TRAUMA VASCULAR CERVICAL Dr. Renato Mertens M.

Consideraciones Anatmicas y Funcionales El cuello puede ser dividido en tres zonas anatmicas descritas por Monson et al. La zona 1 tiene su lmite superior a un centmetro por sobre las cabezas claviculares. La zona 2 se extiende desde este ltimo plano hasta el ngulo de la mandbula y la zona 3 desde ste hacia superior. Esta clasificacin tiene utilidad prctica en cuanto al pronstico de una lesin, la forma de estudio antes de una eventual intervencin y la va de abordaje quirrgico.

En esencia, la clasificacin de Monson divide el cuello en dos zonas que estn rodeadas por planos seos, las que dificultan su estudio y abordaje (zonas 1 y 3) y una zona intermedia, accesible al examen fsico y fcilmente abordable quirrgicamente.

Desde el punto de vista anatmico-funcional las estructuras vasculares del cuello se pueden clasificar en dos grupos. El primero est constituido por el eje arteria cartida comn e interna, cuya funcin es la irrigacin del hemisferio cerebral ipsilateral y un segundo grupo constituido por la arteria cartida externa con sus ramas y estructuras venosas. La funcin de este ltimo grupo es secundaria desde un punto de vista netamente quirrgico.

Entonces, resulta evidente que se deben realizar los mximos esfuerzos para la reparacin en continuidad de las lesiones del primer grupo y en ellas nos concentraremos en esta discusin. Las segundas son susceptibles de una reparacin simple y rpida o de ligadura sin trascendencia para el paciente. Las arterias vertebrales, por su particular condicin anatmica de unirse a distal y constituir ambas la arteria basilar son tambin ligables en la gran mayora de los casos, salvo cuando se trata de una arteria nica o dominante, en cuyo caso debe intentarse su reparacin.

Mecanismos de Dao. El mecanismo de dao es extremadamente variable de regin a regin, siendo la agresin fsica la causa ms frecuente de heridas penetrantes, el uso de distintas armas por "moda" o

disponibilidad hace que las lesiones por arma de fuego sean ms frecuentes en pases desarrollados y las por arma blanca en pases en desarrollo.

Las lesiones cerradas son menos frecuentes, siendo la ms comn la trombosis de arteria cartida interna, secundaria a hiperextensin del cuello en accidentes automovilsticos por atrapamiento contra las apfisis transversas de la columna cervical, con elongacin del vaso. Se debe sospechar en pacientes con "intervalo lcido", Sindrome de Claude Bernard Horner o en presencia de accidentes isqumicos transitorios. No es infrecuente el desarrollo de dficit neurolgico profundo con oclusin de la arteria antes del diagnstico.

Las lesiones vasculares penetrantes pueden pasar inadvertidas en la etapa aguda y presentarse en forma crnica como pseudoaneurismas o fstulas arteriovenosas. Los primeros debutan como masa pulstil o por sntomas derivados de la compresin, su evolucin natural es a crecer y romperse o a embolizar hacia distal por lo que deben ser reparados. Desde el punto de vista patolgico consisten en un defecto de la pared arterial a travs del cual se llena una cavidad organizada que forma el falso aneurisma. Las fistulas arteriovenosas son una comunicacin anormal entre una arteria y una vena y pueden debutar como sindrome de hipertensin venosa, robo circulatorio del territorio arterial afectado e incluso como insuficiencia cardiaca de alto dbito, si el cortocircuito es cuantitativamente importante.

Mecanismos de Dao Neurolgico Central.

El mecanismo de dao neurolgico central es la isquemia. La forma en que esto puede ocurrir son las siguientes:

Trombosis de la arteria cartida interna con propagacin ascendente del trombo hasta la arteria cerebral media. Embola trombtica u otra (ej. gaseosa) desde una zona denudada de endotelio por el traumatismo o su tratamiento. Isquemia con reperfusin luego de una oclusin temporal prolongada (ej. clampeo)en un paciente con colaterales insuficientes.

Estudio diagnostico. Examen clnico general y local: En primer lugar se debe determinar el estado hemodinmico y de la va area. Aclarar el mecanismo y determinar la localizacin (zonas de Monson) de la lesin es el segundo paso a realizar. El paciente con sangramiento externo evidente o hematoma en expansin, con o sin compromiso de la va area debe ser llevado al pabelln y explorado quirrgicamente de inmediato, sin perder tiempo realizando otros exmenes.

Examen neurolgico: La presencia de dficit hemisfrico ipsilateral tiene importancia pronstica y puede cambiar la conducta a seguir. Se debe constatar la indemnidad de nervios craneanos de la regin, puntualmente vago (cuerdas vocales), hipogloso (movilidad de la lengua), glosofaringeo (deglucin) y facial (expresin facial).

Angiografa: Las lesiones penetrantes de zonas 1 y 3 deben ser estudiadas mediante angiografa para descartar lesiones vasculares mayores que pasen inadvertidas al examen fsico. Esto fundamentalmente por la diferencia de abordaje quirrgico que requieren y la complejidad de la reconstruccin a realizar. Es debatible la indicacin de angiografa en las heridas penetrantes de zona 2. Si estos pacientes van a ser explorados de cualquier forma y el examen no puede ser obtenido en forma expedita la mayor parte de los grupos estn de acuerdo en proceder a la ciruga sin angiografa. Sin embargo, este examen es indispensable si se plantea el tener una conducta conservadora.

Ecografa dplex: Se trata de la unin de imgenes de ultrasonido a tiempo real con doppler pulstil. Esto con o sin la adicin de color, funcin que asigna un color arbitrario a reas de flujo sanguneo dentro de la imagen ecogrfica. Su uso en patologa vascular cervical ateroesclertica est claramente estandarizado y en expansin. En trauma su uso est reportado en la literatura como til, en algunos casos reemplazando a la angiografa como estudio diagnstico. Es extremadamente operador dependiente y en este momento es aconsejable su uso en conjunto con angiografa hasta lograr experiencia suficiente.

Otros: La angiografa por resonancia nuclear magntica se encuentra an en desarrollo en patologa arterial no traumtica. Se logran imgenes cercanas a la angiografa convencional, sin la administracin de contraste y sin puncin arterial. Es ms lenta y cara que la radiologa convencional y de ms baja sensibilidad, sin embargo con la mejora de la tecnologa podra ser el "examen del futuro" al entregar informacin acerca de otros rganos durante el mismo estudio.

Vas de Abordaje quirrgico segn zona de Monson. Zona 1: Como concepto general el problema fundamental de estas lesiones es el control arterial proximal. Resulta tentador el abordar una herida supraclavicular con lesin de arteria subclavia directamente. Sin embargo, una vez abierta la herida se puede tener sangramiento masivo extremadamente difcil de controlar, siendo la colocacin de clamps "a ciegas" peligroso por la estrecha relacin con el plexo braquial. En lesiones de subclavia derecha y ambas cartidas comunes proximales se puede obtener control a nivel del arco artico en forma expedita a travs de una esternotoma media. En lesiones de la arteria subclavia izquierda, control proximal se obtiene a travs de una toracotoma izquierda. La lesin puede ser abordada directamente, luego de obtenido control proximal, a travs de incisiones supraclaviculares o cervicales con o sin extensin de la incisin original.

Zona 2: El abordaje clsico mediante incisin longitudinal paralela al borde anterior del msculo esternocleidomastodeo ofrece la mejor exposicin de los vasos del cuello. Se debe dividir la vena facial para rechazar la vena yugular interna hacia lateral y as exponer la arteria cartida comn y su bifurcacin, es conveniente comenzar la diseccin desde proximal para tener control de la arteria cartida comn en caso de sangramiento y para identificar con mayor facilidad estructuras anatmicas importantes como el nervio hipogloso.

Zona 3: El paciente debe ser intubado por va nasal, se requiere de un diagnstico preciso de la lesin en el preoperatorio para decidir si ser necesaria la subluxacin de la mandbula, lo que se debe realizar antes de iniciar la ciruga. La incisin a utilizar es la misma de la zona 2 con extensin hacia superior, orientandose hacia el lbulo de la oreja para evitar lesin del ramo mandibular del nervio facial. Durante la diseccin se puede dividir el msculo digstrico y resecar el apfisis estiloides para ganar dos o tres centmetros adicionales de exposicin.

Tratamiento quirrgico: Opciones. Todo paciente con lesin vascular e integridad neurolgica o dficit inestable o leve debe ser considerado para ciruga. Existe debate en la literatura acerca de la indicacin quirrgica en

pacientes en coma o dficit profundo secundario a oclusin de la arteria cartida interna. Dada la desastrosa experiencia en el tratamiento de las lesiones ateromatosas de esas caractersticas, esta conducta parece bien fundamentada.

Ciruga clsica: Nos referiremos a las lesiones del eje arteria cartida comn e interna, ya que el resto de las lesiones cervicales son tratables mediante ligadura simple. La reparacin de lesiones de arterias subclavias sigue los principios generales de reparaciones vasculares en otros territorios. Con el fin de preservar la circulacin cerebral las formas ms corrientes de reparacin son tres:

Reparacin primaria o reanastomosis. Se utiliza en casos de seccin limpia, parcial o total. Bypass con vena safena o material protsico. Destinado a casos de destruccin de parte de la arteria con bordes de dudosa vitalidad lo que hace riesgoso o imposible una reparacin primaria. Debe recordarse que slo se debe utilizar material protsico cuando la posibilidad de infeccin es baja. Transposicin de la arteria cartida externa. Consiste en ligadura distal y divisin de la arteria cartida externa con anastomosis de esta a la cartida interna distal. Se utiliza en pacientes con lesiones como las descritas en el segundo punto. Ligadura de los vasos carotdeos. Indicada slo en casos desesperados, en los cuales una reparacin es imposible tecnicamente o las condiciones del paciente impiden el prolongar el acto quirrgico. La ligadura de la arteria cartida interna lleva a AVE en el 50% de los casos. El paciente debe ser mantenido en reposo absoluto en cama, hipertenso (hipervolmico, uso de dextrn) e idealmente anticoagulado con heparina por un periodo variable, en general una semana. Preservacin de la circulacin cerebral durante la reparacin: El clampeo de la arteria cartida comn o interna puede llevar a isquemia cerebral. La presencia de colaterales suficientes se puede inferir de la presencia de sangramiento retrgrado pulstil desde la cartida interna o por la medicin de la presin de mun. Siendo esta mayor de 50 mmHg se asume que la circulacin colateral es suficiente. En caso de circulacin insuficiente se debe considerar la insercin de un shunt temporal. Para esto existen diversos tipos, la decisin de cual utilizar se basar en la experiencia del equipo tratante. Se debe recordar que durante el clampeo, con o sin shunt, el paciente debera ser heparinizado sistmicamente de no mediar contraindicacin general para esto.

Otros tratamientos: Luego de la reciente introduccin de los llamados procedimientos endovasculares, estos se han aplicado a casos de trauma. Desarrolladas inicialmente por un cirujano vascular argentino, las endoprtesis vasculares han sido utilizadas en lesiones crnicas

secundarias a traumatismos de arterias subclavias con xito inicial. El procedimiento consiste en la exposicin de la arteria braquial ipsilateral y el avance a travs de esta de un dispositivo llamado "stent" (tubo de malla de metal expandible mediante un baln de angioplasta) "cubierto" por un segmento de prtesis vascular o vena. Expandiendo el Stent en el sitio de (por ejemplo) una fstula arterio-venosa, se puede "reparar" el defecto en la arteria. Los resultados a largo plazo son desconocidos, as como la seguridad de estos dispositivos en el territorio carotdeo.

Resultados del tratamiento. Los resultados a largo plazo son buenos una vez superada la etapa aguda. La mortalidad en la etapa aguda est dada fundamentalmente por el dao neurolgico presente al momento de la reparacin o como consecuencia de esta. En grandes series mortalidades generales entre 6 y 10% son la regla.

Lecturas Sugeridas: Textos. Vascular Surgery, Robert B. Rutherford (Ed). Philadelphia: WB Saunders, Fourth Ed. 1995. Vascular Surgery: A Comprehensive Review, Wesley S. Moore (ED). Philadelphia: WB Saunders, Third Ed. 1991. Anatomic Exposures in Vascular Surgery, Gary G. Wind and R. James Valentine. Baltimore: Williams & Wilkins, First Ed. 1991. Artculos. Monson DO et al. Carotid-Vertebral Trauma. J Trauma 1969;9: 987-999. Thal ER et al. Management of Carotid Artery injuries. Surgery 1974; 76: 955-962. Perry MO. Basic Considerations in the Diagnosis and Management of Carotid Artery Injuries. J Vasc Surg 1988;8: 193-194. Ramadan F. et al. Carotid Artery Trauma: A Review of Contemporary Trauma Center Experiences. J Vasc Surg 1995;21: 46-56.