PRACTICA No.

5 Plasmodium

Objetivo

Conocer las caractersticas principales del gnero, tales como morfologa, cuadro clnico, ciclo de vida, distribucin, entre otras, tambin se busca conocer mas a fondo la forma en que se diagnostica, principalmente la tcnica de gota gruesa y extendido fino.

Fundamento

Plasmodium es un gnero de protistas del filo Apicomplexa, clase Aconoidasida, orden Haemosporida y familia Plasmodiidae del que se conocen ms de 175 especies, de las cules cuatro especies son las que pueden afectar al hombre: Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale

De todos ellos la infeccin ms comn es la causada por P. falciparum, que adems es la que causa una enfermedad ms grave siendo la que mayor nmero de muertes produce.

Paludismo

Paludismo o malaria, son los dos trminos empleados para definir una misma enfermedad producida por un parsito (protozoo) del gnero Plasmodium que es transmitido por la picadura de las hembras del mosquito Anopheles. Este parsito es uno de los patgenos humanos ms importantes y ha desempeado un papel muy significativo en el desarrollo y propagacin de las diferentes culturas humanas. El hecho de que la enfermedad estuviera asociada a la presencia de zonas pantanosas dio origen a los dos nombres con los que se la conoce actualmente, paludismo (del latn palus = pantano) y malaria (del italiano mala aria = mal aire).

Distribucin

El paludismo causa cada ao entre 500 y 700 millones de casos clnicos y de 1.5 a 1.7 millones de muertes. Entre el 40% y el 50% de la poblacin mundial vive en zona de riesgo. De todos los casos de malaria ms del 90% ocurren en frica. Aunque sea una enfermedad ampliamente distribuida en los trpicos, el riesgo de adquisicin es muy heterogneo, y vara de pas a pas, e incluso de zona a zona dentro del mismo pas. El destino geogrfico, la ruta especfica seguida, la duracin del mismo, el tipo de viaje o la estacin del ao en que se realiza son factores determinantes del riesgo. Podra decirse que el mayor corresponde a frica del oeste y frica del este, seguido de Papa Nueva Guinea, islas Salomon y frica del sur, el riesgo es intermedio en el subcontinente indio y el riesgo es bajo en las reas tursticas de Amrica latina y del sudeste de Asia. No obstante, en reas concretas de Brasil, India y Tailandia el riesgo es considerable.

Las especies parasitarias tambin presentan una distribucin geogrfica particular. El Plasmodium falciparum se distribuye por todas las zonas paldicas y predomina en frica subsahariana (donde ocurren el 83% de todas las infecciones de malaria por P. falciparum); P. malariae tiene un rea de distribucin similar a la de P. falciparum pero es mucho menos frecuente; P. vivax predomina en Amrica central y del sur y en el subcontinente indio; y P. ovale es el sustituto del P. vivax en frica y es muy raro fuera de ella. El riesgo viene de la mano de P. falciparum, la ms virulenta y la ms resistente a los antipaldicos, y la casi totalidad de las muertes estn producidas por P. falciparum y adquiridas en frica subsahariana.

En el continente americano, un tercio de la poblacin reside en reas con algn riesgo para la transmisin del paludismo. De los 293 millones de habitantes que viven en dichas reas, 70% corresponden a 21 pases con riesgo de transmisin y el resto, en lugares endmicos. En Mxico, el principal agente etiolgico es P. vivax; algunos casos aislados de P. falciparum se notifican, en estados de la frontera sur, los cuales se asocian a movimientos migratorios provenientes de Centroamrica y otras con resistencia a medicamentos antimalricos.

Ciclo de vid La transmisin de la enfermedad se produce cuando un mosquito hembra infectado, del gnero Anopheles pica a un ser humano, ya que esta necesita ingerir sangre para que puedan madurar sus huevos, a travs de su saliva inyecta esporozoitos los cuales son la forma infectiva del plasmodio, stos pasan a la sangre y en pocos minutos llegan al hgado donde se reproducen asexualmente para dar origen a miles de merozotos que se liberan al torrente sanguneo. Una vez maduros, los merozoitos rompen las clulas hepticas y pasan al torrente circulatorio infectando a los glbulos rojos o eritrocitos, en donde se desarrollan en forma sucesiva en las formas de anillo y trofozoto. En el interior de stos el parsito multiplica sus ncleos y produce una forma multinucleada llamada esquizonte a partir de la cual se liberan 8-32 merozotos que rompen la clula y se liberan de nuevo a la circulacin sangunea donde puede infectar nuevos glbulos rojos y producir nuevos ciclos.

El ciclo de vida se completa en el interior del mosquito donde se produce la fase sexual del parsito. Una pequea proporcin de merozotos se diferencia en gametocitos. Los gametocitos se adquieren de un mosquito hembra (anopheles) durante la ingestin sangunea al picar un individuo infectado. En el intestino del mosquito, los gametocitos se diferencian en gametos femeninos y masculinos, los cuales se funcionan para formar un cigoto. El cigoto da origen a una forma mvil: el ooquineto, capaz de traspasar la pared del intestino del mosco para formar el ooquiste. En el interior del ooquiste se generan miles de esporozotos que migran a las glndulas salivales del mosquito para terminar su diferenciacin y adquirir la capacidad de invadir a un nuevo husped humano. El paludismo tambin se transmite por transfusiones de sangre o jeringas

infectadas.

En la siguiente imagen se muestra el ciclo de vida de Plasmodium de forma ms grfica, se pueden apreciar todas su fases de vida de manera ms detallada y la forma en que estas pasan de una etapa a otra.

La rotura sincrnica de los glbulos rojos cada 48- 72 horas (en funcin de la especie de Plasmodium que infecte) es la desencadenante del cuadro clnico tpico de paludismo (escalofros seguidos de fiebre y sudacin intensa). En el caso de la infeccin por P. falciparum la enfermedad cobra mayor gravedad dada la cantidad de glbulos rojos destruidos (hasta un 20%) que supone a la persona una anemia severa. As mismo se producen lesiones en diversos rganos, y en funcin de los rganos afectados la gravedad es mayor o menor (paludismo cerebral, paludismo lgido cuando afecta al tracto gastrointestinal, etc.).

Morfologa

Glbulo rojo infectado: P. vivax. Tamao aumentado; puntos de Schffner presentes. P. ovale. Tamao aumentado; puede ser oval con fimbrias; puntos de Schffner presentes. P. malarie. Tamao normal o menor de lo normal P. falciparum. Tamao normal; pueden observarse hendiduras de Maurer

Fase de anillo trofozoto precoz: P. vivax. Bastante grande; uno o dos puntos de cromatina; puede haber dos anillos por eritrocito. P. ovale. Compacto; raramente dos anillos por eritrocito. P. malarie. Compacto; raramente dos anillos por eritrocito.

P. falciparum. Pequeo y delicado; a menudo dos puntos de cromatina; a menudo dos o ms anillos por eritrocito; formas adheridas frecuentes

Trofozoto tardio: P. vivax. Grande; ameboide; pigmento en forma de bastones finos. P. ovale. Pequeo; no ameboide; pigmento granuloso. P. malarie. Pequeo; compacto; a menudo en forma de banda; pigmento granuloso. P. falciparum. Tamao moderado; generalmente compacto; pigmento en grnulos.

Esquizonte maduro: P. vivax. Grande; merozotos grandes (12-24); pigmento coalescente. P. ovale. Ms pequeo que P. vivax; merozoitos (6-12 merozoitos); pigmento ms oscuro que en P. vivax. P. malarie. Pequeo; merozotos grandes (6-12); aspecto de "margarita" caracterstico; pigmento granuloso. P. falciparum. Raro en la sangre perifrica; merozotos pequeos (8-26); masa nica de pigmento.

Gametocitos: P. vivax. Esfricos; compactos; ncleo nico; pigmento difuso y granuloso. P. ovale. Parecidos a P. vivax, pero ms pequeo. P. malarie. Parecidos a P. vivax pero ms pequeos, menos numerosos y sin puntos de Schffner. P. falciparum. En forma semilunar, ncleo nico.

En el siguiente cuadro se pueden ver todas las fases de manera mas detallada y organizada: Cuadro clnico

El periodo de incubacin de la enfermedad, o periodo desde el contagio hasta que se manifiesta la enfermedad, suele durar entre 8 y 30 das, siendo ms corto para P. falciparum y ms largo para P. malariae. Se caracteriza por una crisis febril despus de unas horas de malestar general, dolor de cabeza, en las articulaciones, escalofros (con intensa sensacin de fro -dura entre 15 minutos y una hora), para acabar con un periodo caliente con sudacin abundante y alta temperatura (puede alcanzar los 40- 41C) que puede durar entre 2 y 4 horas.

Infecciones discretas: Sntomas de resfriado, acompaado de fiebre y escalofros que ocurren en 48 horas. Esto se produce por lisis de los eritrocitos infectados (EI) al final del ciclo eritroctico. Complicaciones graves: Anemia, paludismo cerebral, complicaciones metablicas, insuficiencia renal, edema cerebral y paludismo maternal. Anemia grave: Destruccin de eritrocitos infectados en la fase tarda del ciclo asexual y las afecciones del bazo y mdula sea. Paludismo Cerebral: Efecto de la unin de los EI a clulas endoteliales del cerebro. Muestran cantidades elevadas de ICAM-1 receptor de trombina y CD 46, a los que se unen los EI y ello ocasiona hipoxia local. Complicaciones metablicas: Acidosis e hipoglucemia con altos niveles de lactato, existe reduccin del volumen de eritrocitos circulante y por lo tanto una menor capacidad de transportar oxgeno. Insuficiencia Renal. Necrosis tubular aguda y es ms comn en personas tratadas con quinina. Edema pulmonar. Semejante al cuadro observado por una sepsis consecutiva a bacterias gramnegativas. Paludismo maternal. Se explica por una infeccin local en la placenta, ya que los (EI) quedan secuestrados en ella a travs del receptor sulfato de condroitina A (CSA). La consecuencia de este secuestro es un pobre crecimiento fetal que conduce a los recin nacidos a que tengan un bajo peso al nacer o que las madres sufran abortos espontneos.

Diagnstico

Se debe prestar atencin a la apariencia del parsito intracelular, coloracin de sus componentes y observacin de las clulas del paciente (leucocitos, plaquetas, eritrocitos. Los mtodos ms utilizados son: Extendido fino: una sola capa de clulas, extendidas en un porta-objetos, teida con Wright. Permite observar el parsito dentro del eritrocito y provee un dato adicional para la identificacin de la especie de Plasmodium. Gota gruesa: varias capas de clulas en una extensin menor teida con Giemsa. Prueba 20-30 veces ms sensible porque permite analizar una muestra mayor facilitando la deteccin y cuantificacin de parsitos. Pruebas de Deteccin de antgenos: protena-2 rica en histidina (HRP-2) y la lactato deshidrogenasa (LDH) parasitaria Prueba de Diagnstico Rpido (PDR) inmunolgicas. En la siguiente imagen se pueden observar las fases con sus respectivas tinciones, las imgenes son reales.

Tratamiento

Hasta hace poco la mayora de la gente, incluidos los profesionales de la salud, pensaban que el paludismo o malaria era una enfermedad que duraba toda la vida. Esto era debido a que la principal infeccin malrica era causada por la especie Plasmodium vivax. Algunos parsitos de esta especie al penetrar en las clulas del hgado quedaban en estado latente y podan producir con posterioridad al ataque primario nuevos ataques (denominados recidivas o ataques secundarios) a los meses o incluso a los aos de haber sufrido el primer ataque. Las cuatro especies que causan el paludismo o malaria tienen cura definitiva combinando, la terapia contra las formas que producen la clnica en sangre, con la terapia contra las formas hepticas con un antimalrico o antipaldico heptico (primaquina). Esto mismo ocurre con las infecciones causadas por Plasmodium ovale (producen ataques secundarios). Hoy da disponemos de frmacos eficaces para curar definitivamente la enfermedad. El problema es el retraso diagnstico cuando aparecen las complicaciones. En Mxico y Centroamrica se usa combinado cloroquina y primaquina