Revista Brasileira de Cincias Farmacuticas Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences vol. 44, n. 4, out./dez.

, 2008

A evoluo da Ateno Farmacutica e a perspectiva para o Brasil

Leonardo Rgis Leira Pereira, Osvaldo de Freitas*
Departamento de Cincias Farmacuticas, Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo

*Correspondncia: O. de Freitas Departamento de Cincias Farmacuticas Faculdade de Cincias Farmacuticas USP/Ribeiro Preto Av do Caf, s/n 14040-903 Ribeiro Preto SP, Brasil E-mail: ofreitas@fcfrp.usp.br

Ateno Farmacutica, prtica recente da atividade farmacutica, prioriza a orientao e o acompanhamento farmacoteraputico e a relao direta entre o farmacutico e o usurio de medicamentos. Na maioria dos pases desenvolvidos a Ateno Farmacutica j realidade e tem demonstrado ser eficaz na reduo de agravamentos dos portadores de patologias crnicas e de custos para o sistema de sade. No Brasil, esta atividade ainda incipiente e alguns fatores dificultam sua implantao, entre outros, a dificuldade de acesso ao medicamento por parte dos usurios do Sistema nico de Sade (SUS), Unidades Bsicas de Sade sem farmacutico e a ausncia de documentao cientfica que possibilite demonstrar aos gestores do sistema pblico e privado que a implementao da Ateno Farmacutica representa investimento e no custo. Por outro lado, sendo nova atividade do profissional farmacutico, torna-se primordial que as instituies de ensino farmacutico promovam adaptaes curriculares, de modo a fornecer o conhecimento formal necessrio ao desempenho desta atividade. Esta reviso discute a Ateno Farmacutica nos pases em que esta se encontra mais evoluda e teve como base a busca de artigos publicados nos peridicos indexados no MedLine/Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/ PubMed) at 31/12/2007. Com a reviso bibliogrfica foi possvel comparar com outros pases as dificuldades encontradas no Brasil, para a implantao e implementao da Ateno Farmacutica e as perspectivas para a sedimentao dessa prtica no futuro.

Unitermos Ateno Farmacutica Assistncia Farmacutica Medicamentos/ uso racional

A FARMCIA CLNICA E A ATENO FARMACUTICA: EVOLUO E CONCEITOS

A profisso farmacutica, como todas as outras profisses, vem sofrendo transformaes ao longo do tempo. Essas transformaes foram desencadeadas pelo desenvolvimento e mecanizao da indstria farmacutica, aliada padronizao de formulaes para a produo de medica-

mentos em larga escala e descoberta de novos frmacos, sempre considerados de eficcia superior pela indstria farmacutica, resultado da pesquisa farmacutica de alta complexidade. Adiciona-se a estes fatos a evoluo das formas farmacuticas, remodelando aes teraputicas de frmacos. Estes avanos levaram quase obsolescncia os laboratrios magistrais das farmcias, at ento atividade primria do farmacutico, definida pela sociedade e pelo

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mbito profissional (Freitas et al., 2002). Diante desta condio tecnolgica mais avanada, o farmacutico, na farmcia, passou a ser visto pela sociedade como um mero vendedor de medicamentos. A insatisfao provocada por esta condio levou, na dcada de 1960, estudantes e professores da Universidade de So Francisco (EUA) profunda reflexo, a qual resultou no movimento denominado Farmcia Clnica. Esta nova atividade objetivava a aproximao do farmacutico ao paciente e equipe de sade, possibilitando o desenvolvimento de habilidades relacionadas farmacoterapia (Menezes, 2000). Aps o movimento da Farmcia Clnica, em meados da dcada de 1970, alguns autores se empenharam em redefinir o papel do farmacutico em relao ao paciente, pois segundo eles a Farmcia Clnica estava restrita ao ambiente hospitalar e voltada principalmente para a anlise da farmacoterapia dos pacientes, sendo que o farmacutico ficava prximo apenas equipe de sade. Dessa forma, visando nortear e estender a atuao do profissional farmacutico para as aes de ateno primria em sade, tendo o medicamento como insumo estratgico e o paciente como foco principal, Mikel et al. (1975) iniciaram a construo inconsciente do conceito de Ateno Farmacutica, que s viria a receber essa terminologia no final da dcada de 1980. Nesse artigo, os autores afirmavam que o farmacutico deveria prestar a ateno que um dado paciente requer e recebe com garantias do uso seguro e racional dos medicamentos. Posteriormente, a definio proposta por Mikel et al. foi ampliada e adaptada por Brodie, Parish e Poston (1980), que sugeriu incorporar a ela que o farmacutico deveria oferecer e realizar todos os servios necessrios para um tratamento farmacoteraputico eficaz. Hepler (1987) ampliou a abrangncia dos conceitos publicados anteriormente definindo que, durante o processo de atendimento farmacutico, deveria haver uma relao conveniente entre o profissional e o paciente, sendo o primeiro responsvel pelo controle no uso dos medicamentos por meio de seu conhecimento e habilidade. Em 1990, Hepler e Strand utilizaram pela primeira vez na literatura cientfica o termo Pharmaceutical Care, que foi traduzido em nosso pas para Ateno Farmacutica. Nesse artigo, foi sugerido que Ateno Farmacutica a proviso responsvel do tratamento farmacolgico com o objetivo de alcanar resultados satisfatrios na sade, melhorando a qualidade de vida do paciente. Este conceito foi discutido, aceito e ampliado, na reunio de peritos da Organizao Mundial de Sade (OMS), realizada em Tquio. Nesta reunio, foi definido o papel chave do farmacutico: estender o carter de beneficirio da Aten-

o Farmacutica ao pblico, em seu conjunto e reconhecer, deste modo, o farmacutico como dispensador da ateno sanitria que pode participar, ativamente, na preveno das doenas e da promoo da sade, junto com outros membros da equipe sanitria (OMS, 1994). Quase ao mesmo tempo, surgia na Espanha o termo Atencin Farmacutica, com o desenvolvimento de modelo de seguimento farmacoteraputico, denominado Mtodo Dder, criado por um grupo de investigao em Ateno Farmacutica da Universidade de Granada. Nesse pas tambm foram realizados consensos para definir conceitos, modelos de acompanhamento e classificar Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM) (Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica Universidad de Granada, 2004). O termo Ateno Farmacutica foi adotado e oficializado no Brasil, a partir de discusses lideradas pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), OMS, Ministrio da Sade (MS), entre outros. Nesse encontro, foi definido o conceito de Ateno Farmacutica: um modelo de prtica farmacutica, desenvolvida no contexto da Assistncia Farmacutica. Compreende atitudes, valores ticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na preveno de doenas, promoo e recuperao da sade, de forma integrada equipe de sade. a interao direta do farmacutico com o usurio, visando uma farmacoterapia racional e a obteno de resultados definidos e mensurveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interao tambm deve envolver as concepes dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a tica da integralidade das aes de sade (Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica, 2002). Alm do conceito de Ateno Farmacutica, foram definidos nesse mesmo encontro os macros componentes da prtica profissional para o exerccio da Ateno Farmacutica, tais como: educao em sade (promoo do uso racional de medicamentos), orientao farmacutica, dispensao de medicamentos, atendimento farmacutico, acompanhamento farmacoteraputico e registro sistemtico das atividades (Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica, 2002). Entretanto, o conceito de Ateno Farmacutica mais aceito e citado atualmente pelos pesquisadores continua a ser o elaborado por Hepler e Strand (1990), no qual a Ateno Farmacutica apresentada como a parte da prtica farmacutica que permite a interao do farmacutico com o paciente, objetivando o atendimento das suas necessidades relacionadas aos medicamentos. Para os autores dessa reviso, a formao clnica do profissional farmacutico torna-se decisiva para o futuro

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da prtica de Ateno Farmacutica, pois ao adquirir os conhecimentos de Farmcia Clnica, o farmacutico estar apto para realizar acompanhamento farmacoteraputico completo e de qualidade, avaliando os resultados clnicolaboratoriais dos pacientes e interferindo diretamente na farmacoterapia. Vale ressaltar que alm do conhecimento de Farmcia Clnica, a Ateno Farmacutica exige do profissional preocupao com as variveis qualitativas do processo, principalmente aquelas referentes qualidade de vida e satisfao do usurio. Apesar da ampliao e difuso dos conceitos de Ateno Farmacutica deve-se ressaltar que este movimento no substitui a Farmcia Clnica. Os principais autores descrevem, como apresentado anteriormente, a Ateno Farmacutica como uma prtica, ou seja, ferramenta que facilita a interao do farmacutico com o usurio do sistema de sade, facilitando um melhor acompanhamento dos pacientes, controlando a farmacoterapia, prevenindo, identificando e solucionando problemas que possam surgir durante esse processo. Enquanto que Farmcia Clnica definida pela Sociedade Europia de Farmcia Clnica como: uma especialidade da rea da sade, que descreve a atividade e o servio do farmacutico clnico para desenvolver e promover o uso racional e apropriado dos medicamentos e seus derivados (OMS, 1994). A Associao Americana dos Farmacuticos Hospitalares define Farmcia Clnica como: Cincia da Sade, cuja responsabilidade assegurar, mediante a aplicao de conhecimentos e funes relacionados com o cuidado aos pacientes, que o uso de medicamentos seja seguro e apropriado e que necessita de uma educao especializada e/ou um treinamento estruturado (OMS, 1994). A Ateno Farmacutica um modelo de prtica profissional que consiste na proviso responsvel da farmacoterapia com o propsito de alcanar resultados concretos em resposta teraputica prescrita, que melhorem a qualidade de vida do paciente. Busca prevenir ou resolver os problemas farmacoteraputicos de maneira sistematizada e documentada. Alm disso, envolve o acompanhamento do paciente com dois objetivos principais: a) responsabilizar-se junto com o paciente para que o medicamento prescrito seja seguro e eficaz, na posologia correta e resulte no efeito teraputico desejado; b) atentar para que, ao longo do tratamento, as reaes adversas aos medicamentos sejam as mnimas possveis e quando surgirem, que possam ser resolvidas imediatamente (Cipolle, Strand, Morley, 2000). Enfim, um conceito de prtica profissional em que o usurio do medicamento o mais importante beneficirio das aes do farmacutico, o centro de sua ateno. A Ateno Farmacutica mais pr-ativa rejeita a teraputica de siste-

mas, busca a qualidade de vida e demanda que o farmacutico seja um generalista. Trata-se de pacto social pelo atendimento e necessita ter base filosfica sedimentada. O exerccio profissional do farmacutico hoje busca a concepo clnica de sua atividade, alm da integrao e colaborao com os membros da equipe de sade, cuidando diretamente do paciente (Peretta, Ciccia, 1998). A justificativa social dessa proposta pressupe que o farmacutico deve ser incorporado nas aes de sade, contribuindo para a reduo de custos, pois um profissional de nvel superior com slida formao na rea do medicamento e, muitas vezes, o nico com quem o paciente tem contato fora do servio de sade. Como pano de fundo dessa problemtica, os farmacuticos se afastaram da equipe de sade, dando incio crise profissional com progressiva perda de espao. Aliado a esse fato, o farmacutico comunitrio norte-americano na dispensao, devido liberalizao, no mercado, de medicamentos com vendas pelo correio e ampliao da lista dos medicamentos de venda livre tambm perdeu importncia junto populao (Peretta, Ciccia, 1998). A Ateno Farmacutica baseia-se principalmente no acompanhamento farmacoteraputico dos pacientes, buscando a obteno de resultados teraputicos desejados por meio da resoluo dos problemas farmacoteraputicos, procurando-se definir uma atividade clnica para o farmacutico, tendo o paciente como ponto de partida para a soluo dos seus problemas com os medicamentos (Cipolle, Strand, Morley 2000). Os modelos de Ateno Farmacutica mais utilizados por pesquisadores e farmacuticos no mundo so o espanhol (Mtodo Dder) e o americano (Modelo de Minnesota). Entretanto, existem diferenas entre eles, principalmente na classificao dos problemas farmacoteraputicos. Segundo o Consenso de Granada: Un Problema Relacionado con Medicamentos (PRM) es todo problema de salud que sucede (PRM manifestado) o es probable que suceda (PRM no manifestado) en un paciente y que est relacionado con sus medicamentos. Sendo assim, os seis PRM so distribudos em: indicao (1. O paciente no usa os medicamentos que necessita ou 2. O paciente usa medicamentos que no necessita); efetividade (3. O paciente usa medicamento mal prescrito ou 4. Dose inferior/tratamento ocorre por tempo insuficiente) e segurana (5. Idiossincrasia ou 6. O paciente apresenta uma reao adversa) (Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica Universidad de Granada, 2004). O modelo de Minnesota utiliza o termo Problemas Farmacoteraputicos, definindo-o como qualquer evento indesejvel que apresente o paciente, que envolva ou suspeita-se que envolva a farmacoterapia e que interfere de maneira real ou potencialmente em uma evoluo de-

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sejada do paciente (Cipolle, Strand, Morley, 2000). Os problemas farmacoteraputicos so sete e dividem-se em: necessidade (1.Necessita de tratamento farmacolgico adicional ou 2.Tratamento farmacolgico desnecessrio); efetividade (3.Medicamento inadequado ou 4.Dose do medicamento inferior necessitada); segurana (5.Dose do medicamento superior necessitada ou 6.Reao Adversa aos Medicamentos) e adeso (7.Aderncia inapropriada ao tratamento farmacolgico) (Strand et al., 2004). A diferena principal na classificao dos problemas farmacoteraputicos baseia-se na adeso ao tratamento, pois para o Mtodo Dder a no aderncia ao tratamento uma causa dos PRM, enquanto para o modelo de Minnesota, a no aderncia torna-se um problema farmacoteraputico. Outras definies deste referencial so as de seguimento farmacoteraputico, problema de sade e interveno farmacutica (Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica Universidad de Granada, 2004). Seguimiento del Tratamiento Farmacolgico a un paciente cuando se pone en prctica una metodologa que permita buscar, identificar y resolver, de manera sistemtica y documentada, todos los problemas de salud relacionados con los medicamentos de ese paciente, realizando una evaluacin peridica de todo el proceso. Problema de Salud es todo aquello que requiere (o puede requerir) una accin por parte del agente de salud (incluido el paciente); cualquier queja, observacin o hecho que un agente de salud percibe como una desviacin de la normalidad. Se efecta una Intervencin Farmacutica cuando se acta para intentar solucionar un PRM detectado, llevando a cabo la alternativa escogida. Apesar das diferenas nos sistemas de sade dos pases, a Ateno Farmacutica necessria e pode ser aplicvel para todos os pases. No Brasil, a Ateno Farmacutica vem sendo discutida e encaminhada junto s instituies de sade e de educao como uma das diretrizes principais para redefinio da atividade farmacutica em nosso pas, embora nas condies especficas da realidade brasileira, ainda restem algumas questes a serem enfrentadas na transposio desse referencial, principalmente no Servio nico de Sade (SUS), em que a garantia do acesso ao medicamento ainda se constitui o principal obstculo a ser transposto pelos gestores. Em nosso pas, as farmcias perderam seu status de estabelecimento de sade e, hoje, so considerados estabelecimentos comerciais (setor privado) ou depsitos de medicamentos (setor pblico), afastando o farmacutico de sua atividade primria. Para que a farmcia retorne atividade de estabelecimento de sade, desempenhando importante funo social e tendo o farmacutico como lder, torna-se necessrio investir na formao que resulte na melhoria do atendimento e, conseqentemente, na conscientizao da populao

para o uso correto dos medicamentos. Para isto, o farmacutico deve possuir o conhecimento terico, aliado habilidade de comunicao nas relaes interpessoais (Chaud, Gremio, Freitas, 2004). Atualmente, a OMS e outras Associaes Farmacuticas de relevncia internacional consideram que a Ateno Farmacutica atividade exclusiva do farmacutico e que este deve t-la como prioridade para o desenvolvimento pleno de sua profisso. O Sistema de Sade e a Ateno Farmacutica No Brasil, os modelos tecnolgicos em sade que precederam o SUS, contriburam para afastar o farmacutico dos pacientes, pois no era prevista a sua participao na equipe de sade, nem o medicamento considerado insumo estratgico. Segundo Gonalves (1994), no Estado de So Paulo foram implantados diversos modelos tecnolgicos na sade pblica. At meados da dcada de 1920, predominou o modelo conhecido como campanhismo, com nfase na utilizao da polcia sanitria e nas campanhas de vacinao e higienizao. Geraldo H. Paula Souza reorganizou o servio e introduziu o modelo mdico-sanitrio, privilegiando a educao sanitria como principal instrumento de trabalho, tendo o centro de sade como aparelho do processo. Na dcada de 1960, foi implantado o modelo de assistncia mdica individual, com participao crescente da medicina curativa como meio para alcanar a melhoria das condies de sade. Sob o ponto de vista dos autores dessa reviso, este modelo foi o que mais contribuiu para afastar o farmacutico do paciente, visto que era baseava-se em consulta mdica e atendimento da demanda por ela gerada, alm disso pode-se evidenciar que o modelo curativo ainda se faz presente com grande impacto no sistema de sade, mesmo aps a implantao do SUS. No final da dcada de 1980, iniciou-se a implantao do SUS, baseada nos critrios de integralidade, igualdade de acesso e gesto democrtica. Este foi o primeiro modelo a definir a Assistncia Farmacutica e a Poltica Nacional de Medicamentos como parte integrante das polticas de sade, possibilitando ao farmacutico no s participar de maneira efetiva da sade pblica, mas tambm desenvolver formas especficas de tecnologia, envolvendo os medicamentos e seus desdobramentos na prestao de servios de sade (Marin et al., 2003). No entanto, a implementao destas tecnologias ainda incipiente. A primeira vez que um conjunto de foras da Sociedade Civil e do Estado se reuniu para discutir o estabelecimento de uma poltica de Assistncia Farmacutica e de medicamentos foi no Encontro Nacional de Assistncia Farmacutica e Poltica de Medicamentos, ocorrido em

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Braslia no ano de 1988 (Brasil, 1988). Neste evento, definiram-se a Assistncia Farmacutica e a Poltica de Medicamentos como instrumentos estratgicos na formulao das polticas de sade. As unidades de sade, enquanto executoras da ateno primria, cumprem um papel relevante ao responder por uma grande demanda de procedimentos. Constituem, assim, uma forma tecnologicamente especfica de ateno que envolve sntese de saberes e complexa integrao de aes individuais e coletivas, com finalidades curativas e preventivas, assistenciais e educativas (Schraiber, Nemes, Mendes-Gonalves, 1996). Dentre essas aes, obviamente, incluem-se aquelas ligadas ao medicamento, acesso e uso racional. A tecnologia de uso dos medicamentos, mais especificamente referente ao processo de atendimento, representado pela relao direta entre o farmacutico e o usurio do medicamento, enfatizada como a atividade mais importante do farmacutico, pois este o detentor privilegiado do conhecimento sobre o medicamento (Hardling, Taylor, 1997). No entanto, esta tecnologia ainda incipiente ou inexistente, tanto no sistema pblico quanto no privado, devido, em parte, s dificuldades encontradas em traduzir conhecimento formal em atividade e aes junto ao pblico. Como reflexo desta dificuldade, a literatura que versa sobre o assunto escassa e as existentes retratam, principalmente, o atendimento em farmcias comerciais de pases subdesenvolvidos, em que a interao entre os profissionais e usurios rudimentar, prevalecendo uma relao meramente comercial (Kamat, Nichter, 1998). Nos pases desenvolvidos, o quadro varia de acordo com a poca e mtodo de abordagem. No entanto, como regra geral, o processo de atendimento aos usurios do servio de sade pblica tem apresentado uma comunicao unidirecional do farmacutico para o paciente no diferindo, na essncia, dos pases subdesenvolvidos (Deyoung, 1996; Bissel, Ward, Noyce, 2000). No Encontro sobre a Poltica Nacional de Medicamentos, em 1988, foi discutida a Assistncia Farmacutica, sendo definida como: grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinada a apoiar as aes de sade demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservao e controle de qualidade, a segurana e a eficcia teraputica dos medicamentos, o acompanhamento e avaliao da utilizao, a obteno e a difuso de informao sobre medicamentos e a educao permanente dos profissionais de sade, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos (Schraiber, Nemes, MendesGonalves, 1996).

De acordo com esta definio, pode-se compreender que a Assistncia Farmacutica ampla, portanto a prtica da Ateno Farmacutica encontra-se inserida no contexto da Assistncia Farmacutica. Essa visualizao torna-se mais evidente quando se observa o ciclo da Assistncia Farmacutica. Para que a Assistncia Farmacutica seja de qualidade, alm de recursos disponveis e planejamento adequado, devem-se seguir corretamente as etapas do ciclo, tais como: seleo dos medicamentos, programao, aquisio, armazenamento, distribuio, prescrio, dispensao e utilizao dos medicamentos. Dessa Forma, pode-se evidenciar que a Ateno Farmacutica est presente na etapa final da Assistncia Farmacutica, ou seja, no momento da dispensao e utilizao dos medicamentos. Na anlise conjuntural da Assistncia Farmacutica, podem-se distinguir duas reas imbricadas, porm distintas: a) tecnologia de gesto, que tem como objetivo central garantir o abastecimento e o acesso aos medicamentos e b) tecnologia do uso do medicamento, cujo objetivo final o uso correto e efetivo dos medicamentos. A execuo desta depende da primeira, uma vez que a disponibilidade do medicamento fruto da gesto (Arajo, Ueta, Freitas, 2005). Nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, busca-se uma Assistncia Farmacutica plena e de qualidade, garantindo principalmente acesso da populao aos medicamentos da ateno primria, pois com o fortalecimento da Assistncia Farmacutica ser possvel aprofundar as discusses para a implantao e implementao de uma Ateno Farmacutica slida em nosso pas. Em contrapartida, alguns pases como os Estados Unidos, Canad e Espanha, a Ateno Farmacutica vem sendo discutida e implantada h mais de uma dcada, sendo estes pases considerados como referncia no assunto. No Brasil, as discusses oficiais, promovidas pela OPAS, relacionadas a esse tema, iniciaram-se na segunda metade da dcada de 1990 (Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica, 2002). Alguns pases desenvolvidos, tais como Estados Unidos, Canad, Espanha, Alemanha, Frana, Sucia, entre outros, encontraram menores dificuldades para implantar e implementar a Ateno Farmacutica, pois alm de possurem um servio de sade bastante estruturado, j reconheciam o farmacutico como profissional imprescindvel na rea de sade, devido sua atuao na Farmcia Clnica (Menezes, 2000). Portanto, os pases considerados referncia j possuem alguns servios de Ateno Farmacutica estruturados, os quais se encontram atualmente em fase de aperfeioamento, discutindo os honorrios do farmacutico na prestao da Ateno Farmacutica. Entretanto, em outros pases, como o Brasil, ainda h problemas

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em relao ao acesso aos medicamentos pela populao e ausncia do profissional farmacutico em drogarias, farmcias e Unidades Bsicas de Sade (UBS). Atravs de busca realizada, em 31/12/2007, na base de dados MedLine/Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/ PubMed), cruzando as palavras-chave Pharmaceutical Care e o pas de interesse, foram encontrados alguns resultados que demonstram a distribuio das publicaes referentes Ateno Farmacutica no mundo (Tabela I). TABELA I - Publicaes em peridicos indexados at 31/12/2007 abordando o tema Ateno Farmacutica nos pases apresentados abaixo Pas Estados Unidos Reino Unido Canad Frana Alemanha Austrlia Sucia Holanda Artigos Publicados 7975 766 716 314 312 293 281 222 Pas Espanha Japo Itlia Rssia Brasil Mxico Chile Argentina Artigos Publicados 166 162 110 88 46 37 09 09

Nesse ranking evidenciamos baixa freqncia de publicaes oriundas de pases em desenvolvimento e subdesenvolvidos. Na Amrica Latina, o principal pas em nmero de publicaes nesses peridicos foi o Brasil (46), seguido pelo Mxico (37), Chile (09) e Argentina (09). Este fato pode ser interpretado pelo menos sob dois aspectos: a) tema considerado de baixa importncia e/ou, b) publicaes em peridicos no indexados, provavelmente devido a problemas metodolgicos. Os autores dessa reviso evidenciaram que na Amrica do Sul, o Chile destaca-se por ter seus cursos de graduao em Farmcia voltados para a formao clnica e oferece, bianualmente, curso de especializao nesta rea, do qual tem participado profissionais brasileiros na busca de conhecimento e/ou aperfeioamento. O pequeno nmero de publicaes pode representar que a Ateno Farmacutica ainda no esteja consolidada neste pas, assim como no Brasil, porm incontestvel que a formao de mo de obra especializada (Farmacutico Clnico) tem sido maior no Chile, quando comparado ao Brasil, devido sedimentao e valorizao da Farmcia Clnica pelas Universidades, e seu reconhecimento pela comunidade. Os pases com maior freqncia de publicao so aqueles que, de maneira geral, publicam mais independente da rea, porm coincidem com aqueles cujos sistemas de

sade j eram bem organizados antes da implantao da Ateno Farmacutica. Isto sugere que um dos primeiros passos para a implantao e desenvolvimento da Ateno Farmacutica a organizao do sistema de sade (pblico e privado) e da gesto do medicamento, garantindo disponibilidade e acesso da populao ao medicamento e a integrao do profissional farmacutico equipe de sade. Nos Estados Unidos (EUA), um dos pases precursores na discusso do Pharmaceutical Care, 80% das prescries so subsidiadas por entidades sociais ou pelo sistema nacional de cobertura de sade (Managed Care). O farmacutico est sempre presente na farmcia, realizando a dispensao e o acompanhamento/seguimento farmacoteraputico. Os tcnicos de farmcia so treinados para separar os medicamentos prescritos e entreg-los aos farmacuticos. No Brasil, a situao pode ser considerada inversa, pois o farmacutico estando mais envolvido com a gesto burocrtica do medicamento, deixa a dispensao a cargo dos tcnicos, a menos que o profissional seja solicitado pelo usurio. O farmacutico norteamericano recebe um valor fixo, pago pelo sistema de sade, para realizar a dispensao dos medicamentos, pois o Managed Care no remunera, ainda, a prtica da Ateno Farmacutica. Os medicamentos de venda livre podem ser comercializados sem a presena do farmacutico, sendo 95% deles vendidos nas redes de farmcia e supermercados, enquanto apenas 5% so comercializados nas farmcias independentes, na presena do farmacutico. Alm disso, nesse pas no h preo fixo para os medicamentos (Anderson, Gangs, 1997). Em relao aos medicamentos prescritos nos EUA, 27% so comercializados nas redes de farmcia, 22% nas farmcias independentes, enquanto 51% so dispensados em hospitais, clnicas e atravs do Health Maintainance Organization (HMO). Em 1995, cerca de 50,6% das prescries tiveram medicamentos substitudos por genricos, devido s presses das companhias de sade pela reduo de custo, com isso a intercambialidade vem aumentando todos os anos nesse pas. As farmcias norte-americanas tm permisso para realizar exames automatizados de colesterol, triglicrides, HDL-col, LDL-col e glicemia. Esse fato pode favorecer o seguimento/acompanhamento farmacoteraputico dos pacientes durante o desenvolvimento da Ateno Farmacutica (Anderson, Gangs, 1997). Entretanto, os EUA gastam aproximadamente cerca de US$ 76 milhes por ano devido a erros de prescrio ou, ao no cumprimento do tratamento farmacoteraputico. Portanto, o desenvolvimento pleno da Ateno Farmacutica pode favorecer a reduo desses valores para o servio de sade (Anderson, Gangs, 1997). A experincia canadense teve incio nos anos 1970, com

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a discusso da ento denominada Opinio Farmacutica, que difundiu progressivamente pelo pas a partir de 1983, evoluindo para a Ateno Farmacutica. Hoje, em algumas provncias canadenses como Quebec, Saskatchewan, Nova Esccia, Columbia Britnica e Terra Nova, os farmacuticos recebem honorrios pelo servio de Ateno Farmacutica. Alguns nmeros demonstram o montante da remunerao do profissional farmacutico na provncia de Quebec. Essa provncia possui 7,2 milhes de habitantes, onde, por ms, 800 mil utilizam o sistema nacional de seguridade social, sendo que 610 mil destes pacientes possuem cobertura tambm do Drug Plan (Gariepy, 1997). Em mdia, foram dispensadas ou aviadas, com orientao farmacutica, 34,8 milhes de prescries por ano, representando um gasto de US$ 564 milhes com medicamentos. Deste montante, US$ 232 milhes foram destinados remunerao do farmacutico para a realizao da dispensao e Ateno Farmacutica, sendo que os honorrios so repassados quando o farmacutico demonstra xito com seguimento/acompanhamento farmacoteraputico dos pacientes (Gariepy, 1997). Nesta provncia, 68% das farmcias possuem o servio de Ateno Farmacutica e o profissional tem amparo legal para impedir a dispensao de medicamentos prescritos na receita quando detectar algum problema previsto por lei, como: alergia do paciente ao medicamento, prescrio equivocada, antecedentes de insucesso com o medicamento, interaes medicamentosas, erros de dose e utilizao excessiva de medicamentos pelo paciente. O valor do honorrio fixado pelo servio de sade, para cada tipo de interveno (Gariepy, 1997). Na Espanha, pas que tem sido considerado referncia para vrios pesquisadores no Brasil, a Ateno Farmacutica foi encarada como oportunidade nica de demonstrar o valor do profissional farmacutico no controle dos medicamentos junto equipe de sade. Entretanto, alm do farmacutico, todos os profissionais da farmcia devem estar dispostos a realizar a Ateno Farmacutica, contrariando a posio de outros grupos que consideram a Ateno Farmacutica, atividade privativa do profissional farmacutico. Na implantao da Ateno Farmacutica, foram adotados alguns procedimentos como: elaborao de ficha de seguimento/acompanhamento farmacoteraputico, uso da informtica como ferramenta para coleta de dados e termo de consentimento por escrito do paciente solicitando a Ateno Farmacutica (Martnez-Romero, 1996). Estes procedimentos visam documentar que a Ateno Farmacutica imprescindvel durante o tratamento farmacolgico e que esse servio traz melhorias para a sade dos pacientes e o custo da Ateno Farmacutica reduzido quando comparado a essas vantagens (MartnezRomero, 1996).

No Canad, estudo realizado pela Universidade de Laval demonstrou que 69% das intervenes do farmacutico no tratamento farmacolgico representaram reduo de custos para o servio de sade, porm 12% delas no alteraram o custo final do tratamento (Gariepy, 1997). Em estudo realizado num servio de Ateno Farmacutica nos EUA (junho de 2003 a abril de 2004), utilizando 157 pacientes diabticos foi demonstrado que, durante o acompanhamento farmacoteraputico, houve aumento significativo no nmero de pacientes com hemoglobina glicada controlada (19% no incio do estudo, para 50% no final) e no nmero de pacientes que atingiram o valor satisfatrio de LDL-col (30% no incio para 56% ao final do estudo). Alm destes parmetros, houve aumento no nmero de pacientes que realizaram exames dos olhos e ps e que iniciaram a utilizao de aspirina (Kiel, Mccord, 2005). Resultados similares foram demonstrados por Clifford et al. (2005), durante o acompanhamento farmacoteraputico (12 meses) de 198 pacientes atendidos no programa de Ateno Farmacutica para o controle da doena vascular em pacientes portadores de DM2. Por outro lado, o estudo conduzido por Odegard et al. (2005) no demonstrou diferena significativa nos valores de hemoglobina glicada e adeso ao tratamento, quando comparado aos pacientes atendidos em programa de Ateno Farmacutica e o atendimento convencional em sade. Apesar desse resultado, no satisfatrio, pode-se observar que, na literatura, a Ateno Farmacutica tm apresentado, em sua maioria sucesso no acompanhamento/seguimento dos pacientes portadores de patologias crnicas. Os resultados positivos obtidos com a Ateno Farmacutica na melhora geral dos pacientes portadores de diabetes so extensivos aos portadores de outras patologias. O acompanhamento farmacoteraputico, por 12 meses de 183 pacientes portadores de asma, proporcionou aumento significativo no conhecimento da patologia pelos pacientes, na aderncia ao tratamento, com reflexo positivo na melhora da qualidade de vida (Mangiapane et al., 2005). A avaliao dos benefcios da Ateno Farmacutica, realizada no perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2003, da qual participaram 2985 usurios, demonstrou que 61% dos pacientes apresentaram pelo menos um problema farmacoteraputico, identificado e solucionado, sendo que 83% mantiveram suas patologias controladas durante o perodo em estudo. Demonstrou tambm reduo de custos no valor de US$ 1.134.162,00 (Strand et al., 2004). Portanto, a Ateno Farmacutica com acompanhamento/seguimento farmacoteraputico pode promover melhor controle da patologia dos pacientes, devido ao maior conhecimento dos pacientes em relao aos medica-

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mentos e melhor comunicao entre a equipe de sade. Estes parmetros contribuem para a reduo dos erros de medicao e reaes adversas. A eficcia do Medication Therapy Managenement (MTM), programa que consiste na troca de informaes sobre o acompanhamento farmacoteraputico, por escrito, entre o farmacutico e o mdico, por meio do paciente, foi avaliado com base na anlise de prescries de 150 pacientes, os quais utilizavam em mdia 9,3 medicamentos. Com relao ao tratamento farmacoteraputico, foram realizadas cerca de 659 observaes e sugestes, destacando-se: falta de adeso ao tratamento, necessidade de medicamento adicional, frmaco inadequado, medicamento desnecessrio, presena de reaes adversas, dose subteraputica e dose elevada. Apesar das recomendaes serem pertinentes, os mdicos aceitaram apenas 47,4% delas (Doucette et al., 2005). Problemas similares ocorrem com os profissionais brasileiros e o farmacutico deve estar preparado para enfrentar resistncias por parte da equipe de sade. Em estudo retrospectivo realizado em um hospital do norte da Califrnia, foram avaliadas as prescries de 5473 pacientes portadores de HIV/Aids, nas quais os autores demonstraram a presena de erros de medicao, assim distribudos: prescries dispensadas de forma incorreta representaram 9,8/1000 e contra-indicaes 9,51/1000. Aps implantao de um programa de Ateno Farmacutica e de um sistema informatizado de anlise de prescries, os erros praticamente desapareceram, otimizando o tempo para que os farmacuticos possam implementar em programas de adeso ao tratamento e investigao de PRM (Delorenze et al., 2005). As vantagens proporcionadas pela Ateno Farmacutica nos EUA, tambm so relatadas em pases da Europa. Badia et al. (2005) realizaram um estudo na Espanha com 1069 pacientes, dos quais 52,9% relataram que foram orientados de forma inadequada quanto utilizao, efeito e reaes adversas dos medicamentos. As informaes foram transmitidas atravs de folhetos educativos (75,9%), mdicos (54,9%), farmacuticos (17,4%) e enfermeiras (6,7%). Com base nestes resultados, os autores advogam a favor da implantao da Ateno Farmacutica como estratgia para melhorar este quadro, colocando o farmacutico como ator principal desta atividade. Daurel-Receveur et al. (2005) avaliaram em estudo retrospectivo 2381 casos de reaes adversas relatados ao servio de farmacovigilncia francs, entre os anos de 1985 e 2001, envolvendo pacientes com idade superior a 75 anos. A classe dos inibidores da recaptao seletiva de serotonina contribuiu com 44%, a classe dos antidepressivos tricclicos 25%, inibidores da monoamino oxidase (MAO) 2%, 27% a outros antidepressivos. O acompanhamento

farmacoteraputico poderia reduzir ou at evitar as reaes adversas. No Brasil, alguns pesquisadores encontraram resultados semelhantes aos estudos realizados nos pases desenvolvidos. Avaliao realizada com 450 usurios de 15 Unidades Bsicas de Sade de Braslia, das quais somente duas tinham farmacutico, demonstrou que, dos medicamentos prescritos, apenas 61,2% foram dispensados, sendo 85,3% pertencentes Relao de Medicamentos Essenciais e somente 18,7% dos pacientes tinham entendido integralmente a prescrio. O tempo total envolvido na dispensao foi em mdia de 53,2 segundos. Com base nestas informaes os autores concluram que um dos problemas principais relacionados ao medicamento ainda o acesso ao mesmo. O no entendimento da prescrio pode ser atribudo ao tempo investido na dispensao, principalmente considerando que a prescrio pode conter vrios medicamentos (Arajo et al., 2008). Um estudo realizado pelo nosso grupo, em farmcias do SUS, demonstrou que o trabalho do farmacutico est centrado na tecnologia de gesto do medicamento, no sentido de disponibilizar e garantir o acesso. Mesmo nas atividades de orientao foi observada predominncia de instrues no sentido do controle quantitativo do medicamento, sendo as regras ditadas de forma unilateral (Arajo, Ueta, Freitas, 2005; Arajo, Freitas, 2006). Esta breve reviso da literatura mostra que a Ateno Farmacutica proporciona impacto positivo no controle de patologias crnicas, associado reduo de custos para o sistema de sade, os quais podem nortear a implantao e implementao desse servio em nosso pas. Portanto, antes da implantao da Ateno Farmacutica, necessrio garantir o acesso do usurio ao servio de sade e ao medicamento, investir maior tempo no dilogo com o paciente e conscientizar o profissional farmacutico de sua responsabilidade no processo. Esta conscientizao deve ser iniciada no curso de graduao, sendo que as tecnologias devem ser adequadas e baseadas no acolhimento e nas necessidades dos usurios, pois qualquer servio de sade espao de alta densidade tecnolgica, que deve ser colocada a servio da vida dos cidados. Esta mudana no depende s da prtica do farmacutico, e sim, do servio como um todo empenhado no estabelecimento de uma relao de confiana e respeito mtuo, entre o usurio e o provedor do cuidado, permitindo a superao das barreiras que impedem o estabelecimento do dilogo. Porm, para o exerccio desta atividade o Farmacutico precisa estar consciente de sua responsabilidade no processo desde o curso de graduao. Entretanto, algumas modificaes positivas j foram observadas na profisso farmacutica no Brasil, sobretu-

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do na ltima dcada, com alteraes na legislao sanitria que incentivaram a presena do Farmacutico nas Farmcias e Drogarias, alm da Lei dos Genricos que permite a intercambialidade do medicamento de referncia pelo genrico apenas na presena do profissional farmacutico (Lei n 9787 de 10/02/99) (Brasil, 1999). Portanto, o cenrio atual favorvel e deve ser utilizado para estimular a mudana do perfil desse profissional, aproximando-o do paciente visando preveno e promoo de sade, utilizao racional do medicamento e o desenvolvimento gradual da Ateno Farmacutica em todas as suas vertentes. Perspectivas da Ateno Farmacutica no Brasil Seguindo tendncia mundial, o Brasil vive um movimento de intensa reestruturao na rea do medicamento que permeia o sistema de sade, envolvendo a formao e prtica dos profissionais de sade, bem estar e qualidade de vida. A implantao e implementao de aes preconizadas pelo SUS, a reestruturao das diretrizes curriculares dos cursos da rea de sade, em especial a farmacutica (Brasil, 2001), a atuao conjunta da ANVISA, do Ministrio da Sade e da OPAS, vem fortalecendo as aes voltadas racionalidade no emprego dos medicamentos, principalmente aps a implantao dos genricos. Este cenrio favorece mudanas e abre possibilidades para a introduo de novas prticas na ateno primria sade. No entanto, como esto estruturadas as unidades de sade, bsicas ou distritais (SUS), o modelo tecnolgico de Ateno Farmacutica difcil, porm no impossvel, de ser implantado, devido em parte s condies inerentes ao atendimento. Na maioria das unidades de sade, o fluxo de usurios alto e os recursos humanos escassos, portanto o tempo de atendimento sacrificado em benefcio do processo de gesto. O servio farmacutico o elo final da cadeia, o usurio, quase sempre, cansado pela espera, na fila da farmcia ou outra, est mais preocupado com a reduo do tempo do que com a orientao propriamente dita. Nesta realidade, o tempo investido na orientao representa para o usurio maior desconforto e para o farmacutico maior probabilidade de reclamaes (Arajo, Freitas, 2006). Segundo Oliveira et al. (2005), a implantao da Ateno Farmacutica nas Farmcias Comunitrias enfrenta obstculos que incluem o vnculo empregatcio do profissional farmacutico e a rejeio do programa por gerentes e proprietrios, alm da insegurana e desmotivao por parte dos farmacuticos, devido ao excesso de trabalho e falta de tempo para se dedicar ao atendimento, perdendo a concorrncia para os balconistas em busca de comisses sobre vendas. H necessidade de estimular a atuao profissional, princi-

palmente de acadmicos, sendo esse o primeiro passo para o sucesso da Ateno Farmacutica, uma vez que a sociedade comea a reconhecer a importncia do atendimento realizado pelo farmacutico (Oliveira et al., 2005). Segundo a anlise dos autores dessa reviso, para a implementao da Ateno Farmacutica, no Brasil, so necessrias: a) mudana de paradigma, ou seja, as tecnologias devem ser adequadas e baseadas no acolhimento e nas necessidades dos usurios. Esta mudana, no depende s da prtica do farmacutico e, sim, todo o servio deve estar empenhado em estabelecer uma relao de confiana e respeito mtuo, entre o usurio e o provedor do cuidado, permitindo a superao das barreiras que impedem o estabelecimento do dilogo; b) avaliar a capacitao e o perfil do profissional farmacutico para esta nova atividade e, se necessrio, desenvolver estratgias para prepar-los e trein-los, cuja pedra fundamental, pelo menos no plano terico, foi lanada nas novas diretrizes curriculares para os cursos de Farmcia Formao Generalista (Chaud, Gremio, Freitas, 2004; Brasil, 1996; Brasil, 2001). O sistema formador deve aproveitar as modificaes propostas no Farmacutico Generalista, incluir nos currculos dos cursos de Farmcia treinamento clnico e em ambulatrios, aprendizagem baseada em solues de problemas, de modo a ampliar seus conhecimentos em fisiopatologia, medicamentos e teraputica. Alm do conhecimento tcnico, a formao deve contemplar o desenvolvimento de habilidades de comunicao em linguagem adequada com a equipe de sade e, principalmente, com o usurio; c) criao e validao, social e econmica, de modelo tecnolgico de Ateno Farmacutica. Este deve permitir, frente nossa realidade, demonstrar ou no que os benefcios por ela proporcionados, ou seja, reduo das reaes adversas, das interaes medicamentosas e dos agravamentos da patologia, devido a maior adeso ao regime teraputico prescrito tenha maior valor monetrio do que os custos de sua implantao e manuteno. Em caso positivo, este seria o argumento decisivo para convencer os gestores dos servios de sade da necessidade e das vantagens da implantao do servio de Ateno Farmacutica. No Brasil, h farmacuticos, isoladamente, que buscam alternativas para desenvolver a Ateno Farmacutica, entretanto pode-se observar que, na maioria dos casos, esse novo processo est associado s Universidades e seus docentes. De maneira geral, podemos considerar que a atividade de Ateno Farmacutica ainda incipiente no Brasil, tanto no setor pblico quanto no privado. Para a implementao efetiva da Ateno Farmacutica no setor pblico, devem-se conscientizar os gestores que esta atividade reduz custos para

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o sistema sade e melhora a qualidade de vida. No setor privado, pode representar o diferencial de atendimento, que contribui para a fidelidade do cliente.

ABSTRACT
The evolution of pharmaceutical care and the prospect for the Brazil The Pharmaceutical Care, recent practice of the pharmaceutical activity, prioritizes the orientation and the pharmacotherapeutic follow up, besides direct relation among the pharmacist and the medicines user. In most developed countries the Pharmaceutical Care is already a reality and has demonstrated efficacy in the reduction of aggravation in the chronical diseases and in the cost of the health system. In Brazil, this activity is still incipient due to the difficulty of access to the medicines by the users of the Health System, absence of pharmacists in the Basic Units of Health and absence of scientific documentation that may demonstrate to the managers of the public and private system of Health that the implementation of Pharmaceutical Care represent investment and not cost. However, for being a new activity of the pharmacist, it is demanding that the pharmaceutical education institutions promote the necessary adaptations, providing the formal knowledge for the practice of this activity. This paper discuss the Pharmaceutical Care in countries that present more evolution in your desenvelopment according with MedLine/Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed). This article compared the difficulties of the Brazil and others countries for the implantation of Pharmaceutical Care and the prospect for the future. UNITERMS: Pharmaceutical Care. Pharmaceutical Attendance. Medicines/ rational use.

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