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BULLETIN DADHSION PACK LMDE INTERNATIONAL

Merci de remplir ce bulletin dadhsion trs lisiblement au stylo bille


et en lettres capitales.

Bulletin dadhsion valable


jusquau 31/12/2013

VOTRE IDENTIT
Mme

DURE CHOISIE

Anne universitaire 2013 - 2014

M.

1 mois

2 mois

3 mois

4 mois

6 mois

7 mois

8 mois

9 mois

Nom : ................................................................................................................
Prnom : ...............................................................................................................
Nom marital : .................................................. Nationalit : .....................................
Tlphone :

Paiement
en une fois

9 mois

VOTRE ADRESSE EN FRANCE


Complment dadresse (localit...) : ............................................................................

8 mois
7 mois
6 mois

.................................................................................................................................

5 mois

Code Postal :

4 mois
3 mois

N : ...................... Nom de la voie : .........................................................................

Ville : .................................................

VOTRE LIEU DETUDES EN FRANCE


tablissement : .........................................................................................................
Code Postal :

Ville : .................................................

VOTRE ADRESSE LTRANGER


.................................................................................................................................

5 mois

Nom : ....................................................... Prnom : .................................................

Dure

DEMANDE DE PRLVEMENT

Votre e-mail* :

(cochez la case correspondante)

2 mois
1 mois

360
320
280
240
200
160
120
80
40

Paiement en plusieurs fois

acompte 10 + 9 prlvements de 38,89 *


acompte 10 + 8 prlvements de 38,75 *
acompte 10 + 7 prlvements de 38,57 *
acompte 10 + 6 prlvements de 38,33 *
acompte 10 + 5 prlvements de 38 *
acompte 10 + 4 prlvements de 37,50 *
acompte 10 + 3 prlvements de 36,67 *
acompte 10 + 2 prlvements de 35 *
*

Les montants des prlvements sont donns titre indicatif.


Merci de vous rfrer votre chancier.

Fournir obligatoirement un Relev dIdentit Bancaire


et lacompte correspondant.

.................................................................................................................................

TITULAIRE DU COMPTE A DBITER

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Compte courant personnel (il peut sagir dun compte joint).


Compte courant dun dbiteur solidaire (il peut sagir dun compte joint).

Ville :. Pays : .................................................

Dbiteur solidaire (qui devra signer la demande et lautorisation de prlvement) :


Nom : .......................................................... Prnom : ................................................

En cas de changement dadresse dans votre pays de sjour, veuillez communiquer vos nouvelles coordonnes la LMDE.

DFAUT DE PAIEMENT

VOTRE SCURIT SOCIALE

Je reconnais tre redevable envers La Mutuelle des tudiants de la totalit du solde de ma cotisation. A dfaut de paiement de ma
cotisation ou dune fraction de ma cotisation dans les 40 jours de son chance, la garantie sant est suspendue. 10 jours aprs,
la mutuelle a le droit de la rsilier. La garantie sant suspendue mais non rsilie reprend effet le lendemain du paiement
des arrirs de cotisation et des frais de recouvrement (10 par incident).

N INSEE :
La LMDE est-elle votre centre de Scurit sociale ?

OUI

NON

Si non, indiquez ladresse de votre centre : ....................................................................


.................................................................................................................................
Date de naissance :

Dpartement :

Faire prcder les signatures de la mention Lu et approuv.


............................................................ le ...............................................................
Signature de ladhrent :
Signature du dbiteur solidaire :
(titulaire du compte dbiter)

Lieu de naissance :............

Pays : .................................................................................

VOTRE SEJOUR LTRANGER

A U T O R I S AT I O N D E P R L V E M E N T
N national dmetteur : 451971 Organisme crancier : La Mutuelle des tudiants BP 210 94203 Ivry/Seine Cedex

Du :

Au :

TITULAIRE DU COMPTE A DBITER

Pays : ..........................................................................................................

Nom : ....................................................... Prnom : ................................................

Motif du sjour :

Adresse N : ................ Rue : .................................................................................

Stage obligatoire

Stage conseill

tudes

tablissement dtudes:....................................................... Ville : .............................

Localit : ...................................................................................................................

Je certifie que le motif de mon sjour est li un stage ou mes tudes conformment larticle 18 du rglement mutualiste de la LMDE, et je prends
acte que la LMDE se rserve le droit de rclamer un justificatif. Sauf drogations prvues au rglement mutualiste de la LMDE, pour tout bulletin
dadhsion sign et rceptionn avant le 1er octobre 2013, le droit aux prestations prend effet la date de dbut du sjour ltranger et au plus tt
le 1er octobre 2013. Pour tout bulletin dadhsion sign et rceptionn compter du 1er octobre 2013, le droit aux prestations prend effet la date de
dbut du sjour ltranger. Dans tous les cas, la date de fin de validit de la garantie ne peut tre postrieure au 30 septembre 2014.

TABLISSEMENT DU COMPTE A DBITER (COMPTE BANCAIRE)

Je rgle en une ou plusieurs fois par prlvements. Je remplis la demande et lautorisation


de prlvement ci-contre, je joins un Relev dIdentit Bancaire et macquitte de lacompte
correspondant par chque.
Je rgle en une seule fois par chque. Je joins un chque de ................... libell lordre
de La Mutuelle des tudiants.
Je rgle en une seule fois par carte bancaire. Je remplis le cadre Paiement par carte bancaire.
Certaines des informations ci-dessus pourront tre utilises dans le cadre des partenariats de
La Mutuelle des tudiants, sauf opposition de votre part manifeste en cochant la case ci-contre .
Certaines informations peuvent tre transmises votre organisme gestionnaire dassurance maladie dans le cadre des accords techniques sauf opposition
de votre part en cochant la case ci-contre . Votre droit daccs, de rectification et dopposition toute sollicitation commerciale prvu par la loi du 6
janvier 1978 pourra tre exerc auprs de la LMDE - Service juridique - BP 210 - 94203 Ivry-sur-Seine. Si vous ne souhaitez pas recevoir la revue des adhrents, crivez LMDE-Rdaction - BP 210 - 94203 Ivry-sur-Seine. Pour les adhsions par correspondance, en application des dispositions des articles L.22118 du Code de la Mutualit et L.121-20-8 et suivants du Code de la Consommation, vous disposez dun dlai de 14 jours compter de lacceptation du contrat
pour y renoncer par lettre recommande avec accus de rception adresse : LMDE - BP 210 - 94203 Ivry-sur-Seine. Jai pris connaissance des statuts
et du rglement mutualiste LMDE, de la notice de lAssurance Matmut/SMAC, de la convention LMDE - IMA (consultables sur www.lmde.com, disponibles
dans les accueils LMDE et par correspondance auprs de La Mutuelle des tudiants - BP 210 - 94203 Ivry-sur-Seine) et jen accepte les dispositions.
La MGEN (3, square Max Hymans 75748 Paris cedex 15) se substitue intgralement la LMDE pour la constitution des garanties relevant des branches 1 et
2, pour la dlivrance des engagements ns ou natre de la LMDE. En cas du retrait dagrment accord la MGEN, les garanties mutualistes LMDE seront
rsilies le dixime jour midi compter de la date de publication de la dcision dudit retrait. La portion de cotisation affrente la priode de non garantie sera restitue au membre participant.

CADRE RSERV LA MUTUELLE DES TUDIANTS

Signature :
(du reprsentant lgal pour les mineurs)

Localit : ......................................................................................................................
Code Postal :

Ville : ..................................................................

Jautorise ltablissement teneur de mon compte effectuer sur ce dernier les prlvements pour mon adhsion
La Mutuelle des tudiants.
DSIGNATION DU COMPTE DBITER
Code tablissement

Code Guichet

N Compte

Cl RIB

Faire prcder les signatures de la mention Lu et approuv.


............................................................ le ...............................................................
Signature de ladhrent :
Signature du dbiteur solidaire :
(titulaire du compte dbiter)

PA I E M E N T PA R C A R T E B A N C A I R E
Nom : ........................................................ Prnom : ...........................................................
CB Nationale

Visa

MasterCard

N de carte :
Cryptogramme :
3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte bancaire
Signature du titulaire de la carte bancaire :

N dagence :
8

Etablissement : ............................................................................................................

expire fin :

Code TPE :
N dadhrent :
Canal :

Ville : ........................................................

Adresse N : .............. Rue : .......................................................................................

VOTRE MODE DE PAIEMENT

Fait : ......................................................................................
le : ....../....../......

Code Postal :

Initiateur :

La Mutuelle des tudiants - LMDE : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualit. SIREN 431 791 672. Sige social : La Mutuelle des tudiants - CS 50052 - 94203 Ivry-sur-Seine - Studio LMDE - 13337 - 05/13