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Bloqueos aurculo ventriculares

Contenido del Captulo Clasificacin Bloqueo AV I Bloqueo AV II Bloqueo AV III Bloqueo AV paroxstico

Normalmente el impulso elctrico iniciado en el NSA pasa por la aurculas, unin AV y el sistema His-Purkinje para activar los ventrculos; es normal que la conduccin se enlentezca notablemente en la UAV (Captulo 1). Bajo ciertas condiciones fisiolgicas o patolgicas el estmulo auricular puede enlentecerse o bloquearse totalmente en la UAV o en el His-Purkinje, el nombre genrico que se da estas alteraciones es: bloqueo aurculo-ventricular (BAV).

9.1. CLASIFICACIN

Los bloqueos AV se los divide en tres grados, dependiendo de cun deteriorado est el pasaje del estmulo supraventricular a los ventrculos (Cuadro 9.1).

Cuadro 9.1. Grados de BAV y su relacin con la conduccin AV Tipo de bloqueo A- De primer grado B- De segundo grado - Mobitz tipo I o Wenckebach - Mobitz tipo II - Tipo 2:1 - De alto grado C- De tercer grado, o completo Conduccin AV Prolongada Intermitente

Ausente

En el BAV I la conduccin AV est enlentecida, pero toda onda P va seguida de su complejo QRS, en todos los casos de BAV II al menos una onda P no va seguida de su QRS; en tanto que, en el BAV completo no hay conduccin AV antergrada.

9.2. BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR DE I GRADO (BAV I)

En este tipo de bloqueo la conduccin del impulso entre aurculas y ventrculos est enlentecida, y generalmente este defecto radica en la unin AV, y menos frecuentemente en el haz de His. El intervalo normal es 0,18 seg en los nios, 0,20 seg en los adultos, y 0,22 seg en los ancianos. Normalmente el intervalo P-R se acorta progresivamente al aumentar la frecuencia cardiaca, si esto no sucede es un equivalente de BAV I. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 9.1.) 1.- Intervalo P-R prolongado, mayor a 0,20 seg. 2.- Toda onda P va seguida de un complejo QRS. 3.- La duracin del complejo QRS puede ser normal o prolongada.

Figura 9.1. Se ve que a cada onda P le sigue un complejo QRS. El intervalo P-R es de 0,26 seg. Entidades asociadas: Uso de -bloqueantes, diltiazem, verapamilo o amiodarona. Enfermedad del ndulo sinusal. Intoxicacin digitlica. IAM cara inferior. Enfermedad coronaria crnica. Miocardiopata chagsica. Carditis reumtica.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE II GRADO (BAV II)

En el grupo de bloqueos AV la conduccin AV est interrumpida en forma intermitente, por lo que algunas de las ondas P no estn seguidas del complejo QRS. El defecto en la conduccin radica en la UAV o en el haz de His en proporciones casi iguales. BLOQUEO TIPO WENCKEBACH O MOBITZ I Este tipo de BAV ocurre en ciclos, es decir que de forma peridica hay un impulso auricular que no se conduce a los ventrculos, la severidad del bloqueo es ms grave mientras ms ondas P no sean seguidas de complejos QRS. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 9.2) 1.- El primer latido del ciclo puede tener intervalo P-R normal o prolongado. 2.- La primera prolongacin del intervalo P-R suele ser la ms larga. 3.- El intervalo P-R se prolonga paulatinamente hasta que una onda P no va seguida de un complejo QRS.

Figura 9.2. Bloqueo AV de segundo grado, tipo Wenckebach. Hay una paulatina prolongacin del intervalo P-R, (0,20 seg. a 0,36 seg.) hasta que la tercera onda P no va seguida de un complejo QRS.

BLOQUEO AV II, TIPO MOBITZ II La gravedad de la lesin que condiciona esta alteracin en la conduccin AV es mayor que en el bloqueo tipo Wenckebach, muchas veces est asociada a bloqueo en alguna rama o fascculo del haz de His. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 9.3) 1. La falta de conduccin entre aurculas y ventrculos sucede de modo inesperado, y habitualmente sucede en grupos de latidos. 2. La onda que tiene su QRS, pueden ser con intervalo P-R normal o prolongado. 3. La conduccin AV falla en forma sbita e inesperada, sin prolongacin previa del segmento P-R, la onda P no va seguida de un complejo QRS.

Figura 9.3. Bloqueo AV de segundo grado, tipo Mobitz II, 3:2. La primera y segunda onda P de la secuencia van seguidas de un complejo QRS ancho, sin aumento progresivo del intervalo P-R; la tercera onda P no es seguida de un QRS.

Para indicar la gravedad del trastorno de conduccin en un bloqueo AV de II grado se relaciona el nmero de ondas P con los latidos conducidos; por ejemplo: cuando se dice que un bloqueo es 3:2 significa que de 3 ondas P consecutivas 2 tienen respuesta ventricular. En un bloqueo 3:1, de 3 ondas P consecutivas slo una tiene respuesta ventricular. Se considera que el bloqueo AV tipo Wenckebach con QRS fino se produce en el nodo AV y es de mejor pronstico, que el Mobitz II que se producira en el sistema His-Purkinje. Patologas asociadas: Intoxicacin digitlica Vagotonismo

BLOQUEO AV II, TIPO 2:1 La conduccin AV es intermitente de modo regular, de cada 2 veces que se activa la aurcula, slo la segunda es seguida de una contraccin ventricular. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 9.4) 1.- Los intervalos P-P son regulares. 2.- De cada dos ondas P, slo una va seguida de un complejo QRS. 3.- Los intervalos P-R son iguales. El bloqueo 2:1 significa solamente que de dos ondas P una tiene respuesta ventricular y no informa del mecanismo por el cual se produce (Wenckebach o Mobitz II), por lo tanto se deben realizar maniobras que modifiquen la frecuencia sinusal -disminuirla con compresin del seno carotdeo o aumentarla con atropina-, para conocer su mecanismo.

Figura 9.4. Bloqueo AV 2:1. La primera, tercera, quinta y sptima ondas P preceden a complejos QRS. La segunda, cuarta, sexta y octava ondas P no estn seguidas de complejos QRS. Patologas asociadas: Enfermedad degenerativa del sistema de conduccin Cardiopata isqumica

BLOQUEO AV II , DE ALTO GRADO Es el ms severo de los BAV II, la frecuencia auricular es alta y la ventricular aunque submltiplo de la auricular- es baja. Suelen ser la transicin de una BAV II tipo 2:1 a un BAV completo, refleja un gravo severo de enfermedad del sistema de conduccin. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 9.5) 1.- Los intervalos P-P son regulares. 2.- De cada tres ondas P, slo una va seguida de un complejo QRS.

3.- Los intervalos P-R son iguales. 4.- Los complejos QRS, generalmente son anchos.

Figura 9.5. Bloqueo AV II tipo 3:1. Se observan que slo una de las tres ondas P van seguidas de QRS. Los complejos QRS son anchos, y corresponden a bloqueo en la rama izquierda. Patologas asociadas Enfermedad esclerodegenerativa Enfermedad coronaria

Figura 9.6. Alternan periodos de BAV de II y III. Los complejos QRS son anchos con imagen de bloqueo de rama derecha.

BLOQUEO AURCULO-VENTRICULAR DE III GRADO

En este bloqueo ningn estmulo auricular es conducido a los ventrculos, por lo que ambas cavidades se activan de forma independiente. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 9.7)

1.- Ninguna onda P (u otra onda auricular) se conduce o es seguida de un QRS. 2.- Todos los intervalos P-R son diferentes entre s. 2.- La frecuencia auricular es mayor e independiente de la ventricular. 3.- La frecuencia ventricular depende del marcapaso que controle su ritmo. Ritmo de la unin AV, 40-60 lpm; ritmo ventricular o hispano, 30-40 lpm. 4.- la duracin del complejo QRS depende del origen del estmulo ventricular y del estado de conduccin de las ramas del Haz de His. 5.- El BAV III antergrado no necesariamente se asocia a BAV retrgrado, pudiendo alternar con periodos de conduccin VA.

Figura 9.7. Bloqueo AV completo. La frecuencia auricular es de 90 por minuto, la ventricular es de 35 por minuto, los complejos QRS son anchos. No hay relacin entre la onda P y los complejos QRS.

Debido a que tanto aurculas como ventrculos tienen una frecuencia diferente, porque responden a marcapasos diferentes, durante un BAV III hay disociacin aurculo-ventricular, este trmino no es sinnimo de BAV III. Este bloqueo puede presentarse con cualquier tipo de ritmo auricular (sinusal, taquicardia, fibrilacin o aleteo). Generalmente los complejos QRS son anchos y en s mismos implican un pronstico adverso; en el IAM de cara inferior con compromiso de la coronaria derecha se observa un ritmo de escape suprahisiano y el complejo QRS es angosto. Patologas asociadas: Enfermedades degenerativas del sistema de conduccin. Enfermedad de Chagas. Enfermedad coronaria aguda o crnica. Miocarditis. Secundaria a b-bloqueantes, bloqueantes clcicos, amiodarona.

BLOQUEO AURCULO-VENTRICULAR PAROXSTICO

Son episodios de BAV que aparecen en forma sbita, no estn precedidos de prolongacin del intervalo PR, muchas veces no hay bloqueos de rama; suelen presentarse en pacientes ancianos con enfermedad del sistema de conduccin. Su diagnstico habitualmente se lo hace por un registro Holter.

Figura 9.8. Bloqueo AV paroxstico. De modo inesperado se produce un BAV completo, dos ondas P no son conducidas y la FC cae a 14 lpm. Se present durante el sueo.

Cuadro 9.1. Diagnstico diferencial de los BAV de II y III Tipo de BAV Primer grado Wenckbach Mobitz II Tipo 2:1 De alto grado Completo Conduccin AV Prolongada Intermitente Intermitente Intermitente Intermitente Ausente Intervalo P-P Regular Variables Regular Regulares Regulares Regulares Intervalo P-R Prolongado Prolongacin gradual Iguales Normal o largo Normal o largo Variables Intervalo R-R Regular El 1ro de la serie es el ms corto Regularidad irregular Regular Regular Regular Relacin P:QRS 1:1 3:2 a 5:4 3:2 a 5:4 2:1 3:1 a 4:1 Ninguna

Figura 9.9. Bloqueo AV completo con diferentes tipos de ritmo auricular.

Figura 9.10. Comparacin de todos los tipos de bloqueo AV. A. Bloqueo AV I, B. Bloqueo AV tipo Wenkebach. C. Bloqueo AV tipo Mobitz II. D. Bloqueo AV tipo 2:1. E. Bloqueo AV tipo 3:1. F. Bloqueo AV III.

Bibliografa Conover MB (Ed). Atrioventricular block. In: Understanding Electrocardiography. 8th Ed. Mosby, Missouri, 2006, p 216-230. Narula OS, Schlerlag BJ, Famet P, et al. Atrioventricular block: localization and classification by His bundle recordings. Am J Med 1971;50:146. Surawicz B, Knilans TK. (Eds). Atrioventricular Block; Concealed Conduction; Gap Phenomenon. In: Chous Electrocardiograhpy in Clinical Practice. 6th Ed. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2008, 456-480. Wellens HJJ, Conover M. La electrocardiografa en la toma de decisiones en urgencias. 2da Ed Elsevier Saunders. Barcelona. 2007.

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