Ano 1 Nmero 1 Agosto/Setembro 2013

endoscopia sinusal e cirurgia intraoral EM CASOS DE sinusite decorrente do levantamento do seio maxilar Esttica e tecidos moles na implantodontia pontas ultrassnicas no retratamento no cirrgico Tratamento ortodntico finalizado com facetas de cermica

Editorial

C
Professor Machado

om satisfao, compartilho o primeiro nmero da revista Dentista Hoje, uma nova fonte de informaes tcnicas para os profissionais brasileiros da odontologia, especialmente aqueles dedicados atividade clnica. A publicao traz consigo a experincia da tradicional Dentista Moderno, editada mensalmente h mais trs dcadas na Itlia e bastante respeitada por seu rigor tcnico e editorial. Para manter o mesmo nvel de qualidade no Brasil, a revista nacional tambm contar com a

colaborao de professores e experientes profissionais responsveis pela seleo de artigos internacionais, prospeco de trabalhos e estudos de casos produzidos no Pas e toda a orientao tcnica de contedo. A inteno que a cada bimestre sejam publicados trabalhos tcnicos que contemplem as diversas reas da odontologia, sempre com aplicao na prtica clnica, alm de reportagens complementares que ajudam a enriquecer a revista ao abordar aspectos do dia a dia ligados profisso, como questes legais, administrativas, fiscais e boas prticas de gesto para o consultrio na atualidade. Neste momento, alm de mim, integram o conselho da edio brasileira o professor Paulo Francisco Cesar, do Departamento de Biomateriais e Biologia Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo; o professor Paulo Isaias Seraidarian, docente do Curso de Graduao em Odontologia e do Programa de Ps-graduao em Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais (PUC-MG); e o cirurgio -dentista Fernando Toledo Santos. Mas claro que a publicao, naturalmente, est aberta s contribuies de todos os colegas da rea para que seja aprimorada e enriquecida continuamente. Fica o convite leitura e aberto o canal para contribuies, crticas e comentrios!

Manoel Eduardo de Lima Machado Professor associado da Faculdade de Odontologia da USP, presidente da Sociedade Brasileira de Endodontia (Sbendo), da Sociedade de Endodontia Latino Americana (Sela) e membro do Conselho Editorial de Dentista Hoje

Boas-vindas
Graas estreita colaborao com a editora italiana Tecniche Nuove, importante scia da empresa e que h mais de 30 anos publica a conceituada revista Dentista Moderno, temos certeza de que a qualidade dos temas abordados e a configurao do sistema de comunicao ligado a esta publicao garantiro o seu sucesso e contribuiro para informar e estimular o desenvolvimento dos profissionais da odontologia brasileira. Apostamos muito na eficincia desse sistema integrado, que divulga seus contedos em variadas plataformas, incluindo os meios impresso e eletrnico, aos quais progressivamente sero agregados vdeos, cursos online, publicaes temticas e eventos dirigidos. Por ocasio deste primeiro nmero, gostaramos de agradecer ao comit editorial e a todos os colaboradores nacionais e internacionais pela competncia e paixo que demonstraram para a concretizao desta iniciativa. Do mesmo modo, abrimos as portas e agradecemos aos profissionais que, como atentos leitores e apaixonados pelo prprio trabalho, queiram contribuir com contedos inditos e atuais, desencadeando um processo de troca de informaes e experincias que consideramos fundamental para o crescimento profissional e a evoluo de todos. Boa leitura! Editora Casa Nova

um prazer fazer chegar s mos dos nossos leitores a primeira edio de Dentista Hoje, publicao que se soma ao portflio da Editora Casa Nova.

Voc est recebendo gratuitamente o primeiro exemplar da Dentista Hoje, a nova publicao tcnica brasileira especializada em Odontologia.

Acesse o portal

www.dentistahoje.com.br,
cadastre-se e receba as prximas edies at o final deste ano.

Sumrio
10 14 18 26 36 42 54 60
Editorial 4 Orientaes 8 Vitrine 12 Atualizao 64

Entrevista

Cirurgi-dentista, membro do CROSP, fala sobre a qualidade da formao profissional

Gesto

Consultrios podem ser atraentes e acolhedores sem desrespeitar exigncias tcnicas

Endodontia

O papel das pontas ultrassnicas no retratamento no cirrgico

Especial implantodontia

O tratamento da sinusite decorrente do levantamento do seio maxilar

Prtese dentria

Tratamento ortodntico mediante sistema Invisalign finalizado com facetas de cermica

Atualizao monogrfica Implantodontia

Esttica e tecidos moles na implantodontia

Odontopediatria

Cirurgia oral peditrica: associao entre odontoma, fuso dental e mesiodente

Enquete

Em quais casos clnicos as prteses metal-free de zircnia substituem as prteses metalocermicas?

Reflexes odontojurdicas

62

Tecidos dentrios colocam a odontologia no centro das discusses legais e ticas sobre terapias celulares

Orientaes

Instrues para autores de artigos

FINALIDADE DA REVISTA Dentista Hoje uma publicao dirigida aos profissionais da odontologia e que visa estimular a divulgao e o intercmbio do conhecimento atualizado e avanado acerca da atividade, sobretudo com relao prtica clnica. A revista divulga artigos originais que tenham como rea de interesse a atualizao clnica, a apresentao de novos mtodos e/ ou materiais e a anlise crtica da literatura. TIPOS DE ARTIGOS Os artigos devem estar enquadrados nas seguintes categorias: Pesquisa original Reviso de literatura Descrio de novos mtodos/materiais Casos clnicos (relato) Todos os artigos devem ser originais, portanto ainda no publicados em outras revistas nacionais e internacionais, e esto sujeitos a edies recomendadas pelos profissionais tcnicos do Conselho Editorial. Se for este o caso, o autor ser convidado a realizar uma adaptao e reviso final do material. Os artigos e a iconografia correspondente so de exclusiva responsabilidade dos seus autores. Eventuais materiais fornecidos no sero devolvidos.Os textos e as imagens devem ser enviados por e-mail para redacao@ editoracasanova.com.br (aos cuidados da Secretaria de Redao Dentista Hoje). Os textos devem estar em formato compatvel com o software Word. Iconografia As imagens (fotos e ilustraes) devem ser coloridas e enviadas em formato TIFF ou JPG, com resoluo mnima de 300 dpi, ou ainda em EPS, em arquivos separados do texto, mas com a indicao das respectivas legendas, que podem ser informadas em outro arquivo de texto, nomeado como legendas. Pedido de publicao Cada artigo deve ser acompanhado de uma carta assinada por todos os autores, autorizando a publicao. O documento deve atestar que o material original e que, portanto, no foi submetido a outras revistas, e ainda que o direito de publicao no est alienado a outras publicaes ou casas editoras. Se o artigo contiver cabealho de alguma instituio, a carta deve conter a aprovao/ cincia de um responsvel pela direo da respectiva organizao. ESTRUTURA DO TRABALHO O artigo deve estar de acordo com a seguinte estrutura: Ttulo e eventual subttulo O ttulo pode estar sujeito, por razes de espao, a pequenas alteraes na redao. Em pgina separada, informar nomes e sobrenomes dos autores e seus respectivos contatos: telefone e e-mail. Breve resumo (em portugus e ingls) Deve conter at 250 palavras e incluir, em forma de narrativa: objetivos, mtodos, resultados e concluses da pesquisa, assim como outros dados relevantes, fontes, seleo de artigos e concluses para revises de literatura. Palavras-chave (em portugus e ingls) Na mesma pgina devem ser listadas as palavras-chave de referncia (at dez). Introduo Relatar de forma concisa a problemtica em questo, reviso da literatura recente e relevante, o estado atual do conhecimento e os objetivos da investigao proposta. Materiais e mtodos Descrever materiais e metodologias empregados. Se os mtodos j tiverem sido utilizados por outros autores necessrio mencionar o trabalho a partir dos quais eles so extrados. Resultados Apresentar um relatrio claro e conciso do estudo ou estudo de caso, se possvel com anlise estatstica e com suporte de tabelas e grficos apropriados. Discusses Apontar os resultados obtidos e compar-los a outros da literatura, apresentando os pontos fortes e limitaes da metodologia, a importncia dos resultados e seus achados clnicos, hipteses e implicaes para o futuro. Concluses Relatar a significao dos resultados e sua aplicabilidade clnica. Bibliografia As referncias bibliogrficas devem ser numeradas na ordem em que aparecem ao longo do artigo. Devem ser includas na bibliografia referncias e citaes contidas no texto, adotando o seguinte padro: Revista 1. Gottlow J, S Nyman, Lindhe J et al. Manuteno do novo anexo adquirida atravs de regenerao tecidual guiada. J Clin Periodontol 1992; 19:315-7. Livro 2. Samaranayake LP, Scheutz F, Cottone JA. Controle de infeco para os trabalhadores odontolgicos. Turim: UTET, 1994. No se recomenda conter mais que 20 referncias em caso de artigos, 10 nos relatos de caso ou 50 para revises da literatura. Vdeo So aceitos vdeos que atendam aos seguintes requisitos: formato flash; resoluo 640 x 480 pixels; 24 frames por segundo; biltrate vdeo de no mnimo 750 kbps; biltrate udio de no mnimo 64 kbps; durao mxima de 5 minutos. O vdeo ser utilizado no portal eletrnico da Dentista Hoje.

8 agosto/setembro

DENTISTA HOJE_2013

Comit Editorial Fernando Toledo Santos, Manoel Eduardo de Lima Machado, Paulo Augusto Cesar e Paulo Isaias Seraidarian Diretor de redao Marcelo Couto marcelo@editoracasanova.com.br Assistentes de redao Clarisse Sousa clarisse@editoracasanova.com.br Lvia Fonseca Nunes livia@editoracasanova.com.br Diretor de arte Roberto Gomes roberto@editoracasanova.com.br Assistentes de arte Isis Gomes, Marco Aurlio Ponzio e Carolina Pagano (estagiria) Colaboradores Carlota Pipolo, Concetta Bucalo, Dario Monai, Domenico Viscuso, Elena Bassani, Estela Cangerana, Fabio Gorni, Fabrizio Carini, Francesca Cerutti, Gian Marco Abbate, Gianni Zanirato, Gianluca Porcaro, Giovanni Felisati, Giulia Borromeo, Jacopo Paleari, John Kois, Luca Ginocchio, Luca De Micheli, Luca Levini, Luciana Fleury, Luigi Paglia, Marco Baldoni, Marco Persia, Maria Paola Caria, Massimiliano Di Giosia, Matteo Chiapasco, Micol Zanirato, Paolo Lozza, Roberto Borioni, Roberto Micolani, Sandro Pradella, Stefano Volpe, Vicenzo Piras Tradues Vania Andrade Reviso OK Lingustica (www.oklinguistica.com.br) Tratamento de imagem Premediacrop (www.premediacrop.hd1.com.br)

uma publicao bimestral www.dentistahoje.com.br

Realizao Editora Casa Nova Ltda. Rua Princesa Isabel, 94 cj. 112 04601-000 So Paulo Tel. (11) 5095-0096 Diretores Jorge Litrenta, Giulio Rossi e Nico Rossini

publicidade Ana Paula Freitas afreitas@editoracasanova.com.br | Luiz do Carmo lcarmo@editoracasanova.com.br Marcos Venturoso mventuroso@editoracasanova.com.br | Mozart Ramos mramos@editoracasanova.com.br Osmar Luis oluis@editoracasanova.com.br | Talita Barini tbarini@editoracasanova.com.br | Emilia Faria (Representante Braslia) (61) 3962-2924 emilia@minasdeideias.com.br Marketing Clara Menezes cmenezes@editoracasanova.com.br Thiago Pedrosa (assistente) tpedrosa@editoracasanova.com.br Impresso

1, DCB milano

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33

Inua Cont e ne LIn azIo na 11 on DICIneL 20 eDuC ItI In me CreD

10.000 exemplares

Distribuio nacional

ISSn 1827-3726

- mensile

- Poste Italiane

Spa - Sped.

nto postale in abboname

- D.L. 353/2003

nume anno XXIX

ro 5 magg

Io 2011

A revista no se responsabiliza pelas opinies emitidas nos artigos assinados. vedada a reproduo parcial ou total de qualquer contedo sem autorizao expressa.

(conv. in L.

4 n. 46) art. 27/02/200

afICo monogr e amento aggIorn e PreCanCro oraL ImmeDIatI CanCro ImPIantI eSICa DI o zIone Prot -eStrattIv -LIgatIng La rIaBILIta neL SIto PoSt ura SeLf reCChIat onaLI DaLLaPPa I offertI meCCanIChe frIzI ICo vantagg CaSo CLIn neLLe un CoLare: ura raDI rICoPert

Dentista Hoje fruto da associao entre a Tecniche Nuove s.p.a. Milo, Itlia e a Editora Casa Nova, Brasil. Alguns dos artigos so reproduzidos e traduzidos da Il Dentista Moderno edio italiana.

Por um Brasil mais sorridente

Conselho Regional de Odontologia de So Paulo (CROSP), autarquia federal que representa mais de 100 mil profissionais da sade bucal, sendo 75 mil cirurgies-dentistas, tem atuao destacada na fiscalizao do exerccio profissional e na superviso do fiel cumprimento do Cdigo de tica da Odontologia e das resolues, decises e normas relativas atividade. Outra preocupao constante da entidade com a qualidade da formao profissional, um dos temas abordados na entrevista a seguir, concedida Dentista Hoje pela cirurgi-dentista Maria Lucia Zarvos Varellis. Graduada pela Universidade de So Paulo (USP) e especialista em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais, ela exerce tambm a funo de conselheira do CROSP. Acompanhe: H que se observar que a odontologia hoje possui uma demanda de profissionais generalistas, para suprir a necessidade do Brasil Sorridente, iniciativa do governo federal que inseriu o cirurgio-dentista no Programa de Sade da Famlia. Em nosso Estado foi criado o Programa Sorria So Paulo, que inicialmente contemplou 199 e hoje totaliza 303 municpios, aumentando dessa forma o nmero de Equipes de Sade Bucal dentro do programa de Sade da Famlia, e que, da mesma maneira que no programa do governo federal, carece tambm dos generalistas, com a viso sistmica do paciente. Acreditamos que o fator custo seja uma das barreiras quando o quesito analisado no perfil do profissional o curso de especializao.
DH Que aes o CRO desenvolve para estimular o aperfeioamento e elevar continuamente o nvel dos dentistas brasileiros? Dentista Hoje Ainda so poucos os cirurgies-dentistas que detm ttulo de especializao. Por que razo isso acontece?

Maria Lucia Zarvos Varellis Cirurgi-dentista membro do Conselho Regional de Odontologia de So Paulo

Maria Lucia Zarvos Varellis Num universo de 251.619 cirurgies-dentistas em todo o Brasil, dos quais 77.624 esto em So Paulo, 83.386 so especialistas, sendo que em So Paulo so 21.221, segundo dados do CFO em outubro de 2012. Portanto, no podemos dizer que h um pequeno nmero de profissionais especialistas, uma vez que, como se pode observar, 33,13% desse universo so especialistas em uma das 19 reas reconhecidas pelo CFO.

MLZV Os Conselhos Regionais e o Conselho Federal de Odontologia tm como atuao precpua fiscalizar o exerccio profissional e zelar pela tica nas relaes entre profissionais e com o profissional e a sociedade. Temos feito anualmente o programa e concurso A Sade Bucal, que, em sua dcima edio no Estado de So Paulo e quarta na capital, visa conscientizao e orientao da criana sobre o valor da sade bucal. Esses cerca de 4 milhes de estudantes funcionam como multiplicadores, levando informaes para mais de 12 milhes de pessoas, se considerarmos pelo menos mais

trs de seu entorno. Alm disso, trabalhamos em peas publicitrias divulgadas pela Rede Globo de Televiso, que, por meio de suas 121 afiliadas, veiculou mais de 9 mil inseres sobre sade bucal. Acerca do Programa de Preveno do Cncer Bucal, distribumos mais de 24 milhes de folders nos pedgios das principais estradas paulistas, alertando para a importncia da preveno e do autoexame para deteco de leses bucais potencialmente malignas. Essas peas, com dizeres como O cirurgio-dentista preocupado com a sade bucal da populao, mostram que, alm da sade, nos preocupamos com o lado humano e social. A luta contra o aviltamento profissional praticado pelas operadoras de planos de sade tambm uma realidade, e o CROSP tem tomado medidas em conjunto com o CFO e os Conselhos Regionais de todo o pas para fazer valer a lei, valorizando os procedimentos e buscando impedir abusos como glosas lineares e uso indiscriminado do RX, entre outros.

Combate mercantilizao da carreira devido abertura indiscriminada de cursos

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DH H alguma avaliao peridica para atestar os conhecimentos dos profissionais e renovar os certificados de especializao obtidos?

MLZV O presidente do Conselho Regional de Odontologia de So Paulo, Dr. Emil Adib Razuk, apresentou em 1988 ao ento senador Fernando Henrique Cardoso um projeto que previa a criao de um exame de proficincia para a odontologia e todas as reas da sade. Dessa maneira, os profissionais deveriam, periodicamente, submeter-se a uma avaliao para comprovar nvel de conhecimento e de atualizao satisfatrio, garantindo o direito de continuar a exercer a profisso. Desde ento, muito se tem debatido sobre o tema, juntamente com os demais Conselhos de Fiscalizao Profissional, como o Cremesp, e de Farmcia, entre outros, mas a discusso sempre esbarra na questo da formao e de como implantar esse modelo no Brasil.
DH Com o maior acesso aos servios de sade bucal, h uma tendncia de os pacientes se verem diante de profissionais no especialistas. H alguma poltica da categoria para mudar essa situao?

Odontologia brasileira no deixa nada a desejar em qualidade

a Odontologia do nosso pas se destaca?

MLZV Seguramente, a odontologia brasileira no deixa nada a desejar em qualidade e destaca-se na Amrica e na Europa pela excelncia. E no foi somente na rea de esttica que o Brasil ganhou destaque internacional, mas tambm na de implantodontia, haja vista o grande mestre dessa cincia, Dr. Branemark, que escolheu o Brasil para instalar um grande centro de reabilitao, na cidade de Bauru (SP), reconhecendo a qualidade dos profissionais brasileiros. Seria no mnimo injusto no mencionar que em todas as especialidades a odontologia brasileira tem tido destaque merecido pela competncia e correo dos profissionais que tm levado nosso nome para os outros quatro continentes.
DH De que maneira o CRO acompanha o exerccio profissional? Qual a estrutura existente para isso?

isso prerrogativa do MEC. Os conselhos profissionais no tm ingerncia alguma no mbito da graduao, apenas no exerccio profissional; portanto, no h como fazer uma avaliao profunda sobre a situao da graduao. Vale ressaltar que o CROSP, at a interveno ocorrida em 1996, travou uma luta imensa contra a proliferao indiscriminada de cursos de odontologia e pela qualidade de ensino, impedindo que escolas sem condies de formar bons profissionais fossem instaladas. Contudo, nesse perodo o nmero de faculdades de odontologia saltou de 27 para 50. Combatemos veementemente a mercantilizao da profisso, devido abertura indiscriminada de cursos.
DH Como analisa a relao entre os dentistas brasileiros com a cadeia de fornecedores de produtos, insumos, medicamentos e servios? MLZV A relao dos

MLZV O exerccio da odontologia no especialista dependente. As polticas de sade bucal do pas hoje privilegiam o profissional generalista e a viso sistmica que ele tem do indivduo. Devemos, entretanto, nos ater ao nvel da formao profissional e a como as universidades vm estruturando os seus currculos, a grade horria e a prpria clnica durante os cursos. A poltica do CROSP, uma vez que no temos ingerncia nos cursos de graduao, a de sensibilizar o ministro da Educao para que seu olhar perpasse pelas questes da graduao, a fim de que possamos garantir qualidade na formao.
DH Sabemos que a escola norte-americana a mais respeitada internacionalmente em Odontologia, mas o Brasil referncia em esttica. Alm dessa rea, em que mais

MLZV O CROSP acompanha o exerccio profissional por meio de seus fiscais, que so cirurgies-dentistas, organizados por regies: capital, Grande So Paulo e interior. A fiscalizao somente feita em conjunto com a Covisa quando verificamos problemas que possam afetar a biossegurana do profissional e da populao assistida.
DH Qual a sua avaliao acerca da qualidade das faculdades no Brasil?

profissionais com os fornecedores como deve ser: o cirurgio-dentista tem a liberdade de adquirir os produtos necessrios para seu exerccio profissional, em dentais ou revendas de produtos, com independncia para buscar aqueles que melhor lhe aprouverem.
DH Como est a sade bucal dos brasileiros na comparao com outros pases em desenvolvimento?

MLZV Atualmente existem, em todo o pas, segundo dados do CFO, 203 faculdades de odontologia. No Estado de So Paulo, h 40 no interior e dez na capital, sendo cinco desativadas e duas que no tiveram turma no ltimo ano. Quanto avaliao dos cursos,

A sade bucal do brasileiro tem melhorado muito, com a fluoretao das guas de abastecimento pblico, a ampliao do acesso ao tratamento odontolgico e a educao. Medidas preventivas, como a escovao, o uso do fio dental e a orientao diettica, tambm colaboram na melhoria da sade como um todo. n
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Vitrine
Bitufo

Escovas ortodnticas
A Bitufo apresenta uma nova linha de produtos desenvolvidos especialmente para usurios de aparelho ortodntico. A escova dental comercializada em duas verses (22 ou 32 tufos) e possui cerdas com perfil anatmico em dois nveis, permitindo melhor limpeza dos dentes e braquetes. Para maior conforto na escovao, a cabea e as pontas das cerdas so arredondadas. A escova intertufo e a interdental cilndrica ou cnica so outras opes. O Fio Way tem haste flexvel e funciona como passa-fio.

BSL

Para alrgicos ao ltex

O Balo para Sinus Lift (BSL) a novidade da Indusbello para pacientes alrgicos ao ltex. O dispositivo, utilizado em cirurgias de levantamento do assoalho do seio maxilar, foi concebido com uma tcnica pouco invasiva, o que reduz o tempo de cirurgia e minimiza efeitos colaterais e riscos de perfurao da mucosa sinusal. Composto de ltex hipoalergnico, o produto est disponvel nas verses angulado, micro-mini e reto.

Odeme

Bancada multiso
A Odeme Dental Research desenvolveu uma bancada para auxiliar a organizao de dispositivos, acessrios e materiais de clnicas odontolgicas e laboratrios. O mvel tambm pode funcionar para testes com aparelhos de permeabilidade dentinria ou com mquina de microtrao. Possui seis gavetas com travamento de chaves, rodas com freio e trava, cestas laterais removveis para depsito de luvas ou lixeira, suporte para cilindro de oxignio ou nitrognio, alm de entradas de tomada.

Implantes

Soluo gil
A Dentoflex lana trs novos implantes de titnio. O modelo flex destinado aplicao da funo de carga imediata, promovendo a juno ao componente prottico. De rosca quadrada autorrosquevel, o produto triplamente embalado e apresenta maior resistncia mecnica. A alternativa para solues temporrias de sobredentaduras utiliza O-Rings para prteses unitrias ou fixas. Nele, a rosca especial permite ativao imediata, preservando a integridade dos implantes osseointegrveis durante a cicatrizao. Outra novidade o sistema Cone Morse, que proporciona moldagem rpida e agiliza o atendimento ao paciente.

Weleda

Gel dental infantil

A Weleda traz de volta ao mercado o gel dental infantil fabricado com agentes naturais. O produto que, segundo o fabricante, impede a degradao do esmalte e previne as cries, tem nova frmula baseada em calndula e leo de amndoas. O creme sem flor no oferece perigo em caso de ingesto e pode ser utilizado j na primeira dentio.

Ver para crer

A Colgate lana um enxaguante bucal que promete no deixar dvidas da limpeza. Com tecnologia eletrosttica, o produto reflete na pia manchas claras ou escuras que evidenciam a remoo de partculas e bactrias presentes na boca e ainda refresca o hlito. A frmula bifsica e o Colgate Plax 2 em 1 vem em duas opes: Cool Mint e Fresh Mint.

Enxaguante

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Lanamento

Nova linha de motores

A Dentflex lanou novos motores para as especialidades de prteses, implantodontia e endodontia. O D Force 1000, para implantes e cirurgias, possui dez programas de alterao do funcionamento, controle de velocidade, LCD grfico e sistema de reverso do giro do motor. Voltado ao preparo de canais radiculares, o D Force 1000 ENDO utiliza contra-ngulo rotatrio e oscilatrio e redutores com engate tipo intra. O aparelho equipado com apoio para micromotor, pedal de comando e cabo de energia. J o DF 300 foi desenvolvido para funes de corte, desgaste, lapidao e polimento de prteses dentais.

Luvas

D Force 1000

Conforto para o profissional

A Mucambo passa a fabricar no Brasil luvas isentas de ltex natural, substncia causadora de reaes alrgicas nas mos de muitos cirurgies-dentistas. A Sensitouch produzida com ltex sinttico, a partir do poli-isopreno. O composto qumico garante a elasticidade necessria aos procedimentos e possui alta sensibilidade ttil, sendo tambm resistente a rupturas. A luva livre de p e no contm amnia, o que elimina o odor residual da substncia.

D Force 1000 ENDO

DF 300

Implantes

Recuperao mais rpida

A nova soluo para implantes desenvolvida pela Neodent deve minimizar o tempo de recuperao dos pacientes. A superfcie Acqua hidroflica e capaz de acelerar o processo de aderncia do sangue e a formao das clulas sseas. Ela obtida por um processo fsico-qumico que resulta no espelhamento do sangue ao longo do implante. O ngulo de contato entre o lquido e a superfcie menor e as etapas do processo de formao da matriz ssea so antecipadas. Os produtos que receberam a Aqua so: DriveCM, TitamaxCM/EX, Drive Ti e TitamaxTi/EX.
DriveCM TitamaxCM/EX Drive Ti TitamaxTi/EX

Restauraes

Menor sensibilidade ps-operatria

O Single Bond Universal o novo adesivo para restauraes dentrias da 3M ESPE. Criado a partir da tecnologia VMS, pode ser aplicado em dentina mida ou seca e reduz a sensibilidade ps-operatria. O produto permite a reidratao das fibras colgenas, utilizao na tcnica autocondicionante e selanizao de cermicas vtreas, resinas indiretas e pinos de fibra de vidro. O cirurgio-dentista pode optar pela tcnica de condicionamento cido total ou condicionamento cido seletivo em esmalte.

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Gesto

Bonitos e eficientes
Projetos modernos de arquitetura e design de interiores tm provado que higiene e respeito s exigncias tcnicas aplicveis aos consultrios odontolgicos podem conviver em harmonia com ambientes atraentes e acolhedores
por Estela Cangerana

ncarar a sala de um dentista no nada agradvel para muita gente. Pior ainda se essa visita comear pela espera em uma cadeira desconfortvel, sem nenhum atrativo, alm de uma parede branca frente e revistas antigas. Mas isso est mudando. Com a ajuda de arquitetos especializados e o uso de recursos modernos de cores, iluminao e materiais,
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muitos consultrios esto ganhando ares bastante aconchegantes, a ponto de quase fazer esquecer por completo o assustador barulho do motorzinho. At a cadeira odontolgica, to complexa em sua instalao e ponto central do atendimento, pode trabalhar a favor da decorao. ela, alis, o ponto de partida dos trabalhos feitos pelo escritrio AMSD, das arquitetas Paula Machado e Beatriz Damas. A cadeira um item bem peculiar do projeto.

s vezes, nem mesmo os dentistas conseguem perceber quanto espao ela precisa ocupar, diz Paula. Isso porque, diferentemente da maca de um consultrio mdico ou de clnicas de esttica, o equipamento odontolgico exige uma rea considervel para poder funcionar bem, j que tem encosto e braos articulados e todas as suas possibilidades de uso devem estar disponveis. necessrio ainda pensar na rea de circulao ao redor da cadeira. Alm disso, h exigncias tcnicas de pontos eltricos, hidrulicos, de esgoto e ar comprimido para a sua instalao, que feita, inclusive, por um profissional especializado. preciso incluir no projeto alguma maneira de esconder todos esses itens. A tubulao sanitria apresenta sempre grandes dificuldades para ser escondida.

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FOTO: DIVULGAO

Projetos da ASMD tm a cadeira como ponto de partida. Abaixo, as arquitetas responsveis, Beatriz Damas e Paula Machado

os arquitetos so unnimes. D para ousar sem exagerar, nem perder a seriedade e a higiene que a atividade exige.

Novos tons
Na sala de atendimento, as cores predominantes ainda so as neutras e claras, at por seu poder calmante, mas no necessariamente precisam ser tons hospitalares. A nica exigncia que a tinta seja acrlica, porque precisa ser lavvel. A arquiteta Patrcia Sousa de Carvalho, tambm do escritrio EmBase, d a dica. Hoje h uma gama muito grande de tonalidades. O verde claro, por exemplo, pode ser um pouco mais ctrico. Bem usados tambm podem ser tons pastis, marrons claros e cinzas. E a que a cadeira odontolgica vira recurso da decorao. Atualmente o reves-

timento de seu encosto tem vrias possibilidades de cores. Ele pode, inclusive, causar um efeito interessante de contraste com as paredes, como ocorreu em um projeto do escritrio AMSD. Usamos cinza-claro nas paredes do consultrio e chumbo na cadeira, conta a arquiteta Paula Machado.

Ela exige um bom espao, j que deve ser inclinada para no dar mau cheiro. Muitos edifcios no so construdos com a rea necessria para essa instalao, afirma a arquiteta Tatiana Leal Silva Franco, do escritrio EmBase. Superados todos esses problemas, o consultrio pode comear a ganhar forma e, principalmente, cor. E, nessa hora,

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FOTO: GUSTAVO XAVIER

FOTOS: AMSD DIVULGAO

Gesto
Consultrio decorado pela EmBase apresenta tom forte na cadeira e recepo colorida e moderna (abaixo)

Segundo as especialistas, o uso do vidro tambm um recurso vivel no consultrio, pela sua versatilidade e leveza, caractersticas importantes para um ambiente que precisa ser limpo no s de fato, mas tambm no visual. Alm da funo de divisria entre a rea de atendimento e o escritrio do dentista, ele ainda prtico em bancadas. Outras opes para as bancadas so inox e granito. Os mrmores ficam de fora pela sua grande porosidade. Nos armrios, sempre arredondados e sem cantos que possam juntar poeira, o material mais indicado pelas arquitetas mesmo o MDF. E, no piso, as apostas recaem na beleza e praticidade dos granitos,

pisos vinlicos ou porcelanatos retificados, com rejuntes menores e peas maiores. O porcelanato polido no indicado porque risca com mais facilidade.

Trunfo
No entanto, o grande trunfo da decorao tanto do consultrio quanto da sala de espera mesmo a iluminao. ela a responsvel por boa parte da sensao de conforto, aconchego ou limpeza. Vrios efeitos podem ser causados com o uso de lmpadas quentes ou frias, acomodadas em posies estratgicas, embutidas ou no. Para os arquitetos, a estrela da iluminao moderna a lmpada de LED, pela sua

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FOTOS: DIVULGAO

Normas orientam projeto

A legislao considera que consultrios odontolgicos so locais de risco. Eles devem seguir regras da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), da Secretaria da Sade, dos estados e municpios, alm das normas de acessibilidade em edificaes. O correto posicionamento do consultrio definido pela norma internacional ISO/FDI (World Dental Federation) e divide a sala em reas idnticas ao mostrador de um relgio, diz o designer especialista em ergonomia odontolgica Donizetti Pedro Lima Martins. O especialista alerta que os espaos devem ser organizados segundo sua compatibilidade, formando agrupamentos, pois a relao entre eles pode favorecer ou prejudicar a ergonomia e a biossegurana. Ele ressalta tambm a importncia de atender as especificaes tcnicas de uso e instalaes de equipamentos de cada setor. O projeto deve assegurar ainda a funcionalidade de cada ambiente. A acuidade visual, por exemplo, fundamental no consultrio, cuja iluminao deve se assemelhar o mximo possvel luz natural do dia, para o profissional operar com o melhor rendimento e facilitar a identificao dos materiais dentrios com fidelidade, afirma Martins. A Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC/Anvisa) nmero 50, de 21 de fevereiro de 2002, dispe da elaborao do projeto fsico do servio odontolgico. Antes da obra, todo projeto deve ser avaliado e aprovado pela vigilncia sanitria local. O consultrio individual deve ter rea mnima de nove metros quadrados. Para os coletivos, o espao depende da quantidade de equipamentos utilizados, mas deve haver uma distncia mnima livre de 0,8 metro na cabeceira e de um metro nas laterais de cada cadeira odontolgica. A sala de espera para pacientes e acompanhantes precisa ter rea mnima de 1,2 metro quadrado por pessoa. E at os espaos para sanitrios e copa tm orientaes sobre metragem. (EC)

qualidade e versatilidade. Sem dvida, o custo-benefcio melhor, afirma Paula Machado. Usamos muito LED embutido em armrios areos ou no gesso. So pequenos detalhes que fazem grande diferena, completa Patrcia Carvalho. Embora no consultrio prevalea a luz fria, na sala de espera no h restries para se criar efeitos aconchegantes. nesse ambiente que os profissionais podem arriscar mais, respeitando, claro, a harmonia que precisa haver com o estilo da sala de atendimento. Papis de parede, cores mais fortes, obras de artistas plsticos, TV, plantas, poltronas confortveis e mveis de design mais arrojado tm lugar garantido. A nica limita-

o criatividade mesmo o espao fsico. Normalmente, os clientes pedem o mximo possvel de lugares na recepo. Mas preciso equilibrar o espao disponvel com a quantidade de lugares. necessrio dimensionar e reservar espao de circulao e de acomodao das pessoas, afirma a arquiteta Paula, do escritrio AMSD. Ela ainda recomenda que cada profissional calcule o nmero de posies de que necessita de acordo com a atividade que exerce. Quem faz cirurgias ou atende crianas, por exemplo, deve sempre programar um nmero par de cadeiras, j que, geralmente esses pacientes vm com acompanhante, explica.

Um bom projeto, que otimize os espaos disponveis, vem se tornando cada vez mais importante, uma vez que muitos edifcios comerciais oferecem salas de dimenses pequenas. Um dos nossos maiores desafios foi atender uma cliente que pediu para acomodar, em 25 metros quadrados de rea total, uma sala de espera, uma de esterilizao, consultrio e dois banheiros, sendo um lavabo para os pacientes e um outro maior, com chuveiro, para ela, que passava muitas horas em atendimento, lembra Patrcia Carvalho, do escritrio EmBase. Com muito estudo e o aproveitamento de cada canto do ambiente, o pedido foi atendido. n
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FOTO: MARTINS DESIGN

Endodontia

Fabio Gorni Ex-professor adjunto da Universidade dos Estudos de Milo, Ex-presidente da Sociedade Italiana de Endodontia Francesca Cerutti PhD em Materiais para Engenharia da Universidade dos Estudos de Brescia

O papel das pontas ultrassnicas no retratamento no cirrgico

falta de localizao de alguns canais; obturao incompleta do canal; reabsores radiculares; presena de perfuraes ou strippings; presena de instrumentos fraturados; presena de leses endoperiodontais; cistos apicais; trauma oclusal;2 infiltraes coronria.5-7

bibliografia relata uma significativa taxa de elementos dentrios tratados endodonticamente (aproximadamente 9% depois de dois anos) que no respondem com sucesso ao tratamento.1-3 O insucesso endodntico, tendo em vista que a restaurao coronria foi adequada, pode ser identificado pela presena de infeco ou diferentes graus de inflamao, geralmente atribuveis a vrios fatores, tais como:

O retratamento no cirrgico deve ser considerado como tratamento de primeira escolha, na maioria dos insucessos endo-

dnticos.1,2 O objetivo principal do retratamento obter acesso ao forame apical, depois de remover completamente o material obturador endodntico, facilitando assim, a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares.3,4 Os materiais obturadores devem ser removidos sem alterar a morfologia dos canais, evitando a extruso de detritos para os tecidos perirradiculares.8 Entre as tcnicas sugeridas para esse propsito, so contemplados os instrumentos

Resumo O retratamento no cirrgico um procedimento clnico indicado nos casos em que houve falha no tratamento endodntico de um elemento dental, e consiste na remoo do material de obturao do canal precedente, ao qual segue a modelagem, a limpeza e a obturao tridimensional do sistema dos canais radiculares. Entre os instrumentos que podem ser usados nestes tratamentos, desempenham grande importncia as pontas e os fios ativados por fontes ultrassnicas, que permitem ao clnico trabalhar facilmente e com segurana em reas s vezes de difcil acesso, proporcionando boa visibilidade do campo operatrio. Utilizados em combinao com sistemas de ampliao e adequada iluminao, os insertos ou pontas ultrassnicos so instrumentos eficazes para remover obstrues dos canais, pinos, e instrumentos fraturados, permitindo tambem timos resultados em casos complexos, nos quais existam alteraes da anatomia do dente, reduzindo os tempos operatrios, sobretudo, em relao aos segmentos posteriores. Alm disso, so teis para ativar as solues irrigadoras, aumentando a eficcia na fase de limpeza do sistema de canais. Particularidade muito til nos retratamentos a possibilidade de flexionar as pontas e os fios ultrassnicos, permitindo ao instrumento trabalhar, sem perder eficcia, em situaes em que no seria possvel utilizar instrumentos rotatrios.
Palavras-chave: endodontia, retratamento no cirrgico, insertos ultrassnicos.

Summary Nonsurgical retreatment is a clinical procedure suggested when there is a failure of the endodontic treatment of a tooth. It consists in removing the present obturation material, followed by the shaping, cleaning and filling of the root canal system. Among the instruments that can be employed in this procedure, the US tips are extremely relevant, since they allow the clinician to work easily and safely even in areas that are difficult to reach, without compromising the visibility of the operative field. Used together with magnifying devices and adequate illumination, US tips are effective in removing intracanalar obstructions, posts and broken instruments, allowing to achieve good results even in complex cases (where the original tooth anatomy was altered) and reducing the operative timing, above all in posterior teeth. Moreover, US tips are useful to activate irrigating solutions, increasing their effectiveness in cleaning the root canal systems. Peculiarity extremely useful in nonsurgical retreatments is the possibility to bend the US tips and files, making the instrument work, without losing efficiency, in situations in which using rotary instruments would not be possible

Key words: endodontics, nonsurgical retreatment, US Tip

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manuais ou rotatrios, o calor, as pontas ou insertos ultrassnicos, associados ou no ao uso de solventes qumicos, em diferentes combinaes.10 Nos ltimos anos as pontas ultrassnicas tiveram grande aplicao, seja na endodontia convencional ou cirrgica, especialmente quando combinadas a uma luz coaxial e ao uso do microscpio operatrio, revelando-se um instrumento confivel (Figura 1). A energia ultrassnica, pode ser gerada mediante magnetostrico, que converte a energia eletromagntica em energia mecnica, ou princpio piezoeltrico, em que se utiliza um cristal que sofre deformao quando submetido carga eltrica. A deformao do cristal ento convertida em oscilao mecnica, sem produzir calor11. Independentemente da tecnologia nos quais esto baseados, os instrumentos ultrassnicos trabalham de modo ideal quando so projetados e desenvolvidos para um gerador especfico. Na endodontia as unidades piezoeltricas so preferveis, por imprimirem aos insertos um movimento linear, ao contrrio das magnetostrictivas, que originam movimento elptico. Diante do exposto, existem determinadas tecnologias piezoeltricas, tais como a sp-Newtron (Satelec), que conferem regulagem automtica, em tempo real da frequncia e da potncia, calibrada em funo da resistncia encontrada pelo instrumento. Isso permite

controlar mais a ao de corte dos insertos, prevenindo pontos de fraturas indesejadas. Outra ajuda nesse sentido o CCS (Color Coding System), um sistema patenteado, com escala de intensidade com mostrador colorido, que proporciona a identificao visual e imediata da potncia ideal, indicada para a ponta selecionada. Cada ponta identificada por um anel colorido correspondente ao cdigo cromtico da potncia ideal a ser utilizada. As pontas ultrassnicas fornecem ao clnico a grande vantagem de trabalhar facilmente em reas, s vezes, de difcil acesso, permitindo boa visibilidade do campo operatrio, especialmente quando combinadas ao microscpio operatrio, j que a caneta ultrassnica no possui uma cabea que se interpe entre o operador e a parte operante do instrumento. A maior vantagem dos insertos ultrassnicos o fato de no girarem, aumentando a segurana das manobras efetuadas e o controle do operador, sem reduzir a eficcia de corte em relao aos instrumentos cortantes,como as brocas.12-16 Utilizados em combinao, aos sistemas de ampliao e adequada iluminao, os insertos ultrassnicos so eficazes na remoo de obstculos dos canais como pinos e instrumentos fraturados, proporcionando timos resultados mesmo em casos complexos, reduzindo os tempos operatrios, principalmente, em relao aos segmentos

posteriores. Existem insertos utilizados na endodontia com distintos desenhos e de vrios materiais, a serem usados dependendo do procedimento clnico executado. Isso permite dispor de uma gama de ferramentas utilizadas na localizao das entradas dos canais, na remoo de material obturador, na limpeza e modelagem dos canais radiculares, perfuraes ou pices abertos.

Cavidade de acesso e localizao das entradas dos canais radiculares

Uma abertura de acesso realizada respeitando a anatomia do elemento dental e de acordo com diretrizes so as bases de um tratamento endodntico bem executado. A isto se segue a localizao das entradas dos canais, que se configura como um dos primeiros e mais complexos desafios na endodontia, principalmente em casos nos quais o orifcio de entrada do canal est obstrudo por dentina secundria ou calcificada. Executar uma cavidade de acesso correta extremamente mais difcil nos casos de retratamento, tendo em vista que na maioria dos casos a anatomia da cmara pulpar j foi alterada e os pontos de referncia que convencionalmente podem ser observados em um tratamento endodntico convencional nem sempre foram mantidos. Em cirurgias de acesso convencionais, as pontas ultrassnicas so teis para dar

1. O elemento 4.6 apresenta uma leso perirradicular especialmente acentuada na zona da bifurcao (a). Aps a remoco da restaurao coronria e do material de obturao endodntica, os canais do elemento dental foram obturados com guta-percha termoplastificada e M.T.A. na regio da raiz mesial, onde havia um desgaste; o elemento dental foi reconstrudo com a ajuda de um pino intrarradicular (b). O raio X de controle permite a apreciao do desaparecimento da leso endodntica (c).

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Endodontia

2a

2b

5. Alm da limpeza do sistema de canais radiculares, os fios ultrassnicos podem ser usados para remover obstrues intracanal, como instrumentos fraturados.

3a

3b

2-3. As figuras mostram dois casos de calcificao da cmara pulpar. Na figura 2a est evidenciado como um dos dois canais radiculares est com a entrada completamente obliterada. O uso de pontas diamantadas montadas na fonte ultrassnica permitiu a remoo delicada do tecido calcificado, sem alterar a anatomia do elemento dental (2b). A figura 3a mostra um molar inferior cuja cmara pulpar apresenta extensa presena de calcificaes. Tambm nesse caso, o adequado uso de instrumentos ultrassnicos permitiu desenhar corretamente a cavidade de acesso e remover, de modo seguro e previsvel, o tecido calcificado, proporcionando a localizao das entradas dos canais radiculares e evitando danos iatrognicos.

acabamento cavidade de acesso, localizar o canal MV2 nos molares superiores, canais acessrios e ainda, localizar canais calcificados ou remover clculos pulpares14-16 (Figuras 2 e 3). Para este propsito, so utilizadas pontas diamantadas longas, com as quais se eliminam calcificaes, interferncias coronrias, dentina secundria e eventuais materiais obturadores dos canais. Essas pontas oferecem a eficincia mxima de corte e so instrumentos de eleio na abertura da cmara pulpar. A fase de localizao dos orifcios dos canais realizada, preferencialmente com pontas de dimetro inferior, que permitem ao clnico manter boa visibilidade do campo operatrio, estas facilitam tambm o trabalho em zonas mais profundas12,13, entretanto, devem ser usadas de forma cuidadosa, evitando-se a remoo de tecido dentinrio em excesso, com consequente alterao da anatomia da cmara pulpar.

Remoo de obstrues intracanal

Nos dentes indicados para retratamento endodntico pode haver obstrues intracanal, tais como cimentos, instrumentos fraturados ou pinos intrarradiculares.17 Por isso, superar esses obstculos fundamental

4. O elemento 4.6 apresenta dentro da raiz mesial um instrumento fraturado, que impede o acesso ao pice.

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6. A ponta do fio, ativada pela fonte ultrassnica, utilizada para remoo do tecido dentinrio que circunda o instrumento, com o intuito de permitir sua remoo, respeitando plenamente a anatomia do canal.

7. A radiografia transoperatria mostra como o instrumento endodntico foi removido da raiz mesial.

8. A radiografia ps-operatria evidencia a correta concluso do tratamento de canal.

9. O uso da ponta ETPR, em alta potncia, ajuda a romper o material cimentante, facilitando a remoo do pino.

para o sucesso no retratamento endodntico.18,19 Quando o obstculo impede o acesso correto ao pice, no possvel modelar, limpar e obturar adequadamente o sistema dos canais radiculares20 (Figura 4). As pontas ultrassnicas esto entre os melhores instrumentos para o retratamento no cirrgico21-23, a partir do momento que vrios estudos evidenciaram sua eficcia na remoo de cones de prata, instrumentos fraturados e pinos cimentados24. Em particular, na remoo dos instrumentos fraturados os fios ultrassnicos podem ser de ajuda nos sistemas de canais de razes mais longas, onde podem atuar sem serem particularmente influenciados pela posio na qual se encontra o fragmento25 (Figura 5). A remoo de obstruo de um canal deve ser realizada com o cuidado de manter o acesso retilneo na rea de interesse e com o mnimo comprometimento dos tecidos dental e periodontal:26 a destruio excessiva do dente, realmente, resultaria em problemas na fase de restaurao. Para esse propsito, o uso de sistemas de ampliao essencial, j que garantem visualizao direta com excelente iluminao, permitindo a instrumentao com grandes ampliaes27 (Figuras 6, 7, 8). Apesar das pontas US facilitarem, somente um pequeno percentual de instrumentos fraturados intracanal pode ser removido.28
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Endodontia

Remoo dos pinos intrarradiculares

A remoo dos pinos intrarradiculares outro procedimento extremamente delicado, que se tornou mais simples e previsvel graas ao uso dos insertos ultrassnicos. Remover um pino envolve sempre muitos riscos, entre os quais se incluem excessivo enfraquecimento do elemento dental envolvido, e perfurao ou fratura da raiz na qual o pino est alojado.29-32 A vantagem de utilizar uma ponta ultrassnica nestes casos clnicos o aproveitamento da vibrao induzida pelas pontas para romper os cimentos (compostos e no compostos) mediante os quais o pino est aderido estrutura dental ou para imprimir leves movimentos ao prprio pino (especialmente se for metlico)22,33-36. Quando se considera um pino que no metlico, possvel que ele no seja facilmente deslocado37-40 por
a b

causa da pssima conduo em seu interior das vibraes35 induzidas pelo inserto ultrassnico; porm possvel destruir as fibras que o constituem. Esse processo sem dvida mais caro em termos de tempo e requer tima viso do campo operatrio. Isso no impede que vrios estudos tenham evidenciado como a vibrao ultrassnica facilita a remoo de pinos intrarradiculares, preservando ao mesmo tempo a estrutura dental residual e diminuindo o risco de perfuraes24,30-33,37,41 (Figura 9).

Ativao das solues irrigadoras

As solues irrigadoras, sozinhas, no so capazes de alcanar todas as pores dos canais radiculares, tendo em vista que quantidade de lquidos que difunde da seringa no depende apenas da anatomia do dente, mas tambm da profundidade do
c

canal e do dimetro da agulha.42-44 Realmente foi demonstrado que a irrigao atinge 1 mm alm do ponto no qual est posicionada a ponta da seringa45, e que o aumento do volume de irrigao no est necessariamente ligado maior eficcia na remoo dos detritos.46,47 O nico modo eficiente de limpar o sistema dos canais radiculares parece ser a soluo irrigadora48, cujo movimento possui correlao direta com a eficcia de limpeza do sistema de canais radiculares, seja dos resduos orgnicos ou inorgnicos.44,49-66 As pontas ultrassnicas, de fato, criam o efeito acoustic streaming, que um fluxo de

10. As pontas Irrisafe, graas ponta no cortante e sua morfologia peculiar, ativam o irrigador dentro dos canais radiculares sem que o movimento do instrumento provoque alteraes morfolgicas na superfcie da dentina radicular. d e f g

11. A imagem (a) mostra a presena de duas perfuraes no assoalho da cmara pulpar deste molar. Uma perfurao, a fim de ser obturada, deve ter uma morfologia retentiva, que implica a presena de alguns milmetros de tecido sadio sua volta (como mostrado na imagem b). As imagens (c), (d) e (e) mostram as fases operacionais da preparao da perfurao mediante uma ponta diamantada ativada por ultrassons. Aps a preparao (f), as perfuraes podem ser obturadas com MTA (g).

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12. As imagens mostram as radiografias pr e ps-operatria do elemento36. Na figura (a) se evidenciam a radiolucidez da raiz mesial e da bifurcao (causada pela perfurao iatrognica do assoalho da cmara pulpar). A figura (b) mostra a perfurao reparada e a correta obturao dos canais mesiais.

prejudicar as paredes do canal, mediante o uso de fios lisos.65 A utilizao de instrumentos lisos e com pontas no cortantes previne o risco de criar degraus ou perfuraes iatrognicas51 (Figura 10).

Tratamento das perfuraes

As perfuraes iatrognicas no assoalho da cmara pulpar ou no interior do canal radicular constituem um problema, s vezes, de controle difcil. Mesmo nesse caso o dentista pode contar com insertos ultrassnicos, para regularizar e preparar a perfurao, que dever ser retentiva para o material de obturao escolhido para preench-la (Figuras 11 e 12).

13. O acesso a algumas reas endodnticas, s vezes, torna-se difcil pela morfologia do elemento dental ou da posio do mesmo na arcada. Para facilitar as fases operacionais, possvel flexionar em alguns graus as pontas montadas na fonte ultrassnica, para tornar mais simples e eficaz a limpeza e a modelagem de determinadas reas.

14. Flexionar um fio ultrassnico pode permitir limpar e moldar canais com curvaturas acentuadas, sem perder a eficincia na ao do instrumento.

fluido provocado por um campo acstico, alm da cavitao, dentro do lquido irrigador67, e podem melhorar a desinfeco dos canais radiculares porque os tecidos orgnicos envolvidos pelo fluxo esto separados56,57,68-73 e porque o calor produzido

pela ao ultrassnica ativa o hipoclorito de sdio.11,74 A remoo do smear layer tambm melhorada com a ativao ultrassnica49,53,63,75-77, embora a ao de ativao no EDTA seja menor do que aquela produzida no NaOCl. As pontas ultrassnicas so muito teis, sobretudo, na presena de situaes anatmicas complexas, por ativarem os irrigadores endodnticos de maneira totalmente passiva11,44,53,67, sem, portanto,

Uso das pontas ultrassnicas flexveis

Algumas situaes anatmicas dificultam o acesso s aberturas dos canais. Um exemplo representado pelos acessos s razes mesiais dos molares inferiores. Nesses casos, extremamente difcil trabalhar dentro do canal mantendo um eixo de insero retilnea da ponta, sem o risco de remover tecido dental sadio. Enquanto impossvel modificar o
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Endodontia

eixo de um instrumento rotatrio, mantendo sua eficcia inalterada, possvel, com dispositivos adequados, inclinar em alguns graus uma ponta ultrassnica. Isso permitir alcanar sem dificuldades, partes anatomicamente desfavorveis, sem interferir na eficincia do instrumento utilizado. Vale destacar que um inserto ultrassnico flexionado torna-se mais frgil e sujeito a fraturas em relao ponta cuja morfologia no foi alterada; por esse motivo o

operador dever evitar aplicar esforos excessivos ao instrumento (Figura 13).

Uso dos K-file flexveis

Em relao s pontas, os fios ultrassnicos definitivamente suportam alteraes morfolgicas maiores mantendo a mesma eficcia. Um fio de ao, na verdade, pode ser inclinado em planos diferentes e colocado em funo, sem que seja modificado o seu mecanismo de ao, mantendo a nova conformao.

Este procedimento pode se revelar extremamente til nos casos em que se depara com acentuadas curvaturas nos canais radiculares, especialmente nos molares: portanto, ser possvel limpar todo o sistema de canais radiculares sem provocar excessivas remoes de tecido dental sadio e preservando a anatomia do elemento dental. Obviamente, necessrio estar atento para no levar o instrumento ao nvel do forame apical, a fim de evitar fraturas indesejadas (Figura 14). n

Bibliografia 1.
Hoen MM, Pink FE. Contemporary Endodontic Retreatments: An Analysis based on Clinical Treatment Findings. Journal Of Endodontics 2002;28(12):834-836.

12. Clark D. The operating microscope and ultrasonics: a perfect marriage. Dentistry Today 2004;23:74-81. 13. Buchanan L. Innovations in endodontics instruments and techniques: how they simplify treatment. Dentistry Today 2002;21:52-61.

24. 25.

Gaffney JL, Lehman JW, Miles MJ. Expanded use of the ultrasonic scaler. Journal Of Endodontics 1981;5:228-229. Nagai O et al. Ultrasonic removal of broken instruments in root canals. International Endodontic Journal 1986;19:298-304. canals obstructed by foreign objects. International Endodontic Journal 1986;19:2-10.

2. Ingle J, Bakland L. Endodontics. 4th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994.

3. Petersson K et al. Endodontic status and suggested

treatment in a population requiring substantial dental treatment. Endod Dent Traumatol 1989;5:153-8.

14. Sempira HN, Hartwell GR. Frequency of second

mesiobuccal canals in maxillary molars as determined by use of an operating microscope: a clinical study. Journal Of Endodontics 2000;26:673-4.

26. Fors UGH, Berg JO. Endodontic treatment of root 27. Souyave L, Inglis A, Alcalay M. Removal of fractured instruments using ultrasonics. British Dental Journal 1985;159:251-253.

4. Boutsioukis

C, Noula G, Lambrianidis T. Ex Vivo Study of the Efficiency of Two Techniques for the Removal of Mineral Trioxide Aggregate Used as a Root Canal Filling Material. Journal Of Endodontics 2008;34:1239-1242. croleakage in endodontically treated teeth. Part III. In vivo study. Journal Of Endodontics 1988;14:455-458.

15. Grduysus M, Grduysus M, Friedman S. Operating Microscope Improves Negotiation of Second Mesiobuccal Canals in Maxillary Molars. Journal Of Endodontics 2001;27(11):683-686.

5. Madison S, Wilcox L. An evaluation of coronal mi6. Alves, J, Walton R, Drake D. Coronal leakage: endotoxin penetration from mixed bacterial communities through obturated, post-prepared root canals. Journal Of Endodontics 1998;24:587-591.

16. Rampado ME et al. The benefit of the operating microscope for access cavity preparation by undergraduate students. Journal Of Endodontics 2004;30:863-867.

28. Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation of

an Ultrasonic Technique to Remove Fractured Rotary Nickel-Titanium Endodontic Instruments from Root Canals: Clinical Cases. Journal Of Endodontics 2003;29(11):756-63.

17.

Ruddle CJ. Nonsurgical endodontic retreatment. Journal Of the California Dental Association 2004;32:474-84.

29. Stamos DE, Gutmann JL. Survey of endodontic

retreatment methods used to remove intraradicular posts. Journal Of Endodontics 1993;19:366-369.

7. Ricucci D, Grondahl K, Bergenholtz G. Periapical

status of root-filled teeth exposed to the oral environment by loss of restoration or caries. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontics 2000;90(3):354-359.

18. Hulsmann M. Methods for removing metal obstructions from the root canal. Endodontic Dental Traumatology 1993;9:223-237.

30. Berbert A et al. The influence of ultrasound in removing intraradicular posts. International Endodontic Journal 1995;28:54-56.

19. Johnson WB, Beatty RG. Clinical technique for

the removal of the root canal obstructions. Journal Of The American Dental Association 1988;117:473-6.

8. de Mello JEJ et al. Retreatment efficacy of guttapercha removal using a clinical microscope and ultrasonic instruments: Part I an ex vivo study. Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontics 2009;108:e59-e62.

20. Ruddle CJ. Nonsurgical retreatment, in Cohen

S, Burns RC, Editors: Pathways of the pulp. St Louis. Mosby 2002, 875-930.

21. Glick DH, Frank AL. Removal of silver points and

fractured posts by ultrasonics. Journal Of Prosthetic Dentistry 1986;55:212-215.

9. Nielsen A, Richards J, Wolcott R. Ultrasonic dental

cutting instrument: I. Journal Of The American Dental Association 1955;50:392-9.

22. Chenail BL, Teplitsky PE. Orthograde ultrasonic

retrivial of root canal obstructions. Journal Of Endodontics 1987;13:186-190.

10. Street E. Critical evaluation of ultrasonics in dentistry. Journal Of Prosthetic Dentistry 1959;9:32-41.

11.

Stock C. Current status of the use of ultrasound in endodontics. International Dental Journal 1991;41:175-82.

23.

Stamos DE, Stamos DG, Perkins SK. Retreatodontics and ultrasonics. Journal Of Endodontics 1988;14:39-42.

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Carlotta Pipolo, Giovanni Felisati e Paolo Lozza Unidade de Otorrinolaringologia, Departamento de Cincias da Sade, AO San Paolo, Universidade dos Estudos de Milo Matteo Chiapasco Unidade de Cirurgia Oral, Departamento de Cincias da Sade, AO San Paolo, Universidade dos Estudos de Milo Roberto Borloni Unidade de Cirurgia Maxilofacial, Instituto Italiano de Odontologia, Milo

O tratamento da sinusite decorrente do levantamento do seio maxilar mediante endoscopia sinusal (FESS) e cirurgia intraoral
rao da membrana sinusal durante esse tipo de cirurgia, seguida pela penetrao do material de enxerto no seio ou do prprio implante e da sua contaminao com consequente reao de corpo estranho e sinusite.3-10 Contudo, foi demonstrado que uma parte das complicaes incide em casos com precedncia de sinusite ou com disfunes da membrana do seio maxilar, em decorrncia, por exemplo, de hiperplasia difusa da mucosa sinusal, obstruo parcial ou total do stio sinusal ou, enfim, de alteraes anatmicas das cavidades nasais que podem dificultar a drenagem normal atravs do stio natural do seio no meato mdio, como um relevante desvio do septo, uma notvel hiperplasia dos cornetos ou a presena de concha bolhosa.7,11,12 A infeco pode se limitar ao seio maxilar submetido a levantamento, mas tambm pode provocar, como j mencionado, formao de fstulas bucossinusais com supurao crnica associada ou no expulso do material de enxerto, pode se estender para outros seios paranasais e, nos casos mais graves, para a rbita e aos orifcios cranianos anteriores ou mediano.13-16 Por isso, fundamental tratar dessas complicaes o quanto antes e seguindo protocolos eficazes e confiveis. No caso de infeco do seio maxilar resultante de levantamento de seio e na presena de fstula oroantral, por anos a clssica abordagem foi representada pela limpeza cirrgica por via intraoral, com o objetivo de remover o material infectado da zona do levantamento do seio e do prprio seio, associada, s vezes, criao de uma contra-abertura nasal mediante uma meatotomia inferior com fechamento, enfim, da fstula bucossinusal com retalhos locais.6,17,18 Todavia, precisamente em funo do fato de nos casos de complicaes infecciosas em decorrncia do levantamento do seio maxilar necessrio saber que: a) podem ser envolvidos outros seios paranasais (etmoide, seio frontal e, s vezes, seio esfenoide), no alcanveis por via intraoral; b) geralmente h uma obstruo primria ou secundria do stio sinusal ligada hiperplasia reativa da mucosa sinusal, em alguns casos associada a uma mesializao secundria do processo uncinado que bloqueia a drenagem e a ventilao do seio; c) pode haver condies predisponentes (desvio do septo, concha bolhosa, hipertrofia dos cornetos etc.), e a remoo cirrgica por via intraoral associada ou no contra-abertura

maxilar posterior edntulo pode, frequentemente, se apresentar inadequado para a reabilitao prottica em implantes por causa do escasso volume sseo do processo alveolar devido atrofia e, especialmente, expanso do seio maxilar. O levantamento do seio maxilar com abordagem lateral, descrito pela primeira vez por Boyne e James em 19801, tornou-se, nos dias de hoje, um procedimento de rotina para recriar um volume sseo capaz de receber implantes de dimenses adequadas. O percentual de sucesso desse procedimento, assim como, a sobrevivncia a longo prazo dos implantes inseridos nas reas reconstrudas com esse mtodo, so realmente muito altos como demonstra recentes revises sistemticas da bibliografia, com valores superiores a 90%.2-5 Embora raras, todavia, podem ocorrer complicaes infecciosas consequentes da cirurgia de levantamento do seio maxilar, com uma prevalncia em torno de 3%, sob a forma de sinusite e/ou infeco do material de enxerto, s vezes associada formao de fstulas bucossinusais, especialmente nos casos crnicos (srie: 0%-10%). A principal causa representada pela lace-

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nasal com meatotomia inferior pode se revelar ineficaz ou insuficiente para uma restituio completa das funes sinusais. Foi realmente demonstrado que no caso da sinusite maxilar o tratamento escolhido, hoje em dia, representando por uma cirurgia endoscpica transnasal, mais conhecida internacionalmente como FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery).19-21 Tal interveno, alm de ser definitivamente mais conservadora do que o tradicional procedimento, segundo Caldwell-Luc, a nica capaz de corrigir o bloqueio do stio natural do seio, o eventual envolvimento de outros seios paranasais, o processo uncinado e eventuais condies predisponentes citadas. Contrariamente, apenas a abordagem mediante FESS pode ser, todavia, insuficiente para a remoo completa

do material de enxerto infectado no facilmente alcanvel por via endoscpica (por causa das limitaes dos instrumentais) e no permite o fechamento de eventuais fstulas intraorais. Em funo dessas informaes, o tratamento indicado para a terapia das sinusites causadas pelo levantamento do seio maxilar a FESS associada a uma interveno intraoral. Enquanto esta ltima j foi descrita para a remoo de implantes migrados no seio22, aos autores no resulta que tal procedimento combinado j tenha sido apresentado de modo sistemtico para o tratamento das sinusites consequentes do levantamento do seio maxilar. O objetivo deste trabalho , portanto, apresentar a experincia dos autores no tratamento com esse mtodo em uma

amostra de 20 pacientes tratados consecutivamente e afetados por sinusite decorrente de levantamento do seio maxilar.

Materiais e mtodos
De janeiro de 2005 at dezembro de 2009, 20 pacientes (14 mulheres e 6 homens) de idade entre 34 e 65 anos (mdia: 49,2 anos), anteriormente submetidos a implantes orais (de 2 a 12 meses antes) em consultrios odontolgicos particulares a intervenes de elevao do seio maxilar com abordagem lateral e enxerto de osso autgeno particulado ou de materiais no autgeno, em associao ou no insero imediata de implantes endsseos, nos procuraram alegando complicaes de sinusites j em estado crnico. Tais pacientes foram examinados nos seguintes centros:

Resumo Objetivos. Apresentar os resultados de um estudo prospectivo sobre o controle das complicaes infecciosas decorrentes de levantamento do seio maxilar mediante um procedimento combinado constitudo de cirurgia endoscpica funcional sinusal (FESS Functional Endoscopic Sinus Surgery) e de uma interveno cirrgica por via intraoral. Materiais e mtodos. Vinte pacientes foram examinados consecutivamente de janeiro de 2005 at dezembro de 2009 com casos de complicaes de sinusites j em estado crnico, refratrias somente terapia mdica e secundrias a intervenes de elevao do seio maxilar com abordagem lateral em associao a enxerto de osso autlogo particulado ou de materiais no autlogos. Em todos os pacientes foi realizada uma interveno combinada com cirurgia endoscpica transnasal (FESS) coligada a um tratamento intraoral, executados respectivamente por um cirurgio otorrinolaringologista e por um bucomaxilofacial numa mesma sesso com anestesia geral. Resultados. Em 16 dos 20 pacientes, o controle a quatro semanas da interveno demonstrava uma perfeita cicatrizao clnica com recuperao da funo normal de ventilao e drenagem sinusal. Em dois, a persistncia de sinusite a quatro semanas da cirurgia foi resolvida dentro da oitava semana ps-operatria com uma nova terapia antibitica baseada no antibiograma feito na cultura microbiolgica do aspirado sinusal. Em um deles, a persistncia de sinusite a trs meses da interveno foi resolvida com uma suco do material purulento intermaxilar. Em um paciente, enfim, foi necessrio realizar uma segunda cirurgia combinada para resolver a persistncia de sinusite a trs meses da operao. Discusso e concluses. Neste trabalho apresentado um relevante estudo de caso de complicaes infecciosas inveteradas/crnicas decorrentes de levantamento do seio maxilar. Pela primeira vez, do quanto sabem os autores, proposto um protocolo de tratamento bem codificado baseado num procedimento cirrgico combinado constitudo de FESS e de interveno intraoral. Os bons resultados obtidos pelo tratamento proposto do validao s escolhas teraputicas operadas.
Palavras-chave: levantamento do seio maxilar, sinusite, FESS, implantes osseointegrados, complicaes.

Summary The treatment of sinusitis following maxillary sinus grafting procedures by means of functional endoscopic sinus surgery (FESS) in combination with an intraoral approach Aim. To present the results following the management of infectious complications following sinus floor elevation via a lateral approach by means of a combined surgical approach consisting of functional endoscopic sinus surgery (FESS-Functional Endoscopic Sinus Surgery) and an intraoral approach. Materials e methods. Between january 2005 and december 2009, 20 patients, affected by chronic sinusitis following maxillary sinus floor elevation procedures with autogenous bone particles or non autogenous bone substitutes, and not responding to antibiotic therapy, have been referred to us for surgical treatment of such complications. All patients have been treated by means of a combined approach consisting of FESS in association with an intraoral approach performed by a ENT surgeon and a maxillofacial surgeon, respectively, performed in only one session under general anesthesia. Results. In 16 out of 20 patients postoperative recovery was uneventful with complete healing and restoration of normal clearance and ventilation of paranasal sinuses within 4 weeks after surgery. In 2 patients, persisting drainage of purulent material through the enlarged maxillary ostium was treated by antibiotics following indications of an antibiogram obtained on pus samples taken by suctioning in the maxillary sinus. Complete recovery was obtained 8 weeks later. In 1 patient, the persistance of maxillary sinusitis 3 months after surgery was treated by means of simple aspiration of pus inside the maxillary sinus followed by daily rinsing with sterile saline. In one patient, finally, the persistence of maxillary sinusitis has been treated by the repetition of FESS in association with an intraoral approach which was followed by complete recovery afterwards. Discussion and conclusion. Results from this study, performed on a relevant number of patients affected by chronic sinusitis following sinus grafting procedures and treated consecutively with a combined approach consisting of FESS and intraoral approach seem to demonstrate this approach involving both ENT surgeons and oral/ maxillofacial surgeons in one session can be a quite predictable and successful modality to treat such complications.
Key words:maxillary sinus lift, sinusitis, FESS, osseointegrated implant, complication.

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1) Unidade de Otorrinolaringologia, Departamento Cabea e Pescoo, A.O. San Paolo, Universidade dos Estudos de Milo; 2) Unidade de Cirurgia Oral, Departamento de Medicina e Cirurgia, A.O. San Paolo, Universidade dos Estudos de Milo; 3) Unidade de Cirurgia Maxilofacial, Instituto Italiano de Odontologia, em Milo. Os trs centros trabalham juntos desde 2005 e todos os pacientes, independentemente da sede qual foram encaminhados, sempre foram examinados por uma equipe mista formada pelo cirurgio bucomaxilofacial e pelo otorrinolaringologista. Todos os pacientes referiam que, o tempo varivel da cirurgia de levantamento do seio maxilar (de 3 a 12 semanas depois), tinham notado o desaparecimento ou a persistncia de pelo menos um dos seguintes sintomas: dor e sensao de tenso no rosto; inchao visvel da regio bucal/paranasal/orbital com presena ou no de vermelhido cutnea; secreo de material purulento associado expulso de grnulos de material de enxerto do nariz ou na faringe. Em todos eles havia uma ou mais fstulas intraoTabela 1

rais atravs da mucosa da crista alveolar na regio lateroposterior do maxilar superior, com secreo mais ou menos relevante de material purulento, s vezes, associadas expulso de grnulos do material de preenchimento anteriormente utilizado na cirurgia de levantamento do seio maxilar. Dos 20 pacientes, 17 foram submetidos ao levantamento do seio unilateral dos quais dois (#2,13) tambm de insero contextual de implantes endsseos e trs pacientes interveno bilateral. Todos eles foram submetidos a ciclos mais ou menos prolongados de terapia com antibiticos (na maioria dos casos a base de derivados de penicilina, associados ou no a cido clavulnico, ou a base de macroldeos ou cefalosporinas), mas que tinham resolvido se no parcialmente e temporariamente o quadro infeccioso. A avaliao clnica foi associada a uma anlise instrumental mediante: a) radiografia panormica das arcadas dentrias; b) tomografia computadorizada (TC) dos seios da face sem uso de contraste; c) endoscopia nasal.

Quando disponvel, tambm foi avaliado o material radiogrfico pr-operatrio representado, s vezes, somente por radiografias intraorais e, em alguns casos, por radiografias panormicas ou tomografias computadorizadas com programa especfico para implantes (Dentalscan ou equivalente). Em oito pacientes, o exame endoscpico nasal e mediante TC mostrava a presena de uma sinusite limitada aos seios maxilares submetidos interveno de levantamento, em outros oito a infeco estava estendida s clulas etmoidais, e em quatro, no etmoide e no seio frontal. Em nenhum dos examinados constatou-se sinusite esfenoidal. Em sete pacientes foram detectadas quantidades mais ou menos relevantes de grnulos de material de enxerto (osso autgeno ou materiais no autgenos) no seio maxilar, em contato com o assoalho do seio e espalhados pela sua cavidade (Tabela 1). Em todos eles havia uma opacificao total ou subtotal do seio maxilar com obstruo do stio sinusal natural. Em sete pacientes (#1,2,3,7,15,19,20), alm disso, foram observados quadros clnicos concomitantes

Paciente Sexo Idade Primeira cirurgia Problemas instalados Cofatores Ano/FESS+intraoral Complicaes #1 F 54 LSE SinM+SinE CB 2005 No #2 M 45 LSE+IIm SinM+SinE+MGMNA DS 2006 Reincidncia de sinusite por peri-implantite #3 M 55 LSD SinM+SinE+MGMNA DS 2006 No #4 F 51 LSD SinM+SinE No 2007 No #5 F 34 LSD SinM No 2008 No #6 F 55 LSE SinM+SinE No 2008 No #7 F 57 LSE SinM+FB CB+ HiperCorn 2008 No #8 M 59 LSE SinM+SinE+SinF No 2008 No #9 M 41 LSE SinM+MGMA No 2009 No #10 F 45 LSD SinM+SinE No 2009 No #11 F 47 LSE SinM+SinE+SinF No 2009 No #12 F 50 LSE+ LSD SinM+SinE bilateral No 2009 No #13 F 51 LSE+IIm SinM+SinE+SinF No 2009 No #14 F 55 LSD SinM+MGMNA No 2009 No #15 F 59 LSE+ LSD SinM bilateral DS+HiperCorn 2009 No #16 F 65 LSE SinM+MGMNA No 2009 No #17 M 37 LSE SinM+MGMNA No 2010 No #18 F 44 LSD SinM+MGMNA No 2010 No #19 M 35 LSE+ LSD SinM+SinE bilateral+MGMNA HiperCorn 2011 No #20 F 44 LSE SinM+SinE+SinF HiperCorn 2011 No Legenda: LSE = Levantamento Seio Esquerdo; LSD = Levantamento Seio Direito; IIm = Implantes Imediatos; SinM = Sinusite Maxilar; SinE = Sinusite Etmoidal; SinF = Sinusite Frontal; FB = Bola Fngica; DS = Desvio do Septo; MGMNA = Migrao Grnulos de Material No Autgeno; MGOA = Migrao Grnulos de Osso Autgeno; CB = Concha Bolhosa; HiperCorn= Hipertrofia dos Cornetos.

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que determinavam outra obstruo do stio e da possvel drenagem no meato mdio, como a presena de concha bolhosa, desvio do septo ou hipertrofia dos cornetos (veja Tabela 1). Por causa da presena de: a) sinusite, estendida ou no a outros seios paranasais; b) obstruo do stio sinusal causada pela infeco no ato ou por quadros clnicos preexistentes; c) presena de fstulas intraorais com comunicao oroantral. Em todos os pacientes foi planejada uma interveno combinada de cirurgia endoscpica transnasal (FESS) associada a um procedimento intraoral, realizados respectivamente pelo cirurgio otorrinolaringologista e bucomaxilofacial numa mesma sesso com anestesia geral. Como mencionado na introduo, a cirurgia endoscpica definiu como seus objetivos no apenas drenar os seios paranasais infectados e remover o material de enxerto migrado no seio maxilar, mas tambm alargar o stio natural do seio maxilar e extrair cada obstculo para uma correta funo da drenagem do seio e da sua liberao. J a interveno intraoral aborda como objetivos: a) remover o material de enxerto no alcanvel por via endoscpica nasal (poro inferior e remanescente anterior do seio maxilar) e o material j consolidado, embora infectado, e aderente ao assoalho do seio maxilar; b) fechar as comunicaes oroantrais mediante remoo das fstulas por meio de retalhos locais. Em alguns casos, a endoscopia tambm foi aplicada por via transoral com o intuito de tambm inspecionar desde baixo o seio maxilar em busca de eventuais resduos de material de enxerto despercebidos na inspeo transnasal e naquela intraoral. Todos os pacientes foram submetidos a tratamento antibitico com ceftriaxona, iniciado no momento da aplicao da anestesia e prosseguido numa dosagem de 2 g ao dia, de sete a dez dias, por via intramuscular. A um paciente7 que tinha desenvolvido uma infeco bacteriana associada

aspergilose sob a forma de bola fngica (fungus ball) como confirmado depois pelo exame cultural ps-operatrio foi administrado tratamento com levofloxacina via oral, na dosagem de 500 mg por dia, durante 15 dias.

Fase endoscpica (FESS)

Sempre representou a primeira fase da interveno e foi realizada em narcose com intubao orotraqueal. As principais etapas foram: a) uncinectomia inferior, antrostomia mdia ampla e limpeza cirrgica do seio maxilar com remoo do material purulento e de todo o material de enxerto infectado migrado no seio maxilar (quando presente e atingvel por via endoscpica). No foi realizada, contrariamente ao procedimento segundo Caldwell-Luc, nenhuma tentativa de remover toda a mucosa do seio maxilar, a no ser o tecido hiperplstico ou francamente polipoide presente no seio, limitando ao mximo a exposio do osso do seio maxilar. Nos casos com sinusite das clulas etmoidais ou do seio frontal, foi realizada uma limpeza endoscpica contextual desses seios paranasais. Nos cinco pacientes que apresentavam concomitantes fatores como concha bolhosa ou hipertrofia do corneto mdio (#1,7,15,19,20), procedeu-se, na mesma sesso, ao tratamento por via endoscpica desses elementos, potencialmente obstrutivos, uma retomada normal da funcionalidade sinusal.

Fase intraoral
Uma vez concluda a FESS, passou-se para a fase intraoral sem, todavia, proceder ao tamponamento nasal para permitir um controle final. A interveno intraoral consistiu na preparao de um retalho mucoperiosteal em toda a espessura de forma geralmente trapezoidal, suficientemente amplo para conferir uma adequada exposio da parede anterolateral do seio maxilar. Obviamente, a inciso inicial considerou a localizao das fstulas orais, sempre exis-

tentes em todos os pacientes examinados, a fim de extirpar a/as fstulas. Aps a elevao do retalho e utilizando a janela ssea j criada para elevao do seio maxilar durante a interveno de levantamento penetrou-se na cavidade sinusal e foram removidos todos os resduos de material de enxerto ainda existentes. Esses, na maioria, estavam localizados na superfcie do assoalho do seio maxilar e no recesso mais mesioanterior do seio, dificilmente alcanvel por via endoscpica. Nos dois pacientes nos quais foram inseridos contextualmente implantes no plano dos seios levantados2,13, evidenciou-se uma ampla penetrao deles no seio e a cobertura da sua superfcie com um filme de material purulento, associada ou no existncia de material infectado j integrado na superfcie do implante. Procedeu-se, portanto, a sua remoo, para evitar que corpos estranhos infectados permanecessem, j que so possvel causa de reincidncia. No total foram removidos cinco implantes. Realizou-se, portanto, a exciso das fstulas, sempre constatadas em todos os pacientes. Antes de proceder ao fechamento do acesso intraoral, foi executado outro controle endoscpico para verificar a realizao da limpeza dos seios maxilares. Enfim, o retalho intraoral foi liberado adequadamente com inciso do peristeo para conferir um fechamento hermtico e sem tenso. Em oito pacientes, que apresentavam amplas deiscncias sseas ligadas cirurgia de levantamento anterior, remoo dos implantes ou eroso provocada pela infeco crnica com fstulas, a hermeticidade do fechamento foi reforada mediante a preparao de retalhos de bola adiposa para criar uma camada dupla de fechamento. A fase final consistiu no controle da hemstase nasossinusal e no tamponamento nasal.

Resultados
O andamento ps-operatrio ocorreu sem complicaes imediatas em todos os
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1. Radiografia panormica realizada quatro semanas aps um levantamento do seio maxilar esquerdo com enxerto de material aloplstico: evidencia-se uma opacificao difusa do seio maxilar. 2. A tomografia computadorizada evidencia uma opacificao total do seio maxilar, o envolvimento do meato mdio nasal e a opacificao das clulas etmoidais da esquerda; tambm evidente uma ampla interrupo da parede inferior e lateral do seio maxilar, resultado da interveno anterior e da infeco crnica que provocou eroso do osso alveolar com fistulizao intraoral.

pacientes, com uma internao mdia de 1,6 dia (intervalo: de 1 a 2 dias). Os tampes nasais foram retirados na manh ps-operatria e aos pacientes que receberam alta foram prescritos, alm da terapia com antibiticos, aplicaes nasais de pomada de Mupirocina, lavagens nasais com soluo fisiolgica, proibio de assoar o nariz por pelo menos 15 dias, uma dieta semilquida por 10 a 15 dias e uma cuidadosa higiene oral com bochechos a base de clorexidina a 0,2%. Os pontos intraorais foram retirados entre 10 e 12 dias aps a cirurgia.

Assim, foram programadas consultas de controle a 2, 4, 8, 12 semanas, 6 meses, 12 meses e, portanto, anualmente. Os controles clnicos feitos com endoscopia foram associados a seis meses de controle radiogrfico mediante tomografia computadorizada dos seios da face, nos casos em que estava previsto uma reinterveno de com

finalidade implantodontica. Em 16 pacientes houve cura completa sem reincidncia de infeco, com adequada ventilao dos seios paranasais e desobstruo do stio sinusal. Nos pacientes que realizaram a TC (10), evidenciou-se em seis casos uma normalizao da mucosa sinusal, enquanto em quatro se detectou um espessamento residual da

3-4. A viso intraoral mostra uma ampla fstula na regio molar com abundante secreo purulenta e comunicao oroantral: atravs da fstula, a secreo purulenta crnica se associou expulso de grnulos do material de enxerto anteriormente utilizado na cirurgia de levantamento.

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5. Durante a primeira fase endoscpica evidencia-se abundante sada de material purulento no meato mdio.

6. Aps uncinectomia e ampliao do stio sinusal natural foi possvel aspirar o material purulento que invadiu o seio maxilar e remover, com instrumentos endoscpicos, grande parte do material de enxerto. Durante a mesma sesso foi realizada uma toalete endoscpica tambm das clulas etmoidais.

mucosa sinusal, mas sem efeitos negativos na funcionalidade do nasossinusal. J em quatro casos (#1,3,8,18), embora uma adequada antrostomia, a distncia de quatro semanas da cirurgia, persistia a secreo purulenta com drenagem espontnea na cavidade nasal, ainda que sem os clssicos sintomas da sinusite como dor e sensao de tenso. Esses pacientes foram submetidos suco mediante interveno endoscpica transnasal e a exame cultural associado a antibiograma de amostras de material purulento. Foi detectada a presena de Staphylococcus aureus em dois deles

7-8. A fase intraoral conferiu a remoo da fstula oroantral, do material de enxerto no alcanvel por via endoscpica, assim como da mucosa hiperplstica em torno da fstula oroantral. Nota-se a ampla brecha ssea encontrada aps o levantamento do retalho intraoral e no provocada durante a fase da interveno de limpeza.

(#8,18). De acordo com o antibiograma foi novamente instaurada uma terapia focada a base de levofloxacina (750 mg/dia por 15 dias) para os pacientes com estafilococos, com tratamento clnico e endoscpico em quatro semanas. Nos outros dois pacientes, os exames culturais resultaram negativos e as tentativas de terapia antibitica no focada de amplo espectro foram ineficazes.

Em um caso (#3) procedeu-se a suco de material purulento intrassinusal com sucessivas eliminaes espontneas de trs fragmentos de material de enxerto e de cicatrizao. No outro (#2) realizou-se a nova FESS com anestesia geral e foi encontrado material purulento no seio maxilar e presena de um implante inserido na regio do canino superior da esquerda (no removido
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9 9-10. A ampla comunicao oroantral fechada mediante uma primeira camada formada por um retalho de bola adiposa onde foi sobreposto um retalho geniano de espessura total (Retalho de Rehrmann), totalmente suturado de maneira hermtica e sem tenso. 9 10

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durante a primeira interveno porque aparentemente no estava ligado ao seio maxilar) que apresentava, em vez disso, sinais de peri-implantite no exame intraoral e radiogrfico com pice de comunicao com a base do seio. Procedeu-se, portanto, a remoo do implante, no mais steointegrado, por via intraoral. Aps essa segunda cirurgia, houve uma rpida regresso dos sintomas e dos sinais de sinusite com restituio integral em quatro semanas, como demonstrado pelo controle endoscpico. Nenhum dos 20 pacientes mostraram mais sinais reincidentes aps um follow up varivel de um mnimo de 1 ano a um mximo de seis anos. Um caso de exemplo est evidenciado nas Figuras de 1 a 14.

Discusso
A bibliografia relativa s complicaes infecciosas decorrentes da cirurgia de levantamento do seio maxilar constituda principalmente por case report ou sries de casos limitados.6,9,10,13,15,23 Isso parece estar ligado ao fato de que as complicaes ps-operatrias, especialmente, aquelas infecciosas, ou sejam relativamente inslitas ou so publicadas raramente. Dado que o procedimento de levantamento do seio maxilar de fins implantodnticos j se tornou rotina, altamente provvel que os

estudos de casos aumentaro rapidamente em um futuro prximo, assim como, as complicaes ligadas a ele. Hoje em dia, todavia, justamente pela escassez de informaes sobre as complicaes infecciosas aps levantamento do seio, no existem protocolos teraputicos bem codificados. Os nicos aspectos bem descritos pela literatura so os seguintes: 1) as complicaes de sinusite aps levantamento do seio maxilar se constatam mais frequentemente em pacientes que tiveram episdios de sinusite anteriores cirurgia; 2) existem fatores predisponentes ligados principalmente a anomalias/alteraes parafiosiolgicas do aparato do seio ostiomaxilar meatossinusal mdio, como a concha bolhosa, a hipertrofia dos cornetos, um acentuado desvio do septo, que podem interferir na ventilao normal e depurao do seio maxilar; 3) o tratamento das sinusites refratrias de terapia mdica, independentemente da sua origem (odontognica e no odontognica), no deveria mais ser realizado com a convencional abordagem ad modum Caldwell-Luc que se revelou ineficaz na restaurao das funes sinusais.24-26 Neste trabalho apresentado pela primeira vez, at onde sabem os autores, um relevante estudo de caso sobre as complicaes infecciosas inveteradas/crnicas

11. O controle endoscpico realizado seis meses aps a cirurgia de limpeza mostra a restituio integral do seio maxilar, com uma mucosa de aspecto totalmente normal e um amplo stio sinusal que proporciona uma ventilao normal do seio maxilar.

decorrentes de levantamento do seio maxilar, em que proposto um protocolo de tratamento bem codificado e que consiste numa interveno cirrgica combinada constituda pela FESS e por um procedimento intraoral. Com relao FESS, vrios estudos j demonstraram o quanto esse mtodo superior interveno tradicional segundo Caldwell-Luc por uma srie de motivos, como: a) menor invasividade do procedimento; b) respeito fisiologia normal do

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13 12-13. A tomografia de controle confirma a normalizao do aparato nasossinusal com obstruo do stio sinusal (obviamente dilatado) e radiotransparncia normal do seio maxilar e das clulas etmoidais.

seio maxilar, com drenagem espontnea das secrees intrassinusais atravs do stio natural (embora ampliado) e no com uma meatotomia inferior que no permite, como vastamente demonstrado, uma drenagem adequada do seio; c) a no necessidade de retirar a mucosa sinusal integralmente, como originariamente proposto por Caldwell-Luc, que se deixada, ao contrrio, uma vez removida a infeco voltar, na maioria dos casos, a um aspecto e funo normais; d) mediante o procedimento endoscpico transnasal possvel administrar cirurgicamente e de maneira pouco invasiva os outros seios paranasais eventualmente envolvidos, certamente no alcanveis por via intraoral de modo conservatrio; e) mediante o procedimento endoscpico possvel remover os cofatores que podem interferir na drenagem normal e ventilao

do seio atravs do stio natural. Referente a esse ltimo aspecto, bom lembrar o quanto o aparato ostiomeatal j esteja, em condies de sade, com dimetro reduzido (salvo excees). A presena de anomalias anatmicas como a concha bolhosa, um notvel desvio do septo ou a hipertrofia dos cornetos podem reduzir ainda mais as capacidades de depurao. Em termos de sade, tais potenciais obstculos podem ser completamente sileciosos: ao contrrio, em caso de infeco sinusal a hipertrofia reativa da mucosa do aparato ostiomeatal e suas eventuais anomalias anatmicas secundrias infeco tornam muito mais difceis as possibilidades de compensao, com escassas probabilidades de cura. Graas FESS possvel, em uma nica consulta, remover todos esses fatores, favorecendo assim a recuperao funcional do seio, uma vez eliminada obviamente a causa primria, isto , a infeco desencadeada pela violao do seio maxilar durante a elevao da membrana de Schneider com exposio/penetrao de material de enxerto ou implantes. interessante observar que um dos primeiros estudos que evidenciou o papel de

patologias nasossinusais precedentes ao favorecer complicaes infecciosas aps levantamento do seio maxilar remonta de 19977. Depois disso, esse aspecto to importante foi pouco desenvolvido. fundamental, ao invs, com base nos dados relatados por Timmenga et al. em 1997 e pelo nosso estudo, uma cuidadosa anlise clnica e radiogrfica do aparato nasossinusal antes de proceder com qualquer interveno pr-implantolgica que envolva os seios maxilares11. por isso que, por exemplo, a simples TC dedicada aos implantes, que na maioria dos casos prev sees limitadas no processo alveolar e no terceiro inferior das cavidades nasais e dos seios maxilares, se por um lado adequada pelo ponto de vista estritamente implantodntico (escolha das dimenses dos implantes, necessidade ou no de levantamento do seio maxilar), ao invs, parece inadequada para avaliar o aparato nasossinusal como um todo. Somente uma TC de todo o seio facial com sees coronais, axiais e sagitais pode realmente fornecer todas as informaes sobre o seio maxilar integralmente, o stio sinusal (no visvel com TC dentais), as cavidades nasais, as clulas etmoidais e sobre

14. Controle intraoral com seis meses de controle que mostra a cicatrizao dos tecidos moles com fechamento da comunicao oroantral.

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implantodontia

os seios frontal e esfenoidal. Isso permite evidenciar eventuais contra-indicaes ao procedimento de levantamento do seio, com patologias ou quadros anatmicos parafisiolgicos (concha bolhosa, desvio do septo, hipertrofia dos cornetos, obstruo do stio sinusal, polipose nasossinusal etc), no geral, totalmente silenciosos do ponto de vista clnico, mas que podem ser as premissas para complicaes sucessivas cirurgia de levantamento do seio maxilar. A sua identificao confere a eliminao antes ou contextualmente ao levantamento do seio maxilar, como j sugerido por alguns autores.11,27-29 Com relao interveno intraoral, que permite completar a FESS como procedi-

mentos indispensveis para o tratamento das complicaes aps levantamento do seio, mas que no so realizveis com uma abordagem endoscpica nasal, vale saber: a) a remoo de implantes penetrados no seio, infectados, mas que j esto integrados no osso alveolar; b) a remoo do material de enxerto no alcanvel em algumas partes da cavidade sinusal; c) o fechamento das fstulas/comunicaes oroantrais. n

Concluses
Este estudo demonstra que, embora no frequentes, as complicaes infecciosas dos seios paranasais decorrentes de levantamento do seio maxilar podem causar quadros at mesmo graves e no controlveis com a simples terapia mdica e nem com uma interveno cirrgica especfica, seja ela endoscpica transnasal ou via intraoral. Ao contrrio, foi evidenciado como um procedimento combinado que associe a FESS a uma abordagem intraoral seja, com toda a probabilidade, a melhor escolha teraputica para uma resoluo a longo prazo dessas complicaes e para a restaurao de uma homeostase nasossinusal normal.

Correspondncia Matteo Chiapasco Unidade de Cirurgia Oral, Clnica Odontolgica, Azienda Ospedaliera San Paolo, Universidade dos Estudos de Milo matteo.chiapasco@unimi.it

Bibliografia 1. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38(8):613-6. 2. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L et al. Systematic review
of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus. Int J Periodont & Rest Dent 2004; 24 (6):565-577. 1995;10(4):451-61. ment in the integrated management of candidate for (maxillary) sinus lift. Acta Otorhinolaryngol Ital 2008;28(3):110-9. surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implant survival. J Periodontol 2004;75(4):511-6. scope 1989;99:1-5. matory maxillary sinus disease. Laryngoscope 2002;112(8 Pt 1): 1378-83.

11. Pignataro L, Mantovani M, Torretta S et al. ENT assess- 21. Busaba NY, Kieff D. Endoscopic sinus surgery for inflam12. Schwartz-Arad D, Herzberg R, Dolev E. The prevalence of 22. Chiapasco M, Felisati G, Maccari A et al. The manage13.

cedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants. Clin Oral Implants Res 2006;17(2):136-59. atic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part I: Lateral approach. J Clin Periodontol 2008; 35(8): 216240.

3. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation pro4. Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A system-

Quiney RE, Brimble E, Hodge M. Maxillary sinusitis from dental osseointegrated implants. J Laryngol Otol 1990;104:333-4.

ment of complications following displacement of oral implants in the paranasal sinuses: a multicenter clinical report and proposed treatment protocols. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38(12):1273-8. mentation: a case report. Implant Dent 2001;10(3):168-71.

23. Maksoud MA. Complications after maxillary sinus augStammberger H. Endoscopic endonasal surgery-concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part II. Surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94(2):147-56. ment of chronic recurrent sinusitis-the Caldwell-Luc versus a functional endoscopic technique. HNO 1987;35(3):93-105.

14. Alkan A, Celebi N, Ba B. Acute maxillary sinusitis as- 24. sociated with internal sinus lifting: report of a case. Eur J Dent
2008;2(1):69-72.

5. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral & Maxillofac Implants 2009:24:237-259. 6. Katranji A, Fotek P, Wang HL. Sinus augmentation complications: etiology and treatment. Implant Dent 2008;17(3):339-49. 7. Timmenga NM, Raghoebar GM, Boering G et al. Maxillary sinus function after sinus lifts for the insertion of dental implants. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55(9):936-9;discussion 940. 8. Chanavaz M. Maxillary sinus: Anatomy, physiology, surgery and bone grafting related to implantology Eleven years of surgical experience. J Oral Implantol 1990;16(3):199-209. 9. Raghoeber GM, Batenburg RH. Morbidity and complications of bone grafting of the floor of the maxillary sinus for the placement of endosseous implants. Mund Kiefer Gesichtschir 1999;3(1):S 65-9.

15.

Timmenga NM, Raghoebar GM, van Weissenbruch R et al. Maxillary sinusitis after augmentation of the maxillary sinus floor: a report of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg 2001;59(2):200-4.

25. Stammberger H, Zinreich SJ, Kopp W et al. Surgical treat26. Penttil MA, Rautiainen ME, Pukander JS et al. Endo-

16.

Li J, Wang HL. Common Implant-Related Advanced Bone Grafting Complications: Classification, Etiology, and Management. Implant Dentistry 2008;17:389-401.

17. El-Hakim IE, el-Fakharany AM. The use of the pedicled 27. Rosenlicht JL. Indications and controindications for sinus buccal fat pad (BFP) and palatal rotating flaps in closure of
oroantral communication and palatal defects. J Laryngol Otol 1999;113:834-838. scopic sinus surgery as an adjunctive treatment for closure of oroantral fistulae: a retrospective analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109(4):510-6. paranasal sinuses. Rhinology 1989;27:197-210. grafting. In: Jensen OT. The Sinus Bone Graft. Chicago: Quintessence, 1999:7-15. . Sambataro G, Mantovani M, Scotti A. Levantamento do 18. Andric M, Saranovic V, Drazic R et al. Functional endo- 28 seio maxilar e implicaes nas suas funes. Em: Chiapasco

scopic versus Caldwell-Luc approach in chronic maxillary sinusitis: comparison of symptoms at one-year follow-up. Rhinology 1994;32(4):161-5.

M, Romeo E. A reabilitao implanto-prottica em casos difceis. Turim: UTET, 2003:292-298.

19. Stammberger H. History of rhinology: Anatomy of the 29. Chiapasco M, Rosenlicht JL, Ruggiero SL, Schneider RE.

10. Regev E, Smith RA. Maxillary Sinus complications re- 20. Schaefer SD, Manning S, Close LG. Endoscopic paralated to endosseus implants. Int J Oral Maxillofac Implants

nasal sinus surgery: indications and considerations. Laryngo-

Contraindications for sinus graft procedures. In: The Sinus bone graft second edition Edited by Ole T. Jensen, Quintessence publishing Co, Inc Quintessence Books, Illinois, USA: chapter 8:87-101

34 agosto/setembro

DENTISTA HOJE_2013

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Prtese

dentria

Micol Zanirato Roberto Micolani Gianni Zanirato

Tratamento ortodntico mediante sistema Invisalign finalizado com facetas de cermica Case report
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os ltimos quinze anos, se aliou s tcnicas ortodnticas tradicionais um tratamento utilizvel em casos relativamente simples e selecionados, aps um atento estudo preliminar. O sistema Invisalign dispe de uma tecnologia baseada na estereolitografia para providenciar os deslocamentos dentrios e assim poder fabricar uma srie sequencial de dispositivos extrados de um nico molde.1,2 Os dispositivos removveis, feitos com polmero transparente, devem ser substitudos

1. Fotografias iniciais extraorais.

Resumo O caso clnico aqui apresentado descreve uma srie de tratamentos dentrios, ortodnticos e restaurativos aplicados em uma jovem paciente com a finalidade de melhorar o seu sorriso pelo ponto de vista esttico. O tratamento ortodntico para a resoluo do apinhamento mandibular e a lingualizao dos elementos centrais superiores foi realizado com uma srie progressiva de dispositivos removveis (Invisalign). Sucessivamente, para garantir uma harmonia maior dos incisivos centrais superiores no sorriso foram aplicadas facetas de cermica. Querendo aumentar a espessura vestbulopalatina, as facetas foram cimentadas sem nenhuma remoo de tecido dental.
Palavras-chave: odontologia esttica, facetas, ortodontia invisvel, cimentao adesiva.

Summary Orthodontics treatment with invisalign aligners and ceramic veneers finalization The clinical case describes some dental treatments, orthodontics and restorative, performed on a young patient with the aim of improving the aesthetics of her smile. Orthodontic treatment for crowding and palatal inclination of maxillar central incisors was performed with a progressive series of removable aligners (Invisalign). Then to improve the upper central incisors dominance were bonded porcelain veneers. In order to increase vestibular thickness veneers were bonded without removing tooth tissue.
Key words: esthetic dentistry, veneers, invisible orthodontics, adhesive bonding

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DENTISTA HOJE_2013

com frequncia quinzenal.3 Em alguns casos, mesmo se do ponto de vista ortodntico, os objetivos do tratamento foram alcanados tanto do aspecto oclusal, quanto daquele esttico, e as expectativas, sobretudo, relativas aparncia do
2. Fotografias iniciais intraorais. 2a

paciente, podem ser vrias. Neste relato descreve-se um caso tratado com sistema Invisalign e finalizado com o uso de facetas de porcelana a fim de obter um resultado que satisfaa as exigncias estticas da paciente.

Caso clnico
E.B. de 22 anos, com histrico patolgico recente e negativo. A paciente j tinha sido submetida a um tratamento ortodntico tradicional no passado; apresenta-se ao consultrio com:
ocluso classe I com apinhamento no arco inferior; os incisivos superiores apresentam uma inclinao por palatino excessiva com consequente reduo do overjet de 1 mm; no elemento 21 h uma restaurao de resina composta. A paciente apresenta tima higiene oral e solicita um tratamento dentrio porque no considera satisfatrio o seu aspecto esttico (Figuras 1 e 2).

Objetivos do tratamento
Os objetivos do tratamento foram:
o alinhamento dos incisivos inferiores, enquanto no arco superior foi solicitada uma

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agosto/setembro DENTISTA HOJE_2013

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Prtese

dentria

inclinao por vestibular dos elementos 11 e 22; a reavaliao esttica do sorriso da paciente com a finalidade de obter uma harmonia dos incisivos centrais superiores que, por causa das suas dimenses reduzidas, tornam o sorriso pouco expressivo.

Fases de tratamento
O dentista obteve dois moldes de polivinilsiloxano (PVS) e um registro de relao cntrica, fotografias intraorais e extraorais. Controladas as fases de tratamento mediante o ClinCheck Invisalign foram solicita-

3. Fotografias intraorais no trmino do tratamento ortodntico. 3a

dos os dispositivos para o tratamento. Foram 10 dispositivos enviados para o tratamento do maxilar superior e 13 para o inferior. Na primeira consulta foram aplicadas ao esmalte retenes de resina composta nos elementos 23, 24, 34, 43 e 44 com a ajuda de um dispositivo especfico de orientao. Foram feitos desgastes interproximais do esmalte antes do dispositivo nmero 9 de 0,3 mm entre os elementos 42 e 43 e 0,3 mm entre os elementos 41 e 42. Os dispositivos foram substitudos a cada 2 semanas. O tratamento durou 5 meses no arco superior e 7,5 meses no arco inferior. No final do tratamento foi entregue paciente um aparelho de conteno. Obtidos todos os objetivos ortodnticos evidenciados antes do tratamento, a paciente foi submetida ao tratamento de restaurao planejado (Figura 3). O estudo preliminar foi realizado em um modelo de gesso montado em um articulador de valores mdios, de relao cntrica.

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DENTISTA HOJE_2013

Assim, realizou-se um enceramento diagnstico do qual foi obtido um mock-up para a pr-visualizao esttica das variaes de forma e posio dos elementos e, portanto, do sorriso, obtendo um resultado ideal e aceito pela paciente (Figura 4).4 O dentista nessa fase pde avaliar a dimenso vertical das facetas mediante pro-

vas de fonao.5 Por isso, foram adquiridos moldes precisos de silicone de adio PVS superior e inferior, registro oclusal de sili3a de cone em relao cntrica e arco facial transferncia para articulador ASA. O tcnico produziu duas facetas de cermica, ainda no definitivas, para a ltima prova esttica e o controle das provas de fonao.

4. Mock up.

7. Overjet.

5. Fase de gravao. 6b 6a 6c

6. Controle a 7 dias da cimentao.

agosto/setembro DENTISTA HOJE_2013

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Prtese

dentria

8. Detalhe palatino das facetas.

9. Detalhe do sorriso da paciente.

10. Rosto com sorriso espontneo da paciente.

Realizados os controles marginais das facetas, a ocluso com o arco antagonista e o guia de protruso foram enviados novamente ao tcnico para terminar as fases de laboratrio.6 Isolados com barreira de borracha, os elementos foram preparados com cido fosfrico a 37% (Ivoclar, Vivadent) e neles foi aplicado o adesivo (ExciTE F, Ivoclar, Vivadent)

(Figura 5). Depois foram cimentados com Variolink Veneer medium value 0. Em decorrncia de uma fase de polimerizao de cinco segundos foram removidos os excessos e procedeu-se, portanto, a uma polimerizao de 30 segundos. Foram, em seguida, controladas as margens das cimentaes e removidas com cureta.7 Ajustada a ocluso, a

paciente foi liberada. Realizou-se, enfim, um primeiro controle com 7 dias e um follow up com frequncia semestral (Figuras 6-10). n
Agradecimentos Agradece-se ao senhor Fabio Manenti, titular do laboratrio Bionator pela execuo dos artefatos protticos. Correspondncia Micol Zarinato micol.zarinato@hotmail.com

Bibliografia
Meier B, Wiemer KB, Miethke RR. Invisalign: patient profiling analysis of a prospective survey. J Orofac Orthop 2003;64(5):352-8. Lagraver MO, Flores-Mir C. The treatment effects of Invisalign orthodontic aligners: A systematic review. J Am Dent Assoc 2005;136:1724-1729.

1. 2. 3.

interactions. Periodontology 2000 2001;27:59-71.

jects. J Prosthet Dent 2003;89(5):453-61.

4. Reshad M, Cascione D, Magne P. Diagnostic mockups as an objective tool for predictable outcomes with porcelain laminate veneers in esthetically demanding patients: a clinical report. J Prosthet Dent 2008;99(5):333-9.
Magne P, Gallucci GO, Belser UC. Anatomic crown width/ length ratios of unworn and worn maxillary teeth in white sub-

6. Magne P, Belser U. Bonded porcelain restoration in the

anterior dentition: A biomimetic approach. Rho, Milano: Quintessenza Edizioni, 2002.

5.

Keim RG. Aesthetics in clinical orthodontic periodontic

7. Magne P, Perroud R, Hodges JS, Belser UC. Clinical performance of novel-design porcelain veneers for the recovery of coronal volume and length. Int J Periodont Rest Dent 2000;20:441-457.

40 agosto/setembro

DENTISTA HOJE_2013

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Atualizao

monogrfica_Reviso de

Literatura

Stefano Volpe Clinica Feltre/Feira de Primiero Implant Research Group

Esttica e tecidos moles na implantodontia

relao a uma reabilitao de coroas mltiplas. Com tudo, o correto planejamento cirrgico e prottico dos tecidos moles desempenha um papel fundamental. Meijer em 20053 faz estas consideraes:
a posio do arco cncavo gengival vestibular deve estar no mesmo nvel do contralateral e em conformidade com os dentes adjacentes; as papilas interdentais devem ser bem representadas e fechar completamente o espao interdental; a cor da mucosa e a presena de uma faixa de tecido conjuntivo devem ter um aspecto natural; a dimenso mesiodistal, a convexidade, a translucidez e as caractersticas superficiais de textura da coroa devem estar em harmonia com os dentes adjacentes e com o contralateral.

substituio de um dente especfico por uma coroa implantossuportada tornou-se a indicao mais frequente para o tratamento de implante. O uso de implantes dentais nas zonas estticas est bem documentado na bibliografia com altos ndices de sucesso, que variam de 96,1% a 98,9% aps sete anos de funo.1,2 Originariamente, os principais objetivos de um tratamento com implantes eram a osteointegrao e a restaurao da funo mastigatria. Na ltima dcada, o resultado esttico tornou-se um dos principais objetivos e representa um desafio aos quais dentistas e protticos se deparam com vrios aspectos da reabilitao que potencialmente podem comprometer o resultado final. Na reabilitao de um nico elemento, a presena dos dentes naturais adjacentes cria um confronto imediato entre o natural e a sua reproduo, e, consequentemente, requerida uma qualidade esttica mais alta em

papilas intactas e perfil gengival em conformidade com os arcos cncavos vestibulares dos dentes adjacentes o fator mais difcil de conseguir. A avaliao inicial do local edntulo deve incluir um planejamento para o incremento ou a preservao dos tecidos duros e moles. Os dentistas devem ser capazes de esquematizar cada caso de acordo com as fases interdisciplinares e sequenciais do plano de tratamento:
1) extrao atraumtica do elemento dentrio; 2) preservao ou incremento do tecido duro e/ ou mole; 3) correta insero tridimensional do implante; 4) sucessivo condicionamento dos tecidos moles com abutments ou com coroas provisrias; 5) restaurao definitiva, com um pilar capaz de aguentar e reproduzir integramente o trajeto transmucoso anteriormente desenhado e uma coroa com caractersticas de formato, cor, translucidez e textura que reproduzem fielmente os dentes vizinhos.

Dar um aspecto natural a uma reabilitao em implantes depende do planejamento correto seja cirrgico ou prottico e da presena de estruturas anatmicas ideais. A criao de um contorno de tecido mole com

Resumo Os objetivos estticos da odontologia deveriam ser similares queles da prtese convencional. Nas reabilitaes implantoprotticas nas regies anteriores a quantidade e a qualidade do tecido duro e mole desempenham um papel fundamental para obter a esttica desejada e para integrar a restaurao de modo completo e em harmonia com os dentes anteriores j existentes. A presena de uma arquitetura ssea insuficiente pode impedir a possibilidade de inserir os implantes numa posio tridimensional correta. As tcnicas de cirurgia plstica periodontal ajudam a corrigir os defeitos do tecido mole perdido durante a cicatrizao do local desdentado e a criar uma adequada zona de gengiva aderente em torno das restauraes. Alm disso, o sucesso esttico requer a criao de um correto trajeto transmucoso, durante as fases protticas provisrias, que dever ser reproduzido e mantido com as coroas definitivas.
Palavras-chave: terapia de implante, esttica, tecido mole, abutment individualizado.

Summary Aesthetics and soft tissue in implantology Implant treatment goals should be similar to those of conventional reabilitation. In the prosthetic implant restoration of the anterior area, the quantity and quality of hard and soft tissues play a key role to achive the desired aesthetic results and to integrate harmoniously into the existing front teeth. Poor bone architecture can prevent the possibility to put implants in a proper three dimensional position. The use of periodontal plastic surgery techniques helps us to solve the problems of soft tissue lost during the healing of the edentulous site and to create an adequate zone of attached gingiva around implants. Furthermore, the aesthetic success requires to create a properemergence profile by temporary prosthetic phases that will have to be replicated and maintained with the final crows.
Key words: implant therapy, esthetic, soft tissue, custom made abutment.

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DENTISTA HOJE_2013

Neste artigo se buscar ilustrar passo a passo os fundamentos biolgicos, clnicos e protticos das reabilitaes com implantes nas regies anteriores.

Consideraes anatmicas e cirrgicas

A altura do osso vertical da crista alveolar nas reas interproximais, assim como a altura e a espessura da parede ssea vestibular, possui um papel determinante na correta posio e inclinao do implante e no futuro contorno do tecido mole. Os tecidos moles seguem o osso em seus processos de remodelagem. No momento da insero de um cicatrizador se desenvolver uma reabsoro ssea de aproximadamente 1,5 mm abaixo da cabea do implante com a formao de um defeito sseo com largura de 1,3 mm a 1,4 mm.4 Herman5 demonstrou, no modelo animal, que o osso se reposiciona cerca de 2 mm apical juno implante/pilar prottico, independentemente da profundidade de insero do implante da crista ssea. A reabsoro da crista ssea marginal, documentada em estudos experimentais e clnicos, se constata por causa da remodelagem do tecido mole para restaurar um adequado espao biolgico peri-implantar6. Durante as cargas mastigatrias no nvel da conexo implante-pilar prottico, gerado um microgap que se torna um ambiente de colonizao bacteriana com formao de processos inflamatrios e consequente reabsoro do osso crestal.7 Na tentativa de controlar a reabsoro do osso e preservar a altura da mesma crista ssea foram propostos diversos desenhos de implantes e conexes: o implante festonado (biselado)8, a conexo cnica e a mudana da plataforma.9,10 O conceito de platform-switching consiste na utilizao de um abutment de dimetro inferior em relao ao dimetro da plataforma do implante, isso com o intuito de distanciar o microgap da conexo implantoprottica do

1a. Raio-X que evidencia a reabsoro ssea fisiolgica peri-implantar (Neoss Ldt, Harrogate UK).

sea vestibular frequentemente muito fina e sucessivamente extrao dental se reabsorve durante as primeiras 4 a 6 semanas, causando uma reduo de cerca de 2mm a 3 mm na parede vestibular, isso independentemente do fato que exista ou no um implante.13,14 Num alvolo ps-extrao com uma parede vestibular intacta e espessa, a reabsoro ssea fisiolgica, vertical e horizontal, com consequente achatamento do contorno vestibular, ocorre contextualmente mesmo que em menor proporo15. Sucessivamente extrao, quando se deixa o tecido sseo e mucoso cicatrizar completamente, obtm-se uma diminuio fisiolgica de 25% da amplitude vestibulolingual durante o primeiro ano e a consequente perda da arquitetura gengival normal (Figuras 2-5). Grunder e colaboradores sugerem que a espessura do osso na lado vestibular na altura da plataforma do implante deve ser de pelo menos 2 mm para compensar os efeitos da reabsoro e o risco natural de recesso do tecido mole.16 Ocorre que, somente em casos excepcionais, possvel inserir um implante numa posio correta para a restaurao

1b. Raio-X que evidencia a aposio de tecido sseo atrs do implante com platform-switching (Neoss Ldt, Harrogate UK).

tecido sseo do peri-implantar preservando-o assim da reabsoro (Figuras 1a-1b). Sempre na tentativa de impedir a reabsoro ssea tem-se disposio a tcnica cirrgica ps-extrao (implante imediato), mas com resultados contrastantes na bibliografia. Embora o protocolo de insero de implantes em locais ps-extrao esteja bem documentado com altos percentuais de sobrevivncia11, parece que tal tcnica aumenta o risco de recesso gengival.12 Nos alvolos ps-extrao da maxila anterior, a parede s-

2. Reabsoro fisiolgica horizontal e vertical, a 6 meses da extrao.

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Literatura

prottica sem a necessidade de um aumento de tecido sseo e mucoso. Portanto, conclui-se que, tanto a tcnica ps-extrao, quanto a insero tardia do implante precisam, na maioria dos casos, da correo do defeito sseo horizontal no lado vestibular. A reconstruo do defeito sseo pode ser realizada antes ou durante a insero do prprio implante, o que depende da gravidade do defeito. A regenerao ssea guiada (ROG) uma das tcnicas atualmente mais utilizadas para aumentar a formao de osso.17 Os resultados do tratamento, baseado em evidncias, indicam que a regenerao guiada do tecido (ROG) dos defeitos localizados da crista alveolar pode restabelecer um novo osso numa quantidade compreendida entre 1,5 mm e 5,5 mm.18,19 Uma prerrogativa da tcnica ROG principalmente o fechamento do retalho. Quando se espera de quatro a seis semanas, haver disposio aqueles 4 mm ou 5 mm de mucosa queratinizada que facilitar o manuseio dos retalhos e um fechamento sem tenses e sem expor a reconstruo ssea colonizao bacteriana e ao risco de complicaes ps-operatrias. Embora o osso autgeno seja considerado o gold standard, hoje se dispe de biomateriais que evitam a coleta em reas doadoras.20 Estudos histolgicos e clnicos documentaram bem o comportamento dos implantes em osso regenerado. Pagliani, entre outros21, em um estudo, no qual utilizaram colgeno de osso suno com processo de em aumentos sseos localizados e em levantamentos do seio dos maxilares, demonstraram que o biomaterial possui um comportamento comparvel ao osso homlogo, relatando no follow-up de um ano aumentos estatiscamente significativos da frequncia de ressonncia.

3. Aspecto clnico oclusal intraoperatrio que evidencia a reabsoro ssea vertical e horizontal.

4. Reconstruo do defeito sseo com ROG e enxerto conjuntivo.

Posio do implante
Outro requisito para o sucesso esttico da reabilitao do implante o posicionamento correto do implante. Sua posio deveria fornecer a capacidade prottica para satisfa-

zer a esttica desejada e promover a sade e a estabilidade dos tecidos circundantes (Figuras 6 e 7). Na literatura existem excelentes artigos sobre o posicionamento do implante e o preparo do alvolo cirrgico.22,23 A posio vestibulopalatal do longo eixo do implante precisa ser aproximadamente de 1,5 mm a 2 mm mais palatal em relao ao perfil de emergncia vestibular previsto na margem

gengival da coroa. Quando o longo eixo do implante se projeta mais vestibular alm da margem incisal dos dentes contguos e da coroa definitiva, na fase prottica resultar em uma compresso dos tecidos com consequente recesso gengival e perfil esttico desproporcional.24 A posio apicocoronal da plataforma do implante deveria se encontrar entre 3 mm e 4 mm apical margem vestibulogengival

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8. Insuficincia parcial das papilas interproximais no momento da cimentao da coroa definitiva do 15.

5. possvel notar a estabilidade dos tecidos moles em 4 anos de funo.

9. Raio-X com um ano de funo (ReplaceTapered 5x13, Nobel Biocare).

6. Correta posio tridimensional do implante na regio do 21.

7. Reabilitao prottica do 21 com cermica pura.

prevista da restaurao, dado que o espao biolgico que se observa em torno dos implantes de 3 mm. Muitos autores sugerem que a plataforma do implante deveria se encontrar em relao a esse espao biolgico de modo que a coroa tenha um correto perfil de emergncia. Se, em vez disso, toma-se como ponto de referncia a juno amelocementria dos dentes adjacentes, a plataforma do implante deve se encontrar 2 mm mais apical quando esses ltimos no apresentam uma recesso.25,26

A posio mesiodistal do implante deve estar no centro de uma linha imaginria que une os dentes adjacentes. O espao mnimo a ser mantido entre o implante e o dente de 1,5 mm; tal espao necessrio para a futura maturao da papila entretanto o preenchimento completo do espao interpapilar tambm entram em jogo outros fatores. Nos ltimos anos, a presena ou ausncia da papila entre dois dentes, entre um dente e um implante ou entre dois implantes atraiu a ateno dos dentistas. Na reabilitao de um implante en-

tre dois elementos dentrios, o preenchimento completo da papila previsvel quando a distncia do ponto de contato a crista ssea mesial e distal dos dentes adjacentes inferior aos 5 mm; se essa distncia aumenta para 6 mm, a possibilidade de ter uma papila completa cai 55% com o passar do tempo, se a distncia 7 mm, ter-se-o apenas 25% de possibilidade que a papila preencha completamente o espao interdental.27 Jemt T.28 demonstrou que, mesmo se no momento da insero da coroa definitiva se tem uma papila no perfeitamente completa, possvel providenciar um aumento do seu volume durante o primeiro ano de funo, sempre que a distncia entre a crista ssea e o ponto de contato esteja em torno dos 5 mm (Figuras 8-10). Outro aspecto
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Literatura

10. Completa maturao das papilas interdentais com um ano de funo.

para considerar na fase diagnstica a forma dos dentes e o biotipo periodontal. No geral, um biotipo com recorte achatado frequentemente associado a dentes quadrados que possuem o ponto de contato mais apical. Nesses casos, mais fcil preencher o espao interdental em relao a um biotipo fino com corte alto, associado a dentes triangulares onde a papila muito mais acentuada (Figuras 11a-11b). De acordo com a literatura a maioria dos dentistas desaconselha o uso de implantes adjacentes nas zonas de alta relevncia esttica. Contudo, parece que uma distncia 3 mm entre implantes adjacentes seja suficiente para manter a crista ssea interproximal. Ao contrrio, quando a distncia inferior se encontra uma reabsoro fisiolgica do osso interproximal e, consequentemente, ser difcil a criao de uma papila interdental com o risco do anti-esttico black triangle29. A explicao para tudo isso um diferente suprimento sanguneo ao tecido mole do

11a. Bitipo espesso forma quadrada do dente.

11b. Biotipo fino forma triangular do dente.

Tabela 1 Classificao da altura prevista das papilas interdentais de Salama Classe Tipos de prtese 1 2 Dente dente Dente elemento intermedirio (pntico) Limitaes de proximidade 1 mm N/A N/A 1,5 mm N/A 3 mm Limitaes do tecido mole vertical 5 mm 6,5 mm 6 mm 4,5 mm 5,5 mm 3,5 mm

Elemento intermedirio elemento intermedirio 3 pntico-pntico 4 5 6 Dente implante Implante elemento intermedirio (pntico) Implante implante

peri-implantar, a qual menor entre dois implantes em relao a um implante e um dente natural.30,31 Salama e colaboradores32 elaboraram uma classificao que permite prever a altura da papila interdental. Os autores concluem que essa classificao consentir aos dentistas realizar o prognstico dos futuros contornos estticos conforme o suporte sseo vertical disponvel e escolher a reabilitao fixa mais apropriada (Tabela 1).

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Tecido mole
Uma atenta avaliao da arquitetura do tecido mole antes da insero do implante permite estabelecer qual a tcnica especfica de aumento a ser usada. De uma reviso da bibliografia33 emerge que, em relao sobrevivncia do implante e reabsoro do osso marginal, no existem diferenas entre os implantes inseridos numa nica ou em duas fases cirrgicas. Mesmo assim, possvel defender a importncia de dispor de uma segunda fase cirrgica que proporcionar a criao de outra gengiva queratinizada e/ou a correo daqueles dficits mucosos que no se consegue preencher durante a insero do implante. No h consideraes unnimes relativas necessidade de dispor de uma mucosa queratinizada em torno dos implantes: em 1995, Warrer e colaboradores34 destacaram como a ausncia de gengiva queratinizada em implantes aumentaria a suscetibilidade da regio peri-implantar destruio de tecidos induzida pela placa, enquanto Cairo et al.35, em 2008, numa reviso sistemtica da literatura, concluram que a falta de mucosa mastigatria no compromete de nenhuma maneira a manuteno da sade do tecido mole de peri-implantar, contanto que se realize constantemente uma adequada higiene oral domiciliar. Todavia, geralmente acertado que uma zona de gengiva queratinizada aderente conduza a uma interface funcional

melhor entre tecido mole e implante. Portanto, dispor de uma abundante quantidade de tecido queratinizado desejvel no condicionamento melhor dos tecidos durante a fase prottica, para uma estabilidade maior dos tecidos a longo prazo e para um resultado esttico final melhor.36 Kois37, nas five diagnostic keys, evidencia como um biotipo gengival que apresenta uma fina faixa de tecido queratinizado pode ser mais suscetvel a uma recesso vestibular, enquanto um biotipo geralmente com uma faixa de tecido queratinizado bem representada tender a ser menos influenciado pelas manobras cirrgicas e protticas. Outros fatores importantes que influenciam a esttica so a cor e a espessura da mucosa peri-implantar. Jung, entre outros38, em 2007, em um estudo in vitro analisaram o efeito do titnio e do xido de zircnio com e sem cermica de revestimento na cor da mucosa em trs espessuras diferentes. Os autores concluram que todos os materiais de restaurao induziam mudanas de cor que, porm, diminuam com os aumentos de espessura do tecido mole. O titnio apresentava mudanas de cor mais evidentes, enquanto com o xido de zircnio no houve modificaes apreciveis a olho nu com espessuras de 2 mm a 3 mm da mucosa. A forma e a quantidade dos tecidos peri-implantares podem ser melhoradas no momento da insero do implante, ou na sua

reabertura durante a conexo do cicatrizador ou aps a insero da prtese. As primeiras duas opes podem ser efetuadas com resultados previsveis, a terceira, na minha opinio, uma interveno de emergncia. Os dentistas tm disposio uma ampla gama de tcnicas cirrgicas corretivas mucogengivais para criar um excesso de tecido mole ou para corrigir o biotipo periodontal ou o colapso no sentido vestibulolingual consequente da extrao do dente.39,40 A tcnica cirrgica do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial livre pode ser utilizada durante a insero do implante ou contextualmente na segunda fase cirrgica. Essa tcnica foi proposta pela primeira vez por Langer e Calagna em 1982 e presume a retirada de tecido conjuntivo. A rea principalmente utilizada como stio doador o palato entre o primeiro molar e o canino; a retirada sucessivamente posicionada e suturada no lado interno do retalho vestibular receptor41 (Figuras 12a-12b). Nos casos em que necessrio recriar uma faixa de tecido queratinizado peri-implantar e aumentar contextualmente a espessura do tecido mole no sentido vestibular, possvel associar a tcnica de enxerto conjuntivo a um retalho palatino de reposicionamento vestibular. Uma tcnica que se pode utilizar exclusivamente durante a reabertura do implante a roll technique, descrita pela primeira vez por Abrams, em 1971.42 Tal tcnica nascia para

12a. Enxerto de tecido conjuntivo extrado do palato e suturado no lado interno do retalho vestibular do 21.

12b. A imagem clnica oclusal evidencia a capacidade desta tcnica de reconstruir o esboo radicular.

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Literatura

13a. Neste caso utilizou-se uma roll tecnique para a correo do defeito do tecido mole vestibular.

13b. Restaurao prottica definitiva (caso clnico do doutor Luca Pagliani).

14a. Reabertura do implante na regio do 14 (Punch Technique).

14b. Aperto do pilar de cicatrizao.

14c. Viso vestibular da restaurao definitiva do 14 aps 4 meses.

aumentar a quantidade de mucosa apicalmente e vestibularmente em relao rea cervical dos elementos de pontes dando regio receptora o aspecto de uma interface dente-gengiva normal. Em 1992, Scharf e Tarnow43 e sucessivamente Veisman44, em 1998, modificaram e aplicaram essa tcnica para aumentar o tecido mole peri-implantar no sentido vestibular durante a reabertura dos implantes. A tcnica considera o levantamento de um retalho pediculado do palato, e aps a desepitelizao o retalho redobrado abaixo da mucosa vestibular.

A vantagem da roll flap ter um nico local cirrgico, mas dado o limitado volume de tecido do qual se dispe, ela pode ser utilizada em caso de defeitos mucosos moderados com resultados imprevisveis e a manuseio do tecido mole com um provisrio mais complexo (Figuras 13a-13b). Uma tcnica minimamente invasiva para a reabertura do implante a Tissue Punch (flapless) Technique. Essa tcnica prev a presena de um abundante tecido queratinizado e indicada quando se deve reabrir o implante sem realizar nenhuma alterao

dos tecidos moles. Na superfcie da cabea do implante utilizado um pequeno Punch de mucosa, identifica-se o parafuso de fixao e se insere um cicatrizador ou um provisrio45 (Figuras 14a-14c). Essas tcnicas, alm de melhorar o perfil de emergncia e o aspecto esttico, tm a finaldade de modificar um biotipo gengival de fino para espesso. Bengazi et al.46 e, sucessivamente, Grunder47 demonstraram que durante o primeiro ano se constata uma recesso de 0,7 mm do tecido mole vestibular e, por isso, aconselhvel dispor de uma quantidade maior de

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mucosa vestibular para compensar a recesso, sobretudo, na presena de um biotipo fino. Assim, antes da reabertura do implante, um excesso do tecido mole queratinizado na direo vertical em torno de 1,5 mm mais incisal do pice da parbola do elemento adjacente consentir o desenvolvimento sucessivo de um perfil gradual de emergncia da restaurao e a adaptao da gengiva do dente natural adjacente ao perfil.

Manuseio dos tecidos moles durante a fase prottica

O manuseio dos tecidos moles realizado durante a insero e na segunda fase cirrgica durante a conexo de um pilar prottico e/ ou de uma coroa provisria. necessrio destacar a importncia da utilizao dos provisrios nas reabilitaes protticas, seja em implantes ou em dentes naturais, para otimizar os resultados do tratamento esttico. Uma coroa provisria com um contorno adequado a melhor abordagem para modelar, direcionar e estabilizar os tecidos moles peri-implantar; alm disso, o instrumento teraputico que imita as necessidades estticas reais que sucessivamente sero reproduzidas na restaurao definitiva. Nas reabilitaes implantoprotticas, o perfil de emergncia comea pela plataforma de implante48. A seo cilndrica e a discrepncia dimensional entre um implante e a coroa prottica dificultam a reproduo de uma interface em harmonia e um correto perfil de emergncia do dente que ser substitudo49. Para prevenir tudo isso, diversos componentes e protocolos protticos foram desenvolvidos na tentativa de melhorar o perfil de emergncia durante a fase de cicatrizao do tecido mucoso peri-implantar. Os cicatrizadores desempenham um papel fundamental na modelagem do tecido mole. Originariamente os componentes protticos tinham um desenho padro e no permitiam modificaes. O crescente interesse de muitos dentistas em

utilizar pilares protticos personalizveis estimulou os fabricantes de implantes no desenvolvimento de linhas protticas que atendessem a tais exigncias. Hoje a tendncia usar componentes individuais na fase provisria e definitiva, para proporcionar o suporte ideal da mucosa e melhorar o perfil de emergncia da restaurao. Em 1995 Daftary50 desenhou uma srie de cicatrizadores de titnio pr-fabricados Bioesthetic. Eles, embora sendo muito eficazes, no conseguiam controlar as infinitas topografias gengivais que se podem encontrar intraoralmente. Os cicatrizadores de titnio possuem diversas limitaes: no so fceis de preparar e deixam transparecer a tonalidade de cinza tpica do titnio abaixo do translcido provisrio de resina acrlica. Esculpir um trajeto transmucoso correto na fase provisria possvel apenas com tcnicas e materiais que permitem a sua manipulao.

Atualmente, a maioria dos fabricantes de implantes coloca disposio dos cirurgies-dentistas uma srie de componentes protticos personalizveis na fase provisria. Recentemente, foi proposto um novo protocolo clnico-prottico que se baseia no uso de pilares de cicatrizao que reproduzem os perfis de emergncia nos diversos setores da cavidade oral e podem ser utilizados como abutments provisrios para uma prtese cimentada ou parafusada, ou como simples tampes de cicatrizao. Como dito anteriormente, impossvel para qualquer abutment provisrio pr-formado de titnio compensar as infinitas variaes anatmicas da gengiva que se podem encontrar durante a descobertura do implante; por esse motivo, os pilares de cura so feitos com polmeros biocompatveis e peek51, materiais que conferem a modelagem dos prprios pilares e o condicionamento da anatomia mucosa durante a cicatrizao. A ductilidade do material oferece aos clnicos a possibilidade de personalizar os pilares e compensar obviamente apenas dentro de certos limites uma posio ou inclinao errada do implante. Acrescentando ou tirando resina, portanto, comprimindo ou descomprimindo a mucosa, e influencia progressivamente no trajeto transmucoso e na altura da papila (Figuras 15a-15g).

15a. Crista desdentada no momento da reabertura do implante.

15b. Insero de um Tissue Former (Neoss Ltd, Harrogate UK) para o canino, antes da sua preparao.

15c. Aps a preparao intraoral, foi adaptada uma coroa provisria. Nota-se a ausncia da sutura para permitir mucosa cicatrizar seguindo o perfil de emergncia desenhado pelo abutment provisrio.

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Literatura

15d. Cicatrizao dos tecidos moles a seis semanas da segunda fase cirrgica.

15e. Aspecto dos tecidos moles imediatamente antes do molde definitivo.

15f. Insero de um pilar de titnio para o canino (Esthetiline, Neoss Ltd, Harrogate UK) anteriormente preparado pelo tcnico.

15g. Restaurao final em ouro e cermica.

Conseguida a maturao e a estabilizao do tecido mole, importante que o perfil de emergncia seja reproduzido fielmente para o trabalho definitivo. Para fornecer ao tcnico todas as informaes necessrias, o molde final pode ser obtido com a tcnica de Hinds52 que

preconiza a individualizao do transferente de moldagem com resina. Obtido o molde, escolhe-se um pilar definitivo capaz de reproduzir integramente o trajeto transmucoso peri-implantar e delimitar desenhar um trmino de preparo em aproximadamente 1,5 mm dentro do sulco para

facilitar a remoo do cimento em excesso (Figuras 16a-16c). A escolha do pilar prottico realizada pelo dentista de acordo com as necessidades funcionais e estticas. Hoje em dia se tem disposio uma vasta gama de solues protticas pr-fabricadas e

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16a. Transferente identificado com a tcnica de Hinds. 16b. Avaliao e prova do abutment preparado com zircnia para pr-molares (Esthetiline) no modelo master.

Concluses
A reabilitao implantoprottica nos setores anteriores, rea de alta relevncia esttica, atualmente o desafio que o cirurgio-dentista precisa enfrentar. As tecnologias mais avanadas oferecem sistemas dcteis que ajudam na possibilidade de obter resultados estticos cada vez mais naturais. Os tempos de hoje, extremamente brilhantes pelo ponto de vista tecnolgico, no devem nos afastar do respeito aos tempos biolgicos de maturao e estabilizao dos tecidos tanto duros, quanto moles. Para obter um sucesso esttico previsvel no se pode abrir mo do diagnstico correto, do estudo meticuloso da rea e da escolha das tcnicas cirrgicas e protticas mais indicadas.

16c. Coroa definitiva totalmente de cermica.

personalizadas. Os pilares preparveis de titnio ou de zircnia so modificados pelo tcnico que os personalizar nas trs dimenses do espao. Na eventualidade que durante o manuseio do trajeto transmucoso a forma do abutment provisrio tenha sido modelada

adicionando resina, dado que os pilares definitivos preparveis so apenas parcialmente identificveis e dado que se pode subtrair e no adicionar titnio ou zircnia, necessrio recorrer ao uso de abutments moldveis ou tecnologia Cad/Cam. n

Correspondncia Elena Bassani elena.bassani@email.it

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monogrfica_Reviso de

Literatura

Bibliografia
of implants in partial edentulism. Clin Oral Implants Res 1998;9:80-90. 2. Creugers NH, Kreulen CM, Snoek PA, DE Kanter RJ. A systematic review of single-tooth restorations supported by implants. Journal of Dentistry 2000;28:209-217. 3. Meijer HJ, Stellingsma K, Meijndert L, Raghoebar GM. A new index for rating aesthetics of implant-supported single crowns and adjacent soft tissues the implant crown aesthetic index. Clinical Oral Implants Research 2005:645-649. 4. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark P-I, A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416. 5. Herman JS, Cochran DL, Nummikoski PV, Buser D. Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. Journal of Periodontology 1997;68,1117-1130. 6. Ericsson I, Nilmer K, Klinge B, Glantz PO. Radiographical and histological characteristics of submerged and nonsubmerged titanium implants. An experimental study in the labrador dog. Clin Oral Implants Res 1996;7:20-26. 7. Broggini N et al. Peri-implant infiammation defined by the implant abutment interface. J Dent Res 2006:85(5):473-8. 8. Wohrle PS. Nobel Perfect esthetic scalloped implant: rationale for a new design. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(Suppl 1):64-73. 9. Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:9-17. 10. Farronato D, Santoro G, Canullo L, Botticelli D, Maiorana C, Lang NP. Establishment of the epithelial attachment and connective tissue adaptation to implants installed under the concept of platform switching: a histologic study in minipigs. Clin Oral Implants Research 2012;23(1):90-4. 11. Wagenberg B, Froum SJ. A retrospective study of 1925 consecutively placed immediate implants from 1988 to 2004. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:71-80. 12. Lang NP, Lui Pun, Ka Yee Lau, Ka Yan Li, May CM Wong. A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year. Clin Oral Implants Research. First published on-line 28 december 2011. 13. Araujo MG, Sukekava F, Wennstrm JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005; 32:645-652. 14. Araujo MG, Sukekava F, Wennstrm JL, Lindhe J. Tissue modeling following implant placement in fresh extraction sockets. Clin Oral Impl Res 2006;17:615-624. 15. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard tissue alterations following immediate implant placement in extraction site. J Clin Periodontol 2004;31:820-828. 16. Grunder U, Gracis S, Cappelli M. Influence of 3-D bone to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:113-119. 17. Zitzmann NU, Schrer P, Marinello CP, Schupbach

1. Lindh T, GunneJ, Tillberg A, Molin M. A meta-analysis

P, Berglund T. Alveolar ridge augmentation with BioOss: a histologic study in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21:288-295. 18. Buser DA, Bragger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin Oral Implant Res 1990;1:22-32. 19. Melloing JT, Nevins M. Guide bone regeneration of bone defects associated with implants: an evidencebased outcome assessment. Int J Periodontics Restorative Dent 1995;15:168-185. 20. Cushing M. Autogenous red marrow graft: their potential for induction of osteogenesis. J Periodontol 1969;40:492-497. 21. Pagliani L, Andersson P, Lanza M, Nappo A, Verrocchi D, Volpe S, Sennerby L. A Collagenated Porcine Bone Substitute for Augmentation at Neoss Implant Sites: a Prospective 1-Year. Multicenter Case Series Study with Histology. Clin Implant Dentistry and Related Research, 26, october 2010. 22. Kois JC. Predictable peri-implant esthetics. Compend Contin Educ Dent 2001;22:221-231. 23. Ahmad I. Geometric considerations in anterior aesthetics: restorative principles. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10:813-822. 24. Saadoun AP, LeGall M. Selection and ideal threedimensional implant position in the anterior aesthetic zone. Int Mag Oral Implantol 2003;4(4):8-18. 25. Saadoun AP, LeGall M, Touati B. Selection and ideal tridimensional implant position for tissue aesthetics. Pract Periodont Aesthet Dent 1999;11:1063-1072. 26. Saadoun AP. The key to peri-implant aesthetics: hard and soft tissue management. Dent Implantol Update 1997;8:41-46. 27. Tarnow DP. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal papilla. J Periodontol 1992;63 (12):995-996. 28. Jemt T. Regeneration of gingival papillae after singleimplant treatment. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17:327-333. 29. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol 2000;71:546-549. 30. Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR. Effect of the vertical and horizontal distances between adjacent implants and between a tooth and an implant on the incidence of interproximal papille. J Periodontol 2004;75(9):1242-6. 31. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Higginbottom FL, Cochran DL. Biologic with around titanium implants. A physiologically formed and stable dimension over time. Clin Oral Implant Res 2000;11:1-11. 32. Salama H, Salama M, Gaber D, Adar P. The interproximal height of bone: a guidepost to predicable aesthetic strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement. Int Periodontics Aesthet Dent 1998;10:1131-1141. 33. Buser D, Mericske-Stern R, Dula K, Lang NP. Clinical experience with one-stage, non-submerged dental implants. Adv Dent Res 1999;13:153-161. 34. Warrer K, Buser D, Lang N, Karring T. Plaque Induced peri-implantitis in the presence or absence of keratinized mucosa. An experimental study in monkeys.

Clin Oral Implants Res 1995;6:131-138. at implant sites. J Clin Periodontol 2008;35:163-167. 36. Alpert A. A rationale for attached gingiva at the softtissue implant interface: esthetic and functional dictates. Compend Contin Educ Dent 1994;15:356-366. 37. Kois JC. Predicable single-tooth peri-implant aesthetics: five diagnostic keys. Compendium 2004:25(11):585. 38. Jung RE, Sailer I, Hammerle CH, Attin T, Schumidli P. In vitro color changes of soft tissues caused by restorative materials. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27(3):251-7. 39. Sibert JS. Reconstruction of deformed partially edentulous ridges, using full thickness onlay graft. Part I: Tecnique and wound healing. Compend Contin Educ Dent 1983;4:437-453. 40. Melzer JA. Edentulous area tissue graft correction of an esthetic defect. A case report. J Periodontol 1979;50:320-322. 41. Langer B, Calagna L. The subepithelial connective tissue graft. A new approach to the enhancement of anterior cosmetics. Int J Periodontol Rest Dent 1982;2:22-23. 42. Abrams L. Esthetics in fixed prothesis. Presentation before the Harrisburg (Pennsylvania) Dental Society 1971. 43. Sharf DR, Tarnow DP. Modified roll-technique for localized alveolar ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent1992;12(5):415-25. 44. Veisman H. The palatal roll. Soft tissue ridge augmentation using a subepithelial connective tissue pedicle graft. Oral Health 1998;88(3):47,49-51. 45. Spear FM, Mathews DM, Kokich VG. Interdisciplinary management of single-tooth implants. Semin Orthod1997; 3:45-72. 46. Bengazi F, Wennstrom JL, Lekholm U. Recession of the soft tissue margin at oral implants. A 2-year longitudinal prospective study. Clin Oral Implants Res 1996;7:303-310. 47. Gruder U. Stability of the mucosal topography around single-tooth implant adjacent teeth: 1-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:11-17. 48. Saadoun AP, LeGall MG. Periodontal implications in implant treatment planning for aesthetic results. Pract Periodont Aesthet Dent 1998;10(5):655-664. 49. Potashnick SR. Soft tissue modelling for the esthetic singletooth implant restoration. J Esthet Dent 1998;10(3):121-131. 50. Daftary F. The bio-esthetic abutment system: an evolution in implant prosthetics. Int J Dent Symp 1995;3(1):10-5. 51. Volpe S, Verrocchi D, Andersson P, Gottlow J, Sennerby L. Comparison of early bacterial colonization of Peek and titanium healing abutments using real-time PCR. Applied Osseintegration Res 2008;6:54-56. 52. Hinds KF. Custom impression coping for an exact registration of the healed tissue in the esthetic implant restoration. Int J Period Res Dent 1997;17(6):584-891.

35. Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Soft tissue management

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Odontopediatria

Elena Bassani Curso de especializao/ps-graduao, Instituto Italiano de Odontologia, Milo Luigi Paglia Departamento de Odontopediatria, Instituto Italiano de Odontologia, Milo

mbora os odontomas sejam classificados como tumores benignos de origem odontognica, de natureza mista epitelial e mesenquimal, na verdade deveriam ser considerados como hamartomas, visto que se apresentam como massas formadas por tecidos dentais mais ou menos desorganizados, mas sem os aspectos proliferativos tpicos das neoplasias invasivas. Constituem 22% de todos os tumores odontognicos, possuem um crescimento lento e so mais comuns na faixa de idade entre 11 e 15 anos com uma relao quase 1:1 nos dois sexos.7,31 So reconhecidos dois tipos de odontoma:
complexos, representados pelas conglomeraes de massas amorfas onde esto todos os tecidos dentais, porm desorganizados; compostos (70%), representados por massas onde os tecidos dentais esto mais bem organizados, dando lugar a estruturas mais ou menos parecidas aos dentes.

Cirurgia oral peditrica: associao entre odontoma, fuso dental e mesiodente

A presena de elementos dentrios em excesso em relao frmula dentria normal (20 na dentio decdua e 32 naquela permanente) representa, na verdade, uma desordem relativamente frequente da odontognese, definido com as condies de dentes supranumerrios ou hiperdontia. Segundo dados relatados na literatura, a prevalncia de tal anomalia varia na dentio permanente entre 0,5% e 5,3% da populao geral e entre 0,2% e 0,8% na dentio decdua.21,27,28 A maioria dos estudos descreve que os dentes supranumerrios so mais frequentes nos homens do que nas mulheres1,2. Eles podem envolver qualquer dente e podem se manifestar individualmente ou como elementos mltiplos, unilaterais ou bilaterais. Em relao sua localizao, podem ser observados em um ou em ambos os maxilares com uma frequncia maior, de 66% a 99,3%, no maxilar superior.6,10,11,27 O elemento supranumerrio mais comumente observado o mesiodente (de 50 a 80% dos dentes supranumerrios), ou um elemento de forma conoide com a peculiar caracterstica de se gerar na regio ou perto das suturas dos maxilares.3,8,12,13 A hiperdontia, mais do que um fenmeno isolado, representa com maior frequncia a manifestao de sndromes genticas bem definidas como a displasia cleidocraniana, a sndrome de Gardner, a sndrome de Mohr-Majewski e a sndrome de anoftalmia

Resumo Os supranumerrios e o surgimento de odontomas no plano dos maxilares so fenmenos relativamente frequentes na odontologia peditrica. Rara , no entanto, a associao, descrita neste artigo, entre a fuso de um odontoma com um elemento da srie permanente e a presena de dois mesiodentes. Aquilo que este trabalho deseja evidenciar, alm da raridade do fenmeno, a importncia de uma adequada abordagem diagnstica com o intuito de planejar um tratamento seguro. Com frequncia cada vez maior, a sondagem mediante TC torna-se fundamental para enfrentar de maneira correta casos de anomalias dentrias de diversos tipos. Existem, de fato, vrias abordagens teraputicas possveis e, por isso, a compreenso dessas anomalias e dos problemas associados a elas mediante um diagnstico correto importante para fornecer medidas profilticas que previnem ou minimizam possveis complicaes, instaurando assim um plano teraputico correto.
Palavras-chave: odontoma, dentes supranumerrios.

Summary The iperdonzia and occurrence of odontomas in the jaw, represent relatively frequent events in pediatric dentistry. Uncommon is instead the association, described in this article, between the fusion of a odontoma with a permanent element and the presence of two mesiodens. What this paper wants to emphasize, in addition to the rarity of the phenomenon, is the importance of an adequate diagnostic approach in order to plan a safe treatment. More and more frequently, the CT scan is becoming essential to address correctly cases where there are different types of dental anomalies. Differents are the possible therapeutic approaches. For the understanding of these abnormalities and dental problems associated to them, through a proper diagnosis, its important to provide prophylactic measures to prevent or minimize potential complications, establishing a proper treatment plan.

Key words: odontoma, supernumerary teeth

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1-3. Imagem intraoperatria de preparao de um retalho vestibular de espessura total, osteotomia e luxao com alavanca direta do mesiodens; extrao do mesiodens com alavanca direta; mesiodens extrado.

SOX2. Alm disso, comum em pacientes com lbio leporino (cientificamente fissura labiopalatal), nos quais a prevalncia est compreendida entre 11,8% e 28%.30 Em indivduos sem sndromes, tal anomalia constata-se mais geralmente na existncia de um histrico familiar. A maioria se manifesta como elementos individuais, enquanto mais raro encontrar dentes supranumerrios mltiplos como carter isolado, mesmo se o fenmeno est amplamente documentado na literatura.14,35,36 Quase nica , enfim, a associao desse fenmeno a uma fuso entre um elemento da srie permanente e um odontoma.

Caso clnico
O paciente C.D. apresentou-se ao instituto em fevereiro de 2011, com idade de 10 anos e 10 meses, devido presena de um elemento anmalo irrompido palatalmente entre os elementos 1.1 e 2.1. Aps uma minuciosa anamnese mdica e odontolgica, o exame intraoral evidenciou duas arcadas simtricas, com elementos levemente apinhados sendo substitudos no segundo perodo de transio dentria. O

registro entre os arcos apresentou Classe I de molar e canino direito e esquerdo com um aumento da sobremordida e da overjet, acentuado por uma vestibularizao e mesioverso do 11, aparentemente causada pela presena de um elemento supranumerrio irrompido palatalmente e lateralmente sutura incisiva. A radiografia panormica e a tomografia computadorizada (TC) mostraram, alm do mesiodente visvel no exame clnico, um segundo mesiodente incluso na altura dos pices do 11 e 21, um pouco abaixo da espinha nasal anterior. Tambm se constatou uma imagem radiopaca de margens irregulares na regio do elemento 13 que deixava pressupor uma m-formao do 13 ou a sua fuso com um elemento supranumerrio anmalo. Com o intuito de obter uma restaurao funcional e esttica do sorriso do paciente, alm de evitar complicaes como a reabsoro das razes dos dentes adjacentes, foi programada uma interveno com anestesia geral e remoo cirrgica dos elementos supranumerrios e de um retalho exploratrio para avaliar visualmente o elemento 13. De acordo com as informaes extra-

das das imagens da TC foram executados um retalho vestibular de espessura total e uma osteotomia abaixo da espinha nasal dianteira, permitindo identificar e remover o elemento supranumerrio (Figuras 1-3). Sucessivamente extrao do elemento 53, foi efetuada uma osteotomia na regio do 13, que evidenciou um canino notavelmente mal formado. Exclusa a possibilidade de sua conservao e reabilitao do tipo ortodntico e endodntico-prottica, o elemento anmalo foi extrado. Enfim, realizou-se a extrao do mesiodente pelo palato e a sutura dos retalhos (Figuras 4-6). O elemento mal formado foi fixado em formalina tamponada a 10% e submetido a exame histolgico. Disso resultou que o elemento representado por uma formao dura calcificada referente ao elemento
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4-5. Imagem intraoperatria do 1.3 anmalo, alvolo ps-extrao do 1.3.

dentrio de 2x1x1 cm (Figuras 7-11) era, na verdade, de um ponto de vista microscpico, um odontoma. Como acompanhamento, o paciente ser submetido a controles peridicos (Figuras 12-13) e a uma avaliao ortodntica para decidir em virtude da sua tipologia facial, do seu grau de colaborao e de avaliaes de ordem psicolgica e econmica se preciso submet-lo a um tratamento que, alm de garantir um adequado alinhamento e uma correta ocluso dos elementos dentrios, providencie o fechamento do espao correspondente ao elemento ausente ou se melhor mant-lo com uma soluo prottica provisria, optando por um implante no final do crescimento.

6. Imagem intraoperatria de sutura dos retalhos de espessura total.

Discusso
So muitos os trabalhos existentes na literatura que se referem a diversas anomalias do desenvolvimento dental, dos quais podem envolver a dentio primria e aquela permanente. Entre eles se reconhece a presena de cspides acessrias, dentes taurodnticos, invaginados, a fuso entre elementos da srie normal e elementos supranumerrios ou ainda a fuso entre

elementos decduos e elementos da srie permanente na decorrncia de traumas intrusivos e a geminao.15,19,23,28,32,33 No entanto, particular e nica a situao encontrada nesse caso, visto que na literatura1 conhecido um caso de associao entre um odontoma e elementos supranumerrios, mas no se observaram descries de casos da fuso de um odontoma a um elemento da srie permanente.22

A etiologia da fuso dental continua desconhecida. Parece que pode ter origem de fatores genticos ou ambientais.20 Todavia, alguns autores sugerem que tal fenmeno pode se verificar em decorrncia de uma fora ou presso por conta de germes de dentes adjacentes durante o seu desenvolvimento, com uma consequente necrose dos tecidos. Isso levaria o rgo do esmalte e as papilas dentais dos dois elementos em

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7-11. Mesiodens e 1.3 anmalo. No elemento extrado so reconhecveis a coroa e a raiz do canino fundidas a uma estrutura de provvel origem odontognica que, no exame histolgico, resultou se tratar de um odontoma.

formao a produzir um nico dente. Tais consideraes no deixavam entender como essa fuso poderia ser gerada. O que se pode dizer que anomalias desse tipo, mesmo que assintomticas, podem provocar, como resultado evidente no caso apresentado, diversos distrbios locais como a falta de esfoliao do dente decduo, a erupo demorada ou a reteno de dente permanente, a 12 m formao coronria dos permanentes, erupes ectpicas, deslocamentos, rotaes com consequentes m ocluses tambm

muito severas e reabsoro radicular dos dentes adjacentes, associaes com cistos foliculares, protuberncias sseas e outras alteraes que poderiam causar problemas clnicos ligados esttica, perda de espao na arcada dental e a problemas periodontais.3,20,29 Aquilo que se deseja destacar, portanto, que, nesses casos, alm do exame clnico, a anlise radiogrfica torna-se fundamental considerando que permite chegar a um diagnstico correto e planejar um tratamento seguro.

12-13. Imagens intraorais a um ms da remoo dos pontos.

Radiografias periapicais, oclusais e panormicas fornecem as informaes necessrias, mas tais imagens no so to precisas como aquelas tridimensionais.16 Quando os resultados no permitem avaliar com preciso as relaes com as estruturas adjacentes e observar a eventual existncia de leses ou o risco delas durante o tratamento, torna-se necessrio a aquisio de imagens adicionais que providenciem tais consideraes. A Cone Beam Computer Tomography (CBCT) executa reconstrues tridimensionais fornecendo informaes sobre o plano axial, sagital e coronal. Alm disso, a comparao entre as tcnicas 13 radiolgicas mostrou que a tomografia computadorizada (TC) produz informaes mais completas do que aquelas extraveis das radiografias convencionais. Nos ltimos anos, a CBCT renovou o conceito de radiologia na odontologia, proporcionando a reconstruo tridimensional do rosto do paciente e do crnio. As aparelhagens de nova gerao conferem a visualizao dos tecidos moles e duros, superando as imagens convencionais em relao s medidas lineares dos maxilares, localizao e extenso da reabsoro dental, posio
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14. Sees sagitais de imagens TC com Denta Scan. Evidencia-se um 1.3 de forma anmala acima do elemento decduo correspondente.

radicular, presena de fraturas radiculares e ao diagnstico de leses sseas. Naturalmente, o recurso a tal exame diagnstico sempre avaliado em funo da relao entre os riscos de radiaes no paciente peditrico e os benefcios obtidos, principalmente em funo da complexidade da patologia.4,5,9,25,26,34 No caso em anlise, a TC se mostrou crucial para avaliar as reabsores radiculares, a dimenso exata, o estgio de desenvolvimento e a localizao dos elementos anmalos a fim de programar o acesso cirrgico mais indicado para a sua extrao (Figura 14). Das imagens tridimensionais foi, alm disso, possvel intuir que, dada a notvel extenso mesiovestibular da raiz do 13 fundido com o odontoma, alm da sua extenso no sentido vestibulopalatal, sua conservao na superfcie da arcada seria difcil (Figura 15). Escolher uma terapia ortodntica seguida por uma fase endodntico-prottica, visto o saliente tamanho da formao radicular, teria provocado um alto risco de reabsoro das razes do 14 e do 12, alm de problemas periodontais. Por esse motivo, optou-se por uma resoluo cirrgica do caso com extrao do 13 fundido ao odontoma. n

Concluses
Como demonstrado no caso descrito, cada vez com mais frequncia a sondagem mediante TC torna-se fundamental para enfrentar de maneira correta casos de anomalias dentrias de diversos tipos. No caso em questo, conferiu a localizao exata da posio dos mesiodentes e a anlise das relaes com as estruturas circunstantes. Ainda mais importante, possibilitou o diagnstico da existncia de um elemento malformado, permitindo decidir o tratamento correto.

Existem, de fato, muitas abordagens teraputicas descritas na literatura.17,18,33 A terapia mais indicada parece ser, de um consenso geral, a remoo cirrgica dos elementos supranumerrios na presena de complicaes clnicas ou radiogrficas e a remoo cirrgica dos odontomas, mesmo se assintomticos.27 Alm disso, parece que quanto mais precoce for a remoo cirrgica do elemento anmalo em relao ao estgio de formao do dente adjacente da srie normal, menores sero as complicaes que consequentemente tendem a aumentar com o tempo. Por exemplo, para elementos supranumerrios na regio do maxilar o melhor momento para intervir entre os 6 e os sete anos de idade.24 No caso onde o elemento anmalo provoque o mau posicionamento dos elementos na arcada, sucessivamente remoo cirrgica podem ser necessrios tratamentos ortodnticos para garantir o alinhamento correto, alm de uma ocluso exata e tratamentos conservadores para fechar eventuais diastemas.17,23 Em caso de extrao de elementos anmalos que tenham provocado a reteno de um elemento permanente, a tendncia teraputica evidenciada representada pela espera da erupo espontnea mediante um follow

15. Sees sagitais de imagens TC com Denta Scan. A posio do mesiodens sugere um procedimento cirrgico vestibular.

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up peridico ou, se for necessria, por uma trao ortodntica do elemento. No caso de fuses, dentes taurodnticos ou cspides acessrias, a literatura descreve a possibilidade de um tratamento que presume a conservao do elemento atravs de uma abordagem multidisciplinar de tipo

ortodntico, conservativo-endodntico ou prottico que, no caso em questo, devido aos notveis riscos de leso s estruturas circunstantes, foi desconsiderado. Portanto, possvel concluir que a compreenso dessas anomalias dentrias e dos problemas associados a elas, mediante um

diagnstico correto, importante para fornecer medidas profilticas que previnem ou minimizam possveis complicaes, instaurando assim um planejamento teraputico correto.15
Correspondncia Elena Bassani elena.bassani@email.it

Bibliografia 1. Ammari AB, Young RG, Welbury RR, Fung DE. A report of
treatment of afused permanent central incisor and supplemental lateral incisor. Dent Update 2008;35(9):636-8,640-1. characteristics and complications associated with mesiodentes. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(12):2639-43. associated with a talon cusp by using spiral computed tomography as a diagnostic aid: a case report. J Endod 2010;36(2):345-9. Epub 2009.

2.

Anthonappa RP, Omer RS, King NM. Characteristics of 283 supernumerary teeth in southern Chinese children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105(6):e48-54. Epub 2008 Apr 16. tween the presence of a mesiodens and position abnormalities, diastemas, and eruption disturbances of maxillary frontal teeth. Ned Tijdschr Tandheelkd 2009;116(8):399-402.

14. Inchingolo F, Tatullo M, Abenavoli FM, Marrelli M, Inchingolo AD, Gentile M, Inchingolo AM, Dipalma G. Non-syndromic multiple supernumerary teeth in a family unit with a normal karyotype: case report. Int J Med Sci 2010;7(6):378-84. 15. Kan WY, Seow WK, Holcombe T. Taurodontism in children with hypodontia and supernumerary teeth: a case control study.Pediatr Dent. 2010;32(2):134-40. 16. Katheria BC, Kau CH, Tate R, Chen JW, English J, Bouquot J. Effectiveness of impacted and supernumerary tooth diagnosis from traditional radiography versus cone beam computed tomography. J Pediatr Dent 2010;32(4):304-9. 17. Kolokitha OE, Papadopoulou AK. Impaction and apical root angulation of the maxillary central incisors due to supernumerary teeth: combined surgical and orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134(1):153-60. 18. Kulkarni VK, Reddy S, Duddu M, Reddy D. Multidisciplinary management of multiple maxillary anterior supernumerary teeth: a case report. Quintessence Int 2010;41(3):191-5. 19. Lee CK, King NM, Lo EC, Cho SY. Management of supplemental permanent maxillary lateral incisors in association with talon cusp on the primary predecessors: a report of 3 cases. J Dent Child 2008;75(1):59-63.
Mader CL. Fusion of teeth. J Am Dent Assoc 1979;98(1):62-64.

26. Raupp S, Kramer PF, de Oliveira HW, da Rosa FM, Faraco IM Jr. Application of computed tomography for supernumerary teeth location in pediatric dentistry. J Clin Pediatr Dent 2008;32(4):273-6. 27. Shah A, Gill DS, Tredwin C, Naini FB. Diagnosis and management of supernumerary teeth. Dent Update 2008;35(8):510-2,514-6,519-20. Review. 28.
Shanmugha Devi G, Arangannal P, Muthu MS, Nirmal L. Supernumerary teeth associated with primary and permanent teeth: a case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2002;20(3):104-6.

3. Baart JA, Groenewegen BT, Verloop MA. Correlations be-

4. Bayrak S, Dalci K, Sari S. Case report: evaluation of supernumerary teeth with computerized tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100(4):E65E69.

5. Brauer HU. Case report: non-syndromic multiple supernumerary teeth localized by cone beam computed tomography. Eur Arch Paediatr Dent 2010;11(1):41-3.

29. Shun Y. Dentigerous cyst associated with an impacted anterior maxillary supernumerary tooth. J Dent Child 2008;75(1):104-7. 30. Suda N, Hattori M, Kosaki K, Banshodani A, Kozai K, Tanimoto K, Moriyama K. Correlation between genotype and supernumerary tooth formation in cleidocranial dysplasia. Orthod Craniofac Res 2010;13(4):197-202. 31. Teruhisa U, Murakami J, Hisatomi M, Yanagi Y, Asaumi.
A case of unerupted lower primary second molar associated with compound odontoma. J Open Dent J 2009;3:173-6.

6. Celikoglu M, Kamak H, Oktay H. Prevalence and characteristics of supernumerary teeth in a non-syndrome Turkish population: associated pathologies and proposed treatment. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15(4):e575-8. 7. Chang JY, Wang JT, Wang YP, Liu BY, Sun A, Chiang CP.
Odontoma: a clinicopathologic study of 81 cases. J Formos Med Assoc 2003;102(12):876-82. plinary management and long-term follow-up of mesiodens: a case report. J Clin Pediatr Dent 2008 Fall;33(1):63-6.

8. Cogulu D, Yetkiner E, Akay C, Seckin O, Alpoz R. Multidisci- 20. 9. Ferreira-Junior O, de Avila LD, Sampieri MB, Dias-Ribeiro
E, Chen WL, Fan S. Impacted lower third molar fused with a supernumerary tooth-diagnosis and treatment planning using cone-beam computed tomography. Int J Oral Sci 2009;1(4):224-8.

21. Mohapatra A, Prabhakar AR, Raju OS. An unusual triplication of primary teeth-arare case report. Quintessence Int 2010;41(10):815-20. 22. Nagaraj K, Upadhyay M, Yadav S. Impacted maxillary central incisor, canine, and second molar with 2 supernumerary teeth and an odontoma. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135(3):390-9. 23. Nagaveni NB, Umashankara KV, Sreedevi, Reddy BP, Radhika NB, Satisha TS. Multi-lobed mesiodens with a palatal talon cusp: a rare case report. Braz Dent J 2010;21(4):375-8. 24. Omer RS, Anthonappa RP, King NM. Determination of the optimum time for surgical removal of unerupted anterior supernumerary teeth. Pediatr Dent 2010;32(1):14-20. 25.
Rani AK, Metgud S, Yakub SS, Pai U, Toshniwal NG, Bawaskar N. Endodontic and esthetic management of maxillary lateral incisor fused to a supernumerary tooth

32. Topalolu Ak A, Eden E, Erturul F, Stekin E. Supernumerary primary tooth with facial and palatal talon cusps: a case report. J Dent Child 2008;75(3):309-12. 33. Tsujino K, Shintani S. Management of a supernumerary tooth fused to a permanent maxillary central incisor. Pediatr Dent 2010;32(3):185-8. 34. Wang WM, Wang X, Wang TM. Evaluation of nonsyndromic multiple supernumerary teeth using three-dimensional computerized tomography: a case report and literature review. J Contemp Dent Pract 2010;11(1):E081-7.Review. 35. Yage-Garca J, Berini-Ayts L, Gay-Escoda C. Multiple supernumerary teeth not associated with complex syndromes: a retrospective study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14(7):E331-6. 36. Yassin OM, Hamori E. Characteristics, clinical features and treatment of supernumerary teeth. J Clin Pediatr Dent 2009;33(3):247-50.

10. Fleming PS, Xavier GM, DiBiase AT, Cobourne MT. Revisiting the supernumerary: the epidemiological and molecular basis of extra teeth. Br Dent J 2010;208(1):25-30. Review. 11. Harris EF, Clark LL. An epidemiological study of hyperdontia in American blacks and whites. Angle Orthod 2008;78(3):460-5. 12. 13.
Hong J, Lee DG, Park K. Retrospective analysis of the factors influencing mesiodentes eruption. Int J Paediatr Dent 2009 Sep;19(5):343-8. Epub 2009. Hyun HK, Lee SJ, Lee SH, Hahn SH, Kim JW. Clinical

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Enquete

Paulo Francisco Cesar

Em quais casos clnicos as prteses metal-free de zircnia substituem as prteses metalocermicas?

tualmente a esttica tem papel fundamental na satisfao de pacientes que necessitam de prteses parciais fixas (PPFs). No passado, somente as ligas metlicas eram utilizadas na confeco das infraestruturas dessas prteses (sistemas metalocermicos). Esses sistemas apresentam uma taxa de sucesso considerada alta, variando de 69% a 74% aps 15 anos. As PPFs metalocermicas so ainda uma referncia de sucesso clnico, sendo esperado que os sistemas totalmente cermicos alcancem o mesmo ndice de sucesso para que possam substitu-las. A necessidade da substituio do sistema metalocermico se deu por causa de duas desvantagens principais em relao a sistemas totalmente cermicos: menor biocompatibilidade do metal e menor translucidez da restaurao. Dentre as cermicas disponveis para confeco de infraestruturas de PPFs, a Y-TZP a que apresenta melhores propriedades mecnicas, tornando-se portanto uma potencial candidata para substituir as infraestruturas metlicas. A Y-TZP apresenta resistncia ao redor de 900 MPa e tenacidade fratura de 9,0 MPa.m0,5 e, por causa desses altos valores, chamada de cermica odontolgica ultrarresistente (ultra-strong), sendo uma das nicas indicadas pelos fabricantes para a realizao de PPFs na regio posterior. Devido s suas excelentes propriedades mecnicas, a Y-TZP tem sido indicada para usos estruturais de maior solicitao mecnica, como no caso de PPFs envolvendo at seis elementos dentais e pilares protticos estticos sobre implantes. Uma caracterstica marcante da Y-TZP e que responde pela sua alta tenacidade fratura a transformao martensntica que ocorre em seus gros cristalinos e resulta na gerao de tenses de compresso ao redor da trinca impedindo seu crescimento, propagao e subsequente fratura catastrfica da pea. Apesar das excelentes propriedades mecnicas da Y-TZP, existe uma dvida sobre a possibilidade de obter sucesso com esse material em odontologia por trs motivos principais: a) ainda so poucos os estudos clnicos de longo prazo com PPFs; b) existem relatos de um alto ndice de insucessos com a Y-TZP na rea mdica (prteses de cabea de fmur); c) recentemente houve um aumento nos relatos clnicos de lascamentos (chipping) da porcelana de recobrimento aplicada sobre infraestruturas de Y-TZP. Dessa forma, a enquete da Dentista Hoje gostaria de saber qual a sua experincia com a zircnia para construo de PPFs e em que situaes voc acredita que esse material cermico pode substituir as metalocermicas.

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Opinio
n Sou clnico geral e tendo em vista suas timas propriedades mecnicas e melhor biocompatibilidade, se comparada aos metais, associadas incansvel busca por melhorias estticas nos dias de hoje, eu recomendaria o uso desse material em casos anteriores e posteriores com exigncia esttica. Porm, vale ressaltar que esse material incapaz de mimetizar o substrato dental em espessuras muito pequenas, exigindo ateno quando h manchamento do elemento a ser reabilitado. Erick de Lima
(Clnico geral)

principalmente em regies de grande esforo mastigatrio, como o caso dos dentes posteriores. Fernando Maeda
(Clnico geral)

n A zircnia tem se mostrado um timo material em termos de resistncia mecnica, entretanto as suas indicaes clnicas devem ser feitas com cautela. Acredito que a sua indicao para a substituio das PPFs metalocermicas deve ser realizada aps uma cuidadosa anlise do caso a ser tratado. De maneira geral, esse material pode ser utilizado em qualquer regio da boca, desde que suas limitaes estticas e funcionais sejam consideradas e contornadas tanto pelo tcnico em prteses dentrias quanto pelo protesista. Karen Akemi Fukushima
(Clnica geral)

n As PPFs com infraestrutura de Y-TZP tm mostrado bom desempenho clnico ultimamente, como demonstrado pelos estudos mais recentes de acompanhamento de longo prazo. Entretanto, o sucesso da restaurao prottica de Y-TZP se deve principalmente sua correta indicao e utilizao. Portanto, importante respeitar os limites de resistncia mecnica do material (evitar restauraes muito extensas) e os princpios fundamentais de preparo do elemento dental para confeccionar PPFs metal-free. O lascamento da porcelana de cobertura, comumente utilizada para recobrir a infraestrutura de Y-TZP relatado pela literatura cientfica e pelos clnicos como um evento de baixa frequncia. Esse acontecimento tambm uma realidade nas prteses metalocermicas. Cabe ao protesista atuar preventivamente, exigindo um maior cuidado na fabricao da restaurao por parte do tcnico em prtese dentria ou remediar o problema realizando um reparo, caso no haja implicaes estticas ou funcionais da restaurao. Lucas Hian da Silva
(Mestre em prtese dentria)

que enfrentei foi o lascamento nas cristas marginais da porcelana de recobrimento. Esse problema tambm se apresenta em prteses sobre implantes com pilares de zircnia. Ao meu ver, as PPFs metalocermicas podem ser substitudas pelas de zircnia quando a esttica o requer. No quesito resistncia a altas cargas, ambos os materiais suprem essa necessidade. Susana Salazar-Marocho
(Especialista em implantodontia)

n Minha experincia com PPFs tem sido positiva, tanto do ponto de vista mecnico e esttico como no que se refere adaptao marginal. Somado a isso podemos citar, atualmente, a diminuio do custo laboratorial e a facilidade de acesso a essa tecnologia. Outra imprescindvel indicao da zircnia seria para a confeco de prteses fixas unitrias, sobre dente ou sobre implante, em pacientes com epitlio gengival delgado, evitando assim o aparecimento de uma regio acizentada no tero cervical do dente. Cesar Brgoli
(Especialista em prtese dentria)

n Sou clnico geral e tive estreito contato com a Y-TZP durante a realizao da minha tese de doutorado, na qual avaliei tratamentos de superfcie que visavam melhorar a unio entre cimentos resinosos e a zircnia. Acredito que esse material seja o substituto ideal quando as prteses metalocermicas falham no quesito esttico,

n As situaes nas quais indiquei restauraes de zircnia foram em dentes posteriores, e esse material me permitiu resolver problemas estticos e de grande solicitao mecnica. Entretanto, a principal dificuldade
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Reflexes Odontojurdicas

Papel relevante
Por serem ricos em clulas-tronco mesenquimais, tecidos dentrios colocam a odontologia no centro das discusses legais e ticas sobre terapias celulares
por Luciana Fleury

s potenciais vislumbrados pelo uso teraputico de clulas-tronco prometem causar uma revoluo na medicina e trazer um papel de protagonismo odontologia, tanto pelas possveis aplicaes quanto pelo fato de serem os dentistas os profissionais que tero contato com uma importante e acessvel fonte de matria-prima: os tecidos dentrios. Polpa, ligamento periodontal e saco pericoronrio so ricos em clulas-tronco mesenquimais, o tipo mais adequado para ser utilizado
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na reparao de rgos e tecidos graas sua baixssima possibilidade de rejeio e alta capacidade de se diferenciar em tipos celulares especializados (como um neurnio, uma clula ssea etc.), alm disso, pesquisas iniciais mostraram que as clulas-tronco extradas da polpa dos dentes de leite se multiplicaram rapidamente e se diferenciaram em alguns tipos celulares, como osteoblastos, mais precocemente do que as retiradas de outros tecidos, como o adiposo. Achados que trazem desdobramentos ticos e legais.

preciso ressaltar que, atualmente, proibido no Brasil utilizar clulas-tronco para finalidade teraputica em qualquer rea da medicina e da odontologia, excetuando-se os casos j consagrados como os transplantes de medula ssea, afirma de forma categrica Moira Pedroso Leo, assessora tcnica do Conselho Federal de Odontologia (CFO). Moira integrante da Cmara de Assessoramento Tcnico em Terapia Celular e Produtos Derivados de Clulas e Tecidos (CAT) da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), grupo formado este ano para apoiar a Anvisa nas decises com relao terapia celular e que, em junho, em sua segunda reunio oficial, discutiu os critrios mnimos de segurana para o desenvolvimento de pesquisas clnicas. Ainda haver mais uma rodada de conversas, mas a expectativa que at o final do ano seja aberta uma consulta

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pblica para que todos os interessados no porque dependendo da forma de manipulaassunto se manifestem e, depois disso, se o ou das substncias aplicadas nestas cchegar ao texto final de uma RDC (Resolululas para seu isolamento e preparo para o o da Diretoria Colegiada), que dever ser uso, h o risco de se provocar modificaes cumprida nacionalmente, diz Moira. genticas que, em vez de trazer a cura, poApesar das regras s valerem aps a publidem resultar em uma doena ou mesmo cao da RDC, Moira adianta que o uso comformao de tumores. O assunto realmente passivo tem prioridade na autorizao de uso, srio, alerta Moira. ou seja, a terapia celular poder ser aplicada Ao dentista clnico pode parecer que estas quando no houver alternativa de tratamento discusses envolvem situaes que esto lonpara o paciente, desde que um protocolo tege de chegar realidade do consultrio. Mas raputico fundamentado na literatura mdica somente aparncia. As descobertas fazem seja aprovado pelo com que descartes comit de tica licomuns no consulgado ao hospital no trio (como decduos qual ser realizado. ou aqueles com indiQuanto s pescao de teraputica quisas com seres de extrao) ganhem humanos, atualum novo e relevante mente j existem valor, pois podero critrios de proteser usados futuo ao paciente ramente nas mais bem claros. Todo diversas aplicaes pesquisador deve teraputicas e esttiregistrar sua pescas e talvez sem nequisa na Plataforma cessidade de busca Brasil e no comit por compatibilidade. de tica local para Da mesma forma Clulas-tronco presentes na s ento iniciar como se proliferam estrutura dentria so as mais as atividades. A bancos privados de adequadas para a reparao de rgos e tecidos lei brasileira prev cordo umbilical no total gratuidade Pas, muito em breve para o participante de pesquisa, portanto surgiro locais particulares especializados na atualmente ilegal cobrar pela aplicao de guarda de tecidos odontolgicos. Informar clulas-tronco mesenquimais, pois tal pro paciente sobre esta possibilidade e realizar tica somente ser considerada tratamento extraes dentro de padres tcnicos e tiaps a aprovao pelo Conselho Federal de cos ou registrar a deciso do cliente caso seja Medicina ou pelo Conselho Federal de Odondefinido o descarte, passaro a ser prticas tologia, lembra Moira, que ressalta que ascorrentes. O cirurgio-dentista precisar ficar sim como os tratamentos em situaes de atento para se cercar de cuidados caso seja uso compassivo, as pesquisas devem seguir questionado posteriormente sobre o destios cuidados sanitrios e de segurana biolno que deu a um dente ou se realizou uma gica j previstos na RDC 09/2011, que trata extrao dentro de critrios claros. sempre da criao dos Centros de Tecnologia Celubom lembrar que o dente um rgo e que, lar (CTCs). So locais que precisam cumprir no Brasil, proibida a comercializao de rtoda uma legislao sanitria de controle de gos e tecidos, com leis muito rgidas relaciocontaminao, alm de protocolos precisos, nadas a este tema. n

Novos avanos nas pesquisas

Uma amostra do que est sendo pesquisado no Brasil com relao ao uso de clulas-tronco para aplicao em tratamentos odontolgicos foi apresentada na abertura da mais recente reunio de pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo realizada em maio. No encontro, foram demonstrados os resultados de pesquisas que visam obteno de clulas-tronco em tecidos odontolgicos. Um dos estudos mostrou que possvel a extrao de clulas-tronco com um procedimento simples, a curetagem do osso alveolar, e, outro, as formas mais eficazes de se obter clulas-tronco de polpas dentrias. Tambm foram abordadas as vantagens do uso da laserterapia para a melhoria no metabolismo de diversos tipos celulares, facilitando a implantao das clulas in vivo e tornando o processo mais rpido e eficaz. Entre as possveis aplicaes prticas descritas, est a destacada por um projeto que demonstrou ser vivel regenerar tecido pulpar em canais radiculares de dentes de ratos. Se bem-sucedido, este protocolo resolver uma srie de problemas odontolgicos, possibilitando a manuteno de dentes com vitalidade na boca de pacientes, especialmente de dentes jovens traumatizados que ainda no tiveram toda a sua raiz dentria formada. Estes dentes, se tratados endodonticamente da forma convencional, se tornariam no vitais, friveis e com as razes formadas somente parcialmente, j que o processo de formao de razes dentrias s ocorre em dentes com polpas dentrias vivas, explica a autora do estudo, a pesquisadora e ps-doutoranda da Faculdade de Odontologia da USP Maria Stella Moreira.

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Endodontia Congresso Sbendo A Sociedade Brasileira de Endodontia realiza o 5 Congresso Internacional e o 18 Encontro Gacho de profissionais da rea, de 22 a 24 de agosto, no Serrano Resort Convenes e Spa, em Gramado. Palestrantes nacionais e internacionais falaro sobre temas como regenerao pulpar, biofilme endodntico e o papel da irrigao na desinfeco do canal radicular. O evento tambm contempla workshops, feira comercial e festa de confraternizao. www.sbendo.com.br XII Ciopar Inscries abertas A ABO Seo Paran est com inscries abertas para o XII Congresso Internacional de Odontologia do Paran (Ciopar). O evento acontece de 19 a 21 de setembro, no Expo Unimed, em Curitiba. O tema ser Discutindo cincia: sua aplicao na clnica diria. Entre os assuntos abordados esto: atendimento em hospital oncolgico, fotografia odontolgica, endodontia, esttica e ortopedia funcional. Empresas exporo materiais e produtos dentrios, alm de livros e publicaes de atualizao profissional no congresso. At 30 de agosto, cirurgies-dentistas e acadmicos associados ABO esto isentos da inscrio. A data-limite para submisso de trabalhos tambm 30 de agosto. www.ciopar.com.br. XXII Cobrac Cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial Entre 20 e 24 de agosto acontece no Rio de Janeiro o XXII Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Cobrac). O evento ter 16 palestrantes estrangeiros e mais de cem brasileiros. Os desafios em reconstruo facial, cirurgia ortogntica e apneia do sono, alm dos avanos no tratamento do trauma e cirurgia esttica, esto entre os destaques da programao. O congresso tambm contar com workshops de videocirurgia, cirurgia guiada em implantodontia e treinamento em suporte bsico de vida e manejo da via area. Em virtude do encontro, entidades internacionais realizaro simpsios prvios e paralelos, abordando especialidades como implantodontia esttica e cirurgia oral e maxilofacial. www.cobrac2013rio.com.br. Esttica Meeting Internacional A seo mineira da ABO promove o XI Meeting Internacional de Esttica, de 13 a 15 de setembro. Durante o encontro, estaro reunidos cirurgies-dentistas e tcnicos em prtese dentria. O evento visa ampliar e revisar conhecimentos da rea de esttica e contar com renomados palestrantes do Brasil e do exterior. Paralelamente, acontece o I Encontro Clnico-Laboratorial: Inter-relao Cirurgio-Dentista e Tcnico em Prtese Dentria. Outra atrao a feira comercial que reunir empresas de produtos odontolgicos. Os profissionais tambm podem participar de um curso pr-meeting, em 24 de agosto. Mais informaes no site: http://abomg.no-ip.com/abo/ximeeting. ADM Materiais dentrios A Academy of Dental Materials (ADM) convida pesquisadores e profissionais da rea de materiais dentrios para um novo encontro de avaliao crtica do segmento. A edio 2013 ser de 9 a 12 de outubro, em Vancouver (Canad), e abordar estratgias para manter e reparar juntas adesivas, o impacto do ambiente oral sobre materiais e a estrutura dentria, entre outros aspectos. Segundo a entidade, a conferncia busca colaborar para a comunicao entre indstria, dentistas e comunidade acadmica. Os resultados podero auxiliar o desenvolvimento de pesquisas, alm de facilitar a compreenso dos profissionais acerca de seus procedimentos dirios. www.academydentalmaterials.org. Reunio Pesquisa odontolgica A 30 Reunio Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontolgica acontece entre 5 e 8 de setembro, em guas de Lindoia (SP). O evento rene pesquisadores, professores e estudantes para apresentar novidades da rea. As atividades incluem painis e seminrios, simpsios interativos, reunies de imerso e consultrio cientfico para o esclarecimento de dvidas relacionadas a instituies de incentivo pesquisa. Para saber mais sobre a programao e se inscrever: www.sbpqo.org.br. Implantodontia Reabilitao oral Acontece em So Paulo, de 25 a 28 de setembro, o 5 Latin American

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Osseointegration Congress. O encontro busca promover o desenvolvimento profissional de especialistas em reabilitao oral, por meio de contedos de implantodontia clnica de alta performance. Durante o congresso, sero ministrados 29 cursos de imerso, alm de 120 conferncias especiais, mesas-redondas, palestras, painis cientficos, exposio de produtos e servios, entre outras atividades. O evento contar com participantes de 20 pases latino-americanos e cem empresas expositoras. www.inpn.com.br. Foufu Congresso Internacional de Odontologia O 4 Congresso Internacional de Odontologia da Foufu j tem data marcada: ser de 7 a 9 de novembro, em Uberlndia (MG). O evento destinado a discentes, docentes, cirurgies-dentistas e residentes contar com palestrantes nacionais e internacionais. As atividades incluem apresentaes orais e painis, minicursos, encontro de turmas, hands on e atendimento ao vivo. O local ainda no foi confirmado. www.fo.ufu.br Pesquisa Reunio da SNNPqO A Sociedade Norte-Nordeste de Pesquisa Odontolgica realiza a XV reunio de professores, alunos, cirurgies-dentistas e expositores. O evento de carter tcnico-cientfico ter como tema A odontologia na Era da Inovao Tecnolgica, passando por assuntos como formao profissional, aprimoramento dos mtodos de diagnstico e tratamento e qualidade dos servios. A reunio, organizada pela Universidade Federal de Sergipe (UFS) e pela Universidade Tiradentes (Unit) ser de 21 a 23 de novembro, no Centro de Convenes do Mercure Aracaju Del Mar Hotel. www.xvsnnpqo.com.br.

LIVROS
Odontopediatria para o pediatra
A Sociedade de Pediatria de So Paulo lanou o livro Odontopediatria para o pediatra. A publicao, que integra a srie Atualizaes peditricas, refora a importncia do acompanhamento da criana por um cirurgio-dentista desde o nascimento do primeiro dente de leite. A obra, da Atheneu Editora, de autoria de Lucia Coutinho, odontopediatra e coordenadora do Grupo de Trabalho Sade Oral, e de Marcelo Bonecker, professor de odontopediatria da USP.

Esttica dental Como fazer e como manter

Os principais procedimentos estticos realizados nas clnicas odontolgicas esto detalhados no livro Esttica dental Como fazer e como manter, da editora Santos. A publicao assinada por Patrcia de Paula Eduardo e Carlos de Paula Eduardo rene casos e apresenta procedimentos em resina composta e cermica que no exigem cuidados adicionais especficos, trazendo sequncias de fotos que ilustram a evoluo de tratamentos. A obra aborda tambm preparos protticos geomtricos e manuteno e controle dos trabalhos clnicos.

CURSO

NA WEB

Esttica em prteses
Percepo Esttica em prteses livres de metal em dentes naturais e implantes o novo ttulo da editora Artes Mdicas voltado odontologia. O livro, rico em ilustraes, aborda procedimentos e conceitos cientficos. So dez captulos sobre restauraes de cermica, em dentes naturais e implantes, passando por princpios de ocluso no tratamento reabilitador, aplicaes clnicas de sistemas adesivos, preparos dentais em prteses livres de metal e restauraes com finalidade prottica, entre outros. Os autores so Marco Antonio Bottino, Renata Faria e Luiz Felipe Valandro, com o apoio de colaboradores.

Odontologia do sono
A Colgate promove em 28 de agosto um curso on-line sobre distrbios respiratrios do sono e medicina do sono dental. Sero abordados conceitos bsicos e como identificar, analisar e encaminhar pacientes com apneia do sono. A aula comea s 21h e ser ministrada pelo cirurgio-dentista Erin E. Elliot. Interessados podem se inscrever: www.colgateprofissional.com.br.

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Calendrio
agosto OrtoNews 2013 29 a 31 www.ortociencia.com.br XXII COBRAC 20 a 24 www.cobrac2013rio.com.br 5 Congresso da Sociedade Brasileira de Endodontia 22 a 24 www.sbendo.com.br setembro 30 REUNIO ANUAL DA SBPqO 5a 8 www.sbpqo.org.br XI MEETING INTERNACIONAL DE ESTTICA 13 a 15 abomg.no-ip.com/abo/ximeeting Bahia OdontoEsttica 13 e 14 www.bahiaodontoestetica.com.br IV Congresso Internacional Odontolgico de Araraquara FOAr UNESP e APCD 16 a 20 http://apcdararaquara.com.br/noticias_ in.php?id=157 ABO Paran CIOPAR 19 a 21 www.ciopar.com.br 5 LATIN AMERICAN OSSEOINTEGRATION CONGRESS 25 a 28 www.inpn.com.br/IN-2013 outubro XX Jornada Odontolgica de Piracicaba FOP-UNICAMP 2a4 www.fop.unicamp.br ACADEMY OF DENTAL MATERIALS 2013 ADM Meeting 9 a 12 academydentalmaterials.org 9 Congresso Internacional da Associao Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial 9 a 12 www.congressoabor2013.com.br 13 Congresso Internacional de Tcnicos em Prtese Dentria 11 a 13 www.apdesp.org.br/tpdinteligente 4 CONGRESSO INTERNACIONAL DE ODONTOLOGIA FOUFU 7a9 www.fo.ufu.br XV REUNIO SNNPqO 21 a 23 www.xvsnnpqo.com.br IX CONGRESSO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA ODONTOLGICA (CONABRO) 27 a 30 www.conabro2013.com.br 2014 32 CONGRESSO INTERNACIONAL DE ODONTOLOGIA DE SO PAULO 30/1 a 2/2 www.ciosp.com.br ABO Gois 17 CIOGO 2013 16 a 19 www.abogoias.org.br/ciogo2013 novembro

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