Interpretacin de resultados

Anlisis del lquido pleural

J.M. Porcel
Unidad de Enfermedades de la Pleura. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida.

Puntos clave
Los criterios de Light constituyen el mtodo estndar para diferenciar trasudados de exudados pleurales. Ocasionalmente, los pacientes con insuficiencia cardaca sometidos a tratamiento diurtico presentan derrames pleurales con caractersticas bioqumicas de exudado. La causa ms frecuente de exudado polimorfonuclear (> 50% de neutrfilos) es la neumona, mientras que el cncer y la tuberculosis son responsables de la mayora de los exudados linfocitarios (> 50% de linfocitos). En el contexto de un derrame pleural paraneumnico, la presencia de pus (empiema) o de un lquido pleural con un pH < 7,20 o una glucosa < 60 mg/dl es indicacin para insertar un tubo de drenaje pleural. La ausencia de clulas atpicas en el lquido pleural no excluye un derrame de causa maligna, debido a que la sensibilidad de los estudios citolgicos es del 50-60%.

sificar a la mayora de DP en alguna de las siguientes catego-ras: acuosos (amarillo claro), serosos (amarillento), serohemticos (rojizo), francamente hemticos (rojo oscuro, similar a la sangre), purulentos (pus), turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente) y lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus). Aproximadamente, la mitad de los LP francamente hemticos se deben a neoplasias. Sin embargo, el DP maligno es de aspecto seroso en el 50%, serohemtico en una tercera parte y francamente hemtico en slo un 10% de los casos. Una apariencia acuosa del LP es muy indicativa de trasudado, si bien la mayor parte de los trasudados son serosos e incluso pueden tener aspecto serohemtico o turbio. Un LP de aspecto lechoso es caracterstico del quilotrax y del seudoquilotrax. La causa ms frecuente de quilotrax es el linfoma, mientras que los seudoquilotrax suelen ser secundarios a tuberculosis y, en menos ocasiones, a artritis reumatoide. La obtencin de un LP purulento es diagnstico de empiema. En ocasiones, el aspecto blanquecino de los DP quilosos o quiliformes puede ser difcil de distinguir de la turbidez propia del empiema. Sin embargo, despus de la centrifugacin del LP, el sobrenadante es claro en el empiema (clulas y detritos producen la turbidez), pero persiste turbio en los DP quilosos debido al alto contenido lipdico. Adems, el quilo es inodoro, mientras que los empiemas anaerobios son ftidos. Rara vez, el aspecto blanquecino del LP se debe a la fuga de un preparado de alimentacin enteral desde un catter central hacia el espacio pleural.

Anlisis rutinarios del lquido pleural

El lquido pleural (LP) es un ultrafiltrado del plasma y en condiciones fisiolgicas su cuanta es inferior a 10 ml en cada cavidad pleural. Toda acumulacin de cantidades clnicamente detectables se considera anormal. El derrame pleural (DP) puede indicar la presencia de una enfermedad pleural, pulmonar o extrapulmonar. En algunos casos, la etiologa del DP es evidente desde el punto de vista clnico (p. ej., un DP bilateral en el contexto de una insuficiencia cardaca), pero en otros es incierta. El anlisis del LP obtenido mediante toracentesis permite establecer una causa definitiva o presuntiva del DP en el 70-80% de los casos y, cuando menos, sirve para descartar fehacientemente algunas etiologas.

Protenas y lactato deshidrogenada (trasudado o exudado?)

La primera cuestin que se debe contestar cuando se descubre un DP es si se trata de un trasudado o de un exudado. Por definicin, los trasudados son DP que resultan de un desequilibrio entre las fuerzas hidrostticas y oncticas en la circulacin pulmonar o sistmica, mientras que los exudados se producen por un aumento de la permeabilidad vascular. Si el DP es un trasudado no se requieren procedimientos diagnsticos adicionales, ya que generalmente la causa es una insuficiencia cardaca y, en menor medida, una cirrosis heptica; bastar con administrar diurticos para que desaparezca el DP. Por el contrario, los exudados precisan de una evaluacin diagnstica ms extensa porque pueden tener numerosas etiologas. En nuestro medio, las causas ms frecuentes de exudado pleural son el cncer, la neumona y la tuberculosis. En la prctica clnica, los exudados se pueden diferenciar de los trasudados mediante la determinacin simultnea en sangre

Apariencia macroscpica del lquido pleural

Las caractersticas organolpticas del LP pueden proporcionar una informacin diagnstica til. Segn su color, podemos cla-

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Tabla I. Criterios de Light para diferenciar exudados de trasudados pleurales

Un derrame pleural se clasifica como exudado si cumple una o ms de las siguientes condiciones: Cociente de protenas entre lquido pleural y suero superior a 0,5 Cociente de LDH entre lquido pleural y suero superior a 0,6 LDH del lquido pleural superior a dos tercios (67%) del lmite superior de la normalidad para la LDH srica
LDH: lactato deshidrogenasa.

superior de la lactato deshidrogenasa [LDH] srica, que en nuestro hospital es de 480 U/l) es un factor de mala evolucin clnica que nos debe hacer sopesar seriamente la necesidad de colocar un tubo de drenaje pleural. Adems de en los DP paraneumnicos complicados, se observan cifras de LDH pleural > 1.000 U/l en el 40% de los DP tuberculosos y en el 25% de los malignos. Conviene destacar que ms del 70% de los DP tuberculosos exhiben protenas en el LP superiores a 5 g/dl. Cuando la concentracin de protenas pleurales excede los 7 g/dl se sospechar un mieloma mltiple o una macroglobulinemia de Waldenstrom.

Tabla II. Sensibilidad de diferentes pruebas para discriminar exudados de trasudados pleurales
Prueba Sensibilidad exudado (%) 87 79 Especificidad para exudado (%) 84 94

Recuento celular leucocitario (patologa pleural aguda o crnica?)

Para el recuento celular, el LP se debe recoger en un tubo que contenga anticoagulante (heparina o EDTA), con la finalidad de prevenir la agregacin celular que ocasionara recuentos inadecuados. El nmero de leucocitos del LP tiene un valor limitado en el diagnstico diferencial de un DP, aunque cifras superiores a 10.000/l se han descrito mayoritariamente en pacientes con DP paraneumnico. Por el contrario, el recuento diferencial de leucocitos es de gran inters en todos los exudados pleurales, debido a que el predominio de un tipo celular concreto (neutrfilos, linfocitos) acota el diagnstico diferencial. Derrames pleurales neutroflicos El momento de realizar la toracentesis en relacin con el tiempo de evolucin de la lesin pleural determina el tipo de clula leucocitaria predominante en el LP. En los procesos agudos que afectan a la pleura predominan los neutrfilos (> 50%). Si existen infiltrados pulmonares asociados, la causa ms frecuente de un DP neutroflico es la neumona y, en menor medida, el infarto pulmonar secundario a tromboembolia o cncer de pulmn. Si no hay infiltrados parenquimatosos se debe considerar la embolia pulmonar, la infeccin vrica, la pleuritis tuberculosa aguda, la patologa abdominal (p. ej., pancreatitis, absceso subfrnico), el DP maligno o el DP asbestsico benigno. Los pacientes con tromboembolia pulmonar pueden desarrollar DPs en los que predominen los neutrfilos o los linfocitos. Derrames pleurales linfocitarios En el escaso volumen de LP existente en condiciones fisiolgicas, existen menos de 1.800 clulas/l, de las cuales los macrfagos representan el 75% y los linfocitos la mayor parte de las restantes. Ms del 80% de los trasudados se asocian con linfocitosis pleural (linfocitos > 50%), no teniendo en este grupo de DP ningn valor diagnstico. Sin embargo, la linfocitosis tiene gran importancia en el diagnstico diferencial de un exudado e indica su naturaleza crnica, ya que la inflamacin pleural aguda atrae neutrfilos hacia el espacio pleural. Ante un exudado de predominio linfocitario, los 2 principales diagnsticos a considerar son el cncer y la tuberculosis. As, ms del 90% de los DP tuberculosos y el 80% de los malignos son linfocitarios. La presencia de un exudado con ms de un 85% de linfocitos junto con una concentracin de protenas superior a 5 g/dl sugiere fuertemente una etiologa tuberculosa. Causas menos frecuentes de exudados linfocitarios son los linfomas pleurales primarios o secundarios, el DP posciruga cardaca en su fase tarda,

Protenas LP > 3 g/dl LDH LP > 67% del lmite superior normal de la LDH srica Colesterol LP > 44 mg/dl Protenas LP o LDH LP*

88 95

80 80 83

Protenas LP/S > 0,5 95 o LDH LP* (criterios de Light abreviados) Criterios de Light 98

80

*Utilizando los puntos de corte expuestos arriba. LDH: lactato deshidrogenasa; LP: lquido pleural; LP/S: cociente entre lquido pleural y suero.

y LP de las concentraciones de protenas y lactato deshidrogenasa (LDH) (criterios de Light [tabla I]). El problema de los criterios de Light es que, aunque identifican correctamente la prctica totalidad de los exudados, clasifican de forma errnea como exudados un 20-25% de trasudados, particularmente pacientes con insuficiencia cardaca que han recibido tratamiento diurtico (tabla II). Si un paciente tiene clnicamente un DP trasudativo (insuficiencia cardaca), pero el LP cumple criterios de Light para exudado por un pequeo margen, se calcular la resta (gradiente) entre las protenas o la albmina del suero y del LP. Si dicha diferencia es superior 1,2 g/dl en el caso de la albmina o superior a 3,1 g/dl en el caso de las protenas, el paciente muy probablemente tiene un trasudado. Cuando una extraccin sangunea no es posible (circunstancia inhabitual), la combinacin, con una regla en o, de las protenas (> 3 g/dl) y de la LDH (> 67% del lmite superior de la normalidad para la LDH srica) del LP puede utilizarse como criterio alternativo para identificar exudados (tabla II). La LDH del LP no slo es til para separar exudados de trasudados, sino que, al reflejar fielmente el grado de inflamacin pleural, tiene especial inters en los DP paraneumnicos. Por definicin, un DP paraneumnico no complicado es aquel que se resuelve nicamente con tratamiento antibitico; el DP paraneumnico complicado requiere para su resolucin de un tubo de toracostoma, mientras que el empiema es la presencia de pus en la cavidad pleural (siempre indicativo de tubo de drenaje). Segn las guas britnicas (British Thoracic Society, 2003), en el contexto de un DP paraneumnico el hallazgo de una LDH pleural superior a 1.000 U/l (ms del doble del lmite

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la embolia pulmonar, el quilotrax, la artritis reumatoide, el sndrome de las uas amarillas, la sarcoidosis o el rechazo agudo de un transplante pulmonar, entre otras. Los anlisis inmunofenotpicos, citogenticos y moleculares pueden confirmar el diagnstico de linfoma pleural. En los DP carcinomatosos la linfocitosis pleural no suele ser tan marcada como en la tuberculosis pleural y se sita entre el 50 y el 80%. Derrames pleurales eosinoflicos Se consideran DP eosinoflicos aquellos que contienen ms de un 10% de eosinfilos en el LP. Con frecuencia son el resultado de la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural (p. ej., hemotrax, neumotrax, toracentesis repetidas). No obstante, en las distintas series, las tres cuartas partes de los DP eosinoflicos se deben, por orden decreciente de frecuencia, a alguna de las 4 causas siguientes: neumona (30%), cncer (20%), idioptica (15%) y tuberculosis (10%). Una miscelnea de entidades completa la lista de etiologas potenciales de un DP eosinoflico, donde se incluyen infecciones parasitarias, fngicas o virales, frmacos (p. ej., bromocriptina, isotretionina, fluoxetina, valproato, gliclazida, warfarina, mesalamina), DP asbestsico benigno, embolia pulmonar, ciruga de bypass coronario, conectivopatas, infecciones abdominales, insuficiencia cardaca, cirrosis, seudoquiste pancretico, sndrome de Churg-Strauss o sarcoidosis. Los DP eosinoflicos secundarios a frmacos aparecen semanas o meses despus de su administracin y pueden tardar meses en desaparecer, aunque se suspenda el agente responsable. Aproximadamente la mitad de los DP asbestsicos benignos son eosinoflicos. Los DP eosinoflicos idiopticos tiene un buen pronstico, se suelen resolver dentro del primer ao de su descubrimiento y raramente recidivan.

U/l tienen una sensibilidad superior al 95% y una especificidad del 85-95% para establecer el origen tuberculoso de un DP. La especificidad de la prueba supera el 95% si slo se consideran los exudados linfocitarios. La mayora de los falsos positivos de ADA se han descrito en DP paraneumnicos y empiemas que, a diferencia de los DP tuberculosos, son de predominio neutroflico. Aproximadamente el 30% de los DP paraneumnicos complicados no purulentos y el 60% de los empiemas exhiben cifras elevadas de ADA pleural. Ocasionalmente, algunos exudados linfocitarios, como los DP malignos (5%), especialmente linfomas, y los DP reumatoides tienen concentraciones de ADA en LP superiores a 40 U/l.

pH (necesita este derrame pleural paraneumnico la colocacin de un tubo de drenaje?)

En condiciones fisiolgicas, el pH del LP es alcalino (7,607,66), debido a la acumulacin de bicarbonato en la cavidad pleural. Los trasudados pleurales tienen un pH que suele variar entre 7,40 y 7,55, mientras que en la mayora de exudados este rango oscila entre 7,30 y 7,45. Sin embargo, existe un grupo de DP exudativos con pH < 7,30, lo que representa una acumulacin sustancial de iones hidrgeno en el espacio pleural. La etiologa de estos DP, que suelen asociarse con un bajo contenido de glucosa (< 60 mg/dl), incluye: a) DP paraneumnicos complicados y empiemas que, con diferencia, constituyen la causa ms frecuente de acidosis pleural (> 70%); b) DP malignos; c) DP tuberculosos; d) DP secundarios a conectivopatas tipo artritis reumatoide o lupus eritematoso sistmico, y e) rotura esofgica (empiema anaerobio). El nico DP trasudativo con pH < 7,30 es el urinotrax, resultado de la migracin de una orina cida desde la cpsula de un rin obstruido hacia el espacio pleural, a travs de defectos diafragmticos ipsilaterales. No obstante, en el urinotrax es frecuente la combinacin de protenas muy bajas en LP junto con LDH pleural elevada, lo que puede hacer clasificar el DP como exudado. El diagnstico definitivo de urinotrax se basa en el hallazgo de un cociente entre la creatinina pleural y srica superior a 1. El pH del LP tiene inters clnico en el manejo de los pacientes con DP paraneumnico. La acidosis pleural que puede desarrollarse en este tipo de DP es el resultado del incremento de la actividad metablica en el espacio pleural (fagocitosis neutroflica y metabolismo bacteriano) con acumulacin de productos derivados de la glucosa, CO2 y cido lctico. Un DP paraneumnico de aspecto no purulento que tenga un pH < 7,20 muy probablemente no se resolver si no colocamos un tubo de drenaje pleural. No obstante, el pH carece, de forma individual, de la suficiente sensibilidad (50%) para identificar DP paraneumnicos complicados. No tiene ningn inters y, de hecho, no se debe realizar, la medicin del pH ni de cualquier otro parmetro que no sea una tincin de Gram y un cultivo en un DP purulento, puesto que los empiemas siempre requieren de un tubo de toracostoma. Por el contrario, si un DP paraneumnico no es purulento, no est loculado, ocupa menos de la mitad del hemitrax y el pH del LP es mayor de 7,20, probablemente se curar slo con antibiticos. La acidosis del LP en los DP malignos (pH < 7,30) se observa en aproximadamente el 25% de casos y es el resultado de una infiltracin tumoral extensa de la pleura, que inhibe el flujo de los productos finales de la glucosa desde el espacio pleural. En consecuencia, el pH bajo en el DP maligno se halla tpicamente

Recuento de hemates (cncer, traumatismo o embolia pulmonar?)

Se requieren de 5.000 a 10.000 hemates/l en el LP para que ste se torne rojizo. De este modo, tan slo 1 ml de sangre en un DP de tamao moderado producira un LP serohemtico. En nuestra experiencia, una concentracin de hemates en el LP superior a 10.000/mm3 se observa en aproximadamente el 75% de los DP postraumticos, el 60% de los secundarios a embolia pulmonar, el 40% de los malignos y en una tercera parte de los paraneumnicos. Sin embargo, el valor diagnstico de los DP serohemticos es limitado, ya que lo son el 15% de los trasudados y una tercera parte de los exudados. Mayor inters tiene el hallazgo de un DP francamente hemtico, que se corresponde con cifras de hemates en el LP superiores a 100.000/l o con un hematcrito superior al 1%. Un DP de esas caractersticas sugiere tres posibles diagnsticos: cncer, traumatismo y embolia pulmonar. En todo DP francamente hemtico se debe determinar el hematocrito del LP, ya que si ste supera el 50% del existente en sangre perifrica estamos ante un hemotrax, la mayora de los cuales son de causa traumtica.

Adenosina desaminasa (es el derrame pleural tuberculoso?)

En zonas geogrficas como la nuestra, donde la tuberculosis tiene una alta prevalencia, la determinacin de la adenosina desaminasa (ADA) en el LP es una prueba rutinaria que ha desbancado a la biopsia pleural con aguja en el diagnstico del DP tuberculoso. Unas cifras de ADA pleural superiores a 40

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cuando la enfermedad est muy avanzada y se asocia con una supervivencia pobre, con una mayor sensibilidad (positividad) de los estudios citolgicos del LP y con una peor respuesta a la pleurodesis. No obstante, no se debe utilizar el pH del LP como nico criterio para decidir si se realiza o no una pleurodesis. El pH se debe medir siempre en un aparato de gasometra arterial. La muestra de LP se recoge en un tubo que contenga heparina, pero no es necesario trasportarla en hielo, siempre y cuando se vaya a medir el pH en el transcurso de una hora.

sis, la rentabilidad se incrementa un 10% (60% en total), pero son menos tiles citologas adicionales. Este porcentaje significativo de falsas citologas negativas no slo depende del nmero de muestras remitidas, sino de otros factores como la experiencia del citlogo, el examen simultneo de bloques celulares o el tipo de tumor (menor sensibilidad diagnstica en carcinomas escamosos, linfomas, mesoteliomas y sarcomas). Las tinciones inmunohistoqumicas de las clulas malignas del LP se utilizan para distinguir adenocarcinoma de mesotelioma.

Glucosa (es el derrame pleural reumatoide o paraneumnico complicado?)

El significado de una glucosa baja en el LP (< 60 mg/dl) es similar al de un pH bajo. Las concentraciones ms bajas de glucosa, con cifras prcticamente indetectables en algunos casos, son propias de los DP paraneumnicos complicados y empiemas y de los DP reumatoides. Las guas americanas (American College of Chest Physicians, 2000) establecen que, cuando no se dispone de la cifra de pH en el LP, unas concentraciones de glucosa inferiores a 60 mg/dl en un DP paraneumnico son indicativas de la necesidad de colocar un tubo de toracostoma.

Cultivos (es el derrame pleural infeccioso?)

La tincin de Gram y los cultivos del LP en medios aerobio y anaerobio tienen inters si se sospecha una etiologa infecciosa, ya que la identificacin de un microorganismo confirma el diagnstico, permite dirigir una terapia antimicrobiana especfica y se considera una indicacin para colocar un tubo de drenaje pleural. Desafortunadamente slo el 25% de los DP paraneumnicos complicados no purulentos tienen cultivos positivos en el LP. El porcentaje de cultivos positivos en los empiemas es del 70%. La rentabilidad de los cultivos bacterianos parece superior si el LP se inocula en frascos de hemocultivos. En las pleuritis tuberculosas la tincin de Ziehl del LP tiene una rentabilidad muy escasa (< 5%), mientras que el cultivo de Lowenstein es positivo slo en el 25-35% de los casos. Este hecho se debe a que la tuberculosis pleural es bsicamente

Citologa (es el derrame pleural maligno?)

Un primer estudio citolgico es positivo en tan slo el 50% de los DP malignos. Si se remite una segunda muestra para anli-

Figura 1.

Algoritmo para interpretar los resultados analticos ms comunes del lquido pleural.
Anlisis del lquido pleural
Pus: empiema Cultivo

Sangre S Trasudado No Se cumplen los criterios de Light para exudado? S Gradiente de albmina LP S > 1,2 g/dl? S Sospecha clnica de insuficiencia cardaca? Exudado

Hematocrito LP/S > 0,5? No Cncer, traumatismo, embolia pulmonar

Hemotrax

Sospecha de enfermedad pancretica?

Amilasa

Linfocitos > 50%

Neutrfilos > 50%

Cncer, TBC

DP paraneumnico

Citologa +: cncer

ADA > 40 U/l: TBC

pH < 7,20 o cultivo +?

DP paraneumnico complicado

Hto: hematocrito; LP/S: cociente entre lquido pleural y suero; LP S: resta entre lquido pleural y suero; TBC: tuberculosis; ADA: adenosina desaminasa; DP: derrame pleural.

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una reaccin de hipersensibilidad retardada a la liberacin de antgenos micobacterianos hacia el espacio pleural desde un foco caseoso subpleural. Por el contrario, en el empiema tuberculoso, una entidad rara tpica de pacientes con un pulmn atrapado resultante de un neumotrax artificial, el LP es de aspecto purulento y contiene numerosos bacilos tuberculosos.

especificidad del 98% para identificar pleuritis tuberculosas. No obstante, la determinacin de ADA es una tcnica con eficacia similar, pero ms sencilla y barata que la medicin de interfern .

Reaccin en cadena de la polimerasa para Mycobacterium tuberculosis (es el derrame pleural tuberculoso?)
La sensibilidad media de las tcnicas comerciales de amplificacin de cidos nucleicos para detectar ADN de Mycobacterium tuberculosis en el LP es del 60% y la especificidad del 98%. Por ello, estas pruebas sirven ms para confirmar que para excluir el diagnstico de pleuritis tuberculosa. La rentabilidad de la reaccin en cadena de la polimerasa guarda relacin con la carga bacilar de la muestra, siendo superior en aquellas tuberculosis con cultivos positivos del LP. Dado que este procedimiento es ms caro y tcnicamente ms difcil que la ADA o el interferon , no se puede recomendar para su uso clnico sistemtico. En la figura 1 se resumen las caractersticas principales del LP en funcin de las etiologas ms frecuentes de DP. J

Anlisis opcionales en el lquido pleural

Amilasa (es el derrame pleural pancretico o secundario a rotura esofgica?)
Unas cifras de amilasa pleural elevadas (por encima del lmite superior de la normalidad para la amilasa srica) indican que el DP se debe a una neoplasia, una enfermedad pancretica aguda o crnica (seudoquiste pancretico) o una rotura esofgica, aunque otras etiologas como la tuberculosis o la cirrosis heptica son posibles. Slo si se sospecha enfermedad pancretica o rotura esofgica est justificado solicitar una amilasa en el LP. La amilasa se encuentra elevada en aproximadamente el 10% de los DP malignos, una situacin donde generalmente el tumor primario no es pancretico sino pulmonar. En las neoplasias y en la rotura esofgica la amilasa del LP es de origen salival, mientras que en las enfermedades del pncreas predomina la isoenzima pancretica.

Errores habituales
Aventurar el diagnstico de exudado por la apariencia macroscpica del LP.

Marcadores tumorales (es el derrame pleural maligno?)

Diversos marcadores tumorales de uso clnico comn se han estudiado en el LP para diagnosticar malignidad. Sin embargo, cuando se buscan puntos de corte con mxima especificidad (es decir, ningn DP benigno debe superarlos) se obtiene una baja sensibilidad diagnstica. De este modo, unas cifras pleurales de antgeno carcinoembrionario (CEA) > 50 ng/ml o de CA 15-3 > 75 U/ml, aunque un 100% especficas, se observan slo en el 30% de los DP malignos. Slo aproximadamente un 20% de los DP malignos con citologa falsa negativa podran ser identificados correctamente por un panel de marcadores tumorales en el LP. El uso combinado de citologa y marcadores tumorales aumentara la rentabilidad diagnstica de la primera como mximo en un 20% (del 50% al 70%).

Diagnosticar un hemotrax por la mera presencia de

un DP de apariencia hemorrgica, sin conocer el hematocrito del LP.

Analizar las caractersticas bioqumicas de un LP

francamente purulento (empiema).

Solicitar cultivos del LP de forma sistemtica, aunque no

exista sospecha clnica de infeccin del espacio pleural.

Solicitar rutinariamente una tincin de Ziehl del LP. Indicar la colocacin de un tubo de toracostoma
cuando el pH del LP es inferior a 7,20 en un DP que no es secundario a una neumona.

Lpidos (es el derrame pleural quiloso o quiliforme?)

Los pacientes con quilotrax habitualmente tienen concentraciones de triglicridos en el LP superiores a 110 mg/dl, un cociente de triglicridos entre LP y suero superior a 1 y un cociente de colesterol entre LP y suero inferior a 1. Si persisten dudas sobre la existencia de un quilotrax, un anlisis de lipoprotenas que demuestre quilomicrones en el LP es definitivo. En contraposicin, el anlisis bioqumico del LP en el seudoquilotrax revela la existencia de cristales de colesterol o de unas cifras de colesterol superiores a 250 mg/dl.

Bibliografa recomendada
Light RW. Pleural Diseases, 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physician. 2006. 73:1211-20. Porcel JM, Pea JM, Vicente de Vera MC, Esquerda A. Reevaluacin del mtodo estndar (criterios de Light) para identificar exudados pleurales. Med Clin (Barc). 2006. 126:211-3. Porcel JM, Rubio-Caballero M. Evaluacin diagnstica del derrame pleural. Med Clin (Barc). 2004;123:426-32. Porcel JM, Vives M, Esquerda A, Jover A. Puntos de corte de los parmetros bioqumicos del lquido pleural: su utilidad en el diagnstico diferencial de 1.040 pacientes con derrame pleural. An Med Interna (Madrid). 2004;21:113-7. Porcel JM, Vives M, Esquerda A, Salud A, Prez B, Rodrguez-Panadero F. Use of a panel of tumor markers (carcinoembryonic antigen, cancer antigen 125, carbohydrate antigen 15-3, and cytokeratin 19 fragments) in pleural fluid for the differential diagnosis of benign and malignant effusions. Chest. 2004;126:1757-63.

Interfern (es el derrame pleural tuberculoso?)

El interfern en el LP es muy eficaz para discriminar los DP tuberculosos de los no tuberculosos. Utilizando un punto de corte de 3,7 U/ml algunos autores han demostrado una sensibilidad y