FUNDACION HOSPITAL SAN JOSE DE BUGA Pediatria

FUNDACION HOSPITAL SAN JOSE DE BUGA

SERVICIO DE URGENCIAS-PEDIATRIA METAS TERAPEUTICAS. DR CARLOS H. TORO M. DR YESID RAMIREZ P. DR EDGAR E. PAZMIN.

Se propone la siguientes meta teraputica para el servicio de urgencias en las patologas peditricas ms frecuentes all atendidas. Este modelo entra en fase de desarrollo y seguimiento en cuanto a llas patologas, a los tiempos fijados y se harn ajustes si se consideran necesarios. SHOCK HIPOVOLEMICO Objetivo: En emergencia el objetivo primordial es la rpida reversin del shock. Las metas clnicas: en el manejo del shock en el servicio de rgencias son la primera opcin para valorar si el tratamiento es exitoso o fracasa en revertir el shock. Dichas metas estn representadas por: Normalizacin del sensorio La normalizacin de la frecuencia cardiaca (FC) Normalizacin de los pulsos distales y centrales, sin diferencia entre ambos Normalizacin de la temperatura de la piel con extremidades calientes Relleno capilar < 2 segundos Flujo urinario > 1 ml/kg/hora -Atencin por medico general y personal de enfermera de manera inmediata al ingreso, clasificando estadio del schok (compensado, descompensado, irreversible). -Valorar y controle A, B,C.

E-mail: PEDIATRIAfhsjb@aol.com, website: www.fhsjb.org Guadalajara de Buga, Carrera 8 N 17-52 Directo 2375147 Telfono 2361000 Ext. 147 Fax 2283016

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Permeabilizar la va area, aspirar secreciones, mantener una adecuada ventilacin . Evitar riesgo de aspiracin, lateralizar la cabeza, considerar colocacin de sonda nasogstrica). Se debe valorar siempre en primera instancia la va area, la oxigenacin y la ventilacin. Debe administrase oxigeno suplementario. Se debe Disminuir el consumo de oxgeno ,para esto hay que mantener al paciente en situacin de reposo, administrar sedacin y analgesia cuando corresponda, mantener al nio en un ambiente trmico neutro, tratar agresivamente la hipertermia con medios fsicos y medicacin. Evitar la hipotermia, especialmente en recin nacidos y nios pequeos con cardiopata congnita, ya que esta genera una vasoconstriccin perifrica que puede ser mal tolerada y puede agravar su condicin cardiovascular. La intubacin del paciente puede ser requerida en el rea de urgencias. El aumento del trabajo respiratorio, la hipoventilacin, el estado mental alterado o la presencia de un fallo cardiopulmonar (bradicardia, hipotensin, bradipnea) indican la necesidad de intubacin. No espere al laboratorio de gases en sangre para realizarlo, esto es una indicacin guiada por la clnica. Muchas veces la decisin de intubar a un paciente no es fcil porque los signos no son del todo claros. Debe ser guiada con el pensamiento puesto en la necesidad de disminuir el consumo de energa en el marco de un estado de baja disponibilidad. Recuerde tambin el impacto negativo de la ventilacin a presin positiva en este tipo de pacientes, realice un bolo de fluidos antes de la maniobra de intubacin para aminorar el impacto y la administracin de drogas como la ketamina y la atropina, que incrementan los niveles de catecolaminas y mantienen los de cortisol. El acceso vascular es un problema habitual en nios pequeos mal prefundidos; recurra a la va intrasea, de no ser posible el acceso endovenoso en 90 segundos. Si el paciente cuenta con un catter implantable utilcelo y aproveche su conexin para la toma de cultivos. -Monitoreo: Debe iniciarse a la brevedad el monitoreo de los parmetros hemodinmicos lo mas completo posible FC, tensin arterial (TA), temperatura, pulsos perifricos, pulsos centrales,saturacin, ritmo diurtico horario (coloque sonda) , presin venosa central (PVC) y monitoreo EKG en caso que la disponga.

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-Examenes complementarios: Tambin se realizarn las determinaciones de laboratorio generales ( hemograma completo con recuento y frmula, VSG, PCR, enzimas hepticas, creatinina, perfil de coagulacin. electrolitos sricos, gases arteriales, 'acido lctico, glicemia, orina) y ms las especificas para cada situacin (rx trax, ecografia abdominal, ). La realizacin de los exmenes complementarios en ningn caso puede implicar la interrupcin o disminucin del tratamiento o monitoreo. -Reanimacin con fluidos : Hecho el diagnostico de shock inicie inmediatamente la administracin de fluidos (soluciones cristaloides o coloides ) a 20 ml/Kg ev. en bolo en 5-10 minutos. Un nio con shock hipovolmico de causa no hemorrgica debera responder a la expansin de 60 ml / kg. de cristaloides. En aquellos pacientes que presentan fallas en la respuesta a la fluidoterapia se deber pensar en: prdida de volumen subestimada prdida incorrectamente identificada persistencia de la prdidas derrame pericrdico tipo de shock ms complejo Entre las causas de shock refractario podemos encontrar: neumotrax isquemia intestinal sepsis disfuncin miocrdica hipertensin pulmonar insuficiencia suprarrenal ( consideran la efectividad de recurrir a los coloides (dado su mayor permanencia en la circulacin) despus del uso de cristaloides en pacientes que persisten con hipovolemia refractaria y compromiso hemodinmico luego de 60ml /kg de cristaloides, albumina al 4%). Shock Hemorrgico: Si la causa del shock es una hemorragia, la administracin de sangre est indicada si el paciente persiste con hipotensin a pesar de una buena terapia inicial con

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cristaloides. El shock hemorrgico refractario a cristaloides se define como hipotensin persistente a pesar de la administracin de 60 ml/kg de cristaloides. Para el reemplazo de sangre se utilizan glbulos rojos desplasmatizados a 10ml/kg. El hematocrito es un pobre indicador de hemorragia aguda en el shock. Una hemoglobina menor de 7 gr/dl define el nivel de anemia que incrementa el riesgo de hipoxia tisular. Debe considerarse la posibilidad de hemorragias ocultas intratorcicas o intraabdominales en el paciente con trauma. El control quirrgico del sitio de sangrado es tan importante como la terapia de reposicin adecuada de volumen. Bibliografa: Diagnstico de Shock en emergencias. Mdulo 3; Curso de Emergencias Y Cuidados Crticos; Sociedad Argentina de Peditria. 1-23.2008. Tratamiento del Shock en emergencias .Mdulon 3. Curso de Emergencias y Cuidados Crticos . Sociedad Argentina de Pediatria. 2008.

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