Accidente fatal de 3 trabajadores en la Refinera Gral. Lzaro Crdenas de Minatitln, Ver.

Abril 9 de 2009

Refinera Gral. Lzaro Crdenas de Minatitln, Ver.

Zona del accidente
REFINERIA DE MINATITLAN

Antecedentes
Martes 07 de abril de 2009
Se solicit una Gra al taller de Transportacin para el desarmado y posteriormente el armado de los ncleos E-1902 A/B de la planta H.D.K. (Hidrodesulfuradora de kerosina) enviando la gra TEREX de 90 toneladas. Del taller de transportacin a la planta H.D.K. tom su ruta normal de trnsito pasando frente a los talleres por debajo de las lneas elctricas de alimentacin de los talleres mecnico y tubera, en su recorrido pasa por los Racks de lneas: No. 22 Planta Elctrica, No. 14 que viene de casa de bombas 1 hacia primaria 1 y No. 1 H.D.K. a la Subestacin Elctrica, la gra fu operada por Enrique Garca Gmez. La gra qued estacionada en la planta H.D.K. hasta las 07:00 hrs. del 8 de abril del 2009 en que se reiniciaron los trabajos.

Mircoles 08 de abril de 2009

La gra es operada por Apolinar Jimnez Lpez de las 07:00 a las15:00 hrs. y continuando con tiempo extraordinario de la 15:00 a las 23:00 hrs., prolongndose hasta las 07:00 hrs. del da 9 de abril del 2009. De las 03:00 hrs. A las 06:00 hrs. se efectu maniobra con la gra para colocar en la plataforma de la casa de compresores el rotor del compresor C-2100 de la planta reformadora BTX contigua a la planta HDK , transitando debajo del rack No. 24. La gra qued estacionada frente a los cambiadores de calor E-1902 A/B a las 07:00 hrs. del da jueves 09 de abril.
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Antecedentes
Jueves 09 de abril de 2009
El Operador de la Gra Enrique Garca Gmez de las 08:00 a las10:30 Hrs. transit a la planta de azufre para la colocacin de la tapa de la caldereta CB-1601. A las 10:30 hrs. se traslad de la planta de azufre a la planta H.D.K. (cruzando por debajo de varios racks). De las 11:00 a las 14:00 hrs. la gra lleg a la planta HDK. De las 20:00 a las 21:00 hrs. se realiz maniobra para el desmontaje de la tapa de 8 600# y maniobra para el montaje del bastn de cambiadores de calor. A las 21:00 hrs. la gra se traslad de la planta H.D.K. al taller de Transportacin pasando por debajo de los racks: No. 1 H.D.K. a Caja enfriadora, No. 16 Casa de Bombas No. 1 a Primaria No. 1 y No. 22 Ex Planta Elctrica. No 1 y 2. Llegando posteriormente al cruce areo de los cables elctricos que conecta a la ex planta elctrica No.1 a los talleres de tubera y mecnico.

Antecedentes
El Operador de la gra Sr. Enrique Garcia Gmez F-187787, ostenta la categora fija de Operador equipo mecnico de primera (Gruero) con Nivel 17 J-07, teniendo su primera aplicacin como Operario especialista de gras Nivel 21 J-07 el 02 de abril del 2008; a partir de esta fecha ha ascendido en cuatro ocasiones y en todos estos ha operado la gra TEREX de 90 toneladas. Actualmente est ascendido temporalmente desde el 2 de enero del 2009 hasta el 31 de diciembre del 2009 como Operador especialista equipo mecnico (Gruero-Bombero) Nivel 21 J-07 El trabajador en mencin tiene una antigedad general en la empresa de 23 aos 246 das al 9 de abril del 2009 y una antigedad en la categora de ascenso de 273 das. El Operador Enrique Garcia Gmez ha recibido cursos de capacitacin tales como el de Manejo operacin y mantenimiento de Gras de 25 toneladas, Tcnicas integrales en seguridad y mandos medios. En el expediente del trabajador no se encontraron registros de que haya asistido a un curso de gras TEREX de 90 toneladas; sin embargo, se cuenta con la evidencia de la ltima prueba de evaluacin de aptitud laboral para cubrir la categora de Operario especialista equipo mecnico.
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Antecedentes
La gra marca TEREX de 90 toneladas fu entregada para su revisin y reparacin el 30 de marzo del 2009 a la Compaa GCM Distribucin y Logsticas. Se le efectuaron pruebas de comportamiento, siendo estas aceptables y liberando el equipo para su operacin, quedando a disposicin de la refinera el da 3 de abril del 2009. Se cuenta con los procedimientos: 331-42625-PO-003 REV.2 "Procedimiento para realizar maniobras en Gras, Hiab, Winche y Titn", que se encuentra vigente y el 331-42625-PO-004 REV. 0 "Procedimiento para operar gras de 90 toneladas marca TEREX", actualmente disponible y programado para su comunicacin. Se encuentra en elaboracin el procedimiento 331-42625-PO-001 para la operacin de gras autopropulsadas en el cual se pretende homologar la operacin de las gras de diferente capacidades y anexar las recomendaciones requeridas para el trnsito de estos equipos de un sitio a otro. Existe una lnea area con dos ramales de alimentacin elctrica que se encuentra desenergizadas ya que son respaldo a los talleres de tubera y mecnico, proveniente de la subestacin elctrica No. 10A. Dicha alimentacin de respaldo se instal atendiendo una recomendacin de un incidente en septiembre del 2008.

Relato del accidente

El 9 de Abril de 2009 a las 21:25 hrs. la gra marca TEREX, con nmero de inventario IR01026508 y nmero de activo 7000237885 de 90 toneladas de capacidad, al transitar por la calle frente al taller de tubera la pluma se enganch con los cables elctricos que cruzan la calle, jalndolos y derribando el poste de concreto que los sostena, cayendo ste sobre tres trabajadores del taller de tubera que se encontraban sentados en la banqueta cerca del poste derribado.

Animacin

Poste cado derribado por la gra TEREX , que origin el accidente Fatal.

Zona donde quedaron los cuerpos de los trabajadores despus del accidente.
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Consecuencias
Daos Personales: Tres trabajadores fallecieron:
Javier Lpez Hernndez, ficha: 97773 (ayudante de operario tubero). Cutberto Molina Morales, ficha: 327758 (ayudante de operario tubero). Samuel Lpez Reyes, ficha: 326119 (ayudante de operario tubero).

Daos materiales: Poste de concreto con accesorios elctricos. Daos al medio ambiente: No hubo Daos a la produccin: No hubo

Consideraciones
La gra no presenta ninguna anomala de tipo mecnico para su operacin, maniobras y desplazamiento de un sitio a otro. En el poste de concreto armado se observ su acero de refuerzo en buenas condiciones, ste fue derribado por efectos de la tensin mecnica de los cables de energa elctrica al ser jalados por la pluma de la gra. En el trnsito de la gra los operadores tienen como prctica subir y bajar la pluma a diferentes ngulos de acuerdo a la altura de los puentes elevados y tendido de lneas areas de energa elctrica. Esta operacin la realizan con la gra en movimiento y salvo en condiciones cuando existen limitaciones de espacio son auxiliados por sus dos ayudantes para maniobras. Los procedimientos 331-42625-PO-003 y 331-42625-PO-004 fueron elaborados para la operacin en maniobras de montaje y desmontaje que se realizan dentro de las instalaciones del centro de trabajo, no especificando en el alcance el transito de un sitio a otro. No se encontr evidencia documental de haberse desarrollado la administracin del cambio de la lnea de alimentacin elctrica alterna con dos ramales trifsico para operar en 480 Volts, hacia el taller de tubera y mecnico, sin embargo la instalacin cumple con la norma oficial mexicana NOM-001-SEDE-2005 Instalaciones elctricas
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Causas Raz
Causas Fsicas
Circulacin de la gra con la pluma elevada a nivel de los cables elctricos. Cables areos instalados el ao pasado a una altura normativa. Escasa visibilidad nocturna de los cables. Cada del poste elctrico.

Causas Humanas

Demasiados movimientos de ascenso y descenso de la pluma de la gra durante el trnsito. Elevacin de la pluma arriba del ngulo ideal para librar los cables elctricos. Prcticas inadecuadas del personal de talleres al ubicarse fuera de su rea de trabajo en espera de instrucciones para reanudar sus actividades. Falta de aplicacin del artculo 103 del capitulo XXII del RSH de PEMEX y OS.

Causas de Sistema

Falta de aspectos normativos relativos al traslado de la gra de un sitio a otro. Falta de administracin del cambio y su correspondiente anlisis de riesgo.
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Recomendaciones
No Recomendacin Fecha de cumplimiento Responsable

Desmantelar las lneas elctricas areas alternas con dos ramales trifsicos que alimenta al taller mecnico, en caso de requerirse en lo futuro deber generarse la administracin del cambio temporal para reinstalacin de esta alimentacin alterna. Reprogramar el curso de capacitacin de la gra TEREX de 90 toneladas en un periodo no mayor a 90 das, que originalmente est programado para el mes de octubre del presente ao.

20/04/2009

Soporte de Mantto. elctrico

16/06/2009

Sop. Mantto Mecnico / Competitividad y Desarrollo

Concluir con la elaboracin y comunicacin del procedimiento No.331-42625-PO-001 Procedimiento para la operacin de gras autopropulsadas que incluya las medidas de seguridad que deben tomarse para el trnsito interno de un sitio a otro, tomando en consideracin las recomendaciones del fabricante de las gras

20/05/2009

Jefe del Taller de Transportacin

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Recomendaciones
No Recomendacin Fecha de cumplimiento Responsable

Girar las instrucciones a todos los jefes de los talleres para que todo el personal bajo su mando permanezcan dentro de las reas de su departamento cuando no estn realizando actividades propias de su categora Continuar con el programa de comunicacin del Reglamento de Seguridad e Higiene de Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios 2007 Aplicacin inmediata del AST en los movimientos de traslado de un sitio a otro de gras de diferentes capacidades, tractocamiones, gras articuladas y toda maquinaria pesada, y que se incluya esta recomendacin en el procedimiento 33142625-PO-001

20/04/2009

Comisin Local Mixta de Seg. e Higiene

31/12/2009

Competitividad y Desarrollo

Inmediato

Sop. Mantto. Mecnico/ SRHyM. / GTR

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Fotografas

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Fotografas

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