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Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(4):183188

ISSN: 0211-139X

a y Gerontolog a Revista Espan ola de Geriatr

Geriatra y Gerontologa
Publicacin Oficial de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa

Revista Espaola de

Volumen 43, Nmero 4, Julio-Agosto 2008

EDITORIALES

El uso adecuado de la restriccin fsica en el anciano: una preocupacin creciente

T. Alarcn Alarcn

El anciano en situacin crtica: nuevos retos en la asistencia geritrica del futuro

A. Lpez-Soto y E. Sacanella

REVISIONES ORIGINALES

Seccin Clnica Estudio descriptivo sobre la actitud de la familia ante el uso de restricciones fsicas en mayores: resultados preliminares
E. Faria-Lpez, G.J. Estvez-Guerra, E. Nez Gonzlez, M. Montilla Fernndez y E. Santana Santana

Impacto y control de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en los centros de larga estancia
A. Manzur y M. Pujol

Uso de sujeciones fsicas en una poblacin anciana ingresada en residencias pblicas

C.M. Galn Cabello, D. Trinidad Trinidad, P. Ramos Cordero, J.P. Gmez Fernndez, J.G. Alastruey Ruiz, A. Onrubia Pecharroman, E. Lpez Andrs y H. Hernndez Ovejero

Ortogeriatra en pacientes agudos (I). Aspectos asistenciales

J.I. Gonzlez Montalvo, T. Alarcn Alarcn, B. Pallardo Rodil, P. Gotor Prez, J.L. Maulen lvarez de Linera y E. Gil Garay

La edad biolgica como factor predictor de mortalidad en una unidad de cuidados crticos e intermedios
R. Fernndez del Campo, A. Lozares Snchez, J. Moreno Salcedo, J.I. Lozano Martnez, R. Amigo Bonjoch, P.A. Jimnez Hernndez, J. Snchez Espinosa, J.A. Sarras Lorenzo y R. Roldn Ortega

Restriccin calrica, estrs oxidativo y longevidad

M. Lpez-Torres y G. Barja

ACTUALIZACIONES TERAPUTICAS

Seccin Ciencias Sociales y del Comportamiento Desigualdades sociales y cambios en la calidad de vida de los ancianos en el medio rural de Cuenca entre 1994 y 2002
A. Ceresuela Lpez, S. Rubio Rubio, B. Rodrguez Rodrguez, J.M. David Domingo, C. Cuerda Segurola y T. Lorente Aznar

Interacciones farmacolgicas en geriatra

C. Pedrs Cholvi y J.M. Arnau de Bols

Eficacia de una intervencin psicolgica a domicilio dirigida a personas cuidadoras de mayores dependientes
V. Lizarraga Armentia, I. Artetxe Uribarri y N. Pousa Mimbrero

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Indexada en:

IME, IBECS, Bibliomed, Biosis, Psicodoc, EMBASE/Excerpta Medica, Embase Alert, PsycINFO y SCOPUS
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n Cl nica ORIGINAL/Seccio

n cognitiva de los pacientes ancianos en el servicio de urgencias: Evaluacio n entre instrumentos esta ndar, historia cl nica y la percepcio n Comparacio dicos de los me
guez-Molinero a,b,, Mar a Lo pez-Die guez c, In rez Medina c, Ana I. Tabuenca a, aki Pe Alejandro Rodr a a R. Banegas Juan J. De La Cruz y Jose
a blica, Centro de Investigacio n Biome dica en Red de Epidemiolog a y Salud Pu blica (CIBERESP), Universidad Auto noma de Madrid, Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pu a Madrid, Espan b n Hospital Comarcal Sant Antoni Abat, Vilanova i la Geltru , Barcelona, Espan a Fundacio c nic, Barcelona, Espan a Servicio de Infecciosas, Hospital Cl

N D E L A R T INFORMACIO ICULO

R E S U M E N

culo: Historia del art Recibido el 24 de noviembre de 2009 Aceptado el 20 de febrero de 2010 On-line el 22 de abril de 2010 Palabras clave: Anciano Departamento de urgencias Deterioro cognitivo

n: Hemos evaluado la exactitud con la que los me dicos juzgan la capacidad cognitiva de los Introduccio n pacientes ancianos en el servicio de urgencias. En particular hemos evaluado la validez de la impresio dico tiene sobre la cognicio n de sus pacientes (comparando su juicio cl nico con el subjetiva que el me resultado del S-IQCODE, un test de cribado de deterioro cognitivo) y la validez de los datos de la historia nica (comparando la informacio n cognitiva contenida en la historia con el resultado del S-IQCODE). cl todos: Estudio transversal sobre 101 pacientes ancianos seleccionados al azar de entre Material y me dicos y sus familiares-informadores. El estudio se aquellos que acudieron al servicio de urgencias, sus me a cabo en 4 grandes hospitales universitarios entre julio y noviembre de 2003. El antecedente llevo de deterioro cognitivo recogido en la historia fue comparado con el resultado del S-IQCODE, mediante ndice de concordancia Kappa (k). Adema s la impresio n que los me dicos pudieran tener sobre la el n fue comparada con el S-IQCODE usando el presencia de deterioro cognitivo en sus pacientes, tambie dico. Se coeciente de concordancia k. Cada paciente y su informador fueron emparejados con un solo me un ana lisis multivariado para detectar factores asociados a la impresio n del me dico sobre la realizo n de su paciente. cognicio n sobre deterioro cognitivo contenida en la historia y los Resultados: La concordancia entre la informacio n del me dico y el resultados del S-IQCODE fue de 0,47 (IC95%: 0,050,88). La concordancia entre la opinio lisis multivariado mostro que la impresio n que el me dico S-IQCODE fue de 0,26 (IC95%: 0,060,45). El ana a de la situacio n cognitiva del paciente, estaba ligada a la impresio n del me dico sobre la situacio n ten s que a ningu n otro factor relacionado con la salud del paciente. funcional de su paciente, ma n cognitiva de los pacientes ancianos no es bien evaluada por los me dicos del Conclusiones: La situacio servicio de urgencias. a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2009 SEGG. Publicado por Elsevier Espan

Cognitive assessment of elderly patients in the emergency department: A comparison between standard tools, medical records and physicians perception
A B S T R A C T

Keywords: Elderly Emergency departments Cognitive decline

Introduction: We evaluated the accuracy of physician recognition of cognitive impairment in elderly patients in emergency departments (ED). In particular, we evaluated the accuracy of the subjective impression of the physician on patients cognition (a comparison of the information obtained from the responsible physician with the S-IQCODE, a cognitive impairment screening test), and the accuracy of the medical records (a comparison of the information in the medical record with the S-IQCODE). Material and methods: Cross-sectional study on 101 elderly patients selected at random from those attending ED, their ED physicians, and family member-carer. The study was conducted in the ED of four tertiary university teaching hospitals in a city, from July through November 2003. Cognitive data shown in the patients medical records were compared against the S-IQCODE obtained from the family member-carer, using the kappa (k) concordance index. The physicians impressions on the patients

Autor para correspondencia.

nico: rodriguez.molinero@gmail.com (A. Rodr guez-Molinero). Correo electro a, S.L. Todos los derechos reservados. 0211-139X/$ - see front matter & 2009 SEGG. Publicado por Elsevier Espan doi:10.1016/j.regg.2010.02.009

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cognitive status were also compared against the S-IQCODE results, using the kappa (k) concordance index. Each patient and their family member-carer were paired with a single physician. A logistic regression model was constructed to identify factors associated with the physicians impressions of the patients cognitive capacity. Results: The concordance between information on cognitive decline from medical records and the results of the S-IQCODE, was 0.47 (IC95%: 0.050.88). Concordance between the physicians impression on the presence of cognitive impairment, and the S-IQCODE obtained from family member-carer was 0.26 (IC95% 0.060.45). The multivariate analysis demonstrated that the functional status of patients, as perceived by the physicians, were the variable that better explained the physicians impressions of patient cognitive function. Conclusions: The cognitive status of elderly patients is not properly assessed by emergency department physicians. a, S.L. All rights reserved. & 2009 SEGG. Published by Elsevier Espan

n Introduccio ndromes complejos Los ancianos presentan con frecuencia s s que una u nica enfermedad. En ellos, los procesos agudos ma ntomas de patolog as como rpueden quedar enmascarados por s ntomas gu a de una afeccio n pueden no estar bidas y los s picos. Por ello, el modelo tradicional de presentes o ser at asistencia en urgencias, que sirve para evaluar el riesgo vital que conlleva la enfermedad aguda en personas adultas, puede no funcionar bien en personas ancianas13. Aproximadamente un tercio de los pacientes ancianos que n cognitiva, ingresan en hospitales de agudos presentan afectacio ya sea en forma de demencia o de delirium4. La presencia de n prolongada, delirium se ha asociado fuertemente a hospitalizacio n al alta y mortalidad deterioro funcional, institucionalizacio s, los cambios agudos en la capacidad cognitiva, elevada5,6. Adema ntoma de enfermedades no cerebrales tales son con frecuencia s nicas. Por su parte, la como infecciones o insuciencias orga presencia de deterioro cognitivo establecido inuye en la forma de n de las enfermedades agudas, puede interferir en la presentacio n de los pacientes e impactar en su ubicacio n al alta. Por evaluacio n de la situacio n mental de los todo ello, se recomienda la evaluacio n pacientes ancianos con enfermedad aguda o en situacio de urgencia7. Se han propuesto diversos instrumentos de cribado y medida para evaluar las funciones mentales de los pacientes ancianos que acuden al departamento de urgencias810. Sin embargo, los datos n de los disponibles hasta el momento indican que la cognicio a de forma sistema tica en los pacientes ancianos no se evalu departamentos de urgencias, de manera que muchas alteraciones cognitivas son pasadas por alto, a pesar de la gran inuencia que stico de los pacientes11. pueden tener en el manejo y prono Es conocido, por tanto, que el sistema de asistencia tradicional de los departamentos de urgencias es poco sensible para la n de problemas cognitivos que no son siempre detectados deteccio dicos de urgencias. Sin embargo, nosotros hipotetizapor los me n diagno stica puede afectar tambie n mos que esta falta de precisio a la especicidad o al valor predictivo positivo, de manera que an ser consideradas algunas personas sin trastorno cognitivo podr dicos de urgencias. como afectas de deterioro cognitivo por los me tesis en que el diagnostico diferencial de las Basamos esta hipo afecciones cognitivas en ocasiones es complejo y requiere una n detenida. En situacio n de urgencias es plausible que evaluacio algunas alteraciones cognitivas agudas y transitorias sean diagnosticadas de demencia o que esta sea confundida con n, la audicio n o con trastornos dicultades para la comunicacio n mayor. afectivos como la depresio como la falta de sensibilidad para el diagnostico de As a no tener en cuenta esta patolog a en aspectos demencia implicar stico por error de importantes de la asistencia al anciano, el diagno a podr a conllevar otros tipos de problemas, como la esta patolog n del principio de autonom a de los pacientes para tomar violacio

n negativa para ciertas intervenciones decisiones o su seleccio dicas agresivas. me En este estudio pretendemos averiguar la frecuencia y validez con la que se documenta la existencia de deterioro cognitivo en nicas de urgencias, as como la validez que pueda las historias cl dicos sobre la capacidad cognitiva de sus tener el criterio de los me pacientes.

todos Material y me n de estudio Poblacio Este es un estudio transversal llevado a cabo entre julio y noviembre de 2003 en 4 grandes hospitales universitarios de rea de referencia de 700.000 personas cada uno. Madrid con un a 101 pacientes ancianos, sus me dicos y sus Este estudio incluyo os y pacientes familiares. Incluimos pacientes mayores de 79 an ltimos tuvieran al menos 2 os, siempre que estos u entre 6579 an nicas. Con objeto de centrar el estudio en los enfermedades cro ancianos con menor reserva funcional, los pacientes de menor an comorbilidad, no participaron en este estudio. edad, que no ten a del estudio, se enumeraban todos los pacientes de las Cada d n de urgencias y con ayuda de una tabla de salas de observacio meros aleatorios, se seleccionaba un paciente y se proced a a nu a los criterios de inclusio n, si no era as , se comprobar si cumpl a a seleccionar otro caso al azar. Los d as de estudio fueron proced n de la disponibilidad de los encuestadores y se elegidos en funcio as laborales como festivos, aunque no en incluyeron tanto d proporciones prejadas. Se incluyeron en el estudio todos los an los criterios de inclusio n arriba mencioancianos que cumpl an un informador va lido, no nados, excepto aquellos que no ten an historia rmaron el consentimiento informado, no ten nica de urgencias o cuyo me dico no cumpl a los criterios cl expuestos abajo. a sido seleccionado, se ofrecio Una vez que el paciente hab dicos de urgencias, que se participar en el estudio a uno de los me responsable de ese paciente en el momento del estudio. Se declaro al me dico de mayor rango disponible, excluye ndose a escogio dicos con menos de un an o de experiencia, o que aquellos me n a otro paciente hubieran participado anteriormente, en relacio dicos seleccionados ya incluido en el estudio. Todos los me consintieron participar, excepto uno que fue reemplazado por otro de igual rango. dicos incluidos eran ciegos a los objetivos del estudio, Los me cil inferir los objetivos del estudio una vez sin embargo, no era dif ticamente, el acabada la entrevista con el encuestador. Hipote dicos se percatasen de los objetivos del hecho de que los me a inuir sus posteriores decisiones en el servicio de estudio podr n se permitio a cada me dico participar en urgencias, por esta razo n con solo uno de sus pacientes. el estudio una sola vez, en relacio

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dicos se encargaron de recoger los Cinco encuestadores me dicos con experiendatos. Aun cuando los encuestadores eran me cia en el servicio de urgencias y por tanto, estaban familiarizados n en este a mbito, fueron sometidos a con la recogida de informacio un programa de entrenamiento estructurado, antes de iniciarse el trabajo de campo. Todos los datos fueron recogidos durante la visita del paciente a realizado la primera al servicio de urgencias, una vez se hab n por un me dico y la historia cl nica hab a sido escrita. valoracio

Medidas e intervenciones la opinio n del me dico sobre la En primer lugar se indago presencia de deterioro cognitivo en el paciente mediante un a la siguiente pregunta: )Cree Vd. que cuestionario que inclu a deterioro cognitivo antes de este ingreso?* Se este paciente ten como deterioro cognitivo aquella alteracio n de suciente denio ndar. Si entidad como para dar positivo en un test de cribado esta dico no estaba seguro de si el paciente ten a o no deterioro el me n cognitivo antes del ingreso, se le invitaba a dar su impresio s, se pregunto a los me dicos sobre la impresio n subjetiva. Adema an a cerca de la situacio n funcional de sus pacientes, que ten n del ndice de Katz para 6 actividades mediante la administracio sicas de la vida diaria ([ABVD] ban o, vestido, uso del retrete, ba n) y transferencias de la cama a la silla, continencia y alimentacio n del ndice de Barthel. Estos ndices la pregunta de deambulacio clasican los pacientes como )dependientes* o )independientes* para cada ABVD, de acuerdo con las instrucciones de adminis n provistas por los autores12,13. tracio n, los encuestadores revisaron la informacio n A continuacio nica de urgencias, anotando la disponible en la historia cl enfermedad actual o en su defecto, el motivo de consulta, los antecedentes personales y los datos disponibles de deterioro cognitivo. ltimo, los encuestadores recogieron el estado cognitivo Por u n a un miembro de previo del paciente, mediante la administracio la familia o a un informador del Spanish version of the informant questionnaire on cognitive decline in the elderly (S-IQCODE, n cuestionario del informador) validado para poblacio al familiar que deb a reportar la situacio n ola14,15. Se explico espan ndose como tal, aquella cognitiva basal del paciente, entendie n que hab a ocasionado la asistencia anterior a la descompensacio a urgencias. La herramienta utilizada tiene una buena validez n general (a 0,95), una validez test-pretest interna en la poblacio n diagno stica con el aceptable (r 0,75)15 y una buena correlacio ndose incluso mejor Mini-Mental State Examination16, comporta ste en ocasiones, como han puesto de maniesto diversos que e autores17,18; sus resultados son independientes de la inteligencia n y la edad19. La previa del paciente, el nivel de escolarizacio sensibilidad de este test ha sido estimada entre 8993,3%, en n de la versio n utilizada y el punto de corte seleccionado, la funcio a entre 8095%. Se considera que la especicidad del test var n espan ola de 17 preguntas utilizada en este estudio tiene versio una sensibilidad del 86%, una especicidad del 92%, un valor predictivo positivo de 54% y un valor predictivo negativo de 91%.

la frecuencia de aparicio n de anotaciones en la Se midio nica en referencia a la funcio n cognitiva de los historia cl como la concordancia (k) entre la informacio n pacientes, as nica y lo resultados del cognitiva reejada en la historia cl n se estudio la sensibilidad, especicidad, valor S-IQCODE. Tambie predictivo positivo y negativo de los datos de la historia, tomando como referencia los resultados del S-IQCODE. s se comparo la frecuencia de datos reportados en las Adema n historias de pacientes con deterioro cognitivo, en comparacio an, mediante el con las historias de aquellos que no lo ten stico de Pearson chi cuadrado. estad El resultado positivo o negativo del S-IQCODE, una vez desechados los pacientes con informadores no ables a juicio de n se comparo con la impresio n los investigadores, tambie dico de urgencias sobre la presencia de deterioro cognitivo del me ndice de concordancia Kappa (k). del paciente mediante el la validez de la opinio n del me dico (respecto a la Se estudio presencia de deterioro cognitivo en su paciente), tomando como ndar de referencia el S-IQCODE. Con este n se calculo la esta dico, su especicidad y el valor sensibilidad del juicio del me n. predictivo positivo y negativo de su opinio variables asociadas a la percepcio n que Para identicar que a el me dico sobre la cognicio n de sus pacientes, construimos ten n log stica explicativo. Se testo la asociacio n un modelo de regresio signicativa de las siguientes covariables con el resultado n del me dico): sexo del primario (deterioro cognitivo en opinio paciente, edad, nivel educativo, estado civil, comorbilidad, n funcional ( ndice de Katz administrado a los familiares), situacio n funcional en opinio n del me dico ( ndice de Katz situacio dicos) y estado cognitivo reportado por administrado a los me los familiares (S-IQCODE). Las covariables con un valor p menor n en el modelo nal. Usamos de 0,10 fueron testadas para inclusio cnica Backward stepwise para seleccionar las covariables una te nales. Todos los datos fueron analizados mediante el paquete stico SPSS 11.0 (SPSS, Chicago, III). estad

Resultados sticas basales de los participantes Caracter sticas generales de los pacientes del estudio se Las caracter resumen en la tabla 1. Todos los datos fueron obtenidos de lidos. informadores va dicos de urgencias fue de 30,9 ( 7 5,2) La edad media de los me os y el sexo predominante fue femenino (66%). Del total, 42,6% an estaban especializados en medicina interna, 27,7% en medicina de an de diversas especialifamilia y comunitaria y el resto proced dicas (ninguno de los me dicos entrevistados era dades me dicos eran adjuntos y el resto eran geriatra). 35,4% de los me n. o de formacio residentes de 2.15.1 an Respecto a los familiares o informadores de los pacientes, 66% os; el 64,4% eran mujeres, su edad media fue de 56,1 ( 7 12,6) an nyuges y el 15,8% eran eran hijos de los pacientes, 18,8% eran co nicamente el 1% de los informadores no ten a otros familiares, u n de parentesco con los pacientes. En te rminos de relacio an estudios, 68,4% escolaridad, el 10,2% de los familiares no ten an educacio n elemental y 21,4% estudios universitarios. ten

lisis estad stico Ana lisis todos los pacientes que aceptaron Se incluyeron en el ana dicos e informadores a los que se participar en el estudio y a los me a pasar el cuestionario, con independencia de si este les comenzo (n 101). En total 95 me dicos y 95 informadores se completo an datos completos. (95 pares) ten nicas de urgencias Historias cl nica presento una valoracio n cognitiva Ninguna historia cl estructurada (un test de cribado de uso habitual). En 79 pacientes a ninguna referencia a la situacio n cognitiva la historia no hac

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Tabla 1 sticas sociodemogra cas, cognitivas y funcionales de la muestra de pacientes (n 101) Caracter n (%) Sexo Femenino Masculino Edad (Media 7 DE) Nivel de estudios Sin estudios Estudios elementales Estudios universitarios Estado civil Soltero Casado Viudo Separado/Divorciado Convivencia lo So En residencia nyuge Con co Con hijos nyuge Con hijos y co Otros S-IQCODE Positivo Negativo ndice de Katz I Totalmente independiente Totalmente dependiente o Ban Independiente Dependiente Vestido Independiente Dependiente Uso del retrete Independiente Dependiente Transferencias Independiente Dependiente Continencia Independiente Dependiente n Alimentacio Independiente Dependiente Marcha Independiente Dependiente n (%)

60 (61,2%) 38 (38,8%) 81,7 7 7,3 46 (47,4%) 47 (48,5%) 4 (4,1%) 5 46 46 1 7 3 35 34 8 10 (5,1%) (46,9%) (46,9%) (1,0%) (7,2%) (3,1%) (36,1%) (35,1%) (8,2%) (10,3%)

34 (35,4%) 8 (8,3%) 55 (55,6%) 44 (44,4%) 75 (75,8%) 24 (24,2%) 71 (71,7%) 28 (28,3%) 72 (73,5%) 26 (26,5%) 44 (44,9%) 54 (55,1%) 90 (91,8%) 8 (8,2%) 59 (62,8%) 35 (37,2%)

46 (46,5%) 53 (53,5%)

Test de cribado de deterioro cognitivo.

rbida. Esta falta de documentacio n fue ma s acusada entre premo n el S-IQCODE (90,4%), los pacientes sin deterioro cognitivo segu que entre aquellos que dieron positivo en este test de cribado sticamente signicativa. (63%), siendo esta diferencia estad La concordancia (k) entre el antecedente de deterioro cognitivo nicas y los resultados del S-IQCODE reejado en las historias cl administrado a familiares fue de 0,47 (IC95%: 0,050,88). La n de la historia cl nica para la sensibilidad de la informacio n de deterioro cognitivo fue de 76,5% (IC95%: 52,790,4%), deteccio la especicidad fue 80% (IC95%: 37,696,4%), el valor predictivo positivo fue 92,9% (IC95%: 68,598,7%) y el valor predictivo negativo fue de 50% (IC95%: 21,578%).

Tabla 2 lisis de covariables para el modelo de regresio n log stica Ana OR IC 95% de la OR Bajo Sexo Edad Nivel educativo E. Universitarios E. Elementales Sin estudios Estado civil Soltero/divorciado Casado Viudo I. Katz Comorbilidad S-IQCODE Negativo Positivo n el me dico Deterioro cognitivo segu 1,400 1,073 0,198 0,156 0,413 0,724 0,687 0,933 1,837 0,433 0,422 0,994 0,013 0,010 0,047 0,089 0,530 0,725 0,661 0,319 Alto 4,644 1,159 2,945 2,429 3,648 5,864 ,890 1,200 5,107 0,587 0,582 0,072 0,408 0,240 0,185 0,596 0,426 0,762 0,005 0,590 0,244 0,000 n Signicacio

nico de los me dicos de urgencias Juicio cl nicos La concordancia (k) entre el S-IQCODE y el juicio de los cl sobre la presencia de deterioro cognitivo de sus pacientes fue de 0,26 (IC95%: 0,060,45%). nico para el diagno stico de deterioro La sensibilidad del juicio cl cognitivo en sus pacientes fue de 53,3% (IC95%: 39,167,1%), la especicidad fue de 72,0% (IC95%: 58,382,5%), siendo el valor nico 63,2% (IC95%: 47,376,6%) y el predictivo positivo del juicio cl valor predictivo negativo 63,2% (IC95%: 50,274,5%). De los 50 pacientes con los datos del cuestionario completos y sin deterioro cognitivo, 14 (28%) fueron juzgadas como portadoras dicos. De las 45 personas con de alteraciones cognitivas por sus me datos completos y con deterioro cognitivo, 21 (46,7%) fueron dico. consideradas sanas por su me lisis bivariado para buscar factores asociados al Se hizo un ana dicos ten an sobre la cognicio n de sus pacientes y juicio que los me dico. que por tanto, pudieran inuir en este criterio del me cos o de salud que fueron Ninguno de los factores sociodemogra asociado de manera estad sticamente signiestudiados resulto dico (tabla 2). En cambio, la impresio n cativa al criterio me dico ten a de la capacidad funcional para ABVD subjetiva que el me se asocio al criterio del propio me dico sobre la del paciente s n log stica presencia de deterioro cognitivo. El modelo de regresio conrmo que el criterio me dico solo mostraba que se construyo

n relevante con el criterio me dico sobre la capacidad asociacio funcional, sin apreciarse inuencia de factores de salud o cos (tabla 3). sociodemogra

n Discusio nicas de los departamentos En nuestra muestra de historias cl n cognitiva de los de urgencias, se ha encontrado que la situacio pacientes ancianos es documentada por escrito en muy pocos s frecuencia datos relativos a la cognicio n casos. Aparecen con ma nica de pacientes que tienen deterioro cognitivo, en la historia cl a en pero incluso en ellos, el registro de este trastorno se efectu menos de la mitad de las ocasiones. Sin embargo, los datos de

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Tabla 3 n log stica para identicar variables asociadas a la Modelo multivariado de regresio n que el me dico hace de la cognicio n de sus pacientes estimacio OR IC 95,0% de la OR Bajo Paso 1 Edad n el me dico) I. Katz (segu n la familia) I. Katz (segu Constante Paso 2 Edad n el me dico) I. Katz (segu Constante Paso 3 n el me dico) I. Katz (segu Constante Alto n Signicacio

1,066 0,468 0,829 0,083 1,059 0,443 0,087 0,433 10,006

0,969 0,339 0,601

1,173 0,647 1,145

0,188 o 0,001 0,255 0,533 0,231 o 0,001 0,536 o 0,001 o 0,001

0,964 0,325

1,162 0,605

0,319

0,587

nicas muestran validez del contenido registrado en las historias cl una sensibilidad y especicidad aceptables y un acuerdo moderado con el test de referencia (S-IQCODE), lo cual parece indicar n relativa a la cognicio n que aparece que la escasa informacio nicas, es aceptablemente able en registrada en las historias cl nuestra muestra. Este dato en cambio, parece poco generalizable, mero de historias con datos relativos a la dado el escaso nu n del paciente, que encontramos en esta muestra. cognicio n de alteraciones cognitivas en el Esta escasez de documentacio servicio de urgencias ha sido reportada previamente en otros ses. Hustey encontro que solo el 28% de personas con algu n pa la presencia tipo de deterioro cognitivo (en su estudio se incluyo a algu n dato al respecto en la historia cl nica de de delirium) ten urgencias11. dicos y el S-IQCODE fue claramente El acuerdo entre los me dicos no conocen bien la situacio n bajo, lo que sugiere que los me cognitiva de sus pacientes. Los datos de sensibilidad de nuestra muestra indican que aproximadamente la mitad de los casos de dicos de urgencias, deterioro cognitivo pasan por alto a los me mientras que el valor predictivo positivo igualmente bajo, indica neos. Ello que casi 4/10 juicios de deterioro cognitivo son erro dico cree que varios de sus )pacientes quiere decir que el me sanos* tienen deterioro cognitivo. En total, en casi la mitad de personas con deterioro cognitivo dicos. Lo cual puede este problema no fue detectado por sus me n de cuidados en urgencias y impactar en la calidad de provisio como en la atencio n postalta, durante el ingreso hospitalario, as a un estudio y manejo adecuado de las alteraciones que requerir mentales existentes. La falta de reconocimiento del deterioro dicos de urgencias y la escasez de actuaciones cognitivo por los me n de esta patolog a en urgencias, encaminadas a la atencio n ha sido reportada con anterioridad11,20. tambie En nuestro estudio, aproximadamente 1/3 ancianos sin neamente clasicado por los deterioro cognitivo previo, fue erro dicos, que consideraron que s ten a deterioro cognitivo. Este me dato novedoso nos parece de crucial importancia, pues la n erro nea de la cognicio n de los pacientes, cuando se clasicacio n, puede tener graves consecuencias. produce en esta direccio Estas personas )mal clasicadas* no presentaban ninguna n mental o bien presentan alteraciones mentales no alteracio ny) o cuadros de deterioro cognitivo cognitivas (afasia, depresio agudo (delirium). El hecho de confundir cualquiera de estas nico puede conducir a situaciones con el deterioro cognitivo cro ignorar otros procesos potencialmente peligrosos para el paciente. s, el diagno stico erro neo de deterioro cognitivo (agudo o Adema nico) puede conducir a una violacio n del principio de autocro a de los pacientes, nega ndoles la oportunidad de tomar nom

utico. Por u ltimo, la decisiones y participar en el proceso terape dicos en que su paciente tiene deterioro creencia de los me nico, puede inuir en sus decisiones, incluso cognitivo cro utico. conduciendo a limitaciones inapropiadas del esfuerzo terape Por todas estas razones, es recomendable una adecuada valora n geria trica en los servicios de urgencias, donde podr a ser de cio n sistema tica de me dicos geriatras, que gran ayuda la intervencio an la correcta evaluacio n de los pacientes no solo facilitar s, contribuir an a la ancianos, sino que posiblemente adema n en este campo espec co del resto de profesionales formacio que trabajan en los servicios de urgencias. n del juicio de los cl nicos sobre la cognicio n Dada la imprecisio de sus pacientes, se estudiaron otras variables relacionadas con el paciente, recogidas en este trabajo y que pudieran estar nicos: edad, nivel sociocultural, inuyendo el juicio de los cl n funcional, etc. Sin embargo, no fue posible comorbilidad, situacio n relevante entre las caracter sticas encontrar ninguna asociacio nicos, ni siquiera y esto es muy del paciente y el juicio de los cl n real del paciente, medida por el llamativo, entre la cognicio n sobre la cognicio n que hab an S-IQCODE, y la estimacio dicos. Sin embargo, en este ana lisis se detecto formulado los me n que el me dico ten a de la cognicio n de sus que la impresio n que el me dico ten a de su pacientes estaba ligada a la impresio a para ABVD, lo cual parece tener sentido. Aunque como autonom n que los me dicos se ha demostrado anteriormente, la impresio n funcional de sus pacientes tampoco es tienen de la situacio acertada21. dicos participantes eran ciegos a los objetivos Aunque los me n del cuestionario, pudieron del estudio, tras la administracio n del estudio, prestando por tanto mayor percibir la intencio n a la evaluacio n cognitiva de los sucesivos pacientes que atencio n de atendieran tras la entrevista y mejorando entonces la precisio n, el estudio se stico (efecto Hawthorne)22. Por esta razo su diagno sobre parejas u nicas )paciente-me dico*, lo que quiere realizo dicos participaron una sola vez en relacio n a un decir todos los me nico paciente, evitando as su aprendizaje para futuros casos. u No fue factible utilizar encuestadores diferentes para recoger dicos y de los familiares del paciente, por tanto, los datos de los me dicos y los encuestadores no eran ciegos a las respuestas de me a se podr a producir un sesgo )del familiares, con lo que en teor observador*, o lo que es lo mismo, la inuencia del encuestador dicos23. Sin embargo, se tomaron sobre las respuestas de los me n medidas para evitar este sesgo, que consistieron en la imposicio al encuestador de un estricto orden de recogida de datos, de los tests de referencia, manera que el encuestador solo administro a completado la entrevista con el me dico, por lo cuando ya hab que era imposible que el resultado de estos test pudiera inuir la dicos. respuesta de los me n de nuestro estudio es el escaso nu mero de Una limitacio n y pacientes enrolados, que puede suponer problemas de precisio generabilidad. Sin embargo, las conclusiones principales del estudio no hacen referencia a los pacientes, sino a la validez del dicos. Los me dicos incluidos en la muestra criterio de sus me n del total de fueron 101, lo que supone una importante proporcio dicos de urgencias existentes en los 4 hospitales estudiados, me ndose incluso en algu n caso a incluir a todos los me dicos llega an con los criterios de del servicio de urgencias que cumpl elegilibidad. Por otro lado, se excluyeron de este estudio los pacientes que acudieron al departamento de urgencias sin un informador able, al que se pudiera administrar el S-IQCODE. Ello supone que no se dicos tienen sobre el estado ha medido el conocimiento que los me cognitivo de los pacientes que acudieron sin informador able. Sin dicos embargo, no es esperable que el conocimiento de los me n de este tipo de pacientes sea mejor que el sobre la cognicio reportado en este estudio.

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guez-Molinero et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(4):183188 A. Rodr

n de los me dicos implicados en el estudio Una proporcio n especializada. Puede por tanto estaban realizando su formacio an los conocimientos te cnicos necesarios pensarse que no ten para diagnosticar adecuadamente cuadros de deterioro cognitivo en urgencias24. A pesar de ello, preferimos incluir a los n (a partir de su segundo an o de especialistas en formacio n encargados de una gran proporcio n residencia) porque ellos esta de la carga de cuidados en la urgencia y de hecho, en los centros noma. incluidos en este estudio, toman decisiones de manera auto n de estos me dicos habr a causado un sesgo Por tanto, la exclusio n, resultando el estudio sobre una muestra que no de seleccio representa la realidad asistencial de los hospitales seleccionados. No obstante, es evidente que nuestros resultados no pueden ser extrapolables a aquellos hospitales que no tienen residentes en n en sus servicios de urgencias. formacio culo hemos puesto de maniesto que En denitiva, en este art n cognitiva de los ancianos que acuden al servicio de la situacio nica en la mayor a de los urgencias no se registra en la historia cl s, no es bien conocida por los me dicos encargados casos y adema n de los pacientes. Esta falta de conocimiento por de la atencio dicos de urgencias se traduce tanto en un )exceso parte de los me stico* de deterioro cognitivo en algunos pacientes que de diagno an antes del ingreso, como en una falta de deteccio n de no lo ten deterioro cognitivo en otros. Ambas situaciones pueden suponer un riesgo para la salud del paciente anciano y por ello, consideramos que deben aplicarse medidas para mejorar el panorama asistencial descrito en este estudio. La escasa docu n de la situacio n cognitiva en la historia cl nica pone de mentacio n en geriatr a de los maniesto la necesidad de ampliar la formacio dicos de urgencias, as como la potencial utilidad de la me n de test breves de cribado de deterioro cognitivo en implantacio n del antecedente de estos servicios, si bien la mera indagacio tica durante la anamnesis, deterioro cognitivo de forma sistema a suponer un buen punto de partida. podr

Conicto de intereses n conicto de intereses. Los autores declaran no tener ningu

Agradecimientos n Queremos manifestar nuestro agradecimiento a Concepcio nez Rojas por su ayuda en la provisio n de bibliograf a inicial y Jime a y Sebastia n Mart n a Ainhoa Esteve Arrien, Cristina Horrillo Garc Balbuena por su inestimable labor en la recogida de datos de este estudio. a Bibliograf
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