TESIS DOCTORAL TRASTORNOS MUSCULOESQUELTICOS DE ORIGEN LABORAL EN ACTIVIDADES MECNICAS DEL SECTOR DE LA CONSTRUCCIN.

INVESTIGACIN MEDIANTE TCNICAS DE OBSERVACIN DIRECTA, EPIDEMIOLGICAS Y SOFTWARE DE ANLISIS BIOMECNICO

Vanesa Zorrilla Muoz

Departamento de Ingeniera Mecnica, Energtica y de los Materiales

2012

TESIS DOCTORAL TRASTORNOS MUSCULOESQUELTICOS DE ORIGEN LABORAL EN ACTIVIDADES MECNICAS DEL SECTOR DE LA CONSTRUCCIN. INVESTIGACIN MEDIANTE TCNICAS DE OBSERVACIN DIRECTA, EPIDEMIOLGICAS Y SOFTWARE DE ANLISIS BIOMECNICO
Vanesa Zorrilla Muoz

Departamento de Ingeniera Mecnica, Energtica y de los Materiales

Conformidad del/los Director/res:

Fdo: Mara Teresa Miranda Garca-Cuevas

Fdo: Irene Montero Puertas

Fdo: Rafael Lorente Moreno

2012

DEDICATORIA Y EPGRAFE

A Marc Petz

Aunque un pobre llegue a rico, seguir sufriendo las mismas enfermedades que afectan a los pobres, como resultado de la opresin que sufri en el pasado. Eduard Punset

III

AGRADECIMIENTOS
Deseo expresar en estas lneas mi agradecimiento a las personas, instituciones y empresas sin cuya colaboracin no hubiera sido posible la realizacin de esta tesis. Es por ello, que quiero agradecer especialmente a Mara Teresa Miranda GarcaCuevas e Irene Montero Puertas, la constante dedicacin, profesionalidad, apoyo cientfico y los consejos que me han brindado. Considero que el sacrificio que habis hecho por m, finalmente ha merecido la pena. Tampoco podra olvidar expresar mis agradecimientos a Rafael Lorente Moreno, por su compromiso constante, sus orientaciones en mi proyecto y su apoyo moral y desinteresado. Sin l, la parte de medicina de este trabajo no hubiera sido posible. A Sebastin Rojas Rodrguez, que me ofreci la experiencia de comenzar mis estudios en la Escuela de Ingenieros Industriales de Badajoz y quin me concedi el honor de formar parte de sus publicaciones. A todos los trabajadores de las instalaciones mecnicas, que os habis prestado voluntariamente para los experimentos y me habis hecho pasar unos ratos tan amenos y divertidos; y en especial a Abelardo, ya que su patologa fue la razn para comenzar esta experiencia. A Yolanda Prez Mrquez, por sus aportaciones propias en los momentos ms desoladores de esta tesis. A mis padres, hermano y hermana, y a mi querido Marc, que siempre han sido tan obstinados conmigo para que no pierda el empeo. A toda mi familia que est tan orgullosa de m y los ya fallecidos que siempre lo estuvieron. A mis amigos y amigas que siempre me habis ayudado y comprendido, incluso en los momentos ms caticos. A mis compaeros y compaeras del Mster de Seguridad y Salud de la Universidad de Extremadura, que tanto me habis ayudado en la distancia y siempre habis sido tan gratos conmigo. Y a todos y todas los que de alguna forma habis contribuido a hacer posible la realizacin de esta tesis. Muchas gracias.

NDICE
DEDICATORIA Y EPGRAFE .................................................................. III AGRADECIMIENTOS ............................................................................... V NDICE ...................................................................................................... 7 NDICE DE TABLAS ............................................................................... 15 NDICE DE FIGURAS ............................................................................. 17 ABREVIATURAS .................................................................................... 21 ABSTRACT ............................................................................................. 25 RESUMEN ............................................................................................... 29 CAPTULO 1 INTRODUCCIN ............................................................ 29
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Alcance del trabajo ......................................................................................... 29 Generalidades ................................................................................................. 31 Antecedentes y definicin del problema ...................................................... 32 Objetivos e hiptesis ...................................................................................... 41 Descripcin de captulos y descripcin del desarrollo de la investigacin ..........................................................................................................................44

CAPTULO 2 VALORACIN DEL DOLOR EN LOS TMES................ 49

2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 Introduccin .................................................................................................... 49 Clasificacin del dolor .................................................................................... 50 Clasificacin en funcin de la evolucin ........................................................... 50 Clasificacin en funcin de los mecanismos .................................................... 51 Paradigmas del dolor y del control motor .................................................... 52 Neurofisiologa y neuroanatoma del dolor ....................................................... 54 Activacin y sensibilizacin de los nociceptores perifricos ............................. 55

NDICE

2.3.2.1 Transmisin del impulso nervioso a la mdula espinal y modulacin del dolor en la mdula espinal.......................................................................................................... 57 2.3.2.2 Sensibilizacin o percepcin del sistema nocicepcin/dolor............................. 59 2.3.2.3 Transmisin por vas ascendentes (espino-enceflicas) e integracin de la respuesta de los centros superiores (estructuras enceflicas). ........................................ 59 2.4 Medicin y valoracin del dolor ..................................................................... 61 2.4.1 Escala de Clasificacin Verbal .......................................................................... 61 2.4.2 Escala de Puntuacin Numrica ....................................................................... 62 2.4.3 Cuestionario de McGill ...................................................................................... 63 2.4.4 Escala de Saint-Antoine Clasificacin Verbal ................................................... 66 2.4.5 ndice de Discapacidad de Oswestry ................................................................ 66 2.4.6 Tcnica Body Part Discomfort......................................................................... 67 2.4.7 Cuestionario Nrdico ......................................................................................... 68 2.4.8 Cuestionario general segn Maitland o Mapa de Dolor .................................... 71 2.4.9 Anamnesis del dolor .......................................................................................... 71 2.4.9.1 Dolores articulares degenerativos ..................................................................... 72 2.4.9.2 Dolores articulares inflamatorios ....................................................................... 72 2.4.9.3 Dolores musculares ........................................................................................... 73 2.4.9.4 Dolores de ligamentos ....................................................................................... 73 2.4.9.5 Dolores de la superficie de apoyo deslizante .................................................... 74 2.4.9.6 Dolores nerviosos de tipo neurlgico ................................................................ 74 2.4.9.7 Dolores nerviosos de tipo vegetativo ................................................................ 74 2.4.9.8 Dolores vasculares ............................................................................................ 75 2.4.9.9 Dolores de origen vertebral de tipo radicular .................................................... 75 2.4.9.10 Dolores de origen vertebral procedentes del segmento vertebral del tipo seudorradicular (de Brgger). ........................................................................................... 76

CAPTULO 3 DESCRIPCIN DE TMES OCUPACIONALES .............. 77

3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.2.8 3.2.9 3.2.10 3.2.11 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.3.7 3.3.8 Introduccin ..................................................................................................... 77 Lesiones a nivel de los tendones .................................................................. 82 Tendinitis (del manguito rotador, bicipital, calcrea) ..................................... 82 Tendinitis de la porcin larga del bceps braquial ............................................. 83 Peritendinitis/tenosinovitis/sinovitis ................................................................... 84 Tenosinovitis estenosante o enfermedad De Quervain .................................... 84 Epicondilitis ........................................................................................................ 85 Epitrocleitis ........................................................................................................ 85 Tendinitis tricipital .............................................................................................. 86 Dedos en gatillo o en resorte............................................................................. 86 Tendinitis aquiliana ............................................................................................ 87 Tendinitis rotuliana o de la pata de ganso ......................................................... 87 Otras tendinitis de la mueca y mano ............................................................... 87 Lesiones a nivel de nervios ............................................................................ 88 Sndrome del Tnel Carpiano............................................................................ 88 Sndrome del Canal de Guyon o del tnel cubital o ulnar ................................. 89 Sndrome del tnel radial................................................................................... 89 Sndrome del pronador redondo........................................................................ 90 Sndrome del oprculo torcico ......................................................................... 90 Radiculopata Cervical....................................................................................... 91 Sndrome del tnel tarsiano y del tnel tarsiano anterior .................................. 92 Ciatalgia (radiculopata lumbar)......................................................................... 92

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3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.5 3.5.1 3.5.2

Lesiones musculares ..................................................................................... 93 Contractura muscular ........................................................................................ 94 Sndrome del dolor miofascial y puntos gatillo miofasciales ............................ 94 Miositis osificante .............................................................................................. 95 Tensin muscular cervical ................................................................................ 95 Lumbalgia mecnica o dolor lumbar mecnico simple ..................................... 96 Lesiones vasculares o neurovasculares ...................................................... 96 Aneurisma de la arteria cubital ......................................................................... 96 Sndrome de Raynaud ...................................................................................... 97

3.6 Lesiones a nivel articular, lesiones ligamentosas, lesiones capsulares o de las bolsas sinoviales ................................................................................................. 98 3.6.1 Enfermedad articular degenerativa o artrosis ................................................... 98 3.6.2 Bursitis subcutneas (prerotuliana y olcranon)............................................... 98 3.6.3 Bursitis profunda (anserina, prepatelar, gastrocnemio-semimembranoso y retrocalcnea) ................................................................................................................... 99 3.6.4 Lesiones crnicas de meniscos ...................................................................... 100 3.6.5 Ganglin carpiano ........................................................................................... 100 3.6.6 Lesiones ligamentosas ................................................................................... 101

CAPTULO 4 MODELOS EXPLICATIVOS DE MECANISMOS QUE PRODUCEN EL DESARROLLO DE PATOLOGAS MUSCULOESQUELTICAS OCUPACIONALES ................................ 103
4.1 4.2 4.3 4.4 (IOM) 4.5 4.6 4.7 4.8 Introduccin .................................................................................................. 103 Modelo de Armstrong ................................................................................... 103 Modelo de van der Beek y Frigs-Dresen .................................................... 104 Modelo de la National Research Council (NRC) y el Institute of Medicine 105 Teora de Interaccin Multivariada .............................................................. 107 Modelo sobre consideracin de Sistemas en Ergonoma ........................ 108 Hiptesis de Cenicienta ............................................................................... 112 Teora de la interaccin de los factores de riesgo .................................... 114

4.9 Co-Operative for Optimitation of industrial production system regarding Productivity and Ergonomics ...................................................................................... 115 4.10 4.11 4.11.1 4.11.2 Dificultades en la estimacin de los TMEs. .............................................. 117 Teoras estratgicas y multimetodolgicas ............................................... 118 Modelo de Malchaire ....................................................................................... 118 Modelo multifactorial adaptado ....................................................................... 120

CAPTULO 5 TEORAS DE ANLISIS ERGONMICO .................... 123

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5.1 5.2

Introduccin ................................................................................................... 123 Descripcin de Procesos.............................................................................. 124

5.3 Mtodos de observacin directa.................................................................. 126 5.3.1 Listas de verificacin ....................................................................................... 127 5.3.1.1 Lista de chequeo Plan fr Identifiering av Belastningsfaktorer ..................... 128 5.3.1.2 Lista de chequeo de Health & Safety Executive ........................................... 128 5.3.1.3 Lista de chequeo desarrollada por Occupational Safety and Health Administration ................................................................................................................. 129 5.3.1.4 Lista de chequeo Quick Exposure Check for Work related Musculoskeletal Risk 130 5.3.1.5 Lista de chequeo de American Standard Institute ........................................ 130 5.3.1.6 Lista de verificacin de Intel Corporation ...................................................... 130 5.3.1.7 Lista de chequeo de Joyce Institute Training Design Team ......................... 131 5.3.1.8 Lista de chequeo Washington State Ergonomic ........................................... 131 5.3.1.9 Lista de chequeo de Keyserling ...................................................................... 132 5.3.1.10 Lista de verificacin: Fiche dIdentifiation des Facteurs de Risques lis a la Manutention ..................................................................................................................... 133 5.3.1.11 Australian Code of Practice ......................................................................... 133 5.3.2 Mtodos de anlisis detallado ......................................................................... 134 5.3.2.1 Factores biomecnicos.................................................................................... 135 5.3.2.2 Mtodo Rapid Upper Limb Assessment ....................................................... 144 5.3.2.3 Rapid Entire Body Assessment ....................................................................... 145 5.3.2.4 Mtodo Ovako Working Analysis System ..................................................... 148 5.3.2.5 Mtodo Loading on the Upper Body Assessment......................................... 150 5.3.2.6 Asociacin Espaola de Normalizacin y Certificacin .................................. 151 5.3.2.7 Mtodo del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa ............................. 153 5.3.2.8 Posture Targetting ........................................................................................... 153 5.3.2.9 Mtodo Posture, Activity, Tools and Handling .............................................. 155 5.3.2.10 Mtodo desarrollado por SWAT .................................................................. 156 5.3.2.11 Mtodo de evaluacin AMSTRONG ........................................................... 156 5.3.2.12 Mtodo Occupational Repetitive Action .................................................... 157 5.3.2.13 Mtodo Job Strain Index ........................................................................... 159 5.3.2.14 Modelo del Cubo ......................................................................................... 160 5.3.2.15 Arbouw Guideline ........................................................................................ 163 5.3.2.16 Normas de la International Organitation for Standardization .................... 163 5.3.2.17 Gua desarrollada por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (Espaa) ............................................................................................................. 165 5.3.2.18 Ecuacin de National Institute of Occupational Safety and Health (Agencia del Gobierno de EEUU) ................................................................................................... 166 5.3.2.19 Mtodo de Indicadores Clave ...................................................................... 168 5.3.2.20 Tablas de Evaluacin de la Manipulacin Manual ...................................... 173 5.3.2.21 Assessment Repetitive Tasks Tools ........................................................... 174 5.3.2.22 Mtodo de la Reichsausschufr Arbeitszeitermittlung ............................ 174 5.3.2.23 Mtodo de Rodgers Muscle Fatigue ........................................................... 175 5.3.2.24 Mtodo de la Norma ISO 11226 .................................................................. 176 5.3.2.25 Mtodo para realizar la evaluacin de la postura en funcin de la posicin de la mano 177 5.3.2.26 Work Rest-Model ......................................................................................... 178 5.3.2.27 Mtodo Psicofsico o tablas de Snook y Ciriello.......................................... 178 5.3.2.28 Tablas publicadas por la Worldwide de American Conference of Governmental Industrial Hygienists ............................................................................... 179 5.4 Mtodos directos de anlisis biomecnico ................................................ 180

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5.4.1 Tcnicas de Anlisis Biomecnico.................................................................. 181 5.4.1.1 Tcnicas de Estudio de Cinemtica Articular: Electro-goniometra y Fotogrametra.................................................................................................................. 181 5.4.1.2 Tcnicas de Estudio de Fuerzas Internas y Externas: Dinamometra y Electromiografa. ............................................................................................................. 181 5.4.2 Software de Anlisis Biomecnico .................................................................. 182 5.4.2.1 Mtodo Ergo/IBV del Instituto Biomecnico de Valencia ............................... 182 5.4.2.2 Mtodo de Firsbeat Technologies ................................................................ 183 5.4.2.3 MiMtodo Hand Arm Risicobeoordelings Methode ...................................... 184 5.4.2.4 Mtodo Portable Ergonomic Observation .................................................... 184 5.4.2.5 Mtodo Hands Relative to the Body ............................................................. 184 5.4.2.6 Mtodo Videofilmteknik fr Registrering och Analys .................................... 185 5.4.2.7 Mtodo Arbetsanalys .................................................................................... 185 5.4.2.8 Mtodo Ergonomics Analysis ....................................................................... 186 5.4.2.9 Postural workload evaluation system by Chung ............................................. 187 5.4.2.10 Software 3D Static Strength Prediction Program ........................................ 187 5.4.2.11 Mtodos de MAPFRE ................................................................................. 188 5.4.2.12 Mtodo de ERGOWEB ............................................................................... 188 5.4.2.13 Mtodo Video-och Datorbaserad Abetsanalys ......................................... 189 5.4.2.14 Task Recording and Analysis on Computer ............................................... 190 5.4.2.15 Upper Limbs Expert Tool ............................................................................ 190 5.4.2.16 Industrial Lumbar Motion Monitor ............................................................... 190 5.4.2.17 Mtodo desarrollado por Wells ................................................................... 190 5.5 5.5.1 5.5.1.1 5.5.2 5.5.2.1 5.5.2.2 5.6 5.6.1 mdica 5.6.2 Mtodos epidemiolgicos descriptivos...................................................... 191 La investigacin de accidentes ....................................................................... 191 Finalidad de la Investigacin de Accidentes e Hiptesis ................................ 192 La entrevista.................................................................................................... 192 Objetivos de la Entrevista en la Investigacin ................................................ 192 Descripcin de la entrevista ............................................................................ 193 Mtodos epidemiolgicos analticos .......................................................... 193 Estudio analtico procedente de los casos etiolgicos definidos en la literatura 194 Estudio analtico de casos y controles ............................................................ 195

5.7 Mtodos excluidos de esta investigacin .................................................. 195 5.7.1.1 Mtodo desarrollado por la Arbeitswissenschaftliches Erhebungsverfahren zur Ttigkeitsanalyse ........................................................................................................... 196 5.7.1.2 Mtodo desarrollado por el Laboratoire de Economie et Sociologie du Travail ........................................................................................................................197 5.7.1.3 Mtodo desarrollado por laRgie Nationale d'Usines Renault ..................... 197 5.7.1.4 NASA Task Load Index ................................................................................... 197 5.7.1.5 Mtodo ERGOS .............................................................................................. 198 5.7.1.6 Mtodo FAGOR .............................................................................................. 198 5.7.1.7 Mtodo de la Agence Nationale pour LAmlioration des Conditions de Travail ........................................................................................................................198 5.7.1.8 Mtodo de Malchaire e Indesteege................................................................. 199 5.7.1.9 Mtodo del Instituto Tecnolgico de Seguridad MAPFRE ........................... 199 5.7.1.10 Ergonomic Workplace Analysis .................................................................. 199

CAPTULO 6 MATERIALES Y MTODOS ........................................ 201

6.1 Introduccin .................................................................................................. 201

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6.2 6.3 6.4 6.5 6.5.1 6.5.1.1 6.5.1.2 6.5.1.3 6.5.1.4 6.5.2 6.5.2.1 6.5.2.2 6.6 6.6.1 literatura 6.6.2

Diagramas de flujo y procesos .................................................................... 204 Mtodos de observacin directa.................................................................. 204 Mtodos directos de anlisis biomecnico ................................................ 208 Mtodos epidemiolgicos descriptivos ...................................................... 208 Descripcin de la metodologa de la investigacin de accidentes .................. 208 Toma de datos ................................................................................................. 209 Determinacin de causas ................................................................................ 210 Seleccin de las causas principales ................................................................ 211 Ordenacin de las causas en funcin de las actividades realizadas .............. 211 Descripcin de la entrevista ............................................................................ 212 Diseo de la Entrevista-Cuestionario .............................................................. 212 Validacin, Fiabilidad y Confiabilidad .............................................................. 213 Mtodos epidemiolgicos analticos ........................................................... 213 Metodologa para el estudio analtico de casos etiolgicos procedentes de la ........................................................................................................................214 Metodologa para el estudio de casos y controles .......................................... 215

CAPTULO 7 RESULTADOS Y DISCUSIN ...................................... 217

7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 Introduccin ................................................................................................... 217 Diagramas de Flujo y Procesos ................................................................... 217 Montaje de conductos ..................................................................................... 220 Montaje de maquinaria y tubera frigorfica ..................................................... 223 Instalaciones elctricas ................................................................................... 226 Montaje de tubera de PCI............................................................................... 228 Albailera fina ................................................................................................. 230

7.3 Resultados de los mtodos de anlisis detallado ..................................... 233 7.3.1 Diagramas de flujo y resultados de las actividades del proceso de montaje de conductos ........................................................................................................................ 235 7.3.2 Diagramas de flujo y resultados de las actividades del proceso de montaje de maquinaria y tubera frigorfica ........................................................................................ 239 7.3.3 Diagramas de flujo y resultados de las actividades del proceso de instalaciones elctricas ........................................................................................................................243 7.3.4 Diagramas de flujo y resultados de las actividades del proceso de montaje de tubera de PCI ................................................................................................................. 246 7.3.5 Diagramas de flujo y resultados de las actividades del proceso de albailera fina ........................................................................................................................250 7.4 7.4.1 7.4.2 7.5 7.5.1 7.5.2 7.6 7.6.1 Resultados de los mtodos directos ........................................................... 254 Software ERGO IBV 9.1 (versin de prueba de 10 das) ................................ 254 Software 3DSSPP (versin 6.0.5. de prueba de 14 das) ............................... 258 Resultados epidemiolgicos descriptivos ................................................. 261 Resultados de la investigacin de accidentes................................................. 262 Resultados de la entrevista ............................................................................. 284 Resultados epidemiolgicos analticos ...................................................... 297 Descripcin de enfermedades y actividades asociadas ................................. 297

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7.6.1.1 Tendinitis (del manguito rotador, bicipital, calcrea) ................................... 297 7.6.1.2 Tendinitis de la porcin larga del bceps braquial........................................... 298 7.6.1.3 Peritendinitis/tenosinovitis/sinovitis ................................................................. 299 7.6.1.4 Tenosinovitis estenosante o enfermedad de Quervain .................................. 299 7.6.1.5 Epicondilitis ..................................................................................................... 299 7.6.1.6 Epitrocleitis ...................................................................................................... 300 7.6.1.7 Tendinitis tricipital............................................................................................ 300 7.6.1.8 Dedos en gatillo o en resorte .......................................................................... 300 7.6.1.9 Tendinitis aquiliana ......................................................................................... 300 7.6.1.10 Tendinitis rotuliana o de la pata de ganso .................................................. 300 7.6.1.11 Otras tendinitis de la mueca y mano......................................................... 301 7.6.1.12 Sndrome del Tnel Carpiano (STC) .......................................................... 301 7.6.1.13 Sndrome del Canal de Guyon o del tnel cubital o ulnar .......................... 301 7.6.1.14 Sndrome del tnel radial o atrapamiento del canal ulnar .......................... 302 7.6.1.15 Sndrome del pronador redondo ................................................................. 302 7.6.1.16 Sndrome del oprculo torcico .................................................................. 302 7.6.1.17 Radiculopata Cervical ................................................................................ 303 7.6.1.18 Sndrome del tnel tarsiano y del tnel tarsiano anterior ........................... 303 7.6.1.19 Ciatalgia (radiculopata lumbar) .................................................................. 304 7.6.1.20 Contractura muscular .................................................................................. 304 7.6.1.21 Sndrome del dolor miofascial y puntos gatillo miofasciales (trigger point) 304 7.6.1.22 Miositis osificante ........................................................................................ 305 7.6.1.23 Tensin muscular cervical .......................................................................... 305 7.6.1.24 Lumbalgia mecnica o dolor lumbar mecnico simple ............................... 305 7.6.1.25 Aneurisma de la arteria cubital o sndrome del martillo hipotenar .............. 306 7.6.1.26 Sndrome de Raynaud ................................................................................ 306 7.6.1.27 Enfermedad articular degenerativa u osteartrosis ...................................... 306 7.6.1.28 Bursitis subcutneas (prerotuliana y olcranon)......................................... 306 7.6.1.29 Bursitis profunda (anserina, prepatelar, gastrocnemio-semimembranoso y retrocalcnea) ................................................................................................................. 307 7.6.1.30 Lesiones crnicas de meniscos .................................................................. 307 7.6.1.31 Ganglin carpiano ....................................................................................... 307 7.6.1.32 Lesiones ligamentosas ............................................................................... 308 7.6.2 Resumen de descripcin de enfermedades y actividades asociadas ............ 308 7.6.3 Estudios de caso y control .............................................................................. 312

CAPTULO 8 CONCLUSIONES ......................................................... 317

8.1 8.2 directa Conclusiones sobre diagramas de flujo y de procesos ........................... 317 Conclusiones derivadas de la aplicacin de los mtodos de observacin 317

8.3 Conclusiones derivadas de la aplicacin de tcnicas de anlisis biomecnico mediante software especfico............................................................... 317 8.4 Conclusiones derivadas de la aplicacin de mtodos epidemiolgicos descriptivos ................................................................................................................... 318 8.5 Conclusiones del resultado de la aplicacin de mtodos epidemiolgicos analticos........................................................................................................................ 318 8.6 Conclusiones finales y lneas futuras......................................................... 319

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ANEXOS ................................................................................................ 323

Anexo I: Entrevista estructurada para la identificacin de signos de trastornos musculoesquelticos .................................................................................................... 323 Anexo II: Listado de Cdigos y Causas ...................................................................... 326 Anexo III: Ficha para la descripcin de la investigacin de Accidentes de Trabajo ......................................................................................................................................... 328 Anexo IV: Tabla para el Diagrama de Procesos ......................................................... 329

BIBLIOGRAFA...................................................................................... 331

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NDICE DE TABLAS

NDICE DE TABLAS
TABLA 1. DESCRIPCIN
DE LA ESTRATEGIA MULTIMETODOLGICA PARA LAS INSTALACIONES MECNICAS EN EDIFICIOS .......................................................................................... 201

TABLA 2. TABLA DE CONVERSIN DE LA CONFIGURACIN DE LAS CATEGORAS DE RIESGO PARA LAS PUNTUACIONES FINALES DE LOS MTODOS. ......................................................... 202 TABLA 3. RESUMEN DE MTODOS DE EVALUACIN POR OBSERVACIN DIRECTA ................... 205 TABLA 4. REPRESENTACIN DE MTODOS UTILIZADOS EN FUNCIN DE LAS ACTIVIDADES. ..... 208 TABLA 5. MATRIZ DE POSIBLE RELACIN ENTRE FACTOR BIOMECNICO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL. .......................................................................................................... 214 TABLA 6. RELACIONES ENTRE ACTIVIDADES Y GRUPOS DE TRABAJO. ................................... 219 TABLA 7. DIAGRAMA DE PROCESOS PARA LAS ACTIVIDADES DEL MONTAJE DE CONDUCTOS (CHAPA Y CLIMAVER). ............................................................................................... 221 TABLA 8. DIAGRAMA DE PROCESOS PARA LAS ACTIVIDADES DEL MONTAJE DE CONDUCTOS (REJILLAS, COMPUERTAS, TOBERAS...). ...................................................................... 222 TABLA 9. DIAGRAMA
DE PROCESOS PARA LAS ACTIVIDADES DE MONTAJE DE MAQUINARIA Y TUBERA FRIGORFICA (PARTE PRIMERA). .................................................................... 224

TABLA 10. DIAGRAMA

DE PROCESOS PARA LAS ACTIVIDADES DE MONTAJE DE MAQUINARIA Y TUBERA FRIGORFICA (PARTE SEGUNDA).................................................................... 225

TABLA 11. DIAGRAMA DE PROCESOS PARA LAS ACTIVIDADES DE INSTALACIONES ELCTRICAS. ................................................................................................................................ 227 TABLA 12. DIAGRAMA DE PROCESOS PARA LAS ACTIVIDADES DE MONTAJE DE TUBERA DE PCI ................................................................................................................................ 229 TABLA 13. DIAGRAMA DE PROCESOS PARA LAS ACTIVIDADES DE ALBAILERA FINA (PRIMER CASO). ..................................................................................................................... 231 TABLA 14. DIAGRAMA DE PROCESOS PARA LAS ACTIVIDADES DE ALBAILERA FINA (SEGUNDO CASO). ..................................................................................................................... 232 TABLA 15. DIAGRAMA DE PROCESOS PARA LAS ACTIVIDADES DE ALBAILERA FINA (TERCER CASO). ..................................................................................................................... 232 TABLA 17. ACTIVIDADES SEGN CODIFICACIN OWAS Y NIVELES. ...................................... 257 TABLA 18. RESUMEN DE RESULTADOS SEGN EL SOFTWARE DEL IBV. ................................ 258 TABLA 19. RESULTADOS EN LA APLICACIN DEL SOFTWARE 3DSSPP 6.0.5. ....................... 261 TABLA 20. INVESTIGACIN DE ENFERMEDAD PROFESIONAL. BURSITIS OLECRANIANA. ........... 262 TABLA 21. INVESTIGACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO. LUMBALGIA. ................................... 264 TABLA 22. INVESTIGACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO. LUMBALGIA. ................................... 267 TABLA 23. INVESTIGACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO. CONTRACTURA MUSCULAR. ............ 270 TABLA 24. INVESTIGACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO. CONTRACTURA MUSCULAR. ............ 274 TABLA 25. INVESTIGACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO. CIATALGIA...................................... 279

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NDICE DE TABLAS

TABLA 26. RESUMEN DE LA ENFERMEDAD Y ACCIDENTES INVESTIGADOS. ............................. 283 TABLA 27. REPRESENTACIN ENTRE ACTIVIDAD Y POSIBLE LESIN. ..................................... 309 TABLA 28. REPRESENTACIN DE LA DISCUSIN ENTRE ACTIVIDAD Y POSIBLE LESIN. ........... 310 TABLA 29. LESIONES MUSCULOESQUELTICAS REGISTRADAS (PARA N=34 ENTREVISTADOS Y N=6 ACCIDENTES INVESTIGADOS). .............................................................................. 313 TABLA 30. MATRIZ DE ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES Y RESULTADOS MEDIANTE EPIDAT 3.1. ................................................................................................................................ 315

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NDICE DE FIGURAS

NDICE DE FIGURAS
FIGURA 1. PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON EL TRABAJO EN LOS LTIMOS 12 MESES. AO 2007 . ................................................................................................................ 36 FIGURA 2. TIPO
DE EXPOSICIN A FACTORES DE RIESGO ERGONMICO, POR SECTOR Y OCUPACIN . .............................................................................................................. 37

FIGURA 3. REGISTRO DE DATOS DE PROBLEMAS MUSCULOESQUELTICOS (SEO, ARTICULAR Y MUSCULAR) EN %. EU27 ............................................................................................ 38 FIGURA 4. PROBLEMAS DE SALUD, DOLOR DE ESPALDA Y DOLORES MUSCULARES, POR SECTOR . .................................................................................................................................. 39 FIGURA 5. MOLESTIAS MUSCULOESQUELTICAS MS FRECUENTES POR SECTOR DE ACTIVIDAD40 FIGURA 6. TEORA DE LA NEUROMATRIZ ADAPTADO DE MELZACK (1990) . .............................. 53 FIGURA 7. TEORA DE LA REALIDAD-REALIDAD VIRTUAL DE WALL ........................................... 53 FIGURA 8. MODELO DE EVITACIN DEL MIEDO DE VLAYEN Y LINTON . ..................................... 54 FIGURA 9. VAS
CENTRALES DEL DOLOR DESDE EL NIVEL MEDULAR HASTA LOS CENTROS NERVIOSOS SUPERIORES . ........................................................................................... 55 TRANSVERSAL QUE MUESTRA UNA SNTESIS DE LAS ESTRUCTURAS EN DIVERSOS SEGMENTOS DE LA MDULA ESPINAL Y LA FORMACIN DE UN NERVIO ESPINAL.58

FIGURA 10. CORTE

FIGURA 11. ESCALA DE BORG DE CLASIFICACIN VERBAL DEL DOLOR (A) Y ESCALA VERBAL DE CLASIFICACIN DEL DOLOR (DE LA ESCALA DE ROLAND MORRIS) (B) . .......................... 62 FIGURA 12. ESCALA DE PUNTUACIN NUMRICA. ADAPTADO DE LA ESCALA CR19 DE BORG . 63 FIGURA 13. CUESTIONARIO DE DOLOR DE MCGILL ............................................................... 65 FIGURA 14. FORMA ABREVIADA DEL CUESTIONARIO DE DOLOR DE MCGILL . .......................... 65 FIGURA 16. CUESTIONARIO DE OSWESTRY . ......................................................................... 67 FIGURA 17. REGIONES DE SUBDIVISIN DE LA TCNICA BODY PART DISCOMFORT (BPD) . ..... 68 FIGURA 18. CUESTIONARIO NRDICO . ................................................................................. 70 FIGURA 19. CLASIFICACIN DE LESIONES MS FRECUENTES SEGN REGIONES AFECTADAS . .. 80 FIGURA 20. CLASIFICACIN DE LESIONES MS FRECUENTES SEGN TIPOLOGA DE LAS PATOLOGAS . ............................................................................................................. 81 FIGURA 21. MODELO CONCEPTUAL DEL DESARROLLO DE LOS WRMSDS PROPUESTO POR ARMSTRONG . .......................................................................................................... 104 FIGURA 22. MODELO CONCEPTUAL RELACIONADO CON LA CARGA DE TRABAJO, DE VAN DIJK Y OTROS, Y EL MODELO PROPUESTO POR WESTGARD AND WINKEL . .............................. 105 FIGURA 23. MODELO
CONCEPTUAL DE LOS MECANISMOS FISIOLGICOS Y FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA GENERACIN DE TMES . ............................................................. 106

FIGURA 24. MODELO CONCEPTUAL DE LAS POSIBLES CAUSAS E INFLUENCIAS DE LA GENERACIN DEL TME OCUPACIONAL . .......................................................................................... 107 FIGURA 25. DIAGRAMA DE TEORA DE INTERACCIN MULTIVARIADA . ................................... 108

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NDICE DE FIGURAS

FIGURA 26. MODELO CONCEPTUAL DE SISTEMAS PARA EL PAPEL DE LOS FACTORES CONCEPTUALES. ....................................................................................................... 110 FIGURA 27. DNDE
OPERAN LOS FACTORES INDIVIDUALES EN EL TRANSCURSO DEL DESARROLLO DE UN TME?. ....................................................................................... 112

FIGURA 28. MODELO CONCEPTUAL DE LA PATOFISIOLOGA DE LOS TMES EN LOS MIEMBROS SUPERIORES. ............................................................................................................ 114 FIGURA 29. INTERACCIN DE LAS VARIABLES. ..................................................................... 115 FIGURA 30. MODELO COPE SOBRE LOS FACTORES DE EXPOSICIN ERGONMICA Y TMES. . 116 FIGURA 31. TMES
OCUPACIONALES Y FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE PRODUCIRSE LA PATOLOGA, EJEMPLO . ...................................................................... 117

FIGURA 32. LA ESTIMACIN DE LA MAGNITUD DEPENDE DE LA FORMA EN QUE LOS TRASTORNOS MUSCULOESQUELTICOS SON IDENTIFICADOS. ............................................................ 118 FIGURA 33. TABLA DE ETAPAS PARA LA IDENTIFICACIN Y EVALUACIN................................. 120 FIGURA 34. CLASIFICACIN MTODOS DE RIESGO DORSO LUMBAR POR NIVEL DE DIFICULTAD.121 FIGURA 35. CLASIFICACIN DE MTODOS ERGONMICOS .................................................... 123 FIGURA 36. RESUMEN DE LISTAS DE VERIFICACIN . ........................................................... 128 FIGURA 38. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO PARA LA OBTENCIN DE LA PUNTUACIN FINAL EN EL MTODO RAPID UPPER LIMB ASSESSMENT (RULA). .......................................... 144 FIGURA 40. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO PARA LA OBTENCIN DE LA PUNTUACIN FINAL EN EL MTODO RAPID ENTIRE BODY ASSESSMENT (REBA). ....................................... 147 FIGURA 41. DIAGRAMA DE POSTURE TARGETTING............................................................... 154 FIGURA 42. VARIABLES BSICAS DEL MEDIO DEL TRABAJO Y SU INFLUENCIA EN LAS SITUACIONES CON TRABAJO DE HERRAMIENTAS MANUALES. ............................................................. 161 FIGURA 43. MODELO DEL CUBO PARA LA EVALUACIN ERGONMICA. ................................... 162 FIGURA 44 DIAGRAMA DE DECISIONES............................................................................D I166 FIGURA 45. EJEMPLO DE APLICACIN DE VIDAR ................................................................. 189 FIGURA 46. REPRESENTACIN DE LOS MTODOS SELECCIONADOS PARA LA EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES OBJETO DE ESTUDIO. ............................................................................. 206 FIGURA 47. DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA DESCRIPCIN DE LA CONSTRUCCIN DE REDES DE CLIMATIZACIN. ......................................................................................................... 220 FIGURA 48. DIAGRAMA FIGURA 49. DIAGRAMA
DE FLUJO SOBRE LA CONSTRUCCIN DE LAS REDES DE TUBERA Y EQUIPOS DE CLIMATIZACIN. ...................................................................................... 223 DE FLUJO SOBRE LA CONSTRUCCIN DE REDES ELCTRICAS PARA LA INSTALACIN DE LOS EQUIPOS DE CLIMATIZACIN. ...................................................... 226

FIGURA 50. DIAGRAMA DE FLUJO SOBRE LA INSTALACIN DE REDES DE PROTECCIN CONTRA INCENDIOS (PCI)....................................................................................................... 228 FIGURA 51. DIAGRAMA DE FLUJO PARA LAS OPERACIONES DE ALBAILERA. ......................... 230 FIGURA 52. DIAGRAMA FIGURA 53. DIAGRAMA
DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE MONTAJE DE CONDUCTOS Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE POSTURAS FORZADAS, ESTTICAS Y ESTTICAS PURAS. . 236 DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE MONTAJE DE CONDUCTOS Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE MOVIMIENTOS REPETITIVOS. ......................................... 237

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NDICE DE FIGURAS

FIGURA 54. DIAGRAMA

DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DEL MONTAJE DE CONDUCTOS Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE LA MANIPULACIN MANUAL, TRANSPORTE Y LEVANTAMIENTO DE CARGAS. ............................................................................................................. 238 DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DEL MONTAJE DE CONDUCTOS Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE APLICACIN DE FUERZA Y ESFUERZO FSICO. ................ 239

FIGURA 55. DIAGRAMA FIGURA 56. DIAGRAMA

DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE MONTAJE DE MAQUINARIA Y TUBERA FRIGORFICA Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE POSTURAS FORZADAS, ESTTICAS Y ESTTICAS PURAS. .................................................................................................... 240 DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE MONTAJE DE MAQUINARIA Y TUBERA FRIGORFICA Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE MOVIMIENTOS REPETITIVOS. .................. 241

FIGURA 57. DIAGRAMA FIGURA 58. DIAGRAMA

DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE MONTAJE DE MAQUINARIA Y TUBERA FRIGORFICA Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE LA MANIPULACIN MANUAL, TRANSPORTE, LEVANTAMIENTO DE CARGAS Y MOVIMIENTOS MANUALES ENRGICOS (EMPUJE). .......... 242 DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE MONTAJE DE MAQUINARIA Y TUBERA FRIGORFICA Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE APLICACIN DE FUERZA Y ESFUERZO FSICO.

FIGURA 59. DIAGRAMA

................................................................................................................................ 243 FIGURA 60. DIAGRAMA FIGURA 61. DIAGRAMA FIGURA 62. DIAGRAMA FIGURA 63. DIAGRAMA
DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE INSTALACIONES ELCTRICAS Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE POSTURAS FORZADAS, ESTTICAS Y ESTTICAS PURAS. 244 DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE INSTALACIONES ELCTRICAS Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE MOVIMIENTOS REPETITIVOS. ........................................ 245 DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE INSTALACIONES ELCTRICAS Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE APLICACIN DE FUERZA Y ESFUERZO FSICO. ................ 246

DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE TUBERA DE PCI Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE POSTURAS FORZADAS, ESTTICAS Y ESTTICAS PURAS. ........................... 247 DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE TUBERA DE PCI Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE MOVIMIENTOS REPETITIVOS. ................................................................... 248

FIGURA 64. DIAGRAMA FIGURA 65. DIAGRAMA

DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE TUBERA DE PCI Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE LA MANIPULACIN MANUAL, TRANSPORTE, LEVANTAMIENTO DE CARGAS Y MOVIMIENTOS MANUALES ENRGICOS (EMPUJE). ........................................................ 249 DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE TUBERA DE PCI Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE APLICACIN DE FUERZA Y ESFUERZO FSICO. ........................................... 250

FIGURA 66. DIAGRAMA

FIGURA 67. DIAGRAMA DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE ALBAILERA FINA Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE POSTURAS FORZADAS, ESTTICAS Y ESTTICAS PURAS. ........................... 251 FIGURA 68. DIAGRAMA DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE ALBAILERA FINA Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE MOVIMIENTOS REPETITIVOS. ................................................................... 252 FIGURA 69. DIAGRAMA DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE ALBAILERA FINA Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE MANIPULACIN MANUAL, LEVANTAMIENTO Y TRANSPORTE DE CARGAS. ..... 253 FIGURA 70. DIAGRAMA DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE ALBAILERA FINA Y RESULTADOS DEL ANLISIS DE APLICACIN DE FUERZA Y ESFUERZO FSICO. ........................................... 254 FIGURA 71. PANTALLA EN USO DE 3DSSPP 6.0.5. ............................................................. 259 FIGURA 72. FOTOGRAFA QUE REPRESENTA LA PARTE DE UNIN DEL CODO ENTRE EL OLCRANON (ULNA) Y HUMERO. SE OBSERVA LA CPSULA Y LA BOLSA SINOVIAL. ......... 263 FIGURA 73. BURSITIS OLECRANIANA DE ETIOLOGA TRAUMTICA. ......................................... 263 FIGURA 74. RBOL DE CAUSAS NMERO 2. ......................................................................... 265 FIGURA 75. RBOL DE CAUSAS NMERO 3. ......................................................................... 268

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NDICE DE FIGURAS

FIGURA 76. RBOL DE CAUSAS NMERO 4. ......................................................................... 271 FIGURA 77. RBOL DE CAUSAS NMERO 5. ......................................................................... 275 FIGURA 78. RBOL DE CAUSAS NMERO 6. ......................................................................... 279 FIGURA 79. GRUPOS A LOS QUE PERTENECEN LOS TRABAJADORES EN FUNCIN DE LA EDAD. 285 FIGURA 80. REPRESENTACIN FIGURA 81. REPRESENTACIN
GRFICA EN PORCENTAJE DE LA POBLACIN EN FUNCIN DEL TIPO DE EMPRESA AL QUE PERTENECE........................................................................ 286 DE PUNTUACIONES DE ACTIVIDADES REALIZADAS A MENUDO Y MUY A MENUDO DURANTE LOS DOS LTIMOS AOS. ..................................................... 287

FIGURA 82. REPRESENTACIN GRFICA DEL TIEMPO TRABAJADO EN EL PUESTO DE TRABAJO. ................................................................................................................................ 288 FIGURA 83. FACTORES QUE INCREMENTAN LOS FACTORES MUSCULOESQUELTICOS SEGN LOS ENTREVISTADOS PARA LAS PUNTUACIONES SUMADAS DE BASTANTE Y MUCHO. ............. 290 FIGURA 84. TRASTORNOS MUSCULOESQUELTICOS PRODUCIDOS POR EL TRABAJO REALIZADO SEGN GRUPOS. ....................................................................................................... 291 FIGURA 85. TIEMPO
REQUERIDO PARA AUSENTARSE DEL TRABAJO DEBIDO A ALGUNO DE LOS TRASTORNOS MUSCULOESQUELTICOS PRODUCIDOS DURANTE LA ACTIVIDAD DE TRABAJO.

................................................................................................................................ 292 FIGURA 86. DOLOR FIGURA 87. DOLOR

QUE NO PROVOCA AUSENCIA Y QUE EST RELACIONADO CON LAS ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL PUESTO DE TRABAJO (N=34)...................................... 293 QUE NO PROVOCA AUSENCIA Y QUE EST RELACIONADO CON LAS ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL PUESTO DE TRABAJO, REPRESENTADO POR GRUPOS. .. 294

FIGURA 89. REPRESENTACIN GRFICA DE LA DURACIN DEL EPISODIO. .............................. 296 FIGURA 90. ESCALA DE CLASIFICACIN DE LAS MOLESTIAS PRODUCIDAS. ............................. 297 FIGURA 91. MODELO DEL RBOL DE CAUSAS. ...................................................................... 328

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ABREVIATURAS

ABREVIATURAS
ACGIH ACT AET AENOR ANACT ANSI AR ARBAN ART Back-EST BAuA BPD COPE American Conference of Governmental Industrial Hygienists Anlisis de las Condiciones del Trabajo Arbeitswissenschaftliches Erhebungsverfahren zur Ttigkeitsanalyse Asociacin Espaola Certificacin Agence Nationale Conditions de Travail Arm reach Arbetsanalys Assessment of Repetitive Task of the upper limbs Back-Exposure Sampling Tool Bundesanstalt fr Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin Body Part Discomfort Co-operative for Optimization of industrial production systems regarding Productivity and Ergonomics Cumulative Trauma Disorders Dao por Traumatismo Acumulado Distal Upper Extremity Electromiografa Empresa Nacional de Siderurgia Estudios Neurofisiolficos Enfermedad Profesional Equipo de Proteccin Individual European statistics of accidents at work European Survey on Working Conditions Ergonomics Analysis Statistical Office of the European Communities European Agency for Safety and Health at Work de Normalizacin LAmlioration y des

pour

American Standard Institute

CTDs DTA DUE EMG ENSIDESA ENF EP EPI ESAW ESWC ERGAN EUROSTAT EU-OSHAS

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ABREVIATURAS

EWA EWM EWSC FC FIFARIM HADA HAL HARM HARBO HSE HSL IASP IBV IC ICP INRS IOM ISO ILO IT JET KIM HARBO LASI LEST LFS LISOS LPRL LUBA MA MAC MFA

Ergonomic Workplace Analysis Ergonomic Workplace Method European Working Conditions Observatory Frecuencia Cardaca Fiche dIdentifiation des Facteurs de Risques lis a la Manutention Herramienta de Anlisis y Diseo Asistido Hand Activity Level Hand Arm Risicobeoordelings Methode Hands Relative to the Body Health and Safety Executive Health & Safety Laboratory (HSL) International Association for the Study of Pain Instituto de Biomecnica de Valencia Intervalo de Confianza ndice de Carga Postural LInstitut National de Recherche et Scurit Institute of Occupational Medicine International Organization for Standardization International Labour Organitation Incapacidad Temporal Job Evaluator Toolbox Key Indicator Method Hands Relative to the Body Lnderausschuss Sicherheitstechnik fr Arbeitsschutz und

Laboratorie dEconomie et Sociologie du Travail European Labour Survey Ley sobre Infracciones y sanciones en el Orden Social. Ley de Prevencin de Riesgos Laborales. Loading on the Upper Body Assessment Medioambiente Manual Handling Assessment Chart Muscle Fatigue Analysis

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ABREVIATURAS

MIC MHL MHT MMC MSC MSDs MSK NASA-TLX NIOSH NPF NRC OCRA ODQ OIT OMS OS OSHA PATH PCI PDA PEO PLIBEL QDSA QEC RAE REBA REC REFA RM RNUR RSI RULA SN SNC

Mtodo de Indicadores Clave Manual Handling Load Maximum Holding Time Manipulacin Manual de Cargas Ministerio de Sanidad y Consumo Work-related musculoskeletal disorders Musculoskeletal NASA Task Load Index National Institute of Occupational Safety and Health Normalized Peak Force National Research Council Occupational Repetitive Actions Oswestry Disability Questionnaire Organizacin Internacional del Trabajo Organizacin Mundial de la Salud Overuse Syndromes Occupational Safety and Health Administration Posture, Activity, Tools and Handling Proteccin Contra Incendios Personal Digital Assistant Portable Ergonomic Observation Plan fr Identifiering av Belastningsfaktorer Questionnaire Douleur Saint Antoinne Quick Exposure Check Musculoskeletal Risks Real Academia Espaola Rapid Entire Body Assessment Remaining Endurance Capacity Reichsausschufr Arbeitszeitermittlung Resonancia Magntica Rgie Nationale d'Usines Renault Repetitive Strain Injury Rapid Upper Limb Assessment Sistema Nervioso Sistema Nervioso Central for Work related

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ABREVIATURAS

SPA SR STO STC SST SSPP SZW TRAC TLV TLX TMEs TMS UE UEMDs ULDs UNE VIRA VIDAR WMSD WR-model WRMSD

Servicio de Prevencin Ajeno Shoulder Height Sndrome Oprculo Torcico Sndrome del Tnel Carpiano Seguridad y Salud en el Trabajo Static Strength Prediction Program Soziale Zakenn en Werkgelegenheid Task Recording and Analysis on Computer Threshold Limit Value Task Load Index Trastornos musculoesquelticos Troubles Musculosquelettiques Unin Europea Upper Extremity Muscle Disorders Upper Limb Disorders Una Norma Espaola Videofilmteknik fr Registrering och Analys Video-och Datorbaserad Abetsanalys, a video and computer based method for ergonomic assessment Work Musculoskeletal Disorders Work Rest Model Work-related Musculoskeletal Disorders

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ABSTRACT

ABSTRACT
Work related musculoskeletal disorders remain for years a particular case study in the construction sector and receive strong interest by EU member countries. Although, in recent decades research made considerable progress in industrial processes, the construction sector remains a pending matter. The research aims to undertake the detailed knowledge about workers activities carried out unspecific work tasks dedicated to mechanical installations works in buildings. The data collected covers a sample of 150 workers in a high building under construction in Spain over a 12-month period spanning from April 2010 to March 2011. These work tasks have been included and identified in several processes: a) Activities related to the installation of ducts, whose ultimate goal is the construction of complete air conditioning networks, including the installation of racks. b) Activities related to the installation of machinery and pipe store aiming the construction of the air condition systems, including the installation equipments (evaporators and condensers). c) Activities related to the fire protection assembly line which objective is the construction of the fire protection installation. d) Activities related to electrical installations aiming the installation of electrical networks for the distribution to the air conditioning systems. From research excluded are the supply networks for other machinery and electrical panels because these form part of other electrical processes of the construction in buildings. e) Activities related to the fine masonry and stucco plaster aiming to support and finish cooling facilities. Once processes are defined an risk factors identified, various techniques of direct observation to calculate the level of risk will be applied. In addition, the use of specific software complements the research. The research analyzed known musculoskeletal disorders, injuries and damages to the musculoskeletal system. Further, the research discusses laboral accidents and diseases. In complementary an interview survey approaches to obtain more data about the epidemiological study. The case control study relates the main causes of low back pain. The research demonstrates that mechanical installations works contain both common cases and uncommon cases of work related musculoskeletal disorders in construction sector.

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ABSTRACT

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RESUMEN

RESUMEN
Los trastornos musculoesquelticos en el sector de la construccin constituyen desde dcadas un particular caso de estudio y despiertan un gran inters por parte de los pases miembros de la UE. Si bien, durante las ltimas dcadas se ha avanzado considerablemente en los procesos industriales, este sector contina siendo una materia pendiente. En esta investigacin se lleva un estudio al detalle de las actividades que los trabajadores llevan a cabo en el sector de construccin dedicado al sector especfico de instalaciones mecnicas, donde se han incluido e identificado diversos procesos en una muestra de 150 trabajadores: montaje de conductos, montaje de tubera y maquinaria frigorfica, montaje de tubera de proteccin contra incendios, instalaciones elctricas y albailera fina. El estudio se ha realizado en un entorno de trabajo que dispona de medios mecnicos, de tal forma que el escenario de trabajo se lleva a cabo en unas condiciones centradas en la promocin ergonmica. Una vez definidos los procesos y los factores de riesgo, se aplican mtodos ergonmicos de observacin directa para el clculo del nivel de riesgo, a lo que se aade el complemento de uso de software especfico. Conocidos los trastornos musculoesquelticos, patologas, lesiones y daos al sistema musculoesqueltico, se analizarn los accidentes de trabajo y como medio complementario, se realizar una entrevista con el fin de obtener ms datos que completen el estudio epidemiolgico mediante la investigacin de accidentes, recopilacin de estudios previos y la aplicacin de un estudio de casos y controles con en fin de obtener la causalidad de los trastornos musculosquelticos. Los resultados identifican trastornos musculosquelticos tanto comunes como no comunes al construccin, siendo interesante la identificacin de causas ergonmicas asociadas directamente con trastornos musculosquelticos que afectan a la parte baja de la espalda.

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RESUMEN

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CAPTULO 1 Introduccin
1.1 Alcance del trabajo
La lnea de investigacin de este estudio se enmarca dentro de la ergonoma, que como disciplina cientfica trata del diseo de tareas que coinciden con las caractersticas fisiolgicas, anatmicas, psicolgicas y las capacidades del trabajador. La ergonoma es la ciencia multidisciplinar que optimiza los tres elementos del sistema humano-mquina-ambiente y para llegar a esto, recurre a mtodos de estudio de la persona, la tcnica y la organizacin. Este estudio se ocupa de la ergonoma biomecnica humana ocupacional como dominio de la ergonoma fsica 1 que concierne las posturas y movimientos que se desarrollan. La investigacin sigue el concepto de que el estudio de campo y el anlisis en el propio puesto de trabajo es vital para el desarrollo ergonmico de los trabajos, la investigacin de actividades especficas y mejorar las interacciones entre las personas y del mundo que les rodea [1]. En este trabajo se estudian las actividades y tareas desarrolladas en el sector de construccin, en particular, los trabajos realizados por operarios de instalaciones mecnicas en edificios, subsector intrnsecamente relacionado con el sector de la construccin. La idea de este trabajo surge de la carencia de estudios en el sector de instalaciones mecnicas en edificios, ntimamente relacionados con el sector de la construccin aunque diferenciados por los propios procesos desarrollados. En primer lugar, se parte del principio de que los lugares de trabajo y puestos de trabajo estables con un gran nmero de trabajadores que hacen exactamente lo mismo, es prcticamente cosa del pasado en este tipo de sectores [2]. Por eso, uno de los fines de este estudio ser diferenciar los factores de riesgo biomecnicos en relacin a las tareas, procesos y actividades que se llevan a cabo en las instalaciones mecnicas en edificios. Para llegar a un anlisis cuantitativo de los factores de riesgo biomecnicos que afectan a este sector, se requiere de la aplicacin de una metodologa detallada y ante la carencia de esta metodologa por la excasez de estudios en este sector, se plantea como objetivo principal en este trabajo el desarrollo de una tcnica multimetodolgica que sirva como referencia para el estudio del sector de instalaciones mecnicas en edificios y otros sectores paralelos 3. Por otra parte, existen estudios sobre el sector de la construccin que indican un grave incremento de trastornos musculoesquelticos (TMEs) asociados a los

La ergonoma fsica se preocupa de las caractersticas anatmicas, antropomtricas, fisiolgicas y biomecnicas humanas, en tanto que se relacionan con la actividad fsica. Como sectores paralelos, se refiere a aquellos sectores y puestos de trabajo relacionados con instalaciones y no incluidos en este estudio, como pudiera ser el sector de instalaciones elctricas de la red general y acometida, control y regulacin, instalacin de ascensores, puesta en marcha de instalaciones, instalacin de acometida enterrada de gas, fontanera, etc.

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Introduccin

trabajos que se desarrollan. Se ha demostrado con estos estudios que las causas que los producen estn asociadas a los factores de riesgo biomecnico de los trabajos que se desarrollan, as como el efecto sumatorio de otros factores como pueden ser los factores organizativos, los psicosociales, los genticos e individuales. An as, a pesar de los estudios realizados para el sector de la construccin el nexo causa-etiologa es una dimensin desconocida en las instalaciones mecnicas en edificios. Generalmente, se atribuyen consideraciones causales y riesgos tipificados del sector de la construccin que no han sido probados en las instalaciones mecnicas de edificios. Por lo tanto, este proyecto tambin se centra en elaborar un nexo causal directo de los (TMEs) ocupacionales que afectan a los operarios de las instalaciones mecnicas de edificios. Por ltimo, tambin se parte de que la realidad de cada situacin patognica de TME que afecta a los trabajadores de las instalaciones mecnicas en edificios, ser el resultado de una combinacin de mltiples factores, y de esta forma, las relaciones entre estos factores darn lugar a la enfermedad y la posibilidad de que se materialice en el tiempo. Esta tesis nace de la experiencia personal de la autora en gestin de procesos y prevencin de riesgos en el sector de instalaciones mecnicas en edificios. Concretamente, este trabajo se inici mediante la realizacin de proyectos del rea de instalaciones mecnicas en el norte de Espaa. Para el desarrollo de este estudio fue de especial relevancia el inters personal de la autora por la ergonoma, la medicina preventiva, la prevencin de las lesiones musculoesquelticas, la fisioterapia, la traumatologa y la anatoma. Entre todas las actividades desarrolladas en el sector de instalaciones mecnicas, este estudio recoge las relativas a: a) Actividades relacionadas con el montaje de conductos, cuyo objetivo final es la construccin de redes de climatizacin completas, incluyendo el montaje de rejillas y/o toberas. b) Actividades relacionadas con el montaje de maquinaria y tubera frigorfica, cuyo fin es la construccin de la instalacin frigorfica incluyendo aquellos equipos que conforman la instalacin (evaporadoras y condensadoras). c) Actividades relacionadas con el montaje de tubera de PCI, cuyo objetivo es la construccin de la instalacin de PCI. Se excluyen aquellas operaciones que son desarrolladas mediante gra de obra. d) Actividades relacionadas con las instalaciones elctricas, cuyo fin es la instalacin de las redes elctricas que se distribuyen a los sistemas de climatizacin. Se han excluido de este estudio las redes de suministro a mquinas y general del edificio, ya que estas forman parte de otros procesos elctricos de la construccin del edificio. e) Actividades relacionadas con la albailera fina, cuyo objetivo es dar apoyo y rematar las instalaciones de climatizacin. Cabe indicar que aquellas actividades que requieren del uso de medio de carga, han sido excluidas, por no ser la base de este estudio. En este captulo, se recogen las pautas claves de los trastornos musculoesquelticos de origen laboral, que son: la clasificacin, la diferenciacin entre sectores, la normativa europea que les afecta, las polticas de la UE para la

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Introduccin

reduccin de los (TMEs) laborales y los indicadores que representan la existencia de los mismos en el sector de la construccin. Todo esto se relaciona con la preocupacin mundial existente del aumento de los TMEs ocupacionales en el sector de la construccin. Los antecedentes de esta tesis, comienzan en un punto histrico de la cadena evolutiva, tomando como referencia la discusin sobre la bipedestacin, puesto que este hecho ha trascendido en la evolucin humana y por lo tanto, tambin ha propiciado los cambios que se han necesitado para realizar los trabajos que se desarrollan hoy en da en el sector de la construccin. En segundo lugar, se comenta cmo en la historia se identificaron los primeros TMEs ligados al trabajo y asociados directamente a los estudios realizados en obreros. En tercer lugar, se desarrollan los datos estadsticos procedentes de las bases de datos pblicos europeas. En cuarto lugar, se plantean los objetivos y las hiptesis de trabajo.

1.2 Generalidades
Los TMEs de origen laboral son alteraciones que sufren estructuras corporales como los msculos, articulaciones, tendones, ligamentos, nervios, huesos y el sistema circulatorio, causadas o agravadas fundamentalmente por el trabajo y los efectos del entorno en el que ste se desarrolla. Tales trastornos afectan principalmente a la espalda, cuello, hombros y extremidades superiores, aunque tambin pueden afectar a las inferiores. La mayor parte de los TME de origen laboral se corresponde con trastornos acumulativos resultantes de una exposicin repetida a cargas ms o menos pesadas durante un perodo de tiempo prolongado. No obstante, los TMEs tambin pueden deberse a traumatismos agudos -como fracturas- con ocasin o por consecuencia de un accidente [3]. En cuanto a la exposicin a los riesgos que causan estas afecciones, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido que son el resultado de un nmero de factores que contribuyen significativamente a su desarrollo, aunque varan en diferente magnitud segn las causas de la enfermedad [4]. Los fenmenos que explican estas afecciones, as como las teoras y modelos sobre los TMEs sern explicados con detalle en la teora de este estudio. Cabe indicar que los TMEs atienden a etiologa multifactorial en sintona con variables genticas, ambientales y diversos factores de comportamiento. Debido a esto, como contrapartida, slo muy pocas enfermedades profesionales son reconocidas como enfermedades ocupacionales [5]. As por ejemplo, entre el ao 2001 y 2007 las enfermedades musculoesquelticas reconocidas con mayor prevalencia en Europa fueron el sndrome del tnel carpiano, las enfermedades debidas a sobreesfuerzo del msculo y de las inserciones tendinosas y las enfermedades debidas a sobreesfuerzo de los tendones [6]. En cuanto a la normativa sobre la investigacin de accidentes y enfermedades profesionales, en Espaa fue aprobado en el ao 2006 el RD 1299/2006, donde se incluye el cuadro de enfermedades profesionales de notificacin en el Sistema de Seguridad Social y se establecen los criterios para la notificacin y su registro. Sin embargo, segn la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT, en ingls ILO), en realidad, la lista de enfermedades del sistema osteomuscular correspondera en los pases miembros a listas paralelas que guardan similitud con el Anexo I del RD 1299/2006, aunque se mantienen ciertas diferencias en

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cada pas [7]. Cabe esperar de esta forma, que a pesar de la cantidad de informacin vinculada a la clasificacin de los TMEs profesionales, la calidad es desigual y a veces insuficiente e imprecisa en algunos sectores. La propia OIT recomienda que aquellos trastornos del sistema osteomuscular no mencionados en la lista de enfermedades profesionales sean incluidos como revisiones en las listas de enfermedades cuando se establezca cientficamente o por mtodos adecuados a las condiciones y la prctica nacional, un vnculo directo entre la exposicin a factores de riesgo que resulte de las actividades laborales y el TME que afecta al trabajador. Por otra parte, la OIT confa en que las listas de enfermedades actualizadas incluyan la relacin causal entre la enfermedad y un agente, una exposicin o proceso de trabajo especficos, que la enfermedad ocurra en relacin con el ambiente de trabajo y/o en ocupaciones especficas; que la enfermedad tenga lugar entre grupos de trabajadores afectados con una frecuencia que excede la incidencia media en el resto de la poblacin; y que haya evidencia cientfica de un patrn bien definido de la enfermedad tras la exposicin y verosimilitud de la causa [8]. Siguiendo este contexto, no es de extraar que ante el vaco cientfico y metodolgico que existe en el sector de instalaciones mecnicas en los edificios, el tratamiento rehabilitacinrecomendado por los servicios de salud se vea seriamente afectado en la aplicacin de estndares teraputicos. Por otra parte, en el sector de instalaciones mecnicas en edificios apenas se desarrollan diversas terapias sintomticas, fisioteraputicas preventivas y evaluaciones ergonmicas especficas por actividades que definan y estudien claramente el tipo de enfermedades musculoesquelticas que los trabajadores pueden llegar a desarrollar [9]. Por consiguiente, para llevar a cabo este estudio se parte de fuentes procedentes de la literatura mdica para asentar las bases de la clasificacin de los TMEs que afectan al sector. Por otra parte, tambin se recurre a la metodologa epidemiolgica para el establecimiento de la relacin directa de la causa-efecto de los TMEs identificados. Y esto, junto con la aplicacin de la tcnica multimetodolgica, el estudio de los procesos de los puestos de trabajo, la identificacin, anlisis y la evaluacin de riesgos ergonmicos, constituye una metodologa que podra ser utilizado como base para la estrategia de herramientas preventivas y durante los procesos de rehabilitacin y terapia.

1.3 Antecedentes y definicin del problema

Los TMEs abarcan una amplia gama de problemas de salud, siendo los de origen laboral un problema fundamental reconocido en el mundo. En general los TMEs constituyen una de las principales causas de lesiones y la discapacidad en los pases industrializados y en vas de desarrollo industrial [10-13]. Asi mismo, los TMEs de origen laboral componen un indicador social de salud donde se observan unas de las mayores desviaciones entre los pases tecnolgicamente avanzados y los pases emergentes. Los TMEs constituyen adems un grave problema en pases industrializados [14]. Plasman un buen ejemplo de las consecuencias que acarrea no tener en cuenta las exigencias de la ergonoma, siendo el problema de salud ms comn en Europa, ya que afecta a millones de trabajadores y es la causa principal de absentismo laboral en prcticamente todos los pases miembros de la UE. En algunos Estados, los TMEs representan el 40 por ciento de los costos de indemnizacin al trabajador

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y hasta el 1,6 por ciento del producto interno bruto (PIB). A pesar de esto, se debe reconocer que las mejores estimaciones pueden resultar en una subestimacin de los verdaderos costes sociales y econmicos, debido a la notificacin insuficiente de los accidentes de trabajo y a la falta de reconocimiento de los orgenes profesionales de algunas enfermedades [15]. Igualmente las lesiones agudas osteomusculares en trabajadores de la construccin dan lugar con frecuencia a sntomas crnicos y los efectos sustanciales de estos sntomas conllevan una reduccin importante de la calidad de vida [16]. Por otra parte, el problema de desarrollo de TMEs ocupacionales en el sector de la construccin es un hecho ancestral. Para comprenderlo y hacer un balance de la situacin actual, se describe a continuacin la cadena evolutiva del Homo Sapiens vinculada con el tratamiento a lo largo de los siglos del sector de la construccin -desde el trabajo de cantero a lo que se conoce hoy en da con el nombre de sector de la construccin y todos aquellos sectores ntimamente relacionados con ste, como son las instalaciones mecnicas en edificios-. Desde el punto de vista de la cadena evolutiva, es un hecho culminante el que el ser humano haya disfrutado de innumerables ventajas frente a otras especies y entre stas, tal vez una de las ms importantes sea la bipedestacin. Este fenmeno, ha permitido que los homnidos caminen erguidos desde hace ms de 3 millones de aos, gracias a la liberacin de las extremidades superiores de la locomocin, y adems ha hecho posible que el ser humano pueda otear el horizonte, lleve una marcha con menor gasto energtico y exponga menos superficie corporal al sol [17]. Aun as, para que el Homo Sapiens haya adquirido la capacidad de disear utensilios y mquinas, se han sucedido grandes cambios morfolgicos. Por una parte, los debidos al experimentar el cerebro modificaciones morfolgicas y alteraciones en los patrones de funcin neuronal [18-20], que a su vez han propuesto alteraciones en el fenotipo cognitivo 4 y el comportamiento social humano en relacin con otros primates [21]. Por otra parte, a medida que el cerebro humano aument en tamao y complejidad a travs de ciertos linajes de la evolucin de los primates, tambin lo hicieron sus necesidades energticas, donde los genes implicados en el metabolismo energtico aerbico pudieron haber sido influenciados bajo la seleccin positiva de los codificadores de protenas y de regulacin durante la historia evolutiva humana [22]. Tambin se sucedieron los cambios craneales y poscraneales (extremidades y columna), de los cules llama particularmente la atencin los de tipo biomecnico debidos a la lordosis de la columna lumbar y cervical, la modificacin de la pelvis, la modificacin del fmur, la modificacin de la rodilla (cndilos, rtula, bandeja tibial) y sistemas estabilizadores de la rodilla, la torsin de la tibia y el fmur, la ubicacin del calcneo bajo el astrgalo, la movilidad del hombro, la movilidad del carpo y de la mano, y la oposicin del pulgar [23]. A partir de estas modificaciones evolutivas, el Homo Sapiens ha podido ir desarrollando trabajos artesanales hasta llegar al proceso industrial que se
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El concepto de cognicin (del latn: cognoscere, "conocer") hace referencia a la facultad de los animales (incluidos los humanos) de procesar informacin a partir de la percepcin, el conocimiento adquirido (experiencia) y caractersticas subjetivas que permiten valorar la informacin.

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conoce hoy en da. En el sector de la construccin, estos trabajos se llevan ejecutando desde que el Imperio Romano consolidase la tcnica de la canterera. As, mediante el empleo de operarios altamente especializados, con una estricta formacin, y la utilizacin de herramientas muy perfeccionadas, se estuvo en disposicin de levantar grandes monumentos. A comienzos del siglo XV los canteros formaron una verdadera aristocracia dentro de los gremios, organizndose en logias 5 y estableciendo dos clases o categoras de obreros: el masn superior o cantero, que es el que trabajaba la piedra, y el inferior o albail, que no posee la misma formacin y que estaba encargado principalmente de colocarla. Dentro del masn superior o cantero, se distingua entre el artista, que trabaja la piedra blanda de adorno y el picapedrero, que trabajaba la piedra dura de sillera. Asimismo, estos gremios contaban con el concurso de un gran nmero de tcnicos pertenecientes a otras corporaciones de oficios: carpinteros, herreros, plomeros, vidrieros, pulidores y, sobre todo, peones y carreteros. Adems de mantener una estructura organizativa, utilizaban una simbologa adecuada, y requeran de herramientas de trabajo y estructuras autoportantes capaces de soportar el peso de los operarios mediante andamiajes y plataformas superiores, as como ciertos artilugios para elevacin de materiales, como son el ergate 6, la cabria y la gra [24, 25]. Nuestros antepasados canteros, desconocan los factores de riesgo ergonmicos biomecnicos a los que se encontraban expuestos al realizar estos trabajos y no sera hasta el siglo XVIII cuando se reconoceran las primeras enfermedades profesionales de la mano de Bernardino Ramazzini, mdico italiano que introdujo en el ao 1700, su obra ms conocida De morbis Artificum Diatriba, la cual constituye el primer estudio de las enfermedades relacionadas con los distintos oficios. Ramazzini visit los lugares de trabajo para observar los procedimientos y tcnicas empleados, as como los materiales y las sustancias que se utilizaban en cada oficio, a lo que aadi informacin de las entrevistas que realiz. En su obra, Ramazzini comienza a esbozar un cuadro de patologas que, con el paso de los aos se haban desarrollado entre la poblacin subalterna obrera. Identifica en su estudio, dos importantes grupos de enfermedades, por una parte, las debidas a las sustancias utilizadas, y por otra las debidas a las posiciones y movimientos no fisiolgicos del cuerpo [26], constituyendo as el primer pronunciamiento de la existencia de los TMEs de origen ocupacional. As pues, la idea de que en el sector de la construccin se desarrollen TMEs no es un hecho aislado y ocasional, sino que lleva existiendo a lo largo de los siglos sin que se haya podido establecer una solucin definitiva que reduzca significativamente la incidencia 7 de estas enfermedades.

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Del italiano loggia, o galera cubierta, que es la ubicacin a pie del edificio donde ubicaban el taller El ergate consista en un simple torno de elevacin para cargas livianas. Procede de la tradicin arcaica y clsica griega, con anterioridad a los aparejos de elevacin de poleas. La tasa de incidencia (TI) o densidad de incidencia es la relacin entre el nmero de nuevos casos a lo largo de un periodo concreto y la suma de los perodos de riesgo de cada uno de los individuos a lo largo del perodo que se especifica. Es una tasa porque el denominador incluye unidad de tiempo. Las unidades en que se mide esta tasa son, por tanto, casos de enfermedad por cada persona-ao.

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Por estas razones, los Estados Miembros desde hace aos han reconocido la reduccin de los accidentes y enfermedades profesionales dentro de las actuaciones prioritarias en la poltica europea [27]. La estrategia comunitaria europea de seguridad y salud en el trabajo (SST) durante el etapa 2002-2006, identific los TMEs como un rea importante para reforzar la prevencin y reducir cuantitativamente las enfermedades de origen profesional, lo cual significa, que la proteccin de los trabajadores contra las enfermedades (sean o no profesionales) y los accidentes de trabajo -entre los que se encuentran los trastornos musculoesquelticos [28] 8- fuera uno de los objetivos fundamentales establecidos en la Constitucin de la Organizacin Internacional del Trabajo [29]. Para ver un detalle de esto, en la figura a continuacin, se exponen los datos obtenidos en las bases de datos publicadas por la UE (Eurostat), donde se muestra la presencia de los TMEs ocupacionales en la sociedad europea. Los datos suministrados por Eurostat no recogen los registros de Francia. Estos datos se corresponden con los ltimos registros estadsticos disponibles de los pases miembros, correspondientes al ao 2007. El grfico representa los datos para hombres, mujeres y la suma de ambos. Se aprecia como los TMEs ocupan porcentajes ligeramente ms elevados que el resto de enfermedades profesionales. Se observa como el porcentaje ms elevado est registrado para los TMEs que afectan a la espalda, con un 30,78% de trabajadores y un 25,75% de trabajadoras, haciendo un total de 56,53% sobre el total de enfermos ocupacionales. Le sigue los TMEs que afectan principalmente a cuello, hombros, brazos o manos, con cerca de un 16,06% de afecciones registradas en hombres y cerca de un 21,68% en mujeres, haciendo una suma total de 37,74%. Despus le siguen los problemas de salud relacionadas con el estrs, depresin y ansiedad, y nuevamente vuelven a aparecer los problemas de salud relacionados con los afecciones musculoesquelticas, a nivel de caderas, piernas o pies, donde se ha registrado un 12,81% de afectados, un 11,90% de afectadas, haciendo un total de 24,71%. A la vista de estos resultados, cabe realizar una interpretacin sobre datos ms concisos que reflejen los sectores.

Sobre los trastornos musculoesquelticos: La UE reconoce el papel central que desempear la Comisin sobre el Desarrollo Sostenible en la aplicacin de las decisiones tomadas en Johannesburgo. A este respecto, la UE apoya sin reservas los nuevos mtodos organizativos y de trabajo adoptados como consecuencia de las recomendaciones del Secretario General. La UE espera que en los aos por venir se apliquen los temas seleccionados.

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Problemas de piel

1,2 1,33 2,53 0,79 2,03 2,82 3,14 2,25 5,39 5,29 3,9

Problemas de odos

Enfermedades infecciosas

Dolor de cabeza y/o fatiga visual

9,19

Problemas respiratorios o pulmonares Enfermedad cardaca, ataque cardaco u otros problemas circulatorios seo, articular o problema muscular que afecta principalmente a las caderas, piernas o pies Estrs, depresin o ansiedad seo, articular o problema muscular que afecta principalmente cuello, hombros, brazos o manos seo, articular o problema muscular que afecta principalmente a la espalda

4,41 6,03

10,44

4,61 6,92

Mujeres
11,53 11,9 12,81

Hombres Total
24,71

15,55 12,45

28 21,68 37,74 25,75

16,06

30,78

56,53

10

20 30 40 50 Trabajadores (%)

60

Figura 1. Problemas de salud relacionados con el trabajo en los ltimos 12 meses. Ao 2007 [30].

En la clasificacin por sectores, los datos de la UE manifiestan que el sector de la construccin se encuentra entre los sectores ms expuestos a los factores de riesgo -como se observa en la Figura 2- con un ndice de puntuacin a la exposicin de ms de 0,6 puntos. Le sigue el sector de la agricultura, que est afectado a la exposicin de factores de riesgo ergonmico tambin cerca de algo ms de 0,6 puntos, pero se sita con una puntuacin algo inferior. Los datos son los ltimos publicados correspondientes al ao 2005 para 15 sectores diferenciados. En la Figura 2 tambin se interpreta que el sector de la construccin queda entre los primeros sectores registrados con altos ndices de exposicin a factores de riesgo ergonmico, muy lejos de las puntuaciones negativas del obtenidas en el sector de intermediacin financiera, el cual se encuentra en el extremo del grfico.

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Figura 2. Tipo de exposicin a factores de riesgo ergonmico, por sector y ocupacin [31].

En el siguiente grfico de la Figura 3, que se ha obtenido tambin de la fuente de datos de Eurostat, se observa que el sector de la construccin se encuentra entre los sectores con ms altos porcentajes de poblacin con problemas musculoesquelticos de origen laboral, con un porcentaje de 0,76%. Los datos obtenidos de las ltimas publicaciones, corresponden al ao 2005 y no se han encontrado entre stos los datos relativos a Francia.

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Industria manufacturera Construccin Comercio y reparacin Hoteles y restauracin Transportes, almacenes y comunicacin Bancos y finanzas Inmobiliarias, alquiler de bienes inmuebles y otras actividades empresariales Administracin pblica y defensa Educacin Salud y trabajo social Otras comunidades, social y personal de actividades de servicio 0,35 0,43

0,62 0,76 0,65 0,62 0,63

0,53 0,49

0,61 0,62

0,5

(%) Problema seo, articular o muscular

Figura 3. Registro de datos de problemas musculoesquelticos (seo, articular y muscular) en %. EU27 [30].

Es interesante comprobar que en cuanto a los datos que reflejan los problemas de salud en general y problemas especficos, los TMEs continan prevaleciendo con altos porcentajes, como se refleja en la Figura 4. Aparecen asociados en esta figura el dolor de espalda y los dolores musculares generales. Los datos corresponden al ao 2005. Esto tambin sucede as en Espaa, por ejemplo, donde los resultados obtenidos de la VI Encuesta Nacional del 2006, reflejan que la regin lumbar es la zona ms frecuentemente afectada por los TME. Supera el valor, el sector agrcola, con un porcentaje del 54,4 % frente al 46,3 % del sector de la construccin, tal y como se ve en la Figura 5.

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Figura 4. Problemas de salud, dolor de espalda y dolores musculares, por sector [32].

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Figura 5. Molestias musculoesquelticas ms frecuentes por sector de actividad [33].

En las instalaciones mecnicas, al igual que sucede en el sector de la construccin, agrcola e industrial, como se ha visto en las anteriores figuras, los trabajadores son propensos a desarrollar una amplia gama de enfermedades inflamatorias y degenerativas que se relacionan con los trastornos sufridos por las estructuras corporales de msculos, articulaciones, tendones, ligamentos, nervios, huesos y el sistema circulatorio, causadas o agravadas principalmente por el trabajo y los efectos del medio ambiente. Estas condiciones resultan en dolor y deterioro funcional y puede afectar el cuello, hombros y extremidades superiores, formando parte del resultado de la exposicin de diversos factores de riesgo de tipo social, organizacional o ambiental y los factores de tipo biomecnicos relacionados con el trabajo, como el manejo de cargas pesadas o la realizacin de movimientos repetitivos, e incluso la afeccin puede ser el resultado de ciertos traumatismos agudos -como fracturas- en caso de accidente [3, 14, 34, 35].

Por otra parte, las estadsticas Europeas sobre accidentes de trabajo y

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enfermedades ocupacionales responden a los requerimientos de la UE sobre la estrategia en seguridad y salud para el periodo 2007-2012, mediante la adopcin y aplicacin de Leyes para mejorar las condiciones del trabajo y reducir las incidencias de los accidentes y enfermedades. Las estrategias para la seguridad y salud en el trabajo pretenden establecer diferentes efectos sobre los trabajadores, en especial, contribuyendo al papel hacia el xito del enriquecimiento del trabajo de la Estrategia de Lisboa 9. Entre otras cuestiones, tambin se comenta que los TMEs han aumentado y por lo tanto, quedan dentro del plan de estrategias de mejora [36]. Entre los objetivos de la UE, se planteaba que la Estrategia de Lisboa no slo obligase a conseguir una tasa de actividad 10 del 70% antes de 2010, sino tambin a crear ms empleo y de mejor calidad en Europa. Un trabajo de mejor calidad es un trabajo con menos accidentes y enfermedades profesionales. Esto explica que la prevencin de los TMEs, sea un problema importante de salud de origen laboral en la UE, y se pretenda contribuir al cumplimiento de la reduccin y eliminacin del mismo. Para llegar a esto, los pases miembros han elaborado polticas de actuacin interna nacional. Alemania, por ejemplo, ha preparado una poltica general sobre SST (Seguridad y Salud en el Trabajo) aplicable en el perodo 2008-2012, con el objetivo de reducir los accidentes del trabajo, los trastornos musculoesquelticos y la incidencia de las enfermedades de la piel. Suecia se centrar en la manera de luchar contra el aumento de las enfermedades profesionales relacionadas con el estrs y las enfermedades musculoesquelticas, etc.[15]. En la defensa de estos contenidos, la OSHAS (Occupational Health and Safety Advisory Services) concluye que existe en la UE legislacin constituida por la Directiva marco y por las Directivas relativas a la manipulacin manual. En Europa, los TMEs ocupacionales representan un problema al que se debe prestar especial atencin. Los datos estadsticos revelan ndices importantes, especialmente, como se ha descrito, en el sector de la construccin y subsectores relacionados.

1.4 Objetivos e hiptesis

Para el desarrollo de esta investigacin, se relacionan los siguientes objetivos: 1. Desarrollo de una metodologa que permita el anlisis y evaluacin del sector de los trabajos desarrollados de instalaciones mecnicas en edificios. El sector de instalaciones mecnicas en edificios, est ntimamente ligado al sector de la construccin, por lo que se quiere probar la coincidencia existente entre los estudios estadsticos realizados en el sector de la construccin y las actividades mecnicas en edificios. Para

Estrategia de Lisboa: tambin conocida como Agenda de Lisboa o Proceso de Lisboa es un plan de desarrollo de la Unin Europea. Fue aprobado por el Consejo Europeo en Lisboa el 23 y 24 de marzo de 2000. Actividad. Segn el RAE (Real Academia Espaola). Del lat. activtas, -tis.f. Conjunto de operaciones o tareas propias de una persona o entidad. U. m. en pl.

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tal efecto, se plantea en la investigacin una metodologa que tenga en cuenta tanto las ventajas como los inconvenientes, las limitaciones y las circunstancias que se puedan producir en el estudio para poder avanzar en una investigacin de este tipo [2]. Una de las principales dificultades para el desarrollo de un estudio en el cual los TMEs no estn recogidos en la normativa, es llevar a cabo un metodologa que mantenga trazabilidad durante el proceso completo que forma las etapas de reconocimiento de las enfermedades profesionales: el conocimiento de las condiciones de trabajo, el conocimiento clnico-biolgico y por ltimo el conocimiento de la situacin legal de la enfermedad [37]. 2. Conocer el entorno de trabajo para el sector de instalaciones mecnicas en edificios. Algunos estudios de niveles nacionales de diferentes pases sugieren que el incremento de la subcontratacin en el sector de la construccin tiene un efecto directo sobre el aumento de los factores de exposicin a riesgos. As, para alcanzar el cambio de la legislacin y variacin de las condiciones del trabajo es fundamental conocer el entorno de trabajo [38]. 3. Establecer relaciones causales y relaciones de factores de exposicin biomecnicos, teniendo en cuenta la falta de estudios en este sector. El conocimiento del entorno de trabajo permite llevar a cabo el anlisis de los procesos desarrollados en las distintas tareas de las instalaciones mecnicas, para despus poder determinar la posibilidad de que los TMEs se desarrollen en virtud de la relacin causal y los factores de exposicin. Para llegar a esto es preciso establecer una tcnica de anlisis ergonmico teniendo en cuenta que no existen estudios previos sobre las instalaciones mecnicas en edificios y los datos estadsticos pblicos no vienen detallados para este sector. Hay que tener en cuenta que este estudio se centra en el anlisis exclusivo de factores de tipo biomecnico, y no se ha incorporado otros factores relacionados que pudieran incidir acumulativamente en el desarrollo de TMEs ocupacionales, como son los factores genticos, individuales, psicolgicos u organizacionales. 4. Recopilar y analizar datos sobre factores de riesgo biomecnicos y TMEs diferenciados del las bases de datos existentes del sector de la construccin. Este estudio no contempla el anlisis de datos estadsticos generales, ya que, aunque hoy en da se dispone de bastante conocimiento para aplicar satisfactoriamente la evaluacin de riesgos y el acercamiento de la legislacin de la Unin Europea a la prevencin de los TMEs, en ocasiones resulta ms un alcance holstico que la propia aplicacin de medidas de prevencin puramente mecnicas. Adems, para las instalaciones mecnicas en edificios, como se ha venido indicando, los datos son bastante superfluos y no se diferencian los subsectores dependientes directamente de ste. As, es habitual que para el sector de instalaciones mecnicas en edificios, o bien se engloba dentro de los trabajos realizados por la construccin, o bien se detalla dentro del sector

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industrial, pero nunca en ambos casos. En definitiva, existe una deficiencia en el conocimiento de las tareas realizadas en el sector de instalaciones mecnicas en edificios y es por ello que el conocimiento de las actividades forma parte de los objetivos, y mediante el conocimiento de los procesos se podr llegar a detallar cuantitativamente la exposicin a los factores de riesgo biomecnicos. Por otra parte, este estudio se lleva a cabo debido al vaco existente entre las diferentes clasificaciones de los TMEs entre los pases miembros, y la dificultad existente de la interpretacin y anlisis de los datos estadsticos sobreponiendo la definicin legal de los trastornos musculoesquelticos. Por ltimo, tambin se denotan deficiencias en la notificacin de enfermedades profesionales relacionados con los TMEs por la falta de criterios estandarizados [16] para el conjunto de la UE. 5. Establecer una poblacin especfica en el sector de instalaciones mecnicas en edificios para el estudio de TMEs. Las intervenciones mdicas recomendadas para cada TME mantienen la necesidad de relacionarse con objetivos especficos y poblaciones especficas. Estos se refieren a los resultados definidos para evaluar la evidencia para cada enfermedad, y se centran en la reduccin de los sntomas, la prevencin de los daos y la reduccin de la discapacidad. La propia identificacin de las personas con las primeras caractersticas de varias de estas enfermedades musculoesquelticas debera ayudar a proporcionar tratamiento oportuno teniendo as ms efecto en la reduccin de la carga de problemas especficos [39]. Es por ello, que otro de los objetivos de este estudio se relaciona con la dificultad existente por los servicios de salud para llevar a cabo terapias de rehabilitacin en el sector de instalaciones mecnicas en los edificios ante la ausencia de estudios cientficos que permitan establecer las diferencias respecto al sector de la construccin. As, los servicios de salud se basan generalmente en las apreciaciones y condiciones exploradas para el sector de la construccin, donde no se ha probado la coincidencia total entre los procesos de instalaciones mecnicas en edificios. 6. Desarrollar una investigacin que permita el establecimiento de mejoras ergonmicas en el sector de instalaciones mecnicas en estudios posteriores. Este estudio sigue el concepto metodolgico de que la investigacin de campo explcita es vital para el objetivo central de la ergonoma, la investigacin y mejorar las interacciones entre las personas y del mundo que les rodea [1]. El estudio se efectuar en el propio puesto de trabajo, por lo que guardar el derecho a la intimidad de los trabajadores e interferir lo mnimo posible en el trabajo de los operarios. Adems, los mtodos elegidos no sern invasivos, sern reproducibles y de bajo coste. Por ltimo, el anlisis y la interpretacin de los resultados tendrn conclusiones prcticas para cualquier estudio posterior sobre las mejoras ergonmicas del puesto de trabajo [40].

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7. El objetivo final de este trabajo es llevar a cabo un estudio ergonmico fsico (biomecnico) con un bajo presupuesto y con la mnima interferencia en los trabajos y las empresas. Se parte de ciertas hiptesis de trabajo, las cuales son mencionadas a continuacin: La maquinaria y herramientas utilizadas en el sector de instalaciones mecnicas no evita que los operarios sigan expuestos a factores de riesgo fsicos (biomecnicos). Los trabajadores del sector de instalaciones realizan actividades propias de actividades industriales, marcadas por el carcter repetitivo de movimientos y estaticidad corporal y tambin actividades de naturaleza propia de la construccin, como el levantamiento, manipulacin, arrastre y empuje de cargas. Debido a esto se encuentran expuestos a mltiples factores de riesgo fsico (biomecnico). A pesar del carcter multifactorial de las patologas musculoesquelticas de tipo laboral que desarrollan los trabajadores del sector de instalaciones mecnicas, existe una o ms causas que explican la naturaleza de la lesin. Por lo tanto, tambin existe una o ms relaciones causales que indican que los operarios del sector de instalaciones mecnicas han podido llegar a desarrollar lesiones musculoesquelticas relacionadas con el trabajo que efectan. Existen mltiples patologas relacionadas con los factores de riesgo fsicos (biomecnicos) ocupacionales a los que los operarios se encuentran expuestos. Las patologas musculoesquelticas, que afectan a los operarios de instalaciones mecnicas, ms frecuentemente desarrolladas son las que afectan a la regin lumbar. Las actividades desarrolladas por los operarios del sector de instalaciones mecnicas con un nivel de riesgo ms elevado son aquellas expuestas a los factores de manipulacin de cargas, empuje y arrastre. No es posible medir a travs de una investigacin de campo de ergonoma fsica (biomecnica) los siguientes trastornos musculoesquelticos: .. . Todos ellos, relacionados con los pies.

1.5 Descripcin de captulos y descripcin del desarrollo de la investigacin

En los captulos de bases tericas se realizar una descripcin de la teora que relaciona las actividades mecnicas en las instalaciones de edificios con las patologas que principalmente afectan o pudieran afectar a este sector.

Captulo 2. Valoracin del dolor de los TMEs. En este captulo se

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describe la teora para la valoracin del dolor como resultado del dao fsico producido. Comienza por la clasificacin del dolor, contina con los paradigmas del dolor y por ltimo se describe la medicin y la valoracin del dolor a travs de escalas y cuestionarios.

Captulo 3. Descripcion de TMEs ocupacionales. En este captulo se

describen los TMEs ocupacionales ligados a la exposicin de factores biomecnicos. Se subdivide en clasificacin de lesiones: lesiones a nivel de los tendones, lesiones a nivel de nervios, lesiones musculares, lesciones vasculares o neurovasculares, y por ltimo, lesiones a nivel articular, lesiones ligamentosas y lesiones capusulares o de las bolsas sinoviales.

Captulo 4. Modelos explicativos de mecanismos que producen el desarrollo de patologas musculosquelticas laborales. En el cuarto
capitulo se explica la teora de generacin de los mecanismos que producen los TMEs laborales. Entre las teoras de desarrollo, se incluye un apartado destinado a teoras estratgicas y multimetodolgicas cuyos principios se tendrn en cuenta en la base multimetodolgica que se aplicar en este estudio.

Captulo 5. Teoras de anlisis ergonmico. Se desarrollan en este

captulo las teoras de anlisis ergonmico. Los mtodos ergonmicos de anlisis de carcter cientfico permitirn establecer la identificacin, el anlisis y la evaluacin de las condiciones ergonmicas-biomecnicas del puesto de trabajo. Se describe a travs de la exposicin de la descripcin de procesos de las instalaciones mecnicas en edificios y la clasificacin de los diferentes mtodos: de observacin directa, epidemiolgicos descriptivos, epidemiolgicos analticos y por ltimo se hace una referencia a otros mtodos que no han sido incluidos en la investigacin.

Captulo 6. Materiales y mtodos. En este captulo se desarrolla la

metodologa que se utiliza en la investigacin, para lo cual se sigue lo indicado a continuacin: Descripcin de procesos, que emplea los diagramas de flujo y procesos. Mtodos de observacin directa. Mtodos de anlisisi biomecnico. Mtodos epidemiolgicos descriptivos, se desarrolla en dos apartados: La investigacin de accidentes y la entrevista. Mtodos epidemiolgicos analticos, que se componen del estudio analtico procedente de casos etiolgicos definidos en la literatura mdica y el el estudio analtico de casos y controles.

Captulo 7. Resultados y discusin. Los resultados siguen el esquema de los materiales y mtodos, dividindose en:
Diagramas de flujo y procesos.

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Introduccin

Resultados de los mtodos de anlisis detallado. Resultados de los mtodos directos. Resultados de los mtodos epidemiolgicos descriptivos. Resultados de los mtodos epidemiolgicos analticos.

Captulo 8. Conclusiones. Las conclusiones siguen el esquema comentado en los resultados y discusin, como sigue a continuacin:
Conclusiones sobre diagramas de flujo y procesos. Conclusiones derivadas de la aplicacin de los mtodos de observacin directa. Conclusiones derivadas de la aplicacin de las tcnicas de anlisis biomecnico mediante software especfico. Conclusiones derivadas de la aplicacin de mtodos epidemiolgicos descriptivos. Conclusiones derivadas de la aplicacin de mtodos epidemiolgicos analticos. Conclusiones finales y lneas futuras.

Por ltimo, se incluyen los anexos y bibliografa. Este estudio se lleva a cabo desarrollando un concepto de anlisis multimetodolgico integrando la etiologa y epidemiologa, los mtodos directos observacionales y el empleo de software especfico para poder realizar un anlisis distribuido de resultados cualitativos y cuantitativos. Mediante la interpretacin de los resultados se podr llegar a la justificacin del desarrollo de TMEs ocupacionales relacionados con los factores de riesgo biomecnicos del sector de instalaciones mecnicas en edificios. En primer lugar, gracias a la investigacin de accidentes y la investigacin cualitativa mediante entrevistas, se alcanzar la identificacin de los trastornos producidos por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, entre los que se contemplan los producidos como consecuencia de los factores biomecnicos. Tambin se podr obtener gracias a la entrevista una sintomatologa que pueda estar relacionada con la aparicin de posibles futuros TMEs. Todos estos son indicadores a la hora de comprobar las primeras lesiones ocasionadas en el propio accidente de trabajo o enfermedades profesionales y preventivas si se tiene en cuenta los sntomas que pueden preceder al desarrollo del TME. En segundo lugar, la investigacin cuantitativa se lleva a cabo mediante los modelos de observacin directa y el software especfico. Estas tcnicas demostrarn la exposicin de los trabajadores a los factores de riesgo biomecnicos como hecho causal. Por ltimo, una vez identificada la existencia de un cuadro clnico definido por

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Introduccin

alguna de las patologas reconocidas o derivadas de origen laboral, se demostrar el nexo causal de la existencia de factores de riesgo biomecnicos. Esto se complementa con el estudio analtico cuantitativo de casos y controles para los TMEs en aquellos supuestos en los que se pueda recoger una muestra de trabajadores no afectados por algn factor de exposicin biomecnico.

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Valoracin del dolor en los TMEs

CAPTULO 2 Valoracin del dolor en los TMEs

2.1 Introduccin
Los TMEs, en su conjunto y variedad, son definidos como afecciones del aparato locomotor que pueden cursar con dolor. La relacin entre dolor y TME, es una de las razones principales de la prolongacin de los procesos de incapacidad temporal (IT). El dolor, como todo sntoma o signo clnico debe ser medido, de tal forma que se puedan determinar los componentes y atributos emocionales que acompaan a esta experiencia. Su registro y medicin completa el informe del enfermo en el diagnstico de enfermedades [41]. La investigacin epidemiolgica de la que parte este estudio, ha asumido la valoracin del dolor en la investigacin epidemiolgica ya que las enfermedades musculoesquelticas a menudo se manifiestan con la aparicin del dolor y las limitaciones fsicas resultantes [42]. La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin hstica real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesin. Como experiencia compleja que es, incluye factores sensoriales, emocionales, psicolgicos y sociolgicos. Adems no es una experiencia puramente nociceptiva, sino que adems cursa con componentes emocionales y subjetivos y no se produce sin causa somtica 11 que la justifique [43], es decir, el dolor es un mecanismo de proteccin que se percibe cuando se ha producido un dolo o dao fsico, dicho en trminos clnicos, el que se experimenta tras producirse una lesin tisular 12 o nerviosa 13. Comprende por tanto un elemento esencial en la valoracin mdica del dao corporal y supera la exclusiva valoracin del dolor fsico [44]. El resultado experimentado al producirse el dolor se puede dividir en: Proceso inflamatorio (asociado a la lesin tisular). Proceso neuroptico (secundaria a la lesin del tejido nervioso), que ser subsidiario de la estimulacin por la liberacin de mediadores inflamatorios.

El dolor clnico se asocia a cambios en la sensibilidad, tanto a nivel perifrico como central, y ofrece como resultado una respuesta a estmulos dolorosos a

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Las causas somticas son aquellas causas que se relacionan directamente con el cuerpo o el organismo. Tisular: adj. Biol. Perteneciente o relativo a los tejidos de los organismos (segn RAE). Nerviosa: Relativo al Sistema Nervioso

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Valoracin del dolor en los TMEs

nivel de la lesin (hiperalgesia 14 primaria) y una amplitud del rea de respuesta a tejidos no lesionados (hiperalgesia secundaria), as como una reduccin de la intensidad del estmulo que produce el dolor. Tambin se produce dolor clnico cuando existen estmulos aparentemente inofensivos, o tras la desaparicin del estmulo que inicialmente ha producido el dolor. Es lo que se conoce como alodinia [45]. Los estudios de la neuroanatoma y de la neurofisiologa del dolor constituyen las bases que sustentan el tratamiento racional del dolor. La neuroanatoma y neurofisiologa del dolor definen las vas anatmicas especficas del dolor, de tal forma que as se llega a explicar cmo mediante la medicin del flujo sensitivo que llega al Sistema Nervioso Central (SNC) se hace factible el dolor. Debido a la dificultad existente en la actualidad para medir el flujo sensitivo aferente que llega al SNC, son utilizadas diversas herramientas que hacen factibles la medicin del dolor. En primer lugar, para entender la neurofisiologa del dolor, se debern diferenciar los componentes o tipos de dolor producido, atendiendo a diversas clasificaciones, que a continuacin se describen [46].

2.2 Clasificacin del dolor

La clasificacin del dolor atiende a dos variantes: en funcin de la evolucin y en funcin de los mecanismos.

2.2.1 Clasificacin en funcin de la evolucin

En primer lugar, para hacer una diferenciacin, se distinguen los dos tipos de dolor [47, 48]: Dolor Lento: Tambin llamado dolor agudo, intenso, punzante o elctrico. Se corresponde a la activacin inmediata de la activacin del sistema nociceptivo provocada por un dao tisular somtico o visceral, que desaparece habitualmente al desaparecer la lesin que lo ha desencadenado. Es sntoma de una enfermedad o traumatismo y se siente rpidamente en el trmino de 0,1 sg. El dolor agudo persistente en intenso puede ser deletreo en s mismo, con efectos potencialmente dainos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas Dolor Rpido: Tambin conocido como dolor lento urente, dolor sordo, dolor nauseo y dolor crnico. Se comienza a sentir al cabo de 1 min. despus de haber aparecido el estmulo. Es el dolor distribuido a travs del tiempo, meses e incluso aos, el cual persiste en ausencia de la lesin perifrica inicial, razn por la cual, constituye una enfermedad en s mismo. Cuando el dolor se vuelve continuo o casi continuo, aparecen diversos cambios, muchos de estos, desencadenados por la inactividad fsica que el dolor rpido provoca por s mismo. Se da en la piel y casi en cualquier tejido y rgano profundo.

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Respuesta aumentada a un estmulo que normalmente provoca dolor.

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Valoracin del dolor en los TMEs

Se han encontrado en pacientes que han sufrido dolor crnico, una prdida importante de la masa y coordinacin muscular, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La frecuencia cardaca basal aumenta por lo general y se disminuye la reserva cardaca. En el sistema digestivo se ha observado una disminucin de la motilidad 15 y secrecin, as como desnutricin. Adems se ha observado en algunos pacientes retencin urinaria e infeccin [47]. En conclusin, este tipo de dolor provoca un sufrimiento insoportable y prolongado.

2.2.2 Clasificacin en funcin de los mecanismos

Al producirse un dolor lento [49]: Dolor Nociceptivo o dolor normal: Se presenta en cualquier individuo al producirse un dao somtico o visceral. Dolor Neuroptico: llamado anormal o patolgico, aparece en una minora de individuos y es el resultado de una lesin o enfermedad del Sistema Nervioso Perifrico o Central. El sistema nociceptivo se comporta de forma anormal, existiendo una falta total de relacin causal entre lesin tisular y dolor. Una de sus caractersticas ms tpicas, patognomnica, es la aparicin de alodinia: Al producirse un dolor rpido: Dolor Somtico: afecta a piel, msculo, ligamentos, articulaciones o huesos, donde se encuentran los receptores. Se caracteriza por ser un dolor bien localizado y circunscrito a la zona daada. No suele ir acompaado de reacciones vegetativas 16. Dolor Visceral: afecta a rganos internos; aunque no todas las vsceras son sensibles al dolor. Se caracteriza por ser un dolor mal localizado que se extiende ms all del rgano lesionado. Con frecuencia se localiza en una superficie del organismo distante de la vscera que lo origina (p.e.: dolor en la extremidad superior izquierda en la angina de pecho), es lo que se denomina dolor referido. Suele acompaarse de reacciones vegetativas (nuseas, vmitos, diaforesis 17). Es un dolor poco localizado. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una sensacin basal dolorosa o quemante (disestesia 18 ) con hiperalgesia 19 o percepcin de un estmulo cualquiera manifestado como doloroso (alodinia). El afectado/a usar frecuentemente trminos o definiciones poco frecuentes para describirlos, por tratarse de una experiencia nueva.

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Motilidad: Contracciones musculares organizadas Las reacciones vegetativas son las correspondientes al Sistema Nervioso Vegetativo (tambin llamado Sistema Nervioso Somtico) y pueden ser reflejas y automticas. Sus acciones son de tipo involuntario. Diaforesis: Trmino para referirse a una profunda sudoracin profusa. Disestesia: Se denomina as a la sensacin anormal, desagradable, espontnea o provocada segn la IASP. Hiperalgesia : Respuesta exagerada o aumentada a un estmulo que normalmente provoca dolor, segn la IASP.

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2.3 Paradigmas del dolor y del control motor

Para explicar la relacin entre el dolor y el control motor, numerosos autores han comentado mediante modelos el paradigma. A pesar del punto dbil residente en estos modelos debido a la falta de carcter emprico y sustrato biolgico, sirven como marcos para entender la fisiologa y orientar hacia un tratamiento adecuado. Por otra parte, los avances en neuroimagen brindan una opcin interesante para relacionar las reas cerebrales que muestran ms actividad durante el dolor (ms las reas motoras que las sensitivas) [50].
Melzack (1990), propuso una teora para explicar por qu los modelos no justificaban la presencia de algunos fenmenos dolorosos comunes (dolor del miembro fantasma) (

Figura 6). En su teora, llama la atencin el hecho de que incluye factores que proceden del aprendizaje o de experiencias pasadas del individuo, las situaciones inmunitarias y las respuestas que ofrece el Sistema Nervioso (SN) a la informacin procedente de los nociceptores. En realidad, su teora viene a defender que se necesita de un enfoque psicosocial, siendo el resultado de influencias mltiples, y aadiendo, que el dao tisular junto con la nocicepcin 20 es solamente una de estas influencias, lo cual, como sugiere la IASP, no significa, que slo el dao tisular sea suficiente y necesario para que se produzca dolor [51]. La teora se apoya bsicamente en los siguientes principios: 1. Todas las experiencias que el ser humano puede manifestar en respuesta a los estmulos cerebrales resultaran igualmente posibles sin dichos estmulos (p.e. como sucede con el sueo). 2. Los mecanismos neuronales responsables de una experiencia son los mismos, con independencia de que sean causados por estmulos perifricos o no. Conforme a este principio, los estmulos nocivos no producen una experiencia dolorosa, pero pueden desencadenar dentro del cerebro un mecanismo neural causante del dolor. 3. El rendimiento de la experiencia y el rendimiento motor se originan mediante un mismo mecanismo neural (p.e. los factores que influyen en el dolor tambin influyen en el rendimiento motor). Wall (1994), (Figura 7) propuso una teora para explicar una realidad virtual del cerebro la cual es creada al disponer el cerebro de informacin sensorial y a partir del estado perceptivo interno. Cuando el cerebro no es capaz de adaptar la respuesta motora adecuada, pasa a generar una realidad virtual y trata de formar la respuesta motora que se corresponde con dicha realidad virtual [50]. Otras teoras proponen que en la mayora de los casos, cuando el dolor aparece existen dos vas a seguir en la experiencia de un individuo. Por una parte, se origina el crculo vicioso en el que se llega a la depresin y discapacidad, y por otra, la estrategia consiste en la afrontacin del miedo y finaliza en la recuperacin. Una vez ms se proponen los caracteres psicosociales que influyen en la caracterstica de superar o no el dolor (ver Figura 8).

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Nocicepcin: Tambin conocida como nociocepcin o nocipercepcin, es el proceso neuronal mediante el 1 que se codifican y procesan los estmulos nocivos." Se trata de la actividad aferente producida en el sistema nervioso perifrico y central por los estmulos que tienen potencial para daar los tejidos

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Endocrina, conceptual, inmunitaria, etc Experiencia Motor

Experiencia Mecanismos perceptivos neurales

Neuromatriz

Mecanismos reguladores del estrs

Mecanismos de control por activacin Estmulos Neurales Sistemas perifricos

Estmulos citoclnicos

Figura 6. Teora de la neuromatriz adaptado de Melzack (1990) [50, 52, 53].

Estmulo

Estado interno

Repertorio conceptual

Atenuacin

Plan motor

Sensacinexperiencia realidad virtual

Rendimiento motor

Figura 7. Teora de la realidad-realidad virtual de Wall [50].

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Figura 8. Modelo de evitacin del miedo de Vlayen y Linton [52].

2.3.1 Neurofisiologa y neuroanatoma del dolor

Desde el punto de vista neurofisiolgico, la percepcin del dolor precisa de la participacin del sistema nervioso central (SNC) y del sistema nervioso perifrico (SNP). El dolor desencadena una serie de reacciones en ambos sistemas que permite la percepcin del mismo, con la finalidad de disminuir la causa y limitar las consecuencias. Los mensajes nociceptivos son transmitidos, modulados e integrados, tal y como queda representado en la Figura 9, en diferentes niveles del sistema nervioso que van desde la periferia por va medular a centros superiores (tlamo, crtex). Las clulas nociceptivas aparecen en todos los tejidos y rganos excepto en el sistema nervioso [54]. Las vas centrales del dolor comprenden desde el nivel medular hasta los centros nerviosos superiores, como se aprecia en la Figura 9. Durante este recorrido a travs del sistema nervioso, la neurofisiologa 21 del dolor se puede dividir en varias categoras: a) Activacin y sensibilizacin de los nociceptores perifricos.; b) Transmisin del impulso nervioso a la mdula espinal y modulacin de la transmisin del dolor en la mdula espinal; d) Sensibilizacin o percepcin del sistema nocicepcin/ dolor.

21

La Neurofisiologa es la parte de la Fisiologa que estudia el sistema nervioso, siendo la fisiologa la ciencia biolgica que estudia la dinmica de los organismos vivos. En la prctica, la Neurofisiologa estudia la dinmica de la actividad bioelctrica del sistema nervioso.

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Figura 9. Vas centrales del dolor desde el nivel medular hasta los centros nerviosos superiores [55, 56].

2.3.2 Activacin perifricos

sensibilizacin

de

los

nociceptores

Constituyen la parte de transduccin 22 del estmulo nocivo, ya que los nociceptores son los receptores perifricos del dolor que por medio de neurotransmisores 23 envan sus mensajes hacia la va central. Los nociceptores son fibras nerviosas que se caracterizan por tener un umbral alto a un estmulo adecuado, como un estmulo de calor, mecnico o de fro. Debido a que responden preferentemente a estmulos nocivos, su principal funcin ser la de establecer la diferenciacin entra los estmulos inocuos de los que no lo son. Histolgicamente, los nociceptores son terminaciones nerviosas llamadas perifricas por estar constituidas por haces de fibras nerviosas aferentes y eferentes empaquetadas por tabiques de tejido conectivo 24. A su vez, los nociceptores estn dotados de individualidad anatmica por una envoltura
22

La transduccin es el proceso por el que una clula convierte una determinada seal o estmulo exterior, en otra seal o respuesta especfica. Neurotransmisor o neuromediador: es una sustancia qumica que transmite informacin de una neurona a otra atravesando el espacio que separa dos neuronas consecutivas (la sinapsis). El neurotransmisor se libera en la extremidad de una neurona durante la propagacin del impulso nervioso y acta en la neurona siguiente fijndose en puntos precisos de la membrana de la otra neurona. Tejido conectivo o conjuntivo se refiere a conjunto heterogneo de tejidos orgnicos que comparten un origen comn. Concurren en la funcin primordial de sostn e integracin sistmica del organismo.

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conectiva de ms envergadura (epineuro), a travs de la que entra vascularizacin especfica (vasa nervorum). Se encuentran dispuestos dentro de los fascculos de fibra nerviosa -tejido conectivo rico en fibras de colgeno y dispuestas longitudinalmente llamado endoneuro- proporcionando individualidad y resistencia mecnica al nervio frente a la compresin y elongacin [57]. Es decir, las fibras nerviosas son prolongaciones aferentes de las clulas del ganglio raqudeo y la funcin de estas fibras nerviosas es la transmisin del impulso nervioso en forma de una onda de despolarizacin a travs de la membrana. Las fibras nerviosas se encuentran separadas de las estructuras conectivas por una membrana basal y dentro de esta por las clulas de Schwann 25 [45]. El nociceptor se clasifica de acuerdo a la fibra nerviosa que le corresponde, la cual puede ser de dos tipos [54]: - Fibras A (delta y beta), que tienen una capa de mielina, lo cual favorece la transmisin del impulso nervioso. La velocidad de transmisin oscila entre los 4 a 30 m/sg. Las fibras A, sern algo ms grandes y ms rpidas (entre 12-30 m/sg). Ambas son responsables de la transmisin de dolor agudo (rpido) y localizado. - Fibras C, son fibras amielnicas. Contienen neuronas aferentes que son las que conducen el impulso nervioso desde cualquier punto del organismo hasta el cerebro. La velocidad de transmisin es de unos 0,4 a 2 m/sg. Son ms numerosas que las fibras del tipo A. Por otra parte, son las responsables del dolor lento y difuso. El glutamato es el principal neurotransmisor de las fibras A (delta) y C. Las fibras C tambin producen neuropptidos 26, especialmente sustancia P, que parecen potenciar la accin del glutamato [58]. Los receptores poseen la capacidad de convertir el estmulo en una seal elctrica, desencadenando un potencial de accin a la fibra nerviosa. Para las sensaciones como el dolor, en general pueden dividirse en tres grupos [57]: Mecanorreceptores, como son por ejemplo los husos musculares, cuya funcin es cinestsica, es decir, que proporciona movimiento o estaticidad, en las extremidades. Nociceptores, ejemplos son los A-delta mecnicos (encapsulados), cuya funcin es transductora cuando se siente un pinchazo. Termorreceptores, son terminaciones nerviosas libres cuya funcin es transductora del fro y calor.

25

Las Clulas de Schwann son un tipo de clulas que recubren a las prolongaciones (axones) de las neuronas dotndoles de mielina. La mielina es un aislante que provoca que la seal elctrica lo recorra sin perder la intensidad, facilitando que se produzca la conduccin nerviosa a gran velocidad. Neuropptidos: son pequeas molculas parecidas a protenas de un enlace peptdico de dos o ms aminocidos. Se diferencian de protenas por su longitud, y que se originan por transduccin sinptica cerebral. Tienen funcin cerebral tanto estimulante como inhibidora, produciendo bien sea analgesia, apetito, sueo, etctera

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2.3.2.1 Transmisin del impulso nervioso a la mdula espinal y modulacin del dolor en la mdula espinal
La mdula espinal recoge los datos sinpticos y responde como filtro y amplifica los mensajes importantes transmitidos al cerebro. En la Figura 10 se describe como se transmite el dolor y donde queda localizado: Dolor Rpido se localizan en el ncleo marginal (lamina I) algunas se encuentran localizadas profundamente el ncleo sensorial propio (laminas IV y V). La lmina I es la ms delgada de todas, contienen neuronas alargadas o con forma de huso y numerosos axones mielinizados de pequeo calibre. La lmina II se corresponde con la sustancia gelatinosa de Rolando (descrita por primera vez por Rolando en 1824), localizada en la mdula espinal. En la lmina III se encuentra la porcin de la capa magnocelular, adyacente a la sustancia gelatinosa y contiene ms nmero de axones mielinizados. En la lmina IV se haya la porcin ms profunda de la capa magnocelular, conteniendo clulas grandes de forma multipolar o triangular, que tienden a concentrarse en la mitad ventral de la lmina. Dolor Lento se localiza en la lmina V. Pero la mayor parte de las neuronas nociceptivas llegan a las lminas VII y VIII.

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Figura 10. Corte transversal que muestra una sntesis de las estructuras en diversos segmentos de la mdula espinal y la formacin de un nervio espinal [59].

Las neuronas de primer orden y de segundo orden hacen sinapsis en los ncleos de relevo de la mdula o el tronco del encfalo. Las neuronas de primer orden del tracto Espinotalmico se asientan en los ganglios espinales o ganglio raqudeo dorsal 27 y muchas veces tambin es la propia neurona receptora. Las neuronas de segundo orden dan origen a tres Haces Ascendentes contralaterales, formndose as la va Espinotalmica. Los axones de la segundas neuronas se decusan y ascienden por el cordn lateral de la mdula (va Espinotalmica), hasta el tlamo posteroventral [60]. Cuantitativamente, es la va ms importante ya que gracias a esta se disminuyen sensacin dolorosa y permite que los tejidos modifican la temperatura de la piel, es decir, es responsable de la conduccin de la sensibilidad trmica y la dolorosa [61]. Existen subdivisiones de este sistema, segn el tipo de dolor que la recorre: a) El neoespinotalmico como va de dolor rpido; b) El paleoespinotalmico y espinoreticulotalmico como vas de dolor lento. La tercera neurona del fascculo neoespinotalmico est situada en el tlamo y sus cilindro-ejes terminan en la corteza sensitiva. Unas pocas fibras acabarn en
27

Los nervios espinales o tambin conocidos como nervios raqudeos son aqullos que se prolongan desde la mdula espinal y atraviesan los msculos vertebrales para distribuirse a las zonas del cuerpo. Los ganglios de las races dorsales o ganglios espinales son un grupo de ndulos situados en las races dorsales o posteriores de los nervios espinales y donde se alojan los cuerpos de las neuronas de la va aferente del sistema nervioso perifrico.

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la formacin reticular del tronco del encfalo y algunas acabarn en el grupo nuclear posterior del tlamo [48]. Esta va es importante para la intensidad y agudeza del dolor y su ubicacin topogrfica. As, se ha propuesto en diversos modelos que la concienciacin del dolor se da en el tlamo, mientras que la identificacin del tipo, localizacin e intensidad de las sensaciones dolorosas ocurre en la corteza cerebral [62].

2.3.2.2 Sensibilizacin o percepcin del sistema nocicepcin/dolor

A partir del Sistema Reticulo-talmico Multi-sinptico ascienden proyecciones nociceptivas hasta el tlamo a los Ncleos Talmicos Posteriores y a los Ncleos Intralaminares- y a estructuras asociadas del Sistema Lmbico responsable de los componentes emocionales del dolor (angustia, depresin, etc.) [62]. La sinapsis reticular se proyecta en esta zona desde esta regin hasta ncleos intralaminares (inespecficos) del tlamo y desde aqu hacia diversas zonas de la corteza [60].

2.3.2.3 Transmisin por vas ascendentes (espino-enceflicas) e integracin de la respuesta de los centros superiores (estructuras enceflicas).
El dolor impregna todas las redes enceflicas hasta llegar al centro superior o encfalo, donde ste podr suprimir o no la entrada de impulsos dolorosos al sistema nervioso mediante la activacin de un sistema de control del dolor mediante analgesia. Las vas ascendentes son explicadas a travs de la distincin de los mecanismos supraespinales de dolor y nocicepcin que se mencionan a continuacin:

Formacin reticular
La formacin reticular est localizada centralmente y se extiende desde la parte sacra de la mdula espinal hasta el tlamo. Recibe mltiples estmulos sensoriales procedentes del sistema nervioso somtico y visceral, no teniendo relacin alguna con el tacto discriminativo y la sensibilidad propioceptiva. Las neuronas de la formacin reticular transmiten esta informacin sensitiva a los ncleos talmicos que, a su vez, la transmiten a la corteza cerebral [63].

Mesencfalo
Los tubrculos cuadrigminos superiores son responsables de enviar proyecciones ascendentes. Por su parte, el tronco enceflico y la medula espinal influirn en los movimientos para evitar estos estmulos nociceptivos.

Tlamo
El tlamo constituye el punto de partida de las aferencias para cada uno de los hemisferios. Interviene como relevo en la transmisin de la corteza de las informaciones sensoriales o de la sensibilidad discriminativa transmitidos a la corteza cerebral [64].

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Se subdivide en: Epitlamo (ncleos paraventriculares anterior y posterior; ncleos de la habnula 28) Porcin Dorsal del Tlamo (ncleos Ventrobasales e Intralaminares) Porcin Ventral del Tlamo (ncleos reticulares, geniculado ventral lateral y zona incerta).

Amgdala
Est localizada en las proximidades con el vrtice del lbulo temporal inmediatamente por delante de la terminacin del asta temporal del ventrculo lateral [65] . La amgdala es el punto de convergencia de la informacin para los estmulos condicionados o no condicionados. La amgdala es una estructura fundamental para la asignacin de valor emocional a los estmulos, es por ello, que participa en la codificacin de la intensidad del estmulo del dolor [66].

Circunvolucin del cngulo

Tiene que ver con la parte afectiva del dolor, recibiendo estmulos de los ncleos talmicos que procesan informacin dolorosa nociceptiva. Se plantea la hiptesis de que la corteza anterior de la circunvolucin del cngulo en caractersticas del dolor como: a) La naturaleza emocional afectiva de los impulsos nocivos b) La respuesta motora a dichos estmulos c) El aprendizaje y evitacin de estmulos nocivos

Corteza cerebral
1 Corteza Somato sensorial

Recibe impulsos sensoriales del tlamo y enva impulsos a la corteza motora. Interviene en forma mnima en la percepcin del dolor en ella se detectan, discriminan y alivian dolores. Mantiene relacin con el nmero de receptores somato sensoriales.
2 Corteza Somato sensorial

Recibe impulsos sensoriales del tlamo y genera respuestas ante estmulos dolorosos agudos, como por ejemplo la estimulacin nociva.

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Habnula: Grupo cercano de clulas nerviosas con las que se cree que est asociada la glndula pineal.

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2.4 Medicin y valoracin del dolor

Se han estudiado los factores de modulacin del dolor en los anteriores apartados, argumentando que el dolor consiste en el proceso de analgesia por parte del encfalo con el fin de proteger los tejidos. Por otra parte, el concepto de valorar el dolor es ms amplio que la simple medicin del dolor, ya que la medicin del dolor est relacionada con la comunicacin de la percepcin de la propia experiencia personal. Por tanto, cualquier medicin del dolor, incluyendo su notificacin y registro, es realmente una medicin de la conducta dolorosa [51]. Para poder hacer el dolor tangible y evaluable, se deben hacer uso de herramientas de valoracin que contengan validez, reproductibilidad y sensibilidad [67]. En estos trminos, se define validez como la capacidad de un instrumento para medir lo que se pretende medir, permitiendo as extraer informacin significativa a travs de los datos. La reproductibilidad consiste en el grado en que un instrumento proyecta el mismo resultado en aplicaciones repetidas realizadas por la misma persona (reproductibilidad intraobservador) o por distintas personas (reproductibilidad interobservador) y la sensibilidad o fiabilidad define la capacidad de detectar pequeos cambios que puedan tener consecuencias clnicas [68]. En la entrevista personal del dolor, se debiera disponer de una herramienta de registro comparable, de tal forma que se pueda conocer donde se localiza el dolor, de qu tipo de dolor se trata (sordo, agudo, urente), qu otros sntomas acompaan al dolor (como la inflamacin), si los sntomas son constantes o fluctan, qu empeora y qu alivia el dolor, en qu momento es ms evidente (al moverse, al sentarse) y qu actividades no se pueden realizar a causa del dolor (como caminar, sentarse) [69]. Para llegar a esto, existen herramientas que pueden ayudar a registrar los sntomas dolorosos en el intento de no discriminar el dolor. Son las denominadas escalas unidimensionales (ECV y EPN) y multidimensionales (McGill Pain Questionnaire, Escala de Saint Antoine, ndice Oswestry, Escala de Roland Morris, ndice de Incapacidad del cuello, Cuestionario Eiffel y Maitland entre otros), que permiten medir el dolor. Hay que tener en cuenta que cada escala no constituye un estndar propiamente dicho, por lo que el uso combinado de este arsenal de estrategias ser lo que permita realizar una evaluacin efectiva del dolor. Adems para corroborar el diagnstico, sera importante realizar una evaluacin del estado fsico, neurolgico y mental del paciente, as como una evaluacin clnica funcional [56].

2.4.1 Escala de Clasificacin Verbal

La Escala de Clasificacin Verbal (ECV) o Verbal Descriptor Scale es utilizada frecuentemente y ha sido una de las ms estudiadas, aunque carece de sensibilidad [70]. Se trata de una escala unidimensional jerrquica de adjetivos, de unos cuatro o cinco escalones, dispuestos segn la intensidad del dolor producido o la afectacin del mismo. Son dispuestos habitualmente en orden creciente de intensidad (dolor leve, moderado, intenso, severo) y al resultado se le asigna una puntuacin (p.e. de 0 a la descripcin menos intensa, 4 a la

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ms intensa). Cabe destacar la Escala de Borg de clasificacin verbal del dolor (A) [71] y la escala verbal de clasificacin del dolor (Roland-Morris) (B), como se aprecia en la Figura 11. A pesar de la facilidad de uso y sencillez de la ECV, tiene por inconveniente que permite reproducir muy poca sensibilidad y poca validez de contenido debido a su unidimensionalidad y por representar nicamente datos ordinales 29 [72].

Figura 11. Escala de Borg de Clasificacin Verbal del Dolor (A) y Escala Verbal de Clasificacin del Dolor (de la escala de Roland Morris) (B) [73].

2.4.2 Escala de Puntuacin Numrica

La Escala de Puntuacin Numrica (EPN) o Numerical Rating Scale de la Figura 12, se trata de una escala analgica y visual discreta que se suele dividir en 11 puntos numerados (de 0 a 10, de 0 a 100), asociados a trminos (p.e. sin dolor, dolor extremo). Tras disear la primera Escala de Clasificacin Verbal, Borg (1998) ide una escala que mantena una harmona entre la percepcin de la relacin entre los nmeros y la descripcin verbal del descriptor, como se observa en la Figura 12.

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En estadsitica, las variables numricas ordinales, son variables cuyos valores representan una categora o identifican un grupo de pertenencia contando con un orden lgico. Este tipo de variables nos permite establecer relaciones de igualdad/desigualdad y a su vez, permiten identificar si una categora es mayor o menor que otra. En las variables ordinales no se puede determinar la distancia entre sus categoras o grupos, ya que no son cuantificables y por lo tanto, medibles.

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Valoracin del dolor en los TMEs

Se trata de una escala unidimensional como la anterior y aunque tambin es muy fcil y rpida de usar, corre el riesgo de que ser demasiado simple y ofrecer poca sensibilidad [74, 75].

Figura 12. Escala de Puntuacin Numrica. Adaptado de la Escala CR19 de Borg [69].

2.4.3 Cuestionario de McGill

En 1975, el profesor Roland Melzack, comenz a realizar estudios en medicina del dolor y desarroll el McGill Pain Questionnaire (MPQ) [76]. Constituye un modelo que ha sido utilizado principalmente en estudios de sndromes de dolor musculoesqueltico. A lo largo de su historia, ha sufrido una multitud de duplicaciones y es reconocido como uno de los estndares de oro en el campo de la valoracin del dolor, ya que ha permitido distinguir los dominios sensoriales de la experiencia en s del dolor [73]. Esta escala permite reproducir muy bien la sensibilidad, reproductibilidad y validez y su enorme inters se corresponde sobre todo por la validez que representa. Est compuesta por 82 adjetivos, clasificados segn la gravedad y reagrupados en 20 categoras de descripcin verbal del dolor (13 sensoriales, tres afectivas y cuatro evaluativas), clasificadas en orden de gravedad. Las 10 palabras que aparecen ms a menudo son: palpitante, lancinante, dolor profundo, tirones, continuo, sensible, fatigante, penoso, mortificante e irritante [77]. Con este cuestionario se pueden obtener cuatro tipos de datos [78]: 1.- ndice parcial de tasacin del dolor. Consiste en la suma total de las escalas con palabras de una categora determinada (sensorial, afectiva, evaluativa y miscelnea).

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2.- ndice total de tasacin del dolor. En cada columna, las palabras se enumeran de arriba hacia abajo. La primera columna recibe el valor de 1, la segunda 2, y as sucesivamente. Los valores de las palabras seleccionadas por el paciente se suman para obtener una puntuacin para cada categora. La puntuacin total de las categoras se obtiene sumando las puntuaciones de cada categora. 3.- Nmero de palabras escogidas. Se cuenta el nmero de palabras escogidas por el paciente y se obtiene la puntuacin. 4.- Intensidad de dolor actual. Melzack lo describe como la combinacin nmero-palabra escogida como indicador del conjunto en el momento de realizar el cuestionario. En la prctica clnica, los mtodos de puntuacin ms utilizados son 2 y 3. A saber, la puntuacin total y el nmero de palabras elegidas, representan los valores tpicos obtenidos por los pacientes. A continuacin, en la Figura 13, se describe el McGill. En este se describen cuatro grupos principales de descriptores sensitivos. 1-10; afectivos; 11-15: evaluativos; 16, y mixto 17-20. El valor de cada descriptor est relacionado en su localizacin en el grupo de palabras. La suma de los valores en el ndice de valoracin de dolor (PRI). La intensidad actual de dolor (PPI) est relacionada en una escala de 0-5. Existen otras versiones, como ocurre en la Figura 14, donde se representa lo mismo, pero en versin simplificada. En esta versin, los descriptores 1-11 representan la dimensin sensitiva de la experiencia del dolor, y los descriptores 12-15 representan la dimensin afectiva. Cada descriptor posee un valor en una escala de intensidad 0-ausencia de dolor, 1-leve, 2moderado, 3-intenso. La intensidad actual de dolor (PPI) de la forma desarrollada del cuestionario de dolor de McGill y la escala visual anloga tambin se incluyen para facilitar la puntuacin general e intensidad del dolor. Por ltimo, el cuestionario se complementa muy bien si se aade un mapa de cuerpo humano con distintas cualidades del dolor. En la Figura 14 se muestra una versin simplificada de la escala.

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Figura 13. Cuestionario de Dolor de McGill [69].

Figura 14. Forma abreviada del Cuestionario de Dolor de McGill [69].

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2.4.4 Escala de Saint-Antoine Clasificacin Verbal

La adaptacin francesa del cuestionario McGill es la escala de SaintAntoine (Figura 15) o Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA) desarrollado por un equipo mdico en el ao 1984 en lhpital Saint-Antoine en Paris. Inicialmente, fue utilizada nicamente en ancianos [79]. Resulta en relacin a la de McGill, una versin algo ms resumida pero que desarrolla en la prctica mucha sensibilidad, validez y reproductibilidad. Ambos cuestionarios fueron comparados, obteniendo buenos resultados en las muestras [80]. Por otra parte, se trata de una escala igualmente multidimensional, que ofrece aspectos cuantitativos y cualitativos [81]. En su descripcin, consta de 61 adjetivos de dolor, distribuidos en 17 subclases (nueve sensoriales, siete afectivas y una evaluativa).

Figura 15. Cuestionario de Dolor de Saint Antoine [77].

2.4.5 ndice de Discapacidad de Oswestry

El ndice de Discapacidad de Oswestry, en ingls Oswestry Disability Questionnaire (ODQ), es un mtodo muy sencillo de puntuar y prctico para evaluar dolores de espalda. El ndice es un resultado de las consideraciones de la calidad de vida del afectado [82]. El ODQ incluye preguntas relacionadas con la deficiencia o dolor, con el funcionamiento fsico (es decir, cuanto tiempo se puede permanecer de pie o sentado) y con la discapacidad (p.e. para viajar, etc.), siendo las puntuaciones consideradas de la siguiente manera [78]: a) De 0 a 20%: Discapacidad mnima; b) De 20 a 40%: Discapacidad moderada; c) De 40 a 60%: Discapacidad grave; d) De 60 a 80%: Discapacidad muy grave; e)De

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80 a 100%: Debe permanecer en cama, tiene una manifestacin exagerada o tiene una conducta de enfermedad inapropiada.

Figura 16. Cuestionario de Oswestry [77].

2.4.6 Tcnica Body Part Discomfort

La tcnica propuesta por Corlett y Bishop (1976) consiste en una escala de percepcin de sensaciones de incomodidad o del dolor en cualquier parte del cuerpo, la cual se acompaa de un mapa del cuerpo dividido en 12 zonas como se muestra en la Figura 17, donde se le pedir al afectado que punte. Fue diseada inicialmente con el fin de evaluar la factibilidad ergonmica en el diseo de mquinas, aunque posteriormente ha servido de base como mtodo de bsqueda para posibles TMEs de origen laboral.

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Figura 17. Regiones de subdivisin de la tcnica Body Part Discomfort (BPD) [83].

2.4.7 Cuestionario Nrdico

El siguiente es un cuestionario estandarizado para la deteccin y anlisis de sntomas musculoesquelticos, aplicable en el contexto de estudios ergonmicos o de salud ocupacional con el fin de detectar la existencia de sntomas iniciales, que todava no han constituido enfermedad o no han llevado a consultar an a un mdico. Su valor radica en que da informacin que permite estimar el nivel de riesgo de manera proactiva, favoreciendo as una actuacin precoz. Las preguntas son de eleccin mltiple. El cuestionario admite adems ser contestado por la propia persona encuestada por s sola, sin necesidad de la presencia de un encuestador. De otra forma, tambin puede ser aplicado por un encuestador, como parte de una entrevista. Fue denominado Cuestionario Nrdico de Kuorinka (en honor a su autora) y entre sus caractersticas ms destacadas es que resulta muy fiable y permite recopilar mucha informacin sobre dolor, fatiga o disconfort en distintas zonas corporales [84]. El cuestionario se muestra mediante un mapa dividido en regiones, como se ve en la Figura 18, donde al entrevistado se le solicitar responder sealando en qu parte de su cuerpo tiene o ha tenido dolores, molestias o problemas. Como garanta, el cuestionario debe ser formulado de manera annima para que toda la informacin recopilada sea utilizada como mtodo de bsqueda de posibles factores que causan fatiga en el trabajo. El nico objetivo del cuestionario es mejorar las condiciones en que se realizan las tareas, con el fin de alcanzar un mayor bienestar para las personas, y mejorar los procedimientos de trabajo.

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De entre todas las escalas que se describen en este apartado, el Mtodo Nrdico propone una identificacin asintomtica antes de que el problema haya provocado incapacidad, de forma rpida, sencilla y sin la necesidad de llevar a cabo estudios de evaluacin fsica, neurolgica, mental y funcional, ms propios de especialidades mdicas.

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Valoracin del dolor en los TMEs

Cuello

Hombro

Dorsal o lumbrar

Codo o antebrazo Si Izdo. Dcho. Ambos

Mueca o mano Si No Izdo. Dcho. Ambos

1.Ha tenido molestias en? Si No

Si No

Izdo. Dcho. Si No

No

Si ha contestado NO a la pregunta nmero 1, no conteste ms y devuelva la encuesta

Cuello

Hombro

Dorsal o lumbrar

Codo o antebrazo

Mueca o mano

2. Desde hace cunto tiempo? 3. Ha necesitado cambiar de puesto de trabajo? 4. Ha tenido molestias en los ltimos 12 meses? Si No Si No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si ha contestado NO a la pregunta nmero 4, no conteste ms y devuelva la encuesta

Cuello
5. Cada cunto tiempo 1-7 das ha tenido molestias en 8- 30 das los ltimos 12 meses?
>30 das, no seguidos Siempre

Hombro
1-7 das 8- 30 das >30 das, no seguidos Siempre.

Dorsal o lumbrar
1-7 das 8- 30 das >30 das, no seguidos Siempre.

Codo o antebrazo
1-7 das 8- 30 das >30 das, no seguidos Siempre.

Mueca o mano
1-7 das 8- 30 das >30 das, no seguidos Siempre.

6. Cunto dura cada episodio?

<1 hora 1-24 horas 1-7 das 1-7 semanas >1 mes

<1 hora 1-24 horas 1-7 das 1-7 semanas >1 mes

<1 hora 1-24 horas 1-7 das 1-7 semanas >1 mes

<1 hora 1-24 horas 1-7 das 1-7 semanas >1 mes

<1 hora 1-24 horas 1-7 das 1-7 semanas >1 mes

7. Cunto tiempo estas molestias le han impedido hacer su trabajo en los ltimos 12 meses?

0 das 1-7 das 1-4 semanas >1 mes

0 das 1-7 das 1-4 semanas >1 mes

0 das 1-7 das 1-4 semanas >1 mes

0 das 1-7 das 1-4 semanas >1 mes

0 das 1-7 das 1-4 semanas >1 mes

8. Ha recibido tratamiento por estas Si molestias en los ltimos 12 meses? 9. Ha tenido molestias en los ltimos 7 das? Si 10. Ponga una nota a las molestias entre 0 (sin molestias) a 5 (muy fuertes)
1 2 3 4 5

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

11. A qu atribuye estas molestias?

Puede agregar cualquier comentario de su inters aqu abajo o al reverso de la hoja. Muchas gracias por su cooperacin.

Figura 18. Cuestionario Nrdico [77].

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2.4.8 Cuestionario general segn Maitland o Mapa de Dolor

El mapa de dolor suele tener un esquema del cuerpo donde se ubica la localizacin del dolor. Se trata de un mtodo con una alta validez y fiabilidad que permite cuantificar la distribucin del dolor. Durante el cuestionario se tendrn en cuenta los siguientes criterios [77] : 1. Localizacin del dolor: la localizacin a priori que se establezca podr ser falsa por lo tanto es til recurrir al uso de segmentos de esquema de zonificacin, al estilo de la tcnica BPD (ver apartado 2.4.6). 2. Irradiacin: El punto de partida del dolor es siempre el ms doloroso. Ser necesario observar los dolores referidos y los posibles trastornos sensitivos si los hubiera. 3. Circunstancias del dolor: El dolor muscular se describe como un dolor profundo y sordo. El dolor seo se percibe como intenso, insoportable y a menudo se agrava por la noche. 4. Intensidad: Es preferible evaluar mediante el uso de escalas que describan mejor el grado de incapacidad funcional. 5. Antigedad: Se refiere a la duracin total, si se produce a nivel constante, variable o intermitente. Se har una precisa observacin de como evoluciona el dolor a largo del da: si es ms doloroso por la maana (dolor locomotor), si es ms doloroso al final del da (artrosis) o matinal (inflamatorio). 6. Circunstancias de la aparicin del dolor: stas pueden ser espontneas, como consecuencia de un traumatismo, repentinas o progresivas (reumatismo degenerativo crnico o inflamatorio). 7. Factores de empeoramiento o mejora: Por lo general los dolores de tipo mecnico se alivian con el reposo y empeoran con el movimiento. Los dolores en reposo son del tipo inflamatorio. 8. Cuadro de la afeccin articular: Hay que observar las zonas afectadas en orden de aparicin y si el reparto es simtrico o no.

2.4.9 Anamnesis del dolor

Para una mejor comprensin del comportamiento del dolor, los profesionales de la salud realizan la anamnesis, que consiste en una entrevista al paciente sobre cuestiones que propiciarn una ampliacin de la descripcin que las escalas para la valoracin del dolor pueden facilitar. La anamnesis durante la entrevista clnica proporciona informacin del paciente que ser incorporada a la historia clnica. Adems de los antecedentes personales, la anamnesis para patologas musculoesquelticas consiste en preguntas como las siguientes [85]: Qu duele? (Localizacin). Cundo, cmo, de qu manera se provocan y modifican los dolores y los trastornos funcionales?

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Valoracin del dolor en los TMEs

Con qu estn asociados los dolores (sntomas concomitantes)? De la anamnesis del dolor, se derivan diversos modelos de identificacin [85], que son los que se vern a continuacin.

2.4.9.1 Dolores articulares degenerativos

Qu? Dolores articulares o de la columna vertebral con irradiacin a las partes blandas pertenecientes a la articulacin (msculos, ligamentos, tendones). Cundo? El dolor aparece al producirse el movimiento, tras realizar un descanso prolongado (dolor matinal), tras la carga o fatiga fsica y posteriormente, aparece nuevamente dolor con el reposo o por la noche. Cmo? El dolor es de tipo sordo, terebrante y a tirones (define un dolor muscular). Puede llegar a ser agudo en los casos de aplastamiento (menisco, patrn articular, sinovial). Aumenta progresivamente con la presin o sobrecarga y decrece con el reposo. Por qu? Debido a factores de tipo mecnico como el exceso de carga, traumatismo, fatiga A qu se asocia? En la inspeccin se asocia a tumefaccin. En la funcin se asocia a dolor que se desarrolla con el movimiento y con posterior dificultar, agotamiento, debilidad muscular y trastornos de la marcha. En la palpacin se produce dolor local en la presin.

2.4.9.2 Dolores articulares inflamatorios

Qu? Dolores articulares o de la columna vertebral con irradiacin difusa al entorno cercano. En caso de procesos seos el dolor no irradia, sino que se limita a los huesos (periostio, zona medular). Cundo? Dolor prolongado y violento, en reposo y sobre todo dolor nocturno, agravndose por la maana (rigidez matutina). Cmo? Dolor violento, agudo, ardiente, tambin terebrante o pulstil (debido a la prdida de lquido sinovial). Dolor sordo en procesos seos, dolor agudo inflamatorio si el periostio est afectado. Por qu? Alteraciones inflamatorias de la membrana sinovial, enfermedades inflamatorias de huesos y tumores. A qu se asocian? Inspeccin: Tumefaccin, posicin de descarga (de reposo), eventualmente deformacin. Estado funcional: Restriccin precoz del movimiento por dolor, muy dolorosa. Palpacin: Sobrecalentamiento, dolor local intenso por presin. Sntomas generales: sensacin de enfermedad, fatiga, fiebre, prdida de peso. En los estados tardos de los procesos degenerativos o inflamatorios, la expansin de los procesos a las estructuras colindantes puede dificultar la diferenciacin de dolores articulares (de la cpsula y de los ligamentos) y dolores seos (del periostio y de la zona medular).

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2.4.9.3 Dolores musculares

Dolor de receptores situados en las fibras musculares y en las intersecciones tendinosas. Qu? Dolor en los msculos aislados o grupos sinrgicos, sobre todo en relacin funcional con articulaciones o segmentos (tendomiosis en cadena). Cundo? Dolor al iniciar el movimiento despus de un descanso prolongado (dolor matinal), o despus de una posicin o carga prolongada (trabajo). Cmo? Dolor difuso, sordo, a tirones, terebrante o desgarrado. El dolor de en la palpacin puede ser tambin claro o cortante. Por qu? Mialgias locales: Tetania muscular. Estiramiento de msculos acortados o contrados con rutinas musculares patolgicas (aumento del tono reflejo en reposo). Escasez y exceso de carga (agujetas). Mejora con el calor (tambin casos de etiologa inflamatoria) y el movimiento. Mialgias generales: Con afecciones vricas (gripe), con infecciones bacterianas y enfermedades del colgeno (aumento de la velocidad de sedimentacin globular, leucocitosis), particularmente en casos de polimialgia reumtica. No se activa por tos, estornudo o compresin. A qu se asocian? Estado funcional: rigidez muscular, fatiga muscular, necesidad de cambio de posicin por insuficiencia muscular o hipermovilidad. No hay dolor por movimientos articulares de traslacin. Palpacin: dolor local por presin, tetanizacin de los msculos, eventualmente tambin durezas musculares locales, designadas como nudosidades o sogueados (puntos gatillo miofasciales 30 ). Sntomas neurolgicos: ausencia de sntomas radiculares, eventualmente disestesias.

2.4.9.4 Dolores de ligamentos

Dolor de receptores en las prolongaciones tendinosas y ligamentarias. Qu? Se produce el dolor en los puntos de insercin de tendones y ligamentos, a menudo con irradiacin al msculo correspondiente. Cundo? Despus de una postura uniforme prolongada sobre todo con insuficiencia muscular. Es un segmento en el estadio previo a la degeneracin del disco intervertebral (alteracin del equilibrio de tensin disco-ligamentos). Cmo? Carcter doloroso similar al dolor muscular. Por qu? Sobrecarga, estiramiento, presin y traccin. Mejora acusada por descarga y posicin de reposo: mejora duradera durante el entrenamiento muscular. Dolor en el tramo final del movimiento pasivo de articulaciones hipermviles.

30

Los puntos gatillo miofasciales es un trmino que se referiere a formaciones microscpicas que se corresponden con puntos de actividad elctrica en la zona de la placa terminal motora y que estn provocados, entre otras causas- por una disfuncin vasculo-nerviosa que adems es mantenida durante la contraccin del msculo.

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A qu se asocian? Disestesia, hiperalgesia: dolor por presin de las inserciones ligamentarias, a menudo con una mayor movilidad articular pasiva y traslatoria (hipermovilidad).

2.4.9.5 Dolores de la superficie de apoyo deslizante

Dolor de receptores Qu? Dolores locales en la bolsa sinovial o en la vaina tendinosa. Cundo? Sobre todo tras sobrecarga o trabajo uniforme. Cmo? A tirones, desgarrador. Por qu? Microtraumatismos nicos, romos, o repetidos, enfermedades reumticas o metablicas (gota), trastornos del aporte hormonal o vitamnico (vitamina E). Mejora con el reposo y se agrava con la presin o el movimiento.

2.4.9.6 Dolores nerviosos de tipo neurlgico

Qu? Dolor localizado o dolor proyectado, dolor restringido, agudo, superficial en el mbito de extensin de un nervio perifrico o una raz nerviosa. Cmo? Dolor claro, punzante o cortante, con hormigueo, que avanza rpidamente, No hay tendencia a extenderse fuera del mbito nervioso. Por qu? Por accin mecnica local sobre el lugar de la irritacin: presin o estiramiento del nervio o de la raz del nervio (maniobra de Lasgue 31), p.e. por tos, estornudo, compresin, por protrusin latente del disco intervertebral, con sndromes de aplastamiento de nervios perifricos, dolor radicular prolongado por prolapso del disco intervertebral (hernia), traumatismos. A qu se asocia? Trastornos de los reflejos, de la sensibilidad (hipoestesia, hipoalgesia, parestesia) en el dermatoma o en el rea del nervio perifrico, prdidas de motricidad de los msculos pertenecientes al segmento (msculos caractersticos) o de los msculos del nervio perifrico, trastornos de la sensacin de sudor slo en caso de lesiones del nervio perifrico. En la columna vertebral: posicin de descarga, movilidad restringida, msculos contrados.

2.4.9.7 Dolores nerviosos de tipo vegetativo

Irritacin directa de fibras nerviosas vegetativas, esto es, dolor de receptores procedentes del interior del cuerpo. Qu? Dolor referido (referred pain) o meralgia: dolor difcil de localizar, no muy claramente delimitado sobre la superficie, con tendencia a la expansin difusa. Cundo? Dolor duradero, a menudo tambin en oleadas (el dolor dura ms tiempo que la estimulacin dolorosa). Cmo? Sordo, abrasador, urente, convulsivo.

31

La maniobra de Lasgue es una tcnica que implica la elevacin de las piernas para comprobar la movilidad de las mismas. Se realiza con el paciente acostado, en posicin de decbito supino.

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Valoracin del dolor en los TMEs

Por qu? Irritacin de nervios perifricos ricos en fibras vegetativas (p.e. Nervio mediano, nervio tibial). Nociceptores del interior del cuerpo (zonas de Head 32, de Mackenzie 33) y/o de las articulaciones. A qu se asocian? Trastornos vegetativos: sensacin de fro, de tumefaccin, secrecin de sudor, trastornos circulatorios, trficos, alteracin del estado general.

2.4.9.8 Dolores vasculares

Qu? Dolores alrededor del recorrido del vaso sanguneo. Cundo? Dolor por carga y duradero en casos de oclusin y duradero en casos de oclusin vascular. Dolor por carga tambin en la tromboflebitis aguda. Cmo? Latigazo de dolor sbito, distal respecto al lugar de la lesin vascular (dolor arterial), tambin sensacin de fro. Sensacin progresivamente creciente de presin, tensin y pesadez, dolores en la parte posterior de las piernas y debajo de la rodilla (dolor venoso). Por qu? El agravamiento al caminar (claudicacin intermitente) y por calor/fro tiene una causa arterial, y el agravamiento por mantener la posicin erguida (aproximadamente durante unos 20-30 mn.) tiene un origen venoso. A qu se asocian? Alteraciones en la piel en las lesiones arteriales y venosas: palidez y fro (arterial), cianosis y calor (venosa). Trastornos del estado general en tromboflebitis.

2.4.9.9 Dolores de origen vertebral de tipo radicular

Producido por irradiacin directa de la va nerviosa. Qu? Dolor nervioso agudo, local o irradiante. Cundo? Sbito, y aparece despus de un traumatismo (microtraumatismos) o una sobrecarga mecnica. Cmo? En el dermatoma 34, dolor punzante cortante. Por qu? Irritacin de la raz del nervio en el agujero intervertebral por compresin. Causas: protrusin o prolapso del disco intervertebral, posicin viciosa de la vrtebra, inflamacin de la cpsula de las articulaciones del arco vertebral, sobre todo en asociacin con alteraciones degenerativas de las vrtebras y las articulaciones, (formacin de protuberancias marginales), trastornos circulatorios o formacin de edemas, as como tumores en la zona de las races nerviosas.

32 33

Zonas de Head: rea cutnea donde se refleja el dolor a raz de un rgano enfermo. Zonas de Mackenzie: rea o regin muscular hipertnica o sensible que est relacionado con un rgano enfermo. Un dermatoma es el rea de la piel inervada por una raz o nervio dorsal de la mdula espinal. Los nervios cutneos son los que llegan a la piel, recogiendo la sensibilidad de sta. Cada nervio cutneo se distribuye en una cierta zona de piel, llamada dermatoma.

34

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Valoracin del dolor en los TMEs

Se provoca y agrava fundamentalmente por el movimiento (tos, estornudo, compresin) y los traumatismos. A qu se asocia? Inspeccin: postura viciosa dolorosa (escoliosis de descarga, posicin antlgica). Funcin: movilidad del segmento vertebral y en la mayora de los casos de toda la zona vertebral, restringida en alto grado en varias direcciones. Palpacin: dolor local por presin, msculos tensos en un solo lado. Sntomas neurolgicos: dolor al estirar el nervio (signo de Lasgue), prdida de reflejos (posteriormente), sensibilidad (parestesia en el dermatoma, hipoestesia, hipoalgesia) y de motricidad (solo en los casos graves).

2.4.9.10 Dolores de origen vertebral procedentes del segmento vertebral del tipo seudorradicular (de Brgger).
Viene de la parte dorsal del anillo fibroso del disco intervertebral, del ligamento longitudinal posterior y/o de la cpsula de la articulacin del arco vertebral, a travs de la rama menngea, y posiblemente de capas subcondrales de la superficie articular y de los msculos del segmento, a travs de la rama dorsal de los nervios espinales. Qu? Dolor local o irradiante de las cadenas musculares, con o sin sntomas vegetativos. Cundo? Normalmente inicio progresivo (microtraumatismos), exceso de carga despus de traumatismos

Cmo? Difuso, sordo, terebrante, a tirones, desgarrador (dolor milgico). Por qu? Irritacin de receptores en las diferentes estructuras del segmento vertebral, sobre todo de las articulaciones del arco vertebral, por trastornos del equilibrio de tensiones disco-ligamentarias, en forma de un trastorno funcional hipomvil (bloqueo) o hipermvil (hipermovilidad local o general) y despus de un proceso traumtico. A qu se asocia? Inspeccin: Normalmente no hay escoliosis dolorosa o sta es slo escasa. Funcin: Movilidad disminuida (bloqueo) o acrecentada (hipermovilidad) de los segmentos de la columna vertebral. Por ello las pruebas de los ligamentos suelen dar resultado positivo. Palpacin: Dolorosa positiva en el segmento, msculos en tensin (bloqueo), tambin parcialmente msculos debilitados, tejido celular de la dermis edematizado 35 (pliegue de Kliber).

35

Edematizado (adjetivo de edema). El edema (o hidropesa) es la acumulacin de lquido en el espacio tisular intercelular o intersticial, adems de en las cavidades del organismo.

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CAPTULO 3 Descripcin de TMEs ocupacionales

3.1 Introduccin
En primer lugar, para entender los mecanismos mediante los cuales se produce una lesin musculoesqueltica, es importante saber que es el sistema musculoesqueltico. El sistema musculoesqueltico est formado por huesos, msculos, las estructuras que los unen (articulaciones, tendones, ligamentos, aponeurosis) y una compleja red de nervios y vasos sanguneos. Los huesos son tejidos vivos que presentan gran cantidad de irrigaciones e inervaciones. Al unirse dos o ms huesos, se forma una articulacin. Las articulaciones son las responsables del movimiento, y el movimiento se controla mediante el esfuerzo coordinado del sistema nervioso y de los msculos. El sistema articular, est compuesto por las articulaciones y todos sus elementos constitutivos. Las articulaciones se mantienen unidas entre s a travs de los ligamentos. Por otra parte, los msculos se unen a los huesos por medio de los tendones [86]. Los mecanismos por los cuales se produce una lesin son desde una rotura microscpica repetitiva que causa inflamacin [87] y formacin de tejido granular debido a la friccin contra estructuras adyacentes-, hasta la propia compresin mecnica [88]. Es decir, las respuestas biomecnicas para que se produzca una lesin sern consecuencia del estrs y la tensin de los tejidos. El estrs mecnico se refiere a fuerza dividida por el rea sobre la que se distribuye, y la tensin es la deformacin resultante del material dividido por las dimensiones no fatigas del material [89]. Las lesiones en un primer lugar, pueden ser de tipo agudo, caracterizadas cuando una sobrecarga simple excede el mximo de tolerancia de los tejidos y donde se presencia un dao tisular macroscpico o bien, en segundo lugar, se producen alteraciones fisiopatolgicas que no son debidas a un accidente o evento agudo, sino que son el resultado de un deterioro progresivo relacionado con la acumulacin de microtraumatismos procedentes del mantenimiento de posturas forzadas y de movimientos repetitivos frecuentes (sobrecarga y sobreesfuerzo o sobreuso) 36 que desembocan en el TME. En este segundo caso, las molestias al deberse a una aparicin lenta y de carcter inofensivo en apariencia, razn por la cual suelen ser ignoradas hasta que el sntoma se hace

36

Definidas en la literatura mdica como Cumulative Trauma Disorders (CTDs), Repetitive Strain Injury (RSI), Overuse Sndromes (OS), Troubles Musculosquelettiques (TMS) o Work-related Musculoskeletal Disorders (WRMSDs) o Trastornos musculoesquelticos (TMEs)

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Descripcin de TMEs ocupacionales

crnico y aparece el dao permanente [35]. Se entiende por movimientos repetidos a un grupo de movimientos continuos, mantenidos durante un trabajo que implican al mismo conjunto osteomuscular provocando en ste fatiga muscular, sobrecarga, dolor y por ltimo lesin. Una de las mejores definiciones ms aceptadas en la literatura cientfica es la que indica que el trabajo se considera repetido cuando la duracin del ciclo 37 de trabajo fundamental es menor de 30 segundos o cuando ms de la mitad del tiempo de ciclo se utiliza para desarrollar el mismo tipo de movimiento [90]. El trabajo repetido de miembros superiores se define como la realizacin continuada de ciclos de trabajo similares; cada ciclo de trabajo se parece al siguiente en la secuencia temporal, en el patrn de fuerzas y en las caractersticas espaciales del movimiento [91]. Otra definicin interesante aparece reflejada en la Norma UNE EN 1005-5, cuya explicacin se ver ms detallada ms adelante. As, para que una lesin se considere secundaria al sobreuso, se requiere que cumpla los siguientes criterios [88]: Criterio anatomopatolgico 38 : queda definido por el compromiso de ciertos msculos, tendones, fascias 39 , vainas sinoviales 40 , bursas 41 , nervios o arterias. Criterio etiopatognico biomecnicos.
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: que sea producido por ciertos factores

Criterio cronolgico: que la enfermedad se produzca en semanas, meses, aos o por un tiempo lo suficientemente prolongado de tal forma que pueda explicar la causalidad. Criterio fisiolgico, definido por unos periodos de descanso de manera que estos resultan insuficientes para la recuperacin de los tejidos y la recuperacin finalmente no se llega a producir.

Por consiguiente, para comprender y explicar las lesiones musculoesquelticas producto del trabajo desarrollado, se establece una clasificacin de las lesiones y enfermedades que en rea de instalaciones mecnicas del sector de la construccin, podran llegar a tener lugar debido a la realizacin del tipo de trabajos que ms adelante sern evaluados. La primera clasificacin atiende a

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Ciclo. Definicin segn el RAE (Real Academia Espaola): (Del lat. cyclus, y este del gr. , crculo). 1.m. Perodo de tiempo que al acabarse se vuelven a contar de nuevo. 2. m. Serie de fases por las que pasa un fenmeno peridico. Anatomopatolgico: Referente a las alteraciones anatmicas de los rganos a nivel macroscpico y microscpico. La fascia es la envoltura de tejido conjuntivo que realiza un nmero importante de funciones, incluyendo la envoltura y el aislamiento de uno o ms msculos. Por extensin, se aplica a cualquier envoltura estructural que proporciona ayuda y proteccin estructural. Las vainas sinoviales revisten a tendones que se deslizan sobre un sustrato seo, evitando as el roce del tendn sobre el hueso. Una bursa o bolsa sinovial es un saco lleno de fluido forrado por membrana sinovial con una capa capilar interior de fluido viscoso (similar a la clara de un huevo). Proporciona un cojn entre los huesos, tendones y/o msculos alrededor de una articulacin. Etiopatognico. Que causa o contribuye a generar una determinada patologa.

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las regiones corporales afectadas, como se aprecia en la Figura 19. Las lesiones y enfermedades ms representativas del sector de estudio, pueden ser igualmente clasificadas atendiendo a la tipologa de las patologas, segn se indica en la Figura 20. De acuerdo a esta segunda clasificacin, se desarrollan a continuacin las lesiones y enfermedades que caracterizan los TMEs ocupacionales para el sector construccin, rea instalaciones mecnicas. Por ltimo, la etiologa de las enfermedades musculoesquelticas pueden cotejarse con los estudios de la seccin transversal, longitudinal y experimental, que para cada enfermedad han demuestrado que la exposicin a una combinacin de dos o ms de los factores relacionados con el trabajo fsico, tales como posturas incmodas y estticas, movimientos repetitivos, manipulacin manual de cargas, operaciones de empuje y arraste, la aplicacin de la fuerza y el esfuerzo fsico, y la vibracin, puede causar enfermedades musculoesquelticas [16].

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Lesiones del Cuello Sndrome miofascial Cervicalgia Espondilitis cervical Sndrome del oprculo torcico Hernia de ncleo pulposo cervical Compresiones radiculares Sndrome facetario cervical

Lesiones del Hombro-Brazo Tendinitis del manguito rotador Hombro congelado (capsulitis adhesiva) Tendinitis bicipital Tendinitis tricipital Sndrome de pinzamiento Tendinitis calcrea Luxaciones

Lesiones del Codo-Antebrazo Epicondilitis lateral o codo de tenista Epicondilitis medial o codo del golfista Sndrome del canal del supinador (sndrome del interseo posterior) Sndrome del pronador redondo Sndrome del canal ulnar o radial Higroma retroolecraniano

Lesiones de la Mano-Mueca Sndrome del Tnel Carpiano (STC) Enfermedad de Quervain Dedos en gatillo o en resorte Deformidades en los dedos (cuello de cisne, bonera, anquilosis, sndrome del canal de Guyon o de Raynaud, tenomiositis tenar, tendinitis o tenosinovitis de los flexores y extensores de la mueca) Ganglin carpiano Esguinces

Lesiones Dorso-Lumbares Fatiga, contractura o espasmo muscular crnico de los erectores de la columna Sndrome facetario dorso-lumbar Hernia de ncleo pulposo Ciatalgia Compresiones radiculares Espondilosis lumbar Hipercifosis dorsal Escoliosis Enfermedad articular degenerativa

Lesiones de la Cadera Bursitis ileopectnea o trocantrica Enfermedad articular degenerativa Sndrome de glteo medio Sacroiletis Luxacin de la cadera

Lesiones de Pierna- Rodilla Tendinitis rotuliana o de la pata de ganso, del bceps femoral, de los gemelos Bursitis anserina Bursitis rotuliana Bursitis prepatelar Lesiones crnicas de meniscos Condromalacia Subluxacin rotuliana Disfuncin patelofemoral Enfermedad articular degenerativa

Lesiones del Pie Pie doloroso Fascitis plantar Tendinitis aquiliana Esguinces Luxaciones

Figura 19. Clasificacin de lesiones ms frecuentes segn regiones afectadas [88, 92, 93].

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Lesiones a nivel de los tendones y ligamentos Tendinitis (del manguito rotador, bicipital, calcrea) Tendinitis de la porcin larga del bceps braquial Peritendinitis/tenosinovitis/sinovitis Tenosinovitis estenosante o enfermedad de Quervain Epicondilitis Epitrocleitis Tendinitis tricipital Dedos en gatillo o en resorte Tendinitis aquiliana Tendinitis rotuliana o de la pata de ganso Otras tendinitis de la mano y mueca Tendinitis del bceps femoral Tendinitis de los gemelos

Lesiones a nivel de nervios Sndrome del Tnel Carpiano (STC) Sndrome del Canal de Guyon o tnel cubital Sndrome del tnel cubital Sndrome del canal radial o ulnar Sndrome del canal del supinador (sndrome del interseo posterior) Sndrome del pronador redondo Sndrome del oprculo torcico Cervicalgia o sndrome cervical Sndrome facetario Neuritis digital Compresiones radiculares Ciatalgia Hernia discal

Lesiones musculares Fatiga, contractura o espasmo muscular crnico de los erectores de la columna Distonia focal Fibromiositis Miositis Mialgia o sndrome miofascial Tensin muscular cervical

Lesiones vasculares o neurovasculares Sndrome hipotenar o del martillo Sndrome de Raynaud Trombosis de arteria cubital

Lesiones a nivel articular, ligamentosas, capsular y de las bolsas sinoviales Enfermedad articular degenerativa u osteoartrosis Bursitis anserina Bursitis rotuliana Bursitis prepatelar Higroma retroolecraniano Lesiones crnicas de meniscos Ganglion carpiano Capsulitis adhesiva Esguinces y luxaciones

Figura 20. Clasificacin de lesiones ms frecuentes segn tipologa de las patologas [88, 92, 93].

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3.2 Lesiones a nivel de los tendones

Los tendones constituyen las porciones proximal y distal 43 de los msculos, mediante los cuales estos se insertan en los huesos. Estn formadas por tejido conjuntivo y se agrupan en fascculos y estn recubiertos por vainas fibrosas y se lubrican mediante las vainas sinoviales. Los tendones pueden sufrir procesos degenerativos, que van desde la tendinitis 44 , calcificacin 45 y finalmente rotura. La tendinitis, puede producirse por diversas causas: sobrecarga, microtraumatismos de repeticin o por el propio proceso de degeneracin del tendn, que al realizar el mnimo esfuerzo -generalmente producto de la repeticin de movimientos- hacen que ste resulte finalmente daado [94].

3.2.1 Tendinitis (del manguito rotador, bicipital, calcrea)

La tendinitis o tendinopata del manguito rotador es una lesin degenerativa localizada a nivel del tendn supraespinoso 46, aunque tambin es comn que llegue a afectar al resto de tendones que forman el manguito rotador. Segn el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT), constituye uno de los trastornos musculoesquelticos ms frecuentes a nivel de las extremidades superiores. El trastorno origina un sndrome de hombro doloroso que vara desde leves molestias con la actividad hasta un dolor intenso que empeora por la noche. El dolor, ms que a nivel del propio hombro, se localiza ms intensamente en la cara externa del miembro superior (V deltoidea). Si la tendinitis es crnica, el dolor se extiende sobre la cara anterior y lateral del hombro y se irradia hasta el msculo deltoides 47 y trapecio 48 . En el estado agudo es caracterstico de esfuerzos fsicos repetidos de elevacin anterior o hiperutilizacin del miembro superior por encima de la horizontal y aparece durante la actividad o despus de sta, empeorando por la noche. Suele ser comn en sujetos que mantienen este tipo de actividades desde la adolescencia -en este caso, el pronstico es

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Porciones proximal y distal: El punto de referencia se sita en el tronco del cuerpo. Los ms cernano a ste es la porcin proximal y los ms alejado es la distal. Tendinitis: Inflamacin del tendn. La base de una calcificacin orgnica, es la misma que la que tiene la finalidad para formar hueso, siendo ++ una formacin de hidroxiapatita formada por 10 tomos de Ca , 6 de PO4 y 2 grupos hidroxilos. Si estos cristales de hidroxiapatita se adentran en un tejido, en el lquido intercelular o en el plasma sanguneo, esto ++ condiciona la precipitacin de Ca y PO4 que poseen dichos lquidos. El tendn del supraespinoso forma parte del manguito rotador que es un conjunto de msculos y tendones que tiene como funcin mantener la cabeza del hmero dentro de la cavidad gleonoidea o lo que es lo mismo, ayuda a sujetar el hueso del brazo (el hmero) a la escpula. El msculo deltoides es un msculo del hombro, su nombre procede de su parecido a la latra griega delta. El trapecio es un msculo situado en la regin posterior del cuello y del tronco.

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normalmente reversible-. Durante la exploracin clnica, el especialista observar una restriccin importante de las amplitudes articulares activas y pasivas 49 , o una rigidez moderada y dolorosa, de la elevacin anterior y rotacin interna. Tambin los estudios de imagen mediante radiografas, ecografas y resonancias magnticas probarn la evidencia del estado de la tendinitis, mostrando desde signos orientativos a signos inequvocos [95]. La tendinitis bicipital distal se define como una tendinitis de insercin del msculo bceps braquial 50 a nivel de la tuberosidad bicipital del radio 51 y aparece como consecuencia de movimientos de supinacin repetitivos, sobre todo si se realizan con el codo en flexin o extensin mximas. Suele producirse como consecuencia del trasporte de cargas y levantamiento de pesos con los brazos [96]. El dolor se asienta en la regin anterior del codo y se despierta cuando el paciente coge un objeto y/o realiza movimientos de supinacin 52 forzada. Durante la exploracin clnica, el dolor se reproduce. El especialista realizar adems test de fuerza isomtrica 53 en flexin, supinacin e hiperextensin pasiva. Sern tiles tambin en este caso los estudios de imagen mediante radiografa simple, ecografa y resonancia magntica para localizar signos. La tendinitis calcrea puede afectar a cualquiera de los tendones que forman el manguito rotador, manifestndose por un depsito de calcio en un tendn, localizados preferentemente en el tendn del supraespinoso y en ocasiones, el infraespinoso y el subescapular. Su incidencia es de difcil valoracin, ya que algunas calcificaciones permanecen asintomticas y otras desaparecen de forma espontnea. Se desconoce las causas etiolgicas y los microtraumatismos repetidos no han podido probarse. Lo que si se ha experimentado es que puede ser secundaria a un proceso tendinoso de larga evolucin. Aqu es el nico aspecto donde se prueba su relacin con los microtraumatismos repetidos [95].

3.2.2 Tendinitis de la porcin larga del bceps braquial

La porcin larga del msculo bceps braquial se origina a nivel del reborde superior de la cavidad glenoidea de la escpula, discurriendo por encima de la

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Amplitud articular activa y pasiva: La diferencia est en que en la prueba de test realizada por el especialista, la amplitud articular activa es la que el propio sujeto realiza por si mismo y la activa la que realiza el terapeuta. El msculo bceps braquial es un msculo es un msculo de la regin anterior y superficial del brazo. La tuberosidad bicipital es una elevacin en la superficie anterointerna del cuello del radio para la insercin del bceps. En la posicin de supinacin de la mano, la palma queda hacia arriba. La fuerza isomtrica o esttica en un msculo se produce cuando la fuerza realizada no implica movimiento.

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cabeza del hmero a travs de la trclea (corredera) que lleva su nombre y que discurre entre las dos tuberosidades proximales de este hueso (troquiter y troqun). Este canal est cubierto por el ligamento intertuberositario, lo que le convierte en un verdadero tnel osteofibroso similar a lo que ocurre con el nervio mediano a nivel del tnel carpiano. La etiologa 54 se trata de lesiones traumticas, degenerativas o inflamatorias, estas ltimas de manera repetitiva. Aunque la lesin suele aparecer aislada, es ms frecuente encontrarla asociada a la lesin del manguito de los rotadores. El trastorno refiere dolor localizado en la regin anterior del hombro, que a menudo es irradiada por la cara anterior del brazo. Durante la exploracin, la palpacin de la corredera bicipital resultar dolorosa [95].

3.2.3 Peritendinitis/tenosinovitis/sinovitis
Consiste en la inflamacin de la capa ms externa del tejido conectivo 55 que recubre el tendn, pudiendo estar el tendn afectado o no. Cuando est capa ms externa es una membrana sinovial, su inflamacin se denomina tenosinovitis. Todos los tendones de la musculatura extrnseca del pie poseen vaina sinovial, a excepcin del tendn de Aquiles y los tendones de la musculatura intrnseca. La etiologa ser la misma que para una tendinitis y como diferenciacin, se podr presentar una inflamacin ms blanda a la palpacin. Se produce por una sobrecarga del msculo debido a sobreuso o uso repetitivo o traumatismo 56 directo [97].

3.2.4 Tenosinovitis estenosante o enfermedad De Quervain

Esta enfermedad afecta al primer compartimento dorsal de la mueca, produciendo dolor e incapacidad funcional. Las vainas tendinosas afectadas son en realidad las correspondientes a los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del mismo dedo, precisamente a la altura de la apfisis estiloides del radio 57, en lo que se denomina el primer compartimento dorsal de la mueca. Los tendones del abductor largo y del extensor corto del pulgar se quedan normalmente atrapados, en ocasiones, aunque menos a menudo tambin se queda atrapado el tubrculo de Lister (o tubrculo dorsal del radio, que afecta al extensor largo).

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Etiologa: (patognesis) es la rama de la medicina que se ocupa excluyentemente de estudiar las causas de las distintas enfermedades que afectan a los seres humanos. El tejido conectivo o conjuntivo es un conjunto heterogneo de tejidos orgnicos que concurren con la funcin primordial de sostn e integracin sistmica del organismo. Traumatismo: Situacin con dao fsico al cuerpo. El paciente traumatizado, se identifica por lo general con quin ha sufrido heridas serias que ponen en riesgo su vida y que pueden resultar en complicaciones secundarias tales como shock, parada cardiorespiratoria y muerte. La apfisis (vrtice) estiloides del radio es un pequeo saliente que se encuentra en la parte externa de la superfice articular con la mueca. Est en contacto con la piel, por lo que se puede palpar fcilmente.

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La etiologa se caracteriza por dolor localizado en el borde radial 58 de la mueca que se acenta con los movimientos del pulgar. En ocasiones la etiologa no queda bien definida pero los microtraumatismos juegan un papel importante en la misma. Se produce por movimientos repetitivos y potentes del pulgar. Durante la exploracin clnica, el especialista comprobar como el dolor se hace ms intenso con los movimientos de inclinacin cubital de la mueca, la abduccin del pulgar o la prensin pluridigital 59. En la palpacin, se reproduce el dolor a nivel del primer compartimento dorsal de la mueca mediante un engrosamiento doloroso. En casos avanzados se produce crepitacin 60 e incluso signo de resorte [95].

3.2.5 Epicondilitis
La epicondilitis es una inflamacin de la zona de la insercin de los msculos extensores de la mueca a nivel del epicndilo humeral. Los msculos extensores se insertan por medio del tendn extensor comn o de las aponeurosis 61 de los extensores. Es tambin conocida con el nombre epicondilitis lateral o epicondilitis humeral. Segn el INSHT constituye uno de los trastornos musculoesquelticos ms frecuentes a nivel de las extremidades superiores junto con la epitrocleitis. Afecta preferentemente a individuos que somete a sobrecarga funcional los msculos del antebrazo y realizan una repeticin continua de movimientos, con lo que la etiologa corresponde a traumatismos de traccin repetitiva o contraccin muscular reiterada. En ocasiones tambin suele coincidir con un solo episodio de sobrecarga brusca. El brazo afectado suele ser el dominante. En la exploracin clnica se apreciar dolor en la regin de los msculos extensores comunes de los dedos, en particular cuando se intenta extender el dedo medio, contra resistencia, con el codo extendido. La presin selectiva sobre el epicndilo tambin resultar dolorosa [95].

3.2.6 Epitrocleitis
Se trata de una entesopata 62 por sobreuso de la musculatura que se inserta en la epitrclea. Se denomina tambin codo de golfista o epicondilitis medial. Es similar a la epicondilitis, pero mucho menos frecuente.

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Borde radial: el borde correspondiente al hueso del radio (en situacin relajada con los brazos extendidos, el radio se queda ms prximo al tronco del cuerpo. La presin pluridigital es el tipo de presin ejercida con varios dedos a la vez. La crepitacin articular es un ruido producido en una articulacin por el roce de superficies sinoviales secas. Una aponeurosis es una variedad de tendn en forma de lmina aplanada. Sus fibras de tejido conectivo son blancas y brillantes, y son histolgicamente semejantes a las de tendones comunes, pero tienen menor inervacin e irrigacin sangunea. Entesopata: Trmino general utilizado para describir trastornos o lesiones de las uniones tendinosas a los huesos.

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La etiologa al igual que en la epicondilitis es debida a microtraumatismos 63 por repeticin o por contraccin muscular reiterada. No se ha encontrado relacin entre la epitrocleitis y trabajos repetitivos que no requieran fuerza. El dolor producido es epitroclear, de origen insidioso y en algunos casos el dolor es agudo con impotencia funcional. Empeora con actividades de flexin y pronacin 64 de la mueca [95].

3.2.7 Tendinitis tricipital

Tambin denominada olecraniana, es una lesin debida a una tenoperiostitis 65 o a una tenobursitis 66 del trceps braquial. Es mucho ms rara que la epicondilitis y la epitrocleitis, pero sin embargo es ms frecuente que la tendinopata de la porcin distal del bceps braquial. Es producida principalmente por traumatismos directos o movimientos repetitivos de hiperextensin. El dolor se asienta en la regin posterior del codo, a nivel de la punta del olecranon, aparece progresivamente y se siente ms intenso al final de la actividad o al final de la jornada [95].

3.2.8 Dedos en gatillo o en resorte

La tenosinovitis estenosante, comnmente conocido como dedo en gatillo o pulgar en gatillo, afecta a las poleas y tendones que componen la mano y que flexionan los dedos. Es una variedad clnica de las tenosinovitis por atrapamiento. Se produce cuando los tendones forman un ndulo o inflamacin de su revestimiento en la articulacin metacarpo falngica. Cuando los tendones se inflaman se estrecha su paso a travs del espacio del tnel (vaina flexora), causar dolor, chasquido o una sensacin de atrapamiento en el dedo o pulgar. Cuando el tendn se atrapa produce inflamacin y ms hinchazn. Esto causa un crculo vicioso de atrapamiento, inflamacin e hinchazn. Al principio de la enfermedad, se origina una simple molestia al mover el dedo, ms tarde, se refiere un resalte, normalmente doloroso y matutino. Entre las causas del dedo en resorte adems de las causadas por enfermedad (artritis reumatoide o gota), tambin se encuentran las relacionadas con el uso excesivo de la mano y movimientos repetitivos. Durante el examen clnico se comprobar el movimiento de los dedos y las

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Microtraumatismos: se producen cuando se ejerce una accin de presin o friccin repetitiva, prolongada o severa, sobre alguna zona del organismo. Pronacin de la mueca: Lo contrario de supinacin de la mueca. La rotacin del antebrazo permite situar la mano con el dorso hacia arriba. Tenoperiostitis, entesitis o de Insercin: cuando la zona del tendn lesionada se encuentra en su unin al periostio( hueso). Tenobursitis: cuando se inflama la bolsa serosa anexa al msculo.

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restricciones que se presentan [95].

3.2.9 Tendinitis aqulea

Se trata de una inflamacin del tendn de Aquiles. El tendn de Aquiles es un tendn con pocas fibras elsticas, de aqu que sea comn el mecanismo por el que se produce sobrecarga muscular. Como no dispone de vaina sinovial, los procesos inflamatorios de esta zona afectan tanto a los tejidos fibrosos laxos que rodean al tendn como al propio tendn [98]. Las causas van desde cambios de superficie o cambio de calzado. Tambin sucede por uso excesivo de la pierna y tobillo o debido a un traumatismo. En este caso, la tendinitis sucede al repetirse el traumatismo. Debido a la inflamacin, el pie parece ms grueso que el otro pie y puede estar enrojecido y caliente al tacto. El tobillo puede estar rgido y limitar la amplitud del movimiento. Suceden crepitaciones cuando el pie o el tobillo se flexionan o se estiran [99].

3.2.10 Tendinitis rotuliana o de la pata de ganso

Suele ocurrir en la unin rotuliana tendinosa correspondiente a una inflamacin debido a una distensin en la unin entre rtula y tendn. La causa ms frecuente es el desequilibrio entre los componentes medial y lateral de los msculos cudriceps, lo que da lugar a un estiramiento desigual del tendn rotuliano. Suele asociarse con la colocacin del peso en el cuerpo inclinado demasiado hacia atrs. Arrodillarse frecuentemente tambin puede provocar una tendinitis rotuliana que suele estar asociada a una bursitis infrarrotuliana [98]. Los afectados por esta patologa suelen aquejarse de un dolor localizado en el polo inferior del cartlago o del propio tendn. El dolor se incrementa al realizar actividades que incrementan la tensin. Su aparicin suele causar un dolor agudo. Existen otros tipos de tendinitis relacionadas y no mencionadas en este captulo, como seran la tendinitis del bceps femoral y la de los gemelos, cuyo proceso y causas son las mismas [100].

3.2.11 Otras tendinitis de la mueca y mano

Otros tipos de tendinitis de la mueca y mano son la tenosinovitis de los flexores y de los extensores radiales. Para el caso de la tenosinovitis de los flexores el cuadro clnico se manifiesta de forma caracterstica por una rigidez de los dedos, sobre todo por la maana, que se acompaa a menudo de parestesias debido al sndrome del tnel carpiano por compresin del nervio mediano. La etiologa puede ser definida como de tipo inflamatoria, mecnica o producto de microtraumatismos.

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En el examen clnico se mostrar tumefaccin 67 que se moviliza con los tendones flexores, produciendo dolor al hacer resistencia contra los mismos. Debido al dolor se produce disminucin de fuerza a la aprehensin 68 de los mismos. En el caso de la tenosinovitis de los extensores radiales el dolor aparece en la cara pstero-externa del tercio inferior del antebrazo, a unos 4-8 cm de la articulacin de la mueca. Es muy comn en trabajos en los que se produce movimientos repetitivos de levantamiento de pesos. Durante el examen clnico se apreciar en algunos casos tumefaccin por crepitacin. El dolor aumenta por la presin y a la extensin contra resistencia de la mueca [95].

3.3 Lesiones a nivel de nervios

Los nervios representan la parte ms expuesta a lesiones del sistema nervioso. Son especialmente sensibles y vulnerables a lesiones traumticas o indirectas. De esta forman, las lesiones en los nervios podrn ocurrir sin degeneracin de la fibra nerviosa perifrica, con recuperacin ocasional, o con degeneracin parcial, donde se produce la seccin de los axones con conservacin del neurilema o de la vaina de Schwann 69 , producto de las compresiones mecnicas directas o indirectas de los nervios, o con interrupcin total de los axones, as como de las envueltas del nervio en el caso de los traumatismos graves [101].

3.3.1 Sndrome 70 del Tnel Carpiano

Los huesos del carpo y los ligamentos intercarpales en sus bordes medial, anterior y posterior forman el tnel carpiano. Segn el INSHT constituye uno de los trastornos musculoesquelticos ms frecuentes a nivel de las extremidades superiores. Es producido por la compresin del nervio mediano al pasar por el tnel carpiano. El nervio mediano es responsable de las funciones motora y sensorial del pulgar y de los tres dedos medios. El Sndrome del Tnel Carpiano (STC) provocar un dolor crnico con entumecimiento, parestesias y hormigueo en el pulgar, el ndice, el dedo corazn y el anular [102].

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Inflamacin. Percepcin. Neurilema o vaina de Schwann es una delicada membrana sin estructura que incluye a la mielina que en los nodos de Ranvier se hunde y se pone en contacto con el axn. Probablemente es el producto de la clula de Schwann (o clula de la vaina de mielina) del axn de la neurona. Forma la capa exterior de la fibra nerviosa en el sistema nervioso perifrico. El neurilema es capaz de constituir un tubo de regeneracin que gua el crecimiento de un axn que haya sido daado a causa de una lesin. Sndrome: es un cuadro clnico o conjunto sintomtico que presenta alguna enfermedad con cierto significado y que por sus caractersticas posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de sntomas y signos (datos semiolgicos), que concurren en tiempo y forma, y con variadas causas o etiologa, por lo que es muy comn que las personas que poseen algn sndrome presenten rasgos fenotpicos similares.

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Es muy frecuente que los sntomas empeoren por la noche. Durante el sueo, la mueca se flexiona con frecuencia, lo cual aumenta la presin sobre el nervio mediano en el tnel carpiano. Conforme progresa la presin del nervio mediano, se puede comenzar a sentir dolor diurno que parece agravarse por el movimiento forzado y la repeticin de la mano. Tambin puede existir dolor que irradia a lo largo de la superficie anterior del brazo hasta el hombro o el cuello. La presin del tnel carpiano, aumenta ms con los movimientos activos de la mueca y de los dedos que los movimientos pasivos. Los movimientos repetitivos de la mano, tienden a ser un factor causal. Otras causas del desarrollo del sndrome son la flexin y extensin prolongadas de la mueca o un traumatismo agudo [103].

3.3.2 Sndrome del Canal de Guyon o del tnel cubital o ulnar

La arteria cubital y nervio cubital ( nervio ulnar) atraviesan la mueca por un tnel fibroseo conocido como el canal de Guyon o tnel cubital, que se localiza a lo largo de la zona cubital de la mueca y la comprensin del nervio cubital en la mueca es lo que causar este sndrome. Este sndrome se asocia a actividades ocupacionales en las que se ejercem movimientos repetitivos. Esto ocasiona microtraumas repetitivos que desencadenan la compresin del nervio. Entre las molestias que los pacientes experimentan al producirse esta patologa destaca el habitual entumecimiento en el dedo meique y en la cara medial de la mano [104].

3.3.3 Sndrome del tnel radial

El sndrome del tnel radial es una afeccin debida a la compresin de la rama intersea posterior del nervio radial en su recorrido a travs del msculo supinador. Como el nervio interseo es puramente motor, el trastorno no produce alteraciones sensitivas, sino que cursa con afeccin motora de los msculos extensores del pulgar y de otros dedos de la mano, as como del msculo cubital posterior [105]. En este tipo de neuropata, en contraste con el sndrome del tnel carpiano -en el cual la primera manifestacin se corresponde con la afeccin sensitiva- se produce en el atrapamiento del nervio ulnar en el codo y la afeccin motora es el problema principal [106]. Su comienzo es insidioso, pudiendo producir dolor o no. Los sntomas y signos incluyen dolor a la palpacin sobre el tnel radial y dolor a la palpacin en la fosa antero braquial. En ocasiones, tambin se siente dolor en el epicndilo lateral, el cual ha conducido a que se denomine al trastorno como sndrome de codo tenista resistente o epicondilitis resistente y se suele equivocar a menudo con la epicondilitis [107, 108]. Aunque cause dolor, no se asocia adems a cambios musculares permanentes. El diagnstico es complicado y muchas veces no resulta ser de gran utilidad los estudios neurofisiolgicos (ENF) o electromiogrficos, aunque esto, combinado con las radiografas ayudar a realizar un diagnstico diferenciador de otras posibles neuropatas. El mximo punto de dolor a la presin se localiza distal en el epicndilo lateral sobre la rama intersea posterior del nervio radial, como

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diferenciacin del codo de tenista que se localiza sobre el epicndilo lateral [105, 108]. Las causas que pueden ocasionar este trastorno son mltiples, pudindose agrupar en sistmicas y locales: diabetes mellitus, alcoholismo crnico, insuficiencia renal crnica, subluxacin crnica reincidente del nervio, hipertrofia de la cabeza medial del trceps, compresin del msculo cubital anterior debido a microtraumatismos repetitivos [108, 109].

3.3.4 Sndrome del pronador redondo

El nervio mediano puede ser comprimido al pasar entre las cabezas profunda y superficial del msculo pronador redondo 71. Un traumatismo, fractura del hmero e hipertrofia del msculo 72 pronador redondo podra ser la causa del atrapamiento. Tambin sucede este atrapamiento como consecuencia de la compresin producida al realizar movimientos repetitivos de la extremidad con el antebrazo en pronacin y los dedos flexionados. Una banda fibrosa anmala que conecte el msculo pronador redondo al flexor superficial de los dedos tambin podra llegar a comprimir el nervio mediano. La compresin tambin puede suceder si el nervio tiene un trayecto anmalo por detrs de ambas cabezas del msculo pronador redondo. La semiologa se caracteriza por las crisis de dolor en la cara palmar del antebrazo proximal. La presencia de debilidad y anomalas EMG del msculo pronador redondo indica posible compresin debida al ligamento de Struthers 73 (el sndrome del pronador redondo normalmente no afecta a este msculo) [110].

3.3.5 Sndrome del oprculo torcico

El Sndrome del Oprculo Torcico (SOT) est constituido por un conjunto de sntomas originados no slo en la extremidad superior, sino tambin en el trax (simulando un dolor anginoso), en el cuello, los hombros y la cabeza. Los sntomas son debidos a la presencia de compresin posicional, continua o intermitente, del plexo braquial y/o de la arteria o vena subclavia y la arteria vertebral en el espacio costo clavicular, lo cual es una condicin habitualmente subdiagnosticada 74. En ocasiones, los sntomas son numerosos, y no todos ellos suelen detectarse en un primer diagnstico. Estos pueden manifestarse bajo diferentes formas clnicas, y a veces los sntomas tambin pueden ser insuficientes.

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El msculo pronador redondo es un msculo superficial del antebrazo, localizado en la parte externa de la primera regin anterior del antebrazo; aplanado, oblicuo. Hipertrofia muscular: nombre cientfico que define el fenmeno de crecimiento en tamao de las clulas musculares. El ligamento de Struthers es una estructura anatmica inconstante que une el epicndilo con la porcin distal del hmero. Subpercibida, subtratada.

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Las causas proclives al desarrollo de esta neuropata no se diferencias del resto de causas en otro tipo de neuropatas: Anomalas posturales, movimientos repetitivos que inducen posturas que producen la compresin, traumatismos, etc.[111].

3.3.6 Radiculopata Cervical

El trmino radiculopata se refiere a cualquier enfermedad que afecte las races nerviosas de la columna. En el caso de la cervicalgia, la lesin sucede por compresin de las races nerviosas, ocasionando sntomas neurolgicos, tales como cambios motores o sensitivos: Se pueden producir desde dolor referido al trapecio y la regin interescapular, espasmos musculares, hasta presentar hormigueo, parestesias, debilidad, prdida de reflejos y hasta falta de coordinacin en el miembro superior afectado. El diagnstico de la radiculopata cervical o cervicalgia se apoya en la combinacin histrica clnica, exploracin fsica, radiografa y RM. Los sndromes dolorosos semejantes a la radiculopata cervical son la cervicalgia, bursitis cervical, espondilosis cervical (cuando se sufre cambios degenerativos, lo que lo sita adems al nivel no slo de los nervios, sino tambin de las articulaciones de la columna), fibromiositis cervical, artritis inflamatoria y los trastornos de la mdula, races, plexos y nervios cervicales. En el caso de la espondilosis cervical, el diagnstico, suele estar relacionado con el sndrome facetario cervical, que se define como los signos y sntomas derivados de la patologa o disfuncin de las articulaciones cigapofisarias 75 [112]. En ocasiones, puede coexistir con el atrapamiento del nervio mediano, en lo que se denomina sndrome del atrapamiento doble. Las causas de la radiculopata son mltiples, desde la estenosis foraminal 76 , tumor, formacin de osteofitos 77 como resultado de una infeccin, o bien, el origen de un traumatismo agudo, con motivo de la compresin de los nervios. El resultado de una radiculopata (de tipo nervioso) puede venir derivado de una hernia discal cervical o hernia de ncleo pulposo cervical 78 [108].

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Articulacin cigapofisaria: articulacin sinovial entre la apfisis articular superior de una vrtebra y el proceso articular inferior de la vrtebra que se encuentra directamente sobre ella. La funcin de cada par de articulaciones es guiar y limitar el movimiento, estas funciones se pueden ver afectadas por degeneracin, luxacin, fractura y osteoartritis. La estenosis foraminal se refiere a un estrechamiento o protusin de los formenes (agujeros o canales) por los que salen las races de los nervios raqudeos desde la mdula espinal. Los osteofitos son protuberancias seas ubicadas en las vrtebras y con forma de espuelas que reflejan la presencia de una enfermedad degenerativa y calcificacin osea. Hernia discal cervical o de ncleo pulposo cervical: La fisura discal cervical consiste en el desgarro de la envuelta fibrosa del disco. La forma ms tpica es la fisura radial, en la que el desgarro es perpendicular a la direccin de las fibras. La protrusin discal consiste en la deformacin de la envuelta fibrosa por el impacto del material gelatinoso del ncleo pulposo contra ella. Si la envuelta llega a romperse y parte del ncleo pulposo sale fuera de la envuelta, se diagnostica una hernia discal cervical.

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3.3.7 Sndrome del tnel tarsiano y del tnel tarsiano anterior

El sndrome del tnel tarsiano es producido por el atrapamiento del nervio tibial posterior, por detrs y debajo del maleolo tibial interno. Aqu se forma un tnel osteofibroso con los tendones del flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo pulgar del pie y tibial posterior. La etiologa es del tipo traumtica generalmente, debido principalmente al sobreuso, sobrecarga mecnica, esguince o fractura de tobillo. El edema provocado por el traumatismo ser el que genere la compresin de ambas ramas del nervio tibial interno. Se produce manifestacin clnica que cursa con dolor y parestesias de instauracin progresiva en la planta del pie y dedos, siendo raro que llegue al taln. La sintomatologa se incrementa con la marcha, la extensin o pronacin forzada del pie, as como la presin submaleolar interna. Existirn adems normalmente, alteraciones sensitivas como hipoalgesia en la zona del nervio tibial posterior, incluso en ocasiones graves, parlisis de los msculos del pie. El sndrome del tnel tarsiano anterior es producido por la compresin del nervio peroneo profundo en el dorso del tobillo y el pie, en un tnel fibroso-seo aplanado cuya base sea est formada por el astrgalo y el escafoides. Suele producirse debido a la sobrecarga mecnica, y se aprecian otros factores desencadenantes que lo agravan, como son los gangliones, contusiones o pie cavo. La clnica consiste en dolor y parestesias en el dorso del pie hasta el primer y segundo dedo, pudiendo empeorar por la noche [113].

3.3.8 Ciatalgia (radiculopata lumbar)

El nervio citico es el principal de la pierna y el mayor de los nervios del cuerpo. Se origina en las races L4, L5, S1 y S2, pasa por debajo del msculo piriforme y por encima del msculo obturador interno, entre los lmites seos de la tuberosidad isquaca y el trocnter mayor. La radiculopata lumbar o neuritis del nervio citico es producida por la compresin radicular y origina una neuralgia a largo del nervio citico. Es conocida tambin con el nombre de neuralgia fmoro-popltea y vulgarmente con el nombre de citica. Se desarrolla desde la parte posterior de la pelvis hacia la parte posterior del muslo, siendo una de las ms comunes y frecuentes neuralgias que se presentan en los miembros. La compresin a nivel del msculo piriforme da lugar al denominado sndrome del piriforme o pseudocitica del piramidal. El dolor en la ciatalgia nace desde la escotadura citica y se extiende al nervio que lleva este nombre, ocupando la parte posterior del muslo hasta la corva, y acomete a uno o los dos nervios poplteos. En los casos crnicos, el dolor puede llegar hasta la punta del pie. Las causas de este tipo de neuritis, son principalmente, lesiones anatmicas [114]. Ha sido citada y estudiada por numerosos autores, desde Hipcrates hasta Martnez y el dolor que produce se define como de tipo sordo (continuo) y con

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punzadas marcadas, que aumenta al realizar movimientos y especialmente con la progresin [115]. La herniacin de un disco lumbar o hernia discal lumbar 79 es una de las etiologas principales del dolor de la neuralgia del nervio citico o ciatalgia, debido fundamentalmente a los procesos degenerativos dentro del mismo disco (sndrome discal tpico) aunque tambin puede existir sin llegar a producirse la herniacin (dolor lumbar radicular). Las posibles causas de presin sobre el nervio citico son un tumor, un absceso, un cogulo de sangre, permanecer sentado o acostado por tiempo prolongado con presin directa sobre el nervio, cualquier trastorno nervioso y traumatismo o sobrecarga mecnica sobre el nervio. La sintomatologa incluye generalmente dolor en la parte baja de la espalda que se difunde a la nalga y a la parte posterior de un muslo, dolor que se extiende desde la nalga hacia el pie con parestesias 80 y debilidad. El diagnstico se efectuar mediante un examen de rayos X y por Resonancia Magntica (RM) [106].

3.4 Lesiones musculares

El msculo es un componente fundamental del aparato locomotor y un gran sistema de reserva metablica; cada msculo est compuesto por miles de fibras musculares recubiertas por tejido conectivo que conforma la fascia muscular y contina con el tejido conjuntivo del tendn. A travs de los msculos se extienden los capilares y las fibras nerviosas. Cada fibra muscular recibe un axn proveniente de una motoneurona espinal o de un ncleo de un par craneano, formando as la placa neuromuscular. De esta manera se constituye la unidad fisiolgica bsica de toda la actividad refleja postural o voluntaria. Un impulso nervioso produce la liberacin de un gran nmero de acetilcolina 81 generando un potencial de placas que despolariza la membrana muscular y que se propaga al interior de las fibras produciendo la contraccin muscular. El proceso finaliza por la accin de la enzima acetilcolinesterasa 82 [116]. El msculo puede sufrir patologas de muy diversa etiologa, siendo las ms

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Hernia discal lumbar: Consiste en la salida hacia el canal raqudeo de material discal degenerado que ocurre a un nivel vertebral lumbar. La salida de este material a su vez puede comprimir la raz nerviosa correspondiente. La parestesia se define como una sensibilidad anormal que se traduce por una sensacin de hormigueo, adormecimiento y entumecimiento. La acetilcolina est ampliamente distribuida en el sistema nervioso central y en el sistema nervioso perifrico. Su funcin, al igual que otros neurotransmisores, es mediar en la actividad sinptica del sistema nervioso. La acetilcolinesterasa o Colinesterasa en glbulos rojos (AChE), es una enzima humana de la familia de colinesterasas que se encuentra en los tejidos nerviosos y los glbulos rojos, cuya funcin principal es hidrolizar al neurotransmisor acetilcolina.

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frecuentes las inflamatorias, traumticas, degenerativas y metablicas [117, 118].

3.4.1 Contractura muscular

La contractura muscular consiste en el acortamiento anormal, doloroso e involuntario del msculo, con resistencia intensa al estiramiento pasivo. Est asociada con la resistencia de una articulacin, que debido a una lesin muscular ha desarrollado resistencia al movimiento [119]. Aunque la contractura muscular se ha incluido como una lesin muscular, segn el punto anatmico y dependiendo del origen, pueden dividirse en origen articular, en partes blandas, origen muscular u origen neurolgico y en ocasiones, pueden coincidir varias causas simultnea o sucesivamente [120]. Las causas que provocan la contractura muscular estn relacionadas con la sobresolicitacin, demanda y sobrecarga del msculo y en ocasiones, las contracturas musculares se deben a defectos del metabolismo muscular [121]. Si el esfuerzo es brusco y repentino puede llegar a producirse la rotura de las fibras musculares o rotura parcial del msculo (desgarro muscular) [122]. Para completar la evaluacin y diferenciacin del diagnstico es til realizar los test de movilidad activa contra resistencia [123].

3.4.2 Sndrome del miofasciales

dolor

miofascial

puntos

gatillo

El sndrome de dolor miofascial se define como sntomas sensitivos, motores y neuropticos que estn causados por puntos gatillo miofasciales. Las alteraciones sensitivas producidas son disestesia 83 , hiperalgesia 84 y dolor referido 85. El rea de dolor referido es la caracterstica que distingue el sndrome de dolor miofascial de la fibromialgia. Las manifestaciones neurovegetativas del dolor miofascial incluyen lagrimeo de los ojos, rinitis, salivacin, piloereccin 86, alteraciones propioceptivas 87 y eritema 88 en la piel suprayacente [124]. Se define punto gatillo miofascial como un punto hiperirritable, normalmente en una

La disestesia es un trmino mdico derivado del griego dys, que indica dificultad, y de aisthesis, sensibilidad. Referido a la alteracin neurolgica propioceptiva de carcter sensitivo caracterizado por la presencia de una disminucin o exageracin de la sensibilidad.
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Hiperalgesia o hiperalgia se refiere a la exacerbacin de la sensibilidad al dolor. Dolor referido es el dolor profundo percibido en una estructura distinta de la que est lesionada. Se transmite a travs de los dermatomas (correspondencias entre la piel y el sistema nervioso). La piloereccin es la operacin mediante la cual pelos se erizan debido a la accin de los msculos erectores del pelo, llamados piloerectores o pilomotores. La propiocepcin es el sentido que informa al organismo de la posicin de los msculos, es la capacidad de sentir la posicin relativa de partes corporales contiguas. El eritema es un enrojecimiento de la piel condicionado por una inflamacin debida a un exceso de riego sanguneo mediante vasodilatacin.

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banda tensa de msculo o en la fascia muscular, que resulta doloroso a la compresin y puede dar lugar a un dolor referido caracterstico, disfuncin motora y fenmenos neurovegetativos [125]. En la etiologa de los puntos gatillo se especifica que se desarrollan despus de una lesin inicial en las fibras musculares, que puede incluir un evento traumtico o microtraumatismos repetitivos. Otras causas muy importantes que desencadenan estos fenmenos son las anormalidades posturales, que se asumen durante las actividades laborales o incluso durante actividades de la vida diaria [126].

3.4.3 Miositis osificante

La miositis osificante se manifiesta en el msculo en forma de osificacin. Aparece despus de una lesin traumtica en el msculo a consecuencia de una metaplasia sea del tejido conectivo 89 intermuscular. En el caso de la miositis osificante progresiva, la osificacin abarca amplias masas musculares, aponeurosis 90 y tejido conectivo intersticial [127].

3.4.4 Tensin muscular cervical

El aumento de la tensin de los msculos del cuello es consecuencia del cuadro clnico de la cefalea tensional principalmente. Este aumento de tensin es a su vez, prcticamente consecuencia de todos los trastornos de la columna cervical, desde los sobreesfuerzos exgenos, las posturas defectuosas y los desequilibrios musculares, hasta la restriccin del movimiento a lo largo de la columna cervical. Segn el INSHT constituye uno de los trastornos musculoesquelticos ms frecuentes a nivel de la espalda. En la cefalea de tipo muscular o tensional el dolor es muy comn en la regin a nivel de la cresta occipital 91 y atlas 92, y suele afectar intensamente al msculo esternocleidomastoideo 93 [128]. Wolff (1948) describe que los factores desencadenantes son mltiples, entre otros, la patologa degenerativa articular y el traumatismo de las articulaciones cervicales. Adems puede haber otro tipo de factores como pueden ser el estrs. La cefalea tensional entonces puede estar relacionada o no con la contractura muscular o puede ser el resultado de conflictos psicolgicos y psicosociales no resueltos [129].

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Metaplasia sea del tejido conectivo: Es la formacin del cartlago, hueso o tejido adiposo en tejidos que normalmente no contienen estos elementos. La aponeurosis es una membrana de tejido conjuntivo fibroso que sirve de envoltura a los msculos. Cresta o protuberancia occipital se encuentra en el lmite posterior del hueso occipital (el hueso occipital del crneo va desde la mitad de la base del crneo hasta la protuberancia). El atlas es la primera vrtebra cervical. El msculo esternocleidomastoideo es un msculo de la cara lateral del cuello, en la regin anterolateral. Es un msculo largo y robusto.

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3.4.5 Lumbalgia mecnica o dolor lumbar mecnico simple

La lumbalgia mecnica o dolor lumbar simple suele estar causada por la distensin en los msculos y ligamentos paraespinales, con inflamacin local. Los desgarros musculares tambin pueden causar una lumbalgia aguda. Por consiguiente, la lumbalgia mecnica suele ser una combinacin de dolor seo, muscular y del tejido conectivo. No se muestran anomalas motoras, ni sensitivas, ni reflejas en la exploracin [130]. Segn el INSHT constituye tambin uno de los trastornos musculoesquelticos ms frecuentes a nivel de la espalda. Dentro del cuadro clnico, los factores laborales son consecuencias que predisponen el desarrollo de una lumbalgia (actividades como el levantamiento de cargas de forma repentina, arrastre de objetos pesados, posturas de flexin y/o rotacin del tronco, trabajadores con elevada carga muscular esttica, conductores con vehculos pesados durante largos periodos de tiempo expuesos a frecuentes vibraciones de cuerpo entero) [131].

3.5 Lesiones vasculares o neurovasculares

Los vasos sanguneos (arterias, capilares y venas) son conductos musculares elsticos que distribuyen y recogen la sangre de todos los rincones del cuerpo. Las arterias son los vasos sanguneos que transportarn la sangre, ya sea rica o pobre en oxgeno, desde el corazn hasta los rganos corporales. Las grandes arterias que salen desde los ventrculos del corazn van ramificndose y hacindose ms finas hasta que por fin se convierten en capilares, vasos tan finos que a travs de ellos se realiza el intercambio gaseoso y de sustancias entre la sangre y los tejidos. Una vez que se produce el intercambio entre sangre y tejidos a travs de la red capilar, los capilares se irn conformando en vnulas y venas por donde la sangre regresa a las aurculas del corazn. Los capilares, arterias y venas del sistema angiolgico 94 pueden resultar daados -al igual que los nervios que los acompaan en las proximidades del sistema musculoesqueltico- debido a los factores que abarcan los trastornos musculoesquelticos y debido tambin a la mnima proteccin que reciben [132, 133].

3.5.1 Aneurisma de la arteria cubital

En la aneurisma de la arteria cubital o tambin llamado sndrome del martillo hipotenar, la patologa es debida principalmente a traumatismos repetitivos por el uso dominante de la mano que emulan movimientos como el golpe de martillo. Espordicamente, tambin se produce por un nico traumatismo agudo. La arteria cubital presentar cambios en la pared que darn lugar a la formacin de trombos con embolizacin distal y/o oclusin con eventual prdida de tejido. Se produce adems isquemia 95 en los dedos que
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Sistema circulatorio. Se denomina isquemia al sufrimiento celular causado por la disminucin transitoria o permanente del riego sanguneo y consecuente disminucin del aporte de oxgeno (hipoxia), de nutrientes y la eliminacin de

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normalmente resulta corregible, aunque si no se trata puede conducir a necrosis 96 de los dedos. La mano dominante suele ser la mano daada [132] .El problema cursa con dolor en la regin hipotenar y el diagnstico ser muy claro al realizar una angiografa 97 [133, 134]. Debido a la singular anatoma de la mano, que hace que la arteria cubital se encuentre muy poco protegida, resulta muy vulnerable a los traumatismos [132]: La arteria y el nervio cubital entran en la mano a travs del canal de Guyon. Se encuentran limitados por el hueso pisiforme y el hueso ganchoso, el retinculo flexor o ligamento transverso del carpo en el dorsal y el ligamento palmar superficial del carpo. En el interior de ste tnel, la arteria y el nervio se bifurcan en dos ramas: profunda y superficial. La rama profunda de la arteria penetra en la masa muscular hipotenar junto con la rama motora del nervio cubital, donde se transforma en el arco palmar profundo. La divisin superficial de la arteria cubital permanece por encima de la musculatura hipotenar y se introduce en la aponeurosis para formar el arco superficial, que aporta la principal irrigacin sangunea para los dedos a travs de las arterias digitales palmares comunes. A lo largo de este corto trayecto la arteria queda justo delante del hueso ganchoso y slo est tapada por el fino msculo palmar corto, el tejido subcutneo y la piel que lo recubre.

3.5.2 Sndrome de Raynaud

El sndrome de Raynaud cursa con palidez y cianosis 98 peridica en los dedos debido a la vasoconstriccin de las arterias o arteriolas de los dedos y se produce como respuesta al fro o al estrs emocional, aunque la causa subyacente no es claramente identificable [135]. Se han descrito causas multifactoriales y en materia vinculante relacionada con la actividad laboral, se ha descrito como consecuencia de la reiteracin de movimientos repetidos en las manos o vibraciones o por padecer el sndrome del martillo hipotenar [133, 136].

productos del metabolismo de un tejido biolgico. Este sufrimiento celular puede ser suficientemente intenso como para causar la muerte celular y del tejido al que pertenece (necrosis). Una de las funciones principales de la sangre es hacer que el oxgeno tomado por los pulmones y nutrientes circulen por el organismo y lleguen a todos los tejidos del cuerpo.
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Se denomina necrosis a la muerte celular. Angiografa: examen de diagnstico por imagen cuya funcin es el estudio de los vasos circulatorios que no son visibles mediante la radiologa convencional. La cianosis es la coloracin azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales, usualmente debida a la presencia de concentraciones iguales o mayores a 5 g/dL de hemoglobina sin oxgeno en los vasos 2 sanguneos cerca de la superficie de la piel, o de pigmentos hemoglobnicos anmalos (metahemoglobina o sulfohemoglobina) en los hemates o glbulos rojos.

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3.6 Lesiones a nivel articular, lesiones ligamentosas, lesiones capsulares o de las bolsas sinoviales
La cpsula articular al igual que los ligamentos, confinan una proteccin de la estabilidad en la articulacin, guiando el movimiento y evitando desplazamientos excesivos. Tanto la cpsula como los ligamentos estn formados por tejido conectivo denso modelado, en el que se encuentran fibras de colgeno y elastina. Bsicamente, los ligamentos se adaptan segn el tipo de funcin que deban realizar. Cuando un ligamento se somete a cargas extremas, bien sea por movimiento brusco, cada, golpe o una fuerte torsin de la misma, aparecen microrroturas de las fibras de colgeno, al superarse el punto crtico de elasticidad, el ligamento perder su capacidad de estabilidad producindose una distensin o estiramiento excesivo, (esguince), o se producir la rotura de ste, y en ocasiones, se producirn daos de fibras vecinas como la cpsula articular, otros ligamentos y el cartlago articular, hasta llegar a la luxacin, donde se produce la prdida permanente del contacto de las superficies articulares [137].

3.6.1 Enfermedad articular degenerativa o artrosis

Las articulaciones estn preparadas para soportar el desgaste durante el paso del tiempo, ahora bien, el sobreuso y envejecimiento puede provocar cambios degenerativos. El envejecimiento del cartlago articular que comienza en los primeros aos de la vida adulta, progresa lentamente en los extremos de los huesos articulares, sobre todo los de la columna vertebral, cadera y rodillas (articulaciones que sostienen el peso del cuerpo) y tambin en manos. Estos cambios degenerativos irreversibles de las articulaciones hacen que el cartlago articular sea menos eficaz como absorbente de los golpes y como superficie lubricada. En consecuencia, la articulacin se vuelve ms vulnerable a la friccin repetida que ocurre durante los movimientos articulares, produciendo dolor, rigidez y malestar general. Adems de la causa del desgaste, existen otras causas que tambin pueden afectar a las articulaciones, como las actividades violentas y los impactos (traumticos o no) que erosionan fcilmente la progresin de las superficies articulares y las superficies articulares subyacentes [138].

3.6.2 Bursitis subcutneas (prerotuliana y olcranon)

La bursitis subcutnea consiste en la inflamacin de una bolsa o bursa, las cuales son sacos revestidos de membrana sinovial ubicados en el tejido subcutneo. Se manifiesta por una tumefaccin qustica visible. Las causas ms frecuentes suelen ser traumatismos, infecciones bacterianas, gota y artritis reumatoidea. Las bolsas de olcranon y la bolsa prerrotuliana son los sitios ms frecuentes de esta patologa [139]. La bursa olecraniana se encuentra detrs del tendn del trceps y debajo de la piel. Es casi constante y ancha, y asegura el deslizamiento de la piel sobre el

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tendn y el olcranon. El derrame de la bursa olecraniana se produce normalmente al realizar friccin del codo sobre una superficie dura. La persistencia de la irrigacin suele provocar efusin sangunea. La coagulacin de esta sangre provoca unos ncleos de fibrosis que se deslizan por el interior de la bursa y ocasionan dolor al comprimir el periostio del olcranon. Suele conocerse tambin como bursitis del estudiante o higroma crnico del codo. Estos cogulos son visibles y palpables en la piel. Suele ser reversible normalmente espontneamente al cabo de un tiempo, siempre y cuando se puedan evitar de nuevo los traumatismos que la provocan. La bursitis prerrotuliana se desarrolla delante de la rtula y se divide, por su situacin, en superficial media y profunda. La bolsa prerrotuliana media se encuentra bajo la aponeurosis superficial, entre sta y la expansin cuadricipital. Es la ms voluminosa de las tres y prcticamente constante. Es unilocular, de forma redondeada u oval y de eje mayor vertical. La bolsa prerrotuliana profunda ocupa el espacio comprendido entre la expansin cuadricipital y la rtula. Las tres bolsas pueden llegar a comunicarse entre s, formando un derrame lquido y dando lugar a lo que se denomina higroma prerrotuliano. El mecanismo tpico de produccin es el roce de la bolsa con una superficie dura con la rodilla en flexin [140].

3.6.3 Bursitis profunda (anserina, prepatelar, gastrocnemiosemimembranoso y retrocalcnea)

Las bolsas profundas se desarrollan junto a las articulaciones, entre los tendones, msculos y huesos y contienen por lo general una cantidad de lquido viscoso. Existen ms de cien bolsas profundas, pero las nicas clnicamente significativas son subacromial, trocantrica, anserina, grastrocnemiosemimembranoso y la retrocalcnea. Se diagnostica por lo general una bursistis subacromial cuando se produce dolor agudo en un hombro, el cual presenta hipersensibilidad local, dolor con los movimientos contra resistencia y movimiento pasivo relativamente normal. Los hallazgos patolgicos se corresponden ms bien con procesos de tendinopata calcificada aguda, con afeccin a los tendones del manguito rotador ms que una bursitis. En ocasiones, la bursitis subacromial puede producir condiciones como la capsulitis adhesiva, tambin conocida como hombro congelado, como resultado de la inflamacin capsular tras una lesin en el hombro o una fractura y que aparece ligada a condiciones de estrs fsico localizado, como sucede con los microtraumatismos o macrotraumatismos a distancia de la columna cervical, pleura o corazn, esguinces o luxaciones del hombro, bursitis o tendinitis. En general, la capsulitis adhesiva es una condicin de tipo idioptico 99. Es probable que la bursitis anserina y trocantrica representen un desgarro tendinoso ms que una inflamacin de la bolsa. La bursitis trocantrica queda fuera del contexto ocupacional debido a que es el resultado de estreses anormales generados por enfermedad de la cadera o discrepancia entre la longitud de las piernas e incluso escoliosis.

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Idioptico: que no existe causa aparente.

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La bursitis anserina se caracteriza por dolor en la zona interna de la rodilla al subir o bajar escaleras, con hipersensibilidad en la parte superointerna de la tibia correspondiente a la insercin del pes anserinus (pata de ganso). Con frecuencia el sndrome es consecuencia de la osteoartritis de la rodilla. En la bursitis prepatelar (o tambin conocida como rodilla de beata), la lesin aparece en la cara anterior de la rodilla. La inflamacin se ubica delante de la rtula y sugiere dolor leve que aumenta al apoyarse sobre sta y al realizar flexin forzada de la rodilla. Suele aparecer en personas que pasan largos periodos de tiempo en posicin de rodillas. Segn el INSHT este tipo de bursitis constituye uno de los trastornos musculoesquelticos ms representativos y frecuentes de las extremidades inferiores. La bursitis de gastrocnemio-semimembranoso, corresponde a la extensin excesiva de lquido en la rodilla, produciendo lo que se denomina quistes de Baker, que son suscitados por antecedentes patolgicos o desgaste de la rodilla. La bursitis retrocalcnea o inflamacin de la bursa ubicada entre el calcneo y el tendn de Aquiles es frecuente en las espondilo artropatas, con inflamacin del tendn de Aquiles y fascitis plantar. Tambin puede ocurrir en artritis reumatoidea, gota o pseudogota. El diagnstico puede hacerse clnicamente al establecer dolor debido a la tumefaccin interna y externa en el ngulo del tendn de Aquiles y el calcneo. El diagnstico se confirma mediante radiografa [139].

3.6.4 Lesiones crnicas de meniscos

La lesin predominante en la patologa de los meniscos de la rodilla es la rotura o desgarro traumtico, que suele producirse sobre un menisco previamente sano o sobre un menisco con su estructura previamente degenerada. Las roturas traumticas se deben a lesiones ligamentosas previas no tratadas (como sucede en el caso del desgarro del ligamento cruzado anterior), degeneracin por procesos degenerativos como la osteoartrosis o como resultado de movimientos bruscos de rotacin de la pierna, con el pie fijado sobre el suelo. La semiologa clnica de la rotura es de carcter intermitente, alternando crisis de dolor articular, tumefaccin por derrame articular y probablemente, episodios de bloqueo por interposicin de la parte mvil del menisco entre los cndilos femoral y tibial, con perodos asintomticos [109].

3.6.5 Ganglin carpiano

El ganglin carpiano o quiste sinovial benigno est causado por una tenosinovitis y se forma por una pared de tejido fibroso que en su interior aloja una concentracin de lquido sinovial procedente de zonas de menor resistencia de la cpsula articular de la mueca (huesos del carpo) o de las vainas sinoviales de los tendones. Se sita normalmente justo debajo de la piel y por lo general delante del pliegue de la mueca en el dorso de la mano. Su etiologa ms frecuente es la presin repetitiva que irrita uno de los tendones que discurren a lo largo de la parte superior de la mueca. Si el ganglin es recurrente se recurre normalmente a ciruga [141].

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3.6.6 Lesiones ligamentosas

Las lesiones ligamentosas o esguinces afectan principalmente a las articulaciones de tobillo y pie, con afeccin de los ligamentos tarsianos internos o internos, aunque tambin pueden producirse en los ligamentos metatasorfalngicos e interfalngicos o los ligamentos de la rodilla como se ha visto en el apartado 3.6.4. En la clnica de los esguinces, se observa la clasificacin de los distintos grados (I, II, II), siendo el ltimo el que ms dolor produce, tumefaccin e impotencia funcional absoluta e imposibilidad de movimiento del miembro afectado, con rotura completa de fibras o desgarro completo. La lesin es producto del mecanismo de eversin o inversin del pie 100 [142]. Hay varios ligamentos en cada unin del esqueleto humano y stos son considerados como las restricciones primarias de los huesos que constituyen la unin. Los ligamentos son tambin rganos sensoriales y tienen control significativo sobre la sensacin y la activacin reflexiva/sinergstica de msculos. Los msculos asociados con cualquier unin dada, tambin poseen un significativo como restricciones. En algunas uniones, como las uniones intervertebrales de la columna, el papel de los msculos como restricciones es amplio. Sin embargo, el papel de los ligamentos como restricciones conjuntas es ms bien complejo considerando la multitud de actividades fsicas realizadas por los individuos y la complejidad de la anatoma de las uniones diferentes as como la amplia gama de magnitud de las cargas externas. La complejidad funcional de ligamentos es amplificada considerando sus propiedades inherentes viscoelsticas como la crepitacin, la relajacin en estado tensin, el grado de aprovechamiento de la fuerza de deformacin elstica y el tiempo o frecuencia dependiente del comportamiento de la tensin muscular. La lesin ligamentosa puede ser producto del trabajo esttico o repetitivo de las actividades de un determinado puesto de trabajo, resultando la hipertrofia de los ligamentos. Los diferentes factores mecnicos, pondrn de manifiesto la complejidad del sndrome y el desorden asociado con los cambios kinestsicos y propioceptivos de percepcin, activacin del reflejo muscular o toda clase de situacin inflamatoria que responde al proceso de dao visco elstico, como resultado de la estimulacin mecnica que da lugar a un factor significante para el desarrollo de un trastorno en los trabajos que requieren diariamente la realizacin de movimientos estticos o repetitivos [143].

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Eversin del pie es la rotacin externa del pie con elevacin del borde externo del pie. En la inversin sucede lo contrario, el pie rota internamente elevndose el borde interno.

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CAPTULO 4 Modelos explicativos de mecanismos que producen el desarrollo de patologas musculoesquelticas ocupacionales
4.1 Introduccin
Los modelos tericos que se exponen a continuacin responden a la explicacin de los mecanismos que producen el desarrollo de los TMEs ocupacionales y revelan las causas relacionadas y factores implicados en la produccin de los mismos. Forman una importante interpretacin terica del carcter multifactorial y multicausal de los TMEs.

4.2 Modelo de Armstrong

Armstrong (1993) desarroll un modelo conceptual de la patologa de los WRMSDs o TMEs ocupacionales, relacionando en forma de cascada las variables esenciales de dosis, exposicin, capacidad y respuesta -tal y como se aprecia en la Figura 21- son medidas para un tiempo determinado. En su modelo, Armstrong establece que la respuesta en un primer nivel puede actuar como dosis en el siguiente y as sucesivamente. Este modelo conceptual refleja la naturaleza multifactorial de los TMEs ocupacionales, teniendo en cuenta adems que se producen interacciones complejas entre los factores de riesgo fisiolgicos, mecnicos, individuales y psicosociales [144]. El principal inconveniente de este modelo es que no contempla todas las situaciones en las que puede llegar a desarrollarse un TME.

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Exposicin (Requerimientos del trabajo)

Factores Externos

Capacidad

Dosis

Respuesta 1 Respuesta 2 Respuesta 3

Factores Internos

Figura 21. Modelo conceptual del desarrollo de los WRMSDs propuesto por Armstrong [145].

4.3 Modelo de van der Beek y Frigs-Dresen

Teniendo en cuenta que el anterior modelo no contemplaba todas las situaciones que pueden llegar a producir TMEs, el siguiente modelo conceptual sugiere que pueden existir relaciones entre las capacidades de trabajo y actividades de trabajo, en la medida que una disminucin resulta, habitualmente, en una disminucin de la cantidad de trabajo producido. sta reduccin de actividad de trabajo puede permitir una recuperacin y un aumento de la capacidad de trabajo. Las condiciones de trabajo abarcan las caractersticas ambientales en cuanto a que las actividades de trabajo y estn influenciadas por las exigencias de la organizacin y por la exposicin a factores de riesgo (Figura 22). Por otra parte, este conjunto modificado por la manera de hacer el trabajo y por las caractersticas personales, como las antropomtricas, fsicas y del estado de salud, condicionarn las posturas, la explicacin de la generacin de fuerza aplicada y la respuesta del trabajador a las exigencias externas [146-148]. El modelo, aunque es uno de los primeros, relaciona perfectamente el carcter multifactorial de los TMEs, si bien en el modelo de Armstrong, aparece muy bsicamente comentado.

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Exposicin Externa
Condiciones de Trabajo Actividades de Trabajo

Postura Movim. Fuerzas Aplicadas

Exposicin Interna

Capacidad de Trabajo

Respuesta

Efectos a largo plazo

Figura 22. Modelo conceptual relacionado con la carga de trabajo, de Van Dijk y otros, y el modelo propuesto por Westgard and Winkel [146-148].

4.4 Modelo de la National Research Council (NRC) y el Institute of Medicine (IOM)

El modelo desarrollado por la NRC/IOM (1999) adiciona elementos de relacin entre los factores externos y los factores individuales (factores del puesto de trabajo y los factores interno-trabajador), que pueden interaccionar para producir el desarrollo de la respuesta. La respuesta ser el resultado de la interaccin de los elementos tanto del propio individuo como externos, as como la frecuencia y la duracin 101 de la aplicacin de fuerza y la influencia a las posibilidades de recuperacin [149]. La teora parte de la idea de que el desarrollo de TMEs puede ser el resultado de la imposibilidad que sienten los trabajadores para gestionar y mantener de hecho, la relacin recproca entre la proteccin y desarrollo de su salud y la proteccin y desarrollo de la eficiencia deseada en su trabajo. Las diferencias disciplinarias y tericas se expresan cerca de las razones de la imposibilidad, por la verosimilitud de sus vnculos con los TMEs y las opciones de intervencin. Sin embargo, resulta interesante para mejorar este modelo tener en cuenta adems la ergonoma de la actividad clnica y la revisin de los modelos psicosociales de

101

Duracin. Definicin segn el RAE (Real Academia Espaola): 2. f. Tiempo (T) que dura algo o que transcurre entre el comienzo y el fin de un proceso.

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la salud en el trabajo. Es decir, interesa un modelo que se centre entre el individio y los problemas musculoesquelticos en el trabajo incluyendo las diferentes dimensiones cognitivas y psicolgicas. Las teoras propuestas por Karasek, constituyen una base interesante psicosocial del trabajo, donde sugiere que son tres factores los que en combinacin pueden provocar tensin en el trabajo y estrs profesional y esto son: las exigencias o demandas del trabajo, la libertad de autonoma y decisin, y por ltimo, el apoyo social de superiores y compaeros [150], adems, mediante numerosos estudios de epidemiologa, psicosociologa y salud ocupacional, se ha demostrado que los facotres psicosociales mantienen un papel importante en la relacin de los trastornos musculoesquelticos [151, 152]. Como se ve en la Figura 23, el mtodo concibe una relacin explicativa de las relaciones presentes en estudios epidemiolgicos donde se analizan y procuran, por una parte, la asociacin entre carga externa y las respuestas a la presencia de sntomas/seales y/o lesiones, permite diferenciar los elementos que pueden generar un TME, integrando los distintos elementos referidos en los anteriores mtodos como se observa.

Procedimientos de Trabajo, equipamiento y ambiente

Mecanismos Fisiolgicos

Carga Respuesta Factores Organizacionales Sntomas Adaptacin Disfunciones Contexto social Incapacidad

Factores Individuales, fsicos y psicolgicos

Actividades extraprofesionales

Figura 23. Modelo conceptual de los mecanismos fisiolgicos y factores que contribuyen a la generacin de TMEs [149].

El modelo revisado que se muestra en la Figura 24, fomenta una perspectiva de las posibles interacciones entre el puesto de trabajo y el individuo. El puesto de trabajo integra, tanto la carga externa originada por las exigencias de la realizacin de la actividad, incluyendo las posturas realizadas, las fuerzas aplicadas, la repetitividad, las vibraciones, las caractersticas de los equipos, as como el medio ambiente (p.e. temperatura y el ruido). El trabajador se muestra como el elemento principal sometido a la carga biomecnica en funcin de las

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condiciones que se generan derivadas de sus caractersticas individuales (p.e. las capacidades y limitaciones). El resultado es la existencia de una carga interna a nivel de los tejidos y las estructuras anatmicas que, al exceder la tolerancia de la capacidad de la regeneracin de los tejidos, puede originar lesiones. Este efecto se evidencia en el trabajador por la presencia inicial de sntomas como disconfort, incomodidad o dolor, que culmina con frecuencia en incapacidades y/o desventajas al disminuirse la capacidad de realizacin del trabajo habitualmente desarrollado por el individuo [153]. La conclusin del modelo es que especifica que los TMEs contienen un aspecto multifactorial en su gnesis al estudiar los factores fisiopatolgicos, mecnicos, organizacionales y psicosociales. A su vez estos factores influirn en el desarrollo de la patologa [154] (vase la Figura 24). Este modelo, al integrar los aspectos multifactoriales servir de apoyo en la construccin de la lista de causas para la investigacin de accidentes y EP, que se detalla en el Anexo II: Listado de Cdigos y Causas.

Puesto de Trabajo

Trabajador
Carga Biomecnica Carga Interna

Carga Externa Exigencias de la Actividad Intensidad de la Exposicin a Factores de Riesgo: -Postura - Fuerza -Repetitividad -Equipos -Ambiente -

Respuestas

Tolerancia Interna Esfuerzo

F a c t o r e s I n d i v i d u a l e s

Factores Organizacionales

Fatiga

Respuestas Factores Sociales Adaptacin al desconfort/dolor Lesin Incapacidad

Figura 24. Modelo conceptual de las posibles causas e influencias de la generacin del TME ocupacional [153].

4.5 Teora de Interaccin Multivariada

Para esta teora se desarrolla un proceso interactivo entre los componentes genticos, morfolgicos, psicosociales y del sistema musculoesqueltico (componente biomecnica) a nivel de exposicin/dosis (vase Figura 25). Las caractersticas genticas determinan una predisposicin individual e inicialmente, una predisposicin gentica estimada en varones con valores prximos al 50% [155]. Los elementos integrantes del sistema

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musculoesqueltico, en particular, los msculos, tendones y ligamentos, producen un efecto que puede ser por un lado estructural y por otro bioqumico. Se destaca el nivel estructural y la posibilidad de que se verifiquen efectos como la tensin, compresin, aplicacin de fuerza, dao tisular, inestabilidades y microtraumatismos. Los efectos referidos al nivel del sistema musculoesqueltico determinan una probabilidad de generacin de lesin, una disminucin progresiva de los valores lmite de resistencia interna tisular y con frecuencia, la presencia de lesiones que coinciden con procesos inflamatorios a nivel de los tejidos. Por ltimo, la aparicin del dolor, surge como consecuencia de la informacin nociceptiva. La interaccin directa entre el estrs psicosocial y la respuesta biomecnica del sistema musculoesqueltico fue identificada para explicar porque los factores psicosociales incrementan el riesgo de padecer un TME. Para completar el anlisis, la respuesta individual dramatiza la situacin al producirse condiciones estresantes. El individuo reacciona en funcin de sus caractersticas personales que interactan con el estrs psicosocial [156]. Se reproducen de esta forma incrementos significativos al producirse la coactivacin muscular 102 [156, 157].

Caractersticas Genticas

Predisposicin

Caractersticas Morfolgicas

Vulnerabilidad

Sistema MsculoEsqueltico

Factores de Riesgo Exposicin/Dosis

Factores Biomecnicos

Perfil Psicosocial

Susceptibilidad

Efecto Estructural
Precipitacin de la Lesin Nociceptores

Bioqumico Psicolgico

Dolor Comportamiento del Dolor

Figura 25. Diagrama de Teora de Interaccin Multivariada [155].

4.6 Modelo sobre consideracin de Sistemas en Ergonoma

102

La coactivacin muscular se produce cuando se activan simultneamente dos o ms msculos (sinergistas o antagonistas).

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Si bien existen mtodos para el anlisis de cada uno de estos componentes de los Sistemas Ergonmicos, la complejidad de este enfoque para reunir a estos componentes es, a primera vista de inmensas proporciones, si se tomase el enfoque del diseo de sistemas de ingeniera. Algunos modelos que relacionan sistemas, proponen como enfoque la caracterizacin de los movimientos que realiza el trabajador, con la actividad y las fuerzas ejercidas que conducen a la generacin de fuerzas internas dentro del cuerpo. El anlisis de estas fuerzas es, en definitiva, lo que forma los sistemas. El modelo conceptual sobre Sistemas en Ergonoma propone un enfoque que indica la directa la influencia de los factores y el papel en aumento de la exposicin a factores de riesgos fsicos y psicosociales. Este modelo permite en funcin de los distintos niveles del sistema la conceptualizacin con el propsito de la comprensin, interpretacin, evaluacin, recoleccin de informacin, y efectos de diseo. La situacin laboral se deriva de la organizacin del trabajo y las percepciones o creencias de los trabajadores en cuanto a la forma en que se organiza el trabajo (factores psicosociales del trabajo). Esto ha llevado a la evidencia cientfica que indica que la organizacin del trabajo y los factores psicosociales del trabajo se asocian con el desarrollo de los trabajos relacionados con los TMEs. A su vez, los factores psicosociales tambin pueden influir en la biomecnica de carga y/o las reacciones de estrs en el trabajo. Por ltimo, los factores psicolgicos individuales -tal vez relacionados con las estrategias de supervivencia- son objeto de factores adicionales [158]. En conjunto, el modelo tiene en cuenta los factores en todos los niveles del sistema, tal y como se aprecia en la Figura 26.

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Presin social y cultural

Factores Externos a la Organizacin

Legislacin y Regulaciones Demanda de Trabajo Exposicin a factores biomecnicos, psicosociales, factores individuales Organizacin del Trabajo Diseo del puesto

Presin Econmica

Factores Econmicios

Factores Culturales

Presin Social

Factores Internos a la Organizacin

Influencias del medioambiente

Figura 26. Modelo conceptual de sistemas para el papel de los factores conceptuales [158, 159].

Cada una de las lneas representadas en la Figura 26, apunta hacia uno de los grupos temticos, los cuales junto con los factores contextuales clave dentro de cada grupo, conforman la consumacin final de la exposicin a factores. Cabe sealar que los factores dentro de estas nueve reas, interactan entre s, as como contribuyen a la presencia de factores de riesgo fsicos y psicosociales, por lo que la lista que se pudiera generar de la interpretacin de la Figura 27 para un caso particular-, reflejara los factores contextuales que se encuentran presentes en un determinado puesto de trabajo. En el estudio en el sector industrial que realiz Bucle, demostr que los factores que se mencionan con ms frecuencia -en relacin con la posibilidad de desarrollar TMEs- fueron las exigencias del trabajo y los recursos humanos, que son aquellos asuntos que ms directamente afectaban al personal involucrado en puestos del sector industrial que investig. Por otra parte, los factores menos mencionados fueron los relativos a las fuerzas externas sobre las que se tiene menos participacin e influencia sobre el propio sistema. Los sistemas de retribucin y la programacin tambin fueron poco mencionados, posiblemente debido a que estos factores se consideraban favorables por parte del personal, ya que en su muestra se permita un cierto control sobre las horas de trabajo e ingresos. La conclusin a la que lleg Bucle, mediante el estudio, es que muchos de los riesgos que generan TMEs estn estrechamente relacionados con los factores fsicos dentro del propio ambiente de trabajo [159]. De los factores individuales de la Figura 26, el comportamiento individual genera un inters amplio relacionado con los factores externos fuera del ambiente de trabajo. La participacin en deportes, la vibracin experimentada durante la

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conduccin, o la realizacin de ciertas actividades en el hogar, son ejemplos de las exposiciones fuera del ambiente de trabajo que se suman a las demandas globales fsicas impuestas a los individuos en su puesto de trabajo. Adems, se ha demostrado que la exposicin a sustancias qumicas tales como el tabaquismo aumenta el riesgo de dolor de espalda a nivel lumbar. El estado de un individuo fisiolgico es otro factor importante que afecta el desarrollo de determinadas enfermedades musculoesquelticas, incluso algunos estados fisiopatolgicos, pueden llegar a alterar los ambientes qumicos para las articulaciones, dando lugar as, a condiciones tales como la capsulitis adhesiva del hombro y la movilidad articular limitada en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Estrechamente relacionada con factores genticos subyacentes son las contribuciones resultantes de la propia estructura fsica y los ambientes qumicos, ya que hacen a las personas ms vulnerables a los trastornos musculoesquelticos. Tendencias familiares han sido reconocidas por diferentes formas de artritis, pero estudios sobre el sndrome del tnel carpiano (STC) entre pares de gemelos, han estimado que ms de la mitad de la variabilidad en la prevalencia entre las mujeres puede estar determinado genticamente. Tambin se encontr interesante el hecho de que estar lesionado previamente, contribuye a la disposicin de agravarse el mismo TME o desarrollarse otro, es decir, que los operarios se muestran ms vulnerable si se han lesionado previamente. Por lo tanto, los factores individuales y las construcciones que representan pueden contribuir al impacto sobre la carga de TMEs en una variedad de formas (Figura 27). Al principio, los factores etiolgicos pueden predisponer al desarrollo de un TME. Ms tarde, los factores pronosticados pueden influir en la "recuperacin" del proceso. Cuando se produce una intervencin, ya sea antes en un programa de prevencin primaria o despus de un TME y se desarrolla un tratamiento o programa de prevencin secundaria, los factores individuales pueden llegar a influir positivamente en la recuperacin. La medicin de los factores individuales seguir siendo importante en la investigacin, en particular, para el estudio de los factores genticos [160].

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Qu influye en la ocurrencia? APARICIN DE SNTOMAS (informe)

Qu influye en la discapacidad?

PRONSTICO FACTORES

EXPOSICIN

CONSECUENCIAS

Intervenciones de Prevencin Primaria

FACTORES DE RIESGO

Tratamiento o Intervenciones de Prevencin Secundaria

Figura 27. Dnde operan los factores individuales en el transcurso del desarrollo de un TME? [160].

4.7 Hiptesis de Cenicienta

En diversos estudios, se ha observado la discrepancia que sugiere la ocurrencia de los casos de TMEs en trabajos con cargas estticas, donde las aplicaciones de fuerza estn bajo los lmites establecidos. Hgg (1991), desarroll la Hiptesis de Cenicienta para explicar las contracciones isomtricas de baja intensidad de aplicacin de fuerza que provocan un patrn constante de movilizacin de las Unidades Motoras (UM), es decir, las UM se mantienen permanentemente activas. Como resultado, el umbral de estimulacin de las UM resulta menor y las fibras musculares pueden acabar lesionadas debido a la sobrecarga metablica que esta situacin les supone. Cuando una UM es activada, se genera aproximadamente el 30% de su capacidad mxima incluso en trabajos de demandas inferiores al 10% de la capacidad [161]. Debido a esto, la relativa escasa activacin de las UM puede provocar al menos un 30% de la fuerza. Estipulando que las contracciones son mantenidas durante un largo periodo de tiempo, se podra llegar a una sobrecarga metablica y producir finalmente desrdenes musculoesquelticos. El principal reto de esta hiptesis es la aparente falta de conocimiento del sistema muscular, asumiendo que el papel patrn de movilizacin motora permite sistemticamente una sobrecarga y destruccin de las fibras musculares [162]. Las contracciones isomtricas de baja intensidad producidas por los msculos que reproducen el movimiento articular, pueden originar una situacin de riesgo y se puede incrementar esta situacin debido a la combinacin de la

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exposicin a otros factores de riesgo p.e. debido a los factores psicosociales, un medioambiente estresante o la falta de organizacin en el trabajo- [163]. Otro aspecto a considerar es que la evidencia o soporte del conocimiento de los mecanismos patolgicos del desarrollo de las mialgias 103 ligadas al trabajo, puede contribuir a la comprensin de las dimensiones de este tipo de exposiciones patolgicas. Uno de estos mecanismos define el completo trazado entre las distintas caractersticas de exposicin (tipo, duracin, interaccin, tiempo en curso,). Por otra parte, el uso de modelos biofisiolgicos y marcas biolgicas, pueden explicar la razn por la cual se producen este tipo de trastornos a nivel celular [164]. Hgg (2000), sugiri que los modelos de evaluacin de riesgos deben integrarse en las herramientas disponibles para la evaluacin de la exposicin. Mencion adems el uso como herramienta de un dispositivo porttil de vigilancia continua de la evolucin temporal de la actividad muscular. Aunque la hiptesis de Cenicienta da una explicacin plausible de la carga selectiva de fibras musculares de tipo I, no llega a explicar el desarrollo del dao de la fibra muscular en s. La revisin de Hgg (2000), se centr por ello, en los mecanismos de lesin que podran ser la base ms importante del desarrollo de los TMEs en las extremidades, encontrando que es posible evidenciar la presencia de trastornos del tejido muscular (anormalidades en las fibras musculares y la microcirculacin deteriorada) en personas con TMEs en los miembros superiores (en ingls Upper Extremities Muskuloskeletal Disorders UEMDs-). Concluy que estos trastornos no son una condicin suficiente para que se produzcan las quejas, pero an pueden jugar un papel causal. Finalmente, Hgg se centr en la cuestin de cmo estas enfermedades pueden desarrollarse a travs del anlisis de los siguientes mecanismos: (1) Motor Cenicienta y las unidades de carga, (2) la acumulacin de Ca2+; (3a) el flujo sanguneo, (3b) la lesin por reperfusin; (3.3c) los vasos sanguneos y la interaccin de los nociceptores, (4a) la transmisin de la fuerza miofascial, (4b) las fuerzas intramusculares de corte, (5) los puntos gatillo, y (6) el deterioro de la respuesta de choque trmico [165]. En definitiva, los estudios de Hgg han servido para indicar que el proceso fisiopatolgico est bajo la influencia de la propia modificacin de los efectos y los factores psicosociales, como se muestra en la Figura 28, variando de individuo a individuo [166].

103

El trmino mialgia se refiere al dolor muscular que pueden afectar a uno o varios msculos del cuerpo.

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Requerimientos de la Tarea Modificacin de los Efectos

Actividad Muscular

Trastorno Msculo-esqueltico

Signos &Sntomas

Figura 28. Modelo conceptual de la patofisiologa de los TMEs en los miembros superiores [166].

4.8 Teora de la interaccin de los factores de riesgo

Segn los estudios de Malchaire, Cook & Vergracht (2001), la interaccin de los distintos factores de riesgo deriva finalmente en los trastornos musculo esquelticos (ver Figura 29). El fin de esta teora es justificar el carcter multifactorial de los TMEs en s mismo, aclarando la relacin entre las caractersticas personales, las capacidades funcionales y el riesgo de desarrollar un TME. Por lo tanto, los factores que desarrollan un papel directo o indirecto en la patogenia 104 de TMEs sern los factores biomecnicos, los factores personales y la propia apreciacin de las condiciones del trabajo. El carcter multifactorial subraya la necesidad global y ergonmica para el alcance de situaciones en el trabajo que consideren los aspectos fsicos, psicolgicos y los componentes sociales [167].

104

La patogenia de una enfermedad es la representacin de los mecanismos alterados de la fisiologa normal que generan, sostienen y finalizan o perpetan el proceso patolgico promovido por una causa (etiologa).

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La edad, peso, altura, edad avanzada Factores personales relacionados con la salud, enfermedades crnicas y accidentes Factores no ocupacionales, como la prctica de algn deporte.

Repetitividad Esfuerzo Posturas Vibraciones Presin directa sobre los tejidos

Modificacin de los Efectos

Factores personales

Factores biomecnicos

Factores psicosociales
Presin de tiempos Relaciones interpersonales Autonoma

Factores de personalidad
Neuroticismo: Tendencia a la inestabilidad emocional y susceptibilidad hacia afectividad negativa Estado de conciencia (perseverancia, ambicin) Comportamiento tipo A (impaciencia, competitividad)

Figura 29. Interaccin de las variables [167].

El concepto de esta teora, en combinacin del Co-Operative for Optimitation of industrial production system regarding Productivity and Ergonomics es tenido en cuenta para desarrollar la descripcin del listado de causas que compone el Anexo II: Listado de Cdigos y Causas. A su vez, tambin sirve de integracin en el desarrollo del listado Modelo de la National Research Council (NRC) y el Institute of Medicine (IOM), que se explica en el apartado 4.4.

4.9 Co-Operative for Optimitation of industrial production system regarding Productivity and Ergonomics
La World Health Organization (WHO) ha definido que la exposicin a los riesgos que causan los afecciones musculoesquelticas son el resultado de un nmero de factores que contribuyen significativamente, aunque varan en diferente magnitud segn las causas de la enfermedad. El modelo Co-Operative for Optimitation of industrial production system regarding Productivity and Ergonomics (COPE) contempla estos factores, pretendiendo establecer una relacin entre los mismos, tal y como se aprecia en la Figura 30. COPE coordina y enlaza los factores determinantes con la exposicin ergonmica dentro de un concepto multidisplinar [168, 169].

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Mercado

Institucional, comunitario

Alcance de las disciplinas: Por ejemplo: leyes, macroeconoma

Regulacin

Tecnologa

Compaa, empresa

Energa

Modelo de estrategia

Cultura

Por ejemplo: sociologa industrial, business economics

Economa Sistema productivo

Competencia

Individual

Exposicin ergonmica

Ingeniera Ergonoma Psicosociologa Medicina ocupacional

Dao msculoesqueltico

Figura 30. Modelo COPE sobre los factores de exposicin ergonmica y TMEs [168, 169]

Segn el modelo, las medidas preventivas deben abordar la carga total sobre el cuerpo que pueda contribuir al desarrollo de TMEs, ya que generalmente no existe un nico factor que provoque la aparicin de los TMEs. Por ejemplo, la manipulacin manual de cargas, por s sola, raramente constituye la nica causa del dolor de espalda y existen muchos otros factores que pueden contribuir a su aparicin, como el estrs, las vibraciones, el fro y la organizacin del trabajo. Por consiguiente, es muy importante evaluar todos los riesgos que pueden ocasionar TMEs y darles un tratamiento integral [3]. Se ha encontrado que quince de estos TMEs cubren un amplio rango de procesos inflamatorios o enfermedades degenerativas del sistema locomotor, causadas por las exposiciones a los factores asociados (en la Figura 31 se ven algunos de estos). En dicha figura se muestra que la combinacin de los factores indicados y los factores psicosociales, como la demanda de trabajo, el ritmo de trabajo, la organizacin del trabajo el bajo nivel de decisin y la inseguridad aumentarn el efecto del factor de riesgo fsico-biomecnico relacionado, y se incrementar as la posibilidad de desarrollar un patologa musculoesqueltica [170]. El resultado es una combinacin de factores personales y colectivos, materiales y psicosociales e incluso la organizacin del propio trabajo (a nivel comunitario y de empresa) que podran originar la patologa de manera insidiosa, ya que estos desrdenes pueden resultar inicialmente crnicos o usualmente sintomticos tras haber sucedido la exposicin al factor de riesgo durante un periodo de tiempo [38].

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Work-related MSDs

Factores de riesgo

Inflamacin de los tendones (tendinitis, tenosinovitis) en mueca, codo, hombros.

Trabajos repetitivos Posturas estticas y forzadas Vibraciones

Mialgias y dolor funcional muscular, regin hombro-cuello

Posturas estticas

Compresin de los nervios (neuralgias como la ciatalgia) y lumbalgias

Presin mecnica de los tejidos corporales Malas posturas y gran demanda de fuerza fsica

Trastornos degenerativos de la columna , cuello, rodilla y cadera

Posturas estticas Movimientos repetitivos Manipulacin manual de cargas

Figura 31. TMEs ocupacionales y factores que incrementan el riesgo de producirse la patologa, ejemplo [170].

4.10Dificultades en la estimacin de los TMEs.

La dificultad de la estimacin y de la demostracin de que las patologas laborales aparecen como consecuencia de los trabajos realizados constituye un hndicap entre la estimacin de la magnitud de la lesin y justificacin de la causa-efecto. En algunos estudios, basta con la prevalencia para poder justificar la enfermedad mediante el reporte de los sntomas, asociados al trabajo desarrollado. Mientras que otros casos, los estudios epidemiolgicos cubren un amplio rango de poblacin afectada por trastornos musculoesquelticos. El trmino incapacidad ha creado un gran impacto en costes econmicos, aunque es cierto que la estimacin de la magnitud del riesgo existente hasta el desarrollo de la patologa est asociado a diferentes fases, tal y como se aprecia en la Figura 32 [171].

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Discapacidad

Afirmacin TME

Modificacin de los Efectos

Bsqueda de Ayuda

Sntomas

En riesgo

Figura 32. La estimacin de la magnitud depende de la forma en que los trastornos musculoesquelticos son identificados [171].

La solucin estar en la definicin de una estrategia especfica, que proponga la estimacin causal, tal y como se ver en el apartado 4.11.

4.11Teoras estratgicas y multimetodolgicas

En la actualidad, algunos de los modelos que explican los mecanismos que producen el desarrollo de patologas musculoesquelticas ocupacionales, van ms all y proponen la propia produccin de un mtodo estratgico que permita la identificacin y evaluacin y de los TMEs. Este es el caso de los dos modelos comentados a continuacin.

4.11.1 Modelo de Malchaire

Malchaire (1999) desarroll una herramienta relacionada con los posibles grados de identificacin y cuantificacin del riesgo y para ello, cont con la participacin de 5 servicios de salud ocupacional y el soporte financiero del Fondo Social Europeo y del Ministerio del Trabajo de Blgica [172]. El modelo se describe en la Figura 33. El modelo, tambin llamado estrategia de SOBANE (Screening, Observation, Analysis, Expertise) se desarrolla en diferentes etapas [173, 174]: ETAPA I o Screening para la identificacin inicial de los factores de riesgo: Esta primera etapa es utilizada mediante una simple observacin del puesto de trabajo, adecuada para que los propios trabajadores puedan identificar por s

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mismo si existe riesgo o no. En caso de existir un problema, se recurre al anlisis mediante las siguientes etapas. Malchaire, propone un cuestionario simplificado, sin estimacin epidemiolgica, aunque tambin es posible el uso de guas para segn el caso. Para este primer nivel, Malchaire desarroll lo que se denomina un mtodo de estrategia precoz participativo (Dparis), mediante el cual, con una serie de listas de verificacin muy sencillas el problema es identificado, analizado y resuelto activa y participativamente. ETAPA II u Observation para la aplicacin de mtodos observacionales: En esta etapa se realiza el anlisis de aquellos puestos en los que se haya verificado la presencia de factores de riesgo, dando prioridad a las situaciones de mayor riesgo. Para el caso de la observacin, tampoco se requiere un especialista o experto. Malchaire propone tambin para este caso la utilizacin de guas sencillas, donde la diferencia con la anterior etapa es fundamentalmente la implementacin de la ocurrencia, ya que en este caso, la etapa se llevara a cabo en caso de que en el puesto de trabajo hubieran surgido problemas. La evaluacin es meramente objetiva y para un estudio de investigacin deber recurrirse a la siguiente etapa. ETAPA III o Analysis se debe recurrir a la verificacin completa del puesto de trabajo. El anlisis es realizado mediante observacin directa del puesto de trabajo y para poder contrastar la observacin realizada es necesario registrar las imgenes (mediante fotografas o grabaciones de video). Al seleccionar un determinado mtodo se debera tener en cuenta el nivel de adecuacin del mismo en funcin los objetivos. Adems, para valorar el grado de adecuacin de un determinado mtodo se considerar, entre otras, dos cualidades habitualmente incompatibles: generalizacin y precisin. En principio, una alta generalizacin est relacionada con una baja precisin [175]. Por ello, se debe realizar un estudio de control de tiempos y se recurre a la observacin mediante registros fotogrficos y en video. Finalmente, para la comprobacin de la veracidad del anlisis y precisin se acude a mtodos complementarios mediante sistemas informticos, para comparar de esta forma la precisin y los resultados obtenidos. ETAPA IV o Expertise, esta etapa se emplea en aquellos casos en que las condiciones particulares del trabajo son sofisticadas. Para llegar a determinar una adecuada solucin se utiliza un anlisis complejo mediante registro en video y observacin del movimiento utilizando instrumentos de medicin. El mtodo de investigacin se realiza en la directa medida de ngulos, del registro de la actividad mediante EMG de los msculos, de la repetitividad y de la velocidad del movimiento Se utilizan transductores, y herramientas sofisticadas, por lo que el uso est restringido nicamente a expertos. En la actualidad, existe gran cantidad de software en el mercado adaptado a tal efecto y que pueden compararse con la etapa anterior.

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Etapa I Screening Cundo? Todos los casos Simple observacin Trabajadores y personal de la empresa

Etapa II Observation En caso de problemas Observacin cualitativa Trabajadores y personal de la empresa

Etapa III Analysis Casos difciles

Etapa IV Expertise Casos complejos Tcnicas especiales Trabajadores y personal de la empresa +Especialistas +Expertos Alto: 2 semanas

Cmo?

Observacin cuantitativa Trabajadores y personal de la empresa +Especialistas

Quin?

Cunto tiempo? Expertise: Trabajo Ergonoma

Muy poco: 10 mn

Bajo: 2 horas

Medio: 2 das

Muy bajo Bajo

Alto Medio

Medio Alto

Bajo Muy alto

Figura 33. Tabla de etapas para la identificacin y evaluacin [173].

La metodologa de este estudio se desarrolla siguiendo un modelo paralelo a la teora propuesta por Malchaire y la estrategia SOBANE.

4.11.2 Modelo multifactorial adaptado

El modelo inicial de Malchaire (1999) comentado anteriormente no justificaba todos los factores de riesgo que posteriormente fueron descritos ms adelante por Malchaire & Cook (2001).
Malchaire en sus numerosos estudios realizados tambin propone diversas clasificaciones, como la que se indica a continuacin en la

Figura 34 para la evaluacin y prevencin de riesgos dorso-lumbares, clasificando estos riesgos en funcin de la complejidad del mtodo [176].

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Modelos explicativos de mecanismos que producen el desarrollo de patologas musculoesquelticas ocupacionales

Norma OSHA

Mtodo Sirts (RENAULT)

Mtodo FIOH

Cdigo australiano

Mtodo desarrollado por KEMMLERT

Mtodo FIFARIM

Grille BES

Mtodo RULA

Mtodo NIOSH

Datos psicofsicos

Mtodo OWAS

Mtodo TRAC

Mtodo HARBO

Mtodo desarrollado por RODGERS

Mtodo ARBAN

Los modelos biomecnicos en 2 y 3 dimensiones

Mtodo desarrollado por KEYSERLING

Mtodo desarrollado por WELLS

Mtodo LMM (Lumbar Motion Monitor)

Figura 34. Clasificacin mtodos de riesgo dorso lumbar por nivel de dificultad [176].

Con el fin de adaptar el carcter multimetodolgico de las investigaciones de Malchaire y el carcter multifactorial analizado en todo el apartado CAPTULO 4 , se realiza una clasificacin de los mtodos ergonmicos en funcin de su campo de aplicacin y el factor de riesgo para el cual se aplican. Se desarrolla para tal efecto la clasificacin indicada a continuacin en el CAPTULO 5 .

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CAPTULO 5 Teoras de anlisis ergonmico

5.1 Introduccin
La metodologa que ser desarrollada en esta investigacin, trata de integrar al mismo tiempo, conceptos de medicina e ingeniera para llevar a cabo el anlisis ergonmico desde criterios fsicos-biomecnicos [1]. La clasificacin resultante simplificada de la integracin de la metolodologa, se detalla en la Figura 35.

Mtodos epidemiolgicos

Mtodos globales ACT*

Mtodos de observacin directa

Mtodos directos

Cuestionarios epidemiolgicos Entrevistas personalizadas

Asociados a mltiples factores: fsicos, psicosociales, condiciones ambiente de trabajo

Asociados a los movimientos repetitivos, posturas forzadas, manipulacin manual de cargas, fuerza fsica, movimientos manuales enrgicos

Anlisis mediante anlisis, reproduccin de movimientos y modelado

Mtodos de evaluacin de dolor: Cuestionario MCGill, Nrdico

RNUR, ANACT, LEST, MAPFRE, FAGOR, NASA TLX, EWA

Listas de verificacin: PLIBEL REBA, RULA, OWAS, OCRA, NIOSH

Equipos manuales Mtodos instrumentales como EMG

*ACT: Anlisis de las Condiciones de Trabajo

Figura 35. Clasificacin de mtodos ergonmicos

Para la recopilacin de los datos, se utilizarn varios mtodos: 1) la observacin de los trabajos, tareas y actividades, 2) las entrevistas semiestructuradas cara a cara, y 3) una revisin de las colecciones de accidentes en el grupo de participantes. El programa de recoleccin de datos se inspira en un enfoque etnogrfico, donde la postura bsica hacia los participantes es tan importante como el tiempo que se dedica a la observacin [177, 178]. Los mtodos globales de Anlisis de las Condiciones del Trabajo (ACT) incluyen

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todos los factores. La parte terica que se corresponde con estos mtodos es desarrollada en este apartado. Los mtodos ACT han sido excluidos del anlisis ergonmico y evaluacin de los puestos de trabajo de este estudio debido a que se ajustan al uso en el que se requieren la consideracin de riesgos ms complejos y que son objeto de otros estudios de investigacin que incluyan las condiciones trmicas o los riesgos psicosociales. En algunas ocasiones una parte de estos mtodos han sido utilizados en esta tesis mediante la exclusin de los factores dependientes de aspectos no fsicos (como carga mental y ambiente trmico), como es el caso del mtodo de la Reichsausschufr Arbeitszeitermittlung.

5.2 Descripcin de Procesos

Las actividades son las piezas fundamentales que se requieren para completar una tarea o proceso. La actividad es una subdivisin de tareas o procesos por lo que una tarea puede incluir actividades variadas [179, 180]. En el enfoque y administracin de procesos, es interesante conocer las partes recomendadas para el diseo de una planta o sistema. Aunque en una obra de construccin el diseo est muy limitado, el conocimiento de las actividades recomendadas ayudar a entender que es lo que se debera aplicar de la teora de procesos en este tipo de actividades. El fin, es llegar a describir la base para la definicin de las actividades que se estudiarn. La identificacin y definicin de los procesos mediante diagramas de flujo y procesos permite familiarizarse con los trabajos y las tareas que se estn evaluando, de tal forma que este nivel de conocimiento y datos sobre los permita que sea ms sencillo sacar conclusiones y comparaciones entre las distintas herramientas utilizadas [181]. La representacin grfica de los algoritmos o procesos mediante diagramas de procesos de flujo en este estudio permitir trazar y describir las actividades y tareas de los puestos de trabajo observados. El diagrama de procesos de flujo combina el diagrama de operaciones y el de procesos, si bien, de manera prctica, el diagrama de flujo constituye la imagen de la representacin y el diagrama de procesos el texto que lo describe ms abiertamente [182]. Por su parte, el diagrama de procesos ofrece la posibilidad de que de forma estructurada y objetiva se analicen las actividades que conforman el proceso [183]. La manera de proceder en el uso combinado de un diagrama de flujo y el diagrama de procesos debera ser en primer lugar, realizando el diagrama de flujo y en segundo lugar el diagrama de procesos. Para que un diagrama de flujo de la idea descriptiva general de cmo transcurre el proceso, las operaciones son secuenciadas y se suceden unas a otras. Las operaciones que pude sufrir un producto 105 a lo largo del proceso productivo se agrupan en cinco categoras, cada una de las cules contiene los siguientes

105

En teora de procesos, se denomina producto a los elementos de salida.

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smbolos [184]:

Operacin o conector: El smbolo de operacin se implementa cuando se modifica de forma intencionada cualquiera de las caractersticas fsicas o qumicas de un objeto (como taladrar, cortar, u otras actividades que implique movimiento como escribir, colocar, sujetar, leer, etc.) Inspeccin: Se denomina inspeccin, cuando un objeto es examinado para fines de identificacin o para comprobar la cantidad o calidad de cualquiera de sus propiedades. Traslado o Transporte: Se llama transporte, cuando un objeto es llevado de un lugar a otro, salvo cuando el traslado es parte de la operacin, es decir, que es efectuado por los operarios en su lugar de trabajo, en el curso de una operacin o inspeccin. Demora, Espera o Retraso: Se denomina demora, espera o retraso en relacin a un objeto- cuando las condiciones (salvo las que modifiquen intencionalmente las caractersticas fsicas o qumicas del objeto) no permitan o requieran de la ejecucin de la accin siguiente prevista. A la demora tambin se le denomina almacenamiento temporal. Almacenamiento: Existe almacenamiento cuando un objeto es guardado y protegido contra el traslado no autorizado del mismo. El diagrama aparece reflejado en una ficha que contiene la siguiente informacin [182]: Descripcin del componente o producto. Es indicado su descripcin y mediante un nmero. Cada diagrama de procesos es para un nico componente, luego debiera ser un nmero especfico. Descripcin de la operacin. La ficha contendr la informacin necesaria sobre los lmites del estudio (p.e. desde el inicio hasta el ensamblaje final). Anlisis. Las preguntas de por qu, dnde, cundo, cmo y quin, estarn formuladas en cada uno de los espacios destinados a tal efecto. En el caso de este estudio este apartado queda excluido por no aportar informacin relevante para el anlisis segn la metodologa que se aplica a continuacin de la descripcin del proceso. Detalles del proceso o descripcin del proceso. Cada regln del diagrama estar destinado a un nmero y cada regln configura un paso. Cada paso del diagrama ser totalmente independiente. Una buena descripcin del proceso ayudar a conocer lo que est ocurriendo. Mtodo. El mtodo se refiere a la forma en que es transportado el material y tambin incluye la forma en que es almacenado. Se especificar en la propia descripcin de cada paso.

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Smbolos. Los smbolos son clasificados en cada paso y se debern sombrear para indicar a qu se refiere cada paso. Recorrido (en m.). se utilizar solamente junto con el smbolo de transporte. La suma de esta columna ofrecer la distancia recorrida. Cantidad. Se refiere al nmero de piezas registradas en cada paso. En el caso de este estudio no ser especificado al no tratarse de una diagrama para el anlisis del proceso en s mismo, sino que la herramienta se incluye como explicacin del proceso realizado. Tiempo (en mn.). Se debiera registrar el tiempo de cada paso.

El detalle del ejemplo de construccin del diagrama de proceso se ha incluido en el Anexo IV: Tabla para el Diagrama de Procesos. Entre los singulares beneficios que aporta la recreacin mediante de diagramas de flujo en combinacin con los diagramas de procesos, se citan los siguientes [185]: Proporcionan una compresin del conjunto, de tal forma que cualquier individuo externo al proceso puede comprender fcilmente el mismo. Permite identificar y clasificar aquellas actividades que previamente pueden ser ignoradas dentro del proceso.

Una tercera herramienta no utilizada en este estudio es la Grfica de funcintiempo o mapeo de proceso. La utilidad de sta es tal que ofrece la posibilidad de mejorar los tiempos productivos de los procesos. Consta de un diagrama de flujo al que se le aade una barra horizontal con el tiempo [183]. Por ltimo, cabe indicar que no se utilizarn diagramas de flujo y procesos demasiado detallados con el fin de gestionar la informacin ms relevante fcilmente y evitar la tendencia de no poder utilizar informacin previa de los procesos [186].

5.3 Mtodos de observacin directa

En este apartado se proponen las diversas estrategias para el desarrollo especfico de la evaluacin de riesgos ergonmica. Existen distintos tipos de mtodos para la evaluacin de riesgos, por una parte, las listas de verificacin como elementos rpidos para la identificacin de los factores de riesgo, y por otra, los mtodos de anlisis detallado que sern utilizados como herramienta de anlisis en este estudio. Tambin existen los mtodos de evaluacin de las condiciones de trabajo que tampoco sern utilizados, pero que han sido descritos en el apartado 5.2. Finalmente, segn la estrategia de Malchaire, descrita en el apartado 4.11, las listas de verificacin se encontraran en la etapa de Screening, por lo que su uso est limitado a aspectos muy simples. Se han incluido en la metodologa ya que las listas de verificacin en el caso de tratarse de un primer contacto con el sector pudieran resultar muy tiles por su sencillez de contenido y practicidad de

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anlisis. En este estudio, las listas de verificacin no sern utilizadas porque la autora tiene experiencia en el sector y no prescribe ningn inters.

5.3.1 Listas de verificacin

Las listas de verificacin identifican los factores de riesgo de forma que se pueda evaluar rpidamente y priorizar las actuaciones a seguir. Aunque presentan el primer contacto con los factores de riesgo, las listas exigen que sea aplicado posteriormente un mtodo ms cuantitativo y objetivo. Son tiles para reunir datos cualitativos, ms que cuantitativos, es decir, el objetivo no es reunir la informacin para un anlisis estadstico o una investigacin detallada, sino que permiten obtener una visin general de las condiciones del trabajo para concretar de manera especfica las condiciones crticas. Las condiciones detectadas como inaceptables son objeto de estudios posteriores, generalmente utilizando mtodos detallados [187]. Una de las principales ventajas y dificultades es que para obtener mejores resultados en su uso, debern ser conducidas por ergnomos especialistas de la propia organizacin, con el fin de evitar cualquier posible evaluacin subjetiva. En ocasiones, las listas de verificacin requieren las propias adaptaciones de los mtodos de observacin directa, como sucede con la lista de Intel Corporation o de la American Standard Institute. En estos casos, a veces no est suficientemente claro el lmite entre la lista de verificacin y el propio mtodo de observacin directa. No se debe olvidar que las listas de verificacin tambin utilizan las tcnicas de observacin directa para la evaluacin. Aunque no sern utilizadas en esta investigacin, se incluye a continuacin una relacin de algunas de las listas ms conocidas.

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PLIBEL

Figura 36. Resumen de Listas de Verificacin [188].

5.3.1.1 Lista de chequeo Plan fr Identifiering av Belastningsfaktorer

El Plan fr Identifiering av Belastningsfaktorer (PLIBEL) es una lista de verificacin propuesta por Kemmlert (1995) para la identificacin de riesgos ergonmicos en cinco regiones especficas del cuerpo: cuello, hombros, espalda (superior); codos, brazos y antebrazos y manos; pies; rodillas y cadera; y espalda (inferior). Inicialmente se utiliz en un estudio sobre lesiones musculoesquelticas en 200 puestos de trabajo, a travs de la cual se evaluaron las condiciones ergonmicas y los posibles cambios que se haban tomado en los puestos. El cuestionario est formado por 17 preguntas y fue diseado de tal forma que las preguntas estaban relacionadas con las posturas de trabajo, el diseo de herramientas o el lugar de trabajo. Se incluyeron adems aspectos psicosociales como las condiciones estresantes ambientales u organizacionales. En PLIBEL no existe un criterio de duracin de la actividad. La evaluacin de un lugar de trabajo usando PLIBEL se inicia con una observacin preliminar y una entrevista con el trabajador, luego se seleccionan partes de la actividad que son representativas para la evaluacin, adems de las tareas que el observador y/o trabajador consideren estresantes en el sistema musculoesqueltico -cuando un riesgo ergonmico es observado-. La evaluacin en la entrevista est condicionada por la capacidad del observador, luego requiere cierta destreza en esta tarea [189].

5.3.1.2 Lista de chequeo de Health & Safety Executive

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La lista de chequeo propuesta por primera vez por la Health & Safety Executive (HSE) en el ao 1990 -conocida como Risk Filter- cuantifica los factores de riesgo en puestos de trabajo que utilizan ampliamente los miembros superiores. En un primer lugar, el mtodo posibilita la identificacin de los factores de riesgos relacionados con diferentes aspectos, en funcin de la tarea, el ambiente de trabajo y el propio trabajador. El documento de verificacin consta de varias etapas, en la primera se realiza una identificacin de los factores de riesgo y posteriormente se registra mediante el tipo de posturas realizadas, la actividad llevada a cabo, etc. Finalmente, el filtro incorpora un plan de accin implementar en caso de obtener un nivel de riesgo considerable de los factores identificados y comprobados [190].

5.3.1.3 Lista de chequeo desarrollada por Occupational Safety and Health Administration
El departamento del trabajo de los Estados Unidos de Amrica Occupational Safety and Health Administration (OHSA)- present las Guas de Administracin de un Programa Ergonmico para Plantas de Empacado de Carne en el ao 1990, y en este reporte incluy una lista de verificacin ergonmica que se caracteriza por presentar una amplia variedad de aspectos. Entre los aspectos ms relevantes, la lista es til para entender los aspectos ergonmicos que tienen particular relevancia segn la agencia reguladora de los Estados Unidos de Amrica. Las cuestiones sobresalientes de esta lista son que: a) Es necesaria la opinin del trabajador y, b) evaluar el programa ergonmico que desarrolla la empresa. Otras caractersticas importantes son que se evalan aspectos psicosociales del ambiente de trabajo, que se requiere que el analista mida algunos aspectos de la tarea y lugar de trabajo como temperatura, dimensiones del lugar de trabajo, peso de los objetos manejados, etc., y por ltimo que se recomienda el uso de video-grabacin para la evaluacin del programa ergonmico de la empresa, donde se incluir la revisin de los factores de riesgo, la administracin mdica y la documentacin y controles ergonmicos. Esta lista se divide en tres partes: Revisin por parte del trabajador; anlisis ergonmico industrial (herramientas, fuerza, exposicin fsica, posturas, temperatura, uso de ordenadores y centros de control, incentivos y educacin) y recoleccin de informacin (conocimientos de factores de riesgo, administracin mdica, involucramiento de los empleados, educacin y controles ergonmicos). Puede concluirse que esta lista de verificacin es apropiada tanto para trabajos manufactureros como de oficina, pero no tiene una forma consistente para evaluar las respuestas, es decir, algunas secciones de las respuestas son abiertas, en otras las respuestas son Si/No y en algunas otras Algunas veces, Ocasional y Nunca. Presenta las desventajas de que debe ser conducida por un ergnomo o una persona con entrenamiento en Ergonoma y el mtodo no evala el gasto metablico de energa, ni las lesiones por Manipulacin Manual de Cargas (MMC). Adems no presenta un mecanismo de seguimiento para las propuestas de accin y mejora [191].

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5.3.1.4 Lista de chequeo Quick Exposure Check for Work related Musculoskeletal Risk
El mtodo de Quick Exposure Check for Work related Musculoskeletal Risks (QEC) consiste en una herramienta desarrollada por Li y Buckle (1998) la cual se fundamenta en una lista de verificacin para la revisin de la exposicin a los riesgos ergonmicos dependientes de las posturas de la espalda, frecuencia de movimiento, movimientos de las manos, del cuello, peso manipulado, vibracin, tiempo, fuerzas, estrs, etc. Como sucede en otras listas de verificacin, QEC combina en su evaluacin la parte objetiva y subjetiva. El anlisis mediante este mtodo, da un indicador de exposicin del riesgo en la espalda, hombros y brazos, muecas y manos y cuello. QEC es sensible al cambio en la exposicin antes y despus de la intervencin ergonmica y mediante una tabla de comparacin entre distintos operadores para una misma tarea o entre actuaciones en distintas tareas [192, 193].

5.3.1.5 Lista de chequeo de American Standard Institute

Harris-Carter (1994) present esta lista de verificacin a travs de la American National Standard Institute (ANSI) para el control de los trastornos acumulativos en las extremidades superiores (hombros, brazos, muecas, manos, dedos, cuello) adems de una evaluacin para la organizacin del trabajo (Control of Cumulative Trauma Disorders). A este proyecto se le denomin como ANSI Z-365. Los propsitos de esta lista de verificacin son, por una parte la identificacin de los factores de riesgo relacionados con los trastornos musculoesquelticos despus de que estos se hayan manifestado, y por otra parte, la identificacin de los trastornos musculoesquelticos antes de que se hayan producido. Los parmetros que evala son: las posturas extremas, la fuerza, la duracin, la frecuencia y la velocidad. El mtodo muestrea mediante varios ciclos de trabajo con los movimientos de cada segmento corporal. Califica el tiempo total dedicado a la actividad de trabajo y requiere un anlisis intensivo por parte del observador con ayuda de una grabacin en video de la estacin de trabajo, para determinar los criterios evaluados. Todos los movimientos que obtengan una calificacin menor, indican una situacin de riesgo tolerable. Requiere conocimiento y entrenamiento especfico del observador para realizar la evaluacin de movimientos corporales. Entre sus desventajas cabe sealar que no considera aspectos importantes como la evaluacin del gasto metablico, la opinin del trabajador, la evaluacin de otros segmentos corporales como el codo, ni las posturas antigravitacionales [145].

5.3.1.6 Lista de verificacin de Intel Corporation

The Advanced Ergonomics, Inc. (1994) menciona que esta lista fue

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desarrollada por el grupo de ergonomistas de la corporacin Intel encabezados por el Dr. Richard Parker en 1993. Se dise para detectar Daos por Traumatismos Acumulados (DTA's) y lesiones por Manipulacin Manual de Cargas (MMC) a travs del clculo previo mediante la frmula del National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH). Las caractersticas importantes de la lista de verificacin son: Es nica en cuanto a que fue desarrollada para evaluar equipo en la etapa de diseo aunque puede ser usada para evaluar equipo existente, es la ms apropiada para evaluar el equipo contra categoras de trabajo y es usada para evaluacin del equipo a lo largo de cada criterio ergonmico relevante. Hay tres posibles respuestas a cada pregunta: 1 = cumple, 2 = cumple, pero se necesita mejorar, 3 = no cumple. La lista se divide en tres partes: Estacin de trabajo y diseo del rea de trabajo; diseo de la tarea y controles y displays. El analista conoce todas las rutinas, desde la operacin del equipo, la ejecucin de tareas, hasta las operaciones de mantenimiento. Como garanta, el anlisis debe ser ejecutado dos veces, una vez durante el diseo inicial del equipo, y una vez ms siguiendo las modificaciones para el equipo. Las desventajas que se presentan son: Debe ser conducida por un ergnomo o una persona con entrenamiento en ergonoma, no evala el gasto metablico de energa, no tiene un mecanismo de seguimiento en las propuestas de mejora y tampoco contempla la opinin del trabajador [194].

5.3.1.7 Lista de chequeo de Joyce Institute Training Design Team

The Joyce Institute Training Design Team (1992) desarroll un mtodo para la evaluacin ergonmica de puestos de trabajo, cuyo objetivo es eliminar o minimizar las causas de Dao por Traumatismo Acumulado (DTA) relacionados con el trabajo. El mtodo permite identificar los puestos de trabajo que presentan o son susceptibles de presentar problemas de este tipo, as como determinar el riesgo asociado para poder iniciar acciones que los resuelvan. Consiste en cinco pasos: recoleccin de datos, evaluacin de datos, priorizacin de problemas, diseo de soluciones y validacin. La estimacin del riesgo se hace durante la recoleccin de datos y la interpretacin de los resultados dar lugar a una mera indicacin del nivel de riesgo: riesgo bajo, medio o alto. Esta escala de puntuaciones facilita la priorizacin de problemas. Como desventaja, resulta un mtodo muy completo para detectar puestos de trabajo potencialmente peligrosos o con riesgo elevado. Por otra parte, tampoco detecta la fatiga fsica ni el gasto metablico [195].

5.3.1.8 Lista de chequeo Washington State Ergonomic

The Washington State Departament of Labour & Industries ha desarrollado una serie de listas de verificacin que permiten la evaluacin de la exposicin a los daos musculoesquelticos en el lugar del trabajo y que pueden ser utilizadas en una amplia variedad de tareas y sectores [196]. En particular, se utilizan tres cuestionarios que comprenden la evaluacin de posturas forzadas, movimientos repetitivos, fuerzas mano-brazo, levantamiento

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de cargas, impactos repetidos y vibraciones de la mano-brazo. Por una parte, existe la lista Caution Zone Checklist, el cuestionario Lifting Calculator y como resultado de la combinacin de ambas se emplea Hazard Zone Checklist. Caution Zone Checklist est compuesta por 14 tems y aade dibujos explicativos para una rpida identificacin. La tarea ser ms segura cuantos menos tems sean aadidos. La herramienta Lifting Calculator trata una versin simplificada de la ecuacin de National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH), con lo cual se detectarn valores aceptables o no de la carga. Por ltimo Hazard Zone Checklist aade una parte de propuestas de soluciones para el levantamiento de cargas y una ecuacin rpida para las vibraciones [197].

5.3.1.9 Lista de chequeo de Keyserling

A Keyserling se le atribuyen varios estudios realizados para la identificacin de los TMEs ocupacionales en el sector de la construccin. Stetson, Keyserling, Silverstein y Leonard (1991) a su vez, elaboraron un cuestionario piloto a partir de la observacin de los factores de riesgo asociados a los trastornos musculoesquelticos acumulativos en la mano y mueca. Para definir una lista de chequeo fueron observados un nmero determinado de trabajadores y se realizaron grabaciones en video, contando posteriormente fotograma a fotograma el nmero total de esfuerzos por parte del ciclo de trabajo y el nmero de esfuerzos asociados con factores de riesgos especficos, tales como la aplicacin de fuerza o las posturas adversas. Con esto, se dieron cuenta de que esta forma de trabajo era un medio de referencia para realizar una descripcin cuantitativa de los factores de riesgo ergonmico asociados a un trabajo determinado, antes y despus de la intervencin de las comparaciones de ingeniera y controles administrativos, y la clasificacin de la exposicin en los estudios epidemiolgicos, los trastornos de los tejidos blandos de la mano y la mueca. De esta forma, elaboraron un cuestionario piloto que ms tarde servira de enlace con sus estudios posteriores [198]. En el ao 1992, Keyserling desarroll una primera lista de verificacin para evaluar los daos producidos por las posturas forzadas en las extremidades inferiores, tronco y cuello, la cual constituye un instrumento de deteccin rpida para identificar las tareas de trabajo en los que trabajadores estn expuestos mediante posturas potencialmente dainas . Aunque es un mtodo cualitativo, el propio Keyserling recomienda la grabacin de las tareas para un anlisis ms profundo. Requiere de igual forma una experiencia y formacin del observador/evaluador para llegar a una interpretacin correcta [199]. As, en el ao 1993, desarroll una segunda lista de verificacin para la evaluacin del dao potencial en las extremidades superiores al realizar una tarea. Esta lista est preparada para determinar los factores de riesgo biomecnicos asociados. Evala las posturas, movimientos, las fuerzas, el levantamiento de cargas, las fuerzas de contacto y las vibraciones. Finalmente, la lista es una herramienta cualitativa, por lo que el principal defecto es que no

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considera otros posibles factores de riesgo asociados a los trastornos musculoesquelticos [200].

5.3.1.10 Lista de verificacin: Fiche dIdentifiation des Facteurs de Risques lis a la Manutention
Desarrollado por Mairiaux y otros (1998), incluido en la gua para evaluacin y prevencin de riesgos durante la MMC (2008) y publicado por Service public fdral Emploi, Travail et Concertation sociale (Belgique), el mtodo Fiche dIdentifiation des Facteurs de Risques lis a la Manutention (FIFARIM), permite reconocer situaciones de riesgo o situaciones que pueden contribuir a crear un riesgo entre las diferentes tareas realizadas en un puesto de trabajo [201], cuyo principal objetivo es detectar situaciones de mximo riesgo. Las situaciones que describe sern las que a continuacin se mencionan: Posturas adoptadas durante la manipulacin. El objeto o la carga que se maniobra. Las caractersticas de las tareas especficas, tales como llevar, empujar o tirar de una carga. La influencia del medio ambiente y la organizacin del trabajo.

Consta de un cuestionario analtico el cual se le va respondiendo a 26 preguntas mientras se observa la tarea, para lo cual se requiere cierta experiencia. El mtodo FIFARIM, se aplica en dos partes: una primera parte donde se evala el riesgo mediante el uso del cuestionario y una segunda parte donde se definir la estrategia de prevencin a seguir para modificar la tarea, reducir o eliminar el riesgo identificado [202].

5.3.1.11 Australian Code of Practice

Mucho ms all que lo que su nombre indica, este manual de buenas prcticas desarrollado por el Gobierno de Australia para la identificacin y deteccin, anlisis, evaluacin, control y correccin de las tareas manuales, constituye un buen ejemplo de campo a seguir, el cual mediante la implementacin de varias etapas, la realizacin de diagramas de flujo y la utilizacin de la lista de verificacin que incluye, propone un mtodo de trabajo muy rpido, prctico y que garantiza una gestin eficaz de los riesgos. Las etapas que son consideradas en el mtodo son las siguientes: Identificacin del riesgo o los riesgos. El manual indica que la identificacin del peligro es una forma de analizar las tareas para saber que tienen el potencial de contribuir al desarrollo del TME. Para la identificacin, recomienda realizar los siguientes pasos: Recopilar y revisar informacin para identificar las tareas que puedan ser peligrosas.

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Analizar la informacin para identificar las tareas peligrosas de tipo manual. Registrar las tareas Proceder a la evaluacin de riesgos si se ha identificado una tarea manual peligrosa. Evaluacin de riesgos. Una vez que se hayan identificado las tareas peligrosas manuales, es necesario evaluar cada uno de los riesgos que pueden producir TMEs. Esta etapa del proceso es til para: Determinar qu aspectos de las tareas llevan un riesgo asociado. Entender cmo se produce o aumenta la probabilidad de sufrir lesiones. Determinar las fuentes de riesgos en relacin al factor de riesgo que se encuentra presente. El ltimo paso ser el registro de la evaluacin de riesgos y proceder a controlarlos: Control de riesgos. Este paso supone la aplicacin de medidas eficaces para eliminar o reducir al mnimo el riesgo de desarrollo de TME. Al trmino de la evaluacin del riesgo, se debe haber identificado el riesgo presente en una tarea manual peligrosa, es decir, la fuente de donde procede el riesgo. Los pasos del control de riesgos permiten determinar lo que hay que hacer para modificar las fuentes de riesgo, y por lo tanto para eliminar o minimizar el riesgo o riesgos de TME derivado de las operaciones manuales. Como recomendacin, aade el hecho de no olvidarse en esta etapa de la consulta y participacin de los trabajadores. En la cuarta y ltima etapa, se requiere la monitorizacin o seguimiento y revisin de las medidas de control del riesgo que se hayan implementado de tal forma que se ayude a determinar su eficacia. Se comienza por comprobar que todas las acciones previstas se han realizado.

El manual recomienda finalmente llevar un registro de la identificacin de peligros, evaluacin de riesgos y procesos de control de riesgos, de tal forma que ayudarn a demostrar que se ha estado trabajando activamente para asegurar que los riesgos de desarrollo de TMEs de la realizacin de las tareas manuales son gestionados correctamente [203].

5.3.2 Mtodos de anlisis detallado

En este apartado se describirn los mtodos observacin directa que sern utilizados en este estudio. La clasificacin de estos se lleva a cabo siguiendo el principio de relacin entre el mtodo y los factores de riesgo biomecnicos. Los estudios epidemiolgicos y de laboratorio consideran en la actualidad los factores de riesgo biomecnicos [204] donde se relacionan los mtodos que evalan dichos factores [188], como se muestra en la en la Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden..

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Posturas Forzadas y Estticas

Movimientos Repetitivos

Levantamient o de Cargas, Manipulacin Manual de Cargas (MMC) y transporte de cargas

NIOSH

Movimientos Manuales Enrgicos (empuje y arrastre)

Aplicacin de fuerza y Esfuerzo Fsico

Posturas estticas puras

REBA

OCRA

Snook&Ciriello Snook&Ciriello

UNE-EN 1005-3

RULA JSI OWAS Modelo del Cubo

Mtodo de la posicin de la mano

UNE-EN 1005-2 ISO 11228-2 ISO 11228-1, 2 y 3 Gua del INSHT PATH WR MODEL

LUBA

UNE-EN 1005-4

ISO 11228-3 REFA

KIM

MSC

UNE-EN 1005-5

KIM MSC MAC MSC

ACGIH TLV (HAL)

ISO 11226

AMSTRONG ART PATH ACGIH TLV (HAL)

ARBOUW ARBOUW

Rodgers MFA

POSTURE TARGETING

SWAT

Figura 37. Clasificacin de mtodos de evaluacin por observacin directa

En la evaluacin de las instalaciones mecnicas en edificios, as como sucede en otras evaluaciones [205-211] se identifica con carcter significativo la exposicin a factores de riesgo ergonmico, como posturas forzadas, levantar objetos pesados, y esfuerzos intensos [188]. Sin embargo, se debe tener en cuenta que los perfiles de riesgo ergonmicos pueden variar dependiendo de la especialidad de tareas especficas, y la actividad que se realiza [212]. Cabe citar, que los lmites para el levantamiento de cargas (lifting for low back) son excluidos de este estudio debido a la particularidad de que se implementan el caso de movimientos repetidos durante el levantamiento, situacin que no se ha identificado en las actividades descritas en esta investigacin. Este anlisis es posible debido a que los principios ergonmicos biomecnicos incorporan la identificacin y evaluacin de los factores de riesgo asociados o relacionados con las causas que producen las patologas segn las distintas partes del cuerpo, de esta forma, conociendo el factor de riesgo asociado, se podr conocer la posibilidad de desarrollar un TME y las posibles lesiones, as como los daos al sistema musculoesqueltico. Para comprender los factores de riesgo se detalla en el siguiente apartado la clasificacin en funcin de los aspectos (o caractersticas) asociados.

5.3.2.1 Factores biomecnicos

La clasificacin de los mtodos se ha realizado atendiendo a estos factores, y la aplicacin y diferenciacin de los mismos se har atendiendo a los principios que explican las caractersticas o aspectos relacionados como se indica a continuacin.

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Posturas forzadas y estticas

El criterio de identificacin de las posturas forzadas y estticas sucede si durante la jornada de trabajo hay presencia de: Alguna postura de trabajo esttica (mantenida durante ms de 4 segundos consecutivamente) del tronco, extremidades superiores, extremidades inferiores, cuello, u otras partes de cuerpo; incluidas aquellas que requieren un mnimo esfuerzo de fuerza externa. Alguna postura de trabajo dinmica (movimientos) del tronco, de los brazos, cabeza, cuello u otras partes del cuerpo

La evaluacin se realizar durante un tiempo significativo, p.e. 1 hora. Las caractersticas asociadas a las posturas forzadas y estticas son la frecuencia de movimientos, la duracin de la postura, las posturas del cuello, las posturas de las extremidades superiores y las posturas de las extremidades inferiores [213].

Frecuencia de movimientos
Realizar continuamente movimientos de alguna parte del cuerpo hasta una posicin forzada incrementa el nivel de riesgo. A mayor frecuencia, el riesgo puede aumentar debido a la exigencia fsica que requiere el movimiento a cierta velocidad. Si la amplitud de movimientos es mayor en el tiempo el nivel de riesgo de exposicin podr ser todava mayor.

Duracin de la postura
El mantener la misma postura durante un tiempo prolongado es un factor de riesgo. El nivel de riesgo podr aumentar cuanto mayor sea el tiempo de permanencia en dicha postura.

Posturas de tronco
La flexin de tronco, la rotacin axial y la inclinacin lateral son posturas que deben ser identificadas conjuntamente con el ngulo de inclinacin. Adoptar estas posturas por encima de los lmites aceptables de articulacin, puede suponer un nivel importante de riesgo.

Posturas de cuello
Las posturas forzadas de cuello y cabeza estn vinculadas a la observacin de los elementos que estn fuera del campo del ngulo de visin, estn son: la flexin de cuello (hacia adelante), extensin de cuello, inclinacin lateral y rotacin axial.

Posturas de las extremidades superiores

Brazo (Hombro): Las posturas que influyen en aumentar el nivel de riesgo,

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-si estn en el lmite de su rango articular- son la abduccin, la flexin, extensin, rotacin externa y la aduccin. Estos movimientos o posturas se adoptan principalmente para interactuar con cosas que estn en ubicaciones altas. Codo: Las posturas o movimientos del codo que pueden llegar a ser forzados son la flexin, la extensin, la pronacin y la supinacin. La pronacin y supinacin del codo se producen principalmente para cambiar de orientacin objetos u herramientas. Las flexiones y extensiones significativas se realizan en la mayora de los casos cuando el rea operativa de trabajo es amplia, operando alternativamente lejos y cerca del cuerpo. Mueca: Hay cuatro posturas de las muecas que si se realizan de forma forzada durante un tiempo considerable, pueden repercutir en un nivel de riesgo significativo. Las posturas de la mueca son: la flexin, la extensin, la desviacin radial (abduccin o separacin del cuerpo) y la desviacin ulnar o cubital (aduccin).

Posturas de las extremidades inferiores

La extremidad inferior incluyendo la cadera y las piernas, tiene variedad de movimientos articulares entre los que se pueden citar: la flexin de rodilla, flexin de tobillo, dorsiflexin del tobillo, etc.

Movimientos repetitivos
El criterio de identificacin que se sigue este estudio es que si una actividad se realiza durante al menos 2 horas durante la jornada, es necesario evaluar su nivel de riesgo. Las caractersticas asociadas a este tipo de movimientos son: la frecuencia de movimientos, el uso de fuerza, la adopcin de posturas y movimientos forzados, el tiempo de recuperacin insuficiente, la duracin del trabajo repetitivo y otros aspectos [213].

Frecuencia de movimientos
La alta repeticin y velocidad de los movimientos y acciones que se deben realizar con cada una de las extremidades superiores es una caracterstica a considerar. La frecuencia de movimientos representa la cantidad de acciones que se realizan en una unidad de tiempo (por ejemplo, acciones por minuto).

Uso de fuerza
Es el esfuerzo fsico biomecnico requerido por el trabajador para poder ejecutar las operaciones relacionadas con la mquina u otros elementos de la tarea. Hay dos aspectos relevantes a considerar: La intensidad de la fuerza requerida para realizar unas determinadas acciones u operaciones, que depende de la

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postura y la forma de aplicacin, y el tiempo durante el cual se debe aplicar dicha fuerza. El uso de fuerza intensa de forma repetida es un aspecto crtico cuando se realizan movimientos repetitivos.

Adopcin de posturas y movimientos forzados

Cada articulacin o segmento del cuerpo tiene unas caractersticas y posibilidades de movimiento diferentes. Trabajar forzando alguna de las articulaciones de la extremidad superior para ejecutar una tarea puede incrementar el nivel de riesgo. Hombro: El hombro puede estar forzado cuando se trabaja con el brazo significativamente levantado o si se debe levantar frecuentemente. Los movimientos que levantan el brazo son la flexin, la extensin y la abduccin (separar del cuerpo). Estos movimientos o posturas se realizan principalmente para interactuar con cosas que estn en ubicaciones altas o alejadas del tronco. Codo: La exigencia ms frecuente del codo se produce con los movimientos amplios y continuos de flexin y extensin, y de pronacin y supinacin La pronacin y supinacin del codo se producen principalmente para cambiar de orientacin objetos u herramientas una vez se tienen en la mano. Las flexiones y extensiones significativas se realizan en la mayora de los casos cuando el rea operativa de trabajo es amplia, operando alternativamente lejos y cerca del cuerpo. Mueca: Los movimientos y posturas de la mueca son la flexin, la extensin, la desviacin radial (abduccin) y la desviacin ulnar o cubital (aduccin). La forma ms frecuente de forzar la mueca es con el uso de herramientas de mano o interactuando con controles o equipos o insertando componentes en trabajos de precisin. Mano: El agarre es la postura de la mano que puede generar un riesgo en los movimientos repetitivos. Existen diversas formas de agarrar un objeto como el agarre de precisin, el agarre en forma de gancho y el agarre con presin palmar. Dado a que la exigencia biomecnica de cada tipo de agarre es diferente, todos ellos tienen una exigencia considerable en el sistema musculoesqueltico de la mano.

Tiempo de recuperacin insuficiente

El tiempo de recuperacin es el periodo de descanso siguiente a un periodo de actividad con movimientos repetitivos de las extremidades superiores, permitiendo la recuperacin fisiolgica. Se considera como tiempo de recuperacin las pausas descanso as como otras tareas que representen una inactividad substancial de la extremidad superior, como las tareas de control visual.

Duracin del trabajo repetitivo

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Es el tiempo total de exposicin a trabajo repetitivo durante toda la jornada, esta duracin representa otro factor de riesgo. Cuanto ms tiempo se realice un trabajo repetitivo, ms se podr incrementa el nivel de riesgo.

Otros aspectos
Adicionalmente, hay otros factores que pueden estar presentes en el trabajo para los que existe evidencia de una relacin causal de los trastornos musculoesquelticos de las extremidades superiores ocupacionales. Algunos de estos factores adicionales requieren especial atencin son el uso de herramientas vibrtiles, la exposicin a fro, compresiones localizadas, golpes o movimientos bruscos, el uso de guantes inadecuados para la tarea y la imposicin del ritmo de trabajo.

Levantamiento de cargas, manipulacin manual de cargas y transporte de cargas

El criterio a seguir es que durante la ejecucin de la actividad se realice en algn instante la elevacin y/o descenso manual de una carga que sea susceptible de ser manipulada o movilizada por un trabajador o varios trabajadores. Los aspectos a considerar son: el peso a levantar, la frecuencia de levantamientos, el agarre de la carga, la asimetra o torsin del cuerpo, la distancia de la carga al cuerpo, el desplazamiento vertical de la carga, la duracin de la actividad y otros. [213]:

Peso a levantar
El peso de las cargas u objetos que se deben levantar manualmente es uno de los factores de riesgo ms incidente. Evidentemente, cuanto ms peso se debe levantar, ms se incrementar el nivel de riesgo.

Frecuencia de levantamientos
Se refiere a la realizacin de muchos levantamientos manuales de carga en un tiempo determinado. Una frecuencia elevada de levantamientos manuales de cargas puede producir fatiga fsica y una mayor probabilidad de sufrir lesiones.

Agarre de la carga
Si la carga es redonda, lisa, resbaladiza o no tiene agarres adecuados, aumentar el riesgo al no poder sujetarse correctamente.

Asimetra o torsin del tronco

Es la postura resultante de girar el tronco hacia un lado, con las extremidades inferiores prcticamente quietas. Esta rotacin del tronco, forma un ngulo llamado ngulo de torsin o asimetra. Si se realiza el levantamiento de la carga teniendo el tronco girado se incrementa el nivel de riesgo porque los giros

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de tronco aumentan las fuerzas compresivas en la parte baja de la espalda.

Distancia de la carga al cuerpo

Un factor fundamental en la aparicin de riesgo por manipulacin manual de cargas es el alejamiento de las mismas respecto al centro de gravedad del cuerpo. En este alejamiento intervienen dos factores: la distancia horizontal y la distancia vertical de la carga al cuerpo. Cuanto ms alejada est la carga del cuerpo en el momento de levantar la carga, mayores sern las fuerzas compresivas que se generan en la columna vertebral por lo tanto, el riesgo de lesin podr ser mayor. La distancia horizontal es la distancia entre el punto medio entre ambas manos en posicin de agarre al punto medio entre ambos tobillos (si el peso del cuerpo lo tiene distribuido por igual entre ambos pies). La distancia vertical corresponde a la distancia desde el punto medio entre ambas manos en posicin de agarre de la carga y el suelo (nivel de apoyo de los pies).

Desplazamiento vertical de la carga

El desplazamiento vertical de la carga es la diferencia entre la situacin vertical inicial y la situacin vertical final, es decir, representa la distancia que se ha elevado o descendido la carga durante su manipulacin.

Duracin de la actividad
Se refiere al tiempo de exposicin del levantamiento manual de cargas sin una recuperacin adecuada que puede intensificar el nivel de riesgo.

Otros aspectos
Existen otras caractersticas de las tareas de levantamiento de cargas que pueden incrementar el nivel de riesgo de sufrir un trastorno musculoesqueltico. Algunas de las ms relevantes son: Realizar el levantamiento individualmente. Levantar la carga u objeto con una sola mano. Trabajar en suelo inestable, vibrtil o resbaladizo y con calzado inadecuado. Levantar cargas sobre una superficie fra o resbaladiza, con bordes cortantes o afilados. Disponer el centro de gravedad de la carga en un punto inestable o descentrado. Realizar el levantamiento mediante un movimiento brusco.

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Mantener un ritmo de trabajo continuo sin pausas ni descansos. Disponer de un espacio libre insuficiente para realizar el levantamiento de la carga. Realizar la actividad en ambientes fros o calor extremo.

Movimientos manuales enrgicos (empuje y arrastre)

Las actividades de empuje y arrastre manual de cargas llevan asociados aspectos que pueden influir en la presencia o ausencia del riesgo y estos son: la fuerza, el objeto y sus caractersticas, la altura de agarre, la distancia de recorrido, la frecuencia y duracin, la postura y otros.[213]:

Fuerza
Es el esfuerzo fsico biomecnico requerido para empujar o arrastrar el objeto. En esta condicin de trabajo, las fuerzas se dividen en dos tipos: Fuerza inicial: Es aquella que se utiliza para superar la inercia del objeto, al iniciar o cambiar la direccin de movimiento. Cuantas ms maniobras o paros se deban realizar, ms veces se deber aplicar esta fuerza inicial. Fuerza sostenida: Es la que se utiliza para mantener el movimiento del objeto en la trayectoria. Debern aplicarse al objeto fuerzas continuas suaves, evitando las sacudidas y las fuerzas de larga duracin; tambin deben evitarse fuerzas sostenidas, ya que aumentan el riesgo de fatiga muscular y de todo el cuerpo. Un pavimento de superficie lisa, unas ruedas grandes y adecuadas y un correcto mantenimiento reducen considerablemente las fuerzas necesarias para su desplazamiento.

El objeto y sus caractersticas

Se le llama objeto a aquello que es susceptible de ser empujado o arrastrado siempre y cuando est sobre ruedas o sobre algn sistema que permita efectuar la accin con desplazamiento. Este objeto generalmente es un carro, carretilla, jaula u otro de caractersticas similares.

Altura de agarre
Es la distancia medida desde el suelo al punto de sujecin del carro para su desplazamiento. Normalmente esta altura est determinada por la altura de las asas o del extremo de agarre. Si la altura de agarre es inadecuada (muy alta o muy baja) puede influir en el aumento del nivel de riesgo.

Distancia de recorrido
Es la distancia en metros que se debe recorrer empujando o arrastrando el objeto. Las distancias largas de empuje y traccin de cargas pueden generar mltiples movimientos de correccin por parte del trabajador, alterando el recorrido del objeto y por consiguiente, aumentando la demanda de fuerza.

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Frecuencia y duracin
La frecuencia es el nmero de veces que se realiza la accin de empujar o arrastrar el objeto en un periodo de tiempo determinado. Si la frecuencia es elevada, puede aumentar el riesgo por la presencia de este factor. La accin de empujar o arrastrar el objeto ya comprende un esfuerzo biomecnico. La velocidad o frecuencia son componentes que pudieran aumentar el nivel de riesgo.

Postura
La capacidad de ejercer una fuerza est determinada, en gran medida, por la postura que adopta la persona al empujar o arrastrar el objeto con la carga. La demanda fsica en los brazos y en los hombros depende de la postura en la que se aplique la fuerza, as como tambin de la posicin de las manos. La demanda fsica de la espalda y de la zona lumbar se puede incrementar si la postura adoptada para realizar la accin se efecta con posturas forzadas de tronco.

Otros aspectos
Hay otras caractersticas adicionales que deben tenerse en cuenta para esta condicin de trabajo de empujar y arrastrar cargas como son: El estado de la superficie por donde se debe desplazar el objeto (resbaladiza, irregular, con pendiente, obstculos, etc.). La estabilidad del objeto y de la carga en el objeto. Caractersticas peligrosas en el objeto como superficies afiladas, elementos sobresalientes, etc.

Aplicacin de fuerza
El criterio a utilizar para la aplicacin de los mtodos de aplicacin de fuerza es: Se realizan actividades donde se utilizan mandos en los que hay que empujar o tirar de ellos, manipularlos hacia arriba, abajo, hacia dentro o fuera. Se ejecutan actividades donde se utilizan pedales o mandos que se deben accionar con la extremidad inferior y/o en postura sentado. Empujar

No se aplica en el caso de que se efecte fuerza para realizar el empuje y/o arrastre de un objeto cuando est sobre un carro, jaula, transpaleta, o cualquier otro objeto que tenga ruedas o facilite su desplazamiento. Los factores que influyen en los riesgos producidos por la accin de fuerza son: la frecuencia, la postura, la duracin, la fuerza y la velocidad de movimiento

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[213].

Frecuencia
La aplicacin del mismo nivel de fuerza varias veces al interactuar con el control puede incrementar el nivel de riesgo.

Postura
Las posturas que se adopten para accionar el control con la extremidad superior, o el pedal con la extremidad inferior, influyen dependiendo de la fuerza requerida.

Duracin
Es el tiempo acumulado en horas en el que se realizan acciones similares que pueden contribuir a la fatiga, entendiendo como acciones similares (empujar, tirar, presionar u otra accin cualquiera) las que tienen las mismas caractersticas que la considerada y que se realizan en una postura muy parecida en cuanto a la postura de los pies o de las manos segn proceda. El trmino duracin se refiere a las horas de trabajo comprendiendo las interrupciones o pausas.

Fuerza
Es la fuerza mecnica resultante de la accin ejercida por la contraccin muscular al realizar un movimiento o al mantener una postura. El riesgo puede aumentar si se aplican fuerzas vigorosas en un corto periodo de tiempo.

Velocidad del movimiento

Los movimientos rpidos reducen la capacidad de generar fuerza.

Posturas estticas puras

Las posturas estticas puras se diferencian de las posturas estticas ya que las primeras se realizan sin ningn tipo de movimiento corporal, es decir, en su estado ms puro, se refiere a contracciones isomtricas 106 de los msculos. Por lo tanto, sus caractersticas sern coincidentes con las caractersticas de las posturas estticas: posturas del tronco desarrolladas, posturas del cuello, de las extremidades superiores e inferiores desarrolladas y la duracin de la postura, no as la frecuencia, ya por el simple hecho de tratarse de una movimiento isomtrico no se realizarn otras actividades [213].

106

La fuerza isomtrica o esttica en un msculo se produce cuando la fuerza realizada no implica movimiento.

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Se describirn en los apartados que siguen a continuacin, los mtodos de observacin directa ms importantes y prestigiosos si bien algunos de los cuales constituyen una parte del anlisis de esta investigacin.

5.3.2.2 Mtodo Rapid Upper Limb Assessment

El mtodo Rapid Lower Limbs Assessment (RULA) describe una evaluacin rpida para los miembros superiores del cuerpo debido a la adopcin continuada o repetida de posturas penosas que a largo plazo fatigan el sistema musculoesqueltico generando trastornos. Fue desarrollado para investigar el nivel de riesgo asociado a los trastornos musculoesquelticos que se pueden desarrollar en los miembros superiores. El tratamiento del mtodo se aplica en varias fases. La primera se refiere al anlisis esttico de trabajo, la segunda se refiere a la puntuacin de la aplicacin del sistema -identificando el lado del cuerpo al que se le est aplicando el mtodo (derecho o izquierdo)- y la tercera fase se refiere al nivel de accin el cual determina el nivel de riesgo y las acciones consecuentes que se debern tomar. La aplicacin del mtodo comienza por la observacin directa del trabajador durante varios ciclos de trabajo. A partir de la observacin, se desarrollan se seleccionarn las tareas y posturas ms significativas, bien por su duracin, o por presentar una mayor carga postural [214].

Grupo A
Brazos Abduccin, elevacin, apoyo Flexin Desviacin radial o cubital Rotacin o inclinacin lateral Torsin, inclinacin lateral

Grupo B
Cuello

Antebrazos

Tronco

Muecas Rotacin de muecas

Piernas

Puntuacin actividad muscular y fuerza aplicada

Puntuacin actividad muscular y fuerza aplicada

=
Puntuacin C

=
Puntuacin D

Puntuacin RULA

Figura 38. Descripcin del procedimiento para la obtencin de la puntuacin final en el mtodo Rapid Upper Limb Assessment (RULA) [214].

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La forma de proceder en la aplicacin del mtodo es como sigue a continuacin: En primer lugar, el cuerpo es dividido en dos segmentos, formando dos grupos, A y B. El grupo A incluye los miembros superiores (brazo, antebrazo y mueca), el grupo B incluye piernas, tronco y cuello. En segundo lugar y una vez obtenida la puntuacin del grupo A, se deben sumar las puntuaciones referidas a la actividad muscular y fuerzas-cargas, obteniendo una puntuacin total C, del sistema brazo-hombro, antebrazo y mueca-brazo. De la misma manera, a la puntuacin del grupo B se le suman las puntuaciones de la actividad muscular y de las fuerzas-cargas de los elementos corporales obteniendo la puntuacin D (puntuacin total de cuello, tronco y piernas). Finalmente se obtiene el desarrollo de las puntuaciones de las tablas C y D, lo cual dar lugar a una tabla de acciones finales. Entre las ventajas que aporta este mtodo se relacionan las siguientes [175]: Permite el anlisis postural sensible para una poblacin laboral concreta y admite evaluar aquellas posturas que suponen una carga postural ms elevada. Es un mtodo rpido y prctico para el anlisis de los factores de riesgo que produce trastornos de los miembros superiores. y desarrolla un sistema de anlisis de posturas para una gran variedad de actividades, por lo que es til y prctico en la investigacin de campo para actividades del sector de la construccin. Identifica el esfuerzo muscular asociado a la postura realizada en tareas repetitivas (> 4 veces/mn.) y proporciona un sistema de puntuacin para esta actividad muscular debido a posturas estticas- as como la relacin con las fuerzas y cargas. El equipo de trabajo requerido para el anlisis es sencillo: Obtencin de datos mediante fotografas o videos, papel y lpiz.

5.3.2.3 Rapid Entire Body Assessment

El mtodo fue desarrollado McAtamney y Corlett (2000), denominado Rapid Entire Body Assessment (REBA) para estimar el riesgo de padecer desrdenes traumticos acumulativos debido a la carga postural ocupacional tanto esttica como dinmica [215]. La tcnica es muy sencilla de aplicar aunque dispone de una baja escala de sensibilidad. Guarda una gran similitud con el mtodo Rapid Upper Limb Assessment (RULA), pero as como ste est dirigido al anlisis de la extremidad superior y a trabajos en los que adems se realizan repeticin de movimientos, el mtodo REBA es ms general. [216]. El mtodo describe segmentos corporales y para definirlos, se analizan representativamente tareas simples y especficas con variaciones de carga, distancia, movimiento y peso [215].

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McAtammey y Hignett, recogieron los datos usando varias tcnicas, entre ellas: ecuacin de National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) [217], la escala de Proporcin de Esfuerzo Percibida [74, 75], el mtodo Ovako Working Posture Analyzing System (OWAS) [218], la propia inspeccin de las partes del cuerpo [219] y Rapid Upper Limb Assessment (RULA) [214]. Los resultados fueron utilizados para establecer los rangos de las partes del cuerpo mostrados en los diagramas del grupo A y B basado en los diagramas de las partes del cuerpo del mtodo RULA; el grupo A incluye tronco, cuello y piernas y el grupo B est formado por los brazos y las muecas, tal y como se aprecia en la Figura 39

Grupo A
Tronco Torsin o inclinacin Torsin y/o inclinacin lateral Torsin o desviacin lateral

Grupo B
Abduccin o rotacin, elev. homb. Brazos

Cuello

Antebrazos

Piernas

Muecas

=
Puntuacin A Puntuacin carga o fuerza Puntuacin tipo de agarre

=
Puntuacin B

=
Puntuacin A Puntuacin C Puntuacin Actividad

=
Puntuacin B

Puntuacin REBA

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Figura 40. Descripcin del procedimiento para la obtencin de la puntuacin final en el mtodo Rapid Entire Body Assessment (REBA) [215].

En la aplicacin de este mtodo, se debern seguir los siguientes pasos [216]: 1. Observacin directa de la tarea, tiempo de muestreo y seleccin de las posturas registradas y de aquellas que se consideren ms significativas. Se realizar una descomposicin de la tarea observada en tareas elementales para pormenorizar el anlisis. 2. El cuerpo se subdivide en dos grupos: Grupo A y B. El grupo A tiene un total de 60 combinaciones posibles para el tronco, cuello y piernas. El grupo B tiene un total de 36 posibles combinaciones posturales para brazos, antebrazos y muecas. 3. Se deben evaluar las posturas, tanto el lado del cuerpo que mayor carga postural tenga, como el que tenga menos. Las puntuaciones se realizan a partir de los diagramas que adjunta el mtodo. 4. Tanto las puntuaciones recogidas del Grupo A como del Grupo B, deben ser corregidas si es necesario. Hay que las correcciones por el incremento de una parte de la carga/ fuerza (incremento para el Grupo A en caso de existir) y por el tipo de agarre (incremento para el Grupo B en caso de existir). 5. La puntuacin final es procesada, utilizando las tablas de modificacin de la puntuacin, tanto las correspondientes al Grupo A como al B. 6. A partir de la puntuacin obtenida del Grupo A y la puntuacin obtenida del Grupo B y mediante la consulta de la Tabla C se obtiene una nueva puntuacin. 7. Posteriormente se modifica la puntuacin obtenida en la tabla C, segn el tipo de actividad muscular desarrollada para la obtencin de la puntuacin final del mtodo. 8. Por ltimo, en funcin del nivel de accin, riesgo y urgencia, se llevarn a cabo las actuaciones correspondientes. Adems como mtodo de trabajo, se requiere:
a) Identificar los ngulos formados por las diferentes partes del cuerpo con respecto a determinadas posiciones de referencia. Para ello, se requieren de imgenes donde se pueda cuantificar la magnitud del ngulo. b) La carga manejada por el trabajador al adoptar la postura en

estudio, para ello, ser necesario conocer la carga en kg.

c) El tipo de agarre de la carga manejada manualmente o mediante

otras partes del cuerpo.

d) Las caractersticas de la actividad muscular desarrollada por el

trabajador (esttica, dinmica o sujeta a posibles cambios bruscos). Como aportaciones interesantes, en el uso de este mtodo, se destacan las siguientes [215, 216]:

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Suministra y provee un sistema de puntuacin para la actividad muscular debido a posturas estticas (segmento corporal o una parte del cuerpo) y dinmicas (por la repeticin de acciones), dando un nivel de accin a travs de la puntuacin final con una indicacin de urgencia en los casos ms crticos. Analiza importantes factores como la carga postural, la fuerza manejada, el tipo de agarre o el tipo de actividad desarrollada. Incluye una variable de agarre para la evaluacin de la manipulacin de carga sostenida y refleja el aspecto de que la carga no siempre puede ser mantenida con las manos. Desarrolla un sistema de anlisis de posturas para una gran variedad de tareas con riesgo de trastorno musculoesqueltico, por lo que es til y prctico en los anlisis de campo del sector de la construccin. Requiere en mnimo equipo para el desarrollo (lpiz y papel y observacin directa), por lo que le da un carcter sencillo de desarrollo.

5.3.2.4 Mtodo Ovako Working Analysis System

Karhu y Trappe trabajaron en la industria siderrgica durante la dcada de los 70, y fue en esta poca cuando comenzaron sus investigaciones con el fin de evaluar las posturas ejercidas durante la realizacin del trabajo. La fiabilidad del mtodo ha sido probada en estudios posteriores. El Centro de Seguridad Laboral de Helsinki lleva proporcionando formacin y difusin de informacin sobre el mtodo Ovako Working Analysis System (OWAS) desde el ao 1985. Este mtodo constituye una forma simple y bsica de clasificacin postural mediante la observacin de la tarea. El mtodo es muy prctico y se utiliza como herramienta para identificar y evaluar las posturas que puedan producir daos [218]. Su aplicacin promueve mejoras en el desarrollo de la comodidad en los puestos de trabajo y en las tcnicas de procesos [220]. Adems de su sencillez, el mtodo est destinado al anlisis ergonmico de la carga postural en todo el cuerpo. Su tcnica aporta un sistema de codificacin de la postura de brazos, piernas y espalda y del esfuerzo realizado por el trabajador, para determinar el nivel de correccin requerido finalmente [221]. Los resultados del mtodo estn atribuidos mediante la observacin directa de las distintas posturas adaptadas por el trabajador durante el desarrollo de la accin en su puesto de trabajo. Permite codificar hasta 252 posiciones como resultado de las posibles combinaciones de la espalda (4 posiciones), brazos (3 posiciones), piernas (7 posiciones) y carga levantada (36 intervalos). En el anlisis, se proporciona informacin sobre [222]: 1.- La postura de las diferentes partes del cuerpo durante el anlisis. 2.- La distribucin relativa de las posturas de trabajo. 3.- La duracin y la secuencia de tiempo requerida para el desarrollo de la tarea. 4.- La distribucin del trabajo esttico y dinmico.

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En su aplicacin, el mtodo est dividido en dos partes. En la primera parte del mtodo se registrarn las posiciones mediante la toma de fotografas. Tras la observacin de las imgenes se codificarn las posturas con un cdigo. En funcin del riesgo o incomodidad que representa una postura para el trabajador, el mtodo OWAS distingue cuatro Niveles o "Categoras de riesgo" que enumera en orden ascendente, siendo la de valor 1 la de menor riesgo y la de valor 4 la de mayor riesgo. Para cada categora de riesgo el mtodo establecer una propuesta de accin, indicando finalmente la urgencia y la necesidad en el diseo de la postura [222]. El mtodo comienza con la recopilacin de las diferentes posturas adoptadas por el trabajador durante la realizacin de la tarea. Posteriormente, se asignan cuatro dgitos a cada postura observada en funcin de la posicin de la espalda, los brazos, las piernas y de la carga soportada, configurando de este modo su cdigo identificativo o "Cdigo de postura". Para aquellas observaciones divididas en fases, el mtodo aade un quinto dgito al "Cdigo de postura", dicho dgito determina la fase en la que ha sido observada la postura codificada. Una vez realizada la codificacin, el mtodo determina la Categora de riesgo de cada postura. Posteriormente, evala el riesgo o incomodidad para cada parte del cuerpo (espalda, brazos y piernas) y se asigna -en funcin de la frecuencia relativa de cada posicin- una Categora de riesgo de cada parte del cuerpo. Finalmente, el anlisis de las categoras de riesgo calculadas para las posturas observadas y para las distintas partes del cuerpo permitir identificar las posturas y posiciones ms crticas, as como las acciones correctivas necesarias para mejorar el puesto, definiendo, de esta forma, una gua de actuaciones para el rediseo de la tarea evaluada. La limitacin del mtodo radica en que no permite el estudio detallado de la gravedad de cada posicin, lo cual implica que una vez aplicado el mtodo se requiere la discriminacin de otro mtodo que permita profundizar ms en el anlisis para ayudar a profundizar en los resultados .Las etapas que se aplican en el mtodo son las que se detallan a continuacin [218]: Determinar las diferentes actividades y realizar una observacin de las actividades y procesos. Se plantean los intervalos de tiempo en los que quedar dividida la observacin. Identificar, durante la observacin, las diferentes posturas que adopta el trabajador y codificarlas de acuerdo a las posturas espaldas, piernas, brazos y fuerza. Codificar las posturas observadas, asignando a cada posicin y carga los valores de los dgitos que configuran su "Cdigo de postura" identificativo. Calcular el porcentaje de repeticiones o frecuencia relativa de cada posicin de la espalda, brazos y piernas con respecto a las dems. Determinar, en funcin de la frecuencia relativa de cada posicin, la Categora de riesgo a la que pertenece cada posicin de las distintas partes del cuerpo (espalda, brazos y piernas), con el fin de identificar aquellas que presentan una actividad ms crtica para posteriormente proponer las acciones correctivas y redisear el puesto de trabajo.

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Finalmente, las ventajas principales del mtodo son los siguientes [218]: Permite alcanzar la estandarizacin de la evaluacin ergonmica de la carga postural. Experimenta un elevado alcance cientfico, para ser usado junto a la aplicacin de otros mtodos.

5.3.2.5 Mtodo Loading on the Upper Body Assessment

Aunque existen mtodos que han cuantificado las posturas de trabajo que generan disconfort, muchos de stos no han sido comparados con datos tcnicamente experimentales. No ocurre esto con el mtodo Loading on the Upper Body Assessment (LUBA), el cual est enfocado a los movimientos especficos que frecuentemente crean desrdenes musculoesquelticos. En resumen, el mtodo LUBA es un mtodo experimental, que permite evaluar el disconfort para los movimientos articulados [223]. En el experimento que desarrollaron Kee y Karwoski (2001), se sometieron a veinte sujetos varones para realizar una medicin de la percepcin de las molestias comunes. El ratio de puntuacin expresado tena en cuenta las puntuaciones numricas como cociente de un conjunto de propuestas de resolucin comn que incluan la mano, el brazo, el cuello y la espalda, y el mximo correspondiente y los tiempos de mantenimiento de las posturas estticas [223]. Cada postura desarrollada en el mtodo lleva asignado un ratio de disconfort. Las puntuaciones de disconfort resuelven fcilmente la cuantificacin de las posturas evaluadas para posteriormente considerar la aplicacin de medidas correctivas. Tales expectativas estn justificadas conforme al hecho de que la reduccin del disconfort puede contribuir a la reduccin del riesgo por problemas musculoesquelticos [224-227] y la parte del cuerpo en la que se denota el disconfort est relacionada con las medidas objetivas tales como el par de torsin de las articulaciones relevantes [228]. Al aplicar el mtodo se debern a tener en cuenta los siguientes pasos [229]: Identificacin de un periodo de trabajo representativo. Como sucede en toda fase de identificacin del puesto, ser necesario realizar una observacin previa del puesto y contactar con el propio trabajador o trabajadores de manera que se pueda conocer las actividades que se realizan durante la jornada de trabajo. Hay que tener en cuenta varios ciclos de trabajo efectivo que contemplen tanto las actividades tpicas (que se repiten en el tiempo) como las actividades especficas (que no se repiten en el tiempo). Descomposicin del trabajo en operaciones elementales. Se trata de descomponer la tarea en operaciones que se repiten cronolgicamente a lo largo del ciclo de trabajo. Se recomienda establecer una lista de 5 a 10 operaciones elementales como mximo, con objeto de evitar una descomposicin demasiado detallada, lo que podra ocasionar una complejidad innecesaria en el anlisis y la interpretacin.

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Categoras de accin. El resultado del proceso es el clculo del ndice de Carga Postural (ICP), cuyo criterio de evaluacin postula el tiempo mximo que se mantiene la postura. Con resultados muy bajos del ndice, se requiere una consideracin inmediata de acciones y con valores cerca de 10, la postura se considera aceptable excepto en ciertas situaciones posturales especiales, que se repiten o se mantienen por largo periodo sostenidas.

El mtodo es bastante sencillo de aplicar, si bien, una de las principales dificultades es la descripcin de las tareas y actividades realizadas, de manera que no se sucedan de forma compleja. Entre sus principales desventajas destaca el hecho de que LUBA no analiza la fuerza desarrollada, para dar una cuantificacin sigue el proceso de escalas, al igual que se realiza en la Escala de Borg [71, 74, 75, 229].

5.3.2.6 Asociacin Espaola de Normalizacin y Certificacin

Dentro de las Normas de Seguridad de Mquinas que desarrolla la Asociacin Espaola de Certificacin y Normalizacin (AENOR) y como desarrollo al apartado de esfuerzos fsicos de la norma UNE-EN-614-1, existe la coleccin de normas UNE-EN-1005, que se indican a continuacin[230]: UNE-EN 1005-1: Seguridad de las Mquinas. Comportamiento fsico del ser humano. Trminos y definiciones. Esta norma indica los trminos y definiciones sobre aspectos relacionados con la manipulacin manual y la postura de trabajo, en forma de contenido terminolgico [231]. UNE-EN 1005-2: Seguridad de las Mquinas. Comportamiento fsico del ser humano. Manejo de Mquinas y de sus partes componentes. La norma especfica determinadas recomendaciones de carcter ergonmico para el diseo de las mquinas, as como un sistema para la evaluacin del riesgo por manipulacin durante las distintas operaciones que van desde el montaje hasta la puesta en marcha. El mtodo que se describe es utilizado para la manipulacin manual de cargas [232]. UNE-EN 1005-3: Seguridad de las Mquinas. Comportamiento fsico del ser humano. Lmites de fuerza recomendados para la utilizacin de las mquinas. Describe una metodologa para el clculo de la mxima fuerza isomtrica que se puede ejercer durante el uso de aparatos mecnicos. Para realizar la medicin se requiere de instrumental especfico (dinammetro). El mtodo es utilizado para la aplicacin de fuerzas [233]. UNE-EN 1005-4: Seguridad de las Mquinas. Comportamiento fsico del ser humano. Evaluacin de las posturas y movimientos de trabajo en relacin con las mquinas. Se dan las indicaciones en esta norma para los diferentes segmentos corporales relativos a la adopcin de posturas y a la realizacin de movimientos de trabajo que implican esfuerzos. Las recomendaciones que ofrecen son consideradas para una proteccin de la poblacin adulta. El mtodo es utilizado para la evaluacin de posturas forzadas [234]. UNE-EN 1005-5: Seguridad de las Mquinas. Comportamiento fsico del

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ser humano. Evaluacin de riesgos en el manejo repetitivo a frecuencia elevada. Esta norma establece el lmite de referencia para la frecuencia de la accin en las extremidades superiores durante el manejo de la mquina. Est relacionada con los siguientes factores: frecuencia, fuerza, postura, periodo de recuperacin y presencia de eventuales factores complementarios. Como dato interesante, esta norma expresa la definicin baja repetitividad, cuando se produce una baja frecuencia de acciones tcnicas, para cada miembro superior, por debajo de 40 acciones por minuto como complemento a lo que se ha indicado en la definicin de lesiones y movimientos repetitivos [235]. En ausencia de otro documento tcnico consensuado sobre criterios de evaluacin del riesgo por posturas forzadas, se adopta la norma tcnica UNE-EN 1005-4, para la evaluacin de posturas forzadas. El mtodo propuesto en la norma UNE-EN 1005-4 para la evaluacin del riesgo por posturas forzadas describe que una postura forzada es aquella en la que el rango articular del segmento corporal o la articulacin se aleja de su postura neutra, pudindose presentar dos situaciones: requerimiento postural esttico o mantenido durante un tiempo significativo, y un requerimiento postural dinmico, debido a que la postura se adopta debido a movimientos frecuentes o repeticin de ellos. La evaluacin se efecta de manera independiente para las distintas zonas del cuerpo y adems para las dos extremidades. El resultado se expresa en funcin de la zona del cuerpo analizada. Para evaluar los riesgos derivados de las posturas corporales en el trabajo, se debe hacer una evaluacin de cada zona o segmento del cuerpo con requerimientos significativos en el trabajo. Las zonas o segmentos corporales a analizar son: el tronco, la cabeza y cuello, los brazos y otras partes del cuerpo. En cada una de estas zonas, es fundamental, en primer lugar, valorar si el requerimiento de la actividad analizada es principalmente esttico o dinmico. Como requisito, una persona est expuesta ante un requerimiento de postura esttica cuando sta durante la tarea no modifica la postura en una determinada zona de su cuerpo. As mismo, una persona estar expuesta a una postura dinmica o en movimiento, cuando, sta realiza una postura determinada durante un breve tiempo (menor de 4 segundos) y retorna a la postura inicial, realizando este movimiento con una cierta Trastornos Musculoesquelticos La frecuencia podr ser baja o alta dependiendo de los movimientos que efecte el trabajador por minuto. Por otra parte, el Portal de los trastornos musculoesquelticos, desarrollado por el INSHT recomienda la norma UNE-EN 1005-3:2002 proporciona al usuario o evaluador los criterios necesarios para evaluar de forma cualitativa y cuantitativa el riesgo por el esfuerzo muscular que causa tensin sobre el sistema musculoesqueltico. La aplicacin de la metodologa basada en la norma UNEEN 1005-3 se estructura en 3 fases: determinar la fuerza isomtrica mxima, determinar la capacidad corregida y calcular el ndice de riesgo. Si bien, en comparacin con otros mtodos el resultado resulta ms fiable, tiene el inconveniente de que su uso requiere herramientas de medicin, y realizar sta en el campo de trabajo. Esto como ya se predice, no es posible realizar en todas las actividades, ya que requiere la intervencin directa con la operacin y la propia variacin de la misma, que es lo que sucede en el sector de la construccin [213].

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5.3.2.7 Mtodo del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa

El Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) de Espaa ha desarrollado un protocolo de vigilancia sanitaria sobre Neuropatas por presin que consiste en un mtodo de evaluacin de riesgo en el que se tienen en cuanta los siguientes los factores biomecnicos y ergonmicos, as como la susceptibilidad individual. El mtodo fue relacionado como mtodo evaluacin prctico que sirviese como referencia en las evaluaciones de vigilancia de la salud y como complemento a otros mtodos de reconocido prestigio. En primer lugar, el mtodo desarrolla la evaluacin individual en la cual se tiene en cuenta la carga y transporte de pesos. De manera sencilla se describe una tabla. En segundo lugar, se aplicar un factor de correccin, que igualmente est detallado en la tabla. En tercer lugar, se realiza el anlisis de los movimientos forzados y se aplican los factores de correccin en funcin de los grados de movilidad articular. Los factores de correccin contemplan adems el tiempo de actuacin o realizacin de la tarea para el caso de los apoyos prolongados. En el caso de posturas mantenidas, se aplicar un factor de correccin en funcin del tiempo. Finalmente, se contempla el tipo de agarre y la frecuencia de manipulacin y se incluye un apartado para las susceptibilidades individuales en aquellos trabajadores en los que se haya documentado que existe susceptibilidad individual. Como principal inconveniente, el mtodo sugiere que deba ser desarrollado por personal mdico experimentado [236].

5.3.2.8 Posture Targetting

El mtodo Posture Targetting es un mtodo de evaluacin propuesto por Corlett, Madeley y Manenica (1979), que consiste en una tcnica que utiliza un diagrama que representa grficamente las posturas. En el diagrama se refleja cada parte de cuerpo mediante lneas y crculos para las posiciones de la cabeza, tronco y extremidades superiores. Posture Targetting considera cada extremidad, el torso y la cabeza como partes de un todo relacionadas entre s y a su vez con el tronco [237]. Los grficos estn compuestos de tres crculos concntricos que representan desde el centro hacia fuera los 45, 90 y 135 en el plano vertical, y unas lneas radiales que representan la desviacin en el plano horizontal. En los segmentos concntricos se debe sealar la postura que adoptan todos los segmentos que se desven de esta posicin estndar). Adems, al lado de la postura se puede identificar qu tipo de actividad est realizando [237].

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Figura 41. Diagrama de Posture Targetting [237].

En la aplicacin del mtodo, en primer lugar, se observar a la persona, se seleccionarn las posturas ms representativas o extremas, o se har una muestra de las actividades. Despus de esta seleccin en cada postura se marcarn las posiciones de cada zona del cuerpo en el grfico.

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El mtodo se puede utilizar de dos maneras, una de ellas es utilizndolo como mtodo de evaluacin de posturas estticas puras, y la otra es incorporando el factor tiempo en el anlisis mediante dos estrategias: despus de identificar las posturas realizadas, observar de nuevo la secuencia y analizar el tiempo mediante un cronmetro. En situaciones donde el perodo de tiempo es ms largo, se puede realizar un muestreo de las actividades y as ver la proporcin de tiempo que est en cada una de ellas [175]. Su principal ventaja es que tiene mltiples usos. Puede ser utilizado para el anlisis puntual, donde se selecciona y analiza solo una postura predominante o las ms extremas, y tambin para analizar una secuencia de posturas utilizando diversas estrategias: varios diagramas en una nica hoja, en distintas hojas de registro bien en papel o en transparencia, o en trabajos repetitivos se puede marcar todas las posturas en el mismo diagrama -representando mediante una pequea mancha la amplitud de los movimientos realizados-. A diferencia de otros mtodos, no contempla un resultado final del cuerpo entero, lo cual es la principal desventaja y limitacin, ya que nicamente resulta til para conocer los ngulos de amplitud de cada postura o como registro previo a otros mtodos de evaluacin [175, 237].

5.3.2.9 Mtodo Posture, Activity, Tools and Handling

El mtodo Posture, Activity, Tools and Handling (PATH) es un mtodo para el desarrollo de tareas no repetitivas en actividades donde se utilizan herramientas manuales y se aplica fuerza. Fue desarrollado en EEUU para actividades relacionadas con el sector de la construccin y fue descrito por primera vez en la literatura cientfica y revisado por Buchholz (1996) y posteriores versiones revisadas han sido desarrolladas por Paquet, Punnett y Buchholz (1999). PATH es un mtodo muy adecuado para la caracterizacin de los riesgos ergonmicos en las extremidades inferiores, espalda, cuello y los hombros, si bien no caracteriza la exposicin a las extremidades superiores distales. Resulta ser un mtodo muy eficaz en la recoleccin de datos ergonmicos por lo que en ocasiones ha llegado a ser considerado una densa Lista de Verificacin, si bien, contempla un buen detalle del anlisis de las posturas. Aun as, las investigaciones realizadas incluyen una serie de tareas y actividades que han incluido la premisa de los sujetos muestran una especial sensibilidad a tareas de estrs postural del tronco. Requiere que sea cotejado con otros mtodos ms detallados. En su revisin, Paquet aconseja que las observaciones se realicen en tiempo real y en intervalos breves de unos 45 a 60 s. y que se realice no slo una mera observacin, sino varias durante varios das o semanas. Para cada observacin, se estructura un cdigo de tarea, se analizan las posturas corporales, las actividades y las cargas manipuladas. Para el anlisis de las tareas, se utiliza una lista de verificacin donde la postura es codificada como la orientacin de los cuatro segmentos del cuerpo (tronco, piernas, brazos y cuello). La postura del cuello es codificada en el mtodo como neutral o no neutral nicamente. Para las piernas, se aadieron cdigos

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adicionales al original de Owako Working Analysis System (OWAS), ya que son comunes para el sector de la construccin y los que se han adicionado son los cdigos relativos a las posturas de sentado en el suelo, arrastrndose y donde las piernas no se apoyan completamente. Los cdigos para el brazo son idnticos a los utilizados en OWAS. Las diversas actividades son los patrones fundamentales que se requieren para completar una tarea. Muchos de los cdigos de actividad son sobre la base de elementos de trabajo. La actividad es una sub-divisin de tareas, por lo que una tarea puede incluir actividades variadas. El uso de herramientas forma parte del proceso, por lo se debera generar que una lista de herramientas para cada combinacin de operaciones (actividades) antes de la recoleccin de datos. La manipulacin de cargas es registrada como una carga y se utiliza como magnitud el peso de una herramienta, una parte o pieza de material. La valoracin de la carga se interpreta antes del recorrido de una de las dos formas: por contacto directo mediante la medicin de la herramienta o la fuerza con un dinammetro, mediante el acceso a los datos de pesos de los materiales. Para la evaluacin completa la actividad realizada se divide en cuatro categoras: Manual de actividades de manejo de materiales Actividades que son comunes en la mayora de los casos Operacin de actividades especficas Posturas de la mano / actividades.

Entre las innumerables ventajas del uso de este mtodo es su simplicidad y la correspondencia con otros mtodos como OWAS o la lista de verificacin desarrollada por Keyserling [179, 180].

5.3.2.10 Mtodo desarrollado por SWAT

El mtodo planteado por Swat (1988), es de aplicacin para el anlisis de posturas de trabajo estticas en general. Consta de una base de datos de 144 posturas divididas en posturas de la espalda, posturas de brazos y piernas. Las posturas estn clasificadas en cinco categoras de riesgo o tensin postural, siendo los criterios desarrollados para clasificar las posturas los correspondientes a trabajo ligero, trabajo medio, trabajo pesado, muy pesado y trabajo extremadamente pesado [238, 239]. Como nota, no debe confundirse este mtodo con el mtodo SWAT para la evaluacin de la carga mental.

5.3.2.11 Mtodo de evaluacin AMSTRONG

Armstrong (1986) desarroll una metodologa para describir, cuantitativamente las posturas forzadas de los miembros superiores y la carga

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soportada, registrando las posturas y codificndolas. Aunque mtodo es muy bsico inicialmente, ha sido posteriormente mejorado y utilizado en otros mtodos ms avanzados [240], como el estudio que se realiz posteriormente para investigar las respuestas fisiolgicas producidas por las fuerzas de reaccin al soportar herramientas elctricas de mano durante la actividad de apriete de uniones roscadas [241].

5.3.2.12 Mtodo Occupational Repetitive Action

El mtodo Occupational Repetitive Action (OCRA) es un mtodo de evaluacin de la exposicin a movimientos y esfuerzos repetitivos de los miembros superiores. La norma ISO 11223-3 Ergonomics Manual Handling Part 3: Handling of low loads at high frecuency postula que el mtodo ms adecuado para realizar evaluaciones especficas del riesgo por trabajos repetitivos es el mtodo OCRA, ya que considera factores relevantes, aplicable a trabajos multitarea y proporciona criterios para la previsin de prevalencia de una poblacin expuesta a partir de una extensa base de datos epidemiolgicos [102]. El fundamento de este modelo es la consideracin para cada tarea que contenga movimientos repetitivos de los siguientes factores de riesgo [242]: Modalidades de interrupciones del trabajo a turnos con pausas o la realizacin de otros trabajos (A1, Factor de Recuperacin). Actividad de los brazos y la frecuencia del trabajo (A2, Factor de Frecuencia). Actividad del trabajo con uso repetitivo de fuerza en manos/brazos (A3, Factor de Fuerza). Presencia de posiciones incmodas de los brazos, muecas y codos durante el desarrollo de la tarea repetitiva (A4, Factor de Postura). Presencia de factores de riesgo complementarios (A5, Factores adicionales).

El clculo, puede resultar complejo, si bien permite considerar distintos casos: Evaluacin de riesgo intrnseco del puesto. Evaluacin del riesgo asociado a un trabajador que ocupa un nico puesto. Evaluacin del riesgo intrnseco asociado a un conjunto de puestos. Evaluacin del riesgo asociado a un trabajador que rota entre un conjunto de puestos (que comprende 2 posibles casos): El trabajador cambia de puesto al menos una vez cada hora. El trabajador cambia de puesto menos de una vez cada hora.

Para calcular el ndice Checklist OCRA de una tarea A determinada, se utiliza la expresin siguiente:

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Pun t. A

A1

A2

A3

A4

A5

Si dentro del turno diario de trabajo existen varias tareas repetitivas (A, B, C,...), para obtener el ndice Checklist OCRA en el turno hay que aplicar la expresin siguiente:
(punt A X % PA) + (punt. B X % PB) + etc... (2)

Donde: % PA, % PB = Porcentaje de tiempo de la tarea A, B en el turno. Para la obtencin del ndice Checklist OCRA de un puesto en consideracin, se seguirn las siguientes etapas: 1) Evaluacin de la duracin neta del movimiento repetitivo y de la duracin neta del ciclo, desarrollando en primer lugar un anlisis preliminar para determinar la duracin real o neta del movimiento repetitivo y la duracin neta del ciclo de trabajo. 2) Obtencin del factor de recuperacin (A1) 3) Obtencin del factor de frecuencia (A2) 4) Obtencin del factor de fuerza (A3) 5) Obtencin del factor de postura (A4) 6) Obtencin de factores adicionales (A5) El mtodo tiene como objetivos, la evaluacin del riesgo de forma bastante intuitiva y fcil de aplicar, de forma que [243]: Evala las modalidades de interrupcin del trabajo a turnos con pausas. La evaluacin de la repetitividad de la actividad de los brazos es ms exhaustiva. Se evala la actividad del trabajo con uso repetitivo de fuerza en manos/brazos en funcin de las vueltas/ciclo y/o el tiempo empleado en la realizacin de esa actividad. Evala la presencia de posturas incmodas de brazos, muecas y codos segn el tiempo empleado en la realizacin de esa actividad. Evala el tipo de sujecin o agarre con la mano de objetos o herramientas, segn el tiempo empleado en la realizacin de la actividad repetitiva. Evala la presencia de otros factores de riesgo complementarios: Evala el uso de guantes inadecuados al trabajo a desarrollar (molestos, demasiado gruesos, talla equivocada), el uso de instrumentos vibrantes, y el uso de herramientas que provoquen compresiones en la piel (enrojecimiento, cortes, ampollas...).

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Es vlido para la realizacin de actividades que requieren precisin. Se evala siguiendo un ritmo de trabajo parcial o totalmente determinado por la mquina y se tambin para el porcentaje de horas con trabajo repetitivo a turnos. Tiene en cuenta el tiempo de exposicin de cada tarea repetitiva a la hora de calcular el ndice Checklist OCRA, as como el carcter acumulativo de las diferentes exposiciones. Tambin existen diversas limitaciones:

Existen bastantes respuestas intermedias sin especificar ni cuantificar prcticamente en todos los apartados del mtodo, por lo que la seleccin de las mismas tiene un carcter subjetivo por parte de la persona que aplica el mtodo. En el apartado de la evaluacin de la presencia o ausencia de pausas de descanso o de otras tareas no repetitivas, no considera la posible presencia de "micropausas" dentro de una tarea determinada, como puede ser, por ejemplo, el caso de un puesto de trabajo en una cinta de alimentacin que en algn momento determinado no est transportando producto que pueda ser recogido por el/la trabajador/a, con lo cual ste/a descansa las zonas corporales de riesgo, aunque sea slo por unos segundos. El mtodo no evala el uso repetitivo de fuerza de carcter ligero. La evaluacin de las posturas se cuantifica exclusivamente en funcin del tiempo en el cual se mantienen las mismas, y no segn la gravedad. El mtodo considera el hecho de que las posturas de sujecin de objetos o herramientas con la mano tienen la misma gravedad, cuando los agarres "en pinza" son ms propensos a trastornos musculoesquelticos que los agarres palmares o con el/los dedo/s en forma de gancho.

Como aportaciones interesantes, en el uso de este mtodo es interesante para la evaluacin de los movimientos repetitivos como bien se sabe. Aunque el mtodo resulta muy fiable, en ningn caso conviene adoptar modificaciones sin haber cotejado el anlisis con otros mtodos ms exhaustivos.

5.3.2.13 Mtodo Job Strain Index

El mtodo de Job Strain Index (JSI), evala el nivel de riesgo de un trabajo para desarrollar desrdenes traumticos acumulativos en la parte distal de las extremidades superiores (DUE distal upper extremity). DUE se refiere a manos, codos, muecas y antebrazos [244]. Numerosos estudios, estn demostrando que tambin es posible desarrollar el mtodo para el anlisis de multitareas. Que un trabajo sea multitarea, significa que en un trabajo se puedan llevar a cabo diferentes tareas que a su vez son divididas en trabajos elementales [245]. Adems de aportar un mtodo semicuantitativo de anlisis, los trabajos son evaluados mediante el anlisis de seis variables aadidas,

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incluyendo la intensidad del esfuerzo, la duracin del esfuerzo, el nmero de esfuerzos por minuto, la postura de la mano y de la mueca, el ritmo de trabajo y la velocidad con la que se realice la tarea por jornada y da [244]. En la primera etapa, se divide el trabajo en tareas simples y se observan al trabajador durante ciclos de trabajo. Para cada tarea, se asignan un factor cuantitativo para cada una de las seis variables y para cada categora se anota el valor y el multiplicador de acuerdo a las tablas [246]. El Job Strain Index, se calcula a travs de la siguiente ecuacin: JSI= IE x DE x EM x HWP x SW x DD Siendo, las seis variables a considerar las siguientes: la intensidad del esfuerzo (IE), la duracin del esfuerzo (DE), los esfuerzos realizados por minuto (EM), la postura mano/mueca (HWP), el ritmo de trabajo (SW) y la duracin por da de la tarea (DD). La valoracin de la puntuacin obtenida se realiza siguiendo el criterio de que los valores de JSI inferiores o iguales a 3 indicarn que la tarea es probablemente segura, en cambio, las puntuaciones superiores o iguales a 7 indicarn que la tarea es probablemente peligrosa. As mismo, las puntuaciones superiores a 5 se asocian a desrdenes musculoesquelticos de las extremidades superiores. La aplicacin final del mtodo se resumen en los siguientes pasos [145]: recopilacin de datos, asignacin de valores, determinacin de los multiplicadores, clculo de la puntuacin (ndice SI), interpretacin de resultados y puntuaciones obtenidas, rediseo del puesto y por ltimo reevaluacin del puesto para comprobar la eficacia en la mejora. La principal limitacin del mtodo es que slo est descrito para la evaluacin de los movimientos repetitivos en las DUE.

5.3.2.14 Modelo del Cubo

El modelo del cubo fue propuesto para visualizar las relaciones entre las dimensiones del tiempo, fuerza y precisin en diferentes situaciones del trabajo con herramientas manuales. No pretende evaluar posturas concretas si no que realiza una valoracin global de las diferentes posturas adoptadas, de la fuerza ejercida y del tiempo en que son mantenidas, considerando las tres variables bsicas (exigencia de fuerza muscular, exigencias de la postura de trabajo y exigencias del tiempo). La combinacin de estas variables bsicas, determinar el nivel de riesgo en relacin al desarrollo de trastornos traumticos acumulativos y musculoesquelticos [247].

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Situacin de uso de las herramientas de mano como visualizacin del modelo del Cubo
ORGANIZACIN DEL TRABAJO Composicin del trabajo Composicin del trabajo manual Aspectos de calidad y beneficio Factores psicosociales

HERRAMIENTA DE MANO Principio de funcin Peso y balanza Efectos de las partes Manejo y acabado dimensiones forma Medida de la mano propiedades de la superficie Fuerza de la mano Manejabilidad Destreza motora y habilidad Administracin y distribucin Confort de carga fsica Aceptacin Carga mental USUARIO Sexo Edad Dimensiones del cuerpo Entrenamiento

LUGAR DE TRABAJO Proceso Diseo final del producto Fasteners Lay-out del lugar de trabajo Climatizacin, etc. Postura del cuerpo Posicin de la mueca Demandas de fuerza y/o precisin Fuerzas externas

Figura 42. Variables bsicas del medio del trabajo y su influencia en las situaciones con trabajo de herramientas manuales [248].

En el desarrollo del mtodo, en primer lugar, las variables bsicas deben ser agrupadas en relacin a su importancia. Cada cara del cubo debe quedar dividida en tres niveles de exigencia, quedando agrupadas en relacin a su importancia como queda [248]: (1) Nivel de exigencia baja; (2) Nivel de exigencia media; y (3) Nivel de exigencias altas. En los ejes del cubo quedan as las variables bsicas y queda constituido el cubo. Para cada combinacin de exigencias puede definirse un subcubo. En total el modelo incorpora 27 de estos subcubos. Un aspecto bsico del modelo es el grado de aceptacin de las combinaciones de exigencias. En el modelo se propone un esquema de clasificacin dividido en

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tres zonas: (1) La situacin es aceptable -situacin en color verde-; (2) la situacin es condicionalmente aceptable -situacin en color naranja-; y (3) La situacin es inaceptable -situacin en color rojo-. En la figura a continuacin expuesta , se comprueba como el modelo asigna grados de aceptacin a las combinaciones de exigencias. Por ejemplo, puede verse que las exigencias de tiempo altas slo pueden combinarse con exigencias de fuerza y posturales bajas. El paso de lo inaceptable a lo aceptable es posible, reduciendo las exigencias en cualquier dimensin, pero la reduccin de tiempo es la ms eficaz en muchos casos [253].

Figura 43. Modelo del Cubo para la evaluacin ergonmica [247].

Del uso de este mtodo, es importante considerar las siguientes ventajas: Es un mtodo rpido. Muy til para la valoracin de trastornos musculoesquelticos por trastornos repetitivos por el uso de herramientas manuales. Considera tres variables bsicas y se describe exactamente la consideracin de las mismas. Permite proponer correcciones al sistema de trabajo muy rpidamente variando alguna de las variables correspondientes. Permite analizar aspectos de precisin en el estudio del uso de

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herramientas manuales. Entre las desventajas, destaca que se requiere el anlisis minucioso de las variables bsicas para obtener buenos resultados.

5.3.2.15 Arbouw Guideline

Desde el ao 1986, la gua Arbouw (Pases Bajos) ha procurado ofrecer mtodos de reconocido prestigio para la mejora ergonmica de las actividades en el sector de la construccin. Con este fin, Arbouw ha desarrollado un procedimiento gua que sirve de apoyo para la evaluacin de riesgos ergonmicos. La primera gua fue desarrollada en el ao 1992 y 1993, finalmente en el ao 1996 se realiz una revisin de la misma, publicndose en el ao 1997 la que hoy se conoce. La gua propone cinco reas diferentes de trabajo: levantamiento, empuje, arrastre, transporte, carga esttica y trabajo repetitivo, y combina varias herramientas: la ecuacin de National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) revisada para el diseo y la evaluacin de tareas de levantamiento manual, la norma ISO/CD 11226 y otras normas y publicaciones relacionadas con el levantamiento manual de cargas. El enfoque es verstil y multifactorial, ya que no slo tiene en cuenta el levantamiento de cargas, sino que contempla la frecuencia de manipulacin y la duracin de la tarea. La gua contempla en su resultado un nivel de riesgo segn las puntuaciones: zona verde -no se incrementa el riesgo de salud-, zona amarilla se puede aumentar el riesgo de salud, lo que se traduce en una accin rpida para corregir las causas- y zona roja- se presenta un riesgo extremo de salud, por lo que se debiera tomar una accin inmediata-. Para facilitar la aplicacin, Arbouw ha elaborado una base de datos actualizada, que contiene informacin detallada sobre los factores de riesgo y las posibles soluciones. Adems tambin incluye listas de chequeo para la evaluacin rpida y dinmica [249].

5.3.2.16 Normas de la International Organitation for Standardization

La Organizacin Internacional de Normalizacin o International Organization for Standardization (ISO) desarroll en el ao 2003 una serie de normas que especificasen los movimientos bsicos de la manipulacin manual de cargas (MMC) y los movimientos repetitivos. Estas normas fueron diseadas para procurar una gua para la evaluacin de las variables en diversas tareas. Se compone de tres normas, las cuales se comentan a continuacin: ISO 11228-1. Ergonomics. Manual Handling. Part 1: Lifting and carrying. Especifica recomendaciones para el transporte manual de cargas y para la manipulacin vertical de cargas, teniendo en cuenta, respectivamente la intensidad, la frecuencia y la duracin de la tarea. La aplicacin de esta parte se realiza para objetos de manipulacin manual con una masa de ms de 3 kg. Los movimientos adems, debern llevar una velocidad moderada, entre 0,5 m/s y 1,0 m/s en una superficie de nivel horizontal. Como desventaja, no incluye la soportacin de objetos si no se produce el movimiento (caminando), empuje o arrastre de objetos, soportacin con una mano, manipulacin en posicin sentado y levantamiento entre dos o ms

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personas. En el clculo, se aplica la jornada para 8 horas de trabajo, y no concierne el anlisis de tareas combinadas dentro de la rutina de un da. A diferencia del mtodo NIOSH no permite evaluar el manejo entre dos operadores y el levantamiento con un solo brazo. Para la aplicacin de la norma ISO 11228-1, se consideran los movimientos siguientes: Levantar manualmente: Mover un objeto desde su posicin de reposo, hacia arriba, sin asistencia mecnica. Bajar manualmente: Mover un objeto desde su posicin de reposo, hacia abajo, sin asistencia mecnica. Transportar manualmente: Desplazar un objeto que se mantiene cargado y es movido horizontalmente por una fuerza humana. El manejo de un objeto ms de una vez cada 5 minutos es considerado un manejo repetitivo y las condiciones ideales para el manejo manual de cargas, para efectos de aplicacin de esta norma, son aquellas condiciones que incluyen una postura ideal para el manejo manual, un agarre firme del objeto, manteniendo la mueca en una postura neutral y condiciones ambientales favorables [250].

ISO 11228-2. Ergonomics. Manual Handling. Part 2. Pushing and pulling. La Norma ISO 11228-2 se ocupa de la evaluacin del riesgo por la operacin de empuje y arrastre manual de cargas, mediante dos mtodos: el mtodo general y el mtodo especialista. El mtodo general es bsicamente el mtodo propuesto por Snook&Ciriello (Liberty Mutual), ya que mediante el uso de tablas, se calculan los lmites recomendados para ser comparados con los valores medidos de las acciones de empuje y arrastre. Este primer mtodo se resume prcticamente en dos pasos, por una parte, determinar el lmite de fuerza mediante las tablas y en segundo lugar estimar el nivel de riesgo para las fuerzas registradas. Para utilizar este mtodo deber usarse un dinammetro y seguir las indicaciones del anexo D de la norma El mtodo especialista es un mtodo ms sofisticado que permite la evaluacin sobre la base de datos demogrficos y antropomtricos de la poblacin estudiada. Debido a su complejidad, es en realidad un mtodo de poca utilidad prctica [251]. ISO 11228-3. Ergonomics. Manual Handling. Part 3: Handling of low at high frequency. La norma ISO11228-3 se refiere a la evaluacin del riesgo al efectuarse movimientos repetitivos. La evaluacin de riesgos est fundamentada en dos procedimientos, un primer procedimiento sobre la seleccin inicial utilizando una lista de verificacin propuesta, y un segundo procedimiento

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detallado que lleva a los mtodos de anlisis internacionalmente reconocidos. El mtodo Ovako Working Analysis System (OCRA), es recomendado por la norma ISO 11228-3 para el clculo del ndice de riesgo a la exposicin de movimientos repetitivos de los miembros superiores y determinar los riesgos existentes que pueden producir problemas musculoesquelticos relacionados con el trabajo [252].

5.3.2.17 Gua desarrollada por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (Espaa)
El mtodo desarrollado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) permite valorar las tareas en las que se realiza manipulacin manual de cargas, considerando que entraa riesgo cuando se manipulan cargas que pesan ms de 3 kg. [250], pudiendo causar adems un riesgo potencial dorso-lumbar no tolerable. En primer lugar, la gua contempla que tambin pudiera ser perceptible de generar trastornos musculo-esquelticos en los miembros superiores las cargas de menos de 3 kg., se diferencia que para estos pesos, no se contempla la aplicacin de la gua. Por otra parte, situaciones que no seran probablemente tolerables y que entraaran un riesgo en s mismas aunque no existan condiciones ergonmicas desfavorables, son aquellas cargas que superan los 25 kg [250, 253]. En resumen, el desarrollo del mtodo se lleva a cabo, teniendo en cuenta que: Se evalan aquellas tareas en las que se realice una manipulacin de cargas con pesos superiores a 3 kg. Si el resultado obtenido es desfavorable, se redisear el puesto de trabajo, introduciendo automatizacin o mecanizacin de procesos o ayudas mecnicas. Se debe verificar si se cumple el diagrama de decisiones de la gua del INSHT para la manipulacin manual de cargas.

Para el desarrollo del mtodo, se requiere en primer lugar, la recopilacin de datos siguientes: peso real de la carga, la posicin de la carga, la duracin de la tarea o proceso, el desplazamiento vertical de la carga, el giro del tronco, el tipo de agarre de la carga, la duracin de la manipulacin, la frecuencia de manipulacin y la distancia de transporte de la carga Las fases del desarrollo del mtodo se dividen como sigue a continuacin: 1) Recogida de datos. Es posible utilizar la ficha que incluye la gua. Se anotan en este apartado tanto los datos relativos a la manipulacin, los datos ergonmicos y los datos individuales. 2) Clculo del peso aceptable a partir de los datos recogidos relativos a la manipulacin. 3) Evaluacin del riesgo. 4) Consideracin de medidas correctoras. Como el mtodo est limitado a cargas superiores a 3 kg., para proceder a una evaluacin ms estricta se debe recurrir a la comparacin con otros mtodos de

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evaluacin [253].

Figura 44. Diagrama de decisiones [253].

5.3.2.18 Ecuacin de National Institute of Occupational Safety and Health (Agencia del Gobierno de EEUU)
La National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) comenz en el ao 1981 dirigiendo un proyecto que ofreciese una justificacin multidisciplinar para la evaluacin de la manipulacin de cargas [254]. El desarrollo del mtodo, propone una ecuacin que reproduce un Peso Lmite Recomendado (RWL: Recommended Weight Limit) y un ndice de Levantamiento (LI: Lifting Index) [255], consecuentemente, se public un manual procurando definiciones, procedimientos y limitaciones de la ecuacin [217]. Entre otros autores, destacan los estudios posteriores al desarrollo de la ecuacin de NIOSH, Keyserling, por ejemplo, desarroll en el ao 1991 un

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anlisis de tareas para identificar los factores de riesgo asociados a las lesiones y trastornos debido al sobreesfuerzo excesivo [256]. El objetivo de esta herramienta es la identificacin del riesgo de padecer lumbalgias asociado a la carga fsica a la que est sometido el trabajador. El mtodo recomienda un lmite de peso adecuado para cada tarea en cuestin, de manera que un determinado porcentaje de la poblacin quede protegido y pueda desarrollar la tarea sin riesgo elevado de desarrollar lumbalgias. La ecuacin tiene en cuenta tres criterios [257]: Criterio biomecnico. Al manejar una carga pesada o al hacerlo incorrectamente, aparecen unos momentos mecnicos en la zona de la columna vertebral -concretamente en la unin de los segmentos vertebrales L5/S1- que dan lugar a un acusado estrs lumbar. De las fuerzas de compresin, torsin y cizalladura que se generan, la de compresin del disco L5/S1 es la causa principal del desarrollo de lumbalgias. A travs de modelos biomecnicos, y usando datos recogidos en estudios sobre la resistencia de dichas vrtebras, se lleg a plantear una fuerza de 3,4 kN como fuerza lmite de compresin en la regin lumbosacra. Criterio fisiolgico. Aunque se dispone de pocos datos empricos que demuestren que la fatiga incrementa el riesgo de daos musculoesquelticos, se ha reconocido que las tareas con levantamientos repetitivos pueden fcilmente exceder las capacidades normales de energa del trabajador, provocando una prematura disminucin de su resistencia y un aumento de la probabilidad de lesin. El comit del NIOSH en 1991 recogi unos lmites de la mxima capacidad aerbica para el clculo del gasto energtico, que son los siguientes: En levantamientos repetitivos, 9,5 Kcal/min ser la mxima capacidad aerbica de levantamiento. En levantamientos que requieren levantar los brazos a ms de 75 cm, no se superar el 70% de la mxima capacidad aerbica. No se superarn el 50%, 40% y 30% de la mxima capacidad aerbica al calcular el gasto energtico de tareas de duracin de 1 hora, de 1 a 2 horas y de 2 a 8 horas respectivamente. Criterio psicofsico. El criterio psicofsico incorpora datos sobre la resistencia y la capacidad de los trabajadores que manejan cargas con diferentes frecuencias y duraciones. Para ello, requiere conocer en el lmite de peso aceptable e integra el criterio biomecnico y el fisiolgico aunque tendiendo a sobreestimar la capacidad de los trabajadores para las tareas repetitivas de duracin prolongada.

La ecuacin para calcular el peso lmite recomendado (RWL) y el ndice de levantamiento (LI), son las que a continuacin se detallan [217]: RWL= LC x HM x VM x DM x AM x FM x CM Siendo:

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LC:constante de carga HM: factor de distancia horizontal VM: factor de altura DM: factor de desplazamiento vertical AM: factor de asimetra FM: factor de frecuencia CM: factor de agarre Una vez conocidos los factores que resuelven la ecuacin, se llegar a la toma de decisiones teniendo en cuenta que: El ndice de levantamiento que se propone es el cociente entre el peso de la carga levantada y el peso de la carga recomendada segn la ecuacin NIOSH. En el caso de la ecuacin de NIOSH, la funcin riesgo no est definida, por lo que no es posible cuantificar de manera precisa el grado de riesgo asociado a los incrementos del ndice de levantamiento; sin embargo, se pueden considerar tres zonas de riesgo segn los valores del ndice de levantamiento obtenidos para la tarea:

Riesgo limitado (ndice de levantamiento <1). La mayora de trabajadores que realicen este tipo de tareas no deberan tener problemas. Incremento moderado del riesgo (1 < ndice de levantamiento < 3). Algunos trabajadores pueden sufrir dolencias o lesiones si realizan estas tareas. Las tareas de este tipo deben redisearse o asignarse a trabajadores seleccionados que se sometern a un control. Incremento acusado del riesgo (ndice de levantamiento > 3). Este tipo de tarea es inaceptable desde el punto de vista ergonmico y debe ser modificada. La ecuacin NIOSH ha sido diseada para evaluar el riesgo asociado al levantamiento de cargas en unas determinadas condiciones, entre estas destaca que la ecuacin relaciona el riesgo de padecer trastornos en la espalda, si bien, no tiene en cuenta el riesgo potencial asociado a los efectos acumulativos al realizarse levantamientos repetitivos. Adems, la ecuacin no considera los deslizamientos, cadas inesperadas ni la manipulacin de las cargas en desniveles, ni para tareas en las que la carga se levante con una sola mano, en posicin de sentado, arrodillado o cuclillas, cuando la carga es inestable, que se realice un levantamiento rpido, etc.

5.3.2.19 Mtodo de Indicadores Clave

El mtodo Mtodo de Indicadores Clave (MIC) en ingls Key Indicator Method (KIM)- fue desarrollado para evaluar los trabajos en caso de Manipulacin Manual de Cargas (MMC) en ingls Manual Handling Load (MHL)-. Fue elaborado por Bundesanstalt fr Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) y Lnderausschuss fr Arbeitsschutz und Sicherheitstechnik (LASI) en

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estrecha colaboracin con profesionales, representantes de seguridad, mdicos de empresa, empresarios y asociaciones de empleados, aseguradoras e institutos cientficos. En primer lugar, se public un proyecto en 1996, despus de realizar un programa cientfico y comprobar la herramienta durante en participantes durante cinco aos. Las versiones finales se publicaron en 2001 y 2002. Se describen en MIC dos maneras de aplicacin [258]: PRIMERA TCNICA DE MIC. Se aplica para aquellas actividades que implican levantamiento, sujecin y transporte. La evaluacin es realizada bsicamente para tareas de manipulacin manual y debe referirse a una jornada completa de trabajo. Si cambian los pesos de las cargas o las posturas dentro de una actividad individual, debern formarse valores medios. Si surgen dentro la actividad general varias tareas de manipulacin manual con una diferencia sustancial de manipulaciones de la carga, deben ser estimadas y documentadas por separado. En la evaluacin se seguirn los siguientes 3 pasos: 1. Determinacin de la puntuacin del elemento tiempo, 2. Determinacin de la puntacin de los indicadores clave 3. Evaluacin. En la determinacin de las puntuaciones, se permite bsicamente formar pasos intermedios mediante interpolacin en caso de que las puntuaciones no aparezcan en MIC. Para utilizar este mtodo de clculo es necesario un buen conocimiento de la tarea de manipulacin manual que est siendo evaluada, ya que resulta fundamental para determinar la puntuacin del tiempo, la carga, la postura y las condiciones de trabajo. Paso 1: Determinacin de la Puntuacin del elemento Tiempo La puntuacin del tiempo se determina haciendo referencia a la tabla que adunta el mtodo y de forma separada para tres posibles maneras de manipular la carga:
Para tareas de manipulacin manual caracterizadas por la repeticin regular de operaciones cortas de levantamiento, descenso o desplazamiento. El nmero de operaciones es un determinante de la puntuacin que se otorga al tiempo. Para tareas de manipulacin manual caracterizadas por la sujecin de las cargas. Se toma la duracin total de la operacin de sujecin (duracin total = nmero de operaciones de sujecin x duracin de una nica operacin de sujecin) Para tareas de manipulacin manual caracterizadas por el

transporte de una carga. Se toma la distancia total cubierta con la carga. La velocidad media al caminar se calcula que es de 4 km/h 1 m/s. Paso 2: Determinacin de la puntuacin de la Carga, la Postura y las Condiciones de Trabajo Peso de la Carga

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La puntuacin de la carga se determina mediante las tablas de forma separada para el hombre y la mujer. Si mientras se evala la tarea de manipulacin manual, se manipulan diferentes cargas, puede tomarse un valor medio en el que la carga nica mayor no supere para los hombres los 40 kg y para las mujeres los 25 kg. Para fines comparativos, tambin pueden utilizarse valores mximos de la carga. En caso de actividades de levantamiento, sujecin, transporte y descenso, debe tomarse la carga efectiva. La masa de la carga efectiva en este caso es la fuerza del peso que el empleado debe compensar realmente. Por consiguiente, la carga no es siempre igual al peso del objeto. Cuando una carga se inclina, slo se acta sobre el 50 % del peso de la caja. Cuando se empuja y se estira de una carga, se necesitan evaluaciones separadas. Postura La puntuacin de la postura se determina con referencia a los pictogramas de puntuaciones que adjunta el mtodo. Las posturas caractersticas durante la manipulacin de cargas deben utilizarse para la actividad individual. Si se adoptan distintas posturas a medida que progresa el trabajo, puede tomarse un valor medio de las puntuaciones para el elemento postura para la tarea de manipulacin manual que est siendo evaluada. Condiciones de trabajo Para determinar la puntuacin de las condiciones de trabajo deben usarse aquellas condiciones de trabajo que predominan la mayor parte del tiempo. No se tendr en cuenta las situaciones de incomodidad ocasional. Paso 3: Evaluacin Cada tarea es evaluada partiendo de una puntuacin de riesgo relacionada con la actividad (clculo sumando la puntuacin de los indicadores clave y multiplicando por la puntuacin del tiempo). La evaluacin comprende mecanismos biomecnicos de accin combinados con modelos dosificados. Aqu se tiene en cuenta que la tensin interna sobre la zona lumbar de la columna depende hasta un extremo crucial de la medida en que el tronco se apoya hacia adelante, del peso de la carga y de si aumenta el citado peso, acompaado con un crecimiento de la duracin o la frecuencia de la carga, de una inclinacin o de una torsin. De la estimacin de riesgo se deduce inmediatamente la existencia de necesidades y enfoques de diseo. Bsicamente, deben eliminarse las causas de las altas puntuaciones. Especficamente, se trata de seguir las normas de organizacin cuando existen puntuaciones altas en el elemento tiempo y de la reduccin del peso de la carga o del uso de elementos auxiliares de levantamiento de cargas en el caso de puntuaciones altas del elemento carga, o bien de la mejora de las condiciones ergonmicas en el caso de puntuaciones altas del elemento postura. SEGUNDA TCNICA DE MIC. se aplica el mtodo para actividades que implican traccin y empuje. La evaluacin en este caso, se realiza bsicamente para actividades individuales y se refiere a un solo da de trabajo. Si el peso de la

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carga o las posturas cambian dentro de una actividad individual, debern formarse valores medios. Si se produce un nmero de tareas de manipulacin manual con manipulaciones manuales de carga sustancialmente diferentes, dentro de la actividad diaria general, debern ser documentadas por separado. En la evaluacin deben seguirse como en el caso anterior, los siguientes 3 pasos: 1. Determinacin de la puntuacin del tiempo. 2. Determinacin de la puntuacin de los indicadores clave. 3. Evaluacin. Al igual que en el otro procedimiento, se pueden interpolar los resultados. Paso 1: Determinacin de la Puntuacin del elemento tiempo La puntuacin del tiempo se determina por separado -haciendo referencia a la tabla- para operaciones de traccin y empuje sobre cortas distancias y con paradas frecuentes, y para operaciones de traccin y empuje sobre distancias ms largas. Para las operaciones de traccin y empuje sobre distancias cortas con paradas breves, se toma como base la frecuencia. Sobre distancias ms largas, se toma como base la distancia total. El valor lmite para la distancia individual de 5 m. debe considerarse como una ayuda aproximada. En caso de duda, debe tomarse una decisin conforme a la cual se derive un criterio con ms frecuencia: inicio y detencin o extensin de la traccin. Paso 2: Determinacin de la Puntuacin de la Masa, Precisin de la Posicin, Postura y Condiciones de Trabajo Masa que debe moverse La determinacin se realiza con referencia a la tabla, teniendo en cuenta la masa que debe moverse (peso de los medios de transporte, ms carga) y la naturaleza de los medios de transporte (vehculo o remolque industrial, elementos de ayuda). A menudo, en los trabajos suelen utilizarse carros regulables en altura/no regulables con rodillos. Aqu se hace una distincin entre rodillos o ruedas orientables y rodillos o ruedas fijos. Si se manejan diferentes cargas en el curso de una actividad objeto de evaluacin, puede tomarse un valor medio. Tambin pueden utilizarse valores mximos de carga para fines comparativos. En ese caso, debe tomarse como base la frecuencia inferior de esos valores mximos, nunca la frecuencia general. Precisin de la posicin y Velocidad de Movimiento La determinacin se realiza haciendo referencia a la tabla. La velocidad "rpida" es equivalente al ritmo normal cuando se camina. Si en casos especiales, aparecen velocidades ms rpidas, la tabla puede extenderse en consecuencia y puede darse un 4 o un 8. Se permiten interpolaciones. Postura La puntuacin de la postura se determina con referencia a los pictogramas que adjunta el mtodo. Deben usarse las posturas caractersticas durante la

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manipulacin de cargas para la actividad individual. Si se adoptan distintas posturas, puede indicarse un valor medio de la puntuacin del elemento postura de la tarea de manipulacin manual que est siendo evaluada.

Condiciones de Trabajo Para determinar la puntuacin de las condiciones de trabajo, deben utilizarse aquellas que predominan la mayor parte del tiempo. No se tendr en cuenta la incomodidad ocasional sin relevancia para la seguridad. Paso 3: Evaluacin Cada tarea se evala con referencia a una puntuacin de riesgo relacionada con una actividad (se llega a este clculo sumando las puntuaciones para los indicadores clave y multiplicando el total por la puntuacin para el elemento tiempo). Si el operario que realiza la tarea es una mujer, la puntuacin se multiplica por un factor de 1,3. Este factor tiene en cuenta el hecho de que las mujeres tienen una capacidad de alrededor de 2/3 de la capacidad de un hombre. El principal aspecto de la evaluacin es evitar la probabilidad de que los trabajadores sufra daos y lesiones musculoesquelticas. La naturaleza y el nivel del dao no se definen con mayor precisin. Se tienen en cuenta mecanismos de accin biomecnica y fisiolgica, combinados con modelos dosificados. Es un dato fijo que la presin interna sobre el sistema muscular y seo depende en una medida muy importante de las fuerzas fsicas que se aplican. Estas fuerzas fsicas estn determinadas por el peso del objeto que debe moverse, los valores de velocidad de movimiento, la aceleracin y la resistencia de la superficie del suelo. Las posturas desfavorables y el aumento de la duracin de la carga o la frecuencia pueden aumentar la posibilidad de producirse la lesin. De esta estimacin de riesgos pueden deducirse pruebas inmediatas de nuevos enfoques y necesidades de diseo. Bsicamente, deben eliminarse las causas que han llevado a otorgar puntuaciones altas, que especialmente son: para puntuaciones del elemento tiempo: normas de organizacin, para puntuaciones altas de masa: reduccin del peso de la carga o uso de remolques industriales apropiados, para puntuaciones altas de la velocidad de movimiento y la precisin de la posicin: uso de guas con ruedas y topes amortiguadores o reduccin de la carga de trabajo y para puntuaciones altas de la postura: mejora en el diseo del lugar de trabajo. Entre los aspectos aspectos principales del mtodo destacan los siguientes [258, 259]:

La descripcin de la tarea y la evaluacin estn separadas. La descripcin de la tarea es objetiva, sin valoracin. Por consiguiente, la descripcin de la tarea sigue siendo vlida incluso cuando cambien los detalles del procedimiento de la evaluacin de riesgos en las normas legales.

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La descripcin de la tarea se limita a elementos clave y no todos los elementos deben ser considerados en detalle. Todos los elementos se puntuarn en varios pasos sin necesidad de mediciones exactas. La evaluacin de riesgo se considera un modelo dosificado: la duracin multiplicada por la intensidad. Tiene en cuenta aspectos biomecnicos, metablicos e individuales. El mismo principio se aplica a toda clase de cargas fsicas realizadas en el trabajo. Las operaciones de levantamiento, sujecin, transporte, empuje y traccin de carga fsica se pueden evaluar mediante MIC. El mtodo est en constante desarrollo y se estn implementando otras secciones que cubren el procesamiento manual repetitivo, fuerzas de accin, posturas limitadas y movimiento corporal sin manipulacin manual de cargas. MIC puede ser integrado en la organizacin empresarial estratgica y en la direccin empresarial para poder ser utilizado para estudios de mejora.

5.3.2.20 Tablas de Evaluacin de la Manipulacin Manual

Las Tablas de Evaluacin de la Manipulacin Manual -en ingls Manual Handling Assessment Charts (MAC)- han sido desarrolladas para la evaluacin de los trabajos donde se desarrolla MMC. Fue elaborada por Health & Safety Executive (HSE) y Health & Safety Laboratory (HSL) y revisada en el 2002 y finalmente publicada en el 2003 [260]. Inicialmente tena como fin ayudar a los inspectores de la Oficina Ejecutiva para la Salud y la Seguridad del Reino Unido (HSE) a desarrollar sus conocimientos y su confianza a la hora de enfrentarse a cuestiones de manipulacin manual. La construccin de esta herramienta parte de estudios biomecnicos, fisiolgicos y psicofsicos derivados de la ecuacin de NIOSH. Despus de experimentar y evaluar su adecuacin para usos ms amplios, se puso a disposicin del pblico [258]. MAC es una herramienta que permite identificar un nivel de riesgo para tres tipos de manipulacin manual: operaciones de levantamiento, de transporte y de manipulacin entre dos o ms personas. Tambin ayuda a identificar qu tareas necesitan mejorarse en un lugar de trabajo [260]. En su uso prctico se utiliza una hoja de puntuacin en la cual el usuario describe la tarea y despus considera los factores de riesgo utilizando uno de los 3 diagramas flujo que se ocupan de las operaciones de levantamiento, de transporte y de manipulacin entre dos o ms personas. El observador asigna a cada factor de riesgo un color y una puntuacin, utilizando una simple gua de la herramienta. Los colores ayudan a mostrar el riesgo para cada factor. Las puntuaciones totales pueden utilizarse para dar prioridad a la accin entre diferentes tareas. Pueden compararse dos o ms tareas (las puntuaciones ms altas presentan un riesgo mayor y deben solucionarse primero). Las puntuaciones tambin pueden compararse para elegir entre las mejoras propuestas (para ver cul de ellas proporciona una mayor reduccin del riesgo) [258]. Como conclusiones interesantes, la herramienta constituye una aplicacin rpida y fcil de utilizar, existe gran cantidad de informacin sobre la misma y posee un

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carcter intuitivo. Como contrapartida, debe conocerse exactamente la tarea de aplicacin para que los resultados dispongan de validez. Permite por otra parte, identificar y puntuar situaciones de riesgo elevadas. MAC tampoco resulta apropiada para algunas operaciones de manipulacin manual, p.e. para aqullas que implican empuje y traccin [260].

5.3.2.21 Assessment Repetitive Tasks Tools

El mtodo Assessment of Repetitive Tasks (ART) y fue est diseado para evaluar los riesgos en aquellas tareas que requieren una repeticin de movimientos de los miembros superior (brazos y manos) donde puede producirse un desarrollo de TMEs de los miembros superiores en ingls Upper Limb Disorders (ULD's). El punto de inters de este mtodo es que procura la reduccin del foco de riesgo. ART cursa de manera similar a otros mtodos de evaluacin como MAC. La herramienta piloto fue probada durante el ao 2009 y ha sido perfeccionada en el ao 2010 y publicada en este mismo ao. Es adecuado para las tareas que evocan: Acciones de los miembros superiores Repeticin cada pocos minutos, o incluso con ms frecuencia, para tareas que ocurren al menos entre una o dos horas por da. Las tareas que se encuentran tpicamente relacionadas con los movimientos repetitivos son aquellas que introducen el uso regular de herramientas manuales, como puede ser el ensamblaje, procesado de piezas, etc.

Antes de cumplimentar el cuestionario de ART, se requiere que se asegure que las tareas que se estn realizando son prcticas habituales. En un primer comienzo, las tareas debern ser descritas y comprendidas para lo cual se requiere de la observacin de la tarea y de cierta experiencia en este campo. Es importante adems identificar las pausas para comer, las paradas en las que no se realizan tareas repetitivas, etc. Durante el uso del mtodo y el cuestionario, se requiere identificar el brazo predominante del movimiento. En caso de duda, se consideran ambos brazos. El proceso se dividide en varias etapas: etapa -en la cual se identifica la frecuencia y repeticin de movimientos-, etapa B en relacin a la fuerza ejercida-, etapa C referida a las posturas inadecuadas, y etapa D relacionado con la influencia de factores adicionales- [261].

5.3.2.22 Mtodo de la Reichsausschufr Arbeitszeitermittlung

La fundacin Reichsausschu fr Arbeitszeitermittlung (REFA), nace el 30 de septiembre de 1924 con el fin de desarrollar un comit nacional para la determinacin de los tiempos de trabajo. Aunque durante los primeros aos de su creacin REFA se centr en la influencia de la gerencia cientfica sobre la creacin y difusin de los clculos para determinar el tiempo de trabajo y se limitaba a la orientacin econmica en los sistemas de trabajo, fue desarrollndose posteriormente como consecuencia del avance de la ingeniera industrial en los Estados Unidos. Cambi su mbito de actuacin y se centr en investigaciones de tipo cientfico orientadas al estudio del trabajo y mejora de la calidad de vida de la poblacin, adems de la economa. Actualmente se conoce

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a la fundacin con el nombre de REFA Bundesverband y est reconocida en Alemania como entidad pblica. Como aportaciones al mundo de la ciencia en el mbito de la ergonoma, REFA Bundesverband ha puesto de manifiesto una serie de guas de contenido internacional en las que se puede evaluar desde la fuerzas fsicas hasta completar estudios de ruido y mtodos de trabajo. En una de las guas que ha desarrollado, se presta especial inters al estudio antropomtrico de los lmites admisibles para las fuerzas, momentos y manutencin manual. Este es el apartado en el que se centrar la descripcin del mtodo, a pesar de que su extensin como se ha visto es mucho ms extensa de lo que aqu se comenta. En correlacin con otros mtodos, el desarrollo es muy similar a lo que sucede en el mtodo elaborado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT). Desde el punto de vista antropomtrico, el mtodo tiene en cuenta de manera objetiva diversas variables relevantes para cualquier actividad relacionada con las fuerzas, momentos y manutencin manual. Entre los diversos factores que aplica y las variables que coteja, estn: la edad, el sexo, la posicin, la postura, la duracin, la frecuencia y la preparacin. Comienza el desarrollo de la aplicacin determinando la fuerza mxima para el transporte de cargas, en funcin de la talla de la persona y la distancia horizontal a la cual se mantiene el objeto soportado. De este dato se obtiene la fuerza de referencia, que debe ser corregida posteriormente con factores lineales en relacin a las alturas de agarre, la frecuencia, el nmero de manos, el nmero de operarios y otras tareas de tipo secundarias que pudieran ser realizadas. La determinacin final de hasta sesenta y seis zonas de trabajo, segn la postura del brazo y de la mano, cubre en realidad de forma bastante precisa todo el espacio de trabajo de la persona, aunque en lo que respecta a las posturas, el mtodo no tiene en cuenta la posicin de trabajo de sentado o de pie, lo que le restringe en este aspecto [262264].

5.3.2.23 Mtodo de Rodgers Muscle Fatigue

El mtodo propuesto por Rodgers, MFA (Rodgers Muscle Fatigue Analysis) como evidencia de la evaluacin de las demandas fisiolgicas de una tarea para un nivel aceptable de oxgeno en el cuerpo, establece que es posible minimizar la fatiga acumulada en los msculos activos durante la realizacin de trabajo dentro del periodo de 5 minutos, as como reducir los daos y lesiones que son ocasionadas en los msculos fatigados.

La aplicacin evala el esfuerzo, la duracin y la frecuencia requerida por cada parte del cuerpo para realizar una determinada tarea. Se evala la interaccin del nivel de esfuerzo, duracin del esfuerzo antes de la relajacin -o antes de pasar a un nivel menor de esfuerzo-, y la frecuencia de activacin de los msculos por minuto para cada grupo de msculos. Este mtodo de anlisis del trabajo es apropiado para la evaluacin del riesgo de fatiga de acumulacin durante actividades de menos de una hora de trabajo, donde las posturas desfavorables sean frecuentes. La puntuacin final que se obtiene es la denominada Puntuacin de Cambio y a partir de sta, se debern decidir las medidas correctivas que reduzcan los daos producidos por dicha actividad. Los objetivos del mtodo por lo tanto van directamente orientados a proponer mejoras en el trabajo, siguiendo el principio de que teniendo en cuenta el riesgo

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de fatiga existente, se puede optimizar el trabajo en virtud de la tarea a realizar. La forma de proceder para la evaluacin de riesgo de fatiga del msculo activo es la siguiente: En primer lugar, se procede a la identificacin de la tarea, el trabajo es dividido en actividades elementales y se determina qu porcentaje de cada operacin es realizada. Una vez hecho esto, se identifica cada tarea con su dificultad determinada. Despus de realizar el anlisis de las actividades primarias (las cuales no pueden superar el 10% del total) y teniendo en cuenta las que son ms difciles, se separarn cada una de stas y, para cada actividad, se asigna una parte del cuerpo determinando un rbol de factores de riesgo y un valor de rango para cada categora. El dato obtenido provee informacin de este proceso. Posteriormente se describen varios aspectos: el nivel de esfuerzo producido para las diferentes regiones del cuerpo, la continuidad de la duracin del esfuerzo y la frecuencia del esfuerzo, que representan la actividad y por fin la tarea. La asignacin del esfuerzo continuo y de los esfuerzos por minuto deberan estar asociados al propio esfuerzo. La prioridad del cambio se determina localizando la combinacin de puntuaciones en la tabla de puntuaciones final [265, 266].

5.3.2.24 Mtodo de la Norma ISO 11226

La norma ISO 11226 sobre Ergonoma: Evaluacin de posturas de trabajo [267] sirve de gua para la evaluacin de posturas estticas y para la limitacin de las mismas. Esta norma recoge algunas recomendaciones genricas que tienen su origen en el mtodo de la posicin de la mano y en el Work Rest (WR)-Model, aplicndolo a distintas partes del cuerpo: cuello, espalda, brazo, mueca y pierna. La norma considera una postura esttica a aquella que debe ser mantenida durante ms de 4 sg. Lo realiza adems subdividiendo el cuerpo en diversas partes: Mano-mueca-codo: Se analizan las actividades en las que un trabajador debe adoptar o mantener una postura de codo y mueca diferentes a la neutra con o sin esfuerzo de la mano. Hombro: Se analizan las actividades en las que un trabajador debe adoptar o mantener una postura de hombro diferente a la neutra con o sin esfuerzo de la extremidad superior. Cuello: Riesgo que puede producir lesiones musculoesquelticas en el cuello o cintura escapular debido a posturas incorrectas. Se analizan las actividades en que un trabajador debe mantener una inclinacin de cuello superior a 25 (flexin o extensin) durante ms de 6 segundos. Dorso Lumbar: Riesgo que puede producir lesiones musculoesquelticas en la zona dorsal y/o lumbar de la columna vertebral dando lugar a dorsalgias 107 o lumbalgias. Del mantenimiento de la postura, procede la expresin Maximum Holding

107

La dorsalgia es un trmino muy general que hace referencia a cualquier tipo de dolor que se presenta en la zona dorsal, es decir, a la zona de la columna vertebral que coincide anatmicamente con las costillas. Sin embargo, con las dorsalgias tambinse puede relacionar el dolor que aparece en la zona torcica anterior, ya que est ntimamente ligada a la zona posterior.

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Time 108 (MHT) independientemente de si se est ejerciendo o no una fuerza externa de forma continua y partiendo de una situacin de descanso adecuado hasta que se alcanza la situacin de mxima molestia o malestar. Del MHT se relaciona el concepto REC (remaining endurance capacity 109). Este concepto es definido por primera vez en el mtodo de la posicin de la mano y WR-Model [268]. La norma detalla adems recomendaciones de las extensiones mximas de movimiento y recoge los valores lmites recomendados para las articulaciones del cuerpo humano.

5.3.2.25 Mtodo para realizar la evaluacin de la postura en funcin de la posicin de la mano

Este mtodo es utilizado para la evaluacin de posturas estticas mediante la evaluacin de la postura en funcin de la posicin de la mano y sosteniendo la idea de que una postura puede mantenerse durante un perodo limitado de tiempo. Es muy adecuado para la evaluacin de posturas estticas puras, es decir, donde no se realiza un descanso y no se aplica fuerza. Tampoco se incluye como postura esttica pura cuando se soporte mediante un apoyo una determinada parte corporal (p.e. reposapis, reposamuecas, etc.) [268, 269]. Para llegar a la creacin del mtodo se practicaron diversos ensayos experimentales donde se llegaron a describir hasta 19 posturas diferentes a partir de la clasificacin de la postura de la mano [269], donde se pidi a los colaboradores mantener la postura hasta que se hiciera insoportable mantenerla (valor 10 de la escala de Borg) y este mismo valor el pico mximo de MHT que deba ser registrado. Se obtuvo en estos estudios que las partes del cuerpo que presentan molestias, dependen de la postura adoptada y que en general, todos los sujetos (sanos) que adoptan la misma postura experimentan molestias en, aproximadamente, la misma zona del cuerpo. Se observ que aquellas posturas en las que la altura corresponde al 50% de SH (shoulder height 110) o inferior presentan molestias dorso lumbares y dolor de piernas. Cuando la altura es de 100% SH o inferior, las zonas crticas seran los brazos y los hombros. Tambin se denot que a medida que aumentaba la distancia de trabajo (AR o arm reach 111), aumentaban las molestias en brazos y hombros, con lo cual se lleg a la clasificacin de las molestias para las 19 posturas (posturas cmodas, moderadas e incmodas), que corresponden a valores de MHT altos, medios y pequeos respectivamente [268]. Su uso es muy sencillo, y aunque se parte de que las posturas en general, no son estticas, ya que en un momento determinado se produce el cambio de

108 109

Maximum Holding Time: Es aquel tiempo durante el cual una postura puede ser mantenida. Remaining Endurance Capacity: Es aquel tiempo durante el cual una postura puede ser mantenida despus de un tiempo. Distancia vertical desde el suelo hasta el acromion (referencia 4.1.4 en ISO 7250:1996) Distancia horizontal desde una superficie vertical hasta el eje de agarre de la mano y apoyando la espalda contra dicha superficie vertical (referencia 4.4.2 en ISO 7250:1996).

110 111

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postura, se utilizar como criterio en este estudio el expuesto en el mtodo Rapid Entire Body Assessment (REBA).

5.3.2.26 Work Rest-Model

Previo a la realizacin del mtodo de la posicin en la mano, se realizaron otro tipo de estudios para describir las posturas de trabajo estticas. En particular, el mtodo Work Rest (WR)-Model propuesto fue desarrollado como modelo de gua para este tipo de posturas [224]. El mtodo considera que el disconfort constituye una evaluacin independiente y variable en las posturas de trabajo. Utilizando la capacidad de resistencia de trabajo residual en ingls remaining endurance capacity (REC)-, se puede predecir el disconfort asociado a las posturas de trabajo estticas porque debido a la relacin entre el REC y el disconfort medido comenta la escala de Borg. El modelo est destinado a ayudar en la evaluacin y optimizacin de las posturas estticas (y las fuerzas externas), as como mejorar los horarios de trabajo-descanso con el fin de evitar altos niveles de malestar [268].

5.3.2.27 Mtodo Psicofsico o tablas de Snook y Ciriello

Las tablas desarrolladas por Snook and Ciriello, para la Liberty Mutual Insurance Company Research Center for Safety and Health, Massachusetts (1991; 1995) son ampliamente utilizadas en las etapas industriales para el rediseo de puestos de trabajo, as como para prevenir daos e incrementar la produccin en el lugar de trabajo. El mtodo persigue el desarrollo y rediseo de tareas, y las conclusiones obtenidas es que en la mayora de las tareas en la industria contienen parmetros que violan los principios del buen diseo ergonmico.Los estudios realizados para la reduccin de las lesiones lumbares, han determinado una serie de tablas que proporcionan directrices para la evaluacin y el diseo de tareas de MMC en ingls Manual Material Handling (MMH) [270-274]. Es importante destacar que en la estrategia de estas tablas se tiene en cuenta [274]: Las capacidades de los trabajadores. Si una tarea evaluada mediante MMH es aceptable para un alto porcentaje de poblacin, se reducir la probabilidad de producirse la lesin. Los pesos mximos aceptables son determinados para cinco percentiles (10, 25, 50, 75 y 90), que indicarn los pesos mximos permitidos para que la accin sea segura para el 10, 25, 50, 75 y 90% de la poblacin masculina o femenina. Incorporan las opciones de empuje y arrastre de cargas.

Las tablas han sido mejoradas desde su creacin y pueden ser consultadas abiertamente en internet e incluso utilizar una herramienta online de clculo

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[275], o en caso contrario, se puede recurrir a las mismas en formato papel donde aparece contiene una la descripcin detallada de las mismas [276]. El mtodo incluye tablas con los pesos mximos aceptables para: 1. El levantamiento para hombres. 2. El levantamiento para mujeres. 3. La descarga para hombres. 4. La descarga para mujeres. 5. El arrastre para hombres. 6. El arrastre para mujeres. 7. El empuje para hombres. 8. El empuje para mujeres. 9. El transporte para hombres/mujeres (en este caso la misma tabla contiene los valores para hombres y mujeres): Cabe sealar una dificultad en la aplicacin del mtodo: las entradas para la consulta de las tablas no contemplan todas las situaciones posibles de la accin. As pues, ser el evaluador el que seleccione aquellas entradas que ms se aproximen a su situacin concreta. Se recomienda que ante diferentes alternativas de aproximacin se seleccione la ms restrictiva en peso, es decir, aquella con un resultado del peso mximo aceptable menor. Como aportaciones interesantes, hay que tener en cuenta que las tablas han ido evolucionando posteriormente y actualmente existen adaptaciones de las mismas como ocurre con el ERGO/IBV, para los empujes y arrastres. Como punto desfavorable, el mtodo no est recomendado para situaciones en las que se produce un empuje o arrastre inferior a 2,1 m. [270-274].

5.3.2.28 Tablas publicadas por la Worldwide de American Conference of Governmental Industrial Hygienists
Las tablas publicadas por la Worldwide (TLV) de American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) para HAL (Hand Activity level) consideran la exposicin ergonmica para la actividad de la mano, donde se han tenido en cuenta los niveles promedios de actividad, nivel de esfuerzo requerido, la exposicin y los valores pico, adems de la postura realizada. Es aplicable en puestos de trabajo mono-tarea que duran 4 horas o ms por da. Algunos de los trastornos musculoesquelticos han podido ser asociados directamente con el resultado que ofrece las tablas de TLV (Thresold Limite Value), como sucede con el sndrome del tnel carpiano [277]. Como tems negativos, los resultados finales deben discutirse mediante la aportacin de los siguientes factores: Las posturas mantenidas generalmente no son completamente neutrales, como ocurre con la flexin de la mueca, extensin y desviacin, o la rotacin del antebrazo.

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No se tienen en cuenta en el clculo las bajas temperaturas. No se tiene en cuenta en el clculo las vibraciones producidas por herramientas. No se han tenido en cuenta en el clculo el estrs por contacto.

Los pasos a seguir para la aplicacin del mtodo es en primer lugar, identificar el nivel de actividad de la mano. Latko (1997), propuso la construccin de una escala de valor de 0 a 10, donde este ltimo es el valor ms alto. El siguiente paso es el nivel que caracteriza el esfuerzo asociado a una fuerza realizada durante el ciclo de trabajo mediante la obtencin de la NPF (Normalized Peak Force, o Fuerza de Pico Normalizada) [278, 279]. NPF es la fuerza de la mano mxima requerida para realizar la tarea normalizada en una escala de 0 a 10, que corresponde al 0% a 100% de la resistencia de la poblacin de referencia aplicable. Se determina a partir de: Medicin de fuerzas de la mano y las posturas correspondientes. Obtencin de datos de la fuerza de esa postura. En la mayora de los casos, los valores de resistencia se puede obtener directamente o por extrapolacin de las tablas. Clculo del NPF normalizado, dividiendo la fuerza requerida por la fuerza (esto requiere de una medicin de la fuerza aplicada). Por ltimo, se localiza la combinacin de NPF y HAL en el grfico de TLV y de aqu se obtiene el resultado [280].

5.4 Mtodos directos de anlisis biomecnico

En este apartado se explican los mtodos directos para el anlisis biomecnico, por una parte, se explican las tcnicas de anlisis biomecnoco son divididas y ms adelante se explicar el software de desarrollo de la anlisis biomecnico, entre los cuales se desarrollan algunos de los que existen actualmente en el mercado. Los mtodos directos presentan, en comparacin con los mtodos indirectos, ventajas como son la precisin, exactitud y su contenido informativo. Cuando se utilizan juntamente con el registro electrnico de datos es habitual obtener registros de gran cantidad de datos que proporcionan un conocimiento exhaustivo sobre la variable que se est midiendo. A pesar de ello, esto puede constituir un inconveniente ya que es complicado y dificil trabajar con series de datos grandes [281]. Debido a las ventajas que presentan, en definitiva, constituyen la parte ms precisa de la investigacin experimental por lo que no se puede prescindir de los mismos si se quiere llevar a cabo una metodologa completa. Siguiendo el objetivo de realizar un estudio que no genere coste aadido y que sea fcilmente de utilizar en el estudio de campo, as como que no sea necesario interferir en los trabajos ni en las empresas, se seleccionarn para el clculo aquellos mtodos directos con fines pblicos, abiertos o versiones de prueba, con equipos poco o nada robustos previstos para el estudio de campo.

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5.4.1 Tcnicas de Anlisis Biomecnico

El avance de la ciencia y de la tecnologa ha potenciado el uso de herramientas de trabajo y software especfico tambin en esta materia. Las tcnicas biomecnicas bsicas tericas se dividen en dos, que son las que a continuacin se comentan.

5.4.1.1 Tcnicas de Estudio de Cinemtica Articular: Electro-goniometra y Fotogrametra.

De entre todas las tcnicas de estudios de cinemtica articular, las que aqu se mencionan y se van a tratar constituyen los mtodos ms precisos y fciles de aplicar. Las tcnicas goniomtricas utilizan el gonimetro, que es un instrumento de medicin, que consta de las siguientes partes fsicas: Galga distal y galga fija. Las dos galgas estn unidas entre s de tal forma que es posible regular la distancia entre ambas terminales. Sensor. Es el elemento sensible que mide las variaciones de ngulo. Cables conectores. Transmiten la seal elctrica medida. Cuando hay dos cables, se dice que el gonimetro tiene dos canales. La medicin es realizada colocando el instrumento directamente sobre el individuo. Para su correcta colocacin, es necesario conocer inicialmente una serie de datos, como son el puesto de trabajo, caracteres organizativos, factores de riesgo y por supuesto, es necesario ubicar correctamente el gonimetro en las articulaciones que se desean estudiar. En primer lugar, se realiza una medicin blanca, o lo que es lo mismo, se mide una seal neutra. La colocacin del gonimetro lleva una serie de protocolos asociados a la articulacin objeto de estudio [281].

La fotogrametra requiere del anlisis de movimientos en 3D basado en tecnologa de vdeo digital. Una vez procesadas las imgenes capturadas, la aplicacin proporciona informacin acerca del movimiento tridimensional de las personas o de los objetos en el espacio.

5.4.1.2 Tcnicas de Estudio de Fuerzas Dinamometra y Electromiografa.

Internas

Externas:

La dinamometra pretende la cuantificacin de la fuerza muscular del individuo o grupos musculares, del trabajo y de la potencia en cada posicin. Existen dinammetros diseados especficamente para cada articulacin y en el diseo de estos se ha tenido en cuenta parmetros tales como el recorrido articular, la posicin, la estabilizacin y la alineacin de ejes biolgicos y mecnicos, as como la velocidad [282]. En cuanto a la electromiografa, registra los potenciales elctricos producidos en los msculos que acompaan a la contraccin muscular. El registro de los datos

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analizados mediante electrodos que son colocados sobre la piel o insertados en el msculo. Los datos son registrados y monitorizados para comprobar si produjo en algn momento una disrupcin de la conduccin elctrica. El registro localiza movimientos que a simple vista no pueden ser detectados y que de esta forma pueden ser analizados [283].

5.4.2 Software de Anlisis Biomecnico

La mayora del software de anlisis biomecnico combina una o diversas tcnicas de anlisis biomecnico de las comentadas con anterioridad. Los mtodos directos, en definitiva, constituyen la parte ms precisa de la investigacin experimental. De la combinacin de las diversas tcnicas de anlisis biomecnico, nace el software adecuado para facilitar el estudio e investigacin. Algunas de estas tcnicas emplean instrumentacin muy precisa y otras parten de los casos que ya han sido probados y elaborados previamente o de teoras y modelos contrastados en la demostracin cientfica. Se citan a continuacin algunas de las mismas. En la prctica de este estudio, se realizarn los resultados sobre la base de un par de programas informticos (a los cuales se pueda llegar a tentenga acceso).

5.4.2.1 Mtodo Ergo/IBV del Instituto Biomecnico de Valencia

El mtodo desarrollado por el Instituto de Biomecnica de Valencia, denominado Ergo/IBV es una herramienta informtica que permite realizar la evaluacin biomecnica mediante la observacin directa, el registro en video, o utilizacin de tcnicas instrumentales de registro de posturas y fuerzas. Est estructurado en diversos mdulos, de tal forma que se permite analizar las tareas de MMC, posturas forzadas, movimientos manuales de arrastre y empuje, puestos de trabajo de oficinas y puestos ocupados por trabajadoras embarazadas. La configuracin bsica de Ergo/IBV incluye varios mdulos de evaluacin de riesgos con las siguientes funciones [284]: Manipulacin Manual de Cargas (MMC) Simple y MMC Mltiple, para analizar actividades de levantamiento, transporte, empuje o arrastre de cargas, y determinadas combinaciones de estas acciones. Est realizado a partir de la ecuacin de NIOSH revisada, la Gua Tcnica del INSHT, las tablas de Snook y Ciriello y la norma UNE-EN 1005-2. MMC Lesionados, para analizar actividades de levantamiento manual de cargas realizadas por trabajadores lesionados y minimizar el riesgo al volver al trabajo tras una lesin lumbar. Se ha realizado a partir de un estudio de investigacin desarrollado por la Universidad de Ohio. Tareas Repetitivas, para analizar actividades con movimientos repetitivos de los miembros superiores. Se ha realizado a partir de un estudio de investigacin desarrollado por el IBV en colaboracin con mutuas de trabajo y sindicatos.

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Posturas Forzadas, para evaluar el nivel de riesgo de las posturas inadecuadas de la espalda, los brazos y las piernas. Utiliza el mtodo OWAS de anlisis postural. Posturas (mediante REBA), para evaluar el nivel de riesgo de las posturas inadecuadas de tronco, cuello, miembros superiores o inferiores mediante la denominada puntuacin REBA. Utiliza el mtodo REBA de anlisis postural, donde considera que una postura esttica es aquella que es mantenida por un tiempo superior a 1 mn. y repetida durante una frecuencia superior a 4 veces por minuto. Oficina, para detectar factores de riesgo en tareas de oficina que asocian un uso continuado de pantallas de visualizacin de datos. ErgoMater, para analizar tareas realizadas por trabajadoras embarazadas detectando factores de riesgo para la madre y/o el feto. Se ha realizado a partir de un estudio de investigacin desarrollado por el IBV en colaboracin con Unin de Mutuas y Muvale. Psicosocial, para evaluar la exposicin en el trabajo a factores de riesgo de naturaleza psicosocial. Utiliza la versin corta del mtodo ISTAS21. MMC Variable, para analizar actividades de levantamiento manual de cargas con una gran variabilidad en las condiciones de manipulacin. Utiliza un procedimiento desarrollado conjuntamente por varios autores de la propia ecuacin NIOSH, del centro Ergonoma de la Postura y Movimiento de Miln y de la Universidad Politcnica de Catalua. UNE EN 1005-5 (mediante OCRA), para analizar actividades con movimientos repetitivos de los miembros superiores aplicando la normativa vigente basada en el clculo del ndice OCRA. Utiliza la norma UNE EN 1005-5 sobre seguridad de las mquinas, relativa a la evaluacin del riesgo por manipulacin repetitiva de alta frecuencia.

5.4.2.2 Mtodo de Firsbeat Technologies

Firstbeat Technologies (Jyvskyl, Finland) es una compaa especializada en el desarrollo de avanzadas soluciones de anlisis de la Frecuencia Cardiaca (FC), para la monitorizacin fisiolgica en deportes, fitness, bienestar y medicina preventiva. La tecnologa de anlisis de la frecuencia cardiaca de Firstbeat est basada en una extensa investigacin en las ciencias conductuales y fisiolgicas. Firstbeat fue fundada en 2002 como la divisin I+D del Instituto de Investigacin para Deportes Olmpicos y la Universidad de Jyvskyl. Recibi el Premio Nacional de Innovacin del Presidente de Finlandia en el ao 2004. Las posibles reas de estudio de su software especializado en el rea de trabajo incluyen: la evaluacin de la carga de trabajo fsico, las evaluaciones del estrs y la recuperacin, la mejora de la salud y medicina preventiva, la salud ocupacional, el control del peso, la rehabilitacin y los servicios del bienestar.

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El software incluye todo el material y equipo necesario para el anlisis como son la las herramientas de importacin y exportacin de datos desde diferentes dispositivos de grabacin, incluyendo cinturones de registro y memoria de la FC para el pecho, monitores de FC y equipo de investigacin y clnico. Son de sencillo manejo y no requieren experiencia previa en su uso. El registro de los datos de frecuencia cardiaca pulsacin a pulsacin se puede hacer con un cinturn de memoria que empieza a grabar automticamente despus de que es fijado en el pecho y entra en contacto con la piel, o con otros dispositivos de grabacin [285].

5.4.2.3 MiMtodo Hand Arm Risicobeoordelings Methode

El mtodo Hand Arm Risicobeoordelings Methode (HARM) ha sido desarrollado por el Ministerie van Soziale Zakenn en Werkgelegenheid (SZW) en los Pases Bajos para determinar el riesgo de padecer TMEs en brazos, cuello y espalda, respectivamente, en tareas en las que se utiliza las manos y los brazos activamente. Esto incluye tareas repetitivas. El aspecto ms interesante del mtodo es que el riesgo es evaluado por tarea y no por empleado, durante el desarrollo de una posicin o al cabo del da. De tal forma que el mtodo puede ser aplicado para todos los trabajadores que desarrollen una misma tarea o actividad. Su principal ventaja es que no requiere tampoco un conocimiento muy extenso y puede ser utilizado fcilmente. Los factores de riesgo y su puntuacin tienen en cuenta diversos estudios epidemiolgicos, siendo los que implican un mayor riesgo los siguientes: la duracin, la frecuencia, la fuerza y posicin de la cabeza/cuello y hombros/brazo, la actitud mueca/antebrazo, las vibraciones y otros factores (pausa, el clima, la concentracin, guantes, precisin). El mtodo est relacionado con otros instrumentos para la evaluacin de las cargas fsicas, tales como el mtodo NIOSH y el mtodo MIC [286].

5.4.2.4 Mtodo Portable Ergonomic Observation

El mtodo Portable Ergonomic Observation (PEO) tiene la excepcional ventaja de que es aplicable a la mayora de las profesiones y tareas de trabajo y slo requiere de una recopilacin bsica para moderar la recopilacin de datos y anlisis. Las observaciones se realizan en tiempo real directamente en el lugar de trabajo utilizando un ordenador porttil. Los datos son accesibles para su anlisis inmediato y para la presentacin de los mismos. La duracin y el nmero de eventos se calcula para las posturas en cuatro regiones del cuerpo (brazos, cuello, tronco y la rodilla), as como para la MMC. El mtodo ha demostrado contener una validez aceptable intra e inter-observador [287].

5.4.2.5 Mtodo Hands Relative to the Body

El mtodo Hands Relative to the Body (HARBO) (1995) describe un mtodo de observacin centrado en las posiciones de las manos en relacin al cuerpo y evala a travs de un sistema computerizado si esta tcnica de simple

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observacin ofrece una estimacin fiable del tiempo total empleado en cada una de las cinco posturas de trabajo establecidas durante una jornada de trabajo. En los resultados se puso en evidencia que el mtodo establecido permita reducir el tiempo de observacin para el anlisis. El software que se utiliz en el estudio fue el desarrollado por PEO [288].

5.4.2.6 Mtodo Videofilmteknik fr Registrering och Analys

El mtodo Videofilmteknik fr Registrering och Analys (VIRA) fue desarrollado por Kilbom y Personn (1983) a travs de la National Board of Occupational Safety and Health de Suecia y se trata de un mtodo para la evaluacin de las posturas forzadas en cuello y extremidades superiores mediante el registro en video. Es utilizado para estudios de trabajo de ciclos cortos y repetitivos y en aquellos donde no se requiere la manipulacin de objetos pesados. El registro en video es realizado mediante dos ngulos distintos y claramente visibles. Los puntos seleccionados son puntos de referencia que se correspondern con una tecla del ordenador. Se recomienda realizar cuatro registros mnimos y promediar los valores obtenidos. Como principal ventaja, el mtodo detecta las diferencias interpersonales entre los trabajadores [289].

5.4.2.7 Mtodo Arbetsanalys

Desarrollado por Holzmann (1982), Arbetsanalys (ARBAN) es un mtodo para el anlisis ergonmico para aquellas situaciones de trabajo con diferentes cargas posturales. Analiza el estrs ergonmico, vibracin y choque de varias partes del cuerpo o de todo el cuerpo, excepto las manos, utilizando para ello la escala de Borg. El mtodo puede ser utilizado para un amplio rango de situaciones de trabajo de acuerdo con el problema estudiado. Facilita de igual forma diferentes resultados, de tal manera que se pueden observar los problemas ergonmicos desde ngulos muy diversos, permitiendo no slo plantear el enunciado del problema, sino tambin ayudar a solucionarlos. El resultado de la aplicacin es la identificacin de situaciones importantes de la carga postural dentro de un ciclo de trabajo al obtener las curvas de tiempo/estrs ergonmico. El ciclo de trabajo puede ser dividido en operaciones, que pueden ser comparadas entre s o con otros ciclos de trabajo. Tambin es aplicable en el caso de procesos no cclicos. La idea del mtodo es tal que todas las fases del proceso de anlisis implican conocimientos especficos sobre ergonoma e incluye la grabacin de la tarea y operaciones mediante la filmacin y una rutina de equipo que incluya el software. El mtodo de anlisis de Arban consta de cuatro pasos: Grabacin inicial en video donde son identificadas seis partes del cuerpo y se cuantifica mediante la escala de Borg el nivel de estrs medio de todas ellas. Esta operacin se realiza en un nmero de imgenes determinado a intervalos regulares, habitualmente es suficiente dividir el ciclo en unos 100 o 200 intervalos de pocos segundos.

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Codificacin de la postura y ubicacin de la mxima carga y el centro de gravedad en la imagen congelada. Clculo informtico. Evaluacin de los resultados.

El software especfico, calcula las cifras de la tensin total ergonmica en todo el cuerpo, as como en diferentes partes del cuerpo por separado. Se presentan como "curvas ergonmicas de tensin/tiempo, cuando las situaciones de carga pesada se producen en los picos de la curva. El ciclo de trabajo tambin se puede dividir en diferentes tareas, donde los patrones de estrs y la duracin se pueden comparar. La integral de las curvas se calcula para una sola figura mediante la comparacin de las diferentes tareas, as como las diferentes situaciones y diferentes procesos de trabajo [290].

5.4.2.8 Mtodo Ergonomics Analysis

El mismo Holzmann, evolucion en el desarrollo de ARBAN hasta llegar a lo que se conoce como Ergonomics Analysis (ERGAN). Este mtodo, tiene en cuenta tres ideas bsicas: Una situacin de trabajo que cambia continuamente puede ser definida por la muestra de cerca e imagen congelada donde sea posible comparar las imgenes de video o pelcula grabadas que, cuando se presentan en rpida sucesin no pueden apreciarse tan claramente. Un complicado esquema de grabacin puede ser dividido en un nmero definido de partes pequeas. Una calificacin subjetiva de una situacin hace posible la integracin de un gran nmero de factores que individualmente no se puede definir o medir. La escala de Borg es una herramienta ideal para estas calificaciones.

El anlisis, como muestra su autor se lleva a cabo de la siguiente manera: En primer lugar se estudia el lugar de trabajo para conocer las situaciones tpicas. La situacin laboral es filmada por un perodo de tiempo relativamente largo. El contenido de la pelcula se analiza con respecto al tiempo y los acontecimientos. Las partes representativas de la pelcula se cortan junto a un curso continuo de los eventos de una situacin normal de trabajo. La pelcula se analiza fotograma a fotograma. Los datos de carga de trabajo son procesados con el programa informtico.

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Los picos de carga en el diagrama de tiempo/carga de trabajo son identificados y contados. El diagrama de tiempo/carga de trabajo se compara con el curso de los acontecimientos en la pelcula y a razn de cada mximo establecido. Se organizan los diagramas de tiempo/carga de trabajo y se revisan las fotografas de la situacin laboral en cada pico.

El objetivo del anlisis mediante ERGAN es aclarar las situaciones ergonmicas posibles en un entorno de trabajo y para ello utiliza los diagramas de tiempo/carga de trabajo. La pelcula tambin se puede mostrar en la cmara en situacin lenta o congelada en los puntos crticos, por lo que es posible estudiar y comprender perfectamente la situacin [291].

5.4.2.9 Postural workload evaluation system by Chung

El Mtodo fue desarrollado en Corea durante los aos 90, pero hasta principios del ao 2000 no se comenzaron a ver los resultados. Una parte del mtodo LUBA [223], sirvi como aporte para el desarrollo del mtodo. Finalmente, el mtodo completo culmin en 2005. En las primeras investigaciones, se consider que para la evaluacin de las cargas posturales se deba aplicar un ndice para determinar el disconfort del individuo, de manera subjetiva y para distintas partes del cuerpo [292-294]. Esto sirvi como configuracin de la evaluacin postural de carga de trabajo que se desarroll en 2005. Prosiguiendo con estas investigaciones, y teniendo en cuenta los anteriores estudios, en 2005 se relacionaron las tareas repetitivas o prolongadas a las que los trabajadores coreanos estaban expuestos en las tareas manuales con las posturas forzadas de trabajo. Se evalu la carga postural en las distintas articulaciones y se desarroll entonces un esquema de clasificacin macropostural. El esquema de clasificacin se construy sobre la base de las molestias percibidas por varias propuestas de resolucin comn, as como los resultados de investigaciones previas. Sobre la base de la incomodidad percibida, los niveles de estrs postural en las articulaciones individuales tambin se fueron definidos a partir una escala partiendo de la postura neutral en estado de pie. Los experimentos de laboratorio se construyeron simulando las tareas de montaje de automviles y se pudo investigar la relacin entre el malestar del cuerpo, las articulaciones y el cuerpo completo. Los resultados mostraron una relacin lineal entre los dos tipos de molestias en el hombro y la zona dorso-lumbar de la espalda, que eran las regiones dominantes en la determinacin de las tensiones posturales corporales generales. Para el mtodo propuesto se llev a cabo un programa de software para automatizar el procedimiento de anlisis de la carga postural y para mejorar la usabilidad y aplicabilidad prctica [295].

5.4.2.10 Software 3D Static Strength Prediction Program

El software 3D Static Strength Prediction Program (SSPP) es un sistema desarrollado por la Universidad de Michigan para predecir las condiciones

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estticas de fuerza. El programa ofrece una simulacin del trabajo realizado que incluye datos de la postura, los parmetros de la fuerza y los datos antropomtricos de la poblacin masculina o femenina. Las comparaciones de datos ser realizan siguiendo las directrices de NIOSH. Se pueden analizar giros del torso y curvatura del tronco, as como las funciones complejas de las posturas de la mano. Requiere un conocimiento previo de la actividad registrada y destreza en el uso. Adems considera la carga soportada y se puede describir la actividad al detalle [296].

5.4.2.11 Mtodos de MAPFRE

MAPFRE, ha desarrollado, diversas aplicaciones informticas para la aplicacin del anlisis, evaluacin y gestin ergonmica en los puestos de trabajo. El software actualizado que actualmente comercializa Mapfre es el llamado ERGOMET, que consiste en una aplicacin para la evaluacin ergonmica de puestos de trabajo facilitando el uso de los mtodos RULA, REBA, STRAIN INDEX, OCRA, OWAS, NIOSH, INSHT, UNE EN-1005 y Herramienta MIC. Permite trabajar por empresas mltiples, aadir puestos de trabajo y generar informes en Word, aadiendo el vdeo y la captura de fotos. El Instituto Mapfre en colaboracin con la Universidad de Zaragoza ha desarrollado tambin la Herramienta de Anlisis y Diseo Asistido (HADA), mediante el cual es posible capturar de forma rpida y sencilla imgenes en tiempo real de un puesto de trabajo. Mediante un men diseado especficamente, es posible copiar los movimientos reales del sujeto. Tambin es posible representar elementos fsicos del puesto de trabajo (mesa, silla, etc.) e importar objetos desde otras aplicaciones. Una vez simulado el escenario, HADA permite modificar los datos antropomtricos, los elementos de la escena y simular los movimientos en funcin de las medidas preventivas que se establezcan. Los movimientos se exportan a una base de datos para obtener un completo anlisis de movimientos, lo que facilita la aplicacin de los diferentes mtodos de evaluacin, como son OCRA, REBA, NIOSH, etc. [297].

5.4.2.12 Mtodo de ERGOWEB

Ergoweb, Inc. fue fundada1 de enero 1995 para la comercializacin de software industrial de evaluacin de trabajo, entonces en fase de desarrollo en la Universidad de Utah. Actualmente, es una empresa privada y con multitud de software en el mercado de la ergonoma, centrado principalmente en cuestiones de ergonoma fsica, tales como el lugar de trabajo y evaluacin de equipos humanos y el diseo del puesto de trabajo. ERGOWEB ha realizado un programa completo de clculo, denominado Job Evaluator Toolbox (JET), que describe un anlisis biomecnico completo del cuerpo sirvindose de los siguientes mtodos [298]: Rogers / Kodak Muscle Fatigue Analysis, NIOSH Revised Lifting Equation, single and multi-task, Liberty Mutual "Snook and Ciriello" Tables for Lifting/Lowering, Liberty Mutual "Snook and Ciriello" Tables

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for Pushing/Pulling, Liberty Mutual "Snook and Ciriello" Tables for Carrying, American Automobile Manufacturing Association Metabolic/Physiological assessment Method, Enhanced Garg Metabolic/Physiological Energy Expenditure Prediction Method, RULA (Rapid Upper Limb Assessment), The Strain Index, ACGIH Hand Activity Level y Liberty Mutual "Snook and Ciriello" Tables for Pinch and Power Grips.

5.4.2.13 Mtodo Video-och Datorbaserad Abetsanalys

El mtodo Video-och Datorbaserad Abetsanalys (VIDAR) es una herramienta para usar como mtodo de desarrollo participativo, en el diseo del puesto de trabajo. La primera versin de VIDAR se present en el ao 1997 [299] y ha sido mejorado posteriormente en el ao 2003 y en el ao 2006. VIDAR incorpora una "lista" que relaciona las normas ergonmicas. Plantea un mtodo participativo, donde la empresa se interesa por la opinin de los trabajadores y evala aquellas situaciones de disconfort, mediante el uso de la escala de Borg CR-10 y posteriormente, en el ao 2006, mediante la lista de chequeo QEC . Para la aplicacin del uso de VIDAR, se necesita un ordenador, el software y una cmara para la grabacin. Cuando el empleado identifica en el ordenador una situacin exigente, se le pregunta sobre la incomodidad, el nivel de dolor o malestar, el nombre de la tarea de trabajo, las ocurrencias por unidad de tiempo, y un comentario opcional. A partir de aqu comienza el anlisis [300]. VIDAR fue desarrollado con la idea de contribuir a la participacin del usuario final [301]. A continuacin, se muestra un ejemplo del contenido de VIDAR en la propia aplicacin del programa.

Figura 45. Ejemplo de aplicacin de VIDAR

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5.4.2.14 Task Recording and Analysis on Computer

El software Task Recording and Analysis on Computer (TRAC) est preparado para el anlisis de campo, ya que nicamente requiere el uso de un controlador tipo Handheld (tambin llamado PDA). Utiliza las posturas descritas en OWAS. TRAC permite al observador elegir y definir las variables y las categoras dentro de las variables que se registran en el mismo lugar de trabajo para analizarlas posteriormente. El mtodo permite adems facilitar el anlisis de manera sistemtica y simultnea [302, 303]. El equipamiento necesario ha sido mejorado posteriormente y ha sido implementado en posteriores investigaciones [304, 305].

5.4.2.15 Upper Limbs Expert Tool

Es un mtodo semicuantitativo que consiste en la observacin para la estimacin de las cargas fsicas impuestas en las extremidades superiores. Incluye seis factores de riesgo de los trastornos de las extremidades superiores que son: el uso repetitivo de las manos, el uso de la fuerza de la mano, agarrar o pellizcar, posiciones no neutrales de la mueca, la elevacin de la parte superior del brazo y la presin mecnica local. El mtodo fue validado con por expertos mediante el uso de grabaciones en vdeo de forma continuada y el control de la actividad a travs del anlisis electromiogrfico (EMG) de los msculos del antebrazo. Las posiciones de la mueca fueron comprobadas tomando la medida con gonimetros. Se obtuvieron buenos resultados de repetitividad y validez del mtodo [306].

5.4.2.16 Industrial Lumbar Motion Monitor

Industrial Lumbar Motion Monitor consta de un dispositivo que se utiliza para capturar el movimiento en tres dimensiones de la regin dorso-lumbar. Se trata esencialmente de un equipo que se coloca en la regin de la espalda y que registra las medidas de la posicin angular en tres dimensiones. Los datos registrados de posicin angular son diferenciados mediante el uso del software que acompaa al equipo [307].

5.4.2.17 Mtodo desarrollado por Wells

Wells, Moore, Potvin y Norman (1994) presentaron una evaluacin de la exposicin de factores de riesgo para el desarrollo de desrdenes musculo esquelticos crnicos por esfuerzo repetitivo de los miembros superiores y la espalda dorso-lumbar, combinando sistemas de video y la monitorizacin computerizada cuantitativa y semicuantitativa. La instrumentacin que utilizaron para su experimento combinaba una imagen de vdeo del trabajador al realizar la tarea con la informacin superpuesta cuantitativa en relacin a los factores de riesgo. La monitorizacin continua de la activacin muscular y la grabacin de vdeo son aspectos tiles para identificar los factores de riesgo en las lesiones agudas y crnicas de ciertos lugares de

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trabajo. El enfoque del mtodo proporcionaba informacin sobre cronicidad de bajo nivel de carga que no se identifica fcilmente con los mtodos de observacin directa. Desafortunadamente el uso de este mtodo presenta un alto costo del equipo y entrenamiento del personal involucrado [308].

5.5 Mtodos epidemiolgicos descriptivos

La epidemiologa es la disciplina que estudia la aparicin de enfermedades en la poblacin. Constituye una rama de las ciencias biomdicas que estudia la enfermedad y las causas por las cuales suceden las mismas. Siguiendo este contexto, la epidemiologa ocupacional consiste en el estudio de la frecuencia de la enfermedad y su relacin con las frecuencias de factores de riesgo, de carcter psicosocial u organizacional, fsicos y biomecnicos, e individuales personales, centrados en aspectos relacionados con el puesto de trabajo, la organizacin, las actividades mecnicas o posturales, la edad, gnero, entre otras condiciones externas, junto a caractersticas especficas del individuo [309]. Para realizar la valoracin, se recurre al hecho de que aspectos que se pueden apreciar fcilmente como el dolor inicial y las puntuaciones de discapacidad permiten confirmar el estado general de salud [310]. Para esto se utilizarn los cuestionarios especficos, partiendo de la que la relacin existente entre el TME y el dolor es la principal razn de la prolongacin de los procesos de IT [41], si bien es cierto que, segn diversos autores, el dolor est mucho ms afectado por las emociones que por la propia intensidad del dolor [311, 312], aspecto que debera tenerse en cuenta en estudios psicosociales paralelos a este estudio. En la siguiente parte se desarrolla la valoracin del dao mediante el anlisis histrico clnico. Por otra parte, en la investigacin se han planteado dos formas de aplicacin de los mtodos epidemiolgicos, por una parte, la elaboracin de una entrevista cuestionario y por otra el estudio de accidentes de trabajo. Esta teora, servir como base para el desarrollo de los resultados.

5.5.1 La investigacin de accidentes

Una de las funciones generales de la vigilancia de la salud en el trabajo es la identificacin de casos individuales de enfermedades y lesiones profesionales, para as estar en condiciones de detectar y evaluar a otras personas dentro del mismo lugar de trabajo que puedan estar en situacin de riesgo. Este proceso permite asimismo instaurar medidas de control para reducir las condiciones peligrosas asociadas con la aparicin del caso ndice 112 . Otro objetivo de la identificacin de casos es conseguir que la persona afectada reciba un seguimiento clnico adecuado [313, 314].

112

Se define como caso ndice de una enfermedad o lesin profesional la primera persona enferma o lesionada en un lugar de trabajo que recibe asistencia mdica y, por consiguiente, la primera en llamar la atencin sobre la existencia de un riesgo en el lugar de trabajo y sobre otros trabajadores que puedan encontrarse tambin en situacin de riesgo.

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5.5.1.1 Finalidad de la Investigacin de Accidentes e Hiptesis

La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales LPRL obliga al empresario a garantizar la proteccin eficaz de los trabajadores y ello conlleva a identificar las causas que han posibilitado la materializacin del incidente, en tanto que el incidente no es sino la manifestacin objetiva o irrefutable de que una situacin de riesgo no est suficientemente o correctamente controlada. Con el fin de aplicar medidas y acciones preventivas dirigidas a reducir las situaciones que producen los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales donde aparecen implcitos trastornos musculares, se detallar un procedimiento de investigacin, en primer lugar, prestando especial atencin a las causas que los producen a medio y largo plazo, en segundo lugar, atendiendo a las circunstancias y causas que lo producen. La metodologa utilizada para recoger los datos en la investigacin de accidentes se recoge en el apartado correspondiente de metodologa en el siguiente captulo.

5.5.2 La entrevista
Una entrevista es un procedimiento diseado para obtener informacin derivada de las respuestas verbales que una persona proporciona a preguntas orales [315], con la finalidad de indagar sobre los hechos, conocimientos, opiniones, juicios y motivaciones. El tipo de entrevista utilizada ser estructurada y se emplear un cuestionario que sirva como gua al entrevistador. Conjuntamente, se elegirn escalas adecuadas que sigan los criterios de fiabilidad, validez y factibilidad [316]. En el caso de la factibilidad, se valorar mediante la consistencia interna segn Alfa de Cronbach [317]. Se ha optado por la entrevista mediante cuestionario estructurado por las siguientes circunstancias [318]: La muestra est constituida por personas que aunque puedan leer y escribir con facilidad, no entienden exactamente lo que se est preguntando, por lo que se requiere un entrevistador que aclare las cuestiones. Los intereses de la investigacin estn claros y bien definidos (ver apartado 4. sobre Hiptesis para el planteamiento de la investigacin) El entrevistador adems quiere establecer la experiencia humana subjetiva, de tal forma que el diseo del cuestionario sea lo ms objetivo posible.

5.5.2.1 Objetivos de la Entrevista en la Investigacin

Los objetivos revisados de los que se parte para la investigacin mediante encuesta son la que se indican a continuacin: 1) Conocer la poblacin de estudio. 2) Conocer el tipo de trabajo que desarrollan.

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3) Proveer informacin de confianza en relacin a los sntomas musculoesquelticos [84]: Investigar sobre trastornos musculoesquelticos que no hayan generado discapacidad en una poblacin activa. Comprobar los datos plateados mediante otras tcnicas con la informacin facilitada por los trabajadores. Aplicar un mtodo estandarizado para la determinacin de los trastornos musculoesquelticos y comparar los datos obtenidos con el grupo, la actividad desarrollada y los factores que pudieran incrementar los trastornos musculoesquelticos. Conocer los problemas y dolencias musculares con patrn de origen laboral que afectan al sector instalaciones mecnicas en la construccin Promocionar la participacin activa y consulta de los empleados para el planteamiento de la mejora del entorno ergonmico.

5.5.2.2 Descripcin de la entrevista

La entrevista utilizada contempla tanto aspectos teraputicos como sociales, con el fin de servir para recabar los datos sociales del perfil demogrfico de trabajadores seleccionados y contrastar estos con la investigacin mediante otros mtodos [319]. En definitiva coincide con el tipo entrevista focalizada sobre un tema preciso con una variante teraputica. Adems, parte de las cuestiones que aparecen descritas siguiendo el Cuestionario Nrdico, como cuestionario estandarizado que es. Como diferencia respecto a otros mtodos, el Cuestionario Nrdico permite utilizar la entrevista en poblacin activa cuando el dolor an no supone una incapacidad [84].

5.6 Mtodos epidemiolgicos analticos

En la teora se han desarrollado los mecanismos epidemiolgicos aplicados en las ciencias mdicas para conocer la distribucin y los determinantes de las enfermedades y lesiones de carcter musculoesqueltico. A travs de los casos descritos planteados por la sanidad pblica, se han relacionado los TMEs reconocidos en la bibliografa mdica y deportiva, de los cuales el principal inters es la existencia y la gravedad de la lesin. La existencia ha sido relatada mediante la perspectiva anatmica de la lesin y la valoracin del dao tisular. Estas herramientas constituyen un planteamiento viable en reas de la salud. La etiologa ha sido utilizada en medicina como descripcin de las causas que producen las enfermedades que han sido descritas en el apartado CAPTULO 3 . Mediante la epidemiologa analtica es posible establecer relaciones causales entre factores a los que se exponen personas y poblaciones y las enfermedades que presentan.

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5.6.1 Estudio analtico procedente de los casos etiolgicos definidos en la literatura mdica
La utilizacin de etiologa dentro de los sistemas de salud ocupacionales ha servido como base para el desarrollo de programas destinados al control de las enfermedades laborales en el propio lugar de trabajo. La investigacin etiolgica requiere la aplicacin de la epidemiologa para establecer los factores de riesgo biomecnicos y la intervencin de otras ciencias sociales aplicadas para identificar los determinantes de los comportamientos organizativos e individuales que dan lugar a la existencia de condiciones inseguras, es decir, como ya se ha venido comentando, responde a un modelo multifactorial secuencial, es decir, que el efecto acumulativo de diversos factores, comentados en los diversos modelos tericos del apartado CAPTULO 4 , darn lugar a la manifestacin clnica tras un periodo de desencadenamiento de la enfermedad y un periodo de latencia. Estas manifestaciones clnicas en relacin a las causas etiolgicas, estn descritas en el apartado CAPTULO 3 . Por otra parte, la etiologa del desarrollo del TME laboral, debido al carcter multifactorial y su carcter acumulativo en el tiempo, aade dificultades para la prediccin precisa por lo que se requiere la diferenciacin [88]: Se considera una enfermedad general cuando los factores individuales y extralaborales son la causa suficiente y necesaria para explicar el origen comn de la enfermedad y no se presenta exposicin a los factores de riesgo en el trabajo. Enfermedad general relacionada con el trabajo, pero su etiologa es fundamentalmente no ocupacional (individual o extralaboral) aunque los factores ocupacionales exacerban las manifestaciones de las enfermedades. Enfermedad profesional propiciada por alguna de las siguientes situaciones: La etiologa ocupacional tiene mayor peso en la presentacin de la enfermedad que los factores de origen comn. La relacin causal entre una exposicin ocupacional y una enfermedad especfica resulta clara (tanto mdica como en general, legalmente) por lo tanto, se trata de una enfermedad profesional tpica.

La dificultad principal es pues determinar el nivel de prediccin absoluto o multicausal de los factores de riesgo biomecnico que se relacionan con las enfermedades musculoesquelticas laborales, de tal forma que sean una o mltiples causas las que lo producen. Con la especificacin etiolgica probada en ciencias mdicas de la existencia de la enfermedad, se debera establecer una relacin causal. Ahora bien, la principal dificultad inherente a toda investigacin etiolgica es el extremo de prudencia a la hora de emitir un juicio acerca de cualquier relacin causal. Este campo multidisciplinar es lo que lleva a establecer que la causa efecto de las patologas musculoesquelticas de origen laboral es ms una tautologa y esto tambin es lo que explicara la razn de que los juristas no hayan asumido plenamente el concepto multicausalidad de las enfermedades y se siga requiriendo as una gran cantidad de supuestos que

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demuestren que la patologa se haya producido con certeza por un nico agente laboral [320]. Por el contrario, la apreciacin del hecho multicausal favorece el abordaje de los problemas de salud desde diversas perspectivas, ya que al aceptarse que existen varias causas, se puede actuar con diversas herramientas, en definitiva, tanto desde la accin preventiva como curativa. Para poder concluir que un factor de riesgo contribuye al desarrollo de cierta enfermedad, es necesario que concurran ciertas circunstancias, que son: a) la asociacin debe preceden al desenlace, es decir, que debe existir una secuencia temporal; b) la asociacin no debe obedecer a alguna fuente de error sistmico (es decir, debe contener validez); la asociacin entre exposicin y desenlace debe ser estadsticamente significativa [321].

5.6.2 Estudio analtico de casos y controles

Se aplica la tcnica de estudio de casos y controles a partir de la muestra de personas enfermas, parar llegar a estudiar los factores de exposicin. De esta forma, se identifica a los enfermos (casos), que no tienen la enfermedad en estudio pero que son similares a los casos, que se llamarn controles. La medida de asociacin ser el odds ratio (OR) [322]. El estudio ser calificado prospectivamente; ya que en este caso, a medida que se diagnostican, se incorporan al estudio. El estudio ser llevado transversalmente, es decir, que los casos y controles se identificarn durante un lapso de tiempo dado antes de su inclusin en el estudio. Adems para que la comparacin entre casos y controles se considere legtima en lo que concierne a la situacin que presentan en trminos de exposicin, es necesario que todos los datos procedan de la misma poblacin de referencia [322, 323]. La tcnica a seguir en el estudio de caso control es la siguiente: 1. Seleccionar una muestra de poblacin con la enfermedad o con el problema de estudio. Estas enfermedades procedern del anlisis realizado mediante los mtodos epidemiolgicos entre la poblacin de estudio. A los individuos de esta muestra se les llama casos. 2. Seleccionar una muestra de la poblacin de riesgo de enfermar pero que est libre de la enfermedad problema, que ser el grupo control. El grupo de control es la muestra total objeto de estudio epidemiolgico en esta investigacin. 3. Medir las variables predictivas, que son los factores de riesgo.

5.7 Mtodos excluidos de esta investigacin

Algunos mtodos han sido desarrollados para la evaluacin del puesto de trabajo en general, muchos de los cuales son considerados casi universales. La caracterstica principal es que estos mtodos son muy prcticos para establecer una evaluacin en puestos de trabajo de caracteres industriales o similares, donde la descripcin de tareas se puede establecer rpidamente. A pesar de todo, el uso de estos mtodos est limitado a especialistas entrenados. La metodologa consta principalmente de la observacin directa de los puestos y de la entrevista a los trabajadores. Muchos de estos mtodos son considerados incluso listas de verificacin o comprobacin (como sucede p.e. en los casos de

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los mtodos desarrollados en el apartado 5.7.1.1 y el 5.7.1.2) [324]. Tambin cabe destacar que se estn implementando en la actualidad numerosas herramientas informticas que implican dichos mtodos, adaptndolos y mejorando as el anlisis mediante clculos reservados que incluyen informes y valoraciones independientes y especficas para casos especficos. Brevemente se mencionan los ms conocidos. No obstante, algunas industrias han desarrollado sus propios mtodos de evaluacin que no son descritos debido a la escasa o poca evidencia cientfica. Otros de los mtodos que tambin son excluidos en este estudio de investigacin son aquellos que forman parte de estudios higinicos ms especficos, en este aspecto cabe citar el mtodo Back-Exposure Sampling Tool (Back-EST), para el anlisis de las vibraciones, adems de la postura y la fuerza aplicada en el movimiento, que no se describe en este estudio.

5.7.1.1 Mtodo desarrollado por la Arbeitswissenschaftliches Erhebungsverfahren zur Ttigkeitsanalyse

El desarrollo del mtodo comienza cuando en 1979, Landau, Haider y Rohmert, comienzan a investigar sobre un sistema universal de trabajo, en un intento de mejorar el anlisis productivo hombre-mquina. El concepto finalmente, fue desarrollado por los autores en trminos universales de aplicabilidad y fue diseado para el estudio del contenido del trabajo y no los trminos individuales de la realizacin de una actividad [325]. El procedimiento y la aplicacin del mtodo de la Arbeitswissenschaftliches Erhebungsverfahren zur Ttigkeitsanalyse (AET) pretenden un anlisis de la actividad de la ciencia de la ingeniera y desde el punto de vista fisiolgico. Adems en el mtodo son considerados durante la ejecucin de un trabajo los requisitos del anlisis de la conducta orientada al trabajo y los aspectos psicolgicos. Se estructura en tres partes: sistema de trabajo, anlisis de las tareas y anlisis de los requisitos. En el anlisis de los sistemas de trabajo los tipos y propiedades de los objetos del trabajo, el equipo que se usa, y el ambiente fsico social y organizacional son documentados en escalas nominales y numricas. Los requerimientos conductuales son cubiertos en el anlisis de las condiciones para efectuar el trabajo, donde se clasifican 31 reactivos numricamente escalados. El sistema de trabajo, tareas y demandas en los lugares de trabajo son divididos por este mtodo en una serie de tems, que son investigados usando la tcnica de observacin/entrevista estructurada por un especialista entrenado en este campo. Cada reactivo del mtodo AET consta de una pregunta que cuestiona el estado de la situacin a evaluar se apoya con ejemplos y guas para ayudar a contestar la pregunta - y que anexa un cdigo que clasifica esta caracterstica. Los reactivos del anlisis de la demanda del trabajo contienen ayuda adicional para su clasificacin en la forma de escalas de tareas o actividades. La escala de actividad, basada en informacin investigada previamente, contiene una serie

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de grados de actividades y tareas. Esto es equivalente a una escala de clasificacin ascendente que normalmente se intensifica con las puntuaciones altas del nivel de estrs. Este mtodo sirve principalmente para detectar condiciones estresantes para el trabajador y propone buscar una solucin por medio de observaciones detalladas y reuniones de equipos de trabajo, por lo que es necesario un especialista en ergonoma durante el procedimiento para poder llevar a cabo una evaluacin del lugar de trabajo. Las desventajas que se observan en este mtodo son que no evala el gasto metablico de energa ni la carga biomecnica a que puede estar sujeta la persona evaluada, adems de que el evaluador no toma en cuenta la opinin del trabajador [324, 326].

5.7.1.2 Mtodo desarrollado por el Laboratoire de Economie et Sociologie du Travail

Elaborado por miembros del Laboratoire de Economie et Sociologie du Travail (LEST) [327], el mtodo LEST se constituy como una herramienta muy eficaz que naci de la necesidad industrial de describir y medir las condiciones de trabajo de la forma ms objetiva y global posible, estableciendo un diagnstico final indicando si cada una de las situaciones consideradas en el puesto es satisfactoria, molesta o nociva. Esto se determina por medio de 16 criterios agrupados en cinco aspectos: Entorno fsico, carga fsica, carga mental, aspectos psicosociales y tiempo de trabajo. Aunque algunas partes de la Gua de Observacin, puedan ser utilizadas para evaluar otros puestos ms cualificados del sector industrial y para muchos del sector servicios, y en ningn caso debera ser usado para trabajadores de la construccin o de mantenimiento [328].

5.7.1.3 Mtodo desarrollado por laRgie Nationale d'Usines Renault

El mtodo de la Rgie Nationale d'Usines Renault (RNUR), tambin llamado Perfil del Puesto, Es un mtodo de evaluacin para las condiciones del trabajo que atiende a los siguientes factores: concepcin del puesto, seguridad, entorno fsico, carga fsica, carga nerviosa, autonoma, relaciones, repetitividad y contenido [329]. A diferencia del mtodo "LEST", la gua de anlisis del Perfil del Puesto es poco significativa y se limita a una hoja de anotaciones, por lo que exige que el investigador sea un experto en condiciones de trabajo capaz de captar las peculiaridades de cada puesto [330].

5.7.1.4 NASA Task Load Index

El mtodo Nasa Task Load Index (NASA-TLX) desarrollado por Hart y Stavenland (1988) es un mtodo subjetivo de evaluacin que permite la valoracin multidimensional del puesto de trabajo. Para ello, consta de seis subescalas de puntuacin: demandas Mentales, demandas Fsicas, demandas temporales, actuacin individual, esfuerzo y frustracin. Entre las ventajas del mtodo, destaca la aplicacin del mismo a una gran variedad de tareas, la rapidez en el uso del mismo y la simplicidad de la tcnica

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utilizada. La principal desventaja es el hecho de realizar una evaluacin subjetiva de cada individuo [331, 332]

5.7.1.5 Mtodo ERGOS

El mtodo ERGOS, es un procedimiento de trabajo desarrollado por el Servicio de Prevencin de la antigua empresa Nacional de Siderurgia (ENSIDESA), mediante el cual es posible identificar y evaluar todos los factores de riesgo a travs del uso de una gua de campo para la recogida de datos del puesto de trabajo. Est compuesto por seis grandes grupos de factores: configuracin del puesto y microclima, carga fsica, carga mental, contaminantes qumicos, agentes fsicos y seguridad. El mtodo resuelve finalmente una puntuacin final que es indicativa de las condiciones de trabajo existentes en cada puesto desde el punto de vista de una consideracin global [102].

5.7.1.6 Mtodo FAGOR

El mtodo de Evaluacin de las Condiciones del Trabajo desarrollado por FAGOR (1986), define el puesto de trabajo, los equipos utilizados y la ropa de proteccin, el indicador de riesgo de accidente y la opinin subjetiva del trabajador. Los factores que evala son cinco: Fsicos, Psquicos, Qumicos, Accidentabilidad y Organizativos. El mtodo estudia aspectos de la organizacin, el horario de trabajo, los tiempos de ciclos, el tiempo de autonoma, as como los espacios y grupos de trabajo [333].

5.7.1.7 Mtodo de la Agence Nationale pour LAmlioration des Conditions de Travail

El mtodo de la Agence Nationale pour LAmlioration des Conditions de Travail (ANACT), parte de la filosofa de que son los propios individuos quienes mejor conocen su trabajo. Considerando este principio, el mtodo no pretende ser una solucin nica para una situacin o trabajo concreto, sino que su premisa es el compromiso y participacin activa entre los que efectan el trabajo y los supervisores del mismo o la propia empresa. Est compuesto por una serie de fichas prcticas y estructuradas que recogen la informacin necesaria en el puesto. Para poner en prctica este mtodo no hace falta ser experto en la materia. De los resultados obtenidos de las fichas, se propondrn las mejoras necesarias para solucionar el problema [334]. Est estructurado en diferentes etapas: 1. Conocimiento de la empresa 2. Anlisis global 3. Encuesta sobre el terreno 4. Balance del estado de las condiciones del trabajo 5. Discusin de los resultados obtenidos y propuesta de un programa de mejora

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Se considera este mtodo como representacin de los mtodos subjetivos porque se basa en la opinin que los propios interesados tienen sobre sus condiciones de trabajo y porque es una herramienta muy estructurada y con una amplia muestra de factores representativos. No es un mtodo propuesto para expertos y dada su sencillez es til para aplicar internamente en la estructura de empresa.

5.7.1.8 Mtodo de Malchaire e Indesteege

Propuesto por Malchaire e Indesteege (1997), propone evaluar el estrs de posturas de trabajo de disconfort en los miembros superiores percibido para un conjunto de movimientos articulados, incluyendo la mano, brazo, cuello y espalda, y los correspondientes tiempos mximos manteniendo la postura Siguiendo la estrategia SOBANE, Malchaire e Indesteege, plantearon un mtodo experimental en cada etapa de anlisis tanto del propio trabajador como del puesto de trabajo. Divide el desarrollo en tres etapas: La primera etapa o anlisis global, la segunda etapa o anlisis por observacin y la tercera etapa o anlisis cuantitativo. Para ello, recurre a la elaboracin de diversos cuestionarios relacionados con el estado de salud o las caractersticas individuales, el examen clnico, una lista de chequeo, y finalmente, concluye con el anlisis por electromiografa [335].

5.7.1.9 Mtodo del Instituto Tecnolgico de Seguridad MAPFRE

El mtodo MAPFRE desarrollado por el Instituto Tecnolgico de Seguridad MAPRE, tambin denominado Mtodo del anlisis ergonmico del puesto de trabajo, pretende ser una valoracin ergonmica simplificada, en la que, a partir de un anlisis general de las condiciones del puesto, se puedan abordar estudios ms profundos y especficos de los aspectos considerados como negativos. La valoracin es realizada tanto de forma objetiva (por parte del tcnico que estudia el puesto), como de forma subjetiva (por parte del operario). Este mtodo consta de tres partes perfectamente diferenciadas: una descriptiva, donde se indican los datos ms significativos del puesto de trabajo (denominaciones de las mquinas, equipos, materiales empleados, as como una breve descripcin de las tareas que se realizan); una parte evaluativa, donde se evalan los 15 factores que componen el mtodo, objetiva y subjetivamente y por ltimo una parte donde se proponen las medidas correctivas del puesto de trabajo y se abordan las posibles mejoras tcnicas, organizativas, administrativas o formativas [328].

5.7.1.10 Ergonomic Workplace Analysis

El mtodo Ergonomic Workplace Analysis (EWA) desarrollado por el Finnish Institute of Occupational Health (Arbetshlsoninstitutet) (1989), es un instrumento ideado para el anlisis global de las condiciones del trabajo. Consta de una serie de listas de verificacin que se resolvern mediante entrevista y su

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particularidad es que no es efectivo en los trabajos de la cadena de produccin. El trabajo presentado y revisado posteriormente, ofrece medidas correctivas, guas y propuestas de mejora de las condiciones del trabajo [336]. En las ltimas investigaciones de la fiabilidad y facilidad del uso, ha sido denominado Ergonomic Workplace Method (EWM). Los principales mtodos utilizados en la recoleccin de datos consisten en la observacin visual durante el trabajo real y las entrevistas de los trabajadores, los supervisores y delegados de prevencin. Cada elemento que se evala, consta de una escala de tres categoras que representan riesgos para la salud (1 = riesgo sin complicaciones, 2= riesgo moderado, 3= riesgo intolerable). En la escala de EWM se han incorporado cinco categoras. El mtodo incluye los siguientes 12 puntos: (1) Rgimen general del espacio de trabajo (2) Las tareas de trabajo y el contenido del trabajo (3) Las caractersticas del lugar de trabajo (4) Los indicadores y controles, procesamiento de la informacin (5) Equipos de trabajo (6) Caractersticas del objeto de trabajo (7) La actividad fsica, levantar y cargar (8) Condiciones de iluminacin (9) Ambiente trmico (10) Medio ambiente acstico (11) Orientacin e instrucciones para el trabajo (12) Otros factores pertinentes. El marco terico de este mtodo se encuentra en la fisiologa del trabajo, la biomecnica, la psicologa de la informacin, la higiene industrial y la tcnica de modelado de la organizacin del trabajo [337].

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CAPTULO 6 Materiales y mtodos

6.1 Introduccin
En este captulo se describe la metodologa que ser seguida para la obtencin de los resultados de este estudio. Se ha dividido en cuatro partes diferenciadas, tal y como queda reflejado en la Tabla 1. En primer lugar, la metodologa incluye el reconocimiento de las tareas, procesos y actividades del sector de instalaciones mecnicas en edificios. En segundo lugar, se utilizarn los mtodos de observacin directa para el anlisis clasificados en funcin del factor de riesgo biomecnico. En tercer lugar, se realizar el anlisis mediante los mtodos directos que incluye software especfico y se compararn los resultados con la metodologa anterior. Por ltimo se desarrollar la metodologa epidemiolgica, en sus dos vertientes [338]: descriptiva y analtica. La metodologa a seguir est basada en las estrategias propuesta en el apartado 4.11. Hay que tener en cuenta que la secuencia modificada de realizacin de las etapas no altera el resultado de la investigacin.
Etapa 1: Descripcin de Procesos Etapa 2: Mtodos de Observacin Directa Etapa 3: Mtodos Directos Etapa 4: Mtodos Epidemiolgi cos Diagramas de Flujo y Procesos

REBA RULA [214][214][214][214][214][214][214][214][214][214][214][214][214][214][214][214][194][193](1 93)[193][193][193][193] etc. 3DSSPP ERGO [284][284][284][284][284][284][284][284][284][284][284][284][284][284][284][284][195][194](1 94)[194][194][194][194] Mtodos Epidemiolgicos Investigacin de accidentes Descriptivos Entrevista estructurada Mtodos Analticos Epidemiolgicos Estudio de casos etiolgicos previamente Estudio de casos y controles definidos

Tabla 1. Descripcin de la estrategia multimetodolgica para las instalaciones mecnicas en edificios.

Por otra parte, los mtodos elegidos para el anlisis (observacin directa y anlisis biomecnico mediante software), no conservan todos ellos el mismo nivel de puntuacin. En la Tabla 2 se ha expuesto una clasificacin equivalente para cada nivel de puntuacin y anlisis, en definitiva, con el fin de homogeneizar las puntuaciones. La discrepancia existen en la gua del INSHT para la manipulacin, levantamiento y transporte de cargas, que slo contempla dos niveles bsicos de puntuaciones con lo cual el riesgo no es nunca intermedio.

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Bajo Nivel 0 Color amarillo Puntuacin 1

Bajo Nivel 0 Color amarillo Puntuacin 1

Puntuacin final 0

Medio Nivel 1 Color naranja Puntuacin 2

Medio Nivel 1 Color naranja Puntuacin 2

Puntuacin final 1

Alto Nivel 2 Color rojo claro Puntuacin 3

Alto Nivel 2 Color rojo Puntuacin 3

Puntuacin final 2

Muy alto Nivel 3 Color rojo Puntuacin 4

Tabla 2. Tabla de conversin de la configuracin de las categoras de riesgo para las puntuaciones finales de los mtodos.

Este estudio se ha llevado a cabo en una empresa constructora especializada en instalaciones mecnicas de climatizacin que subcontrata habitualmente mano de obra directa de tipo montaje de conductos, instalaciones elctricas, montaje de tubera y maquinaria frigorfica, montaje de tubera de PCI y albailera para los acabados de las instalaciones. Los datos fueron recogidos a travs de la observacin directa de los puestos de trabajo, la interaccin con los trabajadores mediante entrevistas y el anlisis de accidentes facilitados por las empresas subcontratistas o por los propios trabajadores. De esta forma han podido ser descritas tambin las actividades que adems han sido cotejadas a travs de la participacin activa de los operarios en la entrevista. Todos los puestos de trabajo han sido estudiados durante el proceso de construccin de las instalaciones de un edificio de gran envergadura en el centro de Bilbao, provincia de Bizkaia, Espaa. Se seleccion nicamente la muestra en esta nica obra, debido no slo a su magnitud, sino tambin a que los procesos realizados en esta obra disponan en principio de unas condiciones de trabajo ms favorables que en otras obras conocidas, ya que por ejemplo, el transporte de cargas era reducido al mnimo debido a la presencia abundante de medios mecnicos de carga y elevadores o se dispuso de equipos mecnicos para la colocacin de los aparatos y equipos en techo. De hecho, a pesar de que

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una obra de construccin incluye baja tecnologa 113 [339], de ser utilizada slo se incluye en proyectos de gran envergadura y grandes infraestructuras [340]. Se ha excluido de este estudio la etapa de puesta en marcha de las instalaciones, as como aquellas tareas que requieren la utilizacin de maquinaria especfica para el traslado de materiales, ya que estos trabajos son propios de otros puestos especficos no analizados en esta investigacin. El registro de datos se llev a cabo durante un ao, desde el periodo comprendido entre el 6 de abril de 2010 hasta el 31 de marzo de 2011. En total se ha estudiado un grupo de 150 operarios de los cuales 34 han participado en la entrevista. Los que participaron en la entrevista relataron que padecan algn tipo de dolor muscular o que haban sufrido algn tipo de patologa musculoesqueltica relacionada con el trabajo que desarrollan en este momento. El nmero de operarios seleccionados para realizar la muestra parte de estudios previos en el sector de la construccin que han contenido un nmero inferior de trabajadores para la obtencin de datos. As por ejemplo, el mtodo OWAS mejorado mediante software para operarios del sector de la construccin realizando tareas como martillear, fue probado en un grupo de 18 trabajadores [341]. Algunos estudios para el sector de la construccin, incluso se resumen a la definicin de actividades sinn tener en cuenta una muestra concreta, como sucede p.e. en estudios de identificacin ergonmica donde se recurre a un grupo de 17 ergnomos del sector de la construccin para la propuesta de mejoras [342]. Durante este tiempo fue posible realizar la identificacin y establecimiento de posibles elementos que permitiesen estructurar el trabajo, analizar y detectar los riesgos y su posterior evaluacin. Por otra parte, el archivo de grabaciones de video y reportaje fotogrfico ha sido gestionado de tal forma que slo se ha conservado en archivo la cantidad necesaria para el fin de esta investigacin de manera que no se sobrecargase de datos el fichero. Tambin cabe indicar que durante la filmografa se ha mantenido en todo momento el derecho de los operarios a la intimidad y a la integridad fsica, de tal forma, que no se ha dispuesto de imgenes ni grabaciones sin el debido consentimiento de los trabajadores. De igual forma, las entrevistas y la recopilacin de informes mdicos de los accidentes se hicieron annimamente. Los tiempos han sido ajustados en cada caso y se ha cronometrado cada actividad hasta obtener una descripcin homognea de tiempos. Siguiendo este criterio, se ha abordado as toda la descripcin de actividades. Hay que tener en cuenta que en este tipo de empresas no existe personal adecuado para la gestin de tiempos y control de actividades, luego la labor para recopilar los datos ha sido muy intensa y tediosa, ya que no se ha partido en ningn momento de dato alguno que pudiera reflejarse directamente en este estudio. Es por esto, que a falta de esta informacin procedente de los controles
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Los proyectos de baja tecnologa se basan en tecnologas existentes donde un contratista vuelve a generar un producto existente.

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de empresas, se ha seguido el criterio de mantener los casos ms desfavorables. Esto tambin se aplica en las operaciones de desplazamiento, donde se aplica la mayor distancia que haya podido efectuarse por planta de trabajo. Con esto, se han adjuntado al proceso final slo aquellos datos relevantes y crticos para llevar a cabo este estudio. Por ltimo, cabe indicar que en la metodologa utilizada en esta investigacin no es posible realizar estudios comparados, ya que hasta el momento, no existen estudios similares en el sector de la construccin y subsectores dependientes. La nica comparacin posible procede de las fuentes obtenidas en las bases de datos descritas en el CAPTULO 1 , apartado 1.3 sobre Antecedentes y definicin del problema.

6.2 Diagramas de flujo y procesos

En el desarrollo de la metodologa de los diagramas de flujo y procesos se parte de que cada actividad analizada, forma parte de la cadena productiva para llevar a cabo las instalaciones mecnicas en edificios, de tal forma que son ejecutadas en alguno de los siguientes grupos de trabajo: a) Actividades relacionadas con el montaje de conductos, cuyo objetivo final es la construccin de redes de climatizacin completas, incluyendo el montaje de rejillas y/o toberas. b) Actividades relacionadas con el montaje de maquinaria y tubera frigorfica, cuyo fin es la construccin de la instalacin frigorfica incluyendo aquellos equipos que conforman la instalacin (evaporadoras y condensadoras). c) Actividades relacionadas con el montaje de tubera de PCI, cuyo objetivo es la construccin de la instalacin de PCI. Se excluyen aquellas operaciones que son desarrolladas mediante gra de obra. d) Actividades relacionadas con las instalaciones elctricas, cuyo fin es la instalacin de las redes elctricas que se distribuyen a los sistemas de climatizacin. Se han excluido de este estudio las redes de suministro a mquinas y general del edificio, ya que estas forman parte de otros procesos elctricos de la construccin del edificio. e) Actividades relacionadas con la albailera fina, cuyo objetivo es dar apoyo y rematar las instalaciones de climatizacin. Cabe indicar que aquellas actividades que requieren del uso de medio de carga, han sido excluidas, por no ser la base de este estudio.

6.3 Mtodos de observacin directa

Este estudio no consiste en una comparacin metodolgica de los mtodos de observacin directa, por lo que para llevar a cabo el anlisis, se han seleccionado aquellos mtodos que mejor vienen desarrollados en la literatura, de tal forma, que se permite realizar el anlisis al menos con un mtodo para cada uno de los factores para los que son desarrollados. A modo de resumen, se presenta a continuacin la

Tabla 3, donde aparecen reflejados los mtodos de observacin directa

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clasificados en la metodologa segn los factores de riesgo que evalan.

Factores de riesgo Posturas forzadas y estticas Mtodos de observacin directa

Rapid Entire Body Assessment REBA Rapid Upper Limb Assessment RULA Ovako Working Analysis System OWAS Postural Loading on the Upper Body Assessment LUBA UNE-EN 1005-4 Procedimiento de Neuropatas por Presin Mtodo de Armstrong Posture, Activity, Tools and Handling PATH Mtodo de Swat Occupational Repetitive Action OCRA Job Strain Index JSI Mdelo del Cubo ISO 11228-3 UNE-EN 1005-5 Assessment of Repetitive Task ART ACGIH TLV HAL The National Institute for Occupational Safety and Health Method NIOSH Liberty Mutual Insurance Company Tables UNE-EN 1005-2 ISO 11228-1; ISO 11228-2; ISO 11228-3 Gua del INSHT Reichsausschu fr Arbeitszeitermittlung REFA Key Indicator Method KIM Manual Handling Assessment Chart MAC tool Procedimiento de Neuropatas por Presin Arbow Guideline Liberty Mutual Insurance Company Tables ISO 11228-2 Key Indicator Method KIM Pressure Neuropathies Procedure Arbow Guideline UNE-EN 1005-3 Posture, Activity, Tools and Handling PATH ACGIH TLV HAL Rodgers Muscle Fatigue Analysis MFA ISO 11226 WR Model Mtodo de la Posicin de la Mano Posture Targetting

Movimientos repetitivos

Levantamiento de cargas, manipulacin manual de cargas y transporte de cargas

Movimientos manuales enrgicos (empuje y arrastre) Applicacin de fuerza y esfuerzo fsico

Posturas estticas puras

Tabla 3. Resumen de mtodos de evaluacin por observacin directa En la

Figura 46, se exponen los mtodos seleccionados, donde se ha sombreado los mtodos que han sido escogidos. Para la estrategia de seleccin de la metodologa de anlisis detallado se ha tenido en cuenta el principio de observacin repetida de los puestos de trabajo [343] as como la seleccin de los mtodos que puedan ser comparados y que ms abundamente han sido utilizados en la literatura cientfica.

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Posturas Forzadas y estticas

Movimientos Repetitivos

Levantamient o de Cargas, Manipulacin Manual de Cargas (MMC) y transporte de cargas

NIOSH

Movimientos Manuales Enrgicos (empuje y arrastre)

Aplicacin de fuerza y esfuerzo fsico

Posturas estticas puras

REBA

OCRA

Snook&Ciriello Snook&Ciriello

UNE-EN 1005-3

RULA JSI

Mtodo de la posicin de la mano

OWAS

UNE-EN 1005-2 ISO 11228-2 ISO 11228-1, 2 y 3 PATH WR MODEL

LUBA

Modelo del Cubo

Gua del INSHT KIM REFA KIM ACGIH TLV (HAL) MSC ISO 11226

UNE-EN 1005-4 ISO 11228-3

MSC

AMSTRONG

UNE-EN 1005-5

MAC MSC

PATH ACGIH TLV (HAL)

ARBOUW ARBOUW

Rodgers MFA

POSTURE TARGETING

SWAT

Figura 46. Representacin de los mtodos seleccionados para la evaluacin de las actividades objeto de estudio.

Para la evaluacin de las posturas forzadas y estticas, asociadas a las caractersticas de frecuencia de movimientos, duracin de la postura, posturas del tronco desarrolladas, posturas del cuello, de las extremidades superiores e inferiores aplicarn los mtodos REBA (M1), RULA (M2), OWAS (M3) Y LUBA (M4). Para los movimientos repetitivos, asociados a las caractersticas de frecuencia de movimientos, uso de la fuerza, adopcin de posturas y movimientos forzados, tiempo de recuperacin insuficiente, se aplicarn los mtodos OCRA (M5), JSI (M6), el modelo del CUBO (M7), para el proceso de evaluacin. En actividades donde se identifique el levantamiento de cargas, manipulacin manual de cargas y transporte de cargas, asociados a las caractersticas de peso a levantar, frecuencia de levantamientos, agarre de la carga, asimetra o torsin del tronco, distancia de la carga al cuerpo, desplazamiento vertical de la carga, duracin de la actividad, y otros como la realizacin de movimientos bruscos, ritmo de levantamiento impuesto, ambientes fros o calor extremo, carga inestable, superficie resbaladiza o trabajar en suelo inestable se utilizarn NIOSH (M8), y la gua del INSHT (M9) para la evaluacin de la actividad. En las actividades de empuje y arrastre de cargas (movimientos manuales enrgicos), cuyas caractersticas asociadas son la fuerza, las caractersticas del objeto, la altura de agarre, la distancia recorrida, la frecuencia y la duracin, la postura adoptada, el estado de la superficie, la estabilidad del objeto. Se utilizarn las tablas de la Liberty Mutual (M10) (denominado simplificadamente en esta investigacin como SNOOK&CIRIELLO en honor a sus creadores) y

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ARBOW Guideline (M11). Las tablas de la Liberty Mutual, slo se emplearn para el empuje de arrastre en este estudio, si bien es cierto, que Liberty Mutual tambin dispone de tablas para el levantamiento de cargas pero que no se utilizarn porque para tal efecto se utilizarn el mtodo NIOSH y la gua del INSHT. En los casos de aplicacin de fuerza, y sus caractersticas que son la frecuencia, la postura adoptada, la duracin, la fuerza desarrollada y la velocidad de movimientos se utilizar para la evaluacin el mtodo Rodgers MFA (M12). Para las posturas estticas puras, como comprobacin a los lmites encontrados en la aplicacin de REBA: se emplear el mtodo de la evaluacin de la postura por la posicin de la mano (M13). Hay que tener en cuenta que el mtodo OCRA se ha evitado en todo momento que el trabajador no se sienta muy intimidado con un nmero excesivo de grabaciones videogrficas, ya que este hecho podra alterar la calidad de la muestra. Se parte tambin del inconveniente que a lo largo del da, los tiempos de descanso no estn registrados porque cada trabajador tiene facilidad de aplicarlos segn su conveniencia o simplemente no los toma. Es por esta ltima razn por lo que se ha resumido al anlisis puntual de la construccin de una parte de producto y tiempo continuo de trabajo mximo realizado sin descansos al cabo del da, es decir, dependiendo del trabajo, el tiempo mximo realizado sin descansos ni pausas puede llegar a ser de 7 u 8 horas seguidas.
Los mtodos de los registros de actividades para los cuales se han desarrollado el clculo se encuentran detallados en la

Tabla 4. Obsrvese que los Mtodos han sido denominados como M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7, M8, M9, M10, M11, M12. Estos valores se corresponden con los siguientes: M1: REBA, M2: RULA, M3: OWAS, M4: LUBA, M5: OCRA, M6: JSI, M7: Modelo del Cubo, M8: NIOSH, M9: Gua del INSHT, M10: Tablas de la Liberty Mutual o Snook&Ciriello, M11: Arbow Guideline, M12: Rodgers MFA y M13: Evaluacin de la posicin de la mano. Por otra parte, la enumeracin de las 38 actividades, se corresponde con la numeracin propuesta en la Tabla 6. Las marcaciones con X indican que mtodo ser utilizado.

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Actividades=> 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 M1 :REBA M2: RULA M3: OWAS M4: LUBA M5: OCRA M6: JSI M7: CUBO M8: NIOSH M9:INSHT M10: S&C M11: ARBOW M12: RODG. M13:MANO XXXXXXXXX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XXXXXXXXX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XXXXXXXXX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XXXXXXXXX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XXXXX XXXXX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XXXXXXXXX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Tabla 4. Representacin de mtodos utilizados en funcin de las actividades.

6.4 Mtodos directos de anlisis biomecnico

En esta investigacin se utilizarn dos herramientas para el clculo y anlisis de las actividades propuestas. Por una parte, el software ERGOIBV y por ora el software 3DSSPP. Se han considerado estos mtodos por ser herramientas en versin de prueba, gratutas, lo cual contribuye a la estrategia de realizar esta investigacin con el mnimo coste posible.

6.5 Mtodos epidemiolgicos descriptivos

En el desarrollo de este estudio epidemiolgico, se partir del individuo como unidad de anlisis, mediante una seleccin de muestreo constatado por trabajadores expuestos a los factores de riesgo biomecnicos ocupacionales. Para el anlisis epidemiolgico este captulo propone un estudio descriptivo, es decir, recogiendo la informacin a tal efecto: Cuestionarios especficos e historia clnica [344]. Las formas de aplicacin de la metodologa epidemiolgica parte en primer lugar, de la elaboracin de una entrevista cuestionario y por otra el estudio de accidentes de trabajo.

6.5.1 Descripcin de la metodologa de la investigacin de accidentes

En toda investigacin de accidente se persigue conocer lo ms fielmente posible que circunstancias y situaciones de riesgo se daban para posibilitar su materializacin en accidente, con el fin de identificar las causas a travs del previo conocimiento de los hechos. Para ello, la investigacin debe contemplar cinco etapas sucesivas: toma de datos, integracin de los mismos, determinacin de las causas, seleccin de las principales y ordenacin de las mismas [345].

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Todo ello debera permitir eliminar las causas determinantes del accidente para evitar su repeticin, as como el aprovechamiento de la experiencia adquirida para mejorar la prevencin. El modelo que se desarrollar a continuacin, conducir a una macro investigacin de los accidentes, siempre manteniendo las etapas lgicas para la investigacin de accidentes y enfermedades profesionales.

6.5.1.1 Toma de datos

Para la consulta de Valoracin de Dao, y con el fin de llevar a cabo la parte del protocolo correspondiente a la valoracin funcional del trabajador, se han de disponer de formularios pertenecientes a los servicios de salud que permiten registrar documentalmente datos referentes a la anamnesis, inspeccin y exploracin clnica (incluida la medicin de la movilidad de las articulaciones) [346]. Durante el proceso de la toma de datos, lo que se perseguir es reconstruir in situ la situacin que se ha producido, antes de producirse el accidente o enfermedad profesional, para lo cual se detallarn todos los aspectos que han producido el dao (condiciones organizativas, ambientales... ), se realizar una investigacin lo ms rpidamente posible y se mantendr sobre todo, un anlisis subjetivo durante la entrevista. En primer lugar, se detallar si la toma de datos trata de investigar un accidente de trabajo o una enfermedad profesional, ya que, la diferencia principal es que el proceso de anlisis de un accidente, permitir analizar los factores que causaron el dao muscular ms claramente que en el caso de una enfermedad profesional. Durante la toma de datos, se particularizan los siguientes epgrafes [345]: A1: Tipo de anlisis: Accidente o Enfermedad Profesional A2: Edad del Trabajador A3: Fecha y hora del accidente o momento en que la EP ha sido detectada A4: Trabajo que realiza habitualmente, antigedad del puesto y experiencia en aos B1: Uso de EPIs (s o no) B2: Formacin e Informacin recibida B3: Omisin de medidas (proteccin colectiva, uso de EPIs, falta de informacin y formacin) B4: Testigos en el accidente o EP en el momento de producirse C1: Descripcin de las causas que lo han producido C2: Actividades y otras causas relacionadas C3: Informe del Servicio Mdico Se han excluido en este estudio los datos particulares de los trabajadores con el fin de mantener su anonimato. Tampoco aparecer reflejado el apartado

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correspondiente a mejoras correctivas y acciones encaminadas a evitar el accidente, ya que no forma parte de requerimientos posteriores correctivos. Particularizacin de los epgrafes. Detalle de Grupo A. En este detalle de grupo de epgrafe se hace referencia nicamente al tipo de incidente producido, a saber, accidente de trabajo o enfermedad profesional. La diferenciacin es muy clara: depende de la variable en el tiempo. En el caso de las enfermedades, como es sabido, ser ms complejo determinar el momento en el que aparecieron los primeros indicios, excepto si la enfermedad est provocada por un accidente preliminar. Detalle de Grupo B. Se har referencia nicamente a los datos bsicos del trabajador lesionado, como es el nombre, categora profesional, aos que lleva trabajando en ese puesto de trabajo, etc. En definitiva, los datos generales. Tambin se comienza mediante estos epgrafes a realizar una pequea descripcin de los hechos acontecidos y a analizar las causas bsicas que los han producido, as como la omisin de medidas de proteccin colectiva, omisin de equipos de proteccin individual, descripcin del incidente... Es decir, se har la investigacin del accidente como es habitual, y utilizando los mtodos de anlisis conocidos, mediante la entrevista al trabajador, la visita al lugar de los hechos, la informacin a travs de testigos, etc. Estos dos grupos darn una primera idea bsica del resultado del hecho producido.

6.5.1.2 Determinacin de causas

Detalle de Grupo C. En esta etapa se persigue el anlisis de los hechos, con el fin de obtener las causas del accidente, como respuesta a la pregunta: por qu sucedi?. Se deben aplicar los siguientes criterios: Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el acontecimiento y nunca las que se supone que podan haber existido. Slo se deben aceptar como causas las deducidas de los hechos demostrados y nunca las apoyadas en meras suposiciones Tener presente que rara vez un accidente se explica por una sola causa o unas pocas, ms bien al contrario suelen ser consecuencia de varias causas concatenadas entre s.

Como herramienta de uso, se utilizar un listado de cdigo Causas de Accidentes y Enfermedades Profesionales (Anexo II: Listado de Cdigos y Causas), elaborado partiendo de los datos de empresas que desarrollan trabajos en la construccin (CNAE 45332 Instalaciones) y partiendo de las indicaciones del Programa Nacional de Anlisis Cualitativo de Accidentes Mortales coordinado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo y en el

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que participan las Comunidades Autnomas. Por ltimo se requiere el uso de los datos del accidente o EP en concreto, realizados por el Servicio Mdico, donde queda reflejado el diagnstico.

6.5.1.3 Seleccin de las causas principales

Conviene seleccionar entre las causas obtenidas, aquellas que tienen una participacin decisiva en el accidente (causas principales) de las que no lo tienen (causas secundarias). Para discernir de si una causa es principal o no, se recurre al apoyo de los siguientes criterios: Las causas principales deben ser causas sobre las que se pueda actuar para su eliminacin, dentro del contexto de posibilidades sociolgicas, tecnolgicas y econmicas. Las causas principales deben ser causas cuya individual eliminacin evita la repeticin del accidente o sus consecuencias, en todos o por lo menos en un porcentaje elevado de los casos. Las causas que producen los accidentes de trabajo, son relacionadas en la investigacin de accidentes con la descripcin de los modelos que se comentan en el apartado CAPTULO 4 sobre Modelos explicativos de mecanismos que producen el desarrollo de patologas musculoesquelticas ocupacionales, si bien, muchos de estos desarrollan factores que no sern incluidos. Por otra parte, NIOSH, ha publicado numerosos factores y los ha relacionado entre ellos pormenorizndolos y ajustndolos en cada caso, segn el trastorno producido. Est gua ha servido tambin de apoyo para elaborar el Anexo II: Listado de Cdigos y Causas [347].

Para la seleccin de las causas y diferenciacin de las mismas, se utilizar El mtodo del rbol de causas, ya que se trata de una metodologa muy til para profundizar en el anlisis causal de los accidentes. Este mtodo, fue desarrollado por LInstitut National de Recherche et Scurit (INRS), en los aos 70, que incorpora una secuencia de cadena lgica de las causas que producen el accidente [348]. Tiene el inconveniente de que no se puede utilizar para el caso de enfermedades.

6.5.1.4 Ordenacin de las causas en funcin de las actividades realizadas

Una vez conocidas las causas y seleccionadas la principales se deben ordenar las causas, de manera que permitan adoptar un orden de prioridades en el establecimiento de las acciones correctoras futuras. Evidentemente, debe actuarse con prioridad sobre el grupo de causas principales, recordando que en teora es suficiente la accin sobre una de ellas para evitar la repeticin del accidente, si bien, para una mayor fiabilidad preventiva, se puede y se debe actuar sobre todas ellas. Las causas primarias (origen del proceso causal) son debidas, generalmente, a errores de diseo o fallos de gestin y la importancia de actuar sobre ellas radica

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en que estn en el origen de la mayora de las situaciones anmalas que se producen; es decir, que son, individualmente, la causa de una tipologa muy amplia de los accidentes que suceden. Por otra parte, el fin de este captulo es relacionar y analizar en qu medida las causas que producen el accidente o Enfermedad Profesional (EP), en funcin de las actividades relacionadas, pueden determinar o procurar el accidente de trabajo o EP. El esquema completo que representa las caractersticas principales de la investigacin de accidentes est indicado en el Anexo III: Ficha para la descripcin de la investigacin de Accidentes de Trabajo. Se han omitido las caractersticas personales con el fin de mantener el anonimato de los mismos, como ya se ha venido comentando con anterioridad.

6.5.2 Descripcin de la entrevista

Para la realizacin de la entrevista como medio de obtencin de datos epidemiolgicos descriptivos, se ha planteado un cuestionario mediante escalas y preguntas estandarizadas de tal forma que sean superadas las desventajas principales que plantea el uso de la entrevista: La entrevista - cuestionario vence los parmetros subjetivos, tratando de esclarecer lo ms ntimamente posible las preguntas. Las personas entrevistadas no hacen las cosas de diferente manera en otras ocasiones, es por ello que se ha establecido previamente un periodo de observacin y medicin de las actividades. No existen barreras lingsticas, puesto que los entrevistados considerados son todos de nacionalidad espaola. Adems se ha utilizado un lenguaje verbal claro y sencillo. Como se ha realizado una entrevista personal a cada uno de los entrevistados, se ha vencido el riesgo que existe en el empleo de material documentado sin considerar el sentido crtico. La entrevista-cuestionario es un patrn terciario en el estudio de la investigacin.

6.5.2.1 Diseo de la Entrevista-Cuestionario

Algunas de las preguntas formuladas abiertas en el cuestionaro han sido establecidas a partir de los datos realizados en la anamnesis al producirse un accidente o enfermedad profesional, es decir, que tienen relacin o intentan indagar sobre el TME producido, pero esto es algo que tambin se describe en el Cuestionario Nrdico. Se ha incorporado algunas pregunta extra al Cuestionario Nrdico, las cuales se han formulado siguiendo como ndice de respuesta una escala con cuatro puntos, uno de los cuales es el cero [349], que permite la cualificacin y la cuantificacin, de forma numrica [350].

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6.5.2.2 Validacin, Fiabilidad y Confiabilidad

La validez, es la capacidad del cuestionario para medir lo que dice medir. Se han identificado dos, la del contenido y la validez externa. La validez del contenido del cuestionario-entrevista viene dada por la circunstancia de que los datos obtenidos sern comparados con otros cuestionarios reconocidos como idneos para tal efecto y se ajustan a la realidad sin distorsin, en tal caso, el que se ha decidido utilizar por su simplicidad y validez es el Cuestionario Nrdico. Al ser introducidas preguntas extra en este cuestionario, se aplic una prueba piloto a cinco participantes, que se prestaron voluntariamente. Se realiz mediante entrevista personalizada. En cuanto a la validez externa, este carcter viene dado por el planteamiento de la hiptesis de la encuesta y de la investigacin en s, ya que el desarrollo de la misma permite corroborar los datos que han sido analizados mediante otras tcnicas. Por otra parte, el uso de escalas reconocidas, como es el caso de la Escala de Likert y la Escala de Borg de puntuaciones, proporciona la posibilidad de construir el instrumento que sirve para la medida y anlisis de actitudes, permitiendo analizar el tipo de actividades y factores que propician el desarrollo de TMEs as como la calificacin funcional del trabajador y la consulta de valoracin del dao. Estos dos ltimos en este caso, resultan datos extrados de la investigacin de accidentes o de los datos comentados por los operarios en las preguntas relativas a otros accidentes dentro del perodo marcado. La calificacin funcional y la valoracin del dao ser expuesta por el servicio mdico que en este caso haya atendido al operario [346]. En segundo lugar, la factibilidad o sensibilidad viene dada por la facilidad que tiene el cuestionario de ser aplicado en diferentes situaciones y sujetos, es por ello que se ha planteado el uso de una entrevista a diferentes grupos de sujetos pertenecientes al rea de instalaciones mecnicas. Por ltimo, la fiabilidad viene dada por la consistencia interna, que est definida por la caracterstica del Coeficiente de Alfa de Cronbach, que indica como distintos elementos del cuestionario miden la misma variable. En este cuestionario viene dada por la elaboracin de cuestiones con tems valorados mediante la escala de Likert. Para el total de las 34 encuestas, el alfa de Cronbach obtenido mediante el programa IBM SPSS Statistics, v.19., result de un valor de 0,591 para la cuestin P4, que, aunque siendo un poco bajo, tiene su explicacin puesto que la cuestin ha sido establecida para todos los operarios que en realidad estn sujetos a diferentes procesos, razn por la que muchas de las actividades se han indicado como nunca (0). Por otra parte, en la cuestin P6 se han registrado un valor para la muestra de alfa de Cronbach 0,715, lo cual indica que es un nivel aceptable y se han mantenido por lo tanto, todos los tems.

6.6 Mtodos epidemiolgicos analticos

Las medidas empleadas en este estudio de esta rama de la epidemiologa son los factores de riesgo a los que los operarios estn expuestos, cuyo resultado es una razn de posibilidades. Es por ello, que este estudio tiene en cuenta en el anlisis epidemiolgico analtico dos circunstancias. Por una parte,

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los casos que proceden de la etiologa investigada en las enfermedades, que proceden de estudios de poblaciones y las causas aparecen descritas para cada enfermedad. Por otra parte, se utiliza la epidemiologa analtica de casos y controles para comprobar aquellos casos cuyo factor de exposicin no queda del todo probado o definido en la literatura mdica y simplemente como caso especial del sector de instalaciones mecnicas en edificios.

6.6.1 Metodologa para el estudio analtico de casos etiolgicos procedentes de la literatura

Como se ha venido explicando, los factores de riesgo biomecnicos aunque no lleguen a causar forzosamente enfermedades, sumados a otras mltiples circunstancias, aumentan el riesgo de producirla, de tal forma que cada factor contribuye un poco a la gnesis de la enfermedad. Bajo este principio, se puede establecer una relacin entre enfermedades descritas en la teora del apartado CAPTULO 3 y el factor o factores biomecnicos. Para los procesos estudiados en las instalaciones mecnicas en edificios, la descripcin de las patologas en funcin de los factores de riesgo estudiados ha sido resumida como se describe a continuacin.
Factores biomecnicos

Lesiones musculoesquelticas Tendinitis (rotador y bicipital) Tendinitis (bceps) Epicondilitis Epitrocleitis Tendinitis tricipital Dedos resorte Otras tendinitis mueca-mano Sndrome del Tnel Carpiano Sndrome del Canal Guyon Sndrome del Canal ulnar Sndrome del Pronador redondo Sndrome del Oprculo torcico Radiculopata cervical Ciatalgia Contractura muscular Dolor miofascial Miositis osificante Tensin muscular cervical Lumbalgia mecnica Sndrome de Raynaud Enfermedad articular regenerativa Bursitis subcutneas Bursitis profunda Lesiones crnicas meniscos Ganglin carpiano Lesiones ligamentosas

Posturas forzadas y estticas

X X

X X X X X X X

Movimientos repetitivos X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Levantamiento manual de cargas, MMC y transporte de cargas X

Movimientos Manuales Enrgicos X

Aplicacin de Fuerza y Esfuerzo Fsico

Posturas estticas puras

X X

X X X X X

X X X X X X

X X

X X X X X

X X

X X X X X

X X

Tabla 5. Matriz de posible relacin entre factor biomecnico y enfermedad profesional.

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6.6.2 Metodologa para el estudio de casos y controles

La tcnica a seguir en el estudio de caso control es la siguiente: 1. Seleccionar una muestra de poblacin con la enfermedad o con el problema de estudio. Estas enfermedades procedern del anlisis realizado mediante los mtodos epidemiolgicos entre la poblacin de estudio. A los individuos de esta muestra se les denominar casos. 2. Seleccionar una muestra de la poblacin de riesgo de enfermar pero que est libre de la enfermedad problema, que ser el grupo control. El grupo de control es la muestra total objeto de estudio epidemiolgico en esta investigacin. 3. Medir las variables predictivas, que son los factores de riesgo. El clculo se har utilizando el programa Epidat 3.1, para el anlisis de datos tabulados. Epidat es un programa de libre distribucin desarrollado por el Servizo de Epidemioloxa de la Direccin Xeral de Innovacin e Xestin da Sade Pblica de la Consellera de Sanidade (Xunta de Galicia) con el apoyo institucional de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPSOMS) [351].

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CAPTULO 7 Resultados y discusin

7.1 Introduccin
En este captulo se identificarn en primer lugar los puestos de trabajo observados para lo cual se utilizan los diagramas de flujo y procesos En segundo lugar se realiza el anlisis mediante diversos mtodos de anlisis detallado. En tercer lugar se aplican las tcnicas de anlisis biomecnico mediante software caracterstico. En cuarto lugar se realiza la investigacin epidemiolgica para recogida de datos mediante la investigacin de accidentes de trabajo y la elaboracin de entrevistas. Por ltimo se realiza un anlisis etiolgico mediante la tcnica epidemiolgica de de estudios y casos para un caso concreto. Tambin se analizan en el ltimo apartado los TMEs que an no se han llegado a producir pero que previamente han sido relacionadas en estudios epidemiolgicos. partiendo de estudios epidemiolgicos previos.

7.2 Diagramas de Flujo y Procesos

Las actividades realizadas por los operarios observados son descritas en este apartado mediante el uso de diagramas de flujo y procesos. En total, se han descrito 38 operaciones en funcin de los grupos de estudio de trabajo, tal y como se indica en la Tabla 6. Cada actividad analizada, forma parte de la cadena productiva para llevar a cabo las instalaciones mecnicas en edificios tal y como queda descrita en los diagramas de flujo y procesos que se detallan en el apartado 7.2. El cdigo que va entre parntesis en la Tabla 6, es el cdigo que ir representado en el diagrama de flujo y procesos. Por otra parte, hay que indicar tambin que aquellas actividades que requieren del uso de medio de carga, han sido excluidas, por no ser la base de este estudio. Otro hecho a considerar es que la distancia de desplazamiento manual desde el tajo hasta el lugar de acopio ms cercano es de 30 m., razn por la cual se est utilizando normalmente esta distancia. Coincide con el mayor desplazamiento producido en cada planta del edificio en construccin. Las actividades analizadas para la cadena productiva de instalaciones

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Resultados y discusin

mecnicas en edificios, son ejecutadas en alguno de los siguientes grupos de trabajo: a) Actividades relacionadas con el montaje de conductos, cuyo objetivo final es la construccin de redes de climatizacin completas, incluyendo el montaje de rejillas y/o toberas. b) Actividades relacionadas con el montaje de maquinaria y tubera frigorfica, cuyo fin es la construccin de la instalacin frigorfica incluyendo aquellos equipos que conforman la instalacin (evaporadoras y condensadoras). c) Actividades relacionadas con el montaje de tubera de PCI, cuyo objetivo es la construccin de la instalacin de PCI. Se excluyen aquellas operaciones que son desarrolladas mediante gra de obra. d) Actividades relacionadas con las instalaciones elctricas, cuyo fin es la instalacin de las redes elctricas que se distribuyen a los sistemas de climatizacin. Se han excluido de este estudio las redes de suministro a mquinas y general del edificio, ya que estas forman parte de otros procesos elctricos de la construccin del edificio. e) Actividades relacionadas con la albailera fina, cuyo objetivo es dar apoyo y rematar las instalaciones de climatizacin.

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Resultados y discusin

Cdigo

Actividad

Grupos de trabajo a b c d e

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38)

Montaje de conductos de chapa: subir conductos Montar conductos de chapa sobre techo Construccin de conducto de fibra Transformacin piezas conducto en cuclillas Transformacin de piezas de conducto de pie Colocacin sellante de conducto Colocacin de reborde de juntas Aislamiento conductos de chapa (con fibra) Montaje de conductos de fibra Colocacin de compuertas y rejillas Montaje de conductos en patinillo Colocacin de toberas y accesorios Traslado de conductos Medicin y marcado en techos Taladrado en techos, paredes y soportacin Taladrado en suelos Corte con amoladora en suelo Corte con amoladora en techo Colocacin de evaporadoras Colocacin y movimiento de condensadoras Corte de tubera en mesa de trabajo Traslado de tubera Colocacin de tuberas en techo Colocacin de tuberas en patinillo Soldadura en mesa de trabajo Soldadura en techo Soldadura en paredes Canalizacin elctrica Pasar cable Embornar cable Conexionado elctrico de mquinas Recibido y acabado de compuertas Raseado paredes Colocacin de toldos para la recogida de aguas Preparacin de muretes de ladrillo Transporte de cargas Montaje de canaln de PVC Corte con mquina de cinta

Tabla 6. Relaciones entre actividades y grupos de trabajo.

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Resultados y discusin

A las actividades indicas, hay que aadir tres operaciones que sern incluidas en los diagramas de flujo y procesos: Almacenamiento de producto Tiempo de espera de producto Inspeccin de proceso y producto final

7.2.1 Montaje de conductos

Se observa en la Figura 47 el diagrama de flujo para la descripcin del proceso de montaje de conductos. Se ejecuta desde que las piezas de conducto, rejillas, toberas y compuertas se encuentran en obra -han sido trasladadas mediante medios mecnicos hasta su punto de trabajo- hasta que el proceso est listo para ser inspeccionado y se realiza el correspondiente plan de inspeccin y pruebas de proceso.
Chapa Climaver Rejillas Toberas

A 14 15 17 4 5 6 7 13 B 1 2 18
Chapa patinillo

A B

8 38 9 11 B B

18 10 12 C

Figura 47. Diagrama de flujo para la descripcin de la construccin de redes de climatizacin.

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Resultados y discusin

Descripcin del proceso:

Actividades relacionadas con el montaje de conductos, cuyo objetivo final es la construccin de redes de climatizacin completas, incluyendo el montaje de rejillas y/o toberas. En este primer diagrama se describe la construccin de las redes de chapa y Climaver, en la siguiente hoja se indicarn las rejillas, compuertas y toberas hasta llegar a inspeccin.

Distancia en metros 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0

Tiempo en Smbolos del minutos diagrama 0 Repetitivo Repetitivo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 A 14 15 A B 17 4 5 6 7 13 B 11 1 2 18

Descripcin del proceso

Almacenamiento de material de chapa Medicin y marcado en techos Operacin de taladrado Almacenamiento de material Espera de material Corte con amoladora sobre suelo Construccin de conductos: Cuclillas Construccin de conductos: Pie Colocacin de sellante en conducto Colocacin de reborde de juntas Traslado de conductos Tiempo de espera para la chapa Montaje de conductos en patinillo Subir conductos de chapa Montar conductos de chapa en techo Corte con amoladora sobre techo

Tabla 7. Diagrama de procesos para las actividades del montaje de conductos (chapa y Climaver).

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Resultados y discusin

Descripcin del proceso:

Actividades relacionadas con el montaje de conductos, cuyo objetivo final es la construccin de redes de climatizacin completas, incluyendo el montaje de rejillas y/o toberas. En este segundo diagrama se describe la construccin de las rejillas, compuertas y toberas hasta llegar a inspeccin. Tambin se incluye el apartado de Climaver que se qued en espera en el diagrama anterior. Distancia en metros 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tiempo en Smbolos del diagrama minutos 0 0 Repetitivo Repetitivo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 A B 8 38 9 18 A B 10 A B 12 C Descripcin del proceso

Almacenamiento de rejillas y compuertas Tiempo de espera de rejillas y compuertas Construccin conductos Climaver Corte con mquina de corte Montaje de conductos de fibra Corte con amoladora sobre techo Almacenamiento de rejillas y compuertas Tiempo de espera de rejillas y compuertas Colocacin de compuertas y rejillas Almacenamiento de toberas y accesorios Tiempo de espera de toberas y accesorios Colocacin de toberas y accesorios Inspeccin del proceso

Tabla 8. Diagrama de procesos para las actividades del montaje de conductos (rejillas, compuertas, toberas...).

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Resultados y discusin

7.2.2 Montaje de maquinaria y tubera frigorfica

En la Figura 48 se muestra la descripcin mediante el diagrama de flujo de las actividades que comprenden la construccin de las redes de tubera frigorfica y redes de climatizacin, desde el momento en que el material ha sido acopiado en cada lugar reservado a tal efecto -para lo cual se han empleado medios mecnicos de carga- hasta el momento en que se han instalado y conectado las tuberas a las evaporadoras y condensadoras y la instalacin queda lista para ser probada y verificada. Los elementos como instalacin de valvulera han sido incluidos dentro del proceso de soldadura, por lo cual no aparecen reflejados en el diagrama.
Tubera Tubera frigorfica Evaporadoras Condensadoras

A 14 17 21 25 22 B 15 23 26 18
Patinillos

A 14 17 15 26 27

A 14 15 19

20

15 24

27 C

Figura 48. Diagrama de flujo sobre la construccin de las redes de tubera y equipos de climatizacin.

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Resultados y discusin

Descripcin del proceso:

Actividades relacionadas con el montaje de maquinaria y tubera frigorfica, cuyo fin es la construccin de la instalacin frigorfica incluyendo aquellos equipos que conforman la instalacin (evaporadoras y condensadoras). Parte primera. Distancia en metros 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tiempo en Smbolos del minutos diagrama 0 Repetitivo 0 0 Repetitivo 0 0 0 0 Repetitivo 0 0 0 0 Repetitivo 0 Repetitivo 0 0 A 14 17 21 25 22 B 15 24 15 23 26 18 A 14 17 15 26 27 Descripcin del proceso

Almacenamiento tubera Medicin y marcado para tubera Corte con amoladora sobre suelo Corte de tubera en mesa de trabajo Soldadura en mesa de trabajo Traslado de tubera Demora tubera Taladrado en paredes de patinillo Colocacin de tubera en patinillos Taladrado techos Colocacin de tubera en techos Soldadura en techo Corte con amoladora sobre techo Almacenamiento evaporadoras Medicin y marcado para tub. frigorfica Corte con amoladora sobre suelo Taladrado en techos Soldadura en techos Soldadura en paredes

Tabla 9. Diagrama de procesos para las actividades de montaje de maquinaria y tubera frigorfica (parte primera).

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Resultados y discusin

Descripcin del proceso:

Actividades relacionadas con el montaje de maquinaria y tubera frigorfica, cuyo fin es la construccin de la instalacin frigorfica incluyendo aquellos equipos que conforman la instalacin (evaporadoras y condensadoras). Parte segunda. Distancia en metros 0 0 0 0 0 0 0 0 Tiempo en Smbolos del minutos diagrama 0 Repetitivo Repetitivo Repetitivo 0 0 0 0 A 14 15 19 A 20 27 C Descripcin del proceso

Almacenamiento evaporadoras Medicin y marcado Taladrado y soportacin evaporadoras Colocacin evaporadoras Almacenamiento condensadoras Colocacin y movimiento de condensadoras Soldadura en paredes Inspeccin del proceso

Tabla 10. Diagrama de procesos para las actividades de montaje de maquinaria y tubera frigorfica (parte segunda).

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7.2.3 Instalaciones elctricas

En la Figura 49 se ha representado en el diagrama de flujo las actividades que se realizan en los trabajos de redes de instalacin de elctrica para dar suministro elctrico a la instalacin de los equipos de climatizacin. Se ha suprimido en este anlisis las redes elctricas de gran demanda, que se han incluido en los patinillos, por ser una actividad dentro del rea de instalaciones elctricas no estudiada. Se incluye nicamente las redes de baja potencia y las redes de suministro de datos, no as la instalacin destinada al suministro de potencia de las mquinas y general del edificio. As mismo, se ha incluido un paso para la demora debido a que se trata del tiempo de espera hasta que los cuadros elctricos estn instalados y las evaporadoras, posteriormente se har la conexin elctrica a los mismos. Al igual que sucede en otros casos, el traslado de los cuadros elctricos forma parte de otros procesos donde se incluye el uso de carretillas automotoras de manutencin, por lo que no ha sido objeto de este estudio el montaje de los cuados al realizarse el posicionamiento de los mismos sobre bancada utilizando medios mecnicos.

Instalacin elctrica

A 14 15 28 29 30 B 31 C

Figura 49. Diagrama de flujo sobre la construccin de redes elctricas para la instalacin de los equipos de climatizacin.

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Descripcin del proceso:

Actividades relacionadas con las instalaciones elctricas, cuyo fin es la instalacin de las redes elctricas que se distribuyen a los sistemas de climatizacin. Se han excluido de este estudio las redes de suministro a mquinas y general del edificio. Distancia en metros 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tiempo en Smbolos del diagrama minutos 0 Repetitivo Repetitivo Repetitivo Repetitivo Repetitivo 0 Repetitivo 0 A 14 15 28 29 30 B 31 C Descripcin del proceso

Almacenamiento cableado y otros materiales Medicin y marcado en techos Taladrado en techos Canalizacin elctrica Pasar cable Embornar Espera para cuadros y mquinas Conexionar mquinas y cuadros elctricos Inspeccin

Tabla 11. Diagrama de procesos para las actividades de instalaciones elctricas.

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7.2.4 Montaje de tubera de PCI

En la Figura 50 se observa la descripcin de la instalacin de las redes de proteccin contra incendios. Se han incluido los componentes y elementos (p.e. rociadores, valvulera), durante las operaciones de soldadura. Se denota coincidencia con las redes de tuberas, ya que no existe ninguna diferencia en el proceso constructivo, sino en el tipo de materiales y la inspeccin del proceso y pruebas, que no son objeto de este estudio.
Tubera de PCI

A 14 17 21 25 22 B 15 23 26 18 C
Patinillos

15 24

Figura 50. Diagrama de flujo sobre la instalacin de redes de Proteccin Contra Incendios (PCI)

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Resultados y discusin

Descripcin del proceso:

Actividades relacionadas con el montaje de tubera de PCI, cuyo objetivo es la construccin de la instalacin de PCI. Distancia en metros 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 Tiempo en Smbolos del diagrama minutos 0 Repetitivo 0 0 Repetitivo 0 0 0 0 Repetitivo 0 0 0 A 14 17 21 25 22 B 15 24 15 23 26 18 Descripcin del proceso

Almacenamiento tubera Medicin y marcado para tubera Corte con amoladora sobre suelo Corte de tubera en mesa de trabajo Soldadura en mesa de trabajo Traslado de tubera Demora tubera Taladrado en paredes de patinillo Colocacin de tubera en patinillos Taladrado techos Colocacin de tubera en techos Soldadura en techo Corte con amoladora sobre techo

Tabla 12. Diagrama de procesos para las actividades de montaje de tubera de PCI

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7.2.5 Albailera fina

El diagrama de flujo representado en la Figura 51 para las actividades de albailera fina muestra procesos diferentes, en particular, se han estudiado el caso de construccin de paredes, la construccin de canaln de PVC y el remate de compuertas cortafuegos. En comparacin con otros procesos, los procesos relacionados con la albailera utilizan menos medios mecnicos de carga que el resto de puestos de trabajo. En definitiva, uno de los puntos interesantes ser la MMC para estos puestos de trabajo. La preparacin de la masa, tambin se ha excluido por utilizarse generalmente maquinaria para tal efecto. El traslado de cargas, es una actividad propia de distintos procesos, como en otros casos, efectuada mediante medios mecnicos de carga. Para el caso de albailera, traslados de peso superiores a 15 kg. son realizados mediante medios mecnicos por otros puestos de trabajo de albailera no concretados en estos procesos.
Paredes Canaln PVC Compuertas

36 35

14 17 15 37 34

36

33 36

32

Figura 51. Diagrama de flujo para las operaciones de albailera.

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Resultados y discusin

Descripcin del proceso:

Actividades relacionadas con la albailera fina, cuyo objetivo es dar apoyo y rematar las instalaciones de climatizacin. Primer caso: Construccin de paredes. Distancia en metros 0 0 0 0 0 0 Tiempo en Smbolos del diagrama minutos 0 0 Repetitiva Repetitiva 0 0 A 36 35 33 36 C Descripcin del proceso

Almacenamiento ladrillos Transporte de ladrillos Preparacin de muretes de ladrillo Raseado de paredes Trasporte de residuos Inspeccin de proceso

Tabla 13. Diagrama de procesos para las actividades de albailera fina (primer caso).

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Resultados y discusin

Descripcin del proceso:

Actividades relacionadas con la albailera fina, cuyo objetivo es dar apoyo y rematar las instalaciones de climatizacin. Segundo caso: Construccin canaln PVC y colocacin de toldos para recogida de aguas. Distancia en metros 0 0 0 0 0 0 0 Tiempo en Smbolos del diagrama minutos 0 0 0 0 0 0 0 A 14 17 15 37 34 C Descripcin del proceso

Almacenamiento de material Medicin y marcado en techo Corte con amoladora sobre suelo Taladrado y soportacin Montaje de canaln de PVC Colocacin de toldos para recogida de aguas Inspeccin de proceso

Tabla 14. Diagrama de procesos para las actividades de albailera fina (segundo caso).

Descripcin del proceso:

Actividades relacionadas con la albailera fina, cuyo objetivo es dar apoyo y rematar las instalaciones de climatizacin. Tercer caso: Remate de compuertas mediante albailera fina. Distancia en metros 0 0 0 0 Tiempo en Smbolos del minutos diagrama 0 0 Repetitiva 0 A 36 32 C Descripcin del proceso

Almacenamiento de material Transporte de cargas Recibido y acabado de compuertas Inspeccin de proceso

Tabla 15. Diagrama de procesos para las actividades de albailera fina (tercer caso).

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7.3 Resultados detallado

de

los

mtodos

de

anlisis

Durante el anlisis, es interesante reflejar algunos aspectos particulares que se han tenido en cuenta entre las diversas actividades los cuales se detallan a continacin. En primer lugar, la actividad de construccin de conductos de fibra o Climaver introduce un movimiento repetitivo en su conjunto que se desarrolla principalmente al realizar movimientos en los miembros superiores para la produccin de piezas o partes de piezas. Los operarios dedicados a este proceso, pasan gran parte del tiempo realizando estas actividades. En la actividad de montaje de conductos de chapa se adoptan posturas mantenidas durante la operacin en posicin de cuclillas y de pie alternativamente. Para la posicin de cuclillas, se realiza el anlisis postural independientemente del resto de posturas adoptadas. Hay que tener en cuenta que este tipo de actividad no es repetitiva, puesto que el trabajador, tras finalizar esta operacin recurre al montaje de conductos, es la diferencia principal entre la fabricacin y montaje de conductos de chapa a la fabricacin de conductos de fibra que se dedican ms expresamente a actividades repetitivas. Ahora bien. Ahora bien, no existe diferenciacin entre si un operario fabrica conductos de chapa o de fibra, porque se dedica a ambos procesos. Las piezas de conducto de chapa adems de ser voluminosas, tambin superan en ocasiones los 3 kg. de peso. Se procede al clculo para las dimensiones ms comunes encontradas: 400x400 mm donde los resultados aplicados mediante NIOSH e INSHT indican un riesgo bajo y conductos de 900X1250 mm, que son las dimensiones propias de los patinillos donde el clculo muestra que existe un riesgo elevado. Para la actividad de montajes de conducto de fibra, se analiza teniendo en cuenta la particularidad de que los conductos estn disponibles en el andamio rodante que los operarios utilizan. La actividad no est clasificada como repetitiva ya que abarca descensos por el andamio, recorridos hasta el producto construido, etc. Por otra parte, este tipo de actividad tampoco requiere de la manipulacin de cargas (los conductos de fibra o Climaver no superan los 3 kg. de peso). Siguiendo con el montaje de conductos, la actividad sobre el montaje de rejillas y compuertas, requiere de un gran esfuerzo fsico. Las rejillas y compuertas son instaladas ayudndose de la plataforma elevadora ya que no existen medios mecnicos para el efecto de elevar compuertas de gran tamao no pueden ser elevadas absolutamente mediante medios mecnicos, y supone un considerable esfuerzo fsico. En la actividad de montaje de conductos en patinillos, los operarios disponen de una polea instalada en la planta superior para hacer descender el conducto a travs del patinillo. La instalacin de la polea no es incluida en este estudio, como tampoco lo es las operaciones de medicin en patinillos (ya que la medicin de patinillos forma parte de las actividades desarrolladas por encargados y no directamente por los operarios). En el traslado de conductos, el factor principal es el levantamiento de cargas y traslado de las mismas. Los conductos son trasladados hasta el punto de

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Resultados y discusin

almacenamiento una vez construidos para luego instalarlos donde sea necesario. La mayor parte de las veces el almacenamiento es de escasos minutos, con la particularidad, de que los operarios desarrollan tiempos de descanso no planificados. Esto conlleva la desventaja de que cuando se produce el traslado, el operario puede proceder de una situacin de descanso no programada. La actividad de medicin y marcado en techos est incluida como una de las actividades repetitivas comunes a los operarios observados. Para instalar cualquier equipo o accesorio o pieza de conducto o tubera, siempre hay que hacer primero una medicin y marcado en techo, seguido de la operacin de taladrado. La repetitividad se relaciona con la situacin de que hasta que no han marcado todas las zonificaciones y secciones, no se finaliza esta actividad, y se procede as durante das o semanas. Las actividades de taladrado, medicin y marcado, estn fuertemente relacionadas con la repetitividad del trabajo. De igual forma, es realizada hasta que se finaliza una seccin o zona de trabajo y tras haber preparado previamente las zonas o secciones mediante marcado. La colocacin y movimiento de condensadoras es la nica actividad propia de los movimientos de arrastre y empuje, desarrollados para coloca las condensadoras en el lugar adaptado para tal efecto La actividad de corte de tubera en mesa de trabajo provisional, es tipificada con una actividad que requiere diversas variables posturales, ya que en un breve tiempo se realizan numerosos movimientos con los miembros superiores. La actividad de colocacin de tuberas en techo, consiste en que mediante el uso de plataforma elevadora se dispone de la tubera sobre la mquina y de aqu se soporta en el techo. Se analiza tanto para el montaje de tubera frigorfica como para el montaje de tubera de PCI. Para el caso ms desfavorable, existe una carga de ms de 3 kg. Los trabajos de instalacin de tubera varan considerablemente al cabo del da, ya que previamente hay que preparar la tubera, soldando en mesa de trabajo, soportar y despus soldarla sobre el techo o pared segn el caso-. El montaje de evaporadoras se realiza de forma continua. Se han observado situaciones en las que para el montaje de una planta se requera de varias semanas. Durante este tiempo, los operarios no hicieron otra cosa. Debido a esto, el trabajo es repetitivo. La actividad de corte con mquina de cinta, propia de los montadores de conductos de Climaver o fibra, conlleva la asociacin de factores repetitivos. El corte es realizado mediante el uso de una mquina de cinta, y los aspectos observados estn directamente relacionados con los movimientos que se deben realizar para el manejo de esta mquina. No se incluyen los movimientos relativos al mantenimiento y reparacin. En la Tabla 16, se han registrado los clculos obtenidos mediante la aplicacin de los mtodos seleccionados. A simple vista se observa que los niveles de puntuacin obtenidos abundan el nmero dos y el uno y se han registrado muy pocos ceros. Esto lleva a pensar que las actividades contemplan riesgos moderados a elevados o muy elevados, y por lo tanto, las posibilidades de desarrollar un TME sern mayores. A mayor nmero de actividades realizadas

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Resultados y discusin

con puntuaciones moderadas a elevadas, se constata mayor relevancia en el desarrollo del TME en relacin a la exposicin de factores de riesgo que lo encuadran. Por otra parte, se dan varias actividades que no suponen un riesgo elevado o muy elevado en relacin a los factores estudiados para los mtodos calculados, y estas son: la operacin 1 montaje de conductos de chapa subir conductos, 12 colocacin de toberas y accesorios, 14 medicin y marcado en techos, 25 soldadura en mesa de trabajo, 26 soldadura en techo, o en altura, 37 montaje de canaln PVC y 38 corte con mquina de cinta.
Actividades=> 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 M1 :REBA M2: RULA M3: OWAS M4: LUBA M5: OCRA M6: JSI M7: CUBO M8: NIOSH M9:INSHT M10: S&C 020211101 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 0 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 0 121211111 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 000101100 2 2 0 1 0 0 0 1 0 2 2 1 2 2 1 0 1 2 0 0 0 0 0 2 1 2 2 0 0 121211111 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 0 0 XX2XXXX2X X X X X 0 2 X X X 2 X X X X X X X X 1 0 0 0 0 2 X 0 X X 1 XX1XXXX1X X X X X 1 1 X X X 2 X X X X X X X X 1 1 1 1 1 2 X 0 X X 0 XX1XXXX1X X X X X 1 1 X X X 2 X X X X X X X X 0 0 0 0 0 2 X 0 X X 0 XXX22222X 2 2 X 2 X X X X X 2 X X 2 2 2 X X X X X X X X X X X 1 X X XXX22222X 2 2 X 2 X X X X X 2 X X 2 2 2 X X X X X X X X X X X 0 X X XXXXXXXXX X X X X X X X X X X 2 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 010110001 2 2 0 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 0 0 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 0 0 XXXXXXXXX X 2 X 0 X 1 2 2 2 X X 0 1 X 1 0 0 2 0 0 X X X X X X 1 X X

M11: ARBOW X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2 X X X X X X X X X X X X X X X X X X M12: RODG.. M13:MANO

Tabla 16. Resultados de los mtodos de anlisis detallado.

Para realizar un anlisis ms intrnsec se realiza una descripcin siguiendo los diagramas de flujo contemplados en el apartado 7.2, para cada proceso descrito. En cada actividad se ha indicado un parntesis con las puntuaciones segn el mtodo, separadas de comas. En caso de no aplicarse dicho mtodo, o bien no se incluye directamente (esto sucede en el caso del mtodo de la posicin de la mano, que es el ltimo), o bien se indica una X o dos (como sucede en el caso de Snook&Ciriello y Arbow Guideline, ya que estos mtodos slo son empleados con la actividad 20).

7.3.1 Diagramas de flujo y resultados de las actividades del proceso de montaje de conductos
En el proceso de montaje de conductos se ha efectuado el clculo siguiendo los mtodos de los factores de posturas forzadas, estticas y aplicacin de fuerza, movimientos repetitivos, manipulacin manual, levantamiento y transporte de cargas y aplicacin de fuerza y esfuerzo fsico. No se ha identificado ninguna actividad para el anlisis mediante Arbow Guideline y las Tablas de la Liberty Mutual (Snook&Ciriello), en el aspecto de empuje de cargas, ya que la nica actividad identificada en este caso, se corresponde con los procesos de montaje de maquinaria y tubera frigorfica. Se observa en el diagrama de flujo de la Figura 52, la prevalencia de las actividades con una puntuacin de 1, esto sugiere cambios a medio plazo por ser un riesgo medio. Se han obtenido puntuaciones elevadas en la actividad 2

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Resultados y discusin

(2,2,0,2), 4 (2,2,1,2), 17 (1,1,1,1, y un 2 para el mtodo de la posicin de la mano), 18 (1,1,0,1, y un 2 para el mtodo de la posicin de la mano) y 10 (2,2,2,2), correspondientes a las actividades de montaje de conductos sobre techo, transformacin de las piezas de conducto de chapa en posicin de cuclillas, corte con amoladora y herramientas de corte sobre suelo, corte con amoladora y herramientas de corte sobre techo y colocacin de compuertas y rejillas, lo cual significa que el riesgo es elevado a muy elevado en estos casos y se requerira una intervencin inmediata para un rediseo de la tarea en estos casos. Se registran pocas situaciones en las que el resultado es adecuado, por lo cual, en el caso de este anlisis se tiende a pensar que el proceso realizado debera modificarse o redisearse incidiendo en las actividades de puntuaciones altas.
Chapa Climaver Rejillas Toberas

A 14 (1,1,0,1) 15 (1,1,0,1,1) 17 (1,1,1,1,2) 4 (2,2,1,2) 5 (1,1,0,1) 6 (1,1,1,1) 7 (1,1,1,1) 13 (1,1,1,1) B 1 (0,1,0,1) 2 (2,2,0,2) 18 (1,1,0,1,2)
Chapa patinillo

A B

8 (0,1,0,1) 38 (0,1,0,0) B 9 (1,1,0,1) 18 (1,1,0,1,2) 10 (2,2,2,2) 12 (1,1,0,1) C B

11

Figura 52. Diagrama de flujo de las actividades de montaje de conductos y resultados del anlisis de posturas forzadas, estticas y estticas puras.

En la Figura 53, se ha realizado el clculo mediante movimientos repetitivos para cuatro actividades, que son, 14 (0,1,1), 15 (2,1,1), 8 (2,1,1) y 38 (1,0,0), respectivamente, taladrado en techos o paredes y soportacin, taladrado en suelos, aislamiento de conductos mediante fibra (Climaver) y corte con mquina de cinta. Son las nicas operaciones identificadas como repetitivas. Se ha registrado puntuaciones elevadas en general y muy pocos casos resultan aceptables.

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Resultados y discusin

Chapa

Climaver

Rejillas

Toberas

A 14 (0,1,1) 15 (2,1,1) 17 4 5 6 7 13 B 1 2 18
Chapa patinillo

A B

8 (2,1,1) 38 (1,0,0) 9 11 B B

18 10 12 C

Figura 53. Diagrama de flujo de las actividades de montaje de conductos y resultados del anlisis de movimientos repetitivos.

Para la Figura 54, el anlisis mediante NIOSH y la Gua del INSHT en el caso de manipulacin manual y levantamiento, el resultado es muy homogneo y adems elevado. En todos los casos se requiere la consideracin urgente o muy urgente del rediseo de la actividad, o en su caso, por la gravedad del anlisis, el proceso entero. Las actividades son las correspondiente a 4 construccin de conductos, transformacin de las piezas en cuclillas, 5 construccin de conductos, transformacin de las piezas en posicin e pie, 6 colocacin de sellante en conductos, 7 colocacin de reborde de juntas en conductos, 8 aislamiento de conductos mediante fibra (Climaver) -posicionando el conducto en mesa de trabajo provisional-, 10 colocacin de compuertas y rejillas, 11 montaje de conductos en patinillos y 13 traslado de conductos construidos de dimensiones 900x1250x3000 cm. Los resultados ofrecidos son congruentes con el hecho de que aquellas actividades donde se manipulan conductos de 27 kg. tienen un riesgo elevado. No sucede lo mismo para el caso de conductos de 10 kg. o inferior, como se ha podido comprobar en los clculos. Se reconoce en este diagrama de esta forma el caso ms desfavorable del clculo, que no es otro que para conductos de 27 kg. es decir, de dimensiones 900x1250x100 cm, que son los que se instalan adems en los patinillos. Tambin se han comprobado que para las actividades donde se manipulan compuertas, con un peso de 27 kg. tambin supone riesgos elevados. El lmite de peso tanto para conducto como para compuertas (las rejillas no ocupan lugar en el anlisis de peso por estar fabricadas en Al), estara en accesorios de hasta 19 kg. segn la Gua del INSHT, si se quiere proteger a la mayor parte de la poblacin y un lmite de 15 kg. siguiendo la ecuacin de NIOSH.

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Resultados y discusin

Chapa

Climaver

Rejillas

Toberas

A 14 15 17 4 (2,2) 5 (2,2) 6 (2,2) 7 (2,2) 13 (2,2) B 1 2 18

Chapa patinillo

A B

8 (2,2) 38 9 11 (2,2) B B

18 10 (2,2) 12 C

Figura 54. Diagrama de flujo de las actividades del montaje de conductos y resultados del anlisis de la manipulacin manual, transporte y levantamiento de cargas.

En la Figura 55, se muestra como ya viene siendo habitual actividades prximas al lmite y que suponen cambios urgentes, estas son la 13, 11, 10, correspondientes a traslado de conductos, montaje de conductos en patinillos y colocacin de compuertas y rejillas. Se sigue manteniendo que hay que soportar cargas elevadas y esto supone un esfuerzo considerable, de ah que siguiendo el mtodo de Rodgers los resultados no sean tan optimistas.

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Resultados y discusin

Chapa

Climaver

Rejillas

Toberas

A 14 (1) 15 (1) 17 (1) 4 (1) 5 (1) 6 (0) 7 (0) 13 (2) B

Chapa patinillo

A B

8 (0) 38 (0) 9 (1) 11 (2) B B

1 (0) 2 (1) 18 (1)

18 (1) 10 (2) 12 (0) C

Figura 55. Diagrama de flujo de las actividades del montaje de conductos y resultados del anlisis de aplicacin de fuerza y esfuerzo fsico.

7.3.2 Diagramas de flujo y resultados de las actividades del proceso de montaje de maquinaria y tubera frigorfica
En el proceso de montaje de maquinaria y tubera frigorfica, se han realizado los clculos siguiendo los mtodos de los factores de posturas forzadas, estticas y aplicacin de fuerza, movimientos repetitivos, manipulacin manual, levantamiento y transporte de cargas, empuje y aplicacin de fuerza y esfuerzo fsico. Se observa que los resultados para la Figura 56, conlleva algunas actividades que estn en situacin intolerable, este es el ejemplo de las actividades 17 (1,1,1,1 y un 2 para posturas forzadas estticas puras por el mtodo de la posicin de la mano), 22 (2,2,2,1,1), 24 (2,2,1,2,1), 17 (1,1,1,1 y 2 para la aplicacin de posturas estticas puras), 27 (1,1,2,1,2), 19 (2,2,2,2) y 20 (2,2,2,2). En particular las actividad 20, relativa al empuje de condensadoras y la actividad 23 sobre colocacin de tuberas en techo, se encuentran en una situacin muy delicada. Tampoco se queda atrs la actividad 22, sobre traslado de tuberas, aunque por el mtodo LUBA, lleva un valor moderado, esto es debido a que la evaluacin se ha realizado en ocasin al momento en que se transporta la tubera, ya que en el levantamiento la situacin es desfavorable como ocurre en 22. Por otra parte, tambin se observa la afluencia de actividades con una puntuacin moderada y pocos anlisis han denotado situaciones completamente aceptables, luego como en el caso anterior, el rediseo del proceso completo,

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Resultados y discusin

sera un buen principio a tener en cuenta.

Tubera Tubera frigorfica Evaporadoras Condensadoras

A 14 (1,1,0,1) 17 (1,1,1,1,2) 21 (1,1,1,1,0) 25 (0,1,0,1,0) 22 (2,2,2,1,1) B 15 (1,1,0,1,1) 23 (2,2,2,2)

Patinillos

A 14 (1,1,0,1) 17 (1,1,1,1,2) 15 (1,1,0,1,1) 26 (1,1,1,1,0) 27 (1,1,2,1,2)

A 14 (1,1,0,1)

20 (2,2,2,2) 15(1,1,0,1,1)) 19 (2,2,2,2)

15 (1,1,0,1,1) 24 (2,2,1,2,1)

26 (1,1,1,1) 18 (1,1,0,1) 27 (1,1,2,1,2) C

Figura 56. Diagrama de flujo de las actividades de montaje de maquinaria y tubera frigorfica y resultados del anlisis de posturas forzadas, estticas y estticas puras.

Existen pocas actividades en la Figura 57, que hayan sido evaluadas siguiendo los mtodos para movimientos repetitivos. De entre estas actividades, las que mayor riesgo suponen son: la 19 sobre la colocacin de evaporadoras -debido al peso cargado y la postura adoptada al realizar la manipulacin- y la 15 sobre taladrado en techos o paredes y soportacin, aunque en este caso, slo mediante el mtodo OCRA se ha determinado el riesgo elevado. En la Figura 58, se denota que en el clculo de todas las actividades, se ha obtenido la misma puntuacin, luego el proceso se encuentra en un nivel de riesgo elevado en relacin al levantamiento, manipulacin, transporte y empuje de cargas.

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Resultados y discusin

Tubera

Tubera frigorfica

Evaporadoras

Condensadoras

A 14 (0,1,1) 17 21 25 22 B
Patinillos

A 14 (0,1,1) 17 15 26 27

A 14 (0,1,1) 15 (2,1,1) 19 (2,2,2)

20

15 (2,1,1) 23 26 18

15 (2,1,1) 24

27 C

Figura 57. Diagrama de flujo de las actividades de montaje de maquinaria y tubera frigorfica y resultados del anlisis de movimientos repetitivos.

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Resultados y discusin

Tubera

Tubera frigorfica

Evaporadoras

Condensadoras

A 14 17 21 25 22 (2,2,X,X) B 15
Patinillos

A 14 17 15 26 27

A 14 15 19 (2,2,X,X)

A 20 (X,X,2,2)

15

23 (2,2,X,X) 24 (2,2,X,X) 26 18 27 C

Figura 58. Diagrama de flujo de las actividades de montaje de maquinaria y tubera frigorfica y resultados del anlisis de la manipulacin manual, transporte, levantamiento de cargas y movimientos manuales enrgicos (empuje).

Una vez ms en la Figura 59, vuelven a aparecer valores de riesgo elevado, como es el caso de las actividades 19, 20, 21, 22, 23, 24, 27 y una vez ms, se observan pocas veces la situacin aceptable compuesta por un cero.

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Resultados y discusin

Tubera

Tubera frigorfica

Evaporadoras

Condensadoras

A 14 (1) 17 (1) 21 (2) 25 (0) 22 (2) B

Patinillos

A 14 (1) 17 (1) 15 (1) 26 (0) 27 (2)

A 14 (1) 15 (1) 19 (2)

20 (2)

15 (1) 23 (2) 26 (0) 18 (1)

15 (1) 24 (2)

27 (2) C

Figura 59. Diagrama de flujo de las actividades de montaje de maquinaria y tubera frigorfica y resultados del anlisis de aplicacin de fuerza y esfuerzo fsico.

7.3.3 Diagramas de flujo y resultados de las actividades del proceso de instalaciones elctricas
En el proceso de instalaciones elctricas, se han efectuado el anlisis para estos factores: posturas forzadas, estticas y aplicacin de fuerza, movimientos repetitivos y aplicacin de fuerza y esfuerzo fsico. No se han aplicado los casos de manipulacin manual de cargas, levantamiento, empuje y arrastre, ya que en este proceso no se han identificado. As, en la Figura 60 se sigue con la prevalencia de actividades con riesgo elevado, es el caso de 28 (1,2,0,2,0), 29 (2,2,0,2,0), 30 (1,2,0,2) y 31 (1,2,0,2). Tambin se observa que a diferencia de los anteriores diagramas, existen ms casos en los que las actividades son aceptables. Se describen a continuacin, los diagramas de estos procesos y los resultados obtenidos. En la Figura 61, slo se ha encontrado la actividad 15 (2,1,1), como actividad ms desfavorable para el caso de movimientos repetitivos, y sta en particular, ya queda reflejada en otros procesos adems del proceso de instalaciones elctricas. En la Figura 62, ha resultado la actividad 29 con riesgo mximo, esta resulta la relativa a pasar cable o canal y el esfuerzo realizado est relacionado con el hecho de tirar del cable impetuosamente. A diferencia de otros diagramas analizados, como en el caso 7.3.1 y 7.3.2, en los procesos de instalaciones elctricas se encuentran actividades con menos

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Resultados y discusin

riesgo.

Instalacin elctrica

A 14 (1,1,1,1) 15 (1,1,0,1,1) 28 (1,2,0,2,0) 29 (2,2,0,2,0) 30 (1,2,0,2) B 31 (1,2,0,2) C

Figura 60. Diagrama de flujo de las actividades de instalaciones elctricas y resultados del anlisis de posturas forzadas, estticas y estticas puras.

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Resultados y discusin

Instalacin elctrica

A 14 (0,1,1) 15 (2,1,1) 28 (1,1,0) 29 (0,1,0) 30 (0,1,0) B 31 (0,1,0) C

Figura 61. Diagrama de flujo de las actividades de instalaciones elctricas y resultados del anlisis de movimientos repetitivos.

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Resultados y discusin

Instalacin elctrica

A 14 (1) 15 (1) 28 (1) 29 (2) 30 (1) B 31 (1) C

Figura 62. Diagrama de flujo de las actividades de instalaciones elctricas y resultados del anlisis de aplicacin de fuerza y esfuerzo fsico.

7.3.4 Diagramas de flujo y resultados de las actividades del proceso de montaje de tubera de PCI
Para el caso del proceso de montaje de tubera de PCI, se describen las actividades y resultados del proceso en la Figura 63, la Figura 64, la Figura 65 y la Figura 66. Parte del proceso es coincidente con Diagramas de flujo y resultados de las actividades del proceso de montaje de maquinaria y tubera frigorfica del apartado 7.3.2, como ya es sabido, si bien no se va redundar en los comentarios, aunque se introducen a continuacin las ilustraciones comentadas. Los clculos han sido realizados siguiendo los mtodos definidos para los factores de posturas forzadas, estticas y aplicacin de fuerza, movimientos repetitivos, manipulacin manual, levantamiento y transporte de cargas y aplicacin de fuerza y esfuerzo fsico. Para el caso del empuje no se calcula ya que no hay actividad que lo describa.

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Resultados y discusin

Tubera de PCI

A 14 (1,1,0,1) 17 (1,1,1,1,2) 21 (1,1,1,1,0) 25 (0,1,0,1,0) 22 (2,2,2,1,1) B 15 (1,1,0,1,1) 23 (2,2,2,2) 26 (1,1,1,1) 18 (1,1,0,1) C

Patinillos

15 (1,1,0,1,1) 24 (2,2,1,2,1)

Figura 63. Diagrama de flujo de las actividades de tubera de PCI y resultados del anlisis de posturas forzadas, estticas y estticas puras.

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Resultados y discusin

Tubera de PCI

A 14 (0,1,1) 17 21 25 22 B 15 (2,1,1) 23 26 18 C
Patinillos

15 (2,1,1) 24

Figura 64. Diagrama de flujo de las actividades de tubera de PCI y resultados del anlisis de movimientos repetitivos.

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Resultados y discusin

Tubera de PCI

A 14 17 21 25 22 (2,2,X,X) B 15 23 (2,2,X,X) 26 18 C
Patinillos

15 24 (2,2,X,X)

Figura 65. Diagrama de flujo de las actividades de tubera de PCI y resultados del anlisis de la manipulacin manual, transporte, levantamiento de cargas y movimientos manuales enrgicos (empuje).

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Resultados y discusin

Tubera de PCI

A 14 (1) 17 (1) 21 (2) 25 (0) 22 (2) B

Patinillos

15 (1) 23 (2) 26 (0) 18 (1)

15 (1) 24 (2) C

Figura 66. Diagrama de flujo de las actividades de tubera de PCI y resultados del anlisis de aplicacin de fuerza y esfuerzo fsico.

7.3.5 Diagramas de flujo y resultados de las actividades del proceso de albailera fina
Se interpretan los resultados para las actividades del proceso de albailera fina, a modo de aclaracin se recuerda que existan varios procesos: la construccin de paredes, el montaje de canaln de PVC y el remate de compuertas cortafuegos en paredes. Los clculos se han realizado para los mtodos que relacionan las posturas forzadas, estticas y estticas puras, los movimientos repetitivos, la manipulacin manual, levantamiento y transporte de cargas y para la aplicacin de fuerza y esfuerzo fsico. En la Figura 67, se denota que las actividades aparecen con riesgos muy elevados abundantemente y mucho ms a menudo que para el resto de actividades.

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Resultados y discusin

Paredes

Canaln PVC

Compuertas

A 36 (2,2,2,2,1)

14 (1,1,0,1) 35 (2,2,2,2) 17 (1,1,1,1,2) 15 (1,1,0,1,1) 37 (1,1,0,0) 36 (2,2,2,2,1) C 34 (1,2,1,1) C

36 (2,2,2,2,1)

33 (2,2,2,2)

32 (1,2,0,2)

Figura 67. Diagrama de flujo de las actividades de albailera fina y resultados del anlisis de posturas forzadas, estticas y estticas puras.

Para la Figura 68, el resultado ms intolerable es el caso de la actividad 33 (2,2,2) y tambin cabe comentar la actividad 15 (2,1,1), ya conocida en los resultados de otros procesos. En cuanto a la Figura 69, no se observa que existan actividades en riesgo elevado, y slo cabe citar como inters la 36 (1,0) de tipo moderado. En la Figura 70, se observa que la actividad 36 (2) y la 33 (2), son aquellas que aportan el caso de riesgo ms elevado.

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Resultados y discusin

Paredes

Canaln PVC

Compuertas

36 35 (0,0,0)

14 (0,1,1) 17 15 (2,1,1) 37 34

36

33 (2,2,2) 36

32 (0,1,0)

Figura 68. Diagrama de flujo de las actividades de albailera fina y resultados del anlisis de movimientos repetitivos.

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Resultados y discusin

Paredes

Canaln PVC

Compuertas

36 (1,0) 35

14 17 15 37 34

36 (1,0)

33 36 (1,0)

32

Figura 69. Diagrama de flujo de las actividades de albailera fina y resultados del anlisis de manipulacin manual, levantamiento y transporte de cargas.

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Resultados y discusin

Paredes

Canaln PVC

Compuertas

36 (2) 35 (2)

14 (1) 17 (1) 15 (1) 37 (0) 34 (1)

36 (2)

33 (2) 36 (2)

32 (1)

Figura 70. Diagrama de flujo de las actividades de albailera fina y resultados del anlisis de aplicacin de fuerza y esfuerzo fsico.

En conclusin, si bien los resultados obtenidos no resultan ser intolerables bajo todas las circunstancias, es cierto que tampoco se han obtenido niveles aceptables, lo cual implica que necesariamente estos procesos requieren una reduccin o eliminacin de riesgos elevados.

7.4 Resultados de los mtodos directos

En este captulo se utilizarn dos herramientas para el clculo y anlisis de las actividades propuestas, que son: ERGOIBV, gracias a la cortesa del IBV por la prestacin de la herramienta durante un periodo de 10 das. 3DSSPP, cortesa de la Universidad de Michigan que en su pgina web, ofrecen el programa en versin de prueba de prueba de 14 das. Con ello, se pretende comprobar que las herramientas de clculo y el software aplicado ofrecen resultados similares.

7.4.1 Software ERGO IBV 9.1 (versin de prueba de 10 das)

Mediante consulta directamente sobre la versin de prueba, se ha obtenido una licencia de 10 das, en la cual se utilizan los siguientes mtodos: Como indicacin, existen actividades que en OCRA no se pueden registrar

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Resultados y discusin

por fases (aquellas que poseen una fase como la construccin de conductos de pie y posterior construccin de conductos en cuclillas), esto es debido a que se han identificado como tareas diferentes y no continuas, de ah que utilizando mediante el anlisis del software, se haya pretendido realizar el anlisis de movimientos ms detallados, y no slo las acciones que ms riesgo presentasen como ha quedado reflejado en los clculos mediante los mtodos de observacin directa. Para la evaluacin de tareas repetitivas, se aplicar el mtodo IBV a todas las actividades que lo requieren, como mtodo paralelo. Para el arrastre de cargas, el clculo propuesto por el software, propone la aplicacin de las magnitudes en kg.

La facilidad de manejo del software -muy intuitivo- hace que los resultados sean fciles de interpretar. Entre las desventajas del software, la principal es que no se contemplan mtodos para el anlisis de los factores de aplicacin de fuerza y las posturas estticas puras. Por otra parte, el software no distingue claramente entre proceso y operacin (actividad), lo cual lo hace un poco complejo, ya que habla de tareas, subtareas, posturas y tareas de la tarea. La mejor opcin que se ha encontrado para esa aplicacin es aplicar cada mtodo por separado, en lugar de seguir un proceso completo. Otro inconveniente que existe es a la hora de borrar y renombrar tareas y operaciones o la propia recuperacin de datos que han sido borrados. Los resultados obtenidos al utilizar el programa se muestran a continuacin. En el caso de la aplicacin del mtodo de evaluacin de posturas forzadas, que el programa lo resuelve aplicando el mtodo OWAS, se ha realizado un anlisis de las posturas crticas, para posteriormente realizar un anlisis detallado de las que as lo requieran como se indica en la Tabla 17. En primer lugar, se ha realizado la codificacin genrica de las posturas para identificar las posturas ms desfavorables. Una vez identificadas, se realiza el anlisis detallado donde se incluyen posturas neutras, de nivel 1, que son consideradas al inicio de la tarea (p.e. posturas de pie, con las herramientas en la mano o posturas en bipedestacin, caminando para recoger la pieza). Se describe a continuacin las actividades neutras aadidas y el resultado obtenido: Las actividades 4, 5, 6 y 7 son analizadas conjuntamente, para el caso de 10 kg., el caso de 27 kg. resultara idntico, ya que la actividad 4 para el caso de 10 kg. y para el caso de 27 kg. son ambas del nivel 2. Se observa que el resultado para 6 y 7 es de 2 (caso de 27 kg.). El estudio de la actividad 10 se ha procesado el montaje continuo de dos rejillas, una de 10 kg. y otra de 27 kg. a continuacin, as se han adaptado las secuencias en las que el operario se encuentra caminando. Para 11, se realiza el anlisis teniendo en cuenta que el operario podr colocarse en posicin erguida en algn momento y que al inicio de la actividad, no hay peso de la carga, es decir, existen secuencias del

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Resultados y discusin

movimiento detallado que obligan a contemplar que durante todo el proceso no se realiza solamente la actividad esttica de soportar el conducto. La actividad 13 est dividida en varias partes, por una parte la correspondiente al momento en que se toma el conducto del suelo y la siguiente es la correspondiente al propio traslado. Por ltimo lugar, y tambin incluido en este anlisis, el conducto de deposita nuevamente, normalmente sobre una superficie adaptada y de cierta altura para que el material se encuentre protegido (pallet o similar). En la actividad 17, se ha cotejado adems la posibilidad de que el trabajador comience la actividad desde el momento que se encuentra con las herramientas de pie, por lo tanto, quedan identificados para el anlisis dos niveles, el primero de tipo 1 y el segundo de tipo 2. En el esquema de clculo, aparece expuesto slo el nivel 2. Para la actividad 19, se han incorporado posturas como la de coger la evaporadora (se realiza dos veces, una desde el suelo y otra desde la propia plataforma), colocar la evaporadora en la plataforma, con los brazos por encima de los hombros y tambin la postura de colocar la evaporadora con un brazo elevado y el otro no (momento en el que se soporta la evaporadora en el hombro del operario). En la actividad 20, se han aadido la postura caminando, y la postura de nivel 2, de situacin de arrodillado. La actividad 21 contempla tambin situaciones neutras donde se recoge el material depositado en la mesa de trabajo de las proximidades, que no se refleja en el video tomado. En la actividad 22 aparecen las posturas referidas de levantamiento de tubera, traslado de tubera y posteriormente, depositar nuevamente la tubera. Se incorpora adems la postura de agachado con la espalda recta, mientras sucede el levantamiento. En 23, sucede como en la actividad 19. Las actividades 26 y 27 se han calculado en la misma secuencia, es decir, que el operario en primer lugar realiza la soldadura de la tubera en el techo y posteriormente se remata la tubera mediante soldadura en la pared. Se alternan estas posturas con posturas neutras de pie. La actividad 33 incluye las posturas de pie, semiagachado y agachado para el raseado de paredes, que se alternan con posturas de pie. La actividad 34 se alterna con la postura neutra de pie. La actividad 35 incluye las posturas de pie y arrodillado para la preparacin de muretes, que se alternan con posturas neutras de pie.

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Resultados y discusin

En la actividad 36 sucede lo mismo que en la actividad 22, se eleva el material, se transporta y posteriormente se deposita.
Actividades 1 2 3 4.1 4.2 5.1 5.2 6 7 8 9 10.1 10.2 10.3 10.4 11 12 13.1 13.2 14 15 16 17 18 19.1 19.2 20 21 22.1. 22.2. 23.1 23.2 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33.1 33.2 33.3 35.1 35.2 36.1 36.2 37 38 Codificacin 1121 1231 1111 1142 1143 1122 1123 2121 2121 1121 1321 2122 1322 2123 1323 2323 1321 1143 1173 1321 1321 1161 2161 1321 2143 1323 2373 2121 2123 1273 2143 1323 1123 1121 1212 2141 1321 1321 1321 1321 1321 1221 1121 2141 4121 4161 2123 1273 1121 1121 Nivel 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 3 1 3 2 2 1 1 1 1 2 1 3 1 4 2 3 1 3 1 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 3 2 2 3 1 1 1

Tabla 17. Actividades segn codificacin OWAS y niveles.

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Resultados y discusin

Los resultados de la aplicacin de los mtodos mediante el software, aparecen reflejados en la Tabla 18. Los mtodos han sido denominados como: M1: REBA, M3: OWAS, M5: OCRA, M14: IBV; M8: NIOSH y M10: Snook&Ciriello, para tener una correspondencia con la Tabla 16. Por otra parte, la enumeracin de las 38 actividades, se corresponde con la numeracin propuesta en la Tabla 4. La diferencia explcita en relacin a los mtodos de observacin directa, se encuentra en el mtodo IBV. Se aprecia que todos los valores obtenidos indican un riesgo elevado, lo cual quiere decir, que as como las actividades, 38. (corte con mquina de cinta) y 14. (medicin y marcado de conductos), en el caso del clculo mediante mtodos de observacin directa no eran incluidos dentro de operaciones de riesgo elevado, ahora al realizar el anlisis con IBV, el resultado para estas dos actividades es que se presentar tambin un riesgo elevado.
Actividades=> 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 M1 :REBA M3: OWAS M5: OCRA M14: IBV M8: NIOSH M10: S&c 020211101 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 0 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 0 000101100 2 2 0 1 0 0 0 1 0 2 2 1 2 2 1 0 1 2 0 0 0 0 0 2 1 2 2 0 0 XX2 XXXX2 X X X X X 0 2 X X X 2 X X X X X X X X 1 0 0 0 0 2 X 0 X X 1 XX2 XXXX2 X X X X X 2 2 X X X 2 X X X X X X X X 2 2 2 2 2 2 X 2 X X 2 XXX1 1 1 1 1 X 2 2 X 2 X X X X X 2 X X 2 2 2 X X X X X X X X X X X 1 X X XXXXXXXXX X X X X X X X X X X 2 X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Tabla 18. Resumen de resultados segn el software del IBV.

7.4.2 Software 3DSSPP (versin 6.0.5. de prueba de 14 das)

El software de la Universidad de Michigan es bien definido y muy intuitivo. La pantalla de inicio del diseo donde se van aplicando las distintas posturas, es como se muestra en la Figura 71. SSPP utiliza los lmites propuestos por NIOSH, aunque tambin tiene la opcin de cambiarlos. En la Figura 71 se ve un ejemplo de cmo aparecera la pantalla el uso de este software.

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Figura 71. Pantalla en uso de 3DSSPP 6.0.5.

Se realiza el anlisis para las siguientes situaciones de las actividades descritas: Actividad 4, sobre Transformacin de conductos de chapa en cuclillas. La situacin se produce cuando el operario da la vuelta a la pieza para trabajar sobre la cara opuesta. El anlisis se expone para una situacin de un conducto de 10 kg. y de 27 kg., lo cual responde a que la fuerza soportada en cada mano ser de aproximadamente 100 N y 270 N (30 N mano izquierda y 70 N mano derecha), dentro del proceso de manipulacin vertical, si bien la fuerza que soporta la mano derecha y la izquierda no estarn proporcionalmente repartidas, cuando se manipula los 10 kg., y en el caso de los 27 kg. se reparten proporcionalmente (135 N cada mano). Actividad 5, 6 y 7 sobre Transformacin de conductos de chapa de pie, Colocacin de sellante de conducto y Colocacin de reborde de junta respectivamente. Se realizar el clculo para la misma situacin y para los mismos pesos de piezas. Como en el caso anterior la fuerza de levantamiento producida por ambas manos tampoco estar proporcionalmente repartida para la manipulacin de 10 kg. Se aplicar con las mismas fuerzas que en el anterior caso. Se va a considerar un caso muy desfavorable, aunque en REBA, no se haya incluido en todo el anlisis postural, que es el caso 636 en el que se produce abduccin y rotacin del tronco, para 10 kg. En el caso de 27 kg. el anlisis se hace sin abduccin, ni rotacin (caso 635), ya que el propio peso del objeto no permite realizar tales maniobras. Actividad 8, sobre Aislamiento de conductos mediante Climaver o fibra.

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Ocurrir como en los casos anteriores. Se aplicar para las mismas fuerzas. El resultado para ambos casos propuestos es aceptable. Actividad 10, sobre Colocacin de compuertas y rejillas. La situacin se produce al elevar la pieza sobre la mquina y posteriormente colocarla. En esta situacin, la manipulacin se hace con las dos manos en carga proporcional (50 N cada mano para el caso de 10 kg. y 133 N cada mano para el caso de 27 kg.). Actividad 11, sobre Montaje de conductos en patinillo. Este caso slo se produce en situaciones de mxima carga, para los casos estudiados de 27 kg. La postura se mantiene estticamente, aunque en este caso, se ha considerado la situacin de sujecin del conducto al principio, donde se varan las posturas inicialmente hasta que se encuentra la ms adecuada. La carga es soportada por ambas manos proporcionalmente. Actividad 13, sobre Traslado de conductos. La situacin se produce al levantar el conducto hasta la altura de la propia manipulacin y bajar posteriormente al suelo (situacin inversa). La situacin se analizar para una fuerza en cada brazo de 198 N. En el caso de situarse la carga atrs, el resultado es desfavorable, ahora bien, se ha comprobado, que si la carga hubiera sido menor (27 kg., es decir, 133 N), hubiera resultado una situacin aceptable. En el caso de disponerse la carga adelante, el resultado es vlido para 198 N. Actividad 19, sobre Colocacin de evaporadoras. La situacin se produce al elevar la carga primero hasta la plataforma y posteriormente hasta el techo. En la situacin del techo la carga se queda soportada en el hombro del operario. Se estudiar para una carga de 30 kg., lo cual equivale a una fuerza proporcional de 147 N en cada brazo. Actividad 20, sobre Colocacin y movimiento de condensadoras. La situacin se produce al producir el desplazamiento de la condensadora por varios operarios. Se analizar la actividad de uno de los operarios en el momento del empuje de la carga. Se aplicar para el caso de una fuerza inicial de 70 kg. y continuar con 60 kg. de fuerza. No se aplicarn sumas para el rozamiento en la fuerza aplicada. Actividad 22, sobre Traslado de tuberas. Se analizar el caso de que la carga se eleva desde el suelo hasta el hombro del operario, despus se produce el transporte y por ltimo se depositar. Actividad 23, sobre Colocacin de tuberas en techo. La situacin se produce por una parte, al elevar la tubera hasta la plataforma y posteriormente de la plataforma al techo. Actividad 24, sobre Colocacin de tuberas en patinillo. En este caso, se trata de una actividad de mxima soportacin. El operario se encuentra soportando la carga mientras desciende lentamente hasta encontrar el

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encaje adecuado con la pieza que se encuentra en el piso inferior. Actividad 36, sobre Transporte de cargas. La situacin se produce al elevar la carga individualmente hasta el hombro y proceder posteriormente a depositarla de nuevo (situacin inversa).

Los resultados obtenidos se muestran en la Tabla 19, donde se puede observar que los niveles de puntuacin son elevados, por lo que el clculo indica que se requiere tomar acciones correctivas del puesto de trabajo. Las diferencias ms interesantes en relacin al clculo con los mtodos de observacin directa suceden en la actividad 10. con 27 kg., y para 24. y 23. donde el anlisis de la postura mediante 3DSSPP ha salido aceptable. Como este clculo es ms riguroso que la propia ecuacin de NIOSH, as como el mtodo del INSHT, se tomar como aceptable para estas tres actividades. Por otra parte, tambin es ms riguroso el clculo para la actividad 36. donde el resultado mediante 3DSSPP a diferencia de NIOSH y el mtodo del INSHT ha resultado ser elevado, por lo que como en los casos anteriores, se corregir el valor, y se admitir como riesgo elevado el caso de la actividad 36.
Actividades 4 a 10kg. 4 a 27kg. 5, 6 y 7 a 10 kg. 5, 6 y 7 a 27 kg. 8 a 10 kg. 8 a 27 kg. 10 a 10 kg. 10 a 27 kg. 11 13 carg. atrs 13 carg. adel. 19 hasta plat. 19 hasta hombro 20 22 23 hasta plat. 23 hasta tech. 24 36 Puntuaciones 3DSSPP 2 2 2 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 2 0 0 0 2

Tabla 19. Resultados en la aplicacin del software 3DSSPP 6.0.5.

7.5 Resultados epidemiolgicos descriptivos

En este apartado se exponen los resultados epidemiolgicos obtenidos mediante la realizacin de la entrevista personalizada a una muestra de 34 operarios y los resultados obtenidos mediante la investigacin de accidentes. El fin ser configurar alguna caracterstica que ofrezca las causas-efectos del desarrollo de TMEs relacionados con el trabajo realizado o la explicacin de la

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causalidad de la existencia de ciertas molestias musculoesquelticas. Tras realizar el anlisis mediante las tcnicas epidemiolgicas, se inicia una discusin sobre el tipo de trastorno musculoesqueltico que pudiera llegar a producirse en aquellas actividades y tareas evaluadas como peligrosas, en relacin a la descripcin de lesiones.

7.5.1 Resultados de la investigacin de accidentes

En la investigacin de accidentes se han analizado varios accidentes ocurridos en diferentes periodos. En total, se han recopilado 5 accidentes de trabajo y 1 investigacin sobre Enfermedad Profesional. Corresponden a personal propio de las empresas subcontratadas durante el curso de esta investigacin. Se sigue la metodologa comentada para la investigacin de accidentes y enfermedades y el modelo propuesto en la teora.
Descripcin Nmero: 1 A1 A2 A3 A4 B1 B2 B3 B4 C1 Enfermedad profesional, tipificada en el cuadro de enfermedades profesionales 29 aos. 18 de Mayo de 2010, sobre las 12:00 (hora a la que comienza a sentir el dolor) Montaje de conductos. 11 aos de antigedad y experiencia en este puesto S, utilizaba EPIs. Formacin en entrada de obra y cursos habituales del SPA No se han omitido las protecciones colectivas S, su compaero habitual, ser denominado el Sr. X1 Al montar el conducto, el trabajador siente un dolor en el codo derecho, cuyas causas pueden estar relacionadas con factores de riesgo biomecnicos (debido a la mala postura de trabajo, pudiera haber tenido contacto habitual con partes duras de paredes, etc.). En el momento de producirse el accidente, el trabajador se encontraba realizando el montaje de conductos de chapa sobre techo. Este puesto de trabajo, propiamente, pudiera estar relacionado con las causas que lo producen, por el hecho de adoptar posturas forzadas y aplicar fuerza mientras se realizan ciertas actividades como el montaje de conductos de chapa sobre techo. Se adjunta informe mdico. El diagnstico es bursitis olecraneana (lesin vascular producida por compresin, gota, proceso bacteriolgico)
115

C2

C3

rbol de Causas: No se describe por no tratarse de un accidente de trabajo.

Tabla 20. Investigacin de enfermedad profesional. Bursitis olecraniana.

115

Cuadro de enfermedades profesionales. La bursitis olecraniana o higroma crnico del codo est definida con el cdigo 2C0601 para aquellos trabajos que requieren de un apoyo prolongado sobre la cara posterior del codo (REAL DECRETO 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro.

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Figura 72. Fotografa que representa la parte de unin del codo entre el olcranon (ulna) y humero. Se observa la cpsula y la bolsa sinovial [352].

Figura 73. Bursitis olecraniana de etiologa traumtica [353].

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Descripcin Nmero: 2 A1 A2 A3 A4 B1 B2 B3 B4 C1 Accidente de trabajo 25 aos 12 de Junio de 2010, aproximadamente sobre las 17:30 horas Montaje de tubera y maquinaria. 5 aos de antigedad y experiencia en el puesto S, utilizaba EPIs. Formacin en entrada de obra y cursos habituales del SPA No se han omitido las protecciones colectivas S, su compaero habitual, ser llamado el Sr. X2 En el momento de producirse el dolor, el trabajador se encontraba realizando el montaje de la tubera sobre el techo, tras haber realizado el corte con amoladora sobre suelo de las piezas. No se ha descrito actividades de transporte de cargas para la descripcin de este accidente, aunque este puesto requiere la manipulacin de cargas. El diagnstico propuesto por el Servicio Vasco de Salud ha sido lumbalgia

C2

C3

Tabla 21. Investigacin de accidente de trabajo. Lumbalgia.

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Causas genticas, morfolgicas, etc.. que pudieran tener influencia en el desarrollo de la afeccin Levantamiento de cargas o manipulacin en el montaje de tubera o en montaje de evaporadoras, realizado en das anteriores o el

Diseo del propio puesto de trabajo, donde adems no se han tenido en cuenta pausas de trabajo

Lumbalgia

Posturas forzadas al mantener durante un tiempo los brazos en alto

El trabajador coloca tubera sobre el techo en el momento del accidente

Aplicacin de fuerza, al colocar la tubera sobre el techo, forzando a que la tubera quede soportada

Figura 74. rbol de causas nmero 2.

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Descripcin Nmero: 3 A1 A2 A3 A4 Accidente de trabajo 35 aos Montaje de tubera y maquinaria, 17 aos de experiencia y antigedad en el puesto 1 de febrero de 2008, aproximadamente sobre las 18:00 horas (al abarcar la jornada de trabajo el trabajador comienza a sentir un ligero tirn y es al da siguiente es cuando acude al servicio mdico de urgencia). S, utilizaba EPIs. Cursos habituales del SPA No se han omitido las protecciones colectivas Su compaero habitual (Sr. X3) El da anterior, el trabajador ha estado reportando actividades de montaje de evaporadoras, traslado de condensadoras (arrastre y empuje) Otras causas son descritas en el rbol de causas El diagnstico propuesto por el Servicio Vasco de Salud ha sido contractura muscular en los msculos lumbares (lumbalgia), sobre todo el lado derecho.

B1 B2 B3 B4 C1

C2 C3

Tabla 22. Investigacin de accidente de trabajo. Lumbalgia.

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Levantamiento de cargas o manipulacin como el montaje de evaporadoraso montaje de tubera

Causas genticas, morfolgicas, etc.. que pudieran tener influencia en el desarrollo de la afeccin

Diseo del propio puesto de trabajo, donde adems no se han tenido en cuenta pausas de trabajo

Lumbalgia

Posturas forzadas al mantener durante un tiempo los brazos en alto

Aplicacin de fuerza (en montaje de tuebera y en empuje de condensadoras)

Al acabar la jornada de trabajo, el operario siente un dolor lumbar, se requiere conocer las actividades que ha estado realizando en el da y los das anteriores

Tcnicas de arrastre y empuje para las condensadoras

Figura 75. rbol de causas nmero 3.

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Descripcin Nmero: 4 A1 A2 A3 A4 Accidente de trabajo 45 aos Montaje de tubera y maquinaria 2 de julio de 2008, aproximadamente sobre las 18:00 horas (al abarcar la jornada de trabajo el trabajador comienza a sentir un ligero tirn en el cuello y es al da siguiente es cuando acude al servicio mdico de urgencia). S, utilizaba EPIs. Cursos habituales del SPA No se han omitido las protecciones colectivas Su compaero habitual (Sr. X4) El da anterior, el trabajador ha estado reportando actividades de montaje de evaporadoras sobre techo, tambin de corte con amoladora sobre techo, etc.. Otras causas son descritas en el rbol de causas El diagnstico propuesto por el Servicio Vasco de Salud ha sido contractura muscular en la regin del cuello.

B1 B2 B3 B4 C1

C2 C3

Tabla 23. Investigacin de accidente de trabajo. Contractura muscular.

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Causas genticas, morfolgicas, etc.. que pudieran tener influencia en el desarrollo de la afeccin

Levantamiento de cargas o manipulacin como el montaje de evaporadoras

Diseo del propio puesto de trabajo, donde adems no se han tenido en cuenta pausas de trabajo

Contractura muscular en la regin del cuello

Posturas forzadas al mantener durante un tiempo los brazos en alto y en las operaciones de corte con amoladora

Al acabar la jornada de trabajo, el operario siente un dolor en el cuello, se requiere conocer las actividades que ha estado realizando en el da y los das anteriores

Aplicacin de fuerza, al colocar la tubera sobre el techo, forzando a que la tubera quede soportada y pasndola entre las mquinas

Figura 76. rbol de causas nmero 4.

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Descripcin Nmero: 5 A1 A2 A3 A4 Accidente de trabajo, reincidente 45 aos Instalaciones elctricas El trabajador acude al servicio de urgencias en reiteradas ocasiones (no se adjuntan informes). Finalmente, el 1 de junio de 2010, le realizan una resonancia magntica y posteriormente, el 19 de agosto de 2010 acude al servicio de urgencias por el mismo motivo S, utilizaba EPIs. Cursos habituales del SPA No se han omitido las protecciones colectivas Su compaero habitual (Sr. X5) El trabajador realiza actividades repetitivas en su puesto de trabajo y en las cuales se realizan numerosas posturas forzadas. El trabajador describe dolor al elevar el brazo derecho (diestro) en las actividades de embornado, canalizacin elctrica, etc.. Otras causas son descritas en el rbol de causas El diagnstico no es claro, remite dolor pero no hay signos de tendinopata, por lo tanto, se refiere a dolor muscular o contractura muscular en brazo derecho.

B1 B2 B3 B4 C1

C2 C3

Tabla 24. Investigacin de accidente de trabajo. Contractura muscular.

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Causas genticas, morfolgicas, etc.. que pudieran tener influencia en el desarrollo de la afeccin Posturas forzadas al mantener los brazos elevados en las actividades de instalaciones elctricas

Diseo del propio puesto de trabajo, donde adems no se han tenido en cuenta pausas de trabajo

Contractura muscular en brazo derecho (hombro)

Aplicacin de fuerza, al tirar del cable para pasarlo a travs del tubo

El trabajador siente dolor al elevar los brazos en sus actividades diarias

Repetitividad en los movimientos o esfuerzos fsicos repetidos en la posicin de elevacin de los brazos (bajar, subir, tirar)

Figura 77. rbol de causas nmero 5.

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Descripcin Nmero: 6 A1 A2 A3 A4 Accidente de trabajo, reincidencia 51 aos Montaje de conductos con 33 aos de experiencia en este puesto de trabajo El trabajador ha sufrido reiteradas veces lumbalgias y acude al servicio de salud el 13 de enero de 2010 con ocasin al dolor y la falta de movilidad. S, utilizaba EPIs. Cursos habituales del SPA No se han omitido las protecciones colectivas Su compaero habitual (Sr. X6) El trabajador realiza actividades de montaje de conductos conocidas y descritas. Cabe destacar que en el momento de esta recada, el trabajador se encontraba construyendo conductos de chapa en el garaje. Otras causas son descritas en el rbol de causas El diagnstico es ciatalgia.

B1 B2 B3 B4 C1

C2 C3

Tabla 25. Investigacin de accidente de trabajo. Ciatalgia.

Causas genticas, morfolgicas, etc.. Que pudieran tener influencia en el desarrollo Diseo del propio puesto de trabajo, donde adems no se han tenido en cuenta pausas de trabajo Influencia del MA, que agraven el proceso (ambientes hmedos como sucede en los garajes) El trabajador realiza actividades propias del montaje de conductos Movimientos manuales enrgicos

Levantamiento de cargas o manipulacin

Ciatalgia

Posturas forzadas

Aplicacin de fuerza

Figura 78. rbol de causas nmero 6.

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El resultado de las 6 investigaciones realizadas se expone a continuacin y aparece ilustrado en la

Tabla 26. Dado el escaso nmero de muestras no es posible realizar una comparacin de incidencias. Lo que si se ha podido comprobar en este caso es que la realizacin de un proceso adecuado que determine la forma en que se realiza el trabajo (diagrama de flujos y proceso) facilita mucho la comprobacin de las actividades y tareas realizadas por los operarios, lo cual determina que en estos tipos de actividades se estn realizando ciertas actividades con una o varias causas biomecnicas que si bien, no son predisposiciones claras para que se produzca un accidente o enfermedad, agravan de alguna forma el proceso. La propia existencia de los factores que pueden derivar en accidentes o enfermedades justifica la posibilidad de desarrollarse un TME. La dificultad en el anlisis de la investigacin de accidentes es diferenciar cuales son las causas principales. Por otra parte, la diferenciacin entre accidente y enfermedad profesional no est clara, si bien, en este caso, se ha tenido que recurrir a mencionar aquellas enfermedades que estn tipificadas. De igual forma, para el caso de la investigacin de enfermedades, el rbol de causas no ha sido integrado y las tcnicas habituales para la investigacin de accidentes en el caso de trastornos musculoesquelticos no aportan ningn valor extra excepto en el anlisis del rbol de causas. Bursitis olecraneana
Predisposicin gentica? Causas organizativos y la influencia del ambiente de trabajo? Causas biomecnicas: Posturas forzadas y aplicacin de fuerza

Lumbalgia y contractura lumbar Contractura muscular en la regin del cuello Ciatalgia

Predisposicin gentica? Causas organizativos y la influencia del ambiente de trabajo? Causas biomecnicas: Posturas forzadas, aplicacin de fuerza, empuje y arrastre Predisposicin gentica? Causas organizativos y la influencia del ambiente de trabajo? Causas biomecnicas: Posturas forzadas y aplicacin de fuerza Levantamiento de cargas o manipulacin Posturas forzadas Movimientos manuales enrgicos Aplicacin de fuerza

Contractura muscular en brazo derecho (hombro)

Posturas forzadas al mantener los brazos elevados en las actividades de instalaciones elctricas Aplicacin de fuerza, al tirar del cable para pasarlo a travs del tubo Repetitividad en los movimientos o esfuerzos fsicos repetidos en la posicin de elevacin de los brazos (bajar, subir, tirar)

Tabla 26. Resumen de la enfermedad y accidentes investigados.

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7.5.2 Resultados de la entrevista

La entrevista dispuesta en el Anexo I: Entrevista estructurada para la identificacin de signos de trastornos musculoesquelticos, ha sido realizada para una poblacin de 34 operarios que denotaron molestias musculoesquelticas relacionadas con su trabajo o revelaron enfermedades musculoesquelticas profesionales o sufrieron accidentes de trabajo con relacin a un TME durante los dos ltimos aos.
En la

Figura 79 se ha representado grficamente los resultados obtenidos en las tres primeras preguntas realizadas, que son: P1. Rango de edad. Los resultados obtenidos indican que el porcentaje medio de los entrevistados se encuentra entre 25 y 54 aos. Se ha indicado un rango de edad en esta escala desde la edad mnima lmite que un trabajador comienza a trabajar en obras de construccin (18 aos), hasta la edad de jubilacin (65 aos). P2. Sexo de los entrevistados. La muestra corresponde nicamente al sexo masculino. P3. Grupo al que pertenece la empresa a la que trabaja. Se han incluido aqu los diferentes puestos de trabajo, correspondientes a albailera fina, montaje de conductos, instalaciones elctricas, montaje de tubera de PCI y montaje de tubera de tubera frigorfica y maquinaria. Cabe destacar que el 100% de los entrevistados del grupo instalaciones elctricas, ha indicado que tiene entre 25 y 54 aos. El porcentaje ms pequeo registrado se encuentra en el grupo de montaje de conductos, con 3% de poblacin de 55 a 65 aos de edad.

Tal y como se describe en la Figura 80, el mayor porcentaje de entrevistados, pertenece al grupo de Montaje de conductos, con un 35%, y el menor porcentaje a Albailera fina, con un 9% de entrevistados sobre el total.

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Resultados y discusin

Albailera fina Montaje de Conductos Instalaciones elctricas Montaje tubera PCI Montaje de maquinaria y tubera frigorfica 33% 20% 14% 3% 25 - 54 aos 55 - 65 aos 14% 85% 100% 91% 80% 71%

67%

12% 9% 18 - 19 aos

20 - 24 aos

Figura 79. Grupos a los que pertenecen los trabajadores en funcin de la edad.

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35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

32%

Montaje de conductos

24% 21%

Instalaciones elctricas

15%

Montaje de maquinaria y tubera 9%

Montaje de tubera de PCI

Albailera fina

Figura 80. Representacin grfica en porcentaje de la poblacin en funcin del tipo de empresa al que pertenece.

En la siguiente cuestin (P4), se ha preguntado sobre las actividades que los operarios consideran que se han estado realizando ms a menudo durante los dos ltimos aos. Hay que tener en cuenta que muchos de estos operarios, han estado realizando trabajos muy distintos al que ahora vienen realizando, aspecto que se ve tipificado en la cuestin P4, donde se observa que un 32% de los trabajadores entrevistados llevan menos de 2 aos en este puesto de trabajo. El resultado queda expuesto en la Figura 81, donde se observa que la puntuacin de un 77%, ms elevada, corresponde al Transporte de cargas, seguido de un 73% para las operaciones con Corte con amoladora y herramientas de corte sobre suelo. Las siguientes respuestas que son realizadas ms a menudo son Taladrado en Techos y Medicin y marcado, que han sido incluidas como repetitivas en el diagrama de flujos y procesos. Los resultados de los dos primeros casos son interesantes, dado que adems en este estudio se cuenta con los siguientes aspectos: Los operarios disponen de medios mecnicos de carga para realizar su trabajo. Para este estudio se dispone de mesas para realizar el corte y espacios nicos para moverse y desarrollar las piezas. Un 32% de los operarios entrevistados, como se observa en la cuestin P4 ha estado realizando otro puesto de trabajo, en el cual ha podido realizarse

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actividades repetitivas o ms a menudo que no han sido analizadas en esta investigacin mediante las tcnicas de observacin directa. Para el anlisis de las puntuaciones, se ha considerado las siguientes opciones: Nunca, se ha valorado con un 0. Raras veces, se ha valorado con un 1. A menudo, se ha valorado con un 2. Muy a menudo, se ha valorado con un 3.

De esta forma, resulta que el porcentaje 100% se establece para un mximo de puntuaciones de 102, resultante de la multiplicacin del valor mximo (3) por el nmero de entrevistados (34).

Trasporte de cargas Corte con amoladora y herramientas de corte sobre suelo Taladrado en techos Medicin y marcado de techos Corte con amoladora y herramientas de corte sobre techo Taladrado en suelos Traslado de tubera Pasar cable Colocacin de toberas y accesorios Canalizacin elctrica Colocacin de tuberas en techo Embornado de cables Colocacin de tuberas en patinillo Corte de tubera en mesa de trabajo Montaje de conductos Conexionado de mquinas Colocacin de compuertas Construccin de conductos Climaver o similares Corte con mquina de cinta sobre mesa de trabajo Soldadura en paredes Soldadura en mesa de trabajo Soldadura en techo Montaje de canaln y canalizacin de aguas Preparacin de muretes de ladrillo Colocacin de toldos para recogida de aguas Recibido y acabado de compuertas Traslado de conductos Colocacin y movimiento de condensadoras Montaje de conductos en patinillos Montaje de conductos de Climaver o similares Aislamiento de conductos mediante Climaver o similares Raseado de paredes Colocacin de evaporadoras Construccin de conductos de chapa

27% 25% 24% 23% 23% 21% 21% 21% 20% 18% 18% 18% 16% 13% 13% 12% 9% 9% 9% 9% 9% 8% 8% 8% 8% 7% 6% 5%

34%

56%

77% 73% 68% 64%

Figura 81. Representacin de puntuaciones de actividades realizadas a menudo y muy a menudo durante los dos ltimos aos.

En la Figura 82, se observa que un porcentaje de los entrevistados, un 32% lleva menos de un ao trabajando en el mismo puesto de trabajo y un 13% lleva entre 1 y 5 aos, es decir, se parte de una poblacin que lleva poco tiempo en este puesto, por lo tanto, no est experimentada.

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>20 aos De 10 a 20 aos De 5 a 10 aos De 1 a 5 aos <1 ao

19% 19% 16% 13% 32%

Figura 82. Representacin grfica del tiempo trabajado en el puesto de trabajo.

La siguiente cuestin (P6), que se muestra en la Figura 83, se abordan los factores que incrementan el riesgo de por qu la muestra de poblacin entrevistada ha considerado como los que llegar a producir un TME. Se ha propuesto el listado de factores indicados en el desarrollo de los apartados CAPTULO 4 y 4.11, y durante la entrevista se han aadido aquellos que los operarios han ido indicando. Como se trata de una entrevista, en el modelo del Anexo I: Entrevista estructurada para la identificacin de signos de trastornos musculoesquelticos, se han mencionado parcialmente y se han ido clasificando como sigue a continuacin: Factores de tipo biomecnicos. Fatiga: Se superan los lmites energticos del organismo. Factores de riesgo biomecnicos debido a la aplicacin de fuerza fsica requerida para el desarrollo de las tareas. Factores de riesgo biomecnicos debido a las posturas de trabajo inadecuadas, forzadas o estticas que afectan al sistema musculoesqueltico. Factores de riesgo biomecnico. Presin mecnica directa sobre los tejidos corporales (neuropatas por presin debida a posturas y cargas, como se indic en el mtodo MSC).

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Factores de riesgo biomecnico por trabajos repetitivo: El trabajo implica tareas cortas y repetitivas. Factores de tipo biomecnicos de tipo repetitivo. Movimientos muy repetitivos: De los miembros inferiores o superiores. Factores de riesgo biomecnico por levantamiento, manipulacin y empuje de cargas: Se levantan, manipulan o empujan cargas pesadas o difciles de manejar. Factores de tipo organizacional. Falta de formacin ergonmica y concienciacin cultural. Factores de tipo organizacional. Trabajo montono. Factores de tipo organizacional y comunitario. Las herramientas y mquinas no se adaptan completamente a la tarea requerida. Factores de tipo organizacional y comunitario. Sistemas de retribucin: El trabajo est mal retribuido. Factores de tipo organizacional y comunitario. Falta de utilizacin de tcnicas afines: Bsqueda de soluciones, legislacin Factores higinicos. Vibraciones corporales. Factores de tipo organizacional. La supervisin y el liderazgo es deficiente. Factores de tipo organizacional. Influencia del MA. Entornos de trabajos fros o clidos. Factores de tipo organizacional. Falta de condiciones extras que pudieran ayudar como la fisioterapia de entrenamiento, masajes, acupuntura, tcnicas de relajacin Factores de tipo psicosociales y de personalidad. Relaciones interpersonales deficientes (p.e. mobbing y originando estrs por presin de tiempo innecesaria). Factores de tipo organizacional y psicosocial. Ritmo de trabajo: No se tiene libertad para hacer un descanso, autonoma en el trabajo. Factores de tipo psicosociales. Horarios de trabajo. Se superan los lmites establecidos inicialmente y estrs por la presin de tiempos, etc.

Se ha excluido de estos factores el factor gentico y los factores personales, que pudieran tener un valor intrnseco por s mismo y seran objeto de estudios paralelos. El resultado ha sido que la poblacin entrevistada considera que los factores que ms probablemente incrementan el hecho de producirse un TME, son los

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movimientos muy repetitivos (factores biomecnicos), con un 92%, le sigue las condiciones de tipo organizacional como la fisioterapia de entrenamiento, masajes, etc., con un resultado del 87% y las malas posturas. Para la poblacin entrevistada, el factor menos importante ha sido los factores psicosociales, los horarios de trabajo y los ritmos de trabajo El resultado es que desde la entrevista realizada a los trabajadores, los factores de tipo biomecnico son considerados importantes, aunque teniendo en cuenta, que los entrevistados no aprecian con tanta importancia que el hecho de realizar transporte de cargas durante los dos ltimos aos no afecte al sistema musculoesqueltico.

Movimientos muy repetitivos: De los miembros inferiores o Fisioterapia de entrenamiento, masajes, acupuntura, Malas posturas: Que afectan al sistema musculo-esqueltico. Fuerza fsica: Requerida para el desarrollo de las tareas. Falta de utilizacin de tcnicas afines: Busqueda de Sistemas de retribucin: El trabajo est mal retribuido. Cargas: Se levantan cargas pesadas o difciles de manejar. Las herramientas y mquinas no se adaptan Trabajo repetitivo: El trabajo implica tareas cortas y Presin mecnica directa sobre los tejidos corporales. Trabajo montono. Falta de formacin ergonmica y concienciacin cultural. Fatiga: Se superan los lmites energticos del organismo. Entornos de trabajo fros o clidos. Organizacin del trabajo: La supervisin y el liderazgo es Vibraciones corporales. Ritmo de trabajo: No se tiene libertad para hacer un Horarios de trabajo: Se superan los lmites establecidos Factores psicosociales: Como estrs, mobbing

92% 87% 87% 73% 72% 69% 63% 63% 54% 53% 49% 48% 47% 46% 40% 36% 31% 24% 22%

Figura 83. Factores que incrementan los factores musculoesquelticos segn los entrevistados para las puntuaciones sumadas de bastante y mucho. En la siguiente cuestin (P7) que se observa en la

Figura 84 se ha preguntado a la muestra sobre si han padecido algn trastorno musculoesqueltico relacionado con el trabajo y por el cual haya debido ausentarse del trabajo (esto engloba desde unas horas a varios das, semanas o meses). Los porcentajes representados estn calculados para un total de 15 casos identificados, de los cuales seis han sido investigados y el resto, han sido indicados por los trabajadores durante la entrevista. Los seis resultados de esta cuestin se corresponden con los resultados obtenidos en la investigacin de accidentes del apartado 7.5.1. La albailera fina, realiza actividades como la manipulacin manual de cargas que pudiera estar originando las lumbalgias, o movimientos repetitivos en las actividades de raseado de paredes que pudieran estar originando las tendinitis a medio o largo plazo.

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Resultados y discusin

Las lesiones producidas en el montaje de conductos, se corresponden con las lumbalgias, tendinitis y epicondilitis. Las lumbalgias pudieran estar relacionadas con las posturas adoptadas, al igual que las tendinitis y epicondilitis. En las actividades que realiza el grupo e instalaciones elctricas, se producen innumerables movimientos repetitivos, lo cual es lgico pensar que algunos operarios tal vez puedan llegar a se padecer tendinitis relacionadas con los movimientos repetitivos que llevan a cabo en su puesto de trabajo. En los puestos de trabajo del grupo de montaje de maquinaria y tubera frigorfica, se han registrado lumbalgias y esguinces del pie. A priori, se observa que las lumbalgias pudieran estar producidas por las posturas desarrolladas y los esguinces de pie por el propio hecho del movimiento que representa las actividades que ms se desarrollan en este grupo. Aun as, los esguinces no pueden justificarse por otros mtodos de evaluacin. En el montaje de tubera, sucede exactamente lo mismo, aunque con la particularidad que slo se ha registrado como trastorno las lumbalgias.

a) Montaje de conductos c) Montaje de tubera de PCI e) Albailera fina

b) Montaje de maquinaria y tubera d) Instalaciones elctricas

7% 7%

20%

7% 7%

14% 7% 7%

7%

7%

7% -

7%

Figura 84. Trastornos musculoesquelticos producidos por el trabajo realizado segn grupos.

En la siguiente cuestin (P8) de la Figura 85 se ha preguntado a los operarios por el tiempo que han requerido para ausentarse del trabajo debido a la afeccin producida. Se muestra el resultado obtenido global para todos los grupos de trabajo, donde se representa adems la diferencia entre los trastornos producidos y el periodo requerido para ausentarse del trabajo. Destaca una vez ms como dato interesante las lumbalgia coincidiendo con los registros de datos de accidentes producidos, aunque en este caso, las lumbalgias se corresponden a un periodo inferior a un da de ausencia.

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45%

27% 27% 18% 9% 9% 9%

Lumbalgias <1 da

Tendinitis 1-7 das

Esguince pie Epicondilitis 1-4 5 semanas

Figura 85. Tiempo requerido para ausentarse del trabajo debido a alguno de los trastornos musculoesquelticos producidos durante la actividad de trabajo.

En cuanto a los casos en los que los entrevistados no han tenido que ausentarse del trabajo pero el trabajador siente algn dolor musculoesqueltico que pudiera estar relacionado con su trabajo (P9), las respuestas obtenidas que se muestran en la Figura 86 muestran que el mayor porcentaje est aquejado de la regin de la columna lumbar (porcentaje del 47%). Le sigue con un 32% los dolores en el hombro y cuello. Estos datos coindiden con los regiones de molestias de la Figura 5, donde se reflejaban los porcentajes mayores para la columna lumbar, cuello/hombros, etc. Los porcentajes correspondientes a la muestra de n=34, estn distribuidos por grupos de trabajo en la Figura 87.

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Columna lumbar Hombro Cuello Mano/Mueca Tobillo/Pie Rodilla Columna dorsal Cadera/Pierna Codo 15% 12% 12% 12% 9% 3% 32% 32%

47%

Figura 86. Dolor que no provoca ausencia y que est relacionado con las actividades realizadas en el puesto de trabajo (n=34).

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a) Montaje de conductos c) Montaje de tubera de PCI e) Albailera fina

b) Montaje de maquinaria y tubera d) Instalaciones elctricas

2,9%

11,8% 2,9% 9,1%

11,8% 5,9%

8,8%

8,8% 2,9%

5,9% 2,9%

5,9% 2,9% 2,9%

8,8% 2,9%

8,8% 2,9%

2,9% 2,9% 2,9%

8,8% 2,9%

8,8% 2,9%

Figura 87. Dolor que no provoca ausencia y que est relacionado con las actividades realizadas en el puesto de trabajo, representado por grupos.

En la Figura 88 correspondiente a la cuestin (P10) se sugiere que se indique cada cuanto tiempo se sienten las molestias y no engloba aquellos casos en los que se haya tenido que ausentar del trabajo, se obtienen, nuevamente los resultados orientados a la regin de la columna lumbar, como ya se ha ido improvisando en anteriores apartados. Los datos interesantes se reflejan tambin para el cuello y hombros.

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Tobillo/Pie Rodilla Cadera/Pierna Columna lumbar Mano/Mueca Codo Columna dorsal Hombro Cuello

3%

6%

Siempre >30 das 8-30 das 1-7 das

3% 6% 3% 3% 3% 6% 6% 3% 3% 3% 3% 6% 9% 21%

9%

29%

9% 24%

Figura 88. Representacin grfica de la temporizacin de las molestias.

A continuacin, en la Figura 89, se muestra la duracin del episodio doloroso. Cabe indicar que la columna lumbar vuelve a ocupar el nivel ms trascendente, a pesar de la diversidad en temporizacin y es de este dato de donde se puede obtener una orientacin, puesto que tambin es el valor que ms se repite en las anteriores ilustraciones. Es significativo el hecho de que no se produzca en un entorno de ms de un mes ni de una a siete semanas. El mayor porcentaje est en menos de un da de duracin del curso doloroso. En el hombro y cuello, tampoco se da la opcin de ms de un mes y de una a cuatro o cinco semanas. Este tipo de dolores cursan por lo tanto en un periodo muy corto y remiten aunque vuelven a reincidir de manera habitual como se ha visto en las anteriores ilustraciones.

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Columna lumbar Hombro Cuello Tobillo/Pie Cadera/Pierna Columna dorsal Codo Rodilla Mano/Mueca

9% 3% 12% 15% 6% 3% 3% 3% 9%

18% 18% 18%

21%

9% 6% 1-4 5 semanas 12% 1-7 das 1-24 horas <1 hora

>1 mes

Figura 89. Representacin grfica de la duracin del episodio.

Por ltimo, en la cuestin (P12), que se refleja en la Figura 90, se ha pedido a la muestra de trabajadores entrevistados dar una nota a las molestias en una escala de 1 a 5 (como sucede en el escala de Borg), donde se sigue obteniendo la mxima nota en la columna lumbar como caba esperar.

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Columna lumbar

6% 6% 9% 3% 15% 9% 6% 6% Nota 5 Nota 3 Nota 1 6% 24% 26%

32%

Cuello

Hombro

Mano/Mueca

Columna dorsal

3% 3% 3% 3% 3%

Tobillo/Pie

Nota 4 Nota 2

Cadera/Pierna

Rodilla

Codo

Figura 90. Escala de clasificacin de las molestias producidas.

7.6 Resultados epidemiolgicos analticos

Para iniciar este apartado, se relacionan las lesiones comentadas en la teora con la puntuacin obtenida mediante los mtodos de observacin directa y los resultados de la evaluacin mediante software. Las puntuaciones de 2 (riesgo elevado) son incluidos con posibilidad de producirse la lesin indicada. Finalmente, se registrar una tabla donde queden reflejadas las puntuaciones por actividad y por proceso.

7.6.1 Descripcin de enfermedades y actividades asociadas

7.6.1.1 Tendinitis (del manguito rotador, bicipital, calcrea)
Tendinitis del manguito rotador: Se recuerda que era caracterstico de esfuerzos fsicos repetidos de elevacin anterior o hiperutilizacin del miembro superior por encima de la horizontal. Los factores relacionados son, por lo tanto, los movimientos repetidos, que sean realizados por encima de la horizontal y en este caso, las actividades con puntuaciones elevadas y en las que se reflejan este tipo de movimientos son: Actividad 8. Aislamiento de conductos Climaver o fibra. Se ha obtenido una puntuacin elevada mediante el clculo con el mtodo OCRA y el software IBV. Actividad 14. Medicin y marcado en techos. Se ha obtenido una puntuacin alta mediante el clculo por el software IBV.

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Resultados y discusin

Actividad 15. Taladrado en techos y soportacin. Se ha obtenido una puntuacin elevada mediante el clculo en OCRA y el software IBV. Actividad 19. Colocacin de evaporadoras. En este caso el riesgo es muy elevado, ya que se ha obtenido un resultado alto utilizando todos los cuatro mtodos de anlisis (observacionales y software). Actividad 33. Raseado de paredes. En este caso, como en el anterior, se ha obtenido un valor elevado mediante el clculo por todos los mtodos. Es una actividad que representa un riesgo muy elevado. Tendinitis bicipital distal. Se recuerda que poda aparecer como consecuencia de movimientos de supinacin repetitivos, sobre todo si se realizan con el codo en flexin o extensin mximas. Suele producirse como consecuencia del transporte de cargas y levantamiento de pesos con los brazos, con lo cual es caracterstico de movimientos repetitivos al realizar transportes de cargas con movimientos repetitivos y esta confluencia de factores no se observa en ninguna de las actividades estudiadas. La tendinitis calcrea: Se recuerda que era secundaria a un proceso tendinoso de larga evolucin, con lo cual se probara su relacin con los microtraumatismos repetidos, esto se observa en las actividades mencionadas para la tendinitis del manguito rotador.

7.6.1.2 Tendinitis de la porcin larga del bceps braquial

Se comentaba en la teora que se trata de lesiones traumticas, degenerativas o inflamatorias, estas ltimas de manera repetitiva. Aunque la lesin suele aparecer aislada, es ms frecuente encontrarla asociada a lesiones del manguito de los rotadores, con lo cual los factores desencadenantes, pueden suceder para las actividades comentadas en la tendinitis del manguito rotador. Como tambin se comentan los traumatismos, esto incluye aquellos factores de manipulacin manual de cargas, arrastre y posturas forzadas, que son observados en las siguientes actividades: Actividad 10. Colocacin de compuertas y rejillas. La evaluacin de posturas forzadas ha resultado elevada en todos los casos y para la MMC, se ha obtenido un valor elevado en NIOSH y el INSHT, aunque segn el software 3DSSPP, el resultado es aceptable. Actividad 11. Montaje de conductos en patinillos. En este caso, la evaluacin de posturas forzadas y estticas dar lugar a un riesgo elevado, as como el clculo para MMC. Tambin existe un riesgo elevado en la aplicacin de fuerza. Actividad 19. Colocacin de evaporadoras. Esta actividad ya ha sido incluida en la tendinitis del manguito rotador y calcrea. Se tratan movimientos repetitivos y posturas forzadas en su mxima gravedad, as como MMC y aplicacin de fuerza. Actividad 20. Colocacin y movimiento de condensadoras. Esta actividad no est reflejada como repetitiva, aunque el nivel de riesgo queda al lmite bajo posturas forzadas, aplicacin de fuerza y arrastre.

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7.6.1.3 Peritendinitis/tenosinovitis/sinovitis
En la teora se coment que era producto de la sobrecarga del msculo debido a sobreuso o uso repetitivo o traumatismo directo, con la particularidad de ser en el pie. En los procesos no se ha podido realizar evaluaciones de pies, debido a que ni existe ningn mtodo que se concentra en esto.

7.6.1.4 Tenosinovitis estenosante o enfermedad de Quervain

Se recuerda que la etiologa se caracterizaba por dolor localizado en el borde radial de la mueca que se acenta con los movimientos del pulgar, siendo los microtraumatismos los que jugaban un papel. Se produca por movimientos repetitivos y potentes del pulgar. En las actividades observadas no se han encontrado situaciones de riesgo con estas caractersticas.

7.6.1.5 Epicondilitis
En la teora se ha venido comentando que afecta preferentemente a individuos que somete a sobrecarga funcional los msculos del antebrazo y realizan una repeticin continua de movimientos, con lo que la etiologa corresponde a traumatismos de traccin repetitiva o contraccin muscular reiterada. En ocasiones tambin suele coincidir con un solo episodio de sobrecarga brusca. El brazo afectado suele ser el dominante. Siguiendo estas indicaciones, los factores sern posturas forzadas, posturas estticas, aplicacin de fuerza, movimientos repetitivos, arrastre y bajo estas circunstancias, se encuentran las siguientes actividades: Actividad 8. Aislamiento de conductos Climaver o fibra. Se ha obtenido una puntuacin elevada mediante el clculo con el mtodo OCRA y el software IBV. Actividad 10. Colocacin de compuertas y rejillas. La evaluacin de posturas forzadas ha resultado elevada en todos los casos y para la MMC, se ha obtenido un valor elevado en NIOSH y el INSHT, aunque segn el software 3DSSPP, el resultado es aceptable. Actividad 11. Montaje de conductos en patinillos. En este caso, la evaluacin de posturas forzadas y estticas resulta tener un riesgo elevado, as como el clculo para MMC. Tambin existe un riesgo elevado en la aplicacin de fuerza. Actividad 14. Medicin y marcado en techos. Se ha obtenido una puntuacin alta mediante el clculo por el software IBV. Actividad 15. Taladrado en techos y soportacin. Se ha obtenido una puntuacin elevada mediante el clculo en OCRA y el software IBV. Actividad 19. Colocacin de evaporadoras. En este caso el riesgo es muy elevado, ya que se ha obtenido un resultado alto utilizando todos los cuatro mtodos de anlisis (observacionales y software). Actividad 20. Colocacin y movimiento de condensadoras. Esta actividad no est reflejada como repetitiva, aunque el nivel de riesgo queda al lmite bajo posturas forzadas, aplicacin de fuerza y arrastre.

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Actividad 33. Raseado de paredes. En este caso, como en el anterior, se ha obtenido un valor elevado mediante el clculo por todos los mtodos. Es una actividad que representa un riesgo muy elevado.

7.6.1.6 Epitrocleitis
Se recuerda que era producto del sobreuso de la musculatura que se inserta en la epitrclea. La etiologa al igual que en la epicondilitis era debida a microtraumatismos por repeticin o por contraccin muscular reiterada y tambin se comentaba que no se haba encontrado relacin entre la epitrocleitis y trabajos repetitivos que no requieran fuerza. Luego las situaciones sern idnticas a la epicondilitis porque las actividades estudiadas y comentadas requieren puntuaciones de riesgo elevadas en el caso de la aplicacin de fuerza, excepto en el caso de 8, 14 y 15.

7.6.1.7 Tendinitis tricipital

En la teora se ha comentado que estaba producida por traumatismos directos o movimientos repetitivos de hiperextensin, y estas situaciones se producen en las actividades comentadas para la tendinitis de la porcin larga del bceps.

7.6.1.8 Dedos en gatillo o en resorte

Entre las causas del dedo en resorte adems de las causadas por enfermedad (artritis reumatoide o gota), tambin se encuentran las relacionadas con el uso excesivo de la mano y movimientos repetitivos. Las actividades con uso excesivo de la mano y movimientos repetitivos, son las siguientes: Actividad 3. Construccin de conductos Climaver o fibra Actividad 8. Aislamiento de conductos de chapa mediante Climaver o fibra. La operacin 19. que a simple vista debiera estar incluida, no est debido a que los movimientos repetitivos de la mano se van alternando con otras posturas neutras.

7.6.1.9 Tendinitis aquiliana

Las causas van desde cambios de superficie o cambio de calzado. Tambin sucede por uso excesivo de la pierna y tobillo o debido a un traumatismo. En este caso, la tendinitis sucede al repetirse el traumatismo. Para la tendinitis aquiliana, no se ha podido realizar una evaluacin de los factores asociados al uso de la pierna o tobillo.

7.6.1.10 Tendinitis rotuliana o de la pata de ganso

La causa ms frecuente es el desequilibrio entre los componentes medial y lateral del cudriceps, lo que da lugar a un estiramiento desigual del tendn

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rotuliano. Como en el caso anterior, tampoco ha podido ser evaluada mediante ningn mtodo. Adems este tipo de tendinitis puede estar muy asociada a factores individuales.

7.6.1.11 Otras tendinitis de la mueca y mano

En el caso de otras tendinitis, se recuerda que exista una etiologa de tipo inflamatoria, mecnica o producida por microtraumatismos. Por ejemplo, en el caso de la tenosinovitis de los extensores radiales, era muy comn en trabajos en los que se produce movimientos repetitivos de levantamiento de pesos. Luego para esta tendinitis se relacionan los factores de riesgo de tipo repetitivos (repeticin del trabajo utilizando manos y muecas) y MMC. Existe asociacin con las siguientes actividades: Actividad 8. Aislamiento de conductos mediante Climaver o fibra. Est asociada a valores elevados tanto de movimientos repetitivos como de MMC. Actividad 19. Colocacin de evaporadoras. En este caso el riesgo es muy elevado.

7.6.1.12 Sndrome del Tnel Carpiano (STC)

Se recuerda que los movimientos repetitivos de la mano, tendan a ser un factor causal y otras causas del desarrollo del sndrome estaban relacionadas con la flexin y extensin prolongadas de la mueca o un traumatismo agudo, con lo cual los factores pueden ser de tipo repetitivo, posturas forzadas o estticas, aplicacin de fuerza y MMC. Se registran las siguientes actividades: Actividad 8. Aislamiento de conductos mediante Climaver o fibra. Est asociada a valores elevados tanto de movimientos repetitivos como de MMC. Actividad 19. Colocacin de evaporadoras. En este caso el riesgo es muy elevado. Actividad 20. Colocacin y movimiento de condensadoras. Se adaptan posturas forzadas en la mano y mueca al empujar la mquina. La puntuacin de posturas forzadas ha sido elevada siguiendo todos los mtodos. Actividad 33. Raseado de paredes. En este caso, se observan los movimientos repetitivos en manos-muecas y posturas forzadas.

7.6.1.13 Sndrome del Canal de Guyon o del tnel cubital o ulnar

Se recuerda que en la teora se ha comentado que est asociada a actividades ocupacionales en las que se ejerzan movimientos repetitivos, ocasionando microtraumas repetitivos que desencadenan la compresin del nervio. Suelen desarrollarse entumecimiento en el dedo meique y en la cara medial de la mano. Se registran las actividades donde existen factores desencadenantes de tipo repetitivo asociados a los movimientos de la mano-mueca:

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Resultados y discusin

Actividad 3. Construccin de conductos Climaver o fibra. Se producen movimientos repetitivos en muecas-manos. Actividad 8. Aislamiento de conductos mediante Climaver o fibra. Est asociada a valores elevados tanto de movimientos repetitivos como de MMC. Actividad 19. Colocacin de evaporadoras. En este caso el riesgo es muy elevado. Actividad 33. Raseado de paredes. En este caso, se observan los movimientos repetitivos en manos-muecas y posturas forzadas.

7.6.1.14 Sndrome del tnel radial o atrapamiento del canal ulnar

Se ha comentado en la teora que las causas que pueden ocasionar este trastorno son mltiples, pudindose agrupar en sistmicas y locales: diabetes mellitus, alcoholismo crnico, insuficiencia renal crnica, subluxacin crnica reincidente del nervio, hipertrofia de la cabeza medial del trceps, comprensin del msculo cubital anterior debido a microtraumatismos repetitivos. Por lo tanto las causas sern las factores de tipo repetitivo en brazos: Actividad 3. Construccin de conductos Climaver o fibra. Actividad 8. Aislamiento de conductos Climaver o fibra. Actividad 14. Medicin y marcado en techos. Actividad 15. Taladrado en techos y soportacin. Actividad 19. Colocacin de evaporadoras. Actividad 33. Raseado de paredes. Actividad 38. Corte con mquina de cinta

7.6.1.15 Sndrome del pronador redondo

Como se ha comentado con anterioridad, un traumatismo, fractura del hmero e hipertrofia del msculo pronador redondo podra ser la causa del atrapamiento. Tambin sucede este atrapamiento como consecuencia de la compresin producida al realizar movimientos repetitivos de la extremidad con el antebrazo en pronacin y los dedos flexionados. Los factores desencadenantes son entonces los de tipo repetitivo. Se ha observado en las siguientes actividades, con ocasin a la pronacin: Actividad 3. Construccin de conductos Climaver o fibra. Actividad 8. Aislamiento de conductos Climaver o fibra. Actividad 15. Taladrado en techos y soportacin. Actividad 33. Raseado de paredes. Actividad 38. Corte con mquina de cinta

7.6.1.16 Sndrome del oprculo torcico

Se ha comentado en la teora que las causas que son proclives al

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Resultados y discusin

desarrollo de esta neuropata son: Anomalas posturales, movimientos repetitivos que inducen posturas que producen la compresin, traumatismos, etc. Se ha comprobado que puede producirse al realizar las siguientes actividades. Actividad 2. Montaje de conductos sobre techo Actividad 10. Colocacin de compuertas y rejillas Actividad 11. Montaje de conductos en patinillos Actividad 19. Colocacin de evaporadoras Actividad 20. Colocacin y movimiento de condensadoras Actividad 22. Traslado de tubera Actividad 28. Canalizacin elctrica Actividad 29. Pasar cable Actividad 30. Embornar Actividad 31. Conexionado de mquinas Actividad 32. Recibido y acabado de compuertas Actividad 33. Raseado de paredes Actividad 36. Transporte de cargas

7.6.1.17 Radiculopata Cervical

En la teora se ha comentado que las causas de la radiculopata son mltiples, desde la esterosis foraminal, tumor, formacin de osteofitos, en raros casos, como resultado de una infeccin o bien, el origen de un traumatismo agudo, con motivo de la compresin de los nervios. Tambin se indicaba que el resultado de una radiculopata de tipo nervioso puede ir encaminado a la hernia discal cervical o hernia de ncleo pulposo cervical. Por consiguiente, se ha detectado factores relacionados en aquellas actividades donde la carga se apoya en el hombro, relacionadas con posturas forzadas, que son la que a continuacin se indican: Actividad 19. Colocacin de evaporadoras Actividad 22. Traslado de tubera Actividad 23. Colocacin de tuberas en techo Actividad 36. Transporte de cargas

7.6.1.18 Sndrome del tnel tarsiano y del tnel tarsiano anterior

Se recuerda que la etiologa es del tipo traumtica generalmente, debido principalmente al sobreuso, sobrecarga mecnica, esguince o fractura de tobillo. El edema provocado por el traumatismo ser el que genere la compresin de ambas ramas del nervio tibial interno. Suele producirse debido a la sobrecarga mecnica, y se aprecian otros factores desencadenantes que lo agravan, como son los gangliones, contusiones o pie

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cavo. En las actividades calculadas, no se ha podido realizar la evaluacin para actividades relacionadas con los movimientos del pie.

7.6.1.19 Ciatalgia (radiculopata lumbar)

Como se ha venido comentando, la radiculopata lumbar o neuritis del nervio citico es producida por la compresin radicular y origina una neuralgia a largo del nervio citico. Las posibles causas de presin sobre el nervio citico son un tumor, un absceso, un cogulo de sangre, permanecer sentado o acostado por tiempo prolongado con presin directa sobre el nervio, cualquier trastorno nervioso y traumatismo o sobrecarga mecnica sobre el nervio. Bajo estas circunstancias, se encuentran relacionados los factores de MMC y posturas forzadas, sucediendo en las siguientes actividades: Actividad 4. Transformacin de piezas de conducto en cuclillas Actividad 5. Transformacin de piezas de conducto de pie Actividad 6. Colocacin de sellante de conductos Actividad 7. Colocacin de reborde de juntas Actividad 10. Colocacin de compuertas y rejillas Actividad 11. Montaje de conductos en patinillos Actividad 13. Traslado de conductos Actividad 19. Colocacin de evaporadoras Actividad 20. Colocacin y movimiento de condensadoras Actividad 22. Traslado de tuberas Actividad 23. Colocacin de tuberas en techo Actividad 24. Colocacin de tuberas en patinillo Actividad 36. Transporte de cargas

7.6.1.20 Contractura muscular

En la parte terica se cit que las causas que provocaban la contractura muscular estn relacionadas con la sobre solicitacin, demanda y sobrecarga del msculo y en ocasiones, las contracturas musculares se deben a defectos del metabolismo muscular. Por esta razn, todos los factores estarn indicados en esta premisa, por lo que estarn afectadas todas las actividades, excepto las que han obtenido un nivel aceptable bajo todos los clculos, que son: 6.3.1., 6.3.12., 25., 26. y 37.

7.6.1.21 Sndrome del dolor miofascial y puntos gatillo miofasciales (trigger point)
Se recuerda como en la etiologa de los puntos gatillo, estos se desarrollaban despus de una lesin inicial en las fibras musculares, que poda

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incluir un evento traumtico o micro traumatismos repetitivos. Otras causas muy importantes que desencadenan estos fenmenos son las anormalidades posturales, que se asumen durante las actividades laborales o incluso sobre actividades de la vida diaria. Con lo que en relacin a los factores precipitantes relacionados con la lesin, se ha comprobado para las mismas actividades que en el caso de la contractura muscular.

7.6.1.22 Miositis osificante

La miositis osificante se manifestaba en el msculo en forma de osificacin. Aparece despus de una lesin traumtica en el msculo a consecuencia de una metaplasia del tejido conectivo intermuscular. Como consecuencia, las actividades registrada coinciden como los casos anteriores.

7.6.1.23 Tensin muscular cervical

Como se ha comentado en la teora, el aumento de tensin muscular, era prcticamente consecuencia de todos los trastornos de la columna cervical, desde los sobreesfuerzos exgenos, las posturas defectuosas y los desequilibrios musculares, hasta la restriccin del movimiento a lo largo de la columna cervical. Por lo tanto, en relacin a los factores, se aprecia que puede llegar a ocurrir en las siguientes actividades donde: Actividad 10. Colocacin de compuertas y rejillas Actividad 11. Montaje de conductos en patinillos Actividad 19. Colocacin de evaporadoras Actividad 22. Traslado de tubera Actividad 23. Colocacin de tuberas en techo Actividad 28. Canalizacin elctrica Actividad 29. Pasar cable Actividad 30. Embornar Actividad 31. Conexionados de mquinas Actividad 33. Raseado de paredes Actividad 36. Transporte de cargas

7.6.1.24 Lumbalgia mecnica o dolor lumbar mecnico simple

Dentro del cuadro clnico, se recuerda que los factores laborales eran consecuencias que predisponan el desarrollo de una lumbalgia (actividades como el levantamiento de cargas de forma repentina, arrastre de objetos pesados, posturas de flexin y/o rotacin del tronco, trabajadores con elevada carga muscular esttica, conductores con vehculos pesados durante largos periodos de tiempo a frecuentes vibraciones de cuerpo entero). Es coincidente con las actividades registradas para la ciatalgia, incluyendo adems la 16 y la 17 donde se ha calculado un elevado riesgo por posturas estticas puras y existe flexin elevada de la columna y la actividad 35 donde se

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observa una flexin de 90 de la columna.

7.6.1.25 Aneurisma de la arteria cubital o sndrome del martillo hipotenar

Se ha comentado en la teora que la patologa es debida principalmente a traumatismos repetitivos por el uso dominante de la mano y emulando movimientos como el golpe de martillo, en ocasiones tambin se produce por un nico traumatismo agudo. En el caso de las actividades estudiadas, las nicas calculadas donde se produce el golpe de martillo son las correspondientes a la construccin de conducto en cuclillas y de pie (4 y 5.), y los resultados obtenidos para la aplicacin de fuerza han sido aceptables. Por otra parte, estas actividades no han podido ser catalogadas como repetitivas. Por lo tanto, no se indica ninguna actividad objeto de esta lesin.

7.6.1.26 Sndrome de Raynaud

Como se ha descrito en la teora para el caso vinculante relacionado con la actividad laboral, la consecuencia es debida a la reiteracin de movimientos repetidos en las manos o vibraciones o por padecer el sndrome del martillo hipotenar. En el caso de este sndrome, las actividades son coincidentes con las registradas para el caso del sndrome de canal de Guyon, canal ulnar, etc., es decir, para las actividades 3 y 8.

7.6.1.27 Enfermedad articular degenerativa u osteartrosis

En la parte terica se haba comentado que las articulaciones estaban preparadas para soportar el desgaste durante el paso del tiempo, y que el sobreuso y envejecimiento puede provocar cambios degenerativos, afectando tambin otras causas, como las actividades violentas y los impactos articulares, traumticos o no, erosionan con ms facilidad la progresin de las superficies articulares y las superficies articulares subyacentes. En este caso, las actividades registradas con puntuaciones elevadas, pudieran propiciar el desarrollo de la enfermedad articular degenerativa, excepto, las que se encuentran bajo el resultado aceptable, que son 1, 12, 25, 26 y 37.

7.6.1.28 Bursitis subcutneas (prerotuliana y olcranon)

Para el caso de la bursitis de olcranon, las causas ms frecuentes resultaban ser traumatismos, infecciones bacterianas, gota y artritis reumatoidea. El derrame de la bursa olecraniana se produce normalmente al realizar friccin del codo sobre una superficie dura. En las actividades registradas, no se puede evaluar el roce del codo con una superficie dura. Se observa que esto sucede en la operacin de montar conductos sobre techo (2), al producirse el contacto directo del codo con la pared, ya que el conducto se encuentra muy cerca de la misma. Por otra parte, se recuerda que la bursitis prerrotuliana se desarrollaba delante

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Resultados y discusin

de la rtula y se divide, por su situacin, en superficial media y profunda. El mecanismo tpico de produccin es el roce de la bolsa con una superficie dura con la rodilla en flexin. Se registra la actividad 35, donde el operario se arrodilla para la construccin del murete en el suelo.

7.6.1.29 Bursitis profunda (anserina, semimembranoso y retrocalcnea)

prepatelar,

gastrocnemio-

En la teora se comentaba que la bursitis subacromial poda producir condiciones como la capsulitis adhesiva, tambin conocida como hombro congelado, como resultado de la inflamacin capsular tras una lesin en el hombro o una fractura y que aparece ligada a condiciones de estrs fsico localizado, como sucede con los microtraumatismos o macrotraumatismos a distancia de la columna cervical, pleura o corazn, esguinces o luxaciones del hombro, bursitis o tendinitis. Por lo tanto, las actividades registradas sern aquellas identificadas para las tendinitis de los miembros superiores. La bursitis anserina se caracterizaba por dolor en la zona interna de la rodilla al subir o bajar escaleras, con hipersensibilidad en la parte superointerna de la tibia correspondiente a la insercin del pes anserinus (pata de ganso) y tambin se mencionaba que con frecuencia el sndrome era consecuencia de la osteoartritis de la rodilla. Por otra parte, la bursitis de gastrocnemio-semimembranoso, corresponde a la extensin excesiva de lquido en la rodilla, produciendo lo que se denomina quistes de Baker, que son producidos por antecedentes patolgicos o desgaste de la rodilla. No se ha podido comprobar actividades donde se evalen los factores del movimiento de la rodilla, si bien, se registran actividades en posicin de cuclillas y arrodillado que pudieran propiciar el desgaste, estas son: 4, 17, 34 y 35. En la bursitis prepatelar (o tambin conocida como rodilla de beata), la lesin apareca en la cara anterior de la rodilla. Se indicaba que sola aparecer en personas que pasan largos periodos de tiempo en posicin de rodillas, esto sucede en la actividad 35. La bursitis retrocalcnea o inflamacin de la bursa ubicada entre el calcneo y el tendn de Aquiles es frecuente en las espondilo artropatas, con inflamacin del tendn de Aquiles y fascitis plantar. Tambin puede ocurrir en artritis reumatoidea, gota o pseudogota. En este caso, no se registran actividades.

7.6.1.30 Lesiones crnicas de meniscos

Se ha venido comentando en la teora que las roturas traumticas se deban a lesiones ligamentosas previas no tratadas (como sucede en el caso del desgarro del ligamento cruzado anterior), degeneracin por procesos degenerativos como la osteoartrosis o como resultado de movimientos bruscos de rotacin de la pierna, con el pie fijado sobre el suelo. En este caso, las actividades son coincidentes con las registradas para las operaciones en posicin de cuclillas: : 4, 17, 34 y 35.

7.6.1.31 Ganglin carpiano

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Resultados y discusin

Se recuerda que la etiologa frecuente era la presin repetitiva que irrita uno de los tendones que discurren a lo largo de la parte superior de la mueca. Por lo tanto, las actividades sern las mismas que para el caso de las tendinitis de la mano y mueca, que son: Actividad 3. Construccin de conductos Climaver o fibra Actividad 8. Aislamiento de conductos de chapa mediante Climaver o fibra. Actividad 19. Colocacin de evaporadoras. En este caso el riesgo es muy elevado.

7.6.1.32 Lesiones ligamentosas

Se recuerda que las lesiones ligamentosas o esguinces afectan principalmente a las articulaciones de tobillo y pie, con afeccin de los ligamentos tarsianos internos o internos, aunque tambin pueden producirse en los ligamentos metatasorfalngicos e interfalngicos o los ligamentos de la rodilla. En este caso, las lesiones ligamentosas de la rodilla, coinciden con los casos registrados de las actividades que se realizan en posicin de cuclillas y arrodillado, que son: 4, 17, 34 y 35. La lesin ligamentosa puede ser producto del trabajo esttico o repetitivo de las actividades de un determinado puesto de trabajo, resultando la hipertrofia de los ligamentos, como resultado de la estimulacin mecnica que resulta un factor significante para el desarrollo de un trastorno en los trabajos que requieren diariamente de la realizacin de movimientos estticos o repetitivos, lo cual quiere decir, que cualquiera de los ligamentos puede resultar afectado, y esto abarca a todas las actividades excepto aquellas con resultados aceptables.

7.6.2 Resumen de descripcin de enfermedades y actividades asociadas

Se muestra a continuacin en la Tabla 27 y la Tabla 28 las actividades que pudieran relacionarse con la posibilidad de desarrollarse lesin y los factores asociados.

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Lesiones musc. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Tendinitis (rotador y calcrea) Tendinitis (bceps) Epicondilitis Epitrocleitis Tendinitis tricipital Dedos resorte Otras tendinitis mueca-mano STC S. Canal Guyon S. Canal ulnar S. Pronador redondo S. Oprculo torcico Radiculopata cervical Ciatalgia Contractura muscular Dolor miofascial Miositis osificante Tensin muscular cervical Lumbalgia mecnica S. Raynaud Artrosis Bursitis subcutneas Bursitis profunda Lesiones crnicas meniscos Ganglin carpiano Lesiones ligamentosas X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XXXX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

XXXXXXXX X X XXXXXXXX X X XXXXXXXX X X X X XXXX X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

XXXXXXXX X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X

X X

X X

X X

X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

XXXXXXXX X X

Tabla 27. Representacin entre actividad y posible lesin.

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Resultados y discusin

Lesiones musculoesquelticas Tendinitis (rotador y biccipital) Tendinitis (bceps) Epicondilitis Epitrocleitis Tendinitis tricipital Dedos resorte Otras tendinitis muecamano Sndrome del Tnel Carpiano Sndrome del Canal Guyon Sndrome del Canal ulnar Sndrome del Pronador redondo Sndrome del Oprculo torcico Radiculopata cervical Ciatalgia Contractura muscular Dolor miofascial Miositis osificante Tensin muscular cervical Lumbalgia mecnica Sndrome de Raynaud Enfermedad articular regenerativa Bursitis subcutneas Bursitis profunda Lesiones crnicas meniscos Ganglin carpiano Lesiones ligamentosas

Factores biomecnicos Posturas forzadas y Movimientos repetitivos X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Levantamiento manual de X Movimientos Manuales X Aplicacin de Fuerza y Posturas estticas

Tabla 28. Representacin de la discusin entre actividad y posible lesin.

Haciendo una comparacin entre los resultados de la investigacin de accidentes, se observa que para el primer caso, la bursistis olecraneana (2.2.6.2.) del montador de conductos, es identificada para las actividades 6.3.2. (montaje de conductos sobre techo) y esto est relacionado con la situacin de

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Resultados y discusin

mantener el codo en contacto con la pared, que es la causa biomecnica que se relaciona para el caso de este accidente. En los accidentes n2 y n 3, donde se produca una lumbalgia en el caso del operario de montaje de tubera y maquinaria, se observa que las actividades realizadas por los operarios de esto puesto, engloban factores de tipo biomecnico que pudieran propiciar esta lesin o agravarla, tal es el caso de las operaciones realizadas en los procesos de montaje de tubera y maquinara que se describen a continuacin: Actividad 17. Corte con amoladora y herramientas de corte sobre suelo Actividad19. Colocacin de evaporadoras Actividad 20. Colocacin y movimiento de condensadoras Actividad 22. Traslado de tubera Actividad 23. Colocacin de tuberas en techo Actividad 24. Colocacin de tuberas en patinillo En la investigacin del accidente n 4, sobre un operario de montaje de tubera y maquinaria, las actividades relacionadas con la contractura muscular en el cuello, son: Actividad 14. Medicin y marcado en techos Actividad 18. Corte con amoladora y herramientas de corte-techo. Actividad 19. Colocacin de evaporadoras Actividad 22. Traslado de tuberas Actividad 23. Colocacin de tuberas en techo El accidente n5, sobre contractura muscular en brazo derecho, para el caso del operario de instalaciones elctrica, se observan las siguientes actividades: Actividad14. Medicin y marcado en techos Actividad 28. Canalizacin elctrica Actividad 29. Pasar cable Actividad 30. Embornar Actividad 31. Conexionado de mquinas Por ltimo, en la investigacin de accidentes n 6 del operario de montaje de conductos las actividades identificadas relacionadas con los factores biomecnicos, para la ciatalgia, son : Actividad 4. Transformacin de piezas de conducto en cuclillas Actividad 5. Transformacin de piezas de conducto de pie Actividad 6. Colocacin de sellante de conducto Actividad 7. Colocacin de reborde de juntas Actividad 10. Colocacin de compuertas y rejillas Actividad 11. Montaje de conductos en patinillos

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Resultados y discusin

Actividad 13. Traslado de conductos En la entrevista y siguiendo el anlisis de la comparacin de resultados, se observa en la cuestin P4, que indica que actividades se han realizado ms a menudo durante los dos ltimos aos. De esta forma, se toma como ejemplo las respuestas que superan el 50%, este dato no es muy relevante, ya que se recuerda que el Alfa de Cronbach para este apartado haba resultado dbil. Los entrevistados han respondido que el transporte de cargas, 36. (77%), las operaciones de corte con amoladora sobre suelo 17. (73%), taladrado en techos 15. (68%), medicin y marcado en techos 14. (64%) y corte con amoladora y herramientas de corte sobre techo 18. (56%). Para estas actividades descritas, y lesiones de la P7 y P8 (lumbalgias, tendinitis, esguince de pie y epicondilitis), se observa una relacin directa entre la lumbalgia y 36, 17., tambin se observa interaccin entre la tendinitis y la 14., 15. y entre la epicondilitis y 14., 15. El esguince de pie, como es sabido, no ha podido ser comprobado. En cuanto al dolor que provoca ausencia en el trabajo (cuestin P8), se relaciona la regin de la columna lumbar (lumbalgias, contracturas, ciatalgia) con las actividades 16., 17. y 18., el hombro y cuello (tendinitis del manguito rotador, calcrea, tensin muscular cervical, etc.), con la actividades 14., 15., 18. y 36.

7.6.3 Estudios de caso y control

La investigacin de estudios de casos y control para los TMEs encontrados en la entrevista y la investigacin de accidentes durante el periodo de investigacin comienza por la distribucin de n sujetos estudiados segn presenten o no la enfermedad y segn su exposicin a cada factor se muestra en una tabla 2 x 2, donde existirn en la muestra casos expuestos (a), casos no expuestos (c), controles expuestos (b) y controles no expuestos (d). La Tabla 29 muestra el total de accidentes y enfermedades registradas, por una parte mediante la entrevista de trabajo y por otra a travs de la investigacin de accidentes. De los aqu se hace un estudio de caso y control para las lumbalgias, ya que por una parte, tres de los accidentes se corresponden al grupo de trabajo de instalacin de maquinaria y tubera frigorfica que a su vez es el nico grupo que realiza actividades que incluyen el factor de riesgo de movimientos manuales enrgicos. Por otra parte, para el resto de casos no se puede hacer el clculo ya que durante el periodo estudiado no se ha obtenido ningn caso de expuestos que puede relacionarse con un factor en concreto, adems en cierta medida, todos los grupos estudiados llevan asociado todos los factores de riesgo en estudio, excepto el caso de montaje de maquinaria y tubera frigorfica, donde existe un factor de riesgo que slo este grupo experimenta y es el relativo a movimientos manuales enrgicos (arrastre y empuje). Es por eso, que mediante el estudio de caso y control, se analizar si existe alguna relacin entre este factor y la lumbalgia.

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Resultados y discusin

Casos Lesiones musculoesquelticas

Lumbalgias
Montaje de conductos 1 1 2 1 1 1 1 Montaje de Montaje de maquinaria y tubera de PCI tubera 1 3 1 Instalaciones elctricas Nmero de Albailera fina operarios 1 1 6 3 2 1 1 1 1

Tabla 29. Lesiones musculoesquelticas registradas (para n=34 entrevistados y n=6 accidentes investigados).

En la Tabla 30 se ha representado la matriz sobre el estudio de casos y controles para el trastorno lumbalgias. Para la muestra a comparar, los datos fueron recopilados de la siguiente manera: Se registraron 3 lumbalgias para en el grupo de trabajo de montaje y maquinaria frigorfica que realizan una actividad excepcionalmente que consiste en arrastrar y empujar condensadoras para ubicarlas en la posicin adecuada. Esta situacin se lleva a cabo porque la gra no puede instalar las condensadoras en el lugar apropiado sin la ayuda mecnica humana. De las 5 personas identificadas en la actividad de arrastre y empuje de condensadoras, una persona indic que haba sufrido una lumbalgia. Los otros dos que tambin pertenecan al grupo de montaje de maquinaria y tubera, cuando se registraron los accidentes, no se encontraban entre el grupo muestreado en la actividad. Sin embargo, al preguntarles en la investigacin del accidente, uno de ellos indic que s haba realizado este tipo de actividad y el otro contest que no. Con esto, fueron registrados 2 casos de lumbalgias y la muestra de 5 operarios expuestos se amplia a un total de 6. Para disponer de un grupo de controles, se parti de la muestra de 150 personas registradas.

Los resultados son obtenidos a travs del programa Epidat 3.1, que presenta las

Expuestos y no expuestos

Tendinitis Epicondilitis Ciatalgia Bursitis olecraneana Contractura brazo-hombro Contractura cuello

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Resultados y discusin

siguientes medidas de frecuencia para una tabla de contingencia de tipo 2x2 en un estudio de casos y controles: Proporcin de casos expuestos, en este caso, los afectados por lumbalgia que han estado expuestos al factor de empuje y arrastre de condensadoras y los que no han realizado esta actividad, por lo tanto, no han estado expuestos al factor de exposicin en relacin al arrastre y empuje de condensadoras. Proporcin de controles expuestos, es decir, la muestra de personas expuestas al factor de exposicin (arrastre y empuje de condensadoras) que no han resultado afectadas y la muestra de personas que no estn expuestas al factor y no han padecido lumbalgias.

Las medidas de asociacin que se presentan en los resultados son: Odds ratio e intervalo de confianza para una incidencia acumulada. El odds ratio en el programa se utiliza para un intervalo de confianza aproximado por el mtodo de Woolf y para un intervalo de confianza aproximado por el mtodo de Cornfield. El intervalo de confianza (IC) ser de un 95%. Fraccin atribuible o prevenible para la poblacin expuesta e intervalo de confianza.

En cuanto a las medidas de impacto para la asociacin entre variables: Fraccin atribuible o prevenible para la poblacin.

Y por ltimo, las medidas de significacin estadstica Prueba Ji-cuadrado de asociacin, con y sin correccin. Prueba exacta de Fisher y valor de p, unilateral y bilateral.

Asimismo, la interpretacin de este resultado en trminos epidemiolgicos vendra a significar que existe una asociacin entre las actividades donde se realiza movimientos enrgicos (arrastre y empuje) y la lumbalgia, donde el riesgo de desarrollar una lumbalgia en trabajadores del grupo montaje de maquinaria y tubera frigorfica (expuestos) es 17,5 veces ms elevado que el resto de trabajadores (no expuestos) para un intervalo de confianza (IC) del 95%. Es importante tener en cuenta que en los resultados los intervalos de confianza de Woolf y Cornfield estn en ambos extremos por debajo de 1. Las fracciones prevenidas en expuestos y en la poblacin tienen la misma interpretacin que la fraccin atribuible, en tanto que las pruebas estadsticas con valores de p pequeos (en particular, menores a 0,05) indican que se puede descartar el azar como explicacin de la asociacin observada con una reducida probabilidad de cometer el error de primer tipo (hacer un rechazo indebido). Otro argumento en contra de las asociaciones del azar sera que la mayora de los resultados tienen patrones coherentes y que los factores analizados han sido identificados como asociados con los trastornos musculoesquelticos en estudios anteriores [354].

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Resultados y discusin

Casos con lumbalgias

Controles sin lumbalgias

Totales

Expuestos a movimientos manuales enrgicos

No expuestos a movimientos manuales enrgicos Totales

4 6 Estimacin

140 144 IC 95% ----2,447946 2,942219

144 150

Proporcin de casos expuestos Proporcin de controles expuestos Odds ratio

0,333333 0,027778 17,500000

----125,104867 (Wolff) 111,831798 (Cornfield)

Estimacin Fraccin atribuible en expuestos Fraccin atribuible poblacional 0,942857 0,314286

IC 95% 0,591494 -0,208249 0,992007 0,610838

Prueba Ji-cuadrado de asociacin Sin correccin Correccin de Yates Prueba exacta de Fisher Unilateral Bilateral

Estadstico 14,0046 7,1777 Valor P 0,0187 0,0187

Valor P 0,0002 0,0074

Tabla 30. Matriz de estudio de casos y controles y resultados mediante Epidat 3.1.

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CAPTULO 8 Conclusiones
8.1 Conclusiones sobre diagramas de flujo y de procesos
Los diagramas de flujos y procesos han sido utilizados para identificar y definir claramente las operaciones que en estos se realizan y de igual forma, mediante el uso de los mismos, el anlisis observacional resulta ms esclarecedor. Los mtodos observacionales, forman una parte interesante de este estudio, si bien es cierto que esta tcnica tiene sus virtudes, entre las que destacan las de ser econmica, no interrumpir el trabajo, ser accesible a gran cantidad de personas y que el empleo de material es reducido (papel y lpiz principalmente), tambin es conocida su principal desventaja, que es su falta de precisin y que presenta una gran variabilidad inter e intraobservacional [281]. Se ha observado que en las actividades que estn expuestas a riesgos ms elevados son las correspondientes a montaje de conductos, de tubera frigorfica y maquinaria, de tubera de PCI y por otra parte, cabe mencionar el caso de los procesos de albailera al realizar el anlisis mediante posturas forzadas, estticas y estticas puras, cuyos niveles de puntuacin de riesgo son ms abundantes que en el resto de procesos.

8.2 Conclusiones derivadas de la aplicacin de los mtodos de observacin directa

Por otra parte, ninguna de las actividades y procesos analizados han llegado a obtener resultados ptimos con actividades que sean 100% aceptables, si bien algunas de estas, son bastante aceptables, si cabe, bajo el anlisis desde ciertos factores, como sucedera con la actividad 38 o en la 37, p.e. Se ha denotado adems en los resultados que del anlisis de un mtodo a otro, a veces, no hay coincidencia de resultados. Lo cierto, es que en el caso de tener un nivel de puntuacin aceptable en algunos casos, en otros, puede resultar un nivel de riesgo alto. Bajo estas circunstancias hay que indicar que siempre se recurrir a tratar de eliminar el riesgo ms elevado y por eso se menciona de esta forma en el anlisis.

8.3 Conclusiones derivadas de la aplicacin de tcnicas de anlisis biomecnico mediante software especfico
Los mtodos empleados mediante las herramientas de software

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Conclusiones

propuesta, aportan unos resultados mucho ms detallados que cuando se han calculado manualmente. De esta forma, se puede corroborar por una parte, que el clculo ha sido realizado correctamente, y por otra, se puede completar el anlisis mediante el uso de otros mtodos, como el que propone IBV o el 3DSSPP. Por lo tanto, el uso de software provee una comparacin y comprobacin de resultados mediante los mtodos de observacin directa.

8.4 Conclusiones derivadas de la aplicacin de mtodos epidemiolgicos descriptivos

Con estos resultados indicados se comprueban las hiptesis formuladas al comienzo de este trabajo. Por una parte, los trabajadores entrevistados han indicado molestias o dolores que confirman la aparicin de los procesos que pueden desarrollarse finalmente en patologas o TMEs de origen laboral. El proceso como ya ha sido descrito, es lento y progresivo y comienza de manera insidiosa, en gran parte de los casos. Por otra parte, en la investigacin de accidentes y enfermedades se ha comprobado la relacin causal que adems confirma la relacin de enfermedades indicadas en el apartado CAPTULO 3 Es interesante comprobar, que los resultados obtenidos en la entrevista, as como en los accidentes, apuntan hacia la regin dorsolumbar y regin de cuellohombros como zonas ms afectadas. Esto que a priori no parece importante, si lo es en realidad, ya que la reiteracin de los casos es lo que supone a largo plazo la cronicidad [35]. Por otra parte, tambin se ha justificado el porqu de estos procesos dolorosos y el factor biomecnico asociado a el proceso, mediante la discusin entre actividad y posible lesin, que adems ha permitido relacionar los resultados obtenidos mediante la entrevista y la investigacin de accidentes.Adems, estos datos concuerdan con los obtenidos por sectores de la VI Encuesta Nacional del 2006, que reflejaban que la regin lumbar es la zona ms frecuentemente afectada por los TME`s en el sector [32]. Tambin es interesante comprobar cmo la muestra de entrevistados coincide en que los factores ergonmicos fsicos-biomecnicos representa un aspecto importante en la produccin y desarrollo de los TMEs, si bien, la solucin ira enfocada como se ha venido comentando en el enfoque multidisciplinar de la ergonoma.

8.5 Conclusiones del resultado de la aplicacin de mtodos epidemiolgicos analticos

Los estudios de caso y control son muy tiles para aquellas relacionar el factor de exposicin con un grupo de personas. En el caso de esta investigacin, el nico factor de exposicin posible para llevar a cabo el estudio comparativo de casos y controles para el TME de lumbalgias ha sido para el ejemplo de la actividad relacionada con el arrastre de cargas, donde se ha querido evidenciar si existe o no una justificacin trazable con el grupo de montaje de maquinaria y tubera frigorfica. El resultado es que la probabilidad de exposicin es muy superior que para los trabajadores no expuestos, aunque no se puede descartar

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Conclusiones

el azar. El resto de factores no resultan comparables en ningn caso, ya que no existen grupos de trabajo no expuestos a algn otro factor. La realidad es que los grupos de trabajo estn realmente expuestos a estos factores como se ha demostrado mediante el anlisis de las tcnicas de observacin directa y mediante el software. Tambin se ha tenido en cuenta los datos derivados de estudios sobre patologas explicados en las teoras para probar su relacin lineal con los TMEs laborales. Con la etiologa definida para estas enfermedades se ha podido trazar una relacin causal o multicausal con los factores biomecnicos a los que los trabajadores de estudio se encuentran expuestos.

8.6 Conclusiones finales y lneas futuras

Un aspecto muy positivo en esta investigacin es la calidad metodolgica que ha permitido identificar, analizar y evaluar los factores de riesgo de desarrollo de TMEs y para esto, se ha llevado a cabo un estudio riguroso bajo diferentes reas: el anlisis de procesos, las tcnicas directas observacionales, los casos epidemiolgicos, la relacin de estudios etiolgicas y la aplicacin de software caracterstico. A travs del concepto multimetodolgico se ha podido estudiar un sector especfico, por lo la metodologa descrita pudiera servir como base de estudios posteriores en sectores relacionados o paralelos con las instalaciones mecnicas en edificios y aquellas actividades a las que no se ha tenido acceso en este estudio, como pudiera ser las instalaciones elctricas en general, la instalacin de ascensores, etc. Por otra parte, el carcter multimetodolgico de este estudio, ha permitido obtener unos resultados comparables, potenciales y abundantes que no se hubieran podido obtener unico mtodo de trabajo. Existe la desventaja principal en este estudio de que se parte de un sector donde la mxima es que los propios procesos de trabajo son muy complejos para ser estandarizados directamente por una analista [355]. A diferencia de los sectores de produccin industrial, los trabajos de construccin en general no mantienen la naturaleza repetitiva, las tareas del trabajo no son cclicos, o consisten en ciclos largos o irregulares, y esto es as en general, en la mayor parte de las actividades de las instalaciones mecnicas en edificios [179], aunque se establece un vnculo importante en este sector de tipo industrial, por lo que su anlisis ha resultado compleja Para ello, la definicin de procesos ha resultado un eje interesante como punto de partida de la investigacin. Adems, la investigacin ha sido meramente prctica, ya que los mtodos de evaluacin elegidos han sido aquellos que ms especficamente se han podido adaptar al entorno y se han excluido aquellos que sugeran el uso de multitud de anlisis videogrficos y muestras que en un laboratorio de pueden llevar a cabo, pero que en la vida de campo resulta difcil de adaptar. Tal y como se ha venido justificando hasta ahora, los factores de tipo biomecnico, determinan la posibilidad de que las enfermedades profesionales se produzcan, esto junto con otros factores que pudieran aadirse es lo que hace que acontezca el trastorno musculoesqueltico. La realidad en el sector de instalaciones mecnicas en edificios es que estas enfermedades se desarrollarn debido a la existencia de los factores biomecnicos y otros factores

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Conclusiones

aadidos que han sido mencionados previamente en este estudio, como los psicosociales, organizativos, genticos y ambientales, entre otros. Otro aspecto importante a tener en cuenta es que resulta evidente que la intervencin de los factores dentro de la organizacin del trabajo contribuye al desarrollo de TMEs de origen laboral, no solamente en el trabajador (por ejemplo, formacin/ endurecimiento de trabajo). Tambin se suscita el hecho de que el apoyo y participacin activa de las personas en situacin de riesgo y otras partes interesadas en las organizaciones influencia en medida el desarrollo de patologas [149]. La propia organizacin del trabajo en la organizacin, contribuir en mayor o menor medida a que los factores biomecnicos sean ms o menos partcipes en el desarrollo y aparicin de lesiones [356]. Las empresas, constituyen una excelente fuente de informacin sobre las exposiciones profesionales y la aparicin de enfermedades relacionadas con el trabajo . Sin embargo, muchas de estas empresas carecen de los conocimientos especializados necesarios para evaluar el nivel de exposicin en el lugar de trabajo o para determinar si una enfermedad est relacionada con el trabajo. Adems, los desincentivos econmicos ligados al hallazgo del origen profesional de una enfermedad pueden desalentar a las organizaciones a hacer un uso adecuado de esa informacin. El posible conflicto de intereses entre la salud financiera de la empresa y la salud fsica y mental de los trabajadores representa un importante obstculo para la mejora de la vigilancia de las enfermedades profesionales [357]. Por otra parte, lograr una reduccin significativa y sostenida requiere esfuerzos concentrados en la jerarqua de influencias de causas y factores de riesgo, en los que el sector de la construccin muestra muchas carencias [358]. Siguiendo este contexto, el campo ms importante que existe para la mejora es la integracin de un sistema de gestin de prevencin en la empresa, haciendo prevalecer por una parte la forma de organizaciones matriciales frente a las piramidales, y por otra, identificando y definiendo claramente los procesos y determinando los indicadores necesarios para su control, siendo esto un paso obligado para la gestin por procesos [359]. Con el fin de lograr una mejor eficiencia del sector en aumento de la productividad y rentabilidad, mejorar la calidad del servicio y en definitiva mejorar las actividades y eliminar aquellas ms desfavorables, se requiere el rediseo del proceso completo, lo cual justifica la premisa de que las tareas analizadas no parten de ningn criterio ergonmico desde la propia definicin del concepto trabajo, que como se ha comentado en apartado 1.2 Generalidades , ya que contina hacindose de la misma manera desde siglos. Lo cual tambin justifica que existe una relacin de causa-efecto que no es otra que si no se aplica ningn criterio ergonmico en el diseo de la tarea, el resultado siempre ser el efecto acumulativo de los factores, por una parte, los que en este estudio se han investigado, y por otra, los que se quedan abiertos, a nivel social, gentico, de grupo y psicosocial [360]. La carencia de este sector es evidente cuando no hay datos sistemticos de su estructura empresarial, no hay innovaciones en la tecnologa, no se analiza la incidencia de los procedimientos productivos en el aumento de la calidad y productividad, la situacin de trabajo continua siendo precaria en este sector y aunque a pesar de ello, en las actividades observadas se requiera una grave especializacin y tcnica, y tambin se denota esta carencia en los resultados de la incidencia de los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales [361], originando adems costes ocultos y prdidas que permanecen sin ser incluidos en la

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Conclusiones

estrategia de la organizacin [362]. En los puestos analizados y los procesos definidos, se producen lesiones, al no tener en cuenta los principios ergonmicos del diseo, por una parte, la premisa de que el hombre es la parte fundamental del proyecto de concepcin y por otra, de que existe la obligacin de mantener al ser humano como referente del proyecto, si bien, las actividades se realizan aceptando que la variable individual es amoldable, mas sin considerar una vez ms que tambin es imprevisible y dbil, lo cual hace de estos puestos ms carentes de los principios ergonmicos. Por otra parte, las propias limitaciones del ser humano aparecen reflejadas en la aplicacin de los mtodos epidemiolgicos, donde la existencia de una patologa, dao tisular, enfermedad o proceso doloroso, es indicador de un mal funcionamiento del sistema. La ayuda del avance tecnolgico una vez ms resultara interesante para preservar y promover la salud laboral del colectivo, evitando la manipulacin de cargas, levantamiento, empuje y transporte de cargas como sucede en los puestos relacionados con el montaje de conductos, maquinaria, tubera frigorfica y PCI, o bien la eliminacin de ciertos movimientos repetitivos como sucede tambin en estos puestos [363, 364]. Se ha cumplido el objetivo en este estudio de realizar un trabajo con un mnimo presupuesto: las herramientas de las que se han dispuesto han sido accesibles sin ningn coste aadido excepto el coste de la autora, lo cual demuestra que los estudios ergonmicos son posibles en las empresas con las herramientas actuales de las que se dispone, generando mnimas interferencias en los puestos de trabajo y en las empresas subcontratadas. Sera interesante en futuros estudios, continuar con los casos epidemiolgicos de estudios de casos y controles o incluso plantear estudios de cohortes que permitan reunir ms datos para la bsqueda de factores causales asociados a determinados grupos de trabajo muy especficos en este sector u otros paralelos. La dinmica vendra dada mediante la recopilacin de datos en el proceso de asistencia sanitaria durante un perodo de estudio ms amplio. Tambin resultara de gran valor para estudios posteriores, si las investigaciones de accidentes y enfermedades o reportes de TMEs a la autoridad laboral se detallaran minuciosamente y se entregase la evaluacin de riesgos detallada realizada contemplando actividades que se realizan en un puesto de trabajo en lugar de identificar bsicamente el puesto de trabajo. La salud musculoesqueltica no slo una cuestin de prevencin de la enfermedad. Los trastornos musculoesquelticos deben ser vistos desde una perspectiva biopsicosocial 116 [365], es por ello, que como medidas preventivas, adems de las que tienen su origen en aspectos organizativos y de diseo, sera conveniente en estudios posteriores continuar con el inters de tcnicas preventivas que se ocupen del enfoque psicolgico de los trabajadores del sector de instalaciones mecnicas en edificos, as como el desarrollo de lneas futuras en estudios de campo entre individuos sanos con acciones encaminadas al estilo de vida dentro y fuera de la organizacin, como pueden ser [131, 366]:

116

El modelo biopsicosocial es un enfoque participativo de salud y enfermedad que postula que el factor biolgico, el psicolgico (pensamientos, emociones y conductas) y los factores sociales, desempean un papel significativo de la actividad humana en el contexto de una enfermedad o discapacidad.

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Conclusiones

El uso de tcnicas de higiene postural y kinesiologa. La prctica habitual de ejercicio fsico que potencie la fuerza, resistencia y la coordinacin muscular junto con ejercicios de estiramientos de grupos musculares, para conseguir disminuir la prevalencia y la incidencia de la patologa. El ejercicio ha demostrado ser en otros estudios, una medida efectiva para mitigar algunas de las consecuencias de los TMEs [2]. La prctica de ejercicio fsico intercalada durante la jornada de trabajo, parece reducir significativamente la incidencia de lumbalgias. El uso de terapias complementarias como el masaje [366] tonificante, relajante y deportivo, as como la acupuntura y similares.

Por ltimo, este estudio presta un especial inters sobre el conocimiento de los TMEs laborales que son el resultado de los trabajos desarrollados en este sector, por lo que su difusin [367] entre los miembros de las comunidades de ergonoma, trabajadores, empresas as como los servicios de salud y medicina preventiva debera utilizarse como base de informacin previa para la opcin de tcnicas de mejora, la seleccin de los mtodos de aplicacin, as como a la eleccin de terapias preventivas y de rehabilitacin de los TMEs ocupacionales.

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Anexos
Anexo I: Entrevista estructurada para la identificacin de signos de trastornos musculoesquelticos
Esta encuesta tiene con fin proveer informacin para determinar las distintas decisiones en el entorno de trabajo. De igual forma, se informa que esta encuesta no es una herramienta obligatoria y mantiene en todo momento la confidencialidad de las personas. Las personas que suministren los datos, deben contestar de forma veraz, exacta, completa y dentro del plazo que le indique el encuestador. P.1. Indquenos su edad: Entre 18 y 19 aos Entre 25 y 54 aos P.2. Indquenos su sexo: Hombre Mujer P.3. A qu grupo pertenece la empresa para la que trabaja? Montaje de conductos Montaje de maquinaria y tubera frigorfica Montaje de tubera de PCI Albailera fina Entre 20 y 24 aos Entre 55 y 65 aos

Instalaciones elctricas P.4. Durante los ltimos dos aos, qu actividades considera que ha estado realizando ms a menudo? (3: Muy a menudo; 2: A menudo; 1: Raras veces; 0: Nunca) 0 1 2 3 Montaje de conductos Construccin de conducto Climaver o similares Construccin de conducto de chapa Aislamiento de conductos mediante Climaver o similares Montaje de conducto de fibra o similares Colocacin de compuertas y rejillas Montaje de conductos en patinillos Colocacin de toberas y accesorios Traslado de conductos Medicin y marcado en techos Taladrado en techos Taladrado en suelos Corte con amoladora y herramientas de corte sobre suelo Corte con amoladora y otras herramientas de corte sobre techo Colocacin de evaporadoras

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Anexos

Colocacin y movimiento de condensadoras Corte de tubera en mesa de trabajo Traslado de tubera Colocacin de tuberas en techo Colocacin de tuberas en patinillos Soldadura en mesa de trabajo Soldadura en techo Soldadura en paredes Canalizacin elctrica Embornado Pasar cable Conexionado de mquinas Recibido y acabado de compuertas Raseado de paredes Colocacin de toldos para recogida de aguas Preparacin de muretes de ladrillo Transporte de cargas Otras: P.5. Cunto tiempo lleva en este puesto de trabajo? Menos de 1 ao De 5 a 10 aos De 1 a 5 aos De 10 a 20 aos

Ms de 20 aos P.6. Qu factores considera que incrementa la probabilidad de producirse trastornos musculo-esquelticos? (3: Mucho; 2: Bastante; 1: Poco; 0: Nada) 0 1 2 3 Las herramientas y requeridas. maquinarias no se adaptan a las tareas

Cargas: Se levantan cargas pesadas o difciles de manejar. Malas posturas: Que afectan al sistema musculo-esqueltico Movimientos muy repetitivos: De la mano o brazo o miembros inferiores. Fuerza fsica: Para el desarrollo de las tareas se requiere fuerza fsica. Presin mecnica directa sobre los tejidos corporales Entornos de trabajo fros o clidos. Vibraciones corporales. Ritmo de trabajo: No se tiene libertad para hacer un descanso. Trabajo repetitivo: El trabajo implica tareas cortas y repetitivas. Horarios de trabajo: Se superan los lmites establecidos inicialmente. Sistemas de retribucin: El trabajo est mal retribuido.

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Anexos

Trabajo montono. Fatiga: Se superan los lmites energticos del organismo. Organizacin del trabajo: La supervisin y el liderazgo es deficiente. Factores psicosociales (estrs, mobbing) Falta de formacin ergonmica y concienciacin cultural. Falta de utilizacin de tcnicas afines. Fisioterapia de entrenamiento, masajes, acupuntura, tcnicas de relajacin P.7. En los ltimos dos aos, ha padecido algn trastorno musculo-esqueltico relacionado con el trabajo, por el cual haya debido ausentarse del trabajo? Si es as, indquenos cul ha sido el diagnstico mdico: P.8. Cunto tiempo ha requerido ausentarse del trabajo debido a la afeccin producida?: <1 da 1-4 5 semanas 1-7 das >1mes

P.9. En el caso de no haya tenido que ausentarse del trabajo, indquenos si padecer dolor que creo que pudiera tener relacin con su puesto de trabajo y dnde:

P.10. En el caso de que haya sentido molestias, indique a continuacin cada cuanto tiempo siente las molestias: 1-7 das >30 das P.11. Cunto dura el episodio? <1 hora 1-7 das >1 mes P.12. Ponga una nota a las molestias: 1 3 5 2 4 1-24 horas 1-4 5 semanas 8-30 das Siempre

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Anexos

Anexo II: Listado de Cdigos y Causas

El desarrollo del siguiente listado se ha realizado teniendo en cuenta los factores de riesgo que pueden llegar a producir los accidentes o EP. Para ello, se ha requerido el uso de dos modelos: Teora de la interaccin de los factores de riesgo, que se reproduce en el apartado 4.8 y el Co-Operative for Optimitation of industrial production system regarding Productivity and Ergonomics que aparece explicado en el apartado 4.9. En el apartado 4.4 aparece explicado el Modelo de la National Research Council (NRC) y el Institute of Medicine (IOM), que es tenido en cuenta por su gran versatilidad y propuesta multifactorial. El resto de modelos, indican factores que quedan fuera del alcance de este estudio de investigacin, como son los genticos y psicosociales y cuya descripcin formara parte de otro estudio propio. Aun as, se ha decidido integrarlos en la investigacin como factores que pudieran formar parte de las causas que producen el TME, es por ello, que ante la duda, sern integrados con probabilidad en la ficha de investigacin del accidente. Por otra parte, para el desarrollo de un listado de causas y factores de riesgo asociado, se presta la evidencia de que estos factores estn asociados mediante la interpretacin de los estudios epidemiolgicos que ofrecen una comprensin de los TMEs producidos y la relacin existente entre los mismos [347]. Factores de Riesgo Biomecnicos: Posturas forzadas y estticas, asociadas a las caractersticas de frecuencia de movimientos, duracin de la postura, posturas del tronco desarrolladas, posturas del cuello, de las extremidades superiores e inferiores. Se habla en este apartado tambin de la presin directa sobre los tejidos. Movimientos repetitivos, asociados a las caractersticas de frecuencia de movimientos, uso de la fuerza, adopcin de posturas y movimientos forzados, tiempo de recuperacin insuficiente, vibraciones, etc. Levantamiento de cargas, manipulacin manual de cargas y transporte de cargas, asociados a las caractersticas de peso a levantar, frecuencia de levantamientos, agarre de la carga, asimetra o torsin del tronco, distancia de la carga al cuerpo, desplazamiento vertical de la carga, duracin de la actividad, y otros como la realizacin de movimientos bruscos, ritmo de levantamiento impuesto, ambientes fros o calor extremo, carga inestable, superficie resbaladiza o trabajar en suelo inestable. Incluye tambin la presin directa sobre los tejidos. Empuje y arrastre de cargas (movimientos manuales enrgicos), cuyas caractersticas asociadas son la fuerza, las caractersticas del objeto, la altura de agarre, la distancia recorrida, la frecuencia y la duracin, la postura adoptada, el estado de la superficie, la estabilidad del objeto. Aplicacin de fuerza, y sus caractersticas que son la frecuencia, la postura adoptada, la duracin, la fuerza desarrollada y la velocidad de movimientos. Posturas de trabajo inadecuadas o forzadas.

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Anexos

Posturas estticas puras, cuyas caractersticas coinciden con las de las posturas forzadas: posturas del tronco desarrolladas, posturas del cuello, de las extremidades superiores e inferiores desarrolladas y la duracin. Otros factores biomecnicos que no se pueden comprobar en este estudio, como es superar los lmites energticos. Otros Factores de Riesgo que afectan al desarrollo de un TME: Factores de tipo psicosocial, como la presin de tiempos, relaciones interpersonales, autonoma en el trabajo. Factores de personalidad: Como son el neuroticismo comportamiento de tipo A.
117

, perfiles de

Factores personales: Edad avanzada, enfermedades crnicas y anteriores accidentes relacionados. Factores genticos y morfolgicos o de tipo antropomtricos. Factores de tipo organizacional y comunitarios: Diseo del puesto de trabajo y de tiempos, organizacin del trabajo (tanto comunitario como de empresa), presin social y cultural, influencia del MA. Factores higinicos: Vibraciones.

117

Neuroticismo: es un rasgo psicolgico relativamente estable y que define una parte de la personalidad, el cual conlleva, para quien punta alto en este rasgo: inestabilidad emocional, inseguridad, tasas altas de ansiedad, estado continuo de preocupacin y tensin, con tendencia a la culpabilidad y generalmente unido a sintomatologa psicosomtica. Estas personas suelen tener una percepcin sesgada hacia acontecimientos negativos que les permitan continuar con sus preocupaciones y pensamientos negativos. ste rasgo, postulado mediante anlisis factorial, es dimensional, es decir, toda persona punta en mayor o menor medida en este rasgo, y slo aquellas personas que se alejen significativamente de la media poblacional presentarn anomalas en su conducta, llegando a considerarse trastorno en los casos ms graves.

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Anexos

Anexo III: Ficha para la descripcin de la investigacin de Accidentes de Trabajo

Descripcin Nmero: --A1 A2 A3 A4 B1 B2 B3 B4 C1 C2 C3 rbol de Causas:

XXX XXX

XXX XXX

XXX

Figura 91. Modelo del rbol de causas.

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Anexos

Anexo IV: Tabla para el Diagrama de Procesos

Descripcin del proceso:

Distancia en metros

Tiempo en Smbolos del minutos diagrama

Descripcin del proceso

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