1 CQNSENSQ WNEZOtlllNgi

INFECCIONES OTORRINOMRINGOL~GICAS
en

OTITIS.............................................................................. 1 .- Otitis Externa Aguda 2.- Otitis Media Aguda (OMA) 3.- Otornastoiditis Aguda 4.- Otitis Media Crbnica (otornactoiditic crnica) 5.- Bibliografia
RINOSIMUSITIS...... . . . ................................................ 1 ,- E idemiologa 2,- C asificacibn 3.- Etiologia 4.- Factores de riesao nara rinosinusiti~ en nios 5.- Clinica 6.-Tratamiento J.- Terapia uirrgica S.. ~ i b l i o ~ r j i a

..,......

fARINGOAMIGDALITIS..,,.,,.,,.a..ah
3.- C asificacion 4.- Etiologa 5.- Clinica 6.- Diagnbstico 7.- Tratamiento 8.- Complicaciones 9.- Profila~is 10.- Pautas I 1 .- BibEiografia
1 ,- Terminologia 2,- E idemiologa

..........................................

LARINGOTRAQUEITIC Y LARINGOTRAQUEOBRONQUFTIS.. 1 .- Terminologia 2.- Factores predisponentes 3.- Etiologa 4.- Clinica 5.- Diagnbsticu 6.- Complicaciones 7.- Tratamiento 8.- Prevencin. 9.- Bibliografia

RESISTENCIA BACTERIANA EN PAT6GENOS RESPIRATOF 1 .- Concepto 2.- Mecanismos de residencia 3.- Bibliografia DOSIS DE ANTIBI~TICOC RECOMENDADAS

....... , . ,,,,,.,,,..

.....

En la actualidad, F a s infecciones en nariz, odo y garganta estn entre las primeras causas de consuita atorrinolaringlogtcade nuestro pas. Esta situacion ha generado una prescripcin inadecuada y excesiva de antibiticos, con la consecuente aparicibn de resistencia bacteriana, a lo cual se agrega el elevado impacto emnomico en er sistema de salud nacional.

Ante esta preocupante situacin, la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringologa -con el apoyo de las Sociedades Venezolanas de Infectologiay Puericwltura y Pediatra- desarroll este consenso sobre Infecciones en ORL, con la participacin de expertos otorrinolaring6logos, infectblogos y pediatras.

E m s recomendaciones constituyen una gua orientadoa y, en ningiin momento, pretenden ser pautas estrictas. l a aplicacin de esta gua en conjunto con un buen juicio clnico del medico tratante, resultara en el uso apropiado de antibibticos.

Las pautas de este consenso, dirigido a Meditas Generalec, Medicos de Familia y Especialistas,deben ser revicadas y actualizadas peridicamente, ante el evidente incremento de la resistencia bacteriana y los resultados de las permanentes investigacionesen esta area.
Para finalizar, quiero reiterar mi profundo agradecimiento a todos los rnbdicos que desintersadamentenos brindaron sus coriocirnientos cientlficas para la
realizacin de este consenso, as como al Laboratorio GlaxoSmithKline, muy especialmente en la persona de la Lic. Adriana Ortir.

Dra. Francis Sbncher de haisada

Coordinadora General

OTITIS
1 .- OTITIS EXTERNA AGUDA
Inflamacion de la piel del conducto del odo externo con extension eveiitual al resto de la piel del pabelln auricular yio a los lelidos vecinos: tejido celular subcutaneo. cal tilago y hueso.

- Clasifiraeiin Clinira:
-

- Epidemiologia: En Venezuela, por str ur, pas

tropical, donde la gente hace baos de inmersin todo el ao. la iniidencia de otitis externa es muy elevada.

atitis externa aguda difusa atitis externa aguda localizada Otitis externa crnica Miringitis bulosa Sndrome de Ramsay Hunt Otitis externa maligna necrotizante

- Tratamiento:
Las pautas generales del trataniiento de la otitis externa cookmplan: - Alivo del dolor. - Limpieza del conducig auditivo extemo. - Medicacion especifica, que dependere de la entidad clinii a. - Control de los factores predisponentes. El alivio del dolor puede obtenerse con a administracin de acetaminofen, otro analgsico o Anti-lnflamatorios No Esteroideos (AtNES), Se prefiere ibuprofeno en nios, l a limpieza local es necesaria para remover detritus qtie se encuentren ocupando el CAE. Esto puede realizarse con lavado. aspiracin o instrumental. Estos dos tiltimos deben ser reservados para especialistas.
1.1 .- Otitis Externa Aguda Difusa (otitis del nadadbt]

- Fattares Predisponentes:
Eliniinacion del cerumen Humedad - Conducto Auditivo Externo (CAE) muy estrecho - Enfermedades derrnatolgicas - Ti aumatismo - Otitis niedia supurada perforada - U j i i de prtesis auditivas
-

- Signos y Sntomas:
- Otalgia
Sensacin de oido tapado Hipoacusia - Otorrea - Dolor a la presin del irago - Signo de flogosis con estenosis del CAE - Dolor a la movilizacin del pabelloii aiiriiulat
-

- Ricrobiologia:
-

Pceudomona aeruginosa - Staphyiococc~s aureus - Staphylococcus epidermidic:

-

Proteus sp
Enterococcus faecalis Bacterides fragilis Hongos (Aspergil/us y ce?ridida)

- Diagnostico: - Clinico
Moscopia: edrnirr y eritema de piel, estenosis del CAE. cantidad variable de exudado.
-

Mediaasion especifica: el tratamiento de eleccian es la aplicacin de a~tibioticostpicos: Ciprofloxaciiia al O.Z%, c/lZ horas, sriluciones de neoriiicina, polimixina e hidrocortisona c preparados de aminoglicsidos (aspecto en discusioo, por falta de evidericias de eficacia. Los especialistas del consenso lo utilizan con buenos resultados) con o sin esteroidec, previa colocacion de una mecha O esponja quirrgicas en el condudo aiidrtivo enlerno. SE. uiiiizan los preparados ticos,

infecciones Severala: adicional al tratamiento tpico, se administra antibioticoterapia oral. Ante la sospecha de Pseudomonas est indicada ciprofloxacina (nios), levotloxacina o moxifloxacina (adultos). En la literatura mundial, el uso rutinario de fluoroquinolonas en nios est en revisin; se justifica su uso slo en casos severos, a fin de completar los das de tratamiento, una vez que el paciente infectado por Pseudomonas ha egresado.

agudas. La prevencin y control de la enfermedad de base puede hacerse con el uso de champ con derivados de azufre o que contenga ketoconazol y aplicaciones nocturnas de cremas lubricante5 con corticosteroides.
1.4. Miringitis Bulosa Es la inflamacin de la capa epitelial externa de la membrana timpnica. Se caracteriza por la aparicin de flictenas de contenido seroso o sero-hemtico de tamao variable en la membrana. Se describen dos tipos:
-

El S. aureus se trata con cefalosporinas de primera generacin o clindamicina.

Otomicosis: Instilacin de derivados imidazlicos dermatolgicos (solucion o crema) con o sin colocacin de mechas.

Hespticel: Aplicacin tpica de aciclovir ms aciclovir o valaciclovir va oral.

Por infeccin a virus inespecCicos en pacientes sin otras manifestaciones fuera del rea otolgica. - En infeccin por Mycoplasma pneumoniae, en pacientes con manifestacin de infeccin respiratoria superior e inferior. En el primer caso, el tratamiento es con analgsicos va oral por 48 o 72 horas. En infeccioi~es por Mycoplasma pneumoniae se recomienda el uso de macrlidos va oral: azitromicina de 3 a 5 das o claritromicina de 7 a 10 das. En adultos pueden ser utilizadas las fluoroquinolonas.
1.5 Sndrome de Ramsay-Hunt Es una infeccin producida por el virus Herpes zoster y se caracteriza por la aparicin de vesculas en la concha, conducto auditivo externo y membrana l.impiiica, concomitantemente con parlisis facial por afectacin del ganglio geniculado.

cido y alcohol para mantener la piel del conducto auditivo seca y acidulada.
Alternativas: Soluciones yodadas o aciduladas (cido brico al 3% o cido actico al 2%, en alcohol isoproplico al 70%).

- Paewencibn: Uso de gotas ticas con p;i

1.2.Otitis Externa Aguda Localizada (furunculosis) Medicaclrn "pica: Colocacin de cremas con antibiticos y esteroides. En casos severos, administracin de antibiticos va oral, como cefalosporinas de primera generacin (cefadroxilo, cefalexina).

ABtetrnativaa: Cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima), clindamicina, dicloxacilina.

1.3. Otitis Externa Crnica (recurrente, eczematosa) Es una manifestacin otorrinolaringolgica de una enfermedad sistmica y se puede ver en pacientes con dermatitis eczematosa, seborreica o atpica, y en psoriasis. En la infeccin activa, los patgenos presentes son los mencionados en las otitis externas

El tratamiento se basa en la aplicacin de aciclovir en crema sobre las lesiones del pabelln auricular; aciclovir o valaciclovir va oral. Si el cuadro clnico es severo, los antivirales se administran por va parenteral acompaados de esteroides va oral (prednisona de 1 a 2 mglkglda).
1.6.-Otitis Externa Maligna (necrotizante) Es una otitis externa difusa aguda, refractaria a tratamiento mdico convencional, que por lo general se presenta en pacientes diabticos o inrnunosuprimidos.

El germen causal ms frecuente es la Pseudomona aeruginosa. El paciente debe estar hospitalizado para recibir antibioticoterapia parenteral, debridacin y limpieza quirrgica temprana. El antibitico de primera eleccin es ceftazidima o cefepiiiie ms aminoglicsidos o cipro-l'loxacina, 750 mgsll2h va oral (adultos). Finalizado el tratamiento antimicrobiano(> 10 das), algunos autores recomiendan mantener ciprofloxacina tpica (en gotas).

2003, se registraron 1 14.979 casos, mientras que en menores de 5 aos se reportaron 143.732 casos. La OMA representa 70% de las indicaciones de antimicrobianos en las infecciones respiratorias altas

- Factores de riesgo para la OMA:

Lactancia materna por menos de 4 meses Asistencia a guarderas - Alergia del tracto respiratorio - Exposicin al humo del cigarrillo - Historia familiar de otitis - Hipertrofia de adenoides y10 adenoiditis - Prematuridad - Historia familiar de OMA - Anormalidades craneofaciales - Disfuncin de la trompa de Eustaquio / hendiduras velo palatinas.
-

Alternativas: Ciprofloxacina, piperacilinaltazobactan, carbapenem (meropenem o imipenem) ms aminoglicsidos. 2.- OTlTlS MEDIA AGUDA (OMA)
Es la aparicin brusca de signos y sntomas, debido a la inflamacin de la mucosa del odo medio, coi1 una duracin no mayor de 3 semanas.

Los factores de riesgo se dividen en dos grupos y se utilizan como criterios en la toma de decisiones para el uso de antibiticos:
a) Factores de riesgo: Nios menores a 2 aos de edad - Otalgia intensa o fiebre elevada - Antecedentes fari-iiliares de tiipoacusia por OMA en la infancia - Antecedentes personales de OMA a repeticin
-

OMA recurrente: La OlYA recurrente se define como la existencia de tres o ms episodios de OlYA en 6 meses, o cuatro o ms episodios en un ao, con remisiii cori-ipleta de signos y siitomas eiitre uno y otro episodio. OMA persistente (OMP): Se define como la persistencia de sntomas y signos de infeccin en el odo medio luego de 1 2 cursos de tratamiento con antibitico. Los criterios en el uso de antimicrobianos son presentados en la tabla 110.2.
Epidemiologia: Esta patologa es ms frecuente en varones que en hembras, cori una mayor incidencia en nios entre 6 meses y 3 aos de edad.
El 75% de los nios antes de los 3 aos de edad ha presentado, al menos, un episodio de OMA. En Venezuela, la OMA es el cuarto motivo de consulta externa en nios menores de 5 aos de edad. En

b) Factores de r i e s g ~para presentas BMA por sleomococo con sensibilidad

disminuida a penicilina:
- Tratamiento con antimicrobianos B-lactmicos en los ltimos 3 meses a la consulta - Asistencia a guarderas, especialmente nios menores de 2 aos de edad - Asisteiicia de un hermano a guarderas

- Signos y sntomas:
i \ - id.:ri ~ e d 1 2 (t r3 otalgia, fiebre, irritabilidad,
anorexia y vmitos. R Adolcsc~.ntcsy aclultor los sntomas anteriores ms sensacin de odo tapado, prdida auditiva y cefalea.

.-

Definici~n de severidad: - OMA no severa: se define como aquella con otalgia leve o moderada y temperatura ~ 3 9 C - OMA severa: OlvlA que ci.irsa con otalgia intensa (no permite el sueo) y temperatura >3gC

- Microhi~logia:

- Diagnstico:
-

Clnico. Otoscopia: membrana timpnica abombada y eritematosa. Movilidad limitada o ausente, nivel hidroareo retrotimpnico, perforacin timpnica y otorrea.
-

. . . .
.

El 80% de la OMA es causado por bacterias. Los agentes causales mayormente implicados son: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae no tipificable Moraxella catarrhalis (se desconoce su verdadera iiicideiicia en el pas) Streptococcus pyogenes (en estudios nacionales demuestran que pudiera ocupar un tercer lugar como causa de OMA) Staphylococcus aureus En Venezuela, existe un 10-25% de resistencia del lVeumococo a la penicilina (proyecto SIREVA.- Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel"). No hay datos exactos en el pas respecto a cuales son los serotipos de S. pneumoniae productores de OMA. Existen datos aislados que reportan los serotipos 14, 6Al 23Fl 19F como serotipos comunes en OMA, similar a lo descrito en la literatura internaciorial. El 10% a 20% de los casos de OMA presenta etiologa viral y los virus involucrados son:
-

Segn los lineamientos de la Academia Americana de Pediatra, el diagnstico de OMA requiere:

1 - Aparicin sbita de signos y sntomas de inflamacin del odo medio: - Fiebre. - Eritema de la membrana iinipiiica. En los nios, la fiebre y el llanto pueden ser causas de eritema timpnico en ausencia de OMA . - Otalgia, deiinida como incomodidad que interfiere las actividades normales del paciente o el sueo. - Llanto, intranquilidad e irritabilidad (frecuentes en
i

nios) 2- Presencia de derrame o efusin en el odo medio, dado por: - Abombamiento de la membrana timpriica. - Ausencia o limitacin en la movilidad timpnica. - Nivel hidro-areo retro timpnico. - Otorrea. La timpanocentesis y toma de muestra para cultivo y antibiograma constituyen LLgold-standardll para el diagnstico etiolgico. Sin embargo, en la mayora de los casos el tratamiento clnico es emprico.

Virus Sincicial Respiratorio (VSR)

- Rhinovirus - Adenovirus - Parainfluenza - Influenza y otros

- Tratamiento:
La OMA posee un elevado porcentaje de curacin espontnea, pues hasta un 80% cede sin tratamiento antiri-iicrobiano. La OMA catarral y exudativa en nios mayores de 2 aos de edad se trata en forma sintomtica durante las primeras 48-72 horas de curso clriico. Si luego de este perodo los sntomas persisten, debe iniciarse antibioticoterapia. Segijn consenso rnundial, el uso de antimicrobianos

l i

- Ciasificacin de la OMA:
-Catarral o Tiibotimpanitis -Exudativa -Supurada: No perforada y Perforada. -Necroi.izante -Hemorrgica

debe iniciarse de inmediato en las siguientes condiciones: - Nios menores de 2 aos de edad - Otitis severa - Otitis supurada - Antecedentes de trataniiento con R-lactniicos, 3 meses antes del episodio - Recadas El tratamiento sintomtico est basado en hidratacin, uso de analgsicos y antipirticos. El uso de descongestionantes locales y generales es controversial.

resistencia a macrlidos por parte del S. pneumoniae. La clindamicina tambin es una opcin en casos de alergia a la penicilina y para el tratamiento ambulatorio del Neumococo altamente resistente. En pacientes adultos, con OMA severa, factores de riesgo (diabetes, inmunosupresin, HIVISIDA) y que hayan recibido antimicrobianos en el ltimo mes, se recomienda tratar con amoxicilina/cido clavulriico. Alternativas: cefuroxima-axetil, fluoroquinolonas.

En OMA n o complicada, el tratamiento de eleccin es amoxicilina a dosis altas (80 a 90 mglkglda) por 7 a 10 das. El alto nivel de penetracin en el odo medio, la efectividad contra Neumococos susceptibles y y aceptable sabor, penicilino-resistentes, su segi~ridad justifican su uso como primera eleccin. Las alternativas teraputicas son:
-

Pacientes can klla al taatamie~bfo: Se reporta en 10-207'0 de los cursos de tratamientos en OMA y se define como la persistencia de hallazgos cliiicos y otoscpicos despus de 48 a 72 horas de terapia con antibiticos. La falla al tratamiento suele presentarse en pacientes con factores de riesgo, OlYA secundaria a cuadro de etiologa viral con infeccin bacteriana sobreagregada. El tratamiento sugerido es: amoxicilinalcido clavlanico, cefuroxima, fluoroquinolonas (adultos) o ceftriaxona parenteral a 50 mglkglda, por 3 das. Tambin se recomienda dosis nica de ceftriaxona parenteral en pacientes con vi-riitos que no tengan factores de riesgo.
Los criterios para el uso de antimicrobianos en OMA recurrente y persistente son presentados en la Tabla No.2
- tbtaracin del t~atamienta: El 'tratamiento de la U mente en: OMA debe durar 10 das, especi-l - Nios menores de 2 aos de edad - Nios que asisten a guarderas - OMA recurrente, con perforacin timpnica o defecto anatmico subyacente.

Amoxicilinalcido clavulnico Sultamicilina - Cefproxil - Azitromiciria - Claritromicina - Cefixima - Cefiibuten - Cefaclor - Fluoroquinolonas (adultos)
-

No se recomienda el uso de trimetropinsulfametoxazol, debido a que en nuestro medio el S. pneumoniae presenta un alto nivel de resistencia a este frmaco. Los macrlidos, como azitromicina y claritromicina pueden ser eficaces en pacientes alrgicos a la penicilina y constituyen una opcin teraputica de segunda eleccin, debido al reciente aumento de

En nios mayores de 2 aos de edad, sin factores de riesgo, se puede coiisiderar tratarnientos por 5 das.
Tratamiento quirUrgico: La .tirripaiiocentesis debe realizarse en pacientes con dolor intenso o persistencia de este, despus de 48 horas de iniciado el tratamiento mdico. En pacientes con OMA complicada y en inmunosuprimidos es luna indicacin el aislamiento del germen causal.

Profitiaxis y Prevencin: En la actualidad, el uso de antibiticos profilcticos est en revisin, ya que se ha demostrado la posible induccin de un mayor porcentaje de lUeumococos con resistencia a la penicilina.

manifestacin de enfermedad del odo. En un anlisis retrospectivo de 58 pacientes con mastoiditis, en edades comprendidas entre 3 meses y 15 aos, esta iiiflamacin fue la primera evidencia de enfermedad del odo en el 54% de los casos. El tratamiento de estos pacieiites requiere hospitalizacin, medidas de soporte y antibioticoterapia con drogas que atraviesen la barrera hemato-enceflica, para evitar el riesgo de complicaciones intracraneales, tales como, meningitis, trombosis del seno sigmoides y absceso cerebral. Los antibiticos de primera eleccin son las cefalosporinas de tercera generacin como cefotaxime, ceftriaxone y ceftaxidime. La segunda eleccin es el meropenem (6-lactmico). El 70% de los pacientes requiere .tratan-iieiito quirrgico, que va desde la miringotomia conlsin colocacin de ti-ibos de ventilacin, hasta mastoidectomias amplias. 4.- OTITIS MEDIA CRNICA (OTOMASTOIDITIS CRNICA) La otomastoiditis es el proceso inflamatorio del odo medio y la mastoides de 3 o ms meses de evolucin. Las manifestaciones ms frecuentes son otorrea recurrente y perforacin timpnica. La alteracin en las estructuras anatmicas y en la Fisiologa vara ampliamente de un paciente a otro. La infeccin crnica es polimicrobiana y los grmenes son: de mayor crecimiento en los ci~ltivos
-

La profilaxis se ha indicado en pacientes con OMA recurrente, con amoxicilina en dosis de 20 mg/kg/dialdosis nicas por la noche durante 3 meses o durante la estacin de alta incidencia de virus respiratorios. En base a los resultados disponibles respecto a la efectividad de la vacunacin antineumocccica (vacuna heptavalente conjugada) en la prevencin de OMA, todava no se puede recomendar de forma universal. Aunque alentadores, los resultados muestran poca eficacia en OMA, contrario a su comprobado beneficio en la prevencin de enfermedad invasiva por S. pneumoniae. No hay indicacin formal para el uso de vacunas conjugadas heptavalentes antineumocccicas para prevenir OIYA recurrente en lactaiites. Los ensayos en curso de vacunas conjugadas 9 y 1 1 valentes podrn aportar mayor informacin. Las vacunas anti-Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella cafarrhalis estn en fases de investigacin. En algunos pases se utiliza el Xylitol (caramelos, goma de mascar), ya que ha demostrado disminuir la adherencia de los Strepoccoccus (incluyendo el S. pneumoniae) a la mucosa oral y farngea, lo cual resulta en menos cuadros de OIYA. (http:llw.cochrane.org/reviewslspanish/ab00 1480.html)
3.- OTOMASTOIDITIS AGUDA

La otomastoiditis se produce cuando el proceso inflamatorio de la mucosa del odo medio se extiende hasta el hueso subyacente. La ostetis afecta la cortical de la mastoides y origina sigiios de flogosis en la regin retroauricular, secundarios a la instalacin de una celulitis, flegmn o absceso. La otomastoiditis puede ser una coniplicacin de la otitis media aguda o crnica reagudizada, o constituir la primera

Aero bios Gram (-1: Pseudomona aeruginosa y Pro feus mirabilis.

Aerobios Gram (+):Staphylococcus aureus. Anaerobios: Pepfostreptococcus sp, Prevotella y Bacteroides fragilis.

Flora mixta aerobia y anaerobia

Otitis crnica no supurativa (odo silente) Otitis media con efusin Otitis crnica adhesiva Otitis con atelectasia Otitis crnica supurativa Con colesteatoma Sin colesteatoma. En la otitis crnica no supurativa hay cambios estructurales que ameritan tratamiento quirrgico, con distintas tcnicas de timpanoplastias o insercin de tubos de ventilacin, segn sea el caso, a fin de reponer la funcionalidad audi tiva. En los pacientes con otitis crnica supurativa no colesteatomatosa, las limpiezas del odo y la aplicacin de soluciones antispticas y antibiticos tpicos ha demostrado efectividad para secar el odo, incluso, ms que el uso de antibioticoterapia sistmica. Las soluciones iodadas al 5% y gotas que contengan ciprofloxacina al 0,2% son las indicadas para estos pacientes. En casos de que el paciente pueda ser tratado en forma ambulatoria (va oral) est indicado el uso de

amoxicilina/cido clavulnico, fluoroquinolonas (adultos).

sultamicilina

En nios con otomastoiditis crnica reagudizada se recomiendan cefalosporinas de tercera generacin (ceftazidima o cefepima) en combinacin con aminoglicsidos, mientras que en adultos se administran fluoroquinolonas va oral, en asociacin con clindamicina o metronidazol por 2 a 3 semanas. En los casos complicados, el paciente requiere hospitalizacin y tratamiento parenteral con cefalosporinas de tercera o cuarta generacin con arriinoglicsidos. Es posible asociar vancorriicina. Una vez que la infeccin est controlada, los pacientes deben ser sometidos a tratamiento quirrgico para reparar las secuelas y evitar nuevas complicaciones. Los pacientes con Otitis Media Crnica con colesteatoma requieren tratamiento quirrgico. El colesteatoma es un pseudotumor avascular, con gran capacidad Itica, que debe ser resecado tan proiito se diagnostique. El beneficio de antibiticos locales y sistmicos es relativamente pobre y se recomienda slo para mejorar las condiciones locales antes de la ciruga.

Tabla No. l. Actividad antimicrobiana y dosis de antibiticos utilizados en OMA

Drogas

Dosis en nios Dosis en adultos

ACTIVIDAD ANTlMlCROBlANA

Arnoxicilina

80-90 mglkgid
-

5 a 3 5 gidia

+++

++

+++

Ac Clavul

axetil

1
- -

ND

8ultarnicilina
-

50 mg~kgld

Azitromicina 30 mglkgld dosis unica

Cefprozl

30 nigKgld

0 25-0 5gml BID

' +++

+++

++

++

Cefixma Cefibuten
-

unica

Ciprofloxacina
-

ND
ND

5 0 0 - 7 5 rng/BlD 250-500 rngldosis

+ +

Levofloxacina

Moxilloxacina

i ~
++

++

+ ++ Excelente
++ Buena
-

+ Moderada
Ninguna actividad En estudios ND: n o hay datos e n OMA

**

Tabla No.2. Tratamiento de OMA recurrente y persistente

previo
Docis usuales d~ am~xicilina Arnoxcilina/Ac Clavulnico altas dosis*: cefuroxima axetil: ceftriaxona IM**

Fallo clnico en el dCa 10-28

Amoxicilina altas dosis'. Arnoxicilina altas dosis; arnoxiciina/Ac. Clavulnico altas dosis*; cefuroxirna axetil

Cetriaxona M * * ; clindamicina*** o tirnpanocenlesis

Arnoxicilina/Ac. Clavulnico altas dosis; cefuroxirna axetil, ceftriaxona IM o tirnpanocentesis

* Arnoxicilina altas dosis: 80-90 mglkgldia. AmoxicilinalAc. Clavulnico a altas dosis: 80-90 mglkgldia com 6.4 mglkglda de AmoxIAc. Clav. * * Eficacia documentada de OMA con falla del tratamiento previo, si se utiliza una vez al da por 3 dias *** Clindarnicina no es efectivo frente H. influenzae o M.cafarrhalis

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3

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23. Rosenfeld R, Bluestone Ch Evidence-Based Otitis Media B C Decker Inc 1999.

La rinosinusitis es un proceso inflamatorio de la niucosa iiasal que iiivolucra uno o ms senos paranasales. Se recomienda el uso del trmino rinosinusitis, en sustitucin de sinusitis, basado en el hecho de que la sinusitis est siempre acompaada por inflamacin concurrente de la via nasal, por la continuidad anatmica del revestimiento mucoso rinosinusal y en muchos casos es precedida por sntomas de rinitis. 1 EPIDEMIOLOGIA La rinosinusitis es una enfermedad con alta incidencia que afecta a adultos y iiios. En promedio, una persona padece de 3 a 8 episodios gripales al ao y de estos. un 5 al 1070 se convierte en rinosinusitis. En los ltimos 30 aos, la frecuencia de dia.gn0stico de esta enfermedad ha aumentado en mas de diez veces, con un incremento de un 3 a 5% de las consultas en los servicios de emergencia. Aproximadamente, el 90% de los pacientes acude al mdico de atencin primaria para el tratamiento de la rinosinusitis. Es una enfermedad que ocasiona grandes gastos en el sistema de salud pblico o privado y, en la actualidad, genera una alta prescripcin de antibiticos. 2. CLASIFICACI~N De acuerdo con la aparicin y persistencia de los sntomas en el tiempo: 2.1.- Rinosinusitis Aguda: Enfermedad en la cual los sntomas persisten por un tiempo no mayor de 4 semanas. 2.2.- Rinosinusitis Subaguda: Enfermedad en la cual los sntomas persisten entre 4 y 12 semanas.

2.3.- Rinosinusitis Crnica: Proceso cuya duracin es mayor de 12 semanas. Algunos autores incluyen a la rinosinusitis subaguda en esta ijltima categora. 2.4.- Rinosinusitis Aguda recurrente: Episodios de rinosinusitis aguda que se resuelven completamente y el paciente persiste asintmatico por al menos 10 das, pero se repiten 4 o ms veces al ao. 2.5.- Rinosinusitis Crnica reagudizada: Episodios de rinosinusitis, cuyos sntomas no llegan a resolverse totalmente y presentan exacerbaciones peridicas. La rinosinusitis mictica alrgica es una entidad clnica incluida dentro de la rinosinusitis crnica, la cual debe tener evidencia positiva de un proceso alrgico rriictico.

.-

3.1.- Rinosinusitis aguda: por lo general, la etiologa viral es ms Frecuente y los virus aislados son: - Rhinovirus: 15% - Influenza: 5% - Parainfluenza 3% - Adenovirus: 2% En caso de ser uiia rinosiiiusitis aguda bactei-iana en nios, los agentes causales ms frecuentemente aislados son: - Streptococcus pneumoniae: 25-30% - Haemophilus influenzae: 15-20% - Moraxella catarrhalis: 15-20% - Streptococcus pyogenes: 2-5% - Anaerobios: 2-5% - Estriles: 04%

2.

.,,*., .. .b , . .

. . - S

,,., *.'
4

. ,

t..

.a2

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En adultos, los grmenes ms frecueiites son: - Streptococcus pneumoniae: 20-43 % - Haemophilus influenzae: 22-35% - Otros Streptococcus: 3-9% - Anaerobios: 0-9% - Moraxella catarrhalis: 2- 10%
-

En adultos, por lo general, la etiologa es polimicrobiana y sinergstica, hay organismos patgenos mezclados con grmenes no virulentos, oportunistas o productores de betalactainasas.(Tabla 1)

Staphylococcus aureus: 04% Otros : 4%

3.2- Rinosinusitis crnica

Los agentes bacterianos ms frecuentes en nios son:
-

. . . .

Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae no tipificable - Moraxella catarrhalis - Anaerobios (menos frecuente) - Staphylococcus aureus - Pseudomona aeruginosa y enterobacterias (pacientes inmunosuprimidos, con fibrosis qustica o poliposis)

Alto porcentaje de anaerobios: su significado es controversial. El Staphylococcus aureus se observa con ms frecuencia que en las rinosinusitis agudas. Hongos, especial~iieiite en casos de falla del tratamiento antimicrobiano. Pseudomonas y Gram negativos entricos presentes en casos de alteraciones de inmunidad, fibrosis qustica y presencia de plipos.

Tabla 1. Agentes bacterianos causantes de rinosinusitis crnica en adultos

Anaerobios
- -

---

--

Aerobios
Staphylococcus aureus
-

Peptostreptococcus sp - Prevotella sp -

Bacteroides sp
--

--

4%

Otros Staphyloc~cc~s (coagulasa negativos) - -- --

Cornun
-

Pr~~ionibacterium sp -

22% 15% - 8% ---7% --

Fusobactenum sp

5%

Streptococcusa-hernoliticos
-

- -

--

- -

Strepfococcus pyogenes (P-h?rnoliticos) - - Sirepfococcus pneumoniae - - -

Otros Streptoccccus - - Haernophilus sp - -

- -

6 % 3% 2% - 4% -

Otros Anaerobios Menos Comunes:

--

--

--

- --

Moraxella ca tarrhalis --Klebsieila pneumon~ae --

4% 4%

Hogos
-

- --

- -

Pseudomonas ( e n polipos y fibrosis quistica)

Asperg~ilusfiavus, fumigatus - Bipolaris speciiera - - Exserohilum rgstratum -

--

- Curvular~a lunafa - --

- -- -

Alternarla sp

4.- FACTORES DE RIESGO PARA RlNOSlNUSrrlS EN NIOS Edad menor de 2 aos Administracin reciente de antibiticos (3 meses previos) Asistir a guarderas Ser fumador pasivo Ausencia de lactancia materna

. . . . .

. . . . .

Estos pacientes preseiitaii 5 caractersticas tpicas: Produccin de mucina eosinoflica, con contenido

de hifas micticas no invasivas. Poliposis nasal. Hallazgos radiogrficos caractersticos. Inmunocompetencia.

Alergia al hongo cultivado.

6.- TRATAMIENTO 5.1 .- Rinosinusitis viral: El criterio clnico actual para rinosinusitis viral se basa en un resfriado que comienza a mejorar despus de algunos das y se resuelve entre 7 a 10 das luego del inicio. 5.2.- Rinosinusitis bacteriana aguda: cuando persisten los sntomas de rinosinusitis viral (resfriado comn) por ms de 10 a 14 das, o empeoran en los primeros das, con aparicin de sntomas sugestivos de infeccin bacteriana (rinorrea mucopi.iri~lenta, goteo postnasal, dolor facial, cefalea o fiebre). 5.3.- Rinosinusitis crnica: Se caracteriza por la presencia durante ms de 8 semanas, de uno o ms de los siguientes sntomas: congestin u obstruccin nasal, rinorrea, dolor o presin facial, cefalea, alteraciones olfatorias, asociados o no a hipertermia y10 halitosis. 5.4.- Rinosinusitis mictica alrgica: La colonizacin mictica de la nariz y senos paranasales parece ser un hallazgo comin en personas sanas o enfermas. Esta colonizacin puede deberse a la ubicuidad natural de las esporas mic.l:icas en el aire y a la posibilidad de germinar en el moco rinosinusal. Esto puede llevar a una proliferacin mictica macroscpica, conocida conio rriicetoma, o al creciniiento saprfito de hongos que conlleva a una reaccin inflamatoria de tipo alrgica. 6.1 .- Tratamiento de rinosinusitis bacteriana aguda 6.1.1 .-Nios: A.Casos leves sin factores de riesgo:

- Eleccin: Amoxicilina (90 mglkglda). - Alternativas:

-

Amoxicicilinalcido clavulnico (45mglkglda). Cefixime, sultamicilina (40-50mglkglda) Cefuroxime axetil, cefprozil. Pacientes alrgicos a p-lactrriicos (I-iiperseii-

sibilidad inmediata Tipo 1): TMPISMX, azitromicina, claritromicina o eritromicina. (Falla bacteriolgica en 20% a 25%)

B . C a s ~ sleves con factores de riesgo o enfermedad moderada: Eleccin: Altas dosis de amoxicilinalcido clavuliiico (90 mg16.4 mg /kg 1 da). Alternativas: - Cefuroxime axetil. - En pacientes alrgicos a p-lactmicos: TMPISMX, azitromicina, claritromicina, telitromicina o eritromicina. - Clindamicina (alternativa en infeccin por Streptococcus pneumoniae) . - Ceftriaxone parenteral (50 mglkglda por 5 das) - Cornbinacin (Grarri-posi1:ivos y Grarri-negativos). Ej: altas dosis de amoxicilina o clindamicina.

C.casos graves o falla de tratamiento a las 7 2 horas: - Considerar la preseiicia de grmenes menos comunes. Cambiar a ceftriaxone o cefotaxime. - Reevaluacin: tomografa computarizada, endoscopia, aspiraciii de senos paranasales ms cultivo.

En casos de alteraciones de inrinunidad,

f i b r o s i s qustisa y presencia de pblipos (sospecha de Pserjdomonas): Eleccin: ciprofloxacina (30 mglkglda BID) ms clindamicina.

Alternativa:

- Adultos:
A, Casos leves o que n o han recibido antibiticos eri \as 4-6 cernanas previas.

Terapia intravenosa: ceftazidime, cefepime o ciprofloxacina asociado o no con aminoglicsido ms clindamicina.

6.2.1.1 Tratamiento de las exacerbaciones agudas de la rinosinusitis crnica Igual que casos leves con factores de riesgo o enfermedad moderada. 6.2.2.- Adultos Eleccin: Clindarnicina: 300-600 mg TID. Alternativas: -Amoxicilinalcido clavulanico ( 1 gr BID) -Cefalospoi-inas de primera generacin ms clindamicina.

- Eleccin: Amoxicicilina mg BID) - Alternativas:

cido clavulnico (875

.-

Amoxicilina (500 mg TID) Cefixime o ceftibuten - Cefuroxime axetil - Sultamicilina (750 rng TID)

B. Casos leves q u e h a n r e c i b i d o antibiticos en las 4-6 semanas previas o enfermedad moderada: - Eleccin: Altas dosis de amoxicilina-cido clavulnico - Alternativas: - Fluoroquinolonas: levofloxacina - moxifloxacina - Ceftriaxone.
C. Casos graves o falla d e tratamiento: Hospitalizar - Fluoroquinolonas - Altas dosis de Amoxicilina- cido clavulnico, va intravenosa.

En casos de alteraciones de inmunidad, fibrosis quistica y presencia de plipos (sospecha de P s e u d o m o n a d :

- Eleccin: ciprofloxacina ms clindamicina.

Alternativa: Terapia intravenosa: Ceftazidime, Cefepime, aminoglicsido, Ciprofloxacina o piperacilinaltazobactam

En Infeccin por Hongos: Itraconazol, Voriconazol. 6.2.2.1 .-Tratamiento de exacerbaciones agudas de rinosinusitis crnica Eleccin: A~iioxiciliiialcidoclavulnico Alternativas: - Clindan-iicina ms cefixinie, cefuroxime axetil o cefprozil. - Quinolonas respiratorias (levofloxacina, moxifloxacina).

- Duracin del tratamiento: Si el paciente inicia

mejora en las primeras 72 horas, mantener por 10 a 14 dias. De lo contrario, prolongar el tratamiento hasta 21 das, de acuerdo a la evolucin del paciente.
6.2.- Tratamiento de rinosinusitis crnica 6.2.1 Nios Eleccin: Amoxicilinalcido clavulnico (90 mglkglda) Alternativa: Clindamicina (30 - 40 mglkglda QID)

.-

6.2.2.2.- Tratamiento de rinosinusitis mictica alrgica Es importante resaltar que la rinosinusitis mictica alrgica y los micetomas representan formas no

invasivas de rinosinusitis ri-iictica, las cuales deben ser distinguidas de la forma invasiva. El tratamiento de la forma no invasiva debe incluir la limpieza quirrgica. 6.3.- Tratamiento adyuvante La terapia adyuvante tiene como objetivos: liberar la obstruccin, fluidificar el moco, mejorar el clearanccmucociliar y permeabilizar los orificios de drenaje de los senos paranasales. Esto se logra con: Lavados nasales: solucin hipertnica amortiguada al 3% (114 cucharadita de sal marina + 112 cucharadita de bicarbonato + 120 cc de agua). Esteroides tpicos: mometasona, fluticasona, triamcinolona y budesonida. Antialrgicos, en corribinaciii o no, coi1 anticolinrgicos. Antileucotrienos: en procesos crnicos, recurrentes o asociados a asma bronquial. Esteroides sistmicos: estn indicados en caso de procesos inflamatorios severos y con tendencia a complicaciones.

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7. 'TERAPIA Q~IIR~IRGICA 7.1.- Nios: Adenoidectomia: eri hipertrofia adenoidea asociada a procesos de sinusitis recurrentes o crnicos.

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9. Sinu3

Ciruga endoscpica mnimamente invasiva: en caso de obstruccin de ostium, que no responda al tratamiento mdico, o cuando exista la posibilidad de una complicacin. 7.2.- Adultos:

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- Ciruga funcional endoscpica nasal: con

la finalidad de mejorar la ventilacin nasal corrigiendo defectos estructurales ~septodesviaciones, hipertrofias de cometes), exresis de plipos, prevenir complicaciones y resolver la patologa que no responda al tratamiento mdico.

FARI NGOAMIGDALITIS
3.1.1 Aguda: proceso infeccioso con gran siiitomatologa de corta duracin hasta i.in mximo de 4 semanas. 3.1.2.- Sub-aguda: proceso inflamatorio farngeo con una evolucin mayor de 1 mes y menor de 12 semanas, generalmente asociado a procesos sistmicos: alergias, reflujo gastroesofgico o irritantes ambientales. 3.1.3.- Crnica: proceso infeccioso con una persistencia mayor de 3 meses. Persistente en el tiempo o con recurrencias de 3 episodios en 6 meses o 4 en un ao. 3.2.- De acuerdo con la Forma Clnica, la faringoamigdalitis se clasifica en: 3.2.1 .- Rinofaringitis aguda: proceso inflamatorio agudo del tejido linfoepitelial de la rinofaringe. 3.2.2.- Faringitis aguda difusa: proceso inflamatorio agudo que involucra el tejido linfoepitelial en forma difusa. 3.2.3.- Faringoamigdalitis aguda: proceso inflamatorio agudo de las amgdalas palatinas Eritematosa: de origen viral. Entematopul(;acea:de origen bacteriano. Diagnstico diferencial con Epstein Barr. Ulcera-necrbtica: relacionada con angina de Vincent, HIV Diagnstico diferencial con chancro sifiltico y carcinoma epidermoide de amgdalas. Vesiculosa: causadas por Herpes sin-iplex y Cocsakie virus.

.-

1.1 .- Faringitis: inflamacin de la mucosa farngea 1.2.- Amigdalitis o tonsilitis: inl'lamacin de las amgdalas palatinas. 1.3.- Adenoiditis o nasofaringitis: in.l'lamacin del tejido adenoideo y de la nasofaringe. 1.4.- Faringoamigdalitis: proceso inflamatorio que involucra al tejido arriigdalar y la faringe. 1.5.- Adenotonsilitis: proceso inflamatorio de las adenoides y amgdalas palatinas.

2.1 Adenoiditis o nasofaringitis: es ms frecuente en edades tempranas, lactantes y preescolares, durante los meses fros y habitualmente su inicio coincide con el iiigreso a las guarderas. Por lo general, su causa es viral y se transmite por va area. 2.2.- Amigdalitis, faringoamigdalitis: se presentan con mayor frecuencia en nios escolares, durante los meses fros. Su causa puede ser viral o bacteriana, transmitindose por va area. Constituyen inna causa importante de morbilidad en el pas. Para el ao 2003, se presentaron 1 -334.302 casos.

.-

3.1.-DeacuerdoconelTiempodeEvolucin,la faringoamigdalitis se clasifica en:

3.2.4.-Arnigdalitislingual:inflamacindelas amgdalas linguales.

Otras causas etiolgicas son: De acuerdo con el agente etiolgico, pueden ser: viral, bacteriana o mictica. El 70% de los casos es de origen viral. Los virus que cori mayor frecuencia estn involucrados en estos procesos son:
-

a.- Traaramticas: ingestin de cuerpos extraos b+- Iraitantes: contaminacin ambiental, respiracin

bucal, goteo post-nasal e , - Agentes quimiros: reflujo gastroesofgico. Las adenoides son reservorios de agentes etiolgicos causantes de sinusitis y otitis recurrentes. Los grmenes bacterianos ms .Frecuentes en adenoiditis son:
-

Rhinovirus Adenovirus - Virus de Epstein-Barr y Citomegalovirus - Coxsackie - Virus ECHO - Herpes simplex - Otros virus (Virus Siiicicial Respiratorio, Virus de Inm~inodeficiencia Humana, Coronavirus, Parainfluenza, Influenza, enterovirus) En todos los grupos etreos las bacterias involucradas ms frecuentemente son: Streptococcus B-hemoltico del grupo A (75%). En raros casos Streptococcus B-hemoltico del grupo C y G. Adolescentes y adultos jvenes: Mycoplasma pneumoniae. - De transmisin sexual: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia tracomatis, Treponema palideum.
-

Streptococcus B -hemoltico del grupo A Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae no tipificable - Moraxella catarrhalis - Staphylococcus aureus - Anaerobios Gram+

5.1 .- Faringoamigdalitis: los sntomas son: fiebre, escalofro, odinofagia, halitosis, cefalea, nuseas, vmitos y dolor abdominal. La presencia de rinorrea hialina y conjuntivitis sugieren etiologa viral.

Otros: Moraxella ca tarrhalis Neisseria meningitidis Anaerobios ( Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus y Peptostreptococcus) Arcanobacterium haemoliticum Spirochaeta denticolata y Treponema vincenti (asociacin fusoespiralar)
-

Los signos son: amgdalas hipermicas e hipertrficas. La presencia de exudado blancoaniai-illeiito y adenopatas cervicales sugieren etiologa bacteriana. Sin embargo, algunas faringoamigdalitis virales (Epstein-Barr o Adenovirus) pueden acompaarse de exudado. La sintomatologa sistrnica es ms notable en el nio.
5.2.- Adenoiditis o Nasofaringitis: los sntomas clnicos son obstruccin nasal, respiracin bucal, rinorrea purulenta anterior o posterior e hiponasalidad. Puede asociarse a sinusitis y otitis media serosa.

La Candida albicans es el hongo ms frecuente en el rea farngea, especialinente en pacientes inrnunosuprimidos. Tambin pueden estar involucrados el Histoplasma capsulatum y la Paracoccidioidomicosis.

El diagnstico es orientado por los sntomas y signos clnicos, exmenes de laboratorio, estudios radiolgicos y evaluacin endoscpica.

Las pruebas de laboratorios permiten la confirmacin etiolgica:

a * - h.@rme~!o y Cantaje: reactarites de fase aguda

7.- TRATAMIENTO
Por lo general, el tratamiento iriicial se hace en fornia emprica, en base a la clnica y grmenes probables, con el cuidado cie orientarse por la clnica y la cuenta leucocitaria, hasta contar con el resultado del cultivo, una vez tomada la muestra. La mayora de los casos de faringoamigdalitis es de origen viral, por lo cual el tratamiento es sintomtico y no requiere antibioticoterapia; slo en casos de infeccin por virus Herpes, est indicada la administracin de aciclovir (30 a 50 mg/kg/da por 7 das) . En etiologias bacterianas, como la estreptocccica, se recomienda el tratamiento antibitico, fundanientalniente para prevenir sus complicaciones, as como para acortar su curso clnico y capacidad de contagio. De all, la importancia de contar con un diagnstico etiolgico certero para no utilizar antibil.icos iiiiiecesai-iamente, evitando as emergencia de resistencia bacteriana, alergias, intolerancia e incremento de costos.

(VSG, Protena

C reactiva)

b.- Titulo de WS%O

f.- Prueba rpida de detecsibn de aeptiigepnos polisarridss de 5 pgfogenes Latex y ELISA. Estos inmunoanlisis enzimticos brindan un 95% de especificidad y 80 a 90% de sensibilidad. Si el resultado es positivo, debe indicarse tratamiento. Si el resultado es negativo, se sugiere realizar cultivo de exudado faringe0 y si este es positivo, se debe administrar tratamiento.
En casos de sospecha de mononucleosis infecciosas, se debe realizar serologa para el virus de EpsteinBarr. Luego de 15 das de evolucin, solicitar monot ~ c t LLJL.

La elevacin progresiva del ASTO sugiere infeccin activa por Streptococcus B-hemoli.l:ico del grupo A. Para Mycoplasma pneumoniae, se debe hacer determinacin de IgM especfica. Los estudios radiolgicos son de gran importancia para determinar el grado de obstruccin de la va rea, en caso de Hipertrofia Adenoidea se sugiere Rx de Rinofaringe, boca abieita-boca cerrada, D~ existir complicaciones o su sospecha, se debe realizar tomografia computada de senos paranasales. La evaluacin endoscpica permite un examen detallado del rea faringolarngea y sus componentes, visualizar el aspecto de las adenoides y amgdalas, y el porcentaje de obstruccin que producen en la va area superior, especialmente la adenoides a nivel del marco coanal.

7.1.- Primera Eleccin: Hasta ahora, la literatura mundial no ha reportado resistencia bacteriana a la penicilina por parte del Streptococcus O-hemoltico del grupo A, por lo que se recomienda este medicamento.

Penicilina Y: Nios (250mg c/8-12 horas) Adultos (500mg c/8 -12 horas).

Penicilina benzatnica: dosis inica de

600*000 en de de 30 Kg de peso y 1.200.000 1 1 .1 para pacientes de ms de 30 Kg de peso.

Sin embargo, en la prctica diaria, utilizamos la amoxicilina.

Amoxicilina: 25 a 50 mg/kg/da, cada 8 horas en menores de 12 aos. En mayores de esta edad y adultos, 500 mg cada 8 horas.

7.2.- Alternativas:
Amoxicilina/cido clavulnico: 50 mg/ kgldia cada 8 horas en nios; 500 mg cada 8 lloras en ad~iltos por 10 das.
-

se recomienda la administracin de macrlidos: Eritromicina: 50 mglkglda por 10 das.

Ampicilina/sulbactam: 50 mglkg /da cada 8 horas en nios; 500 mg cada 6-8 horas en adultos por 10 das.
-

- Claritromicina:l5 mg/ kglda por 10 das - Azitromicina: 10 mglkglda por 3-5 das, en

dosis nica diaria. En pacientes alrgicos a la penicilina, con limitacin para la va oral, se puede utilizar Cliiidamicina parenteral: 25-40 mglkglda, cada 8 horas, por 710 das. En los cuadros de faringoamigdalitis secundarios a otras enfermedades, como reflujo gastroesofgico, goteo post-nasal, alergias respiratorias o contaminacin ambiental, debe administrarse tratamiento mdico para la patologa de base e indicar un control ambiental adecuado.

Cefalosporinas de primera generacin:

Cefadroxilo: 50 mglkgldia por 5 das en nios - 500 mg a 1 gr cada 12 horas en adultos por 5 das.
C/indarniCina:25 a 40 mg/kg/dia cada 8 horas en nios; 150-300 mg cada 8 horas en adultos por 10 das.

En pacientes alrgicos a la penicilina, infecciones por Mycoplasma o Arcanobacterium haemoiyficum,

Tabla Resumen de Tratamiento

1
-Infeccin por Streptococcus pyogenes confir rnada
N

PRIMERA E L E C C I ~ N

ALTERNATIVAS -Amoxicilina/cido clavulnico -Cefalosporinas de primera generacin Clindamicina

l

-Penicilina V oral -Penicilina benzatinica IM -Arnoxirilina -Alrgicos a penicilina: macrlidos

8. COMPLICACIONES

El tratamiento mdico tiene la finalidad de prevenir las complicaciones supurativas y no supurativas. Las complicaciones supurativas pueden ser locales o a distancia.
8.1 .- Complicaciones Supurativas: 8.1 .i Supurativas locales: a.- Absceso periamigdalino: -Etiologa: Streptococcus B-hemolitico del grupo A (75%), Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma

.-

pneumoniae, Streptococcus B-hemoltico del grupo C, Streptococcus R-hemoltico del grinpo G, Corynebaterium sp,Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Anaerobios j Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus y Peptostreptococcus) Staphylococcus aureus. Arcanobacterium haemoliticum, Spirochaeta denticolata y Treponema vincenti (asociacin fusoespiralar), Treponema palideum. Considerar anaerobios Gram positivos. Procesos infecciosos dentales.

-Signos y sintomas: fiebre, odinofagia, trismo, sialorrea, amgdala congestiva e hipertrfica desplazada hacia la lnea media, voz hiponasal, edema tonsilar y linfadenopata cervical. -Diagnbstic~:clnico. Bacteriolgico (en caso de drenaje)

escarlatina, fiebre reumtica y glomerulonefritis post-estreptocccica.

8.3.- Tratamiento El tratamiento de abscesos o infecciones profundas del cuello debe contemplar: - Hospitalizacin - Incisin - Drenaje - Traqueostoma: en casos de emergencia, cuando se .acompae de severa dificultad respiratoria. - Aritibioticoterapia parenteral: a,- Clindamicina ms cefotaxime o ceftraixona b.- Amoxicilinalcido clavulnico (2 gr EV/6 horas) c.- Clindamicina (600 mg/8 horas EV) ms fluoroq~iinolonas: moxifloxacina (400 mgl24 horas) o levofloxacina (500 m9124 horas) va oral o endovenosa. d.- Piperacilina ms tazobactam (4grl6-8 horas) o imipenem (1 grl6-8 horas) endovenoso ms amikacina (1 5 m9124 horas) endovenosa. e.- Penicilina G sdica: 2 rr-rilloiies EV/4 horas ms metrodinazol (500 mgl8 horas va oral o endovenosa)

b.- Absceso retrofarngeo-parafarngeo: -Etiologia: flora bacteriana mixta aerobia y anaero bia. Spretococcus viridans, Fusobacterium, Bacterioides, Peptostreptococcus, Streptococcus pyogenes. Sntomas: fiebre alta, tumefaccin a nivel farngeo, desplazamiento anterior del paladar blando y vula, estertores tanto en inspiracin como en espiracin, pulso rpido, disnea, disfagia, hiperextensin del cuello y adenitis cervical. Puede existir infeccin pulmonar grave cuando hay ruptura del absceso. -Diagnbstico: clnico. Imagenolgico (Rx Lateral de Cuello o TAC cuello)

c.- Angina d e Ludwing: - Celulitis del espacio submandibular y del piso de la boca (sublingual), que se presenta con desplazamiento posterior y superior de la lengua, lo cual puede resultar en obstruccin de la va area. Se puede diseminar hacia el espacio faringomaxilar. - Por lo general, se debe a luna infeccin odontognica proveniente del tercer o cuarto molar mandibular. Snitomas: inflamacin lingual, dolor severo, sialorrea y trismo con dificultad respiratoria. Tambin pueden presentarse otras complicaciones supurativas locales como: Otitis luledia, sinusitis y adenitis cervical.

9.- PROFILAXIS: a,- Lactancia materna b.- Tratamiento de portadores sanos del Streptococcus B-hemoltico grupo A, porque representan un agente de propagacin de la infeccin. c.- Educacin: charlas instructivas sobre la patologa, dirigidas a la poblacin susceptible de padecerla o que tengan la posibilidad de participar eii el control de la misma. d.- Control de hacinamiento, tanto familiar como escolar, en especial en las guarderas infantiles. Este control debe incluir: contar con suficiente espacio, mantener el uso individual de los utensilios para la alimentacin y enviar a su casa al nio infectado. No mantener a un iiio infectado en la guardera. e.- Medidas para evitar contagio del paciente en fase aguda: reposo domiciliario, uso individual de los

8.1.2.- Supurativas a distancia: Neumonas, meningitis, endocarditis, sndrome de shock txico estreptocccico, sndrome de Lemierre, fascitis necrotizantes y artri.tis sptica. 8.2.- Complicaciones No supurativas: Fiebre

utensilios de alimentacin y vigilancia del cumplimiento del tratamiento adecuado. f.- Control y seguimiento de pacientes con esta patologa, a fin de evitar el contagio de otras personas.
10.- PAUTAS:

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a,- Realizar diagnstico de certeza de la faringoamigdalitis estreptocccica. b.- 1\10 iiidicar aritibiticos en casos de origen viral. c.- Evitar complicaciones con el adecuado tratamiento antimicrobiano. d.- Usar Penicilina como primera lnea. e.- Evali~arlas recurrencias de la enfermedad. f.- Criterios quirrgicos. g.- Medidas de prevencin.

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LAR1NGOTRAQUElTlS Y LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
Las patologas iiifecciosas laringotraqueales estn incluidas dentro de los sndromes laringeos, Eiitre ellos, el crup es la forma rns comn de la obstruccin de la va area superior en el nio y se caracteriza por estridor larngeo inspiratorio, tos perruna y disforiia, como consecuencia del grado variable de obstruccin larngea. Segn la localizacin anatmica con respecto a la glotis, el crup o laringitis aguda se divide er.: epiglotitis referida a la infeccin de las estructuras supraglticas y la subglotitis o crup viral, que es la verdadera laringotraqueitis. 2. FACTORES PREDISPONENTES: 2.1.- Alergia: la vasodilatacin aguda y el aumento de la permeabilidad capilar, causado por la histamina y mediado por la IgE, provocan una inflamacin de la mucosa laringotraqueal, la cual puede ser desencadenada por factores genticos, medicamentos (cido acetil saliclico, penicilinas, AIkIEs), alimentos, alergenos aerotransportados y picaduras de insectos. 2.2.- Custicos: las sustancias y10 inl~alantes que provocan lesin tisular a nivel de la mucosa, pueden desencadenar un proceso laringotraqueal, entre los cuales estn: reflujo gastroesofgico, ingestin de casticos, gases, humo y calor. 2.3.- Malformaciones laringotraqueales: los nios que presentan malformacin en la laringe (estenosis subgltica congnita, laringomalacia y hendiduras de laringe) tienen mayor predisposicin de padecer enfermedades laringotraqueales.

1.1 Epiglotitis: Proceso inflamatorio de la supraglotis, de eiiologa bacteriana, que provoca un acmulo de secreciones en la faringe con signos de insuficiencia respiratoria aguda y progresiva. 1.2.- Laringotraqueitis aguda: Proceso inflamatorio laringotraqueal de comienzo insidioso, que afecta principalmente el espacio subgltico. Tambin se denomina crup viral, el ci.ial se debe diferenciar del crup espasmdico, cuyo inicio es abrupto y obedece a causas de hipersensibilidad. 1.3.- Laringotraqueobronquitis y laringotraqueobronconeumonitis: Proceso inflamatorio laringotraqueal, bronqilial y alveolar, en presencia de una infeccin viral del tracto respiratorio inferior. Si su etiologa es bacteriana. se denomina traqueitis bacteriana o purulenta.

.-

La epiglotitis es una infeccin estrictamente bacteriana, causada por en Haemophilus influenzae tipo b, en el 75% de los casos. Ocasionalmente, se han encontrado otros grmenes como el Streptococcus 8-hemoltico del grupo A o Streptococcus pneumoniae. La laringotraqueitis o crup viral es una enfermedad muy comi~en la edad infantil, provocada en el 7590% por los virus Parainfluenza 1, 2 y 3. Otros virus involucrados son: Influenza tipo A, Adenovirus, Virus

Sincicial Respiratorio, Rhinovirus, Coxackie A 9 y virus del sarampin. Tambin se han aislado grmenes atpicos como el Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae. En la laringotraqueobronqilitis y l a r i n g o traqueo-bronconeumonitis, la inflamacin y edema difuso de laringe, trquea, bronquios o alvolos son especialmente intensos, provocando acumulacin de secrecin mucopurulenta, la cual se adhiere a lo largo de la mucosa traqueobronquial y produce tapones de moco y fibrina. La etiologa inicial de la laringotraqueobronquitis es sirriilar a la de la laringotraqueitis y, posteriormente, se sobreinfecta con bacterias como Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus lnfluenzae , Moraxella catarrhallis y Corynebacterium diphteriae. Existen causas no infecciosas poco frecuentes, tales como, aspiracin de cuerpo extrao, reflujo gastroesofgico, irritacin o alergia (aire fro, inhalantes txicos, entre otros) y edema a.ngioneurtico.

En algunos casos, la obstruccin severa produce retraccin supraesternal, s~ipraclavicular y subesternal. Aunque este proceso se manifiesta con fiebre, astenia y prdida del apetito, el paciente tiene poco compromiso de estado general y, en la mayora de los casos, se autolimita a los 3 das.
4.3.- Crup espasmdico o falso crup. El inicio del cuadro es sbito, nocturno y se presenta, generalmente, en horas de la madrugada. El nio se despierta con disnea, tos perruna, estridor y sin fiebre. Este estado se revierte con exposicin al aire fro o nebulizaciones. 4.4.- Laringotraqueobronquitis y laringotraqueobronconeumonitis. Se caracteriza por la presericia de abundantes secreciones puri.ilentas traqueobronqueales, con mnimas manifestaciones larngeas. Hay dificultad respiratoria, con diferentes grados de tiraje iiitercostal o subcosta.l, signos de atrapamiento de aire y estertores pulmonares. En cuadros de traqueitis bacteriana, el paciente se torna txico, con signos de insuficiencia respiratoria, cuya severidad podra ameritar intubacin endotraqueal.

4.1 .-Epiglotitis. Su inicio es sbito y con signos de toxicidad. Comienza con odinofagia, lo cual produce incapacidad para deglutir, salivacin profusa y babeo. Causa taquicardia, palidez, irritabilidad y facies txica. El paciente adopta una posicin de "trpode" o "del perro olfateador" (sentado, con hiperextensin del cuello y protusin de la lengua). Se evidencian signos de dificultad respiratoria progresiva, afona y fiebre elevada. 4.2.- Laringotraqueitis o crup viral. Se inicia por un resfriado comn: obstruccin nasal, rinorrea y fiebre. Despus de 12 - 48 horas, se observan signos de obstruccin respiratoria superior con disfona, tos bitonal o perruna y estridor lai-ngeo.

El diagnstico se efecta por medio de la anamnesis y examen fsico, utilizando como herramienta priricipal la ausculta.cin. Los exmenes paraclnicos como, la hematologa completa, velocidad de sedimentacin globular y PCR, orientan la etiologa viral o bacteriana. La serologa del virus e investigacin de grmenes atpicos son los estudios fundamentales a realizar. El examen bacteriolgico directo por frotis, coloracin de Gram y cultivo de secreciones laringotraqi~eales, debe realizarse siempre que sea posible. La evaluacin del medio interno a travs de gasometra y pHmetra es de gran valor en pacientes con signos de insuficiencia respiratoria.

Crup espasmdico
--

Edad --- b e s e s - 3 a i o s ~tioio~ia Lviral? (hiperreactividad en la vias aereas?

,
L-

Laringotraqueitis
-

Traqueitis bacteriana
,

--

0-5 aos (pico 1-2 aos) -

Parainfluenza Influenza Adenovirus

-

1 mes-6 aos aureus

H infiuenzae

Traqueitis bacteriana
2-6 aos
-

H ~nfluenzae

--

VS R Lento y deterioro subito Fiebre alta Toxico Tos perruna Estridor Disfonia Mucosa congestiva
,
-

Inicio Manifestaciones clinicas

Cubito Afebril No toxico Tos perruna Estridor Disfonia Mucosa palida Edema subglotico Normal

Insidioso Fiebre leve No toxico Tos perruna Estridor Disfonia

Sbito Fiebre alta Toxico Tos no perruna Disfonia Babeo -Disfagia

-

--

~
Hallazgos
- -

endoscopicos
--

Mucosa congestiva Edema subglot~co

-

Secrecion traqueal Normallleve Linfocitosis Bandemia Estenosis Subglotica Borde traqueal irregular Intubacion Antibioticos

Posicion de tripoide Epiglotis "fresa" Edema de pliegues Leucocitosis

-

Leucograrna

Leve leucocitoss Linfocitosis

Radiologia

Estenosis Subglotica

Estenosis Su bglotica Humedad

Epiglotis Edematosa Pliegues englosados

Tratamiento Reposo Epnefrina racemica Esteroides Respuesta Intubacion Rara

Reposo Epinefrina racemica Esteroides lntubacion Transitoria Ocasional

1
-

Intubacion Antibioticos

Lenta ( 1 -2 semanas) Usual

Rapida (40horas) Usual

La exploracin radiolgica simple de cuello (AP y lateral) es primordial para el diagnostico diferencial. La epiglotitis se observa como un dedo de guante, mientras que la laringotraqueitis revela el estrechamiento si-ibgltico (imagen en punta de lpiz) en la columna area laringotraqueal. La radiografa simple de trax permite diferenciar un patrn intersticial de u11bloque neumi-iico en la traqueitis bacteriana. La tomografa computarizada de cuello se debe utilizar para descartar lesiones asociadas o factores

predisponentes que pudieran estar condicionando esta patologa, como los tumores de cuello que provoquen compresin de la va area, cuerpos extraos o malformaciones laringotraqueales, entre otros. La evaluacin de las estructuras y de la diiirriica larngea, por medio de la laringoscopia indirecta y los estudios endoscpicos, ayudan a descartar patologas congnitas en la laringe, signos indirectos de reflujo gastroesofgico, presencia de cuerpos extraos y grado de compromiso de la luz subgltica o supragltica que condicionan las patologas.

La broncoscopia, los lavados bronquiales y la biopsia bronquial se realizan en sospecha de la presencia de una obstruccin total bronquial o un tumor en pacientes con evolucin trpida.

6. COMPLICACIONES
En los casos ms graves se presenta insuFiciencia cardiovascular e hipoxia, que pueden dejar graves secuelas. Es posible observar edema pulmonar, debido a los caribios de las presiones transpulmonares y al gran incremento de la presin pleural, lo cual se desarrolla como consecuencia de la obstruccin area.

Los e s t e r c i d e s nebulizados representan una excelente alternativa terapetica, disminuyen a severidad del cuadro respiratorio y la necesidad de intubacin. Su respuesta es ms rpida que el esteroide parenteral. La b a d eso n ida se administra a dosis altas de 1 a 2 mg por inhalacin.

7.3.- Medidas especficas Terapia inhalatoria Laringotra7.3.1 queitis y laringotraqueobronquitis

ddrenzlina-epinetrina rackmieaa La dosificacin es de 0.25 a 0.5 ml de adrenalina racmica diluido en 3ril de solucin .Fisiolgica por dosis. La nebulizacin se realiza cada 2 horas. Este medicamento debe ser administrado en el hospital y bajo la supervisin mdica directa, puesto que se usa en nios con obstruccin evolutiva y en quienes se puede presentar efecto de rebote severo. L-%idrenal! ria: Es efectiva, no tiene efectos secundarios y se usa a las mismas dosis de la adrenalina racrriica.

.-

7. 'TRATAMIENTO 7.1 Medidas Generales El tratamiento est dirigido a mantener el intercambio gaseoso adecuado, evitar el aumento del trabajo respiratorio y proporcionarle al paciente un entorno tranquilo y compaia de la madre.
El tratamiento inicial debe contemplar: hidratacin del paciente, reposo, va area permeable, con un ptimo equilibrio cido-base, Iiurriidilicacin del ambiente, oxgeno hmedo en casos de dificultad respiratoria intensa.

7.2.- Esteroides Su uso es discutido, sin embargo no hay pruebas de que un ciclo corto de esteroides sea perjudicial. Se utilizan por va oral o parenteral, segijn las condiciones clnicas del paciente.
La primera eleccin es la dexarnetaccns a dosis de ataque de 0.6 - 0.8 mglkgldia cada 8 horas, en un tiempo no meiior de 3 das. Como alternativa, se puede usar la rnetilprednisolona de 1 - 2 mg/kg/dosis cada 6 horas y la h i d r o c o r t i s o n a de 6-8 mg/kg/dosis cada 6 horas, cuyo efecto antinflamatorio es muy eficaz.

7.3.2 Antibioticoterapia La administracin de antibiticos depende de la severidad del proceso, el agente involucrado, la edad del paciente, la patologa implicada y las complicaciones existentes. 7.3.2.1 .- Epiglotitis. La cobertura debe estar dirigida a tratar el H. Influenzae. Se utilizan cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima axetil) y tercera generacin como ceftriaxone y cefotaxime. Si se sospecha resistencia bacteriana, se debe utilizar P lactamasa, como inhibidores de amoxicilinalcido clavulnico o ampicilina sulbactam durante 7 a 10 das.

7.3.2.2.- Laringotraqueitis. En sospecha de un proceso iiifeccioso sobreagregado, se utilizan antibiticos, tales como, cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima axetil), cefalosporinas de tercera (ceftriaxone, cefotaxime) y de cuarta generacin (cefepime). Segn la severidad de cada caso, se asocian a un glicopptido coino van-coiriicina o teicoplanina ( 5 a 6 mg/kg/dosis cada 12 horas -3 primeras dosisluego cada 24 horas), durante 7 a 10 das.

8. PREVENCIN. El uso de las inmunizaciones para Haemophilus influenzae y Nei_imococo.

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En los casos de sospecha de grmenes atpicos se indican macrlidos, como claritromicina, azitro-micina, roxitromicina, eritromicina. En los mayores de 18 aos, la alternativa es la administracin de fluoroquinolonas.
7.3.2.3.- Traqueitis bacteriana o laringotraqueobronconeumonitis. Se debe utilizar combinaciones de cefalosporinas de tercera y cuarta generacin, carbapenem (meropenem o imipenem) asociados a vancomicina, teicoplanina o linezolide, de acuerdo con el estado clnico del paciente, durante 10 a 15 das. Esto se puede prolongar hasta 2 1 das, segn la evolucin de la neumona instalada. Si se sospecha presencia de grmeiies atpicos, se deben agregar macrlidos o fluoroquinolonas. La traqueOstOma est reservada para graves, que no se puedan intubar o en pacientes que ameriten soporte ventilatorio prolongado.

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RESISTENCIA BACTERIANA E N PATOGENOS RESPIRATORIOS

Los virus (Rhinovirus, Parainfluenza, Adenovirus, VSR e Influenza) son los principales agentes implicados en las infecciones respiratorias, con una incidencia cercana al 70%, por lo cual el uso de antibiticos no est indicado. En segundo trmino se encuentran los rriicroorganismos bacterianos y los ms frecuentes son: Streptococcus pneumoniae (Neumococo), Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En algunos casos, estas bacterias pueden estar acompaadas por grmenes atipicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Debe destacarse que el Streptococcus pyogenes es el causante primario de la faringoamigdalitis bacteriana en nios mayores de 2 aos, en cuyo caso los antirnicrobianos tienen un papel fundaniental en la curacin y erradicacin de la bacteria. Para optimizar el uso de antibiticos y evitar la generacin de resistencia bacteriana, el mdico debe contemplar los siguientes principios bsicos para la prescripcin:
1 .- Usar antibiticos slo en aquellos pacientes con infecciones bacterianas. 2.- Optimizar el diagnstico de la causa de la infeccin. 3.- Conocer el patrn de resistencia a los antibiticos de los grmenes de una localidad. 4.-Lograr la erradicacin del agente que est causando la infeccin. 5.- Utilizar los parnietros farmacodinrnicos (PKIPD) de los antimicrobianos. 6.- Escoger el antibitico apropiado. 7.- Activar el control de resistencia con la restriccin del uso de antibiticos.

1. CONCEPTO La resistencia se define desde dos perspectivas: a.- Persistencia de la causa de infeccin despus de la administracin de un antibitico a dosis adecuada. b.- Capacidad crecer de un microorganismo ante la concentracin inhibitoria mnima de un antibitico (concentracin en miligramosllt por debajo de la cual una cepa es sensible o por encima de la cual Lina cepa es resistente ==> Breakpoint). 2. MECANISMOS DE RESISTENCIA 2.1 . Streptococcus pneumoniae El Streptococcus pneumoniae (IVeui~iococo)es uiia bacteria Gram positiva que tiene ms de 90 serotipos, es el agente bacteriano ms importante en el rea peditrica y constituye uiia de las principales causas de meningitis, bacteremia, neumona, otitis media y sinusitis.

El Neumococo coloniza el epitelio respiratorio, facilitado por la neutralizacin que produce la IgA secretora; entra al torrente sanguneo, donde evade al sistema alterno del complemento, ya que su cpsula polisacrida impide la unin del factor 3 al C3b, evitando la activacin del C5-C9. Esto produce la liberacin de citoquinas y el factor de activacin plaquetario, desencadenando la cascada inflamatoria. Entre las condiciones que pueden predisponer la resistencia del Neumococo a la penicilina y sus derivados en riios, estn: - Edad: menores de 5 aos - Asistencia a guarderas - Uso previo de antibi.l:icos - Hospitalizaciones previas - Inmunosupresin - Serotipos: 6A, 6B, 9, 14, 196 23F

El mecanismo de resistencia del Neumococo a penicilina y cefalosporinas es la alteracin de PBP (Protenas Fijadoras de Penicilina), lo cual se predice con el disco de oxacilina. Si el halo de inhibicin es 20 mm la bacteria es sensible a penicilina y si es I 19 mm se debe montar Concentracin lnhibitoria Mnima (CIM) de penicilina, cefotaxime o ceftriaxone. A continuacin se detallan los puntos de corte para penicilina y cefalosporinas:

enzimas que rompen el anillo betalactmico del antibitico. Un mnimo porcentaje, que puede llegar al 2%, desarrolla resistencia a travs de la alteracin de las PBP sin produccin de betalactamasas. Al parecer, este mecanismo est en aumento. Los discos de sensibilidad que se ~itilizanpara el Haemophilus influenzae son: ampicilina, ampicilinalsulbactam, amoxici!ina, amoxicilinalcido clavulnico, cloranfenicol, cefalosporinas de tercera generacin, eritromicinan y10 azitromicina.

l
~eniriiina , Cefaiosporina

SENSlBLE

INTERMEDIO RESISTENTE

<O 06

0.1a 1.0

>*

1I

Alteracin de PBP2x y PBPl a

2.3. Moraxella catarrhalis El mecanismo de resiste~ciade este germen es la produccin de betalactamasas del grupo brovasio (bro 1 y bro 2). Alrededor del 90% de las Moraxellas produce estas enzimas, las cuales pueden ser cromosrnicas o constitutivas.
Los discos de sensibilidad para la Moraxella son: amoxicilina, amoxicilinalcido clavulnico, ampicilina, ampicilinalsulbactam, cefalosporinas y macrlidos.
2.4. Strep tococcus pyogenes

La resistencia del Neumococo a los macrlidos puede presentarse a travs de tres mecanismos: a,- Bomba de el'lujo (mef E) b.-l'ktilasa ribosomal (erm AM) c. -Mutaciones espontneas La susceptibilidad y resistencia a eritromicina predice la de los otros macrlidos. Este germen desarrolla resistencia a las fluoroquinoloiias a travs de la DNA girasa (gyr A, gyrB) y la Topoisomerasa IV. No se han registrado cepas resistentes a vancomicina. Si el halo de inhibicin es < 17 mm, la cepa debe ser enviada a un laboratorio de referencia para su anlisis.
2.2. Haemophilus influenzae

Para que el Streptococcus pyogenes o Streptococcus

p hemoltico del grupo A cause infeccin del tracto

respiratorio superior, se requiere de un ambiente favorable, el cual se produce en presencia de fibronectina en el tejido farngeo y amigdalar, usual en nios mayores de 2 aos. En nios menores de esta edad, se debe realizar siempre el diagnstico diferencial con otras patologas, especialmeiite virales. Hasta ahora, el Sfreptococcus del grupo A es uniforme y universalmente sensible a penicilina. Sin embargo, se debe considerar que en la faringe pueden cohabitar otros grmenes, como los Haemophilus y los Staphylococcus, capaces de producir betalactamasas y romper el anillo betalactmico de la penicilina, con lo cual este antibitico no puede ejercer su efecto, aunque el Streptococcussea periiciliiio-sensible.

El principal mecanismo de resistencia del Haemophilus influenzae es la produccin de betalactamasas,

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