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10 rgles pour tracer le parcours du patient

dans un rseau de sant


Bernard Giusiano, Pierre Guiraud, Herv Meur1

L'apport le plus spcifique de l'innovation que constitue un rseau de sant est dans son organisation. La tche principale des organisateurs d'un rseau consiste proposer aux acteurs de ce rseau des faons d'agir ensemble telles que la qualit de la prise en charge des patients en soit amliore et cela avec la meilleure efficience. Les documents expliquant l'organisation du rseau doivent tre clairs et prcis ; ils reprsentent une part essentielle de ce que les acteurs doivent partager concernant les modalits de la prise en charge.

Pourquoi bien dessiner le parcours du patient ?


Le parcours du patient au sein d'un rseau est une description, centre intentionnellement sur le patient, des processus de sa prise en charge par les acteurs du rseau. La dmarche de formalisation des rles de chacun dans ces processus permet aux acteurs du rseau de ngocier et d'acter les modalits de coordination et de coopration2, principales conditions de cration de la valeur ajoute de la prise en charge par le rseau. Bien dessiner ? Un schma est un excellent support pour reprsenter des processus3. Pour qu'il soit utile aux membres d'un groupe, il faut encore qu'un sens commun puisse s'en dgager pour des acteurs multiples et en des temps espacs. Pour cela, il est ncessaire de s'accorder pralablement sur les conventions graphiques utilises. Si une lgende commune permet aux acteurs du rseau d'utiliser la reprsentation du parcours du patient comme une carte, elle ne sera utile que si elle dcrit prcisment le territoire qu'est le rseau. L'usage d'une mthode structure, ici autour d'un corpus de 10 rgles, permet d'optimiser tant la pertinence de la description du rseau que son cadre d'laboration. Ces rgles sont aussi des tapes dans le dessin du parcours, tapes qu'il est recommand de suivre dans l'ordre, mme si certaine rgles s'appliquent ensuite tout au long de l'laboration du parcours. La reprsentation du parcours du patient pourra tre utile aux acteurs d'un rseau pour s'y reprer, aux partenaires et aux tutelles pour lire le fonctionnement du rseau. Son laboration sert
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Les auteurs : B. Giusiano, mdecin de Sant Publique, a valu les systmes d'information de plusieurs rseaux de sant avec l'URCAM PACA dans le cadre d'une mission FAQSV. P. Guiraud, mdecin, dirige la socit Contingences spcialise dans l'usage des outils de travail collaboratif notamment dans le secteur de la sant. H. Meur est coordinateur du rseau Natre et Devenir et assure une mission d'accompagnement des rseaux pour l'URCAM PACA. Les auteurs remercient, pour leurs commentaires et suggestions, Graldine Tonnaire, Chantal Vincent, Florence Bonnabel, Jean-Yves Abecassis de l'URCAM PACA, Isabelle Deloffre de l'ARH PACA et les coordinateurs des rseaux de la rgion Provence - Alpes - Cte d'Azur. 2 La polysmie du terme coordination et des termes qui lui sont frquemment associs ne saurait tre rduite par nos soins. Nous exposons toutefois ci-aprs propos des concepts de coordination, coopration et collaboration les dfinitions auxquelles nous nous rfrerons ultrieurement dans le cadre de ce document. Collaboration : On entend par collaboration, une activit mobilisant des acteurs travaillant ensemble. Une dmarche collaborative sappuie sur des processus de coopration et de coordination ainsi dfinis : Coopration : processus dchanges -de comptences, dinformations, de temps, etc.- et dinteraction entre acteurs mis en uvre dans le cadre dune collaboration. Coordination : ordonnancement des actions et organisation de leurs modalits de ralisation. Ces dfinitions sont tires de la publication suivante : Beuscart, Rgis, Fouad, Yousfi, Dufresne, Eric et al. Travail coopratif et rseaux. Paris, Springer-Verlag, Informatique et sant, 1994, volume 7 : informatisation de lunit de soins du futur. 3 La reprsentation graphique de processus sous forme de logigramme fait partie des mthodes prconises par la Haute Autorit de sant (HAS) pour conduire, dans le cadre d'une dmarche qualit, une valuation des pratiques professionnelles. Celle que nous proposons ici s'inspire du diagramme d'activit d'UML (Unified Modeling Language).
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aussi de support aux promoteurs du rseau pour en forger, parmi ses membres, une vision commune pragmatique. Dessiner le parcours du patient est ainsi un moyen pour le rseau de se penser, de se dire, de se construire, de s'amliorer. Bien dessiner le parcours du patient, c'est-dire en tracer avec mthode un schma efficace, peut donc s'avrer un investissement trs rentable pour un rseau de sant.

Comment bien dessiner le parcours du patient ?


L'intention qui a motiv les auteurs de ces dix rgles pour tracer le parcours du patient est de proposer une instrumentation mthodologique acceptable - parce que rentable - par les acteurs de sant participant des prises en charges coordonnes de patient. Ces rgles sont toutes exposes selon un formalisme commun : les bnfices attendus de l'usage de la rgle sont rappels (item "intrt"), puis les modalits d'application de la rgle sont exposes. Cette faon d'lucider ensemble le fonctionnement du rseau s'inspire de l'analyse des processus, mthode classique d'une dmarche qualit au sein des organisations. Elle s'inscrit galement dans le droit fil des chemins cliniques ( clinical pathways ) dont l'usage est prn par la Haute Autorit de Sant4 (HAS). Exemple sur un rseau fictif : Pour illustrer l'application de ces rgles, nous prendrons l'exemple d'un rseau fictif dont le fonctionnement aurait dj fait l'objet d'une reprsentation graphique initiale intuitive. En appliquant les dix rgles, l'une aprs l'autre, sur ce dessin original, nous tenterons d'en dmontrer l'intrt, via les optimisations successives du schma initial. 1 rgle : Partir du fonctionnement global du rseau. Intrt : Dresser un inventaire (une carte) des lments structurant le fonctionnement du rseau pour en offrir une vue globale.

inclusion mdecin psychologue valuation des besoins SITE WEB dossier du patient

F O R M A T I O N

assist. sociale rponse s aux besoins runion de synthse plan de soins

coordinateur

EVALUATION RECHERCHE
hpital

sortie

Dessin original du fonctionnement du rseau fictif tel qu'on aurait pu le trouver dans la documentation du rseau avant l'application des 10 rgles.

Le fonctionnement du rseau est organis pour satisfaire ses objectifs. Pour expliquer le fonctionnement, on va le dcouper en un ensemble d'actions. Ces actions doivent avoir comme rsultat global la satisfaction des objectifs du rseau.
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Haute Autorit de Sant, Chemin clinique, une mthode d'amlioration de la qualit. HAS, Paris, Juin 2004.

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L'objectif gnral du rseau fictif est d'accompagner le patient pendant toute la dure de sa maladie en satisfaisant ses besoins spcifiques au fur et mesure qu'ils se prsentent. Les objectifs oprationnels sont les suivants : o ds l'inclusion du patient, constituer avec lui l'quipe des professionnels qui vont le prendre en charge, o organiser l'valuation rgulire des besoins mdicaux, psychologiques et sociaux du patient, o grer pour chaque patient un plan de soins volutif, en vrifier rgulirement la cohrence (en runion multidisciplinaire) et en garantir le respect dans les dlais adapts la situation, o mettre en place un dispositif coopratif de veille pour assurer une ractivit suprieure la priodicit de l'valuation des besoins, o confier au patient la gestion de son "classeur" (dossier) qui reoit tous les documents ncessaires sa prise en charge, o suivre le fonctionnement du rseau et en valuer rgulirement la qualit, o permettre aux acteurs du rseau de partager les mmes reprsentations, o former les professionnels l'amlioration de leur coordination et de leur coopration dans la prise en charge du patient, o aider les acteurs professionnels vrifier et harmoniser leurs connaissances, o faire connatre au public le rseau et ses actions, o garantir aux donnes produites le niveau de qualit exig dans les enqutes pidmiologiques auxquelles le rseau participe. 2 rgle : Se mettre la place du patient pour reprsenter les actions du rseau. Intrt : Centrer le rseau sur le patient et optimiser ainsi la valeur ajoute du rseau pour chaque patient pris en charge.
PARCOURS DU PATIENT
mdecin psychologue assist. sociale rponses aux besoins runion de synthse plan de soins valuation des besoins dossier du patient

inclusion

ACTIONS TRANSVERSALES : - Suivi et valuation du rseau - Partage des reprsentations et harmonisation des connaissances - Formation - Communication interne et externe - Participation aux recherches pidmiologiques

coordinateur

sortie

hpital

Le parcours du patient est la part du fonctionnement du rseau que l'on peut dessiner en se mettant la place du patient, c'est--dire en considrant toutes les actions dont le sujet est le patient, qu'il en soit un sujet actif ou passif. Une faon convaincante de montrer que le rseau est centr sur le patient consiste essayer de relier, autant que possible, chaque action organise, chaque document produit, chaque indicateur

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recueilli une (ou plusieurs) tape(s) de cette rfrence que constitue alors le parcours du patient5. Les actions qui ne peuvent pas tre directement relies une tape du parcours sont des actions transversales, ainsi qualifies parce qu'elles n'ont pas pour sujet un patient particulier. 3 rgle : Choisir un dessin diffrent pour chaque type d'lments reprsenter Intrt : Dessiner logiquement un parcours lisible et comprhensible. Un dessin particulier (rectangle, ovale, losange, ...) reprsente un type d'lments et un type d'lment n'est reprsent que par ce dessin. La forme des flches et des traits reliant des lments entre eux doit respecter la mme rgle : un type de flche pour un type de relation. Cet exemple expose un choix de dessins constituant une adaptation de la mthode du logigramme et du diagramme d'activit d'UML (ces dessins simples peuvent tre facilement raliss avec un logiciel de traitement de texte).
limite du parcours du patient action action stratgique passage d'une action une autre (transition) contribution d'un lment un autre alternative OU parallle ET acteur structure document, support d'informations transmissible base de donnes

vnement (ou initiative) non programm

mdeci n accueil inclusion prise de nouvelles grille valuation

coordinateur psychologue valuation des besoins runion de synthse plan de soins infirmire domicile rponses aux besoins cabinet hpital d c s dossier du patient prparation de la sortie assist. sociale

4 rgle : Commencer par l'inclusion et les modalits de sortie du rseau. Intrt : Aborder le rseau par ses limites6 pour mieux se recentrer sur sa finalit. Chaque action doit avoir une entre (au moins) et une sortie (cf. rgle 7). L'action globale du rseau ne droge pas la rgle : le patient y entre en satisfaisant les critres d'inclusion et en sort par une des diffrentes modalits possibles (gurison, orientation, dcs, sortie contre avis, ...).

Aussi il est conseill de numroter les actions composant le parcours pour facilement y faire rfrence dans les documents produits par le rseau. 6 Limites : comment on entre dans le rseau et comment l'on en sort.

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entre

inclusion

d c s

sorties

Pour continuer remplir le parcours, on se demandera : "Que se passe-t-il pour le patient la suite de l'inclusion ?" et "Que s'est-il pass avant que le patient sorte par cette modalit ?". Pour chaque nouvelle action reprsente, le mme type de questions peut tre utilis pour remplir progressivement le parcours. 5 rgle : Prciser le rsultat de chaque action reprsente. Intrt : Mettre en vidence les bnfices pour le patient de l'organisation de sa prise en charge en rseau.
demande du patient ou du MG accueil

inclusion

valuation des besoins

rponses aux besoins

prise de nouvelles

runion de synthse

prparation de la sortie

Chaque action7, quel que soit le niveau de prcision de sa description, transforme quelque chose, quelqu'un ou son tat pour produire un rsultat. Pour expliquer ce qui est fait dans l'action, il est important d'en prciser le rsultat (par crit, sous la forme d'un tableau comme ci-dessous, par exemple). Le rsultat d'une action est candidat tre choisi comme indicateur de suivi et d'valuation.
Actions
accueil inclusion

Rsultats
- vrification du respect des critres majeurs d'inclusion - choix de l'quipe de PS autour du patient - inscription du patient et de ses PS dans l'annuaire - cration du dossier patient (classeur) - information du patient sur le rseau - rendez-vous pris pour l'valuation - liste des besoins avec degr d'urgence - satisfaction des besoins dans les dlais ( dfinir) - nouvelles "fraches" du patient (dfinir "fraches") - point sur la situation de chaque patient de la file active

valuation des besoins rponses aux besoins prises de nouvelles runion de synthse
7

Pour les actions dcomposables en actions plus lmentaires on parle aussi de "processus". Un processus est un enchanement ordonn d'actions et/ou d'vnements, rpondant un certain schma et aboutissant un rsultat.

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Dix rgles pour tracer le parcours du patient - dcisions prises - transport prvu - patient et famille tranquilliss - place rserve dans la structure d'accueil - dossier administratif complet

prparation de la sortie

6 rgle : Vrifier que toutes les actions reprsentes sont relies entre elles. Intrt : Mettre en vidence la continuit de la prise en charge. Pour que toutes les actions soient relies entre elles par des transitions, il faut que, dans le schma du parcours, tout rectangle soit l'aboutissement d'une flche (au moins), qu'il soit le dpart d'une autre flche, et que chaque flche relie un rectangle un autre, sauf l'entre et la sortie du rseau. Ainsi, la chronologie des actions est clairement reprsente et la continuit de la prise en charge peut tre vrifie sur leur squencement. Par dfinition, les initiatives et les vnements contingents (i.e. ce qui est mais pourrait ne pas tre) ne peuvent pas figurer comme aboutissement d'une flche (le dcs soudain du patient, par exemple).
demande du patient ou du MG

accueil

inclusion

valuation des besoins

rponses aux besoins

prparation de la sortie

* Pour rendre tout fait pertinente sa prsence dans le parcours du patient, l'expression "runion de synthse" peut tre considre comme le libell abrg de l'action "analyse de la situation du patient au cours de la runion de synthse".

7 rgle : S'imposer une seule sortie par action. Intrt : Ne pas omettre de reprsenter les alternatives et les dcisions. Plusieurs flches peuvent aboutir un rectangle (plusieurs entres), mais d'un rectangle ne part qu'une seule flche (une seule sortie). Si une action peut tre suivie de plusieurs autres actions, il s'agit soit d'alternatives (le plus souvent exclusives), soit d'actions excuter en parallle. Il est trs important de le prciser.

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prise de nouvelles

runion de synthse*

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quel choix ? action aboutissant un choix choix 2 action 2 choix 1 action 1 action 3

alternatives au dcours d'une action

actions en parallle

Dans le cas des alternatives, on prcisera la question qui se pose (le choix) et les rponses possibles, chacune de ces rponses tant l'origine d'une action diffrente. Ces rponses sont candidates tre choisies comme indicateurs de suivi et d'valuation.

action 2 action 1 action 3 action 4 action 5

Exemple de synchronisation : l'action 5 ne peut se faire que lorsque les rsultats de l'action 2 et de l'action 4 sont disponibles
demande du patient ou du MG

accueil non oui inclusion valuation des besoins non prise de nouvelles non sortie envisage ? oui runion de synthse d c s prparation de la sortie critres ok ? prescription ? oui rponses aux besoins

8 rgle : Penser reprsenter la rptition des actions. Intrt : Reprsenter la permanence de l'attention du rseau, sa vigilance, son travail de veille. La sortie d'une action peut ramener le patient l'entre d'une action prcdente : on dit que le parcours fait une boucle. Il ne faut pas oublier de reprsenter la faon dont le patient sort de la boucle. La sortie d'une boucle se fait par une alternative dont la question correspond la dcision de maintenir le patient dans la boucle ou de l'en faire sortir. Cette dcision de sortie de boucle peut parfois suggrer un bon indicateur pour un rsultat intermdiaire important de l'action globale du rseau.

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Une action peut tre rpte avec une rgularit dfinie. La priodicit effective de la rptition est candidate tre choisie comme indicateur de suivi et d'valuation.
demande du patient ou du MG

accueil non oui inclusion valuation des besoins critres ok ? prescription ? oui non non rponses aux besoins

oui problme ?

prise de nouvelles tous les 3 jours

non sortie envisage ?

oui

mensuelle

prparation de la sortie

9 rgle : Dcouper jusqu' des actions dont on peut nommer le responsable. Intrt : S'appuyer sur la rpartition des rles pour montrer la globalit de la prise en charge. On doit pouvoir dterminer qui (quelle catgorie d'acteurs) est responsable du fait que l'action est excute conformment l'organisation du rseau. Si plusieurs acteurs interviennent dans l'action8, il est important que l'un d'eux s'engage assumer la responsabilit globale de la bonne excution de l'action. Le bon niveau de dcoupage, donc de prcision, du parcours du patient est atteint lorsque la responsabilit de chaque action peut tre affecte un acteur ( une catgorie d'acteurs). L'affectation des responsabilits aux actions du parcours du patient est l'occasion de rpartir les rles. La rpartition des responsabilits est ncessaire pour mettre en vidence l'intrt de l'organisation en rseau. Rendre explicite cette rpartition est aussi un moyen de montrer la diversit des intervenants qui couvrent les diffrents aspects de la prise en charge globale et de progresser dans la coordination de leurs actions (par exemple sous la forme d'un tableau synthtique mais suffisamment prcis, comme ci-dessous, pour servir de support la ngociation entre les acteurs).

On parle d'action collective quand plusieurs acteurs interagissent dans l'action, par opposition action individuelle.

d c s

runion de synthse

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demande du patient ou du MG

accueil non oui inclusion 2

1 4 besoins spcifiques ? valuation de base non valuation mdicale med 5 valuation psychologique valuation sociale prescription ? non oui soins suivi psycho action sociale 8 7

critres ok ? 3

psy soc

non

oui

oui problme ?

non

prise de nouvelles

10

non

oui

tous les 3 jours non sortie envisage ? d c s prparation de la sortie 12 runion de synthse mensuelle 11

oui

Action
1 - accueil 2 - inclusion 3 - valuation de base 4 - valuation mdicale 5 - valuation psychologique 6 - valuation sociale 7 - soins 8 - suivi psychologique 9 - action sociale 10 - prise de nouvelles

Acteur principal (responsable)


secrtaire de la coordination coordinateur mdecin traitant mdecin spcialiste libral ou hospitalier (selon problme) psychologue de la coordination assistante sociale de la coordination mdecin spcialiste libral ou hospitalier (selon problme) psychologue librale assistante sociale (du rseau ou d'une structure sociale) secrtaire

Autre intervenants
secrtaire de la coordination

professionnels (du rseau ou non) selon soins prescrits autres acteurs sociaux en fonction des actions prescrites patient, famille, coordinateur, mdecin traitant, psychologue, assistante sociale, etc... psychologue, assistante sociale, secrtaire de la coordination

11 - runion de synthse 12 - prparation de la sortie

coordinateur assistante sociale de la coordination

10 rgle : Dtailler les actions les plus stratgiques sous la forme de procdures. Intrt : Privilgier un nombre raisonnable d'actions importantes dans la recherche de la qualit et de l'efficacit. Une action peut tre stratgique pour le patient ou pour le rseau. Dans un rseau de sant, les actions les plus importantes sont stratgiques pour le patient et pour le rseau : ce sont celles pour lesquelles la bonne organisation en rseau augmente le bnfice du patient par rapport une prise en charge hors rseau (interactions relles entre les acteurs, multidisciplinarit, actes drogatoires, ...).
Dans la version suivante du parcours du patient dans le rseau fictif, les actions stratgiques sont repres par un double contour. Le document "grille de base" est le support d'informations ncessaires l'action "valuation de base", et le document "plan de soins" en est le rsultat.

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demande du patient ou du MG

accueil non oui inclusion 2

grille de "base"

plan de soins

initiat ive du patie nt

critres ok ? 3 valuation de base

besoins spcifiques ?

valuation mdicale med

prescription ? non oui soins

non

psy soc

5 valuation psychologique valuation sociale

non

oui

suivi psycho action sociale

oui problme ?

non

prise de nouvelles

10

non

oui

tous les 3 jours non sortie envisage ? d c s prparation de la sortie 12 runion de synthse mensuelle 11

oui

L'association une action importante d'une ou plusieurs procdures crites est la preuve que cette action est organise et qu'on peut donc esprer en matriser et en amliorer la qualit. Une procdure expose la succession d'oprations excuter pour accomplir une tche dtermine9. La technique du "QQOQCP" peut constituer une bonne base de dpart pour l'criture d'une procdure expliquant une action ou le rle d'un acteur dans une action :

Quoi ? Qui ?

Que veut-on faire ? Pourquoi, pour quel rsultat ? Qui est concern ? Qui va faire quoi ? Qui est l'acteur principal, le responsable de la bonne excution ? Pourquoi lui plutt qu'un autre ? O ? O se passe l'action ? Pourquoi l et pas ailleurs ? Quand ? A quel moment du parcours ? Quel vnement ou quelle dcision doit dclencher l'excution de cette procdure ? Avec quel dlai ? quelle dure ? quelle priodicit ? Pourquoi ? Comment ? Comment va-t-on procder pour aboutir au rsultat ? Quel sera le rle de chacun ? De quel matriel a-t-on besoin ? Quelles sont les informations ncessaires ? Quelles sont les informations produire ? Et si tout ne se passe pas comme prvu ? Pourquoi choisir de faire les choses de cette faon-l ? Conseils pour dcrire la succession d'oprations excuter pour accomplir la tche de formalisation d'une procdure : o Dtailler d'abord le droulement normal, le plus habituel, avec une liste numrote de phrases simples bties sur le modle "sujet + verbe + complments ventuels". Le sujet doit tre un objet anim, un acteur de prfrence. Le verbe doit tre un verbe d'action la voix active. Attention : ce qui doit tre explicit, c'est ce que le rseau organise, pas ce que feraient de toute faon les professionnels de sant en l'absence du rseau.
9

"La procdure dcrit la squence chronologique des tapes d'un travail ou indique chacun les actes qu'il doit accomplir. Elle n'a pas le caractre contraignant de la directive, c'est--dire qu'elle ne renferme pas d'ordres ni d'instructions, mais elle fournit plutt un guide pour l'action en indiquant de quelles faon excuter une activit." ("Glossaire des termes utiliss dans le cadre des rseaux de sant" de l'Observatoire National des Rseaux de Sant)

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o Puis lister les cas o il est prudent de prvoir un droulement alternatif (en cas d'incident, d'indisponibilit de personnes ou de ressources, ...) en les reprant par rapport aux numros de la liste prcdente. o Enfin exposer les variantes intressantes du droulement normal qui permettent une optimisation selon le contexte et l'exploration d'autres modalits d'organisation. Si ncessaire, les variantes sont aussi repres par rapport aux numros de la premire liste. Exemple de procdure : Procdure "Evaluation de base" (action 3)
quoi Evaluation rapide pour dterminer la ncessit de besoins spcifiques. Rsultat : dcision -> orientation ventuelle vers une consultation mdicale, psychologique et/ou sociale. Le mdecin traitant parce que c'est son rle naturel. Consultation chez le mdecin traitant ou visite au domicile du patient selon son tat. Dans les 48 heures suivant la dcision d'inclusion ou la sollicitation du coordinateur (au dcours de l'action 10 ou 11) pour respecter un dlai compatible avec les risques, les contraintes du mdecin traitant et les limites du rle du rseau.

qui o quand

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Dix rgles pour tracer le parcours du patient comment Scnario habituel : le mdecin traitant habituel reoit le patient en consultation et le patient a apport son classeur de suivi 1) le mdecin interroge le patient et l'examine de faon pouvoir rpondre aux questions de la grille d'valuations des besoins de base (jointe au classeur apport par le patient), 2) le mdecin actualise le plan de soins (joint au classeur apport par le patient), 3) ventuellement, le mdecin rdige l'ordonnance pour une valuation spcifique mdicale ou psychologique (cette prescription doit figurer dans le plan de soins), 4) si une valuation sociale est ncessaire, le mdecin avertit le coordinateur par e-mail scuris (la mention de cette communication doit figurer dans le plan de soins). Scenarii alternatifs dans un contexte ne permettant pas le droulement habituel : a) Le mdecin traitant n'est pas disponible, un mdecin hors rseau intervient : 1a) avant l'interrogatoire, le patient prsente son classeur et propose au mdecin de rpondre aux questions de la grille (dont le modle figure page 3 du classeur), 2a) le patient demande au mdecin de remplir la fiche "valuation de base" (pas d'actualisation du plan de soins), 4a) le patient tlphone au rseau pour donner de ses nouvelles. b) L'tat du patient impose une visite plutt qu'une consultation : cf. d). c) Le patient n'a pas son classeur de suivi : 2c) le mdecin remplit une fiche "suite plan de soin" (disponible sur le site) et l'envoie par e-mail scuris au rseau. d) Le mdecin n'a pas accs une messagerie lectronique scurise : 4d1) il dispose d'un fax : il envoie le fax (04 67 01 23 46) avec son tampon en identifiant le patient par le numro figurant au verso de la couverture du classeur du patient (ne pas mettre de nom ni de prnom sur le fax) ; 4d2) il ne dispose pas d'un fax : il tlphone (04 67 01 23 45) pour laisser un message au rpondeur. Au dbut du message, il doit dire : "Dr <son nom>, anne de thse <l'anne>, patient <nom et prnom du patient>". Variantes : Si le patient voit son mdecin traitant en consultation ou en visite de sa propre initiative, le mdecin traitant excute cette procdure. Le patient informe le coordinateur de cette entrevue pour qu'elle soit prise en compte.

Il existe d'autres mthodes et outils permettant de dcrire des procdures. La mthode des cas d'utilisation10, par exemple, propose un mode de description des procdures proche de la mthode QQOQCP mais singulier par l'attention qu'il porte aux modalits de "contractualisation des procdures"11 entre les acteurs concerns.

Conclusion
Cette proposition mthodologique s'adresse tous : coordinateurs, promoteurs, acteurs, partenaires des rseaux de sant, et mme patients. Ni universelle, ni originale, elle a pour seule ambition d'offrir un guide d'laboration d'un des documents les plus essentiels d'un rseau de sant, puisque le parcours du patient est l'armature oblige sur laquelle doit s'organiser le fonctionnement du rseau, la rpartition des rles parmi ses acteurs et le circuit des informations changes et partages au bnfice du patient. Le parcours du patient permet aussi de localiser
A propos de la mthode des cas d'utilisation, l'ouvrage d'Alistair Cockburn rdiger des cas d'utilisation efficaces (Cockburn, Alistair. Rdiger des cas dutilisation efficaces. Paris : Eyrolles, 2001. 290 p. ISBN 2-212-09288-1) est une excellente introduction cette mthode. La thse de mdecine soutenue par Pierre Guiraud (Guiraud, Pierre. La coordination des rseaux de sant : mthodes et outils dorganisation et dvaluation. Fondements et perspectives de la dmarche ENOSIS. 2005. Thse, Mdecine. Universit de la Mditerrane Facult de mdecine de Marseille, 25 novembre 2005.) expose l'usage qui peut en tre fait pour formaliser des processus au sein de rseaux de sant. 11 Contractualisation des procdures : c'est--dire qu'aprs avoir expos les intrts et les contraintes de chaque acteur, chacun s'engage jouer son rle dans la procdure.
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les actions les plus stratgiques de la prise en charge, d'identifier les acteurs responsables de la bonne ralisation des actions en rseau et de recueillir les indicateurs ncessaires au suivi et l'valuation des rsultats de ces actions. A ce titre, il constitue un support fondamental des outils d'assurance de la qualit du rseau de sant.

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