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Smiologie neurologique.

TROUBLES COGNITIFS
Conduite de lexamen neurologique : o o o Examen minimum ventuellement adapt et complt. Squences structurs. Aboutit hypothses diagnostiques.

Examen de la vigilance, puis de la cognition, puis de la motricit, puis de la coordination motrice, puis de la sensibilit. Examen cognitif : confusion, dmence, aphasie, amnsie, hmi-ngligence.

I. Prrequis
Anatomique : o o Cortex (avec les 4 lobes). Structure de substance blanche profonde (exemple : complexe semioval ou complexe oval, capsules, corps calleux). Noyaux gris centraux (exemple : striatum impliqu surtout dans la motricit automatique et un peu dans la cognition). Lintgrit de lensemble de ces structures est essentielle la cognition.

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Principales fonctions et dficits neuropsychologiques : Fonction Langage Calcul Gestualit Dessin et activits visuo-constructives Exploration spatiale Dficit Aphasie Acalculie Apraxie gestuelle Apraxie constructive Hmingligence et le syndrome de Balint Asomatognosie Anosognosie Amnsie Troubles dysexcutifs

Schma corporel conscient Conscience dun dficit Mmoire Raisonnement, planification de laction On distingue deux grands types de troubles : o o

Acquis : les personnes qui avait une cognition normale. Dveloppementaux : troubles des acquisitions du langage.

Cours dIns Masmoudi. DCEM1 2010-2011.

Smiologie neurologique. Perception : la perception est diffrente des sens lmentaire, mais elle correspond la capacit notamment de reconnaitre un visage. Lidentification perceptive dbute en priphrie (phnomne physique), qui est transcode par lorgane des sens et qui est ensuite intgr au niveau du cerveau. La planification de laction est une fonction importante qui a longtemps tait importante, on parle de fonction excutive.

II. Troubles cognitifs analytiques


Atteinte dune seule fonction. 1. Troubles de la parole et du langage Langage : utilisation des codes de la lange. o o o Les sons appels les phonmes. Les mots. La syntaxe (ce qui runit les mots).

Expression orale : systme moteur complexe. Stade de ralisation finale. o o o o Modification de lexpiration et de linspiration. Systme phonatoire (branche rcurrent du N. vague X). Rgulation de la motricit pharynge, vlaire, labiale, et linguale. Cest ce codage de cette motricit qui nous permet dmettre des paroles.

On distingue les deux car il existe des : o o Troubles du langage : aphasie. Troubles de la parole : o Dysphonies : troubles de la phonation. Que lon ne traitera pas dans ce cours. Dysarthrie : troubles de larticulation.

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a. Troubles de la parole : dysarthrie. Trouble isol de larticulation du langage. On peut retrouver une dysarthrie dans laphasie, au sein de plusieurs perturbations du langage. Ne concerne quun stade tardif de lexpression orale. Diagnostic positif :

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Smiologie neurologique. o Articulation dforme, motricit bucco-linguo-faciale disharmonieuse ( accroche ), lgre gne jusqu expression orale inintelligible.

Diagnostic tiologique : observe dans les lsions et les affections divers. o Dysarthrie partique : dficit facial (dficit moteur priphrique), syndrome pseudobulbaire (dficit moteur central). Dysarthrie parkinsonienne et affections extrapyramidales. Dysarthrie crbelleuse (troubles de la coordination motrice).

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b. Troubles du langage : aphasie. Trouble de lutilisation dune langue acquise. Diagnostic positif : troubles de lexpression et comprhension orale et crite. o Expression orale : interrogatoire, dnomination, rptition. o Dnomination : demander au patient de donner le nom de diffrents objets. Rptition : il faut faire rpter au patient des mots simples, voire une phrase complte. Quantitative : dbit. o Correspond : linitiation de la parole et le nombre de mot par phrase (normalement une phrase = 7 mots ou plus). Rduction de dbit de la parole : aphasie non fluente. Dbit normal ou augment : aphasie fluente.

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Qualitative : o o Troubles de larticulation. Paraphasies phonmiques ( balavo pour lavabo). Phonme = syllabe Paraphasies verbales ( oiseau pour canard). Nologisme ( flitak pour crayon) jargonaphasie. Manque du mot (on ne trouve pas le mot donc on utilise une priphrase pour dsigner lobjet).

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Comprhension orale dsignation dobjets ( montrez-moi le stylo ) excution dordre de complexit croissante ( levez les mains droite puis levez la main droite et fermez les yeux ). Langage crit : copie, dicte et lecture.

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Smiologie neurologique. o o o o o o Expression (agraphie). Comprhension (alexie). Exemple : crit fame au lieu de femme. Troubles de la lecture : dyslexie. Atteinte acquise de la lecture : agraphie. Trouble acquis de lcriture : dysgraphie.

Types daphasies : Broca Non fluente mutique Articulation Prserve Prserve Frontale Wernicke Fluente Paraphasies Nologisme Dficit Anosognosie Temporale Globale Non fluente Nulle

Expression orale

Comprhension orale Dficit Conscience Anosognosie Lsions (hmisphre gauche Fronto+++) temporale - Diagnostic differentiel : du syndrome de Wernicke = confusion. Du fait des troubles du langage avec anosognosie on pense parfois tord une confusion. - Diagnostic diffrentiel : o Dysarthrie : trouble isol de larticulation. o Mutisme akintique : pas dexpression gestuelle. Lsions crbrales ou trouble psychotique aigue les deux sont des urgences. o Confusion mentale : perturbation neuropsychologique et comportementale globale + dclin modr de vigilance. - Diagnostic tiologique : o Lsion corticale ou sous-corticale, prisylvienne, de lhmisphre gauche : aire de Broca, de Wernicke, striatum, thalamus et substance blanche sous corticale. o Nombreuses tiologies : vasculaire +++ (3/4 des aphasies dues des AVC), tumorale, traumatique, infectieuse. - Traitement : valuation quantifie et rducation. 2. Syndrome de lhmisphre droit Associe : o o o Hmingligence visuo-spatiale. Syndrome dAnton Babinski. Apraxie constructive et de lhabillage.

Hmisphre droit chez le droitier. Grave pronostic fonctionnel. Rducation dans certains cas.

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Smiologie neurologique. a. Hmingligence visuo-spatiable Diagnostic positif : repas, toilette, lecture et tests. o o Dviation de la tte et des deux ipsilatrale la lsion. Mconnaissance des informations dans lhmi-espace controlatral la lsion (espace gauche). Exemple : ne trouve pas la fourchette qui est gauche de lassiette. Tests : o Test du barrage des lignes de Vuilleumier : ne barre les lignes qui sont droite. Le patient nglige les informations sa gauche.

Dessine la marguerite : ne fait que les ptales du ct droit. Ecriture : grande marge sur la gauche, dvie vers la droite. Cadran dhorloge : chiffres tous du ct droit.

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Diagnostic diffrentiel : o Hmianopsie latrale homonyme : amputation du champ visuel compense en orientant le regard.

Diagnostic tiologique : o o Lsions temporo-paritales droite. Lsions aigues dtiologies multiples : vasculaires +++, infectieuse, traumatique.

b. Syndrome dAnton-Babinski Associe anosognosie et hemi-asomatognosie. Diagnostic positif : o Anosognosie :

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Smiologie neurologique. o Ne mentionne pas un dficit franc spontanment ou sur incitation. dni voire associ ) une fabulation motrice.

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Hmiasomatognosie : o Ne dsigne pas diffrentes parties de lhmicorps paralys ( montrez moi votre bras gauche avec votre index droit , etc.). Attribue lhmicorps paralys un tiers.

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Diagnostic diffrentiel : o o o Troubles du langage. Confusion. Pathologie psychiatrique pralable.

Diagnostic tiologique : communes lhmingligence visuo-spatiale. 3. Amnsie

On distingue la mmoire : o Des pisodes, des vnements (fait propre un moment donn et un lieu donn). Des connaissances : appel mmoire smantique.

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Diagnostic positif : o Oublis des faits et pisode . o o Autobiographie et vements publqiues. Prservation acquisitions smantiques (savoir universel scolaire) et procdures motrices (conduite automobile, etc.). Prservation de la vigilance. Rententissant sur les activits. Confabulations : souvenirs cres ou reconstruits avec perte de la chronologie. Production dune information plausible mais ronne et ce de manire involontaire. Exemple 1 : patient parle daller voir, ou quil est all la voir sa mre qui est pourtant morte. Parler de quelquun dcs comme si il tait vivant. Exemple 2 : patiente de 75ans dsole docteur, je dois y aller, il faut que jaille allaiter mon bb ! .

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Smiologie neurologique. o Diagnostic clinique dans les formes majeures (entourage). Test : estce quil oublie des rendez-vous ? est-ce quil oubli les films quil a vu ? est-ce quil oublie des conversations importante dans lesquelles des dcisions sont prises ? est-ce quil oublie des informations concernant les loisirs notamment les dplacements ? est-ce quil oublie de prendre des mdicaments ? est-ce quil oubli de faire des achats ? . Diagnostic par des tests de mmoire dans les formes modestes et mineures.

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Types : o Amnsie antrograde : oubli des pisodes survenus aprs constitution de lamnsie. Lsion crbral janvier 2011 et pas de nouveaux souvenirs depuis cette date. Amnsie rtrograde : oubli des pisodes survenus avant amnsie. Incapacit retrouver les souvenirs form avant la lsion crbrale. Amnsie lacunaire : oubli des pisodes survenus durant une priode (aprs confusion, ictus amnsique, crise pileptique, etc.). Priode de vie dont le patient ne se souvient pas, il y a comme une lacune dans sa vie.

Diagnostic diffrentiel : o o Manque du mot : pas problme de mmoire mais problme de langage. Perd son chemin : pas problme de mmoire mais problme dorientation dans lespace. Confusion. Dpression et troubles psychiatriques.

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Diagnostic tiologique : li lsion ou dysfonction du circuit hippocampomammillo-thalamo-frontal. Amnsie Etiologie Ictus amnsique Crise partielle complexe Traumatisme crnien Encphalite (virale +++) Encpalopathie de Korsakoff Vasculaire-anoxie-CO Dmence (Alzheimer ++) Tumeur crbrale Encphaliteparanoplasique

Transitoire Installation rapide

Installation progressive

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Smiologie neurologique.

III. Troubles cognitifs globaux


Perturbation globale de plusieurs fonctions cognitives Il y en a deux grands types : o o Troubles aigues : syndrome confusionnel. Troubles chroniques : syndrome dmentiel. 1. Syndrome confusionnel Dfinition : o Dsorganisation globale neuropsychologique et comportementale et dclin modr de la vigilance. Installation aigue, volution rversible (diffrent de la dmence). Confusion = urgence, installation aigue, rversible si elle est traite. Urgence. Causes multiples.

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Diagnostic positif : o o Installation aigue. Dficits neuropsychologiques massifs : o Perception : non claire, dforme. Les patients ont lair perplexe comme si ils narrivent pas bien voir, bien entendre. Parfois impression quils ne peroivent pas du tout. Hyperractivit non pertinente inattention. Exemple : porte qui claque lorigine dune raction exagre. Perceptions errones hallucinations. Exemple : pizza au plafond, si hallucinations concerne des animaux = zooanopsie frquent dans le sevrage alcoolique. o Dsorientation temporo-spatiale. Retrouv dans nimporte quel trouble cognitif : o o o o Aphasique : pour raisons de langage. Dment : pour raisons de mmorisation. Confus : pour raisons multiples.

Troubles de la mmoire, langage.

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Smiologie neurologique. o Comportement et discours : inappropri, dsorganis, agitation/ralentissement. Exemples : o o o Shabit chaud en t et lger en hiver. Urine en pleine salle durgence.

Dclin de vigilance : rythme veille-sommeil, fluctuations, ralentissement, somnolence, difficult maintient des activits. o o Malades ralentis : bradypsychie. Fluctuations de leurs troubles : troubles plus ou moins intense dune priode lautre de lexamen ou de la journe. Phase dagitation qui salterne avec le ralentissement. Inversion du rythme veille-sommeil rythme nycthmral.

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Syndromes neurovgtatifs : hyperthermie, HTA, tachycardie, dshydratation signes de gravits. Hyperthermie + confusion = peut tre syndrome mning.

Diagnostic diffrentiel : o o Aphasie de Wernicke. Accs maniaque et accs psychotique aigue : perception, vigilance, thme dlirant, mmorisation. Mutisme akintique.

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Diagnostic tiologique : o Domin par causes toxiques et mtaboliques. Tel que le sevrage alcoolique. Peut rvler une dmence dbutant chez le sujet g. Toute confusion chez le sujet g sans tiologie apparente doit conduire rechercher une dmence dbutante. 2. Dmence

Installation de faon durable. Dficit mnsique et autre(s) fonction(s) cognitive(s) : o o o o Langage. Fonctions excutives. Apraxie, agnosie, orientation, TS. Estim par test de dpistage type MMSE.

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Smiologie neurologique. Ces troubles cognitifs retentissent sur lautonomie : dpendance. o Estim par test 4IADL.

Causes multiples domine par affections neurodgnratives (maladie dAlzheimer) et dmences vasculaires. MMSE : test en 30 points qui permet destimer la prsence de troubles primitifs. o Orientation dans le temps : 5 questions. o o o o o o En quelle anne sommes-nous ? En quelle saison ? En quel mois ? Quel jour du mois ? Que jour de la semaine ?

Orientation dans lespace : o o o o Quel est le nom de lhpital ou nous sommes ? Dans quelle ville se toruve-t-il ? Quel est le nom du dpartement ? Le nom de la rgion ?

Apprentissage : je vais vous dire trois mot, je vous voudrais que vous me lez rptiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les redemanderai tout lheure. o o Cigare + fleur + porte. Ou citron + cl + ballon.

Attention et calcul : voulez vous compter partir de 100 en retirant 7 chaque fois. peler le mot monde lenvers ? mais ne compte pas de point. Rappel : pouvez vous me dire quels taient les 3 mois que vous ai demand de rpter et de retenir tout lheure ? Langage : o Montrer un crayon, montrer une montre. Quel est le nom de cet objet ? .

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Smiologie neurologique. o Ecoutez bien et rptez exactement aprs moi : pas de mais, de si, ni de et . Poser une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant : Ecoutez bien et faites ce que je vais vous dire : o o o o Prenez cette feuille de papier, avec votre main droite. . Pliez la en deux . Pos la par terre .

Tendre au sujet une feuille de papier sur lquelle est crit en gros caractre Fermez les yeux et dire au sujet faites ce qui est crit . Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo, en disant : voulez vous mcrire une phrase ce que vous voulez, mais une phrase entire .

Praxies constructives : tendre au sujet une feuille de papier et lui demander voulez vous recopier le dessin ?

Deux formes qui se croisent par deux cts adjacent. Scores seuils : <= 22 : dficitaire quelque soit lge et scolarit. >= 29 : normal quelque soit lge et la scolarit. Entre 23 et 28 : tenir compte de la scolarit. o o o o Niveau primaire : <=22 dficitaire. Niveau secondaire : <= 25 dficitaire. Bac et + : <=26 dficitaire. Cas particuliers : <50ans ou >80ans.

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