ATENCIN FARMACUTICA

Reflexiones sobre el trmino Atencin Farmacutica. Hacia un uso correcto del mismo
Miguel Angel Gastelurrutia
Doctor en Farmacia. Farmacutico comunitario en San Sebastin. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada

Orgenes
Han transcurrido casi 20 aos desde que se defini el concepto Pharmaceutical Care como una nueva filosofa de la prctica farmacutica que pretende dar respuesta a las necesidades de los pacientes relacionadas con el uso de los medicamentos(*) . Se puede afirmar que en Espaa se puso en movimiento en 1995, con motivo de la participacin del profesor Hepler CD durante la celebracin del Congreso de Ciencias Farmacuticas que tuvo lugar en Alcal de Henares. Conviene recordar que el concepto de Atencin Farmacutica viene a ser la consecuencia de la evolucin de la farmacia clnica que desde los aos sesenta vena desarrollndose en los EEUU y que, ms tarde, se comenzara a implantar en la farmacia hospitalaria espaola. La farmacia clnica supuso un gran avance en la evolucin de la farmacia hacia una orientacin ms sanitaria, ms centrada en el paciente, y a que el farmacutico fuera dejando de lado las tareas ms administrativas o ms relacionadas con la logstica distributiva de los medicamentos, entendidos como productos a distribuir. En un primer momento se tradujo Pharmaceutical Care como Atencin Farmacutica. Se pudo haber elegido entre atencin y cuidados, optndose por la primera, por la proximidad del trmino cuidado con el trabajo realizado por otros profesionales sanitarios. En Espaa, desde el principio, se comenz a utilizar la denominacin de Atencin Farmacutica aunque pronto comenzaron las discusiones sobre el significado de dicho trmino1. Antes de la publicacin de Hepler y Strand ya se estaba utilizando en ciertos textos legales el trmino Atencin Farmacutica, con un significado de servicio o prestacin farmacutica. En este sentido, algunos autores comenzaron a utilizar el trmino Atencin Farmacutica como un sinnimo de servicio farmacutico o prestacin farmacutica. Por el contrario otros grupos defendan que el concepto de Pharmaceutical Care definido por Hepler y Strand coincida plenamente con el de Seguimiento de los tratamientos farmacolgicos. Se trat de solucionar el problema que

(*) Desde la promulgacin de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, estos ltimos se encuentran, a todos los efectos, al mismo nivel que los medicamentos por lo que en este artculo, cuando se utilice el sustantivo medicamento, hace referencia a medicamentos y productos sanitarios.

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suponan estas diferentes bases conceptuales mediante la publicacin en diciembre de 2001 del Consenso sobre Atencin Farmacutica (Consenso MSC - 2001) que unos meses antes haba sido auspiciado, y fue coordinado, por la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo2.

Consensos
Segn la Real Academia de la Lengua, consenso significa adoptar una decisin de comn acuerdo entre dos o ms partes. En el mundo de la salud es una tcnica muy utilizada para aportar luz cuando no existe suficiente evidencia lo que, por el contrario, supone la presencia de un alto grado de incertidumbre. Aunque el nivel de evidencia que aportan las comisiones de consenso es de los menores, no es menos cierto que en algunas situaciones es la nica manera de avanzar. Por ello, los consensos se utilizan mucho a pesar de la dificultad en alcanzar acuerdos debido a la diferencia de conocimientos de los miembros, la fuerza de las pruebas aportadas o incluso los intereses particulares3. En el Consenso MSC - 2001, se defini la Atencin Farmacutica como la participacin activa del farmacutico para la asistencia al paciente en la dispensacin y seguimiento de un tratamiento farmacoteraputico, cooperando as con el mdico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. Tambin conlleva la implicacin del farmacutico en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades. Este Consenso supuso un fuerte avance en el lento caminar de la implantacin generalizada de la Atencin Farmacutica en nuestro pas. Se definieron tres servicios farmacuticos: la Dispensacin, la Consulta o Indicacin Farmacutica y el Seguimiento Farmacoteraputico. Se planteaba la necesidad de definir una

cartera de servicios para la farmacia comunitaria y se recordaba que los servicios descritos en el documento de consenso ... no implican niveles diferentes en los que un profesional pueda pararse. Todas las actividades han de disearse como servicio continuado, y de modo que sirvan de mecanismo para ofrecer al paciente proteccin frente a la aparicin o presencia de problemas relacionados con los medicamentos, tanto en la dispensacin (principal servicio demandado por los usuarios de las farmacias), como en la consulta o indicacin farmacutica, la educacin sanitaria y por supuesto en el seguimiento farmacoteraputico personalizado 2. Sin embargo, seguan existiendo diferencias entre los distintos grupos que trabajaban en el desarrollo de la Atencin Farmacutica, fundamentalmente en cuanto al concepto del trmino Problema Relacionado con los Medicamentos (PRM). En 1999 haba sido publicado el Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos4, conocido como Primer Consenso de Granada, que se haba celebrado en diciembre de 1998 en la ciudad andaluza. El objetivo de esta reunin de consenso era acordar algunos conceptos y establecer criterios comunes de interpretacin, de lo que se vena en llamar Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM). En dicho documento se define el trmino Problema Relacionado con los Medicamentos (PRM) como un problema de salud, vinculado con la farmacoterapia y que interfiere o puede interferir con los resultados esperados de salud en el paciente. Junto a esta definicin se desarrolla una clasificacin de los PRM en base a las categoras de Necesidad, Efectividad y Seguridad. Algunos participantes de este Consenso detectaron que se podan haber producido algunos problemas de comprensin derivados del uso del Consenso lo que motiv que se constituyera otro comit de consenso, esta vez

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constituido por miembros de tres grupos de investigacin: en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada, en Farmacologa Aplicada y Farmacoterapia de la Universidad de Sevilla y en Farmacologa de Productos Naturales de la Universidad de Granada. As se gesta el denominado Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos5. En este Segundo Consenso, adems de que se mantiene la clasificacin de los PRM en las mismas tres categoras antes citadas, se intenta aclarar la anterior definicin de PRM mediante su redefinicin como problemas de salud, entendidos como resultados clnicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecucin del objetivo teraputico o a la aparicin de efectos no deseados. Este Consenso no fue asumido por ciertos grupos que trabajaban en la Atencin Farmacutica, lo que origin un distanciamiento, una mayor divergencia, entre los investigadores que seguan utilizando el Primer Consenso y los que asuman el segundo.

Foro de Atencin Farmacutica

En noviembre de 2004, el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos convoca a los representantes de prcticamente todas las instituciones y organizaciones relacionadas con la prctica farmacutica a una reunin que se denomin Foro de Atencin Farmacutica6. En su declaracin inicial de diciembre de 2004, Foro se autodefine como un grupo de debate en torno al futuro de la Atencin Farmacutica con el propsito de establecer los medios y estrategias para su difusin y desarrollo. Se aade que en esa poca Foro inicia su andadura con el objetivo de trabajar en la creacin de un documento que refleje los enfoques previsiones y pautas recomendadas

de actuacin en la Atencin Farmacutica. Siempre de acuerdo con esta declaracin inicial, lo que Foro pretenda era profundizar en el desarrollo prctico de la Atencin Farmacutica, estimular la participacin del profesional farmacutico, facilitarle los medios, identificar las necesidades de actualizacin de los conocimientos y difundir todos estos propsitos6. Sin embargo, para algunos de los participantes lo que resultaba especialmente importante era tratar de conseguir acuerdos (consenso) sobre criterios metodolgicos y definiciones que permitieran a todos los farmacuticos hablar el mismo lenguaje y utilizar las mismas definiciones y conceptos. Tras varios aos de trabajo, en enero de 2008 se public el Documento de Consenso Foro de Atencin Farmacutica6. Un poco antes, y a medida que se iban desarrollando los trabajos de Foro y se iba llegando a determinados acuerdos parciales, se adapt el Segundo Consenso de Granada a los mismos mediante la publicacin del Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM). En este caso el comit de expertos estaba constituido por miembros de dos grupos de investigacin (Grupo de investigacin en Atencin Farmacutica y grupo de investigacin en Farmacologa, ambos de la Universidad de Granada) adems de la Fundacin Pharmaceutical Care Espaa y de la Sociedad Espaola de Farmacia Comunitaria (SEFAC)7. En este Tercer Consenso de Granada, se asume la entidad de los PRM como elementos de proceso y como causas de RNM. Se definen los PRM y RNM, se propone un listado de PRM y una clasificacin de RNM y finalmente se adapta la definicin de Seguimiento Farmacoteraputico del Consenso MSC - 2001, utilizando los nuevos conceptos de PRM y RNM7. Este Tercer Consenso de Granada asume
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las definiciones de Foro en lo que hace referencia a la Atencin Farmacutica. En Foro se dice: La Atencin Farmacutica es la participacin activa del farmacutico en la mejora de la calidad de vida del paciente mediante la Dispensacin, Indicacin Farmacutica y Seguimiento Farmacoteraputico. Esta participacin implica la cooperacin con el mdico y otros profesionales sanitarios, para conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente, as como su intervencin en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades. Se trata de una prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos.6 Si en el documento de Consenso de 2001 se defina la Atencin Farmacutica como la participacin activa del farmacutico para la asistencia al paciente en la dispensacin y seguimiento de un tratamiento farmacoteraputico, en Foro se aade el servicio de indicacin farmacutica. Por tanto, y dado que en la definicin se utiliza la conjuncin y, se puede afirmar que para realizar Atencin Farmacutica es preciso realizar los tres servicios de dispensacin, indicacin y seguimiento farmacoteraputico. La conclusin evidente es que los tres servicios pueden considerarse servicios de Atencin Farmacutica, a la vez que es bueno recordar que la Atencin Farmacutica no es un servicio sino una forma o filosofa de entender la profesin, que supone la realizacin de, al menos, tres servicios cognitivos. Dicho de otra manera: si un farmacutico realiza uno o dos de los tres servicios se puede afirmar que realiza uno o dos servicios de Atencin Farmacutica; sin embargo para afirmar que se hace Atencin Farmacutica se deberan realizar los 3 servicios citados: Dispensacin, Indicacin Farmacutica y Seguimiento Farmacoteraputico.

Situacin de la utilizacin del trmino Atencin Farmacutica

La publicacin del documento de Foro ha supuesto la convergencia y el consenso de muchos de los grupos que han venido trabajando en la difusin e implantacin de la Atencin Farmacutica y otro salto cualitativo en el desarrollo de la prctica de la Atencin Farmacutica. En un trabajo reciente se afirmaba que una de las barreras a las que se enfrentaba la profesin era la ausencia de mensajes claros e inequvocos y la falta de liderazgo claro en la organizacin colegial en la implantacin de la Atencin Farmacutica8. El Foro ha funcionado como facilitador para superar ambas barreras9, sobre todo si se tiene en cuenta que todas las instituciones relevantes en el mundo de la prctica farmacutica han participado en la elaboracin del documento. Quizs sea bueno recordar cules son estas instituciones para poder evaluar el peso especfico del consenso obtenido: Ministerio de Sanidad y Consumo, Real Academia Nacional de Farmacia, Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin Primaria (SEFAP), Sociedad Espaola de Farmacia Comunitaria (SEFAC), Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH), Fundacin Pharmaceutical Care Espaa, y Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada (GIAF-UGR). Por tanto, al menos desde un punto de vista terico, la actual situacin supone que prcticamente todos los farmacuticos espaoles estn de acuerdo y asumen unas definiciones sobre qu es y en qu consiste la Atencin Farmacutica.

Uso incorrecto del trmino Atencin Farmacutica. Algunos ejemplos

Sin embargo, la lectura de publicaciones cientficas y otros artculos publicados en la

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prensa profesional permite observar que no siempre se utiliza el trmino Atencin Farmacutica en su acepcin consensuada, por lo que es posible hablar de un uso incorrecto o, al menos, no adecuado del trmino Atencin Farmacutica. La Atencin Farmacutica, como se recoge en su definicin original10 y se repite en la definicin de Foro, surge para dar respuesta a las necesidades de los pacientes en relacin a sus medicamentos. Parece, por tanto, imprescindible que para que se pueda hablar de Atencin Farmacutica deba existir un paciente y, al menos, un medicamento o la necesidad de usarlo. Esta idea no siempre se encuentra presente en diferentes trabajos y publicaciones que supuestamente tratan sobre Atencin Farmacutica. Tras su lectura da la impresin de que todo lo que se hace en la farmacia se incluye dentro del campo de la Atencin Farmacutica quizs fruto de una moda o por tratar de aportar un prestigio adicional gratuito a las diferentes publicaciones y actividades. Hay quien afirma que se hace Atencin Farmacutica en dermofarmacia, en la venta de diferentes artculos y productos no medicamentosos e incluso, en aspectos relacionados con actividades definidas, ya en el Consenso MSC 2001, como ajenas a la Atencin Farmacutica. En dicho Consenso se explica que la Atencin Farmacutica hace referencia a todas aquellas actividades que se realizan en la farmacia, orientadas al paciente. Se especifica claramente que el resto no forman parte de la Atencin Farmacutica. En el apartado de actividades orientadas al producto se hace referencia, concretamente, a la adquisicin, custodia y conservacin de los medicamentos. Es cierto que es preciso realizar bien las compras en la farmacia, hacer una buena gestin administrativa, llevar un correcto control de caducidades, implantar normas y procedimientos para la mejora continua de la

calidad, etc., pero estas actividades que se realizan en la farmacia no se integran en el conjunto de servicios y actividades clnicas que constituyen la Atencin Farmacutica; son actividades complementarias, previas a la actividad asistencial. Son actividades importantes, necesarias en muchos casos para que sea posible la realizacin de servicios de Atencin Farmacutica; pero no son Atencin Farmacutica. Una buena gestin de caducidades o de stocks puede ser fundamental para poder, despus, realizar correctamente la Dispensacin, servicio de Atencin Farmacutica; pero las anteriores actividades no son Atencin Farmacutica. En relacin a estos comentarios se puede citar el reciente artculo, publicado en AULA de la Farmacia, titulado Atencin Farmacutica en residencia de personas mayores11. Se trata de un ttulo muy sugerente en el que se da la impresin de que el artculo trata de servicios de Atencin Farmacutica que pueden ofrecerse a las personas mayores institucionalizadas. Sin embargo, lo que se escribe es que el objetivo de este artculo es exponer las posibilidades de actuacin de los farmacuticos en las residencias y demostrar que una oficina de farmacia, especializndose en este campo, puede ofrecer un servicio integral de calidad que responda perfectamente a las necesidades que se plantean. Entre estas actuaciones se dividen las orientadas a los medicamentos y las dirigidas a las personas. Las actividades orientadas al medicamento (colaboracin en la seleccin de medicamentos, gestin de compras, almacenamiento y custodia de los medicamentos, y gestin de residuos) tal como se afirma en el trabajo, se encuadran en el campo de las actividades orientadas al producto y, por tanto, no son actividades de Atencin Farmacutica. Por su parte los autores dividen las actividades dirigidas a las personas en dos grandes grupos: las dirigidas a los residentes
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y las dirigidas al personal de la residencia en las que se describen actividades relacionadas con la recepcin y almacenamiento de los medicamentos y con la administracin y uso de los mismos. En este ltimo apartado se hace referencia al uso, no por los pacientes, sino por las personas encargadas de la administracin de los medicamentos. Es decir, en un artculo titulado Atencin Farmacutica en apenas se habla de servicios de Atencin Farmacutica, sino que se describen muchos aspectos, muy interesantes, que efectivamente pueden mejorar la calidad de la prestacin o de la asistencia farmacutica que se ofrece a las personas de las residencias. Si bien, brevemente, se habla de la realizacin de la historia farmacoteraputica y de intervenciones del farmacutico no se citan ni se describen servicios profesionales salvo la referencia a la preparacin de los Sistemas Personalizados de Dosificacin (SPD). En resumen, se trata de un magnfico trabajo que, a mi modo de ver y de acuerdo con el documento de Consenso de 2001 y Foro de 2008, no debera contener en el ttulo ninguna referencia a la Atencin Farmacutica. Algo parecido ocurre en aspectos relacionados con la cosmtica que, por definicin, hace referencia a productos sin actividad farmacolgica12. En alguna publicacin 13 se pueden leer frases como la siguiente: No obstante algunos profesionales han optado por potenciar la Atencin Farmacutica en este sentido. apuesta por la dermofarmacia como una de las principales vas de especializacin de su oficina de farmacia. estamos habilitando un mostrador especfico para consultas dermofarmacuticas. Adems, tambin dispondremos de un espacio que denominamos Cabina de Atencin Dermofarmacutica . No entro a opinar sobre la idoneidad o no de esta deriva de la farmacia hacia aspectos ms comerciales que sanitarios. Lo que s parece oportuno es

decir que no se deberan maquillar todas las actuaciones o servicios que se vayan incorporando a la farmacia como parte de la Atencin Farmacutica. Los ejemplos sobre Atencin Farmacutica en Dermofarmacia son bastante frecuentes. Por ejemplo, el artculo de la revista Farmacuticos La Atencin Farmacutica en Dermofarmacia posiciona el canal farmacutico como garante de la seguridad y eficacia de los cosmticos.14 La descripcin del curso planteaba como objetivo del mismo el siguiente: El curso en Atencin Farmacutica tiene como finalidad facilitar al farmacutico la formacin bsica y actualizada sobre los productos cosmticos, as como proporcionarle los criterios necesarios para realizar una correcta dispensacin y consejo farmacutico... Sigue as: Estos conocimientos sobre Atencin Farmacutica en Dermofarmacia facilitarn al farmacutico la identificacin de los diferentes problemas estticos y su solucin cosmtica ms eficaz, as como la valoracin de una posible patologa para remitir al mdico. Ha ido quedando claro que la Atencin Farmacutica no hace referencia a la venta de colchones, diferentes juguetes sexuales, gafas de sol, lentes para la presbicia, juguetes infantiles, zuecos, mquinas de fotos, productos cosmticos, etc., sino que la Atencin Farmacutica es una prctica profesional que pasa por la dispensacin, la indicacin y el seguimiento de los tratamientos. Es una prctica profesional que requiere un paciente y algn medicamento involucrado. Si adems recordamos la definicin de dispensacin() se puede afirmar que no existe la dispensacin de cosmticos, sino que se trata de la venta de los mismos, aunque sta la realice un farmacutico. En el mismo sentido y por extensin, no se debera hablar de Atencin Farmacutica de cosmticos sino de venta de cosmticos en la farmacia. Por

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supuesto, de acuerdo con la terminologa pactada en Foro, tampoco es correcta la afirmacin, dispensacin de certificados mdicos o de defuncin , que se puede leer recientemente en Correo Farmacutico 15, aunque en el interior del artculo se haga referencia a que los farmacuticos no se llevan nada con la venta de estos documentos , verbo ste mucho ms adecuado a la actividad de distribucin de documentos, aunque sean sanitarios. Conviene recordar que en la farmacia se pueden vender diferentes artculos, incluidos los medicamentos, y se pueden dispensar slo medicamentos y productos sanitarios16. Algo parecido sucede con la alimentacin infantil. En la revista e-farmacutico COMUNITARIO, en su ltimo nmero, y bajo el epgrafe genrico de Atencin Farmacutica, se publica un artculo titulado Alimentacin en el primer ao de vida17. Se trata de un interesante artculo sobre la alimentacin del lactante. Sin embargo, no es necesario equiparar interesante con Atencin Farmacutica. No todo lo que interesa al mundo de la farmacia es Atencin Farmacutica. Si se tratara de un artculo sobre consejos dietticos para mejorar la efectividad de un tratamiento e incluso para dejar de utilizar algn medicamentos, estaramos ante una actividad de Atencin Farmacutica. Pero en este caso se describen consejos sobre la alimentacin del nio sano y no para atender las necesidades de un paciente en relacin con el uso de los medicamentos. Por supuesto no entro a valorar el contenido de los artculos que, a modo de ejemplo, estoy citando, cuyo valor profesional es incuestionable. Slo pretendo poner sobre la

mesa un problema que puede acabar con el fruto de muchas horas de trabajo de muchos profesionales verdaderamente comprometidos con la Atencin Farmacutica, creando confusin entre los lectores, que al final son todos los farmacuticos. Todo ello en revistas de amplia difusin y de ganado prestigio que, en muchos casos, constituyen la va de actualizacin de conocimientos de muchos profesionales.

Conclusiones
Foro de Atencin Farmacutica supone una interesante experiencia cuyos resultados pueden permitir al mundo de la Farmacia utilizar un lenguaje comn de manera que se puedan comprender y comparar tanto los resultados de los estudios de investigacin como los derivados de la prctica profesional cotidiana. La farmacia combina una actividad comercial con otra clnica. No se debera, al menos terminolgicamente, solapar ambas actividades cuando adems es muy fcil no hacerlo mediante la simple utilizacin del actual consenso alcanzado por los miembros de Foro. La Prctica Farmacutica, es decir la asistencia, servicio o prestacin farmacutica abarca un amplio espectro de actividades que van mucho ms all de lo que es la Atencin Farmacutica. Hay muchas actividades que no son Atencin Farmacutica pero que tienen gran trascendencia en el ejercicio profesional del farmacutico: todas las actividades orientadas al producto (adquisicin, custodia, gestin...), aspectos relacionados con la calidad, actividades administrativas, campaas sanitarias, diettica, respuesta a consultas sobre enfermedades y/o resultados analticos, etc. No

() FORO entiende como Dispensacin el servicio profesional del farmacutico encaminado a garantizar, tras una evaluacin individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clnicas, en las dosis precisas segn sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado, con la informacin para su correcto uso, y de acuerdo con la normativa vigente.

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se trata de intentar que todo lo que se hace en la farmacia sea Atencin Farmacutica. El reto est en conseguir una farmacia de calidad y de integrar en esa Prctica Farmacutica los servicios de Atencin Farmacutica que an no estn implantados de una manera generalizada. Es decir, el reto est en universalizar la Atencin

Farmacutica sin olvidar otras reas importantes de la actividad farmacutica. Para ello, sera importante que los revisores, en las revistas que los tengan, o los miembros de los comits cientficos, en el resto, traten de armonizar los conceptos que se utilizan en sus publicaciones con los definidos por Foro. I

Bibliografa
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