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Artigo Original - 493 -

PROJETO TERAPUTICO SINGULAR NA PRODUO DO CUIDADO INTEGRAL: UMA CONSTRUO COLETIVA1


Diego Muniz Pinto2, Maria Salete Bessa Jorge3, Antonio Germane Alves Pinto4, Mardnia Gomes Ferreira Vasconcelos5, Cinthia Mendona Cavalcante6, Ana Zaiz Teixera Flores7, Aristides Saboia de Andrade8
Recorte do Projeto - Organizao das prticas de sade mental no cear na produo do cuidado integral: dilemas e desafios, financiado pela Fundao Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (FUNCAP) e Ministrio da Sade. 2 Discente do Curso de Mestrado Acadmico Cuidados Clnicos em Sade e Enfermagem da Universidade Estadual do Cear (UECE). Bolsista da FUNCAP. Cear, Brasil. E-mail: diegomupi@yahoo.com.br 3 Doutora em Enfermagem. Professora Titular da UECE. Docente dos Cursos de Mestrado Acadmico Cuidados Clnicos em Sade e Enfermagem e Mestrado Acadmico em Sade Pblica da UECE. Pesquisadora CNPq. E-mail: masabejo@uece.br 4 Doutorando em Sade Coletiva do Programa Associao Ampla de Instituies de Ensino Superior (AAIES) da UECE, Universidade Federal do Cear (UFC) e Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Professor Assistente da Universidade Regional do Cariri. Cear, Brasil. E-mail: germanepinto@hotmail.com 5 Discente do Curso de Mestrado Acadmico em Sade Pblica da UECE. Bolsista CAPES. Cear, Brasil. E-mail: mardeniagomes@ yahoo.com.br 6 Doutorando em Sade Coletiva do AAIES UECE/UFC/UNIFOR. Bolsista CAPES. Cear, Brasil. E-mail: fcinthia@hotmail.com 7 Mestre em Cuidados Clnicos em Sade e Enfermagem. Cear, Brasil. E-mail: anazaizflores@hotmail.com 8 Acadmico do Curso de Graduao em Medicina da UECE. Bolsista FUNCAP. Cear, Brasil. E-mail: tidesaboia_andrade@ hotmail.com
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RESUMO: A construo de um projeto teraputico singular pressupe a participao coletiva e uma concepo de sujeito que contemple os aspectos biopsicossocial, espiritual e cultural. Objetivamos compreender como se d a construo do projeto teraputico de usurios no Centro de Ateno Psicossocial de Sobral-CE. Utilizamos a metodologia de natureza qualitativa, dentro de uma perspectiva crtica e reflexiva. O cenrio foi o Centro de Ateno Psicossocial Geral de Sobral-CE, com 11 trabalhadores de sade mental, cinco familiares e sete usurios. As tcnicas de busca de informaes selecionadas foram as seguintes: entrevista semiestruturada, grupo focal e observao sistemtica. A anlise do material emprico fundamentou-se na compreenso dos discursos fortalecidos pelo Fluxograma analisador do modelo de ateno de um servio de sade. Percebemos, ento, que a construo do projeto teraputico se d com base nas necessidades de sade de cada usurio, mediante um esforo mtuo entre trabalhador/usurio/famlia, com o intuito de promover sade mental. DESCRITORES: Sade mental. Assistncia integral sade. Servios de sade mental.

INDIVIDUAL THERAPEUTIC PROJECT IN AN INTEGRAL PRODUCTION OF CARE: A COLLECTIVE CONSTRUCTION


ABSTRACT: The construction of an individualized therapeutic project requires collective participation and a conception of the subject that contemplates bio-psychosocial, spiritual, and cultural aspects. The aim of this study was to better comprehend how therapeutic projects are constructed at the Psychosocial Care Center in Sobral, CE, Brazil. A qualitative research method was used within a critical and reflexive perspective. Eleven mental health workers, five members of the patients families, and seven patients participated in the study carried out at the Psychosocial Care Center in Sobral, CE, Brazil. Data was collected through semi-structured interviews, focus groups, and systematic observation. Data was analyzed based on Merhys analytic flowchart. Through this study, we perceived that therapeutic projects are constructed based on each individuals needs through mutual effort from workers/patient/family, with the purpose of promoting mental health. DESCRIPTORS: Mental health. Comprehensive health care. Mental health services.

PROYECTO TERAPUTICO INDIVIDUAL EN LA PRODUCCIN DEL CUIDADO INTEGRAL: UNA CONSTRUCCIN COLECTIVA
RESUMEN: La construccin de un proyecto teraputico individual tiene como propuesta la participacin colectiva y una concepcin del sujeto en la que se consideran los aspectos biopsicosocial, espiritual y cultural, con el objetivo de entender cmo se construye el proyecto teraputico en el Centro de Atencin Psicosocial de Sobral-CE. El enfoque metodolgico es de carcter cualitativo, crtico y reflexivo. El estudio se llev a cabo en el Centro de Atencin Psicosocial General de Sobral, con once trabajadores de salud mental, cinco familiares y siete usuarios. Las tcnicas seleccionadas para la bsqueda de informaciones son las siguientes: entrevista semiestructurada, grupo focal y observacin sistemtica. El anlisis del material emprico se bas en la comprensin de los discursos, fortalecido por el diagrama de flujo con el que se analiza el modelo de atencin de un servicio de salud. Por lo tanto, percibimos que la construccin del proyecto teraputico es basado en las necesidades de salud de cada usuario, a travs de un esfuerzo de colaboracin entre los trabajadores, los usuarios y la familia con el objetivo de promover la salud mental. DESCRIPTORES: Salud mental. Atencin integral de salud. Servicios de salud mental. Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2011 Jul-Set; 20(3): 493-302.

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INTRODUO
Tradicionalmente, a teraputica utilizada com o paciente psiquitrico no o considerava como sujeito ativo do seu tratamento, no envolvia sua famlia e no valorizava sua histria, sua cultura, sua vida cotidiana e sua qualidade de vida. O principal foco de ateno era a doena.1 Com o movimento antimanicomial e com a desospitalizao surgiram novos servios de sade mental, denominados de Centros de Ateno Psicossocial (CAPSs) e Hospitais-Dia. Tais servios representam estruturas intermedirias entre a internao integral e a vida comunitria; so norteados pelos projetos da reforma psiquitrica, os quais vm sendo implementados em grande parte dos estados brasileiros.2 As modalidades de atendimento, no CAPS constituem um universo de prtica destinado a dar suporte ao paciente em crise, envolvendo no s o tratamento clnico, mas uma compreenso da situao que o circunda, com intervenes cujo objetivo assegurar sua reinsero no contexto social e familiar.3 Assim, prope-se um cuidado que tem como premissas a integralidade da ateno e a humanizao da assistncia. A problemtica discutida na humanizao no se restringe ao plano das relaes pessoais entre terapeutas e pacientes, embora chegue at ele. No se detm em rearranjos tcnicos ou gerenciais das instituies, embora dependa deles. Trata-se de um projeto existencial de carter poltico, trata-se de uma proposta para a polis.4 O modelo de ateno psicossocial tem como caractersticas a valorizao do saber e das opinies dos usurios/famlias na construo do projeto teraputico. Ento, a teraputica no se restringir, em consequncia, somente a frmacos e a cirurgia; h mais recursos teraputicos do que esses, como, por exemplo, valorizar o poder teraputico da escuta e da palavra, o poder da educao em sade e do apoio psicossocial.5 Portanto, o projeto teraputico incorpora a noo interdisciplinar que recolhe a contribuio de vrias especialidades e de distintas profisses. Assim, depois de uma avaliao compartilhada sobre as condies do usurio, so acordados procedimentos a cargo de diversos membros da equipe multiprofissional, denominada equipe de referncia.6 Ademais, como indica o termo projeto, trata-se de uma discusso prospectiva e no retrospectiva, conforme acontecia tradicionalmente na discusso de casos em medicina.5

Assim, as equipes de referncia empreendem a construo de responsabilidade singular e de vnculo estvel entre equipe de sade e usurio/ famlia. Cada profissional de referncia ter o encargo de acompanhar as pessoas ao longo de todo seu tratamento naquela organizao, providenciando a interveno de outros profissionais ou servios de apoio consoante necessrio e, finalmente, assegurando sua alta e continuidade de acompanhamento em outra instncia do sistema.5 Nesse sentido, a dimenso singular , pois, a essncia do projeto teraputico. o locus onde se inscreve a concepo de ser humano que determina a ao de sade oferecida para alcanar o objetivo de criar produtos de sade: cuidar, melhorar a qualidade de vida dos usurios, ampliar o entendimento e a apropriao do processo sade-doena, entre outros.7 O cotidiano do cuidado em sade mental envolve as relaes entre trabalhadores e gestores da sade, usurios, familiares e comunidade. Portanto, diante desse prisma, o artigo tem por objetivo analisar a construo do projeto teraputico de usurios no Centro de Ateno Psicossocial de Sobral-CE.

METODOLOGIA
Pesquisa qualitativa, dentro de uma perspectiva crtica e reflexiva. Tal metodologia adequada para a anlise do fenmeno social investigado e sua interface com o campo da sade mental. Nesta abordagem terico-metodolgica, pode-se dimensionar a compreenso dos significados, dos sentidos, das intencionalidades e das questes subjetivas inerentes aos atos, s atitudes, s relaes e s estruturas sociais.8-9 Como local da pesquisa optamos pelo Centro de Ateno Psicossocial do Municpio de Sobral, Estado do Cear, Brasil, um dos servios substitutivos da Rede de Ateno Integral Sade Mental (RAISM) da cidade escolhida, como campo emprico. Os sujeitos da pesquisa foram 27 pessoas distribudas em quatro grupos: Grupo I - trabalhadores de sade mental (oito); Grupo II - usurios (sete); Grupo III - familiares dos usurios (cinco) e Grupo focal (sete) dos trabalhadores de sade mental. Como critrio de incluso, os usurios e familiares que participaram do estudo deveriam estar h pelo menos seis meses no CAPS e aceitar participar da pesquisa. Em relao aos trabalhadores de sade mental, foram inclusos todos aqueles
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que tinham pelo menos um ano de permanncia no servio e que concordaram em fazer parte do estudo. Nesse sentido, todos os sujeitos acordaram suas participaes mediante apresentao e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Adotamos a amostragem intencional definida pela saturao terica, a qual interrompe a captao de novos participantes, fundamentada na redundncia e convergncia de sentido e significado obtido durante a coleta e anlise dos dados.10 Para a coleta das informaes utilizamos as seguintes tcnicas: entrevista semiestruturada, grupo focal e observao sistemtica. O processo de coleta de dados aconteceu em cinco etapas: aproximao com o campo e os sujeitos; pactuao com os participantes da pesquisa; integrao com as atividades do cotidiano da RAISM; aplicao das tcnicas; e discusso sobre as evidncias com os grupos representativos do estudo. A pesquisa um recorte do projeto Organizao das Prticas de Sade Mental no Cear na Produo do Cuidado Integral: dilemas e desafios, com registro na FUNCAP/MS pelo no 15500/2004 e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cear, sob protocolo no 0631536-6, respeitando os princpios ticos e legais na pesquisa com seres humanos.11 Para o melhor entendimento do objeto de estudo, a anlise do material emprico baseou-se na hermenutica crtica, na qual o fundamento de anlise a prxis social na perspectiva crtico-analtica. Os passos operacionais foram: ordenao dos dados, classificao dos dados, e, por fim, a anlise final dos dados.8-9 Em complementao anlise do material coletado, utilizamos o fluxograma analisador do modelo de ateno de um servio de sade12, o qual propiciou um confronto entre os dados obtidos pelas entrevistas e o observado na prtica cotidiana desse servio de sade. Para melhor entendimento do processo, analisamos a construo de dois projetos teraputicos: o de um usurio que j faz acompanhamento no CAPS e o de um usurio que estava pela primeira vez no servio; observamos desde a sua entrada na RAISM, a construo do seu projeto teraputico e a sua possvel sada da rede. Os resultados se conformam na configurao analtica da compreenso do objeto de estudo, dispostos em discursos e observaes, constituindo o entendimento temtico das categorias Projeto teraputico e sua construo coletiva: trabalhador de sade/usurio/famlia, Fluxos e itinerrios
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teraputicos no CAPS e Construo do projeto teraputico compartilhado, integral e singular.

RESULTADOS E DISCUSSO
A anlise do material emprico possibilitou uma aproximao com o objeto de estudo e revelou que o projeto teraputico se d com base nas necessidades de sade de cada usurio, mediante um esforo mtuo entre trabalhador/usurio/famlia com o intuito de promover sade mental. Desse modo, para melhor compreenso dessa relao e construo coletiva apresentamos a anlise dos seus componentes, bem como contedos explcitos, contradies, divergncias e convergncias a partir de trs categorias temticas, entre elas: Projeto teraputico e sua construo coletiva: trabalhador de sade/usurio/famlia, Fluxos e itinerrios teraputicos no CAPS e Construo do projeto teraputico compartilhado, integral e singular.

Projeto teraputico e sua construo coletiva: trabalhador de sade/usurio/famlia


No processo de cuidar em sade mental no CAPS os sujeitos interagem a todo momento em fluxos, encontros e atividades condizentes com a demanda de atendimento e a proposta teraputica operacionalizada no cotidiano. Em anlise, evidenciam-se as entradas e as sadas do usurio no itinerrio pela busca da resoluo de seus problemas e necessidades. Mensalmente, o Centro de Ateno Psicossocial atende uma mdia de 470 pessoas, entre procedimentos intensivos, semi-intensivos e no-intensivos. Essa classificao organizada com base no tempo de permanncia do usurio no CAPS. Assim, os procedimentos intensivos so destinados queles com permanncia de continuidade diria no servio. J os procedimentos semi-intensivos e no-intensivos fundamentam os projetos dos sujeitos que necessitam estar semanalmente no CAPS, seja de forma intercalada ou no. A demanda dos transtornos evidencia os casos moderados e graves de psicose, transtornos do humor e esquizofrenia. Como previsto, a dinmica de funcionamento do servio prioriza o trabalho em rede, ou seja, concebe a ateno integral em sade mental por meio de uma gesto participativa. Esta efetivada em reunies para discusso do processo de trabalho, comunicao ampla dos trabalhadores entre si e tambm a insero do usurio/famlia com suas singularidades na construo do projeto teraputico.

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Fluxos e itinerrios teraputicos no CAPS


A cartografia do projeto teraputico dos usurios do CAPS mostrada nos dois fluxogramas analisadores, apresentados a seguir. No primeiro fluxograma descrito na figura 1, visualizamos

a construo do projeto teraputico do usurio que tem acesso pela primeira vez ao servio, e no segundo fluxograma, representado pela figura 2, descrevemos a (re)construo do projeto teraputico do usurio que j acompanhado no servio.

Figura 1 - Fluxograma analisador do CAPS Geral de Sobral-CE. Usurio que tem acesso pela primeira vez ao CAPS e a construo do seu projeto teraputico Esse fluxograma retrata as possibilidades de entrada do usurio no servio at sua possvel sada. Em Sobral, a Estratgia Sade da Famlia (ESF) funciona como porta de entrada para a Rede Integrada de Sade Mental do municpio, como afirmam os trabalhadores: a rede de sade mental [...] trabalha de maneira articulada com o ESF. Na realidade, a porta de entrada a ESF, o primeiro contato l. A, ns temos os trabalhos de ao matricial, que o psiquiatra [...] com outros profissionais [...] que fazem a ao de matriciamento e que atendem junto com os profissionais da ESF, l na unidade de sade (Grupo I). Porm, o indivduo que chega Unidade Bsica de Sade (UBASF) pode ser proveniente de vrias outras instncias, as quais seriam as vrias possibilidades de locais de encaminhamento do usurio de sade mental para o ESF, como: fbricas, comunidade, Hospital Geral (HG), Centro de Especialidades Mdicas (CEM), CAPS AD, Famlia e outros.
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Enquanto as redes sociais esto configuradas no prprio modo de vida das pessoas, a conformao dos fluxos de atendimento nos servios de sade est diretamente relacionada com essa rede de apoio no tocante a demanda e vinculao. Portanto, a rede de cuidados de cada sujeito considera seus espaos de interao social, tais como: trabalho, lazer, relaes afetivas, entre outros. Aps a chegada do usurio ESF, ele atendido pela equipe que o avaliar e identificar se ele tem ou no necessidade de cuidado em sade mental. Se essa necessidade for confirmada, a partir desse momento, marcada uma consulta na prpria unidade de sade, com a ESF e com os preceptores de sade mental do municpio (apoio matricial). Estes, em conjunto, iro avaliar as verdadeiras necessidades do usurio (triagem), podendo encaminh-lo ou no para o CAPS Geral. Caso se trate de um sofrimento psquico ou de transtorno de sade mental leve, esse usurio faz sua teraputica e acompanhamento na prpria UBASF. Essa interpretao do fluxograma confirmada pelas falas seguintes: l na ateno primria, o enfermeiro e o mdico [...] marcam primeiro para preceptoria, que uma vez por ms. A o preceptor em conjunto com a equipe da ESF vo decidir se esse paciente tem demanda para ir pro CAPS ou se esse paciente no tem demanda para ir ao CAPS [...]. Ou, ento, esse paciente tem uma demanda de sade mental, mas pode ser feita na prpria ESF. Isso triar, fazer o encaminhamento dentro da necessidade desse paciente (Grupo I). Como evidencia esse contexto, CAPS e ESF devem estar interconectados num circuito interinstitucional integrado no SUS. Tal situao pode evitar a fragmentao dos atendimentos e ainda facilitar o planejamento de rea de sade distrital, sobretudo no concernente aos atendimentos domiciliares e s intervenes clnicas na rede pessoal significativa do usurio.13 A interconexo desses servios se d com o apoio matricial que se configura como um suporte tcnico especializado ofertado a uma equipe interdisciplinar de sade com vistas a ampliar seu campo de atuao e qualificar suas aes. Por propiciar maior consistncia s intervenes em sade em geral e em sade mental em particular, o apoio matricial da sade mental potente. Com base nas discusses clnicas conjuntas com as equipes ou mesmo intervenes conjuntas concretas (consultas, visitas domiciliares, entre outras), os profissionais de sade mental podem contribuir para o aumento da capacidade resolutiTexto Contexto Enferm, Florianpolis, 2011 Jul-Set; 20(3): 493-302.

va das equipes, qualificando-as para uma ateno ampliada em sade que contemple a totalidade da vida dos sujeitos.14 Nesse primeiro momento j se inicia a construo do projeto teraputico desse usurio, mediante uma triagem desse indivduo, com um levantamento da sua histria de vida e suas queixas. Depois dessa triagem, o usurio cujo perfil se enquadrar em CAPS encaminhado para o devido centro. No CAPS, todo usurio passa pela recepo, que ir design-lo para sua referida necessidade. Como se trata de usurios novatos no servio, esses s sero orientados para o acolhimento se tiverem encaminhamento da ESF; do contrrio, se for um encaminhamento de qualquer outra instncia ou se no tiver encaminhamento, o usurio dever procurar sua respectiva UBASF para se fazer a triagem, exceto em casos especiais como surtos psicticos, ameaa de suicdio e outros. De posse de um encaminhamento, ou mesmo sem ele, como acontece com os casos especiais, o usurio dirigido para o acolhimento onde o profissional responsvel adotar as seguintes providncias: uma escuta acolhedora, a abertura do pronturio, o exame fsico, uma complementao do histrico realizado pela equipe matricial, identificando as verdadeiras necessidades daquele usurio. A partir da, inicia-se a construo do projeto teraputico do usurio no CAPS. Conforme exposto: o projeto teraputico construdo desde o primeiro momento que o cliente entra no servio, atravs da porta de entrada, que a gente chama de acolhimento [...]. A gente j monta esse projeto mnimo e no decorrer do acompanhamento do paciente, esse projeto pode mudar ou no, se adequando ao aspecto do paciente naquele momento [...] t discutindo esse projeto nas reunies, se for necessrio a gente modificar, a gente modifica (Grupo I). Como parte do projeto teraputico, e como etapa do conjunto do processo de trabalho que o servio desencadeia na sua relao com o usurio, o acolhimento pode evidenciar as dinmicas e os critrios de acessibilidades aos quais os usurios esto submetidos nas suas relaes com o que os modelos de ateno pregam como verdadeiros campos de necessidades de sade para si.15 Contudo, o acolhimento no CAPS no compreendido, somente, como um dispositivo que facilita o acesso do usurio ao servio de sade; ele perpassa toda a teraputica, por meio do dilogo, da escuta, da parceria existente entre trabalhador/ usurio/famlia. Ao mesmo tempo, favorece a construo do vnculo, da corresponsabilizao e da autonomia.

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Mais do que um espao de recepo, ou um ponto determinado de um fluxograma, o acolhimento constitui um dispositivo capaz de perpassar todo e qualquer espao e momento de trabalho de um servio de sade. Para isso, o mesmo raciocnio parece valer tambm para a questo do vnculo e da responsabilizao, basta que as tecnologias de conversao sejam desenvolvidas no sentido de uma ausculta sensvel assim permitir em todos esses espaos e momentos a irrupo do outro, com suas variadas demandas e de uma orientao assistencial voltada integralidade do cuidado com capacidade e agilidade de produzir algum tipo de resposta do servio a essas demandas.16 Determinados profissionais, como terapeutas ocupacionais, psiclogos, enfermeiros e assistentes sociais, so incumbidos de realizar o acolhimento. Tal atividade possui aspectos de triagem, pois funciona com hora e objetivo determinado garantir a acessibilidade e realizado por tcnicos do servio em local e turno especficos, reduzindo a concepo relacional de acolhimento, se delimitando a organizao do servio. Assim, observamos que diariamente os profissionais se dividem em escalas de servios nos dois turnos, manh e tarde, para a realizao do acolhimento, ficando responsveis em acolher as demandas que chegam ao CAPS. Desse modo, os usurios que acessam o servio em busca de atendimento para os seus problemas de sade, so recebidos pelo profissional destinado em realizar o acolhimento no processo de cuidar inicial, e este se torna o tcnico de referncia, ou seja, o profissional que acompanhar o caso e ser responsvel em levar a discusso para equipe multiprofissional. No sentido integral da abordagem teraputica, cabe a todos os membros da equipe fazer o acompanhamento longitudinal do processo sade/ doena/ interveno de cada usurio numa perspectiva dialgica e resolutiva.14 Como podemos observar, os casos so discutidos por toda a equipe, num trabalho multidisciplinar. Isso pressupe interao, parceria entre os trabalhadores envolvidos no processo de cuidar, conforme identificado nas falas a seguir: a gente, realmente, trabalha de forma interdisciplinar, multiprofissional de diversas categorias. A gente consegue, realmente, ter um entrosamento muito bom, com uma discusso bem leve e bem aberta dos casos [...] A equipe [...] tem uma abertura muito grande de t discutindo os casos, de t interagindo com os outros profissionais (Grupo II). Como consta na literatura, a gesto dos recursos humanos em sade deve pressupor que o cuidado um produto produzido em ato vivo

e no campo psicossocial decorre de aes multi e interdisciplinares. Para a efetiva participao dos trabalhadores na produo do cuidado a partir de dispositivos como o vnculo e o acolhimento da clientela, urge a operacionalizao das propostas da poltica de desprecarizao do trabalho em sade com vistas permanente e efetiva vinculao empregatcia no SUS.17 medida que o trabalhador de sade mental no priorizado pelas ordenaes pblicas de organizao do trabalho e de seus contratos, de forma a estabilizar o seu vnculo, a lgica de entrada e sada de alguns profissionais, no caso, o mdico ou psiquiatra, parece ser a de mercado, no qual o espao que oferea melhores condies de trabalho ser priorizado na contratao. Esse fluxo comunicativo entre profissionais facilita a horizontalizao do poder e a possibilidade de exercer diferentes papis e funes relativas ao contexto interventivo multifacetado. Tratando-se de um trabalho em equipe, as diversas aes de sade mental necessitam ser coordenadas entre elas numa coerncia interna interdisciplinar entre saberes e fazeres.13

Construo do projeto teraputico compartilhado, integral e singular


O projeto teraputico elaborado com base nas necessidades de sade de cada usurio, no excluindo suas opinies, seus sonhos, seu projeto de vida. Esse projeto algo singular, uma interao democrtica e horizontal entre trabalhador/ usurio/famlia. Por isso ele pode seguir vrios caminhos, como o exposto: eu sempre dou opinio sobre o meu tratamento [...] ela no diz exatamente o que eu tenho que fazer, ela deixa que eu me expresse, d as minhas opinies (Grupo II). Realmente, qualquer acompanhamento e o projeto teraputico nunca podem ser propostos de forma solitria pelo mdico. A construo com o cliente e com o familiar, porque eles tm que t bem comprometidos (Grupo I). De modo geral, as necessidades em sade so traduzidas como as demandas de sade, as quais vo alm das carncias dos sujeitos que procuram os servios. No caso da sade, o usurio de um servio busca algo (as aes de sade) que tem um valor de uso fundamental caracterizado como autorizao para que sua sade seja mantida ou restabelecida. Assim, propicia-se o acesso a algo com um valor de uso inestimvel, pois tem como finalidade a manuteno da vida, e com autonomia para exercer seu modo de caminhar.18
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Conforme percebemos, o profissional de referncia possui um leque de opes para a elaborao do projeto teraputico do usurio. Dessa maneira, ele pode encaminh-lo para as opes mais eficazes para a teraputica do sujeito. Como observamos no CAPS, no s o profissional de referncia tem a liberdade de modificar esse projeto, como todos os profissionais que acompanham esse usurio, sempre tendo em vista as opinies e preferncias dos usurios de sade. Tal processo ocorre de modo dialogado entre os sujeitos nas reunies de equipe. Ento, o projeto teraputico no CAPS Geral uma espcie de rede na qual todos os pontos esto interligados. Pode ou no existir um fluxo contnuo entre eles, de acordo com a singularidade de cada projeto teraputico e com um nico propsito comum: o bem-estar desses usurios, mediante reabilitao psicossocial. Tendo em vista a pluralidade de sujeitos envolvidos, tal situao requer formas de atuao que lhes sejam adequadas. Encontrar possibilidades singulares a cada pessoa, nas diferentes situaes de suas vidas, pede a todo instante o

olhar e a escuta que reconheam as subjetividades. Dessa forma, a proximidade com a pessoa que sofre a experincia de transtorno mental coloca em confronto as diversas possibilidades interpretativas, interroga competncias, pede sensibilidade do profissional. Pede, tambm, o entendimento de que o sofrer psquico no pode ser visto como algo a ser eliminado ou combatido, mas como um caminho capaz de levar redescoberta do real, da compreenso da experincia emocional de quem a vivencia.19 Portanto, a noo de projeto remete a um plano-ao, em desconstruo institucional, que engloba uma viso global da situao social existencial e de sade mental do(s) usurio(s) e meios operacionais susceptveis de responder (s) sua(s) demanda(s). Esse plano-ao orienta, em termos gerais, as decises e se configura como um lanar para diante prticas em inveno, preocupadas com a insero social e a qualidade de vida do(s) usurio(s).13 No segundo fluxograma, a seguir, expomos a (re) construo do projeto teraputico dos usurios j em acompanhamento no CAPS.

Figura 2 - Fluxograma analisador do CAPS Geral de Sobral-CE. Usurio que j faz tratamento no CAPS e a (re) construo do seu projeto teraputico

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Como mostra esta figura, o usurio que j atendido pelo servio procura tambm a recepo do CAPS na tentativa da resolubilidade das suas necessidades. Estas podem ser abordadas em uma consulta previamente agendada, na qual o usurio ou familiar ser atendido por um profissional do servio. O referido profissional dar continuidade ao projeto teraputico construdo pelos trabalhadores do CAPS ou poder modificar esse projeto de acordo com as necessidades percebidas durante a consulta. Essa mudana ocorre em consonncia com os encaminhamentos e as possibilidades existentes no cardpio do CAPS, ou seja, o projeto teraputico dinmico, variando com as nuances dos aspectos biopsicossociais de cada usurio. O atendimento pelo profissional de sade que est no acolhimento outra situao que a ser ressaltada. Tal possibilidade acontece geralmente nos casos de crise (surtos), remarcao de consulta e falta de medicao. O profissional do acolhimento realizar uma escuta acolhedora do usurio ou familiar que busca o servio de sade e identificar sua necessidade. Ele pode recomendar uma internao em leitos no hospital geral do municpio, a liberao de receitas com o psiquiatra do servio, uma remarcao de consulta, ou modificar o projeto teraputico desse usurio acrescentando outras possibilidades do cardpio teraputico, por exemplo: grupos dos quais o usurio ainda no participava, atendimentos individualizados com outros profissionais, atividades extramuros, como a escola de msica e a massoterapia, e outros. Esse profissional responsvel pelo acolhimento bem representado na fala a seguir: [...] so todos os profissionais de nvel superior [...]. Cada dia fica um trabalhador de referncia pra atender tanto esses casos como aqueles casos de pessoas que desestabilizaram, ou deixaram de tomar a medicao, ou to apresentando alterao no quadro psicopatolgico (Grupo I). Essa dinamicidade e a valorizao dos aspectos singulares de cada usurio so observadas nas seguintes falas: ento, cada caso, na realidade, vai sendo construdo mediante a necessidade do usurio. Porque, a gente busca no t trabalhando com o projeto camisa de fora [...], tipo assim, coloca aquele projeto teraputico que no se modifica com o tempo; pelo contrrio, a gente t sempre flexibilizando mediante as necessidades dos usurios, os interesses deles e o que o prprio trabalhador de sade t percebendo e vai sugerindo mudanas para aquele usurio (Grupo I). O projeto teraputico, ele comea a ser construdo quando o usurio passa pelo PSF [matriciamento] e ele modificado constantemente pela sua trajetria aqui no CAPS, de acordo com as necessidades do usurio (Grupo focal).

As falas retratam a flexibilizao desse projeto e sua construo baseada nos aspectos e possibilidades de vida de cada usurio. Utilizam-se todas as possibilidades do cardpio teraputico, desde consulta individual at atividades extramuros, na tentativa de reabilitar o indivduo. Nessa tica, a reabilitao psicossocial configura-se como conjunto de estratgias direcionadas a aumentar as possibilidades de trocas, a valorizao das subjetividades e a proporcionar contratualidade e solidariedade, ultrapassando, assim, a mera implantao das redes de servio.19 Nesse contexto, o projeto teraputico compreendido como um condensado das aes em sade; nele se inscreve a concepo de ser humano que subjaz prtica e s tecnologias que foram ou so desenvolvidas para alcanar os objetivos de cuidar, ampliar o entendimento e a apropriao do processo sade-doena pelo portador de transtornos mentais e a melhoria da sua qualidade de vida.20 Outro aspecto importante na construo do projeto teraputico o seu alicerce nas tecnologias leves em sade (acolhimento, vnculo, corresponsabilizao e autonomia), que favorecem a adeso do usurio/famlia ao tratamento. Vejamos as falas: o vnculo a base de tudo, a partir da vinculao de voc acreditar, querer vincular com aquela pessoa ou proposta que voc vai t aderindo a esse tratamento que a pessoa t vivenciando (Grupo I). A gente tenta construir nesse projeto teraputico algo que tambm se enquadre como projeto de vida, d pra essas pessoas a capacidade de prover os sonhos. T empoderando. Por isso a importncia de t discutindo com as pessoas o tratamento, quais so seus sonhos, suas possibilidades e isso seria a questo de reabilitao psicossocial. Ento, a gente tem uma articulao com a Secretaria de Cultura, onde as pessoas participam de shows, do teatro, utilizam a escola de msica, utilizam a escola de comunicao, utilizam os espaos comunitrios rompendo com o modelo asilar e segregador (Grupo focal). As tecnologias leves so dispositivos fundamentais no cuidado em sade mental, com nfase na reabilitao psicossocial. Desde o incio, elas facilitam a permanncia e a adeso do usurio e da famlia ao tratamento. Para isto, o trabalhador atua por meio da boa recepo desses sujeitos, do dilogo, da escuta acolhedora, da formao de vnculos afetivos, do estabelecimento de parcerias e da valorizao do projeto de vida desses indivduos. O trabalhador tambm escuta seus sonhos, suas incapacidades, seus medos, numa interao horizontal e democrtica entre usurio/ trabalhador/famlia.
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Projeto teraputico singular na produo do cuidado integral...

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Essa interao induz a tomada de responsabilidade por esses sujeitos, isto , prope um direcionamento da ateno, levando em conta: a escuta, o acolhimento, a tica, a autonomia, o resgate da cidadania, a subjetivao, o respeito, a liberdade e a incluso social, entre outros. ao redor deste iderio e acordos comuns que profissionais com diferentes formaes, com diferentes crenas e filiaes tericas, se renem e formam equipes multidisciplinares em conjunto com usurios/ famlias, no trabalho cotidiano dos servios de sade mental e no campo da ateno psicossocial.21 Dessa forma, a famlia parte fundamental na teraputica e convoc-la para assumir essa responsabilidade do cuidado com o usurio em conjunto com a equipe exige no apenas um redirecionamento das prticas, mas tambm um comprometimento e uma responsabilidade para a construo de um cuidado coletivo desses atores em promover e manter a autonomia do usurio, reconquistando sua cidadania e seu espao na sociedade, por meio de uma responsabilizao e de um cuidado coletivo.22 Essa compreenso fortalecida pela fala: a corresponsabilizao da famlia fundamental, a gente sempre coloca isso, no tratamento de sade mental fundamental a presena desses trs personagens: usurio/famlia/trabalhadores de sade. Ento, a gente busca essa corresponsabilizao da famlia, a gente faz esse contato com a famlia mediante a abordagem individual, grupal e ateno domiciliria. Tentando conquistar, at mesmo, fazendo um trabalho pedaggico da famlia de se perceber como um agente teraputico fundamental (Grupo I). So inmeras as possibilidades da cor responsabilizao, por exemplo: a construo compartilhada do projeto teraputico desloca a populao usuria indivduo e famlia do lugar de submetida (a um projeto definido pelos profissionais) para o lugar de aliada na construo de resolues para os seus agravos de sade. Nesse sentido, a prtica busca a ampliao da capacidade de entendimento e a apropriao do controle do processo sade-doena pelo usurio, a ampliao da sua capacidade de agenciar solues no campo afetivo, material e social, e uma maior participao na vida poltica e jurdica.20

fluxogramas descritores, ferramenta que possibilitou revelar desafios e avanos na (re) construo do projeto teraputico dos usurios, observamos uma singularidade e dinamicidade no processo, uma vez que ocorre a utilizao de tecnologias das relaes e a participao multidisciplinar os trabalhadores do servio. Assim, os projetos teraputicos so elaborados com base nas necessidades de sade de cada usurio, levando em considerao seu modo de compreender a vida, suas subjetividades e singularidades, configurando-se numa interao democrtica e horizontal entre os atores envolvidos no processo de cuidar (trabalhadores/usurio/ famlia), alicerados pela utilizao das tecnologias das relaes que prope novos fluxos e circuitos dentro do sistema, seguindo os movimentos dos usurios e a incorporao de novas tecnologias de trabalho e de gesto. Outros avanos a serem destacados no processo dizem respeito flexibilizao e participao, ou seja, configura-se numa (re) construo coletiva, a qual pode ser modificada conforme as necessidades. O projeto teraputico busca atender a demandas de sade complexas e por isso conta com a equipe multidisciplinar, articulando saberes, prticas e conhecimento dos equipamentos comunitrios, possibilitando a insero do usurio em seu prprio meio. Dessa forma, pensar no cuidado em sade mental envolve pensar na integralidade do sujeito, do ambiente e das relaes, pois o cuidado um construto da cumplicidade de diversos atores apoiados em todos os contextos: sociais, econmicos, familiares, biolgicos, psicolgicos e culturais. E por isso comprometer-se com o cuidado em sade o desafio de ir alm dos discursos para se aproximar de prticas transformadoras do modelo assistencial.

REFERNCIAS
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CONSIDERAES FINAIS
A pesquisa permitiu uma aproximao com a realidade do campo em estudo e, assim, percebemos que os projetos teraputicos refletem as concepes sobre produo do cuidado formatadas com base nas aes em sade. A partir dos
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2011 Jul-Set; 20(3): 493-302.

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Correspondncia: Maria Salete Bessa Jorge Rua Dr. Jos Loureno, 2835, ap. 301 60115-282- Aldeota, Fortaleza, CE, Brasil E-mail: masabejo@bol.com.br

Recebido: 7 de junho de 2010 Aprovao: 6 de maio de 2011

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2011 Jul-Set; 20(3): 493-302.