Guía para La Detección Oportuna, Diagnóstico y Seguimiento de Leucemia Linfoide Aguda y Leucemia Mieloide Aguda en Niños, Niñas y Adolescentes

Gua de Prctica Clnica
para la deteccin oportuna, diagnstico y seguimiento de leucemia linfoide aguda y leucemia mieloide aguda en nios, nias y adolescentes
Para uso de profesionales de salud. 2013 - Gua No. 9
Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias
Gua de Prctica Clnica para la deteccin oportuna, diagnstico, tratamiento y seguimiento de Leucemia Linfoide Aguda y Leucemia Mieloide Aguda en nios, nias y adolescentes. Gua No. 9
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Proteccin Social
Nota legal Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de lo dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de inanciamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social, de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.
ISBN: 978-958-8838-11-3 Bogot. Colombia Abril de 2013
FERNANDO RUZ GMEZ Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General
JOS LUIS ORTZ HOYOS Jefe de la Oicina de Calidad
Gua de manejo para padres y cuidadores
Gua de Prctica Clnica d e leucemias | 2013 Gua No.9
CARLOS FOSECA ZRATE Director General
HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLO Director Ejecutivo
PAULA MARCELA ARIAS PULGARN Subdirectora General
AURELIO MEJA MEJA Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud
ARLEYS CUESTA SIMANCA Secretario General
IVN DARO FLREZ GMEZ Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica
ALICIA ROS HURTADO Directora de Redes de Conocimiento
DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZ Subdirectora de Participacin y Deliberacin
CARLOS CAICEDO ESCOBAR Director de Fomento a la Investigacin
RAQUEL SOFA AMAYA ARIAS Subdireccin de Difusin y Comunicacin
VIANNEY MOTAVITA GARCA Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin
4 CINETS
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 5
Guas de Prctica Clnica l eucemias y linfomas | 2013 Gua No.9
Grupo Desarrollador de la GUA (GDG)
INVESTIGADORA PRINCIPAL LDER DE LA GUA
LEILA MARTNEZ BELTRN Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra, Oncloga Pediatra, Clnica Infantil Colsubsidio, Clnica del Nio, Hospital Militar Central. Experta temtica. LILIANA DEL CARMEN DE LOS REYES VALENCIA Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra, Oncloga Pediatra, Clnica Infantil Colsubsidio, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Centro Javeriano de Oncologa (modificado), Experta temtica. JOHN EDGAR LOPERA MARN Mdico Cirujano, Especialista en PediatraPuericultura, Onclogo Pediatra, Epidemiologa Clnica. Instituto Nacional de Cancerologa, Hospital San Jos. Experto temtico JOHN EDWIN FELICIANO ALFONSO Mdico Cirujano, Especialista en Estadstica, Magster en Epidemiologa Clnica, Coordinador Epidemiolgico de la sub-gua. PABLO VSQUEZ HOYOS Mdico Cirujano, Especialista en Cuidado Crtico Peditrico-Pediatra, Magster en Epidemiologa Clnica, Residente Cuidado Crtico Peditrico, Universidad Nacional de Colombia, Revisor. FERNANDO PERALTA PIZZA Mdico Cirujano, Estudiante de Maestra en Salud Pblica, Revisor. WINSTON TORRES Enfermero. Fundacin Universitaria Sanitas. Revisor. DIANA DUARTE Enfermera. Estudiante de Maestra en Investigacin en Enfermera. Saludcoop.
SUBGUA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
ADRIANA LINARES BALLESTEROS Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra, Oncohematologa Peditrica, Biotica, Profesional de la Salud, Clnica de Marly, Clinica Colsubsidio, Profesora Asociada Departamento de Pediatra, Universidad Nacional de Colombia. EQUIPO DESARROLLADOR
OSCAR RAMREZ WURTTEMBERGER Especialista en Pediatra-Oncohematologa Peditrica, Magster en Epidemiologa Clnica, Oncohematlogo Pediatra, Lder de la Subgua. VIVIANA LOTERO DAZ Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra- Oncohematologa Peditrica, Oncohematloga Pediatra, Fundacin Valle de Lili, Experto temtico. MAURICIO RODRGUEZ GODOY Odontlogo, Especialista en Ciruga Oral y Estomatologa, Magster en Epidemiologa Clnica, Profesor Asociado, Departamento de Salud Oral, Facultad de Odontologa e Instituto de Investigaciones Clnicas, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Epidemiolgico de la sub-gua. EDNA CATHERINE GUZMN ARIAS Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra, Estudiante de Maestria en Epidemiologa Clnica, Clnica Colsanitas, Revisora. YURI MARCELA TORRES Enfermera, Maestra en Investigacin en Enfermera (c). Revisora. FRANCY ORTIZ Mdico cirujano. Especialista en Pediatra, Oncohematologa. Fundacin Hospital de la Misericordia. Revisor. DIEGO MEDINA VALENCIA Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra, Oncohematologa Peditrica, Gerencia Hospitalaria, Pediatra Oncohematologo, Fundacin Valle de Lili, Colaborador.
EQUIPO DE DIRECCIN
DIRECTOR GENERAL: RODRIGO PARDO TURRIAGO Mdico Cirujano, Especialista en Neurologa Clnica, Magster en Epidemiologa Clnica, Profesor Asociado, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. COORDINADORA ACADMICA: PAOLA ANDREA MOSQUERA MNDEZ Psicloga, Especialista en Epidemiologa, Magster en Poltica Social, Candidata a Doctora en Salud Pblica, Investigadora Asociada, Instituto de Investigaciones Clnicas, Universidad Nacional de Colombia. COORDINADOR DE GUAS: EDGAR CORTS REYES Fisioterapeuta-Economista, Magster en Epidemiologa Clnica, Profesor Asociado, Director del Departamento de Movimiento Corporal Humano, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. GERENTE ADMINISTRATIVO: RICARDO LOSADA SAENZ Ingeniero Industrial, Magster en Suficiencia Investigadora y Magster en Salud Pblica, Gerente de la Federacin Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecologa. DOCUMENTALISTA: SARA JULIETA ROMERO VANEGAS Psicologa, Candidata a Magster en Psicologa con lneas en Neuropsicologa Clnica y Cognoscitiva, Docente de Psicologa e Investigadora Asociada de la Facultad de Medicina, Instituto de Investigaciones Clnicas, Universidad Nacional de Colombia.
ANA MARCELA TORRES AMAYA Qumica Farmacutica, Magster en Epidemiologa Clnica, Gerente Editorial. Grupo Cochrane ITS. Grupo de Evaluacin de Tecnologas y Polticas en Salud. Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora Metodolgica. HELVERT FELIPE MOLINA LEN Mdico Cirujano, Magster en Metodologas de Investigacin en Salud, Profesor Investigador, Fundacin Sanitas, Experto en Investigacin Cualitativa.
SUBGUA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA MARTHA PATRICIA VIZCANO VALDERRAMA Mdico Cirujano, Especialista en Pediatra, Hematooncologa Peditrica, Gerencia de Calidad y Auditora en Salud, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Centro Javeriano de Oncologa, Coordinadora Clnica Peditrica, Instituto Nacional de Cancerologa Lder sub-gua.
6 | CINETS
EQUIPO DE EVALUACIONES ECONMICAS
MARIO GARCA MOLINA Economista, Magister en Historia, Doctor en Economa. Grupo de Investigacin GITIACE, Profesor Titular, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador General Evaluaciones Econmicas y Coordinador Evaluaciones Econmicas GAI Leucemias y Linfomas. LILIANA ALEJANDRA CHICAIZA BECERRA Administradora de Empresas, Especialista en Evaluacin Social de Proyectos, Doctora en Economa y Gestin de la Salud. Grupo de Investigacin GITIACE, Profesora Titular, Universidad Nacional de Colombia. Coordinadora de Evaluaciones Econmicas GAI Embarazo. JORGE AUGUSTO DAZ ROJAS Qumico Farmacutico, Especialista en Farmacologa, Magister en Ciencias Econmicas. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Evaluaciones Econmicas GAI ITS. CARLOS JAVIER RINCN RODRGUEZ Estadstico, Magster en Epidemiologa Clnica. GIANCARLO ROMANO GMEZ Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. JOS RICARDO URREGO NOVOA Qumico Farmacutico, Especialista en Administracin y en Farmacologa, Magister en Toxicologa y en Administracin. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. FREDY RODRGUEZ PAEZ Mdico Cirujano, Especialista Evaluacin Social de Proyectos, Magster en Salud Pblica. MARA DE LOS NGELES BERMDEZ RAMREZ Bacterilogo y Laboratorista Clnico. Especialista en Administracin y Gerencia en Sistemas de Gestin de la Calidad. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia.
JAIRO ALEXANDER MORENO CALDERN Ingeniero Industrial. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. NELLY ASTRID MORENO SILVA Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. MABEL JULIET MORENO VISCAYA Economista, Especialista en Estadstica. Grupo de Investigacin GITIACE. SANDRA PAOLA OVIEDO ARIZA Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. VCTOR ALFONSO PRIETO MARTNEZ Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. HOOVER QUITIAN REYES Economista. Grupo de Investigacin GITIACE, Universidad Nacional de Colombia. EQUIPO DE EVALUACIN DE EQUIDAD
EQUIPO DE COMUNICACIONES
CARLOS HERNN CAICEDO ESCOBAR Ingeniero Metalrgico y Administrador de Empresas, Especialista en Gestin Tecnolgica y en Sistemas de Informacin, Magster en Investigacin, Magster en Ciencias de la Gestin, Profesor Asociado Facultad de Ingeniera; Director del Instituto de Comunicacin y Cultura, Universidad Nacional de Colombia. VIVIAN MARCELA MOLANO SOTO Comunicadora Social-Periodista, Magster en Estudios Polticos, Asesora del Instituto de Comunicacin y Cultura, Universidad Nacional de Colombia. Experta en comunicaciones. SILVIA ANGLICA PUERTAS CSPEDES Lingista, Asistente del Equipo de Comunicaciones, Universidad Nacional de Colombia. EDNA PAOLA CORDOBA CORTS Profesional en Estudios Literarios, Asistente del Equipo de Comunicaciones. Universidad Nacional de Colombia. LEIDY JOHANNA CEPEDA SAAVEDRA Enfermera, Enfermera Jefe, Clnica El Bosque, Profesional en el manejo de comentarios de la pgina web de la Alianza Cinets
LEONARDO ANDRS ANCHIQUE LEAL Ingeniero de Sistemas, Webmaster, Consultor, Administrador de la pgina web del Proyecto de Guas de Atencin Integral. JOHN FREDY UMAA ECHEVERRI Diseador Grfico, Universidad Nacional de Colombia. Diagramador Guas de Prctica Clnica.
EQUIPO DE COORDINACIN DE GUA DE PACIENTES MARISOL MORENO ANGARITA Fonoaudiloga, Magster en comunicacin, Ph.D en Salud Pblica, profesora asociada a la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Asesora en comunicaciones. LINA PAOLA BONILLA MAHECHA Fonoaudiloga, Magster en Comunicacin y Medios (c). Experta en comunicaciones. EVALUACIN EXTERNA DE LA GAI:
JAVIER HERNANADO ESLAVA SCHMALBACH Mdico Anestesilogo, Universidad Nacional de Colombia, Magister en Direccin en Universitaria, Universidad de los Andes, Magister en Epidemiologa Clnica, Pontificia Universidad Javeriana, Doctorado en Salud Pblica, Universidad Nacional de Colombia.. ANA CAROLINA AMAYA ARIAS Psicloga, Especialista en Teoras, mtodos y tcnicas en investigacin social, Candidata a Magister en Epidemiologa Clnica, Investigadora Asociada Instituto de Investigaciones Clnicas.Grupo de Equidad en Salud. ANGELA MARCELA GORDILLO MOTATO Nutricionista, Universidad Nacional de Colombia Magster en Estudios Polticos, Instituto de Estudios Polticos y Relaciones Internacionales IEPRI, Universidad Nacional de Colombia, Investigadora del Observatorio de Seguridad Alimentaria y Nutricional OBSAN.
MARIO TRISTAN Mdico, Epidemilogo, Director en IHCAI FOUNDATION- COCHRANE CENTRAL AMERICA & CARIBBEAN BRANCH.
SOCIEDADES CIENTFICAS PARTICIPANTES:
8 | CINETS
Contenido
2 14
Grupo desarrollador Usuarios participantes Manejo de LLA en adolescentes Tratamiento de LLA por etapa de manejo Fase de induccin Cardioprotectores Fase post-induccin Fase de mantenimiento Radioterapia en pacientes con LLA y compromiso a sistema nervioso central Factores estimulantes de colonia de granulocitos
29 Introduccin 29 Objetivos 31 34
Declaracin de conflictos de inters GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA DETECCION OPORTUNA, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES Deteccin en atencin primaria de leucemias Procedimiento para casos con sospecha diagnstica de leucemias Signos y sntomas de Leucemia Linfoide Aguda para el primer nivel de atencin Factores de riesgo para la aparicin de leucemia linfoide aguda en edad peditrica Diagnstico de leucemia linfoide aguda Estadificacin de riesgo para pacientes peditricos con diagnstico confirmado de Leucemia Linfoide Aguda Manejo de Leucemia Linfoblstica Aguda en Edad peditrica Generalidades
Seguimiento de pacientes peditricos con LLA Pruebas diagnsticas para el seguimiento durante y al final de tratamiento Periodicidad de consulta y paraclnicos de seguimiento al fin de tratamiento Factores asociados al desarrollo de secuelas en pacientes peditricos que finalizan tratamiento Bibliografa
53
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA DETECCION OPORTUNA, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES Deteccin en atencin primaria de leucemias Procedimiento para casos con sospecha diagnstica de leucemias Signos y sntomas de Leucemia Mieloide Aguda para el primer nivel de atencin Factores de riesgo para la aparicin de leucemia mieloide aguda en edad peditrica Diagnostico de leucemia mieloide aguda Estadificacin de riesgo para pacientes peditricos con diagnostico confirmado de Leucemia mieloide Aguda Manejo de Leucemia Linfoblstica Aguda en Edad peditrica Generalidades Tratamiento de induccin Tratamiento post-remisin (consolidacin) Transplante alognico con clulas madres hematopoyticas
65
DETECCION Y TRATAMIENTO DE LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA (LPA) EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES Generalidades Pruebas diagnosticas para confirmacin de LPA en poblacin peditrica Eficacia de ATRA en un esquema de quimioterapia y antraciclinas Eficacia de cambiar Daunorubicina por otra antraciclina en el esquema de quimioterapia Eficacia de Trixido de arsnico a un esquema de quimioterapia Eficacia de quimioterapia intratecal en un esquema de quimioterapia Evaluacin de enfermedad mnima residual Bibliografa
68
PREGUNTAS GENERALES DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA, LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA, LINFOMA DE HODGKIN Y NO HODGKIN EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES. Condiciones mnimas de las instituciones que atienden a nios, nias y adolescentes con leucemias y linfomas Estrategia de prevencin de lisis tumoral Cambios emocionales de los nios con cncer Efectividad de cardioprotectores
Seguimiento de pacientes peditricos con LMA Medicin de enfermedad residual mnima Seguimiento posterior al tratamiento
73 ANEXOS
1 modulo AIEPI atencin temprana 2 Algoritmos de manejo
USUARIOS PARTICIPANTES PARTICIPANTES MESAS DE TRABAJO LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

ACHOP-INC Saludcoop OMNICER Ministerio de Salud Fundacin Leucemia y Linfoma Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Fundacin Colombiana de Leucemia y linfoma OICI Sanar Amaranto Suarez Esteban Hernandez Mnica Medina (Directora) Leonardo Arregoces. Yolima Mndez Margareth Raba Nidia Gonzalez Natalia Arias Soledad Lpez Michael Parra
PARTICIPANTES EN CONSENSOS DE EXPERTOS GUIAS LEUCEMIAS Y LINFOMAS EN LA EDAD PEDITRICA

EXPERTOS PARTICIPANTES EN CONSENSO GUIA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA NOMBRES Mauricio Chaparro Javier Mauricio Corts Bernal Jess Ardila Novoa Sandra Patricia Garcs Sterling Bibiana Villa Rojas Esteban Francisco Hernndez Flrez CIUDAD Bogot Bogot Neiva Bogot Manizales Ccuta Bogot INSTITUCION Fundacin Hospital La Misericordia Fundacin Hospital La Misericordia Clnica Salucoop Neiva Fundacin Cardioinfantil Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja Hospital Universitario Erasmo Meoz Universidad Nacional/ Fundacin Hospital La Misericordia Hospital de la Polica Nacional. CIOSAD Fundacin Valle de Lili Hospital Universitario del Valle Saludcoop Medelln
PARTICIPANTES MESAS DE TRABAJO LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

ACHOP-Hospital Federico Lleras Acosta ACHOP-INC Ministerio de Salud Instituto Nacional de salud Instituto Nacional de salud Fundacin Colombiana de Leucemia y linfoma ACHOP- HOMI Representante de pacientes Representante de pacientes Representante de pacientes Patricia Montenegro Martha Pia Leonardo Arregocs Maritza Gonzalez Miguel Castro Natalia Arias Mauricio Chaparro Yipsel Chaparro Andrea Garca Aid Rueda
Fabio Restrepo ngel
Jorge Caro Gonzales Diego Medina Valencia Margarita Quintero Hernn Daro Vsquez Lpez
Bogot Cali Cali Medelln
14 CINETS
EXPERTOS PARTICIPANTES EN CONSENSO GUIAS LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Martha Ligia Pia Quintero Agustn Daro Contreras Acosta Diego Ivn Estupan Perico Lylliam Patricia Montenegro Aguilar Ernesto Ruedas Arenas Bogot Bogot Bucaramanga Ibagu Bucaramanga Bogot Instituto Nacional de Cancerologa Fundacin Hospital La Misericordia/ Saludcoop Clnica San Luis LTDA Hospital Federico Lleras Acosta/ Saludcoop Hospital Universitario de Santander/ Clnica San Luis LTDA. Unidad oncolgica clnica universitaria Colombia y Centro de Oncologa Clnica del Country Universidad de Antioquia
Carmen Lucia Roa Roberto Jaramillo Maryoris Cervantes Jess Prez Alex Pava Carolina Echeverri Martha Romero Oscar Messa Sandra Chinchilla Liliana Mendez
Bogot Cali Barranquilla Barranquilla Manizales Medelln Bogot Bogot Bogot Bogot Bogot Bogot Bogot
Instituto Nacional de Cancerologa Fundacin Pohema
Universidad Libre Instituto Caldense de Patologa Hospital Pablo Tobn/ Clnica de las Amricas Fundacin Santa Fe de Bogot Instituto Nacional de Cancerologa Instituto Nacional de Cancerologa Laboratorio Biomolecular Instituto Nacional de Cancerologa Instituto Nacional de Cancerologa Instituto Nacional de Cancerologa
Oscar Javier Muoz Narvez
Mara Adelaida Aristizabal Gil Nelson Ramrez Plazas Gloria Elena Suarez Vallejo
Medelln Neiva Medelln
Hospital Universitario de Neiva Instituto de Cancerologa Clnica Las Amricas
Aida Luz Flrez Bibiana Martnez Monica Londoo
EXPERTOS PARTICIPANTES EN CONSENSO DE DIAGNSTICO PATOLGICO Lina Jaramillo Barberi Carlos Saavedra Andrade Roco Orduz Ana Mara Uribe Claudia Ortega Bogot Bogot Bogot Bogot Bogot Hospital Infantil La Misericordia Fundacin Santa Fe de Bogot Clnica Universitaria Colombia Hospital de San Ignacio Clnica Colsubsidio
16 CINETS
SISTEMA DE CALIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES

Para la etapa de formulacin de las recomendaciones se han desarrollado dos sistemas: Para los aspectos clnicos de Factores de riesgo, diagnostico y seguimiento se utiliz el sistema SIGN y para tratamiento se utiliza el sistema GRADE (Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations) debido a que GRADE solo se encuentra validado para este tipo de preguntas clnicas. Las recomendaciones con evidencia contradictoria, controversiales o con ausencia de evidencia se han desarrollado con el mtodo de consenso formal RAND/UCLA.
Grados de recomendacin
A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+. Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo.
EL SISTEMA SIGN:
Este sistema utiliza un juicio de ponderacin de la evidencia cientfica junto con la experiencia del GDG.
Niveles de evidencia cientfica
1++ Meta anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Meta anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos. 1- Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos. 2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal. 3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinin de expertos.
EL SISTEMA GRADE
El sistema GRADE es un mtodo de elaboracin de recomendaciones explcito y transparente, de fcil manejo por los equipos elaboradores de GPC. GRADE permite tomar en consideracin los diferentes aspectos que influencian las recomendaciones. (www.gradeworkingroup.com).
18 CINETS
GRADE
FUERTE a favor
Definitivamente se debe usar la intervencin
DBIL a favor
Probablemente se debe usar la intervencin Los beneficios probablemente superan los riesgos
INCIERTO O NINGUNA DIFERENCIA

No hay recomendacin especfica
DBIL en contra
Probablemente NO se debe usar la intervencin Los riesgos probablemente superan los beneficios
FUERTE en contra
Definitivamente NO se debe usar la intervencin Los riesgos definitivamente superan los beneficios
INTRODUCCIN
Una Gua de Prctica Clnica (GPC) es un conjunto de recomendaciones dirigidas a apoyar a los profesionales de la salud, pacientes y grupos de inters en la toma de decisiones, que permitan una atencin en salud integral basada en la mejor evidencia respecto de las opciones disponibles de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para situaciones clnicas o problemas de salud especficos. La presente Gua proporciona recomendaciones para el manejo de pacientes peditricos con Leucemia Linfoide Aguda y Leucemia Mieloide Aguda. Las secciones de factores de riesgo y deteccin oportuna aplican a todos los niveles de atencin en cabeza de mdicos generales, mdicos especialistas en pediatra y medicina familiar, enfermeras y personal de salud. Los aspectos clnicos de diagnstico, tratamiento, pronstico y seguimiento aplican exclusivamente a centros asistenciales de tercer o cuarto nivel, de alta complejidad que cuenten con servicio y especialistas en oncologa, hematologa, oncohematologia peditrica. La Gua sintetiza la mejor evidencia existente necesaria para dar recomendaciones acerca de la deteccin oportuna, diagnstico, tratamiento, seguimiento y pronstico de pacientes peditricos con Leucemia Linfoide Aguda y Leucemia Mieloide Aguda. Las Guas Clnicas del Ministerio, son la referencia para la aplicacin de procesos en los 3 niveles de atencin como se define en el mbito asistencial del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia
RECOMENDACION
BALANCE RIESGOBENEFICIO
Los beneficios claramente superan los riesgos
No diferencia o balance incierto
Buenas prcticas
Las buenas practicas son sugerencias basadas en la experiencia del GDG y de las mesas de trabajo de GRADE donde participaron diferente grupos de inters, que aunque no son basadas en la evidencia, hacen parte de las buenas practicas de diagnstico, tratamiento o seguimiento de los pacientes y apoyan las recomendaciones.
20 CINETS
OBJETIVOS
Proveer una Gua de Atencin Integral (GAI) basada en la evidencia que permita: Mejorar la sobrevida libre de enfermedad, la sobrevida global y la calidad de vida de los nios y adolescentes supervivientes de Leucemia Linfoide Aguda y Leucemia Mieloide Aguda Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional de recursos en el cuidado clnico de los nios, nias y adolescentes con sospecha clnica y diagnstico confirmado de Leucemia Linfoide Aguda y Leucemia Mieloide Aguda Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnstico y teraputico especializado de primera lnea. Generar recomendaciones que sirvan como base para el aseguramiento de la calidad de atencin basada en evidencia. Centralizar la atencin especializada en instituciones de tercer o cuarto nivel de nios, nias y adolescentes con sospecha diagnstica para su confirmacin, y tratamiento.
ABREVIACIONES
AIEPI: Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia. BCR/ABL: Gen de fusin de la tras locacin 9:22. GAI: Gua de Atencin Integral. GDG: Grupo Desarrollador de Guas. EMR: Enfermedad Mnima Residual. LDH: Lactato Deshidrogenasa. LLA: Leucemia Linfoide Aguda. LMA: Leucemia Mieloide Aguda. LPA: Leucemia Promieloctica Aguda. HIV: Human Immunodeficiency Virus. MLL: Gen de Linaje Leucmico Mixto (Mixed Lineage Leukemia) que se encuentra en el cromosoma 11 banda q23. MTX: Metotrexate. OPS: Organizacin Panamericana de la Salud. PCR: Cadena de Reaccin de Polimerasa (Sigla en ingles). PTI: Purpura Trombocitopenica Inmunolgica. SNC: Sistema Nervioso Central. TGO: Aspartato Aminotranfersa. TGP: Glutamato Aminotranferasa. VSG: Velocidad de Sedimentacin Globular.
DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS

Los responsables y participantes en la generacin de las recomendaciones de esta gua declaramos no tener conflictos de inters frente a las mismas, no estar involucrados como investigadores en ensayos clnicos en curso sobre el tema, no haber recibido donaciones o beneficios por parte de los grupos interesados en las recomendaciones y no hacer parte de grupos profesionales con conflictos de inters. La elaboracin, desarrollo y publicacin de las recomendaciones contaron con el soporte financiero exclusivo del Ministerio de la Proteccin Social y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin COLCIENCIAS y los derechos de autor son propiedad de los mismos.
22 CINETS
INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN DE LA GUA:

En los pases desarrollados se presenta en forma aproximada 33.000 casos anuales de cncer en la niez, en los subdesarrollados 180.000; en los primeros, el 100% de los nios tienen acceso a tratamiento, mientras que en los segundos, es de tan slo el 20 %. (Howard, 2004) El cncer en los nios es distinto al que se presenta en los adultos por tipo de patologa, comportamiento clnico, tratamiento y sobrevida. Sin embargo la diferencia ms importante radica en que las probabilidades de curacin de los nios son 30% ms altas que las de adultos de manera global, pudiendo llegar a un 85% de curacin. En el 2009 segn el DANE, se diagnosticaron en Colombia, 2.000 casos nuevos de cncer, 38 % en menores de 19 aos, el 17% falleci en el primer ao, 35 % abandonaron el tratamiento y la tasa de sobrevida global no super el 43%, comparado con 85% en pases ms desarrollados. La atencin integral oportuna y adecuada de los nios con cncer puede prevenir las muertes evitables (Perry, 1999). En la actualidad, se presentan diferencias importantes entre los nios y adultos en cuanto al sitio de presentacin, tamizaje, prevencin, etiologa, mtodos para el diagnstico, tipo de tratamiento, pronstico y seguimiento; sta es la razn por la cual los nios deben ser atendidos por mdicos pediatras especializados en oncohematologa. La leucemia linfoblstica aguda (LLA) es un trastorno linfoproliferativo clonal que compromete la mdula sea. Se caracteriza por la proliferacin de una clula maligna que reemplaza las clulas normales e infiltra rganos y tejidos, lo que se manifiesta con diferentes grados de falla medular e infiltracin extramedular. La LLA es la neoplasia infantil ms comn, constituye el 23% del total de las neoplasias en nios menores de 15 aos (Ries, 1999), es ms frecuente en nios hispanos y caucsicos que en menores de raza negra (Smith, 1999; McNeil 2002). La Leucemia Mieloide Aguda (LMA) es un grupo heterogneo de enfermedades hematolgicas malignas originadas en clulas precursoras de lneas mieloide, monoctica, eritroide, y/o megacarioctica. Segn el RPCC, las leucemias globalmente representan alrededor del 40% del total de las neoplasias en personas menores de 14 aos, siendo 7.4 por milln de nios, la incidencia estandarizada por edad de las LMA durante el periodo comprendido entre 1994-2003 (Bravo, 2009). La incidencia por grupos de edad es muy estable, excepto en el grupo de 0-4 aos donde es ligeramente superior (11.3%) y sin diferencia significativa por gnero o raza. Sin embargo de forma general, la LMA es ms comn en la edad adulta (Bristish Comitee for Standards in Haematology, 2009).
24 CINETS Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 25
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA DETECCIN OPORTUNA, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
26 CINETS
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA DETECCIN OPORTUNA, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
1. DETECCIN OPORTUNA EN ATENCIN PRIMARIA DE LEUCEMIAS
El cncer peditrico no es prevenible, pero se puede detectar oportunamente. La demora en la remisin de un paciente con cncer y la iniciacin tarda o suspensin del tratamiento pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte. El mdulo de diagnstico temprano de cncer en la niez dentro de AIEPI cuenta con una formato validado por expertos del pas (incluyendo miembros del GDG) que permita una adecuada identificacin de la sospecha diagnstica de esta patologa. El formato permite clasificar cada caso de la siguiente forma: posible cncer o enfermedad muy grave, algn riesgo de cncer y poca probabilidad de cncer. La clasificacin posible de cncer o algn riesgo de cncer se consideran sospecha diagnstica (AIEPI, 2011).
Grado de recomendacin: D
Se sugiere que el personal de salud que atiende nios en nivel primario y secundario de atencin utilice el formato del mdulo de diagnstico temprano del cncer de la Estrategia de Atencin Integral para las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) .*
Grado de recomendacin: D Buena prctica
Se sugiere tomar hemograma, extendido de sangre perifrico, radiografa del trax para descartar masa mediastnica. La realizacin de los exmenes paraclnicos no debe retrasar la remisin del paciente.
3. SIGNOS Y SNTOMAS DE LLA PARA PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Los signos y sntomas ms comunes de la Leucemia Linfoide Aguda en edad peditrica son:
Se sugiere evaluar al paciente en bsqueda de los siguientes signos y sntomas: palidez, fiebre, anorexia, adinamia, edema, astenia, prdida de peso, sangrado de piel y mucosas, linfadenopatas, fatiga, cianosis, soplo, taquicardia. dolor en abdomen, distensin abdominal, dolor en huesos, inflamacin articular, esplenomegalia/ hepatomegalia, ictericia, ndulos en piel, exoftalmos, vmito, cefalea, convulsiones, edema facial, pltora, tos, masa en el mediastino, ingurgitacin yugular, cambio en el comportamiento, circulacin colateral, dificultad para orinar, desviacin de comisura labial, disminucin de la atencin/ concentracin, dificultad para respirar, irritabilidad, malestar general, protrusin ocular, sudoracin/escalofro, sangrado en rganos internos, agrandamiento del testculo.
2. PROCEDIMIENTO PARA CASOS CON SOSPECHA DIAGNSTICA DE LEUCEMIAS

Una de las principales causas por las que Colombia no ha podido lograr las tasas de sobrevida de otros pases es el diagnstico y el tratamiento oportuno y adecuado. La demora en la remisin a un especialista ante la sospecha de cncer y la iniciacin tarda, o suspensin del tratamiento pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte. (OPS, 2011).
Se sugiere que ante la clasificacin de posible cncer o sospecha diagnstica de leucemia aguda se realice remisin inmediata a un centro asistencial de tercer o cuarto nivel, de alta complejidad que cuente con servicio y especialistas en oncologa, hematologa, oncohematologia peditrica. El centro asistencial debe contar con interdependencia e integralidad con los servicios de atencin avanzada de soporte, atencin hospitalaria y de urgencias 24 horas.
4. FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIN DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

La LLA es la neoplasia infantil ms comn, constituye el 23% del total de las neoplasias en nios menores de 15 aos, es ms frecuente en hispanos y caucsicos que en menores de raza negra. A pesar de la investigacin desarrollada en LLA, su etiologa no ha sido dilucidada. La identificacin de factores de riesgo puede contribuir a explicar sus causas, as como establecer patrones de conducta prevenibles y bsqueda de estos factores durante el diagnstico de la enfermedad. El rea de salud pblica de pases industrializados se encuentra en una bsqueda constante de causas medioambientales como exposiciones a qumicos en nios y adolescentes as como la ocupacin de los padres. (Cunney 2005; American Cancer Society, 1997).
Grado de recomendacin B
Se recomienda la alimentacin con leche materna a corto y largo plazo.
Buena prctica
Nota: Las recomendaciones con * son base para los indicadores de im plementacin.
28 CINETS
Buena prctica Grado de recomendacin B Grado de recomendacin B Buena prctica Grado de recomendacin C
La lactancia materna debe seguir la recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Se recomienda evitar la exposicin prenatal a rayos X y cualquier exposicin durante el embarazo o infancia temprana a pesticidas, fungicidas. Se recomienda que los nios con peso mayor de 4.000 gramos al nacer sean valorados y vigilados por su mdico tratante. Se recomienda incluir el peso al nacer en la elaboracin de la historia clnica oncolgica. La historia familiar de cncer debe poner en alerta al mdico pediatra ante la consulta de un nio con signos y sntomas sospechosos de LLA.
8. RECOMENDACIONES DIAGNSTICO PATOLGICO LLA

Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin
Se recomienda hacer el diagnstico morfolgico con mielograma con conteo a 500 clulas. Se recomienda realizar citometria de flujo para linaje con los siguientes marcadores: CD34, CD3c,CD79a y/o 19, MPO. Si la muestra es un aspirado seco se recomienda realizar inmunohistoqumica de la biopsia de mdula sea usando los siguientes marcadores CD34,CD117,TdT,HLA-DR,MPO,CD3,PAX-5. Se recomienda para el diagnstico de LLA Linaje B el siguiente panel de marcadores: CD10, CD20, CD13, CD33, IgMc, CD38, TdT. Si se sospecha Burkitt se debe adicionar IgM de superficie kappalambda. Se recomienda para el diagnstico de LLA Linaje T el siguiente panel de marcadores: CD5,CD7,CD4,CD8,CD1a,CD3s,CD2, TdT. Se recomienda como parte del estudio diagnstico realizar cariotipo y realizar los siguientes estudios por FISH y/o Biologa Molecular: t(9;22), 11q, t(12;21), t(1;19), t(4;11). Si es una LLA Linaje T se debe realizar Delecin 1p. Esta muestra se debe procesar en las primeras 24 horas.
5. DIAGNSTICO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

En algunos casos el diagnstico de LLA no es fcil, se requiere de un grupo multidisciplinario e integral en un centro especializado donde se deber hospitalizar al paciente para ser atendido por dicho equipo: oncohematlogos pediatras, otros especialistas (cirujano pediatra, psiclogo, nutricionista, odontlogo, trabajador social, entre otros segn el caso), enfermeros onclogos con experiencia en nios.
fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor
Recomendacin fuerte a favor
Se recomienda la citologa convencional para determinar el compromiso de Sistema Nervioso Central en pacientes con LLA.*
6. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL DIAGNSTICO DE LLA

Se recomienda la realizacin de biopsia de mdula sea en todos los pacientes con sospecha diagnstica de Leucemia Linfoide Aguda sin importar la edad, las caractersticas de la muestra del aspirado ni la presencia o no de pancitopenia.
Se recomienda el uso de la citometria de flujo adicional a la citologa convencional para determinar el compromiso de Sistema Nervioso Central solamente en pacientes que requieren estadificacin, no han recibido tratamiento y que recibieron esteroides u otros citotxicos como tratamiento para comorbilidad diferente a cncer.
7. RECOMENDACIONES DE TOMA Y MANIPULACIN DE LA MUESTRA

Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor
Se recomienda a todos los pacientes tomar muestra de sangre perifrica, aspirado de mdula sea y biopsia para el diagnstico confirmatorio. A todos los pacientes se les debe realizar estudio morfolgico, inmunolgico, gentico y biologa molecular.* La muestra se debe separar en dos tubos, un tubo con una muestra de 5mL con EDTA para, estudio morfolgico inmunologa y de biologa molecular y un tubo con una muestra de 3mL para citogentica y cariotipo.
9. ESTRATIFICACIN DE RIESGO PARA PACIENTES PEDITRICOS CON DIAGNSTICO CONFIRMADO DE LLA

Los pacientes con LLA por lo general se clasifican en grupos de riesgo definidos por caractersticas clnicas y de laboratorio: edad al diagnstico, recuento de leucocitos al diagnstico, linaje de las clulas leucmicas, compromiso por infiltracin del sistema nervioso central, anomalas citogenticas y ms recientemente de acuerdo a la respuesta al tratamiento y enfermedad mnima residual (EMR). (Sanders, 2009).
Se recomienda 3 grupos de riesgo: bajo, intermedio y alto teniendo en cuenta la edad, recuento de leucocitos, linaje, gentica, molecular y respuesta a dia 8, 15 y fin de induccin. a. Riesgo bajo: edad: 1 a 9.9 aos, leucocitos < 20.000/ mm3, linaje B, respuesta al da 8 (< 1000 blastos absolutos en sangre periferica), Blastos de menos de 25% morfolgicos al dia 15, blastos menores de 5% al final de la induccin. EMR da 15 < 0.1%, fin induccin: 0,01%. Riesgo intermedio: edad : 1 ao o mayor de 9.9 aos linaje T, compromiso de SNC. EMR da 15: 0,1-10%, fin de induccin 0.01% - 1%. Riesgo alto: No respuesta al da 8, no respuesta al final de induccin (mas de 5% de blastos morfolgicos), gentica t(4;11), t(9;22), MLL, BCR/ABL. EMR al da 15: 10% y al final de induccin 1%.
Fuerza de recomendacin : Fuerte a favor

b. c.
Los protocolos de estos grupos en forma general incluyen las siguientes etapas: Induccin a la remisin; profilaxis al sistema nervioso central con o sin radioterapia; consolidacin/intensificacin; tratamiento de continuacin o mantenimiento y en algunos casos especficos trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas y otras terapias. (Pui, 2006; Tomizawa, 2004; Schult, 2009).
11. MANEJO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN ADOLESCENTES

Histricamente, los adultos jvenes entre 16 y 21 aos de edad con leucemia linfoblstica aguda han tenido menor sobrevida global y sobevida libre de evento comparado con pacientes de menor edad. Esto en parte relacionado a otros factores de riesgo como mayor incidencia de linaje T y presencia de Cromosoma Filadelfia. En la actualidad, varios pacientes mayores de 16 aos son tratados con protocolos de adultos quienes pueden tener sobrevida libre de eventos 20% menos que si se tratarn con protocolos peditricos (Pui, 2011).
Recomendacin fuerte a favor Buena prctica
Se recomienda que los adolescentes sean tratados con protocolos peditricos.* Se recomienda vigilar estrechamente a los adolescentes y adultos jvenes por mayor toxicidad.
10. PRUEBAS DIAGNSTICAS UTILES PARA ESTRATIFICACIN DE RIESGO

Grado de recomendacin: B Grado de recomendacin: B Grado de recomendacin: C Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor
Se recomienda realizar Enfermedad Mnima Residual (EMR) por PCR como prueba para estratificacin de riesgo en primera opcin dada la alta sensibilidad y especificidad. En caso de no contar con PCR, se recomienda realizar Enfermedad Mnima Residual (EMR) por citometria de flujo como prueba para estratificacin de riesgo al dia 15 y al final de la induccin. Se sugiere realizar la EMR como predictor de recada en LLA.*
Se recomienda a todos los pacientes tomar muestra de sangre perifrica, aspirado de mdula sea y biopsia para el diagnstico de Enfermedad Mnima Residual. Se recomienda realizar citometra de flujo usando el panel de inmunofenotipo presente al diagnstico en la evaluacin de EMR. Se recomienda realizar estudios de gentica molecular segn las alteraciones genticas diagnosticadas en el estudio inicial.
12. TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA POR ETAPA DE MANEJO

La descripcin del manejo se refiere a todos los pacientes con LLA independiente del riesgo. En cada etapa se hace una anotacin especial dirigida segn riesgo y se divide el tratamiento en dos fases principales la induccin y la postinduccin. Todos los pacientes con diagnstico de LLA para entrar y mantener la remisin requieren de la adherencia a un protocolo de quimioterapia (Karachunskiy A, 2008) que incluye los cuatro elementos principales establecidos en la mayora de los grupos cooperativos internacionales de investigacin, estos son: induccin y postinduccin la cual incluye: consolidacin, reinduccin, profilaxis a sistema nervioso central y la terapia de mantenimiento. (Pui, 2009).
MANEJO DE LA LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA

El manejo de la LLA comprende un tratamiento sistmico para control de la enfermedad hematolgica y extrahematolgica (sistema nervioso central, testculos, ojo y otros sitios). A nivel mundial existen grupos colaborativos de investigacin que apoyan el estudio de la LLA en nios (el grupo alemn llamado Berlin-Frankfurt-Mnster (BFM), los norteamericanos Children Oncology Group (COG) o el de St Jude, y el italiano Associazione Italiana Oncologa Ematologa Peditrica (AIEOP) entre otros).
32 CINETS
Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Buena prctica
Se recomienda que todos los pacientes reciban una fase de induccin tan pronto se confirme el diagnstico y una post induccin. Se recomienda que los pacientes de bajo riesgo sean manejados con protocolos con menos intensidad y/o dosis con un solo ciclo de re-induccin. Los pacientes con LLA deben mantener la continuidad del protocolo sin interrupciones no justificadas.
Buena prctica Recomendacin fuerte a favor Buena prctica
Se recomienda administrar la antraciclina en infusion continua entre 6 a 24 horas de antraciclina para disminuir la cardiotoxicidad pero se debe vigilar mielotoxicidad. Se recomienda L-asparaginasa E. Coli como parte del manejo de la LLA, la dosis vara de acuerdo al protocolo en un rango de 5000 a 25.000 U/m2. La L-asparaginasa Erwinia se recomienda en casos de alergia a la E.Coli.
13. FASE DE INDUCCIN

Todos los pacientes con diagnstico de Leucemia Linfoide Aguda requieren de esta etapa inicial denominada Induccin que como su nombre lo dice es inducir la eliminacin a travs de medicamentos de por lo menos 95% o ms de las clulas tanto malignas como normales en la mdula sea que es el sitio donde se producen las clulas sanguneas. (Escherich, 2010).
Se recomienda prednisona en todos los pacientes con diagnstico de LLA en la fase de induccin independiente del riesgo. Se recomienda que los pacientes de bajo riesgo sean manejados con protocolos con menos intensidad/dosis que incluyan corticoide (prednisolona 60mg/m2), asparaginasa (5000 u/m2 x 8 dosis) , vincristina (1,5 mg/m2 semanal x 4 semanas) y antraciclina (daunorrubicina o doxorrubicina a 30 mg/m2 semanal x 2 dosis).* Se recomienda que los pacientes de riesgo intermedio y riesgo alto en induccin sean manejados con protocolos de intensidad/ dosis aumentada de medicamentos que incluyan prednisolona (60mg/m2), asparaginasa (5000 u/m2 x 8 dosis) , vincristina (1,5 mg/m2 semanal x 4 semanas) y antraciclina daunorrubicina o doxorrubicina (30 mg/m2 semanal x 4 semanas). Se recomienda en la fase de induccin el uso de la prednisona a 60 mg/m2 y en la post-induccin dexametasona oral en dosis de 6-10 mg/m2 Se recomienda la dosis total acumulada de antraciclina menor de 300 mg/m2 por riesgo de cardiotoxicidad. No existe suficiente evidencia para recomendar de forma rutinaria los agentes cardioprotectores o formulacin de las formas liposomales de las antraciclinas. Se recomienda mejorar el monitoreo y evaluaciones de la funcin cardaca en los pacientes tratados con antraciclinas y otros antineoplsicos.
14. FASE POS-INDUCCIN

La posinduccin es la etapa de tratamiento que sigue a la fase de induccin y luego de lograr la remisin o sea de lograr la desaparicin de las clulas neoplsicas. Se define como uno o ms perodos de tratamiento intensificados administrados despus de la induccin cuyo objetivo es mantener la remisin leucmica continuada y limitar un nuevo crecimiento de clulas malignas resistentes a los antineoplsicos (Escherich, 2010). La terapia de postinduccin vara segn la asignacin de grupos de riesgo. (Pui 2006; Mricke 2008). La posinduccin incluye la radioterapia craneal la cual es utilizada en algunos casos especficos. De acuerdo al protocolo establecido algunas de estas fases se repiten secuencialmente. (Arico, 2010; Tallen, 2010). La terapia de consolidacin/reinduccin se define como uno o ms periodos de tratamiento intensificados administrados despus de la induccin, cuyo objetivo es mantener la remisin leucmica continuada y limitar un nuevo crecimiento de clulas malignas resistentes a los antineoplsicos (Escherich G, 2010). Los antineoplsicos que se incluyen en esta fase son anlogos de la induccin para evitar la resistencia cruzada a los medicamentos. Los diferentes esquemas utilizados en la reinduccin han permitido identificar los componentes de tratamiento ms efectivos para ciertos subtipos de leucemias. Todos los grupos de riesgo se benefician del tratamiento consolidacin/reinduccin llamada tambin por algunos grupos intensificacin. Esta fase puede abolir el impacto de los factores pronsticos adversos sin modificar el grupo de riesgo preestablecido.
Se recomienda la quimioterapia pos induccin intensiva para todos los pacientes independiente del riesgo.
Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Incierta
Buena prctica
Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor
Se recomienda consolidacin, reinduccin y mantenimiento a todos los pacientes independiente del riesgo. Se recomienda una reinduccin para los pacientes de riesgo bajo que incluye corticoide, vincristina, antraciclina, asparaginasa, citarabina y ciclofosfamida. Se recomienda una o dos reinducciones para los pacientes de riesgo intermedio y riesgo alto que incluya corticoide, vincristina, antraciclina, asparaginasa, citarabina y ciclofosfamida. Se recomienda reinduccin (1 ciclo) para los pacientes de riesgo bajo.
y methotrexate semanal. Los refuerzos con diferentes agentes tambin han sido estudiados a lo largo del tiempo sin mejorar los resultados en la supervivencia global. (Eden, 2010).
Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Buena prctica
Se recomienda para todos los pacientes en fase de mantenimiento el uso de mercaptopurina (50-75 mg/m2/da) y metotrexato (20-25 mg/m2/ semanal). Se recomienda el reajuste de las dosis de mercaptopurina y metotrexate con base en el recuento de los leucocitos. Se recomienda que la duracin de esta fase de tratamiento sea alrededor de 2 aos.
Se recomienda (1 o 2 ciclos) de reinudccin para los pacientes de riesgo intermedio y riesgo alto. En la terapia de pos induccin se debe usar como esteroide la dexametasona oral ( 6-10 mg/m2/da). Se recomiendan en fase de consolidacin para los pacientes de bajo riesgo dosis de metotrexato de 1 a 2,5 gr/m2 en infusin de 24 horas en la fase de consolidacin. Se recomienda para los pacientes con LLA linaje T y de alto riesgo dosis de metotrexato a 5 gr /m2 en infusin de 24 horas en la fase de consolidacin.* Se recomienda medir niveles sricos de metotrexato a los pacientes que reciban dosis de metotrexato de 5gr/m2
17. EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LA RADIOTERAPIA EN LOS PACIENTES CON LLA Y COMPROMISO A SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
La radioterapia es una forma de tratamiento basado en radiaciones ionizantes, provoca la destruccin celular en los diferentes tejidos manteniendo un dao aceptable en las estructuras adyacentes. Existen diferentes tcnicas y tipos de radioterapia que se han modificado con el tiempo, inicialmente en la LLA se planeaba craneoespinal con el objetivo de irradiar de forma homognea el grupo de clulas blsticas del espacio subaracnodeo cerebral y espinal. El uso de radioterapia cada da es ms limitado por las secuelas neurocognitivas, neuroendocrinas y segundas neoplasias lo que obliga a un manejo integral con neuropediatra, neuropsicologa, endocrinologa, rehabilitacin, apoyo escolar, entre otros. Los grupos de investigacin la omiten en pacientes de riesgo estndar y otros grupos reportan el beneficio para los de alto riesgo mostrando resultados similares con dosis de 1200 cGy y 1800 cGy. (Clarke, 2003; Schrappe, 2000).
Recomendacin dbil en contra Recomendacin dbil a favor Recomendacin fuerte a favor
15. QUIMIOTERAPIA INTRATECAL

Todos los pacientes con diagnstico de LLA de riesgo intermedio y alto se benefician de la quimioterapia intratecal triple con metotrexato, dexametasona y citarabina.* Se recomienda la quimioterapia intratecal solamente con metotrexato en pacientes con LLA de bajo riesgo.
No se recomienda la radioterapia en los pacientes de bajo riesgo.
16. FASE DE MANTENIMIENTO

En la etapa de mantenimiento, ltima fase del tratamiento llamada tambin de continuacin se utilizan medicamentos que no han sido administradas en la fase de induccin. A lo largo del tiempo se han propuesto diferentes esquemas obteniendo mejores resultados con antimetabolitos como mercaptopurina diaria en comparacin con tioguanina por ser menos txica
36 CINETS
Se sugiere radioterapia enceflica profilctica (12Gy) en los pacientes con LLA linaje T. Se recomienda la radioterapia holoenceflica (12Gys) profilctica en pacientes con alto riesgo de recada en quienes se programa quimioterapia intratecal triple sin importar las dosis de metotrexato sistmico recibidas en fase de consolidacin.
18. EFECTIVIDAD DEL FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS DE GRANULOCITOS COM TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA DISMINUIR LAS COMPLICACIONES ASOCIDAS
Los regmenes de quimioterapia intensiva aunada a las medidas de soporte han contribuido al incremento dramtico en la sobrevida libre de enfermedad en los pacientes con cncer en las ltimas dcadas. Los nios con cncer quienes reciben quimioterapia a altas dosis tienen un riesgo alto de infecciones severas mientras estn en el perodo de neutropenia, la frecuencia y severidad de infecciones est directamente relacionada a la severidad y duracin de la neutropenia (Wittman B, 2006). Los factores estimulantes de colonias de granulocitos son un grupo de citoquinas que regulan la proliferacin y diferenciacin de clulas hematopoyticas. Tiene como funcin: disminuir la incidencia y la duracin de la neutropenia febril, el tiempo de hospitalizacin y los requerimientos de antibiticos; existen algunos grupos colaborativos que no lo recomiendan y otros estudios no han sido concluyentes. (Sasse EC, 2005).
Recomendacin por consenso de expertos
19. PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA EL SEGUIMIENTO ADECUADO DE PACIENTES PEDITRICOS CON LLA
Al finalizar el tratamiento es importante citar al paciente de forma peridica como hemograma y extendido de sangre perifrica. Los objetivos de este seguimiento son determinar secuelas tempranas y tardas, identificar recada, velar por la integracin del paciente con su entorno social y familiarSe ha sugerido control por el mdico hematoonclogo pediatra con hemograma inicialmente en forma trimestral, luego semestral y posteriormente a los 5 aos de forma anual. Dentro de las secuelas es importante vigilar talla baja, obesidad, problemas de aprendizaje, cardiomiopatas, neuropatas, fertilidad, segundas neoplasias, entre otras. (Smith, 2010).
Grado de Recomendacin: B Grado de Recomendacin: B
Se recomienda realizar Enfermedad Mnima Residual (por PCR o citometria de flujo) en mdula sea como prueba para estratificacin de riesgo. Se recomienda la medicin de Enfermedad Mnima Residual (por PCR o citometra de flujo), al da 15 en mdula sea, al final de induccin y al final del tratamiento en mdula sea. Se recomienda que la citometria de flujo sea realizada por personal entrenado en esta prueba. Se sugiere realizar EMR como predictor de recada en LLA.
No se recomienda el uso del Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos como tratamiento complementario en pacientes peditricos con LLA.
Buena prctica Grado de
Recomendacin: C
20. SEGUIMIENTO
Se recomienda realizar consulta de seguimiento de fin de tratamiento con onco-hematologa, oncologa o hematologa peditrica con la siguiente periodicidad: Cada 2 meses durante el primer ao. Cada 3 a 4 meses durante el segundo ao. Cada 6 meses durante el tercer ao. Cada ao desde el cuarto ao en adelante. Se recomienda realizar hemograma y extendido de sangre periferica en cada consulta de seguimiento solamente durante el primer ao. Se recomienda realizar otros paraclnicos adicionales al hemograma solamente si la condicin clnica del paciente lo amerita.
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21. FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE SECUELAS EN PACIENTES PEDITRICOS CON LLA QUE FINALIZAN TRATAMIENTO El incremento de la supervivencia y las posibilidades reales de curacin de los nios con LLA ha hecho que se preste ms atencin a los efectos a largo plazo de su tratamiento. La poliquimioterapia y la radioterapia pueden originar secuelas orgnicas relacionadas con el crecimiento y desarrollo, la capacidad intelectual, la funcin cardiopulmonar y la funcin gonadal, y pueden aparecer adems neoplasias secundarias y afectaciones de distintos aparatos y sistemas. Desde el punto de vista psicolgico y social, se destacan problemas escolares, dificultades laborales, conflictos psicosociales y crisis de autoestima. Producto de la terapia transfusional es posible, adems, la adquisicin de infecciones crnicas sobre todo de naturaleza viral. (Langerbrake, 2000; Leung, 2000).
Se sugiere seguimiento para todos los pacientes tratados con quimioterapia y/o radioterapia por riesgo de desarrollar secuelas neurosicologicas: valoracin por neuropediatra y neuropsicologa. Se recomienda a las instituciones educativas brindar a los pacientes el apoyo acadmico ajustado de acuerdo a las necesidades durante y despus del tratamiento. Se recomienda seguimiento para todos los pacientes tratados con quimioterapia y/o radioterapia por riesgo de desarrollar secuelas: baja talla, osteonecrosis, obesidad, diabetes, alteraciones del desarrollo sexual u otros trastornos hormonales, deben ser valorados por endocrinologa peditrica. Los pacientes tratados con quimioterapia y/o radioterapia deben tener un seguimiento mdico por riesgo de desarrollar segunda neoplasia.
BIBLIOGRAFA Nota: Para mayor informacin de las referencias bibliogrficas y evidencia asociada a las recomendaciones, favor remitirse a la versin completa de esta gua.
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Grado de Recomendacin C
Buena prctica
Grado de Recomendacin B Grado de Recomendacin C
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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA DETECCIN OPORTUNA, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA DETECCIN OPORTUNA, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
1. DETECCIN OPORTUNA EN ATENCIN PRIMARIA DE LEUCEMIAS
El cncer peditrico no es prevenible, pero se puede detectar oportunamente. La demora en la remisin de un paciente con cncer y la iniciacin tarda o suspensin del tratamiento pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte. El mdulo de diagnstico temprano de cncer en la niez dentro de AIEPI cuenta con una formato validado por expertos del pas (incluyendo miembros del GDG) que permita una adecuada identificacin de la sospecha diagnstica de esta patologa. El formato permite clasificar cada caso de la siguiente forma: posible cncer o enfermedad muy grave, algn riesgo de cncer y poca probabilidad de cncer. La clasificacin posible de cncer o algn riesgo de cncer se consideran sospecha diagnstica (OPS, 2011).
Se sugiere que el personal de salud que atiende nios en nivel primario y secundario de atencin utilice el formato del mdulo de diagnstico temprano del cncer de la Estrategia de Atencin Integral para las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).
Grado de Recomendacin :D Buena prctica
Se recomienda tomar hemograma, extendido de sangre perifrica, funcin heptica, renal, electrolitos, LDH, cido rico, hemoclasificacin, fenotipo del Rh, pruebas de coagulacin, coprolgico, perfil viral: hepatitis B/C y HIV. La realizacin de los exmenes paraclnicos no debe retrasar la remisn del paciente.
3. SGNOS Y SNTOMAS DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA PARA PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Los signos y sntomas ms comunes de Leucemia Mieloide Aguda en edad peditrica son:
Se sugiere evaluar por los siguiente signos y sintomas de leucemia mieloide aguda en poblacion peditrica: adinamia-dbilidad adenopatias, dolor abdominal, esplenomegalia, dolor de cabeza, hepatomegalia, dolores oseos, hipertrofia gingival, fiebre, masas (cloromas): retro-oculares, mediastinales-cuerpos vertebrales, irritabilidad, nodulos subcutaneos, infecciones, palidez,perdida de apetito, papiledema, perdida de peso, paralisis facial o en extremidades, sangrados en mucosas y/o piel, petequias-equimosis, vomito protrusin ocular (exoftalmos).
Grado de Recomendacin: D
4. FACTORES DE RIESGO PARA LA PRESENTACIN DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Aunque las Leucemias agudas se consideran el cncer ms frecuente de la infancia, el subgrupo de las leucemias mieloides agudas es el menos comn de estas, siendo alrededor del 25% de todas las leucemias de la niez, por lo tanto el estudio de la etiologa de este subgrupo de enfermedades ha sido limitado. Dentro de los factores de riesgo no genticos se ha considerado la exposicin prenatal a rayos X, exposicin materna durante la gestacin a tabaco, alcohol, virus, pesticidas y medicaciones, derivados del benceno, agentes alquilantes, derivados de las epidofilotoxinas y la radiacin ionizante. Se ha asociado una historia familiar de cncer con el desarrollo de leucemias infantiles, especialmente de rganos hematopoyticos para LMA y de rganos slidos para LLA. (Maligne 2009; Welte 2006; Maserati 2009).
Grado de Recomendacin: B
Se recomiendan las acciones tendientes a evitar el consumo de alcohol durante la gestacin, y prolongar la lactancia materna al menos hasta los 6 meses de edad.
2. PROCEDIMIENTO PARA CASOS CON SOSPECHA DIAGNSTICA DE LEUCEMIAS

Una de las principales causas por las que Colombia no ha podido lograr las tasas de sobrevida de otros pases es el diagnstico y el tratamiento oportuno y adecuado. La demora en la remisin a un especialista ante la sospecha de cncer y la iniciacin tarda, o suspensin del tratamiento pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte. (OPS, 2011).
Se sugiere que ante la clasificacin de posible cncer o sospecha diagnstica de leucemia se realice remisin inmediata a un centro asistencial de tercer o cuarto nivel, de alta complejidad que cuente con servicio y especialistas en oncologa, hematologa, oncohematologia peditrica. El centro asistencial debe contar con interdependencia e integralidad con los servicios de atencin avanzada de soporte, atencin hospitalaria y de urgencias 24 horas.
Buena prctica
46 CINETS
Grado de Recomendacin: C
Se sugiere interrogar por la historia familiar de cncer, especialmente si es de origen hematopoyetico durante la consulta de un nio con signos y sntomas sospechosos de LMA. Se recomienda que los pacientes con sndromes genticos conocidos de predisposicin a la ocurrencia de las Leucemias Mieloides Agudas como la trisoma 21, la ataxia-telangiectasia, el sndrome de Bloom, la anemia de Fanconi, la agamaglobulinemia congnita, sndrome de Li-Fraumeni, Anemia de DiamondBlackfan, sndrome de Shwachman-Diamond, sndrome de Poland, la Neurofibromatosis y la enfermedad de Kostmann, deben tener seguimiento por hematologa peditrica.
El estudio morfolgico se hace en los mielogramas realizados con la muestra directamente tomada del aspirado de mdula sea. La muestra se debe separar en dos tubos, un tubo con una muestra de 5mL con EDTA para estudio morfolgico, inmunofenotipo y de biologa molecular y un tubo con una muestra de 3mL para citogentica y cariotipo. Se recomienda hacer el diagnstico morfolgico con mielograma con conteo a 500 clulas, si no es posible realizar el mielograma, debe hacerse conteo a 200 clulas de sangre perifrica. El estudio inmunolgico y gentico deber realizarse de la muestra de mdula sea, si por el estado clnico del paciente no es posible tomar muestra de mdula sea se deber realizar en sangre perifrica. Se recomienda utilizar para el diagnstico de LMA, el punto de corte de 20% de blastos ya sea en FSP o en el Mielograma. Se podr hacer diagnstico de LMA si hay <20% de blastos con t(8;21) o inv(16) o t(16;16). Se recomienda realizar citometra de flujo para linaje con los siguientes marcadores: CD34, CD3c,CD79a y/o 19, MPO. Si el diagnstico de linaje corresponde a una LMA, se recomienda el siguiente panel de marcadores: CD15, CD117, HLA-DR, CD64, CD7, CD56, CD14, CD33, CD11b, CD13, CD16, CD36. Si se sospecha M6 o M7 se recomienda adicionar los marcadores: CD61, CD71. Si la muestra da como resultado un aspirado seco se recomienda realizar inmunohistoqumica de biopsia de mdula sea usando los siguientes marcadores CD34,CD117,TdT,HLA-DR,MPO,CD3,PAX-5 y se debe usar la parte de la muestra tomada para la biopsia, preservada en solucin salina para citometra. Se recomienda como parte del estudio diagnstico realizar cariotipo y realizar los siguientes estudios por FISH y/o Biologa Molecular: t(8;21), inv,t (16), t(15;17), 11q,FLT-3, NUCLEOFOSMINA. Esta muestra se debe procesar en las primeras 24 horas. Se recomienda realizar temprananamente los estudios de HLA clase I (A,B;y C) y II (DRB1) al paciente, sus hermanos biolgicos y a sus padres. Con el fin de identificar posible donante de clulas madres hematopoyticas. Se recomienda realizar citometra de flujo usando el panel de inmunofenotipo presente al diagnstico al final de la induccin.
Buena prctica
Recomendacin
5. DIAGNSTICO DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

Para el diagnstico de la LMA se debe tener en cuenta los signos y sntomas que presenta el paciente. En el examen fsico el mdico busca la presencia de aumento de ganglios, el tamao del hgado o bazo, manifestaciones de anemia, sangrado e infeccin, alteraciones visuales o neurolgicas entre otras y sern necesarios tomar una serie de exmenes que detecten la presencia de las clulas anormales. Mediante un hemograma completo se determina niveles de glbulos rojos, blancos y plaquetas. Los glbulos blancos pueden estar disminuidos, normales o elevados. En sangre perifrica se busca la presencia de clulas inmaduras anormales llamadas blastos. Los glbulos rojos y las plaquetas pueden estar normales o disminuidos.(Dohner, 2010) despues del punto de disminuidos anotar: Para un diagnstico de LMA se requiere un conteo de 20% de blastos. El porcentaje de blastos y la evaluacin del grado de maduracin y de anormalidades displsicas se deben determinar, en lo posible, de contar al menos 200 clulas en el frotis de sangre perifrica, o de 500 clulas en el mielograma, coloreadas con Wright-Giemsa o May-Grnwald Giemsa. Ademas de los mieloblastos, se consideran como equivalentes a blastos los monoblastos y promonocitos en la LMA monoblstica/monoctica, y los megakarioblastos en la LMA megakarioctica (Vardiman 2008). En el caso de presentar blastos positivos para t(8;21) y inv(16)/t(16;16) no es necesario tener recuentos 20% para hacer el diagnstico.
Se recomienda a todos los pacientes tomar muestra de sangre perifrica, aspirado de mdula sea y biopsia para el diagnstico confirmatorio. A todos los pacientes se les debe realizar estudio morfolgico, inmunolgico, gentico y de biologa molecular.
fuerte a favor
Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor
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6. CLASIFICACIN DE RIESGO DE LMA

Las LMAs son un grupo heterogneo de enfermedades. Esta heterogeneidad fue reconocida inicialmente morfolgicamente, derivndose la clasificacin FAB. Aunque se ha intentado correlacionar los diferentes tipos de LMA con su presentacin clnica y pronstico, esta no ha sido buen marcador, excepto tal vez, para las leucemias clasificadas como promielocticas. Las anormalidades citogenticas de las clulas tumorales en el cariotipo han sido ms tiles que la morfologa para establecer subgrupos de respuesta a los tratamientos actuales. La combinacin de la morfologa con los hallazgos del cariotipo ha sido utilizada para intentar dirigir los tratamientos. (Schlenk 2008).
La clasificacin de riesgo recomendada >15 aos: Riesgo favorable: t(8;21), inv(16) o t(16;16), NPMc positivo y ITD-FLT3 negativo (con citogentica normal). CEBPA mutado (con citogentica normal). Riesgo intermedio: Los pacientes no clasificados como favorables o desfavorables. Riesgo desfavorable: abn(3q) (excluyendo t(3;5) inv(3) /t(3;3), +(5q),del(5q), -5, -7, +(7q)/del(7q), t(6;11), t(10;11), t(11q23) excluyendo t(9;11), t(9;22), -17/abn(17p) Cariotipo complejo 3 anormalidades no relacionadas. Cualquiera de estas caractersticas los hace de riesgo desfavorable. Se recomienda realizar estudio de enfermedad residual mnima por citometria de flujo de muestra de mdula sea, entre el da 12 a 14 de terminado el primer ciclo de induccin. Se recomienda realizar mielograma despus del segundo ciclo de induccin para evaluar estado de remisin completa. Considerando como remisin completa si el paciente tiene en sangre perifrica neutrfilos >1.000, plaquetas >100.000 y <5% de blastos en el mielograma.
Grado de recomendacin: B
Se recomienda utilizar una clasificacin de riesgo para poder dirigir el tratamiento de las LMA de novo.* Se recomienda utilizar la siguiente clasificacin de riesgo para dirigir el tratamiento de las Leucemia mieloide aguda de novo en nios, nias y adolescentes < 15 aos: Riesgo favorable: las leucemias que tienen t(8;21), la inv(16), o la t(16;16). Esto independiente de que se encuentren otras alteraciones citogenticas. En nios >3 aos se recomienda realizar los estudios NPMc y ITD-FLT3. Si el paciente es NPMc positivo y ITD FLT3 negativo clasificarlo como de bajo riesgo. Riesgo intermedio: Los pacientes no clasificados como favorables o desfavorables. Riesgo desfavorable: Las leucemias que tienen anormalidades del cromosoma 12, monosoma 7, anormalidades del brazo largo del cromosoma 5, t(6;9) y la t(9;22), pacientes con citogentica normal pero ITD-FLT3 positivo.
Buena prctica
Grado de recomendacin: B

7. TRATAMIENTO DE INDUCCIN
El objetivo de la fase de induccin es realizar una citorreduccin masiva de la enfermedad tumoral y reestablecer la funcin medular. Sin embargo solamente la fase de induccin no es suficiente para lograr remisiones a largo plazo por lo que se hace necesario continuar con terapia postremisin. (Carey, 1975; Ellison, 1968; Spiers, 1977; Cuckle, 1979). Entre el grupo de medicamentos estudiados ms efectivos contra las LMA se encuentran la Citarabina y las antraciclinas. La combinacin de estos dos medicamentos se considera como la base del tratamiento de induccin de las LMA de novo, no promieloctica (Ellison, 1968). El ECA CALGB 7421, mostr que la terapia de induccin con 7 das de Citarabina y 3 das de Daunorubicina (7+3) es superior que 5 das de Citarabina con 2 das de Daunorubicina (5+2) para lograr llegar a 1RC (59% vs 45%; P<0.05), y la administracin en infusin continua de Citarabina fue superior al uso en bolos. (Rees, 1996).
Grado de recomendacin B Grado de recomendacin B Grado de recomendacin B
Se recomienda que los pacientes clasificados como de riesgo favorable o de riesgo intermedio pero que presenten enfermedad mnima residual 1% en medula sea tomada entre el da 12 a 14 de terminado el primer ciclo de induccin, sean reclasificados como de riesgo desfavorable. Si el paciente tiene >5% de blastos luego del 2 ciclo de induccin se considera que no est en remisin completa y sale del alcance de tratamiento de esta gua. Se recomienda para los pacientes mayores de 15 aos utilizar la clasificacin de riesgo utilizada para adultos.
8. GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO

Buena prctica
Los pacientes con LMA deben mantener la continuidad del protocolo sin interrupciones no justificadas.
TRATAMIENTO POST-REMISIN (CONSOLIDACIN)

En el momento actual se considera que es necesario dar tratamiento con quimioterapia luego de lograr la remisin completa y un aumento en la sobrevida a largo plazo. Por tanto, los pacientes en primera remisin completa deben recibir tratamiento de consolidacin lo ms pronto posible luego de la recuperacin hematolgica de la induccin. (Cassileth, 1992) Tambin es claro en el momento que existe gran heterogeneidad en este grupo de enfermedades y que esto determina en gran parte los resultados del tratamiento. Debido a esto se han identificado grupos que presentan diferentes respuestas a los tratamientos utilizados post-remisin en los pacientes con LMA. Usualmente, los pacientes se clasifican en tres grupos segn su riesgo de recada luego de quimioterapia (bajo, intermedio, alto) segn caractersticas biolgicas y su respuesta a los ciclos de induccin. (Grimwade 2010).
TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA POR ETAPA DE MANEJO 9. TRATAMIENTO DE INDUCCIN

Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte en contra Recomendacin fuerte en contra Recomendacin dbil a favor Recomendacin fuerte a favor
Se recomienda que los nios con LMA con diagnstico de novo deben iniciar lo ms pronto posible un esquema de induccin basado en el uso de una antraciclina en combinacin de citarabina. Se recomienda la utilizacin de Daunorubicina en dosis 60 mg/m2/ da por 3 das en la induccin como primera eleccin en conjunto con Citarabina 100-200mg/m2/dia en infusin continua por 7 das.* Se recomienda como segunda opcin Mitoxantrona 10 a 12 mg/ m2/da por 3 das unido con 7 das de Citarabina 100 a 200 mg/ m2/da en infusin continua endovenosa. Se recomienda dar 2 ciclos de induccin. Si al da 12 a 14 de terminado el ciclo se encuentran blastos >5% o ERM1% se recomienda iniciar el segundo ciclo de induccin as no se encuentre el paciente en recuperacin hematolgica completa. No se recomienda iniciar la terapia de induccin con dosis altas de Citarabina como prctica rutinaria. No se recomienda el uso de un tercer o ms medicamento(s) (vg: etoposido, tioguanina, dexametasona, L-asparaginasa, fludarabina, cladribine, ATRA, factores estimulantes de colonias de granulocitos, topotecan, PSC-833) para la prctica general.* Se sugiere realizar quimioterapia intratecal dosis ajustada por edad con tres medicamentos, (citarabina, metotrexato, esteroide) o con monoterapia con citarabina. Dos sesiones por cada ciclo de induccin. Se recomienda adicionar Mitoxantrona (10mg/m2/da por 2 das) a las dosis altas de Citarabina durante la consolidacin en pacientes con LMA De Novo y nivel de riesgo alto.
10. TRATAMIENTO POSTERIOR A LA REMISIN- GENERALIDADES

Buena prctica
Se recomienda que los pacientes que logren llegar a una remisin completa deben recibir tratamiento de consolidacin, lo ms rpidamente posible en que ocurra la recuperacin hematolgica luego de los ciclos de induccin. Se recomienda que la terapia de consolidacin sea dirigida segn el riesgo de recada basado en los resultados de citogentica, alteraciones moleculares, y de respuesta a los medicamentos (enfermedad residual mnima). Para ninguno de los grupos de riesgo se recomienda continuar con terapia de mantenimiento.*
Buena prctica Recomendacin fuerte a favor Recomendacin Dbil en contra Recomendacin fuerte a favor
Para ninguno de los grupos de riesgo se sugiere el uso de radioterapia como profilaxis del SNC.
Se recomienda para la profilaxis del sistema nervioso central el uso de quimioterapia intratecal.
52 CINETS
11. TRATAMIENTO DE POST-REMISIN (CONSOLIDACIN) RIESGO FAVORABLE

Recomendacin fuerte a favor Recomendacin incierta Recomendacin fuerte en contra
Se recomienda el uso de 2 a 3 ciclos que incluyan dosis de Citarabina entre 1.5 a 3 gramos/m2/cada 12 horas por 3 das.
14. MEDICIN DE ENFERMEDAD RESIDUAL MNIMA

Se ha mostrado que no lograr una respuesta temprana de la enfermedad tiene un valor pronstico importante. Una de las definiciones utilizadas para medir esta respuesta temprana es la persistencia de blastos mayores del 10 al 15% en un mielograma realizado al da 14 a 16 luego del primer ciclo de induccin. Dado que la identificacin morfolgica tiene limitaciones en la deteccin de los blastos leucmicos, siendo no detectables de forma confiable cuando estos son <5%, y a la emergencia de nuevas tecnologas ms sensibles (estudios inmunofenotpicos y de biologa molecular) se ha postulado que la deteccin de enfermedad residual inclusive a niveles no detectables por morfologa configuran subtipos de leucemias con mayor resistencia a los quimioteraputicos utilizados y por tanto conllevan un peor pronstico. Esta presencia de clulas de caractersticas blsticas en la medula sea despus los ciclos de quimioterapia es lo que se ha denominada enfermedad residual mnima (EMR). La medicin de enfermedad residual mnima se basa en que en el estudio morfolgico de base se encuentren <5% de blastos detectables. (Kern, 2003 ).
Grado de recomendacin B Grado de recomendacin B Grado de
Se recomienda medir la enfermedad residual mnima utilizando citometria de flujo multiparamtrica. Se recomienda utilizar como punto de corte para tomar decisiones clnicas la presencia de blastos en un 1% o ms. Se sugiere medir EMR antes de iniciar el segundo ciclo de induccin dado que se puede decidir tempranamente todo el esquema de manejo posterior del paciente. Se recomienda medir la EMR entre el da 12 al 14 de terminado el primer ciclo de induccin as el paciente se encuentre todava sin recuperacin hematolgica. Para estudios de EMR y de otros seguimientos se recomienda realizar citometra de flujo utilizando el panel de inmunofenotipo presente al diagnstico.
No es posible realizar en este momento una recomendacin sobre si hay ventaja o no de aadir uno o ms medicamentos. No se recomienda llevar a pacientes con riesgo favorable a trasplante alognico con clulas madres hematopoyticas, en primera remisin completa, as tengan hermano compatible.*
12. RATAMIENTO DE POST-REMISIN (CONSOLIDACIN) RIESGO INTERMEDIO

Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor
Se recomienda el uso de trasplante de clulas madres hematopoyticas emparentadas compatibles con acondicionamiento mieloablativo, si tiene donante.* Antes de llevar a trasplante, los pacientes pediatricos deben haber recibido de 1 a 2 ciclos que incluyan dosis altas de Citarabina (1.5 a 3 gramos/m2/cada 12 horas por 3 das). Si el paciente no tiene como donante emparentado compatible, se recomienda el uso de 2 a 3 ciclos que incluyan dosis de Citarabina entre 1.5 a 3 gramos/m2/cada 12 horas por 3 das.
13. TRATAMIENTO DE POST-REMISIN (CONSOLIDACIN) RIESGO ALTO

Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor Recomendacin fuerte a favor
Se recomienda el uso de trasplante de clulas madres hematopoyticas emparentadas o no emparentadas con acondicionamiento mieloablativo como consolidacin para este grupo de pacientes.* Antes de ser llevado a trasplante deben haber recibido de 1 a 2 ciclos que incluyan dosis altas de Citarabina (1.5 a 3 gramos/m2/ cada 12 horas por 3 das). Si es imposible encontrar donante emparentado o no emparentado se recomienda consolidar con 3 ciclos que incluyan dosis de Citarabina entre 1.5 a 3 gramos/m2/cada 12 horas por 3 das. Se recomienda adicionar Mitoxantrona (10mg/m2/da por 2 das) a las dosis altas de Citarabina durante la consolidacin en pacientes con LMA De Novo y nivel de riesgo alto.
recomendacin C Grado de recomendacin B Recomendacin fuerte a favor
54 CINETS
SEGUIMIENTO LUEGO DEL TRATAMIENTO

Hasta un 50% de los pacientes con LMA que han alcanzado remision pueden morir por consecuencias debidas a la enfermedad o el tratamiento. Los pacientes que sobreviven a LMA y no han sido sometidos a trasplante alogenico han recibido dosis acumuladas significativas de antraciclinas asi como de otros agentes que afectan su sobrevida final. La complejidad del seguimiento y tratamiento de las complicaciones de estos pacientes amerita un seguimiento estricto y debe ser realizado por el grupo de trasplante de TMO o con experiencia en las complicaciones del procedimiento. Es necesario hacer seguimiento de los pacientes que sobreviven a la primera linea de tatamiento para LMA para detectar las recadas y las posibles secuelas de su tratamiento. (Ribeiro, 2005).
DETECCIN Y TRATAMIENTO DE LEUCEMIA PROMIELOCITICA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

La Leucemia promieloctica (LPA) es un subtipo de leucemia mieloide aguda (clasificacin FAB LMA M3) definida por su morfologa (con promielocitos aberrantes). Existen 2 variantes hipergranular o tpica e hipogranular o microgranular, la presencia de translocaciones balanceadas reciprocas entre los cromosomas 15 y 17 dando como resultado el gen de fusin PML-RARA en la mayora de los casos, tambin se encuentran las traslocaciones t(11;17) gen de fusin PLZF-RARA en el 1%, t 5;17 gen NPMRARA 1% y en menos del 1% de los pacientes no se identifican rearreglos. Clnicamente su presentacin es con coagulopata, hasta en el 15 a 25% de los casos, producida por liberacin de agentes procoagulantes de los promielocitos aberrantes. (Tallman M Blood 2002, Clark J 2009). Las LMA promielociticas con t(15;17), con alteraciones en el receptor alfa del cido retinico, forman un subgrupo a parte de LMA dado que hay disponible un derivado del retinol (el cido todo trans-retinico) que implica un esquema de tratamiento radicalmente diferente a los otros subtipos de LMA. Estas leucemias son muy sensibles al efecto de maduracin producido por el ATRA, por lo que la fase de induccin est basada en este medicamento en combinacin con alguna antraciclina usualmente Daunorubicina o Idarubicina. Ms del 95% de los pacientes alcanzan remisin completa con estos esquemas y luego sigue una fase de consolidacin que utiliza nuevamente ATRA, antraciclinas (incluyendo derivados como la Mitoxantrona), aadiendo Citarabina y en algunos protocolos Etoposido. (Burnett 1999, Sanz 2000).
15. RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO AL NO TRASPLANTADO

Recomendacin por consenso de expertos Recomendacin por consenso de expertos Recomendacin por consenso de expertos Recomendacin por consenso de expertos
Se recomienda realizar la consulta de seguimiento de fin de tratamiento por oncohematologa u oncologa peditrica con la siguiente periodicidad y duracin, en pacientes con LMA: Cada 2 a 3 meses por los primeros 3 aos del diagnstico Cada 4 a 6 meses de los 3 a 5 aos posteriores al diagnstico. Cada ao despus de los 5 aos posteriores al diagnstico. Se recomienda realizar un hemograma con extendido de sangre perifrica en cada consulta de seguimiento en todos los pacientes con LMA.
Se recomienda realizar ecocardiograma al final del tratamiento y a los tres aos de seguimiento en todos los pacientes con LMA.
Se recomienda realizar mielograma de fin de tratamiento en todos los pacientes con LMA.
17. PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA CONFIRMACIN DE CASOS DE LPA EN POBLACIN PEDITRICA

Grado de recomendacin C Grado de recomendacin C Grado de
Se sugiere realizar mielograma con toma de muestras para estudio morfolgico, citogentico y de biologa molecular de medula sea en pacientes con sospecha de leucemia promieloctica. Se podr hacer diagnstico de LMA Promielocitica si hay <20% de blastos con t(15;17) o se detecta el gen hbrido PML-RARA por biologa molecular, FISH, tcnica de RT-PCR en los blastos de medula sea. Se sugiere tomar muestras de citogentica y biologa molecular (RT-PCR o PCR) para deteccin de la t(15;17) o del gen hbrido PML-RARA en los blastos de medula sea al diagnostico en casos de sospecha de LPA.
16. RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO AL TRASPLANTADO

Grado de recomendacin D Grado de recomendacin D Grado de recomendacin D
Se sugiere seguir los delineamientos dados por los grupos EBMT y/o CIBMTR y/o ASBMT para seguimiento de pacientes peditricos transplantados. Se sugiere esquema de inmunizaciones posteriores al trasplante segn delineamientos de ASBMT 2009.
Se sugiere vacunacin contra el virus de la Influenza estacional y contra el virus de la Varicela, de los cuidadores y convivientes de los nios que van a ser llevados a aloTMO. Esta contraindicada la vacunacin de estos con la vacuna de polio oral (virus vivos atenuados.
recomendacin C
56 CINETS
18. ESTRATIFICACIN DE RIESGO

Buena prctica Grado de recomendacin B
Se recomienda clasificar por riesgo a los pacientes con LPA para asignacin de tratamiento. Se recomienda dentro de la clasificacin de riesgo para pacientes con LPA tener en cuenta el conteo de leucocitos en el diagnstico.
BIBLIOGRAFA Para mayor informacin de las referencias bibliogrficas y evidencia asociada a las recomendaciones, favor remitirse a la versin completa de esta gua.
1. Breccia M, Diverio D, Noguera NI, Visani G, Santoro A, Locatelli F, et al. Clinico-biological features and outcome of acute promyelocytic leukemia patients with persistent polymerase chain reaction-detectable disease after the AIDA front-line induction and consolidation therapy. Haematologica 2004;89:29-33. 2. Burnett AK, Grimwade D, Solomon E, Wheatley K, Goldstone AH. Presenting white blood cell count and kinetics of molecular remission predict prognosis in acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid: result of the Randomized MRC Trial. Blood. 1999 Jun 15;93(12):4131-43 3. Mann G, Reinhardt D, Ritter J, Hermann J, Schmitt K, Gadner H, et al. Treatment with all-trans retinoic acid in acute promyelocytic leukemia reduces early deaths in children. Ann Hematol 2001;80:417-22. 4. Sanz M, Lo Coco F, Martin G, Avvisati G, Rayon C, et al. Definition of relapse risk and role of nonanthracycline drugs for consolidation in patients with acute promyelocytic leukemia: a joint study of the PETHEMA and GIMEMA cooperative groups. Blood 2000; 96: 1247-1253 5. Sanz MA, Fenaux P, Lo CF. Arsenic trioxide in the treatment of acute promyelocytic leukemia. A review of current evidence. Haematologica 2005;90:1231-5. 6. Sanz MA, Martn G, Gonzlez M, Len A, Rayn C, Rivas C, et al. Risk-adapted treatment of acute promyelocytic leukemia with all-trans-retinoic acid and anthracycline monochemotherapy: a multicenter study by the PETHEMA group. Blood 2004;103:123743. 7. Tallman MS, Andersen JW, Schiffer CA, Appelbaum FR, Feusner JH, Woods WG, et al. All-trans retinoic acid in acute promyelocytic leukemia: long-term outcome and prognostic factor analysis from the North American Intergroup protocol. Blood. 2002;100:4298-4302 8. Tallman MS, Nabhan C, Feusner JH, Rowe JM. Acute promyelocytic leukemia: evolving therapeutic strategies. Blood 2002;99:759-67. 9. Testi AM, Biondi A, Lo Coco F, Moleti ML, Giona F, Vignetti M, et al. GIMEMA-AIEOPAIDA protocol for the treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia (APL) in children. Blood 2005;106:447-53. 10. Yoo ES. Recent advances in the diagnosis and management of childhood acute promyelocytic leukemia. Korean J Pediatr 2011;54(3):95-105
Cual es la eficacia de aadir ATRA a un esquema de quimioterapia y antraciclinas para lograr el incremento de la sobrevida libre de evento a 5 aos?
Con la introduccin del cido trans-retinoico (ATRA) en el tratamiento de LPA los resultados han cambiado, con un aumento de la sobrevida de los pacientes. El ATRA induce la diferenciacin de los blastos de la LPA y lleva a remisin a ms del 90% de los pacientes, sin embargo sin la combinacin de quimioterapia, esta remisin es corta. (Tallman 1997, Feneaux 1993).
19. TRATAMIENTO LEUCEMIA PROMIELOCTICA AGUDA

Se recomienda en los pacientes con LPA adicionar ATRA a la quimioterapia con antraciclinas en la induccin.
Se recomienda en los pacientes con LPA adicionar ATRA a la quimioterapia en los ciclos de consolidacin y mantenimiento.
Se recomienda usar Idarrubicina en lugar de Daunorrubicina en la fase de induccin, en todos los pacientes con LMA Promieloctica y niveles de riesgo intermedio y alto.
Recomendacin fuerte en contra
No se recomienda el uso de quimioterapia intratecal profilctica en pacientes con LMA Promieloctica.
20. MEDICIN DE ENFERMEDAD MINIMA RESIDUAL

Grado de recomendacion C
Para pacientes con LPA con leucocitosis es til la medicin de EMR con tcnicas de RT-PCR como predictor temprano de recada.
58 CINETS
PREGUNTAS GENERALES DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA, LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA, LINFOMA DE HODGKIN Y NO HODGKIN EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
Se recomienda que todos los pacientes peditricos con leucemias y linfomas sean tratados en unidades funcionales para la atencin integral del cncer. Se recomienda que las unidades funcionales de atencin integral del cncer cuenten con las siguientes condiciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Especialista en oncologa, onco-hematologa o hematologia peditrica que viva en la ciudad donde esta localizada la unidad. Disponibilidad de atencin prioritaria por pediatras en servicio de urgencias en la misma institucin donde sea tratado el paciente. Personal de enfermera con capacitacin en enfermera oncolgica y pediatra. Protocolos de manejo para las patologas tratadas en la unidad. Disponibilidad de Banco de sangre o unidad transfusional o disponibilidad de soporte transfusional las 24 horas del da. Farmacia con disponibilidad de medicamentos oncolgicos y de medicamentos para el soporte del paciente oncolgico. Disponibilidad de servicio farmacutico con central de mezclas para la preparacin de medicamentos antineoplsicos. Disponibilidad de servicio de infectologa. Disponibilidad de servicio de ciruga peditrica. Disponibilidad de servicio de neurociruga. Disponibilidad de servicio de radioterapia. Disponibilidad de unidad de cuidados intensivos. Disponibilidad de servicio de rehabilitacin. Disponibilidad de programa de cuidado paliativo. Disponibilidad de soporte de Psicologa y trabajo social. Unidad de imgenes diagnsticas de alta complejidad. Laboratorio clnico. Servicio de patologa. Mecanismos de verificacin y seguimiento de la adherencia al tratamiento. Presencia de camas dedicadas a la atencin de pacientes oncolgicos peditricos. Disponibilidad de sistemas de informacin en oncologa peditrica con indicadores adecuados de proceso, resultado e impacto. Hacer parte del sistema nacional de informacin en cncer peditrico.
ESTRATEGIA DE PREVENCIN DE LISIS TUMORAL AGUDA

El Sndrome de Lisis Tumoral Aguda (SLTA) es el conjunto de manifestaciones metablicas despus de la rpida destruccin de clulas tumorales de neoplasias especialmente hematolgicas como la Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA) y los Linfomas No Hodgkin (LNH) especialmente en el Linfoma de Burkitt (LB). Las caractersticas de las neoplasias que llevan a SLTA es que tienen alta tasa replicativa, gran volumen tumoral y son muy sensibles a quimioterapia. La incidencia de SLTA es variable segn los estudios pero una revisin retrospectiva encontr una incidencia de 3,4% en pacientes con LLA, 5,2% en LMA y 6,2% en LNH; la mortalidad por lisis tumoral en esa revisin fue de 17,5% (Annemans 2003).Puede presentarse desde pocos das antes de iniciar quimioterapia hasta 7 das despus de iniciada la quimioterapia. Se ha definido como Sndrome de Lisis Tumoral de Laboratorio (LTLS) A* si tiene dos o ms de las siguientes caractersticas: cido rico >8 mg/dL o 25% de incremento en la lnea de base, Potasio >6 meq/L o 25% incremento lnea de base, Fosfato >5 mg/ dL o 25% incremento lnea de base, Calcio <8 mg/dL o 25% de disminucin respecto al valor basal. Se ha definido como SLTA clnico si tiene creatinina > 1.5 veces el lmite superior normal para el valor ajustado a la edad, convulsiones, arritmia cardiaca o muerte sbita. (Hochberg 2008).
PREVENCIN DE LISIS TUMORAL

Buena prctica
Se recomienda establecer el riesgo para desarrollo de sndrome de lisis tumoral aguda en nios con leucemias agudas y linfoma no Hodgkin. Se sugiere tener en cuenta los factores de riesgo para el desarrollo de sndrome de lisis tumoral aguda (SLTA): masa mediastinal, esplenomegalia, LDH elevada. Se sugiere evaluar criterios clnicos y de laboratorio para SLTA en pacientes peditricos con LLA, leucemia mieloide aguda (LMA) y LNH (Burkitt y linfoblstico). Se recomienda evaluar la presencia de SLTA utilizando los criterios clnicos y de laboratorio. Se recomienda el uso de Rasburicasa en los pacientes de alto riesgo para desarrollo de SLTA (LLA, LNH y LMA). Para pacientes con niveles elevados de cido rico se sugiere el uso de rasburicasa para disminuir rpidamente la hiperuricemia.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
Grado de recomendacin C
Grado de recomendacin C
Buena prctica Fuerza de recomendacin: Fuerte a favor Fuerza de recomendacin: Dbil a favor
60 CINETS
CUALES SON LOS CAMBIOS EMOCIONALES DE LOS NIOS CON CNCER

El cncer infantil es una enfermedad que amenaza la vida de forma crnica y afecta no solo al paciente pero adicionalmente a su familia y entorno social. Es una experiencia traumtica para el nio quien debe enfrentarse a procedimientos dolorosos, estresantes, efectos adversos de los tratamientos y cambios corporales. La mayora de los estudios se enfocan en el ajuste sicolgico despus del tratamiento y los efectos a largo plazo. Sin embargo, existe poca investigacin en el campo de la psicologa de nios con cncer durante tratamiento. (Long 2009).
EFECTIVIDAD DE CARDIOPROTECTORES Introduccin:

La sobrevida cada vez mayor en la poblacin peditrica a cncer, ha hecho evidente los efectos txicos tardos de agentes de quimioterapia usados durante el tratamiento, dentro de los cuales se incluyen las antraciclinas que se han asociado con toxicidad cardiaca aguda y tarda. Las antraciclinas son parte de muchos regimenes citotxicos siendo elementos muy importantes en el tratamiento de diferentes tipos de cncer. Los cardioprotectores, son medicamentos que previene el dao vascular coronario y de los miocitos cardacos por disminucin de la formacin de radicales libre los cuales son txicos para el corazn. Se usan en conjunto con las antraciclinas debido a la toxicidad cardiacas de estas ltimas. Una forma indirecta de evaluar esta toxicidad es con los niveles de troponina en sangre y con la medicin de la fraccin de eyeccin (FEVI) y de acortamiento del ventrculo izquierdo (FA). (Steven, 2004)
CAMBIOS EMOCIONALES DE LOS PACIENTES

Se recomienda que el personal de salud reconozca los cambios emocionales que los pacientes presentan y brinden apoyo durante el tratamiento.
CARDIOPROTECTORES
No existe evidencia clara para recomendar de forma rutinaria los agentes cardioprotectores o formulacin de las formas liposomales de las antraciclinas. Se recomienda mejorar el monitoreo y evaluaciones de la funcin cardaca en los pacientes tratados con antraciclinas y otros antineoplsicos. Se recomienda que la administracin de antraciclina sea por infusin continua entre 6 a 24 horas para disminuir la cardiotoxicidad; se debe vigilar la mielotoxicidad.
Fuerza de recomendacin: Incierta
Buena prctica
Buena prctica
Nota: Las recomendaciones con * son base para los indicadores de implementacin.
62 CINETS
BIBLIOGRAFA Nota: Para mayor informacin de las referencias bibliogrficas y evidencia asociada a las recomendaciones, favor remitirse a la versin completa de esta gua.
1. Bryant, J Picot, G Levitt, I Sullivan, L Baxter and A Clegg. Cardioprotection against the toxic effects of anthracyclines given to children with cancer: a systematic reviewHealth Technology Assessment 2007; Vol. 11: No. 27. 2. Cairo M, Coiffier B, Reiter A, Younes A. Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology, 149, 578586 3. Cheuk DK, Chiang AK, Chan GC, Ha SY. Urate oxidase for the prevention and treatment of tumor lysis syndrome in children with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;(6):CD006945. 4. Fan SY, Eiser C. Body image of children and adolescents with cancer: a systematic review. Body image 2009. 6: 247256 5. Geraldi M. Servitzoglou M. Paikapoulou D. Theodosopoulou H, Madianos M, Vasilatou H. Psychological problems in children with cancer in the initial period of treatment. Cancer nursing. 2011. 3(4): 269-276 6. Herbst Smith LA, Cornelius VR, Plummer CJ, Levitt G, Verrill M, Canney P, Jones A. Cardiotoxicity of anthracycline agents for the treatment of cancer. BMC Cancer 2010 10:337. 7. Long KA, Marsland AL. Family adjustment to childhood cancer: a systematic review. Clin Child Fam Psychol Rev. 2011 Mar;14(1):57-88. 8. Montesinos P, Lorenzo I, Martn G, Sanz J, Prez-Sirvent ML, Martnez D, Ort G, Algarra L, Martnez J, Moscard F, de la Rubia J, Jarque I, Sanz G, Sanz MA. Tumor lysis syndrome in patients with acute myeloid leukemia: identification of risk factors and development of a predictive model. Haematologica. 2008 Jan;93(1):67-74. 9. Ozdemir MA, Karakukcu M, Patiroglu T, Torun YA, Kose M. Management of hyperleukocytosis and prevention of tumor lysis syndrome with low-dose prednisone continuous infusion in children with acute lymphoblastic leukemia. Acta Haematol. 2009;121(1):56-62. Epub 2009 Apr 2. 10. Smith LA, Cornelius VR, Plummer CJ, Levitt G, Verrill M, Canney P, Jones A. Cardiotoxicity of anthracycline agents for the treatment of cancer: systematic review and
64 CINETS
meta-analysis of randomised controlled trials BMC Cancer 2010 10:337 11. Tatay VS, Castilla JD, Ponce JM, Hurtado JM, Cantero EQ, Abril ML. Rasburicase versus allopurinol in the treatment of hyperuricaemia in tumour lysis syndrome. An Pediatr (Barc). 2010 Feb;72(2):103-10. Epub 2009 Dec 21. 12. Wakefield C, McLoone J, Goodenough B, Lenthen K, Cairns D, Cohn R. The psychosocial impact of completing childhood cancer treatment: a systematic review of literature. Journal of Pediatric psychology. 2009. 35(3):2062-274
Tomado de AIEPI Modulo de Cancer 2011. OPS-Min Social.

FORMULARIO DE REGISTRO DETECCIN DE CNCER INFANTIL Nombre ______________________________________________ Fecha ______ Edad __________ Qu problema tiene el nio? ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Consulta inicial ___ Control ___ Peso: ______ Talla: ____ PC: ________ FC: ____ FR ____ To_____ TA: ___________ PREGUNTAR Ha tenido fiebre por ms de 7 das y/o sudoracin importante? SI ____ NO _____ Presenta recientemente dolor de cabeza que ha ido en aumento? SI ____ NO ___ Desde cundo? Despierta el dolor de cabeza al nio? SI ____ NO _____ Se acompaa de algn otro sntoma como vmito? SI _____ NO _____ Presenta dolores de huesos en el ltimo mes? SI_____ NO ___ Qu interrumpe sus actividades? SI_____ NO ____ Qu ha ido en aumento? SI_____ NO ____ Ha presentado cambios como prdida de apetito, prdida de peso o fatiga en los ltimos 3 meses? SI ____ NO_____ Cules y desde cundo? ____________________________ ____________________________ OBSERVACIONES: OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un crculo lo positivo) Petequias, moretes o sangrado Palidez palmar y/o conjuntival: leve Intensa Anormalidad en los ojos: ojo blanco Falta de iris Estrabismo adquirido ojos de diferente color Sangre dentro del ojo ojo salido Ganglios Tamao > 2,5 cm Sin dolor ni inflamacin Consistencia dura y firme > 4 semanas de evolucin. Signos y sntomas neurolgicos focales de aparicin aguda o progresiva: - Debilidad unilateral: debilidad unilateral, una de las extremidades o de un lado del cuerpo. - Asimetra fsica (facial) - Cambios en el estado de conciencia o mental (en el comportamiento, confusin). - Prdida del equilibrio al camina. - Cojea por dolor. - Dificultad para hablar. - Alteracin en la visin: (borrosa, doble, ceguera sbita). Presencia de masa palpable abdominal. Hepatomegalia y/o esplenomegalia. Aumento de volumen en alguna regin del cuerpo (masa). CLASIFICAR
Cuadro 4. Cuadro de clasificacin de nios con probabilidad de cncer EVALUAR

Uno de los siguientes signos: Fiebre por ms de 7 das sin causa aparente. Dolor de cabeza, persistente y progresiva; de predominio nocturno, despierta al nio o aparece al momento de levantarse en la maana y puede acompaarse de vmitos. Dolores seos que han aumentado progresivamente en el ltimo mes e interrumpen su actividad. Petequias, equimosis y/o sangrados. Palidez palmar o conjuntival severa. Leucocoria. Estrabismo de inicio reciente. Aniridia, Heterocroma, Hifema o Proptosis exoftalmos. Ganglios >2,5 cm dimetro, duros, no dolorosos, con evolucin 4 semanas. Signos y sntomas neurolgicos focales, agudos y/o progresivos: Dbilidad unilateral (de una de las extremidades o de un lado del cuerpo). Asimetra fsica (facial). Cambios del estado de conciencia o mental (en el comportamiento, confusin). Prdida del equilibrio al caminar. Cojea por dolor. Dificultad para hablar. Alteraciones en la visin (borrosa, doble, ceguera sbita) Masa palpable en abdomen. Hepatomegalia y/o esplenomegalia. Masa en alguna regin del cuerpo sin signos de inflamacin. Hemograma con pancitopenias con o sin blastos. Hallazgo de masa en imgenes radiolgicas Rx de hueso con reaccin peristica, neoformacin sea, sol naciente, osteolisis, osificacin tejido blando.
CLASIFICAR
TRATAMIENTO
Referir urgentemente a un hospital de alta complejidad con servicio de oncohematologa peditrica, si no es posible a un servicio de hospitalizacin de pediatra. Estabilizar al paciente, si es necesario iniciar lquidos intravenosos, oxgeno, manejo de dolor. Si se sospecha tumor cerebral y hay deterioro neurolgico iniciar manejo para hipertensin endocraneana. Hablar con los padres, explicar la necesidad e importancia de la referencia y la urgencia de la misma. Resuelva todos los problemas administrativos que se presenten. Comunquese con el centro de referencia. Si cumple con la definicin de caso probable de leucemia aguda notifique obligatorio.
POSIBLE CNCER O ENFERMEDAD MUY GRAVE
POSIBLE CNCER O ENFERMEDAD MUY GRAVE
ALGN RIESGO DE CNCER
POCA PROBABILIDAD DE CNCER
66 CINETS
Uno de los siguientes: Prdida de apetito en los ltimos 3 meses. Prdida de peso en los ltimos 3 meses. Cansancio o fatiga en los ltimos 3 meses. Sudoracin nocturna importante, sin causa aparente. Palidez palmar o conjuntival leve. Linfadenopata dolorosa o con evolucin < 4 semanas o con dimetro 2,5 cm o consistencia no dura. Aumento de volumen en cualquier regin del cuerpo con signos de inflamacin. ALGN RIESGO DE CNCER
Examen fsico completo en busca de una causa para los signos encontrados. Revise la alimentacin del nio y corrija los problemas encontrados. Si hay prdida de peso, prdida de apetito, fatiga o cansancio refiera a consulta con el pediatra para iniciar estudios e investigar posible TB, VIH. Si tiene palidez palmar leve inicie hierro y controla cada 14 das, si empeora referir urgentemente, si en control del mes no hay mejora solicitar hemograma, buscar causa de anemia y tratar o referir segn corresponda. Tratar la causa de la linfadenopata con antibitico si es necesario y control en 14 das, si no mejora referir. Tratar con antibitico el proceso inflamatorio que produce aumento de volumen en una regin del cuerpo y controle en 14 das, si no mejora referir. Ensee signos de alarma para regresar de inmediato. Asegure inmunizaciones y control de crecimiento y desarrollo.
No cumple criterios para clasificarse en ninguna de las anteriores.
POCA PROBABILIDAD DE CNCER
Asegure inmunizaciones y control de crecimiento y desarrollo.
68 CINETS
Algoritmos de manejo LMA

Diagnstico y clasificacin inicial
Sospecha de LMA (mdulo AIEPI)
Tratamiento Induccin (1)
Induccin ciclo #1 igual para todos los riesgos
Hemograma
Normal:indicacionesseguimiento
Anormal
Primera eleccin: Daunorrubicina 60 mg /m2/dosis IV x 3 dias con Citarabina 100 a 200 mg /m2 /dia en infusion conitnua IV x 7 dias Se puede intercambiar la Daunorubicina por Mitoxantrona (10-12 mg/m2/dosis IV x3 das como segunda eleccin
Remisin a nivel III/IV o alto nivel de complejidad para manejo intrahospitaario hasta aclarar el diagnstico
Quimioterapia intratecal triple dias 1 y 7
Entre el da 12 a 14 del fin del ciclo #1 medicin de ERM si blastos <5% en MO Valoracin por hematlogo onclogo oncohematologo pediatra
Laboratorios en sangre, Rx torax Aspirado de mdula sea- mielograma, muestras para estudios complementarios (inmunofenotipo, estudios de citogentica, biologa molecular)
Blastos >5% en MO
ERM >1% en MO
ERM <1% en MO
Diagnstico confirmado de LMA (20% blastos, O positividad para t(8;21) o inv(16) o t(16;16) )
Reasignar a riesgo desfavorable. Continuar con ciclo de induccin #2 de inmediato as no se encuentre con recuperacin hematolgica
Contina con igual asignacin de riesgo. Esperar recuperacin hematolgica para continuar con el ciclo de induccin #2
Tipificacin del HLA clase I y II del paciente, hermanos y padres biolgicos
Clasificacin inicial del riesgo
Favorable
Intermedio
Desfavorable
70 CINETS
Tratamiento Induccin (2)

Induccin ciclo #2 igual para todos los riesgos
Quimioterapia de post-remisin (Consolidacin)

Riesgo favorable Riesgo intermedio y riesgo desfavorable
Primera eleccin: Daunorrubicina 60 mg /m2/dosis IV x 3 dias con Citarabina 100 a 200 mg /m2 /dia en infusion conitnua IV x 7 dias Se puede intercambiar la Daunorubicina por Mitoxantrona (10-12 mg/m2/dosis IV x3 das como segunda eleccin Quimioterapia intratecal triple dias 1 y 7
3 ciclos con citarabina altas dosis entre 1.5 a 3 gr/m2 cada 12 horas por 3 dias
Hermano HLA compatible
NO
SI
Medir estado de remisin completa cuando alcance recuento de neutrfilos absolutos >1000 y recuento de plaquetas >100000
Riesgo intermedio
Riesgo
1 a 2 ciclos con citarabina altas dosis entre 1.5 a 3 gr/m2 cada 12 horas por 3 das
Blastos 5% en MO
Blastos <5% en MO
Excluido de las recomendaciones de la Gua
Contina con quimioterapia de post-remisin (Consolidacin)
3 ciclos con citarabina altas dosis entre 1.5 a 3 gr/ m2 cada 12 horas por 3 dias
Donante no emparentado TMO de hermano compatible NO SI
Seguimiento
Trasplantado No trasplantado 3 ciclos con citarabina altas dosis entre 1.5 a 3 gr/ m2 cada 12 horas por 3 dias
1 a 2 ciclos con citarabina altas dosis entre 1.5 a 3 gr/m2 cada 12 horas por 3 das
Cuidados segn las guas publicadas por EBMT y/o ASBMT y/ oCIBMTR
Fin de tratamiento realizar aspirado de mdula sea (mielograma), puncin lumbar, hemograma automatizado, ecocardiograma transtorcico
TMO no emparentado compatible
Controles por hematlogo onclogo, oncohematlogo pediatra cada 2 a 3 meses con hemograma automatizado para cada visita los primeros 3 aos. Luego continuar con controles cada 4 a 6 meses 2 aos ms hasta completar 5 aos del diagnstico. Luego continuar con controles anuales
Evaluacin neuropsicolgica
Controles de ecocardiograma al ao de terminado el tratamiento, repetirlo 3 aos despus y si son normales continuar con controles de ecocardiograma cada 5 aos Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 73
72 CINETS
ALGORITMO DE MANEJO LLA
PACIENTE CON SOSPECHA DE LLA en NIVEL DE ATENCION 1 y 2 ATENCION BASICA
LLA CONFIRMADA
Hemograma-ESP
ESTABILIZACION DEL PACIENTE
ESTUDIOS DE EXTENSION Y COMPLEMENTARIOS
REMISION INMEDIATA A CENTRO ESPECIALIZADO DE ALTA COMPLEJIDAD NIVEL 3 y 4 para atencin de Oncologia, hematologa, Oncohematologia pediatrica
CLASIFICACION DE RIESGO
TRATAMIENTO ESTUDIOS confirmatorios
EVALUACION DE FIN DE TRATAMIENTO
NORMAL
ANORMAL
REMISION
Estratificacin de Riesgo
NO
SI
Iniciar tratamiento
EVALUAR OTRAS ALTERNATIVAS
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
REHABILITACION
PACIENTE EN REMISION COMPLETA
74 CINETS
ANEXO 3. ALGORITMOS DE DIAGNOSTICO PATOLGICO LLA, LMA
SOSPECHA DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
Tomar ASPIRADO Y BIOPSIA (1,5 cm) de Mdula sea
En aspirado diluido
Muestra de 5mL con EDTA
Muestra de 3mL con Heparina
Impronta
Muestra de Sangre
INMUNOLOGIA. (Procesar muestra en primeras 24 horas)
CITOGENETICA
MORFOLOGIA
SI
Muestra adecuada?
EDTA NO Inmunohistoqumica de Biopsia de M.O. (Biopsia para citometria)
Heparina
Mielograma (Conteo a 500 clulas)
Anlisis de Sangre (Conteo a 200 clulas)
Citometria de Flujo
Biologa Molecular y/o FISH
Cariotipo
Linaje: CD34, CDEc, CD79a y/o 19, MPO CD34, CD117, TdT, HLA-DR, MPO, CD3, PAX-5
Si es B
Si es T
Es Linfoide?
t(9;22), 11q, t(12;21), t(1;19), t(4;11)
Delecin 1p
SI Es de linaje T B? LINAJE B LINAJE T
NO
Ir a algoritmo LMA
CD10, CD20, CD13, CD33,IgMc, CD38, TdT
CD5, CD7, CD4, CD8, CD1a, CD3s, CD2, TdT
Si se sospecha Burkitt
76 CINETS
ENFERMEDAD MINIMA RESIDUAL LLA (Mdula sea)
En aspirado diluido
Impronta
Muestra de Sangre
Muestra de 3mL con Heparina Siempre SIEMPRE Si tiene alteraciones genticas
MORFOLOGIA
CITOMETRIA DE FLUJO
GENETICA MOLECULAR
Panel de inmunofenotipo presente al diagnstico
Realizar alteracin gentica diagnosticada
78 CINETS
SOSPECHA DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
En aspirado diluido
Impronta
Muestra de Sangre
INMUNOLOGIA. (Procesar muestra en primeras 24 horas)
CITOGENETICA
MORFOLOGIA
SI
Muestra adecuada?
EDTA NO Inmunohistoqumica de Biopsia de M.O. (Biopsia para citometria)
Heparina
Citometria de Flujo
Biologa Molecular y/o FISH
Cariotipo
Citoqumica como diagnstico complementario
Linaje: CD34, CDEc, CD79a y/o 19, MPO
CD34, CD117, TdT, HLA-DR, MPO, CD3, PAX-5
Es Linfoide?
t(8;21), inv, t(16), t(15;17), 11q, FLT-3,NUCLEOFOSMINA
SI
NO
CD15, CD117, HLA-DR, CD64, CD7, CD56, CD14, CD33, CD116, CD13, CD16, CD36
Ir a algoritmo LLA
Si se sospecha M6 M7
CD61, CD71
80 CINETS
ENFERMEDAD MINIMA RESIDUAL LMA (Mdula sea)
En aspirado diluido
Impronta
Muestra de Sangre
SIEMPRE Si tiene gen de fusin
MORFOLOGIA
CITOMETRIA DE FLUJO
GENETICA MOLECULAR
Panel de inmunofenotipo presente al diagnstico
Gen de fusin diagnosticado
82 CINETS
Gua de Prctica Clnica para la deteccin oportuna, diagnstico y seguimiento de leucemia linfoide aguda y leucemia mieloide aguda en nios, nias y adolescentes
84 CINETS

Guía para La Detección Oportuna, Diagnóstico y Seguimiento de Leucemia Linfoide Aguda y Leucemia Mieloide Aguda en Niños, Niñas y Adolescentes

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Gua de Prctica Clnica

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Proteccin Social

ISBN: 978-958-8838-11-3 Bogot. Colombia Abril de 2013

FERNANDO RUZ GMEZ Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

NORMAN JULIO MUOZ MUOZ Viceministro de Proteccin Social

GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General

JOS LUIS ORTZ HOYOS Jefe de la Oicina de Calidad

Gua de manejo para padres y cuidadores

Gua de Prctica Clnica d e leucemias | 2013 Gua No.9

CARLOS FOSECA ZRATE Director General

HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLO Director Ejecutivo

PAULA MARCELA ARIAS PULGARN Subdirectora General

AURELIO MEJA MEJA Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

ARLEYS CUESTA SIMANCA Secretario General

IVN DARO FLREZ GMEZ Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

ALICIA ROS HURTADO Directora de Redes de Conocimiento

DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZ Subdirectora de Participacin y Deliberacin

CARLOS CAICEDO ESCOBAR Director de Fomento a la Investigacin

RAQUEL SOFA AMAYA ARIAS Subdireccin de Difusin y Comunicacin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 5

Guas de Prctica Clnica l eucemias y linfomas | 2013 Gua No.9

Grupo Desarrollador de la GUA (GDG)

INVESTIGADORA PRINCIPAL LDER DE LA GUA

SUBGUA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 7

Gua de Prctica Clnica d e leucemias | 2013 Gua No.9

EQUIPO DE EVALUACIONES ECONMICAS

SOCIEDADES CIENTFICAS PARTICIPANTES:

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 9

Gua de manejo para padres y cuidadores

Gua de Prctica Clnica d e leucemias | 2013 Gua No.9

USUARIOS PARTICIPANTES PARTICIPANTES MESAS DE TRABAJO LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

PARTICIPANTES EN CONSENSOS DE EXPERTOS GUIAS LEUCEMIAS Y LINFOMAS EN LA EDAD PEDITRICA

PARTICIPANTES MESAS DE TRABAJO LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Fabio Restrepo ngel

Bogot Cali Cali Medelln

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 15

Gua de manejo para padres y cuidadores

Gua de Prctica Clnica d e leucemias | 2013 Gua No.9

Instituto Nacional de Cancerologa Fundacin Pohema

Oscar Javier Muoz Narvez

Medelln Neiva Medelln

Hospital Universitario de Neiva Instituto de Cancerologa Clnica Las Amricas

Aida Luz Flrez Bibiana Martnez Monica Londoo

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 17

Gua de manejo para padres y cuidadores

Gua de Prctica Clnica d e leucemias | 2013 Gua No.9

SISTEMA DE CALIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES

Niveles de evidencia cientfica

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 19

Gua de manejo para padres y cuidadores

Gua de Prctica Clnica d e leucemias | 2013 Gua No.9

INCIERTO O NINGUNA DIFERENCIA

Los beneficios claramente superan los riesgos

No diferencia o balance incierto

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 21

Gua de manejo para padres y cuidadores

Gua de Prctica Clnica d e leucemias | 2013 Gua No.9

DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 23

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Gua de Prctica Clnica d e leucemias | 2013 Gua No.9