UNIVERSIDAD DE SAN MARTN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA SEDE: CAETE

CURSO:
Cuidados Bsicos de Enfermera Prctica Hospitalaria

SEDE:
Hospital San Jos de Chincha

TEMA:
Estudio de Caso Clnico - Resumen

ESTUDIANTE:
Mendoza Salas Samir

DOCENTE:
LIC: Amanda Jimnez Estay

CICLO: III

2011 I

PROCESO DE ENFERMERA

I.

FASE DE VALORACIN: 1.1. Eleccin del caso 1.1.1. Datos de filiacin Nombre Sexo Etapa De Vida Edad Cronolgica Lugar De Nacimiento Estado Civil Fecha De Nacimiento Grado De Instruccin Ocupacin N De Hijos Religin Domicilio : P.A.D. : Femenino : Adulto Maduro : 58 aos : Chincha Alta : Casada : 30 de Diciembre de 1952 : Primaria Completa : Ama de casa : 05 : Catlica : Av. Alfonso Ugarte N 1061 San Isidro

1.1.2.

Motivo de Ingreso

Paciente P.A.D, adulto maduro de sexo femenino, de 58 aos edad, ingresa al hospital San Jos por el Servicio de Emergencia hablando incoherencia seguida de prdida del habla.

1.1.3.

Antecedentes Patolgicos Diabetes Mellitus Tipo 2 aproximadamente hace 6 aos. Hipertensin Arterial.

1.1.4.

Diagnstico mdico Infeccin del Tracto Urinario. ACV Isqumico. Diabetes Mellitus Tipo 2.

1.1.5.

Tratamiento medico Dieta completa licuada para diabticos x SNG. Cl / Na al 9/00 a XV gotas x Ranitidina 50 mg. E.V. c/12h. Somazina 500 mg. V.O. c/12h x SNG. Aspirina 100 mg. c/24h V.O. x SNG. Atorvastatina 40 mg. 1 tab c/24h 8:00 pm x SNG. Losartan 50 mg. 1 tab. c/24h x SNG Control de glicemia capilar 6:00 pm 6:00 am

Metamizol 1.5 g. cond. a fiebre E.V. lento Omeprazol 20 mg. antes del desayuno y cena.

1.2. RECOLECCIN DE DATOS 1.2.1. Datos subjetivos VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO DATOS GENERALES Nombre del paciente: Pecho Alarcn Dolarida Fecha de Nacimiento 30/12/52 Edad 58 aos Fecha de ingreso al servicio24/04/11 Hora1:00 pm. Persona de referenciaHermana Telf. Procedencia: Admisin ( ) Emergencia (x) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla (x) Peso: 68 Kg. Estatura: 1.55 cm PA: 120/70 mmHg FC: 82x. T: 37.2 C Fuente de Informacin: Paciente ( ) familiar/amigo (x) Otro: . ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA (x) DM (x) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: .. Cirugas: Si ( ) No (x) Especifique: Fecha: . Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y sntomas: ........................................................................................... VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

Dominio 1: Promocin de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )

Realiza controles mdicos peridicos:

Frecuencia: . Estilos de vida / Hbitos: USO DE TABACO Si ( ) No ( x ) Cant./Frec. . USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( x ) Cant./Frec. .

Consumo de Medicamentos con o sin indicacin: Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad Estado de higiene: Corporal: mala Hogar.. Comunidad.

Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algn programa de atencin integral Cumple con sus citas Si ( x ) Si ( ) No ( No ( ) )

Cumple con el rgimen indicado Asiste a charlas educativas de salud Pone en prctica los conocimientos recibidos

Si ( Si ( Si (

) ) )

No ( No ( No (

) ) )

Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los ltimos 6 meses Si ( ) No ( ) ( )

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo Dificultad para deglutir Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( ) Si ( x ), Alimentacin ( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal ( ), Distendido Ruidos Hidroareos: Aumentado Ausentes ( ) Drenaje: ( ) Doloroso ( ) ( ) Disminuido ( ) Si ( ) No ( )

Si ( ) No ( )

Comentarios Adicionales: Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prtesis ( ) Mucosa Oral intacta ( x ) lesiones ( ) Comentarios: Presenta costra en los labios, lengua saburral. Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Plida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ).

Clase 5: Hidratacin Piel: Seca ( ), Turgente ( ) Edema (x ) Signo del pliegue ( ) (x) Secas ( ) ( )

Mucosas: Hmedas Sed: aumentadas ( )

Disminuidas

Comentarios: .

Dominio 3: Eliminacin Clase 1: Sistema Urinario Habito, vesicales: frecuencia. Disuria ( ) Retencin Nicturia ( ) Hematuria Paal ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) ( )

( ) Sonda ( x ) Fecha de colocacin25-04-11.

Colector ( ) Fecha de colocacin.

Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da: Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas Estreimiento ( ) Ostomia ( ) Vmitos ( ) Cantidad

Clase 3: Sistema integumentario Sudoracin: Normal ( ) Diaforesis ( )

Clase 4: Sistema Pulmonar Respiracin: Oximetra de Pulso ( %) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( x ) Si ( ) Tipo: .. Secreciones No ( ) Si ( ) Caractersticas. Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( x ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotoma ( )

Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueo Horas de sueo................ Se despierta temprano ( ) Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( ) Comentarios:

Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) ACTIVIDADES Movilizacin en la cama Deambula Ir al bao / baarse Tomar alimentos Vestirse x x x 0 1= Ayuda de otros ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) 1 2 3 x

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( x ) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Comentarios adicionales..

Clase 3: Equilibrio de la Energa

Fiebre: Si ( ) No ( x ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen . Color Alteracin del campo: Vaci ( ) Esttico ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono.. Palabras .. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso perifrico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) radial( ) Comentario : .. Edema: Si (x ) No ( ) Localizacin Miembros Inferiores Distensin yugular ( ) PVC ( ) Cartografa ( )

Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida ( ) Ciantica ( ) Llenado capilar Regular Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( x ) Agitacin ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( )

Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( x ), Retraccin intercostal Si ( ) No ( x )

Retraccin xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )

Dominio 5: Percepcin y Cognicin Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin; Clase 4: Cognicin Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No ( ) Confusiones: Agudas ( ) crnicas ( ) Alteraciones Cenestsicas Si ( ) No ( ) Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje ninguno Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad?

Clase 5: Comunicacin Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( ) Dislalia: Si ( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ); Apraxia Si ( ) No ( ); Dislexia Si ( ) No ( )

Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: .

Dominio 6: Auto percepcin Clase 1: Auto concepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal Participacin en el auto cuidado: Si ( ) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( )

Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( ) Resentimiento: Si ( ) No ( ); Clera: Si ( ) No ( x ); Temor: Si ( x) No ( ) Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apata: Si ( ) No ( ); Ansiedad Si ( ) No ( );

Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Prdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )

Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )

Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeo del rol Estado civil: casada. Profesin: ama de casa Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios: Desinteres ( Cansancia ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Otros ( ) )

Composicin familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos Es buena la apoyan en su enfermedad Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo (x ) Conflictos familiares: No ( x ) Si ( ) Especifique: .. Relaciones intrafamiliares: buena Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )

Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin. Problemas sexuales: Si ( ) No ( x ) Especifique Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( x )

Satisfaccin Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruacin.. Problemas menstruales: Si ( ) No ( x ) Especifique. Secreciones anormales: Si ( ) No ( x ) Especifique. Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( ) Usa algn medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( x ) Especifique:

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comporta mental Tristeza y negacin a prdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo. Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( ) Especifique: Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios Sistema nervioso simptico; Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( )

Taquicardia ( ) Hipertensin Paroxstica ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( x ) Movimientos: Coordinados ( ) Inordinados ( )

Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Msica Si ( ) No ( )

Literatura Si ( ) No ( )

Vacilacin: Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( x) No ( )

Retraso en toma de decisiones: Cuestionamiento de valores: Religin: Catlica Prctica

Confa en su lder espiritual Si (x ) No ( )

Dominio 11: Seguridad y proteccin Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutnea: Si ( ) No (x ) Lesiones: Si (x ) No ( ) Zonas de presin: Si ( x ) No ( ); Catteres: Perifrico Si ( x ) No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: SNG, Catter perifrico, Sonda vesical. Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( )

Dominio 12: Confort. Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si ( ) No ( ) Especificar Intensidad: Nauseas: Si ( ) No (x ) Si ( ) No ( )

Aceptacin del grupo:

Retraimiento: Si ( ) No ( ), Actividades recreativas: Si ( ) No ( x ) Relacin Social y familiar Comentarios:

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo. Actividades Psicomotrices en relacin con edad: Diagnsticos Nutricionales: Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada ( ), crnica reaguda ( ) Riesgos nutricionales Obesidad ( )

Diagnstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No ( x ) Coordinacin: Si ( ) No ( x ) Social normal: Si ( ) No ( ) Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ), lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental ( ) Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal: Normal ( Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin ( ) ) Desnutrido ( ) Obeso ( x )

1.2.2.

Datos Objetivos

Examen fsico Aspecto general Paciente adulto maduro, de sexo femenino, 58 aos de edad, se encuentra en posicin semifowler, en mal estado de higiene, con sonda nasogstrica, catter endovenoso perifrico en el miembro superior izquierdo, en el dorso de la mano, presenta sonda Foley permanente.

Control de Signos Vitales Pulso T P. A R : 82x. : 37.2C. : 120/70. : 23 x.

Cabeza: normo ceflico. Sin tumoraciones Cabello: abundante, bien implantado, con presencia de caspa, teido. Cara: forma redonda. Ojos: simtricos, de color negro, en ambos oculares pupilas isocricas, fotoreactivas. Nariz: fosas nasales permeables sin secreciones. Presencia de sonda Naso gstrica. Boca: mucosa oral poco hidratada, lengua saburral, labios resecos y con costras, falta de piezas dentarias. Presenta halitosis Cuello: simtrico sin presencia de ganglios inflamados. Trax: simtrico, no presencia de abultamiento ni retraccin de los espacios Intercostales durante la inspiracin Fr. = 23x` Abdomen: Inspeccin: No biseromegalia. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. Percusin: Sonoridad conservada. Palpacin: Blando, depresible.

 Columna: configuracin normal, sin desviacin. Genitales: presencia de sonda Foley permeable. Extremidades: Superior: simtricas, uas largas y sucias, presencia de catter endonevoso en el Miembro Superior Izquierdo Inferior: ambos miembros simtricos, poco edematizadas, presencia de lceras por decbito en ambos talones. Piel: presencia de escamas, en mal estado de higiene, prdida de la integridad cutnea en la regin de los talones. Turgencia y elasticidad de la piel disminuidas

1.2.3. Datos de Medicin:

Peso: 68 Kg aprox. Talla: 1.55 cm.

Exmenes de Laboratorio: Anlisis de Sangre Bioqumica: Valores Normales Bilirrubina total 1.15 mg/dL Bilirrubina Directa 0.26 mg/dL Bilirrubina Indirecta 0.89mg/dL Protenas Total 4.9 g/L Albmina Globulina TGP TGO 2.9 g/L 2.0 g/L 43 U/L 50 U/L Hasta 31 U/L Hasta 32 U/L 65 300 U/L 6.0 8.0 g/L 3.5 5.0 g/L Hasta 1.0 mg/dL Hasta 0.2 mg/dL

Fosf. Alcalina 536 U/L

Anlisis de Sangre Hemograma:

Leucocitos Eosinfilos Linfocitos Neutrfilos Segmentados Hto 32%

7,350 4% 25% 71% 71% Hb 10.6 gr/d

Anlisis de Sangre Bioqumica Valores Normales Glucosa 111 mg/dL Colesterol 182 mg /dL Colesterol HDL 48 mg/Dl Colesterol LDL 112 mg/Dl Triglicridos 114 mg/Dl Urea Creatinina 33 mg/Dl 0.7 mg/Dl 70 110 mg/dL Hasta 200 mg/Dl 40 60 mg/Dl Hasta 129 mg/Dl Hasta 150 mg/Dl 10 50 mg/Dl 0.6 1.1 mg/Dl

Urianlisis:

Aspecto: Turbio. Color: rojizo. Sedimento: Cl. Epiteliales: 40 60 x C Cl. Epit. Reticulares: 2 4 x C Leucocitos: 30 40 x C Hemates: Incontable. Grmenes: +++ Hifas de Hongos: ++

1.3.

Organizacin de Datos por Dominios.

Dominio 2: Nutricin. Clase 4: Metabolismo. Dx. Mdico: Diabetes Mellitus. Dx. Mdico: ACV Isqumico. Inmovilidad fsica prolongada.

Dominio 4: Actividad/reposo. Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar. Miembros Inferiores poco edematizados. Dx. Mdico: ACV isqumico. Inmovilidad fsica prolongada. Dx. Mdico: Diabetes Mellitus.

Clase 5: Auto cuidado. Presencia de caspa. Piel con escamas. Lengua saburral.

Costras en los labios. Mucosa oral poco hidratada. Falta de piezas dentarias. Presencia de halitosis.

Dominio 11: Seguridad/proteccin. Clase 1: Infeccin. Presencia de catter endovenoso perifrico. Presencia de Sonda Foley permanente. Presencia de Sonda Naso gstrica.

Clase 2: Lesin fsica. Presencia de lceras por decbito en ambos talones. Turgencia y elasticidad de la piel disminuidas. Miembros Inferiores edematizados.

1.4.

Teora de Enfermera que Sustenta el Estudio de Caso.

Teora de Virginia Henderson

Henderson define a la enfermera en trminos funcionales como : " La nica funcin de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realizacin de aquellas actividades que contribuyan a su salud , su recuperacin o una muerte tranquila , que ste realizara sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario . Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible

* Los elementos ms importantes de su teora son: - La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz. - Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoracin de la salud. - Identifica 14 necesidades humanas bsicas que componen "los cuidados enfermeros, esferas en las que se desarrollan los cuidados. - Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow , las 7 necesidades primeras estn relacionadas con la Fisiologa , de la 8 a la 9 relacionadas con la seguridad , la 10 relacionada con la propia estima , la 11 relacionada con la pertenencia y desde la 12 a la 14 relacionadas con la auto-actualizacin .

Las necesidades humanas bsicas segn Henderson, son:

1.- Respirar con normalidad. 2.- Comer y beber adecuadamente. 3.- Eliminar los desechos del organismo. 4.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada. 5.- Descansar y dormir. 6.- Seleccionar vestimenta adecuada. 7.- Mantener la temperatura corporal. 8.- Mantener la higiene corporal. 9.- Evitar los peligros del entorno. 10.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones. 11.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religin. 12.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado. 13.- Participar en todas las formas de recreacin y ocio. 14.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud.

Partiendo de la teora de las necesidades humanas bsicas, la autora identifica 14 necesidades bsicas y fundamentales que comparten todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores fsicos, psicolgicos o sociales.

Normalmente estas necesidades estn satisfechas por la persona cuando sta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o ms necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipos fsicos, psicolgicos, sociolgicos o relacionados a una falta de conocimientos.

Referente al caso de la paciente se relaciona con la teora mencionada, porque en el estado que se encuentra la paciente, ella no va ser capaz de satisfacer por s sola sus necesidades bsicas, porque presenta un deterioro de la conciencia. Es en estos casos que la enfermera va brindar los cuidados para satisfacer las necesidades bsicas del paciente.

1.5.

Confrontacin con la Literatura Anlisis e Interpretacin.

Datos relevantes

Deduccin / Base Terica

Problema

Factor Etiolgico

HIGIENE Piel con escamas. Lengua saburral. Costras en los labios. Mucosa oral poco hidratada. Falta de piezas dentarias. Presencia de halitosis. Higiene es el conjunto de conocimientos y tcnicas que deben aplicar los individuos para el control de los factores que ejercen o pueden ejercer efectos nocivos sobre su salud. La higiene personal es el concepto bsico del aseo, limpieza y cuidado de nuestro cuerpo. Sus objetivos son mejorar la salud, conservarla y prevenir las enfermedades o infecciones. Se entiende como higiene: 1. Limpieza, aseo de lugares o personas. 2. Hbitos que favorecen la salud. 3. Parte de la medicina, orientada a favorecer hbitos saludables, en prevencin de enfermedades. 4. Reconocimiento, evaluacin y control de aquellos factores y tensiones ambientales que surgen en el lugar de trabajo y que pueden provocar enfermedades, quebrantos de salud, quebrantos de bienestar, incomodidad e ineficacia de los trabajadores y los ciudadanos. 5. La higiene personal es la parte de la medicina que trata de los medios en que el hombre debe vivir y de la forma de modificarlos en el sentido ms favorable para su desarrollo.

Dficit de auto cuidado: Bao/Higiene. Cdigo 00108

Deterioro neuromuscular (ACV Isqumico)

Datos relevantes

Deduccin / base terica

Problema

Factor etiolgico

Presencia de lceras por decbito en ambos talones. Turgencia y elasticidad de la piel disminuidas. Miembros Inferiores edematizados.

LA PIEL La piel es el mayor rgano del cuerpo humano, o animal. Ocupa aproximadamente 2 m, y su espesor vara entre los 0,5 mm (en los prpados) a los 4 mm (en el taln). Su peso aproximado es de 5 kg. Acta como barrera protectora que asla al organismo del medio que lo rodea, protegindolo y contribuyendo a mantener ntegras sus estructuras, al tiempo que acta como sistema de comunicacin con el entorno, y ste vara en cada especie. Anatmicamente se toma como referencia las medidas estndar dentro de la piel humana.

Deterioro de la integridad cutnea. Cdigo 00046

Inmovilizacin fsica prolongada

Deterioro prematuro de la piel Dentro del deterioro de la piel esta lo que se llama el envejecimiento cutneo prematuro debido a factores internos y externos.

Factores externos: se considera que el principal enemigo de la piel es el Sol. Tampoco se debe prescindir totalmente del Sol, ya que en exposiciones poco frecuentes (de corta duracin si la intensidad lumnica es muy alta y en exposiciones prolongadas si la intensidad lumnica es muy baja), ayudan a la piel a regular la secrecin sebcea y a sintetizar la vitamina D, entre otras cosas. Los jabones

usados en exceso y otros factores participan en desproteger la epidermis. Factores internos: Esto principalmente es debido a problemas de alimentacin al no llevar una dieta equilibrada en vitaminas nuestra piel se debilita. Tambin se puede producir por introducir en el organismo toxinas muy reactivas como las que ingieren los fumadores, drogadictos,

alcohlicos, etc.

Deterioro biolgico de la piel El deterioro de la piel que se produce por causas naturales se presenta en forma de arrugas.

Arrugas: Las arrugas son causadas por alteraciones fsico-qumicas que conlleva al envejecimiento de la piel. A medida que pasa el tiempo, se pierden, gradualmente colgeno y elastina.

Quemaduras: Las quemaduras de piel requieren un estudio ms amplio ya que los protocolos mdicos consideran grandes quemados a los pacientes a partir de un 10% de piel afectada por quemaduras profundas y del 20% de superficiales, tanto unos como otros requeriran ingreso hospitalario en una unidad especial.

Datos relevantes

Deduccin / Base Terica TEJIDO SANGUNEO

Problema Perfusin tisular perifrica ineficaz Cdigo 00204

Factor Etiolgico Diabetes Mellitus

Miembros Inferiores edematizados. Dx. Mdico: ACV isqumico. Inmovilidad fsica prolongada. Dx. Mdico: Diabetes Mellitus.

La sangre es un tejido fluido que tiene un color rojo caracterstico, debido a la presencia del pigmento hemoglobnico contenido en los eritrocitos. Es un tipo de tejido conjuntivo especializado, con una matriz coloidal lquida y una constitucin compleja. Tiene una fase slida

(elementos formes, que incluye a los glbulos blancos, los glbulos rojos y las plaquetas) y una fase lquida, representada por el plasma sanguneo. Su funcin principal es la logstica de distribucin e integracin sistmica, cuya contencin en los vasos sanguneos admite su distribucin (circulacin sangunea) hacia casi todo el cuerpo.

Datos relevantes

Deduccin / Base Terica GLUCEMIA

Problema Riesgo de nivel de glucemia inestable Cdigo 00179

Factor Etiolgico Diabetes Mellitus

Dx. Mdico: Diabetes Mellitus. Dx Mdico: ACV Isqumico. Inmovilidad fsica prolongada.

La glucemia o glicemia es la medida de concentracin de glucosa libre en sangre, suero o plasma sanguneo. En ayunas, los niveles normales de glucosa oscilan entre los 70 mg/dl y los 100 mg/dL. Cuando la glucemia es inferior a este umbral se habla de "hipoglucemia"; cuando se encuentra entre los 100 y 125 mg/dL se habla de "glucosa alterada en ayuno", y cuando supera los 126 mg/dL se alcanza la condicin de "hiperglucemia". Constituye una de las ms importantes variables que se regulan en el medio interno (homeostasis). El trmino fue propuesto inicialmente por el fisilogo francs Claude Bernard. Muchas hormonas estn relacionadas con el metabolismo de la glucosa, entre ellas la insulina y el glucagn (ambos secretados por el pncreas), la adrenalina (de origen suprarrenal), los

glucocorticoides y las hormonas esteroides (secretadas por las gnadas y las glndulas suprarrenales). La hiperglucemia es el indicador ms habitual de la diabetes, que se produce como resultado de una deficiencia de insulina.

Datos relevantes Presencia de catter endovenoso perifrico. Presencia de Sonda Foley permanente. Presencia de Sonda Naso gstrica.

Deduccin / Base Terica MECANISMOS DE DEFENSA Las defensas del organismo contra la infeccin incluyen barreras naturales, como la piel; mecanismos inespecficos, como los anticuerpos. Por lo general, si un microorganismo atraviesa las barreras naturales del cuerpo, los mecanismos de defensa inespecficos e inespecficos lo destruyen antes de que se multiplique. Por lo general, la piel evita la invasin de muchos microorganismos a menos que est fsicamente daada, por ejemplo, debido a una lesin, la picadura de un insecto o una quemadura. Otras barreras naturales eficaces son las membranas mucosas, como los revestimientos de las vas respiratorias y del intestino. Generalmente, estas membranas estn cubiertas de secreciones que combaten a los microorganismos. Al romperse las barreras de defensa por los diferentes mtodos invasivos crea una alta probabilidad de que ingresen grmenes o patgenos que desencadenen una infeccin agregada a los pacientes. Es necesario aplicar medidas extremas de proteccin, lo cual asociado a una baja de defensas inmunolgicas no garantiza la proteccin.

Problema Riesgo de infeccin Cdigo 00004

Factor Etiolgico Procedimientos Invasivos

II.

FASE DE DIAGNSTICO

Dominio/ Clase

Cdigo de Etiqueta Dx. Real

Etiqueta diagnostica Riesgo Bienestar

Factor Etiolgico Determinante Condicionante

Dominio 4: Actividad/reposo Clase 5: Auto cuidado

00108

Dficit de Auto cuidado: Bao/Higiene

Deterioro neuromuscular (ACV Isqumico)

Dominio/ Clase

Cdigo de Etiqueta Dx. Real

Etiqueta Diagnstica Riesgo Bienestar

Factor Etiolgico Determinante Condicionante

Dominio 4: Actividad/reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

00204

Perfusin tisular perifrica ineficaz

Diabetes Mellitus

Dominio/ Clase

Cdigo de Etiqueta Dx. Real

Etiqueta Diagnstica Riesgo Bienestar

Factor Etiolgico Determinante Condicionante

Dominio 11: Seguridad/Proteccin Clase 2: Lesin fsica

00046

Deterioro de la integridad cutnea

Inmovilizacin fsica prolongada.

Dominio/ Clase

Cdigo de Etiqueta Dx. Real

Etiqueta Diagnstica Riesgo Bienestar

Factor Etiolgico Determinante Condicionante

Dominio 2: Nutricin Clase 4: Metabolismo

00179

Riesgo de nivel de glucemia inestable

Diabetes Mellitus

Dominio/ Clase

Cdigo de Etiqueta Dx. Real

Etiqueta Diagnstica Riesgo Bienestar

Factor Etiolgico Determinante Condicionante

Dominio 11: Seguridad/proteccin Clase 1: Infeccin

00004

Riesgo de infeccin

Procedimientos invasivos

2.1.

Redaccin de los Diagnsticos de Enfermera Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos (catter endovenoso perifrico, Sonda Foley, Sonda Nasogstrica). Dficit de Auto cuidado: Bao/Higiene relacionado con deterioro neuromuscular (ACV Isqumico) manifestado por presencia de cerumen en los odos, piel escamosa, y lengua saburral. Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con Diabetes Mellitus. Perfusin tisular perifrica ineficaz relacionada con Diabetes Mellitus manifestado por miembros inferiores poco edematizados. Deterioro de la Integridad cutnea relacionado inmovilizacin fsica prolongada manifestado por la aparicin de lceras por decbito en los talones.

III. 3.1. 3.2.

FASE DE PLANEACIN Priorizacin de los Diagnsticos Enfermero Dficit de Auto cuidado: Bao/Higiene relacionado con deterioro neuromuscular (ACV Isqumico) manifestado por presencia de cerumen en los odos, piel escamosa, y lengua saburral. Deterioro de la Integridad cutnea relacionado inmovilizacin fsica prolongada manifestado por la aparicin de lceras por decbito en los talones. Perfusin tisular perifrica ineficaz relacionada con Diabetes Mellitus manifestado por miembros inferiores poco edematizados. Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con Diabetes Mellitus. Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos (catter endovenoso perifrico, Sonda Foley, Sonda Nasogstrica). Esquema de Plan de Atencin Didctico

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVO

INTERVENCIN DE ENFERMERA Realizar el bao de esponja en cama diariamente.

FUNDAMENTO DE INTERVENCIN ENFERMERIA El

EVALUACIN

Dficit

de

Auto

cuidado:

Mantener en buen estado de higiene a mi paciente durante su estancia hospitalaria con ayuda de las intervenciones de enfermera.

bao

diario de

evita

la

Objetivo

logrado:

el

Bao/Higiene

relacionado

proliferacin

grmenes

paciente se le observa en buen estado no de

con deterioro neuromuscular (ACV Isqumico)

patgenos en el cuerpo que nos puedan producir

higiene,

muestra

enfermedades infecciosas. Realizar En la boca existen millones de grmenes que nos pueden producir caries y pero otras con

escamas en la piel y lengua de coloracin

diariamente

la

normal.

higiene oral con bicarbonato de sodio.

complicaciones,

ayuda sodio

del

bicarbonato se

de

pueden

neutralizarlos. Realizar La falta de limpieza de los odos produce la formacin de cerumen que puede alterar la audicin infecciones. Realizar el corte de uas y cuidados diariamente. de los pies La falta de higiene en los pies puede producir malos olores y la presencia de infecciones por hongos. Cambiar diariamente. Los y/o producir

diariamente

la

limpieza de los odos con ayuda de hisopos.

los

cobertores

cobertores

limpios

favorecen al mantenimiento de la higiene en el paciente.

Realizar las anotaciones de enfermera.

Es un documento legal sobre la evolucin del paciente.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVO

INTERVENCIN DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE INTERVENCIN ENFERMERIA La curacin diaria evitar la propagacin hacia tejidos ms profundos y un aumento en su tamao. Para

EVALUACIN

Deterioro de la integridad cutnea decbito) inmovilizacin prolongada. (lceras por

Restaurar el estado de la integridad cutnea de mi

Realizar diariamente el lavado con solucin salina y curacin de las lceras en las maanas y tardes. Administrar

Objetivo

logrado:

se

observa reduccin en el tamao de las lceras por decbito y una

relacionado fsica

paciente durante su estancia hospitalaria con ayuda de las intervenciones enfermera. de

rpida recuperacin de antibiticos prevenir una posible la integridad cutnea.

indicados por el mdico. Realizar cambios posturales cada 2 horas.

infeccin generalizada. Los

cambios la y

posturales circulacin la

mejorarn sangunea

disminuirn

presin en las prominencias seas. Realizar el vendaje de las extremidades. Prevenir

la

aparicin

de

trombos y embolias.

Evitar la humedad y arrugas La humedad y las arrugas en la ropa de cama son factores que en la ropa de cama. alteran la integridad de la piel.

 Proteger

las

prominencias Las prominencias seas son vulnerables a desarrollar lceras por decbito.

seas con ayuda de cojines y/o colchones de aire.

Realizar masajes sobre las Los prominencias seas con

masajes y

mejoran disminuyen

la la

circulacin presin.

cremas lubricantes.

Realizar las anotaciones de Es un documento legal sobre la evolucin del paciente. enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVO

INTERVENCIN DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE INTERVENCIN ENFERMERIA

EVALUACIN

Perfusin tisular perifrica ineficaz relacionado con

Mantener la perfusin tisular perifrica durante en su mi paciente estancia

Realizar cambios de posicin Para favorecer la circulacin cada hora. sangunea a nivel general. Objetivo observa Realizar ejercicios pasivos en Los las extremidades. ejercicios pasivos sanguneo logrado: Se riego normal a

Diabetes Mellitus.

hospitalaria con ayuda de las intervenciones enfermera. de

asegurarn la circulacin de retorno.

nivel de todo el cuerpo, sin presencia de

cambios de coloracin Controlar la coloracin de los Una alteracin de la coloracin dedos y manos. en las zonas ms alejadas del corazn, nos indicar que no llega la suficiente sangre. Controlar la frecuencia Nos en la piel.

permite

detectar

cardaca cada 2 horas

anormalidades en la circulacin sangunea

Controlar la presin arterial cada 2 horas.

Para

evitar

posibles

complicaciones.

Realizar las anotaciones de Es un documento legal sobre la enfermera. evolucin del paciente.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con Diabetes Mellitus.

OBJETIVO

INTERVENCIN DE ENFERMERA Controlar el nivel de glicemia capilar cada 12 horas.

FUNDAMENTO DE INTERVENCIN ENFERMERIA Para identificar una posible alteracin del nivel de glucosa en la sangre.

EVALUACIN

Evitar el riesgo de nivel de glucemia inestable en mi

Objetivo

logrado:

Se

paciente durante su estancia hospitalaria con ayuda de las intervenciones enfermera. de Brindar una dieta hipoglcida para diabticos. Administrar insulina en casos de hiperglucemia.

mantiene el nivel de glucosa en sangre

Para ayudar con su tratamiento y pronta recuperacin. La insulina reduce el nivel de azcar en la sangre.

estable, sin presentar alteraciones valores. en los

Controlar las funciones vitales.

Las

funciones

vitales

nos

indican si hay alguna alteracin en nuestro organismo. Realizar las anotaciones de enfermera. Es un documento legal sobre la evolucin del paciente.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA Riesgo relacionado procedimientos de infeccin a invasivos

OBJETIVO

INTERVENCIN DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE INTERVENCIN ENFERMERIA Las aplicacin de las medidas de bioseguridad nos ayudan a prevenir las infecciones

EVALUACIN

Evitar el riesgo de infeccin en mi paciente durante su estancia hospitalaria con

Aplicar

medidas

de

bioseguridad antes de realizar cualquier procedimiento.

Objetivo

logrado:

(catter endovenoso, Sonda Naso gstrica, Sonda Foley)

ayuda de las intervenciones de enfermera Controlar la temperatura

paciente no presenta infeccin, ni aumento de la temperatura

intrahospitalarias. La elevacin de la temperatura corporal nos indica un cuadro de infeccin. Monitorear permanentemente el nivel de Leucocitos. El

corporal.

corporal cada 2 horas.

aumento

del

nivel

de

leucocitos es producto de una infeccin.

Mantener catter endovenoso permeable.

La

obstruccin

de

la

va

endovenosa produce trombos y/o embolias.

Cambiar endovenoso cada 72 horas.

La

duracin

del

catter

endovenoso es de 72 horas segn las Normas

Internacionales. Realizar la higiene perineal diariamente. Mantener permeable. Evitar que la bolsa colectora choque con el piso. Cambiar sonda Foley cada 7 das. Pasar lquidos por Sonda Naso gstrica despus de la Para garantizar la asepsia en el procedimiento invasivo. Para evitar obstrucciones en el flujo de la orina. Los microorganismos suben de forma ascendente. Segn Protocolo Internacional se debe cambiar cada 7 das. Para garantizar la llegada de los alimentos al estmago y mantener la Sonda Naso

la

sonda

Foley

alimentacin.

gstrica permeable. Realizar las anotaciones de enfermera. Es un documento legal sobre la evolucin del paciente.

RESUMEN TEORA DE VIRGINIA HENDERSON Virginia naci en 1897 en Kansas (Missouri). Se gradu en 1921 y se especializ como enfermera docente. Esta terica de enfermera incorpor los principios fisiolgicos y psicopatolgicos a su concepto de enfermera. Henderson define a la enfermera en trminos funcionales como : " La nica funcin de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realizacin de aquellas actividades que contribuyan a su salud , su recuperacin o una muerte tranquila , que ste realizara sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario . Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible * Los elementos ms importantes de su teora son: - La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz. - Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoracin de la salud. - Identifica 14 necesidades humanas bsicas que componen "los cuidado s enfermeros, esferas en las que se desarrollan los cuidados. - Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow , las 7 necesidades primeras estn relacionadas con la Fisiologa , de la 8 a la 9 relacionadas con la seguridad , la 10 relacionada con la propia estima , la 11 relacionada con la pertenencia y desde la 12 a la 14 relacionadas con la auto-actualizacin . Las necesidades humanas bsicas segn Henderson, son: 1.- Respirar con normalidad. 2.- Comer y beber adecuadamente. 3.- Eliminar los desechos del organismo. 4.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada. 5.- Descansar y dormir. 6.- Seleccionar vestimenta adecuada. 7.- Mantener la temperatura corporal. 8.- Mantener la higiene corporal. 9.- Evitar los peligros del entorno. 10.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones. 11.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religin. 12.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado. 13.- Participar en todas las formas de recreacin y ocio. 14.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud. Partiendo de la teora de las necesidades humanas bsicas, la autora identifica 14 necesidades bsicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores fsicos, psicolgicos o sociales. Normalmente estas necesidades estn satisfechas por la persona cuando sta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o ms necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de

dependencia pueden aparecer por causas de tipos fsicos, psicolgicos, sociolgicos o relacionados a una falta de conocimientos. V. Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen una serie de necesidades bsicas que deben satisfacer dichas necesidades son normalmente cubiertas por cada individuo cuando est sano y tiene los suficientes conocimientos para ello. Segn este principio, las necesidades bsicas son las mismas para todos los seres humanos y existen independientemente de la situacin en que se encuentre cada individuo. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razn de dos tipos de factores: Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural, capacidad fsica. Variables: estados patolgicos : Falta aguda de oxgeno. Conmocin (inclusive el colapso y las hemorragias). Estados de inconsciencia (desmayos, coma, delirios). Exposicin al fro o calor que produzcan temperaturas del cuerpo marcadamente anormales. Estados febriles agudos debidos a toda causa. Una lesin local, herida o infeccin, o bien ambas. Una enfermedad transmisible. Estado preoperatorio. Estado postoperatorio Inmovilizacin por enfermedad o prescrita como tratamiento. Dolores persistentes o que no admitan tratamiento.

Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente a cubrir estas necesidades es lo que V. Henderson denomina cuidados bsicos de enfermera. Estos cuidados bsicos se aplican a travs de un plan de cuidados de enfermera, elaborado en razn de las necesidades detectadas en el paciente. Describe la relacin enfermera - paciente, destacando tres niveles de intervencin: como sustituta, como ayuda o como compaera. Su principal influencia consiste en la aportacin de una estructura terica que permite el trabajo enfermero por necesidades de cuidado, facilitando as la definicin del campo de actuacin enfermero, y a nivel ms prctico, la elaboracin de un marco de valoracin de enfermera en base a las catorce necesidades humanas bsicas. Definicin de Henderson de los 4 conceptos bsicos del Meta paradigma de enfermera: - Persona: Individuo que requiere asistencia para alcanzar salud e independencia o una muerte en paz, la persona y la familia son vistas como una unidad.

La persona es una unidad corporal/fsica y mental, que est constituida por componentes biolgicos, psicolgicos, sociolgicos y espirituales.

La mente y el cuerpo son inseparables. El paciente y su familia son considerados como una

unidad. Tanto el individuo sano o el enfermo anhela el estado de independencia .Tiene una serie de necesidades bsicas para la supervivencia. Necesita fuerza, deseos, conocimientos para realizar las actividades necesarias para una vida sana. -Entorno:

Incluye relaciones con la propia familia, as mismo incluye las responsabilidades de la comunidad de proveer cuidados.

-Salud:

La calidad de la salud, ms que la vida en s misma, es ese margen de vigor fsico y mental, lo que permite a una persona trabajar con la mxima efectividad y alcanzar su nivel potencial ms alto de satisfaccin en la vida.

Considera la salud en trminos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los catorce componentes de los cuidados de Enfermera. Equipara salud con independencia. SITUACIN PROBLEMA: Paciente adulto maduro de sexo femenino, de 58 aos edad, ingres al servicio de Medicina el da 24 de Mayo de 2011, se encuentra en la cama N 04 M, en posicin semifowler. Se encuentra en mal estado de higiene, mucosa oral poco hmeda, falta de piezas dentarias, lengua saburral, labios con costras, miembros inferiores con edema (+), lceras por decbito en ambos talones. Presenta catter endovenoso en el Miembro Superior Izquierdo, en el dorso de la mano, pasando Cl/Na al 9/00 a 15 gtas x, sonda Foley a gravedad, Sonda Naso gstrica para su alimentacin. Se le observa con alteracin de la conciencia, no responde a estmulo doloroso, ni al interrogatorio.

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA Datos relevantes Deduccin / Base Terica Problema Factor Etiolgico

HIGIENE Piel con escamas. Lengua saburral. Costras en los labios. Mucosa oral poco hidratada. Falta de piezas dentarias. Presencia de halitosis. Higiene es el conjunto de conocimientos y tcnicas que deben aplicar los individuos para el control de los factores que ejercen o pueden ejercer efectos nocivos sobre su salud. La higiene personal es el concepto bsico del aseo, limpieza y cuidado de nuestro cuerpo. Sus objetivos son mejorar la salud, conservarla y prevenir las enfermedades o infecciones. Se entiende como higiene: 6. Limpieza, aseo de lugares o personas. 7. Hbitos que favorecen la salud. 8. Parte de la medicina, orientada a favorecer hbitos

Dficit de auto cuidado: Bao/Higiene. Cdigo 00108

Deterioro neuromuscular (ACV Isqumico)

saludables, en prevencin de enfermedades. 9. Reconocimiento, evaluacin y control de aquellos factores y tensiones ambientales que surgen en el lugar de trabajo y que pueden provocar enfermedades, quebrantos de salud,

quebrantos de bienestar, incomodidad e ineficacia de los trabajadores y los ciudadanos. 10. La higiene personal es la parte de la medicina que trata de los medios en que el hombre debe vivir y de la forma de modificarlos en el sentido ms favorable para su desarrollo.

Datos relevantes

Deduccin / base terica

Problema

Factor etiolgico

Presencia de lceras por decbito en ambos talones. Turgencia y elasticidad de la piel disminuidas. Miembros Inferiores edematizados.

LA PIEL La piel es el mayor rgano del cuerpo humano, o animal. Ocupa aproximadamente 2 m, y su espesor vara entre los 0,5 mm (en los prpados) a los 4 mm (en el taln). Su peso aproximado es de 5 kg. Acta como barrera protectora que asla al organismo del medio que lo rodea, protegindolo y contribuyendo a mantener ntegras sus estructuras, al tiempo que acta como sistema de comunicacin con el entorno, y ste vara en cada especie. Anatmicamente se toma como referencia las medidas estndar dentro de la piel humana.

Deterioro de la integridad cutnea. Cdigo 00046

Inmovilizacin fsica prolongada

Deterioro prematuro de la piel Dentro del deterioro de la piel esta lo que se llama el envejecimiento cutneo prematuro debido a factores internos y externos.

Factores externos: se considera que el principal enemigo de la piel es el Sol. Tampoco se debe prescindir totalmente del Sol, ya que en exposiciones poco frecuentes (de corta duracin si la intensidad lumnica es muy alta y en exposiciones prolongadas si la intensidad lumnica es muy baja), ayudan a la piel a regular la secrecin sebcea y a sintetizar la vitamina D, entre otras cosas. Los jabones usados

en exceso y otros factores participan en desproteger la epidermis. Factores internos: Esto principalmente es debido a

problemas de alimentacin al no llevar una dieta equilibrada en vitaminas nuestra piel se debilita. Tambin se puede producir por introducir en el organismo toxinas muy reactivas como las que ingieren los fumadores, drogadictos, alcohlicos, etc.

Deterioro biolgico de la piel El deterioro de la piel que se produce por causas naturales se presenta en forma de arrugas.

Arrugas: Las arrugas son causadas por alteraciones fsico-qumicas que conlleva al envejecimiento de la piel. A medida que pasa el tiempo, se pierden, gradualmente colgeno y elastina.

Quemaduras: Las quemaduras de piel requieren un estudio ms amplio ya que los protocolos mdicos consideran grandes quemados a los pacientes a partir de un 10% de piel afectada por quemaduras profundas y del 20% de superficiales, tanto unos como otros requeriran ingreso hospitalario en una unidad especial.

Datos relevantes

Deduccin / Base Terica TEJIDO SANGUNEO

Problema Perfusin tisular perifrica ineficaz Cdigo 00204

Factor Etiolgico Diabetes Mellitus

Miembros Inferiores edematizados. Dx. Mdico: ACV isqumico. Inmovilidad fsica prolongada. Dx. Mdico: Diabetes Mellitus.

La sangre es un tejido fluido que tiene un color rojo caracterstico, debido a la presencia del pigmento hemoglobnico contenido en los eritrocitos. Es un tipo de tejido conjuntivo especializado, con una matriz coloidal lquida y una constitucin compleja. Tiene una fase slida

(elementos formes, que incluye a los glbulos blancos, los glbulos rojos y las plaquetas) y una fase lquida, representada por el plasma sanguneo. Su funcin principal es la logstica de distribucin e integracin sistmica, cuya contencin en los vasos sanguneos admite su distribucin (circulacin sangunea) hacia casi todo el cuerpo.

Datos relevantes

Deduccin / Base Terica GLUCEMIA

Problema Riesgo de nivel de glucemia inestable Cdigo 00179

Factor Etiolgico Diabetes Mellitus

Dx. Mdico: Diabetes Mellitus. Dx Mdico: ACV Isqumico. Inmovilidad fsica prolongada.

La glucemia o glicemia es la medida de concentracin de glucosa libre en sangre, suero o plasma sanguneo. En ayunas, los niveles normales de glucosa oscilan entre los 70 mg/dl y los 100 mg/dL. Cuando la glucemia es inferior a este umbral se habla de "hipoglucemia"; cuando se encuentra entre los 100 y 125 mg/dL se habla de "glucosa alterada en ayuno", y cuando supera los 126 mg/dL se alcanza la condicin de "hiperglucemia". Constituye una de las ms importantes variables que se regulan en el medio interno (homeostasis). El trmino fue propuesto inicialmente por el fisilogo francs Claude Bernard. Muchas hormonas estn relacionadas con el metabolismo de la glucosa, entre ellas la insulina y el glucagn (ambos secretados por el pncreas), la adrenalina (de origen suprarrenal), los

glucocorticoides y las hormonas esteroides (secretadas por las gnadas y las glndulas suprarrenales). La hiperglucemia es el indicador ms habitual de la diabetes, que se produce como resultado de una deficiencia de insulina.

Datos relevantes Presencia de catter endovenoso perifrico. Presencia de Sonda Foley permanente. Presencia de Sonda Naso gstrica.

Deduccin / Base Terica MECANISMOS DE DEFENSA Las defensas del organismo contra la infeccin incluyen barreras naturales, como la piel; mecanismos inespecficos, como los anticuerpos. Por lo general, si un microorganismo atraviesa las barreras naturales del cuerpo, los mecanismos de defensa inespecficos e inespecficos lo destruyen antes de que se multiplique. Por lo general, la piel evita la invasin de muchos microorganismos a menos que est fsicamente daada, por ejemplo, debido a una lesin, la picadura de un insecto o una quemadura. Otras barreras naturales eficaces son las membranas mucosas, como los revestimientos de las vas respiratorias y del intestino. Generalmente, estas membranas estn cubiertas de secreciones que combaten a los microorganismos. Al romperse las barreras de defensa por los diferentes mtodos invasivos crea una alta probabilidad de que ingresen grmenes o patgenos que desencadenen una infeccin agregada a los pacientes. Es necesario aplicar medidas extremas de proteccin, lo cual asociado a una baja de defensas inmunolgicas no garantiza la proteccin.

Problema Riesgo de infeccin Cdigo 00004

Factor Etiolgico Procedimientos Invasivos

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

1. Dficit de Auto cuidado: Bao/Higiene relacionado con deterioro neuromuscular (ACV Isqumico) manifestado por presencia de cerumen en los odos, piel escamosa, y lengua saburral. 2. Deterioro de la Integridad cutnea relacionado inmovilizacin fsica prolongada manifestado por la aparicin de lceras por decbito en los talones. 3. Perfusin tisular perifrica ineficaz relacionada con Diabetes Mellitus manifestado por miembros inferiores poco edematizados. 4. Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con Diabetes Mellitus. 5. Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos (catter endovenoso perifrico, Sonda Foley, Sonda Naso gstrica).

INTERVENCIONES: Diagnstico 1: -Dficit de Auto cuidado: Bao/Higiene relacionado con deterioro neuromuscular (ACV Isqumico)

Objetivo: - Mantener en buen estado de higiene a mi paciente durante su estancia hospitalaria con ayuda de las intervenciones de enfermera.

Intervencin de Enfermera: - Realizar el bao de esponja en cama diariamente. - Realizar diariamente la higiene oral con bicarbonato de sodio. - Realizar diariamente la limpieza de los odos con ayuda de hisopos. - Realizar el corte de uas y cuidados de los pies diariamente. - Cambiar los cobertores diariamente. - Realizar las anotaciones de enfermera.

Fundamentos de Enfermera: - El bao diario evita la proliferacin de grmenes patgenos en el cuerpo que nos puedan producir enfermedades infecciosas. - En la boca existen millones de grmenes que nos pueden producir caries y otras complicaciones, pero con ayuda del bicarbonato de sodio se pueden neutralizarlos. - La falta de limpieza de los odos produce la formacin de cerumen que puede alterar la audicin y/o producir infecciones. - La falta de higiene en los pies puede producir malos olores y la presencia de infecciones por hongos. - Los cobertores limpios favorecen al mantenimiento de la higiene en el paciente. - Es un documento legal sobre la evolucin del paciente.

Evaluacin: - Objetivo logrado: el paciente se le observa en buen estado de higiene, no presenta halitosis, ni lengua saburral.

Diagnstico 2: - Deterioro de la integridad cutnea (lceras por decbito) relacionado inmovilizacin fsica prolongada.

Objetivo: - Restaurar el estado de la integridad cutnea de mi paciente durante su estancia hospitalaria con ayuda de las intervenciones de enfermera. Intervencin de Enfermera: - Realizar diariamente el lavado con solucin salina y curacin de las lceras en las maanas y tardes. - Administrar antibiticos indicados por el mdico. - Realizar cambios posturales cada 2 horas. - Realizar el vendaje de las extremidades. - Evitar la humedad y arrugas en la ropa de cama. - Proteger las prominencias seas con ayuda de cojines y/o colchones de aire. - Realizar masajes sobre las prominencias seas con cremas lubricantes. - Realizar las anotaciones de enfermera.

Fundamentos de Enfermera: - La curacin diaria evitar la propagacin hacia tejidos ms profundos y un aumento en su tamao. - Para prevenir una posible infeccin generalizada. - Los cambios posturales mejorarn la circulacin sangunea y disminuirn la presin en las prominencias seas. - Prevenir la aparicin de trombos y embolias. - La humedad y las arrugas en la ropa de cama son factores que alteran la integridad de la piel. - Las prominencias seas son vulnerables a desarrollar lceras por decbito. - Los masajes mejoran la circulacin y disminuyen la presin. - Es un documento legal sobre la evolucin del paciente.

Evaluacin: - Objetivo logrado: se observa reduccin en el tamao de las lceras por decbito y una rpida recuperacin de la integridad cutnea.

Diagnstico 3: - Perfusin tisular perifrica ineficaz relacionada con Diabetes Mellitus.

Objetivo: - Mantener la perfusin tisular perifrica en mi paciente durante su estancia hospitalaria con ayuda de las intervenciones de enfermera.

Intervencin de Enfermera: - Realizar cambios de posicin cada hora. - Realizar ejercicios pasivos en las extremidades. - Controlar la coloracin de los dedos y manos. - Controlar la frecuencia cardaca cada 2 horas - Controlar la presin arterial cada 2 horas. - Realizar las anotaciones de enfermera.

Fundamentos de Enfermera: - Para favorecer la circulacin sangunea a nivel general. - Los ejercicios pasivos asegurarn la circulacin de retorno. - Una alteracin de la coloracin en las zonas ms alejadas del corazn, nos indicar que no llega la suficiente sangre. - Nos permite detectar anormalidades en la circulacin sangunea - Para evitar posibles complicaciones. - Es un documento legal sobre la evolucin del paciente.

Evaluacin: - Objetivo logrado: Se observa riego sanguneo normal a nivel de todo el cuerpo, sin presencia de cambios de coloracin en la piel.

Diagnstico 4: - Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con Diabetes Mellitus. Objetivo: - Evitar el riesgo de nivel de glucemia inestable en mi paciente durante su estancia hospitalaria con ayuda de las intervenciones de enfermera.

Intervencin de Enfermera: - Controlar el nivel de glicemia capilar cada 12 horas. - Brindar una dieta hipoglcida para diabticos. - Administrar insulina en casos de hiperglucemia. - Controlar las funciones vitales. - Realizar las anotaciones de enfermera.

Fundamentos de Enfermera: - Para identificar una posible alteracin del nivel de glucosa en la sangre. - Para ayudar con su tratamiento y pronta recuperacin. - La insulina reduce el nivel de azcar en la sangre. - Las funciones vitales nos indican si hay alguna alteracin en nuestro organismo. - Es un documento legal sobre la evolucin del paciente.

Evaluacin: - Objetivo logrado: Se mantiene el nivel de glucosa en sangre estable, sin presentar alteraciones en los valores.

Diagnstico 5: - Riesgo de infeccin relacionado a procedimientos invasivos (catter endovenoso, Sonda Naso gstrica, Sonda Foley).

Objetivo: - Evitar el riesgo de infeccin en mi paciente durante su estancia hospitalaria con ayuda de las intervenciones de enfermera Intervencin de Enfermera: - Aplicar medidas de bioseguridad antes de realizar cualquier procedimiento. - Controlar la temperatura corporal cada 2 horas. - Monitorear permanentemente el nivel de Leucocitos. - Mantener catter endovenoso permeable. - Cambiar endovenoso cada 72 horas. - Realizar la higiene perineal diariamente. - Mantener la sonda Foley permeable. - Evitar que la bolsa colectora choque con el piso. - Cambiar sonda Foley cada 7 das. - Pasar lquidos por Sonda Naso gstrica despus de la alimentacin. - Realizar las anotaciones de enfermera.

Fundamentos de Enfermera: - Las aplicacin de las medidas de bioseguridad nos ayudan a prevenir las infecciones intrahospitalarias. - La elevacin de la temperatura corporal nos indica un cuadro de infeccin. - El aumento del nivel de leucocitos es producto de una infeccin. - La obstruccin de la va endovenosa produce trombos y/o embolias. - La duracin del catter endovenoso es de 72 horas segn las Normas Internacionales. - Para garantizar la asepsia en el procedimiento invasivo. - Para evitar obstrucciones en el flujo de la orina. - Los microorganismos suben de forma ascendente. - Segn Protocolo Internacional se debe cambiar cada 7 das. - Para garantizar la llegada de los alimentos al estmago y mantener la Sonda Naso gstrica permeable. - Es un documento legal sobre la evolucin del paciente.

Evaluacin: - Objetivo logrado: paciente no presenta infeccin, ni aumento de la temperatura corporal.