INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL REGIONAL N 46 SERVICIO DE MEDICINA INTERNA NEFROLOGIA HISTORIA CLINICA Interrogatorio:

: indirecto (poco confiable). Fecha y hora: 28 de marzo de 2008 a las 23:00 hrs. Cama 861 SIGNOS VITALES TA: mmHg FC: x FR: x T: 36 C FICHA CLINICA. Nombre: Jaime Martnez Jos Santos. Edad: 72 aos. NSS: 3367 35 1112 5M 1936 TP Ocupacin: actualmente sin ocupacin, anteriormente comerciante. Educacin: 3er ao de primaria Originario y Residente: Rincn De Romos, Aguascalientes, San Jos Del Quince, El Salto. Religin: Catlica. Estado civil viudo, en unin libre desde hace ms de 40 aos. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES. Neg antecedentes de Diabetes Mellitus, hepatopatias, nefropatas, neuropatas y enfermedades congnitas. Cuenta con 4 hijos de su matrimonio y 7 hijos de su actual pareja. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Cuenta con casa propia, con todos los servicios bsicos, cuenta con dos gatos de mascotas, inmunizaciones completas, no realiza ejercicio, alimentacin regular en calidad. Desconoce grupo sanguneo. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. Artritis reumatoide de 10 aos de evolucin, HTA de 12-13 aos de evolucin, tratada con micardis plus (telmisartn/hidroclorotiazida) 80 y 12.5 mg 1 tableta diaria, no refiere antecedentes quirrgicos ni hospitalizaciones previas. Neumopata no especificada desde hace 20 aos. Hipertensin arterial sistmica de 12 aos de evolucin. Niega alergias. MOTIVO DE CONSULTA Derivado de su clnica familiar por presentar dislalia y afasia intermitente, alteraciones de extremidades derechas, sin llegar a la hemiparesia. PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL Inicia 15 das previos a su ingreso con presencia de vrtigo, adems de desorientacin, por lo que acude a su clnica familiar 5 das despus, a los diez das presenta temblor y dolor en hemicuerpo derecho, adems de adinamia. Otros sntomas que ha presentado son nuseas, vmitos de contenido gstrico y anorexia, adems de labilidad emocional e incoherencias. Se le realizan estudios en lo particular. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS El paciente refiere incapacidad para caminar. EXPLORACION FISICA. Paciente conciente, tranquilo, orientado en persona, desorientado en lugar y tiempo, buena coloracin de piel y tegumentos, buen estado de hidratacin, cardiorrespiratorio sin compromiso aparente, rea cardiaca rtmica, sin soplos,

campos pulmonares bien aireados, sin estertores ni sibilancias, abdomen blando y depresible, no doloroso, ruidos peristlticos presentes, genitales diferidos, extremidades sin edema, buen llenado capilar, eutrmicas, normotrficas, simtricas. IDX: EVC isqumico ACMD + hipertensin arterial sistmica. PLAN: dieta blanda hiposdica, IBP, heparina de bajo peso molecular, antihipertensivos, antibiotivoterapia, antiagregantes plaquetarios, medidas generales. PRONOSTICO: Reservado a evolucin DR PRECIADO MB R1MI ORTEGA MIPs BECERRA/DE HARO