CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TDAH El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad est constituido por tres sntomas

nucleares: el dficit de atencin, la hiperactividad y la impulsividad. Actualmente, a la espera de que se implemente en Espaa el nuevo manual del DSM-V (previsto para 2014), el diagnstico se hace siguiendo los criterios del DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) y de la CIE-10.

El DSM identifica tres grupos de sntomas fundamentales e incluye el TDAH en la categora de los trastornos del comportamiento perturbador, junto con el Trastorno Negativista Desafiante y el Trastorno disocial.

Los

criterios

establecidos

por

el

DSM

IV-TR

son

los

siguientes:

A) (1) o (2) (1) Seis o ms de los siguientes sntomas de dficit de atencin han persistido al menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo (2) Dficit de atencin: A menudo no presta atencin suficiente a los detalles cometiendo errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o incapacitado para comprender instrucciones A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades A menudo evita, le desagrada o es reticente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos)

 A menudo pierde objetos necesarios para tareas o actividades (p.e. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes A menudo es descuidado en las actividades diarias (3) Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido al menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo Hiperactividad: A menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su silla A menudo se levanta de su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que est sentado. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las cuales es inadecuado hacerlo. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio A menudo suele actuar como si tuviera un motor A menudo habla en exceso Impulsividad: A menudo da respuestas antes de haber sido completadas las preguntas A menudo tiene dificultades para guardar el turno A menudo interrumpe o se mete en las actividades de los otros

B) Algunos de los sntomas de hiperactividad-impulsividad o dficit de atencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad (el DSM-V lo eleva a los 12 aos). C) Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms situaciones o contextos (escuela, familia). D) Tienen que existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E) Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

El diagnostico, por el DSM V, requiere la presencia de seis sntomas de dficit de atencin o seis sntomas de hiperactividad-impulsividad, o de ambos. En cambio, la CIE-10 exige la presencia de seis sntomas de dficit de atencin, ms tres sntomas de hiperactividad y un sntoma de impulsividad. Las manifestaciones de la hiperactividad varan segn las edades: en los bebs se presentan como una desvitalizacin y en cambio en la etapa de pre-escolar es ms manifiesta en tanto subjetivacin de la experiencia. Ya en la etapa de latencia (6-12 aos) aparece enmascarada bajo la forma de la irritabilidad, el mal humor, la inquietud o en actos sintomticos (fugas, suicidio, pequeos delitos). Finalmente, en la adolescencia, se parece ms a las formas adultas con nfasis en la rebelda y el consumo de drogas.

En cuanto a la comorbilidad, el DSM IV-TR reconoce todos los diagnsticos que estn presentes salvo la esquizofrenia, el autismo y el Trastorno General del Desarrollo. En cambio, la CIE-10 desaprueba los diagnsticos mltiples. As, cuando hay trastornos afectivos, la CIE-10 no recomienda el diagnstico de TDAH.

Las consecuencias en las prevalencias son notables: por cada diez individuos diagnosticados segn criterios DSM-IV, se diagnostica uno con el CIE-10. Esta diferencia de tasa, segn el manual usado, explica el hecho que las autoridades de EE.UU. alerten de un exceso de diagnsticos de TDAH. Estoha propiciado que en los ltimos 10 aos los supuestos casos aumenten un 53% en el pas, de acuerdo con nuevos datos del Centro de Prevencin y Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls). Esto significa que 6,4 millones de menores en EE.UU. habran padecido este trastorno alguna vez en su vida. Los resultados forman parte un amplio estudio del CDC sobre los problemas de salud en los nios, recogidos de febrero 2011 hasta junio de 2012. La agencia entrevist telefnicamente a ms de 76.000 padres en todo el pas. Hasta junio de 2012, cerca de uno de cada cinco nios varones en el instituto y uno de cada 10 de los alumnos de primaria haba sido diagnosticado alguna vez con TDAH. Estos datos han alertado a los expertos, que creen que el crecimiento tan elevado de nuevos diagnsticos est provocando tambin que se medique de forma abusiva. Dos tercios de los casos han recibido tratamiento con estimulantes alguna vez.

La propia Academia Americana de Pediatra admite que el 20% de mdicos se guan por su instinto, y no por la gua clnica, a la hora de diagnosticar el TDAH. W. Graf, pediatra y neurlogo infantil en New Haven, admite que sea la familia quien decida el uso del psicoestimulante si con ello aumenta el rendimiento acadmico, limitndose el clnico a monitorizar los posibles efectos secundarios, muchos de los cuales no han sido suficientemente estudiados y tambin se desconoce las posibles interferencias en la maduracin cerebral.

Un inspector de primaria de California, consultado por Schwarz, seala que a medida que han disminuido los fondos de financiacin de la escuela publica (muchas con 42 nios por clase) ha aumentado el diagnstico de TDAH. Aade que ante las quejas de los padres frustrados es usual que el mdico apunte el diagnstico de TDAH y la medicacin como una salida experimental: vamos a probar si funciona (5). Alan Schwarz. Attention Disorder or Not, Pills to Help in School. New York Times, edicin del 9 de octubre de 2012.

Tabla 1. Estudios de prevalencia del TDAH en Espaa. Fuente Gua Clnica TDAH INSS 2010 Autores y ao Edad (aos) Prevalencia (%)

Cardo et al., 2007 (Mallorca) Andrs et al., 1999 (Valencia)

6-11 10

4,57 3,6

Gmez-Beneyto et al., 1994 (Valencia)

8 11 15

14,4 5,3 3 4-6 1-2

Benjumea y Mojarro, 1993 (Sevilla) Farr y Narbona, 1989 (Navarra)

6-15 5-10

Instrumentos de diagnstico En el proceso de evaluacin de este trastorno se utilizan diferentes procedimientos e instrumentos. Entre ellos encontramos las escalas de valoracin como uno de los instrumentos ms utilizados en la evaluacin del TDAH. Una de las ms utilizadas son las "escalas de Conners"(Amador, 2002). Descripcin de las escalas Las "escalas de Conners" fueron diseadas por C. Keith Conners en 1969. Aunque estas escalas se desarrollaron para evaluar los cambios en la conducta de nios hiperactivos que reciban tratamiento farmacolgico, su uso se ha extendido al proceso de evaluacin anterior al tratamiento. Estas escalas se han convertido en un instrumento cuyo objetivo es detectar la presencia de TDAH mediante la evaluacin de la informacin recogida de padres y profesores. Las escalas de Conners cuentan con dos versiones (la original y la abreviada) tanto para la escala de padres como la de profesores. Ambas contienen 10 preguntas que se agrupan dando lugar al "ndice de hiperactividad", al que se atribuye ser uno de los que mejor describen las conductas prototpicas del nio/a hiperactivo. La Escala o Test de Conners para Padres (CPRS-93). La escala de Conners para padres contiene 93 preguntas reagrupadas en 8 factores: Alteraciones de conducta Miedo Ansiedad Inquietud-Impulsividad Inmadurez- problemas de aprendizaje

Problemas Psicosomticos Obsesin Conductas Antisociales e Hiperactividad En su forma abreviada (CPRS-48) las 48 preguntas se reparten en 5 factores: Problemas de conducta Problemas de aprendizaje Quejas psicosomticas. Impulsividad-Hiperactividad Ansiedad Escala o Test de Conners para Profesores (CTRS-39). La escala de Conners para profesores es mucho ms breve y est compuesta de 39 preguntas repartidas en 6 factores: Hiperactividad Problemas de conducta Labilidad emocional Ansiedad-Pasividad Conducta Antisocial Dificultades en el sueo En la versin abreviada para profesores (CTRS-28) las 28 preguntas se dividen en 3 factores: Problemas de conducta Hiperactividad Desatencin-Pasividad Aplicacin de las escalas Cada pregunta describe una conducta caracterstica de estos nios/as, que los padres o los profesores debern valorar de acuerdo con la intensidad con que se presenten. Para

responder se proponen cuatro opciones: Nada-Poco-Bastante-Mucho, que se puntan de 0 a 3 (Nada=0, Poco=1, Bastante=2, Mucho=3). Correccin de las escalas Para valorar los datos, hay que sumar las puntuaciones obtenidas en el ndice de hiperactividad de la escala. En la escala de padres los nios que obtienen una puntuacin de 15 o superior requieren un estudio en profundidad porque posiblemente sean hiperactivos. Para las nias, la puntuacin es de 13 o superior. En la escala de profesores, una puntuacin de 17 para los nios y de 13 para las nias hace sospechar la existencia de una posible hiperactividad.

Actividad complementaria Revise el cuestionario y plantee algunas dudas sobre su aplicacin y utilidad. Cuestionario de conducta de CONNERS para Padres (C.C.I.; Parent`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada. NDICE DE HIPERACTIVIDAD PARA SER VALORADO POR LOS PADRES NADA POCO BASTANTE MUCHO 1. Es impulsivo, irritable. 2. Es llorn/a. 3. Es ms movido de lo normal. 4. No puede estarse quieto/a. 5. Es destructor (ropas, juguetes, otros objetos). 6. No acaba las cosas que empieza. 7. Se distrae fcilmente, tiene escasa atencin. 8. Cambia bruscamente sus estados de nimo.

9. Sus esfuerzos se frustran fcilmente. 10. Suele molestar frecuentemente a otros nios.

TOTAL Instrucciones: Asigne puntos a cada respuesta del modo siguiente: NADA = 0 PUNTOS. POCO = 1 PUNTO. BASTANTE = 2 PUNTOS. MUCHO = 3 PUNTOS Para obtener el ndice de Dficit de Atencin con Hiperactividad sume las puntuaciones obtenidas. Puntuacin: Para los NIOS entre los 6 - 11 aos: una puntuacin >16 es sospecha de DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD. Para las NIAS entre los 6 - 11 aos: una puntuacin >12 en Hiperactividad significa sospecha de DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD. Cuestionario de conducta de CONNERS para PROFESORES (C.C.E.; Teacher`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada NDICE DE HIPERACTIVIDAD PARA SER VALORADO POR LOS PROFESORES
NADA POCO BASTANTE MUCHO

1. Tiene excesiva inquietud motora. 2. Tiene explosiones impredecibles de mal genio. 3. Se distrae fcilmente, tiene escasa atencin. 4. Molesta frecuentemente a otros nios.

5. Tiene aspecto enfadado, hurao. 6. Cambia bruscamente sus estados de nimo. 7. Intranquilo, siempre en movimiento. 8. Es impulsivo e irritable. 9. No termina las tareas que empieza. 10. Sus esfuerzos se frustran fcilmente. TOTAL Instrucciones: Asigne puntos a cada respuesta del modo siguiente: NADA = 0 PUNTOS. POCO = 1 PUNTO. BASTANTE = 2 PUNTOS. MUCHO = 3 PUNTOS Para obtener el ndice de Dficit de Atencin con Hiperactividad sume las puntuaciones obtenidas. Puntuacin: Para los NIOS entre los 6 - 11 aos: una puntuacin >17 es sospecha de DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD. Para las NIAS entre los 6 - 11 aos: una puntuacin >12 en Hiperactividad significa sospecha de DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD.