DENGUE CLÁSICO COD. INS: 210 | DENGUE HEMORRÁGICO COD.

INS: 220
FIEBRE AMARILLA COD. INS: 310 | MORTALIDAD POR DENGUE COD. INS: 580
Envie la ficha de solicitud de examen de laboratorio de Salud Pública con la muestra correspondiente al nivel de competencia.
V.2008,1 RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. No. de identificación.

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA DE ID | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. A N T E C E D E N T E S V A C U N A L E S
4.1. Vacuna fiebre amarilla Dosis 4.2. Fecha aplicación 4.3. Vacuna hepatitis B Dosis 4.4. Fecha aplicación
1 Si 2 No 3 Desconocido 1 1 Si 2 No 3 Desconocido 1
Día Mes Año Día Mes Año
4.5. Vacuna hepatitis B Dosis 4.6. Fecha aplicación 4.7. Vacuna hepatitis B Dosis 4.8. Fecha aplicación
1 Si 2 No 3 Desconocido 2 1 Si 2 No 3 Desconocido 3
Día Mes Año Día Mes Año
4.9. Vacuna hepatitis A Dosis 4.10. Fecha aplicación Observaciones
1 Si 2 No 3 Desconocido 1
Día Mes Año

5. D A T O S C L Í N I C O S
5.1. Hallazgos semiológicos (marque con X los que se representen)

1 Fiebre 2 Mialgias 3 Gingivorragia 4 Vómito 5 Ictericia 6 Dolor retroorbicular 7 Hemoptisis 8 S Faget

Hiperemia
9 conjuntival 10 Erupción 11 Hematemesis 12 Oliguria 13 Petequias 14 Metrorragia 15 Choque 16 Bradicardia

Derrame Dolor
17 Equimosis 18 Melenas 19 20 Artralgia 21 Epistaxis 22 Hematuria 23 Ascitis 24
pleural abdominal

25 Cefalea 26 Prueba de torniquete positiva

6. D A T O S D E L A B O R A T O R I O
6.1. Fecha de toma Fecha de recepción Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de resultado Valor registrado

Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

6.2. Fecha de toma Fecha de recepción Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de resultado Valor registrado

Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

6.3. Fecha de toma Fecha de recepción Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de resultado Valor registrado

Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

6.4. Fecha de toma Fecha de recepción Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de resultado Valor registrado

Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

MUESTRA: 1 - SANGRE | 2 - ORINA | 3 - H.N.F. | 4 - TEJIDO

2 - IgM INDIRECTA | 4 - PCR | 5 - AISLAMIENTO VIRAL | 10 - TGO/AST | 11- TGP/ALT | 12 - BILIRRUBINAS TOTALES | 13 - BILIRRUBINAS DIRECTAS | 14 -
PRUEBA:
Marque asi BILIRUBINAS INDIRECTAS | 15 - HEMATOCRITO | 17 - RECUENTO PLAQUETAS | 19 - UREA | 20 - CREATININA | 30 - PATOLOGÍA | 31 - INMUNOHISTOQUÍMICA

AGENTE: O - NO APLICA | 3 - DENGUE | 10 - FIEBRE AMARILLA | 11 - HEPATITIS A | 12 - HEPATITIS B | 13 - LEPTOSPIROSIS | 30 - VIVAX | 31 - FALCIPARUM | 32 - OVALE
RESULTADO: 1 - POSITIVO | 2 - NEGATIVO | 3 - SIN PROCESO | 4 - INADECUADO | 5 - DUDOSO | 6 - VALOR REGISTRADO | 9 - DESCONOCIDO
DENGUE: Laboratorios; Hematocrito 1 y 2; Plaquetas 1 y 2; IgM Dengue; Aislamiento Viral
Define caso
FIEBRE AMARILLA: Laboratorios; Creatinina; Urea; TGO; TGP; Bilirrubinas Directa y Total; IgM FA; Aislamiento Viral, Viscerotomia
**Los códigos hacen referencia a los establecidos en la estructura de archivos planos del subsistema de información SIVIGILA 2008 Versión 1.0

7. D A T O S E S P E C Í F I C O S
7.1. ¿Desplazamiento en los últimos 15 días? 7.2. Fecha desplazamiento 7.3. Municipio-departamento-país Código
1 Si 2 No
Día Mes Año
7.4. Caso de fiebre amarilla 7.5. Ocurrencia de epizootia (mortalidad de monos) Dirección sitio de ocupación
0 No aplica 1 Selvático 2 Urbano 1 Si 2 No 3 Desconocido

7.6. Presencia de Aedes aegypti Diligenciado por

1 Si 2 No 3 Desconocido

correo-e: sivigila@ins.gov.co <<DATOS COMPLEMENTARIOS>> Información… ¡para la Acción!.