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RIGII\ ~L

ACTA MDICA PORTUGUESA 2000: 13: 149-158

EE IN LTEMNEUI 1 NA IDEDES IE Aaori: Prei na

TERESA PAIVA, HELENA COELHO, ANTNIO ALMEIDA, TERESA NAVARRO, MADALENA TELES ARAJO, CARLOS BELO Servio de Neurologia. Hospital de Santa Maria. Lisboa. ISTEL - Instituto do Sono, Cronobiologia e Telemedicina

Este trabalho est estruturado do seguinte modo: Primeiramente faz-se uma abordagem do impacto das doenas neurolgicas na prtica dos Clnicos Gerais (CG). Duma reviso extensa da literatura conclui-se que a incidncia de queixas neurolgicas na Clnica Geral varia entre os 7 e os 15%, e que as queixas de perturbaes do sono atingem cerca de 26% dos casos. Contudo os Clnicos Gerais no referenciam para o Neurologista todos os casos neurolgicos; enviam na prtica apenas cerca de 9% dos casos que observam, fazendo portanto uma seleco de acordo com a patologia e a gravidade dos casos. De seguida faz-se uma anlise breve do impacto da telemedicina na Clnica Geral. Tendo em conta a novidade do mtodo apresenta-se um modelo predictor da utilizao da teleconsulta que est a ser desenvolvido e testado. Num terceiro passo faz-se a anlise prtica da situao actual de referenciao da Clnica Geral para a Consulta do Hospital de Santa Maria (HSM), dando-se conta das medidas prvias que visaram a resoluo do problema das listas de espera e de uma adequada referenciao. Seguidamente apresenta-se a metodologia utilizada a qual inclui o desenvolvimento e imple mentao das tecnologias necessrias teleconsulta e a discusso e aplicao de protocolos mdicos que integrem dados clnicos, benefcios e custos. Paralelamente fez-se uma anlise de previso das necessidades da teleconsulta em Neurologia tendo por base os dados da literatura e vrios modelos de adeso, mais ou menos optimistas. A teleconsulta iniciou um funcionamento regular em Junho de 1998. Analisamos pois os resultados das primeiras 14 semanas de utilizao. Verificou-se que a referenciao estava de acordo com o desenvolvimento esperado, isto , calculado teoricamente, que as vantagens eram evidentes em termos de melhoria diagnstica e teraputica, de orientao de exames, de evitao de custos e de deslocaes ao HSM. O tempo mdio utilizado por teleconsulta foi tambm reduzido. No seu conjunto os dados fazem prever que este mtodo eficaz, til e susceptvel de reduzir custos substanciais ao sistema de sade.

Y Teleconsultation in Neurology in the health care unit. Preliminary approach. This paper begins by discussing the influence of neurological diseases in the practice of general practitioners. A thorough review of the literature allows us to conclude that the frequen cy of neurological complaints in general practice varies between 7% and 15% and that com plaints of sleep disorders reach about 26% in those cases. However, general practicioners do not refer all these neurological cases to a neurologist. They screen the cases and refer only 9% of ali
Recebido para publicao. 8 de Maro de 1999

149

TERESA PAIVA et ai

observed patients. Next, we briefly analyse the impact of telemedicine in general practice. Given this tech niques novelty, we present a predictive model for the utility of teleconsultation, which we are currently developing and testing. We then summarise the current status of general practitioners referrals to our hospitals neu rological outpatient clinic, given previous measures that targeted waiting list reduction and ade quate referral. After this overview, we present our methodology, which includes the development and implementation of the technologies needed for teleconsultation and the discussion and applica tion of medical protocols for clinical data, benefits and costs. Simultaneously, we investigated the real need for teleconsultation in Neurology according to the literature and to several, more or less optimistic, models of acceptance. Based on this method, teleconsultation began its regular operation in July 1998. We discuss the result of the first 14 weeks of operation. We observed that referral developed according to calculated predictions and that there were clear advantages regarding diagnostics, medication, exam requests, cost avoidance and patient trips to the central hospital. The data collected predicts that this method is useful, efficient and able to substantially reduce costs.

INTRODUO A perspectiva das doenas neurolgicas para o Clnico Geral

Estudos em diversos pases consideram que o treino

em Neurologia insuficiente para a prtica do mdico generalista. Recentemente, em Espanha, na regio de Alicante, 78,8% dos 196 mdicos inquiridos considera vam que o seu treino tinha sido insuficiente; 6 1,2% afir mavam ter dificuldades no exame neurolgico e 55,6% diziam ter mais dificuldades com doentes neurolgicos do que com os de outras especialidades (Martin et al 1995). Estudos noutras regies de Espanha apontam para dificuldades semelhantes (Casabella et al 1995). Efectivamente o desconhecimento de temas neurolgi cos por parte dos clnicos gerais foi recentemente avalia do de modo quantitativo: os resultados da validao de um teste de conhecimentos demonstraram que os CG tin ham quotaes inferiores s dos estudantes do ltimo ano de Medicina (Casabella et ai 1995). Diversas so as causas subjacentes a estes resultados. Apontam-se algumas: a complexidade da semiologia neurolgica, a crena vulgarizada de que o pensamento neurolgico perfeito mas imobilista posto que, o diag nstico correcto pode no implicar teraputicas eficazes nem melhoria prognstica. O conhecimento desta situao conduziu incluso de treino neurolgico especfico nos programas de gradua o dos mdicos de famlia. Nos EUA isto acontecia em 150

cerca de 48% dos programas, sendo o ensino ps-gradua do entregue a neurologistas dedicados medicina priva da (Todorov et al 1981). Deste estudo ressaltavam, como necessidades mais prementes da ps-graduao, os seguintes pontos: capacidade de recolha da histria e duma observao eficaz; reconhecimento e orientao das urgncias neurolgicas; orientao das doenas neu rolgicas comuns; capacidade de resolver dilemas diag nsticos (reaco de converso: sim ou no?); capaci dade de comunicao com os doentes; critrios de envio para o neurologista; conhecimentos sobre a teraputica neurolgica; problemas sociais e psicolgicos ligados incapacidade motora e cognitiva; tratamento dos quadros dolorosos crnicos; informao sobre doenas raras. Mais recentemente, em Espanha, o contedo neurolgico de um programa de Medicina familiar e comunitria cai na mesma linha de necessidades (Casabella et ai 1995). Efectivamente ele inclui: 1) um corpo de conhecimentos tericos sobre: doenas comuns; patologias urgentes; meios auxiliares de diagnstico habituais; teraputicas neurolgi cas mais usuais 2) um conjunto de conhecimentos prticos sobre a observao do doente, e 3) conhecimentos tericos de medicina comunitria, designadamente epidemiologia, profilaxia e impacto psico-social do doente incapacitado. O peso das doenas neurolgicas nos servios de sade foi medido num estudo holands: constituem 3,5% das consultas de clnica geral; 7% das admisses hospitalares e 70% dos tratamentos domicilirios de enfermagem; para alm disto as doenas neurolgicas so respon

Ii~LEco\suI:rA I~sI \EUKOLOCi~

sveis 14% da mortalidade total, 6% do absentismo por doena; em custos directos levam 14% do oramento da sade (van den Bosch e Kardaun 1994). Os dados de incidncia anual de doenas neurolgicas foram retirados basicamente de dois estudos: Third National Morbidily Survey, em Inglaterra (Hopkins, 1989) e outro estudo da Academia Americana de Neurologia nos EUA (Kurtzke et ai 1986), sendo acres centados sempre que disponveis dados parcelares de estudos mais recentes (Quadro 1). Quadro 1 rolgicas
-

na prtica do Generalista est sintetizada no quadro seguinte (Quadro II). Quadro lI Incidncia de queixas neurolgicas na Clnica Geral Referncia Pas Comunidade Observaes % Neurol. Marsland et ai, 1976 EUA Virgnia 5000 7,0 MilIer, 1986 EUA Virgnia 9500 9,0
-

Papapetropoulos

Grcia

Rural

4107

10,5

et ai, 1989
Hopkins,1989 Inglaterra

Urbana
Urgncia Nacional

7859
6055 307803

10,9
15,5 9,5

Incidncia e prevalncia das doenas neu GB Incidncia 100k 100k EUA2 Incidncia 100k 2250 50~
1800

Frana3 Prevalncia 100k 9329

Cefaleias Vertigens Dores Vertebrais Epilepsia DCV AIT Traum. Cran. Psicoses Parkinson Demncia D.N.Motor
Esclerose Multipla

2050 390
1670

A principal concluso destes trabalhos sem dvida a elevada incidncia de queixas neurolgicas na prtica do Clinico Geral, que varia entre os 7 e os 15,5%. A importncia relativa dos principais diagnsticos apresentada por nmero de ordem no quadro seguinte (Quadro III): Destes estudos fcil concluir da existncia de enti dades ou quadros muito comuns, e que em sntese so as cefaleias, as vertigens, as dores vertebrais, as sncopes e a epilepsia e as doenas crebro-vasculares (DCV). A isto h a acrescentar a elevada frequncia dos diagnsti cos neurolgicos secundrios, ou seja, das repercusses neurolgicas das doenas sistmicas (Menken 1986). A patologia do sono s mais recentemente includa no domnio da Neurologia (Paiva 1997). Apresentam-se no quadro seguinte alguns dados epidemiolgicos mais recentes, resultantes de um estudo da OMS para avaliar o peso dos problemas de sono na clnica geral (Ustun et ai 1996) (Quadro IV). A patologia do sono atinge portanto cerca de 30% dos doentes em clnica geral, com variaes entre os 8,3 e 42,9%. Um outro aspecto importante do estudo da OMS foi a deteco de doenas fsicas em 54% dos casos com queixa de ins nia, o que desvia a insnia da esfera funcional. Noutro trabalho recente a relao entre hipossnia (insnia) e patologia neurolgica relacionada com as prprias alteraes orgnicas cerebrais (Zeitlhofer et ai 1993). No se conhecem nesta matria dados referentes a

150 240 160 390 90 40 50 2

10

120 150 30 200 225~ 20 197

4

788 1445 657

328

Infeces do SNC
Neuropatia

216
40

1624

~Hopkins, 89; 2Kurzke ef ai, 86; 3Munoz et ai, 95; 4Apenas se refere doena de Menire; 5lnclui o alcoolismo

Em Frana estudos de prevalncia por 100.000 habi tantes fornecem gradaes sobreponveis s descritas para os pases anglo-saxnicos (Munoz et ai 1995). Para alm disto existem estudos parcelares que indicam aumento da prevalncia de certas afeces, como o tremor essencial e o Parkinsonismo, nas populaes idosas (Moghal et ai 1994). Em termos gerais a incidncia de doenas neurolgicas
-

Quadro III Principais Diagnsticos Nurolgicos em Clnica Geral Rank

l~ 2 3

Murrayl6
Cefaieias Epilepsia Funcionais

Murray76
Cefaleias

Marsiandl6
Lombalgias

Miiier86
Lombalgias

Papapetro poulos 89
Cefaleias

Hopkins et ai 89
Cefaleias

D. Sono
Epilepsia

DVC
Cefaleias

Cefaleias
Nervo perif.

Vertigens
Funcionais

Vertigens
D vertebrais

4 5

DVC H. discais

Vertigens Lombalgias

Vertigens Epilepsia 151

Vertigens DVC

Epilepsia Lombalgias

Epilepsia DVC

II RI S ~ P~iI~ \

ei ai

Quadro IV Patologia de sono em Clnica Geral Centro Ancara Atenas Bangalore Berlim Gronigen Ibadan Mainz Manchester Nagasaki Paris Rio Janeiro Santiago Seattle Xangai Verona Todos Aumento da latncia % 19,0 12,5 17,2 12,8 16,1 8,3 17,2 19,1 2,8 16,6 34,0 27,5 13,4 10,3 11,9
16,0

Acordar de noite % 14,8 14,5 12,2 19,3 19,4 6,9 15,8 21,0 3,7 15,6 24,2 19,6 12,0 12,3 9,3
15,0

Despertar precoce % 6,1 4,1 5,4 10,7 11,3 5,2 11,0 15,5 5,6 11,0 16,0 15,3 8,5 10,2 7,7
9,9

Dormir demais % 94 2.0 0,6 4,1 6.2 0,9 4.7 6,0 04 46 5.5 76 45 09 0.6
3,9

Qualquer problema % 32.9 21,7 20,2 29,0 34,0 14,5 30,6 32,0 8,3 29.3 42,9 39,5 23,3 20.3 18,9 26,8

Portugal; contudo recentemente, no mbito do projecto ENN (European Neurological Network) foi aplicado um ques tionrio aos Clnicos Gerais na Unidade de Sade do HSM. Os resultados preliminares, expressos na figura 1, apontam para uma incidncia elevada das trs patologias investigadas, desig nadamente, sono, cefaleias e epilepsia (ZulIey et ai 1996).
lo

Quadro V - Referenciaao do CG para o Neurologista

Patologia Hernias Discais, citica DCV AIT Epilepsia, perdas conhecimento Cefaleias Sindromes cervicais Vertigens Demncias Parestesias, alt sensibilidade Parkinson Esclerose mltipla

Rank 1 2 3 4
50

6 7 8 9 10

Percentagem 11,7 17,1 11,8 3,4 5,2 3,9 16,7 11.1 12,2 15,4

FreqJl000/ano 1,18 1.09 0,97 0,88 0,61 0,58 0,35 0,29 0,17 0,12

o Perturbaes do sono Cetaleias Epilepsia

Fig. 1 - Em. consultas de CG h um nmero muito importante de queixas do sono e de cefaleias; como espervel a epilep sia atinge um nmero menor de doentes

O envio para o neurologista obedece contudo a critrios que no tm necessariamente a ver com ndices de prevalncia. Nesta atitude, o CG ter certamente em conta critrios de gravidade e de complexidade das doenas que referencia, tal como se pode ver no quadro seguinte (Quadro V). Da anlise do quadro ainda evi dente que os clnicos gerais s enviam para o especialista uma minoria das cefaleias que observam (3,4%); o envio sistemtico destas entidades levaria certamente ruptura dos servios especializados de Neurologia (Hopkins, 1989). 152

O impacto da Telemedicina na Clinica Geral Os servios de sade portugueses vem-se na necessi dade duma importante mudana organizacional, que leve modificao de estruturas, comportamentos e consequente mente melhoria da qualidade dos servios de sade. Entre os vrios caminhos de apoio mudana organiza cional surge certamente a Telemedicina, que de acordo com a OMS definida do seguinte modo: Telemedicina a prestao de servios de sade, onde a distncia umfactor crtico, feita por todos os profissionais de sade utilizando tecnologias de informao e comunicao para troca de informao vlida para o diagnstico, tratamento e preveno da doena e danos, investigao e avaliao, e para a educao contnua dos prestadores de cuidados de sade, tudo visando a melho ria da sade dos indivduos e das suas comunidades (WHO). Na Telemedicina destacam-se as seguintes vantagens: 1. constitui um meio importante de aproximao das instituies, pela facilidade de comunicao. Destaca-se neste mbito a teleconsulta, a vdeo-con

1 1 I~(O\St 1 i\ F ~I .1 1 ROl OCI

ferncia e as tcnicas de comunicao digital, etc; 2. tm sido desenvolvidas ferramentas adequadas no sentido de melhorar arquivos e registos de doentes (arquivo digital de doentes, carto do utente, etc); 3. tm sido criadas ferramentas susceptveis de melhorar a qualidade dos servios atravs de modelos para contro lo da qualidade de tratamento de doenas especficas, da implementao de protocolos ou guidelines digitais. do desenvolvimento distribudo de sistemas periciais, etc; 4. possibilita tcnicas de monitorizao remota numa multiplicidade de campos Este importante conjunto de vantagens no tem sido suficiente para um desenvolvimento generalizado da tele medicina e em muitos casos o sucesso de uma aplicao depende das caractersticas especficas do seu promotor. A nossa experincia radica no projecto ENN, projecto europeu da Telemtica da Sade, o qual efectivamente integra as estruturas da Unidade A numa rede de comu nico nacional e internacional (ENN). A primeira levou ao desenvolvimento e estruturao da Teleconsulta em Neurologia na Unidade A, a segunda ao desenvolvi mento da Rede Europeia de Neurologia. A teleconsulta em Neurologia uma tcnica nova na orientao dos doentes e pode ser vista em funo de trs modelos diferentes: 1. O Clnico Geral (CG) consulta o Neurologista na presena do doente 2. O doente consulta directamente o Neurologista 3. O Clnico Geral (CG) consulta o Neurologista sem a presena do doente Nas duas primeiras situaes o CG tende a perder direc ta ou indirectamente o controlo da situao clnica do doente; na ltima tal no acontece visto tratar-se exclusi vamente duma troca de opinies entre mdicos diferencia dos. Este foi o modelo utilizado no nosso trabalho. Crenas pessoais de que o comportamento produz determinados resultados e avaliao desses resultados Importncia relativa das componentes atitudinal e normativa Crenas pessoais de que determinados indivduos ou grupos pensam que a pessoa deve ou no exibir determinado comportamento e motivao para a conformidade com esses referentes

O sistema de Teleconsulta que est a ser desenvolvido entre o HSM/Consulta de Neurologia e os Centros de Sade da Uni dade A, dever trazer beneficios a nvel da acessibilidade e da qualidade dos servios prestados, que pretendemos quantificar. Desta melhoria da acessibilidade e da qualidade deve ro resultar importantes ganhos de sade. Presume-se tambm que ter impacto no que concerne a reduo dos custos, sem prejuzo da eficcia; alguns estudos j efectuados tm confirmado este pressuposto (Armstrang e Hasken, 1997; Stoeger et al 1997). Para alm destes trs efeitos, um outro aspecto tem merecido a nossa ateno, a aceitabilidade do sistema, que definimos como o grau de satisfao que o doente, mdico ou outros tm face ao servio e sua inteno de o utilizarem (Fieid et ai 1996) Neste sentido, e porque o factor humano tem provado ser talvez o mais importante factor crtico de sucesso, no que respeita ao xito ou ao fracasso da utilizao de muitos programas de telemedici na (Field et ai 1996), estamos presentemente a elaborar um estudo que visa o acesso ao grau de satisfao e inteno de utilizao do sistema de teleconsulta, por parte dos seus utilizadores directos isto , dos mdicos envolvidos e potencialmente envolvidos neste projecto. O modelo terico que estamos a aplicar visando inferir quanto aceitabilidade do sistema, foi desenvolvido por Fishbein e Ajzen e denomina-se Teoria da Aco Reflectida. Aplicando este modelo teleconsulta e de uma forma muito sucinta, podemos defender que o com portamento (utilizao da teleconsulta) pode ser predito com razovel acuidade pela inteno de o executar (inteno de utilizar o sistema), inteno esta que resulta das atitudes e normas sociais subjacentes. As atitudes e as normas sociais so resultado das crenas. isto , da informao disponvel (Arajo 1998). isto que est representado no diagrama da figura 2.
,

Fig. 2 Modelo predictor da utilizao de teleconsulta, adaptado de Ajzen e Fishbeinh (1980)

-

153

TERES~ P~I~ \

ci ai

Sendo que, a aplicao prtica deste sistema implica a introduo de novos mtodos de trabalho e de modernas tecnologias de informao, provvel que exista alguma resistncia a essa mudana, por parte dos potenciais uti lizadores. Contudo, os benefcios decorrentes do acom panhamento da evoluo tecnolgica e do carcter ainda inovador deste projecto de teleconsulta, o aumento de conhecimentos e de satisfao no trabalho, a melhoria no desempenho, bem como a melhoria na prestao de cuidados de sade populao, sero motivao sufi ciente para ultrapassar os obstculos. Tentando de antemo prevenir a ocorrncia de resistncias, em resultado de alguns obstculos que comum~iente se levantam neste tipo de situaes, algu mas medidas foram tomadas. Exemplificando: Problemas relacionados com a utilizao do equipa mento: os conhecimentos de informtica necessrios, so apenas na ptica do utilizador e so mnimos, pelo que no haver necessidade de gastar muito tempo com fases de aprendizagem; Problema relacionados com a incorporao da tele consulta na prtica existente: sero ultrapassados, uma vez que haver um horrio definido para a tele consulta em tempo real, com sistema de video-confe rncia, e a possibilidade de uma comunicao assn crona, a qualquer momento, est tambm prevista com a hiptese de deixar mensagens e-mail, sob forma protocolada; Falta de informao sobre o projecto: foi promovida a disponibilidade dos membros nele directamente envolvidos para qualquer esclarecimento que seja solicitado. O sucesso na implementao e continuidade do sis tema de teleconsulta, depender, consideravelmente, do envolvimento e empenhamento dos vrios actores, de uma colaborao dinmica e interactiva e da promoo de uma boa comunicao entre todos. Anlise da situao actual na Unidade Setentrional Numa perspectiva de mudana foram recentemente criadas as Unidades de Sade, as quais visam exacta mente uma integrao e inter-aco de cuidados de sade primrios com cuidados hospitalares; entre elas a desig nada por Unidade Setentrional, inclui o Hospital de Santa Maria, o Hospital Pulido Valente e cinco Centros de Sade: Alvaiade, Benfica, Lumiar, Loures, Odivelas. O impacto das Doenas Neurolgicas e o aumento da sua incidncia acarretaram, como se falou anteriormente, um aumento do nmero de doentes com patologia neu rolgica que procuram o clinico geral e consequente154

mente levaram a um aumento de procura de consultas desta especialidade nos hospitais centrais. O nmero de doentes que solicitam Consulta de Neurologia excede em muito a capacidade de resposta em tempo til da Consulta Externa de Neurologia do Hospital de Santa Maria. Tm acesso Consulta de Neurologia Geral e SubEspecialidades (cefaleias, epilepsia, demncia, doenas crebro-vasculares, doenas desmielinizantes, doenas do movimento, doenas neuromusculares e doenas do sono) doentes com as seguintes origens: 1. Centros de Sade da Unidade A: Alvaiade, Benfica, Loures, Lumiar e Odivelas 2. Todos os Sub-sistemas ADSE, ADME, PSP etc. 3. Doentes que frequentam outras consultas do HSM 4. Doentes com internamento prvio no Servio de Neurologia 5. Todos os doentes para os quais o HSM funciona como Hospital de referncia A diversidade da origem dos doentes dificulta uma organizao global mas foram feitas desde 1988 vrias tentativas de reorganizao entre a consulta hospitalar e os Centros de Sade de Loures, Benfica, Odivelas, Lumiar e Alvalade, aquilo que constitui a Unidade de Sade A, donde provm o maior nmero de doentes. Iniciaimente o Chefe da Consulta de Neurologia fazia uma triagem atravs dos relatrios mdicos e desta forma orientava os doentes sempre que possvel para as Consultas de sub-Especialidade, tentando deste modo esvaziar a Consulta de Neurologia Geral e a vinda ao Hospital de alguns doentes; isto de certa forma diminuiu a lista de espera, mas apesar de ter sido levada a efeito durante mais de dois anos revelou-se incapaz de melho rar o atendimento. De seguida encetaram-se reunies conjuntas dos ele mentos responsveis da Unidade de Sade A, para avanar com outras medidas que resolvessem as listas de espera. Preconizou-se ento que um Especialista Hospitalar trabalhasse em conjunto com o Coordenador da Neurologia de cada Centro de Sade. Tentou-se ainda que os neurologistas do HSM se disponibilizassem para conferncias mdicas, nos prprios Centros de Sade. Mais uma vez o escasso quadro de especialistas de Neurologia do HSM por um lado e a dificuldade de comunicao entre os interlocutores revelaram esta hiptese de trabalho como utpica. Numa outra tentativa escreveram-se e discutiram-se protocolos para cada uma das patologias neurolgicas, os quais serviram de linha de orientao ao mdico de famflia. Estas medidas embora teis foram s por si insu

TELECONSUIIA EM NEUROLOGIA

ficientes para o atingimento da meta a que inicialmente nos havamos proposto, isto , tomar o atendimento dos doentes adequado s necessidades e poca em que vivemos. Na prtica o esquema de referenciao actual o seguinte (ver figura 3): Doente

entre o Clinico Geral (CG) e o Neurologista poder-se- discutir um caso clinico, discutir e implementar novos protocolos, conhecer os interlocutores de cada Centro, sendo este intercmbio pedaggico para ambas as partes. RESULTADOS Implementao prtica da teleconsulta Isto implicou aspectos mdicos e aspectos tcnicos. Dos primeiros convencionou-se que servir de base a cada conferncia mdica o preenchimento pelo CG de uma folha designada por Folha de Dvidas, que inclui uma histria clnica sumria, o diagnstico e teraputicas se os houver, e uma especificao das dvidas que se pretendeu esclarecer, mais concretamente em termos de diagnstico, exames a pedir, orientao teraputica, envio para especialidades ou para o HSM, incapacidade para o trabalho, ou outras. Este modelo foi alvo de trabalho conjunto entre as neu rologistas envolvidas no Projecto da Teleconsulta, Helena Coelho e Teresa Paiva e os respectivos coorde nadores para a rea da Neurologia dos Centros de Sade da Unidade A. Saliente-se que a tica neste modelo to respeitada, como o em qualquer outro mtodo de contacto usado anteriormente pelos mdicos (carta, telefonema, e-mail, etc.). A confidencialidade est garantida pelo uso de ini ciais, o nmero de processo usado na ARS serve para re ferenciar os doentes. A Folha de Dvidas, em formato digital, assim arquivada num ficheiro central de todo o sistema. Conjuntamente existe uma Folha de Avaliao da efic cia da teleconsulta, que inclui os benefcios clnicos da mesma, em termos de diagnstico, teraputica, realiza o de exames auxiliares e envio a outros especialistas bem como o tempo de utilizao e falhas tcnicas; estes dados sero no futuro avaliados em termo de anlise de custos. A implementao tcnica da infraestrutura de rede e aplicaes para suporte da Teleconsulta foi feita de acor do com dois objectivos principais: facilidade na utiliza o das ferramentas e utilizao de tecnologia comer cialmente disponvel. O primeiro objectivo tem a ver com o grupo de utilizadores destinatrios que, em geral, apresenta poucos conhecimentos tcnicos em informti ca. Acresce que mesmo os utilizadores com alguns conhecimentos de informtica necessitam de apoio na utilizao das ferramentas especficas que suportam a Teleconsulta. O segundo aspecto refere-se utilizao de tecnologia de rede de rpida instalao, totalmente fivel 155

Mdico de Famflia (Credencial)

+
Administrativos (Centros de Sade)

Fax Administrativo do Centro de Sade

Fax para a Central de Consultas do HSM

Comunicao da data da Consulta ao Doente

+
Dia da Consulta para regularizar a inscrio na Central da Consulta

Consulta de Neurologia
Fig. 3 - Diagrama de referencia o para a Consulta de Neurologia do HSM

neste contexto que se deparou uma oportunidade para a Consulta de Neurologia fazer parte de um projecto da Telemedicina em Portugal. Este projecto engloba a criao de uma rede de Teleconsulta de Neurologia entre a Consulta Hospitalar e os Centros de Sade da Unidade A. A Teleconsulta possibilitar pr em prtica todas as for mas de organizao que sucessivamente foram ao longo destes anos tentadas sem resultado. Numa Teleconsulta

li~ RESA P\l\ A ci ai

e economicamente acessvel. De entre as tecnologias de rede disponveis, foi adop tado o servio bsico RDIS. As linhas digitais do acesso bsico RDIS permitem taxas de transmisso de 128 Kbit/s (dois canais digitais de 64 Kbit/s). Esta taxa pode ser escalada pelas aplicaes em um ou dois canais dependendo dos ritmos de transmisso necessrios, O preo de utilizao equivale ao do servio telefnico nor mal. Outras solues de rede foram consideradas tendo em conta os requisitos das aplicaes a suportar: ferramenta de trabalho cooperativo, video-conferncia, correio elec trnico e acesso Internet. Os cenrios de utilizao da Teleconsulta prevem o uso de videoconferncia even tualmente em paralelo com a ferramenta de trabalho cooperativo, entre dois intervenientes: Clnico Geral e Neurologista. Os requisitos de tempo-real das compo nentes audio e vdeo so garantidos pela RDIS. De notar no entanto que a qualidade do vdeo varia com a taxa disponvel (e tambm por opo do utilizador), dando prioridade componente udio que mais importante para a inteligibilidade da vdeo-conferncia. Atravs de codificao, as taxas de transmisso so inferiores aos limites impostos pela RDIS.Os requisitos de fiabilidade do trabalho cooperativo, acesso lnternet e correio elec trnico esto garantidos por protocolos de comunicao que funcionam sobre a RDIS (TCP/IP). A utilizao do correio electrnico e o acesso Internet podem ser feitos em qualquer altura. No entanto, devido s suas carac tersticas, estas aplicaes complementam a interaco em tempo real da Teleconsulta com operaes feitas em horas diferentes da interaco em tempo real. A aplicaes de trabalho cooperativo e de vdeo-con ferncia escolhidas para a Teleconsulta esto integradas no NetMeeting da Microsoft. Esta aplicao apresenta um conjunto razovel de ferramentas para trabalho coop erativo (e.g. desenho conjunto, possibilidade de partilha genrica de aplicaes e tele-apontadores) e uma vdeo conferncia. As sesses de Teleconsulta so conduzidas sobre uma rede privada que foi configurada entre os Centros de Sade (CS) e o Hospital de Santa Maria (HSM). Os testes efectuados com os Centros envolvem tambm o Instituto Superior Tcnico (IST). A rede privada assenta em ligaes RDIS estabelecidas entre os CS e o HSM e entre os CS e o IST, em routers e numa firewall 1 proxy. Atravs da mquina firewali 1 proxy instalada actual mente no IST, os CS podem aceder Internet, isto , ao exterior da rede de Teleconsulta. Deste modo, a rede pri vada est protegida em termos de incurses do exterior e

permite um acesso ao exterior devidamente autorizado.

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Previso das necessidades A previso do funcionamento da teleconsulta pode numa primeira fase assentar em dados objectivos retira dos tanto da literatura internacional como da prtica da Unidade A, e ser conseguida atravs do seu enquadra mento em modelos de comportamento que entrem em linha de conta com as necessidades objectivas da tele consulta em Neurologia e os nveis de adeso dos CG a essa prtica. Neste trabalho os parmetros analisados foram os seguintes: incidncia das doenas neurolgicas por 100.000 habitantes, incidncia das queixas neurolgicas em Clnica Geral, percentagem de doentes que suscitem dvidas neurolgicas, nmero de doentes enviados Consulta de Neurologia, nmero de doentes por Clnico Geral na Unidade A, n de Clnicos Gerais da Unidade A Dos dados disponveis na literatura conhecida a incidncia de doenas Neurolgicas tal como expresso no quadro 1 (Hopkins 1989; Kurtzke et ai 1986); desses dados retirmos o valor mdio para cada patologia numa populao de 1000 habitantes (ver quadro VI). Efectivamente tendo em conta que a populao mdia a cargo de cada CG inclui 1500 doentes, considermos que cerca de 1000 so observados por ano por cada CO; cada COO observaria por ano 46,6 doentes neurolgi cos/ano, ou seja 4.6% do total de doentes. Este valor cerca de metade dos valores atribudos na literatura inter nacional prtica da CG, o qual ronda os 10%. Importa agora calcular quantos destes doentes neu rolgicos vo suscitar dvidas que justifiquem o envio ao especialista; esta percentagem pode ser calculada tendo em conta os dados da literatura ou utilizando as quotas de envio real Consulta de Neurologia do HSM. Calculou-se o valor da incidncia de doenas neurolgi cas para 1000 habitantes; de seguida usaram-se trs modelos de referenciao, conforme atinge 10 ou 5% dos casos ou de acordo com o esquema de envio diferencia do por patologia duma tabela do Reino Unido (Hopkins, 1989). Por exemplo um CG enviaria para Neurologia 2,15 cefaleias ano num modelo de referenciao de 10% ou 0,73 no modelo de referenciao ingls. Isto vem expresso para as vrias patologias nas colunas de refe renciao do CG no quadro VI. Os clculos para a Unidade Setentrional tm por base um nmero de 150 CG (ou seja 60% do total dos 250 CO da unidade). Isto, e para as duas situaes prvias, o que se encontra, no quadro VI considerando ento a po pulao aderente de CO. Assim num futuro prximo se

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[L1~CO.SUlJFA lZ~I \F LROLOCl~

Quadro VI Referencia o para Neurologia na Unidade A

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Patologias

Valores
1000

10%

Referenciao por Clnico Geral 5% UK 1,075 0,11

0,87 0,068 0,098 0,048 0,015 0,025 0,001 0,004 0,02 2,3

Referenciao dos CG aderentes 10% 5% UK

322,5 161,3 109,7

habitantes Cefaleias
Vertigens Dores vertebrais Epilepsia DCV AIT Parkinson Demncia D.N. Motor Esclerose Mltipla Neuropatia

21,5 2,2
17,4 1,35 1,95 0,95 0,3 0,5 0,02 0,07 0,4

2,15

0,22
1,74 0,135 0,195 0,095 0,03 0,05 0,002 0,007 0,04 4,7

0,73 0,086
2,93 0,159 0,33 0,162 0.037 0,084 0,003 0.011 0,044 4,6

33,0
260,3 20,3 29,3 14.3 4,5 7,5 0,3 1,1 6,0 698,9

16,5
130,1 10,1 14,6 7,1 2,3 3,8 0.2 0,5 3,0 349,4

12,9
439,8 23,9 50,0 24,4 5,5 12,5 0,5 1,6 6,7 687,4

Total
Dvidas por semana de trabalho

46,6

todos estes doentes forem antes do envio analisados em termos de teleconsulta esperam se para uma situao estvel cerca de 9 a 17 teleconsultas por semana. Estes nmeros mdios no analisam outros factores, designadamente o nvel de adeso dos CG, o tempo necessrio ao estabelecimento dessa adeso, ambos so cruciais em qualquer previso. RESULTADOS PRELIMINARES A teleconsulta funciona regularmente, urna vez por semana, desde 16 de Junho de 1998, tendo sido inter rompida durante o perodo de frias. Foram discutidos 30 doentes, sendo a mdia de 2,1 por
semana.

pensvel no quotidiano futuro dos servios de sade. A sua necessidade demonstrada aqui para a rea da Neurologia extensvel a outras especialidades. Apesar dos resultados optimistas desta primeira fase, existem dificuldades com a desenvolvimento e rotiniza o da teleconsulta. Estas tm que ver com problemas de comunicao entre Clnicos Gerais e Neurologistas, com resistncias mudana de hbitos, dificuldades com o uso de novas tecnologias, burocracias, etc. CONCLUSO A nossa experincia de teleconsulta em Neurologia na Unidade Setentrional, apesar de estar a dar os seus primeiros passos e ser previsvel uma grande utilizao no futuro, tem-se desenvolvido de forma paulatina e per sistente, sendo que a anlise preliminar dos resultados permite, sem dvida, uma perspectiva claramente opti mista visto existirem nos casos j efectuados claros benefcios para a prtica clnica, e portanto para os doentes e servios de sade. Espera-se pois que este trabalho preliminar tenha condi es para se estruturar num comum trabalho de rotina, per mitindo no futuro anlises de custo-efectividade da telecon sulta, e respectiva comparao com a consulta tradicional. AGRADECIMENTOS Este trabalho foi realizado no mbito do projecto ENN European Neurological Network, subsidiado pela DG XIII, Health Telematics da Comunidade Europeia. Agradecemos ainda a participao de todos os Clnicos Gerais que participaram em sesses de teleconsulta: Graa Carneiro, Manuela Cruz, Teresa NavaiTo, Maria Joo Didier, Mrio Costa, Otlia Gomes, Luclia
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Foram discutidos 13 casos de cefaleias, trs de alteraes do sono e oito de epilepsia/perdas de conhecimento e seis casos de natureza diversa como tremor. Problemas de dvi das quanto a melhoria, organicidade ou dvidas clnicas. A sntese das vantagens da teleconsulta pode ser suma rizada do seguinte modo: Melhoria diagnstica: 13 vezes (43%) Melhoria teraputica: 15 vezes (50%) Orientao para exames: 9 vezes (30%) Consultas de especialidade evitadas: 6 vezes (20%) Nenhum dos doentes consultados foi enviado ao Hospital O tempo de consulta variou entre 10 a 40 minutos Houve nalguns casos (n=5) problemas tcnicos corno perda de ligao, perda de imagem vdeo, mas geralmente as ligaes decorreram sem problemas.
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DISCUSSO A teleconsulta afigura-se como uma ferramenta indis

IIiRI~SA PAIVA

cl ai

Martinho. A Antnia Lomba e Maria Joo Costa tm secretariado o projecto. Ricardo Gonalves e Jaime Cadete, alunos do Instituto Superior Tcnico, ajudaram no apoio tcnico e infor mtico. BIBLIOGRAFIA
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