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L'ANOREXIE MENTALE MASCULINE L'ADOLESCENCE

Jean Chambry et Gilles Agman P.U.F. | La psychiatrie de l'enfant


2006/2 - Vol. 49 pages 477 511

ISSN 0079-726X

Article disponible en ligne l'adresse:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------http://www.cairn.info/revue-la-psychiatrie-de-l-enfant-2006-2-page-477.htm

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Pour citer cet article :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------La psychiatrie de l'enfant, 2006/2 Vol. 49, p. 477-511. DOI : 10.3917/psye.492.0477


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Chambry Jean et Agman Gilles, L'anorexie mentale masculine l'adolescence ,

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Anorexie mentale masculine Identit sexuelle

LANOREXIE MENTALE MASCULINE LADOLESCENCE


Jean CHAMBRY1 Gilles AGMAN2

LANOREXIE MENTALE MASCULINE LADOLESCENCE

1. Praticien hospitalier, responsable de lUnit daccueil et durgence de psychiatrie infanto-juvnile de la Fondation Valle, Gentilly (94). 2. Assistant, Dpartement de psychiatrie de ladolescent et du jeune adulte, Institut mutualiste Montsouris, Paris.
Psychiatrie de lenfant, XLIX, 2, 2006, p. 477 511

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Bien que dcrite par Morton depuis 1694, lanorexie mentale masculine a souvent fait lobjet de controverses. Pour de nombreux auteurs, deux questions restent poses : lanorexie mentale masculine telle quelle est dfinie chez les filles existe-t-elle ? Si elle existe, est-elle identique aux formes fminines ? partir de lanalyse des donnes de la littrature, nous avons montr que son incidence tait moins importante que dans la population fminine mais quelle tait sous-estime en raison dun diagnostic plus difficilement acceptable et reprable. Les aspects comportementaux plaident pour une similitude entre lanorexie mentale masculine et fminine, mme si les formes anorexiques restrictives pures sont plus rares chez les garons. Quelques diffrences existent cependant. Les hommes, selon Crips et Burns (1990), sont plus gros que les femmes au moment de linstallation du trouble mais ils enregistrent des poids plus bas certaine priodes de la maladie. Lhyperactivit physique est plus frquente que lhyperinvestissement intellectuel (Margo, 1987). Reste bien sr le problme de lamnorrhe, phnomne on/off dont lquivalent nexiste pas chez lhomme. La testostrone et la fonction sexuelle diminue graduellement avec limportance de la dnutrition (Andersen, 1990). La sexualit nest voque par le patient quavec difficult, et rvle une grande pauvret, tant au niveau de lexprience que des reprsentations mentales. Les contacts avec le sexe oppos savrent peu frquents, tandis que la vie fantasmatique est gnralement souvent rduite. La frquence de

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MASCULINE ANOREXIA NERVOSA AT ADOLESCENCE

Although it was first described by Morton in 1694, masculine anorexia has often been the object of controversy. For many authors, two questions remain : Does anorexia in males such as the type described in females exist ? If it exists, is it identical to the feminine forms ? From an analysis of data in the literature, we have shown that its incidence is lower than in the female population but that it has been underestimated because the diagnosis in males is harder to make and to accept. Behavioral aspects plead for a similarity between male and female anorexia nervosa even if the purely restrictive forms are more uncommon in males. Some differences exist however. Males, according to Crips and Burns (1990), are fatter than females at the moment when the troubles begin but they present lower weights during some phases of the disease. Physical hyperactivity is more frequent in males than intellectual hyper-investment (Margo, 1987). There remain, of course, the problem of amenorrhea, an on/off phenomenon whose male equivalent does not exist. This said, testosterone and sexual function gradually diminish as denutrition increases (Anderson, 1990). It is only with great difficulty that male patients mention sexuality, and there is a paucity both of sexual experience and of mental representations. Contacts with the opposite sex are infrequent and fantasy life is generally reduced. The frequency of homosexuality is between 25 % (Herzog, 1984) and 58 % (Schneider and Agras, 1987) and is higher than in the corresponding population of female anorectics(Herzog, 1984). This latter observation

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lhomosexualit est comprise entre 25 % (Herzog, 1984) et 58 % (Schneider et Agras, 1987) et est plus importante que dans la population anorexique fminine (Herzog, 1984). Cette dernire constatation pose la question du lien entre lanorexie mentale masculine et la fragilit de lidentit sexue. Aprs cette revue des donnes de la littrature, nous exposons notre exprience clinique partir de ltude des situations de 16 garons hospitaliss dans notre service avec le diagnostic danorexie mentale. Cette exprience nous conduit considrer que si tout ce qui concerne la description de leur comportement et de leur aspect physique tend abraser les diffrences dans le sens o tous les garons anorexiques se ressembleraient et seraient semblables aux filles anorexiques, en revanche, une prise en compte de leur histoire individuelle et familiale, de leurs antcdents, de leur mode de fonctionnement mental amne au contraire les diffrencier la fois les uns des autres mais aussi des filles. La grande majorit de ces garons nous ont pos des problmes dans le cadre des hospitalisations, la manire des filles considres comme les anorexies difficiles . Il semble utile, pour les quipes de soins, de se dgager de cet effet dabrasion des diffrences ralis par lexpression par le comportement des troubles psychiques ladolescence, en sattachant au contraire reprer ce qui peut diffrencier chacun de ces patients par ses caractristiques individuelles et tout particulirement celles qui sont lies son identit sexuelle.

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poses the question of a connection between masculine anorexia and the fragility of sexual identity. After this review of data in the literature, we present our clinical experience by means of a study of the situations of 16 males hospitalized in our ward with a diagnosis of anorexia nervosa. This experience leads us to think that, although everything concerning the description of their behavior and their physical aspect tends to lessen the differences in that all anorexic boys resemble each other and may be similar to anorexic girls, on the other had, when their individual and family histories are taken into account along with their antecedents and mental functioning styles, such information brings us to differentiate not only among the different cases, but also as a group in relation to the female group. The great majority of these boys have created problems in the hospitalization framework, quite like the anorexic girls who are considered to be difficult cases . It is important for healthcare teams to distance themselves from this levelling out of differences, created by the expression and psychic behavioral troubles at adolescence, and to push themselves to discover that which might differentiate each one of their patients by his or her individual characteristics and most particularly those which are connected to sexual identity.
LA ANOREXIA MENTAL MASCULINA EN LA ADOLESCENCIA

Descrita por Morton en 1694, la anorexia mental masculina sigue siendo objeto de controversias. Para muchos autores, dos preguntas siguen vigentes : es cierto que existe una anorexia mental masculina tal y como ha sido definida en las jvenes ? En caso de existir : es idntica a las formas femeninas ? A partir de los datos de la literatura, demostramos que la anorexia masculina no es tan importante como en la poblacin femenina, aunque las dificultades que plantean el diagnstico y la aceptacin del mismo hacen que no se la evale con precisin. Los aspectos de comportamiento abogaran a favor de una similitud entre anorexia femenina y masculina, aunque las formas anorxicas restrictivas puras aparecen con menos frecuencia en los jvenes. Las diferencias existen. Los hombres, segn Crips y Burns (1990) estn ms gordos que las mujeres al aparecer el trastorno, pero llegan a alcanzar un peso inferior en ciertos momentos de la enfermedad. La hiperactividad fsica es ms frecuente que la hiper-investidura intelectual (Margo, 1987). Es evidente que el problema de la amenorrea, fenmeno on/off, no existe en el hombre. La testosterona y la funcin sexual disminuyen progresivamente segn la importancia de la desnutricin (Andersen, 1990). Al paciente le resulta difcil hablar de su sexualidad, revelando una gran pobreza a nivel de la experiencia y de las representaciones mentales. Los contactos con el otro sexo no son frecuentes, ni tampoco la vida fantasmtica. La frecuencia de la homosexualidad oscila entre 25 % (Herzog, 1984) y 58 % (Schneider y Agras, 1987) y es mayor que en la poblacin femenina (Herzog, 1984). Este ltimo dato plantea la cuestin de la relacin entre la anorexia mental masculina y la fragilidad de la identidad sexual. Despus

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de haber pasado revista a los datos de la literatura, exponemos nuestra experiencia clnica a partir del estudio de 16 chicos hospitalizados en nuestro servicio con diagnstico de anorexia mental. Esta experiencia nos induce a pensar que aunque el comportamiento y el aspecto fsico son muy parecidos, y aunque los chicos anorxicos se parezcan a las chicas anorxicas, el estudio de su historia individual y familiar, sus antecedentes y su modo de funcionamiento mental nos ha hecho diferenciarlos, no solo entre ellos, sino tambin de las chicas. La gran mayora de estos chicos han planteado problemas en el marco de la hospitalizacin parecidos a los de las chicas consideradas anorexias difciles . Es conveniente que los equipos de cuidadores se protejan de los efectos de esa abrasin de las diferencias presente en las expresiones y los comportamientos de los trastornos psquicos de la adolescencia, observando al contrario en qu se diferencian los pacientes, especialmente en lo que se refiere a su identidad sexual.

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Les troubles du comportement alimentaire sont gnralement dcrits au fminin, pourtant ds 1694 Morton voque le cas dun garon anorexique, fils dun pasteur de ses amis [49]. Certes, la prvalence de ces pathologies est beaucoup plus importante dans la population fminine mme si les statistiques semblent sous-values [58]. En 1979, Bhanji [9] tudia les attitudes compares des psychiatres et des internistes vis-vis de lanorexie et fut surpris de constater que 40 % des internistes et 25 % des psychiatres pensaient que lanorexie mentale nexistait pas en tant que telle chez le garon. Ces pourcentages rendent compte la fois de la raret du phnomne et de sa mconnaissance. La description des troubles alimentaires en tant quentit part entire nest apparue quen 1970 avec les travaux de Feighner et elle sest appuye sur les formes fminines en dpit de descriptions masculines qui restrent ponctuelles. La caractrisation des diffrents types de troubles sest poursuivie jusquen 1994 avec lapparition des critres du DSM-IV [2]. Comme pour les observations fminines, cest lanorexie mentale qui a t le plus tudie chez les hommes. Pourtant, la pertinence de ce syndrome chez le garon nest considre comme incontestable que depuis une vingtaine dannes. Celasexplique en partie par la part diagnostique faite lamnorrhe et en partie par lvolution suppose de lanorexie mentale masculine, cense prcder lclosion dune psychose [14].

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Ainsi, pour de nombreux auteurs, deux questions restent poses : Lanorexie mentale telle quelle a t dfinie chez les filles existe-t-elle chez les garons ? Si elle existe, est-elle identique ce que nous observons chez les filles ? Notre rflexion sappuiera sur deux dmarches complmentaires. Nous essaierons dune part de faire le point sur lanorexie mentale masculine travers cette double interrogation, partir de la littrature internationale dobdience cognitivo-comportementale pour la majorit des articles. Dautre part, nous exposerons notre propre exprience clinique partir de ltude des situations de 16 garons hospitaliss dans notre service avec le diagnostic danorexie mentale. Une observation plus dtaille de lvolution de lun deux illustrera lintrt dun clairage psychodynamique.

REVUE DE LA LITTRATURE

Vers une description de lanorexie mentale masculine Il savre difficile de se faire une ide prcise des donnes pidmiologiques concernant lanorexie mentale masculine daprs les donnes de la littrature. Le nombre dtudes est en effet trs rduit et elles sont dorigine anglo-saxonne pour la plupart dentre elles. Au niveau de lincidence, le chiffre moyen de 0,20/100 000 habitants est habituellement retenu [32], [57], [43]. Seul, Lucas et al. (1991) [37] rapportent une incidence 1,8/100 000 habitants par an. Ce taux dincidence dix fois plus lev sexplique par le fait que le mode de recrutement ne se limite pas aux formes ncessitant une hospitalisation, contrairement aux tudes prcdemment cites. Par ailleurs, il existe trs peu dtudes en population gnrale concernant la prvalence. notre connaissance, il nexiste que quatre tudes, centres sur une population ado-

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lescente avec des rsultats allant de 0 0,09 %. La faible prvalence de lanorexie mentale masculine rend ncessaire la ralisation dtudes sur de vastes chantillons pour rendre compte du phnomne tudi, ce qui rend difficile linterprtation dtudes effectues sur de petits effectifs. Ainsi des travaux ne dpistent aucun cas danorexie mentale masculine. Cependant, cette pathologie apparatrait [32] plutt chez le jeune adulte quavant 15 ans. partir de la seule vritable tude en population gnrale adulte, Woodside [60] a trouv dans un chantillon reprsentatif de la population canadienne (N = 9 953) un pourcentage de 1 % de forme complte ou partielle danorexie masculine selon le DSM-IV (respectivement 0,16 et 0,76). Ce chiffre parat trs lev. Nous pouvons cependant supposer que davoir pris en compte les formes partielles surestime la prvalence, mais cela indique aussi que la frquence est probablement habituellement sous-estime, en raison dun diagnostic plus difficilement acceptable et reprable. Tout comme chez la fille, lincidence serait en augmentation depuis vingt ans [45]. Il est difficile den dterminer les causes : citons une meilleure connaissance du syndrome par les mdecins, une progressive indistinction masculin/fminin dans les standards sociaux assortie dun intrt croissant pour lesthtique masculine [29]. Loin de penser que les facteurs socioculturels sont lorigine des troubles, nous pouvons cependant supposer que ces facteurs modlent lexpression des difficults de ramnagements psychiques de ladolescence. Car cest bien une pathologie de ladolescence. Les diverses sries sont relativement homognes et situe la moyenne entre 16 et 19 ans [21]. Lvolution est le plus souvent longue et laccs aux soins est tardif, entre un et trois ans aprs le dbut des troubles, mais il tend diminuer dans les tudes plus rcentes. Une obsit prmorbide est souvent prsente [27], [48], [13]. Ainsi, avant de dbuter une conduite restrictive, les hommes psent 25 % de plus que le poids moyen observ dans la population gnrale [38]. Dans la population des patients anorexiques masculins, les catgories socioprofessionnelles favorises sont plus reprsentes, mais cette observation fait lobjet de controverses. En effet, nous pouvons expliquer en partie le relev dune

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forte prvalence dans les classes les plus aises par une accessibilit plus facile aux soins mdicaux. Par ailleurs, il existe une relation inverse entre le statut conomique et social et la perception dun poids trop important, comme lont montr les travaux de Mickalide [40]. Thompson [54] et Andersen [6] signalent la frquence leve de lanorexie chez les danseurs, les mannequins, les lutteurs, les marathoniens, les jockeys ou encore les nageurs, professions ou activits qui ont toutes en commun de maintenir permanente la proccupation du poids et un certain idal de la minceur. Les principaux facteurs dclenchants dcrits sont des expriences de sparation (dcs dun proche, dmnagement, dpart dun membre de la famille) ainsi que des priodes de moqueries de lentourage sur le poids [48]. Les principaux antcdents familiaux trouvs sont lalcoolisme paternel et les troubles thymiques [48], [13]. La conduite anorexique masculine associe restriction alimentaire, hyperactivit physique et plus ou moins frquemment, selon les tudes, vomissements et abus de laxatifs. Ces garons anorexiques ressentent une peur panique de perdre le contrle de leur poids, le plus souvent associ une distorsion de limage de leur corps. Cette description de Steiger (1989) [51] rallie la totalit des auteurs. Lhyperactivit physique est mettre en rapport avec la peur de grossir, et surtout le dgot de toute forme de matire grasse. Les garons anorexiques sont imprgns dimages masculines de sveltesse, obtenues grand renfort de musculation et de pratique sportive. Les principaux auteurs dcrivent limportance des vomissements et de prise de laxatifs de mme que lassociation la symptomatologie anorexique de crises de boulimie (50 % des cas) [42], [28], [11], [48]. Les complications somatiques (anmie, hypotension, ostoporose) classiquement dcrites chez les filles sont galement prsentes chez les hommes [50], [13], [3]. La sexualit nest voque par le patient quavec difficult et rvle une grande pauvret, tant au niveau de lexprience que des reprsentations mentales. Les contacts avec le sexe oppos savrent peu frquents, tandis que la vie fantasmatique est gnralement souvent rduite et les hommes anore-

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xiques montrent un degr considrable danxit lgard des activits sexuelles [26]. Cette baisse ou inactivit sexuelle est attribue par certains auteurs une baisse de la testostrone due lamaigrissement, ce qui pourrait correspondre lamnorrhe de femmes anorexiques [40]. Cependant, une autre tude conduite par Andersen [6] suggre un taux de testostrone bas prexistant aux manifestations alimentaires. La frquence de lhomosexualit est importante : entre 25 % [25] et 58 % [46], mais ces chiffres sont sujet des interprtations prudentes. Ce quils indiquent, cest une difficult importante chez ces adolescents faire face au renoncement de la bisexualit et sengager vers une identit sexue. Par ailleurs, Hassan et Tibbets [25] notent un manque notable dauto-affirmation de leur masculinit ou didentification dautres hommes. Ils concluent en parlant de peur de la virilit et de peur du rle jouer par rapport lautre sexe. Fichter et Daser [20] soulignent galement que beaucoup dhommes de leur chantillon disent avoir prfr tant enfant des jeux mettant en scne un rle fminin et 20 % auraient prfr tre une fille. Plusieurs auteurs ont montr quune interrogation sur une possible homosexualit prcdait linstallation du trouble jusqu 50 % des cas des patients masculins [16], [17], mais ces chiffres ont t contredits par dautres tudes en particulier celle de Thompson [54]. Par ailleurs, Herzog [26] a fait lhypothse que les hommes homosexuels anorexiques recherchent plus facilement de laide que les hommes htrosexuels pour une maladie dite de femme , ce qui biaiserait les tudes. Enfin, le taux dinsatisfaction propos de leur corps est plus lev dans la population homosexuelle [29]. La majorit des tudes concluent quil nexiste pas de liens entre lanorexie mentale et les troubles psychotiques. En revanche, il existe frquemment une comorbidit avec les troubles de lhumeur, les troubles obsessionnels et la consommation de toxique [48], [58]. Pourtant, dans leur tude nationale des dossiers des vtrans amricains hospitaliss en 1996 (N = 466 590 hommes), Striegel-Moore et al. [52] confirment limportance de la comordidit psychiatrique de lanorexie mentale masculine (92 % des cas) en particulier avec les troubles thymiques, la consommation de toxiques mais aussi la

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schizophrnie. Cependant, la population tudie ntant pas reprsentative de la population gnrale, il est difficile de gnraliser les rsultats. Kearney-Cooke et al. [33] montrent lassociation entre lanorexie mentale chez les garons et les traits de personnalit dpendante, vitante et passive agressive. Sur le plan catamnestique, la famille du patient anorexique na gure plus de spcificit que tout autre type de famille [45]. Cependant, Albert et al. [1] dcrivent les familles danorexiques masculins comme des familles qui semblent souvent fonctionner sur un mode matriarcal, avec une relation dinterdpendance entre la mre et le fils anorexique . Quant aux pres, ils voient dans lanorexie de leur adolescent une protestation contre leur exclusion du systme familial et se font souvent les porte-parole de leur fils dont ils pressentent les difficults didentit sexuelle. Ces adolescents anorexiques ont paru trs dpendants de leur mre, comme en tmoigne la place particulire quils occupent au sein de la famille et leurs difficults tablir des relations avec leurs pairs. Bruch [10] insiste sur la particularit des mres imposer au dveloppement de leur fils leurs propres conceptions au dtriment de la personnalit propre de lenfant et sur les difficults dadaptation de ce fils vivre des situations o il doit faire preuve dindpendance. Streenivasan [53] dcrit des familles marques par des difficults maritales et une hostilit ouverte entre le pre et le patient dune part et dautre part une surdpendance entre le patient et sa mre . Lapprciation du pronostic est trs diverse. Crips et Burns [11] concluent un pronostic favorable dans 44 % des cas, intermdiaire dans 26 % des cas et mauvais dans 30 % des cas. Lge lev au dbut de la prise en charge [11], labsence dactivit sexuelle antrieure la maladie [11], les relations familiales marques par le non-dit, limpossibilit dexprimer ses affects [11], [35], linvestissement social en retrait [47], la dure leve de la maladie [11] sont des facteurs de mauvais pronostic. En revanche, les capacits ramnager des investissements extrafamiliaux [11], [31] ainsi quune capacit familiale rpondre une thrapie familiale [11], [23] sont favorables un meilleur pronostic.

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Lanorexie mentale masculine sous langle de la comparaison avec les formes fminines En 1964, Koupernik [35] avait effectu une revue de la littrature et le sex-ratio variait entre 0 et 1 pour 4 filles. cette poque, il est vrai, laccord sur la dfinition mme de lanorexie ntait pas ralis. Vandereycken [55], en 1984, partir des tudes effectues entre 1970 et 1980, recense 107 patients masculins dont seuls 38 rpondent aux critres de Feighner et retrouve un sex-ratio compris entre 0,6 et 1 garon pour 10 filles Il est donc classique de retenir le chiffre dun garon pour dix filles, mais la seule tude en population gnrale [58] retrouve des chiffres beaucoup plus levs : 1 sur 2 en ce qui concerne les formes compltes ou partielles, 1 sur 4 pour les seules formes compltes. Margo [38] met lhypothse que la diffrence de prvalence entre hommes et femmes pourrait sexpliquer par le fait que les hommes sont moins vulnrables que les femmes dvelopper une anorexie mentale la fois au niveau biologique (gntique, hormonal), au niveau du dveloppement motionnel ainsi quau niveau de limpact des facteurs sociaux. La distribution des ges de dbut est semblable chez les garons et les filles : un petit groupe dbut prpubertaire, la majorit dbut typique pendant ladolescence et, rarement, une survenue tardive aprs lge de 20 ans [7]. Pour le garon comme pour la fille, lge de demande de soins se situe en moyenne entre deux et trois ans aprs le dbut de la maladie et la dure de traitement semble tre la mme pour les hommes et les femmes [14] En ce qui concernent les facteurs prmorbides, les diffrentes tudes ne trouvent pas chez les garons les antcdents de maltraitance sexuelle que nous connaissons dans la population fminine [34], [58]. Il existe une plus grande diversit sociale chez les garons. En particulier, le statut professionnel des pres des jeunes filles anorexiques savrent plus lev que celui des garons anorexiques. Le statut professionnel des mres ne semble pas significativement diffrent, le plus souvent, elles nont pas dactivit professionnelle [1]

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Sil ne semble pas y avoir de diffrence au niveau de la place dans la fratrie ou des vnements de vie, les antcdents familiaux du garon anorexique sont plus frquents (troubles thymiques, alcoolisme paternel, dpression maternelle), ainsi que lobsit familiale. Les aspects comportementaux plaident pour une similitude entre lanorexie mentale masculine et fminine, mme si les formes anorexiques restrictives pures sont plus rares. Quelques diffrences existent cependant : les hommes sont plus gros que les femmes au moment de linstallation du trouble, mais ils enregistrent des poids plus bas certaines priodes de la maladie et en particulier au dbut de la prise en charge [14]. Lhyperinvestissement intellectuel est moins prsent alors que lhyperactivit physique est au contraire plus frquente [39]. Les plaintes des hommes au sujet de leur poids, de leur forme corporelle sont assez diffrentes de celles de femmes anorexiques. En effet, comme la montr Andersen [6], ils se plaignent peu du nombre de kilos quils psent, de la taille des vtements quils portent. Ils expriment plutt un dsir de perdre leur graisse afin de parvenir une dfinition classique de lhomme muscl. Reste bien sr le problme de lamnorrhe, phnomne on/off dont lquivalent nexiste pas chez lhomme. La testostrone et la fonction sexuelle diminue graduellement avec limportance de la dnutrition [6], mais comme chez les filles cette diminution nest pas lie uniquement la dnutrition. Ltude mene par Herzog et al. [26] compare les hommes et les femmes du point de vue des expriences sexuelles. Les auteurs rapportent que les hommes ont moins dexpriences sexuelles prmorbides que les femmes et quils taient moins engags dans une relation affective au moment de lvaluation. De plus, les hommes ressentent plus dinsatisfaction vis--vis de leur identit sexuelle. Woodside et al. [60] montrent que lhomosexualit est accrue dans lchantillon masculin compar lchantillon fminin. Est-il cependant pertinent de comparer deux situations psychopathologiques aussi diffrentes que lhomosexualit des filles et celle des garons ? Crisp et Burns [15] contestent ces rsultats et ne trouvent aucun lment permettant daffirmer quil existe des problmes didentit sexuelle

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durables et plus importants chez les hommes que chez les femmes. Retenons que dans les deux sexes, se manifestent frquemment des difficults didentifications sexuelles au moment de ladolescence. Beaucoup de cliniciens ont donn lanorexie du garon limportance dun symptme psychotique mais de nombreuses tudes (Rosman et Minuchin, Dally et Gomez, Basquin et Fortineau, cits par Jeammet [30]) ont montr une volution similaire dans les deux sexes. Crips et Burns [15] soulignent que dans leur tude comparative, rien ne leur permettait de dire quune psychopathologie anormale ou plus svre tait ncessaire pour quun homme dveloppe une anorexie. Striegel-Moore [52] et Woodside [60] montrent cependant une association entre lanorexie mentale et la consommation de toxiques (en particuliers lalcool), ce qui nest pas habituellement dcrit chez les femmes anorexiques [22]. Mais lorsque la dimension boulimique apparat au premier plan, ces diffrences hommes/femmes tendent disparatre. Les rsultats sont trs contradictoires concernant le pronostic et il est difficile de transposer les critres objectifs de gurison des filles aux garons [23], [48]. La mortalit chez les garons est moindre dans la plupart des sries, cependant on admet pourtant que le pronostic est identique chez les garons et les filles [51]. Le contrat de poids est plus dlicat tablir, en particulier en raison de la croissance staturo-pondrale [55]. Le traitement est rput plus difficile chez les garons en raison de limportance des transgressions, mais Andersen [4] rappelle quil est srement plus difficile daccepter lhospitalisation pour un garon, hospitalisation qui le conduit tre perdu dans un groupe numriquement dominant de filles, surtout si nous retenons lhypothse dun questionnement douloureux autour de lidentit sexue. Dailleurs, Woodside [59] ne constate pas de diffrence entre hommes et femmes dans le suivi des anorexiques au cours dune prise en charge en hpital de jour. En conclusion, en dehors de lobsit prmorbide et des proccupations corporelles centres sur le muscle, il ny aurait pas de diffrences entre les formes masculines et fminines danorexie mentale. Quen est-il de notre propre exprience ?

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CLINIQUE DES GARONS HOSPITALISS

Nous avons accueilli 16 garons dans notre service entre 1996 et 2002 avec le diagnostic danorexie mentale et dans le cadre dun contrat de poids en deux temps avec une priode de sparation. Les situations cliniques, sont assez disparates. Lge Nous pouvons distinguer deux groupes de patients en fonction de lge avec 10 garons qui ont t hospitaliss pour la premire fois aprs 15 ans et 6 garons qui lont t avant 15 ans, et parmi eux 4 avant 14 ans. Nous verrons plus loin que ce critre dge permet de sparer des situations cliniques notablement diffrentes. Le poids, le comportement alimentaire, les stratgies de contrle La grande majorit se trouve dans un tat proche de la cachexie : 10 ont un BMI (Body Mass Index) < 15 (dont 3 < 13). Les autres ont un BMI compris entre 15 et 17,5. Selon les critres actuels, tous avaient un poids infrieur 85 % du poids considr comme normal (DSM-IV) et avaient un BMI < 17,5 (DSM-IV + ICD-10). Compte tenu de nos critres dhospitalisation lis la notion de risque vital sur le plan somatique, il nest pas possible de retenir le poids comme un repre de diffrenciation clinique entre les garons et les filles souffrant danorexie mentale. Ces garons sont amaigris, voire cachectiques. Cet amaigrissement efface incontestablement les diffrences entre les sexes, mais il est plus facile de considrer que les filles ressemblent aux garons que linverse (pas de seins, pas de fesses, pas de hanches, et parfois trop de poils...). En revanche, quand les garons reprennent du poids, leur allure tend se fminiser et cest alors que frquemment se pose la question dun trouble de lidentit sexuelle.

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Sexualit, identit sexuelle Que dire du troisime lment classique de lanorexie de la fille : quoi ressemble lamnorrhe du garon ? Faut-il chercher la ressemblance ou lquivalence dans le dosage des hormones sexuelles ? Il semble que les rsultats soient trs disparates. Comment mesurer de manire la fois scientifique et respectueuse de la complexit des mcanismes fantasmatiques qui la sous-tendent l absence ou la prsence drection . Nous avons le plus grand mal reconnatre la validit dans ces situations des dispositifs exprimentaux utiliss en sexologie par exemple. Peut-on se fier linterrogatoire ? Une rserve tout aussi prudente semble ncessaire pour valuer

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Il nous semble que lamaigrissement dans les deux sexes contribue entretenir une indistinction quant lidentit sexuelle. Les garons ont comme les filles un trouble de la perception de limage du corps et leur discours ce sujet est assez semblable : dni de la maigreur, horreur du mou, du ventre rond, apologie du muscle dur, mais il est plus frquent que ce trouble tende vers une vritable dysmorphophobie. On peut dcrire la mme horreur du fminin pour les garons et pour les filles. Ils ont des troubles des conduites alimentaires dont la description en terme comportemental est superposable ceux des filles. Mme tri des aliments, mmes phobies alimentaires, mme dextrit dans la manipulation des aliments, mais le plus souvent la dimension boulimique est au premier plan, parfois massivement masque par un jene total. Les stratgies de contrle de poids sont les mmes mais pousses lextrme : vomissements, potomanie, usage de diurtiques et de laxatifs... La place de lhyperactivit dans cette stratgie de contrle est particulirement importante, valorisant le muscle, et correspondant plus souvent la pratique dun sport dendurance tel que le cyclisme ou le marathon. On pourrait dire que par cet aspect les garons anorexiques ressemblent aux filles anorexiques qui posent le plus de problmes aux quipes de soins.

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Facteurs prmorbides, comorbidit, constellation familiale, facteurs socioculturels, antcdents familiaux Ces facteurs nous apparaissent diffrents en fonction de lge des patients. Parmi les plus jeunes, deux catgories de situations se diffrencient nettement : Trois dentre eux ont prsent des troubles du dveloppement dans lenfance, avec un retard pubertaire mais sans retentissement sur le plan cognitif. Leurs familles sont compliques mais le fonctionnement reste le plus souvent dans un registre proche de la nvrose. Pour lun dentre eux, les mcanismes prvalents apparaissaient dans un registre nvrotique obsessionnel. Son pre dont il tait spar depuis la petite enfance souffrait depuis sa propre adolescence de troubles psychiatriques avrs ayant ncessit des soins spcialiss, des hospitalisations, notamment pour dpression avec tentative de suicide grave. Ce pre prsente encore actuellement des troubles des conduites alimentaires de type anorectique. Pour les

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l absence de dsir . Dsir de qui, de quoi, pour qui pour quoi ? Lamnorrhe a cet avantage de pouvoir tre au moins en partie objectivable, mais la sexualit des garons comme des filles anorexiques est peut-tre tout aussi mystrieuse. La premire diffrence devrait sauter aux yeux puisque ce sont des garons et non des filles. Le trouble de lidentit sexuelle souvent retrouv nest quexceptionnellement une confusion de genre du type transsexualisme. Cest beaucoup plus souvent une difficult lie lintgration des composantes homosexuelles dans le dveloppement de leur sexualit. Il est frquent que lintensit des identifications fminines, les effets dabrasion des diffrences lis luniformit du comportement, un certain manirisme traduisant des difficults identitaires plus profondes et le fait quils soient hospitaliss dans des services spcialiss forte prdominance fminine accentue cette ressemblance. Mais la plupart revendique leur identit masculine (certaines filles la revendique galement).

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Quant aux 10 garons plus gs, lexception prs, ils nous ont tous confronts des situations o, sur le plan clinique, les troubles du comportement alimentaire taient plus organiss autour de la boulimie et des vomissements et associs dautres troubles du comportement, notamment la

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deux autres, les mcanismes nvrotiques paraissent fragiles, laissant place le plus souvent des passages lacte (en particulier suicidaires) o des amnagements pervers se dessinent. Dans ces deux cas, les familles prsentent des troubles et des conflits patents. Ces situations cliniques peuvent tre aisment compares aux anorexies mentales fminines que nous rencontrons. Les trois autres ont prsent des troubles plus graves du dveloppement prcoce, voquant des processus psychotiques avec des squelles cognitives, et se prsentent donc ladolescence comme des dysharmonies psychotiques avec des lments dficitaires et des troubles du comportement alimentaire quil est difficile de rapporter une anorexie mentale classique. Pour lun dentre eux, on peut aisment reconstruire des antcdents de psychose prcoce de type autistique voluant ladolescence sur un mode dissociatif peine masqu par un refus alimentaire soustendu par des lments dlirants. La pathologie familiale tait vidente et trs svre, tout en associant des caractristiques telles que des troubles alimentaires des parents et des surs, et un hyperinvestissement des activits sportives. Pour les deux autres, les troubles prcoces de lenfance voquent plus une psychose symbiotique avec une volution dficitaire. Dans ces deux cas, on retrouve une pathologie familiale trs lourde (boulimie avec obsit grave de la mre et violence du pre dans un cas, o est aussi voque la possibilit dabus sexuels ; alcoolisme et violence du pre, dpression grave de la mre, boulimie dune sur dans lautre cas). Les situations familiales de ces enfants sont donc trs gravement pathologiques. Certaines filles ont pu nous poser ce genre de problme, mais ne sont pas caractristiques des anorexies mentales. Ce sont ces cas qui sur le plan de linvestissement intellectuel contrastent avec la description classique des filles.

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Tous ces cas se rapprochent, dans notre exprience, de certaines situations de filles prsentant des troubles des conduites alimentaires avec une composante boulimique prvalente et pour lesquelles les soins sont tout aussi dlicats mettre en place, en particulier dans le cadre de lhospitalisation temps plein. Comme pour celles-ci galement, le trouble alimentaire nest que lune des expressions dun mode de fonctionnement addictif dont tmoigne la dpendance diffrents toxiques : alcool, cannabis, amphtamine. La rptition des tentatives de suicide est aussi plus frquente. Si l anorexie essentielle de la jeune fille reste encore dans un certain nombre de cas une situation qui semble apparatre ladolescence, partir de la pubert, aprs une enfance sans troubles apparents, sans troubles mentaux majeurs dans une famille se prsentant comme normale , celle du jeune homme est incontestablement le plus souvent diffrente. Existe-t-il donc une anorexie essentielle du jeune homme ?

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polytoxicomanie et lalcoolisme. Leur fonctionnement psychique tait soit envahi par des processus psychotiques prvalents, soit caractristiques des tats limites, et pour certains dj organis sur un mode pervers. Les situations familiales taient toutes trs franchement pathologiques (abandon, alcoolisme, troubles psychiatriques avrs). Pour huit dentre eux, tous confronts des situations familiales trs dsorganises, les troubles des conduites se sont exprims depuis lenfance partir de situations cliniques voquant des dysharmonies psychotiques. Lun de ces garons, dont la famille tait surtout caractrise par lvolution de troubles thymiques avrs du pre, prsentait un fonctionnement dallure essentiellement nvrotique, mais avec des amnagement pervers concernant essentiellement son comportement alimentaire et sa vie sexuelle. Lexception, enfin, concerne un garon souffrant des squelles motrices dune infirmit motrice crbrale, mais dont le fonctionnement par ailleurs ntait pas caractris par ces troubles graves de la personnalit dans une famille pourtant assez perturbe par des conflits importants.

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Des hospitalisations diffrentes, difficults dans la prise en charge Les hospitalisations sont souvent demandes, proposes et organises en fonction dune situation symptomatique qui abrase les diffrences : un amaigrissement et des dsordres biologiques qui imposent des soins en urgence en milieu hospitalier. Lindication ne se discute videmment pas en fonc-

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Que la premire consultation soit prcoce ou plus tardive, on retrouve dans la grande majorit des cas des signes vidents de souffrance psychique prcoce dans le dveloppement de ces enfants. Ces troubles peuvent aller de vritables moments de repli autistique secondairement surmonts au prix damnagements pervers ou obsessionnels graves, dauthentiques dysharmonies dvolution versant psychotique et/ou dficitaire, en passant par des expressions psychosomatiques ou par des dpressions svres de lenfant. Ces histoires infantiles aboutissent des tableaux cliniques pouvant aller, ladolescence, de la schizophrnie la mlancolie, la dpression ou la nvrose obsessionnelle grave, en passant par les nbuleuses des tats limites, de la psychopathie, de la perversion ou des dysharmonies. Un trs faible nombre peut tre considr comme exempt de troubles mentaux majeurs. Sur le plan familial, les situations sont dans la grande majorit des cas caractrises par des pathologies lourdes des parents, par des lments traumatiques majeurs et par des dysfonctionnements familiaux graves. Toutes ces diffrences deviennent des ressemblances si on compare ces garons des filles concernes par des troubles graves des conduites alimentaires o la composante boulimique est au premier plan. Au total jusque-l, tous ces garons, bien que concerns par un trouble alimentaire, peuvent difficilement tre runis dans une seule catgorie diagnostique et un petit nombre seulement semble pouvoir tre compar aux filles anorexiques. Ils sont diffrents les uns des autres et diffrents des filles. Comment ds lors parler de lanorexie mentale du garon comme si cela ntait quune forme clinique de lanorexie de la fille ?

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Notons, propos des patients du groupe des plus gs, les particularits des hospitalisations du cas repr comme une exception : celui qui prsentait les squelles dune IMC (une hmiplgie) est le seul qui ait bnfici dune hospitalisation simple, unique, sans recours la sonde, sans fugue, mais il semblait plutt se trouver dans un tat dpressif qui a favorablement rpondu au traitement. Parmi les plus jeunes, les trois garons atteints de troubles prcoces et graves du dveloppement de la personnalit ont

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tion du sexe. En revanche, lexprience de lutilisation du mme protocole thrapeutique bas sur la sparation et le contrat de poids permet de souligner une diffrence considrable : cet outil si efficace pour la majorit des filles se rvle dun maniement beaucoup plus alatoire pour les garons. La grande majorit de ces garons nous ont, en effet, pos des problmes difficiles lors des hospitalisations, la manire des plus difficiles des filles anorexiques que nous avons traites. En effet, voici un aperu gnral des hospitalisations : Tous sauf un ont eu besoin de multiples hospitalisations, et le seul qui nen ait eu quune peut tre considr comme nayant rgl que trs rapidement sur un mode boulimique la question du poids, laissant compltement de ct celle des soins ncessaires pour une trs grave pathologie de la personnalit trouvant son origine dans des difficults psychotiques de lenfance. Sept patients ont d tre raliments par sonde, ce qui nest pas un recours systmatique pour notre quipe qui le rserve aux situations de risque vital immdiat. Parmi eux, 3 ont d tre admis en service de ranimation. Dix patients au moins ont fugu du service (dautres ont t rattraps de justesse). Neuf patients ont quitt le service sans atteindre les objectifs du contrat et, parmi eux, quatre sont sortis contre avis mdical, deux ont t transfrs dans des services de psychiatrie plus contenants, trois ont obtenu que lquipe abandonne le contrat initial. Un garon a d tre transfr en HDT dans son service de secteur, au-del du poids de sortie, pour traiter un tat mlancolique.

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Pronostic Soulignons, en ce qui concerne le pronostic, que si lon ne retient comme seul critre que la reprise de poids, on pourrait considrer que tous ont volu favorablement avec plus ou moins de difficults. Mais notre satisfaction est beaucoup plus relative si lon prend en considration lensemble de la situation psychopathologique. Cette valuation nous semble par ailleurs extrmement dlicate. Pour les six plus jeunes : lun, semble voluer sans difficults alimentaires et se dgage progressivement de ses contraintes obsessionnelles la faveur de la poursuite de sa prise en charge (psychothrapie et entretiens familiaux). Un autre est compltement dgag de ses troubles alimentaires, mais se trouve engag dans un projet de soins au long cours dune psychose schizophrnique. Deux sont toujours trs entravs dans leur dveloppement par les squelles de graves dysharmonies dvolution de lenfance et peuvent avoir encore des troubles alimentaires. Deux, enfin dgags du comportement anorexique, souffrent toujours des consquences dune

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certes pu reprendre du poids, mais pas toujours dans le cadre de lhospitalisation dans notre unit, et surtout voient leur pronostic dpendre essentiellement de la possibilit de traiter leur pathologie principale. Sur les trois autres, qui sont ceux que nous avons finalement considrs comme les plus comparables aux filles anorexiques, un seul a atteint les objectifs fixs par lhospitalisation. Un a rompu les soins en se maintenant dans un quilibre fragile, alors que lautre est toujours suivi en ambulatoire dans le mme fragile quilibre et avec des troubles inquitants du comportement (en particulier des tentatives de suicide). Ce rapide survol des hospitalisations de ces garons considrs comme anorexiques ne peut donc que donner un argument de plus pour penser quils sont bien diffrents des filles anorexiques et que leur hospitalisation est bien diffrente de la majorit de celles proposes aux filles. La seule comparaison possible pourrait se faire pour certains de ces garons avec les filles prsentant des TCA associant anorexie, boulimie et vomissements (Binge eating / Purging).

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grande vulnrabilit narcissique et sexpriment dans la sphre du comportement, sans possibilit dun suivi cohrent. Pour les dix plus gs : bien que sans nouvelles de quatre dentre eux, nous ne pouvons que nous inquiter dans la mesure o ils sont partis dans un mouvement de rupture, ayant bascul dans un comportement boulimique et polytoxicomaniaque, dans le prolongement des troubles graves de leur enfance. Pour trois autres, nous savons quils ont en effet poursuivi leur volution dans le sens de leur pathologie addictive. En laissant de ct la situation qualifie dexception du patient IMC qui va bien, deux autres garons semblent voluer favorablement, dans le cadre de suivis psychothrapiques prolongs, mais avec une composante damnagements pervers. Ressemblances comportementales et diffrences psychopathologiques Si on ne prend en considration quune description comportementale et mme en ce qui concerne lvolution, il nexiste donc que peu de diffrences avec lanorexie mentale des jeunes filles. Mais il faut souligner que trs peu de garons semblent concerns par une forme danorexie restrictive pure et quils prsentent au contraire, le plus souvent, une anorexie associe des boulimies et vomissements. Ils posent donc, sur ce plan du comportement et de lvolution, des problmes comparables aux filles concernes par ces troubles des conduites alimentaires associant anorexie, boulimie et vomissements. La question est de savoir si cette abrasion des diffrences par le comportement recouvre des situations psychopathologiques comparables. En effet, de la mme faon que ce comportement, une fois install, aboutit ce que lon parle dune anorexique et non dune jeune fille prsentant un moment de son volution une anorexie, on en arriverait rduire les garons leur comportement et considrer de manire prvalente ce qui les rend semblables entre eux et aux filles, plutt que ce qui les diffrencie les uns des autres et en tant que garons. La problmatique de lidentit est assuDocument tlcharg depuis www.cairn.info - - - 86.195.23.202 - 19/08/2013 17h12. P.U.F.

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rment au cur mme des conflits psychiques sous-jacents aux troubles des conduites alimentaires. Le traumatisme pubertaire vient branler nouveau les assises narcissiques de cette identit, ractiver les difficults des diffrentes tapes du processus de sparation/individuation et mettre au jour les fragilits de lquilibre entre les investissements objectaux et narcissiques qui apparaissent comme antagoniques. La pubert et ce quelle induit de modification dans la nouvelle confrontation la situation dipienne, et au sentiment dincompltude du sujet, agissent comme un vritable dtonateur. Mais il est difficile de considrer que ces enjeux dipiens soient identiques chez le garon et chez la fille. La question du renoncement la bisexualit ne peut pas se rsoudre de manire identique dans les deux sexes. Les mouvements didentification fminine mettent les garons en porte faux du point de vue de leur identit sexue. En revanche, les identifications masculines entrent en conflit avec les liens dattachement la mre, dautant que celle-ci vivait souvent lenfant comme un double consolateur, reprsentant dune figure maternelle, et qui donc ne saurait tre diffrenci delle-mme. En effet, lavnement de la masculinit ne permet plus la persistance dun lien fond sur lidentique. cela sajoute que le pre nentre pas ici en scne pour mener contre et avec le fils une lutte tayante et libratoire. Il est souvent lui-mme en difficult par rapport ses propres repres identificatoires. Le fils se trouve trahi par ce pre, qui reste coll aux dcisions maternelles ou trs distance, et il se sent agress par cette mre insaisissable, pour laquelle il sacrifie pourtant sa masculinit. Cependant, dans cette difficult affronter les conflits lis la bisexualit psychique, il nous semble que le garon chercherait garder du masculin et du fminin plutt que destomper les deux, comme tente de le faire la fille. Il serait davantage en prise avec un dsir de bisexuation quavec un dsir dasexuation, ne pouvant tout fait renoncer son identit masculine. Les choix homosexuels pourraient alors traduire la conservation dune masculinit associe une demande de

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satisfaction fminine. ce propos, on ne saurait se limiter la seule question des actes ou des comportements pour approfondir cette question de lhomosexualit dans les troubles des conduites alimentaires, tant chez les filles que chez les garons. Les conduites ou passages lacte homosexuels ne sont pas synonymes cet ge dun vritable choix dobjet homosexuel, pas plus que leur absence (ou au contraire chez certaines filles boulimiques une compulsion collectionner des relations htrosexuelles) ne tmoigne dune orientation dfinie de la sexualit. Les conduites sexuelles comme les conduites alimentaires peuvent avoir une valeur dfensive par rapport aux mouvements pulsionnels inconscients. Cette difficult traiter de la diffrence entre les garons et les filles anorexiques pourrait tre un indice du niveau des conflits didentit ou didentification mis en jeu dans les pathologies de lenfance et de ladolescence. Il semble communment admis et assez simple de diffrencier dans leur comprhension psychodynamique et dans leur approche psychothrapique, les situations clairement repres dans un champ nvrotique chez le garon et chez la fille, chez lhomme et chez la femme ; lhystrie masculine, par exemple, nest pas identique lhystrie fminine. Mais ds quun symptme utilise de manire prvalente une expression par lacte, ou par le corps, on semble tent dabraser les diffrences, surtout ladolescence. Quand la pense ou la parole sont directement et profondment atteintes par les processus psychopathologiques, il semble bien que la question ne se pose plus ; traite-t-on diffremment les enfants autistes en fonction de leur sexe ? Inversement, chaque fois que peut se poser, ou que simpose cette question de la diffrence des sexes, cest que lon merge de la confusion. Leffort pour percevoir et sappuyer sur les diffrences semble plus structurant que la perspective homognisante. Cet effacement des diffrences nest pas sans rapport avec la mode unisexe, avec le mythe non pas de lgalit mais de la non-diffrence des sexes et amne aussi sinterroger, sans ncessairement la remettre en cause, sur les effets de la rintroduction de la mixit dans toutes les institutions o vivent les adolescents et en particulier lcole. Les phnomnes de

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groupe observs dans les classes des collges et des lyces montrent bien la difficult admettre, affirmer, faire reconnatre que ladolescence des filles ne passe sans doute pas au mme moment et par les mmes voies que celles des garons. Ceux qui peuvent sappuyer sur des bases suffisamment solides pour soutenir leur identit saccommodent des rponses non diffrencies de lenvironnement. En revanche, ceux dont les repres sont plus fragiles sont peut-tre aspirs par ce mouvement dabrasion des diffrences. Il nous semble en tout cas que les quipes de soins recevant des adolescents, garons et filles, ont tout intrt penser cette diffrence fondatrice de lidentit. Observation de M... (18 ans) Lobservation plus dtaille de lvolution de lun de ces patients et du droulement des diffrentes phases de son projet de soins permettra dillustrer notre propos. M... est g de 18 ans quand il consulte pour la premire fois dans le service. Il est adress par une psychanalyste la suite dune dmarche entreprise auprs delle en vue dune psychothrapie. Celle-ci sinquitant de la gravit de la situation symptomatique (dnutrition svre et menaces suicidaires franches) dcide de surseoir toute ide de traitement analytique tant que naurait pas eu lieu une consultation dans le service spcialis vers lequel elle proposait dorienter la famille, ce qui sera vcu comme un camouflet et un abandon par M... qui demble sinscrivait lors de cette rencontre dans un transfert massif, brutal et peu diffrenci. Trs rapidement, sa situation se dgradant sur le plan somatique, dans un contexte dpressif majeur avec lchage de ses dfenses anorexiques , M... doit tre hospitalis en urgence en ranimation mdicale, puis transfr dans notre service. Il pse alors 43 kg pour 1,82 m (BMI = 12,9) et sa kalimie est 2,2 mmol/l (du fait de vomissements importants et dabus de laxatifs). Son tat clinique est jug trs proccupant : ple, fatigu, des dmes remontent jusquau tiers de ses membres infrieurs, son cur est ralenti. Il ncessite donc dans limmdiat un repos strict et des soins de nursing trs intensifs.
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Lanorexie mentale masculine ladolescence Histoire de la maladie alimentaire

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Histoire familiale Son histoire familiale particulirement complexe ne peut tre expose ici que de manire allusive, condense et incomplte. M... tente dorganiser cette complexit autour du personnage idalis du grand-pre maternel, fondateur dun vritable mythe familial, qui est mort cinq mois aprs sa naissance. La conception mme et la naissance de ce garon (premier petit-enfant et premier mle) se situent dans un contexte dextrme confusion au sein dun vritable imbroglio familial o se perdent en particulier les repres entre les gnrations. Cest ds ce moment et pendant toutes les annes de son

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Les troubles des conduites alimentaires voluent depuis plusieurs annes, les premires manifestations pouvant tre dcrites ds lge de 11 ans. M... voque en effet cette priode des proccupations concernant son poids et laspect arrondi de son ventre. Apparaissent alors des comportements de restriction alimentaire, puis trs rapidement des crises dhyperphagie post-prandiale associes un grignotage permanent, enfin des vomissements et une potomanie. Ds lge de 12 ans, M... a commenc absorber de lalcool de manire impulsive, dipsomaniaque , lors de moments anxio-dpressifs. ces troubles, sassocient galement de faon trs prcoce la consommation danorexignes et de laxatifs. Il lui arrive mme davaler du vinaigre dans lespoir, dit-il, de dissoudre les aliments dans son estomac. La constitution de vritables crises de boulimie organises en dehors des repas est quant elle relativement rcente ( lge de 16 ans). Mais cest bien avant ces troubles du comportement alimentaire, et bien avant la pubert que M... a prsent de nombreux et intenses signes de souffrance psychique. En particulier ds lge de 3 ans, dans des moments de solitude, o il sest mis sarracher les cheveux ou se cogner violemment la tte. diffrentes reprises, un traitement psychothrapique avait t propos, notamment lge de 5 ans, puis 7 ans.

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enfance que M... va tre plong dans une ambiance de grande excitation et dincohrence du fait de la dsorganisation familiale avec des mergences pulsionnelles agressives et sexuelles trs peu contenues et labores de la part de son entourage, installant lenfant puis ladolescent dans un rle de complment sexuel et narcissique visant rguler les difficults personnelles du couple de ses parents et grands-parents. Ses parents nayant jamais vcu ensemble, il a t ballott dun jour lautre des bras de sa mre ceux de son pre, mais aussi ceux de sa grand-mre et de sa tante ou de son oncle, sans aucune diffrenciation, au fil des conflits de rivalit dune trs grande violence ou des caprices des uns ou des autres. Il en garde le souvenir paradoxal davoir t la fois un enfant gt et de navoir pas eu plus dexistence quune poupe de chiffon . Il se revoit le plus souvent seul, inerte, vide, transbahut de lun lautre comme un objet. Parmi tous les cadeaux dont il pouvait tre abreuv, il dit navoir jamais reu ce qui pouvait correspondre son propre dsir. Chacun de ses parents a connu des moments de grave dtresse psychique pour lesquels ils ont d tre soigns, pour le pre de manire partielle et inconstante, pour la mre longuement pour des troubles alimentaires. M... semble avoir t trs tt sensible aux variations thymiques de ses parents et de sa grand-mre maternelle, et stre install dans une position la fois sacrificielle et dobjet rgulateur indispensable ( je ne pouvais pas leur en vouloir je suis maintenant las davoir eu faire attention tout ), le faisant conclure rtrospectivement : Jtais le cratre entour de magma. Les deux parents se sont lun et lautre maris postrieurement sa naissance et ont eu chacun un enfant ; M... a donc une demi-sur, suivie elle aussi pour des troubles des conduites alimentaires voluant vers une obsit avre, ce qui va constituer une source dexcitation et de repoussoir pour M..., et un demi-frre qui, semble-t-il, ne prsente pas de grandes difficults. Notons enfin les suicides de deux cousins ladolescence qui tmoignent des troubles familiaux svres tant verticaux quhorizontaux, et qui vont beaucoup parasiter la psych de M... lorsque lui-mme deviendra adolescent.

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Malgr cette situation complexe, et malgr cette souffrance prcoce, M... a pu maintenir une scolarit brillante au point de pouvoir envisager dintgrer une classe prparatoire sil obtenait son baccalaurat. Mais cest justement la veille de cette chance et de ce quelle pouvait signifier, en cas de russite, de sparation davec ses proches et de ncessaire autonomisation quil doit tre hospitalis. Les hospitalisations La premire phase de lhospitalisation doit donc rpondre cette situation danorexie mentale grave. Le projet de soins est celui qui est propos dans ces situations : il est fond sur un contrat de poids organis en deux priodes successives de sparation et de retrouvailles. La ngociation de ce contrat de poids se fait, comme toujours, avec M..., ses deux parents et lquipe rfrente. Elle ne prsente, au moment de la discussion, aucune difficult trop facile... elle ne laisse pas dinquiter dans ce quelle tmoigne du peu dimplication des protagonistes qui sen remettent totalement au symptme et au cadre mdical pour rguler la distance entre eux : sparation jusqu 54 kg (ce qui reprsente un BMI de 16,3) et sortie possible partir de 62 kg (BMI de 18,7). Cette premire hospitalisation va se rvler trs difficile et se poursuivre pendant plus de dix mois. Ce sont dabord les difficults alimentaires qui vont poser de dlicats problmes : une alternance de prises de poids trs rapides suivies immdiatement de pertes tout aussi rapides, puis de longues priodes de stagnation pondrale impose un moment le recours une ralimentation par sonde naso-gastrique pendant plusieurs semaines. Fait important : ces sorties rapides hors de lenveloppe institutionnelle, mme dans le cadre du contrat dhospitalisation, vritables fuites dans la gurison, rvlent labsence dlaboration de la problmatique en jeu puisque chaque reprise de contact avec la famille est suivie dune rgression symptomatique et deffondrement dpressif. Mais les difficults sont aussi lies lexpression dans le comportement quotidien de troubles graves du dveloppement de la personnalit rvlant de trs profondes failles nar-

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cissiques. Les troubles des mcanismes didentification sont tels quils soulignent les dysfonctionnements sous-jacents dans la constitution mme de lidentit. Les tentatives de M... de sintgrer au cercle des anorexiques prsentes dans le service sont douloureuses et pathtiques, car si fortement mimtiques quelles apparaissent inauthentiques, comme dsincarnes. Une expression de cette difficult et de cette avidit est illustre par une intense relation de collage identificatoire une jeune fille anorexique longuement hospitalise et considre par le groupe des patients et par lquipe comme l grie du mouvement de rsistance aux soins institutionnels. Des mouvements homosexuels particulirement affirms ne rvlent que lune des facettes dune difficult didentification sexuelle particulirement complexe. certains moments, on assiste de vritables mouvements rgressifs nous faisant nous interroger sur des lments de discordance voquant une personnalit schizode. dautres moments, nous sommes sollicits par de profondes dsorganisations dpressives la limite de la mlancolie. La constatation dune structuration psychique vacuolaire en dsquilibre permanent, ne pouvant que se colmater partiellement et peu durablement par des passages lacte addictifs (un plein remplissant un vide), simpose. La dimension dabandonnisme et de carence est nette. Les tentatives de rponses mdicamenteuses voient alterner des prescriptions de neuroleptiques et dantidpresseurs au gr des volutions symptomatiques, sans relle efficacit. Des passages lacte auto-agressifs, suicidaires, et les amnagements pervers de la rgression illustrs par les manipulations des aliments ou de la sonde apparaissent comme les seuls recours contre des menaces de dsorganisations psychotiques ou de dcompensations dpressives. On note, contrairement ce qui est gnralement observ chez bon nombre danorexiques fminines, labsence de manipulation directe des soignants (mensonges, vols, tricherie), comme si lintense dimension abandonnique et lapptence affective pour trouver un tayage et une identification linterdisait. Ces manifestations (passages lacte et effondrements) sont de fait exacerbes par toutes les variations de la distance

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relationnelle de la part des diffrents soignants, par toute situation voquant soit un risque de perte, soit un trop grand rapprochement et une intrusion. Post-cure Mme une fois atteint et dpass lobjectif du contrat de poids, la sortie se rvle impossible, tant sest dveloppe en substitution du trouble alimentaire et des autres conduites addictives une relation de dpendance addictive linstitution, et tant les tentatives de reprises des relations familiales se rvlent dstructurantes. Cest finalement la prolongation des soins dans une institution de post-cure qui est propose. Aprs plusieurs essais infructueux, M... est donc admis dans une de ces institutions avec un projet soins-tudes . Mais quelques mois plus tard, il doit de nouveau tre hospitalis en urgence la suite de nombreux passages lacte. La symptomatologie a en effet mis en avant les autres dimensions de son fonctionnement addictif global en lien avec la carence affective premire : M... multiplie les tentatives de suicide, les alcoolisations impulsives, les crises de boulimie et les achats compulsifs. Il sest par ailleurs engag dans des relations homosexuelles agies tumultueuses. Les objets addictifs humains comme non humains apparaissent ainsi peu diffrencis, interchangeables et sont utiliss dans les situations de manque quasi indiffremment. Aprs cette courte rhospitalisation, M... quitte finalement linstitution de post-cure. Il renonce poursuivre ses tudes. La prise en charge ambulatoire Le projet de soins se rsume alors une prise en charge bifocale ambulatoire. Depuis la toute premire consultation, le lien avec le psychiatre rfrent a en effet pu tre maintenu et, avant la fin de la premire hospitalisation, une psychothrapie a t entreprise avec une thrapeute de notre service. Un certain nombre de points permettent donc, partir de cette observation, dillustrer les diffrents chapitres que nous avons abords : Lge de dbut : on ne peut parler ici dun dbut des troubles ladolescence ; cest vrai pour les troubles alimen-

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Jean Chambry, Gilles Agman taires, contemporains du dbut de la pubert, mais ils apparaissent avant tout dans une troite continuit avec les troubles plus prcoces de lenfance, avec les graves perturbations des toutes premires relations, avec la pathologie familiale. Sans pouvoir les dtailler dans le souci de protger la confidentialit, on ne peut luder les perturbations psychologiques svres anciennes et actuelles dans le rseau familial et leur effet dltre sur la construction de lidentit premire et sexue de ladolescent, dautant que leur permanence contribue maintenir celui-ci dans une emprise psychique telle (surmoque et idale) quelle lui interdit de facto toute satisfaction en dehors du cercle parental. En particulier laffirmation homosexuelle, aussi agie soit-elle, semble avant tout un garde-fou accept par le pre et mettant distance la ligne maternelle. Dautre part, lchec reprendre une scolarit chez un adolescent disposant de qualits intellectuelles certaines, y compris dans des domaines rsonnant avec lidal grand-paternel (artistiques), figure chaleureuse et particulirement malmene par la famille, semble tmoigner dun appel impossible cet anctre idalis . La description symptomatique, si on se contente du tableau prsent ladmission, permet de retrouver une situation clinique de cachexie avec des troubles comparables nimporte quelle anorexie mentale grave dune fille ou dun garon. Le trouble de lidentit sexuelle est ici particulirement vident et aboutit mme un moment de lvolution des pratiques homosexuelles, comme cest le cas dans prs de la moiti des cas danorexie masculine, selon les donnes pidmiologiques les plus rcentes. Lide mme de comorbidit trouve ici une illustration caricaturale de son inanit lorsquelle nest pas rfre une structuration psychique prcaire instable et en devenir qui taye tant bien que mal les risques de dsorganisations par des passages lacte. Une bonne partie du champ de la psychopathologie peut tre explore : troubles thymiques, troubles de la personnalit, amnage-

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ments pervers, consommations de toxiques, pisodes de dpersonnalisation, tentatives de suicides... Se pose ainsi surtout, selon nous, la question de squelles de troubles graves du dveloppement prcoce de la personnalit et de la constitution de vritables noyaux autistiques. Que dire maintenant du pronostic ou de lvaluation de lvolution ? M... est sorti de lhospitalisation avec un poids correspondant un BMI normal quil maintient encore actuellement. Le trouble alimentaire, tant dans son ple restrictif que compulsif boulimique, a totalement disparu depuis deux ans. Les autres comportements addictifs (alcoolisation, passage lacte suicidaire et automutilations) se sont de mme estomps au cours du suivi ambulatoire. Il se maintient en quilibre sur un fond de dpression anxieuse et, lorsquil cde des moments de dsarroi, plutt que de retourner lexcitation vers lui dans un processus autocalmant, il sen prend aux objets , comme il le dit, cassant volontiers vases, cendriers, etc. dans des crises de nerfs. Il ne maintient des relations avec son entourage familial que de faon pisodique. Ces capacits de mentalisation et dlaboration sont tonnamment bonnes dans le contexte de carence dcrit pralablement. Ce qui nous interroge sur la qualit du lien paradoxalement maintenu et chaleureux dans un contexte apparemment incohrent et dstructurant. Pour autant M... ne parviendra pas sengager et se maintenir dans une activit scolaire aprs le Bac et exerce actuellement une activit professionnelle trs en de de ses possibilits, comme si, plus quune impossibilit de se construire sur un vide constitutif , il tait ncessaire pour lui de samputer des introjections de qualit de lenfance qui demeurent source dexcitation majeure. Ainsi, ce qui semble avoir prsid son dveloppement dans lenfance est moins une dimension de carence affective quun investissement dans le registre de lemprise avec intrusions excitantes massives qui lont certes nourri, mais ne peuvent se maintenir en quilibre dans son appareil psychique et qui imposent la psych de la vomir.

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CONCLUSION

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Lanorexie mentale masculine est une ralit clinique dsormais affirme la lueur de lensemble des publications. Certes, la prvalence est moindre que dans la population fminine bien que le sex-ratio de 1/10 semble sous-valu. Sur le plan comportemental et volutif, il existe peu de diffrences avec lanorexie mentale fminine. Cependant, les cas danorexie restrictive pure sont rares et les plaintes se situent davantage autour de la musculation. De mme, lhyperactivit physique est plus frquente. Notre exprience clinique en regard de ltude de la littrature sur ce sujet nous amne soutenir lintrt de diffrencier les situations des garons anorexiques aussi bien de celles des filles, que les unes par rapport aux autres. Alors que leur comportement amnerait effacer toutes les diffrences, il nous semble important de prendre en compte la diversit des fonctionnements psychiques qui, comme pour les filles, recouvre toute ltendue du champ de la psychopathologie de ladolescence. Les tudes pidmiologiques napportent le plus souvent quun point de vue trs global qui fait ressortir au premier plan les caractristiques lies au comportement. Il semblerait utile de les complter par des tudes cliniques de cas permettant de mieux dcrire les nuances du fonctionnement mental. Ces hypothses ncessitent la poursuite des travaux de recherche cliniques et pidmiologiques afin damliorer la comprhension de lanorexie mentale masculine et permettre la conceptualisation dune aide thrapeutique adapte aux hommes et surtout chacun dentre eux.

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Dr Jean Chambry Fondation Valle 7, rue Bensrade 94250 Gentilly e-mail : j.chambry@wanadoo.fr Dr Gilles Agman Dpartement de psychiatrie de ladolescent et du jeune adulte Institut mutualiste Montsouris 42, boulevard Jourdan 75674 Paris cedex e-mail : gilles.agman@imm.fr

Printemps 2004

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