ANATOMA RADIOGRFICA DEL CRNEO Y DE LOS VASOS CEREBRALES.

ANATOMA RADIOGRFICA DEL CRNEO

Los huesos de la cabeza se dividen en dos porciones: Huesos del crneo: Los huesos del crneo son ocho, cuatro son impares y de situacin media, y los otros cuatro son dos pares y de situacin lateral simtrica. Frontal (1), Parietal (2), Temporal (2), Occipital (1), Esfenoides (1), Etmoides (1). Huesos de la cara: son 14 huesos que se desprenden desde la mitad anterior de los huesos del crneo y junto a ellos delimitan las cavidades formadas para contener los rganos de los sentidos. Los huesos de la regin superior de la cara son solidarios del crneo y, a excepcin del vmer, situado en la lnea media, son pares y simtricos: el maxilar superior que est dividido en dos, uno a cada lado de la lnea media; el pmulo tambin llamado hueso malar o cigomtico; el unguis o hueso lagrimal; los cornetes superior, medio e inferior; el nasal que se articula con los maxilares superiores y con el frontal y el palatino. La regin occipital est constituida por un solo hueso: el maxilar inferior o mandbula. Desde el punto de vista anatmico, el crneo puede dividirse para su estudio en dos regiones diferentes: la bveda o calota craneana y la base del crneo.

Base del crneo. Se divide para su estudio en las reas o compartimentos siguientes: fosa anterior, fosa media y fosa posterior. Fosa anterior. Alberga los lbulos frontales y en su superficie basal corren los bulbos olfatorios. Est constituida a cada lado por estructuras pares y simtricas: las lminas horizontales del hueso frontal, que forman parte del techo de las rbitas y que en su parte posterior se continan a travs de una sincondrosis con las alas menores del esfenoides, Fosa media. La fosa media en la lnea media est constituida por la silla turca, desde la sincondrosis frontoesfenoidal hasta la esfenooccipital. Se trata de una estructura esfenoidal muy delicada, visible en la radiografa frontal y particularmente en la proyeccin lateral. La silla turca mide como promedio 11 mm en sentido anteroposterior y 13 mm de profundidad. A cada lado la fosa media est representada por las tambin llamadas fosas temporales, ya que se alojan los lbulos temporales y estn constituidas de delante hacia atrs por las alas mayores del esfenoides y la cara anterosuperior de los peascos. Fosa posterior. Est formada en la lnea media por el clivus, que se extiende desde la sincondrosis esfenooccipital al basin, el agujero occipital y la escama occipital, donde se fija la tienda del cerebelo. Aloja el tallo cerebral que se dispone

detrs del clivus, formando la pared anterior del cuarto ventrculo y por detrs de este, el cerebelo (vermis y hemisferios). En la radiografa de crneo frontal las tres fosas se superponen. Se pueden identificar los techos orbitarios, la cresta galli, y el yugum esfenoidal de la fosa anterior; as como las alas menores separadas de las alas mayores de la fosa media, por las hendiduras esfenoidales. En la radiografa lateral se identifican la fosa anterior, los techos orbitarios y las clinoides anteriores superpuestas, y ms abajo el yugum esfenoidal. La fosa media muestra como hemos sealado el contorno de la silla turca y debajo de esta, el seno esfenoidal. Por delante y debajo estn las alas mayores del esfenoides, que se contina atrs con los peascos. De la fosa posterior se identifica el clivus, las caras posteriores de los peascos y el occipital hasta la protuberancia occipital interna. En la radiografa semiaxial o posicin de Towne se observan los elementos de la fosa posterior: escama occipital, el agujero occipital donde se proyecta el dorso de la silla turca y la sutura lambdoidea, as como el contorno superior de los peascos donde se distingue el conducto auditivo interno. Bveda craneana. Tambin llamada calota craneana, est constituida por la unin de los huesos temporales, parietales, el occipital y el frontal. Los puntos en contacto de estos huesos se llevan a cabo mediante superficies dentadas o festoneadas denominadas suturas. Las suturas son las siguientes: 1. Frontal, coronal o bregmtica. 2. Sagital o interparietal. 3. Parietoccipital o lambdoidea. 4. Temporoparietales. En el crneo de los nios (hasta los dos aos de edad) pueden observarse zonas de mayor amplitud de las suturas denominadas fontanelas, que se van cerrando progresiva-mente en el proceso de osificacin. La amplitud mxima visible de una sutura en el adulto es de 0,5 mm, por lo que una mayor amplitud se considera como patolgica. La calota o bveda permite reconocer dos lminas de hueso compacto, entre las cuales se encuentra una lmina de hueso esponjoso trabecular conocida como diploe.
ANATOMA RADIOGRFICA DE LOS VASOS CEREBRALES

Sistema carotdeo: Este provee el 80% del flujo sanguneo cerebral. La cartida interna, despus de originarse de la cartida primitiva, sigue un trayecto en el cuello en el cual no emite ramas; ingresa al peasco por el conducto carotdeo en donde tiene relaciones importantes:

-por detrs esta la caja timpnica. -por fuera la trompa de Eustaquio. -por arriba el ganglio de Gasser (est separado por una lmina sea muy delgada). Adems en este sitio est rodeada por el plexo carotdeo (vegetativo-simptico) y emite sus primeras ramas: caroticotimpnicas. Posteriormente entra a la fosa craneal media por el vrtice del peasco, atravesando el fibrocartlago que llena el agujero rasgado anterior. La arteria despus pasa por el seno cavernoso donde emite pequeos ramos menngeos e importantes ramos hipofisarios; al salir del seno cavernoso, da origen a la arteria oftlmica y a la altura de las apfisis clinoides anterior y media, emite la arteria comunicante posterior y la coroidea anterior, y se divide en sus ramas terminales: arterias cerebrales anteriores y medias. Sistema vertebrobasilar: Este aporta el 20% del flujo sanguneo cerebral. La arteria vertebral despues de originarse de la subclavia, asciende por los primeros 6 agujeros transversos de la columna cervical, y entra al crneo por el agujero magno. (En su trayecto intracraneal, la vertebral izquierda suele ser de mayor calibre que la derecha). Emite algunas ramas para las mennges de la fosa craneal posterior y en la porcin inferior del bulbo emite a la arteria cerebelosa posteroinferior (llamada PICA por sus siglas en ingles)y a una raiz para la formacin de la espinal anterior. Despus las arterias vertebrales se inclinan hacia la lnea media para unirse a nivel del surco bulboprotuberancial y formar el tronco basilar. El tronco basilar asciende por la cara anterior de la protuberancia donde emite una serie de ramas pnticas y pasa por la cisterna pntica. En el borde inferior del puente emite de cada lado una arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) y una arteria auditiva interna las cuales forman una pinza para el VI par craneal y ms hacia afuera para los pares VII y VIII que emergen del ngulo pontocerebeloso. En el borde superior del puente el tronco basilar da origen a la arteria cerebelosa superior e inmediatamente despus se divide en arterias cerebrales posteriores. Estas dos ltimas arterias forman una pinza para los pares craneales III y IV.

AFECCIONES FRECUENTES Sndrome de hipertensin endocraneana (HEC) Los signos radiogrficos se presentan progresivamente en el transcurso de la enfermedad. Al inicio es posibleque no se observen alteraciones, por lo que el examenradiogrfico puede confirmar la impresin clnica, pero noes capaz de negarla. En los nios, los signos de HEC sonmuy evidentes y suelen desarrollarse de manera rpida. En el adulto pueden tardar entre 8 y 10 semanas. Los signos ms relevantes aparecen en las radiografas simples del crneo, ellos son: 1. Ensanchamiento de las suturas. Se presentan en los nios y adultos jvenes, principalmente en los casos detumores de la fosa posterior que obstruyen el acueducto de Silvio o el cuarto ventrculo, y que ocasiona hidrocefalea obstructiva. El ensanchamiento es mayor que 0,5 mm en dependencia del grado de hipertensin existente. 2. Alteraciones de la silla turca. Las alteraciones ocurren en la mayora de los casos varios meses despus del inicio de la enfermedad, aunque puede ser de un mes y a veces antes. Comienzan por la prdida de densidad y nitidez del dorso y de las clinoides posteriores de la silla turca, que llegarn a desaparecer, despus aparece delimitacin del contorno del piso de la silla, ms tarde se afectan las clinoides anteriores y finalmente, la descalcificacin es casi completa. Las dimensiones de la silla turca casi nunca se modifican; este elemento es importante para diferenciar las alteraciones secundarias que se producen cuando existe hipertensin intracraneal, de las lesiones expansivas intraselares. 3. Aumento de las impresiones digitiformes: El aumento de estas impresiones constituye un signo tardo en la hipertensin endocraneana, en ocasiones aparece hasta ocho meses despus de su comienzo y es difcil de evaluar porque normalmente existen en el nio. Tumores intracraneales Los tumores intracraneales ocasionan, en un porcentaje de pacientes, alteraciones demostrables en la radiografa simple de crneo; los dems signos aparecen en los estudios contrastados, como la NEG, la IVG, las arteriografas cerebrales (carotdea y vertebral) o por otros m-todos de imgenes como la TAC y la RMN. En las radiografas simples pueden encontrarse lossignos de hipertensin endocraneana, adems, suele observarse el desplazamiento de calcificaciones fisiolgicascomo la calcificacion de la pineal, que indica la existencia de una masa expansiva en el hemisferio contralateral. Le-siones expansivas no neoplsicas como los hematomas cerebrales, los abscesos cerebrales y las atrofias modifican tambin la posicin de la pineal.

En la TAC se observa un signo directo de tumor y dosindirectos. Los signos indirectos son el efecto de masa y el edema peritumoral; el efecto de masa se manifiesta con desplazamiento de las estructuras de la lnea media y afectaciones del sistema ventricular, lo que provoca su desplazamiento y compresin. El edema peritumoral es hipodenso en relacin con el tumor y el tejido cerebral normal, no se modifica con la administracin de contraste. El signo directo es la lesin con una densidad diferente al tejido cerebral normal. Una lesin tumoral puede ser hipo, iso o hiperdensa, en relacin con el resto del parnquima cerebral; puede ser mixta o compleja si presenta diferentes densidades en la misma lesin. Como regla general los tumores captan contraste para reforzar su imagen. En la RMN se observa la lesin tumoral de forma ms ntida, puede ser reproducida en cualquier plano y adems se define fcilmente el tejido tumoral del edema que lo rodea. En particular los tumores de la fosa posterior y de la base del crneo se hacen ms evidentes en la RMN que en la TAC. Afecciones vasculares cerebrales Constituyen la tercera causa de muerte en todos los pases desarrollados y en nuestro pas. De todas las enfermedades neurolgicas del adulto ocupan el primer lugar en frecuencia e importancia. En estas afecciones estn comprendidas las enfermedades oclusivas de los vasos cerebrales, los aneurismas y las malformaciones arteriovenosas entre otras. La mxima frecuencia en este grupo lo ocupan las enfermedades vasculares cerebrales oclusivas, con un cuadro clnico caracterstico. Oclusiones vasculares. Desde el punto de vista radiogrfico su diagnstico positivo se realiza mediante una angiografa cerebral de la regin supuestamente afectada, donde se demuestre el sitio de la oclusin o estenosis del vaso. Los sitios de mayor frecuencia de estas oclusiones vasculares son el origen de la cartida interna en el cuello y en la cerebral media. La TAC nos muestra el parnquima cerebral lesiona-do, ya que la lesin inicial es una anoxia del parnquima, que evolucionar hacia la necrosis. Los infartos pueden ser isqumicos o hemorrgicos en la mayora de los casos, y la TAC constituye el mejor mtodo diagnstico para este ltimo caso. En la TAC se observan los primeros cambios que ocurren en el infarto isqumico, entre las 4 y 48 horas de pre-sentarse el ictus, como una zona de hipodensidad que coincide con la zona vascular afectada (vaso ocluido); algunos das despus, sus bordes se hacen ms ntidos y apare-ce el efecto de masa expansiva debido al edema cerebral. Este efecto de masa ser mximo a las 72 horas y desaparecer a los 25 das aproximadamente. En la fase subaguda, despus de la tercera o cuarta semana, la zona hipodensa inicial se har isodensa y desaparece el efecto de masa. En la

fase crnica, despus del primer mes, habr de nuevo una zona hipodensa; al final la evolucin se completa con la reabsorcin del tejido necrtico, por lo que deja una imagen hipodensa que suele retraer el ventrculo, el cual puede estar ligeramente dilatado. Si el infarto es hemorrgico se observan signos similares, pero con una zona hiperdensa caracterstica de la presencia de sangre extravasada, cosa que modifica de manera sustancial la teraputica Aneurismas. Los aneurismas son afecciones de los vasos cerebrales que se diagnostican por angiografa con dilataciones o imgenes por adicin, casi siempre sacular, estas se localizan frecuentemente en la arteria comunicante posterior, anterior y en el sifn carotdeo, por lo que es necesario estudiar el sistema carotdeo (ambas cartidas) y el sistema vertebrobasilar, ya que el 10 % de la veces son mltiples. La TAC identifica la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, dentro de los ventrculos o localizado donde se encuentra el aneurisma. La RMN y la angiografa por RMN pueden identificar la mayora de los aneurismas. Malformaciones arteriovenosas. Las malformaciones arteriovenosas cerebrales son afecciones congnitas poco frecuentes, cuyo diagnstico angiogrfico se realiza por la presencia de un ovillo vascular anmalo y al mismo tiempo de vasos arteriales, venosos y capilares dilatados. Fracturas. Las contusiones directas sobre la regin craneana, principalmente con objetos duros y cortantes, afilados o metlicos, suelen provocar fracturas en los huesos de la bveda, con relativa frecuencia en accidentes laborales, del trnsito y en tiempo de guerra (mucha frecuencia). Las fracturas se dividen en: 1. Lineales. 2. Estrelladas. 3. Deprimidas o hundidas. 4. Continuas o fragmentadas. 5. Por decalotamiento. En general las fracturas de crneo son lesiones graves que pueden causar daos severos el encfalo, sobre todo las deprimidas y las de estallamiento traumtico del crneo. En las radiografas simples de crneo las fracturas lineales con frecuencia se confunden con los surcos vasculares normales. Las fracturas son trazos rectilneos de lmites precisos e irregulares en sus bordes, convergentes y dirigidos hacia una de las suturas, mientras que los surcos vasculares se dirigen hacia un seno venoso, de lmites suaves, delicados y paralelos. La fractura estrellada significa la convergencia de varias lneas de fracturas en un punto.

Las deprimidas son fciles de reconocer por el clsico hundimiento focal del estuche seo craneano, causado por la contusin contra un objeto de superficie dura, como un martillo o tacn de zapato de mujer. El decalotamiento son grandes fracturas de bordes separados por el mecanismo de las lneas expansivas, proyectil de arma de fuego o en graves accidentes con extensas contusiones directas sobre el crneo. Hematomas y otras complicaciones. El hematoma subdural (HSD) se produce por el sangramiento al espacio subdural que se origina como resultado de un traumatismo craneal; la fractura puede estar presente o no. EXMENES MS FRECUENTES Crneo simple. Se conoce con esta denominacin el estudio no contrastado del crneo, que incluye dos proyecciones: frontal y lateral, que en la mayora de los pacientes se complementa con una vista semiaxial o posicin de Towne. Para realizar este examen no se requiere ninguna preparacin previa y se realiza con el paciente acostado sobre la mesa de rayos X. Est indicado prcticamente en todas las afecciones del sistema nervioso central y es til, en particular, para demostrar fracturas, cambios en el contorno del crneo, erosiones seas (ostelisis) e hiperostosis (osteosclerosis), calcificaciones endocraneales, cambios en los agujeros de la base del crneo, as como opacidades de los senos perinasales o de las mastoides.

Arteriografa carotdea. Se trata de un examen contrastado de los vasos carotdeos derecho o izquierdo, previamente puncionados o cateterizados por diferentes vaso medios, con una sustancia de contraste yodada hidrosoluble que opacifica los vasos cerebrales. Est indicado en afecciones cerebrales vasculares (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, oclusiones, etc.), en los procesos expansivos supratentoriales y en todas aquellas afecciones en que existen sntomas de localizacin en el crneo o su contenido. La contraindicacin para efectuar esta prueba sera la manifiesta alergia al yodo y se pueden presentar complica-ciones como son: reacciones alrgicas, hematomas en el sitio de la puncin, espasmos y en algunos casos hasta la muerte (del 0,5 al 2 % de los casos). Para realizar este examen el paciente debe estar en ayunas.

Arteriografa vertebrobasilar. Est indicada en las afecciones de localizacin infratentorial y es ms riesgosa que la carotdea. Desde el advenimiento de la TAC y la RMN, el empleo de la arteriografa se ha limitado prcticamente al diagnstico de aneurismas, malformaciones arteriovenosas y oclusiones vasculares. Desde hace algunos aos se utiliza la arteriografa por sustraccin digital (ASD), con la ventaja de poder visualizar los vasos cerebrales con cantidades relativamente pequeas de contrastes, as como la utilizacin de catteres ms finos, y de forma ms selectiva que en la arteriografa ordinaria. Tomografa Axial Computarizada (TAC). La inmensa mayora de los pacientes solo requiere TAC simple, es decir, sin ningn medio de contraste yodado intravenoso, lo cual disminuye el riesgo. Utiliza haces de rayos X para mostrar, a travs de la pantalla de una computadora, las imgenes del crneo y su contenido en cortes axiales, que permite medir las diferentes densidades del hueso, el lquido cefalorraqudeo (LCR), la sangre, la sustancia gris y la sustancia blanca, por lo tanto nos deja ver: hemorragias intracraneales, edema cerebral, tumores,

abscesos, as como el tamao, posicin de los ventrculos y los elementos de la lnea media; adems, en el estuche seo, las fracturas, las ostelisis, las osteosclerosis, etc. Es el mtodo idneo para ver con claridad las imgenes de la sangre desde el momento mismo en que se derrama. No requiere preparacin del paciente, salvo que se utilice contraste intravenoso, es decir, TAC contrastado, en cuyo caso el paciente tiene que estar en ayunas.

Tomografa de emisin de positrones (TEP): mide la concentracin cerebral de trazadores radioactivos; mediante su uso se puede medir el flujo sanguneo cerebral, la captacin de oxgeno y la utilizacin de glucosa; se emplea tambin para establecer el grado de los tumores cerebrales primarios, distinguir el tejido tumoral de la necrosis, localizar focos epilpticos y distinguir tipos de enfermedades demenciales. Existen pocos centros que disponen de esta tecnologa al nivel mundial. Resonancia Magntica Nucelar (RMN). Abarca actualmente todas las reas de la imagen, ofrece de un modo no cruento un excelente detalle de morfologa y de las modificaciones que se producen en algunos estados afectados; permite as mismo realizar exmenes dinmicos (flujos) y funcionales (actividad cerebral). No emplea radiaciones ionizantes, se efecta cuando se coloca al paciente dentro de un campo magntico poderoso cuyo resultado se somete al anlisis de computadoras, a partir de la cual se elabora la imagen de las estructuras del crneo y su contenido, con mejor resolucin que la TAC. Con este mtodo se

manifiestan con mayor claridad las lesiones desmielinizantes y los infartos cerebrales en etapasincipientes. No requiere preparacin del paciente, aunque presenta limitaciones como: requiere la colaboracin del paciente, y el tiempo de realizacin del estudio es prolongado, por lo que su uso en nios pequeos, dementes o excitados es limitado. Est contraindicado en pacientes con marcapasos cardacos y en aquellos pacientes con clip metlicos intracraneales. El equipamiento es muy costoso y por tanto, su disponibilidad es menor que la TAC. Ultrasonido Diagnstico (USD). Se ha convertido en el principal mtodo para el estudio del encfalo fetal y del recin nacido. El dplex extracraneal utiliza el modo B del ultrasonido y se ha convertido en la manera ms comn de estudiar la bifurcacin carotdea, por ser un mtodo seguro, eficaz, no invasivo y de bajo costo. Aprecia la vascularizacin intracraneal a travs de la bveda sea del crneo en determinadas reas (ventanas acsticas). Actualmente se utiliza el dplex a color transcraneal, que permite un estudio anatmico y hemodinmico de los vasos cerebrales, sin riesgo de radiacin ni de medios de contraste. No necesita preparacin y sus indicaciones son las afecciones de los vasos cerebrales, evaluacin de la circulacin colateral y en el transcurso del tratamiento quirrgico o intervencionista del vaso afectado.