Sistema Nervioso Central.

El encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo. Los hemisferios cerebrales estn divididos en los lbulos frontales, parietales, temporales y occipitales. Las clulas mas importantes son las neuronas son las principales que ayudan a la conduccin del impulso nervioso, a travs del cuerpo neurona o ms bien conocido como axn. Una agrupacin de neurona se denomina materia gris, que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo. La materia blanca est formada por los axones neuronales que estn cubiertos por mielina y permite que el impulso viaje ms rpido. Por la cpsula interna pasan fibras mielinizadas procedentes de distintas regiones de la corteza cerebral en direccin al troncoencfalo, el cual est formado por el mesencfalo, la protuberancia y el bulbo raqudeo. En el lbulo frontal est la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y la formacin de palabras en el rea de Broca. En el lbulo parietal se registran los datos sensoriales como la interpretacin de sensaciones tctiles. En el lbulo temporal se interpretan los sonidos y la comprensin del lenguaje hablado y escrito el rea de Wernicke. El lbulo occipital es el centro principal de la visin y cada hemisferio recibe informacin de la mitad temporal de la retina del ojo ipsilateral y de la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una funcin importante en el tono muscular, la coordinacin de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.

La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torcica, lumbar, sacra y coxgea. Su extremo inferior llega hasta las vrtebras L1-L2 desde dnde se continan las races lumbares y sacras formando la cauda equina. Los ncleos de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula espinal distribuidos en forma de una letra "H" o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores. Alrededor de esta formacin se disponen los tractos de fibras nerviosas que conectan el encfalo con el sistema nervioso perifrico. Sistema Nervioso Perifrico. Este sistema se divide en doce pares craneales lo cuales son: 1. Olfatorio: Su funcin es el olfato. 2. ptico: funcin de visin. 3. Oculomotor: Tiene la constriccin pupilar y tambin la apertura de los ojos. 4. Trclear: Mirada hacia abajo en direccin nasal. 5. Abducente: Desviacin lateral de los ojos. 6. Trigmino: Tiene dos areas una motora que es de los msculos masticadores y una sensorial que son de la ramas de la cara. 7. Facial: Motor que tiene los movimientos de la cara y el sensorial gustativa de los 2/3 medios de al lengua. 8. Auditivo: Audicion y equilibrio. 9. Glosofaringeo: El motor se aloja en la faringe y el sensorial en el tercio posterior de la lengua. 10. Vago: El motor en el velo del paladar y la faringe, el sensorial se aloja en la faringe y laringe. 11. Accesorio: Motor que inerva msculo esternocleidomastodeo y porcin superior del msculo trapecio. 12. Hipogloso: Motor en la lengua.

Los nervios perifricos: de la mdula espinal salen treinta y un pares de nervios: 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxgeo. Cada nervio tiene una raz anterior que lleva las fibras motoras y una raz posterior que lleva las fibras sensitivas. Las races anteriores y posteriores se fusionan para formar nervios espinales cortos los que a su vez se unen a otros similares para formar los nervios perifricos. Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas, msculos, tendones o vscera y las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la mdula espinal hacen sinapsis con neuronas motoras inferiores. Reflejos Espinales. Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple involucran una fibra aferente y una eferente, con una sinapsis entre ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del msculo y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con neuronas motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta anterior de la mdula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y al llegar a la unin neuromuscular se estimula el msculo. Las Vas Motoras. Se distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las astas anteriores: Tractos corticoespinales: Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la regin ms baja del bulbo raqudeo en donde la mayora de las fibras cruzan hacia el lado contralateral y continan hacia abajo por los tractos corticoespinales laterales hasta hacer sinapsis con clulas del asta anterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajan por estas vas se generan los movimientos voluntarios, incluyendo aquellos ms complejos, delicados, y que implican destreza.

El sistema extrapiramidal: Este es un sistema muy complejo que incluye vas motoras entre la corteza cerebral, los ganglios basales, el troncoencfalo y la mdula espinal, y que acta separado de los tractos corticoespinales. Ayuda a mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos como caminar.

El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin sensorial y motora y coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura.

Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas motoras inferiores. Cualquier movimiento, ya sea que se inicie voluntariamente en la corteza, "automticamente" en ganglios basales, en forma refleja en receptores sensoriales, deben ltimamente traducirse en accin por la va de las clulas de las astas anteriores. La Va Sensorial. En el sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos externos, la posicin del cuerpo, procesos internos como la presin arterial. Fibras sensitivas registran sensaciones como dolor, temperatura, posicin, tacto. Viajan por los nervios perifricos y entran a la mdula espinal por las races posteriores. Los impulsos llegan a la corteza sensorial del cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las columnas posteriores. Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos. Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posteriores de la mdula y suben hasta el bulbo raqudeo en dnde hacen una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto y se dirigen al tlamo.

Evaluacion de los pares craneales. Primer nervio craneano u olfativo (I par). Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. La prdida del olfato se llama anosmia. Segundo nervio craneano o nervio ptico (II par). En relacin a este nervio se explora: Agudeza visual; Campo visual; Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido presentados en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza. Tercer nervio craneano u oculomotor (III par). Cuarto nervio craneano, troclear o pattico (IV par). Sexto nervio craneano o abducente (VI par). Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examen de los ojos en el captulo Examen de la Cabeza. Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal, en el sndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequea diferencia en la apertura de los prpados puede ser normal. Quinto nervio craneano o trigmino (V par) Se investiga la sensacin al dolor con un objeto punzante, el tacto superficial con una trula de algodn o un dedo, y la sensacin trmica con tubos que contengan agua fra y caliente. Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo sobre la crnea y no sobre la esclera. Depende de la rama oftlmica del nervio trigmino y del nervio facial. La respuesta normal es una contraccin refleja del orbicular del prpado del mismo lado y del contralateral.

Sptimo nervio craneano o facial (VII par) Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo. Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es inervado por el tercer par y que cuando est afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es el sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear.

Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par). Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la Cabeza en la que se presenta la prueba de Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusia de conduccin o transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural. Un zumbido permanente que escuchan algunas personas puede deberse a una lesin del odo mismo o la rama coclear del VIII par. El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, la sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la mdula espinal) y la visin.

Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par) Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.

Dcimo nervio craneano o nervio vago (X par). Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la vula se tiende a desviar hacia el lado sano. Tambin es posible investigar el reflejo farngeo estimulando la pared posterior de la faringe.

Undcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par). Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la elevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.

Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par). Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio, la lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin; esto se debe a las inserciones que presenta el msculo en su base. Despus de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al existir un dficit del nervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido.

Evaluacin del Sistema Motor. Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia de movimientos involuntarios. En la fuerza muscular se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa. Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores, con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades inferiores estando el paciente en decbito dorsal y pidindole que levante las dos piernas Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una contraccin muscular dbil. El tono muscular se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin. En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est examinando. Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al sacudir un

brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones normales. Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen tres tipos de tono: Rigidez espstica. Rigidez plstica. Rigidez en rueda dentada.

Reflejos tendinosos profundos. Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con un martillo de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente energa para obtener una contraccin. El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en la relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin conviene fijarse en la velocidad de relajacin del msculo despus de haberse contrado. Siempre se debe comparar un lado con el otro. Sistema sensorial Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones: Dolor y temperatura Posicin y vibracin Tacto superficial Discriminacin de distintos estmulos

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La

informacin que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como dficit motores y de los reflejos.