SEPSIS NEONATAL

Definiciones: INFECCIN: Infeccin sospechada o probada (por cultivo positivo o reaccin cadena polimerasa) causada por cualquier patgeno. Evidencia de infeccin incluye hallazgos en el examen clnico, imagen, o pruebas de laboratorio (como presencia de leucocitos en lquido normalmente estril, perforacin visceral, radiografa compatible con neumona, exantema petequial o purprico o prpura fulminante)

BACTERIEMIA
Presencia de bacterias viables en sangre. No se debe considerar sinnimo de sepsis porque la bacteriemia puede ser transitoria y asintomtica Adems, bacterias viables en sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y shock spticos

SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS)

Al menos 2 de 4 criterios, 1 de los cuales debe ser alteracin de la T o alteracin leucocitaria: 1. Temperatura corporal central > 38,5C o < 36C 2. Taquicardia. Bradicardia 3. Taquipnea 4. Recuento leucocitario o para su edad >10% de neutrfilos inmaduros.

SEPSIS
SRIS en presencia, o como resultado de infeccin sospechada o confirmada Los hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas.

SEPSIS GRAVE
SEPSIS y un Signo de disfuncin cardiovascular o sndrome de distrs respiratorio agudo (PaO2/FiO2 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de fallo cardaco izquierdo) o dos o ms disfunciones del resto de rganos.

SHOCK SPTICO
La presencia de disfuncin cardiovascular. hipotensin arterial (PA 2 DE para la edad) y/o hipoperfusin perifrica, manifestada por relleno capilar lento.

CRITERIOS DE DISFUNCIN ORGNICA

Disfuncin cardiovascular Tras administracin de fluidos isotnicos 40 ml/kg en 1h: presin arterial < P5 para su edad o PAS < 2DE por debajo de normal para su edad Necesidad de drogas vaso activas para mantener PA en rango normal (Dopamina > 5 mcg/kg/min o cualquier dosis de Adrenalina, Noradrenalina o Dobutamina). Dos de los siguientes: 1. Acidosis metablica inexplicable: dficit de bases < 5 mEq/L

2. 3. 4. 5.

Incremento de lactato arterial > 2 veces por encima del normal Oliguria < 0,5 ml/kg/h Relleno capilar alargado > 5 seg Gradiente de T central-perifrica > 3C

Disfuncin respiratoria PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopata ciantica o enfermedad pulmonar previas PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal) Necesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 > 92% Disfuncin neurolgica Score de coma de Glasgow 11 Cambio brusco con descenso de 3 puntos desde un score basal anormal. Disfuncin hematolgica Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del 50% del valor previo anterior a 3 ltimos das (en pacientes crnicos hemato-oncolgicos) Relacin internacional normalizada (INR) > 2 Disfuncin renal Creatinina srica 2 veces por encima del lmite para su edad o el doble de la basal Disfuncin heptica Bilirrubina total 4 mg/dl (no en neonatos) ALT 2 veces por encima del lmite normal para su edad.

Sepsis neonatal temprana

Adquirida en < 72 hrs de vida. sepsis de trasmisin vertical son causadas por microorganismos localizados en el canal vaginal materno (va ascendente, por contacto en el momento del parto) y por va hematgena Estreptococo beta-hemoltico del grupo B (EGB), Escherichia coli (E. coli), Listeria monocytogenes

Sepsis neonatal tarda

La que se adquiere despus de 72 hrs de vida sepsis de transmisin nosocomial son producidas por microorganismos procedentes del entorno hospitalario Staphilococcus epidermidis (S. epidermidis) y entre los gram-negativos E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y otras enterobacterias. Candida spp.

FACTORES DE RIESGO
MATERNOS RPM > 18h Corioamnionitis con o sin RPM Fiebre materna > 38C por ms de 6 horas previas al parto ITU materna no tratada en el ltimo mes de gestacin Taquicardia fetal inexplicable Parto sptico NEONATALES Prematuridad RCIU Apgar < 3 a los 5 minutos Dificultad respiratoria persistente Maniobras de reanimacin (intubacin prolongada) Anomalas congnitas: renales, SNC.

NOSOCOMIALES Hacinamiento Hospitalizacin prolongada Procedimientos invasivos: lneas centrales, alimentacin parenteral, intubacin endotraqueal, Asociacin de prematuridad + PROM > 24 horas. Incrementa el riesgo de Sepsis 10 veces. El sexo masculino tiene 2 a 6 veces mayor incidencia de sepsis que el sexo femenino PROM > 24 horas, se asocia a 1% de incidencia de Sepsis. Los factores de riesgo mencionados son aditivos. La presencia de 2 a 3 factores de riesgo puede incrementar el riesgo de sepsis hasta 25-30 veces.

MANIFESTACIONES CLNICAS
No va bien Mala regulacin de la T (fiebre/hipotermia) Sntomas digestivos: Dificultades para la alimentacin Rechazo de tomas, Vmitos/diarrea Distensin abdominal Hepatomegalia, esplenomegalia, Ictericia Sntomas respiratorios: Quejido, aleteo, retracciones Respiracin irregular Taquipnea Cianosis Fases de apnea Signos neurolgicos: Apata/Irritabilidad Hipotona/hipertona Temblores/convulsiones Fontanela tensa Fase tarda Signos cardiocirculatorios Taquicardia inexplicable Palidez/cianosis/moteado (aspecto sptico) Pulso dbil, Relleno capilar lento Hipotensin

Signos hematolgicos: Ictericia (bilirrubina mixta) Hepatomegalia, esplenomegalia Palidez, Prpura, Hemorragias

LABORATORIO
Leucocitos: <5000, NTN<1000 proporcin neutrfilos inmaduros /maduros >0.2 se correlaciona con infeccin bacteriana (ndice I/T > 0.16) El aumento > 20,000 no tiene un valor predictivo en neonatos???? Alteraciones citoplasmticas de los neutrfilos: granulaciones txicas, vacuolizacin y cuerpos de Dhle (reas basfilas circunscritas en el citoplasma) Interleuquina 8 Producida por los monocitos-macrfagos, aumentan pronto en el curso de las infecciones bacterianas neonatales VES PCR >10mg/dl Marcador inespecfico de inflamacin o necrosis tisular Aumenta en 4-6 hrs, duplica a las 8 hrs, pico a 36hrs IL 1 beta, IL 6 y Factor de necrosis tumoral (FNT) son reguladores de la sntesis de PCR. Marcadores indirectos de sepsis bacteriana, neumona y ECN : TNF-alfa, IL 6 , IL 8 Procalcitonina En la sepsis (exclusivo) se sintetiza en gran cantidad por parte de casi todos los tejidos, aumenta sus niveles a 3 hrs del estmulo infeccioso (>10 ng/mL) aumento fisiolgico en las primeras 48 horas de vida establecindose el lmite superior de la normalidad en 3 ng/ml en los 3 primeros das de vida y en 0,5 ng/ml posteriormente. Hemocultivo Es el estndar de oro Positivo en 24- 36 hrs de incubacin Se toma de vena perifrica o CVC Necesario al menos 1cc de sangre

Otras pruebas diagnosticas

Urocultivo LCR Aspirado gstrico y traqueal Cultivos superficiales Tincin Gram Trombocitopenia

EXAMENES DE IMAGENES
Rx de torax: Neumona suele ser multifocal, opacidades e infiltrados bilaterales, a veces predominio de algn sector Rx de abdomen: Sospecha clnica o evidencia de infeccin intestinal TAC: Para cerebritits, absceso cerebral, patologia pulmonar RM: Patologia cerebral y columna vertebral. Ecoardiograma: Pericarditis, vegetaciones

TRATAMIENTO
Incluye: Prevencin: Control prenatal adecuado Medidas asepsia en la atencin del parto y atencin al recin nacido Lavado de manos Evitar el hacinamiento en el rea de trabajo Uso de antispticos de base alcohlica Reducir al mnimo la manipulacin

Medidas generales Oxigenoterapia Considerar ayuno Se procurar un aporte gluco - proteico por va parenteral (RN con reservas energticas escasas y aumento del catabolismo por sepsis) Tratamiento antibitico Tratamiento (sepsis temprana) Se debe comenzar tratamiento emprico parenteral o Ampicilina / Sulbactam 100mg/kg/dosis c/12hrs o Amikacina (Aminoglucsido)15mg/kg/dosis Sospecha de micosis Fluconazol 12mg/kg/carga, luego 6mg/kg/dia Tratamiento (sepsis tarda) La eleccin del tratamiento emprico depende de la prevalencia y sensibilidad de las bacterias de la Unidad en la que se encuentra el Recin Nacido

Terapia intensiva de soporte Ventilacin mecnica Surfactante Expansores plasmticos , aminas vaso activas Fluidoterapia adecuada Gammaglobulina, inmunoglobulina G intravenosa Transfusin de hemoderivados Exanguinotransfusin

transfusin de granulocitos Factor estimulante de colonias Corticoesteroides