HERNIAS

GENERALIDADES La hernia es la protrusin de una vscera a travs de un defecto anatmico de la pared de una cavidad donde normalmente se encuentra, a otra donde no debe estar a travs de un defecto anotmico.

EPIDEMIOLOGIA El 75% de todas las hernias de la pared abdominal se presentan en la regin inguinal, con un predominio del sexo masculino de 7:1, la hernia crural o femoral es ms frecuente en el sexo femenino en menos del 10%, pero son las que ms se encarcelan o estrangulan, presentndose como una urgencia. La hernia del lado derecho es ms comn que la del izquierdo. Los factores de riesgo que son de utilidad en predecir complicaciones en el adulto son: Edad avanzada Corta duracin Hernia femoral Enfermedad mdica coexistente.

Las hernias de la cavidad abdominal se clasifican de acuerdo con la regin comprometida, as:

Pared anterior. Hernia epigstrica, umbilical, spieguel, eventraciones (hernia posoperatoria).

Pared posterior: hernia del triangulo de Gryn-felt y del triangulo de Petit.

Piso plvico: hernia obturatriz.

Regin inguinocrural: hernia inguinal y crural.

Es importante reconocer y tratar adecuadamente las hernias, ya que tienen el riesgo de complicarse al presentar un cuadro de obstruccin intestinal, que constituyen la segunda causa de obstruccin (la principal causa son las bridas y adherencias posoperatorias) con incarceracin que por definicin es una hernia no reducible (compromiso venoso) o estrangulacin (compromiso arterial, con riesgo de isquemia, necrosis venoso y de

y perforacin), el riesgo

estrangulacin es importante durante los tres primeros meses de la aparicin de

la hernia. El tratamiento inicial en ausencia de signos de estrangulacin es es la Taxis (intentar la reduccin manual con el paciente en posicin de

Trendelenburg); los signos clnicos de estrangulacin

son: saco tenso y muy

doloroso, la piel que la cubre puede estar descolorida con un tinte rojizo o azuloso; el cuadro hemtico tiene leucocitosis con desviacin a la izquierda, se ve txico deshidratado y febril; reanimacin con lquidos parenterales, correccin de anormalidades electrolticas, sonda nasogstrica y antibiticos son usados

para ser levado a ciruga.

ANATOMA DEL CANAL INGUINAL Y ORIFICIO CRURAL O FEMORAL }

Canal inguinal La anatoma del canal inguinal se ha considerado difcil para el iniciado

principiante en el estudio de esta regin anatmica; por ello se recomienda al estudiante que se imagine un tnel con cuatro paredes, una entrada y una salida, para su mejor comprensin.

El canal inguinal se extiende, en forma oblicua, en una lnea trazada desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis. Para ingresar

quirrgicamente a este tnel se utiliza la pared superior o el techo del canal, formada por la aponeurosis del oblicuo mayor o externo, el piso es la pared opuesta al techo formada por la fascia transcersalis; en la parte media la pared interna est formada por el tendn conjunto y lateral o externamente se

encuentra formada por el ligamento inguinal; tiene dos orificios, uno profundo o muscular, externo con relacin a la lnea media, y otro superficial o aponeurtico

que es interno con relacin a la lnea media, y otro superficial o aponeurtico que es interno con relacin a la lnea media. Por este tnel o canal pasan el cordn espermtico en el hombre, y el ligamento redondo y los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico en la mujer.

La hernia inguinal se clasifica en directa (el saco herniario emerge medial o por dentro de los vasos epigstricos, est localizada en el triangulo de Hasselbach), e indirecta (el saco herniario emerge por fuera de los vasos epigstricos. Por fuera del tringulo de Hesselbach).

La hernia mixta o en pantaln es la que tiene un saco directo y no indirecto, de tal modo que cabalga sobre los vasos epigstricos.

Orificio crural o femoral El orificio crural o femoral est formado por cuatro estructuras anatmicas: arriba, el ligamento inguinal; abajo, el ligamento de Cooper; en la parte medial o interna, el ligamento de Gimbernat, y en la parte externa o lateral, la vena femoral, por este orificio se produce la hernia femoral o crural.

HERNIAS ESPECIALES

Hernia por deslizamiento Es un tipo de hernia en la que una vscera hace parte de la pared del defecto herniario, la mayora de las veces los rganos deslizados son retroperitoneales,

como la vejiga y el colon sigmoide. Aproximadamente 8% de todas las hernias inguinales presentan este hallazgo, su incidencia est relacionada con la edad (a mayor edad mayor incidencia).

Hernia de Amyand Es una hernia en cuyo saco se encuentra la apndice cecal (Claudius Amyand 1735 la describi)

Hernia de Litr Es una hernia que contiene un divertculo de Meckel.

Hernia de Ritchter Es una hernia que presenta un pellizco del borde antimesentrico del intestino, que posteriormente se puede necrosar y perforar causando unan peritonitis.

Hernia de Spieguel Es la hernia que se localiza en el borde externo del msculo recto anterior, a nivel de la lnea arcuata o semilunar.

HERNIA INGUINAL

Fisiopatologa de la hernia inguinal La causa de la hernia inguinal est lejos de ser completamente entendida, es multifactorial. Causas presumidas de herniacin inguinal son: la tos, EPOC, obesidad, constipacin, protatismo, embarazo, historia familiar de hernia,

maniobras de valsalva, ascitis, posicin de pie, previas incisiones en el cuadrante inferior derecho, aneurismas arteriales, consumo de cigarrillo, elevacin de objetos pesados y las que a continuacin se describen.

Durante la evolucin del hombre, al pasar de caminar en cuatro miembros a dos, la presin abdominal se concentr en la regin interior inguinal donde qued un defecto, el orificio miopectneo de Fruchaud, que no es el mas apto par soportar un aumento del peso sobre el anillo profundo pues lo puede dilatar; la fascia transversalis es ms dbil aun, decir, la evolucin no prepar al ser humano para esta nueva posicin corporal de estar de pie o erguido.

Sin embargo, es sorprendente que menos del 5% de los seres humanos desarrollen hernias inguinales. Los siguientes son los factores que favorecen y los que protegen la aparicin de las hernias: 1. La persistencia del proceso vaginalis (descenso del testculo), sin embargo, se ha encontrado un 20% de persistencia en autopsias sin que exista hernia. 2. El mecanismo fisiolgico de obliteracin que produce la contraccin

muscular del arco mioaponeurtico, sellando el orificio miopectneo al

unirse con el ligamento inguinal (parte libre o terminal del oblicuo mayor o externo). Esto sucede cuando se aumenta la presin abdominal. 3. No se ha demostrado que la elevacin de la presin intraabdominal sea un factor determinante, excepto cuando se aumenta la presin en una forma pasiva, con msculos abdominales relajados, de modo que el mecanismo de obliteracin no se produce (embarazo, ascitis), posiblemente est acompaado de un defecto del colgeno. 4. La calidad del colgeno: existen enfermedades con alteracin del colgeno, como el sndrome de Marfn, Ehlers Danlons y Hurler Hunter; son otros factores de importancia, la herencia, la organizacin de las fibras aumento de la vascularidad y celularidad. 5. Integridad de la fascia transversalis: en fumadores, se encuentran niveles elevados circulantes de proteasas y elastasas que alteran el balance y el

proteasas antiproteasas con la destruccin de los tejidos y formacin de hernias. 6. Otros factores que pueden recalcarse son las incisiones cosmticas bajas, transversas, por la seccin del arco mioaponeurtico de las fibras del oblicuo interno y el transverso abdominal, tambin la seccin de los nervios motores o sensitivos de la regin inguinal que causan atrofia muscular.

Diagnstico El cuadro clnico est dado por la presencia de una masa que protruye cualquiera de las regiones anatmicas en

de la clasificacin anteriormente

contemplada, acompaada de dolor, que aumenta cuando el paciente realiza ejercicio o cuando la presin intraabdominal es mayor (tos, pujo, levantar los objetos, empujar, etc)

La hernia puede ser reductible o no, es decir, regresar a la cavidad de origen o quedar atrapada en el saco herniario, caso en el cual se llama incarcerada por congestin venosa; si existe compromiso arterial con isquemia, se llamar

estrangulada. La reduccin de una hernia se llama taxis, que significa orden. La hernia puede presentarse como una obstruccin intestinal con o sin isquemia, implica una urgencia quirrgica.

Lo ms importante en el diagnostico de la una hernia en la regin inguinocrural es definir si se trata de una hernia inguinal o crural, debido a que del diagnstico exacto depender el manejo (abordaje): por va anterior, a travs del canal

inguinal, para las hernias inguinales, o por va preperitoneal, para los crurales; la forma clnica de diferenciarlas es colocar el muslo en flexin y abeduccin para palpar los vasos femorales, si la masa es interna y se encuentra por debajo del ligamento inguinal, se trata de una hernia crural, en caso de no hallarse all la masa, la hernia ser inguinal.

La diferenciacin clnica entre una hernia inguinal directa o indirecta es un poco ms difcil sin embargo se puede realizar introduciendo un dedo en el canal inguinal para palpar el saco herniario que desciende por el canal en caso de hernia indirecta; en la hernia directa a veces se puede palpar el defecto en la pared posterior o se siente que la masa sale por la pared posterior del canal (fascia trasversalis); la exploracin quirrgica dar el diagnstico exacto. Las hernias crurales son ms frecuentes en las mujeres, y las que ms se incarceran, las inguinales indirectas se ven ms en nios y adultos jvenes; las inguinales directas se observan en la edad media y los ancianos. El diagnstico es clnico en un gran porcentaje de los casos, pero en algunas circunstancias se recurre a ecografas de la pared abdominal, TAC o RNM del rea anatmica sospechosa, y herniografia, que es un examen en el cual se instila medio hidrosolubre en la cavidad abdominal, se coloca de pie al paciente y se toman las radiografas respectivas para observar el saco, es poco usada pero debe tenerse en cuenta. La laparoscopia fue considerada como el medio final para determinar una patologa inguinal verdadera en cada lado. El examen fsico tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 96%; el ultrasonido 92% y 81% respectivamente y la

resonancia un 94.5% y 96% respectivamente. La RNM ha emeregido como el estudio ms benfico para estudiar los dolores inguinales crnicos y

diferenciarlos (hernia de Sportsman, pacientes con dolor inguinal sin una hernia obvia, algunos autores creen que existe una hernia oculta que hay que estudiar) del desgarro muscular, la ostetis pbica, bursitis y facturas de estrs.

Clasificacin Existen varias clasificaciones de las hernias inguino-crurales: la de Castem, en 1967; la de Halverson y Mcvay, en 1970; la de Gilbert, en 1986; la de Rutkow y Robbins; la de Bendavid y Shouldice, en 1993, y la de Stoppa, derivada de la de Nyhus. La clasificacin descrita por Nyhus en 1991 es quiz la ms aceptada y de importancia en el manejo quirrgico: Tipo I: Hernia inguinal indirecta pura (del nio) Tipo II: Hernia inguinal indirecta del adulto joven, sin defecto de la pared posterior Tiop IIIA: Hernia inguinal directa (salida a travs del piso, en el tringulo de Hessel-bach Tipo IIIB: hernia inguinal indirecta con defecto en la fascia transversalis en V (dilatacin del anillo inguinal profundo o muscular). Tipo IIIC: Hernia crural Tipo IV: Hernia reproducida En la seccin de tratamiento se explicar detalladamente el manejo de cada uno de los seis tipos.

Las otras hernias de la regin anterior, como la epigstrica, se reconocen por la presencia de masa y dolor; la hernia umbilical es frecuente en nios por cierre incompleto o fusin de la pared muscular a este nivel despus del nacimiento, se puede esperar que esto ocurra hasta los cuatro aos de edad, la incidencia de incarceracin y obstruccin en este momento es baja; en el adulto la hernia

umbilical puede aparecer en cualquier edad, se ha relacionado estadsticamente con la presencia de enfermedad biliar, en especial la colelitiasis, por ello es

necesario investigar

esta patologa en pacientes con hernias umbilicales. Las

hernias de la pared posterior son muy raras, pero hay que tenerlas en mente desde el punto de vista clnico. La hernia obturatriz se presenta en el piso plvico, principalmente en mujeres ancianas, debilitadas y multparas, con la presencia de una masa dolorosa en la parte interna del musculo, con irradiacin del dolor a la rodilla y el muslo; esta masa se palpa en el examen fsico, lo mismo que con un tacto rectal o vaginal pueden ser causa de obstruccin, bastante rara.

Tratamiento El tratamiento de las hernias es quirrgico. En la era moderna de la herniorrafia se ha visto unan disminucin progresiva de la tasa e recurrencias por el

mejoramiento de la tcnica quirrgica

y de las prtesis (disminucin del 50%

cuando se usa la malla). Los materiales con las caractersticas ideales descritas por Cumberland (qumicamente inerte, no sea modificada por el liquido tisular no produzca reaccin a cuerpo extrao, no sea carcinognica, no cause respuesta alrgica o hipersensibilidad, resistente a la tensin mecnica, sea fcilmente modeladable y esterilizable) estn disponibles e incluyen: polipropileno (ya sea monofilamento Marlex, Prolene o polifilamento surgipro) Dacron (Mersilene), y politetrafluoroetileno expandido (Goretex).

Hernias de la pared anterior y posterior El tratamiento consiste en disecar el saco herniario en la epigstrica, umbilical, Spieguel o eventracin con el fin de obtener los bordes libres del anillo herniario, para su aproximacin sin tensin con suturas no absorbibles que cierren el defecto; si este defecto es grande, es necesario recurrir al uso de prtesis (mallas) para evitar las recidivas de las hernias, stas se colocan sobre el peritoneo para aislar la hernia de las asas intestinales y evitar complicaciones de fistulas y adherencias; se fijan en lo posible a la pared posterior dalas paredes del anillo herniario, utilizando el principio de Pascal (distribucin de las presiones en una

forma uniforme), se deja un hemovack para drenar las secreciones que se puedan acumular en este espacio muerto.

HERNIAS INGUINOCRURALES Tcnica abierta Abordaje anterior del canal inguinal, el trata miento depender del tipo de hernia, para lo cual se tendr en cuenta la clasificacin de Nyhus, as: Tipo I: Ligadura alta del saco Tipo Il: Ligadura alta del saco y cierre del defecto en V, si existe o es muy pequeo, por medio de la tcnica de Marcy (utilizando los tejidos del paciente). Tipo IIIA : Directa, se pueden usar los tejidos del paciente con la tcnica de Mcvay que consiste en unir el tendn conjunto al ligamento de Cooper y agregar una incisin de relajacin, o por la tcnica de Shouldice qu consiste en reconstruir la pared posterior, abriendo la fascia transversalis y realizan do imbricaciones con suturas. La tcnica de Bassini, en la que se une el tendn conjunto con el ligamento inguinal, no es una bue na forma de corregirlas. Una excelente opcin es utilizar el principio reparo de Lichtenstein, libre de tensin con uso de mallas colocadas por va anterior o por va preperitoneal.

Tipo III B: Tambin es necesario reparar la pared posterior, y puede realizarse en forma similar a la anterior. Tipo III C: Crural, se puede reparar por va anterior, abriendo la fascia transversalis, y corregirla como una hernia directa IIIA, o por va pre peritoneal, cerrando el defecto del orificio crural, o colocando una malla preperitoneal. Tipo IV: Se recomienda abordarlas por val preperitoneal para entrar por un tejido sano, y corregirlas usando prtesis para evitar ms recidivas.

Actualmente existe un sistema de reparo de hernias que emplea dos mallas unidas en el centro, a modo de reloj de arena; en este sistema una de las mallas se coloca en el espacio preperitoneal y la otra en la regin anterior de la fascia transversalis; con este mismo sistema se pueden corregir hernias directas e indirectas con defecto del anillo profundo.

Desde mediados del decenio de 1960 la hernioplastia con tapones (sombrilla) se convirti en un procedimiento de gran importancia, en 1993 se lanz al mercado este tapon hecho de redecilla de Marlex en forma de sobrilla llamado PerFix (con ptalos).

La tcnica del tapn con malla fue desarrollado por Gilbert y posteriormente modificado por RutKow, Robbins, Millikan y otros consiste en colocar un tapn de malla en el anillo inguinal profundo, cuando la h indirecta, y en el defecto de la fascia transversalis cuando la hernia es directa, suturndola a la fascia o al anillo; otra forma es colocar tapn y adems una malla plana cubriendo tapn en forma similar al procedimiento Lichtenstein.

Otra posibilidad es el reparo de refuerzo protsico gigante del saco visceral descrito por Stoppa, Wantz , Rives, el cuales til en grandes defectos de la pared inferior y hernias inguinales o crurales bilaterales, utilizando una malla gigante que recubra todos los defectos herniarios en el espacio preperitoneal. Los pacientes con ascitis representan una situacin especial y deben ser manejados de una forma diferente (Desnutridos, coagulopatas presin intra-abdominal aumentada) la reparacin electiva no es recomendada, debe ser reservada nicamente para los sintomticos y solamente despus de tratar de controlar la ascitis; la hernia femoral es una excepcin a esta regla, por el alto riesgo de la encarceracin.

Tcnica laparoscpica El tratamiento leproscpico de las hernias inguinales se inici con la realizacin de la colecistectoma laparoscpica y la aplicacin de la tecnologa de video en este tpico. Esta tcnica tiene las siguientes ventajas: disminucin del posoperatorio, menor incapacidad, se pueden detectar defectos bilaterales y ser reparados en un slo procedimiento, reduce el riesgo de lesin nerviosa y la orquitis isqumica, a el abordaje por un terreno previamente manipulado encaso de recidivas; las desventajas son: se puede entrar a la cavidad abdominal, uso de la malla, necesidad de anestesia general, mato elevado del procedimiento y mayor tiempo quirrgico. El abordaje puede ser transabdominal (TAPP) con reparo preperitoneal transabdominal abriendo el peritoneo, o extraperitoneal total (TEP), uno de los ms usados y con menos complicaciones. Actualmente ha cado en desuso debido a la reparacin de las hernias con el uso de mallas, con tcnicas muy sencillas que implican una mnima diseccin, facilidad del reparo y anestesia local, sin tener que someter al paciente a todas las desventajas que tiene este procedimiento.

Complicaciones de la ciruga de las hernias inguinales Las principales complicaciones hacen referencia a la recurrencia, dolor inguinal crnico, las relacionadas con el cordn y los testculos, la infeccin, el seroma, hematoma, la ostetis pbica y las complicaciones de la prtesis.

Pronstico y recurrencia La incidencia de recurrencia de la herniorrafia inguinal ha mejorado

ostensiblemente como se enunci anteriormente por varios factores entre los cuales uno importante es la utilizacin de mallas, con una tasa de aproximada mente el 1% en manos experimentadas; en las hernias ventrales incisionales (eventraciones) con el advenimiento de las prtesis las tasas de recurrencia han disminuido hasta cerca del 10%; la mayora de las recurrencias ocurre dentro de los dos a tres aos del reparo inicial, y pueden ser tempranas o tardas. La

recidiva temprana depende de la-experiencia del cirujano y de la tcnica quirrgica, que se traduce en suturas sin tensin: el material de sutura ideal es el monofilamento de acero inoxidable que es inerte, produce mnima reaccin y mantiene la tensin indefinidamente; otra sutura buena es el polipropileno, ambas son sustancias no absorbibles, mantienen su tensin y son prcticamente indestructibles en los tejidos humanos. La tcnica de sutura tomando bocados de tejido ms amplios y en menor cantidad disminuye el grado de isquemia, que puede ser ocasionado por numerosos puntos; la tcnica de sutura continua tiene una presin o fuerza tensil mayor de ruptura de la sutura que la de puntos separados, lo importante es que la sutura quede bien anudada al principio y al final del cierre. Otro factor importante en la aparicin de recurrencia es la infeccin; se ha estimado que el 50% de las recurrencias son debidas a infeccin. Existen otros factores generales que pueden influir en la recurrencia, tales como: la edad, las malas condiciones generales (desnutricin, ictericia, infeccin, enfermedades crnicas, cncer y el uso de esteroides), el peso disminuido, el cigarrillo, las ascitis, los factores de crecimiento disminuidos y ciertos defectos metablicos dala formacin de colgeno. Entre los factores loca les que influyen en la recidiva de las hernias inguinales estn las reparaciones repetidas, el tamao de la hernia (grandes), reparaciones de urgencia, mala preparacin de la piel, reparacin de la hernia femoral por va anterior (canal inguinal), incisiones pequeas, no retirar el msculo cremaster, hernias olvidadas no diagnosticadas (importante la femoral), in adecuada diseccin del saco herniario, inadecuada reconstruccin del anillo profundo, no reforzar la pared posterior en adultos hasta el tubrculo pbico, el tipo de reparo (la habilidad y experiencia del cirujano son ms importantes que el tipo de reparo), los drenes pueden disminuir la incidencia de hematomas, seromas o infeccin removidos despus de 24 horas. La recidiva tarda se presenta principal mente por falla del tejido (fatiga de materia les), por una alteracin en el sistema metablico responsable del balance e integridad del colgeno, ocurre despus de los primeros cinco aos de la reparacin inicial y puede aparecer hasta 30-40 aos ms tarde.

Dolor inguinal crnico El dolor puede originarse en una cicatriz, reaccin al material protsico o compresin nerviosa con las suturas, el dolor crnico post-herniorrafia es definido como aquel que dura ms de tres meses, su incidencia ocurre entre el 0 a 50% con un promedio del 25%, existen factores predictores de su presentacin como: hernia recurrente, dolor preoperatorio, ausencia de una masa visible, pacientes jvenes, escalas de dolor elevadas, regreso al trabajo en ms de 4 semanas; probablemente el estado psicolgico previo, dolor crnico despus de otras cirugas. El dolor somtico es el ms comn y generalmente es ocasionado por el dao a ligamentos, tendones y msculos; el dolor visceral es aquel relacionado con una funcin visceral especfica tal como la miccin o la eyaculacin. El dolor neuroptico es originado por dao a un nervio en la regin inguinal y puede ser debido por una seccin completa o parcial, es tiramiento, contusin,

aplastamiento, sutura o electrocauterio (nervios ilioinguinal e iliohipogstrico); una sensacin quemante y hormigueante en la parte lateral del muslo en la distribucin del nervio cutneo femoral lateral es conocida como meralgia parestsica, producida por el atropamiento del nervio; el manejo es con analgsicos anti y bloqueos del nervio.

Testculos y cordn En el posoperatorio inmediato pueden suceder hematomas escrutales, los cuales muy ocasionalmente necesitan drenaje, la orquitis isqumica es definida como la inflamacin posoperatoria del testculo que se presenta en los primeros 5 das despus de la ciruga, el cuadro es muy doloroso, puede haber fiebre, el manejo es con medidas de soporte con anti-inflamatorios. La orquitis a largo plazo puede terminar como una atrofia testicular, esta complicacin es mayor en la reparacin de hernias recidivantes, se puede prevenir por la divisin del gran saco herniario mejor que su extraccin, dejan do el saco distal abierto. Otro sndrome importante es el de diseyaculacin (dolor y sensacin quemante en el periodo pre, intra y post

eyaculacin) se cree que ocurre por lesiones estenticas en el vas deferente. El hidrocele tambin puede suceder.

Otras complicaciones La infeccin de la herida se presenta en menos del 5% de los pacientes, se ha utilizado el antibitico profilctico, en nieta-anlisis no evidencia que su administracin reduzca las tasas de infeccin, el manejo es el drenaje y la administracin de antibiticos, cuando se ha c cado maa es necesaria la remosin de la misma. El seroma es la acumulacin de suero comn con el uso de mallas, generalmente se resuelven espontneamente. Los hematomas son autolimitados, pero si son grandes se deben revisar en ciruga. La ostetis pbica puede ocasionar dolor por suturas o grapas en e periostio del pubis, el manejo es con analgsico anti-inflamatorios y modalidades teraputicas como calor, US estimulacin elctrica o criomasaje. Finalmente las complicaciones de las mallas pueden ser: enrollamiento de la malla disminucin del tamao, obstruccin intestinal fistula es posible por la erosin de la mal en el tejido especialmente cuando hay contacto con el intestino; el rechazo es raro por una respuesta alrgica pero generalmente se debe una infeccin de la malla. La hernia es la salida de una vscera a travs de un defecto anatmico de la pared de una cavidad donde normalmente se encuentra, a otra donde no debe estar. La hernia ms frecuente es la inguinal, pero pueden existir hernias en cualquier parte del organismo; su importancia radica en el riesgo de las complicaciones. Para entender las hernias inguinales es necesario conocer muy bien el canal inguinal, desde el punto de vista anatmico, ya que su clasificacin en directas, indirectas o crurales requiere de este requisito; existen algunas hernias especiales como aqullas por deslizamiento y otras como las de Litre, Ritchter y Spieguel.

Durante la evolucin del hombre la presin abdominal se concentr en la regin inguinal inferior, lo que origin el defecto miopectneo de Fruchaud a pesar de esto

me nos del 5% de la raza humana desarrolla hernias inguinales; las causas de las hernias son multifactoriales; el diagnstico es clnico y se detecta por la presencia de una masa que protruye espontneamente en una regin anatmica o por la maniobra del pujo.

Existen varias clasificaciones de las hernias inguinocrurales pero una de las ms aceptadas es la de Nyhus, que las clasifica en cuatro tipos con seis grupos, cada uno de aos con un manejo quirrgico diferente. Las hernias diferentes a las inguinocrurales son raras, a excepcin de las umbilicales y epigstricas. El tratamiento de las hernias es quirrgico, el concepto de reparo sin tensin simplific notoriamente el manejo de las hernias con el uso de prtesis que se fijan a las paredes vecinas de mejor consistencia, con suturas de monofilamento; actualmente la reparacin laparoscpica ha cado en desuso, por la facilidad del manejo con mallas; la incidencia de recurrencia de la hemiorrafia inguinal disminuy considerablemente a 1% en manos experimentadas y con el uso de las prtesis, en las eventraciones de la pared abdominal la incidencia es del 10%; la mayora ocurre dentro de los dos a tres primeros aos del tratamiento inicial y existen varios factores relacionados con la experiencia del cirujano, la tcnica quirrgica, la infeccin y la falla de los tejidos. Existen otras complicaciones como el hematoma, serosa, lesiones del testculo y del cordn, y las relacionadas con la malla (infeccin, rechazo, erosin a rganos vecinos etc.)