O mtodo Kabat no tratamento fisioteraputico da doena de Alzheimer

Kallynne Rodrigues de Carvalho Rejane Maria Cruvinel Cabral Demtrio Antonio Gonalves da S. Gomes Adriano Bueno Tavares

RESUMO: A Doena de Alzheimer (DA) uma doena crnica degenerativa, comum em idosos, caracterizada por uma deteriorizao gradual da funo intelectual. O presente estudo teve como objetivo verificar se o mtodo Kabat, quando aplicado em pacientes com DA, proporciona melhora em sua qualidade de vida. Os resultados indicaram que a aplicao do teste em pacientes com DA proporciona, alm de funcionalidade e mobilidade, retardo na necessidade de um cuidador. Palavras-chave: Doena de Alzheimer; mtodo Kabat; envelhecimento. ABSTRACT: Alzheimers Disease (AD) is a chronic degenerative disease, common in the elderly, characterized by a gradual deterioration of the intellectual function. This study aimed to determine whether the Kabat method, when applied to patients with AD, improves their quality of life. This is a descriptive study and a literature review. Results indicated that the application of the test to patients with AD provides functionality and mobility; in addition, it delays the need of having someone to take care of the patient. Keywords: Alzheimers disease; Kabat method; aging.

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Introduo
Estamos em pleno sculo XXI, em um dinmico processo de modernizao e evoluo. Na rea da sade, as pesquisas no param. Novas doenas so descobertas a todo o momento e, paralelamente a elas, novos tratamentos, sejam medicamentosos, cirrgicos ou conservadores, todos possuindo algo em comum: proporcionar melhor qualidade de vida aos pacientes. Na rea neurogeritrica, destaca-se a Doena de Alzheimer (DA), sendo a demncia mais freqentemente encontrada entre os idosos. A DA foi designada por Kraeplin em homenagem a Alois Alzheimer que descreveu as caractersticas clnicas e as alteraes patolgicas da demncia em uma mulher de 51 anos. Durante muitos anos, a DA foi considerada como uma forma pr-senil de demncia, limitada a indivduos com sintomas, comeando antes dos 65 anos de idade. Todavia, anlises clnicas, patolgicas, ultra-estruturais e bioqumicas subseqentes mostraram que a DA idntica demncia senil mais comum, comeando aps os 65 anos (Rowland e Merritt, 2000). Apesar de no existir um tratamento preventivo nem curativo para a Doena de Alzheimer, a fisioterapia tem seu papel importante no tratamento, utilizando-se de vrios mtodos, sendo um deles o mtodo Kabat, objeto de nosso estudo. Com isso, o objetivo deste trabalho foi verificar se o mtodo Kabat, quando aplicado em paciente com DA, proporciona maior funcionalidade e mobilidade, retardando a necessidade de um cuidador.

Materiais e mtodos
O presente estudo, de natureza descritiva, fundamentou-se em uma reviso bibliogrfica (literatura) do assunto, atravs dos sistemas Bireme, Lilacs, Medline e Pubmed.
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Resultados: reviso de literatura

A Doena de Alzheimer uma doena neuropsiquitrica progressiva do envelhecimento encontradas em adultos de meia-idade e, particularmente, em mais velhos, que afeta a substncia cerebral e caracterizada pela perda inexorvel da funo cognitiva, bem como distrbios afetivos e comportamentais. A principal causa de demncia em adultos com mais de 60 anos a DA, que responsvel por alteraes de comportamento, de memria e de pensamento (Oliveira et al., 2006). Os aspectos clnicos da Doena de Alzheimer refletem um envolvimento relativamente seletivo das regies parietal, temporal medial, convexidade frontal e basal da parte anterior do crebro encontrados em autpsia. As alteraes neuropatolgicas caractersticas na DA incluem a perda neuronal, gliose, abundncia de placas senis, emaranhados neurofibrilares e degenerao granulovascular. As anormalidades neuroqumicas na DA incluem a depleo colinrgica e distrbios mais variveis dos sistemas noradrenrgicos e serotonrgicos (Duthie et al., 2002). Para Freitas et al. (2006), a DA uma doena neurodegenerativa, com uma incidncia desprezvel antes dos 60 anos, e que cresce exponencialmente em importncia com o passar dos anos. Rowland e Merritt (2000) traz ainda que, antes dos 65 anos, a prevalncia de indivduos com DA menor que 1%, mas isso aumenta rapidamente para 5% a 10% aos 65 anos de idade e at 30% a 40% aos 85 anos ou mais. A incidncia especfica por idade ou o nmero de casos surgidos num perodo de tempo especfico tambm se eleva agudamente de menos de 1% por ano antes dos 65 anos de idade para 6% por ano para indivduos com 85 anos de idade ou mais. A durao mdia dos sintomas at a morte pode ser de 10 anos, com a variao de 4 a 16 anos. A freqncia da Doena de Alzheimer ligeiramente maior em mulheres que em homens, em parte porque as
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184 Kallynne de Carvalho, Rejane Cabral, Demtrio Gomes e Adriano Tavares mulheres doentes geralmente vivem mais que os homens. Entretanto, as taxas de incidncia de DA tambm so um pouco mais altas em mulheres, especialmente aps a idade de 85 anos (ibid.). Em famlias com pelo menos um indivduo atingindo, as mulheres com parentesco em primeiro grau apresentam um risco maior em toda vida de vir a apresentar a DA do que os homens (ibid.). Os aspectos neurocomportamentais da demncia clssica do tipo DA incluem o comprometimento da memria, distrbios da linguagem, dficits visuais e espaciais e comprometimento da capacidade de fazer clculos e abstraes. Os distrbios de outras funes do crtex cerebral, como a agnosia (deficincia da capacidade de reconhecimento) e apraxia (incapacidade de realizar uma tarefa motora devido perda sensorial, hemiparesia ou dificuldade de compreenso), podem ser observados. O comprometimento da memria na DA inclui dficits de aprendizado novo e incapacidade de lembrar com preciso o que foi aprendido previamente (Duthie et al. 2002). Duthie et al. (ibid.) relata os sintomas mais comuns: perda gradual da memria, declnio no desempenho para tarefas cotidianas, diminuio do senso crtico, desorientao tmporo-espacial, mudana na personalidade, dificuldade no aprendizado e dificuldades na rea da comunicao. Outras anormalidades de comportamentos observados na DA incluem inquietudes motoras, agitao, ansiedade (por exemplo, o paciente no consegue se separar da pessoa que o cuida), reaes catastrficas, agressividade, perambulaes e insnia (Duthie et al., 2002). Embora os pacientes com DA apresentem distrbios neuropsicolgicos e comportamentais marcantes, as funes motoras primrias, somatossensoriais e visuais permanecem intactas durante quase todo o curso da doena. Na DA clssica, a disfuno extrapiramidal (parkinsoniano, tremor e coria) est ausente e as anormalidades neurolgicas como a rigidez, mioclonia, ataxia, convulses e disartria no aparecem at os estgios finais (ibid.). medida que a doena progride, o paciente passa a ter dificuldades para desempenhar tarefas mais simples como utilizar utenslios
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O mtodo Kabat no tratamento fisioteraputico da doena de Alzheimer 185 domsticos ou ainda para vestir-se, cuidar da prpria higiene e se alimentar. J na doena mais avanada, o indivduo acaba por perder a capacidade de funcionar de modo independente, tornando-se dependente de um cuidador (Abreu et al., 2005). Antes mesmo da instalao dos dficits motores, os dficits cognitivos podem ser responsveis pelo declnio da mobilidade e pela inatividade do paciente. Nessa fase, os pacientes s se movimentaro se estimulados. Caso contrrio, podem permanecer horas sem nenhuma atividade. Apesar de ser uma doena progressiva, o tratamento fisioteraputico nesses casos visa retardar o seu curso, preservando, ao mximo possvel, as funes motoras (Freitas et al., 2006).

Tratamento
A DA uma doena evolutiva, extremamente incapacitante. No existe tratamento preventivo, curativo e nem paliativo para a DA, por isso, considerada um dos grandes problemas de sade pblica do mundo na atualidade. Mesmo assim, muito se pode fazer pelo paciente e por seus familiares, em outras palavras, embora ainda incurvel, a DA tratvel (Freitas et al., 2006). Existe uma srie de medicamentos que ajudam a aliviar alguns sinais e sintomas, tais como agitao, ansiedade, depresso, confuso e insnia; no entanto, esses medicamentos so eficazes apenas para um nmero limitado de pacientes e por pequenos perodos, podendo causar efeitos secundrios e indesejados (Oliveira et al., 2006). Apesar disso, sabemos que a fisioterapia tem um papel importante quando busca melhoria na qualidade de vida do paciente, sendo que o paciente com DA necessita de uma reabilitao global, envolvendo uma equipe multidisciplinar e que a fisioterapia tem um papel importante tanto na reabilitao motora quanto ao retorno s relaes pessoais e interpessoais e na obteno de independncia do paciente (ibid.). No site www.alzheimermed.com.br consta que o papel do fisioterapeuta na DA seria a preveno de contraturas articulares, mobilizao das secrees pulmonares, encurtamentos musculares e manuteno da
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186 Kallynne de Carvalho, Rejane Cabral, Demtrio Gomes e Adriano Tavares massa muscular na preveno de atrofias, visando melhor equilbrio e marcha, ou seja, procurar prolongar o tempo de independncia do paciente. A avaliao fisioteraputica depender do comportamento do paciente. Nas fases iniciais, todos os itens sero avaliados, tais como a amplitude articular, a fora muscular, alteraes posturais e capacidade respiratria. Entretanto, os itens relacionados psicomotricidade devero ser observados com mais cautela e prudncia. Coordenao, equilbrio, labilidade, marcha, autopercepo, imagem corporal e funes da vida diria devem ser valorizadas. Nas fases mais tardias, em que o comprometimento maior, s vezes s possvel avaliar a mobilidade atravs de movimentos passivos; a avaliao pulmonar torna-se mais crtica, assim como o histrico do paciente junto famlia (Freitas et al., 2006). As tcnicas de fisioterapia sero as mesmas que usamos nas pessoas de terceira idade que no apresentam demncia, mas a maneira de abord-las exige habilidade especial. O paciente pode parecer desinteressado em saber como a falta de flexibilidade articular, a fraqueza muscular ou o edema podero afet-lo, pois ele no tem mais a capacidade de entender a relao que existe. Para facilitar tanto para o fisioterapeuta como para o paciente, o preparo das explicaes claras e simples dever se fazer presente; a instruo dever ser repetida da mesma forma, j que o emprego de diferentes palavras poder confundir o paciente (Oliveira et al., 2006). Freitas et al. (2006) ainda traz que a cinesioterapia pode ser utilizada para manter ou melhorar a amplitude de movimento e a fora muscular. Nas fases iniciais, um programa de alongamento, exerccios com carga e aerbios sero necessrios para a preveno de problemas osteoarticulares e cardiovasculares. Portanto, para Freitas et al. (ibid.), as metas primrias na DA seriam melhorar a qualidade de vida, maximizar o desempenho funcional dos pacientes e promover o mais alto grau de autonomia factvel em cada um dos estgios da doena. Para isso, o enfoque principal do tratamento direcionado para as medidas de interveno sobre as alteraes cognitivas, do humor, dos sintomas
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O mtodo Kabat no tratamento fisioteraputico da doena de Alzheimer 187 psicolgicos e do comportamento. Alm disso, fundamental que as intercorrncias clnicas, relacionadas com outros problemas mdicos agudos ou co-morbidades preexistentes, sejam sempre identificadas e tratadas o mais precocemente possvel para que os dficits dos pacientes com a DA no sejam agravados ainda mais. Um dos mtodos fisioteraputicos mais utilizados na prtica clnica o Kabat, motivo de nosso estudo.

Mtodo Kabat
O mtodo foi iniciado com o Dr. Herman Kabat em meados da dcada de quarenta. Primeiramente foi utilizado o termo Tcnica de Facilitao Proprioceptiva e Reabilitao neuromuscular; nos dias de hoje utilizado o termo Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) (Voss et al., 1987). Durante o desenvolvimento de tcnicas da FNP , a maior nfase estava na aplicao de resistncia mxima na rea dos movimentos, usando muitas combinaes de movimentos relacionados aos padres primitivos e ao emprego de reflexos de postura e endireitamento. Esses movimentos levavam em conta dois componentes de ao de ms culos, alm de permitir a ao ocorrer em duas ou mais articulaes. A partir de 1949 a 1951, algumas contribuies foram feitas para que as tcnicas se aprimorassem: 1) estabilizao rtmica que ao contrair isometricamente o msculo agonista, em seguida o antagonista, resultava numa resposta elevada do agonista e 2) a inverso lenta que indica que aplicando o mesmo procedimento da estabilizao rtmica, porm alternada a contrao isotnica do antagonista e agonista, tambm se tem um efeito de facilitao (ibid.). Atravs das tcnicas da FNP , a funo motora do paciente deve ser corrigida pela via neuromuscular e por meio da estimulao dos receptores localizados nas articulaes, nos tendes e nos msculos. Os padres da FNP so descritos em diagonais preestabelecidas; baseiamse, em primeira instncia, no entrelaamento muscular das diagonais em espiral do aparelho locomotor. As diagonais encontram-se no
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188 Kallynne de Carvalho, Rejane Cabral, Demtrio Gomes e Adriano Tavares ponto funcional mediano do corpo. Por meio da projeo de paralelas, cada articulao proximal produz duas diagonais. Para que essa tcnica apresente bons resultados, necessrio que alguns princpios sejam seguidos, entre eles esto: 1) a resistncia ideal mxima onde os movimentos isotnicos devem ocorrer facilmente e o paciente deve ser capaz de manter as tenses isomtricas, 2) a irradiao e reforo, que a introduo do princpio do excesso de energia para estimulao dos grupos de msculos mais fracos pelos mais fortes, 3) o contato manual, que possibilita a direo adequada para o emprego da fora, 4) o estmulo verbal, 5) o feedback visual, que facilita a execuo dos movimentos, 6) a trao, que proporciona movimentos e utilizada nos exerccios contra a resistncia, 7) a coaptao (aproximao), que proporciona estabilidade e empregada nos movimentos contra resistncia, 8) o estiramento, e o reflexo de estiramento, que facilitam a contrao da musculatura, 9) a sincronizao, que a promoo do desempenho normal do movimento atravs de uma seqncia correta de distal para proximal, e 10) os padres de movimento (Reichel, 1998). Para Costoso et al. (2007), essa tcnica se baseia em exerccios teraputicos utilizando diversos mecanismos facilitadores, com a finalidade de promover e/ou melhorar a contrao muscular, a coordenao, o equilbrio e o relaxamento muscular. Reichel (1998) concluiu ento que os objetivos dessa tcnica sero: Aumentar a amplitude do movimento; Melhorar a estabilidade; Direcionar um movimento ativo por meio da introduo de resistncia ideal, da maneira correta; Estimular os movimentos coordenados por meio da sincronizao correta dos estmulos e Ampliar a resistncia. Para avaliar o equilbrio e a mobilidade do paciente, pode-se utilizar um teste chamado Timed Up & Go. O teste ir quantificar em segundos a mobilidade funcional atravs do tempo em que o
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O mtodo Kabat no tratamento fisioteraputico da doena de Alzheimer 189 indivduo realiza a tarefa, ou seja, em quantos segundos ele levanta de uma cadeira padronizada com apoio e braos e de aproximadamente 46 cm de altura, caminha 3 metros, vira, volta rumo cadeira e senta novamente. Para Oliveira et al. (2006), a proposta do teste avaliar o equilbrio sentado, transferncias de sentado para a posio de p, estabilidade na deambulao e mudana do curso da marcha sem utilizar estratgias compensatrias. Indivduos independentes sem alterao do equilbrio realizam o teste em 10 segundos ou menos; com independncia em transferncias bsicas gastam 20 segundos ou menos. J os indivduos que necessitam de mais de 30 segundos para realizar o teste so dependentes em muitas atividades de vida diria. O teste realizado com o uso de seus calados habituais e se necessrio a bengala (Sousa e Marques, 2002). Para Rebelatto e Morelli (2004), este teste deve ser aplicado em idosos institucionalizados e que vivem em comunidades, tendo como finalidade monitorar a habilidade de mobilidade funcional e avaliar o nvel de equilbrio, predizendo o risco de quedas. Em seguida, com o objetivo de avaliar o status funcional do paciente idoso, utiliza-se o ndice de Barthel, que o contraponto do bom atendimento geritrico, pois os objetivos teraputicos devero estar centrados na melhoria do status funcional que nem sempre se tornam realidade em virtude das prprias limitaes econmicas e sociais do idoso. importante lembrar que qualidade de vida est intimamente ligada ao status funcional que o paciente apresenta e, conseqentemente, ao prprio progresso de qualquer programa de reabilitao. Portanto, a compreenso da avaliao do status funcional em geriatria deve pautarse na reviso da maior parte das habilidades funcionais; aqui divididas em duas categorias: as atividades de vida diria (AVDs) e as atividades instrumentais de vida diria (AIVDs). Nessa reviso, foi estudada a avaliao das atividades de vida dirias (ibid.). O conceito de atividades de vida diria talvez um dos nicos conceitos em que h consenso geral. Existem muitas revises sobre o
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190 Kallynne de Carvalho, Rejane Cabral, Demtrio Gomes e Adriano Tavares conceito de AVDs e suas medidas, porm o mecanismo de medida das AVDs melhor padronizado e mais utilizado mundialmente o Barthel ADL (ibid.). Segundo Santos (2006), o ndice de Barthel foi desenvolvido para monitorar independncia funcional em pacientes que necessitem de reabilitao em longo prazo e utilizado extensivamente em pesquisas como uma medida real das atividades de vida diria. Ele simples de administrar e a credibilidade e validade dos dados obtidos com esse ndice so provadas em vrios estudos com uma variedade de pontua es de pacientes. O ndice de Barthel, especificamente, mede o grau de assistncia exigido por um indivduo, em 10 itens de AVDs, envolvendo a mobilidade e cuidados pessoais. Os nveis de mensurao esto limitados independncia completa ou necessidade de assistncia. O ndice de Barthel tem sido amplamente utilizado na monitorao das alteraes funcionais em indivduos que estejam recebendo uma reabilitao, embora no tenham sido completamente avaliadas suas propriedades psicomtricas (ibid.). Segundo Santos (ibid.), as atividades podem ser pontudas de zero (0) a um (1), zero (0) a dois (2) ou zero (0) a (3) pontos. O mximo de pontos so vinte (20), quando ocorre melhor qualidade na realizao das AVDs. As AVDs includas no ndice original so 10: comer, mover-se entre a cadeira e a cama, asseio pessoal, uso do banheiro, uso do vaso sanitrio, chuveiro, andar em superfcie lisa ou em cadeira de rodas, subir e descer escadas, vestir-se e despir-se e controle de fezes e urina.

Discusso e concluses
O envelhecimento populacional trouxe um aumento da incidncia das doenas neurodegenerativas e entre elas a Doena de Alzheimer a mais comum e mais estudada atualmente (vila, 2003). A DA uma doena neurodegenerativa progressiva que provoca demncia, comprometendo, ao longo de sua lenta evoluo, a autonomia dos pacientes. A reduo da autonomia o fator determinante da dependncia de um cuidador que se torna indispensvel para preservar
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O mtodo Kabat no tratamento fisioteraputico da doena de Alzheimer 191 o provimento das necessidades bsicas da vida diria do paciente. Sua apresentao clnica e patolgica bem definida, afetando pelo menos 5 % dos indivduos com mais de 65 anos e 20% daqueles com mais de 80 anos (Abreu et al., 2005). Bastos et al. (2006) traz que os sintomas da Doena de Alzheimer interferem na vida do paciente, incapacitando-o de realizar tarefas da vida diria como se vestir, comer, cuidar da casa e de sua higiene e de continuar com sua vida profissional e emocional. Em relao fisioterapia, Bastos et al. (ibid.) relatam que o interesse do fisioterapeuta ser em relao ao sistema motor que, ao ser estimulado, proporciona como resultado uma melhora na qualidade de vida, lembrando que o tratamento pode ser constante e por tempo indefinido. As condutas fisioteraputicas sero realizadas de acordo com as alteraes apresentadas pelo paciente e essas alteraes dependero do estgio da leso. essencial que o terapeuta observe o trofismo e o tnus muscular para que possa ter conhecimento do grau de incapacidade surgido pela demncia. O tnus espstico pode ser trabalhado no sentido de alongamento da musculatura atingida e atravs da FNP e quanto s atividades de vida diria; dever ser observado se o paciente capaz de realizar as atividades ou se dependente, procurando ento diminuir as dificuldades dele em realiz-las, como, por exemplo, ao vestir roupas com elstico e no com botes. Para Melo e Driusso (2006), a partir da segunda fase da Doena de Alzheimer, o portador comea a apresentar importantes deficincias motoras, dificuldade na realizao de AVDs e alterao da marcha. O tratamento fisioteraputico passa a ter grande importncia para retardar a progresso das perdas motoras e evitar encurtamentos, incentivando a independncia do paciente. Os princpios do mtodo Kabat, definidos por Voss et al. (1987), Reichel (1998) e Costoso et al. (2003), Melo e Driusso (2006) esto incorporados no tratamento do paciente com a DA: devem ser realizados exerccios de alongamento e mobilidade corporal, onde o alongamento visar aumentar o comprimento de tecidos moles a fim de melhorar a
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192 Kallynne de Carvalho, Rejane Cabral, Demtrio Gomes e Adriano Tavares flexibilidade da articulao e a mobilidade, melhorando a rigidez e a dor, j que a mobilizao mantm a amplitude de movimento, o que facilita a realizao de atividades de vida diria e transferncias. Melo e Driusso (2006) realizaram um estudo utilizando vrios protocolos de tratamento, com o objetivo de verificar quais deles proporcionavam melhores resultados aos pacientes portadores da Doena de Alzheimer e o protocolo que melhor se adequou aos pacientes foi o que se baseou em exerccios com a musculatura cervical, escapular, membros superiores, tronco, pelve, membros inferiores e p, exerccios esses que se assemelhavam aos utilizados no protocolo de tratamento estudado nessa reviso bibliogrfica. No item da mobilidade analisado pelo Timed Up & Go, acreditase que a melhora se deva aos exerccios realizados com os membros inferiores (os ps), o exerccio de levantar-se da posio sentada e a educao da marcha, pois ao mesmo tempo em que os exerccios estticos proporcionam melhora na propriocepo, na coordenao e no equilbrio do paciente, atuam tambm em toda a musculatura responsvel pela marcha e, conseqentemente, a educao da marcha atua em conjunto com esses exerccios proporcionando os efeitos citados anteriormente. Diante da reviso da literatura atravs dos trabalhos consultados, podemos ento sugerir que a aplicao do protocolo de tratamento do estudo em questo (mtodo Kabat) resulta em uma melhora da funcionalidade e mobilidade do paciente portador da Doena de Alzheimer podendo adiar a necessidade de um cuidador. Alm disso, outro fator que torna eficaz o protocolo utilizado no estudo a facilidade na aplicabilidade da tcnica, pois o terapeuta no necessita de outro recurso a no ser sua habilidade profissional, sendo possvel, assim, a utilizao desse protocolo tanto em atendimentos domiciliares como clnico-hospitalares. Porm, para validar o mtodo, novas pesquisas fazem-se necessrias. Este estudo foi til tambm para a sensibilizao da necessidade de novos estudos na rea, podendo assim auxiliar tanto os profissionais envolvidos como o prprio cuidador e, sem dvida, o paciente.
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Kallynne Rodrigues de Carvalho Fisioterapeuta graduada pela Universidade de Rio Verde FESURV Rejane Maria Cruvinel Cabral Fisioterapeuta. Profa. Mestre Disciplina Fisioterapia Geritrica Universidade de Rio Verde FESURV . Mestre em Gerontologia pela Universidade Catlica de Braslia (UCB). E-mail: atvares@pos.ucb.br Demtrio Antonio Gonalves da S. Gomes Mdico. Hospital Regional Samambaia HRSam SES/GDF. Mestre em Gerontologia pela Universidade Catlica de Braslia (UCB). E-mail:demetriogoncalves@hotmail.com Adriano Bueno Tavares Mdico. Prof. Doutor Programa de Ps- Graduao Stricto Sensu em Gerontologia Universidade Catlica de Braslia (UCB). E-mail: atvares@pos.ucb.br
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