Mtodo objetivo para calcular la edad gestacional del recin nacido: Revisin del Estado del Arte 1

Orozco, Jos; Vilar, Nstor; Gutirrez, Hernn, et al 2 y Osorio, Oscar 3 Universidad Metropolitana, Barranquilla (Colombia) Resumen
El primer contacto del mdico con el recin nacido permite clasificarlo por su madurez, prediciendo los riesgos de morbimortalidad. Por esta razn el conocimiento de una edad gestacional precisa y confiable constituye un parmetro imprescindible, ya que de esto depende la actitud diagnstica y teraputica, siendo de gran utilidad para establecer el pronstico. Se revisaron los distintos mtodos para realizar esta evaluacin, como Usher, Parkin, Dubowitz, Capurro y Ballard, con el fin de determinar cul era el que mostraba la mejor evidencia de ser ms objetivo. Se hall que la mayora de los mtodos se basan en los signos fsicos y neurolgicos de madurez del recin nacido, los cuales son modificados por diversos factores, lo que se traduce en dificultad para calcular con precisin la edad gestacional. Se concluye que el mtodo del doctor Valencia Salazar es el que muestra la mejor evidencia de ser el ms objetivo y preciso, proponindose un ensayo clnico controlado.

Abstract
The first contact of the doctor with new born allows to classify it by its maturity, being predicted the morbimortalidad risks. Therefore the knowledge of a precise and reliable gestacional age constitutes an essential parameter, since on this the attitude depends diagnoses and therapeutic, being very useful to establish the prognosis. The different methods were reviewed to make this evaluation, like Usher, Parkin, Dubowitz, Capurro and Ballard, with the purpose of determining which was the one that showed the best evidence of being more objective. One was that most of the methods they are based on the physical and neurological signs of maturity of new born, which are modified by diverse factors, which is translated in difficulty to calculate the gestacional age accurately. One concludes that the method of doctor Valencia Salazar is the one that shows the best most objective and precise evidence of being, seting out a controlled clinical test.

Palabras clave: edad gestacional, columna torcica, recin nacido, prematuro, madurez. 1. INTRODUCCION El primer contacto del mdico con el recin nacido es de inters prctico y valioso ya que entre otras cosas permite clasificarlo por su madurez como prematuro, de trmino o de postrmino; decidir si el nio se enva a alojamiento junto con la madre o al rea de cuidados intensivos neonatales; saber qu riesgos de morbilidad y mortalidad tiene.
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Est claramente demostrado que la prematurez y el retardo del crecimiento intrauterino se asocian con aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal, para lo cual suele utilizarse la edad gestacional y el peso al nacer como indicador del riesgo de mortalidad 1. De hecho, la supervivencia a las 22 semanas de edad gestacional es prcticamente del 0% y aumenta a medida que lo hace la edad gestacional, de forma que es de un 15% a las 23 semanas, de un 56% a las 24 semanas y de un 79% a las 25 semanas 2.

Proyecto de trabajo de grado realizado para optar el ttulo de Pediatra. Universidad Metropolitana, Barranquilla, mayo de 2006.

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Mdicos Residentes. Candidatos al ttulo de Pediatra. Pediatra Neonatlogo. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Fundacin Hospital Universitario Metropolitano Barranquilla. Asesor Cientfico.

Por esta razn el conocimiento de una edad gestacional confiable, una estimacin del crecimiento intrauterino y una evaluacin de la adecuacin del peso a la edad gestacional constituyen unos parmetros imprescindibles para el neonatlogo, ya que de esto depende en no pocas ocasiones, la actitud diagnstica y teraputica. Determinadas patologas neonatales son ms frecuentes en algunos grupos de recin nacidos, por lo que la clasificacin de stos en funcin de su edad gestacional y del peso al nacer es de gran utilidad para establecer con mayor precisin su pronstico. La precisin de la edad gestacional es fundamental, ya que lo normal para el menor de 30 semanas puede ser patolgico para el lactante de 34, 38 o ms semanas de gestacin, debido a que sus caractersticas fisiolgicas, clnicas, neurolgicas y valores bioqumicos de diversos exmenes de laboratorio son diferentes 3. As, segn el grupo de edad, podr establecerse la tcnica adecuada para proporcionar la alimentacin (por Ej. con sonda, gotero, alimentador, bibern o pecho materno); igualmente de acuerdo al grupo etario se definen y previenen complicaciones, tales como apneas, trastornos de glicemia, de bilirrubina y del calcio, hemorragia de la matriz germinal, enfermedad de membrana hialina, infecciones, etc.; y se establece el manejo que permita al nio madurar con un neurodesarrollo normal. Podemos apreciar que las necesidades del recin nacido, sus cuidados, morbimortalidad, pronstico, etc.,

difieren segn la edad gestacional alcanzada, siendo este aspecto uno de los primeros problemas con que se encuentra el neonatlogo para orientar el manejo del nio prematuro 4. Al nacimiento del beb, el neonatlogo deber emplear para el clculo de la edad gestacional principalmente la fecha de la ltima menstruacin y con este dato deber corroborar la edad gestacional del recin nacido a travs de los mtodos tradicionales de valoracin clnica. A lo largo del tiempo se han propuesto distintos mtodos para realizar esta evaluacin con la mayor precisin posible, basados en los signos fsicos y neurolgicos de madurez del recin nacido (Usher, Parkin, Dubowitz, Capurro y Ballard). Su valoracin o clculo no suele plantear problemas cuando la morfologa y neurologa del recin nacido guarda relacin con la fecha de la ltima menstruacin y sus medidas son acordes a la curva patrn de crecimiento fetal 4. La fecha de la ltima menstruacin es un dato seguro para estimar la edad gestacional siempre y cuando se cuenta con la informacin precisa (75 85 %). Posee una desviacin de 2 semanas 6. Los problemas surgen, fundamentalmente, cuando este dato no es preciso (20% de las mujeres) y la antropometra del recin nacido es discordante con la misma 4. La madre puede confundir las fechas o bien el embarazo se inicia durante una amenorrea de lactancia.

Son diversos los factores que pueden modificar la maduracin fsica y neurolgica del recin nacido 7-8 , principalmente en los prematuros, lo que con frecuencia se traduce en dificultad para calcular con precisin la edad gestacional por los mtodos tradicionales mencionados 3. Entre estos factores tenemos la hipotrofia o retardo del crecimiento uterino, que produce tejido mamario disminuido, cartlago auricular blando y reduccin del grosor de la piel; la hipoxia, sepsis, sufrimiento fetal agudo, sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconiado, analgesia o anestesia obsttricas, la exposicin del feto al tabaco, alcohol, opiceos e incluso a los corticoides durante el embarazo, la existencia de enfermedades maternas como infecciones, diabetes, preeclampsia, etc. El mtodo de Usher solo permite identificar al recin nacido en tres rangos: menor de 36 semanas, de 37 a 38 semanas y mayor de 39 semanas. Adems se altera con los trastornos del crecimiento intrauterino. El mtodo de Parkin es poco fidedigno en recin nacidos muy inmaduros, de menos de 33 semanas de edad gestacional; tampoco es til para diagnosticar los recin nacidos postrminos y es susceptible de ser alterado por la hipoxia y el fro 6. El Test de Dubowitz requiere de mayor tiempo para su aplicacin (valora 21 parmetros) y necesita de mayor experiencia de parte del examinador; adems debe ser realizado dos veces, por un observador diferente cada vez, para as asegurar la objetividad 4. La exploracin

neurolgica no es muy fidedigna si el recin nacido presenta un trastorno neurolgico o el parto ha sido traumtico o con anestesia. Los resultados tambin varan de acuerdo al estado de vigilia, hambre, fro e irritabilidad 6. Esta prueba da una aproximacin de 2 semanas, tanto por defecto como por exceso. En un estudio compararivo11 del mtodo de Capurro con la fecha de la ltima menstruacin se encontr que no hubo concordancia entre los grupos a trmino y postrmino en el clculo de la edad gestacional para clasificar al recin nacido. El mtodo de Ballard es la prueba ms utilizada en la actualidad, pero al igual que el test de Dubowitz es subjetivo y diferentes observadores pueden obtener resultados distintos en el mismo neonato. Estudios realizados 9 sugieren que el nuevo test de Ballard tiene menor grado de correlacin con la ecografa fetal y la fecha de la ltima menstruacin en el caso de recin nacidos muy prematuros comparados con el grupo de neonatos nacidos a trmino; por lo tanto no se puede recomendar este test de forma exclusiva para evaluar la edad gestacional de los recin nacidos 10. En el Instituto Nacional de Pediatra de Mxico, el doctor Gildardo Valencia Salazar 3 - 30 cre un mtodo de evaluacin de la edad gestacional a partir del peso, talla al nacer y longitud de la columna torcica medida en una radiografa de trax anteroposterior tomada en las primeras 24 - 72 horas de edad postnatal. Luego utiliza un nomograma especial3, con el cual obtiene la edad gestacional. Este nomograma se utiliza trazando una lnea entre el peso (kg) y la talla (cm); luego desde este punto de unin se avanza hacia la derecha hasta encontrar la 3

primera lnea oblicua, misma por la que se asciende hasta hallar la interseccin con la lnea de la longitud torcica (mm) que asciende, en este punto se cambia de direccin trazando una horizontal hacia la derecha hasta encontrar la columna de edad gestacional donde se obtiene el valor

correspondiente en semanas de gestacin 3 . Ejemplo: Recin nacido con peso: 3.3 kg; talla: 51 cm; longitud de la columna torcica: 87 mm. Edad gestacional calculada por nomograma: 38.5 semanas.

Para realizar este mtodo se bas en la observacin de que el crecimiento de la columna torcica en el feto es uniforme y

progresivo de las 26 a las 41 semanas31, independientemente del estado de

nutricin, y no se modifica a pesar de que otros segmentos cambien. Este mtodo ha sido avalado en 5.550 recin nacidos mexicanos en los ltimos 17 aos en el Instituto Nacional de Pediatra 3. 2. OBJETIVOS Determinar cul de todos los mtodos existentes es el que muestra la mejor evidencia de ser ms objetivo en la estimacin de la edad gestacional del recin nacido. Recopilar toda la informacin cientfica posible relacionada con los mtodos de evaluar la edad gestacional del recin nacido Comparar y correlacionar las diferentes metodologas de estimacin de la edad gestacional que se han empleado histricamente en el transcurrir de la perinatologa hasta nuestros das.

primarias y secundarias de visitas a bibliotecas universitarias locales y de paginas cientficas de la web en Internet. 4. CONCLUSIONES Luego de comparar y correlacionar los diferentes mtodos para calcular la edad gestacional del recin nacido se realiza el siguiente anlisis: El mtodo de evaluacin del doctor Gildardo Valencia Salazar, en base al peso, talla y longitud de la columna torcica al nacer, a pesar de tener la limitacin de que se requiere aplicar necesariamente dentro de los primeros tres das de vida, es el mtodo de menor margen de error, siendo muy til cuando hay discrepancia en el clculo de la edad gestacional estimada por medio de la fecha de ltima menstruacin y los otros mtodos tradicionales. Tambin es de gran utilidad en el nio de alto riesgo, con peso bajo para la edad natal o con disfuncin placentaria de cualquier etiologa, donde la hipotrofia modifica los signos clnicos de madurez; o en aquellos recin nacidos con antecedentes de sufrimiento fetal, anestesia obsttrica y dao neurolgico, eventos que disminuyen las respuestas neuromusculares del nio; alteraciones stas que no afectan a este mtodo. Adems, en los estudios revisados, este mtodo ha mostrado ser sumamente preciso, con 96% de significancia estadstica (P < 0.05) y con una confiabilidad de 95% de seguridad para medir la edad gestacional. En conclusin se considera que de todos los mtodos revisados el recomendado por el doctor Gildardo Valencia Salazar 5

3. DISEO METODOLOGICO Este es un trabajo descriptivo, que utiliza el mtodo deductivo de investigacin documental de tipo bibliogrfico y hemerogrfico, es decir, apoyndose en fuentes de carcter documentado como libros y artculos referenciados respectivamente, que facilitan la construccin del estado del arte relacionado con la estimacin de la edad gestacional del recin nacido. El universo poblacional de la investigacin, que fue la muestra de trabajo, est constituido por todo el material bibliogrfico cientfico que se logr recopilar a travs de las fuentes

es el que muestra la mejor evidencia de ser el ms objetivo en la estimacin de la edad gestacional del recin nacido. 5. PROPUESTA DE INVESTIGACION Basados en el mtodo del doctor Valencia Salazar se propone como trabajo de investigacin realizar un ensayo clnico controlado, comparando este mtodo 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

radiogrfico con un mtodo objetivo presentado en nuestro trabajo de grado, basado en la medicin percutnea directa de la longitud de la columna torcica del recin nacido. Esta investigacin se hara con los recin nacidos manejados en el Hospital Metropolitano, Hospital Peditrico, Clnica General del Norte y otras instituciones posibles, en los prximos 2 a 3 aos.
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