Syndrome de la Traverse CervicoThoraco-Brachiale

Bucuresti, 2012

Jacques Vaillant, CHU Grenoble - Universit Joseph Fourier

 Adaptation la position rige -> recul de la ceinture scapulaire

Adaptation incomplte

Troubles vasculaires ou nerveux

Fibres toniques (I) > Fibres rapides (II) (Machleder, 1986)

Zones de conflit :

1 dfil inter-costo-scalnique
Scalne antrieur

Scalne moyen 1re cte

Rduction de lespace
En mouvement : Contractions des scalnes pour les stabilisations de la tte Lors des rotations +++ Extension du cou, inspiration force, rotation homo latrale de la tte

Dfil prscalnique :
Clavicule Scalne Premire cte (K1)

2 Canal costoclaviculaire
Orifice antrieur (en haut)
Muscle subclavier Premire cte (K1)

Orifice postrieur (en bas)

Premire cte (K1) Clavicule

 3 Tunnel sous pectoral crasement du nerf sur lartre axillaire lors des mouvements dabduction.

 4 Le billot humral Au del de 90 dabduction : Contact paquet vasculonerveux et tte humrale

RETENTISSEMENTS

Formes nerveuses :
Formes par compression de la vascularisation nerveuse -> hypoxie Aspect postural et manifestations transitoires

Formes nerveuses :
Augmentation de la sensibilit des compressions en aval (double-crush syndrom)

Formes nerveuses :
Atteinte diffrencie (fibres priph > centrales ; sensitif > moteur ;

Formes nerveuses :
Atteinte diffrencie (fibres priph > centrales ; sensitif > moteur ;

Formes nerveuses :
Mylinises > non-mylinises

Formes entravantes = traumatisme nerf ou structures dans lenvironnement -> fibrose Les signes se manifestent distance dun traumatisme cervical scapulaire ou thoracique Il y a modification structurelle de la biomcanique dun nerf priphrique ou de sa capacit glisser par rapport aux structures adjacentes ou de sa capacit tolrer des tensions

Forme artrielle : hypo dbit daval

Thorie nerveuse : Irritation locale -> spasme et irritation des fibres sympathiques priartrielles > rflexes vasomoteurs

Forme artrielle : hypo dbit daval

Thorie mcanique : Irritation -> lsion structurale + inflammation > fibroses microthromboses

Forme veineuse = Compression paroi veineuse Phlbite deffort par pression musculaire (ou irritation paroi -> stnose) Circulation collatrale fragile (passe par le mme trajet)

EXAMEN KINESITHERAPIQUE

Anamnse :
recherche de traumatisme cervical (lsion et dme des scalnes) fracture clavicule (avec cal) ge : 30 50 ans (atrophie des muscles sustenseurs) Prvalence fminine (75 %) : respiration costale haute (et cte + verticale)

valuation de la douleur :
EVA Type (crampe, lourdeurs, impatiences)

 Rythme, horaire, circonstance (caractre positionnel, bras en lvation, activit physique, port de charge lourde, port de sac dos, mouvements tte)

valuation des dficiences sensitives :

Signes neurologiques dans 70 97 % des cas Atteinte des fibres sensitives + + +, puis motrices (maladresse, fatigabilit, enraidissement au rveil, amyotrophies des muscles de la main. Pression de la fosse sus claviculaire (rveille douleur et paresthsies) = signe souffrance plexus (Roos)

 Topographie
C5-C6-C7 : (face latrale du cou, irradiation oreille, mchoire, tempe et rgion occipitale +/irradiation rgions pectorale, deltodienne, trapzienne C8-T1 : (sus claviculaire, cervicale postrieure irradiation ceinture scapulaire )

Registre radiculaire du testing

INNERVATION RADICULAIRE DU MEMBRE SUPERIEUR : RACINE DOMINANTE (nouvelle nomenclature)

C5
DELTODE SUPRA-EPINEUX INFRA-EPINEUX BICEPS BRACHIAL BRACHIO-RADIAL SUPINATEUR

C6

C7

C8

T1

GRAND PECTORAL(fx sup) GRAND ROND GRAND DORSAL TRICEPS (long) SUBSCAPULAIRE LERC et CERC ROND PRONATEUR TRICEPS (VE-VI) LG PALMAIRE, FRC EXT. COMMUNS DOIGTS EXT. PROPRES DOIGTS EXT. ULNAIRE DU CARPE FLECH. PROPRE FLECH. SUPERF. DOIGTS FLECH. PROF. DOIGTS LOMBRICAUX GRAND PECTORAL (fx inf) INTEROSSEUX OPPOSANTS LERC et CERC : long et court extenseur radial du carpe, FRC : flchisseur radial du carpe

INERVATION RADICULAIRE DU MEMBRE INFERIEUR : RACINE DOMINANTE (nouvelle nomenclature)

L1
SARTORIUS

L2
ILIO-PSOAS DROIT FEMORAL PECTINE

L3

L4

L5

S1

S2

ADDUCTEURS GRACILIUS 4CEPS SEMI-TENDINEUX SEMI-MEMBRANEUX TIBIAL ANTERIEUR TIBIAL POST. MOYEN GLUTEUS LG EXT. HALLUX LG EXT. ORTEILS LG FIBULAIRE GRAND GLUTEUS BICEPS TRICEPS SURAL LG FLECH. ORTEILS LG FLECH. HALLUX INTRINSEQUES

 Forme plexique haute = compression des racines C5-C6-C7, du tronc primaire suprieur ou du tronc primaire moyen au niveau de la partie haute du dfil = rare

 Forme plexique basse = atteinte de racines C8 et D1, du tronc primaire moyen ou du tronc secondaire antro-interne. Est +/- associe des compressions artrielles ou veineuses. Douleurs localises face postrieure de lpaule, du creux axillaire et face interne du membre suprieur. Hypoesthsie au niveau du territoire du nerf ulnaire et des paresthsies des 4me et 5me doigts de la main sont possibles.

Synthse des diffrentes formes

STCTB haut STCTB bas

Douleur et irradiation

Latrocervicale Face postrieure de ascendante et face externe lpaule, creux axillaire et du membre suprieur face interne du membre suprieur Territoire du nerf radial Territoire du nerf ulnaire

Hypoesthsie Paresthsie Signe moteur Signe de Tinel

Territoire des nerfs 4me et 5me doigt de la mdian et musculo-cutan main Faiblesse des extenseurs du poignet et des doigts Sus-claviculaire Dficit des muscles interosseux Sus- et sous-claviculaire

Test de souffrance nerveuse ULNT 1

On place progressivement la ceinture scapulaire en position basse, abduction de lpaule, extension du poignet et supination de lavant-bras, rotation externe de lpaule, extension du coude, puis inclinaison controlatrale du rachis cervical. Le test est positif sil existe une asymtrie de plus de 10 entre les deux membres suprieurs ou sil reproduit les douleurs ressenties par le patient.

Test de Roos :
3 minutes / 50 mouvements Position du chandelier Si entrane sensation de serrement musculaire et fatigabilit des deltodes ou trapzes = NORMAL Si reproduit signes, puisement, paresthsies (doigts -> bras) et impose larrt = POSITIF Sensibilit de 66 75 % Spcificit de 26 99 %

Test de Spurling
Dans la direction du ct douloureux, le patient effectue une inclinaison associ une rotation de sa tte pralablement place en extension. Le test est positif si la mise en charge par une pression passive verticale dirige de haut en bas, exerce par lexaminateur, reproduit les signes douloureux. Le test permet de signer la souffrance radiculaire par compression foraminale.

Test de distraction ou test de Spurling invers

Le test est ralis en effectuant une inclinaison et rotation controlatrale la douleur. La douleur signe une atteinte des muscles cervicaux homolatraux.

valuation des dficiences vasculaires :

Souvent li dfaut anatomique Claudication intermittente deffort Phnomne de Raynaud (associ dans 45 % des cas) Recherche dabolition du pouls radial par diffrentes manuvres :

Forme artrielle et veineuse

Claudication intermittente deffort Emboles distaux Phnomne de Raynaud (associ dans 45 % des cas) Turgescence veineuse

Manuvre Adson / Allen

(+ + + pince scalnique)
Inspiration profonde Tte en rotation homo/Contro latrale Bras en rotation externe, abduction, Sensibilit
30 71 %

Spcificit
47 100 %

Manuvre dEden
(Falconer et Weddel) + + + pince costoclaviculaire Position de garde vous Sensibilit de 14 50% Spcificit de 53 88 %

Manuvre de Wright
(tunnel sous-pectoral) Bras 90 et au znith et rotation externe, scapula en adduction + bascule postrieure Sensibilit de 67 93 % (180), 37 70 % (90) Spcificit de 46 98 % (180), 43 100 % (90)

Manuvre dAdson
(+ + + pince scalnique) Inspiration profonde Tte en rotation homolatrale Bras en abduction, rotation externe

Autres manoeuvres

Manuvre de Calb et Roth

Haut les mains et adduction de scapula

Manuvre de Sanders
Position de garde vous (sans charge)

Autres signes vasculaires :

Signes veineux (5 % des cas) dme des doigts et du dos de la main

Manuvre de Beaujean
(= Roos) : Dos un mur, 100 mouvements lents -> dilatation des veines

valuation respiratoire :
Rythme (lev sur cycle inspiratoire), Position thoracique (inspiratoire), Respiration diaphragmatique (faible).

valuation morphostatique :
Distance biacromiale (longiligne), Masses musculaires (faible), Position scapulaire (clavicules tombantes)

 valuation morphodynamique : valuation articulaire : valuation des dficiences musculaires :

Tonicit Volume (amyotrophie tardive) Contractilit Extensibilit

Evaluation des limitations dactivits (fonctionnelles) :

Activits manuelles, domestiques, professionnelles Ports de charge

Indications de la kinsithrapie :

dysfonctionnement de la musculature cervico-scapulothoracique.

Diagnostic kinsithrapique (S.Couzan, E.Chave, JM Martin) Objectif trouver o cela comprime (et quest-ce qui gne) Douleur / fatigabilit Test de tension du plexus ULNT 1 Dysesthsie / blanchiment / bleu + dme

Test deux mains lhorizontale < 50 mvts

Test deux mains lhorizontale > 50 mvts Test du Chandelier < 50 mvts Douleur -> coude Atteinte haute Compression = Kinsithrapie spcifique STCTB Mobilisation neuro-mninge

Syndrome Plexique

Atteinte basse

Kinsithrapie spcifique STCTB compressif Compression souspectorale => Wright

Compression scalne => Adson / Allen

Compression pince => Eden

Kin : scalnes + renfort muscles cervicaux + mobilit cervicale + respiratoire + dtente

Kin : Posturale & mobilit scapulaire + respiratoire + sub-clavier + renfort muscles ouvreurs + tirements

Kin : Postural & mobilit scapulaire + tirements Petit-pect & muscles antrieurs + renfort dentel & petit pect

Synthse

Traitement prdominant comparatif :

Scalnes Massage cervical Dtente du rachis cervical Costo claviculaire Sous-pectoral

Massage paule Massage paule et ceinture antrieur scapulaire Dtente des fixateurs de la scapula Dtente des muscles antrieurs pectoraux et mobilit scapulaire

Scalnes Mobilisation du rachis Renforcement des muscles latraux du rachis

Costo claviculaire

Sous-pectoral

Renforcement trapze, lvateurs scapula

Renforcement petit pectoral (position longue), dentel, Etirement du petit pectoral

tirement des scalnes

Etirement du sub-clavier

Scalnes

Costo claviculaire

Sous-pectoral idem

Exercices idem respiratoires en expiration Exercices domicile = exercices du rachis cervical + respiratoires Exercices domicile = exercices des paules + respiratoires

Exercices domicile = exercices dentel + respiratoires

Traitement

Boite outils du traitement

 Massages A vise dcontracturante sur la musculature paravertbrale et sur la musculature de la rgion scapulaire, sans oublier les plans antrieurs ; insister sur les points douloureux par des manuvres appropries.

 Manuvres de dtente de la ceinture scapulaire Le sujet est en position non contraignante pour le dfil (par ex : en procubitus bras dpassant de la table, tte reposant sur les genoux du kinsithrapeute). Contractions isomtriques brves suivies de relchement (de type stabilisations rythmiques multidirectionnelles).

Prise de conscience de la statique rachidienne

Travail dautoagrandissement, paules et bras relchs. Corrections posturales selon les besoins

Prise de conscience de la statique rachidienne

Travail dautoagrandissement, paules et bras relchs. Travail de repositionnement Travail avec plan de rfrence Travail au miroir

Mobilisations passives :
des articulations du cou : inclinaison latrale ; rotation controlatrale ; de larticulation sternoclaviculaire ; de larticulation acromioclaviculaire ; de larticulation omo-serratothoracique.

 Renforcement musculaire :
des plans postrieurs : le sujet est assis, rsistance manuelle locciput ; du grand dentel et du petit pectoral sur le temps expiratoire ; exercice dlvation du moignon de lpaule contre rsistance, coupl sur labaissement des ctes sur le temps expiratoire.

 tirements musculaires
Scalnes Sous-clavier Petit-pectoral

Scalnes

Sous-Clavier

Petit pectoral

Exercices domicile

Protocole de P. Boissonot, A. Roubieu (daprs Peet)

Exercice 1 Couch sur le dos, les jambes plies, les bras le long du corps. Bras et paules compltement relchs pendant tout lexercice : inspirer par le nez en soulevant la poitrine ; souffler par la bouche, le plus longtemps possible, tout en abaissant la poitrine au maximum. Rpter lexercice 5 fois au dbut du traitement, puis augmenter jusqu 10 fois, progressivement

 Exercice 2 Assis sur un tabouret, pieds plat sur le sol, lensemble du dos bien droit, la tte dans le prolongement du tronc, bras le long du corps les paules bien relches : inspirer ; souffler en haussant les paules bien haut vers les oreilles. Rpter lexercice 10 20 fois, sur un rythme cadenc.

 Exercice 3 Assis sur un tabouret, jambes lgrement cartes, pieds plat sur le sol, le dos bien droit, bras tendus, mains lintrieur des cuisses : inspirer : souffler fond en amenant les paules vers lavant, le dos restant bien droit. Rpter lexercice 10 20 fois.

Exercice 4 Debout, les bras le long du corps : inspirer ; faire monter les bras tendus par les cts, jusqu lhorizontale seulement, en soufflant (attention, les bras ne passent pas en arrire de laxe du corps !) ; rabaisser les bras. Rpter lexercice 10 20 fois.

 Exercice 5 Debout face un mur une distance denviron 70 cm, pieds joints, ventre et fesses en contraction, les mains appuyes sur le mur, bras tendus un peu en dessous de lhorizontale, les pouces regardant vers le bas : inspirer ; se repousser par rapport au mur, mains toujours en appui, avec une expiration prolonge au maximum (cela donne un mouvement de recul de la poitrine). Rpter lexercice 10 fois. Dans la progression, faire le mme exercice en appui sur le plan horizontal (une table par exemple).

 Exercice 6 Debout, bras carts et tendus lhorizontale : excuter de petits cercles vers lavant sur le temps expiratoire. Rpter lexercice 10 20 fois. Excuter lexercice avec de petits poids dans les mains ne dpassant pas 1 kg (botes de conserves, bouteilles remplies ou petites haltres).

 Exercice 7 Assis face une table, le dos bien droit, avant-bras croiss reposant sur la table, les paules relches : inspirer en soulevant la poitrine ; souffler en comptant jusqu 6, en abaissant la poitrine au maximum (paules toujours relches). Rpter lexercice 10 fois. Ce dernier exercice peut se faire la suite des autres ou tre pratiqu de temps autre dans la journe, par sries plus courtes de 2 3 mouvements.

Historique des traitements

OBJECTIFS :
Peet (1956) Bouchet (1984) Revel (1982, 1988) Lever des contractures des muscles cervicoscapulaires (abaisseurs de la scapula et scalnes), Amliorer les capacits proprioceptive s des muscles cervicaux, Tonifier les muscles lvateurs et antpulseurs de la ceinture scapulaire et Rharmoniser la ventilation. Boissonnot et Roubieu (1999) Ouvrir et largir la pince costoclaviculai re, Lutter contre la chute du moignon de lpaule, Tonifier les muscles suspenseurs de la ceinture scapulaire. Walsh (1994) Novak (1996) Lutter contre la chute et lenroulement du moignon de lpaule, Tonifier de la musculature du cou et des paules. Lutter contre la chute physiologique du moignon de lpaule, Prvenir les positions contraignantes. Contrler les pathologies associes, Corriger la posture, Augmenter le volume des espaces de glissement (si compression), Restaurer la biomcanique du systme nerveux (forme entravante), Reconditionner la capacit ventilatoire. Obtenir une force et une tonicit musculaire satisfaisante Retrouver une mobilit du rachis cervical.

Buts communs :
Ouvrir la pince costoclaviculaire Lutter contre labaissement du moignon de lpaule Tonifier la musculature en lvation et antpulsion

Principes :
viter les positions contraignantes Rtropulsion ( Peet), Flexion antrieure suprieure 90 ( Peet) abduction suprieure 90 ( Peet)

Le temps de travail doit tre coupl sur linspiration.

Modalits
Peet (1956) Apprentissage dun programme dauto-entretien type gymnastique associant : Bouchet (1984) Premier mois guid par un kinsithrapeute suivi de deux mois dautoentretien domicile. Renforcement musculaire contre rsistance manuelle puis contre des poids, travail sur le temps inspiratoire (non forc), Revel (1982, 1988) Sances de kinsithrapie compltes par des exercices domicile. Boissonnot et Roubieu (1999) Sances de kinsithrapie compltes par des exercices quotidiens domicile. Walsh (1994) Sances de kinsithrapie compltes par des exercices domicile. Novak (1996) Education posturale et traitement physique

Exercices de renforcement des lvateurs et antpulseurs du moignon de lpaule et des muscles cervicaux, tirements des pectoraux

Massage de la rgion cervicoscapulothoracique, mobilisations passives cervicoscapulaires et glno-humrales, contract-relch des muscles cervicaux et fixateurs de la scapula.

Massage vise dcontracturante , dtente musculaire, ducation posturale, Mobilisation passive des articulations de lpaule et du rachis cervical, ducation respiratoire.

Massage, tirement et mobilisation du complexe de lpaule, tirements et renforcement, Intgrer les exercices en situation de vie quotidienne, Reconditionner en endurance

Kinsithrapie antalgique, Stretching, Tonification musculaire, Dveloppement de la ventilation diaphragmatique et costale basse, Rentranement en endurance, Exercices domicile