Libro Cuidados de Enfermeria Pediatric A 2012

CUIDADOS DE ENFERMERA
AUTORA:
DRA. MARIA LUISA EGAS ESTRELLA. PHD.
Primera Edicin 2011 Ibarra UNIVERSIDAD TCNICA DEL NORTE
IMPRESIN Y ENCUADERNACIN Imprenta Macvision LEVANTAMIENTO DE TEXTO, DIAGRAMACIN Imprenta Macvision IBARRA - ECUADOR
CUIDADOS DE ENFERMERA - PEDITRICA
PRLOGO
roporcionar una atencin integral al paciente peditrico y su familia constituye un reto para las y los profesionales de enfermera. Debido a las caractersticas de un recin nacido, lactante o un nio no son iguales. Agigantndose el cuidado y poniendo especial atencin por cuanto, pues un error significara la muerte o consecuencias irreversibles en la salud. La complejidad de los conocimientos terico prcticos precisan profesionales que se dediquen al cuidado de los nios desarrollando habilidades y destrezas con conocimiento cientfico y humano. Es importante considerar el punto de vista orgnico, psicolgico, fisiolgico, anatmico del nio por cuanto difiere con el del adulto. Por tanto los problemas de salud y necesidades son diferentes. A esto se aade la comunicacin en forma concreta sin expresar lo que siente y duele. Por tanto las y los profesionales en enfermera puedan aplicarn el proceso de enfermera con una valoracin inicial efectiva, planificando objetivos y acciones dando solucin a las necesidades y problemas de cada paciente en el momento oportuno, los conocimientos generales y especficos de estas profesionales sern altamente eficaces y eficientes. Los cuidados peditricos en enfermera proporcionarn de una manera sencilla, clara y didctica conocimientos textuales y cientficos enormemente precisos, que nos permitirn enfrentarnos a situaciones concretas que se producen cuando se prestan cuidados peditricos. Igualmente, a travs de cuadros sinpticos y diagramas nos ensea a valorar tanto los problemas ms frecuentes como otros especiales, cmo planificar los objetivos y acciones para prevenirlos o atacarlos, interrogar para obtener datos procediendo a una evaluacin de los resultados mejorando la calidad de atencin. Con toda seguridad, la presente recoleccin bibliogrfica permitir al profesional que se dedica al cuidado de los nios a ejercer con mayor seguridad, eficiencia y eficacia, en definitiva con mayor profesionalismo el cuidado de enfermera de los pequeos pacientes.
INTRODUCCIN
l mayor desafo en la enfermera peditrica es la relacin satisfactoria de la enfermera y el nio pues este es un ser humano que siente miedo, dolor, ansiedad por lo que la evaluacin de la enfermera requiere de un detenimiento y sensibilidad nica. Adems la atencin al pequeo paciente tanto en el cuidado directo como en educacin, apoyo a los padres e investigacin forman parte de la compleja tarea que enfrenta la enfermera en su labor diaria, por ello cada tema abordado en este libro pretende proporcionar mayor conocimiento a cada enfermera que se interese por el nio, adolescente para mejorar la prestacin de servicios a esta poblacin tan importante. La comunicacin es otro reto de las profesionales enfermeras pues aqu se da sugerencias tiles a seguir para mejorar y superar estas relaciones tanto en la fase ambulatoria como hospitalaria y mejorando la calidad de atencin en los diferentes niveles de salud. La anatoma y fisiologa del cuerpo humano especialmente la del nio nos obliga a profundizar los conocimientos y la responsabilidad de nuestra enfermera peditrica en los diferentes procedimientos como: administracin de medicamentos o la aplicacin de la reanimacin cardiopulmonar. Por lo tanto en la seccin siguiente se abordar sobre farmacologa en pediatra, procedimientos en administrar la medicacin dando consideraciones especiales para cumplir el tratamiento teraputico del nio. Para una informacin clara y sistmica se identificaran los problemas respiratorios y cardiacos y la actitud en caso de urgencias graves dando normas detalladas en el apoyo vital bsico. Aprendern como cuidar un nio con convulsiones. Puesto que las quemaduras y traumatismos mltiples son urgencias peditricas le ensearemos la forma de afrontar tales eventualidades. En la cuarta seccin me dedicar a afrontar tristes y graves problemas sociales como el maltrato infantil. Espero que descubra rpidamente en este libro conocimientos y tcnicas cintficas confiables. Anhelo en su manejo disfrute tanto como yo disfrute al elaborarlo. Siempre recuerde la naturaleza espontnea de un nio proporciona algunas de las mayores alegras que puede deparar la enfermera peditrica.
INDICE
CAPITULO I
CONOCIMIENTOS PEDITRICOS BSICOS Comunicacin Examen y Valoracin Procedimientos Hospitalizacin Inmovilizaciones
CAPITULO IV
AFECCIONES CARDIACAS Ruidos Cardiacos Tetralogia de Fallot Cardipatia Congenita Cardiopatia Reumtica Carditis Reanimacion Cardio Pulmonar
CAPITULO II
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS Precauciones Vas de administracin Vademcum
CAPITULO V
ALTERACIONES GENITOURINARIAS Afecciones Urinarias Pielonefritos Insuficiencia Renal Aguda Glomerulonefritis
CAPITULO III
AFECCIONES RESPIRATORIAS FRECUENTES Resfro comn. Epiglotitis aguda Asma Bronquiolitis Laringotraqueobronquitis Neumona
CAPITULO VI
PROBLEMAS ESPECIALES Convulsiones Intoxicaciones Quemaduras Maltrato Infantil
CAPITULO I
CONOCIMIENTOS PEDITRICOS BSICOS
Comunicacin Examen y Valoracin Procedimientos Hospitalizacin Inmovilizaciones
COMO HACER AMIGOS

Caso Andrs: Andrs va hacer sometido a una valoracin peditrica. Pero cuando se le acerca la enfermera, Andrs se queda sentado y en silencio mirando hacia el techo con sus pequeos ojos negros. Andrs piensa que esta con gente extraa y mayor a l, quienes le hacen sentir tmido e indeciso, adems los uniformes y el ambiente ayudan a asustarlo.
Consejos:
Cuando entre a la habitacin, permanezca lejos del nio. De esta forma, le permite mirarla desde una distancia prudente. Dele la oportunidad de que sea l quien realice el primer acercamiento cuando est preparado. Pero si es usted quin inicia la relacin, evite asustarlo con movimientos repentinos o un exceso de entusiasmo. Colquese a su nivel y dgale cmo se llama. Pero evite un contacto visual prolongado, ya que el nio podra pensar que lo est inspeccionando. Cuando se haya tranquilizado, dele la mano. Este gesto amistoso puede romper el hielo entre ambos.
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Consejo Prctico: Aproveche la oportunidad para valorar su fuerza de presin y la temperatura de la piel.
Recurra a objetos y juguetes para comunicarse con el nio. Recuerde que, al estar familiarizado con el juego, lo encontrar tranquilizador. Hblele sobre juguetes, aficiones, animales predilectos y otros temas de su inters que puedan fomentar una relacin amistosa. Utilice juguetes para ayudarle a describir los sntomas; por ejemplo, dgale que seale donde le duele sealando ese punto en el mueco. Si es posible, djelo jugar con el material de exploracin antes de emplearlo. Srvase de esta tcnica durante toda la valoracin.
11 MANERAS EFECTIVAS DE DISCIPLINAR A UN NIO

La consistencia en reglas y rutinas es clave en la educacin de un hijo. Maneras simples de lograrlo. La disciplina es un marco de referencia para hacerle saber a los nios cules son sus lmites. A travs de sta pueden organizarse en su vida cotidiana y aprenden a anticiparse a ciertas situaciones. Las rutinas y las reglas son parte esencial de este proceso y son los padres a quienes les corresponde esta labor. Algo importante: si bien hay que actuar con firmeza esta no implica maltrato, brusquedad ni malas palabras. Los paps pueden sentir rabia pero tienen que aprender a controlarse. Ante todo, el amor y el respeto. Un nio se porta mal cuando no se siente importante y hay que mostrarle cmo se debe comportar en el mundo. Es vital buscar los motivos detrs de un mal comportamiento: es posible que el nio se sienta relegado, le falte atencin o est acostumbrado a que lo miren todo el tiempo. La idea es que un pequeo se sienta protegido, no perseguido. Estas son 11 maneras de disciplinar a un infante entre los 2 y los 4 aos de edad. Cuando los padres dicen algo, deben estar preparados para actuar y cumplir. La consistencia es importante. Si afirman es hora de dormir, es necesario que acompaen su expresin con hechos: ayudar a ponerle la pijama, cepillarle los dientes y leerle un breve cuento al menor. Nunca deben gritar desde el otro cuarto. Es bsico que el nio aprenda que las palabras vienen acompaadas de acciones.
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1. Firmeza.
Es clave que existan horarios para cada momento del da, entre ellos, las comidas principales, la hora de ir a acostarse, de levantarse o de baarse. Hoy por hoy se ha comprobado que durante el tiempo que los padres dejan de establecer rutinas, los nios se vuelven ms nerviosos, tienen mayores inconvenientes para dormir y son de difcil manejo. Entre los 2 y 4 aos de edad, los infantes aprenden todo lo que tienen que saber en la vida. Su cerebro est listo para recibir esta informacin. De all la importancia de las rutinas.
2. Rutinas claras.
3. Reglas. Un hogar funciona adecuadamente cuando se le explica al infante

qu se espera de l, qu es adecuado y qu no. No hay que tener muchas pero tampoco muy pocas. Las de convivencia (no pegarle al hermano, por ejemplo), entre otras, son necesarias.
Cuando no cumpla una regla, debe mostrrsele que hizo algo inadecuado y que existen cosas que no se pueden aceptar. Todo comportamiento tiene consecuencias (le pegaste a tu mam, as que en este momento no vas a estar con ella o 'como le dijiste palabras inapropiadas a tu pap, l no va a seguir jugando contigo por ahora).
4. Hablar slo lo necesario. No hay que amenazar, ms bien advertir. La

advertencia es un aviso de que algo va a pasar. Si el nio hace una cosa que los padres no aprueban, estos deben hacrselo saber. Pueden aislarlo un tiempo (para que reflexione); si bot la comida, quitarle el plato o si le peg al hermano, detenerle la mano y retirarlo del lugar. Nada de cantaletas: menos palabras y ms acciones.
No hay que asustarse. Slo debe prestrsele atencin al menor cuando est tranquilo. Mientras esto no suceda, no hay que mirarlo ni tocarlo. Puede decrsele: En el momento en que te calmes, hablamos.
5. Pataletas, ignrenlas!!
6. Escogencias limitadas. Es necesario darle a escoger entre dos opciones

y no mltiples. A esta edad, los pequeos tratan de hacer muchas cosas y es conveniente guiarlos. Cundo existen nicamente dos posibilidades, es ms fcil para un infante decidir: quieres jugo o agua? Deseas lavarte los dientes o ponerte la pijama?
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Se le retiran privilegios. Este juguete se va a descansar un rato mientras te pones de acuerdo con tu hermano cmo se lo pueden turnar.
7. Disciplina protectora.
8. Autonoma. Hay que estimularla. Una manera de hacerlo es motivar

al pequeo a vestirse y a baarse solo. Aqu es clave modelarle: mira, as se ponen los zapatos !
9. Batallas que vale la pena luchar. Debe tenerse en cuenta que es clave
priorizar ciertas conductas. Qu es ms importante, que el nio salude a los tos o que no le pegue a la hermana? Si no se logra lo primero, hay que insistir en lo segundo que, en este caso, cobra mayor relevancia.
10. No abusar del NO. Los nios no entienden el mensaje sino la accin (No
ms, se acab! y se le saca del sitio). As mismo, cuando hagan algo positivo, es vital
felicitarlos. Los pequeos necesitan mensajes de aprobacin; es una manera de estimularlos.
Debe dedicrsele a cada hijo un tiempo individual y exclusivo. Se sentir importante y se fortalecer su autoestima. Es necesario, adems, que el tiempo que se pase con el pequeo sea realmente divertido, sin interrupciones ni afanes.
11. Calidad vs. Cantidad.
Fallas comunes de los padres Cuando no existe disciplina, los nios carecen de organizacin interna, no son eficientes, no cumplen, no saben planear una actividad, no saben organizarse y no tienen hbitos ni habilidades bsicas para triunfar en la vida.
Con frecuencia, los padres cometen errores como: Exceso de reglas. Se les va la mano y se vuelven molestos.
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Pocas reglas. Son muy permisivos. Ausencia de consistencia. Un da s y al otro no. Culpa, mala consejera: con regalos tratan de comprar el afecto de sus hijos por la ausencia en el hogar. Grave error. Cantaleta. Preocuparse mucho o nada. Un golpe o una palmada NUNCA educan: el nio aprende a obedecer slo por miedo y no por conviccin. La violencia NO permite que un infante interiorice una norma. Ante todo, disciplina con AMOR.
CONSEJOS PARA PROPORCIONARLE A SU PACIENTE PEDITRICO UNOS CUIDADOS COMPLETOS

Cul es el primer paso para proporcionarle a su paciente peditrico unos cuidados completos? Naturalmente elaborar y actualizar la historia clnica del nio. Antes de cumplir con este paso, tmese unos segundos para revisar estos consejos: Cree un ambiente reservado y tranquilo para el nio y su familia, adems preprele juguetes, juegos o libros para distraer al nio, que podra inquietarse o estar ansioso durante una entrevista excesivamente larga.
Consejo prctico: fjese como se desenvuelve el nio con los juguetes. Sus observaciones pueden darle una idea clara sobre su coordinacin y desarrollo motor. Presntese a toda la familia. Sintese para dirigir la entrevista; con ello, evitar dar la impresin de que tiene prisa, adems al estar ms cerca del nivel del nio, le parecer menos amenazante. Durante toda la entrevista dirjase a los miembros de la familia. Trate de establecer una atmsfera clida y relajada. Explqueles a los padres el motivo de elaborar una historia de enfermera. Podran cuestionarse porque repetir algunas informaciones que ya le han dado al mdico, dgales que la historia de enfermera ayudar a confeccionar el plan de cuidados ajustado a las necesidades individuales del nio. Determine quin es el principal responsable del nio. No presuponga que es la madre quin desempea dicho papel. En algunas familias, el padre, los abuelos o un hermano mayor asumen tal responsabilidad. Si el paciente tiene ms de 4 aos dirigirse a l y a la familia, sirve para mayor informacin y al mostrar inters sobre el nio ayuda a una relacin ms eficaz. Utilice un tono de voz suave y un lenguaje simple y directo. Emplee palabras corrientes en lugar de trminos mdicos. Siempre que sea posible formule preguntas que tengan respuestas abiertas. Ejemplo: Qu vacunas le han administrado a Juan? Sepa escuchar. No interrumpa; cuando sea necesario anmele a los padres a elaborar ms sus respuestas. Permanezca atenta para descifrar el significado de los mensajes no verbales
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Al tomar informacin sobre el desarrollo del nio, haga preguntas concretas y especficas. Recuerde que los padres muy afectuosos tienden a exagerar las habilidades de sus hijos. De a los padres la oportunidad de expresar sus inquietudes. Pueden tener preguntas que les avergence exponer. Mantenga una actitud abierta y acrtica durante la entrevista. Evite ofrecer consejos o expresar opiniones hasta que haya recopilado la mxima informacin sobre el nio y su salud.
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COMUNICACIN
a comunicacin es una necesidad inherente al ser humano, que adquiere mayor importancia en los momentos crticos de dolor, alegra, tristeza, preocupacin, etc.
Comunicarse significa enviar y recibir mensajes mediante smbolos, palabras (habladas o escritas) signos, gestos u otros medios no verbales. La comunicacin implica que el mensaje sea comprendido tanto por el que lo enva como por el que lo recibe. Si el mensaje no se entiende, se asume que no ha habido comunicacin. El ser humano puede ser reconocido, odiado, amado, respetado, rechazado segn su habilidad de comunicarse y llegar a los dems. Con frecuencia observamos profesionales que tienen las salas de espera de sus consultorios llenas de pacientes que se encuentran all a alguien que los trata amablemente, los escucha, resuelve sus dudas y preocupaciones, es decir, establece una comunicacin efectiva y afectiva de alguna manera; as mismo vemos otros que no son tan exitosos porque les falta comunicacin.
PROCESOS DE LA COMUNICACIN
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Los usuarios de los servicios sanitarios esperan una comunicacin til, comprensible y eficaz por parte del profesional que trabaja en estos servicios. Las comunicaciones ayuda al usuario a satisfacer sus necesidades. La comunicacin es un proceso por el cual un individuo comparte algo de s mismo; como sus ideas, opiniones, sentimientos, valores, metas, proceso que le ayuda a ser ms humano, ms sociable y estar en mayor contacto con la realidad. La comunicacin es una fuente de crecimiento, es una de las relaciones sociales ms importantes. En un principio se conceba como un proceso lineal en el que el emisor enva un mensaje a un receptor. Actualmente se considera como una relacin interactiva y dinmica, entre dos o ms personas que intercambian ideas, conocimientos por diferentes medios con la finalidad de lograr compresin, dando origen a un intercambio permanente de significado entre ellas. Elementos Emisor y receptor Mensaje Canal y cdigo de los mensajes
Contexto Lo que las dos personas sienten Objetivos.
Componentes Verbales: Lenguaje, Vocabulario, Gramtica, Jerga No verbales: Postura, Mirada, Sonrisa, Distancia, Aspecto, Expresiones. Para verbales.: Tono, Volumen, Velocidad, Ritmo, Pausas, Suspiros.
El proceso de comunicacin est formado por: Cdigo: Sistema de significacin que rene entidades ausentes y presentes. El acto perceptivo no son condiciones necesarias para la regulacin de la significacin; basta con que el cdigo establezca una correspondencia vlida para cualquier destinatario posible, an cuando no exista ni pueda existir destinatario alguno. Emisor: Persona que desea transmitir el mensaje a otro, y se denomina emisor del cdigo. El emisor emite el mensaje teniendo en primer lugar una fuente, y en segundo lugar, ordenarla para que pueda ser transmitido. Codificar implica la seleccin de unos signos o smbolos especficos (cdigo) para comunicar el mensaje. Mensaje: Es lo que se escribe o se dice. Segn el lenguaje corporal que acompaa a las palabras y como se transmite, se puede emplear varios canales y combinaciones para esta misin. Es importante que este medio sea apropiado a la informacin y que tenga por objetivo la clarificacin del mensaje. Receptor: Es el que escucha el mensaje. Este percibe lo que el emisor enva, y lo descodifica. La percepcin indica el uso de todos los sentidos para conocer los mensajes verbales o no verbales. Respuesta: Es el mensaje que el receptor devuelve al emisor. Tambin se denomina feedback o retroalimentacin. Esta puede ser positiva o negativa. Las comunicaciones reciben constantemente un feedback interno. Feedback: Consiste en la recopilacin de informacin sobre las reacciones del receptor al mensaje, y en utilizar dicha informacin para modificarlo total o parcialmente con objeto de hacerlo ms eficaz. En la comunicacin hablada es posible y aconsejable el feedback casi continuo. Tanto el contexto como el cdigo, y la transmisin, son susceptibles de cambiar con el fin de adaptarse mejor a las necesidades de cada auditorio particular.
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ETAPAS EN EL PROCESO DE LA COMUNICACIN

1. El comunicante tiene algo que comunicar 2. El comunicante codifica su mensaje en una serie de estmulos, que segn espera y cree, el receptor comprender 3. El comunicante produce el estmulo (enva el mensaje) 4. El mensaje se transmite a travs del medio 5. El receptor recibe el mensaje 6. El mensaje queda registrado en el cerebro del receptor 7. El cerebro del receptor percibe o descodifica el mensaje 8. El receptor responde de una manera que indica si ha percibido de forma precisa el mensaje
COMPONENTES PARALINGSTICOS
Los componentes paralingsticos hacen referencia a las cualidades de la voz, en sus distintos aspectos y juegan un papel muy importante en la efectividad de la comunicacin. Estos aspectos son: VOLUMEN: Es el potencial de la voz. Si hablamos muy bajito, quizs no oigan, por el contrario si hablas muy fuerte puedan pensar que estamos enfadados. Habr que acomodar el volumen a las circunstancias y a las interferencias que existan en el medio. ENTONACIN: Establece matices en la comunicacin. Mediante la entonacin podemos distinguir cuando de hace una pregunta, cuando se exclama, cuando el habla es irnica... CLARIDAD: Es la vocalizacin al hablar. Cuando hablamos con personas de otra localidad, a veces, no comprendemos bien lo que nos quieren transmitir o debemos hacer un esfuerzo para descifrar sus palabras. TONO O TIMBRE: Es la claridad de la voz. Cuando queremos mandar sin subir el volumen utilizamos un tono ms grave de voz. VELOCIDAD: Conlleva significacin psicolgica. El habla lenta puede indicarnos tristeza, aburrimiento... El habla rpida puede identificar ansiedad, nerviosismo.
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PERTURBACIONES DE LA VOZ: Son las muletillas, las vacilaciones, las pausas y silencios malos utilizadas. FLUIDEZ DEL HABLA: Indica seguridad en s mismo, cultura, etc.
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COMUNICACIN INTERPERSONAL
Es la interaccin entre dos personas o entre un grupo reducido. Este tipo de comunicacin es la forma ms directa y adecuada de comunicacin, porque a travs de la transaccin, se cubren necesidades, como resolucin de problemas, intercambios de ideas, toma de decisiones y el desarrollo personal. Tambin esta comunicacin se puede ver afectada por la sensibilidad de los participantes con respecto a sus propios sentimientos y a los del resto del grupo. El proceso de comunicacin es una forma de enfoque eficaz para ayudar a otros a realizar cambios de adaptacin al medio ambiente. Los estilos de de la comunicacin interpersonal pueden ser: -Inseguro o pasivo: Deja que los dems controlen la conducta actuando en aras del propio inters. -Agresivo: Amenazador, culpabilizado y hostil. -Enrgico: Abiertamente expresivo, espontneo, considerado con los dems.
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INTRAPERSONAL:
Se producen en el interior de los individuos. Es el sistema mediante el cual los individuos elaboran sus pensamientos para expresarse correctamente, ante los dems. El objetivo de dicha comunicacin es conocerse as mismo.
ESTILOS
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TIPOS DE COMUNICACIN
Los mensajes se transmiten de forma verbal y no verbal. Estas formas estn estrechamente relacionadas durante la interaccin interpersonal. Mientras los individuos hablan, se expresan tambin mediante movimientos, tonos de voz, etc.
VERBAL
Consiste en las palabras habladas o escritas. El lenguaje se define como el conjunto de palabras, su pronunciacin y el sistema para combinarlas que es entendida por la comunidad. Es un cdigo que transmite un significado especfico. El lenguaje es solo eficaz cuando el emisor y el receptor comprenden claramente el mensaje. Adems de escuchar las palabras y los sonidos, las personas reconocen que otros factores, como el tono de voz, su calidad y sus amplificaciones influyen en el mensaje y son componentes esenciales de la valoracin de la comunicacin. Cuando una persona se comunica verbalmente, tambin transmite buena parte de ellas mismas, junto con las palabras que usa; la personalidad del hombre, sus valores y emociones tambin van incluidas en la comunicacin verbal.
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ENTENDER EL LENGUAJE EMPLEADO:

Una palabra puede tener muchos significados y es esencial identificar el significado apropiado en el contexto en el cual se est empleando. En la enfermera y la medicina se utilizan trminos tcnicos. Si el enfermero emplea estos trminos con frecuencia, el paciente puede sentirse confundido y ser incapaz de seguir las instrucciones. Para ello se deber de expresar trminos que el paciente comprenda, para que la comunicacin sea eficaz.
INTERPRETACIN DEL MENSAJE:

En el proceso de comunicacin comunicadores, mensaje, y receptor. actan tres componentes esenciales;
La comunicacin no ocurre a menos que un mensaje sea recibido y se acte de acuerdo a l. Es necesario tiempo para que el receptor asimile los pensamientos o sentimientos del transmisor.
MOMENTO:
El mejor momento para la comunicarse con una persona o con un grupo, hay que determinar de antemano, un momento conveniente para discutir el problema. Esto aumenta la calidad de la discusin.
CONSIDERACIN DEL TONO Y LA INFLEXIN DE LA VOZ:

La voz de una persona puede ser agradable o desagradable. La entonacin de la voz del orador puede modificar extraordinariamente el significado de un mensaje. La comunicacin verbal es ms eficaz cuando se expresa a una velocidad o ritmo adecuado. La velocidad con la que se pronuncia un mensaje, junto con la presencia de, ausencia y longitud de las pausas, pueden determinar el grado de satisfaccin del oyente con respecto a la comunicacin.
ESCUCHAR:
Es una destreza por medio del cual una persona de forma consciente y voluntaria da su atencin a otra de modo que pueda or lo que se est diciendo. Escuchar no es un proceso pasivo, requiere mxima concentracin y esfuerzo. Para ser eficaces en el proceso de la comunicacin, hay que hablar bien y escuchar atentamente cuando una persona habla. Cuando escuchamos, descubrimos puntos de vista de la otra persona. Escuchar es importante para el proceso de comunicacin, como hablar. A causa de la educacin, de la experiencia en el trabajo y de las situaciones cotidianas, la persona puede cultivar hbitos malos para escuchar. Estos hbitos implican un mtodo incompleto o deficiente, para manejarnos nosotros mismos. Es importante que tratemos de refrenar el efecto de los hbitos malos e intentar mejorarlos.
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NO VERBAL
Es habitual hablar de comunicacin en trminos de expresin verbal y no verbal. La comunicacin no verbal es el intercambio de un mensaje sin utilizar palabras. Dicha comunicacin puede resultar
extraordinariamente importante, en especial en situaciones de crisis, cuando las palabras pueden fallar por completo. Los gestos comunican ciertos estados emocionales que las palabras pueden tender a ocultar. La comunicacin mediante el tacto es frecuentemente ms significativa que las palabras. Los cdigos de comunicacin no verbal se han clasificado en lenguaje de signos y en lo que se conoce como "lenguaje de objetos", comprendiendo esto ltimo, toda la exposicin intencional y no intencional de objetos materiales, tales como instrumentos, mquinas, objetos de arte, etc. Los canales de comunicacin gusta torio y olfatorio son de especial importancia para los enfermos y para los que intentan ayudarles, ya que los diversos sabores y olores caractersticos de los centros sanitarios portan innumerables mensajes que se perciben de forma diferente. La comunicacin no verbal es el lenguaje corporal:
LA APARIENCIA:
El aspecto de un individuo es una de las primeras cosas que se observa durante un encuentro interpersonal. Las caractersticas fsicas, la forma de vestir y arreglarse proporcionan pistas respecto al estado de salud, cultura, nivel econmico...
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POSTURA CORPORAL:
La manera en que los individuos se sientan, permanece de pie y se mueven es una forma visible de expresin. La postura y la forma de comunicar reflejan emociones, el concepto de uno mismo y el grado de salud. Una postura erguida y una forma de andar rpida y decidida comunican una sensacin de bienestar y seguridad. Una postura hundida y un caminar lento y vacilante pueden indicar depresin o malestar.
GESTOS:
Son movimientos de manos, de los pies y otras partes del cuerpo. Algunos tienen como objetivo comunicar mensajes definidos; otros son signos sociales involuntarios que pueden, o no, ser interpretados correctamente por otros. Cuando una persona se excita emocionalmente realiza movimientos corporales difusos, aparentemente sin sentido. Las emociones ms especficas dan lugar a ademanes particulares: cerrar el puo (agresin), tocarse la cara (ansiedad), rascarse (auto reproche), restregarse la frente (fatigado) etc.
Una persona al hablar mueve los brazos, el cuerpo y la cabeza continuamente, que estos movimientos estn estrechamente coordinados con el lenguaje y que forman parte de la comunicacin total. Son un tipo especial de ademn y tienen dos funciones distintas. Actan como "refuerzos", es decir, recompensan y estimulan lo que ha sucedido con anterioridad y pueden emplearse para hablar de nuevo. Las inclinaciones de cabeza tambin juegan un papel importante en la sincronizacin de la conversacin. Los gestos se combinan en expresiones y otras seales no verbales para formar mensajes especficos.
EXPRESIN FACIAL:
Las emociones pueden reconocerse hasta cierto punto a partir solamente de la expresin facial. La expresin facial acta mejor como una forma de proporcionar Feedback (retroaccin) sobre lo que est diciendo el otro. Las cejas proporcionan una interpretacin continua. Frecuentemente los individuos no se percatan de los mensajes que transmiten sus expresiones. La confusin creada por mensajes y expresiones contradictorios puede atenuarse proporcionando una retroalimentacin clara. Cuando las expresiones del rostro no manifiesten mensajes claros se debe intentar utilizar la retroalimentacin verbal para asegurarse de las intenciones del orador.
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MOVIMIENTOS OCULARES:
El contacto visual generalmente indica el deseo de comunicarse. Al mantener el contacto visual durante una conversacin, los interlocutores se comunican mutuamente respeto y muestran el deseo de escuchar. Mantener el contacto visual permite observar estrechamente al otro. La ausencia de contacto visual indica ansiedad, una actitud defensiva, malestar y falta de confianza al comunicarse. En algunas culturas el contacto visual se considera un atrevimiento, una amenaza o un perjuicio de cualquier tipo. El contacto visual es una parte importante de las expresiones del rostro. Los movimientos de los ojos comunican sentimientos y emociones.
COMUNICACIN PERSUASIVA
La verdadera comunicacin requiere al menos dos personas, la posibilidad de interaccin, entre ellas, y la influencia de una de ellas sobre la otra. Hay ciertos factores que determinan si el individuo se toma la molestia de comunicar recomendaciones y/o actuar sobre las recomendaciones que reciben. Uno de estos factores es el de la recompensa, que consiste en un cambio en la situacin del individuo. Otro factor es si estas recompensas revierten o no sobre uno o sobre ambos protagonistas del proceso comunicacional. Campbel y Hepler sugirieron varios planteamientos por los cuales su nocin de las recompensas se refiere a si el receptor de un mensaje va a responder o no a este en la forma en que el comunicante quiere o espera que responda. Creen, por ejemplo, que si el receptor ve que solo una persona podr recibir recompensa de la situacin, esa recompensa deber ser mayor que la de la persona que enva el mensaje. Adems la recompensa del receptor deber ser mayor que el esfuerzo que necesita para responder en la forma que desea el emisor. Cuando la recompensa se equilibra con el esfuerzo, la mayor parte de la gente tiende a no responder a un determinado mensaje. Algunos individuos responden de una forma positiva pero con niveles de rigor muy diferentes. Son probablemente muy pocas las personas que respondan a una forma muy positiva, y este grupo incluira a aquellas personas que, instruidas para tomar una pastilla tres veces al da, deciden tomar dos cada vez para lograr un efecto beneficioso suplementario.
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HABILIDADES ESCUCHA ACTIVA: Es la habilidad de escuchar con compresin y

cuidado, estando atentos a la conversacin, dejando claro que estamos escuchando. Para que la persona se siente aceptada, porque si escuchamos, te escuchan, ya que ests dando informacin de que le estas escuchando, porque te puedes permitir llegar al fondo de los problemas. Lo realizaremos cuando muestren deseos de querer comunicarnos algo, cuando deseamos motivar para que hable, cuando deseamos conocer a alguien o saber cul es su problema. Lo haremos observando a la otra persona, con gestos y con el cuerpo, con palabras como "ya veo" "uh, uh", evitando interrumpir, no juzgar, no contarle "tu historia".
EMPATA: Consiste en escuchar las emociones y sentimiento de los dems es tratar de

meternos en su pellejo. Se realiza observando cmo se siente el interlocutor y escuchando lo que dice, con los gesto y con el cuerpo.
MENSAJES "YO": Es aquel que se enva en primera persona. La esencia es hablar por
uno mismo, sin imputar o tribuir a tu interlocutor tus opiniones, sentimiento o los cambios de tu conducta. Es un mensaje sumamente respetuoso que no evala o reprocha la conducta de los dems, por lo que facilita la expresin de las preferencias.
REFUERZO POSITIVO: Se hace estando atento a las cosas que l hace bien, buscando
el momento oportuno, mencionar cosas concretas, empezando por uno mismo. Con esto conseguiremos elevar la autoestima, la motivacin, facilitar las crticas cuando se hagan y sean bien recibidas.
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DESCRIBIR: Consiste en exponer de la forma ms objetiva cual es la realidad d la que

vamos hablar.
LOS OCHO SENTIDOS: Se trata del sentido del humor que debe de inundar el da a da
de nuestro trabajo y relacin con los pacientes y compaeros con esto conseguiremos: favorecer las buenas relaciones y disminuir la ansiedad.
ACUERDO PARCIAL: Consiste en reconocer que la otra persona puede tener algo de
razn, sin que uno mismo tenga que dar las razones propias. - Evitaremos prdidas de tiempo y desgaste emocional - No caeremos en el enfrentamiento que puede estar intentando provocar la otra persona - Lo haremos con frases como: "Es posible que... pero...", "No dudo que tendr razones para... pero..."
PERCEPCIN
La percepcin es el punto de vista de un individuo sobre los acontecimientos producidos en su entorno. Cada individuo siente o interpreta los acontecimientos de distinta manera.
Tambin podemos hablar de las percepciones del consumidor respeto a los profesionales sanitarios. Segn un estudio, la mayora de los pacientes opinan que el mdico es su mayor fuente de informacin, y que el resto del personal sanitario se las suele percibir como poco informador. Muchos pacientes ven al personal sanitario del hospital como trabajadores que llevaban a cabo las actividades de tipo tcnico, y no como instructores o consejeros de la salud.
ENFERMERA. VALORES DE LA COMUNICACIN.
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LA ESCALA DE VALORES
La escala de los valores es todo aquello que el individuo considera ms importante en su vida. Las diferencias en las experiencias y en las expectativas llevan a la formacin de distintos valores. Esta escala de valores afecta de cierta forma en cmo un individuo expresa sus ideas.
ESPACIO Y TERRITORIALIDAD
Los individuos mantienen conscientemente una distancia entre ellos a la interaccin socialmente. El personal sanitario, suele trabajar en gran proximidad con el paciente. Una distancia a 45 cm. entre el profesional y el paciente hace indispensables que el primero actu considerando la intimidad y las necesidades del paciente. Una distancia personal de unos 45 cm. a 1,2 m es la ms aconsejada para conversar con el paciente.
BARRERAS DE LA COMUNICACIN
Las tres causas principales de fallos en la comunicacin dentro de las organizaciones son: falta de comprensin, disconformidad y falta de informacin. Estas tres causas principales de los problemas, no se excluyen mutuamente. Sino que hay entre ellas una interaccin dinmica para causar dificultades desde las ms pequeas hasta la mayor de las organizaciones.
EL PROBLEMA DE LA COMPRENSIN:
La palabra es un estmulo que despierta la respuesta dentro del oyente. Esta respuesta est condicionada por las experiencias pasadas e influidas por el estado presente de la persona. Trminos como "buen trabajo", o "hazlo rpidamente", pueden provocar diferentes significados en personas diferentes. Lo que puede ser un "buen trabajo", para el seor A, puede ser un "trabajo psimo" para el seor B. Todo esto con he dicho anteriormente en otro punto, depende de la percepcin de cada individuo.
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FALTA DE COMPRENSIN:
Las actitudes juegan un importante papel en la creacin y resolucin de los malentendidos.
FEEDBACK Y COMPRENSIN:
Las aptitudes son importantes para las competencias conscientes, pero si se quiere que aminoren las faltas de comprensin, deben modificar la accin. El origen transforma su preocupacin por el receptor en accin, por medio del desarrollo de prcticas que estimulen e interpreten el feedback. Algunas caractersticas del feedback son: - El feedback crea problemas; La persona que desee utilizarlo, debe esforzarse por estimularlo, observarlo e interpretarlo. Debe salirse de sus preocupaciones personales inmediatas y del mensaje, y concentrar su atencin en los receptores. - El feedback consume tiempo; El carcter distintivo ms sorprendente de feedback es que requiere el emisor ms tiempo de comunicar.
- El feedback es a menudo emocionalmente perturbados; Cuando descubrimos lo que nuestros receptores piensan realmente de nosotros, o la forma en que interpretan un mensaje, a menudo nos irritamos. Cada comunicador conscientemente competente debe aprender a invertir el tiempo y el esfuerzo requerimos, y a tolerar y manejar la tensin que acompaa al feedback desfavorable.
PASOS PARA ESTIMULAR EL FEEDBACK ADECUADO:

Decir a la gente que se desea el feedback: Animar a la gente a hablar, a plantear preguntas y a mostrar un desacuerdo. Identificar las zonas en que se desea el feedback: Un feedback sin distinciones, consiste en quejas personales, charlas ociosas y dobles intenciones, es tan til como molesto. Si cada persona de la organizacin conoce los temas en los cuales se estimula el feedback, resulta ms fcil la participacin en la conversacin en el momento apropiado. Hacer uso del silencio para estimular el feedback: Si una persona quiere que el interlocutor participe, debe permanecer en silencio y esperar. Si se espera lo suficiente, la otra persona comenzar a comunicar. Si escucha, y estimula la comunicacin verbal y no verbal, su interlocutor aportar generalmente el feedback esperado. Observar las respuestas no verbales: La mayora de la gente es incapaz de remitir sus respuestas no verbales. El autentico mensaje es transmitido frecuentemente por medio de la postura y gestos. Hacer preguntas: El locutor debe asegurarse de que su pregunta ha sido comprendida perfectamente, antes de responder. Otro modo de comprobar la fidelidad de la comunicacin, es forzar el feedback, pidindole al receptor que repita el mensaje con sus propias palabras. Utilizar frases que estimulen el feedback: para animar a una persona a que aporte feedback, podemos decirle cosas como; "ya veo", "eso es interesante", o "dime algo ms al respecto". Podemos repetir sus frases para facilitar la aclaracin.
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COMUNICACIN EFICAZ. CARACTERSTICAS

FLEXIBILIDAD: Es una caracterstica a travs de la cual el personal sanitario demuestra
sensibilidad a condiciones cambiantes, y puede ser capaz adaptarse a situaciones
inesperadas. La flexibilidad es una ventaja en la comunicacin. En algunas ocasiones, aunque queramos comunicar un mensaje a otra persona o a un grupo, nos damos cuenta de que existen circunstancias poco usuales y que no es el mejor momento para dar un mensaje. As, permanecemos en silencio y escuchamos al interlocutor, mientras guardamos su comunicacin para un momento ms apropiado. Este acto demuestra flexibilidad ya que el mensaje que bamos a transmitir se aplaza para poder escuchar el conflicto que en ese momento presenta nuestro interlocutor. Cuando el personal sanitario emplea la flexibilidad, demuestra que es sensible a los estmulos presentes en el ambiente, adems de estar consciente del estado del paciente con quien se comunica, respetar sus necesidades y sentimientos, responder con sensibilidad al momento del encuentro. El personal sanitario con mucha frecuencia no muestra flexibilidad en su trabajo por estar ocupadas, desarrollando una comunicacin rgida.
AGUDEZA: La agudeza implica vivacidad, vibracin, anhelo de interactuar con xito.

El personal sanitario replicar las respuestas verbales y no verbales que recibe, tambin el personal sanitario debe saber cundo hablar, estar callado, escuchar con atencin, participar en un dilogo o actividad con sus pacientes.
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Adems de estar conscientes de los cambios en el estado fsico o emocional del enfermo, el personal sanitario debe estar alerta al estilo en el cual sus pacientes u otras personas se comunican.
RECEPTIVIDAD: Es el talento para recibir estmulos y una inclinacin para captar

mensajes, respuestas y la presencia del paciente. La receptividad es un componente importante en el proceso de la comunicacin. La receptividad es condicin interna, personal, que permite ser sensible a ciertos rastros de la comunicacin que les llegan en el curso de sus actividades diarias. Algunas personas no demuestran receptividad en el proceso de la comunicacin. Esperan que otros tomen la iniciativa, permanecen absortos en s mismos y en sus propios intereses. Con frecuencia estos individuos critican a los dems o envidian a aquellos que se comunican bien, a causa de que no se ofrecen a s mismos.
PREPARACIN CUIDADOSA: El arte de la conversacin crece y se perfecciona

conforme una persona lo practica y se prepara para los dilogos que sostendr. La preparacin cuidadosa permitir al personal sanitario compartir sus ideas, sentimientos y reacciones.
La preparacin cuidadosa significa que debe considerar cuidadosamente la comunicacin o los estmulos que ha recibido y responden con cierta deliberacin. Ahora sus pensamientos e ideas puede expresarlas sin dificultad.
ESTMULO: Dar estmulo es proporcionar ayuda, inspirar valenta y dar esperanzas. La

enfermedad interrumpe el estilo de vida del individuo, relaciones familiares y la productividad que deriva del trabajo. En consecuencia, cuando l confronta una situacin desconocida, necesita asistencia para salir adelante. El personal sanitario debe conocer a ese paciente, sus problemas de salud y sus necesidades, y despus, en un plan de cuidados, incorporar las medidas que le devolvern la salud perdida.
EL USO DEL SILENCIO: En la comunicacin se da escasa atencin al uso del silencio.

Las personas no siempre tienen que expresarse en palabras para gozar de los beneficios de la comunicacin. Es valioso ser capaz de: - Compartir con alguien un momento de silencio. - Callar cuando otro lo insta a replicar con clera. - Percibir la calma en que se mueve nuestro mundo y gozar los sonidos de la naturaleza. - Permitir que ocurran momentos de quietud en el da, ms que llenarlos con actividad, ruido o diversin. - Usar el silencio en una conversacin para reunir los pensamientos propios o adquirir una perspectiva. - Aceptar el silencio para descubrirse as mismo. - Compartir en silencio un periodo de espera (resultados de pruebas, intervencin quirrgica...), puesto que una conversacin causara efectos negativos. - Guardar silencio de modo que el paciente pueda discutir su problema. El silencio empleado con cordura puede ser tan eficaz y dar tanto respaldo como las palabras. Hay momentos en que el silencio permite a otros saber cul es nuestra postura, s positiva o negativa. No obstante, puede usarse el silencio para castigar o herir a otros, un hbito comn es emplear el silencio cuando las situaciones son difciles, cuando alguien ha sido lastimado o desea vengarse. En estas condiciones, el silencio es capaz de provocar mucho dao a otros y a la persona que lo emplea.
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APTITUDES DEL PERSONAL SANITARIO

* El personal sanitario: - Inicia conversaciones con el paciente y es capaz de guiar la interaccin, de un nivel superficial a problemas ms complejos. - Dirige la conversacin hacia el paciente y sus necesidades. - Intenta comprender las percepciones del enfermo acerca de su mal situacin. - Estimula al enfermo a expresar sus sentimientos en forma apropiada. - Considera edad, sexo, cultura, experiencias vitales, aptitudes y preferencias del hospitalizado mientras planea cmo atenderlos. - Escuchar atentamente los mensajes del paciente. - Lucha por no estereotipar a los que la rodean. - Permitir periodos de silencio en una conversacin y poder sentirse tranquila durante ellos. - Alentar al paciente a discutir problemas a fondo. - Proporcionar retroalimentacin y comprender la conversacin. - Interrogar al paciente y familiares con habilidad y gentileza. - Buscar una aclaracin cuando es necesaria. - Debe ser directa al interrogar cuando es indispensable obtener informacin especfica. - Observar los gestos, expresin facial, apariencia, postura, tono de voz y fluidez de su interlocutor. - Prestar atencin al material que se repite en una conversacin. - Detectar incongruencias en la interaccin cuando ocurre. - Notar los efectos de la condicin fsica, emocional, social y/ o espiritual en el enfermo y su familia.
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- Escuchar lo que no se dijo. - Prestar atencin a sentimientos intuitivos. - Estimular al enfermo a ser parcialmente activo en el proceso del cuidado de la salud. - Valorar al cliente, sus mensajes y otros datos para determinar sus necesidades de asistencia. - Instituir prioridades en los cuidados de enfermera para el paciente. - Establecer metas con el cliente. - Explorar diferentes enfoques para mitigar sntomas o molestias del enfermo. - Iniciar o dirigir el cuidado de enfermera. - Considerar el factor de disposicin favorable del paciente para comunicarse. - Respetar la confianza cuando recibe informacin confidencial.
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- Colaborar con otros miembros del equipo para que el paciente pueda alcanzar su nivel ptimo de salud.
OTRAS APTITUDES
Siguiendo con las aptitudes que debera tener el personal sanitario para lograr una comunicacin eficaz, mencionaremos las siguientes: - Escribir informes claros, concisos e ilustrados del cuidado del paciente, comunicaciones y / o visitas a la institucin sanitaria. - Participar en la enseanza del paciente cuando es necesario. - Buscar la asistencia de otros miembros del equipo de salud para respaldar al paciente o sus familiares. - Considerar el ambiente familiar y la comunidad donde habita el individuo que requiere atencin mdica. - Utilizar los recursos apropiados para asistir al paciente.
- Demostrar sensibilidad a las necesidades, preocupaciones, dudas y / o sentimientos del paciente que agoniza. - Examinar el rendimiento personal en forma peridica. - Evaluar la eficacia de las interacciones personales. - Servir como defensor del paciente y su familia cuando es necesario. - Buscar conocimientos y habilidades adicionales para desempearse, competente y compasivamente. Esta lista, muestra los numerosas y variados aspectos de las actividades diarias de profesional sanitario en la prctica de su profesin al intentar intervenir teraputicamente con los enfermos y sus familiares.
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COMUNICACIN EN LA ENFERMERA. FUNCIONES. PROCESO DE LA ENFERMERA

COMUNICACIN EN LA ENFERMERA
La enfermera es un proceso de interaccin social mediante el cual el personal de enfermera induce una mejora en el estado de salud de los pacientes como resultado del dilogo teraputico. La destreza para la comunicacin es parte integral de todo el proceso de enfermera.
Funciones de la comunicacin en la enfermera

INFORMACIN: La recogida de la informacin del diagnstico y la toma de decisiones. Se debe dar informacin al paciente de la medicacin, los procedimientos que se le va a realizar, etc.
INFLUENCIA: Es la utilizacin de las tcnicas de comunicacin al ayudar a los pacientes a modificar sus actitudes.
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APORTE DE COMODIDAD: Consiste en la interaccin con los pacientes para proporcionar seguridad, apoyo, y comodidad, reduciendo la incertidumbre de los pacientes en momentos estresantes para aliviar y mitigar su sufrimiento emocional.
RELACIN: Interaccin para definir, controlar y modificar la relacin entre el profesional de enfermera y el paciente. Establecimiento de una relacin de colaboracin entre el proveedor y el paciente.
IDENTIDAD: Configuracin de identidades propias para presentarse a uno mismo de manera que introduzcan credibilidad y que generen amistad, respeto y sensacin de amparo.
Comunicacin durante el proceso de la enfermera

VALORACIN: - Entrevista y elaboracin de la historia - Realizacin de exploracin fsica (utilizacin de los canales visuales, auditivos y tctiles).
- Observacin del comportamiento no verbal - Revisin de historia clnica, literatura cientfica y pruebas diagnsticas.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: - Anlisis de los hallazgos de la valoracin - Anlisis de las necesidades de asistencia sanitaria y establecimiento de prioridades con el paciente y sus familiares.
PLANIFICACIN: - Redaccin de planes de cuidados - Solicitud de actuaciones de otros profesionales sanitarios - Inicio de las sesiones de planificacin del equipo sanitario - Anlisis de los sistemas de ejecucin con el paciente y sus familiares
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EJECUCIN: - Comentarios sobre la asistencia con otros profesionales sanitarios - Educacin del paciente con respecto a los tratamientos - Provisin de apoyo teraputico - Utilizacin de otras fuentes de recursos sanitarios. - Registro del curso del paciente dentro del plan de cuidados y de las notas de enfermera.
EVALUACIN: - Obtencin de retroalimentacin verbal y no verbal - Redaccin de las conclusiones con respecto a los resultados esperados - Actuacin del plan escrito de asistencia - Explicacin de las revisiones del plan a los pacientes
RELACIN ENFERMERA - PACIENTE
Sugerencias para las relaciones enfermera - paciente Como profesionales, el personal sanitario se relaciona con muchas personas en momentos de tensin, preocupacin, gozo y afliccin. Su intervencin profesional puede ser mnima, moderada o grande. Puede ser instrumentos de factores o medidas que permitan sobrevivir, salvar o aun hacer ms llevadera la enfermedad.
Sus conocimientos, su destreza, su talento y su individualidad son su responsabilidad. Como se desenvuelva, expanda, cultive y afane son compromisos personales con la vida y la enfermera. Cada profesional sanitario necesita reconocer que la comunicacin es esencial es su vida y su trabajo. El personal sanitario puede y debe examinar su capacidad para comunicarse, estar dispuesta a valorarse y valorar su habilidad para establecer y mantener relaciones con los dems. El proceso de comunicacin requiere de su tiempo, talento, individualidad y mejor esfuerzo. Existen muchas cosas buenas que el personal sanitario puede hacer en su trabajo y en su mundo. Contribuir positivamente al desenvolvimiento de las personas que trate. Podra ser ms cmodo para el personal sanitario, hacer cosas para los dems y permanecer al margen, o concentrarse en la actividad y la demanda tremenda de sus servicios como una excusa para su falta de intervencin. Sin embargo, la naturaleza del personal sanitario es tal, que necesita profesionales que puedan y quieran cuidar y que empleen sus talentos en disminuir las necesidades de los dems. Enfermera intenta hacer frente a todas las necesidades de los enfermos. Los factores pueden ser el enfermo y su disposicin, la familia y su ansiedad. Si cada profesional sanitario pudiera tratar de comunicarse exitosamente con tanta gente como fuera posible y alentar a los dems a hacer lo mismo, mucha de la frustracin y el descontento en la ejecucin de los cuidados de la salud podra disminuir. Se puede comenzar a hacer esto identificando la necesidad prioritaria de su enfermo y trabajar con l para disminuirla. En ocasiones, el personal sanitario y el paciente comparten algo de su cuidado se vuelve ms personal. El personal sanitario necesitar reflexionar sobre l por qu no se produce la comunicacin entre ella y el paciente. Una posible ayuda al personal sanitario en momentos de defectuosa comunicacin, es que est consciente del "factor de disposicin favorable". El factor de disposicin favorable deber implicar una receptividad por parte de la persona que narra, escribe, habla o escucha. Sin esto, la comunicacin es imposible, no puede haber intercambio ni significacin ni entendimiento. Y con mucha frecuencia, el personal sanitario puede estar listo y ser capaz de comunicarse o de escuchar cuando la otra persona o el paciente no son capaces de responder, cuando est dispuesta a buscar con afn una conversacin a fondo con el enfermo. Es importante recordar, cuando se desarrollan barreras en la comunicacin, que se considere el factor de disposicin favorable y comprender que, si otra persona tiene xito en donde se fracasa, el nico aspecto esencial es que la comunicacin ocurra.
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Alguien puede tener xito donde otros fracasen y viceversa. En enfermera, todos comprenderemos cada vez ms que la destreza en la comunicacin es importante en el cuidado de la salud.
CONCLUSIONES
Como hemos visto a lo largo de todo el curso la comunicacin es una herramienta, extensa, til y necesaria en nuestro entorno. Extensa por que tiene muchos factores a tener en cuenta, aprender a manejarla de forma eficaz y utilizar todos los recursos que pone a nuestra disposicin es bsico en nuestra vida persona y laboral. til ya que manejndola con precisin, podemos descubrir pensamientos y actitudes que de otra manera nos sera muy difcil conseguir, teniendo una ventaja sobre otras personas que no la utilizan correctamente. Como hemos visto las personas en general y el personal sanitario en concreto necesitan la comunicacin como algo bsico en su forma de ser y de relacionarse con su entorno. Sin la comunicacin el hombre no sera hombre, gracias a ella se ha relacionado creando grupos y desarrollndose. La comunicacin es un proceso en constante cambio tanto en la persona como en la sociedad, no debemos de perder este punto de vista, tenemos que darnos cuenta de estos cambios y adaptarnos a ellos, las nuevas tecnologas traen nuevas formas de comunicacin y nuevos lenguajes que debemos, no aplicarnos si no queremos, pero si conocerlos, el ejemplo ms claro es el nuevo lenguaje creado despus de la introduccin de los telfonos mviles a nuestra sociedad, el de los sms, incomprensible para algunas personas e imprescindible y claro para las nuevas generaciones.
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comunicacin
COMUNICACIN EN EL SERVICIO DE PEDIATRIA

En el servicio de Pediatra la comunicacin requiere de la mayor trascendencia y cuidado porque: 1. Tenemos unos padres angustiados ante el sufrimiento de sus hijos 2. Con frecuencia nos olvidamos que los nios sienten, sufren, se deprimen, le temen a la enfermedad y a la muerte y tienen dificultad para expresar estos sentimientos, aunque no parece estn pendientes de los que sucede en su entorno y captan los mensajes verbales de las personas que los rodean, es as que un ceo fruncido, una voz spera, un movimiento brusco puede significar peligro o rechazo. El llanto de los padres les hace concluir que las cosas no andan bien. Los mensajes verbales son captados por ellos segn un modo simple de ver la realidad. De all que los trabajadores de la salud tenemos la obligacin , como parte de la promocin del buen trato y del respeto a los derechos de la infancia, de establecer una comunicacin eficaz con los nios y sus padres indagando sus inquietudes y preocupaciones, dando explicaciones que pueden ser captadas y asegurndonos de que lo hemos logrado. Convirtamos en habito el comunicarnos de alguna manera con ellos al realizar un procedimiento, al iniciar un tratamiento, con palabras sencillas y actitudes que fomenten la empata. Para corroborar la importancia de la comunicacin en pediatra voy a referir el siguiente suceso: En cierta ocasin a uno de nuestros pacientes en el servicio de pediatra se le practic una apendicetoma y dentro de los cuidados se le advirti que no deba comer nada, ni siquiera agua hasta que el mdico no diera la autorizacin. Paso la noche y al recibir el nuevo turno se le notaba deshidratado a pesar de cumplir la administracin de lquidos intravenosos prescritos: se le interrogo si presento vmito o nauseas pues en la semiluna que se encontraba junto a la cama se observo restos de saliva, el nio contesto que no, que lo que pasaba era que como le haban dicho que no poda comer absolutamente nada, haba estado escupiendo todo el tiempo. Una comunicacin efectiva facilita la aceptacin de procedimientos molestos o dolorosos siempre y cuando se utilice la verdad, a la vez favorece mejores resultados en nuestra labor y mayor satisfaccin en el deber cumplido. La comunicacin con los padres de familia y/o cuidadores tambin debe ser muy cuidadosa y canalizada por las personas que tengan la informacin ms clara acerca del diagnstico, el tratamiento, el pronstico, las complicaciones posibles, etc. Se observa con frecuencia que los padres de los nios pregunta una y otra vez a diferentes miembros del equipo de salud acerca de la situacin de sus hijos y se origina un
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conflicto cuando la informacin se tergiversa o difiere en posibilidades. Si no hay una seguridad respecto al asunto que nos indaga es conveniente remitir a la persona que posea el conocimiento y la autoridad requerida. Una comunicacin eficaz (contina y adecuada) es necesaria en el que hacer de los trabajadores de la salud. En especial mdicos y enfermeras, con el fin de respetar el derecho a la informacin y brindar mayor satisfaccin a los usuarios de nuestros servicios y a nosotros mismos.
TCNICAS DE COMUNICACIN INTERPERSONAL

Revisaremos las buenas tcnicas de comunicacin las mismas que ayudarn a asegurar, que el paciente peditrico reciba un buen cuidado por parte de sus padres o cuidadores. Adems la buena comunicacin asegura el xito en la aplicacin de medidas de promocin de la salud, prevencin y manejo de las enfermedades, garantizando el auto cuidado en salud por parte de las familias. Para conseguir una buena comunicacin, es indispensable hacer todas las preguntas necesarias cuando los padres o cuidadores no estn seguros de la respuesta.
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OBJETIVOS DE LA COMUNICACIN:
1. Conocer y aplicar los distintos pasos para una buena tcnicas de comunicacin entre las personas 2. Mejorar las recomendaciones para lograr tratamientos efectivos 3. Asegurar que reciban una buena atencin en los servicios de salud y en hogar
PASOS PARA UNA BUENA COMUNICACIN:

TCNICA
ES UTIL PARA:
Determinar cules son los problemas y que es lo que la madre ya est haciendo por su hijo
Preguntar y Escuchar
Elogiar
A los padres por lo que haya hecho bien para que sientan confianza y refuercen sus habilidades de las practicas bien realizadas
Aconsejar
Como cuidar a su hijo en casa, aclara aspectos para que puedan realizar en su hogar
Cerciorarse
De que la madre ha entendido
PREGUNTAR Y ESCUCHAR:
Escuche atentamente para determinar cules son los problemas y que est haciendo la madre por su hijo. As sabr usted que hace bien y que prcticas debe modificar. Evitar palabras que juzguen a los padres o cuidadores como: bien, mal, adecuado, suficiente, etc. Estamos expresado un juicio que puede hacer sentir que estn equivocados o que existe algn problema con su hijo.
UTILICE COMUNICACIN NO VERBAL:

Esta tcnica se refiere a la forma de comunicarse mediante la postura, expresin, gestos, etc. Mantenga lo siguiente: Cabeza al mismo nivel de la madre Ponga atencin Elimine los objetos entre usted y la madre o cuidador Tmese su tiempo Tquele de manera apropiada Use gestos y respuestas que demuestren inters Devuelva la pregunta a la madre Haga empata con la madre (es decir desarrolle su capacidad de sentir y comprender las emociones ajenas como propias).
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ELOGIAR A LA MADRE
Es posible que la madre haga algo provechoso para su hijo, por ejemplo amamantarlo. Elgiela, asegrese de que el elogio sea verdadero y se haga por las medidas que de verdad ayude al nio.
ACONSEJAR A LA MADRE O CUIDADOR

Al recomendar a los padres o cuidadores es importante tratarlos con respeto. La comunicacin es construir algo en comn, es tener una actitud abierta y querer compartir con otros las experiencias y el conocimiento. Limite sus consejos a lo que es pertinente en ese momento. Use un lenguaje que los padres entiendan. Si es posible emplee fotografas u objetos reales para ayudar a explicar. Por ejemplo: Muestre la cantidad de lquido en una taza o recipiente.
PASOS DIDCTICOS PARA REALIZAR UNA TAREA

Para ensear cmo realizar una tarea a los padres se emplean tres pasos didcticos: 1. Proporcionar informacin 2. Proporcionar un ejemplo 3. Permitir que practiqu 1. PROPORCIONAR INFORMACIN: ES LA TEORA, EL CONTENIDO, EL CMO SE REALIZA. EJEMPLO: EXPLQUELE COMO SE PREPARA EL SRO O COMO ALIVIA EL DOLOR DE GARGANTA. 2. PROPORCIONAR UN EJEMPLO: SON LAS DESTREZAS ES DECIR EL CMO SE REALIZA LA TAREA POR EJEMPLO DEMUSTRELE A LOS PADRES COMO MANTENER QUIETO AL NIO PARA APLICARLE LA POMADA EN EL GLTEO 3, PERMITIR QUE PRACTIQU: ES PEDIR QUE REPITA LA DESTREZA, PDALE A LA MADRE QUE REPITA LA TAREA MIENTRAS USTED OBSERVA, EJEMPLO PDALE QUE ELLA APLIQUE LA POMADA EN EL GLTEO DE SU HIJO O QUE MESCLE EL SUERO ORAL O QUE DESCRIBA COMO VA A PREPARAR EL REMEDIO PARA ALIVIAR EL DOLOR DE GARGANTA.
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CUANDO ENSEE A LOS PADRES O CUIDADORES:

Utilice: Palabras que comprendan Materiales auxiliares con los que estn familiarizados Cuando estn practicando realice comentarios de cmo lo estn realizando, Elogie lo que est bien o corrjalo. Aliente a los padres a hacer preguntas. Conteste todas sus preguntas.
CERCIORARSE DE QUE HAYAN ENTENDIDO: Haga preguntas para determinar que han entendido los padres y que necesita explicarse ms. No utilice preguntas inductivas es decir que sugieran las respuestas, tampoco que sean las respuestas s o no.
Ejemplos Qu alimentos le darn a Mara? Con que frecuencia se los darn? Qu sopas le gusta a Mara? Una aptitud de comunicacin importante es saber cmo formular buenas preguntas de verificacin. Y se utilizan: Porque, como, cuando, que, cuanto. Ejemplo Sabe cmo darle el medicamento a Rosa? Cuando le va a dar el medicamento a Juan? Durante cuantos das le va a dar el jarabe? Cada cuanto debe de amantar a su hijo? Porque es importante que se lave las manos?
GUA TCNICA
CONSEJERA NO ES ACONSEJAR. Es el arte de establecer una relacin entre la persona que orienta y otra que recibe, en la que no se trata de dar consejos o decirle a la madre lo que debe hacer, sino brindarle informacin y alternativas necesarias para que ella tome la mejor decisin.
Principios bsicos sobre consejera: Escuchar activamente, - Observar con plena atencin - Hacer preguntas abiertas - Evaluar lo que el paciente ya sabe Lenguaje corporal - Hacer que el paciente se sienta cmodo - Usar contacto ojo a o. sin barreras - Demostrar respeto - Aconsejar en ambiente privado Atencin y Empata - Considerar los sentimientos del paciente - Contestar las preguntas sin juzgar - Ser clido y acogedor Toma de decisiones - Identificar el origen o mala informacin que tenga la paciente - Ofrecer al paciente la informacin bsica - Ayudar al paciente a tomar la mejor decisin en su situacin de vida Alentar el seguimiento
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Debemos recordar que es muy importante comunicarse en forma efectiva con los padres del nio aunque tenga prisa, es necesario que se tome el tiempo suficiente para dar un asesoramiento cuidadoso y completo. Buenas tcnicas de comunicacin. Ayudan asegura que el paciente peditrico reciba un buen cuidado por parte de los padres. Adems el xito del tratamiento en casa depende de que tan bien aprendan los padres a conducir los procedimientos y la importancia de los mismos.
EXAMEN FISICO
ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA
En la consulta externa de dispensarios, centros de salud y/o hospital disponen de un formulario que corresponde a la historia clnica peditrica, y constan de los siguientes puntos bsicos:
IDENTIFICACIN:
Anote el nombre del nio, edad, direccin, sexo, fecha de nacimiento. Incluye el nombre de los padres, instruccin, procedencia y nombre de quien de la informacin (acompaantes) y la fecha de la atencin.
PROBLEMA PRINCIPAL:
Cul es el motivo de consulta?, Presenta el nio algn problema especfico, o ha venido para una consulta de control?. Si aqueja algn problema de salud, descrbalo con detalle, incluyendo el tiempo de evolucin signos y sntomas, acciones o tratamientos recibidos, si los padres han estado dando alguna medicacin (no olvide de anotar remedios caseros, frmacos adquiridos sin receta y los prescritos por el mdico).
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HISTORIA CLNICA:
Incluye complicaciones peri, pre y posnatal, dificultades con la alimentacin materna. Estos hechos pueden proporcionar indicios sobre los problemas actuales. Anote todas las enfermedades que ha padecido el nio por ejemplo: varicela, dolor de odo, amigdalitis, sarampin. Describa cualquier accidente como: quemaduras e intoxicaciones, intervenciones quirrgicas y hospitalizaciones. Por supuesto tome nota de anomalas cardiaca, diabetes. Finalmente, describa todas las vacunas que ha recibido el nio.
OBSERVACIN:
Confirme esta informacin con las anotaciones de la historia clnica mdica, si estn disponibles. Si la familia es nueva, subraye la importancia que enve una copia de sus expedientes mdicos.
MEDICACIONES Y ALERGIAS:
Esta el nio tomando alguna medicacin actualmente? Si es as anote: nombre, dosis y motivo. A continuacin, determine si el paciente presente alergias crnicas, incluyendo fiebre, asma. Si a tenido alguna vez reacciones alrgicas a frmacos, alimentos, picaduras de insectos y otros factores.
HBITOS:
Infrmese de los hbitos de comidas, sueo y eliminacin. Mantiene el paciente algn hbito especial en cuanto a comidas u horas sueo. Adems pregunte sobre sus costumbres de juego y sus relaciones con los dems nios.
REVISIN POR SISTEMAS:

Desde la cabeza hasta los pies, vaya preguntando sobre cualquier posible problema. Plantee cuestiones que induzcan a una respuesta abierta a menos que reciba contestaciones negativas continuamente.
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HISTORIA FAMILIAR:
Anote cualquier enfermedad crnica o importante de los familiares directos, as como la causa del fallecimiento, si se ha producido alguno.
HISTORIA DEL DESARROLLO:

Infrmese sobre el proceso del crecimiento y desarrollo del nio, observe si parece mayor o menor para su edad.
SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRA: Anote todas las constantes vitales de acuerdo a la edad como: temperatura, pulso o frecuencia cardaca, respiracin y tensin arterial. En antropometra, peso, talla, permetro ceflico en menores de 24 meses y en nios mayores el ndice de masa corporal.
OTRAS OBSERVACIONES:
Describa brevemente su impresin general sobre el nio, incluyendo cualquier problema fsico, emocional o de desarrollo. Si es apropiado, considere el enviar al nio a un psiclogo para una prueba de desarrollo de la personalidad.
VALORACION PEDIATRICA
NORMAS GENERALES:
Considerar que cada nio es nico. Por lo que se debe escoger las tcnicas y enfoques que resulten ms apropiadas para la edad y facilite enormemente el desarrollo del examen. Por ejemplo tenemos una nia de 6 a 12 meses de edad, cabe esperar que se altere si se lo separa de su madre, por tanto para minimizar este problema, dgale a la madre que le sostenga durante el examen y que la distraiga con juguetes con sus palabras. Si la nia esta callada y tranquila ausculte en primer lugar el pecho y abdomen. A continuacin y puesto que puede alterarse cuando la examina la cabeza, siga una secuencia de pies a cabeza, para completar el examen.
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CONSEJO PRCTICO:
Al valorar a un nio hblele y observe sus respuestas. Puede ser que reconoce su voz, si parpadea o se sobresalta, vuelve la cabeza al sonido o se queda quieto como si escuchase. Ante cualquier examen peditrico recuerde lo siguiente
Lvese las manos antes de empezar No desnude usted al nio, pida a los padres que lo hagan, el nio se sentir menos asustado. Antes de auscultar, percutir o palpar caliente las manos y el equipo (incluyendo el diafragma del fonendoscopio.
1-3 AOS
PRIMERA INFANCIA A esta edad puede mostrarse temido con los extraos y se resiste a usted lo toque o lo desnude. Est aprendiendo a explorar y afrontar su medio ambiente
NORMAS GENERALES DE VALORACIN

Aproveche la creciente curiosidad del nio por lo que le rodea. Atraiga su atencin con objetos, animales u otros juguetes, emplalos para familiarizarle con material de enfermera que utiliza, dele un juguete para que se entretenga durante el examen. Importante tome en cuenta que los nios pequeos mantienen su atencin durante periodos de tiempo muy cortos y que quiz sean demasiado tmidos o se hallen asustados para jugar. Utilice su propio criterio para determinar el tiempo que dedicara para jugar con l. Deje que el nio se siente en el regazo de sus padres, o que permanezca en su proximidad, durante todo el examen Pidale a los padres que colaboren durante el examen como: desnudndole, colocndole en posiciones que favorezcan la exploracin del pequeo, esto ayudar a reducir su ansiedad Si el nio est tranquilo ausculte primero el pecho luego el abdomen, deja para el final aquellos procedimientos que puedan alterarle puede ser observacin de odo o boca.
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4-6 AOS
PRE ESCOLAR Ansioso por complacer, sentado est tranquilo, pero le gusta ser el centro de la atencin. Comienza a desarrollar el sentido de la iniciativa
NORMAS GENERALES DE VALORACIN

Deje que el nio escoja donde sentarse durante el examen, tal vez prefiera sentarse en las rodillas de sus padres o en la silla cerca de ellos, o en la mesa de exploraciones Utilice juegos y explicaciones para preparar al nio tal como sugiero en los pequeos. Explique que el estetoscopio sirve para escuchar cmo funcionan las cosas en su
interior, si parece que al nio le divierten las bromas (como ocurre en muchos nios en esta edad) dgale que va a examinar el odo porque hay un elefante o jirafa. Estimule la cooperacin del nio con adulaciones y frecuentes elogios. Dgale lo que puede hacer para ayudar, por ejemplo: ahora sbete la camiseta para que pueda escuchar tu corazn Permita que el nio se desnude por si solo, si puede. Djele siempre que conserve su ropa interior Dado que un pre escolar bien preparado suele ser colaborador y confiado, para la exploracin siga una secuencia de cabeza a pies. Observacin:
Los preescolares ms jvenes pueden fantasear sobre mutilaciones cuando estn rodeados de extraos. Esto les har sentir inquietud acerca de los procedimientos de valoracin. Proporcinele apoyo adicional y tranquilcele si sospecha que esta examinndole a un nio de estas caractersticas.
7-9 AOS
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EDAD ESCOLAR (PRIMERA ETAPA) Se muestra interesado en lo que esta haciendo y porqu. Capaz de cumplir instrucciones y resolver problemas. Est desarrollando un sentido de laboriosidad, intimidad e independencia.
NORMAS GENERALES DE VALORACIN Dgale al nio que se siente o estire en la mesa de exploraciones, segn prefiera. Pregntele si quiere que sus padres se queden o se vayan de la habitacin (probablemente preferir que se queden). Explquele lo que va ha ser y porque (utilizando una terminologa que el nio comprenda) y mustrele el material pertinente mientras le habla. Recuerde tcnicas de juego sin olvidar la explicacin de un cuento o historia. (Recuerde que los nios a esta edad ya dominan un cierto vocabulario). Explquele la toma de la tensin arterial si es posible demustrela como toma a su madre. Proporcione una bata o camisa. A pesar que esta edad el nio esta desarrollando el sentido del pudor, probablemente no le importar desnudarse si tiene con que cubrirse. Anmele a que haga preguntas y respndale con sinceridad y un poco de fantasa
Inctele a cooperar mediante adulaciones. Puesto que el nio disfrutar sintindose el centro de la atencin hgale preguntas y deje instrucciones mientras trabaja. Siga una secuencia de valoracin de cabeza a pies, pero examine la zona genital en ltimo lugar.
10-18 AOS
EDAD ESCOLAR (SEGUNDA ETAPA Y ADOLESCENCIA) Interesado en lo que est haciendo y porqu, empieza a tomar responsabilidades en cuanto a sus necesidades de cuidado de salud. Preocupado por su imagen corporal, sus cambios y funciones.
NORMAS GENERALES DE VALORACIN Permita que el adolescente permanezca sentado, si lo prefiere Pregntele si sus padres quiere que se queden o salgan de la habitacin (probablemente preferir que se vayan) Explquele lo que va ha ser y porque, y contstele a cualquier pregunta que le plantee Permita que se desnude en privado y que lleve una bata durante el examen. Hblele mientras lo valora Siga una secuencia de valoracin de cabeza a pies. Descubra nicamente la zona del cuerpo donde va a examinar. Importante: Deje la zona genital para el ltimo lugar, ya que podra sentirse turbado. Si lo cree necesario, tranquilcelo diciendo que todo parece normal Anmele a formular preguntas y expresar sus preocupaciones. Si es necesario, ensele algunas cuestiones sobre su cuerpo y la necesidad que tiene de cuidados.
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VALORACIN DE LOS SIGNOS VITALES Y DEL CRECIMIENTO

1. El primer paso consiste en determinar los signos vitales y realizar una observacin
global de su crecimiento y desarrollo. Aqu encontraremos una secuencia de las normas generales a seguir: Preparen un termmetro, tensimetro de manguito peditrico segn edad, estetoscopio peditrico, bscula con barra graduada para la talla o longitud y una cinta mtrica si hay que medir circunferencia ceflica. Explquele al paciente o a su madre, cada procedimiento conforme vaya realizndolo. Acuerdece de emplear palabras que puedan entender con facilidad. Conteste todas las preguntas que le formulen. A continuacin lvese las manos
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Importante: Intente determinar todos los signos vitales mientras el nio este tranquilo. Pero si no se relaja tmelos de todos modos y describa el comportamiento durante la determinacin.
2. Ante todo, pese al paciente, antes de empezar

cercirele de que la bscula este bien equilibrada. Pese a los nios mayores de dos aos con una bata ligera, y a los menores de dos aos sin ropa para estos ltimos deber utilizar una pesa bebs. Si el nio debe ser pesado con algn dispositivo como una prtesis o un cabestrillo, se anotara la observacin correspondiente al registrar el peso. Este parmetro se mide con una balanza apropiada de acuerdo a la edad, que pese con una aproximacin de 10 g en el caso de los lactantes y de 100 g en el caso de los nios. El procedimiento debe realizarse en una habitacin cmoda y caliente. Precaucin: Si son neonatos la enfermera debe sujetar a una distancia prudencial del pecho o el abdomen para evitar cadas accidentales, si son algo mayores se quedara cerca de ellos para protegerles.
3. A continuacin mida la altura y longitud del paciente, esta ltima se refiere a las
medidas tomadas con el nio en posicin supina, colquelo sobre el infantmetro. Con las piernas completamente extendidas y la cabeza pegada a la parte fija del infantmetro luego nueva la escuadra mvil hacia la planta de los pies manteniendo un ngulo recto y proceda a medir, realice la lectura en voz alta y en centmetros.
Longitud en un menor de dos aos
En nios mayores se utiliza el trmino estatura y hace referencia a la medida tomadas cuando el nio est de pie, se utiliza un tallimetro de balanza de pedestal o cinta mtrica adosada a la pared. La estatura se mide con el nio descalzo, de pie y lo mas estirado posible, la cabeza en la lnea media, la espalda del nio debe permanecer contra la pared o una superficie vertical plana, talones juntos, nalgas y hombros pegados a la pared o superficie plana. Comprobar si las rodillas estn dobladas para corregir la postura.
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Estatura en un nio mayor de 2 aos,

TASAS DE CRECIMIENTOS ESPERADAS A DISTINTAS EDADES
Edad 1 a 6 meses 6 A 12 meses 2 aos 3 aos 4 aos 5 a 10 aos
Tasa de crecimiento esperada en cm/aos 18-22 14-18 11 8 7 5-6

Mida en un tallimetro
De Human agrowth and desorders.
VALORES NORMALES DE REFERENCIA Al Nacimiento: 46 a 48 cm. Mas o menos al mes elevan su longitud 2 cm. Crecen al ao 25 cm.
En el segundo ao 12.5 cm.
FORMULA DEL CALCULO DE TALLA : EDAD EN AOS POR 6 MAS LA CONSTANTE SETENTA Y SIETE
Monitoreo del crecimiento
Bueno: El nio est creciendo bien
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Peligro: El nio/as debe comer por lo menos 5 da, acudir urgentemente a la unidad de salud
veces al
Mucho peligro: El nio/a puede estar enfermo, necesita cuidados especiales.
4. Circunferencia ceflica, se suele medir por rutina a los

nios menores de 24 meses y despus en cualquier caso que sea necesario. Se mide la circunferencia bsica de la cabeza, normalmente alrededor de los bordes supra orbitarios (por encima de las cejas), y alrededor de la parte ms prominente del occipital. Precaucin: Para obtener una medida exacta, puede ser necesario tomar ms de una vez la medida dado que la forma de la cabeza puede afectar la localizacin de la circunferencia mxima. Utilizar cinta metlica lo que evita estiramientos por lo tanto lecturas falsas. Proceder a la lectura en el lado parietal derecho.
A los 4 aos alcanza el 92% de su dimensin de adulto VALORES NORMALES: Al nacimiento 33 cm. En los cuatro primeros meses 8 cm. En los cuatro segundos meses 4 cm. Hasta el ao crece 1 cm. Pasado el ao crece o.5 cm.
Toma de permetro ceflico menor de dos aos.
5. Seguidamente tome la temperatura, si es oral y utiliza un termmetro de vidrio

deje durante 5 minutos, cuidando que el paciente cierre la boca, impida que lo muerda. Si utiliza la va rectal y el termmetro es de vidrio deje durante 3 minutos, si recurre a la va axilar, coloque el termmetro de vidrio al menos durante 7 minutos. Si utiliza termmetros electrnicos djelo hasta que el aparato haga una seal o sonido.
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VALORES NORMALES DE TEMPERATURA Rn: 36.6 c_ 37.8 c Lactantes : 36.5 c _ 37 c Preescolar y escolar : 36 _ 37 c Adolescentes : 36 - 37 c
6. Al tomar la respiracin trate de observar con discrecin la frecuencia respiratoria

durante un minuto. Como alternativa coloque suavemente sus manos en el pecho y cuente las respiraciones.
7. A continuacin tome el pulso del paciente durante un minuto. Si el nio es menor

de dos aos valore el pulso apical, si es mayor de dos aos determine la frecuencia del pulso radial. Anote los hallazgos. Observacin: la frecuencia del pulso en un nio puede fluctuar rpidamente.
8. Seguidamente proceda a determinar la tensin arterial. Compruebe que est

usando un manguito del tamao adecuado.
Ya que los manguitos demasiados estrechos o anchos afectan a la exactitud de las determinaciones, si bien la anchura influye menos. Si el manguito es demasiado pequeo, la lectura del aparato ser fcilmente elevada, si es demasiado ancho, la lectura ser errneamente baja. Los dispositivos ms usados tenemos: los manmetros de gravedad de mercurio, esfigmomanmetro aneroide, ambos son fiables y precisos. Se pueden utilizar dispositivos electrnicos que emplean tcnicas oscilo mtricas o Doppler.
MANGUITOS QUE SE ENCUENTRAN CON FACILIDAD PARA MEDIR LA PRESIN ARTERIAL
EDAD Recin Nacido Lactante Preescolar y escolar
ANCHO (CM) 2.5-4 4.0-6.0 7.5-9.0
LONGUITUD (CM) 5.0-9.0 11.5-18.0 17.0-19.0
Control in Children Pediatrics
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VALORES NORMATIVOS DE LA PENSION ARTERIAL Grupo de edad Recin Nacido De 1 mes a 2 aos De 2 a 5 aos Media 65/45 95/68 101/57 Percentil 90 75/49 106/68 112/66 Percentil 95 78/52 110/71 115/68
Normativa Academia de Pediatra.
GUIA RAPIDA DE VALORES NORMALES

Usar la formula siguiente para calcular la presin arterial sistlica en nios: 1 a 7 aos: edad en aos mas la constante 90 8 a 18 aos: 2xedad en aos mas la constante 83
Usar la formula siguiente para calcular la presin arterial diastlica en nios: 1 a 5 aos: 56 6 a 18 aos: edad en aos mas la constante 52
VALORACIN DEL ASPECTO GENERAL

El aspecto general del nio puede ser acumulaciones subjetivas del evaluador y se relacionan con su apariencia fsica, estado nutricional, conducta, personalidad y la forma de relacionarse con sus padres y el personal de salud, su postura, su nivel de desarrollo y dominio del habla, estos son datos que se incluyen en el examen fsico, pero se lo anota estas observaciones durante la entrevista y valoracin fsica. Las facies: es un dato importante la expresin facial ya que nos pueden indicar dolor, dificultad para respirar, miedo, enojo, felicidad, deficiencia mental. La postura o posicin y el movimiento corporal: son importantes dentro de la evaluacin fsica. Los nios con deficiencias visuales o auditivas en ocasiones inclinan la cabeza en posiciones especiales para escuchar o visualizar objetos. Los que presenten dolor pueden proteger la parte del cuerpo afectada. Los que tienen poca autoestima o sufren de maltrato, pueden adoptar posturas de abandono, descuido y apata. Los nios con buena autoestima adoptan posturas erguidas, equilibradas, se los observa limpios y seguros. La higiene: tambin debe observarse, los olores corporales no habituales, la limpieza del cuerpo, las uas, el cuello, los dientes, los pies y el estado de la ropa. Debe prestarse atencin a estos aspectos ya que nos pueden indicar negligencia, condiciones econmicas bajas, maltrato e ignorancia en satisfacer las necesidades del nio. El estado nutricional: este dato es algo ms que la valoracin del peso o la estatura. Se trata de una estimacin de calidad del cuidado fsico, espiritual. Deber anotar tambin las prcticas alimentarias suministradas por los padres o cuidadores. La conducta y personalidad del nio: valorar su actividad, su forma de reaccionar al estrs, sus peticiones e interaccin con los dems. El grado de atencin y respuesta a los estmulos
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PIEL
Hay que valorar el color, la textura, la temperatura, la humedad y la turgencia. Este examen se lo realiza mediante la inspeccin y palpacin. El color de la piel vara desde blanco lechoso a rosa y rosa obscuro, de acuerdo a la etnia como la negra y/o sus descendientes se presentan con varios tonos de color tostado, rojo, amarillo, verde oliva y azulado. Los orientales tienen normalmente piel amarilla.
Generalmente la piel es suave, ligeramente seca, no grasa, no hmeda y su temperatura exterior es uniforme. La turgencia o elasticidad se determina cogiendo la piel del abdomen entre los dedos pulgares e ndice, tensionndola y soltndola muy rpidamente. El tejido elstico adoptar enseguida su posicin normal, sin marcas ni pliegues residuales. La turgencia cutnea es una de las mejores estimaciones de hidratacin y nutricin del nio.
ESTRUCTURAS ACCESORIAS.
PELO:
Se debe inspeccionar el color, la textura, la calidad, la distribucin y elasticidad del mismo. El cuero cabelludo debe ser lustroso, sedoso, fuerte y elstico. El tipo de cabello depende de factores genticos as el de los nios negros es mas risada y duro que el de los mestizos. Un cabello quebradizo, sin brillo, frgil, des pigmentado puede indicar una mala nutricin. Debe anotarse si hay calvas o zonas de menor densidad lo que nos indica que los nios estn siempre en la misma postura, siendo necesario aconsejar a los padres de la importancia de estimular a sus hijos.
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Hay que inspeccionar la limpieza del pelo y del cuero cabelludo, observar lesiones, descamacin, evidencia de parsitos como: pulgas o piojos, signos de traumatismos. En la pubertad anotar el crecimiento del vello secundario como signo de progreso normal de los cambios puberales.
UAS:
Debe inspeccionarse su color, forma, textura y calidad. Las uas normales son de color rosa, convexas, lisas y duras, pero flexibles, los bordes blancos. Las personas de piel obscura pueden tener bases de unas ms obscuras.
GANGLIOS LINFTICOS: Los ganglios linfticos se suelen valorar cuando se examina la parte del cuerpo donde se encuentran, se palpan con la parte distal de los dedos y presionando, con suavidad y firmeza con movimientos circulares.
Para valorar los de cabeza y cuello, se inclina la cabeza del nio ligeramente hacia un lado, sin tensar los msculos externo cleidomastoideo o trapecio. Esta posicin facilita palpar los ganglios sub mentoniano, sub maxilar, tonsilar y cervical. Los axilares se palpan con los brazos relajados a los lados con un poco abducidos. Los inguinales se valoran mejor con el nio en posicin supina. Se debe observar el tamao, la movilidad, la temperatura y sensibilidad. As como recoger de los padres la informacin de cambios visibles como aumento de tamao. En los nios, los ganglios pequeos, no sensibles y mviles suelen ser normales. Los sensibles, aumentados de tamao y calientes suelen ser indicativos de infeccin o de inflamacin prxima a esa localizacin.
CABEZA Y CUELLO
Hay que inspeccionar la forma y la simetra general de la cabeza, debe ser simtrica en las prominencias frontal, parietal y occipital. Se inspeccionar la simetra, el movimiento y aspecto general de la cara. Se registrar el control de la cabeza en los lactantes y la postura en los nios mayores. En la mayora de los lactantes de 4 meses deben ser capaces de mantener la cabeza erguida y centrada cuando estn en posicin vertical.
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OJOS
El examen ocular consiste en la inspeccin del tamao, simetra, color y motilidad de todas las estructuras externas, tambin la inspeccin de las superficies internas para observar las estructuras retnales. Para pretender identificar algunas anomalas oculares, necesita recordar los conocimientos bsicos de anatoma del globo ocular.
ANATOMIA EXTERNA DEL OJO
ANATOMIA INTERNA
El examen de la retina precisa el uso de un oftalmoscopio y es un procedimiento muy especializado.
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Ante todo, explique el procedimiento al nio/a y mustrele el oftalmoscopio. Encienda la luz del aparato y djele que juegue con l si desea. Observe el aspecto general de los ojos, colquese a su nivel, a una distancia de 30 a 60 cm. De su cara y dgale que mire a su nariz. Fjese en la ubicacin y alineacin de los ojos, color, forma y movimiento. Entre las posibles anomalas tmenos: Parpado cado (ptosis), parpadeo asimtrico, nistagmos (movimientos rpidos e involuntarios del globo ocular), estrabismo (ojos mal alineados, ya sea ojos cruzados, ojos perezosos), inflamacin, secrecin o lagrimeo.
Seguidamente doble el parpado superior e inferior y examine sus conjuntivas. Deberan ser de un color rosa brillante. Examine la acomodacin y la reaccin a la luz de las pupilas. Para valorar la reaccin a la luz, enfoque la linterna hacia una de las pupilas, debera contraerse. Al retirar la luz, las pupilas deberan dilatarse. Repita la prueba en la otra pupila. Para examinar la acomodacin (capacidad de los ojos para enfocar a diferentes distancias), acerque con rapidez la linterna u otro objeto brillante hacia los ojos del paciente. Mientras realiza este movimiento, sus pupilas deberan constraerse por igual.
Si tiene experiencia y sabe manejar el oftalmoscopio, preprese para examinar la cornea. Primero apague la luz de la habitacin (la obscuridad provoca dilatacin de las pupilas y deja al descubierto un rea ms amplia de la periferia de la retina). Ajuste la lente del oftalmoscopio a cero y abra la luz del aparato. Escoja la abertura adecuada (En la mayora de los casos es preferible la abertura mxima). Para inspeccionar el ojo derecho, colquese a la derecha del paciente a nivel ocular a una distancia de 30 cm. Situ el oftalmoscopio frente al ojo derecho de la paciente y apyelo en su propia frente. Debera ver una luz roja o anaranjada (llamada reflejo rojo) en su pupila. Si la paciente es de color el reflejo rojo puede ser ms luminoso. La ausencia de reflejo rojo puede indicar lesiones cornales, cataratas o desprendimiento de la retina. Repita el procedimiento con el otro ojo.
PRUEBAS DE AGUDEZA VISUAL

An en el caso de que el paciente no tenga problemas visuales aparentes, somtale a algunas pruebas rutinarias, de esta forma, podr identificar un trastorno de la visin, como un error de refraccin, antes que empiece a incomodarle y afecte su rendimiento escolar. La deteccin debe ser realizada a nios mayores de tres aos de edad y aun antes de esta edad, cuando existan alteraciones evidentes de la visin. Se lo realizara en una habitacin donde valoramos al nio a una distancia de tres metros, podemos utilizar letras, grficos E, o con dibujos simblicos.
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1. Explique en qu consiste la prueba, mustrele el grfico. Si utiliza un grfico E

hgale una demostracin para que se familiarice con el smbolo. Dgale que durante el examen le pedir que mire otras Es similares a las del grfico y tendr que describir hacia donde miran las patitas. Alternadamente, puede decirle que emplee tres dedos para imitar la posicin de la E.
2. A continuacin, dele un oclusor ocular, protegido con una cubierta desechable

o un vaso de papel limpio y ensnele a utilizarlo. Dgale que mantenga ambos ojos abiertos durante el examen, an cuando uno de ellos este tapado. Consejo prctico: si lo prefiere, utilice una cartulina opaca y limpia en lugar del oclusor ocular o el vaso. Deseche la cartulina tras su uso.
3. Coloque el grfico oftalmolgico en una mesa, a la altura de los ojos del

pequeo paciente. Dgale que se ponga de pie a unos 3 metros del grfico. Pdale que se cubra el ojo derecho y mire el grfico. A continuacin indquele que describa la lnea de nmeros ms pequeos que vea con claridad. Dgale que se cubra el ojo izquierdo y repita la prueba. Registre la agudeza visual de cada ojo. Por ejemplo, anote la visin normal como OD (ojo derecho), 20/20; OI (ojo izquierdo), 20/20.
4. Si hay dificultad para ver los nmeros ms grandes. Haga que se acerque al
grafico hasta que pueda ver con claridad los nmeros ms grandes con el ojo izquierdo. Anote a qu distancia est situada del grfico. Despus examine y anote la visin del ojo derecho. Remita a la nia al especialista si identifica cualquiera de estos problemas: Ojos cruzados En una lnea su agudeza visual es de 20/40 o inferior en ambos ojos Parpadeo Enrojecimiento de los ojos, cansancio visual
La cartilla debe ser siempre de color blanco y negro
ESCALA DE SNELLEN PARA 3 METROS

Actual size 20 ft. Equivalent
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100 ft.
200 ft.
50 ft.
100 ft.
35 ft.
70 ft.
25 ft.
50 ft.
20 ft.
40 ft.
15 ft.
30 ft.
10 ft.
National Society for the Prevention of Blindness, Inc. 79 Madison Avenue, New York, N.Y. 10016 Member of the National Health Council
20 ft.
AGUDEZA VISUAL QU ES LO NORMAL?
Como probablemente sabrn, un nio No desarrolla una visin 20/20 casi Hasta la edad escolar. Con que claridad Debera ver un nio ms pequeo? UTILICE LA SIGUIENTE TABLA COMO REFERENCIA EDAD Recin nacido 4 5 meses 11 12 meses 1.5 _ 2aos 3 4 aos 5 _ 6 aos 20/300 20/200 20/100 20/40 20/30 20/20 AGUDEZA VISULA
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Tablas OMS.
CUIDADOS DE LAS INFECCIONES OCULARES MS FRECUENTES:

Los nios ponen las manos en cualquier lado, incluyendo los propios ojos. Este es el motivo de que sean tan propensos a las infecciones oculares ms comunes.
PROBLEMA
SIGNOS Y SINTOMAS
POSIBLES CAUSAS
OBSERVACION DE ENFERMERIA
CONJUNTIVITIS
Secrecin acuosa o purulenta Enrojecimiento generalizado Prurito, dolor
Infeccin por bacterias clamidias, virus o excepcionalmente hongos Alergia o irritacin Enfermedad parasitaria
Segn prescripcin: aplique gotas o pomadas oculares, como el cloranfenicol para tratar la infeccin Prevenga que la conjuntivitis es muy contagiosa, no usen las mismas ropas, toallas o almohadas del paciente Indique al nio que no se frote los ojos, puede ser bueno cubrir las manos para evitar el rascarse, si continua frotando los ojos inmovilcelo, pero solo como ltimo recurso Ensele la tcnica correcta del lavado de manos Enseles a los padres a aplicar las gotas o pomadas oculares sin tocar los parpados o pestaas.
OBSERVACIN: la visin puede ser normal o borrosa
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Crnea opaca Dolor entre moderado e intenso Secrecin acuosa o purulenta Fotofobia Visn borrosa Interrupcin del reflejo rojo Lesin previa de la cornea Infeccin por virus, herpes simple, bacterias u hongos Imposibilidad de proteger la cornea mediante parpadeo o cierre de ojos Sfilis congnita
QUERATITIS
Segn prescripcin: aplique gotas o pomadas oculares, como el cloranfenicol para tratar la infeccin Si el nio no puede cerrar los ojos, inmovilice sus parpados cerrados o coloque una gasa de proteccin Evite toda irritacin sobreaadida aplicando un parche sobre el ojo afectado, segn necesidades.
ORZUELO
Enrojecimiento e inflamacin del parpado Absceso en el margen palpebral Absceso en la conjuntiva
Infeccin estafiloccica
Trtelo como la conjuntivitis Ensee a los padres a aplicar compresas templadas y que deseche las compresas utilizadas Indique al nio que no se frote el orzuelo, pues podra extenderse la infeccin y producir celulitis palpebral.
VALORACION AUDITIVA: AGUDEZA AUDITIVA

EXAMEN DE OIDO
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1. Preprese para examinar los odos externos de la paciente, canales auditivos
externos, y tmpanos (membrana timpnica). Para ello necesita un otoscopio con un pequeo especulo. Siga estos pasos: Familiarice al nio(a) con el otoscopio y explique lo que va hacer. Si es curioso, djese examinar por el nio.
2. A continuacin, inspeccione los pabellones auditivos, para determinar si estn

correctamente situados, trace una lnea imaginaria desde el borde externo de cada ojo hacia el occipucio. Despus trace otra lnea imaginaria perpendicular a la anterior y que pase justo por delante del pabelln auditivo. El borde superior del pabelln debera coincidir con esta lnea imaginaria, mientras que su plano frontal debera situarse a 10 grados de la lnea perpendicular. Unas orejas de implantacin baja pueden indicar retraso mental. O trastorno renal. Observe si los lbulos de las orejas estn cianticos, lo que podra sugerir policitemia o cardiopata. Fjese en el tamao, simetra y prominencia de ambos pabellones. Unas orejas aplastadas en los lactantes pueden indicar historia de posicin incorrecta. Palpe los pabellones, tragos y apfisis, mastoides en busca de dolor a la presin.
3. Ahora proceda a examinar el canal auditivo. Dgale que se siente lo mas quieta
posible y con la cabeza girada lateralmente. Trate de convertir el procedimiento en un juego dicindole que est buscando un elefante o cualquier otro objeto familiar en ella.
Observacin: Si el paciente est poco colaborador dgales a los padres que le inmovilicen.
Sostenga el otoscopio hacia abajo con los dedos. Para conseguir estabilidad, apoye un dedo en la cabeza del nio. Para enderezar el canal del odo externo con la otra mano tire suavemente del pabelln hacia arriba y hacia atrs.
Observacin: Si el nio es menor de tres aos tire del pabelln hacia abajo y hacia atrs.
Con el especulo apuntando abajo y adelante, introduzca en el canal auditivo. Puesto que su canal auditivo solo mide 2.5 cm de largo, tenga la precaucin de no introducirlo ms de 0.6 a 1.3 cm.
Observacin: mientras avanza el especulo tenga cuidado de no impactar el cerumen contra el tmpano.
4. Examine el conducto auditivo externo, girando el otoscopio segn convenga
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hasta conseguir una panormica completa. Normalmente el conducto auditivo externo es de color rosado, con una pequea cantidad de cera marrn o anaranjada (cerumen). Entre los hallazgos anormales destacan enrojecimiento, inflamacin, lesiones, cuerpos extraos, escamas o exudado. Si hay un tapn de cera que impide la visin, comunqueselo al mdico, quien tal vez decida prescribir una irrigacin.
Observacin: Si la paciente est inquieta, tenga presente que la inflamacin puede ser dolorosa la exploracin con el otoscopio.
Si el conducto auditivo no muestra restos de cera, piense que los padres pueden haberlo limpiado. Advierta que no introduzcan objeto alguno en el canal auditivo y una cierta cantidad de cera es algo totalmente normal.
5. Por ltimo, pase a examinar el tmpano. Si todo est bien, aparecer como un
disco de color gris perla brillante o rosa plido, ligeramente cncavo. Un tmpano de color rosa intenso puede indicar inflamacin, un tmpano blanquecino y prominente sugiere acumulacin de secrecin purulenta en el odo medio, un tmpano azulado puede ser indicativo de acumulacin de sangre.
Observacin: Si el nio est llorando recientemente, el tmpano puede aparecer enrojecido
A. Para un nio mayor de cuatro aos recurra a las pruebas de: Weber y Rinne y a la
tcnica del susurro PRUEBAS DE WEBER Y RINNE, necesitar un diapasn en octava C, como el diapasn de 256 Hz. Para hacerlo vibrar, golpelo suavemente contra su puo, apriete y libere las horquillas o golpelo con estas hacia arriba. Muestre el diapasn, deje que escuche el sonido que emite y explique el procedimiento con palabras que pueda comprender. Observacin: no intente valorar la audicin al menos que su propia audicin sea normal. Cualquier trastorno que tenga puede comprometer el resultado de la prueba. Para realizar la prueba de weber, coja con los dos dedos, pulgar e ndice un diapasn que este vibrando y coloque la base del mismo en centro de la frente , pregntele si oye el sonido con la misma intensidad en ambos odos. Si todo es correcto. Oir el mismo volumen y calidad de sonido en ambos odos.
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B. Realice la PRUEBA DE RINNE para valorar la conduccin sea y rea del sonido.
De nuevo, haga vibrar el diapasn y apoye su base contra la apfisis mastoidea derecha. Indique a la paciente que le diga cuando oye un sonido (deber orlo en forma instantnea) y cuando deja de orlo. Anote el lapso del tiempo durante el cual oy el tono.
C. Tan pronto como la paciente ya no oye el tono, coloque el diapasn vibrando a 1,

1.5 cm de su orificio auditivo externo derecho y pdale a la nia que le indique cuando deja de or el sonido. Si todo est bien, oir este tono el doble de tiempo que en la prueba anterior. Porque? Porque la conduccin area suele mantener el sonido durante ms tiempo que la conduccin sea. Repita los pasos 2 y 3 en el odo izquierdo.
D. Finalmente, para valorar la capacidad auditiva en altas frecuencias. Realice la

prueba de SUSURRO. Dgale que usted se va a colocar detrs y que le hablar susurrando. Indquele que no se gire lateralmente y que no la mire. Seguidamente, colquese de pie a una distancia de 2,5 a 3 metros de distancia y susurre rdenes simples como: Por favor, levanta el juguete. Anote todas las observaciones, as como la de diapasn que utilizo. Si el resultado de algunas de las pruebas es sospechoso, remita a que le realicen una audiometra
Observacin: Si la paciente presenta acumulacin de cerumen, hgalo constar claramente. Esto puede afectar su agudeza auditiva.
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PRUEBA DE LOS JUGUETES
CASO DE JUAN GASPAR
Un paciente de cuatro aos, es demasiado pequeo para poder explicar qu tal oye. Por lo tanto, no trate de valorar con las pruebas de Weber o Rinne. En su lugar utilice las pruebas de los juguetes. Veamos lo que debe hacer: En primer lugar, rena 7 juguetes y dgale a Juan que va a jugar con l. Usted le pedir que coja los juguetes de uno en uno y que se los coloque en las rodillas (Asegrese que el nio conozca todos los nombres de los juguetes y elimine todos aquellos que no pueda identificar), Acurdese que est valorando la capacidad auditiva. Despus, colquese de pie a unos tres metros de Juan y ppese la boca con un papel para que no pueda ver ni leer sus labios (Sin embargo no acerque mucho el papel a sus labios ya que puede distorsionar el sonido) En un tono de conversacin normal pdale que coja los juguetes que usted nombre y que se los ponga sobre las rodillas.
Si desea valorar la capacidad de Juan para or altas frecuencias, dgale que le va a susurrar el nombre de varios juguetes. Anote sus observaciones, si parece que Juan tiene dificultad para or sus palabras, remtalo para una nueva valoracin. Recuerde: La congestin de la cabeza y la acumulacin de cerumen puede deteriorar temporalmente la capacidad auditiva del nio.
TRASTORNOS AUDITIVOS
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SIGNOS DE ALERTA
Ahora ya sabe cmo utilizar algunas pruebas sencillas para identificar trastornos auditivos. Pero si su paciente es demasiado pequeo, para cooperar con usted en la prueba ms simple. Sus observaciones y tambin la de los padres, adquieren especial valor al reconocer signos de alerta lo que podr ayudar al nio antes de que su trastorno afecte en su desarrollo. Si su paciente es un recin nacido o un lactante, sospeche un trastorno auditivo si: No parpadea ni se sobresalta al oir un ruido intenso Duerme a pesar del ruido incesante del entorno Responde con mayor facilidad a un ruido importante que a la voz No gira la cabeza hacia las voces familiares Balbucea de forma montona, no balbucea ni grita con frecuencia, no balbucea en respuesta a la voz humana Si su paciente tiene de 1 a 3 aos sospeche de trastorno auditivo si: No habla con claridad a los dos aos. Normalmente chilla o grita al jugar o comunicarse.
Responde ms a expresiones faciales que a las palabras. Tiene un aspecto tmido o introvertido, prefiere jugar solo que con otros nios. Parece distrado, soador u obstinado. Con frecuencia se muestra confuso o despistado. No denota inters por las historias, canciones infantiles o juegos de palabra, como los acertijos.
EXAMEN DE NARIZ, BOCA Y GARGANTA

NARIZ EQUIPO PROCEDIMIENTO HALLAZGOS ANMALOS Secrecin, inflamacin, implantacin asimtrica.
Linterna, nasoscopio con luz, oftalmoscopio u otoscopio con luz o espculo nasal (solo para nios colaboradores y mayores
Observar el tamao, forma, implantacin y estado general de la nariz
Observe simetra, tamao y forma de las fosas nasales
Ventanas nasales enrojecidas, que sugieren dificultad respiratoria.
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Determine la presencia de obstrucciones nasales, colocando un espejo bajo las ventanas nasales. Observe los crculos de condensacin que se forman cuando respira
Crculos de condensacin de tamao variado, que indican obstruccin nasal parcial
Pdale al nio que incline la cabeza hacia atrs; a continuacin, empuje hacia arriba la punta de la nariz con suavidad y con una linterna observe las membranas, mucosas, tabique y cornete interior
Membranas mucosas grises, plidas, rojas o inflamadas Secreciones Objetos extraos Desviacin del tabique Plipos nasales adheridos a los cornetes
Con un especulo nasal, dilate cuidadosamente las ventanas nasales y observe los cornetes medio e inferior.
Plipos nasales Secrecin purulenta Palidez y congestin
O b s e rv a c i n : N o u tilic e e s p e c u lo n a s a l a l e x a m in a r a u n n i o p e q u e o y
Plipos nasales Con un especulo nasal, Secrecin dilate cuidadosamente CUIDADOS DE ENFERMERA - PEDITRICA las ventanas nasales y observe los cornetes purulenta medio e inferior. Palidez y congestin O b s e rv a c i n : N o u ti l i c e e s p e c u l o n a s a l a l e x a m in a r a u n n i o p e q u e o y p o c o c o la b o ra d o r p o d ra le s io n a rle . HALLAZGOS ANNMALOS Lesiones, cianosis, palidez, la piel de los labios es algo ms obscura que la del entorno
BOCA Y GARGANTA
EQUIPO
PROCEDIMIENTO
Linterna y depresor lingual
Observe el color y estado de los labios
Pida al nio que abra la boca y diga Ahh, observe sus membranas mucosas
Lesiones hemorrgicas o hipersensibilidad al tacto
Observe las encas y dientes. Consejo Prctico: es su paciente menor de dos aos? Calcule los dientes que debera tener restando 6 del numero de meses de edad
Encas hinchadas, hipersensibles o sangrantes Dientes descoloridos, rotos o mal cubiertos, retraso en la erupcin dentara. Recuerde que unas necias en mal estado pueden indicar desnutricin.
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Dgale al nio que saque la lengua; observe si tiene un aspecto rosado y aterciopelado
Lengua lisa con grietas o una capa blanquecina; glositis (irritacin de la lengua); lesiones; falta de movilidad.
Observe el paladar, vula, amgdalas y faringe. Importante: utilice el depresor lingual con precaucin, y solo si el nio se muestra colaborador. Para no provocarle nauseas, deprima solo a un lado de la lengua.
Hendidura palatina y/o tvula Amigadlas grandes e inflamadas Pus, exudado o folculos en la faringe
VALORACION TRAX, ABDOMEN

No se olviden de examinar el trax y abdomen de su paciente, ni siquiera en las valoraciones de rutina. La observacin, la auscultacin, percusin y palpacin sistemticas pueden identificar problemas no sospechados anteriormente.
Recuerde: calentar el diafragma del estetoscopio antes de emplearlo.
CORAZN
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OBSERVACIN
Observe si existe abombamiento cardiaco, lo que puede indicar hipertrofia ventricular izquierda, un efecto secundario de diversas anomalas cardiacas
AUSCULTACIN
Determine la frecuencia y el ritmo
Observacin: las arritmias sinusales, que aceleran el corazn durante la inspiracin y lo enlentecen durante la expiracin, son normales en los lactantes y nios pequeos.
Si le pide al nio que contenga la respiracin mientras ausculta, la arritmia sinusal debera desaparecer temporalmente.
Ausculte la existencia de ruidos cardiacos S1 y S2 a nivel del III espacio intercostal izquierdo y derecho. Ausculte en busca de murmullos cardiacos
PERCUSIN
Determine el tamao y ubicacin del corazn, sus bordes deben semejar un tringulo
PALPACIN
Palpe para localizar el punto mximo del impulso, que debera situarse en el V espacio intercostal lnea media clavicular. (En un recin nacido se ubicar en el III o IV espacio intercostal, a la izquierda de la lnea media clavicular) Detecte roses u otros sonidos sobreaadidos.
PULMONES:
OBSERVE
Determine la frecuencia y simetra respiratorias.
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Observacin: la respiracin diafragmtica es normal en nios pequeos y lactantes.

Observe la posible presencia de respiracin paradjica (el diafragma desciende en vez de elevarse, durante la inspiracin) y otros signos de distrs respiratorio. Busque malformaciones, como trax en embudo, pectus carinotus (cualquiera de ellos puede indicar raquitismo) o trax en tonel, que sugiere enfermedad respiratoria crnica.
AUSCULTACIN
Desplazndose desde el vrtice hacia la base, ausculte el campo pulmonar anterior, posterior y lateralmente. Compare los ruidos de ambos lados del trax.
Advierta la presencia de ruidos respiratorios anormales, como estertores, roncus, silbilancias y roces.
Observacin: una respiracin spera puede indicar la presencia de moco en la trquea.
PERCUSIN
Percuta con suavidad las reas anterior y posterior de arriba hacia abajo. Cabe esperar resonancia sobre unos pulmones normales llenos de aire, matidez en los rganos llenos de lquido o en caso de derrame pleural, sonido sordo sobre hueso y musculo, y timpnico en el estmago. Al percutir la espalda, nicamente debe or resonancia.
Observacin: Si detecta hiperresonancia sobre el lado izquierdo del trax, no sospeche automticamente neumotrax : podra tratarse de burbujas de aire en el estmago
PALPACIN
Note la expansin simtrica del trax aplicando las manos alrededor del trax con los pulgares sobre la apndice xifoidea
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ABDOMEN
OBSERVAR
El contorno abdominal. En un nio pequeo, ser cilndrico y prominente Determine su aspecto general y tono. Una configuracin cncava puede indicar mal nutricin; una apariencia fofa siguiere obesidad. Cuando se acompaa de brazos y piernas
delgados, un abdomen distendido suele reflejar malnutricin; en un nio normal tambin podra indicar obstruccin intestinal. Fjese en el estado general de la piel; debera ser suave y tersa Valore la movilidad, el abdomen debera elevarse y descender de forma sincrnica con el trax. Busque la presencia de movimientos peristlticos. Cabe esperar un movimiento ondulante suave (especialmente en recin nacidos y nios delgados) o ausencia total d movimientos. Ondulaciones prominentes (en particular cuando se acompaa de abdomen distendido y dolor espasmdico) pueden indicar obstruccin intestinal. Examine la presencia de hernias, incluyendo hernia umbilical. Observe si existe hinchazn inguinal indolora, que suele aparecer cuando el nio llora, se esfuerza o tose. Investigue la existencia de pulsacin aortica en la lnea media del rea epigstrica.
AUSCULTACIN
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Empezando por el cuadrante superior derecho, ausculte siguiendo la direccin de las agujas del reloj. Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Anote el nmero de ruidos intestinales por minuto. Perciba el tono de los ruidos intestinales; describa en sus notas, la presencia de roces costales, contusiones o zumbidos venosos.
PERCUSIN
Empiece en el cuadrante superior derecho y percuta en la direccin de las agujas del reloj. Observe la localizacin y el tamao del hgado (matidez) y el estmago (timpanismo)
Escuche si existen ruidos apagados diseminados, lo que indica lquido libre en el abdomen, o un excesivo timpanismo, sugestivo de aire en el abdomen.
PALPACIN
Palpe desde los cuadrantes inferiores hacia los superiores, colocando una mano en el abdomen , y la otra justo por detrs, en la espalda. Realice una palpacin superficial para valorar la tensin drmica e identificar cualquier dolorimiento. Realice una palpacin profunda para valorar el tamao y posicin de los vasos sanguneos (especialmente la aorta) y los rganos (hgado y bazo) y para detectar masas anormales. (En los nios de mayor edad el hgado y el bazo pueden no ser palpables).
Importante: Nunca palpe el abdomen si conoce o sospecha la presencia de un tumor de Wilms.
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VALORACION GENITAL
Para realizar una valoracin genital en una nia o en un nio utilizar nicamente la tcnica de observacin y palpacin. Ante todo necesitar una buena iluminacin y una gran dosis de tacto. Recuerde que an en un nio pequeo en un examen genital puede resultar molesto y embarazoso. Para ayudarle a relajarse proporcione un ambiente de intimidad y no le descubra ms tiempo del estrictamente necesario. Si debe hacer preguntas al paciente o a sus padres sobre posibles problemas, tpele mientras habla. Siempre que lo considere oportuno, tranquilcele con una frase como: Parece que todo est bien . Empiece siempre con una explicacin de lo que va hacer y porque. A continuacin lvese las manos y comience actuar en forma positiva y sistemtica. Una vez terminado el procedimiento, anote sus hallazgos con detalle.
OBSERVACION DE UNA NIA

En una nia nicamente deber realizarse un examen externo. Si la paciente es de muy corta edad, deje que permanezca estirada sobre el regazo de su madre, con los pies en sus rodillas y los talones juntos. A una nia de mayor edad debe colocarla
estirada de espalda, con las piernas dobladas y ligeramente separadas y los pies planos sobre la mesa de exploracin. Cubra sus piernas con una sbana o toalla. Como primer paso, explquele a la madre o a la nia lo que va a hacer y caliente sus manos. A continuacin observe y palpe el monte de Venus, tal como se describe ms adelante. Acto seguido, exponga los genitales externos colocando sus dedos ndice y medio a ambos lados de los labios mayores y seprelos con suavidad (o djele a la madre que lo haga ella). Observe y palpe sus genitales siguiendo un enfoque sistmico como el que aqu presento. Si desea utilice un dibujo adjunto como referencia, pero recuerde que hay diferencia segn los individuos.
MONTE DE VENUS
Observe si existen decoloraciones de la piel y palpe para descubrir cualquier masa. En una adolescente notara que el vello se distribuye en triangulo invertido, extendindose por los labios mayores. Un crecimiento irregular y escaso de vello puede indicar desequilibrio hormonal. Asimismo, observe la posible existencia de piojos en el pubis.
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CLTORIS
Determine su tamao y posicin; sin embargo, habida cuenta la sensibilidad del cltoris no la palpe.
LABIOS MAYORES
Observe si existen lesiones, como chancros, verrugas o tumores. Una hinchazn localizada puede indicar hernia del labio inguinal; plpela con cuidado para averiguar si comunica con el abdomen. Si los labios mayores estn calientes y tumefactos, como indicando vulvitis, sospeche una infeccin vaginal subyacente. OBSERVACION: Verrugas venreas o hematomas pueden sugerir abusos sexuales, incluso en una nia pequea. Para una mayor informacin como actuar ante una situacin de malos tratos infantiles refiera al mdico.
GLNDULAS DE BARTOLINO Y SKENE

Normalmente estas glndulas no son visibles ni palpables. Unas glndulas engrosadas palpables pueden indicar gonorrea o cistitis.
LABIOS MENORES
En un recin nacido esta estructura es prominente, de forma gradual se va atrofiando hasta volverse prcticamente invisible. En la pubertad aumentan de tamao nuevamente. Examine esta rea por si hubiera adherencias que pueden estar presentes desde el nacimiento. Asimismo, busque si existen exudaciones espesas o pegajosas, indicativas de mala higiene. Recuerde que incluso una madre escrupulosa en la higiene puede descuidar la limpieza de los genitales de la nia. Dele instrucciones si es necesario.
MEATO URINARIO (ORIFICIO DE LA URETRA)

Busque signos de uretritis, como inflamacin, eritema y secrecin. Si detecta cualquiera de estos signos, tome muestras para cultivo, segn ordenes mdicas. Si advierte prolapso de la mucosa uretral, pregunte si la nia tiene historia de hematuria, disuria u otros signos y sntomas del tracto urinario.
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ORIFICIO VAGINAL
Observe si existe secrecin mal oliente o irritacin, que indicarn infeccin, infestacin de oxiuros o posiblemente un cuerpo extrao en la vagina. Tome muestras para cultivo, segn ordenes. Fjese en si el himen est presente i intacto; sin embargo, tenga en cuenta que un himen perforado o ausente tambin es un hallazgo normal. Pero pngase en contacto con el mdico si el himen esta hinchado y con lquido incoloro he mtico. (La secrecin he matica o mucosa puede ser normal en una nia menor de un ao) Permanezca atenta a la presencia de un crecimiento maligno, carnoso y en forma de uva (sarcoma botrioide), que se origina bajo el epitelio vaginal. Este hallazgo es ms habitual en nias muy pequeas y requiere atencin mdica inmediata.
EXAMEN DE UN NIO
Cuando examine a un nio, determine ante todo si sus testculos han descendido al escroto. Normalmente los testculos bajan poco antes del nacimiento, a pesar de que en algunos casos no descienden hasta el final de la infancia. De no descender, obligar a una intervencin quirrgica. Observacin: a pesar de que la contraccin del musculo cremasterio (llamado reflejo cremsterico) obliga a los testculos descendidos a regresar al abdomen, el termino testculos no descendidos se refiere exclusivamente a los testculos que nunca han bajado al escroto. Preprese para palpar el escroto lavndose las manos con jabn o con solucin desinfectante. A continuacin calintese las manos y explquele al nio el procedimiento. Recuerde que el tacto demasiado frio y emociones como la ansiedad pueden estimular el reflejo cremsterico, as que haga lo posible por tranquilizar al paciente. Importante: si el nio tiene una ereccin durante la exploracin, explquele que se trata de algo normal provocado por el tacto. Colquele al nio en cuclillas o, si es muy pequeo en posicin supina con las piernas elevadas y separadas. Esta posicin tensa el musculo crematorio e impide que se contraiga. Como precaucin, bloquee el canal inguinal presionando hacia arriba por detrs del escroto con los dedos pulgar e ndice. Suponga que no puede palpar uno o ambos testculos. Si el paciente es un nio mayor, sintele en una silla de modo que se apoye las rodillas contra el pecho; esta posicin puede favorecer al descenso de los testculos. Si el paciente es un nio pequeo, considere la posibilidad de sentarlo en una baera con agua caliente. El calor tambin facilita el descenso de los testculos. Palpe para determinar el tamao y simetra de los testculos, normalmente tendrn una longitud de 1.5 cm a 2 cm desde el nacimiento hasta los 11 aos, creciendo hasta los 3.5 cm a 5 cm en la edad adulta. Si no puede detectar los dos testculos, palpe la area femoral, perineal y abdominal para localizarlos. Caso de no encontrarlos, permanezca alerta a otros signos de ambigedad sexual.
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Consejo prctico: las rugosidades escrotales bien formadas indican habitualmente que los testculos ya han descendido, aunque en el momento de la exploracin indiquen que no se encuentren en el escroto.
Despus de determinar si los testculos han descendido examine:
ESCROTO
Inspeccione el aspecto del escroto en s mismo, que consta de dos bolsas recubiertas por una piel laxa y rugosa. Debe colgar libre, desde el perineo hasta detrs del pene. Una de las bolsas puede colgar ms que la otra. Observe si existe edema, inflamacin o lesiones. (Los quistes sebceos se consideran normales). Una piel roja y brillante puede indicar orquitis (inflamacin de un testculo). Adems, palpe el cordn espermtico en la porcin interna del saco escrotal. Compare ambos lados simultneamente y detecte cualquier engrosamiento o la presencia de ndulos. Una masa blanda puede ser indicativa de hematoma consecutivo a un traumatismo del cordn. As mismo, examine las reas inguinales en busca de posibles hernias.
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GLANDE DEL PENE

Si el nio no ha sido circuncidado y es mayor de 4 meses, retraiga el prepucio con suavidad (No fuerce el prepucio de un nio pequeo pues podra rasgarse) Si no puede retraerlo con facilidad, pregnteles a los padres si el nio ha tenido problemas al orinar. Tambin, observe si el glande presenta edema, signo que acompaa con frecuencia a un prepucio tenso. Si el nio muestra dificultad al orinar o edema de glande, el mdico puede aconsejar la circuncisin.
MEATO GENITOURINARIO
Observe su posicin y tamao. Debera situarse en el centro del extremo del pene. Pngase en contacto con el mdico si la posicin es anmala o el orificio parece anormalmente pequeo. Ambas condiciones pueden requerir tratamiento quirrgico. Determine tambin si existen ulceraciones en el meato u otras alteraciones.
CUERPO DEL PENE

Observe y palpe el pene para determinar el tamao e indicar la presencia de hinchazn o cordones excesivamente largos, que pueden indicar uretritis.
RECONOCIMIENTO DE LA AMBIGEDAD SEXUAL
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Teniendo en cuenta la turbacin del nio o la de los padres, puede estar tentada a pasar por alto la valoracin de los genitales. Adems de los problemas ya descritos, puede descubrir indicios o evidencias de ambigedad sexual: hermafroditismo (presencia simultnea de gnadas masculinas y femeninas) o seudohermafroditismo (presencia de gnadas de un sexo con genitales externos del sexo contrario). Como sabe la deteccin y tratamientos tempranos de la ambigedad sexual son esenciales para el normal desarrollo del nio. Asegrese de que conoce los signos que va a buscar y si encuentra alguno, remita al nio para el tratamiento pertinente. Si su paciente es una nia, busque la presencia de estos signos anmalos: Cltoris agrandado, que podra ser un pene pequeo especialmente si posee orifico uretral Labios prominentes y unidos, que podran conformar un pequeo escroto; si palpa masas en el interior, sospeche que se tratan de los testculos Ausencia de orificio vaginal
Si su paciente es un nio, busque la presencia de estos signos anmalos: Pene pequeo ( en un nio recin nacido, menor de 2,5 cm , que podra ser un cltoris agrandado) Escroto pequeo, de piel lisa, con separacin media y sin testculos palpables, podran representar los labios agrandados.
VALORACION DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO

A lo largo del perodo de valoracin ya ha tenido la oportunidad de observar cmo se mueve y juega su paciente. A notado algo anormal en su postura, modo de andar o coordinacin? Si es as, tal vez presente algn problema musculo esqueltico como: Determine la amplitud de movimientos mediante ejercicios especficos. Si el paciente es un nio de corta edad, anmele a realizar dichos ejercicios mientras juega. Dgale al nio que se desvista de la cintura para arriba y que permanezca de pie bien erguido. Desde detrs observe si sus caderas y hombros son asimtricos, un indicador de escoliosis (desviaciones laterales de la columna en forma de C o S ) Pdale al nio que se incline por la cintura de forma que su espalda quede paralela al suelo. Dgale que deje colgar los brazos y que junte las manos. Mirndole desde un lado, observe si la caja costal es simtrica o anormalmente prominente. A continuacin, indquele al paciente que se vuelva a enderezar lentamente hasta recuperar la vertical. Contine observndole desde un lado y valore la movilidad de su columna. Acto seguido mientras permanece de pie y bien erguido, observe cualquier signo de lordosis (un aspecto de hundimiento de la columna lumbar y cervical) o cifosis (un aspecto encorvado de la columna torcica). Observe y palpe las principales articulaciones (tobillos, rodillas, caderas y muecas) por si son sensibles o estn edematosas o deformadas. Mientras el nio est en bipedestacin y deambula, observe si tiene las piernas arqueadas, genu valgum, pies zambos o desviacin hacia adentro o hacia afuera de los dedos de los pies. (Recuerde que, para mantenerse en pie, un nio de corta edad abrir mas las piernas que un nio mayor) Anote sus hallazgos, si ha observado alguna anomala, envi al nio al mdico para ulterior valoracin y tratamiento.
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PROCEDIMIENTOS
Ofrecer la informacin necesaria al paciente y familia para aliviar su ansiedad. Recuerde que los padres no soportan ver que se hace dao a sus hijos. Si le comunican la ansiedad al nio, aumentarn sus propios temores. Por lo que es necesario explicar a los padres exactamente qu es lo que va hacer y cuanto durar el dolor del nio. Anmeles a que hagan preguntas. Despus si estn calmados y con ganas de ayudar, pdales que se queden con el nio durante el procedimiento y que le consuelen una vez finalizado ste. Ahora, consideremos como relacionarse con el nio. Siga estos consejos generales. Explique al nio todos los procedimientos con palabras que pueda entender. Y no deje de informarle sobre una tcnica simplemente porque ya la experimentado anteriormente. Dele una explicacin ms ajustada a su edad actual. Sea siempre honesta con su nio. Si el procedimiento le doler, dgaselo. Pero evite asustarlo, y contrarreste la mala noticia con una frase positiva. Por ejemplo dgale algo as: esto te doler, pero el dolor se ir enseguida. Despus, si quiere, puede escoger una tirita a colores para colocrsela. Consider a cada uno de los procedimientos de enfermera como una oportunidad para la educacin sanitaria. Cuando emplee un estetoscopio, un manguito de tensin u otros equipos, explique su funcin y deje que el nio juegue con ellos, si es posible. Mientras le ensea, implique al mximo su sensibilidad. Por ejemplo, no le muestre simplemente el estetoscopio. Djelo que lo coja y ensele a auscultar su latido cardiaco. Una vez explicado el procedimiento, dgale al nio que le cuente lo que le va a suceder. Su respuesta tal vez revele un importante mal entendido an solucionable. Tranquilcelo dicindole que es normal que llore durante los procedimientos dolorosos. Luego si llora sea comprensiva.
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OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE ORINA

Los nios grandes que controlan esfnteres pueden recoger la muestra, pero en nios pequeos van a necesitar ayuda. Por lo que ensee a la madre el procedimiento, pues se sentirn ms cmodos con ella que con la enfermera. Pero recuerde que nada puede sustituir a la enseanza directa al paciente. Para preparar adecuadamente a la nia y a sus padres, llvelos a una habitacin tranquila y privada y explique el procedimiento. Por su puesto la nia no comprender tantos detalles como sus padres, pero incluya las explicaciones de todos modos. Recuerde estos puntos en particular: Explique porque es necesaria la muestra. Cuando se dirige a la nia, emplee palabras que pueda entender. Por ejemplo utilice pipi o ir al bao en lugar de orinar.
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Dele un recipiente de muestra limpio para que juegue con l. Hable con los padres en trminos simples y profanos. Si emplea palabras tcnicas, como orificio uretral, especifique lo que esto significa. Recalque la importancia de mantener todo el material lo ms limpio posible. Es importante el lavado genital. Explique a los padres por qu es mejor una muestra recogida a mitad de miccin. Pdales a los padres que coloquen el recipiente de la muestra bajo el chorro unos minutos despus de que la nia haya empezado a orinar. Pregntela cuando orino la nia por ltima vez si orino en la hora precedente, espere como 30 minutos antes de intentar el procedimiento. Mientras tanto ofrzcale algo para beber (a menos que este contraindicado) a fin de aumentar la produccin de orina. Proporcinele a los padres toallas descartables y un recipiente para la muestra. A continuacin acompae a la madre y a la nia a un bao privado. Dgale que puede tomar todo el tiempo que necesita para realizar el procedimiento. Observacin: Un nio mayor tal vez prefiera realizar el procedimiento por s solo, en privado.
LAVADO GENITAL
OBJETIVO Mantener limpios los genitales del paciente para cubrir las necesidades de higiene y prevenir infecciones. Material - Bolsa para residuos. - Guantes no estriles. - Paal - Torundas de algodn Equipo - Suero fisiolgico o agua hervida tibia - Bidet - Toalla. PROCEDIMIENTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Realizar lavado de manos en agua corriente y con jabn. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. Informar al paciente y/o padres. Preservar la intimidad del paciente. Mantener temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la habitacin. Proteger al paciente de las cadas . Colocarse los guantes. Colocar el bidet. Preparar agua a temperatura adecuada. Colocar al paciente en decbito supino.
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11. 12.
Desnudar al paciente y cubrirlo parcialmente con la sbana. Retirar paal si lo tuviera.
En el varn: a) Retraer el prepucio del pene del paciente y lavar el glande. Enjuagar; pero no secar, ya que la humedad lubrica e impide la friccin. b) Devolver el prepucio a su posicin para evitar edema y lesin tisular. c) Limpiar la parte superior y los lados del escroto. Enjuagar y secar. d) Poner al paciente en decbito lateral e) Limpiar la parte inferior del escroto y regin anal. Enjuagar y secar bien.
En la mujer: a) Pedir a la paciente que flexione las rodillas o ayudarle si no puede por s misma. b) Separar las piernas de la paciente. c) Separar los labios vulvares con una mano y lavar con la otra, limpiando con las torundas de adelante hacia atrs el perin (para evitar contaminar la uretra o la vagina). d) Enjuagar y secar bien con la toalla. e) Colocar a la paciente en decbito lateral f) Limpiar el rea rectal desde la vagina hasta el ano en un solo movimiento, utilice las torundas empapadas en el suero fisiolgico a agua hervida tibia g) Proceder de la misma manera para enjuagar y secar.
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13. 14. 15. 16. 17. 18.
Colocar paal si lo precisa. Dejar al paciente en posicin adecuada y cmoda. Recoger material. Retirarse los guantes. Realizar lavado de manos. Anotar en los registros de Enfermera posibles incidencias.
RECOGIDA DE ORINA POR MICCIN ESPONTNEA "PORCIN MEDIA DEL CHORRO"

Es el procedimiento de recogida habitual en nios continentes. En el mbito del nio crticamente enfermo, puede utilizarse en pacientes conscientes y colaboradores. Es una tcnica fcil, barata, no invasiva y de rpida ejecucin. Tiene una alta fiabilidad cuando se realiza en condiciones higinicas estrictas. OBJETIVO Conseguir una muestra de orina en condiciones de asepsia en aquellos nios/as que tienen control de esfnteres. RECURSOS HUMANOS Enfermera y/o una auxiliar de enfermera. RECURSOS MATERIALES a.. b.. c.. d.. e.. Agua hervida tibia. Guantes desechables. Torundas de algodn. Gasas estriles Contenedor estril.
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DESCRIPCIN DE LA TCNICA a.. Preparar el material. b.. Identificar al nio/a. c.. Explicar a la madre y/o padre el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio adaptando nuestras explicaciones a su edad y nivel de comprensin. d.. Lavado de manos con agua y jabn. e.. Colocarse los guantes. f.. Realizar un buen lavado de arrastre con agua hervida tibia y/o suero fisiolgico y la torunda de algodn, en el nio retirando bien el prepucio hacia abajo, y en las nias separando los labios mayores y lavando de arriba abajo.
g.. Aclarar con agua hervida tibia y/o suero fisiolgico . h.. Secar con presin con gasas estriles. i.. j.. Pedir al nio que orine. Recoger la cantidad de orina necesaria a la mitad del chorro cuando el flujo de orina es mximo. Cerrar el recipiente evitando contaminaciones accidentales. Etiquetar la muestra.
k.. l..
m.. Enviar la muestra al laboratorio con la peticin correspondiente. n.. Recogida del material utilizado. o.. Lavado de manos. p.. Registrar el procedimiento en la historia de enfermera.
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OBSERVACIONES a.. No se utilizan soluciones bactericidas o antispticas para el lavado de los genitales, porque pueden alterar el resultado y dar lugar en el caso de los uro cultivos, a "falsas orinas estriles". Obtener una muestra de orina sin contaminacin requiere colaboracin y destreza por parte del nio/a y de la enfermera. La supervisin y preparacin puede tener un efecto inhibitorio por vergenza y temor, sobre todo en el caso de los adolescentes. En estos casos, la recogida de la muestra con este procedimiento puede resultar difcil. En lactantes y neonatos, suele ser frecuente que orinen cuando se les desnuda y se les cambia el paal, por lo que si necesitamos recoger una muestra de orina, es til tener preparado y abierto un contenedor estril. La calidad de la muestra obtenida por este mtodo es alta, con una baja contaminacin. Es preferible, siempre que sea posible y lo que se est investigando no lo contraindique, utilizar la primera orina de la maana. La orina debe enviarse al laboratorio y procesarse inmediatamente, o antes de 24 horas si se conserva a 4C.
b..
c..
d..
e..
f..
RECOGIDA DE ORINA MEDIANTE BOLSA ADHESIVA PERINEAL

Este procedimiento es habitual en nios pequeos, lactantes y neonatos sin control voluntario de esfnteres. La orina as recogida es adecuada para la mayora de estudios como anlisis bsico, de electrolitos, estudio de la funcin renal, determinacin de txicos, etc. En el caso de los uro cultivos, es til como mtodo de exclusin y slo tiene valor para descartar la infeccin de orina pues hay un alto porcentaje de contaminacin. OBJETIVO Conseguir una muestra de orina en condiciones de asepsia en los nios/as que no tienen control de esfnteres. RECURSOS HUMANOS Enfermera y/o Auxiliar de Enfermera. RECURSOS MATERIALES a.. b.. c.. d.. e.. Agua y jabn. Guantes desechables. Agua estril. Gasas estriles. Bolsa adhesiva perineal abierta o cerrada
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bolsa cerrada
bolsa abierta
f.. g.. h..
Jeringa. Tintura de Benju si procede. Contenedor estril.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
a.. b.. Identificar al nio/a. Explicar a la madre y/o padre el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin.
c.. d.. e.. f.. g..
Lavado de manos con agua y jabn. Ponerse los guantes. Comprobar que no se ha producido miccin recientemente (paal seco). Colocar al nio en decbito supino, si es nia en posicin ginecolgica. Realizar con agua y jabn un buen lavado de arrastre; en el nio retirando bien el prepucio hacia abajo, en la nia separando los labios mayores y lavar de arriba hacia abajo. Aclarar con agua estril. Secar con gasas estriles. Retirar la parte inferior del papel protector de la bolsa. Separar las piernas del nio/a con el fin de alisar los pliegues de la piel. Colocar la abertura de la bolsa alrededor del meato. Retirar el resto de papel protector y ajustar la bolsa presionando sobre la piel. Colocar al nio semi incorporado o en brazos de sus padres, si es posible, con el fin de facilitar el flujo de orina a la bolsa. Una vez obtenida la orina necesaria, si la bolsa es cerrada, se extrae el contenido con una jeringa y aguja y se despega la bolsa con suavidad. Si se trata de una bolsa abierta, se vaciar el contenido con una jeringa por el orificio situado en su base .
h.. i.. j.. k.. l..
90
m.. n..
o..
p..
Depositar la orina en el contenedor estril.
q.. r.. s.. t.. u.. v..
Cerrar el recipiente evitando contaminaciones accidentales. Etiquetado de la muestra. Enviar la muestra al laboratorio con la peticin correspondiente. Recogida del material utilizado. Lavado de manos. Registrar del procedimiento en la historia de enfermera.
OBSERVACIONES a.. En los grandes prematuros o neonatos con irritaciones y excoriaciones en el rea peri anal, no es recomendable el uso de la bolsa adhesiva para la recogida de orina, pues puede producir irritacin en la fina piel de los prematuros o agravar la ya existente. En estos casos, si se necesita una pequea muestra de orina (para determinar electrolitos, hacer una tira reactiva, etc.) podemos colocar un guante o un "orinal" utilizando una funda o envoltorio de una palomilla. b.. Cuando se coloque la bolsa, hay que asegurarse que sta no cubre el ano para evitar que la muestra se contamine con heces. c.. La tcnica y los resultados mejoran si no se coloca el paal y se coge al nio en brazos. d.. En el caso de los uro cultivos, si a los 30 minutos no se ha conseguido la muestra, se retirar la bolsa adhesiva con suavidad, repitiendo de nuevo todo el proceso. e.. Si se coloca una bolsa de orina abierta para recoger una muestra cronometrada y/o cuantificar la diuresis, se puede aplicar sobre el rea perineal una vez limpia (excepto en los grandes prematuros), tintura de benju para facilitar y mejorar la adherencia de la bolsa, reducindose as las perdidas accidentales. f.. La orina debe enviarse al laboratorio y procesarse inmediatamente, o antes de 24 horas si se conserva a 4C.
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PROCEDIMIENTO DE SONDAJE VESICAL

OBJETIVO Conseguir una muestra de orina estril mediante la introduccin de una sonda a travs de la uretra hasta la vejiga. RECURSOS HUMANOS a.. Enfermera/o. b.. Mdico RECURSOS MATERIALES a.. Agua y jabn. b.. Agua estril. c.. Guantes desechables. d.. Guantes estriles.
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Material sondaje vesical
e.. Solucin antisptica: Clorhexidina acuosa 2%. f.. Gasas estriles. k.. Lubricante urolgico. l.. Sonda tipo Foley del calibre apropiado: N 6, 8 y/o 10. m.. Contenedores estriles. n.. Paos estriles. o.. Jeringa, esparadrapo o sistema de fijacin. p.. Bolsa de recogida cerrada con urinmetro si se va a realizar un sondaje permanente. DESCRIPCIN DE LA TCNICA a.. Lavado de manos con agua y jabn. b.. Identificar al nio/a.
c.. Explicar a la madre y/o padre el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin. d.. Ponerse los guantes desechables. e.. Comprobar que no ha hecho miccin recientemente (paal seco). f.. Colocar al nio en decbito supino, si es nia en posicin ginecolgica. g.. Realizar con agua y jabn un buen lavado de arrastre de los genitales; en el nio retirando bien el prepucio hacia abajo, en las nias separando los labios mayores y lavando de arriba abajo. h.. Aclarar con agua estril. i.. Secar los genitales con gasas. j.. Lavado de manos de la enfermera que va a efectuar el sondaje. k.. Colocarse los guantes estriles. l.. Disponer el campo estril. m.. Limpiar de nuevo el meato y la zona circundante con gasas estriles y solucin antisptica PRECAUCIONES a.. b.. c.. Comprobar la integridad del globo de la sonda. Lubricar el extremo proximal de la sonda sin obstruir el orificio de drenaje. Colocar el extremo distal de la sonda en el contenedor estril.
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En el nio: a.. Coger el pene colocndolo en posicin vertical.
b.. c..
Visualizar el meato e introducir la sonda sin forzar. Bajar el pene a medida que se vaya introduciendo la sonda y mantener el prepucio hacia abajo para evitar fimosis.
En la nia: a.. Separar bien los labios, visualizando el meato. b.. Introducir la sonda sin forzar hasta que fluya la orina.
c.. d..
Recoger la orina en el contenedor estril cerrndolo inmediatamente. Si se trata de una sonda permanente, hinchar el baln de la misma inyectando agua estril, generalmente de 1,5cc a 3cc.
e.. f.. g.. h.. i.. j.. k..
Retirar el catter suavemente hasta notar una pequea resistencia y, a continuacin, conectar el sistema de drenaje. Si se trata de un sondaje ocasional, una vez obtenida la muestra, se retirar la sonda suavemente. Etiquetar la muestra. Enviar la muestra al laboratorio con la peticin correspondiente. Recogida del material utilizado. Lavado de manos. Registro del procedimiento en la historia de enfermera.
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OBSERVACIONES a.. En los nios, el exceso de yodo puede bloquear la funcin tiroidea. Los recin nacidos y sobre todo los prematuros, absorben el yodo transcutneo, incluso con la piel ntegra, por lo que los compuestos yodados no deben ser utilizados en Pediatra en nios menores de seis meses. En estos casos, nosotros utilizamos como antisptico la clorhexidina acuosa al 2%. b.. En casos especialmente difciles y en grandes prematuros, se puede utilizar una sonda semirrgida o un catter de alimentacin del N 5 F Material con sonda de alimentacin
a..
Todas las maniobras durante el sondaje deben realizarse sin forzar en ningn momento, para evitar complicaciones como la creacin de una falsa va, la rotura de la uretra o la infeccin ascendente.
b..
El sondaje urinario ocasional se utiliza para recoger muestras de orina, en casos de obstruccin intestinal y para realizar tcnicas de radiodiagnstico: CUMS y ecografa cistogrfica. El sondaje permanente est indicado para medir la diuresis en situaciones hemodinmicas crticas o de fallo renal. c.. Cuando el sondaje es permanente, en Pediatra y sobre todo en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales, se utiliza generalmente una bolsa de diuresis cerrada con urinmetro. En estos casos, si se necesita extraer una muestra de orina, hay que pinchar con aguja y jeringa, en el lugar que tienen estos sistemas para este fin, previamente limpiada la zona con una solucin antisptica
d..
En los nios en los que se ha realizado una derivacin urinaria, la muestra de orina debe ser recogida con una sonda urinaria fina o una sonda de alimentacin despus de limpiar el orificio con agua y jabn.
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PUNCIN SUPRA PBICA
Consiste en la recoleccin de orina directamente de la vejiga mediante puncin de la misma. Es una tcnica rpida, simple y segura. Est recomendada en recin nacidos, lactantes y nios pequeos en los que el procedimiento con bolsa adhesiva haya fracasado, bien porque la cantidad de orina sea insuficiente, bien por contaminaciones repetidas. Este procedimiento es realizado por el pediatra con la colaboracin del equipo de enfermera.
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OBJETIVO Obtener una muestra de orina estril en lactantes y recin nacidos mediante puncin de la vejiga y aspiracin directa.
RECURSOS HUMANOS a.. Pediatra. b.. Enfermera/o. c.. Auxiliar de Enfermera.
RECURSOS MATERIALES a.. Agua y jabn. b.. Guantes desechables. c.. Guantes estriles. d.. Antisptico: Clorhexidina acuosa al 2%. e.. Gasas estriles. f.. Aguja espinal de 22Gx40mm o aguja intramuscular de 22 G.
g.. Jeringa. h.. Contenedor estril. i.. Paos estriles. DESCRIPCIN DE LA TCNICA a.. b.. c.. d.. e.. Lavado de manos con agua y jabn. Identificar al nio/a. Explicar a la madre y/o padre el procedimiento que vamos a realizar. Ponerse los guantes desechables. Realizar con agua y jabn un buen lavado de arrastre; en el nio retirando bien el prepucio hacia atrs, en la nia separando los labios y hacindolo de arriba abajo. Colocar al nio en decbito supino, sobre una superficie plana, con las piernas flexionadas y caderas en abduccin (posicin de batracio)
f..
PASOS DE QUIEN REALIZA EL PROCEDIMIENTO a.. El pediatra se colocar los guantes estriles y limpiar la zona de puncin con antisptico, colocando a continuacin un pao estril
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b.. Realizar la puncin, con la aguja unida a una jeringa, en la lnea media, 1 a 2 cm por encima de la snfisis del pubis, inclinando la jeringa hacia la pelvis en 10-20 de la perpendicular, hasta notar un cambio en la resistencia y aplicando una aspiracin suave a medida que se va introduciendo la aguja, de forma que la orina se aspire inmediatamente cuando la aguja penetre en la vejiga
c.. Pasar la muestra desde la jeringa al contenedor estril cerrndolo inmediatamente. d.. Etiquetar la muestra. e.. Enviar al laboratorio la muestra con la peticin correspondiente. f.. Recogida del material utilizado. g.. Lavado de manos. h.. Registro del procedimiento en la historia de enfermera.
OBSERVACIONES a.. Como ya se ha reseado en los procedimientos anteriores, hay que evitar el uso de soluciones yodadas como antisptico hasta los seis meses de edad. b.. Hay que asegurarse que la vejiga est llena, bien con ecografa si se puede, o comprobando que el nio lleva al menos una hora sin orinar.
c.. Para aliviar el dolor, se puede utilizar de manera tpica la crema EMLA (mezcla de lidocana 2,5% y prilocana 2,5%) en cura oclusiva, 30-60 minutos antes del procedimiento. Se aplica una capa sobre la piel intacta de 5 a 10 cm (1 gr. en RNT y 0,5 gr. en RNPT), aunque est descrito el riesgo de metahemoglobinemia en caso de aplicaciones repetidas en nios, no parece que este riesgo sea importante en el caso de aplicaciones aisladas. d.. Este procedimiento est contraindicado en nios con: vejiga vaca, signos clnicos de deshidratacin, distensin abdominal, organomegalias, trastornos hemorrgicos y anomalas congnitas del tracto intestinal y/o genitourinarias graves. e.. Puede aparecer hematuria transitoria. Las complicaciones en general son poco frecuentes, se dan ms en RN y en punciones repetidas. Sin embargo, otras complicaciones descritas ms graves son la perforacin intestinal, los hematomas vesicales y la infeccin local.
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REALIZACIN DE UNA PUNCIN CAPILAR
1. Utiliza micro mtodos el laboratorio de su hospital para realizar los anlisis de

sangre de rutina? Si es as, solo necesita obtener 0,1 a 1 ml. De sangre (dependiendo de las pruebas ordenas). Para evitarle al paciente los inconvenientes de la punciona venosa, recurra a la tcnica de puncin capilar. Veamos que debe hacerse: Ante todo, obtenga el material necesario: Una lanceta estril, tubos capilares (o micropipetas segn muestras que necesite), macilla para precintar, torundas de algodn impregnadas en alcohol, una gasa estril y steri_atrip. (Para determinar el nmero y tipo de los tubos de recogida necesarios).
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2. A continuacin prepare al nio y a su madre para el procedimiento. Si el paciente

parece tranquilo y cooperador, deje que se siente en las rodillas de su madre durante el procedimiento, si as lo desea. O tal vez prefiera sentarse cerca de ella.
Si a pesar de sus mejores esfuerzos para prepararle el nio se niega a cooperar, pdale a un ayudante que inmovilizar durante el procedimiento. (recuerde que nunca debe pedir a los padres que sujeten a un nio que forcejea durante un procedimiento doloroso; esto alterara ms a ambas partes.) Qu lugares de puncin son los mejores? Para un nio mayor de dos aos, escoja el pulpejo del dedo (a menos que est contaminado por presentar quemaduras u otras lesiones). Para minimizar los inconvenientes de la puncin tras el procedimiento, escoja el dedo medio de la mano no dominante. Si no puede utilizar los pulpejos de los dedos, decdase por el dedo gordo del pie. Si el nio es menor de dos aos, elija los cuadrantes inferiores externos de los talones, (tenga precaucin de evitar posibles callosidades). Al servirse de uno de los cuadrantes externos, evitar pinchar las arterias plantares lateral o media. Dilate los vasos del taln mediante la aplicacin de compresas de calor hmedo unos 10 minutos antes de realizar la puncin.
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3. Supongamos que ha escogido el pulpejo del dedo. Para preparar la zona, ante
todo cercirese de que las manos del nio estn lo ms limpias y calientes posibles, de lo contrario aydele a lavrse. Despus, haga usted lo propio. Coloque el material en una superficie limpia y fcilmente accesible. Si la lanceta va empaquetada en un envoltorio estril, djela con el envoltorio abierto hasta que tenga que utilizarla. A continuacin, dgale al paciente que va a limpiarle el dedo con una gasa fra y hmeda. Asegrele que no le doler. Seguidamente, con un movimiento circular, limpie el lugar de puncin con la torunda impregnada en alcohol y deje secar.
4. Para dilatar los capilares, apriete con firmeza el dedo del nio cerca de su
extremo. Evite contaminar el rea de puncin con sus dedos. Si es necesario, aplique presin ascendente a lo largo del dedo. Cuando el pulpejo aparezca enrojecido, estar en condiciones de practicar la puncin.
5. Dgale al nio que usted ya est preparada para pincharle el dedo. Reptale que
le doler solo un momento e nstele a que permanezca lo mas quieto posible. Despus, proceda con rapidez para minimizar la ansiedad del paciente. Coja la lanceta con los dedos pulgar e ndice de la mano dominante e inmovilice el dedo del nio con la otra mano. (Contine aplicando presin para mantener la estasis). Sostenga la lanceta a unos 5 cm del pulpejo de su dedo.
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Recuerde, con un movimiento rpido y firme, mueva la lanceta en un arco corto al objeto de que penetre en el pulpejo en un ngulo de 90 o. Retire la lanceta inmediatamente.
6. Cuando se haya acumulado una gran gota de sangre, coloque un extremo del
tubo capilar contra ella. Para que la accin capilar haga penetrar la sangre en el tubo, segurese de no obstruir el otro extremo del tubo con el dedo. Cuando el tubo este lleno, coloque firmemente el pulpejo de su dedo sobre el extremo superior del tubo y, ejerciendo presin, introduzca el extremo abierto en la masilla para precintarlo.
Al taponar uno de los extremos con la masilla, evitar que se derrame la sangre cuando retire el dedo. Si la bandeja de capilares posee hendiduras para mantener verticales los tubos, coloque en una de ellas. Repita este paso hasta que haya llenado todos los tubos necesarios.
7. Suponga que el sangrado cesantes de que haya recogido toda la sangre que
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necesita. En tal caso, intente colocar el dedo por debajo del nivel del corazn y comprima firmemente el pulpejo varias veces hasta que salga ms sangre. Detngase unos instantes para permitir que se llenen los capilares. Intente tambin frotando el dedo con una torunda impregnada de alcohol. Si el flujo sanguneo continuo siendo inadecuado, notar burbujas de aire en el tubo capilar. Dado que el aire puede alterar los resultados de las pruebas, repita la puncin en otro dedo para asegurar el flujo sanguneo adecuado. Importante: explquele al paciente por lo debe pincharle de nuevo, de forma que no crea que le est castigando. Consulelo y anmelo. Tambin puede asegurar un flujo adecuado realizando una incisin en X. Con una lanceta estril, aplique un segundo pinchazo casi perpendicular al anterior para obtener una incisin en X.
8. Ha terminado de llenar los tubos? En tal caso, comprima el lugar de la puncin

con una gasa seca estril hasta que pare de sangrar. A ser posible, pgale al nio que presione con la gasa el mismo. Esta responsabilidad puede distraerle el dolor. Asegrese que el sangrado cese inmediato.
Observacin: Si empleo el taln como zona de puncin, aplique presin adicional para evitar que se forme un hematoma.
Elogie al paciente por su colaboracin y consulelo si es necesario. Cuando haya cesado el sangrado, coloque una tirita de color en el lugar de la puncin. Explique al nio que no debe ponerse el dedo en la boca. Finalmente, revise y llene el formulario de peticin de laboratorio y enve las muestras de sangre de inmediato. Anote el procedimiento en su hoja de registros de enfermera
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URGENCIAS EN PEDIATRA. VA INTRASEA

El acceso vascular es uno de los procedimientos ms importantes en los servicios de urgencias conjuntamente con la permeabilizacin correcta de la va area y la ventilacin. Los departamentos de urgencias deben contar con personal altamente adiestrado en las tcnicas de accesos vasculares porque son los procedimientos invasivos ms frecuentemente utilizados en las urgencias peditricas. La colocacin de accesos vasculares en nios puede ser difcil, tarda y frustrante. Los mdicos no familiarizados con las tcnicas y que no utilizan estos procedimientos con frecuencia, por lo general fallan o tardan ms tiempo en realizarlos, la ansiedad y la urgencia hacen tcnicamente ms difcil la colocacin de un acceso venoso en pacientes muy graves. En vista de que en muchas ocasiones el tiempo es un factor determinante, se deben seguir algoritmos relacionados con tiempo y necesidades para optimizar la colocacin adecuada de los accesos vasculares.
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ESTABLECIMIENTO DEL ACCESO VASCULAR
Las proporciones corporales y el espesor de la grasa subcutnea juegan un papel importante en la eleccin del sitio de acceso venoso perifrico. Las proporciones corporales cambian constantemente desde el nacimiento hasta los 12 aos de edad. La gran rea de superficie hace que en los lactantes sea recomendable, en ocasiones, canalizar una vena perifrica de la cabeza. La proporcin corporal tambin influye en la eleccin del sitio de un acceso central. En lactantes y en nios, el cuello es corto, por lo que los accesos centrales a venas yugulares y subclavia pueden ser ms difciles. En nios mayores, la cabeza, el cuello y el trax guardan una proporcin muy similar a la del adulto y estas venas son ms accesibles. En el recin nacido, los vasos umbilicales permiten un rpido acceso a la circulacin central. Despus de la segunda semana de vida, cuando el cordn umbilical se seca y se cae y deja de ser va de acceso venoso. La profundidad de las capas del tejido graso subcutneo tambin cambia con la edad. Los lactantes tienen proporcionalmente ms grasa subcutnea que msculo, lo que dificulta la localizacin de las venas perifricas de las extremidades.
De uno a siete aos de edad, el tejido subcutneo disminuye y las venas perifricas de las extremidades son ms accesibles. Cuando disminuye el volumen extravascular, se produce constriccin de los vasos perifricos en un intento de aumentar las resistencias vasculares; as se mantiene un gasto cardiaco adecuado y un volumen suficiente en la circulacin central. Estos cambios son ms dramticos en los nios, lo que en ocasiones hace casi imposible los accesos vasculares perifricos.
ACCESOS VASCULARES DE URGENCIA
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Si el paciente ingresa con insuficiencia cardiorrespiratoria o se encuentra en paro cardiaco es urgente tener una va de acceso vascular. Frecuentemente la cateterizacin venosa percutnea de vasos perifricos es imposible debido a la mala perfusin y el colapso vascular. Se debe intentar, en un mximo de 90 segundos o no ms de tres intentos, canalizar los vasos perifricos. Si no se logra y hay una cnula endotraqueal antes de lograr una va de acceso perifrico, se puede utilizar esta ruta para administrar algunos medicamentos, como lidocana, adrenalina, atropina y naloxona. Sin embargo, la absorcin de las drogas por la va respiratoria es errtica y los niveles de estas drogas son menores que por rutas vasculares. Por lo tanto, en pacientes menores de seis aos, la va intrasea es la de eleccin. Los plexos venosos de la mdula comunican en forma directa con la circulacin central. Todos los lquidos y medicamentos para reanimacin que se administran por va intravenosa pueden administrarse por va intrasea. Si el paciente es mayor de seis aos, se recomienda la yugular externa, seguida por la yugular interna y posteriormente la subclavia. El orden puede variar dependiendo de la experiencia y habilidades de la enfermera.
En nios mayores y adultos, se colocaron con xito agujas intraseas en el segmento distal del radio y el cubito, adems del segmento proximal de la tibia y la tasa de xito en los nios mayores y adultos, para la canulacin intrasea tiende a ser ms bajo en el mbito pre hospitalario, pero representa una alternativa razonable cuando el acceso vascular no puede lograrse rpidamente.
SITIOS ANATMICOS Y TCNICAS PARA INFUSIN INTRASEA

La insercin intrasea y las tcnicas de infusin son relativamente simples y han cambiado poco desde su descripcin original en humanos. Conforme el nio crece la mdula sea roja vascular cambia a mdula amarilla menos vascular, es infiltrada con clulas grasas; muchos sitios disponibles en nios pequeos desaparecen en el adulto, en el que los nicos sitios accesibles son la cresta ilaca, el esternn y la tibia distal. La infusin intrasea requiere asepsia y antisepsia de la regin y colocacin de campos estriles en el sitio de insercin. En el caso de la tibia proximal, 0.5 a 2 cm. bajo la tuberosidad tibial anterior y 1 cm. hacia la cara medial, en un sitio libre de msculos. Se introduce la punta de la aguja perpendicularmente a la metfisis tibial con una inclinacin de 10-15en sentido distal a la metfisis, para no afectar el ncleo de osificacin.
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Se puncionan la piel y el tejido celular subcutneo hasta llegar al periostio; se introduce la aguja con un movimiento firme, rotatorio si es necesario, hasta que disminuya la resistencia del periostio, lo que indica que se ha llegado al canal medular. Se demuestra la posicin con:
1. 2. 3. 4.
aspiracin de material medular; ausencia de movilidad del sistema; flujo libre de 1-2 cm. de agua; ausencia de aumento de partes blandas mediante confirmacin radiolgica de la posicin de la aguja.
Las agujas para el acceso intraseo son: aguja para puncin lumbar, aguja intrasea Sur-Fast (Cook Critical Care, Inc.), aguja para aspirado esternal/ ilaco Illinois modificada por Jamshidi (American Pharmaseal, Glendale, CA) y el dispositivo SAVE (Sternal Access Venous Entry). Tambin se ha utilizado agujas de tipo mariposa nmero 18 y agujas comunes para proporcionar reanimacin con lquidos de nios con deshidratacin severa con xito, pero no se ha recomendado rutinariamente.
Cuadro 1: Sitios ideales para acceso intraseo

Recin nacidos - 6 aos Sitios ideales Tibia proximal Fmur distal Tibia distal Sitios alternos Cresta iliaca Trocnter mayor Tibia distal Trocnter mayo > 6 aos y adultos Sitios ideales Cresta ilaca Esternn Sitios alternos Radio distal Cubito distal
Sitio de puncin intrasea en la tibia.
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Vista lateral de infusin intrasea en la tibia.
INDICACIONES PARA ACCESO INTRASEO

Situaciones en las que no se logra un acceso venoso perifrico despus de 90 segundos o de tres intentos en pacientes muy graves, incluyendo recin nacidos en asistolia, choque, quemaduras extensas, edema severo, etc.
CONTRAINDICACIONES PARA EL ACCESO INTRASEO

Celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicacin, fractura en la extremidad, osteoporosis u ontognesis imperfecta. Debe sealarse que las punciones corticales mltiples reducen la eficacia de la tcnica, por lo cual, si falla una puncin, se debe dejar la aguja con el estilete en el sitio de la puncin e intentar colocar otra en un sitio cercano. Lo ideal es que la segunda y las punciones subsecuentes deben intentarse en otra extremidad o en un hueso ms proximal.
SUSTANCIAS INFUNDIDAS POR VA INTRASEA

Se han hecho infusiones de muy diversos lquidos y sustancias por va intrasea con seguridad: sangre total, bicarbonato, antiepilpticos, etc.
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Lquidos y medicamentos utilizados por va intrasea. Antibiticos Antitoxinas Atracurio Atropinna Calcio (gluconato,cloruro) Dexametasona Dextran 40 Diazepan Diazxido Digoxina Dobutamina Dopamina Adrenalina Heparina * Indica seguridad de infusin probada slo en animales Salina hipernica* Isoproterenol* Noradrenalina Lidocana Lorazepan* Difenilhidantona Propranolol Ringer lactano Bicarbonato de Sodio* Tiopenta sdico Succinilcolina Pentotal Sangre total
REAS DE PUNCIN VENOSA
Las reas de puncin venosa recomendadas en los nios son:
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venas temporales superficiales arco venosos dorsal vena ceflica vena baslica Arco venoso pedio dorsal Vena femoral Vena safena
PREPACIN DEL NIO PARA UNA PUNCIN VENOSA

Si normalmente encuentra que practicar una puncin venosa en un nio es frustrante y desagradable, tal vez sea que no lo prepara correctamente. Aunque nada garantiza el xito, es probable que una preparacin cuidadosa favorezca la cooperacin del paciente. Intente seguir estos consejos: Planifique un tiempo suficiente para la preparacin de forma que al final no tenga que ir con prisas, pero tampoco prepare al nio mucho antes de realizar el procedimiento, pues la espera le pondr nervioso.
Proyecte una actitud positiva, acrquese al nio de una forma natural, como si de antemano esperara su colaboracin, si percibe que usted espera contratiempos, aumentar su ansiedad. No engae ni defraude al nio. Destruir su relacin con l si le dice que el pinchazo de una aguja no duele en absoluto o le dice que es como una picadura de mosquito. Con un nio, como con cualquier paciente, la honestidad es la mejor tcnica. Dgale que el procedimiento doler, pero solo durante unos instantes. No utilice palabras como pinchazo o aguja; probablemente le asustar al nio. En su lugar ensele al nio de mayor edad los trminos de inyeccin, puncin venosa. Un nio pequeo prefiere palabras ms informales. Srvase de un juguete para indicar lo que va a realizar, al comprender el procedimiento, recupera el control de s mismo y se libera de muchos de sus miedos. Realice el procedimiento con delicadeza y si el nio llora consulelo Tras el procedimiento, conforte y alabe al nio, trtele de decirle algo que le amine, aun en el caso de que no haya cooperado.
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Incluya a los padres en la preparacin, explique completamente el procedimiento, resalte la importancia del apoyo al nio incluso el lactante tolerar mejor el procedimiento doloroso y es sujetado y tranquilizado por los padres.
OTRAS OBSERVACIONES DE ENFERMERIA

Nunca intente una puncin venosa en el nio si no tiene experiencia con adultos, si no tiene xito tras dos punciones, pdale a alguien con ms experiencia que lo intente. Aprenda a realizar la tcnica con una mano; de esta forma, podr inmovilizar el brazo del nio durante todo el procedimiento. Prepare todo el material necesario antes de explicarle el procedimiento al nio. Si es aprensivo, esperar y observar como lo prepara le asustar aun ms. Ayude al nio a controlar el dolor, ensendole a respirar en forma rtmica y profunda, anime a los padres a colaborar con l. Adems le ayudar a controlar la ansiedad, esta tcnica mantiene las venas dilatadas, lo que facilitar la insercin de la aguja. Para reducir el dolor de la puncin, inserte la aguja durante la expiracin.
Contine apoyndolo durante todo el procedimiento. Realice su registro.
TCNICA DE INSERCIN DE CATTERES PERFRICOS

OBJETIVO
Canalizar una vena perifrica del paciente con fines teraputicos y/o diagnsticos.
MATERIAL
Cnula para canalizar vena No 24, 22 Alargadera con llave de tres pasos PRN Algodn Apsitos. Contenedor para material punzante. Esparadrapo. Frmacos prescritos. Gasas estriles. Jeringas. Torniquete. Registros. Solucin antisptica. Suero salino fisiolgico heparinizado. Toallita de celulosa.
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PROCEDIMIENTO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Realizar lavado de manos. Revisar prescripcin mdica Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. Informar al paciente o al familiar de la tcnica a realizar. Preservar la intimidad del paciente, e inmovilizar al nio Colocar al paciente en la posicin ms adecuada y cmoda segn la zona que hayamos elegido. Seleccionar la vena ms adecuada a) El estado de las venas del paciente. b) Caractersticas de la solucin a infundir. c) Calibre de la cnula.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
17.
18. 19.
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20. 21. 22.
23. 24. 25. 26. 27. 28.
Colocar el pao, entremetida o celulosa debajo de la zona a puncionar (para no manchar la ropa de cama del paciente). Colocar el torniquete de 10 a 15 cm. por encima de la zona elegida, para interrumpir la circulacin venosa pero que permita palpar el pulso radial. Utilizar los dedos ndice y medio de la mano no dominante para palpar la vena. Aplicar la solucin antisptica en la zona y dejar secar. Colocarse los guantes estriles. Desenfundar la cnula. Coger la cnula con la mano dominante. Fijar la piel con la mano no dominante para evitar que la vena se mueva. Insertar la cnula con el bisel hacia arriba y con un ngulo entre 15 y 30 (dependiendo de la profundidad de la vena) ligeramente por debajo del punto elegido para la venopuncin y en direccin a la vena. Una vez atravesada la piel se disminuir el ngulo para no atravesar la vena. Introducir la cnula hasta que se observe el reflujo de sangre. Cuando ocurra avanzar un poco la cnula e ir introduciendo a la vez que se va retirando la aguja o gua. Retirar el torniquete. Conectar el equipo de infusin a la cnula, abrir la llave de goteo y comprobar la permeabilidad, o bien limpiar el catter con 2 3 cc de suero fisiolgico heparinizado colocando posteriormente el obturador si desea. Limpiar la zona de puncin con una gasa impregnada en antisptico. Colocar una gasa estril debajo de la conexin cnula -equipo o cnulaobturador para evitar decbitos. Fijar la cnula con un apsito estril y fijar el equipo de infusin con esparadrapo a la piel para evitar tracciones o inmovilizar con una frula para evitar salidas de la cnula. Desechar la aguja o la gua en el contenedor para material punzante. Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada. Recoger el material. Retirarse los guantes. Realizar lavado de manos. Anotar en registros: - Fecha y hora. - Calibre de la cnula. - N de intentos de venopuncin.
OBSERVACIONES
- En pacientes peditricos se utilizarn las venas del cuero cabelludo y manos. - Evitar las prominencias seas, las reas de flexin y las venas de los miembros inferiores siempre que sea posible.
- Utilizar en primer lugar las partes ms dstales de las venas. - No colocar una va en el brazo dominante del paciente, si es posible. - No pinchar en las venas doloridas, inflamadas, esclerosadas o que estn en un rea con extravasacin o flebitis. - Utilizar una cnula en cada intento de insercin. Una misma enfermera/o no debera realizar ms de tres intentos.
EXTRACCIN DE MUESTRAS DE SANGRE

Cuando se prepare para extraer muestras de sangre de un nio procure seleccionar el material adecuado.
Material:
Tubos vacutainer peditricos. Aguja de calibre 22, 24, 26. Torundas de algodn impregnadas de alcohol. Torniquete. Guantes no estriles. Jeringuilla con aguja. Solicitud de examen.
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Procedimiento:
Lavado de manos. Explique el procedimiento. Colquese los guantes. Realice la puncin con la aguja. Al perforar la vena, inserte el tubo vacutainer. Manteniendo la aguja y el cilindro lo mas inmvil posible, cambie el tubo por otro hasta que obtenga las muestras necesarias, de acuerdo a la prescripcin mdica. En un lactante puede utilizar una jeringuilla con aguja cuya numeracin va de acuerdo a la edad del nio, ya que el potente vacio del tubo vacutainer puede colapsar la pequea vena del nio. Solo tenga precaucin de aspirar lentamente la sangre que necesita. Coloque la sangre en los tubos respectivos. Elimine los desechos de acuerdo a norma. Retrese los guantes. Realice los registros. Envi al laboratorio para anlisis de acuerdo a la norma de la institucin sobre los pedidos de anlisis.
LAVADO DE MANOS
Es, quizs, la medida ms importante y de eficacia probada para evitar la transmisin de enfermedades infecciosas en las personas hospitalizadas. Una de las vas de transmisin de los microorganismos es por contacto, ya sea directo de persona a persona, o indirecto a travs de objetos contaminados previamente, que posteriormente pueden contaminar al paciente. La piel es una estructura que constituye una barrera entre el medio externo y el organismo. Impide por tanto el paso al interior del organismo de grmenes de todo tipo. Esta barrera es fsica pero tambin existe una barrera qumica debida a las secreciones glandulares que tienen una accin bactericida. La flora normal de la piel est integrada por microorganismos transitorios y permanentes. Entre los transitorios se encuentran habitualmente los estafilococos aureus y los bacilos gramnegativos. La flora permanente la forman los micrococos, estafilococos epidermidis y el propionibacterium acnes. El jabn y el agua, por lo general, son suficientes para eliminar la flora transitoria. Sin embargo, para eliminar la flora permanente es necesario el uso de antispticos en el lavado de manos.
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Lavado higinico clnico

Es el lavado de manos ordinario que se realiza al entrar y al salir del hospital (Antes y despus de realizar cualquier tcnica). Este tipo de lavado abarca hasta las muecas con movimientos de rotacin y friccin cuando utilizamos el jabn, haciendo especial hincapi en los espacios interdigitales y las uas. Se aclaran las manos con las puntas de los dedos hacia abajo. Todo el proceso dura aproximadamente 2 minutos. Adems de al entrar y al salir de hospital, el lavado higinico medico se realizar en los siguientes casos: o o o o o Antes y despus de lavar a los enfermos Cada vez que se tenga contacto con un paciente Siempre que se haya tocado cualquier superficie u objeto contaminado. Antes y despus de ir a la cafetera En todos los casos en que lo exijan las normas de aislamiento establecidas en el hospital.
Material:
Jabn Detergente o antisptico Cepillo de uas Toallas de papel o secadores de aire
Tcnica:
Quitarse los anillos, relojes, pulseras, etc. Remangarse y accionar el agua normalmente con un pedal con el pi, rodilla o codo. Si hubiera que abrirlo y cerrar con la mano, se har con una toallas de papel Tampoco se debe tocar el lavabo con el uniforme Una vez abierto el grifo, humedecerse bien las manos y las muecas con el agua, con los dedos dirigidos hacia debajo de manera que escurra. Aplicar el jabn, antisptico o detergente Con los dedos de una mano, frotar los huecos de la palma de la otra Frotar bajo las uas con el cepillo, y aclarar bien con el chorro de agua Si es la primera vez en el da que se ha hecho este lavado, se repite otra vez el proceso Secarse las manos con el aire o con las toallas
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Lavado quirrgico
Este lavado se realiza en los quirfanos, unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de dilisis, paritorios, etc. Este lavado es ms meticuloso. Debe durar unos 5 minutos aproximadamente. Se utiliza el mismo material que en el lavado anterior.
Tcnica:
o Este lavado es igual que el higinico mdico, pero este se realiza hasta los codos o Se aclaran los brazos de arriba hacia abajo dejando resbalar el agua hasta los codos o Despus se enjabonan las manos y se limpian las uas utilizando un adecuado cepillo y jabn antisptico (povidona yodada o clorhexidina). o Cepillar con ayuda del cepillo del lavado quirrgico y jabn el primer tercio del antebrazo, aclarar bajo el chorro del agua y hacer lo mismo con el segundo tercio del antebrazo o Aclarar bien o Secar con aire caliente o toallas de papel estriles
o Se puede aplicar tambin una crema genocida que la vez de suavizar las manos mantiene la asepsia durante ms tiempo Tiempo aproximado del lavado de manos quirrgico: 10 min Lavado con jabn o antisptico. Lavado con agua. Cepillado de uas y espacios Interdigitales. Nuevo enjabonado. Aclarado con los dedos hacia arriba. Secado final
Lavado de Manos Clnico
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Lavado de Manos Quirrgico
HOSPITALIZACIN DEL NIO

Para algunos padres la hospitalizacin puede constituir una amenaza a su capacidad de cuidarle. En cierto sentido se sienten culpables de la enfermedad de su hijo. Al igual que el nio va ha experimentar cambios en su conducta ya que puede pensar que sus padres le van abandonar o que es un castigo entre otras ocurrencias. En la actualidad existe una gran ventaja que un nio puede ser ingresado en el Hospital en el da que va a ser intervenido quirrgicamente o solo con un da de antelacin.
INFORME A LOS PADRES

El primer paso consiste en animar a los padres a informarse lo ms posible sobre la enfermedad y la rutina hospitalaria, explique los horarios de visita y dems normas. Es importante el acercamiento del mdico con la familia.
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Cundo debo decirle al nio que va a ser hospitalizado? Esto depende de la edad y madurez del nio, pero como norma si es mayor de 7 aos, debera informarle una o dos semanas antes del ingreso, o lo ms pronto posible, djele participar en la planificacin hospitalaria. A un nio de menor edad debe ser informado pocos das antes del ingreso. Los nios pequeos sobre todo los menores de dos aos, tienen una capacidad muy limitada para imaginar acontecimientos futuros. Que debera explicarle sobre la experiencia hospitalaria para no asustarle? Muchos padres creen que es preferible que el nio ignore lo que va a ocurrir. Pero est demostrado que un nio esta menos asustado y ms colaborador si sabe lo que ha de suceder. Al dialogo con el nio o los padres sea sincera, pero subrayando los aspectos positivos. Qu hacer si est asustado o empieza a llorar? Es completamente normal que un nio se asuste o enfada al pensar que ha de separarse de su familia y de su casa. No le regae si llora; trate de discutir sus miedos, ensele a
expresar sus sentimientos a travs de juegos. Dibujar, escribir o expresarse con gestos ayudan al nio a afrontar sus sentimientos. Puede llevarse algo de la casa al hospital? Por su puesto. Aydele a escoger su juguete favorito. Los objetos familiares le proporcionan sensacin de seguridad. Y recuerde no importa lo estropeado que ste, un juguete viejo le dar mayor tranquilidad. Lo que no debe hacer: No le mienta, no chantajee al nio sobre lo que va a suceder. No engae deliberadamente al nio sobre la experiencia hospitalaria. No trate de fomentar el buen comportamiento del nio, dicindole que, si se porta mal, el mdico o la enfermera le pondrn una inyeccin. No le d falsas esperanzas, no le diga que usted dormir en la misma habitacin.
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Proceso Asistencial de Enfermera en Hospitalizacin

Marco tico y Legal
Marco Disciplinar
Admisin Programada Admisin de Urgencia
Ingreso del Paciente
Integracin del Expediente Clnico
Procedimientos de enfermera ms Frecuentes en el Preceso Asistencial

*Procedimientos de Uso General *Procedimientos Relacionados con la Oxigenacin *Procedimientos Relacionados a la Nutricin *Procedimientos Relacionados a la Eliminacin *Procedimientos Relacionados a Intervenciones Quirrgicas *Procedimientos Relacionados a la Prevencin y Control de Infecciones *Atencin de Enfermera en Urgencias ms Frecuentes *Atencin de Enfermera en el Paciente Agnico
Procedimientos Relacionados con el Egreso del Paciente
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL INGRESO DEL PACIENTE

RECEPCIN DEL PACIENTE EN HOSPITALIZACIN
El ingreso del paciente puede ser programado de urgencia, en este caso, la hospitalizacin puede presentar para l y para su familia, uno de los eventos ms difciles de sus vidas. En la mayora de los casos genera incertidumbre, angustia y desajuste en la dinmica familiar. Esto, adems de la erogacin econmica que representa, ya que an cuando se realice en instituciones pblicas, genera algunos gastos familiares extras. El personal de enfermera debe ser sensible y atender el aspecto emocional del paciente y de su familia, no slo al momento de su ingreso, sino durante el perodo de hospitalizacin para ayudarlos a que el proceso de adaptacin al ambiente hospitalario sea ms fcil. Cada institucin tiene sus propias normas para el ingreso de sus usuarios. Los puntos que a continuacin se describen, son los que se consideran bsicos y generales en lo que respecta a la participacin del personal de enfermera.
Concepto
El procedimiento de ingreso del paciente es el conjunto de actividades en el que confluyen diferentes departamentos del hospital para registrar sus datos de identificacin, asignarle la unidad de atencin (cama) que le corresponda, instalarlo y dar inicio a los servicios de atencin para promover, proteger o restaurar su salud.
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Equipo
Unidad del paciente amoblada y equipada segn lo establecido en el hospital. La limpieza y funcionalidad deben ser ptimas. Carpeta y papelera para integrar el expediente clnico. Equipo para somatometra. Equipo para la exploracin fsica. Ropa hospitalaria.
Procedimiento
1. La familia del paciente debe presentarse en el Departamento de Admisin con la orden de hospitalizacin emitida por el mdico. En algunas instituciones el paciente tambin lleva consigo las prescripciones mdicas bsicas para iniciar su tratamiento en cuanto se interne.
2. 3.
4.
El personal de admisin realiza el trmite administrativo de ingreso (el establecido en la institucin) y lo traslada al servicio que le corresponda. Cuando el ingreso es de urgencia, generalmente es el familiar quien asiste al Departamento de Admisin. En estos casos es importante que la enfermera (o) de urgencias notifique a Admisin y a Hospitalizacin sobre el ingreso y las condiciones del paciente. La enfermera (o) de hospitalizacin recibe al paciente y lo instala en su unidad. Es de suma importancia que en ese momento, en forma muy amable se verifiquen los datos de identificacin del paciente y que la enfermera (o) que lo recibi se presente proporcionndole su nombre y el horario en que lo atender, asimismo, deber informarles, incluyendo a los familiares, acerca de las normas y servicios que le ofrece el hospital y de las rutinas del servicio, como: Horarios de comida y de visita, as como el sistema para llamar al personal de enfermera, etc.
Ingreso del paciente al Hospital representa una prctica detallada importante para su atencin mdica
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5. Se le proporciona el camisn del hospital y si es necesario, se le ayuda al paciente a colocrselo. Es importante entregar al familiar las pertenencias del paciente, que de acuerdo a las normas del hospital. Colocar el brazalete de identificacin del paciente. Este punto cobra mayor importancia cuando se trata de pacientes nios. Se integra el expediente clnico es un documento muy importante que aporta proteccin legal tanto al paciente como a los profesionales de la salud y a la institucin. Se registra el ingreso del paciente, segn lo establecido. Se toman los signos vitales y la somatometra. Se participa con el mdico en la exploracin fsica del paciente. Se cumplen las prescripciones mdicas, inicindose el plan teraputico y los cuidados de enfermera Se realizan los registros respectivos e informes de enfermera.
6. 7.
8. 9. 10. 11.
12.
MTODOS DE SUJECIN
CONCEPTO:
Es el uso de medidas para restringir el movimiento del nio, ya sea en una zona del cuerpo o varias extremidades para seguridad o comodidad de l.
OBJETIVOS:
Facilitar algunas tcnicas o maniobras en el paciente minimizando los riesgos para l. Restringir los movimientos del nio para conservar la seguridad y protegerlo de lesiones Facilitar el examen y reducir al mnimo las molestias de los nios durante pruebas especiales, procedimientos y la obtencin de muestras.
TIPOS:
Manual: se realiza con la mano y proporciona un elemento de contacto con el nio. Mecnica: usa medios o dispositivos de restriccin.
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RECOMENDACIONES:
En general, las sujeciones podran evitarse muchas veces con la preparacin adecuada del nio, la supervisin de ste por los padres o por el personal y mediante la adecuada proteccin del lugar vulnerable. Las sujeciones mecnicas no se usan nunca como castigo ni como sustitutos de la observacin. Si la restriccin se aplica durante un tiempo prolongado, hay que repetir la explicacin a menudo para obtener la cooperacin del nio y ayudarle a comprender que no se trata de un castigo. Los dispositivos de sujecin no carecen de riesgo, deben comprobarse cada 1 o 2 horas para asegurarse de que estn cumpliendo su finalidad, estn aplicados de forma correcta y no dificultan la circulacin, la sensibilidad ni la integridad de la piel.
TIPO MOMIA
Consiste en asegurar una sabana o un cobertor alrededor del cuerpo del nio, de tal forma que los brazos se sostengan a los lados y se restrinjan los movimientos de sus piernas.
OBJETIVO
Sujetar a lactantes y nios durante tratamientos y exmenes que incluyan la cabeza y el cuello.
EQUIPO
Sbana o cobertor pequeo Broches de seguridad grandes
TECNICA
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Colocar el cobertor o sbana en la cama, doblar una esquina, colocar al nio en el cobertor con su cuello en el borde del pliegue. Doblar la sbana por debajo del cuerpo del nio permite aprovechar su propio peso para conservar la sujecin. Tirar el lado derecho del cobertor firmemente sobre el hombro derecho del nio, colocar el resto del cobertor debajo del lado izquierdo del cuerpo del nio, repetir el procedimiento con el lado izquierdo, separar las esquinas de la porcin ms baja de la sbana y doblarlas hacia el cuello del nio, doblar ambos lados de la sbana debajo del cuerpo del nio, finalmente asegurarlo cruzando un lado sobre otro en la espalda del nio doblando el exceso o sujetando el cobertor en su sitio con los broches. Este tipo de sujecin inmoviliza las manos y pies del nio permitiendo libremente realizar los procedimientos. La sujecin debe ser firme, pero suficientemente holgada para permitir la respiracin del nio, ya que de lo contrario esta es obstaculizada.
TIPO CHALECO
El chaleco es una pieza de material que se ajusta como tal al nio. Ambos lados del chaleco estn unidos a cintas largas.
OBJETIVO
Sujetar al nio en su silla de ruedas, en una silla alta o en su cuna.
PROCEDIMIENTO:
Colocar el chaleco de tal forma que la abertura se encuentre atrs, atar las cuerdas con seguridad, colocar al nio en la silla alta, en la de ruedas o en la cuna, asegurar las cintas largas adecuadamente que puede ser: debajo de los brazos de una silla, al rededor de la silla de ruedas o alta o a los tensores del marco de la cuna. Los lazos y nudos deben estar fuera del alcance del nio para evitar la liberacin accidental de la inmovilizacin. La vigilancia continua de la sujecin, es til para comprobar que no se enrede con las ataduras.
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TIPO CINTURN DE POSEY
Es exactamente igual al de chaleco, con la diferencia que se aplica como cinturn ancho y se ata en la espalda.
SUJECION PARA CODOS

El dispositivo para codos consiste de un material en el que se han introducido abatelenguas a intervalos regulares. Es en especial til en lactantes que requieren venoclisis en venas del cuero cabelludo, que padecen eccema, en la reparacin del paladar hendido o en nios que se operan de los ojos.
OBJETIVO
Evitar la flexin del codo
EQUIPO
Manguito para el codo Abatelenguas Broches de seguridad, tela adhesiva o cordones
TCNICA
Introducir los abatelenguas en los sitio indicados del manguito para el codo, colocar el brazo del nio en el centro del manguito, envolverlo alrededor del brazo del nio, asegurar el manguito con broches, tela adhesiva o cordones. La flexin del brazo se realiza a nivel de su parte media en la regin del codo y el abatelenguas mantiene extendido el brazo y evita que pueda alcanzar apsitos, sondas y heridas.
DISPOSITIVOS PARA LIMITAR EL MOVIMIENTO DE LAS EXTREMIDADES

Hay muchos tipos de dispositivos para limitar el movimiento de una o ms extremidades. Una variedad comercial consiste en una pieza de tela con cintas en ambos extremos para asegurarlas en el marco de la cuna. Tambin tiene dos pequeos colgajos unidos para sujetar los tobillos o las muecas del nio. Hay dispositivos similares que utilizan colgajos de lana. Deben y utilizarse cuando se necesitan restringir al nio por tiempo prolongado, o en quienes tienen una piel muy sensible.
OBJETIVO
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Sujetar lactantes y nios pequeos para procedimientos como el tratamiento intravenoso y la obtencin de orina.
EQUIPO
Restriccin para extremidades de tamao adecuado para el nio. Varios broches de seguridad Guata de algodn recubierta con gasa.
TCNICA
Asegurar el dispositivo del marco de la cuna, acojinar las extremidades que deben sujetarse con el relleno de algodn recubierto de gasa u otro material adecuado, sujetar los colgajos pequeos con los broches de seguridad alrededor de los tobillos o muecas del nio, ajustar el dispositivo, si es muy grande, sujetado con broches de seguridad una alforza en el centro del material.
Los lazos y nudos deben estar fuera del alcance del nio para evitar la liberacin accidental de la inmovilizacin.
La vigilancia continua de la sujecin, es til para comprobar que no se enrede con las ataduras.
DISPOSITIVO ABDOMINAL
Se utiliza para restringir nios pequeos en su cuna. Acta exactamente igual que el mtodo descrito para la limitacin del movimiento en las extremidades. Sin embargo, la cinta del material es ms ancha y slo tiene un colgajo en el centro para ajustar alrededor del abdomen del nio.
DISPOSITIVO EN AMARRA HENDIDA

Es un mecanismo para sujetar una extremidad atando cintas de gasa o un paal en forma especial.
EQUIPO
Guata de algodn recubierta con gasa Vendaje de gasa o paales de 1.37 m. De largo
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TCNICA
Recubrir la extremidad por sujetar con la guata de algodn recubierta con gasa u otro material adecuado, extender la cinta de gasa o paal en la cama, hacer una asa en ocho en el centro de la cinta, colocar el tobillo o la mueca del nio en el asa, tirar los extremos hasta la longitud deseada, atarlos a los resortes o al marco de la cuna, vigilar el dispositivo para comprobar que no queda muy apretado cuando se tiran ambos extremos o se deslizan sobre la mano o el pie del nio. La tcnica anterior limita el movimiento, pero debe vigilarse continuamente, ya que el nio se mueve continuamente y lesionarse la piel.
MITONES
Se utilizan para evitar que un nio se lesione con las manos. Son en especial tiles cuando hay trastornos dermatolgicos, como eccema o quemaduras. Pueden adquirirse en el comercio o hacerse envolviendo las manos del nio con una gasa Kling. Los mitones deben quitarse cuando menos dos veces en cada turno para cuidados de la piel y para que el nio ejercite sus dedos. Es importante que usted mantenga la posicin anatmica de flexin parcial colocando en una mano un rollo de gasa antes de envolver las manos.
TCNICAS DE ENFERMERA INMOVILIZACIONES CON FRULAS DE YESO
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PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN URGENCIAS TRAUMATOLGICAS VENDAJES
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CAPITULO II
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
Precauciones Vas de administracin Vademcum
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
GENERALIDADES
LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS SON ACTIVIDADES DE ENFERMERA QUE SE REALIZAN BAJO PRESCRIPCIN MDICA, EN LAS CUALES LA ENFERMERA (O) DEBE ENFOCARLAS A REAFIRMAR LOS CONOCIMIENTOS Y APTITUDES NECESARIAS PARA APLICAR UN FRMACO AL PACIENTE, ASIMISMO, SABER EVALUAR LOS FACTORES FISIOLGICOS, MECANISMOS DE ACCIN Y LAS VARIABLES INDIVIDUALES QUE AFECTAN LA ACCIN DE LAS DROGAS, LOS DIVERSOS TIPOS DE PRESCRIPCIONES Y VAS DE ADMINISTRACIN, AS COMO LOS ASPECTOS LEGALES QUE INVOLUCRAN UNA MALA PRCTICA DE LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS.
Concepto
Son las acciones que se efectan para la administracin de un medicamento, por algunas de sus vas de aplicacin, con un fin determinado.
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Objetivo
Lograr una accin especfica mediante la administracin de un medicamento, ya sea con fines preventivos, diagnsticos o teraputicos.
Toxicidad de los frmacos

La toxicidad de un frmaco son los efectos adversos en un tejido u organismo vivo. Puede deberse a una sobredosificacin, a una alteracin del metabolismo o excrecin del medicamento (efecto acumulativo). Las dosis de los medicamentos estn calculadas para alcanzar niveles plasmticos suficientes (niveles teraputicos). La toxicidad puede evitarse teniendo especial cuidado en la dosificacin del medicamento y estando alerta ante la presencia de signos de toxicidad. La toxicidad existe en todos los frmacos en mayor o menor grado, por lo que se han establecido con exactitud el nivel txico que ocasionan y la dosis en que stos aparecen, estableciendo as los siguientes conceptos:
ndice teraputico: Se representa como la relacin entre las dosis a las que se alcanza el efecto teraputico, y las dosis a las que aparece la toxicidad, tambin se le considera como margen de seguridad.
Efecto teraputico: Tambin se denomina efecto deseado, es el efecto primario que se pretende al administrar un medicamento y la razn por la cual se prescribe. Idiosincrasia: Es una reaccin anormal a una sustancia determinada genticamente. La respuesta observada es cuantitativamente similar en todos los individuos, pero puede tener una extrema sensibilidad frente a dosis bajas, o extrema insensibilidad ante dosis altas del compuesto. Reaccin alrgica qumica: Es una reaccin adversa que se debe a la sensibilizacin previa a una sustancia en particular o a una estructura similar. Efecto secundario o lateral: Es un efecto adverso del medicamento el cual puede o no prevenirse.
Terminologa Utilizada Comnmente en Farmacologa

Medicamento Compuesto qumico que al introducirse en el organismo vivo, modifica las funciones fisiolgicas del mismo, el cual puede ser administrado con fines de diagnstico, curacin, tratamiento, atenuacin (alivio) o prevencin de la ernfremedad. El metabolismo de los frmacos en el organismo se realiza en cuatro etapas: 1a Etapa: Absorcin 2a Etapa: Distribucin o Transporte 3a Etapa: Biotransformacin y 4a Etapa: Eliminacin o excrecin. Absorcin Es el proceso por el cual un frmaco pasa al torrente sanguneo, es decir, desde que se administra hasta que llega a los lquidos circulantes (la sangre) donde es absorvido. Distribucin o transporte Es la etapa durante la cual el frmaco es transportado desde su zona de absorcin hasta su zona de accin. El frmaco se transporta desde la sangre a los tejidos a travs del lquido extracelular, y finalmente a las clulas, donde produce su efecto. Biotransformacin Es el proceso metablico de transformacin por el cual un frmaco se convierte, por medio de enzimas, en un agente menos activo y perjudicial llamados metabolitos (los metabolitos activos tienen accin farmacolgica por s mismos, y los metabolitos inactivos no la tienen), los cuales pueden excretarse fcilmente. La mayor parte de los medicamentos son convertidos en el hgado, otros en rin, plasma y mucosa intestinal. Excrecin Etapa final en que se lleva a efecto la salida del frmaco y sus metabolicos. El frmaco se transforma en un elemento inactivo o se excreta fuera del cuerpo. La mayora de los frmacos se excretan por va renal, y en una mnima proporcin por los pulmones, heces, saliva, lgrimas y leche materna. Terminologa utilizada comnmente cuando existen interacciones farmacolgicas Son los efectos que se producen en el organismo cuando se administran medicamentos simultneamente, entre las que podemos citar:
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Sumacin: Es la adicin simple de las acciones individuales de dos frmacos que se administran con el mismo fin teraputico. Sinergismo: Se lleva a efecto cuando dos frmacos se administran conjuntamente con el mismo fin teraputico y producen un efecto superior al esperado por la adicin de lo simple de sus efectos individuales. Antagonismo: Es la interaccin de dos medicamentos en la que la ccin de un efecto final es inferior a la suma simple de los efectos individuales y que se administran con el mismo fin teraputico. Interaccin contraria al sinergismo. Potencializacin: Se entiende por el aumento de los efectos (positivos o negativos) de un frmaco, producido por otro o por otros frmacos con un fin teraputico distinto, por ejemplo, administracin de un antiinflamatorio y un anticoagulante (prevenir trombosis sobre una vlvula protsica). Inhibicin: Es la disminucin o anulacin de los efectos de un frmaco debido a la administracin simultnea de otro medicamento que se administra con un fin teraputico distinto al primero. Interaccin contraria a la potencializacin.
REGLAS DE SEGURIDAD PARA LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

Las reglas de seguridad se deben llevar a cabo en cada administracin de un medicamento, las cuales se conocen tambin como Los Cinco Puntos Correctos, y son los siguientes:
1. Medicacin correcta
Rectificacin del medicamento mediante los siguientes pasos: La tarjeta del frmaco, la hoja de indicacin mdica, en el registro de frmacos (registro de medicamentos del paciente) y con la etiqueta del empaque del frmaco (presentacin frmaco indicado). Rectificar la fecha de caducidad. Tener conocimiento de la accin del medicamento y efectos adversos. As como el mtodo de administracin y la dosificacin, considerando el ndice teraputico y toxicidad. Rectificar nombre genrico (composicin qumica) y comercial del medicamento.
2. Dosis correcta
La enfermera (o) que va a administrar el medicamento debe verificar simultneamente con otra que la acompae el clculo de la dosis exacta. Especialmente en medicamentos como: digitlicos, heparina, insulina, etc.
3.Va correcta
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Verificar el mtodo de administracin (algunos medicamentos debern aplicarse por va IV o IM exclusivamente).
4. Hora correcta
Tomar en cuenta la hora de la dosis inicial, nica, de sostn, mxima o mnima.
5. Paciente correcto
Verificar el nombre en el brazalete, Nm. De registro, Nm. de cama, prescripcin en el expediente clnico y corroborar con el diagnstico y evolucin del paciente. Llamar por su nombre al paciente (si l est consciente).
ADVERTENCIA
ADEMS DE CHECAR LOS CINCO PUNTOS CORRECTOS, AL PREPARAR LA ADMINISTRACIN DE CADA MEDICAMENTO SE DEBE VERIFICAR LO SIGUIENTE: EL ESTANTE DE DONDE TOM EL MEDICAMENTO, LA DOSIS CORRECTA, Y REGRESARLO AL MISMO ESTANTE DE DONDE LO TOM.
REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIN DE UN MEDICAMENTO

Legalmente para que un medicamento pueda administrarse tiene que respaldarse su prescripcin y administracin en forma escrita en el expediente clnico, con ello se disminuyen las interpretaciones errneas o posibles equivocaciones. En caso de urgencia para la administracin de un medicamento, se debe registrar como orden verbal en el expediente clnico, para que posteriormente el mdico la indique y firme la prescripcin. Una prescripcin mdica debe contener: Nombre del paciente. Fecha de la prescripcin del medicamento. Nombre del medicamento (Verificar nombre genrico y comercial). Dosis (Verificar dosis en 24 horas, si corresponden las dosis fraccionadas). Va de administracin. Hora de administracin y la frecuencia con la que debe administrarse (verificar abreviatura). Firma del mdico que prescribe el medicamento.
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ADVERTENCIA
VALORAR EL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE, ANTES DE ADMINISTRAR CUALQUIER MEDICAMENTO, ESPECIALMENTE EN PACIENTES DISNEICOS, YA QUE PUEDE AFECTAR EL RITMO RESPIRATORIO. PREGUNTAR AL PACIENTE SI ES ALRGICO A CIERTOS MEDICAMENTOS E INDICARLO EN EL EXPEDIENTE CLNICO Y EN UNA TARJETA VISIBLE (DE ACUERDO A LOS LINEAMIENTOS DEL HOSPITAL) EL AVISO: SOY ALRGICO A.
Observaciones en la administracin de medicamentos:

Los medicamentos ordinarios se administran con una diferencia no mayor de 30 minutos. Los antibiticos y agentes quimioteraputicos se deben administrar a la hora exacta para que los niveles en la sangre permanezcan constantes. Los medicamentos de rdenes inmediatas o preoperatorias deben administrarse exactamente a la hora prescrita por el mdico. La enfermera (o) que prepara el medicamento debe tambin administrarlo y hacer el registro en el expediente clnico para evitar confusiones y problemas de ndole legal.
ADVERTENCIA
Cuando dude de cualquier prescripcin de un medicamento que considere incorrecto o que no tenga la seguridad sobre la dosificacin, rectifique y tome la precaucin de que otra enfermera (o) (con ms experiencia) revise la dosificacin, especialmente en medicamentos anticoagulantes, digitlicos, insulina,
ALERTA
Las leyes federales regulan el uso de narcticos y barbitricos, por lo tanto, estos medicamentos deben mantenerse bajo llave y tener el control interno de cada institucin para justificar su distribucin y uso (establecer sistemas de registro y control de los mismos). En caso de cometer algn error en la administracin de un medicamento, se debe dar aviso al mdico tratante, ocultar la verdad puede ser de consecuencias fatales para el paciente.
CONSIDERACIONES EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS A NIOS

La administracin de medicamentos a los nios es una de las obligaciones ms importantes del personal de enfermera. La seguridad y la competencia son condiciones bsicas para administrar la dosis correcta de la manera menos traumtica posible.
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Reglas bsicas en la administracin de medicamentos Administrar solo medicamentos prescritos por el mdico, respetando dosis y va indicada. Comprobar si el medicamento a administrar es el indicado, leyendo su envase. Revisar fecha de vencimiento. Preparar el medicamento en el momento en que se va utilizar. Administrar el medicamento en el horario indicado. Conocer dosis de los frmacos que se usan en pediatra y aclarar con el mdico las indicaciones que merezcan dudas. Conocer el efecto teraputico deseado. Conocer las posibles reacciones adversas al medicamento (R.A.M), que pudiesen presentarse.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA ORAL
Concepto
Es el procedimiento por medio del cual un medicamento es administrado por la boca y se absorbe en la mucosa gastrointestinal, entre estos medicamentos podemos citar: Tabletas, cpsulas, elxires, aceites, lquidos, suspensiones, polvos y granulados.
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Ventajas
Producen molestias al paciente durante su administracin y es de fcil administracin, tiene mayor absorcin
Desventajas
No se administra en pacientes inconscientes, con nuseas y vmitos, o con movilidad intestinal disminuida, algunos medicamentos irritan la mucosa gstrica o pueden estropear los dientes.
Objetivos
1. Lograr la absorcin de las sustancias en el tracto digestivo. 2. Favorecer el trnsito del medicamento.
Principios
Las papilas gustativas y las terminaciones nerviosas del sentido del gusto son ms numerosas en la punta y borde de la lengua.
Los medicamentos se absorben en el estmago e intestino delgado, y cuando ms diluidos estn, ms rpida ser la absorcin.
Precauciones especiales
1. La administracin de un medicamento por va oral siempre requiere de una prescripcin mdica por escrito. 2. Verificar Los Cinco Puntos Correctos. 3. Verificar la caducidad del medicamento. 4. Verificar si el paciente padece alguna hipersensibilidad. 5. Asegurarse de que el paciente ingiera el medicamento. 6. Si es necesario utilizar mortero 7. Registrar la administracin del medicamento en el expediente clnico. 8. En los nios pequeos, por va oral solo se puede administrar medicamentos de consistencia liquida, ya que no son capaces de tragar tabletas o cpsulas. 9. En el caso de las tabletas estas deben molerse y disolverse( se disuelven en 5 ml.de agua o en Suero Glucosado al 5%)
Equipo
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Bandeja o carrito para administracin de medicamentos. Medicamento prescrito: Cpsulas, tabletas, jarabe, grageas, suspensin. Vaso con agua. Tarjeta de registro del horario del medicamento prescrito. Vasito o recipiente para colocar el medicamento.
Procedimiento
1. 2. 3. Ratificar la orden prescrita en el expediente clnico. Lavarse las manos antes de preparar los medicamentos, se recomienda utilizar un antisptico de amplio espectro antimicrobiano. Trasladar el equipo a la habitacin del paciente, y al mismo tiempo verificar el nmero de cuarto o cama con los registros del paciente (el medicamento se presenta en un vasito especial para medicamentos, el cual es preparado previamente evitando que al depositarlo en el vasito toque con las manos; en caso de suspensiones se debe agitar antes de preparar la dosis). Identificarse con el paciente. Colocar al paciente en posicin Fowler (si no hay contraindicacin) o en el regazo de la madre. Explicar al paciente el objetivo de tomarse el medicamento prescrito, si la edad lo permite caso contrario a la madre
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Verificar por medio de la tarjeta de registro del horario, si corresponde el medicamento, nombre, nmero de cama, medicamento prescrito y dosis a administrar. Llamar por su nombre al paciente. Administrar el medicamento al paciente. Si est en condiciones de tomarlo por l mismo, ofrecer el medicamento, ya sea que se le proporcione agua, leche o jugo de fruta de acuerdo a su diagnstico. Desechar el vasito o recipiente que contena el medicamento. Colocar al paciente en posicin cmoda una vez que ha ingerido el medicamento. Registrar en el expediente clnico la administracin del medicamento
CONSEJO PRACTICO:
Colocar al nio en una posicin que favorezca la ingesta (semisentado). En lactantes administrar el medicamento con jeringa sin aguja, facilita la dosificacin exacta y permite que el nio degluta sin derramar. En preescolares se puede utilizar el vaso graduado.
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Una vez administrado el medicamento registrar: hora, medicamento, va, dosis y responsable de la administracin. Para estimular la aceptacin de las medicaciones orales por parte del nio si hay nauseas constituyen un problema, dar un lquido vertido sobre hielo picado antes o inmediatamente despus de la medicacin. Para estimular la deglucin, en los lactantes menores y el los nios con dficit neurolgicos, lanzar un pequeo soplo de aire en la cara para provocar el reflejo deglutorio.
CONSEJOS PRACTICOS EN EL LACTANTE MENOR

Sostener en postura semi inclinada, Colocar la jeringa, la cuchara medidora o el cuentagotas con la medicacin en la boca, bien atrs en la lengua o al costado de ella. Administrar lentamente para reducir la posibilidad de ahogo o aspiracin. Esto permite que el lactante succione la medicacin colocada en un chupete
CONSEJOS PRACTICOS EN EL LACTANTE MAYOR

Ofrecer el medicamento en un vaso o cuchara. Administrar con jeringa, cuchara medidora o cuentagotas igual que en los pequeos. En los nios reacios utilizar una sujecin leve o parcial. (Imprescindible la ayuda de los padres). No debemos forzar al nio que se resiste activamente por el riesgo de aspiracin, posponer durante 20-30 min. Y ofrecer de nuevo la medicacin
PRECUACIONES
La medicacin NO debe aadirse a las frmulas alimenticias. Cuando el nio no quiere cooperar o se resiste a pesar de las explicaciones y de los nimos, hay que ejercer una ligera coaccin fsica, que se debe llevar a cabo de forma rpida y cuidadosa. Tener presente que esto implica un riesgo, el nio que lloras puede aspirar la medicacin, sobre todo cuando est en supino.
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OBSERVACIN
Verificar que el paciente efectivamente haya ingerido el medicamento. Algunos nios lo vomitan, esperar 10 minutos para repetir la dosis.
NOTA
Orientar a la madre sobre la administracin del medicamento, si es que va a continuar con el tratamiento en su domicilio. Observar al paciente 30 minutos despus de la administracin del medicamento y valorar efectos deseables e indeseables.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA SUBLINGUAL Concepto

Es la administracin de un medicamento debajo de la lengua, el cual permite una absorcin rpida y directa hacia el torrente sanguneo. Va en la cual el medicamento no debe ser ingerido.
Ventajas
Adems de las ventajas que presenta la va oral, en esta va la absorcin se realiza rpidamente en el torrente circulatorio.
Desventajas
Si el medicamento se traga puede causar irritacin gstrica. Se tiene que mantener bajo la lengua hasta que se disuelva y absorba.
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Objetivo
Proporcionar una va rpida y un mtodo ms eficaz de absorcin.
Principio
La absorcin del medicamento es rpida, ya que se realiza a travs del epitelio, (capa de tejido delgada) debajo de la lengua, ayudada por una amplia red de capilares con la que cuenta esta rea.
Equipo
Bandeja o carro para administracin de medicamentos. Medicamento indicado. Tarjeta de registro del horario de medicamento prescrito. Equipo para toma de signos vitales.
NOTA
La nitroglicerina y algunos medicamentos se deben mantener en frasco especial, (frasco diseado especialmente por el fabricante), ya que es sensible a la luz y pierde su potencia cuando se expone a ella.
Procedimiento
Realizar los mismos procesos para administrar medicamentos por va oral, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: Explicar al paciente o a la madre que no debe deglutir el medicamento ni ingerir lquido, sino mantenerlo debajo de la lengua hasta que sea absorbido completamente. Colocar el medicamento debajo de la lengua del paciente, si el paciente est en condiciones de realizar este proceso, verificar que lo realice adecuadamente. Evaluar la reaccin del paciente ante la administracin del medicamento, observar si presenta reacciones secundarias, sobre todo si stas son de consideracin. Tomar la presin arterial y temperatura 10 minutos despus de administrado el medicamento.
Complicaciones
a) Si el medicamento es ingerido, puede producir irritacin de la mucosa gstrica. b) Una administracin de medicamento equivocado o caduco puede provocar: Sensacin de hormigueo, ulceraciones locales o shock.
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ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA PARENTERAL

Se dividen segn su tipo de administracin: Intradrmica, subcutnea, intramuscular e intravenosa cada una tiene sitio de inyeccin y objetivo de aplicacin, como se muestra en el cuadro de abajo.
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PREPARACIN DE LOS MEDICAMENTOS PARENTERALES
La tcnica para administracin de medicamentos parenterales requiere de una considerable destreza manual, pero sobre todo del empleo de una tcnica estril, tanto para la preparacin del medicamento como para su aplicacin. 1. Verificar la orden y forma de administracin del medicamento en el expediente clnico y kardex. 2. Lavarse las manos antes de preparar el medicamento, se recomienda utilizar un desinfectante especial para las manos de accin rpida y prolongada de amplio espectro antimicrobiano e hipoalergnico. 3. Preparacin del equipo:
Jeringas: de 1 ml con aguja de 26x13 graduada en UI para administracin de insulina. de 2 ml con agujas de 22x32 para administracin IM en paciente adulto y 23x32 para administracin IM paciente peditrico. de 5 y 10 ml con agujas de 21x 38 y 22x32 para administracin IM e IV.
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ADVERTENCIA
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No administrar un medicamento cuyo recipiente est sin etiqueta o con leyendas ilegibles. No administrar medicamentos que han cambiado de color, consistencia u olor. Asimismo, los que al mezclarlos cambien de aspecto o se forme un precipitado.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA INTRADRMICA
Concepto
Es la introduccin de agentes qumicos y biolgicos dentro de la dermis (por debajo del a piel).
Ventajas
La absorcin es lenta (sta es una ventaja cuando se realizan pruebas de alergia).
Desventajas
La cantidad de solucin a administrar es muy pequea. Rompe la barrera protectora del a piel.
Objetivo
Lograr una absorcin ms lenta en la piel que en el tejido celular subcutneo y muscular. Se utiliza con fines de diagnstico, investigaciones de insensibilidad, aplicaciones de alrgenos y aplicacin de vacunas.
Principio
Por la va intradrmica slo se suministran pequeas cantidades de solucin no mayor a 1 ml.
Material y equipo
Bandeja o charola para medicamentos. Tarjeta de registro del medicamento. Jeringa de 1ml (graduada en UI). Solucin antisptica. Gasas estriles de 5 x 5 torunda. Guantes estriles (es recomendable utilizarlos, sin embargo, se circunscribe a las normas de la institucin).
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Procedimiento
1. Trasladar el equipo o carro de medicamentos (medicamento ya preparado) al paciente, verificar el nmero de cama o cuarto, checar la identificacin del paciente y la tarjeta del medicamento. Llamar al paciente por su nombre. Explicar al paciente el objetivo de administrar el medicamento, asimismo, la sensacin que va a presentar al suministrarlo. Lavarse las manos antes de preparar el medicamento, se recomienda utilizar un desinfectante especial para las manos de amplio espectro antimicrobiano de accin rpida y prolongada. Seleccionar el sitio de inyeccin: Parte interna del brazo y regin escapular (cara anterior del borde externo del tercio superior del antebrazo) alternado los puntos de inyeccin cuando se administren inyecciones mltiples, cuidando que en el rea no exista lesin o datos de infeccin o cambios de coloracin de la piel. Calzarse los guantes (segn las normas de la institucin). Tenerla en cuenta como una de las precauciones universales. Realizar la asepsia del rea seleccionada, aproximada de 5 cm alrededor de la puncin utilizando las reglas bsicas de asepsia con un antisptico, se
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recomienda al 10% de amplio espectro antimicrobiano, de la familia de los productos clorados, hipoalergnica y que adems permita visualizar el sitio de la inyeccin. Retirar el protector de la aguja con cuidado de no contaminarla Colocar el brazo del paciente en una superficie (para que sirva de apoyo y facilite la tcnica) con el dedo ndice y pulgar, estirar en forma suave la piel para mantenerla tensa y facilite la introduccin de la aguja. Introducir la aguja casi paralela al antebrazo en un ngulo de 10 a 15 con el bisel hacia arriba. No aspirar. Inyectar lentamente el medicamento y observar la formacin de una pequea papulita y decolora miento del sitio. Con esta reaccin en la piel se comprueba que el medicamento fue aplicado en la dermis. Extraer la aguja con cuidado. No dar masaje, ya que puede dispersar el medicamento. Colocar al paciente en posicin cmoda. Desechar la jeringa en un recipiente especial para material punzocortante. De acuerdo a la NOM 087-ECOL-1995. Registrar el medicamento y mencionar el sitio donde se administr.
NOTA
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Para realizar pruebas de tuberculina se inyecta 0.1 ml, se observa la reaccin de enrojecimiento e induracin, se verifica el sitio de inyeccin durante 24 a 72 horas
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA SUBCUTNEA
Concepto
Es la introduccin de un medicamento (sustancias biolgicas o qumicas) en el tejido subcutneo.
Ventajas
Tiene un efecto ms rpido que en la administracin por va oral.
Desventajas
nicamente se pueden administrar pequeas cantidades de solucin. Es ms lenta que la absorcin de la administracin intramuscular.
Objetivo
Lograr una absorcin lenta en el tejido subcutneo, para que la accin del medicamento se realice adecuadamente.
Principio
El efecto de la medicacin subcutnea se absorbe rpidamente e inicia sus efectos despus de media hora de haberse suministrado.
Material y equipo
Bandeja o charola para medicamentos. Tarjeta de registro del medicamento. Jeringa de 1 ml (graduada en UI). Solucin antisptica. Gasas estriles de 5 x 5 torunda. Guantes estriles (es recomendable utilizarlos, sin embargo se circunscribe a las normas de la institucin).
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Procedimiento
1. Trasladar el equipo o carro de medicamentos a la unidad del paciente y verificar el nmero de cama o cuarto, checar la identificacin del paciente y la tarjeta del medicamento. Llamar al paciente por su nombre. Explicar al paciente el objetivo de administrar el medicamento, asimismo, la sensacin que va a presentar al suministrarlo. Proporcionar un ambiente de privacidad cuando el sitio de aplicacin del medicamento sea distinto a la administracin en el brazo. Lavarse las manos antes de preparar el medicamento, se recomienda utilizar un desinfectante especial para las manos de amplio espectro antimicrobiano de accin rpida y prolongada. Seleccionar el sitio de inyeccin: Parte externa del brazo, cara anterior del muslo, tejido subcutneo del abdomen y regin escapular, alternando los puntos de inyeccin cuando se administren inyecciones mltiples, cuidando que en el rea no exista lesin, equimosis, datos de infeccin o cambios de coloracin de la piel. Colocar al paciente en la posicin correcta de acuerdo a la seleccin del sitio de inyeccin. Calzarse los guantes (segn las normas de la institucin). Tenerla en cuenta
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NOTA
como una de las precauciones universales. Realizar la asepsia del rea (seleccionada) aproximada de 5 cm alrededor de la puncin utilizando las reglas bsicas de asepsia con un antisptico de amplio espectro antimicrobiano, de la familia de los productos clorados, hipoalergnica y que adems permita visualizar el sitio de inyeccin. Retirar el protector de la aguja con cuidado de no contaminarla y dejar libre de burbujas la jeringa. Formar un pliegue con el dedo pulgar e ndice. Esta maniobra asegura la introduccin del medicamento al tejido subcutneo. Sujetar la jeringa con el dedo ndice y pulgar (mano derecha). Introducir la aguja en un ngulo de 45, una vez introducida dejar de formar el pliegue. Aspirar la jeringa con el fin de detectar si se puncion algn vaso sanguneo. Proceder a introducir el medicamento. En caso de presentar puncin de un vaso sanguneo ser necesario volver a preparar el medicamento, o bien cambiar la aguja de la jeringa e iniciar el procedimiento. Retirar la aguja y presionar en el sitio de inyeccin. Colocar al paciente en una posicin cmoda. Desechar la jeringa en el recipiente especial para material punzocortante. De acuerdo a la NOM 087-ECOL-1995. Registrar el medicamento administrado y mencionar el sitio donde se administr.
No se debe aspirar antes de inyectar la heparina, ni dar masaje posterior a su aplicacin, ya con esto se pueden ocasionar lesiones en los tejidos. Para la administracin de heparina es necesario tener verificado el tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Si resulta que es un registro mayor del doble de lo normal, consultar al mdico antes de aplicar la inyeccin de heparina. Enseanza al paciente en cuanto al conocimiento de la graduacin de la jeringa de insulina, presentacin del medicamento, tcnica de administracin va subcutnea, asimismo, sobre el examen de glucemia y glucocetonurias.
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA INTRAMUSCULAR
Concepto
Es la introduccin de sustancias qumicas o biolgicas en el tejido muscular por medio de una jeringa y aguja.
Ventajas
El medicamento se absorbe rpidamente. Se pueden administrar mayores cantidades de solucin que por la va subcutnea.
Desventajas
Rompe la barrera protectora de la piel. Puede producir cierta ansiedad al paciente. En los nios existe adems el inconveniente de poco desarrollo del tejido muscular que limita las zonas a puncionar. La va I.M solo debe utilizarse para administrar medicamentos de escaso volumen, no superior a0, 5 ml. en lactantes y 2 ml. en preescolares.
Consideraciones Generales
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Seleccin de la jeringa y aguja:
El volumen de la medicacin prescrita a los nios pequeos y la pequea cantidad de tejido para la inyeccin requieren seleccionar una jeringa que pueda medir cantidades muy pequeas de solucin. Para volmenes de menos de 1 ml de solucin es apropiada la jeringa de tuberculina
La longitud de la aguja debe ser lo suficiente para atravesar el tejido subcutneo y depositar la medicacin en el cuerpo del msculo. Las agujas de dimetro pequeo son las que causan menos molestias, pero se necesitan dimetro mayor para las medicaciones viscosas. La aguja que se use debe tener un largo superior a 2,5 cm y debe poseer buen bisel
TCNICA DE LA CMARA DE AIRE

Las inyecciones intramusculares en las que se utiliza esta tcnica son menos irritantes para los tejidos subcutneos. Se inyecta un pequeo volumen de aire despus de la medicacin. El aire vaca todo el frmaco que quedo en la aguja. Despus de preparar la dosis correcta, se aspiran 0,2 ml. de aire. A continuacin se inserta la aguja hacia abajo en un ngulo de 90 de forma que el aire se dirija hacia la parte superior del frmaco hacia el embolo. A medida que se inyecta el frmaco en el msculo, el aire sigue al frmaco, crendose la cmara de aire.
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Zonas de puncin para las inyecciones

Zona del tercio medio del muslo Zona ventroglutea Zona dorso gltea Zona del msculo deltoides
Zona del tercio medio del muslo Es la zona ms adecuada por: Ausencia de vasos sanguneos y de nervios de importancia.
Zona ventrogltea Para delimitar la zona se pone al nio en decbito dorsal. Se coloca un dedo sobre la espina iliaca antero superior y el otro dedo de la misma mano en la cresta iliaca. El vrtice del triangulo comprendido entre ambos puntos, es la zona para puncionar. Se debe puncionar en ngulo de 45 y en direccin ceflica.
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Zona dorso gltea Esta zona debe elegirse cuando el nio lleva ms de un ao caminando. Se delimita igual que en el adulto cuatro cuadrantes con referencias anatmicas, se punciona el cuadrante superior externo.
Zona del msculo deltoides Zona poco recomendada en nios por su menor desarrollo muscular, pero puede ser utilizada como una alternativa, si las caractersticas del medicamento a inyectar lo permiten (sustancias poco irritante y de poco volumen). La aguja debe introducirse en la parte ms prominente del msculo para no lesionar el msculo radial.
Tcnica intramuscular
Objetivo
Lograr la introduccin de sustancias donde existe una gran red de vasos sanguneos, para que se puedan absorber con facilidad y rapidez.
Material y equipo
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Bandeja o charola para medicamentos. Tarjeta de registro del medicamento. Jeringa de 3 5 ml con aguja (paciente peditrico aguja 23 x 32). Solucin antisptica. Gasas estriles de 5 x 5 torunda. Guantes estriles (es recomendable utilizarlos, sin embargo se circunscribe a las normas de la institucin).
Procedimiento
1. Trasladar el equipo o carro de medicamentos a la unidad del paciente y verificar el nmero de cama o cuarto, checar la identificacin del paciente y la tarjeta del medicamento. Llamar al paciente por su nombre. Explicar al paciente el objetivo de administrar el medicamento, asimismo, la sensacin que va a presentar al suministrarlo. Proporcionar un ambiente de privacidad cuando el sitio de aplicacin del medicamento sea distinto a la administracin al msculo deltoides. Lavarse las manos antes de preparar el medicamento, se recomienda utilizar un desinfectante especial para las manos de amplio espectro antimicrobiano de accin rpida y prolongada. Seleccionar el sitio de inyeccin la zona que generalmente se utiliza y primera en eleccin es el cuadrante superior externo de ambos glteos, cara
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anterior externa del muslo, en el brazo la regin del deltoides, alternando los puntos de inyeccin cuando se administren inyecciones mltiples, cuidando que en el rea no exista lesin equimosis datos de infeccin o cambios de coloracin de la piel. Colocar al paciente en la posicin correcta de acuerdo a la seleccin del sitio de inyeccin. Calzarse los guantes (segn las normas de la institucin). Tenerla en cuenta como una de las precauciones universales. Realizar la asepsia del rea (seleccionada) aproximada de 5 cm alrededor de la puncin utilizando las reglas bsicas de asepsia con un antisptico de amplio espectro antimicrobiano, de la familia de los productos clorados, hipoalergnica y que adems permita visualizar el sitio de inyeccin. Retirar el protector de la aguja con cuidado de no contaminarla. Estirar la piel con el dedo ndice y pulgar. Formar un pliegue con el dedo pulgar e ndice en pacientes peditricos y geritricos, con el propsito de aumentar la masa muscular asegura la introduccin del medicamento al tejido muscular evitando pinchar el hueso. Sujetar la jeringa con el dedo ndice y pulgar (mano derecha). Introducir la aguja en un ngulo de 90 en forma directa con un solo movimiento rpido y seguro. De esta forma ayuda a reducir el dolor de la puncin. Aspirar la jeringa con el fin de detectar si se puncion algn vaso sanguneo. Proceder a introducir el medicamento lentamente, esto permite que el medicamento se disperse a travs del tejido. En caso de presentar puncin de un vaso sanguneo ser necesario volver a preparar el medicamento, o bien cambiar la aguja de la jeringa e iniciar el procedimiento. Retirar la aguja con rapidez (con un solo movimiento) reduce la molestia de la extraccin de la misma. Presionar en el sitio de la inyeccin. Colocar al paciente en una posicin cmoda. Desechar la jeringa en el recipiente especial para material punzocortante. De acuerdo a la NOM 087-ECOL-1995. Realizar registro.
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GENERALIDADES SOBRE LA TERAPIA INTRAVENOSA

Si su paciente necesita una terapia de lquidos o una medicacin especial, probablemente los administrar por va intravenosa. Al utilizar esta va, inyecta directamente los lquidos y la medicacin en el torrente circulatorio. Adems minimiza el riesgo de lesionar el musculo u otros tejidos con medicamentos irritantes y retrasa la biotransformacin por el hgado. Pero, como cualquier otro procedimiento percutneo, la terapia intravenosa presenta algunos riesgos. Por ello, si el medicamento est disponible de forma oral y el nio es capaz de tragar, el mdico probablemente prescribir la va oral.
Seleccin del equipo:

Utilice una aguja de pequeo calibre de 21G a 27 G, una aguja de pequeo calibre tiene menos posibilidad de irritar la pared vascular. Adems, no asustar tanto al nio con una aguja ms grande. La mayora de medicamentos peditricos se administran mediante micro gotero (sin embargo en determinadas circunstancias puede recurrir a inyecciones en bolo). Para mayor exactitud, puede servirse de una bomba de perfusin. Recuerde que la envergadura y el metabolismo del nio le hace especialmente susceptible a la sobre dosis, la sobre carga de lquidos o la deshidratacin. Ponga especial atencin para mantener el ritmo del goteo adecuado, y lleve un balance exacto de aportes y prdidas.
Cmo proteger la zona de puncin venosa

Proteger la zona de puncin venosa de un nio puede resultar difcil. Como tal vez sepa por experiencia propia, un nio activo es perfectamente capaz de quitarse la cnula intravenosa.
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Sugerencias
Fije firmemente la cnula con cinta adhesiva. Instruya al paciente o la madre a no tocar el equipo y dgale que evite tirar de los tubos, si esta encamado ensele cmo desplazar el soporte de goteo para evitar cualquier tensin sobre la va venosa. No permita que la presin del apsito protector ocluya el flujo sanguneo. Trate de usar un apsito protector transparente, de esta forma podr observar regularmente el lugar de puncin para detectar eventuales complicaciones, como infeccin o infiltrado, si el apsito no es transparente controle cada momento para inspeccionar la zona.
Otras formas de proteccin

Coja un vaso de medicacin de plstico transparente y crtelo longitudinalmente por la mitad, con una cinta adhesiva antialrgica, fije una mitad del vaso sobre la zona de puncin intravenosa Consiga tubigrip de 10 cm de ancho y corte un trozo de la longitud del brazo de su paciente, introduzca el brazo en el tubigrip y aplique una frula. Luego coja el tubigrip de ambos lados del brazo, hgalo pasar por debajo de la frula y asegrelo con cinta adhesiva
Apsito protector, retire las bandas que cubre la zona adhesiva del apsito y colquelo sobre la zona de puncin intravenosa de forma que el tubo salga por una de sus muescas. Despus presione la parte adhesiva del apsito contra la mano del nio
No olvide siempre que asegura o inmoviliza el sitio de puncin venosa proteger la piel del nio y dejar visible el sitio de puncin y parte del trayecto de la cnula para vigilar por posibles complicaciones de la va intravenosa
COMPLICACIONES DE LA TERAPIA INTRAVENOSA

Complicaciones Deshidratacin Posibles causas Administracin de una solucin hipertnica sin hidratacin adecuada Fiebre Vmitos Taquipnea Fuga de lquido al tercer espacio Signos y Sntomas Febrcula Mucosas resecas Disminucin de la turgencia de la piel Hipotensin Pulso rpido Sed Alteracin de la diuresis Observaciones de enfermera Comunique al mdico Administre lquidos segn indicacin Controle los signos vitales y signos de deshidratacin Peso diario Controle electrolitos y hematocrito si se ha ordenado Controle los aportes y prdidas
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Sobre hidratacin Insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia heptica o renal Administracin excesiva de lquidos intravenosos Control incorrecto del balance hdrico Ganancia de peso Estertores hmedos Disnea Hipertensin Posible reduccin del hematocrito Calambres abdominales Edema palpebral Comunique al mdico Controle diariamente electrlitos y hematocrito segn orden Dude de cualquier orden de reponer lquidos que parezca excesiva de acuerdo al peso Controle con frecuencia signos vitales y balance hdrico Pese diariamente Controle cada hora el ritmo del goteo de la perfusin Irritacin venosa (flebitis) Lesin de la vena producida al realizar la puncin o por un posterior movimiento de la aguja Uso prolongado de la misma va venosa Perfusin en una vena demasiado pequea para la cantidad o tipo de solucin Uso de una aguja o catter demasiado grande para la vena Administracin de una solucin irritante insuficientemente diluida Vena dolorosa, dura de aspecto tendinoso y caliente al tacto Dolor en todo el trayecto venoso Decoloracin de la zona de puncin Retire la cnula y reinicie la perfusin intravenosa en otro sitio Utilice una cnula adecuada para la corpulencia del paciente, tipo y cantidad de la solucin Inmovilice la cnula con cinta adhesiva y utilice sugerencias para reducir la tensin en la zona de puncin Cambie el sitio de puncin en tratamientos intravenosos prolongados de acuerdo a norma Asegrese que los frmacos irritantes estn bien diluidos La perfusin enlentece o para se se Pngase en contacto con el mdico Retire la cnula y canalice
Oclusin venosa
Cicatriz en el vaso por irritacin Presin excesiva en el
Uso de una aguja o catter demasiado grande para la vena
puncin Cambie el sitio de puncin en tratamientos intravenosos prolongados de acuerdo a norma Asegrese que los frmacos irritantes estn bien diluidos La perfusin enlentece o para Edema en extremidad Posible dolor Pigmentacin anmala en el punto de la insercin o en un rea distal Coagulo palpable en la vena Cambio de temperatura en el rea distal al punto de insercin se se la Pngase en contacto con el mdico Retire la cnula y canalice nuevamente si es necesario el tratamiento intravenoso Si la oclusin es por un coagulo permanezca atenta a signos de embolismo pulmonar Asegrese que la forma de inmovilizacin que utilizo no ejercen presin sobre el sitio de puncin Escoja una cnula y aguja de tamao apropiado Mantenga la perfusin al ritmo prescrito Retire la cnula Aplique presin durante minino 5 minutos Reinicie la perfusin en otra localizacin Escoja la cnula apropiada al calibre de la vena Evite puncionar sobre las articulaciones Inmovilice al nio si es necesario, pero solo como ltimo recurso.
Administracin de una solucin irritante insuficientemente diluida
Oclusin venosa
Cicatriz en el vaso por irritacin Presin excesiva en el lugar de puncin Aguja o catter demasiado grande, que ocluyen la vena Coagulo formado por irritacin de la vena o ritmo de perfusin excesivamente lento
Perforacin de la pared venosa
Tcnica de la puncin incorrecta Desplazamiento de la cnula por actividad del nio Aguja de tamao incorrecto Insercin de la cnula sobre una articulacin sin una inmovilizacin adecuada en la zona
Posible hemorragia Formacin de un hematoma y calor en la zona Dolor
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ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA DERMATOMUCOSA

Como sabe, hay frmacos penetran en el organismo a travs de la piel o las membranas mucosas. Como norma general, los administrar para obtener un efecto local. Pero algunos tambin son capaces de provocar un efecto sistmico. Y por supuesto muchos pueden ocasionar efectos sistmicos indeseables, especialmente tras aplicacin prolongada. Seguidamente revisaremos como: Administrar gotas ticas a un nio Confeccin de una mscara con tubigrip para proteger la cara del nio durante el tratamiento. Instilar gotas nasales a un nio o lactante. Identificar y tratar la infestacin de la cabeza por piojos.
ADMINISTRACIN DE GOTAS OFTLMICAS

Para empezar, obtenga un frasco nuevo del medicamento, torundas de algodn limpias y suero fisiolgico estril. Cercirese que se trata del medicamento correcto y
de que no est caducado. Asimismo compruebe que la etiqueta del frasco especifica para uso oftlmico. Esto le garantiza que el medicamento a sido elaborado con una base estril no irritante, especialmente indicada para la alta sensibilidad de los tejidos oculares. Mire el envase a trasluz por si presenta cambios de coloracin o sedimento. Si tiene un aspecto anmalo devuelva a la farmacia y pida uno nuevo. Lvese las manos meticulosamente Prepare al paciente con la explicacin respectiva a l o a su madre. Colquelo de cubito dorsal. Humedezca la torunda con algodn con suero fisiolgico y limpie con suavidad los parpados y pestaas del paciente a fin de eliminar cualquier costra o secrecin. Para evitar la diseminacin de la infeccin, limpie el ojo con un solo movimiento, desde el ngulo interno hacia el externo; a continuacin, deseche convenientemente el algodn. Utilice una torunda nueva cada vez que acte sobre el ojo. Pdale al paciente que incline ligeramente la cabeza hacia atrs y hacia el lado del ojo afectado. De esta forma, impedir que el lquido fluya hacia el conducto lagrimal.
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Apoye la mano que sostiene el cuenta gotas o el frasco dosificador en la frente del paciente. De esta forma, si mueve la cabeza, su mano se desplazar con ella.
Observacin: Si el enfermo no coopera, tal vez tenga que inmovilizarlo. Pdale a una compaera que le ayude a sujetarlo.
Coloque su dedo pulgar en la prominencia sea de la mejilla y tire suavemente de la piel para exponer el saco conjuntival inferior. Tenga cuidado de no presionar sobre el globo ocular, dgale al paciente que mire hacia arriba. De esta forma, al no ver la gota que cae, no parpadear. A continuacin, con la otra mano, sujete el cuenta gotas o frasco dosificador cerca del ngulo externo del ojo. Pero no permita que la punta toque el globo ocular ni las pestaas. Instile el nmero prescrito de gotas en el saco conjuntival. Para evitar posibles lesiones, nunca deje caer las gotas directamente sobre la crnea del paciente. Una vez instiladas las gotas, aplique `presin suave sobre el ngulo interno del ojA con una torunda de algodn a fin de minimizar la cantidad de solucin que pueda penetrar en el conducto lagrimal. Retire la torunda de algodn y deje parpadear al paciente para que el medicamento se distribuya uniformemente por el ojo y parte externa de las pestaas.
Con una torunda de algodn limpia, seque el exceso de lquido (como siempre, desplcela desde el ngulo interno hacia el externo). Repita el procedimiento en el otro ojo, si as est indicado. Recuerde utilizar torundas nuevas para limpiar el otro ojo. Observe si aparecen efectos secundarios. Guarde el medicamento y realice sus registros. Observacin: Si se ha contaminado el frasco dosificador, trelo y obtenga un nuevo para la siguiente instilacin.
APLICACIN DE POMADA OFTLMICA

Prepare al paciente como se describe en la administracin de gotas oftlmicas. Advierta que la pomada puede provocar visin borrosa. Asegure que este efecto es normal y que no tardar en desaparecer Lvese las manos, qutelo el tapn del tubo y djele a su lado sobre una superficie limpia. Coloque el dedo ndice de la mano no dominante en el parpado superior para mantener el ojo abierto y el dedo pulgar sobre la prominencia sea de la mejilla. Tire hacia abajo con cuidado para exponer el saco conjuntival. Coja el tubo de medicacin con la otra mano. Comenzando por el ngulo ocular interno, aplique una tira fina de pomada en el saco conjuntival inferior, al acercarse al ngulo ocular externo, gire el tubo para desprender la pomada. Pida al paciente que mantenga los ojos cerrados por dos minutos para que l medicamento se extienda y se absorba. Despus con la torunda de algodn o gasa limpia, retire los restos del medicamento. Guarde el medicamento y realice los registros en los formularios respectivos.
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Cmo ayudar a la madre a aplicar gotas o pomada oftlmica a su hijo de dos aos que no para de moverse?
Intente decirle: Que coloque una alfombra en el suelo y que se siente sobre ella; despus, dgale que coloque a su hijo entre sus piernas, de forma que sus muslos queden sobre los brazos de su hijo. De esta manera, la cabeza y el cuerpo del nio quedan sujetos entre las piernas de la madre, y no puede utilizar los brazos para forcejear. Ahora, la madre podr administrar el medicamento sin ayuda.
ADMINISTRACIN DE GOTAS TICAS

Primeramente obtenga el medicamento y varias torundas de algodn. Lea tres veces la etiqueta del frmaco. Caliente la solucin a temperatura ambiente manteniendo en sus manos durante unos dos minutos.
Importante: Nunca administre gotas ticas que no estn a temperatura corporal, pues una solucin fra puede producir dolor o vrtigo cuando entra en contacto con el tmpano.
Explique al paciente y/o a la madre el procedimiento, hblele en un tono de voz calmado y tranquilizador. Agite con fuerza el frasco, tal como explica en la etiqueta, y afloje el tapn para poder sacar fcilmente el cuentagotas. Despus, lvese las manos y gire lateralmente la cabeza del paciente para exponer el odo afectado. Con cuidado, limpie el odo externo con una torunda de algodn. Seguidamente tire del pabelln auricular hacia arriba y hacia atrs para enderezar el canal auditivo. Si el paciente fuera menor de tres aos, tracciones el pabelln auricular hacia abajo y hacia atrs (Un odo infectado es doloroso, as que actu con suavidad). Con una mano libre, saque el cuentagotas del frasco de medicamento. (o si est utilizando un frasco con aplicador, quite el tapn) Instile el nmero prescrito en el conducto auditivo del paciente. Teniendo especial cuidado de no topar el odo con el aplicador, dirija las gotas hacia la pared del conducto auditivo externo. Continu sujetando el pabelln auricular hasta que las gotas hayan penetrado en el conducto auditivo. Para favorecer la progresin del medicamento conducta abajo, aplique masaje a la zona situada justo delante del odo, y suelte la tensin que ejerca sobre la oreja. Pdale al paciente que mantenga la cabeza girada y que no se toque el odo durante unos 10 minutos. Si su paciente es muy activo coloque en el canal auditivo una torunda de algodn impregnada de medicamento. No utilice algodn seco porque podra absorber el frmaco aplicado. Si debe administrar gotas en el otro odo repita el procedimiento. Por ltimo coloque la cuenta gotas en el frasco de medicamento (o tape el frasco dosificador). Anote el procedimiento.
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ADMINISTRACIN DE GOTAS NASALES

Lvese las manos. Obtenga el medicamento y compruebe que es el indicado. Adems, prepare cuenta gotas de plstico y servilletas de papel. Mire el frasco a trasluz para determinar si el frasco presenta decoloracin o sedimento. Si tiene el aspecto normal, caliente la medicacin colocando el frasco en agua templada durante algunos minutos. Recuerde lavarse las manos antes de empezar el procedimiento. A continuacin, coja al nio en sus brazos de forma que su cabeza quede ligeramente inclinada hacia atrs. Si es necesario, con la mano inmovilice los brazos del lactante. Si su paciente es mayorcito, colquelo en decbito supino con una almohada bajo los hombros. Cercirese de que el cuello quede en hiperextensin. Con suavidad, tire de la cabeza del nio hacia atrs y aguntela con su antebrazo, utilice la mano libre para sujetar los brazos y manos del paciente.
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Observacin: Dgale a un nio mayor que respire por la boca mientras administra las gotas. Esto evitar que estornude y que las gotas pasen a los senos nasales. Advirtale as mismo que notar el sabor de las gotas.
Cargue el cuentagotas con una cantidad suficiente de medicamento para poder instilar el nmero de gotas prescrito. De lo contrario, aumentar el riesgo de contaminar la medicacin al introducir de nuevo la cuenta gotas en el frasco. Si es necesario, abra las fosas nasales del nio empujando suavemente la punta de la nariz hacia arriba, y est preparada para instilar las gotas. Dirija la punta de la cuenta gotas hacia la lnea media del cornete superior. Esta posicin permite que las gotas se deslicen hacia la parte posterior de la nariz, no directamente hacia la garganta. Apriete la pera de la cuenta gotas para instilar el nmero prescrito de gotas, pero evite tocar en todo momento las fosas nasales. Repita el procedimiento en la otra fosa nasal, si as se ha prescrito. Tras instilar las gotas, mantenga al paciente con la cabeza inclinada hacia atrs durante un mnimo de un minuto para permitir que las gotas alcancen el cornete superior. Permanezca atenta a posibles signos de aspiracin. Si el nio empieza a toser, sintelo y dele unas palmaditas en la espalda hasta que limpien los pulmones.
Finalmente, enjuague la cuenta gotas y gurdelo pero si se le contamino lvelo con agua templada, acurdese de utilizar el cuentagotas y el medicamento solo con este paciente. Anote el procedimiento.
APLICACIN DE UNA MSCARA DE TUBIGRIP

Supongamos que su paciente presenta un eccema intenso en la cara y no para de rascarse. Debe encontrar un mtodo para mantener la medicacin prescrita en contacto con la piel y prevenir la irritacin. Es la oportunidad de aplicar una mscara de tubigrip de la siguiente manera:
1. Obtenga el material que necesita; un rollo de tubigrip de 20 cm de ancho, tijeras,

un rotulador y un tubo de medicacin prescrita; por ejemplo, crema de valerato de betametasona. Despus, prepare al paciente para el procedimiento. Explique a su madre y al nio dgale que se trata de un juego y que el tubigrip es una mscara que debe llevar. 2. A continuacin, prepare el tubigrip. Corte con las tijeras un trozo de 40 cm de largo, haga un nudo en uno de sus extremos y colquelo en la cabeza del nio. Marque con el rotulador las reas que deber cortar para los ojos, la nariz y la boca. Quite el tubigrip y haga los agujeros en las zonas sealadas. 3. Quite el tapn del tubo de la crema prescrita y extindala por la cara del nio. Colquese un guante para aplicar una cantidad suficiente de crema en la cara del nio. Tenga cuidado de que la crema no alcance los ojos, la nariz o la boca del paciente. 4. Por ltimo, coloque el tubigrip, asegrese de que los orificios encajen correctamente para que no obstruyan la respiracin, la visin. Anote el procedimiento en sus notas de enfermera
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Observacin: Si el nio no quiere cooperar y trata de quitarse el tubigrip, tendr que inmovilizarlo.
LO QUE DEBE HACER SOBRE LOS PIOJOS DE CABEZA

Se ha preguntado alguna vez porque los nios son tan propensos a infestarse piojos (pediculosis capitis)? La razn es muy sencilla: los lugares muy concurridos, como las escuelas, guarderas proporcionan las condiciones ideales para la propagacin de los piojos. Una vez adquiridos estos parsitos se extienden rpidamente por contacto directo
o por contacto con la ropa o artculos de aseo, como peinilla, cepillos de pelo, toallas, sombreros, bufandas, etc.
Los piojos adultos son animales de color blanco plateado, planos de 1,2 mm de largo. Al ser tan pequeos, son difciles de ver. Pero si observa con detenimiento, parecen caspa. Los piojos hembra ponen huevos o liendres en el tallo del pelo, cerca del cuero cabelludo. Cuando las liendres salen del huevo, los piojos jvenes perforan el cuero cabelludo para chupar sangre. Al hacerlo inyectan una toxina que produce escozor. Si sospecha que su paciente tiene piojos en la cabeza, separe su pelo para exponer el cuero cabelludo. Asegrese que la habitacin este bien iluminada. Despus, examine la piel de la nuca y parte posterior de las orejas, donde las picaduras de piojos son ms fciles de detectar. Examine tambin las cejas y pestaas. Busque los siguientes signos y sntomas: Pequeas liendres blancas adheridas al pelo cerca de la piel. A diferencia de las costras seborreicas o caspa, las liendres no pueden deslizarse a lo largo del cabello y arrancarse con los dedos.
Observacin: cuando ms cerca est la liendre al tallo del pelo, mayor habr sido su permanencia en esa zona.
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Escozor persiste del cuero cabelludo, que quiz se acompae de marcas infectadas o erupcin cutnea.
COMO COMBATIR, LOS PIOJOS DE LA CABEZA: Para tratar los piojos de la cabeza, el mdico prescribir un champ lindane. Al aplicarlo, siga estas normas: Primeramente examine el cuero cabelludo del nio por si presenta laceraciones o inflamacin. No aplique el champ si detecta estos signos. Comunique al mdico. Si el cuero cabelludo del nio no est irritado, vierta unos 30 ml de champ de lindane en el rea afectada y cabello. Frote vigorosamente el pelo durante unos 4 minutos. Tenga cuidado que el champ no toque los ojos del nio. Despus humedezca la zona con agua templada y siga frotando hasta que el champ haga espuma. Aclare el pelo con abundante agua y luego squelo con una toalla limpia. Una vez terminado el lavado, use un cepillo de dientes impregnado en vinagre para eliminar las liendres y las cascaras de los huevos que se hayan desprendido del pelo Cambie la ropa del paciente y la de cama. Si est hospitalizado rotule como infestada de piojos. Si la infestacin es importante, considere la posibilidad de ponerse una bata que la proteja
Asegrese de no toparse el pelo despus de atender a un nio con piojos de la cabeza. Lvese las manos minuciosamente. Instruya a los padres de los cuidados que deben observar en casa. Dgales que no vuelvan a utilizar el champ y que comuniquen al mdico si el nio presenta irritacin del cuero cabelludo.
PREVENCION DE LA INFESTACION Aproveche esta oportunidad para ensearle al paciente y a los padres cmo minimizar los riesgos de infestacin repetidas: Recalque lo contagioso que son los piojos de la cabeza. Recomiende lavar con agua caliente y planchar la ropa de la cama y las toallas. Dgales a los familiares y amigos del nio afecto que se examinen por si presentan ellos mismos la infestacin. Instruya a los padres para que inspeccionen con frecuencia la cabeza de sus hijos, especialmente si hay piojos en la escuela. Advirtales que no utilicen el champ de liendres mas una vez por semana sin una orden mdica. El uso repetido o prolongado de este champ puede irritar el piel o producir toxicosis sistmica. Advierta a los pacientes que el prestarse la ropa puede ser fuente de infestacin. Dgale que se aseguren que la prenda este limpia y que la devuelvan recin lavada.
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ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA RECTAL. Objetivo

Administrar medicamentos en forma de pomada o supositorios en el recto con fines teraputicos y/o diagnsticos. Administracin de medicamentos por va rectal
El supositorio es una preparacin medicamentosa de forma cnica u ovoidea alargada y de consistencia slida.
Es capaz de fundirse a la temperatura fisiolgica del recto o de solubilizarse en los lquidos orgnicos. Se administra con la intencin de ejercer una accin local o sistmica (por absorcin a la circulacin general). La administracin por va rectal, es una de la menos fiable. Se requiere que la ampolla rectal esta vaca, de lo contrario la absorcin del frmaco se puede retrasar, disminuir o impedir por la presencia de deposiciones. Se utiliza esta va, cuando la va oral est contraindicada. Los medicamentos ms utilizados por esta va son antipirticos, sedantes, analgsicos y antiemticos.
Materiales
Medicamento indicado (supositorio, pomada). Guantes de procedimientos. Lubricante. Torundas secas de algodn. Papel higinico. Bolsa de desechos.
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Procedimiento
De privacidad al paciente. Lvese las manos y rena el material necesario. Identifique al paciente. Explique el procedimiento al nio o a los padres, utilice palabras que pueda entender. Si es grandecito mencione la sensacin que producir el medicamento y trate de relajarle. Si es muy activo pida ayuda para inmovilizarle. Coloque al paciente de cubito lateral izquierdo con la pierna derecha doblada (postura de Sims), para exponer el rea anal. Si el paciente es menor de 3 aos, lo colocara de cbito supino con las rodillas flexionadas. Pngase un guante en la mano dominante, saque el supositorio de su envoltorio, lubrique si es necesario el extremo puntiagudo. Con la otra mano separe los glteos para exponer el ao (pdale que respire profundo si entiende y obedece) e introduzca el supositorio en el recto por el extremo puntiagudo. Acte con rapidez pero sin brusquedad. Con el dedo ndice, dirjalo a pared rectal hasta sobrepasar el esfnter anal interno.
Observacin si el paciente es menor de tres aos, utilice el dedo meique para introducir el supositorio.
Retire el dedo, mantenga los glteos firmemente apretados durante unos 10 a 20 minutos. Limpie el exceso de lubricante con las servilletas de papel
Observacin: Si hay defecacin observe si el supositorio se encuentra en las heces fecales, si es as comunique al mdico.
Si administra un supositorio para aliviar el estreimiento, el paciente debe defecar tan pronto como sienta necesidad de hacerlo. Finalmente, deseche el guante y servilletas de papel, lvese las manos y anote el procedimiento.
Administracin de medicamentos en forma
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Precauciones con Frmacos Especiales

Dos personas deben verificar la dosis a administrar, sobre todo en medicamentos como: Digitlicos, insulina y anticoagulantes, entre otros. Digitlicos Antes de administrar el medicamento se debe tomar la frecuencia cardiaca del paciente, si es menor de 60 consultar al mdico si es factible su administracin. La digoxina dispone de un margen de seguridad muy corto, por lo tanto, el nivel teraputico y el txico estn muy prximos. Por lo que es indispensable estar alerta ante la aparicin de efectos adversos: Arritmias cardiacas, en especial la taquicardia auricular paroxstica con bloqueo AV, adems pueden presentar nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, desorientacin, visin borrosa y mala percepcin de color rojo y verde. Cuando existe bradicardia de 60 por minuto o menor con alternancia del pulso (latido dbil seguido de uno fuerte). Suspender inmediatamente la administracin del medicamento y tomar un control electrocardiogrfico. Los factores que agravan la situacin del paciente es la hipokalemia (pacientes que a la vez estn recibiendo diurticos), hipomagnesemia e hipercalcemia, por lo que es conveniente tener el control de los mismos, sobre todo antes de iniciar el tratamiento con digoxina. Heparina Los anticoagulantes son frmacos muy beneficiosos pero potencialmente peligrosos, por lo que especialmente se debe cuidar la dosis y la hora correctas. Fundamentalmente se debe llevar el control de TPT, asimismo, la aparicin de hemorragias. En cuanto a la dosis, debe ser comprobada por una segunda persona antes de ser administrada. Un mg de heparina equivale a 100 U, para saber la cantidad de ml que se va a administrar, se deben tener en cuenta las concentraciones que existen en el mercado al 1 y al 5%. Ante la sobredosificacin de heparina, la administracin de protamina puede salvar al paciente. Si la sobredosificacin se debe a anticoagulantes orales, el tratamiento a seguir es administrar vitamina K, y para los casos graves ser necesario suministrar plasma fresco. RECOMENDACIONES AL PACIENTE AMBULATORIO CON TERAPIA CON ANTICOAGULANTES * No tomar ningn otro medicamento sin consultar al mdico. * Tomar el anticoagulante todos los das a la misma hora y la dosis exacta. * Procurar no alterar los hbitos alimenticios, ni ingerir bebidas alcohlicas. * Preferentemente llevar consigo una identificacin que indique el uso, tipo y dosis de anticoagulante que est tomando y hacer la observacin cuando acuda al dentista. Asimismo, no aplicarse medicamentos intramusculares. * Llevar peridicamente el control de TP y TPT. * Estar alerta ante indicios de hemorragias como: Epistaxis, gingivorragias y sobre todo, en caso de hematuria o presencia de melena. Insulina La insulina de accin rpida es transparente y la nica que se puede administrar por va intravenosa. La insulina de accin intermedia y prolongada son un poco ms turbias y no se administran por va intravenosa. Se debe rotar el sitio de inyeccin, el no hacerlo puede ocasionar fibrosis o lipohipertrofia insulnica si se utiliza insulina no humana. En caso de que el paciente requiera de una mezcla de insulina rpida con otra de accin intermedia: Primero se absorbe en la jeringa la de accin rpida para que no contamine con la de accin intermedia, ya hecha la mezcla se administra inmediatamente, porque la de accin rpida pierde su potencia. La insulina rpida suele administrarse 5 minutos antes de las comidas, y la de accin intermedia o prolongada de 45 a 60 minutos antes de las comidas. Si por alguna razn el paciente est en ayuno, no se debe administrar la insulina. Si por el contrario no se le puede aplicar, el paciente debe comer menos racin de alimento del acostumbrado y aumentar la ingesta de lquidos hasta que pueda recibir el tratamiento o atencin mdica. Actualmente existen bombas porttiles de infusin continua para pacientes que as requieren su tratamiento. Adems, se cuenta con jeringas especiales precargadas con insulina y cartuchos para plumas que contienen una mezcla estable de insulina normal y NPH en todas las proporciones posibles que facilita enormemente el procedimiento
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FARMACOTERAPIA Y CUIDADOS DE ENFERMERA

ALDACTONE. Tab x 50 mg, tab V.O. c/24 horas. Suspendido noviembre 10 LANITOP . (B-metildigoxina) Es un digitlico que acta inhibiendo la Na+/K+ ATPasa, aumentando de esta manera el C intracelular produciendo un inotropismo positivo. Presentacin. Lanitop Tabs. De 0.1 mg. Lanitop gotas: 1 ml = 45 gotas = 0.5 mg (fco x 10 ml) Lanitop amp. 1 amp = 0.2 mg. Dosis. Falla cardiaca descompensada = digitalizacin parenteral: 15 ug/Kg I.V. en una sola dosis y lentamente. Con este esquema se obtiene un nivel srico de 2 mg/ml a las 4 h (rango superior teraputico). En arritmias supraventiculares: cuando est indicada tambin se utiliza el esquema anterior. Dosis de sostn: 0.2 - 0.25 mg/da Este esquema se usa en adultos en adultos con funcin renal normal y que no venan recibiendo digital. Intoxicacin digitalica. Es ms frecuente en pacientes con hipocalemia, edad avanzada, estados de hipoxemia crnicos, dao renal, cardioversin elctrica e hipocalcemia, hipomagnesemia. Sintomatologa. Anorexia, vomito, diarrea, mareo, cefalea, somnolencia, confusin, convulsiones, disturbio en la visin de colores, arritmias (bigeminismo), bloqueo A-V, taquicardia auricular no paroxstica. La intoxicacin crnica produce exacerbacin de la ICC, perdida de peso, caquexia, visin amarilla, delirio. Tratamiento. Retirar digital, no administrar diurticos que disminuyen potasio. Lidocaina, propanolol o K para la arritmia. Atropina para controlar bradicardia sinusal, paro sino auricular y bloqueo A-V de 2 y 3 grado.
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Cuidados de Enfermera. Vigilar la presencia de efectos txicos: disrritmias, anorexia, nauseas, vmitos, bradicardia, cefalea y malestar general. valorar la respuesta clnica del paciente segn el alivio de los sntomas (disnea, ortopnea, estertores, hepatomegalia, edema perifrico). Medir en forma seriada la potasemia ya que si no se detecto el desequilibrio de K y se corrige, fcilmente aparecern disrritmias. Vigilar estado de conciencia (apata, confusin mental, irritabilidad). Valorar la frecuencia apical antes de administrar cada dosis convendra que la frecuencia cardiaca fuera de 60 latidos o ms. Dosis recibida por la paciente. Amp. x 0.2 mg 1 amp. E.V. 11-17 Suspendida el 11 de noviembre de 2001 Ampollas x 0.2 mg amp E.V. c/24 h Suspendido el 15 de noviembre Tabletas x 0.1 mg tab V.O. c/da suspendido el 15 de noviembre Gotas 14 gotas V.O. c/24 h
METOPROLOL Bloqueador B - adrenrgico, bloquea la estimulacin simptica, disminuye las necesidades miocrdicas de O2, disminuye frecuencia cardiaca, presin sangunea y la velocidad del nodo AV, disminuye la automaticidad miocrdica y contractilidad. Presentacin. BETALOC y BETALOC ZOK: tab de 50 y 100 mg y amp. de 5 mg. Lopresor: Tab. de 50 y 100 mg. Dosis. V.O. = 100 - 400 mg/da c/8-12 h. I.V. = 5 mg c/5 minutos por 3 dosis. Nios: V.O. 1 - 5 mg/Kg/da c/12 h Contraindicaciones. Asma, ICC descompensada, choque cardiognico, bradicardia, bloqueos AV, enfermedad de Raynaud y pueden empeorar la enfermedad vascular perifrica. Efectos adversos. Bradicardia, hipotensin, depresin, problemas sexuales, pueden empeorar la ICC, reducen la circulacin perifrica dando frialdad en Miembros inferiores, producen trastornos en el sueo, pesadillas.
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Cuidados de Enfermera. Valorar pulso apical antes de su administracin, menos de 60 latidos, no administrarlo. Vigilar cambios en el estado emocional del paciente ya que este medicamento puede producir depresin grave. Valorar pulso radial antes de cada dosis y sealar desaceleracin o irregularidad. Dosis administradas a la paciente. Tabletas x 50 mg 1 tab V.O. c/12 h suspendido el 14 de noviembre Tabletas x 50 mg tab. V.O. c/12 h suspendido el 21 de noviembre CAPTOPRIL Tab x 25 mg c/8 horas. Inhibidor competitivo de la enzima convertidora de angiotensina. Hipotensin. Indicaciones. Tratamiento de la HTA y de la ICC que no responde a la terapia convencional. Efectos Adversos. Erupcin cutnea, prurito, irritacin gstrica, hipotensin secundaria a depresin del sodio.
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Contraindicaciones y Advertencias. Nefropatias, embarazo. Cuidados de Enfermera. Vigilarse peridicamente su leucograma y sedimento urinario. No administrar con alimentos porque disminuyen su absorcin 30 - 40% Controlar signos vitales (tensin arterial, .y frecuencia cardiaca) Disminuir la dosis para disminuir la duracin de los efectos hipotensores. Brindar educacin sobre efectos adversos y seguimiento del tratamiento.
FUROSEMIDA. Tab x 24 mg 1/da. Diurtico saluretico, reduccin de la reactividad vascular al estimular simpticos y esto previene el efecto compensador que pudiera ejercer el sistema simptico por la reduccin del volumen plasmtico. Indicaciones. En edema asociado con ICC, cirrosis y enfermedad renal. Contraindicaciones. Embarazo, anuria. Efectos secundarios. Alteracin del metabolismo hidroelectrolitico, hipovolemia.
Cuidados de Enfermera. Control de signos vitales Si hay hipocalemia o hiponatremia sustitucin electroltica Vigilar deshidratacin Control con hemograma Control de electrolitos Administracin en la maana para que la diuresis no interifera con el reposo nocturno. Control estricto de LA y LE Pesar al paciente todos los das. HEPARINA. 1cc x c/12 h 25.000 uI Anticoagulante fibrinolitico. Indicaciones y Usos. Profilaxis de condiciones tromboembolticas, trombosis, IMA. Contraindicaciones. Insuficiencia renal, dao heptico, diastesis hemorrgicas, hipertensin maligna, ulceras gastrointestinales. Efectos Secundarios. Alergia, escalofro, epistaxis, petequias. Cuidados de Enfermera. Evitar laceraciones o heridas en paciente. Valoracin del nmero de plaquetas antes y despus del tratamiento. Vigilar hemorragias. WARFARINA. Anticoagulante por V.O., bloquea la regeneracin de la vitamina K reducida induciendo as un estado de deficiencia funcional de esta vitamina, que es necesaria para la carboxilacin de ciertos residuos del cido glutmico, para poder as activar los factores II - VII - IX - X y las protenas c y s y adquirir la capacidad coagulante. Presentacin. Coumadin. Tab. de 1.25 y 5 mg. Indicaciones. Para seguir la anticoagulacin oral, ambulatoria por el tiempo recomendado en trombosis venosa profunda, IAM, cuando se requiere anticoagulacin, fibrilacin auricular, vlvulas cardiacas orgnicas y mecnicas, tromboembolismo pulmonar, embolismo cerebral.
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Dosis. Se da de acuerdo al control del TP , se recomienda iniciar con 10 mg el primer da, luego 5 mg. En fibrilacin auricular crnica se debe mantener el INR (International Normalized Ratio) entre 2 - 3 Efectos Adversos. Cuando se excede la dosis produce hemorragia que se puede manifestar como Shock anmico, hematomas gigantes, hematuria, requieren rpida atencin para revertir su efecto, sea con plasma fresco o vitamina K segn el caso. Necrosis cutnea en pacientes con deficiencia de la protena C. Contraindicaciones. Dao heptico , HTA maligna, retinopata, endocarditis bacteriana subaguda, vasculitis, ulcera pptica, ACV, trauma o ciruga en SNC. Cuidados de Enfermera. Vigilar la aparicin de hemorragias espontneas en cualquier parte del cuerpo (hematuria, contusiones, epistaxis). Explicar al paciente acerca del medicamento recibido. Administrar el medicamento a la misma hora cada da. Vigilar presencia de mareos, cefalea, heces rojas o negras. Tener cuidados adicionales para prevenir lesiones que puedan causar hemorragias. Dosis Recibida. Tabletas x 5 mg. 1 tab. V.O. c/48 horas. Dopamina Presentacin: Ampolla 200 mg/ 10 ml. Dosis: 0.5 -25 mcg/kg/min 0.1 cc/hr = 3 mcg/kg/min. Va de administracin: Endovenosa en infusin contina por va central. Dilucin: En suero glucosado al 5% o en S. fisiolgico. Accin/ Indicacin: Mejora el dbito cardiaco, presin arterial y diuresis en pacientes con hipotensin y shock. Monitorizacin/ Cuidados de Enfermera: Monitoreo continuo de signos vitales
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Balance hdrico estricto Uso de BIC para administracin exacta de dosis prescrita. Cambio de jeringa cada 24 horas. Eliminar ampolla una vez abierta. Proteger solucin de la luz Reacciones adversas: Puede provocar taquicardia, disnea, vasoconstriccin, aumento de la presin de la arteria pulmonar. En caso de extravasacin puede provocar isquemia y necrosis tisular. Incompatibilidad: No mezclar con bicarbonato, Aciclovir, Ampicilina, Indometacina, Furosemida, anfotericina B. Aminofilina Presentacin: Amp.250mg/10ml Dosis de carga: 5-8mg/kg. Dosis de mantencin: 2.0-3.5mg/kg/dosis. Va de administracin: Endovenoso, infundir en 30 min. Dilucin: En agua bidestilada. Accin/Indicacin: Estimula el centro respiratorio. Broncodilatador. Relaja la musculatura lisa. Apnea del neonato. Monitorizacin/ Cuidados de Enfermera: Control de frecuencia cardiaca, si es > a 180 x minuto, no administrar y avisar al mdico. Observar tolerancia alimentaria. Control de glicemia seriada. Administracin lenta en BIC Una vez abierta la ampolla, desechar. Reacciones adversas: Irritacin gastrointestinal provocando: vmitos, diarrea. Hiperglucemia, taquicardia, temblores, convulsiones, hiperreflexia. En infusiones rpidas puede provocar hipotensin e incluso muerte. Incompatibilidad: No administrar junto a: adrenalina Cefotaxima, Dobutamina, hidralazina, insulina, isoproterenol, morfina, penicilina G. Dexametazona Presentacin: Amp.4mg/ml Dosis: 0.25mg/kg/dosis cada 6 a 12 hrs, por 3 a 6 dosis (mximo mg/kg/da). ceftriaxona,
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Va de administracin: Endovenoso, en 30 minutos Dilucin: En agua bidestilada. Accin/Indicacin: Disminuye el edema traqueal. Facilita la extubacin en RN con ventilacin mecnica prolongada. En RN con DBP . Monitorizacin/ Cuidados de Enfermera: Balance hdrico estricto. Control seriado de glicemia. Peso diario. Control de presin arterial 2 hrs. post administracin de medicamento. Reacciones adversas: Hiperglucemia, trastornos hidroelectroltico. Su uso prolongado puede provocar insuficiencia suprarrenal aguda, mayor susceptibilidad a infecciones. No se recomienda en RN prematuros por alto riesgo de HIV. Incompatibilidad: No administrar junto a midazolam, Vancomicina. Salbutamol Presentacin: Frasco. Solucin.
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Dosis: 0.02-0.04ml/kg/ de solucin al 0.5%. Va de administracin: Nebulizacin con flujo de 6 a 8 litros. De aire u oxgeno por 10 a 15 minutos. Dilucin: Diluir en 2-3 cc de SF. Accin/Indicacin: Broncodilatador. Mejora funcin pulmonar en nios con DBP . Monitorizacin/ Cuidados de Enfermera: Control de frecuencia cardiaca, presin arterial. Cambio cada 24 hrs.de Set para nebulizar. Uso individual. Control seriado de glicemia. Reacciones adversas: Taquicardia, arritmias, hipertensin, irritabilidad, temblores, hiperglucemia. Incompatibilidad: No mezclar con otros broncos dilatadores.
Fenobarbital Presentacin: Frasco. Ampolla. 200mg/5ml. Tableta 15 y 100 mg. Dosis de carga: 10-20mg/kg/dosis hasta un mximo de 40mg/kg. Dosis de mantencin: 3-5mg/kg/da. Va de administracin: Endovenoso lento en 10 a 15 min. Va oral. Dilucin: Agua bidestilada Accin/Indicacin: Anticonvulsiva te. Monitorizacin/ Cuidados de Enfermera: Control de signos vitales. Observar signos y sntomas de depresin respiratoria. Observacin de letargo, sedacin. Administracin en BIC Reacciones adversas: Sedacin en niveles > a 40mcg/ml
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Incompatibilidad: No administrar con hidralazina, insulina, midazolam, morfina, ranitidina, Vancomicina.
Suero glucosado al 5 % Es una solucin isotnica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas (por sudacin o por falta de ingestin de lquidos) y como agente apartador de energa. La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la clula. En condiciones normales, los osmorrecptores sensibles al descenso de la presin osmtica, inhiben la secrecin de hormona anti diurtica y la sobrecarga de lquido se compensa por un aumento de la diuresis. El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada despreciable. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo proteico, y acta por otra parte como protector heptico y como material de combustible de los tejidos
del organismo ms necesitados ( sistema nervioso central y miocardio ). Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al 5 % son la nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin intracelular y extracelular como los que se producen en casos de vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica, hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida, etc..., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administracin de agua y glucosa. Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa.
Albumina La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 7080 % de la presin onctica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albmina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40 %) e intersticial (60 %). Su sntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su produccin disminuye cuando aumenta la presin onctica del plasma. La concentracin srica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y est correlacionado con el estado nutricional del sujeto. Si disminuyese la concentracin de albmina en el espacio intravascular, la albmina del intersticio pasara al espacio vascular a travs de los canales linfticos o bien por reflujo transcapilar. La capacidad de retener agua que tiene la albmina viene determinada tanto por su cantidad como por la prdida de volumen plasmtico que se haya producido. Un gramo de albmina incrementa el volumen plasmtico aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albmina al 25 % incrementan el volumen plasmtico una media de ms o menos 465 47 mL, comparado con los 194 18 mL que aumenta tras la administracin de 1 L. de Ringer Lactato . La albmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90 % de la albmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administracin, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un perodo de tiempo entre 7 a 10 das. Un 75 % de la albmina comienza a desaparecer del plasma en 2 das. Su catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riones y sistema fagoctico mono nuclear. La albmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5 % y 25 % en soluciones de suero salino con acetiltrifosfanato de sodio y caprilato de sodio como
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estabilizadores, con un pH de 6.9 y con unas presiones oncticas coloidales de 20 mm Hg y de 70 mm Hg respectivamente. Los contenidos y propiedades fisiolgicas de la albmina y otras soluciones coloidales las vemos en la tabla siguiente: La albmina es obtenida ms comnmente de plasma humano anticoagulado mediante el proceso de Cohn. En otros pases, la placenta humana es utilizada como fuente para la obtencin de albmina. Las soluciones de albmina son esterilizadas mediante pasteurizacin a 60 C durante 10 horas, lo cual es efectivo para destruir los virus de la inmunodeficiencia humana, de las hepatitis B y no-A no-B (entre ellos el virus de la hepatitis C) 1. Sin embargo, pueden ser portadoras de pirgenos e infecciones bacterianas por contaminacin de las soluciones. Incluso la pasteurizacin de la solucin, puede provocar una polimerizacin de la albmina creando una macromolcula con capacidad antignica y de producir, por lo tanto, una reaccin alrgica. En la exponemos la frecuencia con que pueden aparecer reacciones anafilcticas por albmina u otros coloides. Las soluciones de albmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio srico y derivar con ello una disminucin de la funcin ventricular izquierda e incrementar el riesgo de insuficiencia renal. Por otra parte tambin pueden causar sangrado secundario a la disminucin de la agregacin plaquetaria y a una mayor dilucin tanto de plaquetas como de los factores de la coagulacin. Sin embargo, la albmina causa menos cambios en el tiempo de protrombina, tiempo parcial de protrombina, y tiempo de coagulacin. Condiciones clnicas que pueden asociarse con disminucin de la produccin de albmina en sangre incluyen malnutricin, cirrosis, ciruga, trauma, hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistmicos como en la sepsis. Entre los posibles beneficios que puede aportar la albmina, est su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presin onctica vascular y evitando as, tanto en los pulmones como en otros rganos, la produccin de edema. Estudios recientes han demostrado, que la albmina tambin es capaz de barrer los radicales libres que circulan por el plasma. En la actualidad, la nica indicacin que privilegia esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reaccin anafilctica fetal a los coloides artificiales.
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Fracciones Proteicas de Plasma Humano Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe contener al menos 83 % de albmina y no ms de un 1 % de g-globulina, el resto estar formado por a y b-globulinas. Esta solucin de fracciones proteicas est disponible como solucin
al 5 % en suero fisiolgico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sdico. Y al igual que la albmina, estas soluciones son pasteurizadas a 60 C durante 10 horas. Esta solucin de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albmina. La principal ventaja de esta solucin consiste en su fcil manufacturacin y la gran cantidad de protenas aportadas. Sin embargo es ms antignica que la albmina, ya que algunos preparados comerciales contienen concentraciones bajas de activadores de la precalicrena (fragmentos del factor de Hageman), que pueden ejercer una accin hipotensora capaz de agravar la condicin por la cual se administran estas protenas plasmticas.
Salino 0.9 % (Suero Fisiolgico) La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el lquido extracelular ( Na+ > Cl ). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con una osmolaridad de 308 mOsm/L. La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el espacio vascular e intersticial de esta solucin. Despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo un 20-30 % del lquido infundido permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicas deseadas. Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presin coloidosmtica capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de la pc, con su repercusin en gradiente transcapilar, atribuido a la administracin excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la formacin de edemas. Si son perfundidas cantidades no controladas de solucin de ClNa, el excedente de Cl del lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hiperclormica. Es, por ello, una solucin indicada en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras extensas. Tambin se administra para corregir los volmenes extracelulares y provoca la retencin de sal y agua en el lquido extracelular.
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Ringer Lactato La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusin de los tejidos ante cualquier agresin. Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis.Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Diramos que es una solucin electroltica balanceada, en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es reemplazada por calcio y potasio. La solucin de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solucin fisiolgica normal. El Ringer Lactato contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma L-lactato es la ms fisiolgica, siendo metabolizada por la lctico deshidrogenasa, mientras que la forma D-lactato se metaboliza por medio de la D-a-deshidrogenasa. En los seres humanos, el aclaramiento de la D-lactato es un 30 % ms lento que el aclaramiento de la forma L-lactato. La forma D-lactato se encuentra en el plasma a una concentracin usualmente menor de 0.02 mmO/L, ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L producira encefalopata. Un dao hepatocelular o una menor perfusin heptica, en combinacin con un componente hipxico disminuira el aclaramiento de lactato y por consiguiente riesgo de dao cerebral. La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solucin, que es primeramente transformado en piruvato y posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass cardiopulmonar.
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CAPITULO III
AFECCIONES RESPIRATORIAS FRECUENTES
Resfro comn. Epiglotitis aguda Asma Bronquiolitis Laringotraqueobronquitis Neumona
PATOLOGIAS RESPIRATORIAS FRECUENTES

Saba que las infecciones del tracto respiratorio representan aproximadamente ms de la mitad de las enfermedades agudas en los menores de 18 aos? Como enfermera infantil, tendr que cuidar de muchos nios con problemas respiratorios. Est segura de conocer lo necesario para proporcionarles unos cuidados de enfermera de mxima calidad? En las pginas siguientes le proporcionare tal informacin; como por ejemplo: Las diferencias anatmicas que existen entre el aparato respiratorio de un nio y un adulto. Como actuar ante un paro respiratorio. Como despejar una va respiratoria obstruida. Como utilizar presiones negativas en el respirador manual (amb). Adems le proporcionare abundante informacin sobre las alteraciones respiratorias ms habituales.
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ANATOMIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO DEL NIO
El tracto respiratorio del nio relativamente es ms corto y compacto, permite que las bacterias y otros organismos alcancen fcilmente los pulmones. Y puesto que el
sistema inmunolgico del nio no esta tan bien desarrollado, posee menos defensas contra los agentes invasores. Se debe considerar adems que los pulmones del nio contienen menos alveolos que los del adulto. Por consiguiente cuando estos se congestionan, se produce una mayor prdida de intercambio gaseoso. Sin embargo debido a la rapidez de su metabolismo, necesita ms oxgeno que el adulto. Est claro porque un problema respiratorio puede debilitar tanto al infante. El tracto respiratorio en la edad pequea tiene otras peculiaridades como: Las membranas mucosas estn poco adheridas a su va respiratoria. Como consecuencia, se irritan fcilmente, lo que puede provocar edema y tos. Sus vas respiratorias son de menor calibre que las del adulto, y contienen una mayor proporcin de tejido blando, incluyendo el paladar blando y la lengua. Todos estos factores facilitan la obstruccin de la va area, si por cualquier motivo se presenta un exceso de moco o edema. La faringe del nio se sita dos o tres vertebras ms arriba que la del adulto, con lo que aumenta el riesgo de obstruccin por aspiracin.
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Tenga siempre en cuenta que incluso un problema del sistema respiratorio aparentemente menor puede convertirse en una amenaza para la vida del nio. As pues, cuando su paciente peditrico presenta alguno de estos problemas, trtelo con especial cuidado.
EPIDEMIOLOGA
Morbilidad Las Infecciones Respiratorias Agudas son la primera causa de consulta peditrica en atencin primaria y servicio de urgencia (62%). El Sndrome Bronquial Obstructivo del lactante es la principal causa especfica de consulta (23%). Neumona por el Sndrome Bronquial Obstructivo del lactante es la principal causa de hospitalizacin peditrica.
Score para medir factores de riesgo de mortalidad y gravedad por Infecciones Respiratorias Agudas
FACTORES DE RIESGO Mal formacin congnitas mayores Hospitalizaciones previas por enfermedades respiratorias Tabaquismo materno Desnutricin Escolaridad materna (menos de 8 bsico) Bajo peso al nacimiento (menos de 2500 gr.) Lactancia materna menos de 3 meses Madre adolescente menos de 18 aos Sndrome bronquial obstructivo recurrente (menos 3 episodios por ao)
Sociedad de pediatra.
PUNTAJE 11 6 6 5 4 3 2 2 2
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CLASIFICACION DE LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Los problemas respiratorios infantiles pueden asentarse tanto en las vas areas altas (nariz, faringe, epiglotitis, laringe, trquea) como en las bajas (bronquios, bronquiolos, plumones). Tpicamente, los problemas de las vas respiratorias altas contribuyen a la
obstruccin de la va rea, lo que se traduce en dificultad respiratoria durante la inspiracin. Por otra parte, los problemas del tracto respiratorio bajo inhiben el intercambio gaseoso en los pulmones. Como consecuencia, el paciente puede presentar dificultad durante la expiracin.
SIGNOS Y SNTOMAS DE LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS

Frecuencia respiratoria: Taquipnea Hasta 2 meses: 2 meses hasta 1 ao: 1 ao: > 40x > 60 x > 50 x
Respiracin ruidosa
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Estridor: Paso del aire por laringe o trquea inflamada generalmente en la inspiracin. Quejido: Oclusin parcial de va area al final de la espiracin, para evitar el colapso alveolar. Sibilancias: Silbido, fundamentalmente en espiracin paso del aire a presin por vas estrechas. Disnea: Dificultad para respirar ssensacin de falta de aire o ahogo Tiraje: Retraccin que se produce en la inspiracin. Puede ser intercostal, supraclavicular y esternal. Crpitos: corresponden a un ruido crujiente similar al que se produce al despegar el velcro. Pueden ser finas y gruesas. Estertor: ruidos de burbujeo de baja tonalidad producidos por la presencia de abundantes secreciones en la va area proximal, se oyen con fonendo. Roncus: ruidos de baja tonalidad, que corresponden al movimiento de secreciones altas y gruesas en la va area de mayor calibre. Apnea: cese de la respiracin con compromiso cardiaco.
DIRECTRICES BSICAS PARA LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS

Tenga siempre a mano el equipo de intubacin y traqueotoma Tenga preparado un amb Si el nio puede deglutir sin dificultades, anmelo a beber lquidos fros y ricos en caloras para mantener su estado nutricional y prevenir la deshidratacin. Pero evite la leche y sus derivados, ya que espesan la secrecin mucosa. Precaucin: Para reducir el riesgo de aspiracin, no le d nada al paciente por va oral si presenta epiglotitis o cualquier otro trastorno que pueda requerir intubacin Si as se ordena, administre lquidos intravenosos para evitar la deshidratacin y aportar sustancias nutritivas. Controle el balance de aportes y prdidas, y pese al paciente diariamente Reduzca la fiebre elevada con antipirticos, con baos de agua tibia, o vapor fro administrando en tienda tipo croupette. Para aliviar la dificultad respiratoria y desprender las secreciones, suministre aire humidificado con mascarilla de aerosol o tienda, segn prescripcin. Ausculte regularmente los ruidos pulmonares y controle los signos vitales a fin de valorar el estado del paciente. Obtenga muestras peridicas de sangre para determinar gasometra arterial, segn prescripcin, y permanezca atenta a la aparicin de signos de hipoxia e hipercapnia.
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PROBLEMA RESFRIADO COMUN (Nasofaringitis) Grupo etario Todas las edades Descripcin Infeccin que produce edema de mucosas y vasodilatacin
PROBLEMA EPIGLOTITIS AGUDA
PROBLEMA LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
Grupo etario 2 a 8 aos Descripcin Infeccin importante de la epiglotis y reas subyacentes; los signos y sntomas suelen aparecer de forma repentina. Puede seguirse de otra infeccin del tracto respiratorio alto Causas Bacteria ( Haemophilus influenzae Tipo B; estreptococos del grupo A; neumococos)
Grupo etario Menores de 3 aos Descripcin Cuerdas vocales inflamadas y edema de los tejidos subyacentes, que producen obstruccin larngea. El inicio suele ser gradual; al principio puede confundirse con otra infecci n del tracto respiratorio alto.
Causas Virus (habitualmente rinovirus)
Causas Vrica (para influenza, influenza, sarampin , adenovirus)
Infeccin que produce Infeccin importante de la edema de mucosas y epiglotis y reas vasodilatacin los signos y CUIDADOS DE ENFERMERA subyacentes; - PEDITRICA sntomas suelen aparecer de forma repentina. Puede seguirse de otra infeccin del tracto respiratorio alto Causas Virus (habitualmente rinovirus) Causas Bacteria ( Haemophilus influenzae Tipo B; estreptococos del grupo A; neumococos) Signos y S ntomas Babeo Epiglotitis engrosada, edematosa y de color rojo cereza Disfagia Irritabilidad e inquietud Disnea Escalofros Dolor muscular Posiblemente vmito y diarrea en nios de corta edad y lactantes Ruidos similares al croar de la rana durante la inspiraci n, estridor inspiratorio Retraccin Fiebre
Cuerdas vocales inflamadas y edema de los tejidos subyacentes, que producen obstruccin larngea. El inicio suele ser gradual; al principio puede confundirse con otra infecci n del tracto respiratorio alto.
Causas Vrica (para influenza, influenza, sarampin , adenovirus)
Signos y S ntomas Posiblemente fiebre, sobre todo en menores de dos aos Nariz y garganta secas e irritadas acompaadas de estornudos y tos
Signos y S ntomas Ronquera, tos metlica, perruna Estridor inspiratorio Disnea inspiratoria progresiva con retraccin sub y supra esternal Inspiraci n trabajosa y prolongada Disminuci n bilateral de ruidos inspiratorios Estertores y roncus dispersos Dolor torcico Palidez o cianosis Irritabilidad, inquietud, agotamiento Acciones de enfermera Controle al paciente por si presenta taquicardia, cianosis , cambios en el nivel de conciencia y disminucin de los ruidos respiratorios Proporcione reposos absoluto Realice cambios de posicin frecuentes para favorecer el drenaje postural Realice cuidados en oxigenoterapia
Acciones de enfermera
Acciones de enfermera Nunca utilice un depresor lingual para examinar la garganta del paciente, pues podra pro ducir laringoespasmo que obstruira completamente su va respiratoria No le d nada por va oral, pues puede requerir intubacin Administre lquidos por va parenteral segn ordenes. Si el nio puede deglutir sin riesgo y no precisa intubacin, an melo a beber lquidos Mantenga una va area abierta; tenga a mano el equipo de intubacin y traqueotoma Anmelo al paciente y dele apoyo contino. Inste a los padres a quedarse con l, si pueden Colabore en la obtenga muestras prescritas Administre antibi ticos, segn ordenes Aconseje reposo en cama
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Aconseje reposo en cama mientras el nio tenga fiebre. Si es posible aslelo de otros nios Observe al paciente para detectar complicaciones respiratorias Vigile a los lactantes con especial cuidado, pues normalmente solo respiran por la nariz Si es necesario, elimine las secreciones nasales con equipo de aspiracin, aspirador nasal o jeringa de odo Lubrique las fosas nasales con suero fisiolgico segn prescripcin Si hay orden, obtenga una muestra de secreciones para analizar si hay infeccin estreptoccica Administre medicaci n segn prescripcin.
PROBLEMA Status asmtico Grupo etario afecto Todas las edades
PROBLEMA Bronqueolitis Grupo etario afecto Entre 2 meses y 2 aos. Ms frecuentemente en prematuros Descripcin Inflamacin de los bronquiolos; obstruccin de los bronquiolos por restos celulares. Puede iniciarse como una simple infeccin del tracto respiratorio alto con importante secrecin nasal.
PROBLEMA Neumona Grupo etario afecto Todas las edades
Descripcin Ataque de asma bronquial que no mejora con bronco dilatadores. El metabolismo respiratorio se desequilibra y el paciente muestra signos de hipercapnia y acidosis respiratoria. Puede acompaarse de resfriado comn o neumona. El inicio puede ser rpido o gradual Causas Alergia, infeccin, desequilibro metablico, estrs emocional
Descripcin Inflamacin pulmonar. Puede estar precedida por una inflamacin del tracto respiratorio alto.
Causas Vrica (virus sincitial respiratorio, adenovirus, para influenza, rinovirus, mycoplasma pneumoniae)
Causas Bacteria (neumococos, estafilococos, estreptococos) o vrica (mycoplasma, influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, varicela, rubeola. Signos y Sntomas Bacteriana:
Signos y Sntomas Fase respiratoria prolongada, con sibilancias agudas a causa del edema de la membrana mucosa Hipoxia y cianosis Taquipnea
Signos y Sntomas Elevacin moderada de la temperatura Aumento del distrs respiratorio incluyendo ataques paroxsticos de tos, disnea y taquipnea Irritabilidad
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Fiebre con inicio rpido Tos productiva Disnea Taquipnea Gemido respiratorio Cianosis Estertores Hmedos Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes Vrica:
Retraccin del musculo esternocleidomastoideo Movimientos superficiales del trax a causa de la fatiga Ansiedad e inquietud Disnea, posiblemente agravada por la ansiedad
Aleteo nasal Retraccin subcostal Hgado y vaso palpables como consecuencia de la depresin diafragmtica Expansin respiratoria superficial; fase espiratoria prolongada Estertores finos y hmedos, ruidos respiratorios disminuidos Hiperresonancia a la palpacin Consolidacin dispersa en la Rx. de trax Hipoxia e hipercapnia
Fiebre intermitente Disnea de esfuerzo Roce inspiratorio Posible dolor abdominal, que puede confundirse con apendicitis Tos seca que puede volverse productiva al acumularse restos celulares Taquipnea, cianosis Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes
Hiperresonancia a la palpacin Consolidacin dispersa en la CUIDADOS DE ENFERMERA - PEDITRICA Rx. de trax Hipoxia e hipercapnia
Disnea de esfuerzo Roce inspiratorio Posible dolor abdominal, que puede confundirse con apendicitis Tos seca que puede volverse productiva al acumularse restos celulares Taquipnea, cianosis Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes
Observacin: signos y sntomas de neumona vrica y bacteriana son indistinguibles en menores de 4 aos.
Acciones de Enfermera Colocacin al paciente en posicin fowler alta Colaboracin en la obtencin de muestras de sangre Administre bicarbonato sdico segn prescripcin, para compensar la acidosis respiratoria Administre bronco dilatadores por va intravenosa o con presin positiva intermitente, segn se haya ordenado. Si el paciente puede tragar sin dificultad administre expectorantes orales, si as se ordena Segn prescripcin, administre con cuidado corticosteroides para aliviar el bronco espasmo Este preparada para administrar una metilxantina, como la teofilina, para aliviar el bronco espasmo Segn ordenes, administre oxigeno con precaucin; altas concentraciones podra producir depresin respiratoria. Proporcione apoyo contino Vigile la aparicin de cambios en la conciencia y conducta Tras la crisis, desprenda las secreciones con terapia respiratoria Ensee a los padres sobre el drenaje postural, percusin y vibracin.
Acciones de enfermera Asle al nio, si es posible, para evitar que se disemine la infeccin Aconseje el reposo en cama, coloque al paciente en posicin fowler alta o de rossier de acuerdo a la edad (lactante) para ayudarle a respirar con ms facilidad Realice terapia respiratoria para ayudarle a desprender las secreciones Administre oxigeno hmedo si est indicado
Acciones de enfermera Obtenga una muestra de esputo para cultivo Prepare al paciente para una radiografa de trax Aconseje el reposos en cama Realice terapia respiratoria Administre antibiticos segn indicacin mdica Coloque prescrito oxigeno si est
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Coloque al paciente en fowler alta si es grandecito y si es menor de dos aos en posicin rossier Valore signos respiratoria de dificultad
Dar alimento materno si la frecuencia respiratoria es menor a 60 por minuto
USO DEL INHALADOR NASAL

Si su paciente sufre una alergia, el mdico puede prescribir un inhalador para aliviar la congestin nasal persistente: 1. Explique el procedimiento al paciente y a sus padres 2. Asegrese el nombre del medicamento, sus efectos esperados y sus posibles efectos secundarios 3. La dosis prescrita y la frecuencia con la que ha de administrarse 4. Saque de la caja todas las piezas del inhalador, quite el tapn del frasco de la solucin y saque la bomba de la bolsa. Enrosque la bomba en el frasco hasta que quede bien adaptado. Coja el adaptador y retire la cubierta. Dirigiendo el adaptador lejos de usted, introduzca el frasco de la solucin en el adaptador. Asegrese que este bien acoplado. 5. Sostenga el adaptador con el dedo pulgar, apriete repetidamente el frasco contra el adaptador hasta que observe la salida de lquido pulverizado. Este movimiento purgara la bomba. 6. Limpie las fosas nasales. Despus incline la cabeza del nio un poco hacia adelante e introduzca la punta del inhalador en una de sus fosas nasales. Apriete firmemente la otra fosa nasal con un dedo. 7. Con movimiento rpido y firme, presione el frasco de la solucin e indique al paciente que simultneamente inspire. Repita el procedimiento si hay indicacin mdica. 8. Realice lo mismo con la otra fosa nasal 9. Retire el adaptador de la nariz e incline la cabeza hacia atrs un momento. Esto permitir que el medicamento se extienda por la parte posterior de la nariz. Mantenga el adaptador tapado si no utiliza la solucin, desarme la bomba lave con agua tibia y monte nuevamente el aparato.
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Observacin: este procedimiento de inhalacin se utiliza en nios mayores de 6 aos, no utilice la bomba ms de 5 meses. Si no surte efecto, comunique al mdico.
NEBULIZADORES
Son dispositivos que trasforman un lquido en aerosol y que se utilizan para administrar suspensiones de frmacos o soluciones para inhalarse a travs de mascarilla facial o boquilla. Un sistema lo constituye el compresor y un nebulizador compatible. Un compresor es un equipo elctrico que origina aire forzado antes del aerosol, toma aire del exterior a travs de un filtro y bombea a alta presin. Existen compresores porttiles que funcionan con batera y otros que funcionan solo a la red elctrica.
El nebulizador contienen una fuente de aire u oxigeno a presin y un nebulizador donde se coloca el frmaco. El aire ambiental es empujado a travs del filtro que contiene el compresor y se expulsa hasta el nebulizador por lo que cualquier sustancia lquida que contenga el nebulizador es aerosolizada. Ampliamente utilizados durante muchos aos, hoy en da se utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen que el depsito sea inferior en el pulmn y mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o con pieza bucal si son nios mayores. Ventajas: 1. No requiere la colaboracin del paciente 2. Humidifican la va area 3. Permiten administrar dosis elevadas de un frmaco en poco tiempo.
Tipos de Nebulizadores:
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A-Tipo JET. Se basa en el efecto Ventur. Cuando una corriente de aire u oxgeno es proyectada a gran velocidad sobre una solucin lo fragmenta en pequeas partculas y forma un aerosol. Est compuesto por un reservorio en el que se deposita el liquido a nebulizar, un orificio de entrada de gas y un tubo capilar por lo que asciende el lquido y el aire sale a gran velocidad por un pequeo orificio y por una aspiracin el gas incide sobre la superficie del lquido fraccionndolo en gotas que el paciente aspira a travs de una niebla. Dentro de ellos estn los: Convencionales. Su flujo debe ser inferior a 6 litros / m y con un tiempo mximo de nebulizacin no superior a 20 minutos. Se utiliza para tratamientos de corta duracin y cuando el volumen de nebulizacin no sea demasiado elevado. Alto flujo. Su flujo superior a 6.5 litros / m con un tiempo de nebulizacin ms rpida y es el que se utiliza para nebulizar sobre todo antibiticos. Adecuado para tratamiento crnico de larga duracin y con un volumen de medicamento elevado para nebulizar. B-Tipo ULTRASONICO. Un sistema de cristal piezoelctrico produce ondas de sonido de alta frecuencia produciendo gotas dependiendo de la frecuencia alcanzada, a mayor vibracin ms
pequeas sern las partculas y oscilarn entre 1-5 ; el depsito del frmaco es mayor si la inspiracin se hace con la boca por ello se debe de utilizar boquilla mejor que mascarilla. Se utilizan con soluciones de medicamentos pero no son los ms indicados para medicacin en forma de suspensin como Budesonida por ser escasamente nebulizadas.
INDICACIONES DE LOS NEBULIZADORES En pacientes mayores de 3-4 aos con capacidad inspiratoria elevada Cuando se necesite humidificacin al nebulizar frmacos de alto volumen Tratamiento de fondo del asma en nios pequeos que tengan alguna dificultad para realizar medicacin + cmara En las crisis de asma, especialmente en las moderadas o severas Pueden conectarse a circuitos de ventilacin mecnica
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INCONVENIENTES DE LOS NEBULIZADORES Escaso control de la dosis del frmaco inhalado Necesitan una fuente de energa para su funcionamiento Limpieza y mantenimiento estricto Posibilidad de Broncoconstriccin por la propia nebulizacin o por los aditivos que contiene las preparaciones para nebulizar Riesgo de Infeccin de vas respiratorias
MANTENIMIENTO: Es importante para evitar contaminacin del nebulizador y de las soluciones que se van a dispensar por grmenes como Ps. Aeruginosa., Hongos. Se debe realizar una vez al ao por la empresa suministradora Nebulizador: Limpiar y desmontar todas las piezas del nebulizador, la boquilla y la mascarilla. Lavar con agua jabonosa tibia Enjuagar con agua caliente Secar para que las bacterias no se desarrollen en las piezas hmedas Hervir con dos gotas de lquido detergente durante 6-10 minutos, 1 vez/semana o tras 30 utilizaciones Compresor: Limpiar con pao hmedo Revisar el estado de los filtros
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II- INHALADOR EN CARTUCHO PRESURIZADO: A-LOS CARTUCHOS PRESURIZADOS son sistemas que dependen de la fuerza de
un gas comprimido o licuado para expulsar el contenido del envase. Se componen de una carcasa, boquilla y vlvula dosificadora. El frmaco micronizado est mezclado con propelentes que actan como propulsores como los clorofluorcarbonados o hidrofluoroalcanos, responsables de la tos, irritacin farngea y en ocasiones de broncoconstriccin. Los propelentes clorofluorcarbonados estn siendo sustituidos por hidrofluoralcanos menos perjudcales para la capa de ozono. Al agitar el cartucho se mezclan los componentes por lo que se forma una suspensin que se libera de forma uniforme pero de forma rpida por lo que es importante sobre todo en la edad peditrica utilizar una cmara espaciadora para que la impactacin en faringe sea mnima y los efectos secundarios de irritacin local y locales como afona o candidiasis no se produzcan.
La utilizacin de este dispositivo sin cmara requiere una perfecta sintonizacin entre la activacin de la vlvula y la inspiracin siendo mayor el depsito pulmonar cuando el medicamento se mantiene a 4 cm de la boca, por lo que conlleva ms inconvenientes que ventajas, consiguiendo un depsito bronquial entre 10-15% ya que el resto impacta en oro faringe. VENTAJAS: Pequeo tamao para trasportarlo No necesita fuente de energa Fcil de conservar y limpieza Contiene multidosis y son baratos Administra la dosis exacta del frmaco No precisa flujos inspiratorios altos
INCONVENIENTES: No conocer la tcnica adecuada Disparar el cartucho antes o al final de la inspiracin Efecto Fren-fro: interrupcin de inspiracin al impactar las partculas en la pared posterior de la faringe Facilita el abuso Los gases pueden producir irritacin No disponer de contador de dosis o est indicada en nios aunque es importante conocer su modo de utilizacin
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TECNICA DE INHALACION CON MEDICAMENTO 1. Agitar el medicamento y destapar 2. Mantenerlo entre el ndice y el pulgar de la mano 3. Adaptar los labios a la boquilla de la cmara y espirar lentamente 4. Inspirar lentamente y accionar el pulsador 5. Retirar el cartucho y realizar apnea postinspiratoria de unos 10 segundos 6. Espirar el aire lentamente
B) LOS DISPOSITIVOS MEDICAMENTOS CON CAMARAS DE INHALACIN son

dispositivos que se utilizan para la administracin de frmacos contenidos en medicamentos o cartuchos presurizados para favorecer que el depsito pulmonar del frmaco sea mayor entre 16-29%. Al acoplarse al medicamento se intercalan entre ste y la boca del paciente con lo que se aumenta el espacio entre ambos y consiguiendo que: La velocidad de salida del aerosol se enlentece, aumentando la evaporacindel propelente y el choque de las partculas de mayor tamao en las paredes de la cmara. Reducir el impacto orofaringeo Disminuir el tamao de las partculas Las cmaras contienen una o dos vlvulas unidireccionales y una boquilla inhalatoria o mascarilla dependiendo de la edad; la de nios pequeos contiene mascarilla facial y la de nios mayores de 4-5 aos con pieza bucal. Por cada dosis debe respirar a volumen corriente durante 30 segundos o un total de 6 respiraciones si son cmaras con vlvula. Existen varios tipos de cmaras de inhalacin:
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A- Cmaras de pequeo y mediano volumen >350 ml para nios menores de 3 aos:
AEROCHAMBER: de pasta con 2 vlvulas inspiracin y espiracin y con un volumen de 100 ml y longitud de 10 cm. Admite todos los medicamentos con 2 modelos, el de neonato de color naranja y el infantil de color amarillo.
BABYHALER de pasta con 2 vlvulas inspiratoria y espiratoria con un volumen de 350 ml y longitud de 23 cm.
NEBUCHAMBER de acero inoxidable, favorece que disminuya la carga electrosttica entre las partculas y el depsito de las partculas grandes en las paredes. Contiene 2 vlvulas inspiratoria y espiratoria con un volumen de 250 ml y longitud de 13 cm.
B- Cmaras de gran volumen: 500-750 ml para nios mayores de 3-4 aos:
VOLUMATIC contiene una vlvula de pasta que se abre durante la inspiracin y se cierra durante la espiracin, con un volumen de 750 ml y una longitud de 24 cm
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NEBUHALER de iguales caractersticas con volumen de 750 ml y longitud de 24 cm. Son las ms recomendadas
FISONAIR o ILDOR tiene una membrana de caucho con funciones de vlvula con un volumen de 500 ml y longitud de 20 cm. AEROSCOPIC tambin de caucho. Plegable con un volumen de 500 ml y longitud de 20 cm . En Tabla V se exponen los dispositivos ms recomendables en funcin de la edad del paciente.
TECNICA DE INHALACION CON MDI+CAMARA DE INHALACION CON MASCARILLA 1. Colocar al nio apoyando su cabeza sobre el brazo izquierdo de la cuidadora que el paciente se encuentre tumbado 2. Mantener el inhalador en posicin vertical y acoplarlo a la cmara que se adapta a su vez a la nariz y boca del nio. 3. Apretar con el dedo pulgar la dosis del inhalador que se va a administrar 4. Mantener la cmara inclinada hacia arriba durante el tiempo que el nio respire durante 30-60 segundos 5. Retirar la cmara
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6. Lavar la cara del nio cuando se apliquen corticoides inhalados 7. Retirar el inhalador de la cmara 8. Colocar la tapa de la boquilla en el inhalador
Modo de empleo de cmaras de mayor volumen:

TECNICA DE INHALACION CON MDI+CAMARA DE INHALACION CON MASCARILLA 1. Colocar al nio apoyando su cabeza sobre el brazo izquierdo de la cuidadora que el paciente se encuentre tumbado 2. Mantener el inhalador en posicin vertical y acoplarlo a la cmara que se adapta a su vez a la nariz y boca del nio. 3. Apretar con el dedo pulgar la dosis del inhalador que se va a administrar 4. Mantener la cmara inclinada hacia arriba durante el tiempo que el nio respire durante 30-60 segundos 5. Retirar la cmara 6. Lavar la cara del nio cuando se apliquen corticoides inhalados 7. Retirar el inhalador de la cmara 8. Colocar la tapa de la boquilla en el inhalador
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MANTENIMIENTO: Debe de desmontarse la cmara y limpiar todas sus partes con agua jabonosa tibia y aclarar con agua templada. No deben de lavarse con excesiva frecuencia, solo una vez por semana y secarlas sin frotar ya que al ir lavndolas aumentan la carga electrosttica del plstico y las partculas se adhieren a las paredes de la cmara. Esto no ocurre cuando son cmaras de aluminio como Nebuchamber y siempre hay que sustituirlas cuando existan fisuras. Si son cmaras que lleven mascarilla facial no debe de separar la mascarilla ni la vlvula que contiene, por lo que debe de limpiarse introducindola en un recipiente de agua tibia y posteriormente secarla al aire
C-DISPOSITIVOS ACTIVADOS POR LA INSPIRACION

Se conocen desde el ao 1989 siendo iguales que los anteriores dispositivos de cartuchos presurizados pero la vlvula no libera el frmaco por presin sino cuando se produce una corriente de aire inhalatoria en la boquilla. Su tcnica consiste en iniciar la inspiracin y seguir inspirando cuando el dispositivo dispare ya que el error ms frecuente es detenerla por el sobresalto que se produce.
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Existen 2 sistemas: 1- Sistema AUTOHALER, cartucho presurizado que la dispara la dosis automticamente al iniciar la inspiracin, activndose con un flujo inspiratorios bajos (30l/m) y consiguiendo un depsito bronquial del 20% .Existe solo en presentacin que contiene: Beclometasona
Modo de utilizacin:
TECNICA DE INHALACION CON AUTOHALER 1. Retirar la tapa, agitar y mantenerlo en posicin vertical 2. Levantar la palanca superior 3. Realizar espiracin lenta y profunda 4. Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios 5. Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare 6. Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos 7. Bajar la palanca y tapar el inhalador
2- Sistema EASY-BREATH contiene: Budesonida y su modo de aplicacin
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TECNICA DE INHALACION CON EASY -BREATH 1. Agitar y mantener en posicin vertical 2. Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo 3. Realizar espiracin lenta y profunda 4. Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes 5. Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se dispare 6. Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo 7. Subir la tapa del inhalador
D) SISTEMA JET ( RIBUJECT)

Es un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular de volumen pequeo. De 103 ml y longitud de 7.5 cm. Origina un flujo en forma de torbellino y hace
que el frmaco circule por un circuito en forma de espiral. Se reduce el impacto orofaringeo del frmaco pero no tiene vlvula.
Figura 13
III-INHALADORES DE POLVO SECO

Son dispositivos que se activan con la inspiracin y por tanto no necesitan coordinacin entre la pulsacin del dispositivo y la inhalacin del frmaco, siendo tiles en los nios mayores de 7 aos. No contiene propelentes y son ms ecolgicos. El depsito bronquial del frmaco es de 25-30% por lo que el efecto teraputico es mayor Se clasifican en funcin de la dosis que se administren en: 1. Sistemas Unidosis: cpsulas con una sola dosis de frmaco y que debe de perforarse para que sea inhalado por lo que necesita mayor flujo inspiratorio que los sistemas multidosis: Modo de utilizacin de Aerolizer
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TECNICA DE INHALACION CON AEROLIZER 1. Posicin incorporada 2. Abrir el inhalador levantando la boquilla, colocar la cpsula y cerrar 3. Apretar el pulsador hacia el fondo rompiendo la cpsula 4. Expulsar el aire por la boca con el dispositivo apartado 5. Colocar la boquilla entre los dientes y mantener sellado los labios 6. Inspirar profundamente para vaciar la cpsula 7. Levantar la boquilla, extraer la cpsula vaca y cerrar. 8. Guardar en lugar seco.
2. Sistemas Multidosis: proporciona una cantidad uniforme del frmaco cada vez que se activa precisando una inspiracin profunda. Consiguen que el tamao de las partculas que se inhalan sena de 1 a 2 necesitando un flujo inspiratorio alto, mayor de 1l/seg. Si no existe una buena colaboracin por parte del paciente, especialmente en los menores de 7 aos el depsito es mayor en la cavidad orofaringea y aparecen efectos locales como tos o sistmicos sobre todo si se utilizan corticoides inhalados. SISTEMA TURBUHALER es un dispositivo que administra multidosis del frmaco entre 100- 200 dosis, conteniendo un disco giratorio dosificador que al girar, deposita la dosis del frmaco para la inhalacin y un indicador que avisa cuando solo contiene 20 dosis consiguiendo un depsito bronquial del frmaco del 30%. Es muy sensible a la humedad y no contiene aditivos ni gases propelentes como cualquier otro dispositivo de polvo seco
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Modo de empleo de la utilizacin del sistema Turbuhaler

TECNICA DE INHALACION CON TURBUHALER 1. De pie o sentado desenroscar y retirar la capucha que cubre el inhalador 2. Girar la rosca de la parte inferior del inhalador en sentido contrario a las agujas del reloj 3. Girar en sentido contrario a favor de las agujas del reloj y se oir un clic 4. Espirar profundamente 5. Coloca la boquilla entre los dientes y cerrar los labios 6. Proceder a realizar inspiracin profunda y sostenida durante unos 10 segundos 7. Espirar lentamente 8. Esperar 30 segundos antes de repetir dosis 9. Tapar y guardar en lugar no hmedo
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SISTEMA ACCUHALER es un dispositivo multidosis conteniendo 60 dosis del medicamento, recubiertas por aluminio e individualizadas y que dispone de contador de dosis. Precisa flujos inspiratorios algo menores que el sistema anterior.
Modo de empleo del sistema accuhaler:

TECNICA DE INHALACION CON ACCUHALER 1. En posicin de pie o sentado destapar accuhaler y sostener en posicin vertical 2. Cargar: bajar el gatillo que queda al descubierto al destapar el dispositivo y se oir un click 3. Espirar profundamente manteniendo el dispositivo alejado de la boca. 4. Colocar la boquilla en la boca e inspirar intensamente 5. Sacar el dispositivo de la boca entre los dientes y cerrar los labios 6. Mantener la inspiracin unos 10 segundos 7. Espirar lentamente 8. Si se debe repetir dosis esperar 30 segundos 9. Cerrar el dispositivo y guardar en sitio seco 10. Enjuagar la boca.
VENTAJAS: Fcil de manejar y pequeo para su transporte No necesita coordinacin Las dosis son controladas Consiguen un depsito pulmonar aceptable
INCONVENIENTES: Necesita un flujo inspiratorio alto No se puede utilizar en personas inconscientes El paciente no sabe si lo inhalado No se puede utilizar en crisis de asma moderada
SISTEMA EASYHALER. Dispositivo que contiene 200 dosis con indicador de dosis
restante. El frmaco esta en un dispositivo para cargar una dosis por lo que solo hay que apretar el pulsador hacia abajo hasta el click y soltar. Tras revisar los diferentes tipos de nebulizadores y dispositivos de inhalacin con sus ventajas e inconvenientes es importante resaltar que la Va Inhalatoria constituye la va de eleccin en el tratamiento de distintas patologas que afectan a la poblacin peditrica.
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SIGNOS DE GRAVEDAD DE LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS

Dado que los signos i sntomas de la insuficiencia respiratoria de instalacin lenta son sutiles y graduales, tendr que utilizar todas las dotes de valoracin para reconocerlos. Primero tome atencin a la profundidad, regularidad y tipo de respiracin y luego permanezca alerta a los singos y sntomas de la insuficiencia respiratoria que son:
Dejar de alimentarse. Convulsiones. Difcil de despertar. Estridor. Sibilancias audibles o espiraciones prolongadas Fiebre o temperatura muy baja. Tiraje importante. Aleteo nasal. (en nios menores de 3 aos) Taquipnea, Disnea. Cianosis peri bucal. Quejido audible con o sin estetoscopio. Retraccin torcica.
Adems busque signos inespecficos de insuficiencia respiratoria como: fatiga, escaso tono muscular, prdida de apetito, cambios de humor, palidez, disminucin del rellenado capilar, elevacin de la tensin arterial, taquicardia, extremidades fras y moteado azul grisceo en la piel.
PREVENCIN DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Evitar cambios bruscos de temperatura. Evitar el contacto con personas enfermas.
No llevar a los nios a lugares con aglomeracin de personas
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No usar calefaccin permanente Favorecer la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses
Asegurarse del cumplimiento de inmunizaciones
Uso de juguetes lavables, evitar peluches y alfombras
No levantar polvo, no fumar en presencia de los nios
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Lavado de manos
LIBERACIN DE LA OVACE (OBSTRUCCIN DE VAS AREAS POR CUERPOS EXTRAOS)

GENERALIDADES:
La mayora de los episodios de asfixia comunicados en lactantes y nios se producen durante la ingestin de alimentos o durante el juego, en presencia de los padres o las personas a cargo de ellos. En periodos de asfixia el re animador interviene cuando la vctima est consciente. En un nio consciente que se asfixia, los signos indican una obstruccin grave o completa de la va area que exige accin inmediata: Signos de Obstruccin grave o completa de va area:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
208
Signo universal de Asfixia.- El nio se toma el cuello con el pulgar y el ndice Imposibilidad de hablar Tos dbil ineficaz Sonidos agudos o ningn sonido al inspirar Dificultad respiratoria creciente (Respirar con dificultad) Cianosis
Observacin: No necesita actuar si la victima puede toser enrgicamente y hablar. No interfiera en este momento pues una tos fuerte es la manera ms eficaz de expulsar un cuerpo extrao
Liberacin de la OVACE en el lactante consciente Golpes en la espalda y compresiones cortas y bruscas en el trax.
Adopte los siguientes pasos:

1. Coloque al lactante en decbito ventral sobre su antebrazo con la cabeza ligeramente ms abajo que el trax. Sostenga la cabeza firmemente desde la mandbula 2. Aplique hasta 5 golpes enrgico con el taln de la mano en el medio de la espalda entre las escpulas del lactante. 3. Despus de aplicar hasta 5 golpes en la espalda coloque con su mano libre en la espalda del lactante y sostenga el occipital con la palma.
4. Rote al lactante como una unidad mientras le sostiene cuidadosamente la cabeza y el cuello. Mantngalo en decbito dorsal, con su antebrazo apoyado en el muslo mantenga la cabeza del lactante ms abajo que el tronco.
Otras tcnicas:
Compresiones Abdominales Rpidas (Maniobras de Heimlich)
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El re animador debe practicar los siguientes pasos:
1.
Prese o arrodllese detrs de la vctima, coloque los brazos directamente bajo sus axilas y rodee el torso 2. Apoye el lado plano del pulgar de un puo contra el abdomen de la vctima, en la lnea media, ligeramente por encima del ombligo y por debajo de la apndice xifoides 3. Sujete el puo con la otra mano y ejerza una serie de hasta 5 compresiones con movimientos rpidos hacia adentro y arriba. 4. Cada compresin debe ser un movimiento definido separado, realizado con el propsito de liberar la obstruccin, contine hasta que el objeto extrao haya sido eliminado o hasta que la victima pierda el conocimiento.
Liberacin de la OVACE en el lactante o nio inconsciente Si el lactante pierde el conocimiento practique la siguiente secuencia 1. Abra va area de la vctima con una elevacin de lenguamandbula y busque un objeto en la faringe, si lo ve extrigalo. 2. Abra va area mediante extensin de la cabeza-elevacin del mentn artificial.
e intente practicar respiracin
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El nio en decbito dorsal
1. Abra va area de la vctima con una elevacin de lengua-mandbula y busque un objeto en la faringe, si lo ve extrigalo 2. Abra va area mediante extensin de la cabeza-elevacin del mentn e intente practicar respiracin artificial. 3. Si aun as las respiraciones son ineficaces arrodllese al lado de la vctima y pruebe lo siguiente: 4. Apoye el taln de una mano sobre el abdomen del nio (por encima del ombligo y por debajo de la apndice xifoides), coloque la otra mano sobre la primera 5. Presione ambas manos con movimientos rpidos hacia adentro y arriba (en forma ascendente)
ALGORITMO DE OVA
211
COMO UTILIZAR UN RESPIRADOR MANUAL (AMB)
Carmen Caar, una nia de 9 aos de edad, es admitida en su unidad para observacin neurolgica tras un accidente de trnsito. Al entrar en la habitacin para adminstrale la medicacin, la encuentra con una respiracin jadeante, su frecuencia cardiaca es lenta. Usted sospecha distrs respiratorio, no cardiaco. Necesita ventilacin artificial de inmediato. Como tena previsto esta eventualidad, tiene preparado un respirador (como el tipo Hopell) en la habitacin de la nia. Veamos que hacer:
Ante todo, abra las vas respiratorias de la paciente. Para ello, coloque en
decbito supino y eleve ligeramente su cuello para que la cabeza quede inclinada hacia atrs y la barbilla apunte hacia arriba.
Observacin: No hiperextienda el cuello de un nio, pues podra colapsar su trquea, sumamente flexible, y obstruir la va area.
212
Si tras colocar la cabeza en postura correcta la nia sigue sin respirar, pida ayuda
de inmediato (pero no por ello deje sola a la nia). A continuacin, preprese para utilizar el respirador manual:
Mntelo acoplando la mascarilla al amb
Acto seguido, coloque la mascarilla sobre la

boca y la nariz de la paciente. Compruebe que la parte superior cubra el puente de la nariz y que la base se site entre el labio inferior y la barbilla. Para asegurar el mximo hermetismo, coloque los dedos pulgar, ndice y medio sobre la mascarilla. Con el resto de la mano, mantenga la cabeza de la paciente en posicin correcta (elevacin de la barbilla o en posicin de olfateo).
Consejo Prctico: si no consigue un ajuste hermtico, intntelo colocando la porcin nasal de la mascarilla sobre la barbilla y la base sobre la nariz.
Con la otra mano, comprima rtmicamente el amb (aproximadamente una vez

cada 5 minutos). Acelere el ritmo a una compresin cada 3 segundos si su paciente es un lactante. No presione la bolsa con excesiva fuerza, pues podra lesionar los pulmones. Como norma general, cuanto mayor sea la capacidad de la bolsa, menor ser la presin necesaria para ventilar al paciente.
Importante: Si la nia trata de respirar por s misma combine las compresiones del amb con su ciclo respiratorio.
Cuando tenga tiempo, procrese un rea de trabajo adecuada, bajando la cabecera de la cama y apartando sta de la pared. Luego colquese entre la cama y la pared.
Mientras comprime la bolsa, observe si el trax de la paciente se eleva y

desciende en consonancia. Si es as de por seguro que est ventilando los pulmones. De lo contrario, puede que la mascarilla no est bien ajustada. Corrija la colocacin de sus manos y asegrese de que la posicin de la paciente sigue siendo la correcta.
Si la paciente sigue ciantica, conecte el respirador manual a una fuente de

oxigeno. Acople un extremo del tubo de extensin a la parte inferior del amb, y el otro al vstago adaptador del fluxmetro
213
Contine ventilando manualmente los pulmones de la nia hasta que respire en

forma espontnea o hasta que el mdico haya evaluado la necesidad de intubacin y respiracin mecnica continua.
Recuerde que cuando se prolonga la respiracin con amb, la paciente puede desarrollar distensin gstrica si esto ocurre deber preparar un equipo para implantar sonda naso gstrica
Cuando lleguen refuerzos examine labios y lechos ungueales para determinar si

ha mejorado su color. Si el nivel de oxgeno en sangre es inadecuado la piel adquiere una tonalidad azulada
Finalmente anote el incidente y los procedimientos aplicados en sus notas de

enfermera.
CAPITULO IV
AFECCIONES CARDIACAS
Ruidos Cardiacos Tetralogia de Fallot Cardipatia Congenita Cardiopatia Reumtica Carditis Reanimacion Cardio Pulmonar
AFECCIONES CARDIACAS:
En esta revisin bibliogrfica le preparare para identificar y relacionar los signos, sntomas como: soplos funcionales, orgnicos y su relacin con un defecto congnito, deteccin de chasquidos y clics, enfermedades como estenosis aortica, tetraloga de fallot u otros signos inespecficos detectados en la valoracin de la historia clnica de nio. Creo que las siguientes pginas le sern tiles. Estudie as mismo como realizar reanimacin cardiopulmonar a un lactante o nio mayorcito, recuerde que la RCP peditrica es especializada y diferente a la que se aplica al adulto, se recomienda para evitar errores y realizar correctamente una RCP practique con un instructor calificado.
REVISIN DE LA ANATOMA CARDIACA PERINATAL
COMO SE SABE, EL CORAZN ES UNA BOMBA MUSCULAR HUECA DE DOBLE PRESIN QUE HACE CIRCULAR LA SANGRE A TRAVS DEL CUERPO GRACIAS A SUS FUERTES CONTRACCIONES RTMICAS. EL LADO DERECHO DEL CORAZN, DE BAJA PRESIN, RECIBE LA SANGRE SIN OXIGENAR DEL ORGANISMO Y LA ENVA A LOS PULMONES PARA QUE SE RE OXIGENE. POR SU PARTE, EL LADO IZQUIERDO, DE ALTA PRESIN, RECIBE LA SANGRE OXIGENADA PROCEDENTE DE LOS PULMONES Y LA ENVA A LAS DISTINTAS PARTES DEL ORGANISMO. TENGA PRESENTE QUE LAS DIFERENCIAS DE PRESIN ENTRE LAS CMARAS SUPERIOR E INFERIOR OBLIGAN A LAS VLVULAS DEL CORAZN A ABRIRSE, PERMITIENDO AS EL PASO DE LA SANGRE. LA CONTRACCIN DEL MUSCULO CARDACO, CON EL CONSIGUIENTE CON EL CONSIGUIENTE CIERRE VALVULAR, ESTIMULA EL PASO DE LA SANGRE. SIN EMBARGO, CUANDO UNA MAL FORMACIN INTERNA DEL CORAZN (PRODUCIDA POR UN DEFECTO DE DESARROLLO O POR UNA ENFERMEDAD) OBSTRUYE O ALTERA EL FLUJO SANGUNEO NORMAL., SE DESENCADENA UN PROCESO GRAVE QUE PUEDE COMPROMETER SERIAMENTE LA VIDA DEL PACIENTE. PARA COMPRENDER COMO SE PRODUCE ESTAS DEFORMIDADES EN LOS LACTANTES Y EN LOS NIOS, REPASEMOS BREVEMENTE EL DESARROLLO DEL CORAZN:
217
EL CORAZN ES EL PRIMER RGANO FUNCIONAL DEL EMBRIN. EN CUESTIN DE SEMANAS DEJA DE SER UN SIMPLE TUBO PARA APORTAR SANGRE AL EMBRIN, CONVIRTINDOSE EN UN RGANO COMPLETO DE CUATRO CAVIDADES QUE BOMBEA LA SANGRE A TODO EL FETO. EN OTRAS PALABRAS EL CORAZN EXPERIMENTA MS CAMBIOS EN MENOS TIEMPO QUE CUALQUIER OTRO RGANO DEL CUERPO. El feto utiliza la placenta y no los pulmones como fuente de oxigeno, por este motivo la circulacin fetal depende de tres estructuras bsicas: 1. La placenta que intercambia los gases y desechos metablicos 2. Un foramen oval permeable, que permite el paso de la sangre materna oxigenada de la aurcula derecha a la izquierda. 3. Un conducto arterioso permeable, que permite el paso de sangre entre la arteria pulmonar y la aorta. Estas estructuras reducen el flujo sanguneo a los pulmones, no expandidos, y derivan la sangre oxigenada hacia la circulacin sistmica Recuerde que al nacer los pulmones del nio se expanden. Esto determina un rpido descenso de la resistencia vascular pulmonar y un aumento de la tensin de oxigeno. Como consecuencia; se detiene el paso de sangre a travs del conducto arterioso y el orificio se va cerrando progresivamente.
218
As mismo, conforme aumenta el flujo de sangre pulmonar, el foramen oval tambin se cierra. Cuando se han completado estos cambios, empieza la circulacin posnatal normal. Lo descrito tiene alguna importancia para comprender los trastornos cardiacos? Si, pues a veces el corazn no completa todos los cambios normales necesarios para asumir la circulacin. Cuando las malformaciones congnitas o una enfermedad adquirida impiden el funcionamiento cardiopulmonar normal de un lactante o nio, una historia pormenorizada y una valoracin exhaustiva son las mejores formas de identificar el trastorno. Permanezca siempre atenta a la aparicin de signos de oxigenacin inadecuada, como cianosis, dedos en palillo de tambor o respiraciones trabajosas. Busque adems signos de gasto cardiaco reducido, como frecuencias de pulso superior a 160 latidos por minuto, soplos, fatigabilidad y arritmias. Tenga en cuenta que un paciente cardiaco puede permanecer asintomtico por alguno de estos tres motivos: El defecto no es lo suficientemente importante como para generar sntomas El defecto no ha producido an alteraciones hemodinmicas significativas El corazn ha compensado la anomala con alteraciones hemodinmicas imperceptibles.
IDENTIFICACIN DE RUIDOS CARDIACOS ANORMALES

Un soplo audible durante la eyeccin sistlica es ronco y de tono alto, puede detectase sobre el rea pulmonar o artica e indica estenosis pulmonar. Un soplo medio sistlico es ronco, spero y de tono alto; si se detecta sobre las reas artica o supra esternal puede indicar valvulopata artica. Si se escucha sobre el rea pulmonar, sugiere estenosis pulmonar. Un soplo sistlico tardo es sibilante y de tono alto se escucha mejor en el vrtice e indica insuficiencia de la vlvula mitral. Un soplo holosistlico audible sobre el rea mitral indica insuficiencia mitral, tiene un sonido sibilante de tono alto. Un soplo holosistlico audible sobre el rea tricspide indica insuficiencia tricspide, tiene un sonido sibilante de tono alto. Un soplo al comienzo de la distole, audible en el borde esternal izquierdo indica insuficiencia artica y tiene un sonido sibilante de tono alto
Al valorar los ruidos cardiacos tal vez oiga distintos de los que se puede identificar como S1 a S4. Cuando los ruidos cardiacos que detecta son anormales o poco habituales, o varan en frecuencia, ritmo o intensidad, es posible que este escuchando una variable benigna del ruido cardiaco normal (soplo funcional) o un soplo congnito o reumtico. (Soplo orgnico). Un flujo sanguneo turbulento a travs de un corazn y unos grandes vasos normales puede reflejarse en un soplo funcional, que es ms intenso en nios ansiosos, febriles o estrechos de pecho. Estos soplos, que acostumbran a desaparecer cuando se alcanza la edad adulta, carecen de importancia clnica. Los soplos orgnicos indican anomalas cardiacas o de los grandes vasos, tales como dilatacin, constriccin, obstruccin parcial o flujo sanguneo aumentado.
219
Siempre que oiga un soplo cardiaco, independientemente de su categora asegrese de describirlo en sus notas de acuerdo con lo siguiente: Momento de aparicin: Identifique el soplo segn ocurra en la fase sistlica o diastlica.
Recuerde que un soplo detectado al comienzo de la sstole se llama tambin soplo de eyeccin, y que un soplo en sstole recibe el nombre de pan sistlico u holosistlico.
Sonido: Describa la calidad del soplo como sibilante, ronco, musical o sordo Tono: Identifique la frecuencia del soplo como alta o baja Localizacin: Indique el rea donde mejor se ausculte el soplo: artica, pulmonar, tricspide o mitral
Un soplo al comienzo de la distole, audible sobre la zona pulmonar indica insuficiencia pulmonar y tiene un sonido sibilante de tono alto Un soplo diastlico medio o tardo, audible en el rea mitral, indica estenosis mitral; y tiene un sonido sordo y de tono bajo.
Irradiacin: Describa las estructuras circulantes en las que tambin se oiga el soplo Volumen: Emplee la siguiente escala de clasificacin para describir el volumen del soplo: 1. Apneas audibles 2. Dbil pero claro, audible con el paciente en cualquier posicin y tras el ejercicio 3. Medianamente detectable 4. Fuerte 5. Muy fuerte 6. Audible antes que el estetoscopio entre en contacto con el trax
Observacin: Los soplos calificados como 4, 5 o 6 se acompaan de frmito (vibracin palpable)

Intensidad: Identifique la fase del ciclo respiratorio durante la cual se aprecia mejor el soplo. Si se distingue mejor en la inspiracin, descrbalo como crescendo; si es en la espiracin, como decrescendo; si se aprecia durante todo el ciclo, catalguelo como crescendo_ decrescendo. Como probablemente sabr, la intensidad y el volumen varan segn se trate de periodos de actividad o reposo, as como de un paciente a otro. Por tal motivo, se han excluido de las descripciones de la derecha. Sin embargo, asegrese de incluir esta informacin en sus notas de enfermera. De esa forma tendr un registro ms exacto del estado de su paciente. Cmo reconocer los clics y los chasquidos Al auscultar el corazn de su paciente, puede detectar un clic sistlico o un chasquido de apertura. Estos ruidos cardiacos, considerados anmalos, pueden indicar un defecto cardaco. Los clics pueden ocurrir en cualquier momento de la fase sistlica del ciclo cardiaco. Sin embargo los chasquidos de apertura se producen siempre y cuando el corazn est en fase diastlica. Para profundizar sobre este tema ponga atencin a la siguiente tabla:
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Tipo de sonido
Momento de aparicin
Localizacin
Posibles Indicaciones
Clic de eyeccin
Al inicio de la eyeccin Sistlica
rea artica, con el paciente en de_ Cubito lateral izq.
Estenosis artica, insuficiencia artica
rea pulmonar, con el paciente decbito Lateral izq.
Estenosis pulmonar, Hipertensin pulmonar
Clic de no eyeccin
En la fase media o tarda de la sstole
rea mitral con el de cbito lateral izquierdo
Prolapso de la vlvula mitral
Chasquido apertura
Al comienzo de la distole
Cuarto espacio inter_ costal, en el borde esternal izquierdo Segundo espacio inter_ Costal, en el borde
Estenosis mitral
Estenosis tricspide a.
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TETRALOGIA DE FALLOT
Es la cardiopata congnita ciangeno ms frecuente despus del primer ao de vida.
Componentes: 1. 2. 3. 4. Estenosis pulmonar infundibular Dextro posicin de la aorta Hipertrofia ventricular derecha Comunicacin Interventricular de tipo membranoso
Signos y sntomas
La cianosis aparece a los 3-6 meses y se incrementa con el tiempo. Crisis hipxicas (sncope, convulsiones) desarrolladas con llanto, esfuerzos, estrs. Retardo en el crecimiento. Encuclillamiento en escolares. Soplo sistlico en eyeccin fuerte audible en el borde esternal izquierdo Dedos de palillo de tambor en manos y pies Disnea
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COMPLICACIONES:
Policitemia o trastornos de la coagulacin Endocarditis infecciosa Abscesos cerebrales Embolismo paradjico Anemia ferropnica
CARDIOPATIAS CONGENITAS
A fin de comprender los cuidados especificos de las diferentes cardiopatias congenitas y optimizar sus cuidados es necesario conocer la clasificacin, y estas son: 1. En cianticas 2. Acianticas
En el grupo A, se produce una sobrecarga de volumen que se traduce en cardiomegalia e hiperflujo pulmonar. Si esta sobrecarga es importante se complica con insuficiencia cardiaca e hipertensin. En el grupo B, se produce una sobrecarga de presin que se traduce en hipertrofie concntrica ms que hipermegalia, si la lesin es muy obstructiva tambin puede haber insuficiencia cardiaca.
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El grupo A, la cianosis es ms acentuada que en el grupo B, el hiperflujo pulmonar hace que el retorno venoso pulmonar con sangre saturada, este tambin aumentado, mezclndose equilibradamente con el retorno venoso sistmico de las venas cavas. En el grupo A, existen cardiopatas sin insuficiencia cardiaca. En el grupo B, hay insuficiencia cardiaca y la cardiomegalia son reglas, por la sobrecarga del volumen. El signo preponderante en estas cardiopatas es la cianosis acompaada de dedos hipocrticos y uas en vidrio de reloj, hay aumento del hematocrito y la hemoglobina. La disnea se presenta por hipoxemia.
Atencin de Enfermera Mantener una mecnica pulmonar adecuada, para que le permita al paciente mantener una saturacin ptima. Asegurarse que la va area del paciente este permeable Aspiracin breves y suaves oro farngeas (No nasofarngeas pues el paciente ciantico presenta sangrado de mucosas) Reconocer precozmente signos de crisis anoxmica (el llanto de larga duracin aumenta la cianosis) y eventualmente alteraciones de conciencia Alimentacin fraccionada y con mucha paciencia. El nio cardipata se cansa con facilidad y aumenta ms su cianosis, observar previamente que los orificios nasales estn desobstruidos. La posicin semisentado favorece la oxigenacin, pero es importante recordar mantener los genitales secos para evitar la dermatitis pues esto produce dolor y el llanto prolongado lleva a crisis anoxmicas Mantener una temperatura adecuada porque la hipertermia o hipotermia significan gastos metablicos.
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Tratamiento, aspectos a tener en cuenta por Enfermera Diurticos: se utiliza para aliviar la precarga y disminuir el exceso de lquidos (furos mida) por lo que la enfermera deber contribuir a la disminucin de la volemia, disminuyendo la ingesta de sodio y agua. Por ello debe darse dieta sin sal reduciendo la ingesta de lquidos a un mximo de 40 a 50 cc por kg de peso/ por da. Vasodilatadores arteriales: se usan para disminuir la resistencia perifrica, debido al estmulo simptico por tanto disminuye el pos carga (captopril y enalapril). Por lo tanto si su paciente recibe estos medicamentos debe controlarse la tensin arterial y la ortos tatica que puede presentarse.
Vasodilatadores venosos: (nitroglicerina y nitratos) estos disminuyen la precarga. Digita licos: se utiliza para tonificar el miocardio. Su funcin es aumentar la contractilidad y disminuir la frecuencia cardiaca, Se deber vigilar por efectos de intoxicacin como: Trastornos gastrointestinales, anorexia, vmito, nauseas poco frecuente dolor abdominal y diarreas. Trastornos neuromotores, fatigabilidad, debilidad muscular generalizada, somnolencia, cefalea, presencia de alteraciones mentales como afasia, alucinaciones y convulsiones. PLAN DE CUIDADOS
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Medicina Infantil Vol. 2. 2007.
GENERALIDADES SOBRE LA CARDIOPATA REUMTICA Al hablar de cardiopata reumtica me refiere a la lesin cardiaca permanente producida por la fiebre reumtica. Cul es la causa de la fiebre reumtica? Autoridades en este campo sospechan que se trata de una infeccin por estreptococos beta hemoltico del grupo A.
ESTREPTOCOCO BETA HEMOLTICO "A"
La enfermedad tiene su mxima incidencia en nios de 5 a 15 aos, y parece existir una cierta tendencia familiar. Afecta ms comnmente a los estratos socioeconmicos muy bajos, tal vez debido a las condiciones ambientales. Como sabe, el diagnstico de la fiebre reumtica en su estadio inicial no es fcil. Ya que muchos de los signos y sntomas tempranos son vagos e inespecficos. Considere estos ejemplos: fiebre de 38 a 39 C, anemia ligera u ocasionalmente grave, lasitud, irritabilidad, nausea, prdida de peso y palidez, puede haber dolor abdominal, epistaxis espontanea y disnea de esfuerzo. Signos y Sntomas especficos de la fiebre reumtica. Pueden incluir uno o todos los siguientes: Historia de infeccin estreptoccica , (catarro, amigdalitis, imptigo)unos das antes mximo hasta 6 semanas
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Amigdalitis purulenta
Corea de Sydenham (o reumtica), que se desarrolla en el curso de los seis meses siguientes a la infeccin estreptoccica. La corea se caracteriza por contracciones musculares involuntarias entre moderadas e importantes. Este tipo de corea se resuelve sin dejar lesin neurolgica residual. Poli artritis, que produce inflamacin, enrojecimiento y dolor en las grandes articulaciones, como rodillas, tobillos, codos, caderas y mueca.
Lesiones cutneas, como eritema marginado (exantema macular, transitorio y no pruriginoso, que produce lesiones rojas con un centro ms plido)
ERITEMA MARGINADO
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Y ndulos subcutneos de 3 mm a 2 cm de dimetro. (Normalmente asientan cerca de los tendones de las prominencias seas o en las articulaciones, sobre todo en codos, rodillas, muecas y nudillos). Estas lesiones pueden indicar carditis.
NDULOS SUBCUTNEOS
CARDITIS
Es el signo ms destructivo de la fiebre reumtica, puede afectar al pericardio, miocardio, endocardio y las vlvulas cardiacas, en particular la vlvula mitral. Como consecuencia de esta lesin, el paciente puede presentar signos de insuficiencia cardiaca congestiva, como dolor en el cuadrante superior derecho, taquicardia, tos seca y no productiva, edema de extremidades y soplos. Cmo puede tratarse la fiebre reumtica? El objetivo del tratamiento es triple: Eliminar la infeccin estreptoccica mediante la administracin de la penicilina o erotromicina (si hay alergia) Mitigar los signos y sntomas de dolor articular, inflamacin y fiebre mediante la administracin de salicilatos, como la aspirina Prevenir la recidiva con tratamiento antibitico profilctico contino durante un mnimo de 5 aos, o hasta que el paciente llegue a la edad de 25 aos (Dado que las probabilidades de recidivas disminuyen con la edad, y el tratamiento de antibiticos no suele ser necesario a partir de los 25 aos) Adems asegurase que el paciente cumpla con el reposo en cama y cuando el mdico lo autorice normalmente a las 5 semanas, el paciente puede iniciar e incrementar progresivamente su actividad fsica.
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CUIDADOS DE ENFERMERA
PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA
DIAGNOSTICO METAS PROCESO DE ENFERMERA FUNDAMENTACIN CIENTFICA
Alteracin de la morfologa cardiaca R/C proceso compensatorio de la ICC M/C hipertrofia de las cavidades
Evitar la aparicin de complicaciones mayores
Vigilar suministro de antihipertensivos (aldactone, El suministro de captopril, antihipertensivos metoprolol) disminuye la resistencia vascular perifrica y por Control de S.V. ende la poscarga (F.C., pulso) c/4 haciendo que el horas trabajo cardiaco disminuya evitando el Evitar realizar aumento de la esfuerzo fsico, hipertrofia de las agitacin cavidades. Vigilar efectos adversos, nauseas, mareo, sudoracin
Evitar la aparicin de R/C proceso complicaciones compensatorio de la mayores ICC M/C hipertrofia de CUIDADOS DE ENFERMERA - PEDITRICA las cavidades
(F.C., pulso) c/4 haciendo que el horas trabajo cardiaco disminuya evitando el Evitar realizar aumento de la esfuerzo fsico, hipertrofia de las agitacin cavidades. Vigilar efectos adversos, nauseas, mareo, sudoracin excesiva, movimientos incoordinados. Vigilar examen de electrolitos. Vigilar suministro de Lanitop 1 amp. 0.2 mg El suministro de digitalicos aumenta la contraccin cardiaca por efecto inotrpico (+), aumenta el gasto Vigilar signos de cardiaco y por ende la perfusin tisular oxigenacin de los (llenado apilar) tejidos, dos signos de insuficiencia respiratoria Tomar signos como cianosis permite vitales (FC, TA) establecer el aporte de cada 4 horas oxigeno a los tejidos. La frecuencia respiratoria Vigilar efectos es un parmetro adversos como importante para valorar anorexia, la funcin respiratoria. nauseas, vomito, cefalea. Mantener en posicin semifowler El diagnostico de los Realizar prueba gases arteriales permite de gases establecer el grado de arteriales deficiencia de oxigeno y poder actuar Vigilar presencia implementando el mecanismo adecuado de edemas para el mantenimiento de los gases. La Signos de presencia de edemas hipoxia como llenado capilar disminuye la oxigenacin tisular en pulpejo de debido a la disminucin los dedos de la perfusin. Vigilar palidez de palmas de manos Los signos de hipoxia permiten valorar el grado de perfusin tisular. La ICC compensada lleva a la retencin de liquido y electrolitos, y por lo tanto, el paciente se edematiza y se
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Hipoxia R/C disminucin Evitar complicaciones de la contractibilidad con cuidados de del miocardio M/C enfermera cianosis perioral
Fatiga R/C disminucin con la oxigenacin tisular
Promover mecanismos que disminuyen la fatiga
de la perfusin. Vigilar palidez de hipoxia de palmas de Los signosCUIDADOS DE ENFERMERA PEDITRICA permiten valorar el manos grado de perfusin tisular. La ICC compensada lleva a la retencin de liquido y electrolitos, y por lo tanto, el paciente se edematiza y se produce sntomas como: ascitis, HTA pulmonar, congestin heptica, y edema progresivo en MMII, periorbital. La congestin heptica de nuestra paciente produce obstruccin de la trada heptica y por lo tanto los valores plasmticos de bilirrubina indirecta se aumentan y producen ictericia. Al tratar la causa que es la retencin de lquidos y electrolitos por compensacin renal, obtendremos los resultados esperados, pues disminuir la congestin heptica y por lo tanto los valores de bilirrubina indirecta. Es por ello que se debe vigilar el suministro de Furosemida (diurtico), metoprolol (antihipertensivo), captopril (antihipertensivo) y aldactone (antialdosteronico), que aumentan la diuresis y disminuyen la tensin arterial, produciendo disminucin de la congestin y ayudando a disminuir la sobrecarga cardiaca. Para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento se debe vigilar los valores de bilirrubina en sangre y hacer examen fsico de abdomen para evaluar la evolucin de la congestin heptica. La insuficiencia cardiaca que presenta la paciente limita sus actividades diarias por la deficiencia en el
Administrar o vigilar que se administre correctamente Furosemida 40 mg, 1 tab diaria V.O.; Metoprolol x 50 mg 1 tab V.O. c/12 h; captopril tab x 25 mg tab V.O. c/8 h; aldactone tab x 50 mg tab V.O. c/24 h. Vigilar cambios en los niveles de bilirrubina indirecta (normal 0 - 0.75) Vigilar evolucin de la hepatomegalia haciendo palpacin abdominal en cada turno.
Eliminar o disminuir la Aumento de la congestin heptica bilirrubina indirecta en para que con esto se plasma R/C congestin normalicen los niveles heptica M/C ictericia plasmticos de bilirrubina
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Intolerancia a la
Explicar a la paciente el porque de sus limitaciones fsicas
vigilar los valores de bilirrubina en sangre y hacer examen fsico de abdomen para evaluar la evolucin de la congestin heptica. La insuficiencia cardiaca que presenta la paciente limita sus actividades diarias por la deficiencia en el aporte de oxigeno y la consiguiente fatiga Proporcionar muscular. El informacin a familiares de las conocimiento por parte del paciente y nuevas condiciones de familiares de la salud a las que patologa, permite que est sometida la paciente se desenvuelva mejor en la paciente. sus nuevas actividades. Explicar a la paciente el porque de sus limitaciones fsicas Vigilancia de la dieta de la paciente (hiperproteica, hiposodica) El edema de las vas digestivas producido por la ICC altera el buen funcionamiento de este. La inflamacin, el dolor, irritacin, Vigilancia de la disminuyen el trabajo administracin gstrico alterando la en el horario masa corporal. La correspondiente vigilancia continua del peso, dimetros corporales y variaciones Vigilancia de en el ndice de masa signos de corporal permiten al desnutricin personal de enfermera Control de peso inferir trastornos de la nutricin. Explicacin a la paciente de la enfermedad que padece y sus posibilidades de vida con la intervencin quirrgica Orientacin psicolgica para sus intervenciones familiares Explicar a la paciente el curso normal de su enfermedad y sus implicaciones en la actividad normal diaria
Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno.
Adaptacin a las nueva condiciones de su organismo
Perdida de la masa Lograr estabilizar los corporal R/C anorexia e niveles proteicos indigestin
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Ansiedad y estrs R/C incapacidad de realizar actividades fsicas y el desconocimiento del pronostico de su enfermedad
Disminuir ansiedad y estrs en el proceso de adaptacin a su nuevo estilo de vida
El desconocimiento de la enfermedad produce ansiedad. Las perspectivas reales que la paciente puede tener con su conocimiento disminuirn y su miedo en el proceso de enfermedad.
Alteracin del desempeo del rol R/C incapacidad de realizar actividades diarias que requieren esfuerzo.
Lograr que la paciente comprenda los cambios que implica su patologa y que se adapte a ellos
La ICC es una enfermedad que restringe mucho las actividades normales de la paciente por disminucin en la oxigenacin tisular y todas las complicaciones que disminuyen la capacidad del Dialogar con la individuo para llevar a
Alteracin del desempeo del rol R/C incapacidad de realizar actividades diarias que requieren esfuerzo.
Lograr que la paciente su enfermedad actividades normales comprenda los de la paciente por y sus cambios que implica su disminucin en la implicaciones CUIDADOS DE ENFERMERA - PEDITRICA patologa y que se en la actividad oxigenacin tisular y adapte a ellos normal diaria todas las complicaciones que disminuyen la capacidad del Dialogar con la individuo para llevar a cabo esfuerzos, e familia para que contribuyan incluso para actividades tan simples al proceso de adaptacin al como caminar sin nuevo estilo de fatigarse. Es por eso que el papel del vida de la enfermero se encamina paciente a explicar con trminos sencillos pero muy realistas la enfermedad y sus complicaciones. Educar al compaero para que junto con la familia le den apoyo psicolgico a la paciente y le ayude a desenvolverse en su nuevo rol.
Afrontamiento familiar comprometido secundario a la situacin actual de enfermedad en la paciente
Lograr que la familia comprenda la patologa de la paciente y se adapte al nuevo rol de la paciente
La familia juega un papel primordial en el proceso de adaptacin de la paciente a sus nuevos roles. Es importante lograr que la familia comprenda las serias implicaciones de Dialogar con la la enfermedad de la paciente para que el familia para que le ayuden ayude a sobrellevar las complicaciones a hacer mas llevadera su enfermedad
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Alto riesgo de desarrollar endocarditis R/C vegetaciones valvulares mitrales y estasis vascular
Evitar la aparicin de endocarditis y posteriores complicaciones
La estasis vascular y las vegetaciones valvulares son un factor predisponente para la colonizacin de microorganismos que pueden generar por complicaciones al estado actual de la paciente. En caso de Explicar la importancia de no hacer prueba de sensibilidad hay riesgo la prueba de sensibilidad a la de desarrollar reacciones aplicacin de anafilcticas que la penicilina pueden conducir a la muerte. Educar acerca de la importancia de la profilaxis con penicilina benztinica mensualmente Tomar FR c/4 horas La ICC aumenta la presin en forma retrograda hacia los pulmones aumenta la presin capilar y por consiguiente aumenta la permeabilidad alveolar, generando paso de lquidos hacia la luz alveolar (edema pulmonar) generado
Riesgo de alteracin del intercambio gaseoso Mantener la volemia en R/C aumento en la sus valores normales permeabilidad de la membrana alveolar
Vigilar permeabilidad de la va respiratoria Auscultacin para vigilar presencia de
Riesgo de alteracin del intercambio gaseoso Mantener la volemia en R/C aumento en la CUIDADOS DE ENFERMERA - PEDITRICA sus valores normales permeabilidad de la membrana alveolar
Vigilar permeabilidad de la va respiratoria
retrograda hacia los pulmones aumenta la presin capilar y por consiguiente aumenta la permeabilidad alveolar, generando paso de lquidos hacia Auscultacin la luz alveolar (edema para vigilar presencia de pulmonar) generado estertores disminucin en el intercambio gaseoso que se puede Vigilar caractersticas manifestar con taquipnea. Otro de las mecanismo que puede secreciones alterar la funcin del pulmonares intercambio gaseoso es la retencin de lquidos Mantener generado por el rin posicin como compensacin a semifowler la ICC por lo tanto se Vigilar suministro debe vigilar el suministro del diurtico. de antihipertensivos y furosemida Como respuesta a la hipoperfusin ranal causada por la ICC, se activa el eje renina angiotensina aldosterona por accin de las clulas del Control de aparato signos vitales yuxtaglomerular, como (TA) cada consecuencia se cuatro horas producir una disminucin de la excrecin de sodio y Vigilancia y administracin agua y un aumento de la volemia por retencin de medicamentos de lquidos. (Furosemida) El suministro de furosemida ayuda a Control de mantener la efectos normovolemia pero es adversos de medicamentos importante el control de como perdida excrecin de electrolitos de electrolitos, puesto que este frmaco disminuye la alteraciones gastrointestinale concentracin s y parestesias. plasmtica de potasio, sodio y magnesio, entre otros. Educar a la paciente sobre los efectos del medicamento en su organismo, para que con base a ello pueda entender la importancia de La heparina tiene un efecto inmediato, acta unindose a la antitrombina III, potenciando en 1000 veces la accin anticoagulante, no permitiendo la activacin de las enzimas de la coagulacin trombina ,
Vigilancia de control de lquidos administrados y eliminados
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Evitar la aparicin de Riesgo de hipervolemia cambios en el estado R/C proceso de normovolemico del compensacin renal paciente
Riesgo de hemorragias r/c inhibicin de los factores de la coagulacin por tratamiento anticoagulante.
Evitar que la paciente sufra alteraciones en la integridad de piel y mucosas.
Riesgo de hemorragias r/c inhibicin de los factores de la coagulacin por tratamiento anticoagulante.
Evitar que la paciente sufra alteraciones en la integridad de piel y mucosas.
paciente sobre efecto inmediato, los efectos del acta unindose a la medicamento antitrombina III, CUIDADOS DE ENFERMERA - PEDITRICA potenciando en 1000 en su veces la accin organismo, anticoagulante, no para que con permitiendo la base a ello pueda activacin de las entender la enzimas de la importancia de coagulacin trombina , factor 10- A y 9-A, por lo evitar al mximo tanto al sufrir una lesin, lesiones que se va a presentar una propicien dao hemorragia profusa e vascular. incontrolable. Vigilar los niveles sricos de potasio, a travs de reportes de laboratorio
Riesgo de intoxicacin por digitlicos r/c prdida de in K por administracin de furosemida
Mantener niveles ptimos de ion K.
Los digitlicos producen toxicidad cardaca, caracterizada por bigeminismo y diversos tipos de arritmias. Este efecto txico, es Vigilar administracin antagonizado de forma de LANITOP, 0.2 competitiva por el a 0.25 mg/da Potasio, de manera que la disminucin de ste in, facilitar la Observar cardiotoxicidad. efectos adversos
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PLAN DE ALTA ENTORNO Habitacin bien ventilada reas sin escaleras Evitar elementos que le impidan la movilizacin El sitio donde se encuentre debe ser tranquilo. No debe estar cerca de la hornilla de lea
TRATAMIENTOS ESPECIALES Recibir oxigenoterapia. Dormir con cabecera alta Estar en contacto permanente con la familia Cuidar muy bien de la higiene oral
OBSERVACIONES ESPECIALES REPOSO ABSOLUTO - No realizar actividades que requieran esfuerzo No fumar ni consumir bebidas alcohlicas
No tener relaciones sexuales Evitar el contacto con el humo de la hornilla de lea Evitar situaciones que puedan generar cambios bruscos en el estado de animo No consumir ms lquidos de los que se le ordenan en la dieta
Si presenta algunos de los siguientes sntomas acudir inmediatamente al mdico:

Hinchazn en los pies Dolor en el pecho Vomito, diarrea, mareo, dolor de cabeza, convulsiones, visin en colores alterada (visin en colores amarillo y verde) Sangrados que aparecen sin razn alguna, vomito con sangre, materia fecal roja o negra. DIETA La dieta debe contener bajo contenido de sal y alto contenido de protenas, con restriccin de lquidos, el plan a seguir es el siguiente:
Jugo
100 cc 150 cc 1 unidad 2 unidades 100 cc 100 cc
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DESAYUNO 10 A.M.
Caf con leche da de por medio, avena con leche Pan de dulce Huevos pericos, da de por medio huevo cocinado (consumir solo la clara), con una pizca de sal. Agua 100 cc + 1 Agua 100 cc + 1 Sopa con sal medidas de ENERCAL o bienestarina medidas de enercal o bienestarina
100 cc Carne con sal o leguminosas (frjol, arveja, lentejas, garbanzo) o man con poca sal No consumir leche o sus derivados (queso, yogurt, mantequilla, etc.) Arroz 1 porcin Papa o yuca,. Evitar consumir pltano o banano 1 porcin Verdura (ensalada sin sal y sin aceite) vaso Gelatina Jugo 3:30 P.M. Galletas de avena o arepa sin sal COMIDA Similar al almuerzo 2 unidades 150 cc 1 porcin 1 porcin 1 porcin
ALMUERZO
No debe consumir: Banano, pltano, leche o sus derivados, panela o agua de panela, chocolate. Evitar consumir: Enlatados, manteca o aceites slidos, comidas con exceso de sal.
ORGANIZACIN AMBULATORIA. Asistir a controles al centro de salud ms cercano cada veinte das. Asistir a control por consulta externa de cardiologa el da que se le asigne, para definir fecha de ciruga valvular. Asistir inmediatamente al centro de salud mas cercano en caso de que presente algn sntoma de los descritos en observaciones especiales.
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REANIMACIN CARDIO PULMONAR

CONOCIMIENTOS BSICOS
Introduccin
Las pautas de la reanimacin cardiopulmonar cambian con relativa frecuencia, a medida que se desarrollan tcnicas ms eficaces. Es responsabilidad de la enfermera poseer unos conocimientos tericos prcticos actualizados. Adems debe informarse de la normativa vigente en su hospital. Adems la mayora de las situaciones de emergencia vital y paradas cardiorrespiratorias ocurren en el mbito extra hospitalario, producindose cierta demora en la asistencia del personal mdico, que es vital a la hora de obtener resultados favorables con las medidas aplicadas. En diferentes estudios se ha demostrado que el tiempo es uno de los factores esenciales a la hora de mejorar la supervivencia, y se estima que los mejores resultados se obtienen cuando las maniobras de RCP Bsica se inician antes de 4 minutos, una vez producida la situacin de parada cardiorrespiratoria y antes de 8 minutos, en el caso de las maniobras de RCP avanzada. Otro factor determinante del aumento de la supervivencia es la calidad de las maniobras de resucitacin aplicadas, obtenindose mejores resultados siempre que se apliquen stas de acuerdo con las recomendaciones ya establecidas.
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Conceptos bsicos
Iniciaremos la exposicin definiendo algunos de los trminos claves necesarios para la comprensin de las maniobras de soporte vital y de los diferentes planes de actuacin. La AHA define el trmino de cadena de supervivencia (fig. 1) como la secuencia de actuaciones encaminadas a disminuir la mortalidad en situaciones de compromiso vital.
Fig. 1
Podramos considerarla como la concurrencia de una serie de circunstancias favorables, que, de darse en las situaciones de emergencia mdica, determinan un aumento de las posibilidades de supervivencia de la vctima.
Soporte Vital
"Conjunto de maniobras dirigidas a la prevencin de la parada cardiorrespiratoria o a su tratamiento mediante maniobras de resucitacin cardiopulmonar entendidas como el conjunto de maniobras norma tizadas de aplicacin secuencial, encaminadas a la sustitucin y restitucin de las funciones ventilatoria y circulatoria sin necesidad de aporte instrumental". Se distingue un soporte vital bsico, en el que no se utilizan dispositivos mecnicos para la realizacin de la maniobras, salvo dispositivos de barrera para la ventilacin con aire espirado (estas maniobras pueden ser aplicadas por la poblacin en general). Y en un soporte vital avanzado que requiere material especfico y profesionales cualificados. Las recomendaciones, tal y como se expuso en la introduccin, indican que las maniobras de soporte vital bsico sean aplicadas de forma precoz (antes de los 4 minutos), mantenindose de forma ininterrumpida hasta la llegada del personal especializado que pueda iniciar las maniobras de soporte vital avanzado (antes de 8 minutos). Este tiempo de respuesta se consigue gracias a la instauracin de forma generalizada de servicios de emergencias dotados de UVI mviles, que se activan mediante llamada telefnica a nmeros que se pueden memorizar fcilmente.
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Parada cardiorrespiratoria
"Situacin, potencialmente reversible, de prdida de las funciones ventilatoria y circulatoria espontneas". Esta situacin provoca el cese del flujo sanguneo y, por consiguiente, la falta de oxigenacin de los rganos vitales, fundamentalmente a nivel cerebral, que puede provocar la muerte de la vctima.
Componentes de soporte vital

Diagnstico de la situacin En esta exposicin pretendemos mostrar de una forma sencilla y grfica los mecanismos que tenemos para, en un principio, ser capaces de reconocer una situacin de parada cardiorrespiratoria e iniciar posteriormente las maniobras de resucitacin.
Comenzaremos con la realizacin del diagnstico de la situacin, mediante la valoracin inicial global, determinando la existencia o no de consciencia, de ventilacin espontnea y de pulso. Determinacin del estado de consciencia Nos valdremos de la estimulacin verbal y tctil de la vctima, llamndole por su nombre, si se conoce, sacudindole por los hombros o golpendole suavemente en el rostro o en el pecho. (fig. 2). Si el nio respira esta consiente rtele sobre un costado, posicin de recuperacin.
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Fig. 2
A. Llamarle por su nombre o gritarle. B. Sacudirle suavemente por los hombros. C. Golpearle suavemente en el rostro.
Toda vctima inconsciente deber ser colocada, si es posible, en posicin de decbito supino sobre una superficie rgida (posicin de RCP , fig.3), de forma cuidadosa y procurando proteger las cervicales si se sospecha que existe lesin a este nivel.
Fig. 3. Posicin de RCP .
Determinacin de la existencia de ventilacin espontnea Se debe proceder a la apertura de la va area, ya que en una persona inconsciente la lengua tiende a caer hacia la pared posterior de la faringe y obstruir el paso del aire. Esto se resuelve mediante la aplicacin de cualquiera de las maniobras siguientes: Maniobra mentn frente (fig 4): consiste en la realizacin de una hiperextensin cervical, aplicando la palma de una de las manos sobre la frente de la vctima y traccionando con los dedos de la otra mano de la parte sea del mentn. Esta es la maniobra de Fig. 4. Maniobra mentn-frente. ms fcil aplicacin y de uso ms extendido La traccin mandibular se efecta cuando se sospecha que existen lesiones cervicales en pacientes traumatizados. Consiste en la traccin de la mandbula, manteniendo fija la columna cervical al sujetar la cabeza con la otra mano. Conseguimos as elevar la mandbula y, con ello, despejar la va area. Actualmente no se recomienda la realizacin de maniobras tales como la triple (en sus versiones modificadas o no) y la frente cuello, ya que se ha demostrado en algunos estudios que se produce una mayor incidencia de lesiones isqumicas medulares en pacientes traumatizados a los que se les aplicaron. Una vez realizada la apertura de la va area, y tras haber despejado de la cavidad oral los cuerpos extraos, se debe comprobar la existencia o no de flujo ventilatorio, valindose el re animador de la vista, el odo y el tacto. Aproximando el rostro a la boca y a la nariz de la vctima, mirando hacia el pecho de la misma, el re animador intentara or y sentir el flujo areo en su rostro, a la vez que comprueba la existencia de movimientos torcicos.
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A. Mirar el trax de la vctima. B. Sentir el flujo areo en el rostro. C. Or ruidos respiratorios.
Fig. 5. Comprobacin de ventilacin.
Tras la comprobacin de la ventilacin, se determinar la existencia de pulso central (fig. 6) (arterias cartidas). El re animador colocar los dedos sobre la zona media, en el cartlago tiroides, y los desplazar lateralmente hacia uno u otro lado del cuello, demorndose en la realizacin de esta maniobra el tiempo necesario para no pasar por alto la existencia de ritmos lentos (aproximadamente 5 segundos.).
Fig. 6. Comprobacin del pulso.
PRINCIPALES CAMBIOS EN SOPORTE VITAL BSICO
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PARA PERSONAL DE SALUD Esta seccin refleja los mayores cambios que afectan a los profesionales de salud quienes brindan reanimacin bsica y avanzada.
RECOMENDACIONES PARA LOS PROVEEDORES DE AVB. Las recomendaciones para RCP Peditrica se aplican a pacientes desde 1 ao hasta la pubertad. Un reanimador nico debe seguir la secuencia de acciones adecuada a la causa ms frecuente de PCR: Llamar primero, iniciar RCP en adultos y nios con PCR sbita extrahospitalaria. Maniobras de RCP primero (aproximadamente 5 ciclos 2 minutos antes de llamar al nmero de emergencias) en adultos y nios (excepto nios y lactantes con inconsciencia presenciada) con PCR secundaria a hipoxia (asfixia) (Ej.: ahogados, sobredosis de drogas, traumatizados, etc.)
Abrir la va area es prioritario en todas las vctimas inconscientes con sospecha de lesin cervical: Si la maniobra de traccin mandibular no consigue una apertura eficaz de la va area, utilizar la maniobra frente mentn. Los proveedores de RCP Bsica: Deben comprobar la ventilacin, la presencia o ausencia en nios (1 mes a 8 aos). Los proveedores de RCP Avanzada deben comprobar la ausencia de ventilacin adecuada en vctimas de cualquier edad y estar preparados para apoyar la ventilacin y la oxigenacin. Pueden ser dainas y no se deben realizar excesiva ventilacin (elevada frecuencia o ventilacin muy largas o forzadas). Se resalta la importancia de dar compresiones torcicas a nios lactantes con una frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos por minuto con signos de mala perfusin a pesar de una adecuada oxigenacin y ventilacin. Los profesionales de la salud debe administrar compresiones con la frecuencia y profundidad adecuada y permitir una adecuada recuperacin de trax con las mnimas interrupciones en las compresiones torcicas. Las compresiones torcicas en nios de 1-8 aos se darn con una dos manos presionando el esternn en la lnea intermamilar. En lactantes presionar justo por debajo de la lnea de los pezones. La RCP del lactante (1 mes 1 ao) con 2 reanimadores se recomienda para la tcnica de compresiones torcicas abrazar el trax con ambas manos y comprimir el esternn con ambos pulgares, destacando el detalle de empujar el trax. La relacin de compresiones-ventilaciones ser de 30:2 en RCP con reanimador nico y vctimas de todas las edades (>1mes) y para RCP con 2 reanimadores en adultos. La relacin 15:2 solo se utiliza en la RCP con 2 reanimadores para lactantes y nios. En la RCP con 2 rescatadores y manejo avanzado de la va area (TET, Mascarilla larngea o Combitube) se suprimirn los ciclos de compresiones con pausas para ventilar. Se suministraran compresiones torcicas continuas a una frecuencia de 100 por minuto y ventilaciones de rescate a una frecuencia de 8-10 por minuto (cada 6-8 segundos). Cuando haya dos o ms reanimadores asistenciales en una RCP , se debern rotar en el puesto de las compresiones torcicas cada 2 minutos.
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MANIOBRAS QUE NO HAN CAMBIADO: Valorar respuesta Valorar pulso Ventilaciones de rescate sin compresiones cardiacas Posicin de las manos en las compresiones cardiacas Frecuencia de compresiones Profundidad de compresiones en el adulto, nio e infante Edades de las recomendaciones para RCP Bsica peditrica
REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN PEDIATRA

Es necesario considerar que la parada cardiorrespiratoria en la edad peditrica se deriva de un problema que desencadena una fibrilacin ventricular, siendo las causas ms frecuentes los problemas que producen fallos respiratorios. Por tanto, se recomienda comenzar las maniobras de RCP bsica un minuto antes de activar el sistema de emergencias.
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Para describir las maniobras, estableceremos dos grupos de pacientes segn su edad y haremos recomendaciones especficas para cada grupo: Lactantes: Edad inferior a un ao. Nios: Mayores de un ao y hasta, aproximadamente, doce aos.
Secuencias de actuacin:
Al igual que en la RCP de adultos, el paso inicial para los dos grupos consistir en comprobar, mediante estmulos sonoros y tctiles, si estn conscientes. Si no lo estn, se procede a solicitar ayuda a las personas del entorno y a efectuar inmediatamente el resto de comprobaciones. El orden de las maniobras ser: 1. Apertura de la va area. 2. Comprobacin de la existencia de ventilacin espontnea. 3. Ventilacin, si no respira. 4. Comprobacin de la existencia de pulso. 5. Inicio de las compresiones torcicas, si no existe pulso.
A continuacin, describiremos las diferentes maniobras para cada grupo:
A pertura de la va area
Se realizar mediante las maniobras descritas anteriormente, teniendo en cuenta que en los lactantes la extensin del cuello deber ser neutra, debido a que la prominencia del occipucio predispone a la extensin del cuello, al ponerlo en posicin de RCP sobre una superficie plana. En los nios, la extensin cervical deber ser moderada. En caso de sospecha de lesin cervical, se optar por las maniobras en que no haya que mover el cuello.
C omprobacin de la ventilacin
Se recomienda realizar la misma maniobra que en adultos, acercando el rostro a la boca y la nariz del paciente y observando su trax. De no existir ventilacin espontnea, se proceder a la ventilacin inmediata con aire espirado, efectuando 5 ventilaciones lentas (de 1 sg. a 1 1/2sg. de duracin) boca a boca-nariz, en el caso de lactantes, o boca a boca, en nios. La cantidad de aire administrada depender de la edad y tendr que ser suficiente para movilizar el trax de la vctima, evitando la distensin de la cmara gstrica.
C omprobacin de la existencia de pulso

Se realizar a nivel braquial, en lactantes, y a nivel carotdeo, en nios. En ausencia de pulso, en nios, o si la frecuencia detectada es inferior a 60 pulsaciones por minuto, en lactantes, se proceder a la realizacin del masaje cardiaco externo. En lactantes, se aplicar a nivel del esternn y a un travs de dedo por debajo de la lnea intermamilar, ejerciendo la compresin con los dedos 2. y 3. de la mano y haciendo descender la pared torcica aproximadamente 2 cm. En nios, el punto de masaje se halla en el tercio inferior del esternn, dos traveses de dedo por encima del apndice xifoides. La presin se aplica con la palma de una sola mano. En ambos casos, la frecuencia recomendada es de aproximadamente 100 compresiones por minuto, y la sincronizacin con la ventilacin ser de 1 ventilacin por cada 5 compresiones torcicas, siempre aplicadas por un solo reanimador. En la RCP peditrica se comprobar cada 2 minutos la eficacia de las maniobras, detenindolas durante 5 segundos y comprobando la ventilacin y el pulso espontneos.
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Utilizacin de la Cnula de Guedel

La cnula de Guedel (fig. 15) es un dispositivo de material plstico que, introducido en la boca de la vctima, evita la cada de la lengua y la consiguiente obstruccin del paso del aire.
El primer paso consiste en elegir la de un tamao adecuado, que debe coincidir con la distancia que haya entre la comisura bucal y el ngulo de la mandbula.
Fig. 15, 16, 17.
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Para su colocacin el reanimador debe realizar una hiperextensin cervical, abriendo la boca de la vctima con los dedos ndice y pulgar de la mano que no sujeta la cnula, y procediendo seguidamente a introducir sta, rotada 180 con respecto a la que ser su posicin definitiva, es decir, la parte cncava dirigida hacia el paladar, girndola progresivamente segn se va introduciendo en la boca hasta dejarla en su posicin definitiva, evitando en todo momento desplazar la lengua hacia atrs. Una vez ubicada, el reanimador deber comprobar su permeabilidad, realizando insuflaciones y comprobando si se desplaza el trax de la vctima. El uso de una cnula de tamao inadecuado o bien su incorrecta colocacin tendran como consecuencia complicaciones que podran ocasionar a la obstruccin de la va area.
GUIA DE ENFERMERIA SOBRE FRAMACOS DE URGENCIAS PEDIATRICAS
BICARBONATO DE SODIO
CLORHIDRATO DE ADRENALINA
Indicaciones: Paro cardiaco Acidosis metablica
Indicaciones: Insuficiencia cardiaca y circulatoria Estados de hipotensin Reacciones alrgicas, incluyendo shock anafilctico Edema angioneurtico Status asmtico
Dosis Peditrica: Paro cardiaco: bolo IV 2-4mEq/Kg Ajuste las siguientes dosis de acuerdo a los valores de gasometra arterial. No supere los 8mEq/kg/da
Dosis Peditrica: Va intravenosa, 0.1-1ug/kg/da como solucin al 1:50.000. Regule el ritmo de goteo de acuerdo con la respuesta
Contraindicaciones: No existen contraindicaciones en casos de procesos que amenacen la vida del paciente.
Contraindicaciones: Shock (excepto el anafilctico), fibrilacin ventricular y glaucoma de ngulo estrecho Adminstrelo con precaucin extrema a pacientes que presenten cardiopata degenerativa
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Efectos Secundarios: Alteraciones gastrointestinales como calambres abdominales, anorexia, nauseas y vmitos; mareos, convulsiones; disminucin de las respiraciones. En caso de sobredosis: alcalosis, hipernatremia e hiperosmolaridad.
Efectos Secundarios: Hemorragia cerebral; arritmias cardacas, palpitaciones, ensanchamiento de la presin del pulso, dolor precordial; cefalea; nerviosismos, vrtigo y temblor; sudoracin profusa, nausea, mareo, debilidad, taquicardia.
Observaciones especiales: Puede aadirse a una solucin intravenosa, a menos que sta contenga adrenalina o noradrenalina No lo perfunda a travs de una va intravenosa que contenga Ringer-lactato o cualquier otra solucin que contenga calcio, pues el frmaco se precipitara. Obtenga determinaciones de gasometra arterial y de electrolitos sricos durante la administracin, y comunique al mdico los cambios que se produzcan. Observacin: El bicarbonato de sodio puede producir necrosis histica en caso de extravasacin.
Observaciones especiales: No lo exponga a la luz, calor o aire Cuando deba administrar el frmaco por va intravenosa, determine primero la tensin arterial y el pulso basales. A continuacin, tras iniciar el tratamiento, controle de cerca al paciente cada minuto hasta conseguir el efecto deseado y, despus, cada 2 minutos hasta que se estabilice. Seguidamente, controle su tensin arterial cada 15 minutos Si el paciente presenta un aumento brusco de la tensin arterial, administre vasodilatadores de accin rpida, segn ordenes mdicas.
CLORHIDRATO DE LIDOCAINA
GLUCONATO DE CALCIO (solucin al 10%)
Indicaciones: Taquicardia ventricular Arritmias ventriculares agudas
Indicaciones: Paro cardiaco
Dosis Ped ediitr triica ca: : Bolo intravenoso, 1 mg/kg. Puede repetirse, pero sin exceder 3mg/kg/da Perfusin intravenosa, 1 mg en 250 ml de suero glucosado al 5%, a un ritmo de 20 40 ug/kg/min.
Dosis Pedi Peditrica: Bolo intravenoso, 20 30 mg/kg Goteo intravenoso 200-700 mg/kg/24 horas
Contraindicac caciiones: Hipersensibilidad a los anestsicos locales tipo amida Sndrome de Stokes Adams Bloqueo cardaco completo o de segundo grado
Contraindicaciones: Fibrilacin ventricular Hipercalcemia Clculos renales
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Administracin con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica o enfermedad renal grave, insuficiencia cardiaca congestiva, depresin respiratoria grave, shock o hipoxia importante.
Efec ect tos Sec ecun unda dar r io s : Mareos, inquietud, aprensin, tinnitus, alteraciones visuales, prdida de audicin, dificultad para respirar o tragar; temblores, convulsiones; hipotensin; colapso cardiovascular; trastornos de la conduccin, bradicardia, paro cardiaco y respiratorio; adormecimiento de las extremidades, labios o lengua.
Efectos Secundarios: Sensacin de hormigo; sensacin de opresin o de ondas de calor, sincope; ligero descenso de la tensin arterial; vasodilatacin; bradicardia; arritmias cardiacas; paro cardiaco; sabor a yeso; hipercalcemia; poliuria; clculos renales; irritacin venosa.
Observac aciiones espec peciiales: Controle la frecuencia y ritmo cardiaco del paciente, as como su tensin arterial durante su administracin Busque la aparicin de efectos secundarios y, en su caso, notifqueselos al mdico Si aparecen signos de toxicidad, como mareos, suspenda la perfusin de inmediato. Si la contina puede desarrollarse convulsiones y coma. Cuando lo administre en perfusin intravenosa, utilice una bomba de perfusin. Como tratamiento anti arrtmico nunca combine la lidocana con la adrenalina.
Observaciones especiales: Controle los registros electro cardiogrficos (ECG) Asegrese que la velocidad de inyeccin del bolo no exceda de 1ml/min. Detenga la perfusin si el paciente aqueja malestar Controle con frecuencia los niveles de calcio en sangre. Comunique cualquier alteracin Observe la aparicin de signos de hipercalcemia No lo administre por una vena del cuero cabelludo, porque, si se extravasa, puede producir necrosis histica grave y costras. No lo perfunda por una va intravenosa que contenga bicarbonato sdico porque precipitara
SULFATO DE ATROPINA Indicac caciiones: Bradicardia sinusal Bloqueo cardiaco
NALOXONA Indicac caciiones: Se usa para revertir los efectos narcticos Intoxicaciones por opiceos
Dosis Pedi Peditrica: Bolo intravenoso. 0,01-0,03 mg/kg
Dosis Pedi Pedi trica: La dosis actualmente recomendada es de 0.1mg/kg en lactantes o nios desde el nacimiento hasta los cinco aos. Los nios que pasan de 20kg pueden recibir 2mg.
Contraindicaciones: Taquicardia Glaucoma Trastornos de vejiga urinaria Efectos Secundarios: Taquicardia; piel seca y caliente; aumento del nmero de respiraciones; rubefaccin; inquietud; irritabilidad; desorientacin; depresin; retencin urinaria; estreimiento.
Contraindicaciones: No existe
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Efectos Secundarios: A dosis altas, la naloxona es segura. Los raros efectos adversos incluyen nausea, vmito, taquicardia, hipertensin, temblores.
Observaciones especiales: Observe la frecuencia y el ritmo cardiaco para determinar el efecto del frmaco. El mdico puede determinar una dosis adicional o cambiar de frmaco. Observe la aparicin de efectos secundarios e informe los signos de toxicosis farmacolgica Guarde el frmaco en un envase que le proteja de la luz.
Observaciones especiales: Observe por nausea, vmito, taquicardia, hipertensin, temblores. Valore la frecuencia respiratoria
CAPITULO V
ALTERACIONES GENITOURINARIAS
Afecciones Urinarias Pielonefritos Insuficiencia Renal Aguda Glomerulonefritis
Anatoma renal
INFECCIONES URINARIAS
GENERALIDADES SOBRE LA INFECCIN URINARIA
La infeccin urinaria es una de las enfermedades infecciosas ms frecuentes y la patologa ms comn del tracto urinario. Se define como la colonizacin microbiana de cualquier parte del tracto urinario. Las infecciones del tracto urinario abarcan un espectro de entidades clnicas y patolgicas que comprometen diversas regiones del tracto urinario. Cada entidad se comporta diferente la una de la otra.
INFECCION DE VIAS URINARIAS EN LA MUJER

Su incidencia es mayor en la mujer, debido a lo corto de la uretra femenina y su proximidad anatmica con la vagina y el recto. El primer paso en la patogenia en las infecciones del tracto urinario en la mujer es la colonizacin bacteriana de la uretra y la vagina, adems la atrofia del epitelio uretral, con el envejecimiento disminuye la fuerza del chorro urinario y por lo tanto disminuye la eficacia del lavado de bacterias con la miccin.
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INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL HOMBRE La longitud de la uretra en el hombre, su distancia desde el recto y las propiedades bactericidas del lquido prosttico por lo general protegen contra dichas infecciones, as pues, estas son menos frecuentes en el hombre y cuando ocurren indican una anormalidad funcional o estructural del aparato genito urinario.
ETIOLOGA La mayora de las infecciones del tracto urinario se originan por va ascendente a partir del reservorio constituido por la flora fecal del tubo digestivo, un nmero excesivo de bacterias fecales a nivel de la mucosa vaginal y la uretra. Est asociado con un incremento en la susceptibilidad a las infecciones del tracto urinario. Microorganismos como staphylococcus saprophyticus y streptococcus fecalis, los hongos (cndida), las mycobacterias y los virus, son tambin agentes causales de infeccin urinaria.
E. COLI: Responsable del 60 - 90 % de las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad y del 50 % de las infecciones adquiridas intrahospitalariamente. El otro gran % es producido por bacterias oportunistas. Sus flagelos le dan movilidad para ascender por el tracto urinario. La produccin de endotoxinas inhibe la peristalsis uretral y por lo tanto el flujo urinario, lo cual favorece el ascenso bacteriano y la lesin renal. PROTEUS MIRABILIS: Es ms frecuente en los hombres, tiene predileccin por el tracto urinario superior. Es mvil, posee fimbrias y produce ureasa, la cual desdobla la urea y produce amonio, creando una orina alcalina. KLEBSIELLA, ENTEROBACTER Y SERRATIA: Son infecciones ms frecuentes en medios hospitalarios y en pacientes sometidos a instrumentacin o con sondas uretrales.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas dependen de la edad del nio as tenemos: Recin nacido Fiebre o hipotermia Sepsis
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Menores de dos aos Retraso del crecimiento Problemas de alimentacin Vmito, Diarreas, Distensin abdominal. Ictericia, Miccin frecuente o infrecuente, Irritabilidad, Orina de olor intenso, Chorro anormal Dermatitis de contacto persistente
Nios mayores de dos aos Enuresis Incontinencia diurna en nios acostumbrados al inodoro Fiebre Orina mal oliente o de olor intenso
Aumento de la frecuencia de miccin Disuria Urgencia urinaria Dolor abdominal Dolor a la palpacin de flanco Hematuria Vmitos
Adolescentes Infeccin del tracto inferior: Frecuencia Miccin dolorosa Hematuria No suele haber fiebre Infeccin del tracto superior: Fiebre Escalofriaos Dolor en flanco Sntomas del tracto inferior: Orina: Turbia Espesa Presencia de moco y pus Olor a pescado, incluso en orina reciente
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EVALUACION DIAGNOSTICA
El diagnstico de las infecciones del tracto urinario se confirma mediante la deteccin de bacteriuria en un cultivo de orina, por ecografa, cistouretrografa miccional, pielografa intravenosa y la tomografa pueden llevarse a cabo para contribuir a determinar las causas de la infeccin.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento en nios con infeccin del tracto urinario son: 1. 2. Eliminar la infeccin. Detectar y corregir los trastornos funcionales.
3. 4.
Prevenir las recurrencias. Preservar la funcin renal.
Se inicia antibioticoterapia de acuerdo al agente patgeno, la localizacin de la infeccin y de la historia de tratamiento con antibiticos y estos pueden ser las penicilinas y sulfamidas sistmicas, preparados antispticos con seguimiento mdico para identificar las recurrencias.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
El personal de enfermera desempea un papel importante en el cuidado y prevencin de las infecciones del tracto urinario como en el diagnstico de los afectados. Para lo cual debe la enfermera valorar para establecer el diagnstico de enfermera y planificar la atencin que se ejecutar al paciente para luego evaluar el estado de salud. Diagnstico de Enfermera
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Tras una buena valoracin, resultan evidentes los diagnsticos de enfermera, algunos de los cuales describo a continuacin. Alto riesgo de lesin relacionado con la posibilidad de alteracin renal por la infeccin crnica. Ansiedad relacionada con la realizacin de varias procedimientos poco comunes. Alteracin de las relaciones familiares relacionadas con la enfermedad del nio. Planificacin Los objetivos de la atencin de enfermera de los nios con infeccin del tracto urinario son los siguientes: 1.- Prepara a los nios y sus familias para las pruebas diagnsticas e intervenciones necesarias. 2.- Ensear al paciente y a sus padres las formas de prevenir y tratar la infeccin. Ejecucin Con frecuencia se utilizan pruebas adicionales para detectar posibles causas de la infeccin para lo cual se deber prepara a los nios de acuerdo a la edad que puede
ser explicar el procedimiento utilizando varias tcnicas, realizar consentimientos informados entre otros aspectos como medicacin, dieta, cuidados higinicos etc. Evaluacin Est encaminada a la observancia del paciente y su familia para identificar recurrencia, cumplimiento etc. Es decir si el cuidado de enfermera fue eficiente.
PREVENCION
La prevencin es el objetivo fundamental, tanto en las infecciones primarias como en las recurrentes y estas se encaminan a simples hbitos higinicos que deberan formar parte del cuidado del nio como son: Higiene perineal, limpiar de adelante hacia atrs. Evitar las prendas o paales ajustados, utilizar ropa interior de algodn y no de fibra Evitar contener la orina, animar al nio que orine con frecuencia, sobre todo antes de un viaje largo o de cualquier otra circunstancia en la que no se disponga de inodoro Vaciar por completo la vejiga en cada miccin Evitar los esfuerzos al defecar Favorecer una ingesta lquida abundante Acidificar la orina con zumos por ejemplo de manzana y mediante una dieta rica en protenas Control mdico peridico de acuerdo a la edad.
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GLOSARIO
BACTERIURIA: presencia de bacterias en la orina (100.000 colonias por campo), tomada de la porcin intermedia del chorro. REINFECCION: es la infeccin que ocurre con un nuevo germen y que provino de fuera del tracto urinario, usualmente causado por la misma especie de germen como sucede con el e. coli, que coloniza el introito vaginal en muchas mujeres. El 95 % de las re infecciones. RECAIDA: el foco infeccioso esta dentro del tracto urinario, por ejemplo en un clculo. El tiempo entre las recadas es muy corto, generalmente menor de 2 semanas. INFECCION RESISTENTE: Son infecciones repetitivas causadas por el mismo germen, y es resistente a muchos antimicrobianos.
PIELONEFRITIS Infeccin aguda del parnquima y la pelvis renal que compromete uno o ambos riones. Pielonefritis aguda (desarrollo sbito de inflamacin renal). Sbita o severa. Los sntomas aparecen, cambian o empeoran rpidamente. Las bacterias llegan a la vejiga por la uretra y ascienden hacia el rin. La pielonefritis por lo general es secundaria a reflujo ureterovesical, en el cual una vlvula incompetente permite a la orina regresar (reflujo) a los urteres. Entre otras causas se encuentran: obstruccin de las vas urinarias (que aumenta la susceptibilidad de los riones a la infeccin), tumores de la vejiga, estenosis, y clculos renales.
SIGNOS Y SNTOMAS Escalofro, Fiebre, dolor lumbar, bacteriuria y piuria, nauseas, vmito y diarrea, frecuente dolor en flancos, diaforesis, orina turbia y olor ftido, malestar general, orina hematrica, sntomas urinario bajos: polaquiuria, disuria, urgencia urinaria y tenesmo vesical.
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Dolor de localizacin epigstrica subcostal o hacia la base del hemitrax lo que obliga al diagnstico diferencial con apendicitis, colecistitis, pancreatitis o proceso neumnico. Hematuria en la fase aguda. Las manifestaciones suelen remitir con el tratamiento en 48 a 72 horas. CASOS SEVEROS: shock sptico y falla renal.
AL EXAMEN FSICO: paciente sudoroso, taquicrdico, dolor a la percusin en uno o ambos ngulos costo vertebrales, con desviacin de la columna y esto produce espasmo lumbar. VALORACIN ABDOMINAL: resistencia muscular, se palpa rin crecido y doloroso, distensin abdominal y disminucin de los ruidos peristlticos.
En casos extremos se presenta esplenomegalia, hipotensin, oliguria y shock.
MEDIOS DIAGNOSTICOS HEMOGRAMA: leucocitosis, con predominio de polimorfo nucleares neutrofilos y desviacin a la izquierda.
Casos severos: anemia y sedimento elevado. CITOQUIMICO DE ORINA: orina turbia, olor fecaloide o ha pescado descompuesto, cuando es por infecciones por colibacilos, u olor amoniacal si es proteus. UROCULTIVO: Muestra germen causal de la infeccin, el E . coli mas de 10 . 5 bacterias por ml, es frecuentemente el hallazgo. PUEBAS DE FUNCION RENAL: Normales. PROTEINA C REACTIVA ELEVADA: La protena C-reactiva es un tipo especial de protena producida por el hgado que slo est presente durante episodios de inflamacin aguda. A pesar de que este no es un examen especfico, s da un indicio general de la presencia de una inflamacin aguda.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS Se hacen en: pobre respuesta a la terapia microbiana despus de 5 - 6 das de tratamiento para descartar absceso renal, o perirenal, insuficiencia renal severa, descartar obstruccin uretral, pacientes diabticos (necrosis papilar o pielonefritis enfisematosa: ocurre en pacientes de edad avanzada, usualmente diabticos, aparece como una pielonefritis severa que no se resuelve en 2 o 3 das de tratamiento). En el estudio radiolgico, se descubre la presencia de gas intraparenquimatoso que se genera por la fermentacin de glucosa en el tejido necrtico infectado. E. coli, es el organismo etiolgico ms comn. La radiografa simple de abdomen muestra burbujas de gas en el parnquima renal). RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN: sirve para valorar estructuras macroscpicas del tracto urinario, para determinar tamao, simetra, forma y localizacin de riones, urteres y vejiga. Para visualizar clculos calcificado o tumores. Es un procedimiento indoloro, se debe retirar al paciente todo objeto metlico. TOMOGRAFIA SIMPLE RENAL: mtodo de eleccin para detectar anomalas como tumores renales, obstrucciones y agrandamiento de ndulos linfticos. Los cortes radiolgicos pueden identificar el sitio de extensin de lesiones renales. La imagen se puede mejorar con la administracin de un medio de contraste yodado.
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CUIDADOS: - Obtener el consentimiento informado. - Averiguar si el paciente tiene antecedentes alrgicos al medio de contraste en caso de que este vaya a ser utilizado.
Indicar al paciente que debe guardar la posicin indicada y mantenerse inmvil. Asegurar la disponibilidad del medio de contraste y canalizar vena. Estar alerta a reacciones alrgicas al medio de contraste. Indicar al paciente que debe guardar ayuno de 4 a 6 horas previas. Colocar enemas evacuantes la noche anterior al examen. Comprobar que el paciente est bien hidratado. Administrar abundantes lquidos para eliminar el medio de contraste. Ms de 8 vasos.
UROGRAFA EXCRETORA: Es una radiografa con medio de contraste que favorece la observacin de los riones, la pelvis renal, urteres y vejiga, mediante la administracin endovenosa de un medio de contraste radiopaco que es filtrado y excretado por el rin y sus estructuras. La visualizacin se hace cuando se excreta el medio de contraste yodado, las placas radiogrficas se toman a intervalos prefijados de 5 10 15 minutos despus de la inyeccin del medio de contraste, con el objeto de visualizar las estructuras al paso de este. Permite diagnosticar malformaciones y obstrucciones y proporciona informacin sobre la funcin renal. CONTRAINDICACIONES: alergias al medio de contraste yodado y a mariscos, insuficiencia renal, deshidratacin severa.
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ANTES DEL PROCEDIMIENTO: Obtener el consentimiento informado. Indagar acerca de antecedentes alrgicos. Retirar todo objeto metlico. Ayuno de 8 a 10 horas antes del examen. Administrar enemas o supositorios evacuantes la noche anterior al examen. Tomar 5 ml de -aceite de ricino con el fin de eliminar las heces y gases intestinales, que interfieren en la visualizacin del sistema urinario. - Asegrese de la disponibilidad del medio de contraste. - Explicar que el enrojecimiento facial es normal durante la inyeccin del contraste y que puede presentar mareos o calor. DURANTE EL PROCEDIMIENTO: - Canalizar vena para inyectar directa y lentamente el medio de contraste, teniendo cuidado de que no se extravase pues puede producir lesin tisular. - se toman se toman radiografas a los 5 10 15 20 y 30 minutos para la visualizacin del medio de contrate. - Vigilar la aparicin de reacciones durante la aplicacin del medio de contraste como nauseas, calor, vmito, dificultad respiratoria, disminucin de la PA. - Pedir al paciente que orine durante la prueba para medir el vaciamiento vesical.
DESPUS DEL PROCEDIMIENTO: Indicar al paciente que elimine y despus se toma otra radiografa posmiccional. Observar posibles reacciones al medio de contraste. Control de la eliminacin urinaria. Monitorizar signos vitales. Sugerir tomar abundantes lquidos por varias horas para favorecer la hidratacin y la eliminacin del medio de contaste. - Vigilar el sitio de puncin en busca de hemorragia o hematomas. - Sugerir que ingiera un vaso con agua cada hora, para disminuir la deshidratacin causada por la preparacin intestinal y evitar los posibles efectos nefrotxicos del contraste. - Control de lquidos ingeridos y eliminados. ECOGRAFA RENAL: se utiliza para evaluar el tamao renal y presencia de quistes, masas, malformaciones y obstrucciones. Generalmente de hace despus de la Pielografa intravenosa y antes de la biopsia renal para localizar tamao y posicin del rin. CUIDADOS:
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- Explicar al paciente el procedimiento y sugerir que ingiera lquidos con el fin de provocar distensin vesical. - La ecografa es inocua, no tiene contraindicaciones y eso incluye a las mujeres gestantes. - Requiere poca preparacin. - No es invasiva. PIELOGRAFA RETRGRADA: Es una radiografa por medio de la cual se introduce el medio de contraste para visualizar la pelvis renal, urteres y vejiga a travs de una sonda uretral que se coloca por medio de un cistoscopio, luego se introduce por esa va el medio de contraste con ayuda de una jeringa sin aguja. Se prescribe como alternativa cuando no se han visualizado las vas urinarias por otros medios. Hay contraindicacin cuando el paciente padece de infecciones urinarias, hematurias y obstruccin de urteres. CUIDADOS: - Indagar antecedentes alrgicos al medio de contraste y mariscos. Retirar los objetos metlicos del paciente. Ayuno de 4 a 6 horas Asegurar disponibilidad del medio de contraste y canalizar vena. Enemas evacuantes la noche anterior al examen.
- Valorar hidratacin del paciente y signos vitales. - Vigilar el sitio de puncin en busca de hemorragia y hematomas. - Sugerir tomar abundantes lquidos para eliminar el medio de contraste. Ms de 8 vasos. GAMAGRAFA RENAL: Se utiliza el marcador tecnecio 99, radioistopo que se inyecta por va endovenosa para que se concentre en el rin marcndolo en forma ptima; al eliminarse permite visualizar mejor el epitelio tubular, marca la corteza y permite visualizar el rin a travs del detector de rayos gama, proporciona informacin sobre el flujo renal, estructuras anatmicas y funcin excretora. El paciente se coloca inicialmente en posicin ortosttica, con el fin de lograr mayor informacin sobre la funcin renal. ANTES DEL PROCEDIMIENTO: - Consentimiento informado - Explicar que se inyectar un radioistopo, que no sentir molestias y que debe permanecer quieto. - Canalizar vena. - Sugerir la ingestin de ms de 8 vasos de agua para favorecer la eliminacin del medio de contraste. - Informar que la sustancia radioactiva ser eliminada de 6 a 24 horas despus del examen. - Sugerir la ingestin de ms de 8 vasos de agua para favorecer la eliminacin del medio de contraste. - Observar el sitio de venopuncin para detectar signos de infeccin. - Explicar que el aislamiento no es necesario puesto que no expondr a radiaciones a otros. - Indagar acerca de posibles reacciones alrgicas al medio de contraste con el fin de tomar las medidas necesarias. Asegurarse que en el servicio de RX se cuente con frmacos y equipos para tratar una posible reaccin anafilctica tales como: O2, adrenalina, corticoides, vasopresores, equipo de RCP . DUARANTE Y DESPUS DEL PROCEDIMIENTO: Observar reacciones molestas como calor, rubor, taquicardia, nauseas, vmito. Realizar los registros pertinentes sobre el examen y respuesta del usuario. Informar cuando estn listos los resultados. Ayudar al paciente en los cambios de posicin durante la prueba.
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TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son el control (cura) de la infeccin y la reduccin de los sntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso ms de 48 horas despus del inicio del tratamiento. Se van a utilizar: 1. Antibiticos. Para controlar la infeccin bacteriana. Si la infeccin es grave y el riesgo de complicaciones es alto, los antibiticos se suministrarn va intravenosa. Puede que se necesite estar con antibitico durante un largo perodo de tiempo. 2. Analgsico-antitrmicos. Frmacos para controlar el dolor, la fiebre y el malestar. 3. Lquidos intravenosos (sueros) en los primeros das de tratamiento, para hidratar lo mejor posible e intentar que los medicamentos lleguen pronto a los riones. Ampicilina + garamicina: cubre la mayora de grmenes enteropatgenos. VIA PARENTERAL Cefalosporinas de tercera generacin o aztreonam en pactes hospitalizados. VIA ORAL. Fluoroquinolonas orales, trimetoprin-sulfametoxazol en pacientes ambulatorios. La duracin del tratamiento debe ser de al menos 14 das. Pero depende de: Duracin y extensin de la invasin microbiana, factores de riesgo asociados y defensas del husped. - Se realizan cultivos a los 7 das despus de iniciar la terapia y luego al mes de finalizada. El 10 - 20 % de los pactes recaen con terapia de 14 das y requieren una segunda sesin de tratamiento.
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INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PACIENTE HOSPITALIZADO - Realizar control de Signos Vitales cada 2 horas. - Canalizar vena para la administracin de Lquidos Endovenosos. - Evaluar signos de infeccin y ensear al paciente a reconocerlos: fiebre, disuria, caractersticas anormales de la orina (color, olor, cantidad), escalofros. - Control de lquidos ingeridos y eliminados. - Si tiene sonda vesical, evaluar las caractersticas de la orina eliminada y manipularla con una tcnica asptica adecuada. - Administrar los antibiticos formulados por el mdico. - Estimular al paciente para que tenga una adecuada ingesta de lquidos. 8 vasos/ da.
- Recoleccin de muestras de orina y sangre para exmenes de laboratorio, y evaluar resultados. - Pesar al paciente diariamente. - Evaluar signos de edema. - Dieta en horarios indicados. PACIENTE AMBULATORIO - Ensear al paciente los signos y sntomas de infeccin en la pielonefritis, en caso de que estos aparezcan, debe acudir al centro de salud ms cercano. - Ensear al paciente la importancia de no hacer caso omiso de la urgencia urinaria, aun cuando presente disuria, ya que si lo hace agravar la infeccin existente. - Ensear al paciente la importancia de tomar los medicamentos a la hora, dosis prescritas por el mdico para lograr la recuperacin. - Aumento de lquidos. - Dieta en horarios adecuados.
GLOMERULONEFRITIS AGUDA
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Esta enfermedad puede ser primaria o constituir una manifestacin de alguna enfermedad sistmica. La mayora de los casos son post infecciosas y se han asociado con infecciones neumoccicas, estreptoccicas y virales. La glomerulonefritis post estreptoccica aguda es una enfermedad renal post infecciosa infantil frecuente y aparece en cualquier edad, afectando a los nios ms frecuentemente en la edad escolar de 6 a 7 aos. Es poco frecuente en menores de dos aos y la razn por sexo tenemos varones y mujeres de 2 a 1.
Etiologa
Es una enfermedad causada por una reaccin debida a infecciones estreptoccicas previa con ciertas cepas de estreptococo beta hemoltico. Con un perodo de latencia de 10 a 14 das entre la infeccin estreptoccica y el inicio de las manifestaciones clnicas de la glomerulonefritis aguda
Manifestaciones clnicas
Edema: peri orbitario, facial sobre todo en la maana extendindose durante el da hasta afectar las extremidades y abdomen.
Anorexia Orina: de color marrn se asemeja al te o coca cola, hay reduccin importante de volumen Palidez Irritabilidad Letargo Los nios mayores pueden referir: Cefalea Molestias abdominales Disuria Vmitos Hipertensin arterial
CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA
En la atencin de enfermera es importante la valoracin cuidadosa de su estado, control de signos vitales con nfasis en la toma de la presin arterial, control hdrico y de comportamiento. Favorecer al reposo ya que experimentan cansancio y malestar general.
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Es importante el peso diario, se deber valorar signos de deshidratacin o sobre hidratacin. La valoracin del aspecto del nio para detectar posibles complicaciones cerebrales constituye un fundamental aporte de enfermera. El nio con edema, hipertensin y hematuria franca puede sufrir complicaciones graves. La administracin de frmacos segn indicacin mdica con conocimiento de precauciones y observancia de efectos secundarios. Realizar un control estricto de lquidos ingeridos sea por boca o intravenoso. Proteger al nio del contacto con personas que padecen infecciones, observar la asepsia mdica, cumplir con una atencin segura mediante el lavado de manos al igual que fortalecer las medidas de higiene del paciente, dando un cuidado meticuloso a la piel. Cuidado de los ojos especialmente de los edematosos lavar con suero salino caliente.
Cambios de posicin, manteniendo una alineacin corporal. Ofrecer una dieta nutritiva y fraccionada restringiendo el sodio en la fase de edema. Explorar la emociones y preocupaciones del nio y familia, sealar detalles positivos y favoreciendo la relacin social. Registros en la hoja de enfermera.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CONCEPTO

Es el deterioro de la funcin renal mediante un perodo de horas o das provocaando fallo en la excrecin renla de productos nitrogenados y alteraciones en el equilibrio hidroelectrolito.
ETIOLOGIA
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Las causas de las insuficiencia renal aguda estan descritas en el siguiente esquema
CAUSAS PRE RENALES

Son aquellas que bajan el aporte de sangre que llega al rin, bien por disminucin del volumen circulante o por falla cardaca. Como: Vmitos Quemaduras Sangrado Fiebres Disminucin de ingesta de lquidos Uso diurticos Falla cardaca Por cirugas o anestesias.
CAUSAS POSRENALES
Son aquellas generadas por causa de obstruccin de las vas urinarias como: Carcinoma Vejiga neurgena Clculos renales Cogulos
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CAUSAS INTRA RENALES Depender del rin afectado y pueden ser del glomrulo intersticio o tbulo
EVALUACION DIAGNSTICA
Parte de una buena historia clnica, debe valorarse el grado de hidratacin del paciente, as como balance pormenorizado de ganancias y prdidas. Debe valorarse entre otras drogas nefrotoxicas y medios de contraste.
TRATAMIENTO; PRINCIPIOS BASICOS

Tratar la causa que ha provocado la enfermedad Asegurarse un volumen suficiente circulante Suspender nefrotxicos Ajustar la medicacin a la excrecin renal Hiperpotasemia
Dilisis Tratar las afecciones frecuentes en estos enfermos
TERMINOS UTILIZADOS CON FRECUENCIA

Azotemia: supone la acumulacin de productos de desecho nitrogenado en la sangre. Uremia: hace referencia a un trastorno ms avanzado, en que la retencin de productos nitrogenados produce sntomas txicos. La primera no amenaza la vida, mientras que la segunda es un trastorno serio, que con frecuencia amenaza a otros sistemas orgnicos.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
La atencin de enfermera del lactante o el nio con insuficiencia renal aguda es bsicamente el apoyo al tratamiento mdico.
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Valoracin:
Es importante la ingesta de lquidos y la diuresis lo que implica la valoracin de problemas relacionados con el equilibrio de lquidos. El control de lquidos ingeridos y eliminados como el de los signos vitales constituye un proceso continuo. Debe valorarse la disminucin de la produccin de orina y el letargo en los nios deshidratados, en estado de choque o recin operados para descartar un posible fracaso renal agudo.
Diagnsticos de enfermera
Varios diagnsticos de enfermera resultan evidentes despus de la valoracin exhaustiva de un nio con insuficiencia renal aguda, no obstante pueden observarse otros pero sin embargo tenemos algunos ejemplos:
Exceso de volumen de lquido, relacionado con la alteracin de los mecanismos de regulacin renal. Alto riesgo de lesin, relacionado con la acumulacin de electrolitos y de productos de desecho.
Alto riesgo de infeccin, relacionado con la disminucin de las defensas del organismo y la sobrecarga lquida. Alteracin de las relaciones familiares por la enfermedad grave del nio.
Planificacin
Los objetivos fundamentales en la atencin de estos pacientes son: Registrar los datos de laboratorio y manifestaciones fsicas. Proporcionar una ingesta calrica adecuada, para minimizar la reduccin de las reservas proteicas. Prevenir y/o controlar las complicaciones. Apoyar e instruir al nio y su familia.
Ejecucin
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El cuidado de nios con insuficiencia renal aguda se basa fundamentalmente en el registro y la valoracin hidroelectroltico. La restriccin de ingesta de lquidos.
Algunas veces la satisfaccin de las necesidades nutricionales, tambin constituyen un problema, debido a que el nio puede sentir nauseas o vmitos por tanto es necesaria una dieta fraccionada o intravenosa. El mantenimiento de una temperatura ambiente optima, la reduccin de cualquier elevacin de la temperatura corporal y la eliminacin del nerviosismo y la ansiedad del paciente, disminuyen el ndice del catabolismo tisular. La enfermera debe permanecer siempre alerta para detectar cambios comportas mentales que indiquen complicaciones. Las infecciones, la anemia y la morbilidad en general constituyen una amenaza constante. La sobrecarga de lquidos y las alteraciones electrolticas pueden precipitar complicaciones cardiovasculares como hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca. Los desequilibrios hidroelectrolticos, la acidosis y la acumulacin de productos de desecho nitrogenado pueden producir afeccin neurolgica, que se manifiestan con convulsiones o alteraciones de la conciencia.
Esta enfermedad disminuye la forma voluntaria de actividad pero en ocasiones puede presentarse inquietud e irritabilidad en los mayorcitos puede presentarse ansiedad y susto. La presencia de una enfermera de apoyo puede aliviar y estabilizar a los nios y la familia.
Evaluacin
La eficacia de las intervenciones de enfermera se determina mediante una valoracin y evaluacin continua de la atencin basada en la observacin y los resultados esperados.
Resultados esperados en la atencin

Se detectan alteraciones en los signos vitales y el comportamiento Consumo de cantidades suficientes de nutrientes adecuados sin signos de retencin de lquidos ni de acumulacin de desechos El nio no muestra signos de infeccin Se detectan precozmente signos de complicaciones y se toman las medidas adecuadas. El nio y la familia expresan sus emociones y las aceptan.
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CAPITULO VI
PROBLEMAS ESPECIALES
Convulsiones Intoxicaciones Quemaduras Maltrato Infantil
GENERALIDADES
Los problemas especiales pueden ser una crisis convulsiva, una quemadura, un traumatismo mltiple o una complicacin por ingerir un txico. Para hacer frente a estos problemas, ante todo debe saber que buscar, que esperar y que acciones inmediatas emprender. Adems, ha de conocer la mejor forma de ayudar al paciente y a su familia a superar el problema. Por lo que en las pginas siguientes explicaremos las actitudes, procedimientos y equipo necesario para afrontar con xito estos desafos. Se incluyen adems algunos consejos a los padres que ayudarn a prevenir estos problemas. Nos referiremos a la sospecha del maltrato infantil como un problema social por su carcter de omisin o comisin que lleva a situaciones de carencia o agresin violando los derechos de los nios y nias.
CONVULSIONES
Cuando hablamos de convulsiones nos referimos a descargas elctricas anormales de las neuronas del cerebro. Dependiendo de la localizacin y nmero de estas descargas, las convulsiones pueden producir prdida de la conciencia, movimientos convulsivos o trastornos motores, sensoriales, o conductuales. En los nios el riesgo de convulsiones es mayor entre el nacimiento y los dos aos de edad, entre los 5 y 7 aos y al inicio de la pubertad, momento en que el riesgo es ms acentuado para las fminas que para los varones. Como probamente ya sabr las convulsiones recidivantes, llamadas epilepsia se dividen en dos grandes grupos: Parciales, las descargas elctricas proceden de un rea localizada del cerebro Generalizadas, son descargas que se originan simultneamente en ambos hemisferios cerebrales. En algunos pacientes las descargas parciales pueden evolucionar a generalizadas. En ambos grupos se incluyen diversos tipos especficos de convulsiones. La descripcin siguiente le ayudar a familiarizarse. Pero recuerde, el paciente puede presentar un tipo de convulsin que se desvi de las definiciones estndar, o puede experimentar distintos tipos de convulsiones al mismo tiempo.
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CONVULSIONES PARCIALES
CONVULSIONES ELEMENTALES (FOCALES)

Pueden tener un componente motor o sensorial, dependiendo del lugar de origen de la descarga. Las convulsiones motoras parciales producen movimientos tnicos (rigidez muscular) y clnicos (alternancia rpida de contracciones y relajacin muscular) de una parte del cuerpo, como la cara, brazo, pierna, o dedo pulgar. En algunos casos las convulsiones parciales motoras se prolongan y pueden llegar a afectar todo un lado del cuerpo. (Estas convulsiones se denominan a veces jacksonianas). Asimismo, pueden preceden inmediatamente a una convulsin generalizada motora tnico clnica (convulsiones de gran mal).
CONVULSIONES PARCIALES SENSORIALES

Producen hormigueo, entumecimiento o calor de una parte del cuerpo, alternativamente, pueden dar lugar a trastornos visuales, auditivos, olfatorios o del gusto.
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CONVULSIONES PARCIALES COMPLEJAS
A veces llamadas convulsiones del lbulo temporal o convulsiones psicomotoras. Se caracterizan por perodos de 1 a 2 minutos en los que el paciente parece estar ausente, como soado despierto, y pestaea con rapidez. Puede carece al suelo. Adems, las convulsiones son capaces de provocar automatismos (repeticin de actos inoportunos), como relamerse, mascar o correr en crculo. Un estado confusional pos convulsivo puede acompaar a los perodos de ausencia.
CONVULSIONES GENERALIZADAS
CONVULSIONES DE AUSENCIA
(Convulsiones de pequeo mal o de lapso). Producen breves lapsos (10 a 30 segundos) de ausencia. Al igual que en las convulsiones parciales complejas, el paciente tiene el aspecto de estar soando despierto. Aunque existe pestaeo rpido, el paciente no se cae al suelo ni experimenta ausentismos o confusin pos convulsiva. Por el contrario, reanuda la actividad normal
sin darse cuenta de que ha sufrido un ataque. Algunos pacientes experimentan 10 o ms ataques al da.
CONVULSIONES MIOCLNICAS
Se caracteriza por breves espasmos musculares involuntarios del cuerpo o de las extremidades, que pueden sucederse rtmicamente.
ESPASMOS INFANTILES
Se desarrollan antes de que el nio cumpla un ao de edad. Las convulsiones producen espasmos musculares breves y repentinos, que pueden afectar a una parte del cuerpo, como un brazo o una pierna, o incidir sobre zonas corporales simtricas. El 10% de los nios afectados sufre retraso mental.
CONVULSIONES A CINTICAS
(Atnicas), o ataques de cada. Son consecuencia de una prdida repentina del tono muscular. El paciente pierde la conciencia y puede caer al suelo. Pero algunos enfermos solo presentan un ligero cabeceo que se mantiene durante unos segundos.
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CONVULSIONES GENERALIZADAS MOTORAS TNICO CLNICAS (GRAN MAL)

Son de inicio bruscos y duran varios minutos. Momentos antes de que aparezca la convulsin, muchos pacientes experimentan un aura o prdromo, como un cambio de humor, confusin, sensacin de adormecimiento o de flotar, trastornos visuales o del gusto, un olor caracterstico (como el olor a naranja) o malestar gastrointestinal. La convulsin puede iniciarse con un grito causado por la salida rpida de aire de los pulmones a travs de las cuerdas vocales. Produce prdidas de conciencia, y el paciente cae al suelo. Adems, da lugar a opisttanos (arqueamiento de la espalda) y movimientos tnico clnicos de las extremidades. Entre otros efectos probables se incluyen incontinencia, aumento de la secrecin larngea, mordedura de la lengua, taquicardia e hipertensin. Durante la fase tnica el paciente puede presentar alteraciones respiratorias, cianosis y ojos en blanco. Tras el ataque, puede aquejar cefaleas, cansancio o confusin, pero no recordara las convulsiones. Habitualmente el nio no sufre lesin permanente.
CONVULSIONES FEBRILES
Se presentan frecuentemente en nios de 6 meses a tres aas de edad. Son excepcionales despus de los 7 aos. Las convulsiones acostumbran a presentarse en un paciente previamente sano cuya temperatura se eleva en forma repentina hasta un mnimo de 38.9oC. Pueden producir movimientos convulsivos tnico clnicos que duran menos de 10 minutos. La mayora de convulsiones febriles son generalizadas, aunque algunas tienen efectos solo parciales.
PRECAUCION FRENTE A LAS CONVULSIONES
1. Ante todo rena el material que posiblemente necesitar como un equipo de

aspiracin con una sonda lo suficientemente larga como para efectuar aspiracin oral y/o nasal, mantas, almohadillas para proteger las barras de la cama, un impreso de registro de las convulsiones, en el que incluir la informacin sobre el tiempo de duracin, tipo de movimientos y coloque un rotulo que diga PPRECACION CPNVULSIONES. Sobre la cabecera de la cama. Adems deje en el cajn de medicacin del paciente una jeringa con el frmaco anticonvulsivate prescrito o ponga una ampolla del frmaco y una jeringa en la bandeja de la medicacin.
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2. Al realizar un examen fsico rpido observe si hay aparatos de ortodoncia en la

boca del paciente, si es as retrelos siempre y cuando sean mviles. Sugiera a la madre que hable con el odontlogo a este respecto.
3. Seguidamente conecte el equipo de aspiracin a la toma de pared. Recuerde

que si su hospital no tiene un sistema central de aspiracin, necesitar un aspirador porttil. Djelo cerca de la cama o cuna.
4. Coloque las mantas o almohadillas alrededor de las barras de la cama y fjelas

con cinta adhesiva o amarras.
5. Cuelgue la hoja de registros de las crisis convulsivas al pie de la cuna del

paciente. Anote las precauciones tomadas, incluyendo la instruccin al paciente y/o familia, en la hoja de enfermera. Finalmente antes de que su paciente abandone el hospital, familiarice al l y a su familia con las precauciones contra las convulsiones.
PRECAUCIONES EN EL HOGAR A continuacin, utilizando los siguientes puntos como gua, enseles a los padres las precauciones especficas que deben adoptar. Insista en que las precauciones deben mantenerse siempre y en todo lugar: Retire todo objeto afilado, lpices o juguetes puntiagudos, de la habitacin del nio Familiarcense con el desarrollo de las convulsiones. Si el nio se cae o se balancea hacia adelante cuando tiene el ataque, asegrese que lleve casco protector hasta que las convulsiones se controlen con la medicacin Ajusten la pauta de administracin del medicamento a su rutina diaria. Por ejemplo resulte ms fcil administrar el medicamento en horas de la comida y antes de acostarse. Recuerde su hijo debe continuar tomando la medicacin aun cuando parezca que las convulsiones ya se han controlado. Si deja de tomarlo las convulsiones pueden reaparecer. Procure que su hijo lleve siempre un brazalete o tarjeta en las que se indique la enfermedad Si su hijo es pequeo permanezcan lavabo o en la baera con l cuando ste en el
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Traten al nio con toda la normalidad. Por ejemplo no teman disciplinarlo cuando su comportamiento as lo exija. Si el nio va a la escuela, in formen a la enfermera de la escuela y a los profesores de su estado, dosis y medicacin que toma y como actuar cuando el nio presente una crisis.
Sugiera al profesor que explique sobre las convulsiones al resto de nios Mantenga un registro de la actividad de los ataques convulsivos y los horarios de medicacin. Notifique al mdico cualquier cambio en el estado del nio.
ACTUACIN ANTE UN ATAQUE CONVULSIVO

Suponiendo que usted se halla realizando la atencin de enfermera de la maana y observa que de repente el nio, pone los ojos blancos y arquea la espalda. Usted se da cuenta que su paciente presenta un ataque convulsivo. Sabe qu hacer?
1. En primer lugar coloque al paciente de cbito supino. Luego eleve las barandillas
de la cuna previamente almohadilladas, Trabaje con rapidez. Pulse el timbre de llamada para solicitar ayuda, pero sin abandonar al paciente.
Observacin: Si el enfermo no est en la cama, colquelo en posicin supina sobre el suelo. Si es posible, ponga una toalla bajo su cabeza.
2. Administre oxigeno con una sonda o cnula nasal 3. Desabroche la pijama del paciente, para mantener sus vas respiratorias
permeables y reducir el riesgo de aspiracin, trate de colocar la cabeza en posicin lateral. Pero no fuerce en ninguna direccin. Limpie la saliva o vmito de su boca. Si es necesario, utilice la sonda para aspirar. Importante: Nunca trate de introducir la sonda (o un depresor lingual) si los dientes del paciente permanecen apretados. De lo contrario podra lesionarle.
4. Retire la almohada y colquela entre la cabeza del paciente y la cabecera de la

cama para evitar que el nio se lesione. Corra las cortinas de la cama para mantener en reserva. Nunca trate de sujetar al paciente durante un ataque convulsivo. De hacerlo, podra agravar las convulsiones y lesionarle. Cuando termine el ataque tranquilice al paciente y familia en la medida de lo posible. Probamente querr dormir. Contine observndolo estrechamente. No le d nada de beber o comer hasta que este segura de que ha recuperado por completo la conciencia.
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Pngase en contacto con el mdico. Proporcinele la informacin necesaria y realice los registros en la hoja de enfermera.
COMO DESCRIBIR UN ATAQUE CONVULSIVO

El equipo de salud que va a cuidar al paciente necesitar toda la informacin que se pueda proporcionar inmediatamente despus de la convulsin: Ojos: se desviaron algn lado, se quedaron estticos, o quedaron en blanco, Cambiaron sus pupilas de tamao o forma o reaccin a la luz o siguieron siendo iguales entre s. Cara: Torci la cara si lo hizo hacia un lado nicamente Cabeza: Novio la cabeza hacia adelante, atrs, izquierda, derecha. Boca: los dientes estn abiertos, apretados, hacia muecas o mascaba Lengua: se desvi hacia algn lado o enroll hacia atrs Respiraciones: tipo y frecuencia Actividad motora: Donde se inicio la actividad motora, que partes del cuerpo se movieron, describa espasmos, rigidez u otros movimientos. Estado de conciencia: perdi el conocimiento el paciente, si fue as durante que tiempo. Actividades orgnicas: experimento incontinencias, vmitos o salivacin excesiva INICIO: se presento en forma sbita, estuvo precedido de una aura es decir que conducta presento antes del episodio.
DURACIN: a qu hora se inicio y termino la convulsin FRECUENCIA Y NMERO: Hubo un solo ataque o varios cuanto tiempo transcurri entre ellos. ASEFGURECE DE ANOTAR CUALQUIER COMENTARIO O INFORMACIN ADICIONAL AL PACIENTE, FAMILIA EN LA HOJA DE ENFERMERIA.
QUE HACER CUANDO UN NIO INGIERE UN TXICO
IDENTIFICACIN DEL TXICO

Rena toda la informacin posible. Pregunte que ingiri o inhalo, donde, cuando y en qu cantidad. Si el txico estaba en una botella o en lata, procure que traigan el envase al hospital. Si el txico era una planta o semilla, pida que le enseen una muestra.
Esta cubriendo el turno de una compaera en el servicio de Emergencia cuando Catalina Usina, una nia de 10 aos de edad, entra en una camilla acompaada de su madre. Totalmente consternada, la Seora Usina le dice que catalina se ha tomado un frasco completo de Valium (diacepan), frmaco que el mdico haba prescrito para aliviar la ansiedad de su marido. Para poder controlar adecuadamente el estado de la nia, usted y el resto del equipo deben trabajar en forma conjunta a fin de estabilizar sus signos vitales, valorar su nivel de conciencia e iniciar cualquier tratamiento de urgencia. Pero sabe cmo proceder?
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Consejo Prctico: si no sabe lo que ingiri el paciente, observe si hay quemaduras en la boca o reas adyacentes; huela su aliento por si detecta un olor anormal, y observe sus manos y ropa por si presentan manchas o residuos.
Averige si recibi algn tipo de ayuda de urgencia antes de ingresar al hospital.
Empiece por asegurarse de que las vas areas de la nia estn permeables. A continuacin, determine sus signos vitales, y siga controlndoles durante todo el tratamiento. Consejo: Obsrvele cuidadosamente para detectar cualquier signo de shock, como piel fra y hmeda, disminucin de la diuresis, aumento de la frecuencia respiratoria, inquietud, cambios del nivel de conciencia y diaforesis. Si detecta algunos de estos signos, o si la paciente aqueja nauseas o mareos, notifique al mdico.
Y recuerde: todos los datos que acumule le ayudaran a usted y al mdico a determinar el mejor mtodo para reducir la absorcin.
Observacin: algunos frmacos, como el acetaminofen, solo pueden eliminarse de la sangre del paciente mediante dilisis. Esto, por si mismo, ya justifica la importancia de conocer el txico ingerido.
REDUCIR LA ABSORCIN
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Puede disminuirse la absorcin del txico mediante la induccin del vmito o realizando un lavado gstrico (segn el toxico ingerido). Sin embargo, estos mtodos estn contraindicados para algunos venenos. Por ejemplo, nunca induzca el vmito si su paciente ha ingerido una sustancia corrosiva, como un lcali, cido mineral o leja. Estas sustancias quemaran sus membranas mucosas al ser vomitadas. Adems, si el enfermo aspira la sustancia vomitada, quemar el tracto respiratorio. Si ha transcurrido menos de una hora desde la intoxicacin, preprese para realizar un lavado gstrico, segn orden mdica. Si ha pasado ms de una hora, el lavado gstrico probablemente no tendr utilidad. Concntrese entonces en mantener las funciones vitales. COMO PREVENIR INTOXICACIONES ACCIDENTALES Las intoxicaciones accidentales una de las urgencias peditricas ms comunes. Y sin embargo en su mayora podran evitarse, con algunos consejos importantes:
Guardar los medicamentos, fungicidas y otras sustancias toxicas en vitrinas altas debidamente rotuladas y en los frascos originales.
Si cree que el nio ha tomado algn toxico, llvelo al centro de urgencias ms cercano, tenga los telfonos de polica, bomberos y otros mviles de urgencia a mano.
Importante: No induzca el vmito ni realice lavado gstrico si su paciente ha ingresado un derivado del petrleo, (a menos que as lo aconseje el centro de control de intoxicaciones)
Si el veneno ingerido no es ninguno de los ya mencionados, y si el paciente est despierto y su reflejo farngeo intacto, vaci su estomago provocando el vmito.
Consejo prctico: coloque en el telfono una etiqueta en la que figuren los principales nmeros de urgencia.
Independientemente de la edad de su hijo, advirtale que no debe comer o beber nada sin su permiso, incluyendo plantas, pastillas o cualquier producto contenido en una botella.
Observacin: No induzca el vmito con agua salada, pues un exceso de sal podra producir hipernatremia.
Para estimular el reflejo farngeo, haga que su paciente beba unos 100 ml de leche o agua. Despus, toque la parte posterior de su faringe con un depresor lingual. El vmito debe de ocurrir casi inmediato. Cuando el paciente haya vomitado, tendr que adminstrale un antagonista narctico, como la naloxona para prevenir depresin del sistema nervioso central. Cuando el estmago se haya vaciado, administre carbn activado, segn prescripcin.
Si su hijo es suficientemente mayor, dgale que les ayude a identificar y eliminar cualquier riesgo de intoxicacin de su casa. Es ms probable que coopere con ustedes si le dejan participar.
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AUMENTAR LA ELIMINACIN
Tras reducir la absorcin, conviene acelerar la eliminacin. El rin constituye la principal va de eliminacin del txico ingerido, y si la funcin renal permanece indemne, el mdico puede ordenar diuresis forzada. Si hay sospecha de abuso de frmacos, drogadiccin o intento de suicidio, remita al nio y a sus padres al centro de asistencia adecuado.
GENERALIDADES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES
Tipo de txico SALICILATOS Aspirina, Metilsalicilato
Signos y Sntomas Cambios en el nivel de conciencia Respiraciones rpidas, profundas, sed, nausea, vmitos y diaforesis Convulsiones, deshidratacin, disminucin de la capacidad sensorial, insuficiencia respiratoria, colapso cardiopulmonar Si ingiri metilsalicilato: olor evidente a esencia de gualteria en zona bucal, acidosis metablica, alcalosis respiratoria Aumento del metabolismo corporal, prolongacin del tiempo de protrombina, disfuncin plaqueta ra. Posible hipo o hiperglucemia.
Diagnsticos Pruebas sanguneas para determinar los niveles de salicilato, metabolismo, tiempo de protrombina, plaquetas Anlisis de orina
Acciones de Enfermera Si la ingesta es superior a 150mg/kg. Elimine el frmaco del estmago induciendo al vmito o realizando un lavado gstrico Si el nio esta deshidratado y su temperatura es superior a 38.5oc realice acciones de bajar temperatura por medios fsicos Administre vitamina K segn ordenes mdicas para reducir la hemorragia consecutiva a hipoprotrombinemia. Administre oxigeno Administre potasio, segn prescripcin mdica Controle la ingesta y eliminacin Prepare para posible dilisis
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CAUSTICOS cidos como: Limpiadores de metal Algunos tintes lcalis Detergente muy concentrados Limpiadores de inodoros Limpiadores de hornos Insecticidas
Dolor urente de boca, y labios garganta y estmago inmediatamente despus de la ingesta Posibles quemaduras en boca, lengua Edema de labios, babeo Vmitos Calambres Colapso vascular Cambios en el nivel de conciencia Melenas
Esofagoscopia para determinar la extensin de la lesin interna
No realice lavado gstrico ni induz ca l vmito Si presenta quemaduras en boca no administre nada por va oral Si no hay quemaduras y si el nio puede deglutir sin dificultad, dele uno a dos vasos de leche para neutralizar el txico. Si no hay leche, dele uno a dos vasos de agua Precaucin: No neutralice el txico con productos cidos o alcalinos, pues una a reaccin qumica adversa podra producir quemaduras
Entre algunos das y pocos meses despus de la ingesta, puede haber perforacin esofgica y
Controle y valore al paciente muy de cerca y prepare para esofagoscopia, si as se ha ordenado
Cambios en el nivel de conciencia Melenas
alcalinos, pues una a reaccin qumica adversa podra producir CUIDADOS DE ENFERMERA - PEDITRICA quemaduras
Entre algunos das y pocos meses despus de la ingesta, puede haber perforacin esofgica y perforacin gstrica (posible peritonitis).
Controle y valore al paciente muy de cerca y prepare para esofagoscopia, si as se ha ordenado Administre analgsicos, segn prescripcin En el curso de las 24 horas siguientes a la ingesta, radiografas de trax para identificar signos de neumona. No induzca el vmito ni realice lavado gstrico a menos que el paciente haya ingerido una dosis letal No le d nada que pueda provocar vmito Administre oxigeno humidificado, bronco dilatadores y antibitico, segn ordenes Si se presentan complicaciones del SNC, mantenga sus funciones vitales. Anlisis de orina para determinar niveles elevados de hierro srico y capacidad de fijacin de este elemento. Induzca al vmito Administre bicarbonato sdico por va oral para aliviar el malestar abdominal Control de ingesta y eliminacin Adminsitre medicacin indicada por el mdico
HIDROCARBUROS Queroseno
Irritacin de membranas mucosas Vmitos
Combustible lquido Melenas Disolvente de pintura Excoriacin peri anal Gasolina Abrillantador de muebles Cera para el suelo Tos, hipo, disnea, cianosis y estertores Cambios en el nivel de conciencia Posible fiebre
HIERRO Tabletas de hierro Vitaminas con hierro
Orina de color marrn anaranjado o rojo Entre 30 minutos a 2 horas despus de la ingesta puede haber melenas, somnolencia y fiebre Shock y acidosis metablica Puede aparecer signos de alteracin heptica A las 48 horas colapso vascular progresivo, convulsiones y coma.
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ACETAMINOFENO
Nausea, vmito y diaforesis A las 24-36 horas de ingesta hepatoxicidad, hiperbilirrubinemia y prolongacin del tiempo de protrombina Al 5 da de ingesta encontramos hepatoxicidad con dolor en el cuadrante superior derecho y elevacin de transaminasas as como
Anlisis de sangre a las 4 horas de ingesta Biopsia heptica
A las 4 horas de la ingesta realice lavado gstrico o induzca al vmito No fuerce el aporte de lquidos, tampoco produzca diuresis los riones no pueden eliminar acetaminifeno de la sangre Administre Nacetilcisteina como antdoto No administre carbn activado No administre reductores enzimticos.
FOSFATOS ORGNICOS Insecticidas
Aumento de la salivacin
Colinesterasa srica , para determinar si esta elevada, y
Induzca al vmito y realice lavado gstrico
transaminasas as como
No administre carbn activado No administre reductores enzimticos.
FOSFATOS ORGNICOS Insecticidas especialmente aquellos que contienen mala tin
Aumento de la salivacin Aumento de la secrecin bronquial Miosis Visin borrosa Calambres abdominales Habla titubeante Fasciculacin muscular Parlisis flcida Cefalea Rinorrea Dificultad respiratoria Coma, convulsiones
Colinesterasa srica , para determinar si esta elevada, y recuento de leucocitos Glucemia en ayunas para determinar hiperglucemia Anlisis de orina para determinar albuminuria.
Induzca al vmito y realice lavado gstrico Realice un bao con abundante agua corriente, para eliminar el txico de la piel Administre sulfato de atropina segn indicaciones mdicas, realice registro y Control pupilar Administre oxigeno y proporcione apoyo respiratorio, segn necesidad
PREVENCIN DE LAS LESIONES POR QUEMADURAS
CUIDADOS DE LAS QUEMADURAS: ALGUNAS ADVERTENCIAS

Si tiene un paciente quemado, ante todo, debe valorar las lesiones del nio y determinar si presenta quemaduras de primer grado, segundo o tercer grado y proporcione los cuidados de acuerdo a la condicin del nio.
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Considere como una responsabilidad de enfermera ensear a los padres algunas medidas de sentido comn para proteger a sus hijos de las quemaduras accidentales. Guarden las cerillas y mecheros lejos del alcance de su hijo. No le dejen jugar en la cocina ya que accidentalmente pueden salpicarle comida o lquidos calientes. Asegrese que no quede ningn cordn de tomas elctricas colgados. No dejen que los mangos
QUEMADURA DE PRIMER GRADO Humedezca gasas estriles de 10 x 10 cm con agua estril fra y colquelas sobre la quemadura. Djelas durante unos 20 minutos (cambindolas cuando crea oportuno para enfriar la piel). Si es necesario, inmovilice las gasas con vendas. Despus retrelas y seque la piel quemada, teniendo especial cuidado de no friccionarla. Si es adecuado para proteger la quemadura, cbrala con gasas estriles secas y fjelas con vendas o cinta adhesiva. No aplique cinta adhesiva directamente sobre la piel quemada. Al cubrir la quemadura, evitar la contaminacin de la herida y reducir el dolor.
de las ollas o sartn sobresalgan del borde de la cocina. El nio podra agarrarlos. No guarden dulces o galletas en los armarios, colocados encima de la cocina. No utilicen manteles, el nio puede incorporarse agarrndose a ellos. No cojan al nio mientras estn tomando algo caliente. No dejen a los nios solos en la baera ni un solo instante, recuerde que le gusta jugar con grifos y podra abril el de agua caliente. No le deje jugar con enchufes o cordones elctricos . Tenga un especial cuidado durante las vacaciones, mantenga a su hijo alejado de luces y cordones elctricos del rbol de navidad. No le deje jugar con juegos artificiales, cohetes o fuego.
QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO Siga el mismo procedimiento que con las quemaduras de primer grado. Adems observe estas precauciones: No cubra la zona con hielo No aplique lociones no pomadas, al menos que as se ordene explcitamente No rompa las vesculas ni elimine el tejido muerto Si la zona afectada es una extremidad, elvela por encima del nivel del corazn QUEMADURA DE TERCER GRADO Considere como una urgencia y tome las siguientes directrices: No retire la ropa adherida a la piel Mantenga al nio en mximo reposo, puesto que las quemaduras de tercer grado pueden conducir a shock, no le permita caminar Eleve las extremidades afectadas por encima del nivel del corazn Si la quemadura afecta la cabeza, garganta o pecho, siente y sostenga al paciente en una posicin erguida. Controle sus respiraciones y verifique constantemente la permeabilidad de vas respiratorias
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Recuerde que la inflamacin y el edema pueden ocluir su va area; por tanto, tenga a mano el equipo de urgencia
Alivie el dolor mediante la aplicacin de gasas estriles humedecidas sobre el rea quemada. Pero nunca aplique directamente hielo o agua helada No a la quemadura, ni pues podra a las desencadenar o agravar el shock. aplique lociones pomadas quemaduras a menos que as se ordene Describa en sus notas todos los cuidados administrados, as como la informacin que haya obtenido sobre el accidente.
MALTRATO INFANTIL
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GRANDES RETOS
Cuidar a un nio que ha recibido malos tratos, supone aceptar uno de los mayores desafos que ofrece la enfermera. Tratar con estos pacientes especiales y con sus familias obliga a emplear grandes dosis de destreza clnica y fuerza emocional. Tendr que trabajar que trabajar en ntima relacin con el nio y la familia. Pero adems proporcionar cuidados de calidad. Cuando hablamos de nios maltratados, nos referimos a un problema de Salud Pblica que sobrepasa los lmites culturales, sexuales y socioeconmicos.
Clasificacin:
En nuestra sociedad se dan varios tipos de maltratos MALTRATO FSICO SEXUAL.- es el que ocasiona cualquier lesin interna o externa en el cuerpo del nio o en identidad sexual.
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MALTRATO EMOCIONAL.- es el que destruye o lesiona la autoestime del nio. las palabras hieren ms que los golpes MALTRATO PEDAGOCO SOCIAL.- es el que la sociedad aprende como norma de conducta y lo aplica en la familia, en la escuela, en las instituciones y en la vida en general.
Quienes detectan los casos de maltrato?

Nunca es fcil identificar a quien infringe malos tratos a un nio. No crea que se ajusta a un estereotipo predeterminado. El personal de salud como: los mdicos, enfermeras, organizaciones de proteccin infantil, abogados, policas, profesores y la organizacin popular. Adems pueden identificar el maltrato los psiclogos, trabajadores sociales. Todos tenemos la responsabilidad tica y legal de reportar todos los casos de sospecha de maltrato con el fin de proteger al nio y evitar consecuencias graves para el, la familia y la sociedad.
Quien da los malos tratos al nio?

Lo ms probable es que se trate de alguien que el nio conoce: uno de los padres, otro familiar, un nio mayor o un amigo de la familia o un familiar cercano.
Reconocimiento de signos y sntomas

Sospecha que su paciente ha sido maltratado?. Nunca podr estar segura, ya que las lesiones por malos tratos pueden simular lesiones accidentales. Pero obteniendo una informacin muy detallada con un buen examen fsico y entrevista, sabr cuando sospechar si un nio es maltratado. Al realizar la valoracin completa al nio permanezca atenta a estos signos especficos de malos tratos: Abrasiones circulares alrededor de tobillos y muecas (por ataduras) Tensin muscular o edema de cabello, producidas por sacudidas violentas Lesiones de tejidos subcutneos o muscular a consecuencia de golpes con toalla hmeda. Hallazgos radiolgicos, como fracturas o dislocaciones recientes o ya curadas Marcas de mordeduras humanas o de araazos Calvas Lesiones de la mucosa oral o de los dientes (como si hubieran apretado una botella contra la boca) Marcas de latigazos producidos por un cinturn y/o agrupadas en el tronco o nalgas Hematuria, o una coloracin purpura colocada alrededor del ombligo o en los costados Quemaduras antiguas o recientes por cigarrillo Quemaduras de aspecto poco habitual Si el nio ha sido fsicamente abandonado observe si presenta: Signos de desnutricin incluyendo emaciacin del tejido subcutneo Ropa inadecuada en tiempo frio Infecciones parasitarias Signos de atencin mdica inadecuada como, trastornos de la visin o del odo sin corregir, dientes en mal estado etc.
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Si el nio ha sido emocionalmente desatendido observe si presenta: Apata u otro comportamiento Inmadurez emocional o de desarrollo, depresin o enfermedad psicomotriz Indicios de alteraciones de los papeles familiares tradicionales
Si el nio ha sufrido un abuso sexual observe si presenta: Lesiones genitales o rectales Miccin o defecacin dolorosa o hemtica Sntomas de infecciones venreas como gonorrea, herpes, etc. Seales de secreciones en la boca o faringe, en el pelo o en la piel Hematomas plvicos descubiertos durante el examen recto abdominal
Finalmente observe con cuidado la interrelacin entre el nio y los padres o cuidadores. Asegurase de anotar cuidadosamente sus hallazgos, basados en la valoracin fsica y en datos objetivos, no en sus sospechas u opiniones. Recuerde que sus notas de enfermera pueden utilizarse en un trmite legal.
GRAFICOS DE EJEMPLOS FRECUENTES DE NIOS MALTRATADOS
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Lesin sea
Hematoma ocular
290
Casos de Mordeduras
Golpes con cordn elctrico Cachetadas
Quemaduras por Inmersion
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Sindrome del Nio Sacudido
Lesiones Toraxicas
Golpes en la Region Lumbar
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Lesiones seas
CUADRO DE AIEPI EN EL MALTRATO INFANTIL
APENDICES
CUADROS DE INTERES SEGN LA SOCIEDAD ESPAOLA DE PEDIATRIA. En esta seccin se pondrn una serie de tablas de inters para la enfermera para consulta rpida en aspectos que puedan tener cierta urgencia, los ttulos de tablas sern los siguientes:
Parmetros de la Normalidad Segn Edad

Eda dad d P e so /K g F.C.: lp m F. R.: r rp pm Tensin Arterial: mm Hg S is t lic a Diastli lic ca
P r e t r m in o
140- 160
40-60
39-59
16-36
RN
3-4
120-180
30-50
50-75
30-50
293
6m 1 ao 7 20-40 10 100-130 80-10 45-65
1 -2 a
10-12
20-30
80-105
45-70
2 -3 a
12-14 90-120 15-25 80-120 50-80
3 -6 a
12-19
6 -8 a 8-10 a
19-26 80-110 26-32 15-20 85-130 55-90
10-14 a
32-50 70-100 13-15 90-140 60-95
> 14 a
> 50
Esquema de Alimentacin en nios menores de 1 ao

Alimentacin
0-4 Meses 4 Meses 5 Meses 6 Meses 7 Meses 8-9 Meses 10 Meses 12 Meses
Leche materna o formula lctea Frutas Verduras y cereales Carnes Tubrculos, pan y galletas Yema de huevo Leguminosas
294
Todos los alimentos
Tubo En Endo dot traq aqu uea eall ( (T TE T)

Edad Pretmino 0-6 meses 6-12 mese Tamao mm 2,5-3 3-3,5 3,5-4 Longitud (cm) oral 7-8 Pala recta n 0 10-12* 12* Pala recta o curva n 1** Pala curva n 12** Pala curva n 2** Pala curva n 23** Laringoscopio
1-4 aos
4-5
14-16*
4-8 aos
5-6
16-18*
8-12 aos
6-7
18-20*
1-4 aos
4-5
14-16*
Pala curva n 12** Pala curva n 2** Pala curva n 23** Pala curva n 45**
4-8 aos
5-6
16-18*
8-12 aos
6-7
18-20*
12-16 aos TET (>1a) mm
7-7,5
20-22^*
4 + (Edad (aos)/4)
* Distancia aproximada desde la boca = n del tubo x 3 ** Recordar que la pala del laringoscopio adecuada es la que va desde la lnea media de los incisivos centrales superiores y el ngulo de la mandbula
RCP Bsica
Material Necesario: Ninguno A c t it u d Acc cciin
1.- COMPROBAR LA INCONSCIENCIA
Sacudir suavemente pellizcar Hablarle alto Decbito supino
295
2.- PEDIR AYUDA
A las personas del entorno
Maniobra Frente Mentn
3.- ABRIR LA VIA AEREA (VA)
Triple Maniobra
4.- COMPROBAR RESPIRACION
Observar el trax Sentir y oir aire
Triple Maniobra
4.- COMPROBAR RESPIRACION
Observar el trax Sentir y oir aire
5.- VENTILAR
Boca/Boca (>1a) Boca/Boca/Nariz (<1a) 5 Insuflac aciiones
Braquial (<1a) 6.- COMPROBAR PULSO Carotdeo (>1a) Iniciar masaje cardiaco si FC < 60 (<1a) o no pulso (>1a)
<1 ao
296
7.- COMPRESIONES TORACICAS: 100 100/ / m in . 5 Compresiones / 1 Ventil ilac aciin > 1 ao
8.- TRAS 1 min.
Solicitar ayuda al sistema de emergencias Mantener asistencia
RCP Avanzada
Material Necesario:
Cnula de Guedel Sondas de aspiracin Mascarilla facial Bolsa de resucitacin Fuente de O2 Tubo endotraqueal (TET) Laringoscopio
Mascarilla laringea Cnula intravenosa, aguja intraosea Medicacin: o o o Adrenalina Bicarbonato Lquidos
Monitor ECG Desfibrilador
Actitud
Accin
9.- APERTURA INSTRUMENTAL VIA AEREA
Introduccin canula de Guedel Aspirar secreciones
297
10.- VENTILACION INSTRUMENTAL Ventilacin con mascarilla y bolsa concentrada a O2 (15 lpm) Mantener V.A. permeable
INTUBACION (de eleccin) Mascarilla laringea: 11.- OPTIMIZACION VIA AEREA o o Comprobar ventilacin Fijar TET
12.- VENTILACION Y MASAJE
Continuar con el masaje y ventilacin con O2 100%
13.- CANALIZAR VIA
ADRENALINA (1 dosis)
ADRENALINA (1 dosis) o 14.- ADMINISTRAR DROGAS o Sin diluir (1/1.000) 0,01 ml/kg (IO,IV) Intratraqueal 10 veces ms
BICARBONATO 1mEq/kg si PCR > 10 minutos o pH < 7.10
15.- VENTILACION Y MASAJE
Continuar masaje y ventilacin Comprobar pulso y monitorizar
16.- ASISTOLIA O BRADICARDIA SEVERA
17.- FIBRILACION VENTRICULAR O TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
298
Aplicar pasta conductora en las palas Encender el desfibrilador asncrono Programar energa Aplicar firmemente las placas en el trax 18.- DESFIBRILACION Comprobar ritmo ECG NADIE en contacto Descargar Objetivar descarga Comprobar ritmo y pulso
19.- DISOCIACION ELECTROMECANICA
Test de Vitalidad del Recin Nacido (RN) Test de Apgar

SIGNO 0 1 2
Frecuencia Cardiaca
Ausente
< 100 lpm
> 100 lpm
Esfuerzo Respiratorio
Ausente
Irregular, lento
Llanto vigoroso
Tono Muscular
Flcido
Extremidades algo flexionadas
Movimientos activos
Respuesta a Estmulos (Paso de sonda)
Sin respuesta
Muecas
Llanto
Coloracin
Cianosis o Palidez
Acrocianosis, tronco rosado
Rosceo
299
Test de Valoracin Respiratoria del RN (Test de Silverman)

SIGNOS 2 1 0
Quejido espiratorio
Audible sin fonendo
Audible con el fonendo
Ausente
Respiracin nasal
Aleteo
Dilatacin
Ausente
Retraccin costal
Marcada
Dbil
Ausente
Retraccin esternal
Hundimiento del cuerpo
Hundimiento de la punta
Ausente
Concordancia toraco-abdominal
Discordancia
Hundimiento de trax y el abdomen
Expansin de ambos en la inspiracin
CUIDADOS DE ENFERMERA - PEDITRICA CUIDADOS DE ENFERMERA -PEDI TRICA
Eslaca Clnica de Wood

Wood 0 1 2
Estado de consciencia
Alerta
Irritable
Somnoliento Estuporoso
Murmullo vesicular
Normal
Asimtrico
Abolido
Xifoideas Retracciones Intercostales y xifoideas Leves Intercostales Subcostal Msculos accesorios
Relacin O2- FiO2
70 % de PO2 respirando en ambiente
50 70%
<70 con FiO2 de 50% Ms cianosis
300
Escala de Glasgow
ACTIVIDAD Apertura de Ojos: Espontnea: ........................ Al hablarle: ......................... Al dolor: ............................. Ausencia: ............................ 4 3 2 1 MEJOR RESPUESTA
Verbal: Orientado: ........................... Confuso: .............................. Palabras inadecuadas: .......... Sonidos inespecficos: .......... Ausencia:............................. 5 4 3 2 1
Escala de Glasgow Modificada para Lactantes ACTIVIDAD Apertura de Ojos: Espont nea: ......................... Al hablarle: .......................... Al dolor: .............................. Ausencia: ............................. Verbal: Balbuceo: ............................. Irritable: ................................ Llanto al dolor: ..................... Quejidos al dolor: ................. Ausencia:............................... Motora: Movimientos espontaneos...... Retirada al tocar: .................. Retirada al dolor: .............. .... Flexin anormal: Extensin anormal: ................ Ausencia: .............................. 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 MEJOR RESPUESTA
Traumatismo Craneoenceflico
Tratamiento In Situ 1.- Asegurar la vas area, ventilacin y circulacin: RCP si precisa 2.- Apertura de la va area: Triple maniobra/traccin mandibular Intubacin (con estabilizacin de columna cervical) si: Obstruccin de la va area Respiracin ineficaz o nula Prdida de reflejos protectores de vas area Glasgow < 8 Convulsin recidivante/prolongada 3.- Soporte hemodinmico (mantener TA) Canalizar va I.V; I.O. Fluidos SSF, coloides Dopamina, si precisa 4.- Valoracin neurolgica rpida: Glasgow, pupilas Vigilar y tratar convulsiones: Fenitoina 5.- Sedacin y analgesia con Midazolan y Fentanilo 6.- Identificar, tratar y estabilizar lesiones asociadas
301
SHOCK en el Recien Nacido. Score de severidad

PARAMETRO Color de la piel Circulacin cutnea Llenado capilar Temp cutnea perifrica Pulsos perifricos Presin arterial media 0 Normal Normal < 3 segundos Normal Normales Normal 1 Plido Lenta 4 - 6 segundos Baja Dbiles < 20% de lo normal 2 Moteado Muy lenta > 6 segundos Fra. Imperceptibles >20% de lo normal
Asma: Valoracin de la Gravedad

ASMA LEVE MODERADA GRAVE
Tos y dificultad respiratoria
con actividad
en reposo
marcada
Habla
frases completas
frases cortas
palabras sueltas
Color
normal
plido
subcianosis
Disnea y uso m. accesorios
ausente o leve
moderado
marcado
Frec. Respiratoria: > 6 aos < 6 aos 21 - 35 31 - 45 36 - 50 46 - 60 > 50 > 60
Sibilancias
al final de la espiracin
inspiracinespiracin
silencio
302
Saturacin de O2 Pico-flujo (peak/flow)
> 95% 70% - 80 %
90% - 95% 50% -70%
< 90% < 50%
Tabla Score de Insuficiencia Respiratoria Aguda

Puntaje Frec. resp. < 6 m. > 6 m. Sibilancias* Cianosis Uso musculatura
<40 > 30
No
No
No
41-55 31-45
Slo final espiracin
Peri oral (+)Subcostal Con llanto
56-70 46-60
Esp Insp. con fonendo
Peri oral En reposo
(++) Sub e intercostal
> 70 > 60
Esp Insp sin fonendo o ausentes
Generalizada En reposo
(+++) Supraesternal Sub e intercostal
* Sibilancias pueden no auscultarse en obstruccin muy grave. Obstruccin Leve: 0 a 5 Moderada: 6 a 8 Grave: 9 a 12
lceras por presin (Escala de Norton)

Puntuacin 4 3 2 1 Condicin fsica general Buena Regular Mala Muy mala Estado mental Alerta Aptico Confundido Estupor Actividad Ambulatorio Movilidad Plena Incontinencia No Ocasional Generalmente sale orina? Doble?
Camina Levemente con ayuda limitada Postrado en una silla Postrado en cama Muy limitada Inmvil
Crecimiento y desarrollo cronolgico

Fija la mirada a la semana de vida ( Objetos luminosos) Sigue objetos en un ngulo pequeo: 1 mes Sigue objetos en un ngulo de 180 : 2 meses. Reconoce a la madre y puede sonreir: 2 meses. Sostiene la cabeza : 3 meses Sonre con placer: 3 meses. Sostiene bien la cabeza ( firmemente) : 4 meses. Se voltea; de prono a supino: 5 meses Se sienta : 6 meses. Pasa un sonajero de una mano a otra: 6 meses. Toca "la pldora": 7 meses Gatea: 8 - 9 meses Atiende por su nombre: 8 - 9 meses. Dice "ma - ma" ( separado): 8- 9 meses. Dice adis, aplaude: 9 meses Hace la pinza con el pulgar y el ndice: 9 meses Se para: 9 meses Camina: 12 meses. Dice pap o mam (todo junto): 12 meses Introduce la pldora en un frasco: 15 meses. Monta 2 cubo bos s: 15 meses Camina solo: 15 meses. Saca la pldora de un frasco: 18 meses Monta 3 cubos: 18 meses Sube escaleras ( peldao por peldao): 18 meses Tiene un vocabulario de 10 palabras: 18 meses Construye pequeas frases: 18 meses Se sienta en una silla alta: 18 meses Baja la escalera: 20 meses Hace las necesidades fisiolgicas en un vasito: 18 - 24 meses Monta 6 cubos: 24 meses. Sabe si es varn o hembra y su edad: 3 aos Sube escaleras alternando los pies: 3 aos
303
Sube escaleras ( peldao por peldao): 18 meses Tiene un vocabulario de 10 palabras: 18 meses CUIDADOS DE Construye ENFERMERA - PEDITRICA pequeas frases: 18 meses Se sienta en una silla alta: 18 meses Baja la escalera: 20 meses Hace las necesidades fisiolgicas en un vasito: 18 - 24 meses Monta 6 cubos: 24 meses. Sabe si es varn o hembra y su edad: 3 aos Sube escaleras alternando los pies: 3 aos Parado en un solo pie imita la cruz: 3 aos Cuenta 3 objetos: 3 aos Cuenta 4 objetos: 4 aos. Dibuja un tringulo ( vendolo) : 5 aos Cuenta 10 objetos : 5 aos Salta en un solo pie: 5 aos Nio curioso: 5 aos Juegos dramtico cos s: 5 a o s Juegos sexuales: 5 aos Temor a separarse de los padres: 5 aos Pesadillas, temor a la muerte: 5 aos Hace un rombo: 6 aos Va al colegio : 6 aos
304
Estudio del LCR (Liquido Cefalorraquideo) LCR
Sano > 1 mes RN alto riesgo Meningitis bacteriana Meningitis asptica Meningitis TBC.
Color
Claro
Claro / Xantocrmico.
Turbio
Variable. Claro/Turbio.
Generalmente claro
Clulas
5 o ms monocitos
0 - 32. Hasta 60% PMN
+ 500. Predominio de PMN
10- 50. Linfocitos
10- 350. Predominio de linfocitos
Glucosa
> 1/3 de la glicemia
40 - 100% de la glicemia
Baja. < 1/3 de la glicemia
Normal. > de la glicemia
Baja. < 1/3 de la glicemia
Protenas
40 mg% o ms
40 - 170 mg%.
Altas. > 40 mg%
Altas. > 40 mg%
Altas. > 40 mg%
Gram
El estudio del LCR debe incluir un recuento y frmula leucocitarios, determinacin de los niveles de glucosa y protenas y tincin de gram. Deben hacerse cultivos para bacterias y, en los casos que se considere adecuados, para hongos, virus o micobacterias. Otra pruebas diagnsticas son los hemocultivos positivos (50-90% de los pacientes), recuento sanguneo completo y una prueba de deteccin de clulas falciformes
PROGRAMA DE PREVENCION DEL RUIDO

NOMBRES: LUGAR Y FECHA: DIVISION: DEPARTAMENTO: PROTECCION AUDITIVA: SI: NO: SECCION: TIPO: CEPE: TOTAL: EDAD: No. DE FICHA:
TIEMPO DE EXPOSICION EN OTRAS EMPRESAS: PATOLOGIA AUDITIVA: OTOSCOPIA: OIDO DERECHO

125 250 500 1000 2000 4000 8000
OIDO IZQUIERDO
125 250 500 1000 2000 4000
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 SISI:
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 SISI: WEBER O.D.

250 500 1000 2000 4000
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
305
O.I.
RESULTADO:
HIPOACUSIA CONDUCTIVA: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL: HIPOACUSIA MIXTA: NORMAL: CONTROL: TRASLADO:
BIBLIOGRAFA
LUCIEN Y PIERRE. LAS RELACIONES INTERPERSONALES. HERDER. BARCELONA, 200 HILDEGARD. RELACIONES INTERPERSONALES DE ENFERMERA EN ENFERMERA. CIENCIAS Y TCNICAS S.A. BARCELONA, 2000 KNAPP , MARK L. LA COMUNICACIN NO VERBAL. EL CUERPO Y EL ENTORNO. BARCELONA: PAIDS, 2002. DAVIS, FLORA. LA COMUNICACIN NO VERBAL. MADRID: ALIANZA EDITORIAL, 1988 JOHNSON. ENFERMERA PROFESIONAL McGRAW-HILL. INTERAMERICANA. MADRID 1999 REBEL, GNTHER. EL LENGUAJE CORPORAL. MADRID: EDAF PSICOLOGA. FAST JULIUS. EL LENGUAJE DEL CUERPO. KAIRS, GAUQUELIN. LA PSICOLOGA MODERNA, SABER COMUNICARSE. MENSAJERO, BILBAO, OBRIEN. COMUNICACIN Y RELACIONES EN ENFERMERA. EL MANUAL MODERNO MILLER. PSICOLOGA DE LA COMUNICACIN. PAIDS BLEIR. A. Enfermera Materno Infantil. Ed. quinta. ED: Interamericana 2000. MANUAL DEL VOLUNTARIO PROMOTOR COMUNITARIO CRUZ ROJA DEL ECUADOR. QUITO 2006 HERNANDEZ. C. Sexualidad de la Adolescencia. Ed. primera. Ecuador 2005. Folletos del Ministerio de Salud Pblica Folletos de la Organizacin Mundial de la salud 2009. Manual de Lactancia Materna OMS 2007 Manual de Lactancia Materna Ministerio de Salud Pblica 2001. Normas Materno Infantil del Ministerio de Salud Pblica. 2008 Plan Nacional de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Perinatal 2008
307
Whaley, Wong. Enfermera Peditrica. Madrid Barcelona. OMS. WWW. Infecciones de Transmisin Sexual. Revista Espaola. 2008. ARRANZ AGUILERA A .Tcnicas de Enfermera Clnica.1 Edicin. Madrid. Espaa 2000 CAVAGNARO S.M ,F: Anlisis de Orina . En : GUIRALDES C.E, VENTURA-JUC P . Manual de Pediatra. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/AnalOrina.html FONS J, et al. Estudio de la funcin renal en el Recin Nacido ASOCIACIN ESPAOLA DE PEDIATRA (ed). Protocolos Diagnsticos y Teraputicos de Nefro-Urologa Peditrica. Madrid. 2001. GONZLEZ CARRIN P , LAFUENTE LORCA J. Tcnicas y Procedimientos. CHAURE I, INAREJOS M. Enfermera Peditrica. Barcelona: Masson, 2001. KENNER C. Nurses Clinical Guide: Neonatal Care. 2 Edicin. Pennsylvania: Springhouse, USA, 1998.
308
OEMM Medical Products Corp. (By Jasan International Ltd). Catlogo [online], disponible en http://www.medicationlink.com/medicat_/drinage_catheter_/drinage_catheter.htm. VIDAL, M. A., CALDERON, E., MARTINEZ, E. et al. Dolor en neonatos. Rev. Soc. Esp. Dolor. [online]. Mar. 2005, vol.12, no.2 [citado 21 Octubre 2005], p. 98-111. Disponible WWW:<http://scielo.isciii.es/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S113480462005000200006&lng=es&nrm=iso>. RODRGUEZ ARNAO M D, et al. Hipotiroidismo Congnito y Neonatal.MEDICINE: 1995, VENTO M, MORO M. De Guardia en Neonatologa: Protocolos y Procedimientos de los cuidados neonatales. Sociedad Espaola de Neonatologa. 1 Edicin. Madrid: Ergn, 2003. VERRIER JONES K, WILLIAN ASSCHER A. Disorders of the Urinary Tract. En: EDELMANN, CM (ed). Pediatric Kidney Disease .2 Edicin. Boston: Little, Brown and Co.,2002. WIECK L, KING EM, DYER M. Tcnicas de Enfermera. 3 Edicin.Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 1988.
YOUNG TE, MAGNUM B . NeoFax: A Manual of Drugs Used in Neonatal mCare. 16 Edicin. Raleigh, North Carolina: Acorn Publishing, USA ,2003. Terapia Inhalada y Cumplimentacin Teraputica. J.L. Viejo Bauelos. Servicio de Neumologa. Hospital general de Yague. Burgos. Cantn et al. Tratamiento antimicrobiano frente a la Colonizacin pulmonar por Pseudomona aeruginosa en el paciente con Fibrosis Qustica. Archivos de Bronconeumologa. 2005. Programa MAIN. Manejo de Inhaladores, Gua para a administracin de frmacos por va inhalatoria. Kendrick A, Smith E, Denye. J. Nebulizers Respiratory Medicine. 2005. Everard M, Ard JG, Myner AD.. Tratamiento del Asma .Captulo 3. Allegologia et Inmunopathologia. 2000. Bisgaard H. Anhuj J, Klug B, Berg E., Anon electrostatic spacer for aerosol delivery. Arch Dis, Child 2005. Reyes Domnguez S.B; Alarcn A.; Barrio M: Gonzlez Ojeda V. Asma. . Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Gua de Asma. Sistema de Inhalacin. Grupo respiratorio de la SAMFYC. 2001. Sndrome de Obstruccin bronquial en la infancia. Grupo de Trabajo para el estudio de la Enfermedad Asmtica en el nio. Anales Espaoles de Pediatra 2002. Naberan Toa K. y Grupo de Trabajo de Asma de SEMFYC. Manejo del Asma en Atencin Primaria. Atencin Primaria 2005. Giner J, Basualdo L.V, Casan P . Hernndez C, Macian V, Martnez I, Mengibar A. Grupo de Trabajo de SEPAR. Normativa sobre la utilizacin de frmacos inhalados. Ediciones Doyma. S.A. 2007. Torregrosa Bertet MJ. Uso de los medicamentos inhalados: Son mejores los nebulizadores? Asma en el Nio y Adolescente. Pediatra de A. Primaria. Agosto 2005. Vol. VII. Cardiology pocket book, Swanton, Blackwell Scientific publications. Cardiologa Peditrica, Espino Vela, Ed. Mndez Oteo. Guidelines for advanced life support. A statement by the advanced life support working party of the European Resuscitation Counci l. Resuscitation 2002.
309
Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC ). JAMA 2006. ALS Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation. The universal algorith m. Resuscitation 2007. Chamberlain D. A.; Cummins R. O.; Eisenberg M. (Task Force Cochairmen). Resuscitation. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-ofhospital cardiac arrest: the Utstein styl e. Resuscitation 2006. Davis K, Johannigman J. A.; Johnson R. C.; Branson R. D. Lung compliance following cardiacarres t. Acad Emerg Med20055. Ornato J. P .; Bryson B. L.; Donovan P . J. Measurement of ventilation during CP R. CritCare Med 2003. Baskett P . J. F .; Nolan J.; Parr M. J. A. Tidal volumes which are perceived to be adequate for resuscitatio n. Resuscitation 2006. Ruano M.; Perales N. Manual de Soporte Vital Avanzad o. Ed Masson.
310
Tintinalli J. E.; Ruiz E., Krome. Medicina de Urgencia s. Ed. McGraw-Hill Inter-americana. Procel. P . Sospecha de maltrato Infantil y abuso sexual. Programa de accin ciudadana por la ternura 2004. Ministerio de Salud Pblica. Normas de Atencin a la niez. Ecuador. 2005. Ministerio de salud Pblica. Atencin de las Enfermedades Prevalentes de . la Infancia. Ecuador2005. Ministerio de salud Pblica. Gua de Intervenciones perinatales basadas en evidencia para la reduccin de la mortalidad neonatal. Ecuador 2007. Brown Francis Amy . Enfermera Mdica. Editorial Interamericana (Mxico). 2002. Hamilton Asistencia materno infantil Editorial Interamericana (Mxico). 2004. Nelson Ambrosio Los grandes sntomas o sndromes Editorial El ateneo (Buenos aires). 2006. Friedberg Charles (Barcelona). 2000. Enfermedades cardiovasculares Editorial Cientfico Mdico
Nelson Berman Vaughaun Tratamiento de Pediatra Nueva editorial interamericana (Mxico). 2005. Morris Fishbein Tratado de Medicina y Salud. Ediciones (Stuttman New ork). 2007. Brunnner suddarth Manual de enfermera mdico quirrgica. Editorial interamericana Vol II. Oliver Alfonso, Ciruga Prctica Editorial Interamericana Mexico, IV Ed. 2007. MorrisFishbeen Enciclopedia de la salud Editorial Sculap. Madrid. 2008. Suros Bathlla Medicina Tcnica y exploratoria Editorial Salvat. 2007.
311
312

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CUIDADOS DE ENFERMERA

DRA. MARIA LUISA EGAS ESTRELLA. PHD.

Primera Edicin 2011 Ibarra UNIVERSIDAD TCNICA DEL NORTE

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8. Autonoma. Hay que estimularla. Una manera de hacerlo es motivar

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felicitarlos. Los pequeos necesitan mensajes de aprobacin; es una manera de estimularlos.

11. Calidad vs. Cantidad.

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ENTENDER EL LENGUAJE EMPLEADO:

INTERPRETACIN DEL MENSAJE:

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DESCRIBIR: Consiste en exponer de la forma ms objetiva cual es la realidad d la que

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ENFERMERA. VALORES DE LA COMUNICACIN.

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PASOS PARA ESTIMULAR EL FEEDBACK ADECUADO:

COMUNICACIN EFICAZ. CARACTERSTICAS

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AGUDEZA: La agudeza implica vivacidad, vibracin, anhelo de interactuar con xito.

RECEPTIVIDAD: Es el talento para recibir estmulos y una inclinacin para captar

PREPARACIN CUIDADOSA: El arte de la conversacin crece y se perfecciona

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ESTMULO: Dar estmulo es proporcionar ayuda, inspirar valenta y dar esperanzas. La

EL USO DEL SILENCIO: En la comunicacin se da escasa atencin al uso del silencio.

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COMUNICACIN EN LA ENFERMERA. FUNCIONES. PROCESO DE LA ENFERMERA

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