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Algunos Mitos acerca del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Some Myths about Obsessive-Compulsive Disorder Ricardo Prez Rivera

Mdico Psiquiatra. Director del Bio-Behavioral Institute, Buenos Aires. Miembro del International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS). Miembro de la Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad (AATA). Presidente del Captulo Cognitivismo, Conductismo y Psiquiatra (APSA). rperezrivera@hotmail.com

Resumen: el artculo plantea una actualizacin en los conceptos clnicos, neurobiolgicos y teraputicos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Adems, se enfatizan aquellos conceptos que se mantienen a pesar del cambio de concepcin proveniente de los diversos grupos de investigacin en TOC. Palabras clave: Trastorno obsesivo-compulsivo, TOC, Neurobiologa TOC, Clnica TOC, Teraputica TOC Abstract: this article presents an update on the concepts clinical, neurobiological and treatment of obsessivecompulsive disorder (OCD). Also, emphasizes those concepts that are maintained despite changing of conception of the various research groups in OCD. Key words: obsessive-compulsive disorder, OCD, OCD Neurobiology, OCD Clinic, OCD Therapeutics

A partir del encuentro el ao pasado en Barcelona con el grupo de investigadores del International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS), de mi experiencia como docente, de las expectativas de los pacientes que llegan a mi consulta como especialista en TOC, de las expectativas generadas por colegas a stos y de las consultas informales de muchos colegas, decid escribir un artculo planteando informacin que se transmite como una verdad absoluta y en gran parte no lo es. El primer objetivo del artculo es ampliar el conocimiento sobre las caractersticas generales del TOC e incluir el concepto de la temporalidad en cuanto a los conocimientos en el rea de la psiquiatra, como sucede de hecho en la mayora de las especialidades mdicas.
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El segundo objetivo, a partir del conocimiento del dinamismo de la informacin, es estimular la investigacin de informacin disponible en Internet y chequear lo que escuchamos en cursos y exposiciones a travs de la bsqueda de los trabajos originales. Revisando la temtica de los artculos publicados en el rea del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) en las revistas indexadas (medline) (12) se observa que el inters de los investigadores, en este momento, est puesto en vislumbrar los procesos neurobiolgicos relacionados al TOC. De esta manera, la mayora de las publicaciones tienen que ver con neurobiologa (estudios de neuroimgenes, alteraciones neurolgicas, descripcin de circuitos involucrados, gentica, receptores, etc.) neuropsicologa, seguidos por la clnica (epidemiologa, fenomenologa, descripcin, etc.), comorbilidad, psicoterapia, tratamiento de casos resistentes (altas dosis de inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina ISRS-, antipsicticos, moduladores gabargicos), revisiones y, nalmente, teraputica con ISRS. La orientacin del inters da cuenta de la poca cantidad de molculas nuevas en el tratamiento del TOC, las distintas indicaciones que poseen los frmacos modernos, lo resistente del cuadro, el replanteo en cuanto a la clnica, la alta prevalencia de comorbilidad y, gracias al avance tecnolgico, la posibilidad de explorar el mbito neurobiolgico. Veamos algunas deniciones de Mito, segn la Real Academia Espaola (27): 1. Narracin maravillosa situada fuera del tiempo histrico y protagonizada por personajes de carcter divino o heroico. Con frecuencia interpreta el origen del mundo o grandes acontecimientos de la humanidad.

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2. Historia cticia o personaje literario o artstico que condensa alguna realidad humana de signicacin universal. 3. Persona o cosa rodeada de extraordinaria estima. 4. Persona o cosa a la que se atribuyen cualidades o excelencias que no tiene, o bien una realidad de la que carece. Resalt aquello que, a mi entender, tiene que ver con los mitos del TOC. Es necesario tener en cuenta de qu manera se pueden mantener los mitos a travs del tiempo. A mi entender, de algn modo est contribuyendo la nocin de estabilidad de los conceptos, lo aprendido en un curso reconocido, o ledo en la obra de un autor destacado y luego comprobado en nuestra prctica clnica, adquiere el valor de una verdad asumida. Las investigaciones en todas las reas de la psiquiatra plantean nuevos interrogantes y no siempre se comprueban los resultados publicados en revistas prestigiosas. Lo dinmico y cambiante de los conceptos, la gran cantidad de informacin con que contamos y el sesgo de la formacin del psiquiatra contribuyen a sostener en el tiempo nociones sobre un trastorno que en la actualidad se cuestionan. El desafo de dictar cursos de postgrado consiste en chequear la informacin ao a ao, para evitar el riesgo de transmitir un concepto aceptado ampliamente en un momento y cuestionado en la actualidad.

insight, la presencia de trastorno de la personalidad del grupo A, tics crnicos y comorbilidad con depresinbipolaridad, entre otras comorbilidades. De acuerdo con la dimensin sintomatolgica que predomine, lo podemos dividir en: TOC Predominantemente Obsesivo: Se presenta con mayor frecuencia asociado a las obsesiones sexuales y religiosas. Desde el punto de vista clnico se observa mayor severidad de la sintomatologa obsesivo-compulsiva y alta disfuncionalidad. En este subtipo suele resultar dicultosa la aplicacin de la tcnica de exposicin y prevencin de la respuesta (EPR), evidencindose baja ecacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC). Los estudios de seguimiento muestran bajos resultados a largo plazo. Es alta la comorbilidad con trastornos afectivos, depresin y trastorno bipolar (2). TOC con Obsesiones - Compulsiones de Simetra y Orden: Este subtipo es, por lo general, egosintnico. Los sntomas, si no son muy severos, no le generan mayor malestar al paciente. Las consecuencias la padecen ms las personas que conviven con l. La falta de conciencia de enfermedad y la posibilidad de tener un buen desenvolvimiento socio-laboral, en los casos leves a moderados, son algunas de las razones por las cuales estos pacientes no suelen consultar al especialista, de manera tal que se encuentran sub-representados en los trabajos de investigacin. En general presentan buena respuesta al tratamiento cognitivo-conductual. Los varones con tics presentan mayor puntaje en esta dimensin. Tienen mal pronstico cuando se encuentran asociados con comienzo temprano, fenmenos sensorios (just right), comorbilidad con Touree o tics crnicos (6). TOC con Obsesiones de Contaminacin y Compulsiones de lavado/limpieza: Los pacientes de esta dimensin del TOC estn asociados a buena respuesta a EPR y TCC, y no tan buena al tratamiento farmacolgico con inhibidores de recaptacin de serotonina (IRSs). Se sugiere en casos de severa obsesin, bajo insight o comorbilidad con trastorno de personalidad del grupo A (DSM IV), potenciar con antipsicticos (AP) (23). Algunos estudios asocian esta dimensin con una tendencia mayor a presentar comorbilidad con fobias especcas (14, 21).

MITO 1: El Trastorno Obsesivo-Compulsivo es una entidad nosolgica nica.

Los sistemas de clasicacin de las enfermedades mentales, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales en su cuarta edicin, texto revisado [DSM-IV-TR] (4) y la Clasicacin Internacional de las Enfermedades [ICD-10] (16) describen al TOC como una entidad nosolgica nica. Las investigaciones actuales no avalan esta concepcin del TOC. Los estudios de factores y grupos analticos han identicado distintas dimensiones sintomatolgicas fuertemente diferenciadas y estables en el tiempo (17, 19). Cada dimensin sintomatolgica esta asociada con un patrn de comorbilidad (ver Fig. 1), transmisin gentica, respuesta al tratamiento, funciones neuropsicolgicas y respuesta neuronal (18, 20). Los subtipos de TOC representan slo uno de los factores que inuencian el resultado teraputico. La eleccin del tratamiento farmacolgico y psicoteraputico no debera basarse solamente en el subtipo de TOC. Se tiene que valorar la severidad del cuadro, la edad de comienzo, el nivel de
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TOC con Obsesin de Duda y Compulsin de Chequeado: Los pacientes con estas caractersticas suelen presentar buena respuesta a EPR y TCC. De predominar las compulsiones sobre las obsesiones probablemente tengan una baja respuesta a IRSs, sin embargo no es un predictor de mala respuesta farmacolgica. Tambin se sugiere, en casos de severa obsesin, bajo insight o comorbilidad grupo A de los trastorno de la personalidad, potenciar el tratamiento farmacolgico con el agregado de AP (17). TOC con Acopio Compulsivo (Hoarding): Los pacientes acopiadores compulsivos tienen tendencia a presentar mala respuesta a EPR, TCC, IRSs y combinacin de tratamientos. Este subtipo se asocia con mayor severidad del TOC, bajo insight, trastornos de la personalidad (en particular grupo A), gnero masculino, comienzo temprano, compulsin a urgarse la piel (skin Picking), comerse las uas y tricotilomana. Algunos investigadores al predominantemente acopiador no lo consideran TOC, sino un cuadro emparentado, como sucede con el Trastorno Dismrco Corporal (23, 25). Otra manera de clasicar el TOC y concebir su pronstico y teraputica, es segn edad de comienzo y comorbilidad (11). TOC de Comienzo Temprano: Se denomina as a aquellos cuadros cuyo inicio es anterior a los 18 aos de edad. Presentan elevado riesgo de transmisin heredo-familiar, alta asociacin con tics y alta frecuencia de sntomas de acopio compulsivo. No constituye un factor de mala respuesta al tratamiento farmacolgico, pero puede involucrar mayor tendencia a recadas. Estas ltimas se podran deber a su evolucin ms prolongada, es decir, una tendencia de este subtipo a mantenerse en el tiempo. Dentro de este grupo podemos distinguir al de Comienzo Pre-puberal (<12 aos), que puede presentar un comienzo agudo. Con mayor prevalencia en varones, es el grupo que ms comorbilidad presenta con tics y sndrome de Gilles de la Touree. Tiene peor pronstico que el anterior; con mayor frecuencia se observa resistencia al tratamiento. En algunos casos es necesario potenciar el tratamiento farmacolgico con antipsicticos (AP) (11). TOC Relacionado a Tics: El comienzo, usualmente, es pre-puberal. Es ms prevalente en el sexo masculino, con predominio de obsesiones agresivas y sexuales, compulsiones de simetra, exactitud, y movimientos compulsivos que se asemejan a un tic, denominados tic-like. El presente subtipo es

un factor negativo en cuanto a respuesta a la medicacin, no as en lo referente a la TCC. En general existe un aval en el uso de AP en el tratamiento del TOC-resistente, especialmente en aquellos con antecedentes o presencia de tics, aunque segn los trabajos de revisin slo un tercio de los pacientes se benecia con esta asociacin (15). TOC Bipolar: Por lo general presentan un curso episdico, cuentan con antecedentes familiares de trastornos afectivos, no as de TOC severo, comorbilidad con trastornos de ansiedad y mayor cantidad de episodios depresivos. Es ms frecuente la comorbilidad con trastorno bipolar tipo II. Presentan irritabilidad e impulsividad ms que estado afectivo eufrico, y episodios depresivos en donde su insight puede uctuar llegando a ser las ideas obsesivas sobrevaloradas (5).

MITO 2: El modelo Fronto-Estriatal representa su base Neurobiolgica.

Las teoras neurobiolgicas del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) sugieren que especcamente los circuitos frontal-subcortical estn involucrados en la sintomatologa obsesiva y en los dcits cognitivos habitualmente asociados a este trastorno. Estas teoras se basan en varias fuentes de evidencia: la presencia de sntomas obsesivos en diversos trastornos neurolgicos (Sndrome de Gilles de la Touree, enfermedad de Huntington, Corea de Sydenham y otros trastornos de los ganglios de la base, la aparicin de conductas e ideaciones similares a las obsesivas en cuadros de

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trastorno isqumico transitorio y accidente cerebro vascular, y la mejora en el humor y sntomas obsesivo-compulsivos cuando los circuitos frontosubcorticales son interrumpidos por intervenciones neuroquirrgicas (28, 30, 33). Actualmente, la evidencia ms fuerte se basa en los estudios por imgenes que nos abren una ventana directa a lo que sucede en el cerebro. Estas modernas tcnicas de estudios fueron combinadas con valoraciones volumtricas, estudios en estado de reposo, provocacin de sntomas, pruebas cognitivas, diseos de investigacin pre y post tratamiento, y estudios de ligando. La resultante de replicar algunos de estos estudios ha sido imperfecta. Se correlacion fuertemente los sntomas del TOC con la activacin de la corteza orbitofrontal, pero menos consistente fue la comprobacin del rol del giro anterior cingulado, estriado, tlamo, cortezas frontal lateral y temporal, amgdala e nsula (28, 31, 33). Modelos Neuroanatmicos Actuales del Trastorno Obsesivo Compulsivo

El modelo neuroanatmico del TOC ms aceptado hoy en da propone el involucramiento de la va directa e indirecta cortico-estriato-talmica (1, 10). En la va directa una seal excitatoria glutamatrgica se proyecta sobre el estriado, desde donde parte una seal inhibitoria del cido gama amino butrico (GABA), o gabargica, a la parte interna del globo plido. Esta seal da como resultante una disminucin de la inhibicin (desinhibicin) del tlamo y por lo tanto un incremento del efecto excitatorio sobre la corteza prefrontal. En la va indirecta, el estriado proyecta una seal inhibitoria a la parte externa del globo plido y los ncleos subtalmicos, desde donde parte una seal excitatoria a la parte interna del globo plido. El efecto en red es el aumento de la inhibicin del tlamo y disminucin de la excitacin de la corteza prefrontal. La hiptesis es que la va directa funciona como un circuito de auto-reforzamiento, de feedback positivo, y contribuye a la iniciacin y continuacin de las conductas, mientras la va indirecta provee un mecanismo de feedback negativo, lo cual es importante para la inhibicin de la conducta y el cambio (switching) entre las mismas (26, 28).
Saxena y Rauch (26, 30), basados en los resultados de los estudios de neuroimgenes funcionales, describen cmo el desequilibrio entre estos circuitos fronto-estriatales (va directa e indirecta) podra estar mediando la sintomatologa del TOC. Focalizando en el circuito ventromedial fronto-es-

triatal, ellos proponen como hiptesis un aumento en el tono (intensidad) de la va directa fronto-estriatal sobre la indirecta, dando como resultado el aumento de la activacin de la corteza orbitofrontal, estriado ventral y tlamo dorso-medial. Basados en los efectos positivos de los inhibidores selectivos de la receptacin de la serotonina (ISRS) en el tratamiento de la sintomatologa del TOC y en el efecto inhibitorio de la serotonina sobre la dopamina, dichos autores sugieren que la falla en el sistema serotoninrgico genera un decremento compensatorio de la inuencia dopaminrgica en el circuito fronto-estriatal. La dopamina (DA) tiene un rol dual en el balance entre las vas directa e indirecta fronto-estriatal. En el cerebro humano, la expresin del receptor D1 es ms prominente en la corteza prefrontal ventromedial en relacin a la dorsolateral, y en estriado ventral en relacin al dorsal. Funcionalmente, esta diferenciacin implica una inuencia mayor D1 en la va directa del circuito fronto-estriatal-ventromedial, y una fuerte inuencia D2 en la va indirecta del circuito fronto-estriatal-dorsolateral, resultando en una hiperactividad ventral e inhibicin del sistema fronto-estriatal dorsal (ver Fig. 2). Esta diferenciacin se relaciona con los resultados de los estudios por imgenes en TOC, mostrando un incremento de la activacin de las regiones lmbicas y fronto-estriatal ventral en estado de reposo y en

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respuesta a estmulos relacionados a la enfermedad, y una disminucin de respuesta de la regin fronto-estriatal dorsal durante las actividades ejecutivas (30). Teniendo en cuenta la complejidad de la presentacin del TOC, la altsima comorbilidad que presenta incluso en los casos peditricos y el espectro obsesivo-compulsivo, el modelo neurobiolgico tendra que abarcar estos aspectos con circuitos alternativos segn la presentacin y comorbilidad. El modelo fronto-estriatal ampliamente aceptado es demasiado simple, y no abarca estos diversos aspectos. Dicho modelo se basa en hiptesis relacionadas al sustento neurobiolgico del TOC y del TOC en s mismo, que analizaremos con mayor detenimiento ms adelante. Las hiptesis son: estas estructuras median todos los sntomas del TOC (ej., el TOC es una entidad nosolgica nica, ver Mito 1); estos circuitos nicamente representan las bases neurolgicas del TOC (ej., no estn implicados en la neurobiologa de otros trastornos, implica una especicidad, ver Mito 3); existe una diferencia cualitativa entre el cerebro de una persona con TOC y el de alguien sin patologas, es decir, mentalmente sano, (ver Mito 4); las disfunciones en estas regiones cerebrales causan el TOC (ver Mito 5). La bibliografa actual claramente desafa este modelo neurobiologco del TOC. En los ltimos aos, se publicaron otros modelos neurobiolgicos del TOC, todos ellos con un sustento terico importante y acompaado de estudios de neuroimgenes en los cuales se basan. Algunos modelos interesantes son: el publicado por Chamberlain y equipo (9), en el cual focalizan en la corteza orbitofrontal como modeladora del TOC; el modelo de Baxter y equipo (8), donde focaliza en el rol de los ganglios basales en los rituales; el modelo de Eventos Estructurados Complejos, basado en el modelo multidimencional del espectro obsesivo-compulsivo de Stein y equipo (31) y en el modelo de los investigadores Szechtman y Woody (32); otro modelo propuesto es el de Mataix-Cols y equipo (16) en donde se tiene en cuenta el rol de la amgdala y el estriado en relacin a los distintos cuadros comrbidos con que se presenta el TOC; y nalmente es interesante la hiptesis propuesta por Rolls (29) y equipo de la gnesis de los distintos sntomas obsesivos.

ansiedad, con gran frecuencia se presenta comrbido con otros trastornos de ansiedad y con depresin. A su vez, el TOC se encuentra asociado con otros trastornos no ansiosos, denominndose Trastornos del Espectro Obsesivo-Compulsivo. Estos cuadros comparten con el TOC caractersticas fenomenolgicas, agregacin familiar y, en algunos casos, respuesta al tratamiento. Esta elevada comorbilidad, que se observa tambin en los cuadros peditricos (24), reeja tambin un grado substancial de superposicin de substratos neuronales. Adems, no esta claro si al padecer un trastorno (antecedente) previo al cuadro actual, al remitir este primer trastorno no deje un rastro o huella neurobiolgica, la cual se agrega a imgenes del presente cuadro cuando se lo estudia por neuroimgenes.

MITO 4: Existe una diferencia cualitativa entre el cerebro de una persona con TOC y el de alguien sin patologas

Otra aseveracin que continua sin comprobarse, es la diferencia cualitativa entre el cerebro de una persona con TOC y el de un individuo mentalmente sano. Los pocos estudios de provocacin de sntomas con inclusin de grupo control (mentalmente sanos), sugieren que la diferencia sera ms cuantitativa que cualitativa. Mataix-Cols y su grupo (16), presentaron material relacionado a los sntomas, provocacin del sntoma, a un grupo con TOC y otro control. Los resultados revelaron un patrn de activacin cerebral similar en ambos grupos, aunque el grado de activacin fue, en la mayora, signicativamente superior en el grupo con TOC. Son necesarios ms estudios en esta rea, hasta ahora los hallazgos por neuroimgenes podran estar reejando una respuesta exagerada de una emocin normal a un estmulo biolgico importante, ms que una respuesta de un circuito neuronal anormal.
MITO 5: Las disfunciones en estas regiones cerebrales causan el TOC

MITO 3: Estos circuitos representan las bases neurolgicas nicamente del TOC

La situacin es muy complicada dado que el TOC, actualmente considerado un trastorno de

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Las diferencias entre la funcin cerebral de los pacientes con TOC y el grupo control, no necesariamente indican que la disfuncin es esas regiones sean las causantes del TOC. Las herramientas de neuroimgenes tendran que utilizarse como tcnicas para correlacionar las conductas en estudio con un sustrato neurobiolgico, lo que no implica necesariamente sus causas. Por lo menos podemos encontrar tres interpretaciones a los datos neuro-

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biolgicos: 1. La disfuncin en ciertas zonas del cerebro causan el TOC; 2. La disfuncin de ciertas zonas del cerebro son consecuencias del TOC y; 3. Alguna variable, no conocida an, causa ambos fenmenos (33).

MITO 6: La severidad de la sintomatologa determina el pronstico.

La severidad de los sntomas no siempre est relacionada con la cronicidad ni es necesariamente un predictor de mala respuesta al tratamiento. Los pacientes con poca duracin de la enfermedad (uno o dos aos desde el comienzo) desarrollan frecuentemente sntomas severos que intereren con su funcionamiento, lo cual no implica que vayan a responder negativamente al tratamiento (2). Dicha respuesta est ms relacionada al curso mrbido, nivel de disfuncionalidad, edad de comienzo, nivel de insight, presencia de trastorno de la personalidad del grupo A, tics crnicos, comorbilidad con depresinbipolaridad, entre otros factores. Para ampliar los conocimientos en este punto sugiero leer el artculo Evaluacin Cognitiva-Conductual del Trastorno Obsesivo Compulsivo. Diagnstico y Personalizacin del Tratamiento de la Dra. Tania Borda en el presente nmero de Anxia.
MITO 7: El TOC se cura. Presenta una buena respuesta a los ISRS.

Curar: Aplicar con xito a un paciente los remedios correspondientes a la remisin de una lesin o dolencia (27). El curso del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es usualmente crnico y puede llevar a un cuadro de disfuncin en lo personal, social y laboral si no es tratado correctamente (22). El tratamiento farmacolgico del TOC se basa en el uso de Inhibidores de la Recaptacin de Serotonina (IRS) (3, 7). Aproximadamente el 40% de los pacientes obsesivo-compulsivos tratados con ISRS no alcanzan una respuesta completa y continan exhibiendo sntomas signicativos (7). Los trabajos clnicos reportan un rango de respuesta del 40% al 55%. Un trabajo de revisin de historias clnicas demostr un ndice de recadas del 80% dentro del 1-2 meses de discontinuacin del antipsictico en un tratamiento de potenciacin exitoso (3). En los trabajos clnicos (3) se consideran respondedores a aquellos pacientes que logran reducir por lo menos un 25%-35% del valor de base con la escala Trastorno ObsesivoCompulsivo de YaleBrown (Y-BOCS), o logran una mejora a marcada mejora
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en la escala Clinical Global Impressions-Improvement scale (CGI-I). Por lo antes dicho, no es de sorprender que se considere al 15% de la poblacin con TOC como resistente al tratamiento (22). Es difcil sostener que los pacientes con TOC presentan buena respuesta a los ISRS cuando se toma una lnea de corte tan baja, 25-35% de reduccin del Y-BOCS, y adems de eso, aproximadamente el 40% de los pacientes tratados con ISRS no alcanzan una respuesta completa y continan exhibiendo sntomas signicativos (7). En cuanto a la duracin del tratamiento, la recomendacin actual es sostenerlo en el tiempo, con una duracin mayor al ao y sin especicar el momento ideal para su interrupcin. La recomendacin de la American Psychiatric Association (APA) (3) es continuar el tratamiento exitoso por 1 a 2 aos antes de considerar la reduccin gradual de la dosis, la cual debe ser del 10% al 25% cada 1 o 2 meses, observando siempre si el paciente presenta una exacerbacin de los sntomas o recada. Adems, recomienda continuar con sesiones de mantenimiento de TCC durante 3 a 6 meses o ms. Como la recuperacin clnica y remisin total, si llegase a ocurrir, lleva mucho tiempo, la APA (3) propone que el terapeuta y el paciente deben establecer una serie de objetivos en busca de mejorar su calidad de vida. Esto incluye disminuir la intensidad y frecuencia de los sntomas y mejorar su funcionamiento global. Otros objetivos podran ser mejorar la cooperacin del paciente con su cuidado, disminuir los efectos adversos del tratamiento, desarrollar estrategias para manejar estresares y educar al paciente y su familia en relacin al TOC. Desde mi concepcin, la recuperacin es un proceso, a veces a lo largo de la vida, a travs del cual la persona logra alcanzar independencia, autoestima y un sentido de la vida dentro de la existencia comunitaria. Para algunas personas la recuperacin implica la reduccin o completa remisin de los sntomas y para otros alcanzar cierto grado de productividad y calidad de vida a pesar de la presencia de sintomatologa. CONCLUSIONES

Es mucho ms lo que nos queda por aprender que lo ya sabido. El rea de investigacin neurobiolgica es muy productiva, aunque a veces contradictoria y complicada. El replanteo de la clnica es, sin duda, una consecuencia de esto. Antes de discutir sobre la veracidad de un sustrato neurobiolgico hay que acordar sobre las caractersticas del cuadro

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que se est investigando. Genera desconcierto la existencia de tantas hiptesis o modelos neurobiolgicos. Habr que esperar algunos aos, investigaciones mediante, para que alguno de ellos o una combinacin de los mismos alcance tanta aceptacin como el modelo fronto-estriatal. Desde lo teraputico el TOC est dejando el rea de los trastornos con resolucin sintomtica y posibilidad de retiro de la mediacin, como son los trastornos de ansiedad, para pasar al grupo del los cuadros con presentaciones variadas y tendencia a sostenerse en el tiempo, con tratamientos a largo plazo, como en la esquizofrenia y en el trastorno bipolar. BIBLIOGRAFA
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