Insuficiencia Hepatica:

HGADO:
Estructura anatmica:
El hgado es el rgano ms grande del organismo, con un peso que oscila entre 1 y 1,5 kg. Se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen (hipocondrio derecho), por debajo de la parrilla costal derecha y apoyado sobre el diafragma, proyectndose de modo variable en el cuadrante superior izquierdo. Es mantenido en su posicin por medio de fijaciones ligamentarias al diafragma, peritoneo, grandes vasos y rganos gastrointestinales superiores. Recibe un doble aporte sanguneo: alrededor del 20% del flujo sanguneo es sangre rica en oxigeno procedente de la arteria heptica, y 80% es rica en nutrientes que proviene de la arteria porta que se origina en el intestino, pncreas, estmago y bazo. Gran parte de las clulas del hgado son hepatocitos, que constituyen dos tercios de la masa heptica. El resto de la celularidad est compuesta por clulas de Kupffer (clulas reticuloendoteliales), clulas estrelladas (de Hito o almacenadoras de grasa), clulas endoteliales y vasos sanguneos, clulas de los conductillos biliares y estructuras de soporte. Histolgicamente el hgado aparece bien organizado en lobulillos, con reas cortales en la periferia y venas centrales en el centro de cada lobulillo. Estos reciben sangre de la arteria heptica y de la vena porta procedentes de las reas portales, que luego fluyen por los sinusoides hasta las venas hepticas terminales. Las reas portales estn formadas por pequeas venas, arterias y conductos biliares y linfticos, organizados en un estroma formado por matriz de soporte y pequea cantidad de colgeno. Los sinusoides estn tapizados por clulas endoteliales nicas, las cuales tienen prominente fenestraciones de tamao variable, lo que permite el flujo libre del plasma pero no de elementos celulares. As, el plasma puede ponerse en contacto directo con los hepatocitos en el espacio subendotelial de Disse.

Fisiologa
Las funciones principales del hgado son: Formacin de la bilis. Almacenaje y liberacin de carbohidratos. Formacin de urea. Sntesis de factores de coagulacin. Produccin de protenas plasmticas. Captacin, sntesis y oxidacin de lpidos. Inactivaciones de algunas hormonas polipeptdicas. Sntesis de 25OH colecalciferol. Almacenador de hierro. Detoxificador de sustancias y toxinas. Funcin hormonal: sintetiza factor de crecimiento simil-insulina o somatomedina.

ENFERMEDADES DEL HGADO:

La inmadurez heptica y enfermedades del hgado pueden interferir en cada uno de sus funciones. Las enfermedades pueden abarcar un amplio espectro segn sea su origen: - Infecciosas: hepatitis A, B o C. - Metablicas: hemocromatosis y enfermedad de Wilson. - Genticas: atresia de vas biliares. - Inducidas por frmacos. - Autoinmunes. - Idiopticas. Para sintetizar pueden distinguirse dos grandes situaciones fisiopatolgicas: DISFUNCIONES HEPATOCELULARES: - Hepatitis Aguda: dao difuso del parnquima heptico con insuficiencia funcional por tiempo limitada, generalmente de origen viral. - Hepatitis crnica: inflamacin continuada del hgado con elevacin de las transaminasas hepticas, de gravedad variable y puede obedecer a una infeccin viral persistente, medicamentos y factores autoinmunes. - Hepatitis fulminantes: sndrome clnico producido por la necrosis masiva de los hepatocitos o por alteracin funcional grave de estos en pacientes sin una hepatopata previa. COLESTASICA: Sndromes en donde hay poco o nada de drenaje biliar al intestino, asociado a una obstruccin mecnica del flujo biliar, o bien una alteracin de la funcin excretora heptica, con una elevacin prolongada de los niveles sricos de bilirrubina conjugada, como ocurre en la atresia de las vas biliares intra y extra heptica y en la colangitis esclerosante. El medico cuenta con la valoracin analtica de la funcin heptica para evaluar y controlar a los pacientes afectados o con sospecha de hepatopatas, a travs de un indicador bioqumico. Entre estos indicadores se incluyen: - Excrecin heptica: bilirrubina srica total, urubilinogeno urinario. - Colestasia: fosfatasa alcalina srica, entre otras. - Enzimas hepticas: aminotranferasa de alanina, deshidrogenasa lctica srica. - Protenas sricas: tiempo de protrombina, seroalbumina, globulina srica. - Inmunolgico: IgM frente VHA, IgG frente a VHA, entre otros. El punto final de todas las hepatopatas es la cirrosis, dao difuso con necrosis hepatocelular y regeneracin celular modular y fibrosa. Esta remodelacin fibrosa del hgado provoca reduccin de la masa funcional heptica, llevando a diferentes grados de insuficiencia heptica.

CIRROSIS:
La cirrosis es un trastorno que se define por sus caractersticas histopatolgicas y tiene muchas manifestaciones clnicas y complicaciones, alguna de las cuales son potencialmente fatales. Las caractersticas patolgicas, consisten en la aparicin de fibrosis de un grado tal que se produce una distorsin estructural y se forman ndulos de regeneracin. Esto da por resultado una disminucin de la masa hepatocelular y por tanto en la funcin, lo mismo que alteraciones en

flujo sanguneo. La estimulacin de la fibrosis ocurre cuando se activan las clulas estrelladas hepticas lo cual con lleva a la formacin de mayores cantidades de colgeno y otros compuestos de la matriz extracelular. La fibrognesis ocurre en dos etapas bien diferenciadas: - PRIMERA ETAPA: Se produce una alteracin en el espacio subendotelial, con una modificacin en este rea de la matriz extracelular y la desaparicin de las vellosidades hepatocitarias y de las fenestraciones del endotelio sinusoidal. - SEGUNDA ETAPA: Ya irreversible, se producen alteraciones ms profundas en la funcin de distintas clulas como hepatocitos y lipocitos, y la alteracin del tejido heptico con ndulos de regeneracin. Los pacientes con cirrosis tienen grados variables de compensacin en la funcin heptica y es preciso distinguir entre los que presentan una cirrosis estable y compensada (sin sintomatologa) y los que tienen una cirrosis descompensada (complicaciones). Causas de cirrosis: Alcoholismo Hepatitis vrica crnica: - Hepatitis B - Hepatitis C Hepatitis autoinmunitaria Esteatohepatitis no alcohlica Cirrosis biliar Cirrosis cardiaca

Hepatopata metablica hereditaria - Hemocromatosis - Enfermedad de Wilson - Deficiencia de antitripsina - Fibrosis qustica

Complicaciones de la Cirrosis: Hipertensin portal: se define como la elevacin del gradiente de presin venosa heptica a mayor de 5 mm Hg; es causada por una combinacin de dos procesos hemodinmicos que ocurren en forma simultanea: 1. Un aumento en la resistencia intraheptica al paso del flujo sanguneo a travs del hgado como consecuencia de cirrosis y ndulos regenerativos y 2.un incremento en el flujo sanguneo esplcnico consecutivos a vasodilatacin en el hecho vascular esplcnico. Es la causa directa de las dos principales complicaciones de la cirrosis, la hemorragia por varices y la ascitis. Las causas de la hipertensin portal pueden subclasificarse como: Prehepaticas: afecta el sistema venoso portal antes que entre al hgado. Poshepatica: comprenden las que afectan las venas hepticas y el drenaje venoso del corazn. Intrahepaticas: estn representadas por las principales formas de cirrosis. Varices Esofgicas: es una complicacin de la hipertensin portal. En el intento por disipar el incremento de la presin se desarrollan venas colaterales que desvan el flujo lejos de la vena porta y eventualmente conducen a una hemorragia digestiva. Esplenomegalia e Hiperesplenismo: es muy comn en pacientes con hipertensin portal. Se trata de un estado de hiperfuncin del bazo (hiperesplenismo) y un aumento patolgico del tamao del bazo (esplenomegalia).

Ascitis o Sindrome Ascitico Edematoso (SAE): la ascitis es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. La presencia de hipertensin portal contribuye a la aparicin de ascitis en los cirrticos. Hay un incremento en la resistencia intraheptica, que conduce un aumento en la presin portal, pero tambin hay vasodilatacin del sistema arterial esplcnico, lo cual, a su vez, produce un aumento en la afluencia venosa portal. Estas dos anormalidades ocasionan un aumento en la produccin de linfa esplcnica. Estos cambios hemodinmicos originan retencin de sodio al desencadenar la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la a paricin de hiperaldosteronismo. Los efectos renales de un aumento en la aldosterona que conduce a la retencin de sodio tambin contribuyen a la aparicin de ascitis. La retencin de sodio produce acumulacin de lquido y expansin del volumen de lquido extracelular, lo cual conlleva la formacin de edema perifrico y ascitis. La retencin de sodio es la consecuencia de la respuesta homeosttica causada por el llenado insuficiente de la circulacin arterial a consecuencia de la vasodilatacin arterial en el lecho vascular esplacnico. Debido a que el lquido retenido constantemente se est filtrando fuera del compartimiento intravascular hacia la cavidad peritonial, no se logra la sensacin de llenado vascular y contina el proceso. La hipoalbuminemia y la reduccin en la presin onctica plasmtica tambin contribuyen a la difusin de lquido del compartimiento vascular hacia la cavidad peritoneal. La hipoalbuminemia se debe a una merma en la funcin sinttica del hgado cirrtico. El SAE puede ocasionar una complicacin bastante comn, la Peritonitis Bacteriana Espontanea, la cual se caracteriza por la infeccin espontanea del lquido asctico sin un origen intraabdominal. La translocacin bacteriana consiste en que la microflora intestinal atraviesa el intestino hacia los ganglios linfticos mesentricos y esto ocasiona bacteriemia y siembra bacteriana en el lquido asctico. Los microorganismos ms comunes son: Escherichia coli, Strptococcus viridans, Staphylococcus aureus y especies del genero Eneterococcus. Sndrome Hepatorrenal: es una forma de insuficiencia renal funcional sin patologa renal. Se presentan alteraciones notables en la circulacin renal arterial sujetos con el sndrome hepatorrenal: estas incluyen un aumento en la resistencia vascular que se acompaa de una reduccin en la resistencia vascular perifrica. Encefalopata Heptica: se define en trminos generales como una alteracin en el estado mental, en el funcionamiento cognitivo, neuromuscular y conductual que se presenta en pacientes con insuficiencia heptica. Las neurotoxinas derivadas del intestino que no son eliminadas por el hgado debido a los cortocircuitos vasculares y la disminucin en la masa heptica llegan al cerebro y ocasionan los sntomas que conocemos en la encefalopata heptica. Las causas pueden deberse a: empleo inadecuado de diurticos en pacientes son ascitis, hemorragias del tubo digestivo, infecciones severas y desarreglos alimentarios groseros. Puede presentarse en diferentes estadios: Estadio Estado Mental I Confusin leve, euforia o depresin, disminucin de la atencin, desaceleracin de la capacidad de realizar tareas mentales, irritabilidad, trastornos del sueo. II Somnolencia, letargo, incapacidad de llevar a cabo las tareas mentales, cambios evidentes de la personalidad, comportamiento inadecuado,

desorientacin intermitente. III Somnoliento aunque responde a estmulos, incapacidad de llevar tareas mentales, desorientacin temporoespacial, confusin importante, amnesia, episodios aislados de furia, lenguaje incomprensible. IV Coma. Desnutricin en la cirrosis: el catabolismo aumenta y se metaboliza la protena muscular. Existen mltiples factores: deficiente ingesta de alimentos, las alteraciones en la absorcin intestinal de nutrientes y trastornos en el metabolismo de las protenas. Anormalidades en la coagulacin: se presenta en casi todos los cirrticos. Disminuye la sntesis de factores de coagulacin y se altera la depuracin de anticoagulantes. A su vez disminuye la absorcin de vitamina K, lo cual puede agravar esta situacin. Osteopata en la cirrosis: es comn en hepatopata colestasica crnica debido a la absorcin deficiente de vitamina D y una disminucin de la ingesta de calcio. La tasa de resorcin sea sobrepasa la de formacin de hueso nuevo en los cirrticos y produce una prdida de hueso.

ESTADO NUTRICIONAL EN NIOS CON ENFERMEDAD HEPTICA CRNICA

Las causas que llevan al nio a una desnutricin calrico-proteica son mltiples e interactan entre ellas potencindose una con otra: Disminucin de la ingesta de nutrientes debido a la anorexia que suele aparecer, estrs, sntomas digestivos, ayunos por estudio; La temprana saciedad que sienten debido a la ascitis, organomegalia y a la hipertensin portal que hacen que el volumen gstrico disminuya. A la mala absorcin de grasas por la falta de flujo biliar que trae como consecuencia deficiencia de vitaminas liposolubles y cidos grasos esenciales por ser de cadena larga. Alteracin en la sntesis heptica de protena ligadora de retinol y pre albmina Alteracin en el metabolismo y almacenamiento de nutrientes como el calcio y la vitamina K, con la consecuente descalcificacin y problemas de coagulacin. Efectos de la terapia farmacolgica. Uso de diurticos en nios con ascitis, que trae como consecuencia deficiencia de nutrientes como Zn, K y Mg. La deficiencia de estos se asocia tambin al retraso del crecimiento. Infecciones graves y a repeticin, en especial nios con ascitis.

VALORACIN NUTRICIONAL EN EL NIO CON ENFERMEDAD HEPTICA

La precisin de la valoracin nutricional sobre los parmetros usuales puede estar afectada por los efectos adversos de la enfermedad heptica terminal. Estos parmetros incluyen la historia diettica, examinacin clnica, mediciones antropomtricas y bioqumicas y evaluacin de la funcin inmune. Historia diettica: debe ser registrada por la nutricionista y debe incluir: - Ingesta calrica habitual. - Ingesta de lquidos. - Uso de suplementos como frmulas especiales, vitaminas y minerales. - Modificaciones dietticas como restriccin de sodio. - Presencia de vmitos o diarreas.

- Registro del peso. Examinacin clnica: determinar la evidencia de prdida muscular y prdida de grasa subcutnea. Mediciones antropomtricas: el peso corporal no es un parmetro fiable, debido a las fluctuaciones como resultado de la hepatoesplenomegalia y ascitis. En cambio la medicin de la talla es ms real, pudiendo detectar aquellos nios con desnutricin crnica. Los cambios en el contenido de agua corporal podran afectar las mediciones de pliegues. Mediciones bioqumicas: el estado de protenas viscerales es estimado por la medicin de varias protenas secretadas por el hgado como la albumina, pre albmina y la protena ligada al retinol. Hay muchas variables que pueden afectar la determinacin de albumina haciendo su interpretacin poco confiable, por lo que la determinacin de pre albmina y protena ligada al retinol, con vida media ms corta son ndices ms sensibles de recuperacin nutricional. Igualmente estos ndices sern validos en caso de ausencia de retencin de lquidos y con una funcin heptica estable. Valoracin global subjetiva: Anamnesis: - Modificacin del peso (se deben tener en cuenta las fluctuaciones debida a ascitis y edema) - Apetito - Alteraciones del gusto y sensacin precoz de saciedad. - Retirada de alimentos (caloras, protenas, sodio) - Trastornos gastrointestinales persistentes (nauseas, vmitos, diarrea, estreimiento, dificultad para masticar o deglutir). Fsicas: - Caquexia muscular. - Reserva de grasa. - Ascitis o edema. Trastornos concomitantes: estado de enfermedad y otros problemas que pudieran influir en el estado nutricional, como encefalopata heptica, hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal, infeccin. Clasificacin del estado nutricional: - Bien alimentado. - Desnutricin moderada (o sospecha de la misma) - Desnutricin grave.

OBJETIVOS:
Prevenir o tratar la desnutricin. Prevenir o colaborar en el manejo de las complicaciones de la cirrosis. Permitir la regeneracin del hepatocito. Realizar educacin alimentaria.

DIETOTERAPIA
Tratamiento nutricional en la cirrosis compensada El cirrtico compensado puede tener un aceptable estado nutricional, as como suficiente apetito, por lo que con frecuencia puede recibir una dieta prcticamente normal. El plan nutricional es muy parecido al que se utiliza en hepatitis agudas. Prescripcin dietoterpica: Rgimen hepatoprotector adecuado intestinal y sin estmulos colecistoquinticos VCT: Se administrara el aporte calrico que permita el estado nauseoso. HdC: Cuidar las altas concentraciones de mono y disacridos. Son mejor tolerados los polisacridos. Protenas: Segn recomendacin incluyendo protenas de alto valor biolgico para cubrir con ellas no menos del 50% del total de protenas de la dieta. Grasas: Seleccionar las grasas de bajo punto de fusin y con mayor proporcin de AGPI que son de mas fcil digestibilidad favoreciendo as la absorcin de grasas. Vitaminas y minerales: Normales. Caractersticas fsico-qumicas: Fsicos: Consistencia: de fcil desmoronamiento gstrico. Temperatura: templada. Volumen: reducido por fraccionamiento. Residuos: se manejara en bajas cantidades, fibra diettica soluble, modificada por coccin y subdivisin. Se dar libre de lactosa o con lactosa modificada segn sintomatologa presente a travs de productos lcteos descremados. Tejido conectivo disminuido con predominio de colgeno, modificado por coccin y subdivisin. Qumicos: Purinas: hipopurnico. Sabor y aroma: suave, no irritante ni estimulante. Solo se manejaran condimentos aromticos. Se evitaran alimentos como quesos de gran fermentacin, aromticos y condimentados, vegetales con propiedades flatulentas e irritantes como coles, aliceos y leguminosas. Seleccin de alimentos en la etapa compensada de la cirrosis Es la misma que para hepatitis, tomando especial precaucin en el consumo de grasas. Alimentos permitidos Leche: parcialmente descremada o descremada. Yogur y leche cultivados: todas sus variantes descremadas. Quesos: descremados, excepto aquellos de gran fermentacin, aromticos y condimentados. Carnes: pollo, pescados y vacunas magras (observar tolerancia a esta ultima). Huevo: entero o clara de huevo (evaluar tolerancia). Hortalizas: prohibidas coles y aliceos. Se seleccionaron a predominio de hemicelulosa: calabaza, zanahoria, zapallo zapallito, puntas de esprragos, tomate (sin piel y semillas), chauchas (sin hilo y porotos), corazn de alcaucil. Frutas: banana bien madura, damasco, durazno, manzana, pera, mandarina, peln, meln. Harinas, cereales, pastas: todas en sus formas decortidas.

Condimentos: sal, hierbas secas, especias no picantes, alimentos condimentos. Bebidas: agua, agua mineral, jugo de frutas. Infusiones: t. Caldos: de verduras, de carnes magras, caseros. Salsas: de tomate (sin piel y sin semillas), y blanca en su forma diettica. Postres: en base a frutas y a cereales y harinas con leche. Esta seleccin podr ser variable de acuerdo a la tolerancia a los alimentos que la componen. Alimentos prohibidos Carnes: con alto contenido en grasa, cerdo, cordero, pescados grasos, fiambres y embutidos, mariscos (por ser muy alrgenos). Hortalizas: coles y aliceos. Bebidas: alcohlicas Chocolate y otros derivados del cacao Condimentos: picantes, mezcla de condimentos elaborados. Amasados de pastelera: tortas, tartas, masas, etc. Por la complejidad de la preparacin pues en general estn compuestos por mltiples ingredientes y contienen alta cantidad de grasas modificadas. Tratamiento nutricional en la cirrosis descompensada: ENCEFALOPATIA HEPATICA: Objetivos: - Disminuir la sntesis de amonio, aminas y GABA en el intestino. - Restablecer la normalidad de aminocidos plasmticos. Estrategias: - Disminuir la ingesta de protenas. - Acidificar el medio intestinal por medio de lactulosa o lactitol, disacrido sintetico, para disminuir la actividad de ureasa de las bacterias intestinales y evitar la produccin y absorcin de amonio. Ademas dicho disacrido, al no ser atacado por la flora bacteriana, actua como fibra aumenta el volumen fecal y favorece el transito intestinal. Se suele dar tambin Neomicina, antibitico que erradica la flora proteoltica, pero a la vez aumenta la proliferacin de la flora patgena. - Administrar cantidades elevadas de aminocidos ramificados y mnima de los aromticos. Determinacin de la cantidad de protenas Las protenas se manejaran segn el momento evolutivo de la encefalopata heptica: Persistente= hasta 1 gr/kg/da Moderada= de 1 a 1,5 gr/kg/da Leve= hasta 3 gr/kg/da. Esta enfermedad se divide en dos etapas: Etapa aguda - Suspensin de ingesta de todo alimento proteico.

Administrar el mximo valor calrico posible, mediante la indicacin de HDC por va oral o intravenosa, segn el estado de conciencia del paciente, para evitar el catabolismo proteico endgeno. - Limitar la formacin de amonio, administrando enemas evacuantes de antibiticos no absorbibles, que reducen la actividad de la flora intestinal. Utilizar jarabe de lactulosa o lactitol. - El sodio y los lquidos estn condicionados al funcionamiento renal y a las perdidas extrarrenales. - Agregar vitaminas y minerales, monitorear cuidadosamente. El zinc, es cofactor de las enzimas del ciclo de la urea, puede estar deficitario. - Es til administrar el siguiente preparado lquido que incluya: peras, manzanas y/o duraznos licuados en agua, jugo de limn, glucosa y/o miel. Etapa de recuperacin: - Comenzar con un aporte proteico de origen vegetal, porque son mejor toleradas, debido a su contenido en metionina y aminocidos aromticos, y mayor cantidad de ramificados. Se aconseja utilizar arroz, fideos, polenta, pure de papas, zapallo y zanahoria. - Si el paciente esta neurolgicamente estable, la progresin de protenas animales es: 1ro clara de huevo 2do queso blanco 3ro leche 4to carne blanco 5to carne vacuna subdividida. - El VCT se mantiene lo ms elevado posible. - Evitar formacin de costra, porque estos pacientes estn propensos a presentar varices esofgicas. - Si todo progresa favorablemente, el tratamiento diettico contina como el de un cirrtico. Caracteristiscas fsico-qumicas del plan: Volumen: disminuido. Fraccionamiento: aumentado (6-8 comidas) Consistencia: se toleran mejor las blandas. Purinas: Sin purinas (Etapa Aguda) Hipopurnico en progresin. ASCITIS Objetivos: Disminuir el deterioro del hgado. Mejorar el estado nutricional. Maximizar el potencial de crecimiento. Estrategias: Soporte nutricional Aportar cantidad adecuada de caloras y protenas por va enteral o parenteral. Estimacin del peso del paciente con SAE: antes la presencia de ascitis o edemas perifricos, de acuerdo a la severidad de los mismos, se puede estimar el peso seco descontando al peso actual los siguientes valores:

Grado Leve Moderado Grave

Ascitis 2,2 kg 6 kg 14 kg

Edemas perifricos 1 kg 5 kg 10 kg

Prescripcin: Rgimen hipocalrico hepatoprotector, hipo sdico, adecuado intestinal para inmunosuprimidos VCT: ms del 50% HdC: deben estar aumentados principalmente a expensas de los polisacridos. Son esenciales para aumentar la densidad calrica y completar el VCT. Protenas: se trata de cubrir las recomendaciones segn peso y edad del nio. Hasta 4/kg/da. Podra ser tolerado en nios con enfermedad heptica avanzada sin evidencia de una encefalopata. Se prefiere una fuente de protena entera porque posee una mejor palatabilidad y podra tener un efecto trfico sobre el intestino. Las protenas de origen vegetal son mejor toleradas metablicamente que las de origen animal y entre estas los lcteos mejor que las carnes. Posiblemente se deba a menor potencialidad amoniagenica por el patrn de aminocidos constitutivos respectivos, as como su menor contenido de aminocidos azufrados (metionina, cistena). Grasas: 30-50% del contenido graso de la dieta deber ser provisto como TCM particularmente en nios con colestacis para mejorar el crecimiento y la esteatorrea. Es recomendable que la dieta contenga entre 10 y 20% de las caloras como AGE especialmente acido linoleico. Si el nio se encuentra con apoyo nutricional, dicho requerimiento es cubierto perfectamente con las formulas recomendadas. De lo contrario, debe suplementarse con acido linoleico. Vitaminas y minerales: es esencial la suplementacin de vitaminas liposolubles en sus formas solubles. Vitamina A: 1500-4500 mcg/RET/da; Vitamina E: 150-300 mg/da; Vitamina D: 5-7 mcg/da; Vitamina K: 5-15 mg/da. Se debe suplementar tambin Fe, Ca, P, Zn, Mg, acido flico. Sodio: se manejara dieta hiposodica, no ms de 2 meq Na/kg/da. No utilizar sales dietticas debido a la acumulacin de amonio y potasio. Lquidos: se realizara restriccin hdrica hasta 1000 ml/m2 de superficie corporal. Caracteristicas fsico-qumicas: Caracteres fisicos quimicos FISICOS Consistencia: blanda gstrica e intestinal hipograsa, la cual recibe el nombre hepatoprotectora. Temperaturas: templadas. Residuos: hemicelulosa modificadas por calor y subdivisin. Volumen: disminuido si el paciente presenta anorexia y para evitar la distensin ya que aumenta la presin abdominal. Fraccionamiento: aumentado. QUIMICOS Purinas: si hay gastritis, hipopurnico. En caso contrario no es necesario. Sabor y aroma: suaves. Excluir picantes, irritantes y azufrados que suelen producir intolerancias. No cebollas ni ajo. cidos orgnicos: disminuidos y diluidos, progresar segn tolerancia.

Lactosa: probar tolerancia por la fermentacin y por la posible diarrea y porque suelen producir gases (leche). Se evitara los vegetales con propiedades flatulentas e irritantes como coles, aliaceos y legumbres Seleccin de alimentos Leche: se da poca cantidad, especialmente por la distensin que produce, si se tuviera que indicar en cantidades importantes, debe ser descremada y se debe tener en cuenta la cantidad de sodio que contiene (35mg) Quesos: son mejor tolerados los de bajo tenor graso y blandos (queso blanco). Se indican teniendo en cuenta la cantidad de grasas, protenas y sodio que contienen. Carnes: se toleran mejor las blancas pues la anorexia reduce el deseo de masticar y comer carne roja. Para su indicacin se debe tener en cuenta la cuota proteica y sdica que aporta. Huevos: sus protenas son de gran utilidad, la clara siempre es bien tolerada. Se debe probar con la yema y tener en cuenta el contenido de nutrientes que ambas aportan. Hortalizas: se seleccionan especialmente en base a la fibra, cidos orgnicos y sodio. Para su indicacin se sigue la progresin de la dieta adecuada. Frutas: son un alimento til por su contenido en fructosa, por su buena digestibilidad (salvo las ricas en celulosa y cidos orgnicos) y aceptabilidad. Frutas secas y desecadas: en general no se indican fundamentalmente por el trabajo digestivo que requiere. Harina, cereales y derivados: se indican sin inconvenientes sus formas decortidas, preferentemente preparados en forma casera. Se evala la tolerancia de las pastas rellenas con alimentos simples (ejemplo: ricota). Pan: no se indica por su contenido en sodio. Se sustituye por galletitas y grisines sin sal. Cuerpos grasos: se maneja preferentemente aceites sin modificar por calor, no se indican margarinas ni mantecas. Azucares, miel, dulces: evitar hiperconcentracin. Bebidas: se indican jugos caseros, licuados, bebidas gaseosas sin efervescencia. Condimentos: no se indica sal en la mesa ni en la cocina. Los condimentos picantes se eliminan del plan, los aromticos no irritantes se emplean sin inconvenientes. Infusiones: t. Caldos: deben ser siempre caseros. HIPERTENSIN PORTAL: Se realizara restriccin de sodio junto con la utilizacin de diurticos. La complicacin ms importante son el sangrado de las varices esofgicas, por ellos se dar una dieta fraccionada y de consistencia blanda. El plan se asemeja al de hepatitis crnica. En episodios hemorrgicos agudos no se administran alimentos por va enteral. La alimentacin parenteral est indicada en los sujetos que no puedan recibir alimentacin por va oral durante al menos 5 das. SNDROME HEPATO-RENAL: Se deber seguir una dieta de restriccin proteica y control hdrico al igual que en la insuficiencia renal aguda. La nica solucin a este evento es el trasplante.

APOYO NUTRICIONAL EN HEPATOPATAS CRNICAS:

La mayora de los pacientes deben recibir alimentacin forzadas, debido a que la inapetencia es un problema muy difcil de salvar. Por eso no debe demorarse en recurrir a la alimentacin, por sonda incluso, en nios con varices esofgicas no sangrantes. Objetivos: - Proporcionar la cantidad de caloras y protenas adecuadas para evitar el desarrollo de malnutricin - Maximizar el potencial de crecimiento. Estrategias: Vas de administracin: Va oral: ser la va de eleccin siempre que sea posible. Siempre deber continuarse, aunque sea en pequeos volmenes, para que los ms pequeos no pierdan el reflejo de succin. Va enteral: GASTROCLISIS CONTINUA: sonda nasogstrica de administracin continua. En los ms pequeos se utilizar formulas sin lactosa, con protenas hidrolizadas, TCM y TCL. Y en los ms grandes, alimentacin con volumen disminuido y fraccionado. GAVAGE: alimentacin en forma intermitente. Permite espacios interdigestivos, no permite cubrir las necesidades calrico-proteicas. GASTROCLISIS NOCTURNA: alimentacin por sonda durante la noche. Se utiliza en nio con menor compromiso, que tienen una ingesta aceptable por va oral. La gastrostoma se encuentra contraindicada por la ascitis y la hipertensin portal. Caractersticas de la frmula: - Sin lactosa - Hidrolizado de caiseina - 50-55% de las grasas como TCM - Alto contenido de omega 6 - Sin residuos. Las ms utilizadas son: Kas 1000 y Pregestimil. Para aumentar la DC: - Concentrar la formula al 18-23% - Agregar polmeros de glucosa - Agregar TCM.