Sobre el autor.

Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano General y Cirujano Onclogo. Sitio Web: www.cirugiaOncologia.com (sin acentos y sin espacios). ESTE LIBRO ES SIN FINES DE LUCRO. En este sitio se puede obtener gratis una versin electrnica de este libro, as como material de las clases. San Salvador, EL SALVADOR. - Tel. Oficina: 2534-0649 - email: clinica@cirugiaoncologia.com

Perfil profesional

Seleccionado para representar al "Centro Mdico Nacional Siglo XXI" del Instituto Mexicano del Seguro Social en el Primer Congreso Internacional de Oncologa celebrado en San Miguel Allende, Guanajuato, Mxico en Agosto de 1996. Su trabajo sobre "Cncer Epitelial del Ovario" fue escogido como uno de los mejores estudios de Oncologa de Mxico.

CIRUJANO GENERAL GRADUADO Y CIRUJANO ONCOLOGO GRADUADO. Cargos ejercidos anteriormente: - Cirujano del Staff del Hospital Militar Central de El Salvador. - Jefe de residentes del servicio de la ciruga - Cirujano del Hospital Mdico Quirrgico del ISSS en San Salvador. - Cirujano del Hospital Lamatepec del ISSS en San Salvador. Estudios realizados: - Graduado como Medico General de la Universidad Nacional de El Salvador en 1989. - Graduado como Cirujano General del Hospital Militar Central de El Salvador en 1994. - Graduado como Cirujano Onclogo del Instituto Mexicano del Seguro Social, en el Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Mxico DF en 1997. - Actualmente realizando estudios de INGENIERIA EN COMPUTACION, para desarrollar varios proyectos de Ciruga Robtica y de Tecnologa de Informacin Mdica. Estos proyectos mejorarn la calidad y bajarn los costos de la atencin mdica para todos. NOTA: Este libro carece de ndice y de numeracin de las pginas. Adems los temas estn en desorden. Esto es para que el lector tenga que revisar el libro cada vez que busque un tema.

Conceptos Generales de Oncologa Quirrgica. Parte I. Copyright 2012

Conceptos Generales de Oncologa Quirrgica. Parte I. Copyright 2012

Dr. Armando Rivas Valencia. Cirujano Onclogo.

Introduccin.
Se proporciona un protocolo para cada una de las diferentes reas de la Ciruga los cuales debern consultarse para un mejor plan de manejo. Sin embargo hay algunos estndares ya universalmente aceptados que nos guiarn en la toma de decisiones quirrgicas en los pacientes oncolgicos, los cuales se brindan a continuacin a manera de resumen, esperando que nos sean de utilidad para todos los cirujanos. Hay que recordar siempre que no se puede considerar el diagnstico de cncer hasta que no haya sido confirmado por un patlogo.

Criterios oncolgicos fundamentales.

Existen criterios oncolgicos bsicos universalmente aceptados y que fueron el producto de la experiencia de centros dedicados exclusivamente al tratamiento de los pacientes oncolgicos, es decir que se acuaron tras aos de observar los resultados obtenidos en largas series de pacientes sometidos a diversos protocolos de tratamiento tanto mdico como quirrgico. Iremos definiendo estos conceptos o criterios bsicos que debieran estar en la mente de todos los mdicos que manejan pacientes oncolgicos. Para abordar el tema dividiremos a los pacientes en dos grandes grupos: pacientes FTO y pacientes admitidos para tratamiento.

Paciente fuera de tratamiento oncolgico. (FTO). Se considera que un paciente es FTO cuando NO ES CANDIDATO a NINGUN TRATAMIENTO. Esto se cumple con los siguientes criterios: 1. Paciente en etapa IV que no requiera ciruga paliativa. Se excluye de esto a los pacientes con: a. Tumor primario desconocido. Ya que en este caso el paciente podra tener una neoplasia que podra ser tratable (como linfoma por ejemplo) b. Linfoma, Mieloma o Leucemia. A stos pacientes puede ofrecrseles biopsia ganglionar o estudio de mdula sea y tratamiento con quimio o radioterapia) c. Enfermedad trofoblstica gestacional y Coriocarcinoma. Son tumores muy sensibles al Metotrexate. d. Cnceres del ovario. Son candidatas a Ciruga Citorreductiva y quimioterapia. e. Seminoma y tumores del testculo. Tambin son candidatos a ciruga citorreductiva y radioterapia. f. Cncer del seno. Puede darse tratamiento con quimio y radioterapia.

g. Cncer de prstata. Son tumores radiosensibles. 2. La paliacin slo se hace cuando el paciente mismo la solicita (no cuando lo solicita la familia) 3. Los cnceres de la va biliar y de vescula NO PUEDEN PALIARSE CON CIRUGIA. Mltiples estudios han demostrado mejor paliacin con drenaje percutneo guiado por ultrasonografa. Actualmente el mejor tratamiento paliativo para estos cnceres es la BRAQUITERAPIA TELEDIRIGIDA. El cncer de vescula biliar en etapa temprana es curable con solo la colecistectoma. Etapas avanzadas o con metstasis ganglionares no mejoran su pronstico con ciruga resectiva (segmentectoma IV, lobectoma), sino que al contrario esta ciruga ha demostrado ser contraproducente (acorta la sobrevida y deteriora la calidad de vida del paciente). Los cnceres de vescula biliar y de va biliar tanto intra como extra-heptica ni siquiera se admitan para tratamiento en el Centro de Oncologa del IMSS ya que no son operables, no se les puede aplicar Quimioterapia (no son quimiosensibles), ni se le puede dar Radioterapia (el tejido heptico es demasiado sensible a la radiacin por lo que se daar antes el hgado que el tumor si se somete a radioterapia). 4. Un paciente est en etapa IV cuando:
o o o

Hay invasin ganglionar ms all del primer relevo ganglionar hay metstasis pulmonares (imagen en forma de moneda en la Rx) hay metstasis hepticas (se demuestran por ultrasonografa o por elevacin de transaminasas) hay metstasis seas (en serie sea y por elevacin de Fosfatasa alcalina) hay metstasis cerebrales (en TAC)

o o

Es importante PRIMERO hacer todos estos estudios para decidir si est en etapa IV o no.

Paciente admitido para tratamiento oncolgico. Antes de decidir el tipo de ciruga y el propsito de la misma (paliativa, diagnstica o curativa) es necesario considerar cada uno de los siguientes conceptos.

Reseccin tumoral en bloque. Es cuando se extirpa un tumor en continuidad con sus ganglios EN UN SOLO BLOQUE. Esto es lo ideal en oncologa porque si se quita el tumor y en otra pieza se quita los ganglios se estara abriendo los trayectos linfticos que hay entre el tumor y los ganglios y se estara diseminando el tumor. No siempre puede hacerse as, pero si el tumor est en continuidad con su correspondiente relevo ganglionar debe planearse una reseccin en bloque.

Primer Relevo Ganglionar. En los cnceres que tienen diseminacin linftica se ha establecido para cada tumor un grupo de ganglios que son la puerta de entrada del tumor para poder producir metstasis. En teora si se extirpa en bloque este grupo de ganglios con el tumor se logra el control local y regional del tumor. En resumen los relevos ganglionares para algunos tumores son: Tiroides Nivel 5, ganglios paratraqueales Niveles 2, 3 y 4; ganglios de las cartidas

Cncer de cavidad Nivel 1, ganglios de la regin suprahiodea oral Cnceres del trax Ganglios mediastinales Cnceres de tejidos blandos y piel del tronco Ganglios axilares y/o crurales segn la proximidad del tumor al grupo ganglionar. En estos casos se utiliza el colorante PATENT BLUE #5 para decidir qu grupo ganglionar hay que resecar. Ganglios axilares o crurales segn el miembro afectado. Cuando se hace diseccin de ganglios crurales se debe hacer estudio transoperatorio del ganglio del septum crural y si est afectado de tumor deber hacerse diseccin de ganglios ilacos. Grupos ganglionares 1 a 11 de la clasificacin japonesa, actualmente los ganglios afectados del nivel 12 en adelante se consideran metstasis a distancia (o sea que es un criterio de irresecabilidad) Ganglios de la fosa obturatrz, ilacos internos, ilacos externos e ilacos comunes.

Cnceres de tejidos blandos y piel de extremidades

Tumores de cavidad abdominal

Tumores del hueco plvico

Control Loco-regional. Ninguna ciruga por radical que sea puede lograr el control sistmico de un cncer. Se ha establecido que no hay ningn procedimiento quirrgico en ningn tipo de tumor (excepto en el carcinoma in situ en algunos casos) que pueda garantizar que no hayan quedado clulas tumorales en el paciente. Por lo que se habla de que el cirujano slo puede extirpar el tumor y su primer relevo ganglionar. En cncer gstrico los japoneses han

propuesto la extirpacin del segundo y tercer relevo ganglionar pero no se ha demostrado grandes ventajas de estos procedimientos tan extensos. En cncer de mama se pueden extirpar los tres niveles ganglionares de axila y en cuello se puede hacer una diseccin radical pero an en estos casos el cirujano solo est limpiando el primer relevo ganglionar. La nica manera de lograr un control a nivel sistmico es con la aplicacin de quimioterapia, radioterapia y/o hormonoterapia. Por lo que es sano que siempre despus de operar un paciente lo sometamos a la valoracin de un quimioterapeuta. En algunos cnceres la radioterapia ha sustituido a la ciruga ya que se ha demostrado que logra el control loco-regional igual o mejor que la ciruga, sin dejar la mutilacin de sta. As en cnceres de cavidad oral y de faringe es mejor que la ciruga para etapas I-II y en cncer crvico-uterino etapa IIB. Al operar una paciente con cncer crvico-uterino debemos tener en mente que si descubrimos que hay induracin del parametrio debe suspenderse la ciruga, solo hay que cerrar la cavidad y enviar a la paciente a tratamiento con radioterapia. Si hacemos la histerectoma solo estaramos aumentando la morbilidad de la paciente.

Tumor primario desconocido (UPO TPD). En este trmino hay discrepancia en la literatura pero considero que es ms prctico definirlo como aquel cncer en etapa IV en el que no se ha podido identificar el origen primario. Este paciente debe ser admitido para estudio ya que puede tratarse de un tumor tratable con quimioterapia o radioterapia, sobre todo cuando la biopsia de la metstasis reporta un tumor indiferenciado (que suele ser un linfoma). Inclusive en stos pacientes est justificada la biopsia laparoscpica de ganglio retroperitoneal si es necesaria para hacer diagnstico. En estos casos el propsito de la ciruga ser diagnstico o paliativo, pero nunca curativo.

Irresecabilidad. Se considera que un tumor es irresecable cuando la etapa avanzada del tumor no permite extirparlo con ciruga aunque se realice ciruga radical. Esto se da en tumores en etapa IV o en casos de carcinomatosis. La irresecabilidad no contraindica una ciruga ya que puede hacerse con fines paliativos o de diagnstico.

Inoperabilidad. Es cuando la condicin fsica del paciente o el riesgo operatorio vuelven prohibitiva la ciruga, como en pacientes ancianos, con insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, respiratoria, heptica, etc. En algunos pacientes la inoperabilidad se puede tratar y as el paciente se vuelve operable.

Reseccin multiorgnica. Se define cuando una reseccin radical compromete a ms de tres rganos y es un criterio de INOPERABILIDAD. Esta es una condicin tratable porque en algunos tumores se puede dar quimio o radioterapia para disminuir el volumen tumoral y as volverlo operable. Estado nutricional. Es la evaluacin del paciente para determinar su capacidad de tolerar el metabolismo post-quirrgico. Es muy importante determinarlo en todo paciente que va a ser sometido a cualquier tipo de ciruga, pero sobre todo en los pacientes oncolgicos ya que la

desnutricin por el catabolismo que producen los tumores es muy frecuente. Este idealmente debe ser determinado por el mdico nutricionista. Pero cuando no se cuente con un especialista en esta rama el cirujano puede hacer una estimacin bastante exacta con los siguientes parmetros: i. IMC ndice de Masa Corporal. Se determina dividiendo el peso en Kg entre el cuadrado de la talla en metros. Un ndice menor a 20 es criterio de inoperabilidad. Albmina srica. Un valor de albmina srica inferior a 2 gr/dl es criterio de inoperabilidad. Linfocitos totales. Se obtiene el valor multiplicando el porcentaje de linfocitos (en el diferencial del leucograma) por el total de leucocitos. Un valor inferior a 1000 linfocitos totales es criterio de inoperabilidad.

ii.

iii.

Existen ms parmetros para determinar el estado nutricional pero con solo stos tres que son accesibles en casi todos los centros hospitalarios el cirujano puede justificar una ciruga. Cuando el estado nutricional de un paciente indique criterio de inoperabilidad deber someterse al paciente a dieta suplementaria hasta que se corrija el nmero de linfocitos totales y los niveles de albmina srica, lo cual generalmente requiere de suplemento diettico (ensure 1 lata 3 veces al da) y dieta hipercalrica e hiperprotica por un perodo de al menos 15 das.

Procedimiento Oncolgico Mnimo. Ya estn definidos en la literatura cules son los procedimientos quirrgicos mnimos que se deben realizar para ciertos tipos de neoplasias, para que la reseccin tumoral sea oncolgicamente vlida. De los ms frecuentemente utilizados diremos:

Primario.
Cncer de Colon Cncer de Tiroides Cncer de hgado Cncer de pulmn Cncer gstrico

Procedimiento oncolgico mnimo.

Hemicolectoma Hemitiroidectoma con Istmectoma Lobectoma Lobectoma

Gastrectoma sub-total. Necesaria para poder extirpar en forma completa el primer relevo ganglionar.

Tumor de testculo

Orquiectoma radical por va inguinal con extirpacin del cordn espermtico. Nunca realizar biopsia ni orquiectoma por va trans-escrotal porque se estar diseminando el tumor.

Cncer del mpula de Vater, de duodeno o de la cabeza del pncreas

Ciruga de Whipple con preservacin pilrica. Es necesaria para poder extirpar en forma adecuada el primer relevo ganglionar.

Mrgenes de reseccin. Es la distancia en centmetros que se deja entre el borde del tumor y el corte que se hace para extirparlo. Para no correr el riesgo de dejar clulas tumorales siempre se debe extirpar una cantidad determinada de tejido sano alrededor del tumor. Esta cantidad de tejido sano se mide en centmetros y en la literatura ya est determinado cuntos centmetros de distancia debemos dejar desde el borde del tumor que se reseca. Esto debe medirlo en la pieza quirrgica en el mismo momento de la ciruga el patlogo para saber si es necesario ampliar nuestra reseccin. Generalmente ningn tumor admite menos de 2 cm de margen para que la reseccin sea oncolgicamente vlida.

Factores pronsticos adversos. Sirven para establecer el pronstico de un paciente con cncer y por lo tanto la conveniencia o no de operarlo. No hay que confundirlos con los "factores de riesgo". Un factor de riesgo es aquel antecedente de la historia personal o familiar que aumenta las probabilidades de tener un cncer, como por ejemplo: el antecedente de tabaquismo para cncer de pulmn, el antecedente de ingesta de anticonceptivos para cncer de mama, etc. Los factores pronsticos adversos son aquellos que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 aos en un paciente a quien se le ha diagnosticado un cncer. Estos varan de acuerdo al tipo de tumor que tenga el paciente, y generalmente son determinados por el estudio patolgico de la biopsia o de la pieza quirrgica. Hay factores pronsticos que son comunes a todos los cnceres como los siguientes: - La etapa del tumor. La clasificacin ms universal es la TNM. Como regla de oro se puede generalizar que todo tumor que tenga invasin ganglionar ms all del primer relevo ganglionar o que invada la capa muscular o la membrana serosa es de mal pronstico. Ya existen tablas que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 aos para cada tumor. Se ha establecido que un procedimiento quirrgico est justificado cuando la probabilidad de sobrevida a 1 ao es >= 15% (o sea si la mortalidad a un ao es menor al 85%). - EL grado de diferenciacin. El grado II o III (moderadamente diferenciado y mal diferenciado) es factor de mal pronstico. - El patrn de diseminacin. Un tumor de bordes rechazantes es de mejor pronstico que uno de bordes infiltrantes. As tambin el patrn de diseminacin "en forma de dedos" o el patrn "en gotas de lluvia" son de mal pronstico. - El volumen tumoral. Este a veces puede determinarse por medicin del volumen por TAC (que se debe solicitar al radilogo). Excepto en cncer epitelial de Ovario y en Coriocarcinoma se ha observado que un tumor cercano a 1 Kg es incompatible con la vida.

Citologa del lavado peritoneal. Este es un procedimiento obligatorio en la ciruga de cualquier tumor que se encuentre dentro de la cavidad abdominal. Consiste en instilar 100 cc de SSN y luego se debe recuperar al menos 50 cc. Esta muestra se enva a centrifugar en el mismo momento y luego el centrifugado debe ser estudiado por el patlogo. Si el patlogo nos reporta que hay clulas neoplsicas es un criterio de irresecabilidad, por lo que no debe hacerse ningn procedimiento o si al caso realizar paliacin cuando est indicado. En este caso no es conveniente hacer cirugas extensas porque todos los sitios de corte de los tejidos liberan factores de crecimiento y factores trpicos que agilizan la implantacin de las clulas tumorales y por lo tanto la diseminacin, con lo que se acorta la sobrevida del paciente. (En otros protocolos se utiliza adems la triple biopsia que incluye: biopsia ganglionar de ganglios pararticos, biopsia de peritoneo parietal en ambas goteras, biopsia en cua esplnica y biopsia heptica, para determinar si hay diseminacin tumoral antes de realizar el procedimiento quirrgico).

Adyuvancia y Neoadyuvancia. En varios tipos de cnceres ya se ha establecido mundialmente la conveniencia de aplicar radio y quimioterapia antes del tratamiento quirrgico y despus de

este. Primero porque con el tratamiento previo a la ciruga (neoadyuvante) se disminuye la etapa clnica del tumor y aumenta la probabilidad de que los mrgenes de la reseccin sean negativos a clulas tumorales. En segundo lugar porque como ya lo mencionamos antes ninguna ciruga por radical que sea logra el control sistmico del cncer. As por ejemplo, en cncer de recto ya est aceptado mundialmente que la quimio y radioterapia preoperatoria aumenta la probabilidad de que la ciruga resectiva cure la enfermedad. En los tumores en que no se emplea la neodayuvancia siempre se recomienda la aplicacin del tratamiento sistmico posterior a la ciruga (adyuvancia) el cual debe ser dentro de las 6 a 8 semanas despus de realizada la ciruga.

Dr. Armando Rivas Valencia. Cirujano Onclogo.

Cmo prevenir un cncer? Siga las siguientes recomendaciones. Exmenes que debe hacerse para detectar el cncer a tiempo. Despus de los 40 aos debe hacerse ANUALMENTE:

Pan-endoscopia PSA (Antgeno prosttico) (hombres) Examen de la prstata (hombres) Citologa (mujeres con vida sexual) Mastografa (mujeres) Radiografa de trax (fumadores)

La pan-endoscopa permite detectar tumores a tiempo (cuando todava comienzan y son curables).

Los 7 signos del cncer. Existen 7 signos o sntomas que nos advierten de que puede haber un cncer. Se recuerdan con las letras de la palabra PELIGRO. Recuerde que los tumores cancerosos NO DUELEN. Si usted tiene alguno de los siguientes signos DEBE CHEQUEARSE PRONTO:

Una nudosidad en cualquier parte del cuerpo que no duele y que persiste por ms de un mes. Estreimiento o diarrea prolongada sin encontrar la causa al hacer exmenes. Lquido o sangramiento en cualquier lcera u orifico corporal que no cede. Indigestin, acidez o dolor abdominal persistente que no cede a tratamiento. Garganta adolorida, dolor al tragar o afona por ms de un mes. Respiracin difcil o tos persistente.

Obscurecimiento de la piel o cambios en lunares sobre todo cuando tienen bordes mal definidos y son planos.

A continuacin veremos procedimientos quirrgicos oncolgicos de uso frecuente abarcando los siguientes aspectos: anatoma quirrgica, puntos de referencia anatmicos, sus indicaciones, contraindicaciones, consideraciones pre-operatorias, criterios transoperatorios de irresecabilidad, post-operatorias, sus particularidades y los pasos detallados de cada procedimiento.

CITOLOGIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA. Este es el primer mtodo diagnstico que se debe emplear antes de cualquier otro estudio en todo ndulo subcutneo, inclusive de tiroides o cuello, que est accesible o al alcance de una aguja # 21. Permite diagnosticar con un 95% de sensibilidad y especificidad si un tumor es maligno y por ende decidir si debe ser operado o no. Pero para que funcione se debe hacer con la tcnica correcta:

1. Se usa una jeringa de 20 cc con aguja # 21. 2. Con la mano libre se "fija" el tumor para que no se mueva y se introduce 3. 4.

verticalmente la aguja dentro de ste. Se hace retroceder el mbolo para crear una presin negativa dentro de la jeringa. Con la presin negativa mantenida, se desplaza la aguja en diferentes direcciones dentro del tumor para que la muestra sea lo ms representativa posible, procurando no extraer la aguja del tumor.

5. Luego de varios desplazamientos, se suelta el mbolo para eliminar la

presin negativa.

6. Se extrae la aguja. 7. Se separa la aguja de la jeringa, se desplaza hacia atrs el mbolo

nuevamente y se vuelve a colocar la aguja en la jeringa.

8. Se desplaza el mbolo hacia delante para ir depositando gota a gota todo el

material extrado sobre cada una de las lminas portaobjetos. y se aplica el fijador.

9. Posteriormente se extienden las preparaciones entre 2 lminas portaobjetos

Es importante recordar que la citologa por aspiracin con aguja fina es uno de los mtodos diagnsticos ms importantes y que debe preceder a cualquier otro.

Dr. Armando Rivas Valencia. www.cirugiaoncologia.com Anatoma quirrgica del macizo facial. Aspectos anatmicos claves. El crneo tiene una capacidad aproximada de 1200 cc y en su parte anterior, en su mitad inferior, se articula con el macizo facial.

El macizo facial consta de huesos pares e impares. Sus huesos pares: Maxilares Nasales Unguis Palatinos Malares Cornetes inferiores Sus huesos impares: Vmer Maxilar inferior

El maxilar superior es el eje de la cara. Tiene 4 bordes:

Forma parte de cuatro fosas o cavidades:

En su aspecto medical articula con el hueso palatino:

Sus relaciones anatmicas con otras estructuras seas son:

HUESO PALATINO. Tiene forma de L con una lmina vertical y otra horizontal.

Las crestas turbinales articulan los cornetes superior y medio.

El hueso palatino articula con el cuerpo y las apfisis pterigoideas del hueso esfenoidal. Entre el cuerpo del esfenoides y la lmina vertical del palatino se conforma el conducto esfeno-palatino que da paso a la arteria del mismo nombre rama de la arteria maxilar interna. La arteria maxilar interna se encuentra a cada lado de la cara y da 15 ramas a las partes posteriores y superiores del macizo facial. El hueso palatino articula con el maxilar superior para conformar el paladar seo.

FOSA PTERIGO-MAXILAR.

Es importante pues la invasin de esta fosa es un criterio de irresecabilidad. Est conformada por delante por el maxilar superior, medialmente por el hueso palatino, posteriormente las apfisis pterigoideas. Externamente comunica a la fosa infratemporal (cuya invasin tambin es criterio de irresecabilidad). CORNETES. Articulan en las crestas turbinales de la forma ilustrada.

El cornete inferior tiene una lmina que cierra el ostium del maxilar superior.

HUESO VOMER. Es en realidad el nico hueso impar del macizo facial. Constituye junto con la lmina perpendicular del etmoides el punto de apoyo del septum nasal (cartlago).

HUESO MANDIBULAR. En realidad procede de la fusin de dos huesos a nivel de la snfisis mentoniana. Sus estructuras importantes son:

En su superficie externa:

En su cara interna:

CAVIDAD ORBITARIA. Est conformada por el maxilar superior, el unguis (o hueso lacrimal), el hueso frontal, el malar y las dos alas del esfenoides.

Entre las dos alas del esfenoides esta la hendidura esfenoidal que tiene una protuberancia en el ala menor donde se inserta el tendn de Zinn.

El tendn de Zinn tiene orificios a manera de ojal por los que pasan las siguientes estructuras:

Por fuera del tendn pasan: la vena oftlmica, el nervio pattico, frontal y lacrimal. El tendn de Zinn tambin es el origen de los msculos oculares.

En la exenteracin orbitaria (que normalmente se utiliza en cncer) se reseca este tendn.

Maxilectomias

Las maxilectomas Involucran: Seno maxilar. Seno etmoidal. Seno frontal. Seno esfenoidal.

SITIOS ANATOMICOS QUE PUEDEN ESTAR COMPROMETIDOS POR EL TUMOR. La divisin ms sencilla es la de la Lnea de Ohngren que separa en Supraestructura e Infraestructura. Se traza un plano que va desde el canto interno de los ojos al gonion (ngulo de la mandbula).

La Divisin de Sebilau permite planear mejor la ciruga que se debe realizar, separa en Supra, Meso e Infraestructura. Utiliza dos planos horizontales, uno inferior a nivel del piso de la fosa nasal y otro paralelo por debajo del piso de la rbita.

La invasin del seno esfenoidal requiere un abordaje crneo-facial por su proximidad con la silla turca de la hipfisis. La invasin de la FOSA INFRATEMPORAL Y PTERIGOPALATINA debe analizarse con cuidado pues puede ser criterio de irresecabilidad, ya que tiene comunicaciones a la: Fisura pterigomaxilar - fosa infratemporal

Orificio esfenopalatino cavidad nasal Fisura orbitaria inferior orbita Conducto pterigoideo - fosa craneal media

Hay que tener presente que en la fosa infratemporal y en la pterigopalatina transcurre la arteria maxilar interna con sus 15 ramas a casi todas las estructuras del macizo facial.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS DE LAS MAXILECTOMIAS. Al evaluar el tumor se debe determinar: Localizacin. Tamao. Extensin. Invasin. Histologa. Presencia de metstasis regionales o a distancia.

Al evaluar el paciente tomar en cuenta: Evaluacin de comorbilidad y Estado funcional. Revisin de pares craneales. TAC, RMN, Angiografa. Valoracin neuroquirrgica ( craneofacial), CPyR, Protesis maxilofacial.

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD: Compromiso importante de la fosa pterigopalatina. Volumen tumoral masivo con Trismus severo. Invasin de la arteria cartida comn o interna ( Tumor que rodea 270 o ms). Invasin extensa del parnquima cerebral. Invasin extensa a base de crneo. Invasin masiva a nasofaringe o seno esfenoidal. Invasin al seno cavernoso y arteria cartida. Invasin orbitaria bilateral.

INDICACIONES PARA LA EXCENTERACION ORBITARIA: Invasin de la grasa periorbitaria. Invasin de la musculatura extraocular.

Invasin del nervio ptico.

TECNICA QUIRURGICA. Tipos de abordajes: Antrostomia (Caldwell Luc) Endoscpico. Rinotoma Lateral. Transoral o transpalatino Degloving mediofacial Abordaje de Weber-Ferguson Abordaje Craneofacial

ANTROSTOMIA Caldwell Luc. En realidad solo se usa para toma de biopsia, papiloma invertido o en tumores pequeos limitados a la mucosa. Est contraindicada si hay contaminacin de tejidos blandos. Se puede realizar por va Transnasal, Transpalatina o se puede realizar un abordaje combinado.

El abordaje endoscpico para realizar la excisin tiene las siguientes ventajas: Visualizacin precisa del rea afectada. Evita incisin en la piel. Baja morbilidad.

ANTRECTOMAS. ABORDAJES DE LA INFRAESTRUCTURA. DEGLOVING CENTRO FACIAL. ABORDAJE TRANSPALATINO (POR PALADAR DURO).

DEGLOVING CENTRO - FACIAL Da una exposicin adecuada de ambos antros maxilares y de la regin sinonasal pero tiene una exposicin superior y posterior limitada.

RINOTOMIA LATERAL. Se hace una Incisin lateral al ala nasal. Permite una adecuada exposicin a la cavidad nasal, al Seno maxilar, Piso de la rbita y pared medial del Maxilar (Maxilectoma medial).

ABORDAJES PARA ABARCAR SUPRA E INFRAESTRUCTURA. La Maxilectomia Total implica: Reseccin completa del maxilar, Huesos nasales, Etmoides, y Contenido orbitario En la Maxilectoma Total el plano de seccin es entre el seno maxilar y la placa pterigoidea. O sea que no se resecan las apfisis pterigoideas. En la Maxilectoma Radical se reseca la placa pterigoidea y est indicada cuando hay invasin a la fosa pterigopalatina o infratemporal. Existen varios tipos de clasificaciones de las maxilectomas que abarcan la supraestructura. De acuerdo a su extensin estn: Maxilectomia Total. Maxilectomia Radical. Maxilectomia medial. Maxilectomia medial inferior. Frontoetmoidectomia craneofacial.

CLASIFICACION QUIRURGICA DE CORDEIRO. TIPO I (PARCIAL): 1-2 paredes del maxilar.

TIPO II (SUBTOTAL): 3-5 paredes del maxilar (Incluyendo paladar). TIPO III (TOTAL): Involucra las 6 paredes del maxilar. Puede ser IIIA) sin exenteracin orbitaria y IIIB) con exenteracin orbitaria. TIPO IV (TOTAL): Incluye la rbita y las 5 paredes del maxilar (Dejando intacto el paladar).

Clasificacin quirrgica de CARRILLO. Tipo I: total. Reseccin de las 5 paredes del antro maxilar tratando de preservar la mayor parte del piso de la rbita. IIa: Reseccin de 4 paredes del antro con preservacin del paladar.

Tipo Subtotal superior. Tipo Subtotal inferior.

IIb:

Reseccin de 4 paredes del antro con preservacin del piso de la rbita.

Tipo III: Medial.

Reseccin de la pared medial del antro con extensin a piso de la rbita y/o celdillas etmoidales. Puede incluirse reseccin del paladar.

Tipo I.

Tipo IIa.

Tipo IIb.

Tipo III.

OSTEOTOMIA MEDIAL.

OSTEOTOMIA SUBTOTAL.

OSTEOTOMIA TOTAL.

DR. ARMANDO RIVAS VALENCIA. CIRUJANO ONCOLOGO. WWW.CIRUGIAONCOLOGIA.COM

CANCER DE MANDIBULA, LENGUA, PISO DE LA BOCA.

Tcnica de evaluacin del paciente. Para evaluar clnicamente un tumor de cavidad oral es necesario utilizar guantes de ltex y gaza. Se aplica lidocana en spray antes del exmen. Se debe sujetar la lengua con gaza y traccionarla.

Luego palpar con palpacin bimanual dentro de la cavidad oral, piso de la boca, base de la lengua, faringe, paladar.

CONCEPTO DE PULLTROUGH. El objetivo de la ciruga de ser extirpar el tumor en continuidad con su primer relevo ganglionar. Esto implica que deber hacerse al menos una diseccin suprahiodea. Deber ser bilateral si el tumor sobrepasa la lnea media.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS. Canceres epidermoides en etapas iniciales que exigen una excisin que comprometen la funcionalidad son candidatos a radioterapia. La radioterapia tiene el mismo grado de curacin que la ciruga sin los efectos mutilantes de sta. Los pacientes que van a ser sometidos a radioterapia deben ser evaluados por odontologa previo al tratamiento RT. CANCER DEL LABIO. 10 30% tumores cavidad oral. 2% neoplasias de todo el cuerpo. 95% labio inferior > Carcinoma epidermoide 5% labio superior > Carcinoma basocelular Edad promedio de aparicin 50 aos. La relacin hombre:mujer es 5:1. Es 20 veces ms frecuente en personas de piel blanca (por exposicin solar). Factores de riesgo:

Exposicin solar. Traumatismo frecuente (prtesis mal ajustadas). Alcoholismo + tabaquismo. Mala higiene oral. Lesiones pre-cancerosas: Queilitis y Leucoplasia.

TECNICA QUIRURGICA. Tener en cuenta que la irrigacin depende de arterias y venas circunflejas que proceden de la arteria facial. Tambien la inervacin acompaa a los vasos a ambos lados de los labios.

Recordar que en toda ciruga las prioridades SIEMPRE deben ser: 1) ASEGURAR LA VIDA DEL PACIENTE: se debe dejar un margen de 1 cm como mnimo o habr recurrencia. 2) Tratar de preservar la FUNCIN. 3) Despus de asegurar lo anterior se trata de lograr la ESTTICA en el paciente. En la ciruga del labio se trata de preservar: Sensibilidad Funcin esfinteriana Apertura oral Hermeticidad Esttica

CRITERIOS PARA DECIDIR LA EXTENSION DE LA CIRUGIA. el tamao tumoral, su localizacin, la existencia de afectacin sea, extensin a travs del paladar al rea nasosinusal, Extensin al espacio graso retroantral, Afectacin de la base de crneo, invasin de complejos neurovasculares y diseminacin perineural, afectacin de tejidos blandos por contigidad, aparicin de segundos primarios.

La invasin del hueso y grandes volmenes tumorales obligarn a la utilizacin de colgajos complejos para la reconstruccin facial. Hay que tener en cuenta que: Hasta 1/3 del labio: Cierre en cua o avance. De 1/3 hasta del labio: Confeccin de colgajo local (Karapandzic). Ms de del labio: Colgajo externo.

Se realizan colgajos incindiendo la comisura labio-nasal y labio-mentoniana. El colgajo se libera incindiendo la piel, y los tejidos musculares hasta la mucosa, pero una vez se

identifican las arterias circunflejas solo se incinden los planos sin incindir la mucosa. Se extirpa la tumoracin con los mrgenes adecuados y se rotan los colgajos.

TUMOR CON COMPROMISO DE LA MANDIBULA. Se puede necesitar: MANDIBULECTOMIA MARGINAL MANDIBULECTOMIA SEGMENTARIA MANDIBULECTOMIA TOTAL MANDIBULECTOMIA RADICAL

PASOS DE LA MANDIBULECTOMIA MARGINAL. Se realiza una incisin amplia abarcando la regin suprahioidea. Se realiza la diseccin suprahioidea para minimizar la contaminacin.

Se prolonga luego la incisin hasta dividir el labio inferior en la lnea media. A nivel de la mucosa se secciona la lnea del pliegue gingivo-labial y se dan mrgenes adecuados alrededor de la lesin a resecar.

Se expone entonces la mandbula y se realiza la reseccin. La extensin de la reseccin puede variar dependiendo del grado de compromiso seo. Se pueden realizar distintos tipos de mandibulectomas parciales o segmentarias y hasta totales.

Finalmente se reacomoda el colgajo suturando piel y mucosa.

Esfago-gastrectoma + transposicin de colon. Correo: clinica@cirugiaOncologia.com. Consideraciones pre-operatorias. Debido al rico flujo linftico del esfago los mrgenes mnimos que actualmente se aceptan son de 10 cms por arriba y por abajo de los tumores que involucren el esfago. Para prevenir las consecuencias graves de una mediastinitis las anastomosis que se realicen deben quedar fuera del mediastino (a nivel cervical o abdominal) Generalmente estas cirugas estn contraindicadas en pacientes de ms de 75 aos de edad. Tambin se contraindica en pacientes con problemas pulmonares con FEV1 de menos de 1.25 Litros. Lo mismo que en pacientes con fraccin de eyeccin ventricular en reposo de menos del 40% Signos que sealan un estado avanzado de la enfermedad son: parlisis del nervio recurrente larngeo, Sindrome de Horner, dolor dorsal, parlisis diafragmtica, presencia de fstula esofgica derrame pleural (en este caso hacer toracocentesis para determinar si hay clulas malignas en el lquido pleural) Factores pronsticos adversos: tumores del esfago cervical, tumor de dimetro mayor superior a 9 cms,

esofagograma que muestra desviacin esofgica, presencia de ganglios de ms de 1 cm de dimetro en TAC, prdida de ms del 20% de peso, prdida del apetito. Los pacientes adelgazados deben ser sometido a soporte nutricional pre y postoperatorio si su ndice de masa corporal es inferior a 20 o su albmina srica es menor de 2 g/dl sus linfocitos totales son inferiores a 1000.

Si es necesario se deber dar el soporte nutricional preoperatorio con una yeyunostoma.

Idealmente se debe realizar colonoscopa y arteriografa del colon para confirmar la viabilidad del colon para la transposicin. Pacientes hipertensos severos suelen tener arterioesclerosis de la microcirculacin por lo que no son candidatos a transposicin de colon. Los plipos benignos y la diverticulitis leve no contraindican la ciruga.

La preparacin ideal del colon debe ser con Fortrans dos das antes y antibiticos orales un da antes de la ciruga.

Criterios transoperatorios para abortar la ciruga: 1. Presencia de metstasis en cavidad pleural o peritoneal. 2. invasin de pleura mediastinal. 3. presencia de conglomerados ganglionares grandes. 4. presencia de ganglios comprometidos del grupo 12 en adelante.

Pasos de la Ciruga.
Generalmente debe participar un equipo de 2 o tres cirujanos onclogos. 1. Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo en posicin para toracotoma y utilizar tubo endotraqueal de doble lumen para poder desinflar selectivamente el pulmn derecho.

2. Realizar toracotoma pstero-lateral derecha.

3. Diseccin en bloque del esfago con todo y los ganglios mediastinales: paratraqueales, subcarinales, paraesofgicos y parahiatales. 4. Se empieza por incindir la pleura parietal posterior en forma paralela a la vena Azygos y se ligan todas sus tributarias y luego se secciona y liga el segmento expuesto de la vena azygos para extirparla en bloque con los ganglios antes mencionados. La entrada de la vena azygos a

la cava superior se liga por ltimo para minimizar el sangrado venoso durante la diseccin mediastinal.

Los puntos de referencia anatmicos para delimitar esta diseccin son: anteriormente el pericardio y la porcin membranosa de la trquea lateralmente las pleuras mediastinales izquierda y derecha (aunque la derecha se deja adherida al tejido disecado junto con el esfago). posteriormente los cuerpos vertebrales y la aorta.

5. Tambin se reseca el ducto torxico (se deben dejar bien ligados los muones de ste), que generalmente aparece por delante de la parte inferior de la vena azygos. 6. Cierre de la toracostoma dejando tubo torxico.

Tiempo abdominal y cervical.

7. Colocacin del paciente en decbito dorsal. Se cambia el tubo de doble lumen por un tubo endotraqueal normal y se coloca el paciente con el cuello en hiper-extensin.

8. Video-laparoscopa para buscar criterios de irresecabilidad. Ya habiendo descartado criterios de irresecabilidad por el lado torxico y por el abdominal se puede empezar simultneamente el abordaje abdominal y el cervical.

Abordaje cervical.

9. Incisin oblcua izquierda por delante del msculo esternocleidomastoideo a nivel del cuello. 10. Seccin del platisma. 11. Se separan los msculos infrahioideos y si es necesario se secciona el msculo omohiodeo.

12. Traccin y divisin del esfago a nivel cervical poniendo puntos de reparo conforme se secciona el esfago para evitar la retraccin de la mucosa esofgica.

Abordaje abdominal. 13. Laparotoma. Se coloca Balfour y valva con traccin a nivel del apndice xifoides.

14. Se libera el omento mayor del colon transverso. 15. Seccin del ligamento gastro-heptico. 16. Diseccin y seccin de la arteria gstrica izquierda cerca de su origen.

17. Seccionar alrededor del hiato esofgico para llevarse un anillo de msculo de este junto con la pieza.

18. Seccin y ligadura de vasos gstricos cortos. 19. Diseccin en bloque del estmago y ganglios perigstricos. 20. Seccin del estmago a nivel del antro distal dando un margen de al menos 10 cms. El estmago se reseca junto con el omento mayor.

21. Medir por delante del trax del paciente si se puede hacer un ascenso gstrico. 22. Se fija una seda larga a la porcin distal de la pieza quirrgica (el estmago) para que quede como gua a nivel transhiatal y se extrae la pieza quirrgica por el lado cervical, dejando la seda atravezando el mediastino.

Con esta seda se traccionar el estmago o el colon para hacer el ascenso y as se evitar introducir las manos en el mediastino lo que puede favorecer una mediastinitis. 23. Si procede el ascenso colnico se inicia ligando los vasos clicos medios, dejando la irrigacin a expensas de los vasos marginales. En este momento se verifica si la viabilidad del colon es satisfactoria. Si hay alguna duda solo se cierra el mun antral del estmago y se hace esofagostoma cervical para posteriormente realizar la interposicin de colon por va subesternal dos meses despus.

24. Se mide el segmento a utilizar del colon de modo que no exceda ms de 10 cms. por debajo del hiato una vez se haya colocado transmediastinal. 25. se introduce el colon a movilizar en una bolsa plstica o un guante estril al que se lava el talco y que se fija junto con el colon a la seda que se dej como gua en el mediastino. El colon debe envolverse en una bolsa plstica antes de pasarlo por el mediastino para minimizar la contaminacin mediastinal.

26. Se realiza simultneamente la esfago-colo-anastomosis y la colo-gastro-anastomosis. La anastomosis cervical se realiza preferentemente con prolene 4-0 dejando los nudos dentro de la luz esofgica (excepto por los ltimos puntos).

27. El colon luego se fija con puntos individuales al orificio del hiato 28. Se hace la anastomosis colo-colnica y el cierre del mesocolon remanente.

29. Se dejan drenajes de sistema cerrado (hemovac) en el lado abdominal y cervical.

Dr. Armando Rivas Valencia. Ciruga de tumores. Correo: clinica@cirugiaOncologia.com.

Cncer de vagina.
Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO. Correo electrnico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.com Sitio Web en Internet: www.cirugiaOncologia.com

NIVA.
Neoplasia intraepitelial vaginal. Frecuencia: menos del 1% de los cnceres en la mujer. Tipos histolgicos: Carcinoma escamoso. 80% Mayor frecuencia entre los 60 a 70 aos Adenocarcinoma. 15% Mayor frecuencia entre los 10 y 30 aos. Se observa en las hijas de mujeres tratadas con dietilestilbestrol (DES) en los aos de 1945 a 1970. Adenocarcinoma de clulas claras. 5%. Raro. Tambin relacionado con DES.

Sntomas: Diagnstico: Ante sospecha --> biopsia Estudios de extensin US plvica TAC plvico Sangrado postmenopusico sin otra causa. disuria o dificultad para miccionar sin otra causa. dispareunia.

Etapificacin del cncer de vagina. Etapa 0 Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IVA Etapa IVB Recurrente Carcinoma in situ. Localizado a vagina. Invasin tejidos adyacentes. Invade huesos de la pelvis. Invade vejiga o recto. Metstasis a distancia. Rebrote despus de un ao sin actividad.

Modalidades de tratamiento: Ciruga Radioterapia Quimioterapia

10,000 centiGrays en el foco tumoral y un incremento de 6,500 centiGrays en zonas adyacentes.

Opciones de tratamiento quirrgicas:

Lser de alta intensidad. Se emplea solo en etapa 0. Excisin local con 1 cm. de margen. Puede requerir reconstruccin primaria o con aplicacin de injerto de piel. Vaginectoma con formacin de neovagina. Histerectoma radical. Excenteracin plvica parcial o total.

La Histerectoma radical y las Excenteraciones plvicas las veremos ms adelante.

Vaginectoma.

Extraccin de la pieza quirrgica.

Tratamiento por etapas. Etapa 0 Localizada Multifocal Etapa I Escamoso - Quimioterapia con 5FU - Ciruga - Radioterapia - Excisin amplia Vaginectomia + diseccin ilaca + RT y QT

Adenocarcinoma Histerectoma radical + RT y QT Etapa II, III y IVA Etapa IVB Radioterapia radical Paliacin con RT y QT

TIPOS DE HISTERECTOMIA. Como ya veremos ms adelante, los tipos de Histerectoma son los siguientes: PYVER I. Histerectoma simple extrafacial. No se tocan los planos faciales musculares (del diafragma plvico).

PYVER II. (Wertheim) Histerectoma radical modificada. Se reseca la mitad medial de los ligamentos cardinales y tero sacros. Incluye linfadenectoma plvica y retroperitoneal.

PYVER III. (Meigs) Histerectoma radical. Incluye adems la reseccin de casi la totalidad de los ligamentos cardinales y uterosacros y el tercio superior de vagina.

PYVER IV. Histerectoma radical extendida. Se reseca el tejido periureteral, la arteria vesical superior (desde su origen) y los tres cuartos superiores de la vagina.

PYVER V. Exenteracin parcial. Adems se reseca parte de los urteres junto con la vejiga.

Tcnicas de reconstruccin vaginal. Para realizar la reconstruccin de la vagina extirpada se pueden emplear varias tcnicas.

La realizacin de una especie de bolsillo en la regin perineal con colgajos de la piel adyacente. Esta es una tcnica fcil, rpida y muy funcional. Con el uso el bolsillo de piel se tiende a rectificar.

La aplicacin de un injerto de piel de espesor parcial en forma de cilindro el cual se mantiene en el sitio donde se encontraba la vagina utilizando un preservativo inflado (como se muestra en la ilustracin)

Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.

Enfermedad de Paget.
Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO. Correo electrnico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.com Sitio Web en Internet: www.cirugiaOncologia.com

ENFERMEDAD DE PAGET. Aclaracin: Aqu se incluyen todas las manifestaciones de esta enfermedad excepto la enfermedad de Paget de los huesos (que es una entidad totalmente diferente, solo comparte el mismo nombre). La enfermedad de Paget es una manifestacin paraneoplsica. Clulas de Paget. Clulas grandes con citoplasma plido y ncleos irregulares prominentes. Tienen coloracin positiva al cido perydico de Shiff. A veces se confunden con clulas de melanoma amelantico pero mediante inmunohistoqumica se puede identificar la presencia de Antgeno Carcino Embrionario (ACE) en las clulas de Paget.

Tratamiento. En general el tratamiento es de acuerdo a la etapa del cncer subyaciente (si lo hay). El tratamiento mnimo ser la reseccin amplia tridimensional del rea afectada + radioterapia (si no se descubre el tumor primario). Tabla: Factores que influyen en la persistencia recurrencia de la afeccin. Factor Mrgenes Negativos Mrgenes Positivos o dudosos Tumores diploides Tumores no diploides % de persistencia recurrencia 20% 40% 45% 55%

Si hay persistencia o recurrencia el pronstico empeora y se debe hacer un tratamiento ms agresivo. (DNA ploidy and expression of p53 and C-erbB-2 in extramammary Paget's disease of the vulva. Scheistren, Trope et al. Gynecol Oncol 1997; 64(1): 88-92.)

Clasificacin de la enfermedad de Paget. Enfermedad de Paget de la Afecta el Pezn. mama Enfermedad de Paget extramamaria. Afecta: "Huesos", Piel, Vulva, Vagina, Ano, Regin perianal, Pene, Escroto.

La verdadera enfermedad de Paget es una diseminacin de un Carcinoma epidermoide a travs de un conducto, invadiendo las estructuras a la salida del conducto.

ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA. Se considera una diseminacin hacia el pezn, de un ca ductal, a travz de los ductos mamarios.

Constituye un 1% entre los cnceres de la mama. Sntomas: Eczema crnico del pezn descarga sanguinolenta

Mecanismo: Un cncer de mama se disemina por va intraductal hasta invadir la piel del pezn. 60% de los casos se asocian con tumor subareolar palpable. en 20% de los casos el tumor puede estar alguno de los cuadrantes (no subareolar).

Factores pronsticos: Cuando no hay tumor palpable el pronstico es mejor ya que son raras las metstasis ganglionares El tumor palpable se asocia con metstasis ganglionares axilares en 50% de los casos (con sobrevidas de 30% a 5 aos)

Manejo: Tras confirmar la presencia de cncer con mastografa y CAAF ( biopsia) se har el tratamiento que corresponde a la etapa del tumor mamario. Casi siempre procede la mastectoma total o radical pues no se puede hacer una ciruga conservadora de la mama por estar afectado el complejo areola-pezn.

ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA. Muy rara. Predomina en mujeres ancianas. Afecta reas con glndulas apcrinas como: Presentacin clnica. Parches eritematosos, pruriginosos, semejantes a una infeccin por hongos. Cuando hay dolor seo hay que hacer estudios radiogrficos pues el 1% se asocian con un sarcoma seo. Vulva Regin perianal Escroto Piel (hacer serie sea pues se asocia 15% con sarcomas seos) Huesos Vagina Ano Pene

Enfermedad de Paget de la Vulva. El rea inflamatoria se presenta ms frecuentemente en: labios mayores cuerpo perineal cltoris

Es ms comn en mujeres ancianas, de raza blanca. Se confunde con eczema o dermatitis de contacto. Al contrario del Paget de la mama, slo un 20% se asocia con cncer. De las que tienen cncer 30% se asocia con otro tumor sincrnico metacrnico. En 15% se asocia con adenocarcinoma de las glndulas de Bartholin (glndula apcrina). En 5% se asocia con cncer de clulas transicionales de vejiga o de uretra. De la vulva la enfermedad puede diseminarse a: Tratamiento. EXCISION AMPLIA TRIDIMENSIONAL de la lesin (casi siempre es mayor de lo visible). A veces requiere vulvectoma radical. Los mtodos de excisin superficial (Lser, crioterapia) no son apropiados. la regin del pubis caderas vagina glteos mucosa del recto mucosa del tracto urinario

Enfermedad de Paget Anal o perianal. Se relaciona hasta en un 20% con adenocarcinoma de recto. Tambin requiere excisin amplia tridimensional.

Cncer crvico-uterino (Ca Cu).

Dr. Armando Rivas Valencia. Cirujano Oncologo. Sitio en internet: www.cirugiaOncologia.com e-mail: clinica@cirugiaOncologia.com

Etiologa. En 1917 se identifica la Virulencia del Papiloma. En 1980 se observan las partculas virales (Koilocito). Hay ms de 70 tipos de virus del papiloma humano. Los cancergenos son los tipos 16, 18, 45 y 56 (16 y 18 tienen un 70% de relacin con el CACU). El perodo de incubacin es de 3 semanas hasta 8 meses. 90% de los casos con Ca Cu se ha encontrado el virus en el DNA.

Tipos histolgicos. Cncer escamoso. Carcinoma verrucoso Carcinoma Papilar escamoso Tipo linfoepitelioma Carcinoma verrucoso.

Tiene tendencia a recurrir localmente pero no da metstasis. Se relaciona con el subtipo 6 del virus del papiloma. Tiene las mismas caractersticas que el Carcinoma verrucoso de vulva y de vagina. Carcinoma Papilar escamoso.

Es una variante muy rara. Se debe considerar un cncer invasor por lo que requiere siempre conizacin como tratamiento mnimo. Carcinoma escamoso de tipo linfoepitelioma.

Es semejante al linfoepitelioma de la boca. Sin embargo en el crvix no se ha podido demostrar la presencia del virus de Epstein Barr. Representa el 5.5% de todos los cnceres de crvix. Adenocarcinoma.

Tiene varios tipos histolgicos pero todos son DE MAL PRONOSTICO. El tratamiento mnimo es histerectoma. 50% son exofticos (polipoide o papilar). 15% de las pacientes no tienen lesin visible porque se encuentra a nivel ENDOCERVICAL ---> tiene una diseminacin en BARRIL (de mal pronstico). Un 35% son alargados o ulcerados.

Etapificaciones en cncer de crvix uterino. AJC Tx T0 Tis T1A1 T1A2 T1B1 T1B2 T2A T2B T3A T3B T4 T4 0 IA1 IA2 IB1 IB2 IIA IIB IIIA IIIB IVA IVB FIGO Definicin Tumor primario no puede ser demostrado No evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Invasin menor a 1 mm Invasin hasta 5 mm y hasta 7 mm de extensin hasta 4 cms de dimetro Ms de 4 cms de dimetro sin extensin parametrial con extensin parametrial invade tercio inferior de vagina invade pared plvica o produce hidronefrosis invade mucosa de vejiga recto se extiende ms all de la pelvis verdadera (metstasis a distancia)

Precancerous Lesions. CIN 1 CIN 2 Low-grade intraepithelial lesion High-grade intraepithelial lesion

Cancerous Lesions. CIN 3 or 0 Carcinoma in situ I Carcinoma confined to the cervix Ia Microinvasive Ib All other II

IIa No parametrial involvement IIb Parametrial involvement

III

IIIa No extension to the pelvic wall IIIb Extension to the pelvic wall

IV

IVa Spread to adjacent organs (rectum or bladder) IVb Spread to distant organ

Los tipos de Histerectoma que se utilizan son los mismos mencionados en el Cncer de vagina.

Protocolo de MANEJO QUIRURGICO DEL CACU (EXCEPTO LA EXENTERACION) ETAPA IA1 IA1 IA2 IA2 IA2 IB1 IB2 IIA IIB mayor invasin linfovascular ms de 1 cm de dimetro FACTORES Paridad no satisfecha Paridad satisfecha TRATAMIENTO Conizacin Pyver I Pyver I Pyver II Pyver III Pyver III Pyver III-IV Pyver III-IV Ver tabla 2

No se justifican dos tratamientos radicales ya que disminuyen la sobrevida y aumenta la morbilidad (se suman las morbilidades de cada procedimiento radical). O sea que no se puede hacer una histerectoma radical si se va a hacer radioterapia radical (como en la etapa IIB).

TRATAMIENTO COMBINADO (QT, RT Y CIRUGIA). Con esta modalidad de tratamiento se ha mejorado: EL INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD LA SOBREVIDA CON CIRUGIA Y RADIOTERAPIA SE LOGRA EL CONTROL LOCAL CON QUIMIOTERAPIA SE LOGRA EL CONTROL SISTEMICO

TRATAMIENTO EN ADENOCARCINOMA DE CERVIX. RADICAL HYSTERECTOMY FOR STAGE IB ADENOCARCINOMA OF THE CERVIX. The University of Miami experience. La experiencia de la Universidad de Miami apoya lo reportado internacionalmente por lo que se acepta que la Histerectoma (HTA) radical es un tratamiento adecuado para el Adenocarcinoma de crvix uterino etapa IB. La HTA sola supera en resultados a la RT sola o a Qx + RT. Steren. Gynecol Oncol 48: 355-359 (1993)

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE. INDICACIONES DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: Tamao tumoral de 4 cms o ms Invasin parametrial Invasin vascular Etapa IIB o mayor La base de la quimioterapia es el CISPLATINO. El objetivo de la QT NEOADYUVANTE: Reducir el tamao tumoral y el estadio clnico para permitir la ciruga en pacientes que previamente son inoperables por estar en etapas IIB o ms Se pretende disminuir el volumen de un tumor central o la invasin parametrial.

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN CACU BIP: bleomicina 30 uds da 1 cisplatino 50 mg/m2 da 2 ifosfamida 5,000 mg/m2 en da 2 + mesna 6 g/m2

Se repite el ciclo cada 21 das BIC: bleomicina 30 uds da 1 carboplatino 200 mg/m2 en da 1 ifosfamida 2000 mg/m2 en das 1 a 3

Se da un ciclo cada 21 das y permite aplicarse AMBULATORIAMENTE. BOMP: bleomicina 10 uds da 1 y semanalmente cisplatino 50 mg/m2 en das 1 y 22 vincristina 1 mg/m2 en das 1, 8, 22 y 29 mitomycina 10 mg/m2 da 1

Se repite el ciclo cada 6 semanas

EN ADENOCARCINOMA: 5 FU 500 mg/m2 por 76 horas doxorubicina 50 mg/m2 por 76 horas cisplatino 50 mg/m2 por 76 horas

Cncer crvico-uterino y embarazo.

MANEJO DE LA CITOLOGIA ANORMAL DURANTE EL EMBARAZO.

Manejo del Cncer de Crvix en el embarazo.

Semanas 13-24 de Etapa Semanas 0-12 de gestacin gestacin 0 - Seguimiento hasta el parto. - Colposcopia y Pap c/3 meses. - Parto Vaginal.* - Evaluar 2 meses postparto. - Opciones postparto: conizacion, LEEP, histerectomia simple. - Seguimiento hasta el parto. - Colposcopia c/1-2 meses. - Parto Vaginal.* - Evaluar en 2 meses postparto. - Opciones postparto: conizacion*1, Histerectomia Simple. - Sugerir HR + LP - Opcin: Retrasar hasta madurez fetal. - Colposcopia c/mes. - Sugerir HR + LP - Seguimiento hasta el parto. - Colposcopia y Pap c/3 meses. - Parto Vaginal.* - Evaluar 2 meses postparto. - Opciones postparto: conizacion, LEEP, histerectomia simple. - Seguimiento hasta el parto. - Colposcopia c/1-2 meses. - Parto Vaginal.* - Evaluar 2 meses postparto. Opciones postparto: conizacion*1, Histerectomia simple. - Sugerir HR + LP - Opcin: Retrasar hasta madurez fetal. - Colposcopia c/mes. - HR + LP - Retrasar tratamiento hasta madurez fetal. - Colposcopia c/mes. - HR + LP or RT*2 - Retrasar tratamiento hasta madurez fetal. - Colposcopia c/mes.*3 - Sugerir RT*2 Semanas 25-40 de gestacin - Seguimiento hasta el parto. - Colposcopia y Pap c/2-3 meses. - Parto Vaginal.* - Evaluar 2 meses postparto. - Opciones postparto: conizacion, LEEP, histerectomia simple. - Seguimiento hasta el parto. - Colposcopia c/1-2 meses. - Parto Vaginal.* - Evaluar 2 meses postparto. Opciones postparto: conizacion*1, Histerectomia simple. - Retrasar Tratamiento hasta madurez fetal. - Cesrea + HR + LP

IA1

IA2

IB1

- Retrasar tratamiento hasta madurez fetal. - Cesrea + HR + LP

IB2 IIA

- Sugerir HR + LP or RT*2

- Retrasar tratamiento hasta madurez fetal. - Cesarea + HR + LP vs parto + RT postparto - Retrasar tratamiento

IIB -

- Sugerir RT*2

IVB

- Retrasar tratamiento hasta madurez fetal. - Colposcopia c/mes.*3

hasta madurez fetal. - Cesarea.*4 - RT Postparto

* Cesarea solo por indicaciones obstetricas.

*1

Conizacion o traquelectomia en pacientes con paridad no satisfecha. Si no se da el aborto espontaneo tras la aplicacion de radioterapia se puede realizar histerectomia o se puede evacuar el producto y aplicar braquiterapia. Se esta utilizando la RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA en el seguimiento de las pacientes. Emplear la incision "clasica".

*2

*3

*4

LEEP = Excision con asa diatermica, HR + LP = Histerectomia Radical + linfadenectomia pelvica, RT = Radioterapia.

Tumores del cuerpo uterino.

Cncer de endometrio.
Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano Onclogo Sitio en internet: www.cirugiaOncologia.com Correo: clinica@cirugiaOncologia.com

FACTORES DE RIESGO EN CANCER DE ENDOMETRIO.

Factor Obesidad >30 lbs >50 lbs Nuliparidad menopausia tarda Diabetes mellitus hipertensin Terapia de reemplazo Tamoxifeno hiperplasia atpica compleja

Aumento del riesgo

3x 10 x 2x 2.4 x 2.8 x 1.5 x 9.5 x 29 x

El uso de la progesterona en la terapia de reemplazo hormonal de la mujer menopusica, por lo menos 2 veces al ao, reduce grandemente el riesgo de cncer de endometrio. El uso de ANTICONCEPTIVOS ORALES DISMINUYE el riesgo de cncer de endometrio.

CLASIFICACION DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.

Tipo de hiperplasia Tpica: simple (qustica sin atipia) compleja (adenomatosa sin atipia) Atpica: simple (qustica con atipia) compleja (adenomatosa con atipia)

Riesgo de progresin a cncer (%)

1 3

8 29

Sntomas de la Hiperplasia endometrial.

hemorragia o flujo no relacionados con la menstruacin disuria dispareunia dolor plvico

Mtodos de diagnstico.
dilatacin y curetaje legrado uterino Ultrasonografa: medicin del eco endometrial (mide el grosor del endometrio).

CANCER DE ENDOMETRIO
Clasificacin del carcinoma endometrial. Adenocarcinoma endometrioide Papilar 80 % Secretorio 2 % Clulas ciliadas raro Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa 10%

Otros tipos son menos del 7%: Carcinoma mucinoso Carcinoma seroso Carcinoma de clulas claras Carcinoma escamoso Carcinoma indiferenciado Tipos mixtos Carcinoma miscelneo Carcinoma metastsico

Etapificacin de la FIGO. ETAPIFICACION CLINICA. Cnceres del cuerpo uterino.

FIGO I

Hallasgoz clnicos Carcinoma uterino confinado al cuerpo

Ia Ib II

Utero < 8 cms Utero > 8 cms Involucra el cuerpo y el crvix Se extiende fuera del tero pero sin salir de la pelvis Invade vejiga, recto y/o ms all de la pelvis

III

IV CADA ETAPA SERA G1, G2 G3 SEGUN EL GRADO DE DIFERENCIACION HISTOLOGICA: G1 G2 G3

Bien diferenciado Moderadamente diferenciado Pobremente diferenciado

CANCER DE CUERPO UTERINO. ETAPIFICACION QUIRURGICA. FIGO. ETAPA IA IB IC IIA IIB IIIA IIIB IIIC IVA IVB Adems ser G1, G2 G3 segn el grado de diferenciacin tumoral. CARACTERISTICAS Limitado al endometrio Invasin de menos del 50% del miometrio Invasin de mas del 50% del miometrio Invade glndular endocervicales Invade estroma cervical Invade serosa o anexos, citologa (+) metstasis a vagina metstasis a ganglios plvicos o pararticos invade mucosa de vejiga o recto metstasis a distancia (incluye implantes intra-abdominales o ganglios inguinales (+)

FACTORES PRONOSTICOS EN CANCER DE ENDOMETRIO

El estado de ploidia y la fraccin S estn ntimamente relacionados al grado tumoral, a la recurrencia y a la mortalidad por cncer endometrial. Empobrecen el pronstico: Mayor estado mayor grado tumoral aneuploida fraccin S > 10 %

Factores pronsticos en cncer de endometrio. Etapa I II III IV sobrevida a 5 aos 93.4% 72.9% 48.1% 25.4%

Tratamiento cncer endometrio.

Se dar adyuvancia a partir de la etapa IAG3 IBG2

HR = Histerectoma abdominal total + Salpingooforectoma bilateral + diseccin ganglionar

ilaca bilateral Etapa I II III IV Recurrente Manejo HR + ADYUVANCIA (si procede) HR + ADYUVANCIA HR + ADYUVANCIA + HORMONOTERAPIA RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA

STAGING LAPAROTOMY FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. ASSESSMENT OF PERITONEAL SPREAD. RANGOS DE POSITIVIDAD PATOLOGICA PARA SITIOS SOSPECHOSOS DE ACTIVIDAD TUMORAL: Para un sitio aparentemente normal Para un sitio sospechoso Para un sitio con tumor macroscpico 1% (3/302 bx) 7% (3/44 bx) 100% (35/35 bx)

Ninguna biopsia al azar del peritoneo demostr tumor oculto POR LO QUE NO SE RECOMIENDA. La laparotoma etapificadora clsica es suficiente para identificar a todas las pacientes con enfermedad extrauterina.

Cncer gstrico.
Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO ONCOLOGO. www.cirugiaOncologia.com ORGANISMOS INTERNACIONALES QUE REGULAN EL MANEJO DEL CANCER GASTRICO. GITSG: Grupo de estudio de tumores gastrointestinales Grupo de Oncologa Quirrgica Administrativo de Veteranos del Grupo Oncolgico de la Cooperativa Oeste. Grupo de Cncer Gstrico de Inglaterra.

GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES: PERIGASTRICOS: 1 Paracardiales derechos, 2 paracardiales izquierdos, 3 curvatura menor, 4 curvatura mayor (4a y 4b), 5 suprapilricos, 6 infrapilricos EXTRA-PERIGASTRICOS: 7 arteria gstrica izquierda, 8 arteria heptica comn, 9 arteria celaca, 10 hlio esplnico, 11 arteria esplnica RECORDEMOS SIEMPRE QUE ACTUALMENTE LA POSITIVIDAD DE LOS SIGUIENTES GRUPOS GANGLIONARES SE CONSIDERAN METASTASIS: 12 hlio heptico, 13 retropancreticos, 14 raz mesentrica, 15 clica media, 16 para-articos

SUBLOCALIZACIONES ANATOMICAS DEL CANCER GASTRICO:

1. 2. 3. 4. CARDIAS FONDO CUERPO ANTRO

CLASIFICACION T.N.M. T1 HASTA SUBMUCOSA T2 HASTA SUBSEROSA T3 SEROSA T4 INVADE ESTRUCTURAS ADYACENTES

N1 GANGLIOS PERIGASTRICOS A MENOS DE 3 CMS N2 MAS DE 3 CMS O A GANGLIOS EXTRA-PERIGASTRICOS

M1 METASTASIS

Epidemiologa. HA HABIDO UN AUMENTO DE FRECUENCIA EN CUANTO A LA UBICACION EN EL 1/3 PROXIMAL DEL ESTOMAGO (AHORA ES CASI 50% DE LOS CASOS).

HISTOLOGIA. EN LATINOAMERICA EL TIPO INTESTINAL ES MAS FRECUENTE QUE EL ADENOCARCINOMA LO QUE DA UN MEJOR PRONOSTICO, YA QUE ES MENOS AGRESIVO EL TIPO INSTESTINAL.

Clasificacin del cncer gstrico por endoscopa. Tipo I: Polipoide. Tipo II: Fungante (lesin elevada de bordes bien definidos). Tipo III: Ulcerado. Tipo IV: Infiltrativo (Carcinoma difuso).

TRATAMIENTO. EL PROCEDIMIENTO MINIMO ONCOLOGICO CURATIVO ES GASTRECTOMIA SUBTOTAL (para poderse llevar bien todos los ganglios perigstricos). El margen mnimo de reseccin aceptado internacionalmente es de 5 cms.

GASTRECTOMIA SUB-TOTAL PASOS: 1. Realizar laparoscopa exploratoria buscando DATOS DE IRRESECABILIDAD: Siembras peritoneales o en omento mayor invasin de la serosa o estructuras adyacentes metstasis hepticas ascitis con clulas malignas (se debe hacer exmen citolgico transoperatorio) Despues se evaluar la invacin al pncreas. 2. Realizar INCISION DE CHEVRON Permite mejor exposicin sobre todo al rea subdiafragmtica y esplnica.

3. Desinsertar el epipln mayor del colon transverso. Cuidado de no lesionar la arteria clica media en el mesocolon transverso.

4. EXPLORAR PARA DETERMINAR RESECABILIDAD de nuevo, ya que el cncer puede haber invadido hacia la transcavidad de los epiplones (esto no se ve en la laparoscopa) 5. Seccionar y ligar la arteria y vena gstrica izquierda lo ms cerca de su origen posible 6. Seccionar y ligar vasos gstricos cortos, separando el estmago del bazo, LO MAS CERCA DEL BAZO POSIBLE. El bazo se puede preservar excepto en: cncer en el fondo gstrico cncer que involucra el bazo

7. levantar el estmago y reevaluar si hay actividad tumoral en la transcavidad de los epiplones 8. Poner puntos de reparo en el sitio donde se hara la seccin gstrica 9. Seccionar el estmago entre pinzas clamps dejando solo el fondo gstrico (gastrectoma subtotal). Dejar el mun gstrico con clamps intestinales (SIN SUTURARLO). 10. hacer la seccin a nivel del esfago (gastrectoma total) si el tumor est por encima de la incisura angularis. Antes colocar puntos de reparo en el esfago 11. Levantar el estmago a resecar para exponer el aspecto posterior del duodeno 12. Seccionar los vasos gstricos y gastro-epiplicos derechos 13. exponer y seccionar el duodeno lo ms distal posible entre puntos de reparo 14. cerrar el mun duodenal con doble sutura 15. cerrar el mun gstrico (en la gastrectoma subtotal) con DOS lneas de sutura empezando en el lado derecho del esfago (del lado de la curvatura menor) pero dejando los ltimos 4 cms para anastomosis con el asa de yeyuno 16. realizar anastomosis gastro-yeyunal anteclica con doble lnea de sutura, a 20 cms del ligamento de Treitz 17. poner puntos en jarreta en los vrtices de la anastomosis 18. pasar sonda nasogstrica hasta yeyuno 19. NO SE USA la anastomosis gastro-duodenal porque una recurrencia producir obstruccin ms rpido (Billroth I)

QUIMIOTERAPIA EN CANCER GASTRICO. REGIMEN USADO FAM FAMtx EAP ELF RESPUESTA PARCIAL 40% 58% 42% 41% RESPUESTA COMPLETA 5% 12% 15% 12% RESPUESTA TOTAL 45% 70% 57% 53% SOBREVIDA MEDIA 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses

El EAP logra un 21% de sobrevida a los 2.5%. Hay mala respuesta en los pacientes con carcinomatosis peritoneal o metstasis hepticas.

Esquemas Propuestos.
PROTOCOLO CIRUGIA + 5 FU + METIL CCNU CIRUGIA + RT + 5 FU + METIL CCNU CIRUGIA + 5 FU + DOXORUBICINA CIRUGIA + FAM CIRUGIA + EAP SOBREVIDA 5 AOS 27% 26% 21% 19% 29%

Se concluy que la radioterapia tiene un papel mnimo en adenocarcinoma gstrico. GITSG: no encontraron ventajas en utilizar radioterapia + ciruga + Quimioterapia.

Nuevas modalidades de Adyuvancia. RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA. Se ha utilizado en los ltimos 15 aos en Japn, con electrones de alta energa. Los estudios parecen mostrar que mejora la sobrevida en etapas avanzadas. TERAPIA FOTODINAMICA. LILT (Low intensity laser therapy). Se aplican derivados de hematoporfirina (Photophrin) que son captados por las clulas tumorales y as son destrudas selectivamente al activar la sustancia por la luz lser de baja intensidad. Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO ONCOLOGO. www.cirugiaOncologia.com

Pancretico-duodenectoma.
Dr. Armando Rivas Valencia Ciruga de Tumores Sitio en internet: www.cirugiaOncologia.com

CANCER DE PANCREAS. PANCREATO-DUODENECTOMIA CON PRESERVACION PILORICA. La preservacin pilrica permite una mejor funcin del tracto digestivo y la sobrevida y el ndice de curacin es igual al de la pancreato-duodenectoma estndar.

Indicaciones:
tumores del mpula de Vater tumores de la cabeza del pncreas tumores del coldoco tumores del duodeno

El carcinoma de las clulas acinares pancreticas es el tumor de PEOR pronstico pero siempre se debe operar ya que se mejora la sobrevida y el intervalo libre de enfermedad. Las neoplasias malignas que tienen buena respuesta con ciruga: carcinoma de clulas de los islotes pancreticos cistadenocarcinoma de pncreas

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD: invasin de estructuras VITALES adyacentes invasin de ganglios del hlio heptico invasin de ganglios del tronco celaco metstasis hepticas metstasis en serosas invasin del mesocolon transverso invasin del ngulo de Treitz

PASOS DE LA CIRUGIA WHIPPLE MODIFICADA: 1. realizar incisin de Chevron bilateral

2. 3. 4. 5. 6.

explorar cavidad para determinar si hay criterios de irresecabilidad realizar maniobra de Doboucher (liberar angulo heptico del colon) realizar maniobra de Kocher extensa (levantar cabeza delPncreas) determinar si no hay invasin ganglionar (criterio de IRRESECABLIDAD) desinsertar el epipln mayor del colon y entrar a la transcavidad de los epiplones para visualizar el pncreas 7. levantar el estmago liberando toda adherencia con el pncreas, asegurarse de exponer bien la cabeza y cuello del pncreas. 8. Explorar en busca de actividad tumoral en: ganglios del coldoco y el heptico comn, ganglios supra-pancreticos, de la arteria heptica, del tronco celaco, de la arteria mesentrica superior ganglios periarticos Si hay actividad macroscpica ( microscpica) a ste nivel es criterio de IRRESECABILIDAD.

9. realizar diseccin roma detrs de la cabeza del pncreas para ver si el tumor invade los vasos mesentricos superiores.

Si estn tomados es criterio de IRRESECABILIDAD, a menos que se pueda realizar RESECCION Y RECONSTRUCCION VASCULAR. 10. seccionar el ligamento hepatoduodenal. OJO!: no lesionar la vena porta ni la arteria heptica. A veces puede haber una arteria heptica derecha originndose de la mesentrica superior.

11. disecar por diseccin roma los vasos mesentricos despegndolos del proceso uncinado del pncreas. Cuidado con los vasos clicos medios. 12. buscar en el borde superior de la primera porcin del duodeno a la arteria gastroduodenal. Seccionarla y ligarla en su origen en la arteria heptica 13. despegar mediante diseccin roma la vena porta detrs del duodeno 14. despegar los vasos mesentricos superiores detrs del pncreas mediante diseccin roma. En este momento se debe haber despegado todo el cuello del pncreas 15. pasar un penrose para traccionar el cuello del pncreas 16. seccionar el ligamento de Treitz 17. pasar el yeyuno por debajo de los vasos mesentricos superiores y por debajo de la raz del mesenterio 18. separar el duodeno de los vasos mesentricos superiores seccionando y ligando las ramas arteriales cortas que hay a ste nivel. El proceso uncinado del pncreas NO SE LIBERA hasta que se halla seccionado el cuello de pncreas.

19. una vez pasado el yeyuno se secciona a nivel de la unin duodeno-yeyunal con clamps intestinales. 20. ligar la arteria gastroepiploica derecha. 21. Seccionar el duodeno tres centmetros por debajo del ploro con clamps intestinales. CUIDADO DE PRESERVAR EL NERVIO DE LATARJET! 22. realizar COLECISTECTOMIA.

23. seccionar el coldoco entre clamps VASCULARES. Ligar con seda el segmento distal de la pieza colocar puntos de referencia con seda 3-0 en donde se va a realizar la seccin del cuello del pncreas. 24. Seccionar con bistur el pncreas dejando dos puntos de referencia con seda 3-0 en el extremo del pncreas que quedar. 25. disecar el PROCESO UNCINADO DEL PANCREAS retrayendo la cabeza del pncreas hacia la derecha. Se debe despegar con cuidado de los vasos mesentricos superiores utilizando pinzas ngulo y ligadura. Hay que ligar varias ramitas arteriales y venosas.

26. Se remueve el espcimen y estamos listos para realizar las anastomosis que se realizan en el siguiente orden: pancreatico-yeyunostoma coldoco-yeyunostoma duodeno-yeyunostoma

PIEZA QUIRUGICA. 27. despegar un poco ms el cuerpo del pncreas para poder hacer mejor la anastomosis suturar el borde posterior de la boca del yeyuno en la parte posterior de la cpsula del cuerpo del pncreas , con seda gastrointestinal 3-0 de manera que quede invaginado el pncreas dentro de la luz del asa de yeyuno 28. fijar el pncreas dentro del asa de yeyuno utilizando los puntos de referencia que se dejaron en el cuerpo del pncreas

29. colocar sonda de yeyunostoma dentro del ducto pancretico que se avoca por yeyunostoma luego dar puntos simples fijando el borde anterior de la boca del yeyuno en la parte anterior de la cpsula del cuerpo del pncreas con seda gastrointestinal 3-0 30. realizar la coldoco-yeyunostoma con puntos simples de prolene 4-0 31. colocar sonda en T ferulizando esta anastomosis 32. realizar anastomosis duodeno-yeyunal.

Sarcomas Uterinos. Dr. Armando Rivas Valencia. Cirujano Especialista en tumores. correo: clinica@cirugiaOncologia.com

Epidemiologa. 3% de los cnceres uterinos

Etiologa. Radioterapia a la pelvis. 30% de las pacientes con sarcomas uterinos tienen este antecedente, 10 a 15 aos antes. An con dosis de radiacin de 100 cGy.

Vas de diseminacin 1) Invasin local 2) hematgena

Marcadores tumorales. An es discutido el uso del ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO y del CA-125.

Pronstico. En general todos los sarcomas tienen un ml pronstico, con sobrevidas de 30% o menos a 5 aos.

Clasificacin Histolgica de los Sarcomas uterinos. Kempson y Bari. Todos pueden a su vez ser HOMOLOGOS y HETEROLOGOS segn se originen en tejidos del tero o no. Tipo histolgico Tumores ms frecuentes Leiomiosarcoma 20% Sarcoma del estroma endometrial 15% Tumor mesodermal mixto 10% Raro 20% Raro Raro

Sarcomas Puros

Sarcomas Mixtos Tumor Mixto Mulleriano Maligno Sarcoma no clasificado Linfoma Maligno

Etapificacin de los Sarcomas uterinos. Es la misma que la que se usa para todos los tumores de cuerpo uterino. Como la mayora se originan en el miometrio son ETAPA IC desde su inicio. Etapificacin tumores del cuerpo uterino. FIGO. Ia Ib Ic IIa IIb Limitado al endometrio invasin < miometrio invasin > miometrio invasin glandular endocervical invasin estroma cervical invade serosa, anexos o lavado peritoneal + invade vagina metstasis a ganglios plvicos o pararticos invasin de vejiga o recto invasin fuera ganglios inguinales + de la pelvis o

IIIa

IIIb IIIc IVa IVb

Factores pronsticos.

Estos indican si es necesario dar un tratamiento adyuvante como radioterapia o quimioterapia. Grado de diferenciacin. Grado 1 y 2 tienen 42% de sobrevida a 5 aos. Grado 3 es indicacin de tratamiento adyuvante. # de mitosis por campo (> 5) Etapa. I ----> sobrevida 53%, II ----> 9%

Leiomiosarcoma. Se dan ms en pacientes nulparas, post-menopusicas, alrededor de los 50 aos de edad. En ultrasonografa: Presentan focos necrticos, hemorrgicos y qusticos, con bordes no definidos. Tumor mixto mesodermal. Se relacionan con el antecedente de radioterapia plvica previa. Presentan el mismo cuadro clnico que el cncer endometrial. Se asocian tambin con los TECOMAS ovricos. Puede responder a terapia hormonal. Sarcoma del estroma endometrial. Muy agresivo. Presenta ms de 10 mitosis por campo. Sobrevida global no mayor de 20% a 5 aos. Se recomienda siempre dar radioterapia adyuvante. El Intervalo libre de enfermedad es en promedio de 6 meses. Tumor Mixto Mulleriano Maligno Es una asociacin de ADENOCARCINOMA con SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL. El ms frecuente es el HOMOLOGO (CARCINO-SARCOMA) Tiene diseminacin linftica. Tpicamente crece y protruye por el oz externo del crvix uterino. Tratamiento. Histerectoma abdominal total + salpingo-oforectoma bilateral + linfadenectoma plvica bilateral + biopsia de ganglios pararticos La SOB se utiliza SIEMPRE para estos tumores. Excepto en mujer joven con leiomiosarcoma (protege de recurrencia). Radioterapia Adyuvante si hay indicacin. Terapia anti-estrognica (varios de los sarcomas tienen receptores para progesterona.

Histerectomas.
Tipos de Histerectomas. Histerectoma Simple Extrafacial.

No se tocan los planos faciales musculares del diafragma plvico Los parametrios y los ligamentos cardinales y tero sacros se seccionan lo ms medial posible la vagina se secciona lo ms proximal posible

PYVER I

Wertheim. Histerectoma radical modificada. Se reseca:

la mitad medial de los parametrios la mitad medial de los ligamentos cardinales y tero sacros el tercio superior de vagina se debe reconstruir el diafragma plvico.

PYVER II

Meigs. Histerectoma radical Se reseca: PYVER III

la totalidad de los parametrios seccionndolos a nivel de la pared plvica la totalidad de los ligamentos cardinales y tero sacros el tercio superior de vagina

Histerectoma radical extendida. Se reseca: PYVER IV

la totalidad de los parametrios seccionndolos a nivel de la pared plvica la totalidad de los ligamentos cardinales y tero sacros

el tejido periureteral (se esqueletizan los urteres) se seciona la arteria vesical superior desde su origen los tres cuartos de vagina

Exenteracin Plvica parcial.

PYVER V

Exenteracin Anterior: si se reseca adems la vejiga y parte de los urteres (se reconstruye las vas urinarias con un conducto ileal). Exenteracin Posterior: si se reseca adems el recto (se realiza colostoma)

Exenteracin Plvica total.

Se resecan todas las vsceras plvicas y se reconstruye con conducto ileal y colostoma.

HISTERECTOMIA ABDOMINAL.
HISTERECTOMIA ABDOMINAL SIMPLE EXTRAFACIAL CON PRESERVACION OVARICA. 1) Colocar sonda Foley 2) hacer asepsia de vagina con solucin yodada 3) Poner posicin de Trendelenburg moderada (preguntar si se podr en caso de anestesia raqudea) 4) Hacer incisin media infraumbilical o incisin tipo Fannestiel amplia 5) Aislar con compresas hmedas retrayendo el intestino por arriba de los ligamentos redondos 6) Utilizar el retractor auto-esttico o el balfor con un rodete para dar una ligera elevacin a nivel del pubis 7) Levantar el tero poniendo dos pinzas Cocher o Rochester rectas, lateralmente, que abarquen los ligamentos redondos, ovricos y las trompas uterinas 8) Mantener todo el tiempo la traccin del tero para facilitar la visualizacin de los planos de clivaje 9) Palpar espacios para-vesicales y para-rectales, fondos de saco anterior y posterior para determinar si no hay tumoraciones irresecables

10) Abrir el peritoneo entre el ligamento redondo y la trompa uterina 11) Ampliar la abertura del peritoneo hacia abajo a ambos lados del tero, sobre los ligamentos anchos 12) Incindir y ligar los ligamentos redondos. Se dejan referidos para posteriormente fijarlos a la cpula vaginal 13) Buscar y referir ambos urteres (ver a nivel de su cruce con la arteria ilaca comn). El urter esta adherido a la hoja peritoneal. 14) Separar los urteres del peritoneo plvico y seguir su trayecto distalmente hasta su entrada en el parametrio 15) Ligar los vasos ovricos medial a los ovarios (se van a preservar los ovarios), ligar el ligamento propio del ovario y la trompa uterina. 16) Adosar los anexos de la pieza operatoria a las pinzas que sostienen el tero 17) Repetir todos estos pasos en el otro lado del tero 18) Incindir el peritoneo en el fondo de saco anterior 19) Separar con torunda montada el pliegue vsico-uterino, en la parte central (para evitar los plexos venosos laterales), separando la vejiga del cuello uterino hasta 2 cms por debajo de ste. 20) Buscar el origen de la arteria uterina en la hipogstrica (ilaca interna) y ligarla a ste nivel 21) colocar pinzas uterinas, seccionando y ligando con puntos transfictivos de vicryl 0 a cada lado del istmo uterino. CUIDADO con los urteres. Se puede emplear seda 1 para las ligaduras en la pieza operatoria. 22) Incindir el peritoneo en el fondo de saco posterior 23) Separar con una torunda montada el recto del cuello uterino, hasta 2 cms por debajo de ste 24) Colocar pinzas curvas en los ligamentos utero-sacros, seccionarlos y ligarlos con vicryl 0 25) Colocar pinzas rectas a ambos lados del cuello uterino 26) Colocar pinzas en ngulo a nivel de vagina 27) Abrir la vagina y traccionarla colocando pinzas de Allis 28) Suturar la cpula vaginal con vicryl 0 29) Luego suturar la cpula a los ligamentos redondos 30) Verificar hemostasia

31) Se toman biopsias ganglionares si procede 32) Revisar la pieza operatoria (el tero extrado) para ver si no hay alguna estructura que paresca urter 33) inyectar 1 litro de SSN + 1 ampolla de azul de metileno por la sonda vesical para ver si no hay fugas por lesin vesical o de urteres 34) Hacer las reparaciones necesarias si hubo lesin vesical ureteral 35) Peritonizar con sutura contnua con crmico 3-0 36) Lavar y cerrar herida operatoria por planos

Excenteracin Plvica.
Dr. Armando Antonio Rivas Valencia Cirujano Onclogo. www.cirugiaOncologia.com Excenteracin plvica. Morbilidad de 10 - 20% Mortalidad menor al 5% Tcnicamente es ms fcil que una histerectoma radical. Exenteracin Plvica parcial.

PYVER V

Exenteracin Anterior: si se reseca adems la vejiga y parte de los urteres (se reconstruye las vas urinarias con un conducto ileal). Exenteracin Posterior: si se reseca adems el recto (se realiza colostoma)

Exenteracin Plvica total.

Se resecan todas las vsceras plvicas y se reconstruye con conducto ileal y colostoma.

Indicaciones: Las indicaciones ms frecuentes son el cncer de colon y el cncer crvico-uterino. Cncer localmente avanzado sin evidencia de metstasis extraplvica ni de invasin de la pared plvica Cncer recurrente, central, de menos de 5 cms de dimetro, sin evidencia de metstasis extraplvica ni de invasin de la pared plvica

Evaluacin pre-operatoria: cardio-pulmonar heptica renal nutricional psicolgica (del paciente y de su familia)

Todo esto requiere: urografa, TAC, Se debe preparar la rehabilitacin post-operatoria. PASOS DE LA EXCENTERACION PELVICA.

enema

baritado,

colonoscopa.

1. Realizar preparacin de colon 2 das antes (preferible el lavado mecnico) 2. utilizar antibiticos profilcticos 3. dibujar desde un da antes los sitios donde se dejarn los estomas (la colostoma y la ileostoma) con el paciente de pi. 4. colocar sonda foley transuretral 5. colocar el paciente en posicin ginecolgica con 5 a 10 grados de trendelemburg 6. elevar un poco la pelvis colocando un rodete pequeo a nivel de la regin lumbosacra 7. hacer asepsia de la regin abdominal, luego de la perineal. Limpiar con solucin yodada intravaginal e intrarectal. 8. Hacer un exmen plvico bajo anestesia (para descartar irresecabilidad) 9. Suturar los labios mayores y el ano con seda 0. El ano se cierra con una sutura en bolsa de tabaco. 10. Realizar laparoscopa diagnstica para descartar criterios de irresecabilidad 11. Si no hay contraindicacin para la ciruga se realiza una incisin media infra y ligeramente supra-umbilical. 12. Volver a buscar criterios de irresecabilidad: metstasis extraplvicas, siembras peritoneales, metstasis ganglionares periarticas o mesentricas. Si hay duda se deber enviar un estudio transoperatorio por congelacin a patologa. NOTA: si hay ganglios afectados de tumor se abandona el procedimiento de excenteracin, excepto en cncer colorectal en donde mejora el pronstico si se realiza la excenteracin y la diseccin ganglionar. 13. Se colocan compresas hmedas para retraer las vsceras ceflicamente 14. Se coloca Balfoard con un rodete en el pubis para elevar la valva vesical

15. Se indicinde el peritoneo plvico

16. Incindir el peritoneo plvico primero en el punto donde el tumor esta ms cercano a la pared plvica para ver si est fijo a la pared o n (esto es criterio de irresecabilidad). Tener cuidado de no confundir una fibrosis por radiacin con una fijacin plvica. 17. Los puntos de referencia que sirven de lmites para la reseccin son: o la bifurcacin de la aorta o el punto donde los ligamentos redondos cruzan los vasos ilacos externos 18. Luego se diseca el espacio pre-sacro con diseccin roma hasta palpar el coxis. Tener cuidado de entrar en el plano avascular. 19. Luego se disecan los vasos ilacos desde el cruce del urter hasta la fosa obturatrz (ver diseccin ilaca) 20. Se despega la vejiga del pubis. Tener cuidado de entrar en el plano avascular del espacio prevesical. Tambin tener el cuidado de ligar los vasos del plexo de Santorini.

21. Ligar y seccionar los vasos mesentricos inferiores en su origen. 22. Ligar y seccionar en orden: Vasos sacros medios ramas de vasos ilacos internos: o arteria vesical inferior o hemorroidal media o vasos pudendos internos o vasos obturatrices

23. Ligar y seccionar ligamentos redondos y ligamentos ovricos. 24. Seccionar el colon sigmoide y exteriorizar el extremo proximal por el sitio donde quedar la colostoma 25. No seccionar los urteres hasta el final de la excenteracin para evitar el derrame de orina en la cavidad plvica y para poder monitorizar la diuresis durante todo el tiempo operatorio 26. Se contina la diseccin sobre el msculo elevador del ano 27. Al tener toda la pieza liberada de las paredes plvicas y fija solo en el centro se puede proceder a seccionar los urteres 5 cms. por debajo del punto donde cruzan a los vasos ilacos. A partir de ste momento es el punto de NO RETORNO.

28. Dibujar la incisin perineal. Preservar toda la piel que sea posible dejando mrgenes adecuados para poder hacer el cierre perineal posteriormente sin que quede tenso. 29. Seccionar la piel CON ELECTROCAUTERIO (esto minimizar el sangrado) 30. Con el electrocauterio continuar la incisin perineal por planos en profundidad, utilizando como puntos de referencia el pubis, el isquion y el coxis, seccionando: el tejido adiposo de la fosa isquiorectal el raf retro-rectal (lo que liberar el recto del coxis)

31. luego seccionar los msculos perineales 32. entrar a la pelvis por el espacio presacro 33. tensar el msculo elevador del ano con el dedo ndice para poder seccionarlo con el electrocauterio lo ms medial posible 34. En hombres, se identifica la uretra membranosa a nivel de la base del escroto (palpando la sonda foley), donde se secciona y se liga, lo que permite a su vez liberar el cuello vesical. 35. Entonces se contina despegando la vejiga del pubis 36. Por ltimo desprender la pieza del pubis seccionndola con el electrocauterio 37. Se saca la pieza y se verifica la hemostasia 38. Se aproximan los tejidos perineales y el tejido adiposo con vicryl 0 1 39. Se coloca una mecha vaginal o mejor an se coloca hemovac de dos ramales de 1/4 a travz de incisiones separadas a nivel perineal. 40. Se realiza un flap del omento mayor para tratar de obliterar el hueco plvico y peritonizar las paredes denudadas de serosa. Tambin se puede utilizar una malla marlex (sobre todo si se aplicar radioterapia post-operatoria) para aislar el intestino del campo a ser radiado. 41. Se procede a realizar el conducto ileal con un segmento de 15 cms de leon terminal (teniendo el cuidado de no tocar los ltimos 20 cms antes de la vlvula ileocecal). Por transiluminacin verificar que el segmento tenga buena irrigacin en su meso (al menos 2 arterias principales). Rehabilitacin post-operatoria. Estos pacientes requerirn una actitud fuertemente positiva para salir adelante en el postoperatorio, por lo que necesitan apoyo por psicologa, por la familia y por el mdico. Adems se requiere que haya una clnica de estomas en donde se le ensee adecuadamente el manejo de sus estomas a stos pacientes.

Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano Onclogo.

www.cirugiaOncologia.com

Cncer de trompa uterina.

Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.

Cncer de Trompa de Falopio. Datos importantes que hay que considerar. Los gnglios pararticos son el primer relevo ganglionar en:

fondo uterino ovario trompa uterina

Epidemiologa.

Su incidencia es 1-2% de todos los cnceres ginecolgicos. Edad promedio de aparicin: 55 aos Factores de riesgo. No se conocen los factores de riesgo debido a lo raro que es ste tumor pero se ha mencionado la salpingitis tuberculosa. Histologa. Es ms frecuente encontrar tumores por metstasis (por cncer de ovario, tero, endometrio, apndice cecal). El tipo ms comn de cancer primario de trompa uterina es el adenocarcinoma papilar seroso el cual se deriva de la mucosa de la trompa uterina. Otros tipos histolgicos muy raros: leiomiosarcoma, carcinoma de clulas transicionales. A veces es difcil para el patlogo definir si el adenocarcinoma se origin en la trompa uterina o en el ovario. Para esto se emplean los Criterios de Hu:

El tumor principal debe estar en la trompa uterina Debe haber compromiso de la mucosa de la trompa Debe demostrarse la transicin entre epitelio benigno a maligno en la trompa uterina

Patrones de diseminacin. Son los mismos que para el cncer epitelial de ovario aunque la va lnftica es importante en cncer de trompa uterina (Tamimi y Figge). Primero hay metstasis a ganglios pararticos que a ovario o a peritoneo. Tambin a diferencia del cncer de ovario, el cncer de trompa uterina se origina en una vscera hueca y por eso el grado de invasin de la pared muscular es un factor determinante. Etapificacin. Figo. Tabla: Etapificacin en cncer de trompa uterina. Ia Ib Ic IIa IIb IIc IIIa IIIb IIIc IV Afecta una trompa, invade hasta muscular Afecta ambas trompas, invade hasta muscular ademas invasin a serosa o ascitis maligna invade tero ovarios invade otros tejidos plvicos adems invasin a serosa o ascitis maligna invade microscpica ms all de pelvis implantes abdominales de menos de 2 cms implantes abdominales de ms de 2 cms ganglios inguinales o retroperitoneales positivos metstasis a rganos distantes (hgado, derrame pleural)

Diagnstico. Cuadro clnico. Muy semejante al de cncer de endometrio o cncer crvico-uterino. 1. El sntoma ms comn es descarga vaginal lquida (como agua "hydrops tubae profluens") y sangrado postmenopusico 2. Dolor plvico 3. Masa plvica (que disminuye de tamao despus de una descarga vaginal) 4. La edad promedio de presentacin es 55 aos

Esta trada solo se observa en el 15% de las pacientes. Manejo. Igual que para cncer epitelial de ovario. Histerectoma total + salpingooforectoma bilateral Adems se realizar laparotoma etapificadora: 1. Lavado peritoneal con estudio citolgico 2. Omentectoma parcial 3. Triple biopsia ganglionar: ganglios plvicos y pararticos

El tratamiento es igual que para cncer epitelial de ovario. Factores pronsticos. No se conocen con certeza debido a lo raro que es este tumor. Pero se estima que deben ser similares a los del cncer epitelial de ovario.

Sobrevida. SOBREVIDA GLOBAL = 40% La sobrevida es mejor que para el cncer epitelial de ovario y se debe a que se diagnostica en etapas ms tempranas Seguimiento. Igual que en cncer epitelial de ovario.

Cncer epitelial de ovario.

Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano Oncologo. correo: clinica@cirugiaOncologia.com

Los tumores malignos del ovario se dividen de acuerdo al tejido que les di origen en:

Epiteliales. Derivados del epitelio. Son los ms frecuentes (90%) Germinales. Derivados de las clulas germinales. (7%) Estromales. Derivados del cordon estromal. (3%)

Cncer Epitelial. Tabla: Etapificacin Cncer de Ovario. IA Limitado a un ovario, cpsula intacta, no asctis IB IC Limitado a ambos ovarios, cpsula intacta, no asctis Lo anterior + cpsula rota, tumor en la superficie del ovario, asctis o lavado peritoneal (+)

IIA Extensin a tero o trompa uterina IIB Extensin a otros tejidos plvicos IIC Lo anterior + cpsula rota, tumor en la superficie del ovario, asctis o lavado peritoneal (+)

IIIA Implantes microscpicos abdominales, ganglios (-) IIIB Implantes macroscpicos abdominales de menos de 2 cms, ganglios(-) Implantes macroscpicos abdominales > 2 cms, ganglios(+) ganglios inguinales IIIC (+) La etapa III incluye metstasis superficiales hepticas IV Metstasis a distancia (derrame pleural maligno, metstasis hepticas pero intraparenquimatosa)

Tabla: Histologa en cncer epitelial de ovario. Tipo histolgico Seroso Endometrioide Mucinoso Clulas claras Indiferenciado Patrn mixto Diagnstico.

Frecuencia 42.2 % 26.9 % 10.0 % 6.9 % 5.4 % 4.6 %

Antecedente familiar de cncer de ovario Sd. de Linch: mama, ovario, colon CA 125 seriado (valor mximo 65 U/ml) CA 19.9 (valor mximo 40 U/ml) CA 15.3 (valor mximo 32 U/ml) CA 72.4 (valor mximo 3.8 U/ml) TATI (valor mximo 22 ng/ml) Ultrasonografa plvica Deteccin de anormalidad en el gene BRCA1

Tabla: Marcadores tumorales en cncer epitelial de ovario. Marcador CA 125 CA 19.9 CA 15.3 CA 72.4 TATI Valor lmite 65 U/ml 40 U/ml 32 U/ml 3.8 U/ml 22 ng/ml Sensibilidad 75.6 % 35.6 % 57.1 % 70.7 % 47.3 % Especificidad 86.6 % 81.1 % 93.9 % 91.8 % 95.3 % Certeza diagnstica 83.7 % 69.2 % 84.6 % 86.2 % 82.9 %

* SENSIBILIDAD se define como la probabilidad de obtener un resultado positivo en individuos enfermos * ESPECIFICIDAD se define como la probabilidad de obtener un resultado negativo en individuos sanos La sensibilidad y especificidad del marcador CA-125 es mayor en tumores no mucinosos.

Factores pronsticos. Tamao tumoral.

Factores pronsticos en cancer de ovario:

Edad y estado menopusico tamao tumoral Caractersticas en el ultrasonido Presencia o ausencia de sntomas Nivel del CA 125 Unilateralidad versus bilateralidad

Tratamiento. El objetivo del tratamiento quirrgico es: 1. Lograr la mxima reseccin posible 2. etapificar con exactitud Pasos de la CIRUGIA ETAPIFICADORA Y CITORREDUCTORA.

La incisin debe ser adecuada para explorar toda la cavidad abdominal y permitir la citorreduccin bien hecha. Tomar citologa del lquido peritoneal SIEMPRE Tomar TRIPLE BIOPSIA GANGLIONAR: (excepto en enfermedad metastsica evidente) 1. Biopsia de ganglios ilacos 2. Biopsia de ganglios pararticos

Biopsias peritoneales: 1. De omento mayor 2. Del peritoneo del fondo de saco 3. Del peritoneo de las paredes plvicas izquierda y derecha 4. De las goteras parietoclicas izquierda y derecha

frotis del diafragma derecho Histerectoma simple extrafacial Salpingooforectoma bilateral Realizar CITORREDUCCION OPTIMA: hasta dejar implantes menores de 2 cms En 50% de las pacientes con etapa IIIC o mayor no se puede realizar una citorreduccin ptima

La ciruga de reseccin "en bloque" (debulking) en la que se tenga que hacer reseccin de ms de dos estructuras, no ha demostrado ninguna ventaja para la sobrevida de la paciente. Segunda laparotoma (Second Look).

Son candidatas a segunda laparotoma las pacientes que cumplan con TODO lo siguiente: 1. Pacientes a las que no se pudo realizar citorreduccin primaria 2. Que adems hayan tenido un intervalo libre de enfermedad mayor de 1 ao 3. Que hayan tenido algn grado de respuesta a la quimioterapia Quimioterapia en cncer epitelial. Hay controversia, pero en lo que hay un concenso internacional es en lo siguiente: 4. Etapas IAG1 IBG1 no requieren terapia adyuvante 5. Todas las que tengan G2 etapa IC o mayor DEBEN recibirla 6. Todas las que tengan tumor de clulas claras 7. La citorreduccin ptima mejora la respuesta a la quimioterapia y la sobrevida.

Tumores del ovario. III parte. Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano Oncologo correo: clinica@cirugiaOncologia.com

El cncer de ovario puede originarse de clulas: 1. Epiteliales 2. Germinales 3. Estromales 4. Cordones sexuales

Etiologa. TUMORES GERMINALES, ESTROMALES Y DE LOS CORDONES SEXUALES DEL OVARIO. Son el 5% de todas las neoplasias malignas del ovario. Al contrario de los tumores epiteliales generalmente son UNILATERALES.

Tabla: Etapificacin Cncer de Ovario. IA IB IC Limitado a un ovario, cpsula intacta, no asctis Limitado a ambos ovarios, cpsula intacta, no asctis Lo anterior + cpsula rota, tumor en la superficie del ovario, asctis o lavado peritoneal (+)

IIA Extensin a tero o trompa uterina IIB Extensin a otros tejidos plvicos IIC Lo anterior + cpsula rota, tumor en la superficie del ovario, asctis o lavado peritoneal (+) IIIA Implantes microscpicos abdominales, ganglios (-) IIIB Implantes macroscpicos abdominales de menos de 2 cms, ganglios(-) IIIC IV Implantes macroscpicos abdominales > 2 cms, ganglios(+) ganglios inguinales (+) La etapa III incluye metstasis superficiales hepticas Metstasis a distancia (derrame pleural maligno, metstasis hepticas pero intraparenquimatosa)

Tipos histolgicos en los tumores germinales. (OMS 1973). Disgerminoma Teratoma

inmaduro maduro (quiste dermoide) Monodermal (Struma ovari, carcinoide)

Teratocarcinoma G1, G2, G3 Senos endodrmicos Carcinoma embrionario Choriocarcinoma Poliembrioma Indiferenciados Mixtos Gonadoblastoma

Tipos histolgicos de los tumores estromales y de los cordones sexuales. (OMS 1973).

A) Clulas estromales de la granulosa: Tumores de la teca Tumores de la granulosa Tumor de clulas de los cordones sexuales con tbulos anulares Fibromas-thecomas

B) Tumores de Clulas de Sertoli-Leydig:

Androblastomas: 1. Bien diferenciados : Tumor de clulas de Sertoli Adenoma de Pick 2. Diferenciacin intermedia 3. Mal diferenciado 4. Con elementos heterlogos Ginandroblastoma Tumor de clulas lipdicas Tumor no clasificable

Diagnstico. masa plvica o abdominal ultrasonografa

Marcadores tumorales en tumores germinales del ovario HISTOLOGIA Dysgerminoma Teratoma inmaduro Tumor de senos endodrmicos Choriocarcinoma Tumores mixtos AFP BHCG

+ + +

+ + +

Otros marcadores tiles en cncer de ovario son:

o o o

Deshidrogenasa lctica CA 125 Enolasa neurona especfica

Tratamiento quirrgico.

1) La laparotoma es amenudo DIAGNOSTICA 2) Salpingooforectoma unilateral (se logra la misma sobrevida que con SOB) excepto en disgerminoma puro el cual tiene una incidencia de bilateralidad de 15% 3) Siempre realizar etapificacin quirrgica:
o o o

citologa de lquido peritoneal biopsia de ganglios ilacos y pararticos La etapificacin quirrgica da el pronstico y es necesaria para saber qu tratamiento adyuvante necesitar la paciente

4) En etapas avanzadas se debe tratar de realizar CITORREDUCCION OPTIMA Quimioterapia.

Los tumores germinales son mas quimiosensibles que los epiteliales. SE DEBE UTILIZAR EN TODAS LAS PACIENTES EXCEPTO EN:
o o

etapa IA G1 de teratoma inmaduro puro etapa IA de disgerminoma puro

Esquemas de QT utilizados:

La QT en cncer de ovario es a base de cisplatino:

BVP:
o o o

VP16 100 mg/m2 IV das 1 - 3, (4 - 5 si no hay mielosupresin) Cisplatino 100 mg/m2 IV da 1 Bleomicina

I. 15u en infusin contnua IV das 1-3, (4 - 5 si no hay mielosupresin) II. 20 unidades/m2 IV semanal hasta dosis mxima de 30 uds.; con una dosis acumulativa no mayor de 200 unidades/m2

o o

Repetir ciclos cada 28 das Un total de 3 - 5 ciclos

Kavanagh.

BEP:
o o o

Bleomicina Etopsido Cisplatino

Estos esquemas permiten preservar la funcin hormonal mas NO LA FERTILIDAD a la mayora de las pacientes jvenes. Rango de curacin: - 95% para etapas I - 75 % para etapas avanzadas

Segunda laparotoma (Second Look). Debido a la alta sensibilidad de estos tumores a la Quimioterapia no se ha demostrado la utilidad de una segunda laparotoma en estos tumores y se prefiere aplicar una quimioterapia de segunda linea con taxanes y taxoles.

Parotidectoma.
Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO. www.cirugiaOncologia.com

Tomografa mostrando tumor parotdeo.

PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL.

En realidad debera llamarse DISECCION DEL NERVIO FACIAL. Para esta ciruga se requiere usar LAMPARA FRONTAL (es indispensable) y caja de CIRUGIA VASCULAR. Tambin se deber tener a la mano las lupas para realizar la neuroanastomosis en el caso eventual de una lesin del nervio facial. Pasos de la ciruga. 1. Indicar tricotoma tres centmetros alrededor de la oreja 2. Colocar el cuello en hiperextensin y rotacin contralateral 3. Dar un punto con seda 0 en el lbulo de la oreja para traccionarlo hacia arriba y posteriormente. 4. Dibujar la incisin con azul de metileno

5. Hacer incisin vertical preauricular empezando un poco por arriba del trago, luego curvarla hacia el mastoides y luego hacia cuello. Si hay piel tomada hacer incisin en huzo.

6. Disecar colgajo cutneo-adiposo anterior hasta el nivel del msculo masetero (hasta exponer el borde anterior de la partida) 7. Disecar colgajo cutneo-adiposo posterior hasta el borde medial del esternocleidomastoideo. Se debe visualizar: la porcin cartilaginosa del conducto auditivo externo, la punta del mastoides, la arteria y vena facial, el nervio gran auricular y el vientre posterior del msculo digstrico. 8. Incindir la fascia parotdea a nivel del borde anterior del ECM 9. Levantar la cola de la partida 10. ligar la arteria y vena facial. CUIDADO de no lesionar LA RAMA MANDIBULAR DEL NERVIO FACIAL. 11. Separar la partida de la porcin cartilaginosa del conducto auditivo externo y del mastoides. Hacer hemostasia cuidadosa de las ramas de los vasos temporales superficiales.

12. Buscar el TRONCO DEL NERVIO FACIAL entre el conducto auditivo y el mastoides (en el surco que se forma entre estas dos estructuras). A este nivel separar la partida con disectores finos.

NOTAS DE ANATOMIA: El tronco del nervio facial emerge del foramen ESTILO-MASTOIDEO que est 5 mm medial al mastoides. El tronco del nervio facial emerge en el punto donde confluyen el conducto auditivo, la punta del mastoides y el borde del vientre posterior del digstrico. Las ramas del nervio facial que encontraremos en la diseccin son: 1. RAMA CIGOMATICO-TEMPORAL, la ms superior 2. RAMA CERVICOFACIAL Con las ramas: BUCAL DEL BUCCINADOR

Entre ambas pasa el ducto de Stensen 3. RAMA CERVICAL

Estas ramas se disecan de la ltima (la rama cervical) a la primera (rama cigomtico-temporal). 13. Identificar una de las ramas y luego seguir sta en forma retrgrada para encontrar el tronco del nervio facial si el tumor no permite encontrar el tronco de primero. 14. Retraer la glndula con pinzas Allis. No pinzar el tumor pues esto lo puede romper y diseminar. Colocar las pinzas o cualquier otro separador slo en tejido sano de la glndula. 15. Disecar la rama cervical del nervio facial 16. Retraer entonces el lbulo superficial de la glndula medialmente y hacia arriba

17. Disecar la rama crvico facial (de en medio) hasta su bifurcacin en rama bucal y del buccinador. En medio de stas identificar el ducto de Stensen

18. Ligar y seccionar el ducto de Stensen 19. Disecar ramas cigomtica y temporal 20. Si estn tomadas alguna de las ramas del nervio facial se deber realizar PAROTIDECTOMIA TOTAL resecando las ramas afectadas del nervio las que se reparan con injerto del nervio gran auricular 21. Siempre despus de la ciruga habr parlisis facial motora del lado operado pues el nervio queda contusionado, por lo que es recomendable aplicar dexametasona intravenosa en el post-operatorio para ayudar a la recuperacin del nervio facial. 22. Es correcto comprometer los mrgenes de reseccin del tumor con tal de preservar el nervio facial. En estos casos se dar radioterapia post-operatoria. PAROTIDECTOMIA TOTAL. 1. Realizar los mismos pasos que en la parotidectoma sub-total 2. Resecar el lbulo profundo de la glndula una vez resecado el lbulo superficial, disecndolo del nervio facial y sus ramas mediante diseccin roma.

3. Se va levantando cada rama del lbulo profundo con mucho cuidado

4. Luego se diseca el borde ms profundo de la glndula el cual da hacia el espacio parafarngeo 5. En el espacio parafarngeo la glndula se encuentra en ntima relacin con: ramas de los vasos maxilares internos el plexo venoso pterigoideo

Por eso debe hacerse diseccin roma, con visin directa y con disectores finos bien comprimidos. 6. Colocar drenaje con sistema cerrado (hemovac) de 1/8 de pulgada que se exterioriza por incisin separada 7. Cerrar la incisin con puntos separados de nylon 5-0 o con garfios de Mitchel.

8. El drenaje se retira a los 2 3 das post-operatorios.

Indicaciones de tratamiento adyuvante post-operatorio. La radioterapia post-operatoria est indicada en: Tumores de alto grado de malignidad Tumores de bajo grado con mrgenes positivos Tumores mixtos benignos que se han resecado por segunda vez por recurrencia

Complicaciones post-operatorias: Parlisis facial Fstula salival (sobre todo si no se lig el conducto de Stensen en la parotidectoma superficial) Trastornos gustatorios (suelen ser temporales)

Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO. www.cirugiaOncologia.com

Tiroidectoma.
Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano espacialista en tumores y cancer correo: clinica@cirugiaOncologia.com CITOLOGIA POR ASPIRACION CON AGUJA. Como se ha mencionado antes el primer paso ante un ndulo es realizar Citologa por aspiracin con aguja (ver tcnica al principio de este libro). Si la citologa es negativa a malignidad se hace ultrasonografa (USG). ULTRASONOGRAFA Y PERFIL TIROIDEO. Si en la USG es qustico de bordes bien definidos se toma perfil tiroideo con tiroglobulina. Si la TSH est arriba de 1.0 y la tiroglobulina es normal se puede dar terapia supresiva con levotiroxina (por endocrinlogo). La tiroglobulina es el marcador tumoral en cncer de tiroides. Si el ndulo es slido se puede repetir la citologa con aguja guiada con USG. Si no hay malignidad se realiza centelleografa. CENTELLEOGRAFIA TIROIDEA. Si el ndulo es caliente en la centelleografa, la TSH es mayor que 1.0 y la tiroglobulina es normal se puede dar terapia supresiva. Si a los 6 meses de terapia supresiva con levotiroxina hay alguna disminucin del tamao del ndulo se pueden dar otros 6 meses de terapia supresiva. Si al final del ao de terapia supresiva se logr reducir el tumor al menos un 50% se pueden hacer controles ultrasonogrficos cada 6 meses. Si en la centelleografa se reporta un ndulo slido fro debe operarse. Tambien si un ndulo caliente no responde a la terapia supresiva debe operarse.

PROCEDIMIENTO ONCOLOGICO MINIMO EN NODULO SOSPECHOSO DE TIROIDES. El procedimiento oncolgico mnimo ante un ndulo sospechoso de malignidad es Hemitiroidectoma subtotal con istmectoma. Pero para decidir si se har la hemitiroidectoma subtotal o total se debe sacar el puntaje de AGES. Este se calcula para cada lbulo tiroideo afectado.

Si es mayor de 4 implica alto riesgo Si es mayor de 6 implica mal pronstico Si el escore es de alto riesgo esto indica TIROIDECTOMIA TOTAL.

TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL

INDICACION:

Tumores malignos anteriores, de 2 cms o menor Tumores benignos Tumores en el istmo En el lbulo contralateral por sospecha de multicentricidad AGES menor o igual a 4 (90% de los pacientes)

PASOS DE LA CIRUGIA:

SE HACEN EN UN LADO PRIMERO Y LUEGO SE REPITEN EN EL OTRO SI ES NECESARIO. 1. Colocar el paciente con el cuello en hiper-extensin 2. Pedir 20 de Trendelemburg (esto minimiza el sangrado transoperatorio). 3. Marcar la lnea media del cuello con azul de metileno 4. Marcar con una seda el sitio de la incisin (debe quedar la misma distancia a ambos lados de la lnea media) 5. Incindir en collar en la lnea de Langer 1 dedo arriba de la unin manubrio-esternal (incisin de Kocher) hasta ver las venas yugulares anteriores. 6. Disecar el flap superior con diseccin cortante con todo y el platisma hasta la escotadura del cartlago tiroides utilizando 5 murphys para traccionar el flap 7. Tomar el flap por la grasa subcutnea, NO por el borde de la piel 8. Disecar el flap inferior con diseccin cortante con todo y el platisma hasta la escotadura del manubrio esternal utilizando 5 murphys para traccionar el flap 9. Fijar con seda 2-0 el flap superior al campo de la barbilla y el inferior al campo sobre el esternn 10. Disecar la fascia medial a los esternocleidomastoideos 11. Incindir la lnea media en la fascia de los msculos pre-tiroideos desde la escotadura del cartlago tiroides a la escotadura del manubrio esternal ORDEN DE APARICION DE MUSCULOS PRE-TIROIDEOS: 1. ESTERNOHIODEO 2. ESTERNOTIROIDEO Se origina justo por encima del polo superior del lbulo tiroideo. En su borde lateral va el asa del hipogloso (de abajo hacia arriba). 12. Disecar con diseccin ROMA los msculos pre-tiroideos para separarlos del lbulo tiroideo. Cuidado al disecar detrs del esterno-tiroideo. 13. Seccionar los msculos pre-tiroideos si estn tomados por el tumor, dejndolos adheridos a la glndula 14. Disecar entre el esternohioideo y el esternotiroideo contralateral si solo se desea explorar el lbulo contralateral. BOCIOS ADENOMATOSOS solo requiere hemitiroidectoma. 15. Separar los msculos lateralmente para exponer el lbulo a resecar. Esto funciona en tiroides grandes pero NO ES ACONSEJABLE EN CANCER.

16. Seccionar ambos msculos pre-tiroideos lo mas ceflico posible. CUIDADO CON LA VENA YUGULAR (retraerla con separador vascular). Tener cuidado de abarcar el origen del esternotiroideo. 17. Seccionar nuevamente el msculo esternotiroideo justo por arriba del polo superior tiroideo para exponer mejor el polo superior. 18. Liberar en el borde lateral los msculos pretiroideos para poderlos retraer mejor. 19. Ligar la vena tiroidea media. CUIDADO CON EL NERVIO RECURRENTE. 20. Visualizar si el nervio larngeo inferior es NO-RECURRENTE en cuyo caso acompaa a la arteria tiroidea inferior. EL NERVIO LARINGEO RECURRENTE en el lado derecho tiene un trayecto ms oblcuo (no va en el surco traqueo-esofgico), ya que rodea la arteria subclavia (que est ms lateral). En el lado izquierdo el trayecto es ms vertical pues rodea el ductus arterioso. Una pequea lengueta de tejido tiroideo puede envolver anteriormente al nervio recurrente. No siempre existe. LA ARTERIA TIROIDEA INFERIOR puede pasar por delante, detrs o rodear con sus ramas al nervio recurrente. En el punto en donde penetra en el msculo crico-tiroideo es donde entra a la laringe el nervio recurrente. All tambin se encontrar la glndula paratiroidea superior.

EL LIGAMENTO DE BERRY. En la parte posterior y medial del lbulo tiroideo. Es el ligamento suspensorio del tiroides y envuelve el nervio recurrente justo a su entrada en el msculo cricotiroideo. Tiene una pequea arteria y vena que si sangra NO DEBE LIGARSE (o se lesionar el nervio), solo aplicar presin leve Gelfoam.

21. Retraer medialmente el lbulo tiroideo y lateralmente la arteria cartida y la vena yugular interna 22. Disecar abriendo la tijera con disectores por detrs del lbulo tiroideo hasta visualizar las glndulas paratiroideas y el nervio recurrente larngeo. DISECAR DE ABAJO HACIA ARRIBA.

GLANDULA PARATIROIDEA INFERIOR: Se visualiza primero pues est anterior al nervio recurrente y justo por debajo de la arteria tiroidea inferior.

23. NO SECCIONAR NINGUNA ESTRUCTURA hasta haber visualizado el nervio recurrente. 24. Seguir el nervio recurrente hasta donde cruza los vasos del polo inferior 25. Ligar vasos del polo inferior. Dejar la arteria tiroidea inferior ya que irriga las glndulas paratiroides. 26. Disecar el istmo tiroideo (despegarlo de la trquea) 27. Seccionar el istmo tiroideo 28. Traccionar lateralmente el polo superior para exponer los vasos tiroideos superiores y separarlos del nervio larngeo externo NO USAR CAUTERIO Y DISECAR DE MEDIAL A LATERAL. EL NERVIO LARINGEO EXTERNO Es rama del larngeo superior, inerva el msculo crico-tiroideo. Su lesin no permite tensar las cuerdas vocales. Puede correr junto con los vasos del polo superior. 29. Ligar lo ms distal posible los vasos del polo superior SOBRE LA CARA MEDIAL DE LA CAPSULA disecndolos con una pinza en ngulo.

30. Colocar murphys rectas en toda la periferia del lbulo tiroideo. 31. Seccionar en forma circunferencial la cpsula 32. Colocar en forma subsecuente ms murphys en la substancia tiroidea. 33. Ligadura de las pinzas al retirar el lbulo tiroideo. 34. Cerrar la cpsula tiroidea tanto en el istmo contralateral como en el remanente del lbulo resecado. 35. Sutura de los msculos pretiroideos seccionados 36. Afrontar msculos pretiroideos en la lnea media 37. Colocacin de penroses que se sacan justo por arriba de la escotadura del manubrio esternal en la lnea media. 38. Cierre de la piel con grapas o con sutura intradrmica. Las grapas se pueden aflojar al tercer da post-operatorio y retirarlas al 5to da.

TIROIDECTOMIA TOTAL INDICACIONES: Solo en el 10% de los casos es necesaria la tiroidectoma total Tumores malignos + 2 cms Tumor con compromiso de la cpsula AGES mayor a 4

El procedimiento abarca: Hemitiroidectoma con istmectoma y remocin del lbulo piramidal + diseccin del nivel 6. Si el nivel 6 es positivo a metstasis ganglionares deber hacerse diseccin selectiva de niveles 2, 3 y 4. Realizar laringoscopa si el paciente tiene ronquera o ha tenido otra ciruga de cuello previa (para ver si no hay compromiso de la movilidad cordal desde antes de la ciruga).

PASOS DE LA TIROIDECTOMIA TOTAL RADICAL: (SOLO LOS PASOS QUE SON DIFERENTES A LA TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL) 1. Disecar las paratiroides de la glndula tiroidea dejndoles pedculo vascular. Si estn muy anteriores y no se puede dejar pedculo enviar una para biopsia por congelacin y si se confirma que es paratiroides implantarla en el esternocleidomastoideo. 2. Implantar la paratiroides resecada con trozos de 1 mm en varios lugares del esternocleidomastoideo. 3. Remover todo el lbulo tiroideo con su cpsula y se inspecciona para ver si ha quedado otra paratiroides.

INDICACIONES POST-OPERATORIAS: Vigilar por: Chevostek Trousseau

Control de calcemia por laboratorio gluconato de calcio 1 gr endovenoso c/8 luego 5 gr V.O. c/d Determinar calcio srico a las 24 hs y si es menor de 7 dar 10 gr de calcio c/d. vitamina D (Calcitriol) 1 x 1 al siguiente da

alta a las 48 horas con: carbonato de calcio 5 10 grs va oral c/d Oxido de Magnesio 140 grs 3vd vitamina D Todo durante 4 semanas.

El destete iniciarlo quitando la Vit D. y 1 semana despus quitar gradualmente el calcio oral 1 gr. cada da Si el paciente es sometido a radioterapia: carbonato de calcio y vitamina D hasta 4 semanas despus de finalizado el tratamiento (pues la radioterapia daa las glndulas paratiroides).

COMPLICACIONES: RONQUERA POR LESION DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE INHABILIDAD PARA GRITAR O CANTAR POR LESION DEL NERVIO LARINGEO EXTERNO HIPOCALCEMIA POR HIPOPARATIROIDISMO HEMORRAGIA CON OBSTRUCCION RESPIRATORIA FORMACION DE QUELOIDE SEROMA NEUMOTORAX IATROGENICO

Mastopata Fibroqustica.
Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano especialista en tumores y cancer (Oncologia) correo: clinica@cirugiaOncologia.com

PROCESOS DISPLASTICOS NO TUMORALES DEL SENO. Mastopata fibroqustica. Se da en el 50% de las mujeres. Algunos autores la consideran un cambio normal del seno.

Sinnimos:

Mastopata fibroqustica Fibrosis qustica de la mama displasia mamaria mastitis crnica qustica enfermedad qustica de la mama mazoplasia mastopata esclero-qustica adenosis de la mama mastodinia enfermedad de Reclus

Epidemiologa. Ms frecuente en mujeres entre los 25 y 45 aos de edad. 50% de las mujeres la desarrollarn.

Etiologa. Entre las teoras de la etiologa de la MFQ estn:

Una fase luteal prolongada o cualquier trastorno que aumente la relacin estrgeno/progesterona El consumo de metilxantinas En pacientes con deficiencia de yodo hay mayor sensibilidad del epitelio de los ductos al estmulo estrognico

Patologa.

Hay una hiperplasia y proliferacin del epitelio de los ductos mamarios y del estroma que ocasiona dilataciones y formaciones qusticas dentro de stos. La estimulacin estrognica aumentada hace que los lbulos mamarios produzcan ms secreciones que lo que los tejidos pueden absorber. Entonces se distienden los ductos mamarios terminales e intralobulares y se generan pequeos quistes y reas de inflamacin y fibrosis.

Cuadro clnico. Hay proliferacin del tejido conjuntivo y mltiples quistes de contenido amarillento u ocre de hasta 4 5 cms de dimetro que se pueden drenar con el CAAF. Como los ductos son muy inervados, stas dilataciones qusticas pueden ser muy dolorosas (de all el nombre de mastodinia), sobre todo cerca del perodo menstrual en que se ponen ms turgentes por la produccin de calostro. Puede haber uno o varios ndulos de tamao variable, muchas veces bilaterales, desplazables.

Otras presentaciones: QUISTE DE BLOODGOOD QUISTE AZUL. A veces se manifiesta como un nico quiste unilateral grande que a simple vista tiene un color azulado. ADENOSIS ESCLEROSANTE. Es otra forma de mastopata fibroqustica en donde hay una mayor proliferacin del componente mioepitelial lo que da una FALSA IMAGEN DE CARCINOMA.

Diagnstico. Quiste Azul.

Bases del diagnstico:

Cuadro clnico Mastografa: patrn P1 Ultrasonografa CAAF

Tratamiento. 1. DIETA. Libre de grasas y de metilxantinas. Esto implica quitar:

o

Todos los alimentos negros

Caf Refrescos de Cola T negro

Chocolate

Semillas que producen aceite:

Nuez almendra Pepitoria cacahuate

2. EJERCICIO. Que aumente el consumo de oxgeno, al menos 20 minutos 3 veces por semana 3. TOMAR ABUNDANTES LIQUIDOS. 4. Analgsicos anti-inflamatorios 5. Diurtico (preferiblemente espironolactona 50 mg/da) en el perodo perimenstrual para disminur la turgencia de los lbulos mamarios 6. Terapia hormonal (puede ser de dos tipos):
o

Disminuyendo el efecto de los estrgenos (lo ms recomendable) con TAMOXIFEN 20 mg/da o con sustancias similares. Aumentando el efecto de la progesterona con PROVERA 5mg en perodo perimenopusico con DANAZOL 600 mg/da por 6 meses. Pero puede dar efectos androgenizantes.

7. Suplemento diettico con caseinato de yodo diatmico con yodo elemental 70 mcg/Kg por 4 meses (excepto en alrgicos al yodo) inicialmente aumenta el dolor del seno pero si se contina el tratamiento se corrigen las alteraciones patolgicas. Krouse TB, Eskin BA, Mobini J. Age-related changes resembling fibrocystic disease in iodine-blocked rat breasts. Arch Pathol Lab Med 1979; 103:631-4 Ghent WR, Eskin BA, Low DA, Hill L. Iodine replacement in fibrocystic disease of the breast. Canandian J Surg 1993; 36:453-60 8. Beta-carotenos 100,000 UI/da por 6 meses 9. Vitamina E 400 UI/da por 6 meses

Enfermedad Trofoblstica Gestacional.

Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano especialista en tumores y cancer (Oncologia) correo: clinica@cirugiaOncologia.com

INCIDENCIA. Para la mola hidatidiforme en forma global es de 1/1000 embarazos

8 a 10% sern malignas 3% sern coriocarcinoma 1% tumor trofoblstico placentario

Incidencia segn raza: BLANCA > NEGRA JUDIA > EUROPEA > LATINOAMERICANA CHINA > INDICA > AFRICANA

Incidencia por edad: Ms frecuente en primigesta joven o aosa.

CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL. Mola Coriocarcinoma Tumor del sitio placentario No metastsica alto grado Persistencia. Aparece antes bajo grado de un ao de erradicada la Primaria. Metastsica alto grado bajo grado No metastsica alto grado Recurrencia. Aparece bajo grado despus de una ao de erradicaca la Primaria. Metastsica alto grado bajo grado

Primaria

Secundaria

Secundaria

DEFINICIONES Neoplasia trofoblstica gestacional comprende (en orden de menor a mayor agresividad): MOLA COMPLETA Condicin diploide con dos juegos de cromosomas del padre. En el estudio patolgico hay vellosidades trofoblsticas hidrpicas, conectadas por puentes de sincito y citotrofoblasto. Puede deberse a: 1. Duplicacin de la esperma masculina haploide 90% de los casos 2. Fertilizacin por dos espermatozoides 4 - 8% de los casos 3. Puede haber fetos normales y hasta gemelos que son clones del padre

MOLA INCOMPLETA PARCIAL (1 - 3%) Se retiene el material gentico materno (condicin triploide). Es ms agresiva.

MOLA INVASIVA. An ms agresiva. Invade profundamente el miometrio pudiendo comprometer todo el espesor del mismo (por lo que puede causar ruptura uterina). Tiene vellosidades corinicas. Puede metastatizar a cervix, vulva, vagina y pulmn. Puede progresar a Coriocarcinoma.

CORIOCARCINOMA Tumor maligno de crecimiento rpido e invasivo. Invade miometrio y no tiene vellosidades corinicas. Siempre se origina de una mola completa. Hay citotroflobasto pleomrfico en el exmen patolgico.

TUMOR TROFOBLASTICO PLACENTARIO (PSEUDOTUMOR TROFOBLASTICO TIP) Es una forma rara de presentacin de la enfermedad trofoblstico. Solo se han descrito alrededor de 74 casos en la literatura mundial. Se manifiesta como un tumor de crecimiento lento que puede aparecer varios aos despus de un embarazo normal, un aborto o una mola completa. Es ms agresivo y resistente a la quimioterapia. El tumor trofoblastico placentario se puede considerar un subtipo de la neoplasia trofoblstica gestacional. En patologa se observa tejido trofoblstico de la placenta que carece de vellosidades e infiltra la decidua, el miometrio y las arterias espirales.

MOLA PARCIAL TUBARIA De localizacin tubrica.

Histopatologa.

Proliferacin trofoblstica Prdida de la organizacin de las vellosidades (del cito y sincitotrofoblasto) A la microscopia elecrnica se ha determinado que las clulas infiltrantes se derivan del trofoblasto placentario

Factores de riesgo. 1. Primigesta joven o aosa (menor de 15 o mayor de 40 aos) 2. El riesgo es 400 veces mayor en primigesta menores de 50 aos 3. Raza blanca 4. Historia de mola previa (riesgo es 13.3 veces el normal) 5. Historia de embarazo ectpico o de aborto espontneo 6. El coriocarcinoma es 1500 veces ms frecuente en mujeres con el antecedente de enfermedad molar.

Cuadro Clnico. 1. Se manifiesta en el primer trimestre 2. Sangrado transvaginal de diversos grados 3. El tamao uterino no corresponde con la edad gestacional (puede ser mayor o menor que lo que corresponderia) 4. Hiperemesis y toxemia 5. Salida transvaginal de las vesculas 6. Evacuacin espontnea de la mola 7. La primera manifestacin puede ser por las metstasis pulmonares, las metstasis a crvix o vagina. 8. Con la evacuacin de la mola las metstasis pueden involucionar. De acuerdo al tipo de enfermedad molar: MOLA INCOMPLETA

Sangrado transvaginal en el segundo o tercer trimestre (despus de las 23 semanas de gestacin) Niveles de HGC mayores a 100,000 UI/L

MOLA INVASIVA

Sangrado importante semanas despus de la evacuacin de una mola Dolor abdominal y shock por hemorragia intraperitoneal secundaria a perforacin uterina Puede haber hematuria o hemorragia rectal por invasin

CORIOCARCINOMA

Se manifiesta como sangrado vaginal o rectal uno o varios aos despus de la evacuacin de un embarazo molar. Hay dolor y tumor abdominal. En el 25% la manifestacin inicial puede ser por las metstasis a distancia: 1. metstasis pulmonares 2. tumores prpura en la piel(mets cutneas)

TIROTOXICOSIS.

Diagnstico. ULTRASONOGRAFIA Tamao uterino que no corresponde a la edad gestacional. Ausencia de movimiento cardiaco fetal. Patrn ecognico con presencia de vesiculas semejantes a "gajo de uvas" "panal de avejas". RADIOGRAFIA DE TORAX

mltiples ndulos redondeados un ndulo nico patrn miliar datos de hipertensin pulmonar

GONADOTROPINA CORIONICA Polipptido de 37 KDa que consta de 2 subunidades. Tiene una vida media de 24 - 36 horas. En la enfermedad molar suele estar en niveles superiores a las 80,000 UI/L en orina. En mola incompleta suele estar por arriba de las 100,000 UI/L. Su fraccin Alfa es muy semejante a la TSH y LH. Se puede determinar en LCR y si es mayor de 1/60 del valor srico esto sugiere que hay metstasis en el SNC.

Manejo: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL: EVACUACION DE LA MOLA MEDIANTE ASPIRACION

TUMOR TROFOBLASTICO PLACENTARIO: RESECCION QUIRURGICA COMPLETA DEL TEJIDO TUMORAL SEGUIMIENTO CON MEDICIONES TRIMESTRALES DE BHGC

SEGUIMIENTO SE HACE EL SEGUIMIENTO CADA MES HASTA QUE SE NEGATIVICE LA BHGC. LUEGO SE PUEDE ESPACIAR HASTA COMPLETAR 1 AO DE SEGUIMIENTO.

BHGC SIEMPRE SE DEBE TENER UNA DETERMINACION PREVIA TRAS LA EVACUACION TARDA 2 DIAS EN BAJAR LOS NIVELES. A LA EVACUACION.

ENTONCES SE DEBE HACER DETERMINACIONES A LOS 7, 14 Y 21 DIAS EN ORINA. AL BAJAR LOS NIVELES DE DEBE SEGUIR LAS DETERMINACIONES EN SANGRE CADA SEMANA HASTA QUE SE HALLAN OBTENIDO 3 VALORES NEGATIVOS.

Quimioterapia. METOTREXATE. Ciclos de 5 das cada 2 semanas 0.4 mg/kg IM por da (20 a 25 mg IM c/da)

Diseccin radical de cuello y disecciones selectivas de cuello. DR. ARMANDO ANTONIO RIVAS VALENCIA. CIRUJANO ONCOLOGO. Especialista en tumores y cncer. correo: clinica@cirugiaOncologia.com DISECCION RADICAL DE CUELLO.

DISECCIONES CERVICALES. Nomenclatura moderna de las disecciones radicales. El vaciamiento linfoganglionar de cuello puede hacerse: con la tcnica ABLATIVA (el vaciamiento radical) con la tcnica FUNCIONAL CONSERVADORA (vaciamiento selectivo) en la que se preserva ya sea el nervio espinal, la vena yugular interna y/o el msculo esternocleidomastoideo.

La preservacin del nervio espinal casi siempre es factible, ya que slo est justificada cuando el nervio est tomado por tumor. De lo contrario al lesionarlo se produce la cada del hombro con importante trastorno funcional y esttico. En ninguna de la tcnicas se logra ser totalmente radical pues siempre se preserva el 10% del tejido linftico. La diseccin radical clsica fu descrita por primera vez por Crile en 1906 y fu popularizada despus por Martin. Fu hasta 1960 que un latinoamericano, el Dr. Surez, propuso por primera vez la diseccin selectiva conservadora de cuello. En los pacientes radiados se debe evitar al mximo las incisiones sobre el trayecto de los grandes vasos (ya que amenudo hay mala cicatrizacin y stos pueden quedar expuestos). Ver incisiones de Conley (G) y clsicas (A).

NOMENCLATURA ESTANDAR (1988).

Usaremos la nomenclatura establecida por el COMITE ACADEMICO AMERICANO DE ONCOLOGIA Y LA SOCIEDAD AMERICANA DE CABEZA Y CUELLO. Se apoya en que la diseccin radical de cuello es el procedimiento fundamental de donde se derivan todos los otros tipos de disecciones. El trmino "DISECCION MODIFICADA" implica la preservacin de una o ms estructuras no linfticas. El trmino "DISECCION SELECTIVA" implica la preservacin de uno o ms grupos ganglionares. El trmino "DISECCION EXTENDIDA" implica la remocin de una o ms estructuras linfticas o n linfticas adicionales a las de la diseccin radical de cuello estndar. Los grupos ganglionares que se deben resecar en una diseccin radical standar son los de los niveles I a V. Ver ilustracin.

Lmites de los diferentes niveles ganglionares. NIVEL I. Suprahioideo. Incluye ganglios submentonianos y submandibulares. Vientre posterior del digstrico Cuerpo del hioides Lnea media Cuerpo de la mandbula Se debe remover toda la glndula submandibular.

NIVEL II. Yugular superior. Base del crneo Bifurcacin de la cartida Borde posterior del msculo esternocleidomastoideo borde lateral del msculo esterno-hioideo

NIVEL III. Yugular medio. Bifurcacin de la cartida Cruce del msculo omohioideo Borde posterior del esternocleidomastoideo borde lateral del msculo esterno-hiodeo

NIVEL IV. Yugular inferior. Cruce del msculo omohioideo Clavcula Borde posterior del esternocleidomastoideo Borde lateral del msculo esterno-hiodeo

NIVEL V. Tringulo posterior. Incluye los ganglios del nervio espinal accesorio y la arteria cervical transversa. Borde anterior del msculo trapecio Borde posterior del esternocleidomastoideo clavcula.

NIVEL VI. Compartimiento anterior. Ganglios peritiroideos, paratraqueales, ganglios de los surcos traqueo-esofgicos y precricoideos (delfiano) Hueso hioides Manubrio esternal Cartidas.

TERMINOLOGIA ACEPTADA. DISECCION RADICAL DE CUELLO. DISECCION RADICAL MODIFICADA DE CUELLO Se debe detallar las estructuras no linfticas que se preservaron.

DISECCION SELECTIVA DE CUELLO. Puede haber: DISECCION SUPRA-OMOHIODEA DISECCION POSTERO-LATERAL DISECCION LATERAL DISECCION DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR

DISECCION RADICAL EXTENDIDA DE CUELLO.

LIMITES DE LAS DISECCIONES. DISECCION RADICAL DE CUELLO.

Se resecan los niveles ganglionares I a V, junto con el msculo ECM, la vena yugular interna y el nervio espinal. Raras veces se usa. Lmites: Borde inferior del cuerpo de la mandbula Clavcula Borde lateral del esternohiodeo, hueso hiodes y vientre anterior del digstrico contralateral Borde anterior del msculo trapecio

DISECCION SUPRA-OMOHIODEA.

Se resecan los niveles ganglionares I a III. Lmites: Borde inferior del cuerpo de la mandbula borde posterior del esternocleidomastoideo vientre superior del omohioideo Borde lateral del esternohiodeo, hueso hiodes y vientre anterior del digstrico contralateral

DISECCION POSTERO-LATERAL.

Se resecan los niveles II a V. Se utiliza en tumores de la regin del cuero cabelludo o de la nuca. Lmites: vientre posterior del digstrico Borde anterior del msculo trapecio clavcula regin occipital

DISECCION LATERAL.

Se resecan los niveles II a IV. Lmites: Borde lateral del esternohiodeo y hueso hiodes vientre posterior del digstrico borde lateral del esternocleidomastoideo

DISECCION DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR.

Se emplea en cncer de tiroides. Reseca el nivel VI exceptuando ganglios parotdeos: ganglios pretraqueales ganglios paratraqueales ganglios del surco trqueo-esofgico

peritiroideos precricoideos (Delfianos)

Lmites: hueso hiodes manubrio esternal arterias carotidas comunes a cada lado

PASOS DE LA DISECCION RADICAL.

1) Colocar al paciente con el cuello en hiperextensin con un rodete bajo los hombros y con la cabeza rotada en sentido contralateral. 2) Indicar trendelenburg invertido para que se colapsen las venas del cuello.

3) Incisin clsica en Y, o en "J" (de Conley). Se utilizan dos incisiones transversas en pacientes radiados tambin (MacFee). Si se va a realizar laringectoma tambin hay que prever no dejar la incisin muy cerca de la traqueostoma.

4) Levantar colgajos hasta los lmites de la diseccin a realizar. La VENA YUGULAR ANTERIOR nos indica el nivel de la fascia cervical superficial. Levantar los colgajos con diseccin cortante realizando traccin y contra-traccin.

5) Incindir la fascia cervical superficial dibujando los lmites de la diseccin:

2 cms debajo del contorno de la mandbula. Cuidado con la RAMA MARGINAL MANDIBULAR DEL NERVIO FACIAL cuando se liguen la arteria y vena faciales. se atraviesa horizontalmente la regin parotdea se sigue vertical sobre el msculo esternocleidomastoideo luego sobre el borde del trapecio 1 cm por encima de la clavcula se atraviesa horizontalmente la insercin del ECM luego se asciende por la lnea media hasta el mentn Se seccionarn las venas yugulares anteriores y yugulares externas.

6) Seccionar proximalmente el msculo ECM en todo su espesor. Se encontrar:

la fascia profunda de la nuca que recubre el msculo esplenio de la cabeza el vientre posterior del digstrico el nervio espinal (que emerge de la cara posterior del ECM). Dependiendo de la forma en que se seccione el ECM se preservar o n el nervio espinal.

7) Realizar el vaciamiento del tringulo posterior de arriba hacia abajo y de lateral a medial, deprendiendo todo el tejido celulo-adiposo pretrapeciano. Se encontrar:

la fascia cervical media recubriendo la vaina yugular races nerviosas del plexo cervical. SECCIONARLAS lo ms lejos posible del nervio frnico (al cual dan origen). el vientre posterior del m. omohioideo que se debe seccionar. msculos prevertebrales.

8) Realizar el vaciamiento de la fosa supraclavicular posterior. Este paso es difcil ya que se encontrar:

arterias y venas cervicales transversas que SE LIGAN. arteria y vena subescapular que SE DEBEN PRESERVAR. CUIDADO de no lesionar la vena subclavia.

9) LIGAR la arteria y vena cervical transversa para poder levantar el bloque de la diseccin hacia arriba y medialmente. 10) Seccionar las inserciones esternal y clavicular del ECM de medial a lateral. Se seccionarn los nervios supraclaviculares.

11) BUSCAR el nervio frnico que transcurre lateral a la vena yugular interna, casi paralelo a sta. Siguiendo el nervio frnico hacia abajo EN EL LADO IZQUIERDO encontraremos el DUCTO TORAXICO del cual se deben ligar sus vasos tributarios cervicales. Si se lesiona el ducto torxico se debe reparar con seda 4-0.

12) Hacer una incisin transversal en el extremo distar de la vaina carotdea para exponer la vena yugular. 13) Esqueletizar la vena yugular interna mediante dos incisiones longitudinales en la vaina carotdea.

Se debe desprender la vena yugular de la cartida y del nervio vago, hacindolo de abajo a arriba hasta el punto donde se cruza con la arteria occipital. Se liga la arteria cervical transversa que sale de la arteria subclavia en la parte distal de la vena yugular interna. Tambin se puede preservar o ligar la arteria cervical ascendente que sale de la arteria tiroidea inferior.

NOTAS DE ANATOMIA: Se deben ligar las ramas de la vena yugular de abajo hacia arriba, las cuales son:

vena cervical transversa (que acompaa a la arteria del mismo nombre) vena tiroidea media tronco tiro-linguo-facial venas tiroideas superiores (tras su ligadura identificar la rama descendente del nervio hipogloso) venas linguales (cruzan el nervio hipogloso) vena facial CUIDADO DE NO LIGAR las arterias respectivas.

14) Ligadura proximal de la vena yugular interna. En la parte proximal de la vena yugular interna se debe tener cuidado de no lesionar el nervio VAGO y el nervio HIPOGLOSO. El nervio hipogloso pasa entre la vena y las dos ramas de la cartida, por lo que se podra seccionar accidentalmente al ligar la vena yugular. Para esto se puede hacer la ligadura un poco ms abajo primero, y luego se levanta el cabo distal y se liga la vena lo ms proximalmente posible.

15) Ligadura distal de la vena yugular interna.

16) Esqueletizar la arteria cartida hasta su bifurcacin. Avisar al anestesilogo cuando est cerca de la bifurcacin pues puede haber hipotensin bradicardia por manipulacin del baroreceptor (cuerpo carotdeo). Si sto sucede infiltrar con lidocana al 1% sin epinefrina la adventicia cerca de la bifurcacin.

NOTAS DE ANATOMIA: Las nicas ramas de la arteria cartida primitiva son la cartida externa y la interna. NO TIENE MAS RAMAS. La arteria tiroidea inferior es rama de la subclavia y la tiroidea superior nace de la cartida externa. El cuerpo carotdeo est justo en medio de la bifurcacin de la cartida. 17) Esqueletizar el nervio vago. En el lado izquierdo tener cuidado de ligar el conducto torxico o quedar una fstula de linfa. 18) Seccionar la fascia cervical profunda LATERAL al msculo esterno-hiodeo y se tracciona lateralmente sta.

19) Seccionar la insercin del omohioideo a nivel del hioides. 20) Seccionar la insercin mandibular del vientre anterior del digstrico homolateral 21) Remover tejido celulo adiposo suprahioideo hasta la aponeurosis del msculo milohioideo. Se puede hacer la diseccin en continuidad con un tumor resecado de cavidad oral (Pull through) en ste momento. 22) Disecar la glndula submandibular siguindola en el espesor del msculo milohioideo. CUIDADO de no lesionar el nervio lingual ni el nervio hiplogloso. El nervio hipogloso pasa debajo de la glndula submandibular a ste nivel. 23) Buscar y ligar la arteria maxilar a nivel del vientre posterior del digstrico.

24) Despegar por ltimo la pieza de su parte medial pues a menudo se tiene que resecar en continuidad con un tumor de laringe o hipofaringe. Terminar de despegar todo el bloque de la diseccin de los vasos carotdeos. 25) Se coloca drenaje con hemovac con dos ramales de 1/8 26) Se cierran los colgajos de piel en dos planos.

Dr. Armando Rivas Valencia. Oncologa Quirrgica. www.cirugiaoncologia.com

Disecciones Ganglionares. Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO ONCOLOGO. Correo electrnico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.com

DISECCION AXILAR.
Anatoma. La axila tiene Forma de pirmide truncada de base externa y vrtice medial. Elementos: 1. msculos subescapulares 2. msculo dorsal ancho: sobre el cual pasan la arteria y venas subescapulares y el nervio traco dorsal 3. fascia pectoral profunda (que envuelve al pectoral menor) 4. costillas: en las que estn las digitaciones del serrato mayor, sobre el cual transcurre del nervio torxico largo (nervio respiratorio de Bell) 5. msculo pectoral mayor: cuyo borde lateral constituye el pilar anterior de la axila 6. msculo pectoral menor: se origina de tres digitaciones de las costillas tercera, cuarta y quinta. Se inserta en el pice de la apfisis coracoides de la escpula.

Lmites de la diseccin axilar: arriba vena axilar abajo cruce de los vasos sub-escapulares con el nervio tracodorsal. posteriormente hasta el musculo dorsal ancho anteriormente los msculos pectorales (se puede resecar solo el pectoral menor o ambos pectorales).

PASOS DE LA DISECCION: 1. Incisin. De acuerdo a si se ha realizado otro procedimiento en la glndula mamaria. Si no se realiza una incisin siguiendo el pilar anterior de la axila. 2. Luego se empieza a separar el tejido adiposo del borde lateral de msculo pectoral mayor hasta visualizar el pectoral menor. Para esto es necesario levantar con separadores el borde del pectoral mayor. 3. Se secciona la insercin del msculo pectoral menor en el pice de la apfisis coracoides, lo ms cerca de sta posible, pasando primero un dedo por debajo del msculo pectoral para proteger el plexo braquial. 4. Desinsertar el msculo pectoral menor de las costillas para resecarlo en bloque. Tratar de preservar una pequea rama nerviosa que pasa a ste nivel y que inerva las fibras ms laterales del pectoral mayor.

5. Despegar el tejido adiposo junto con el pectoral menor de la pared costal teniendo cuidado de respetar el nervio torxico largo (o tambin llamado nervio respiratorio de Bell) que transcurre sobre las digitaciones del msculo serrato mayor. 6. Luego se despega el tejido adiposo del msculo coraco-braquial hasta llegar a la vena axilar. 7. Se esqueletiza la vena axilar. NO ES NECESARIO esqueletizar la arteria axilar ni los nervios del plexo braquial. SE DEBE TENER CUIDADO de no daar los vasos SUB-ESCAPULARES (stos se deben preservar). 8. Luego se contina la diseccin hacia abajo dejando expuesta la superficie del msculo dorsal ancho hasta retirar todo el bloque de la diseccin axilar. 9. Para ayudar al patlogo a orientar el paquete linfoganglionar se debe poner un punto de reparo en el vrtice axilar. 10. Se colocan dos ramales de un hemovac de 1/8 de pulgada y se cierra la herida en dos planos.

Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO ONCOLOGO. Correo electrnico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.com

DISECCION RADICAL INGUINO-CRURAL. DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL DISECCION INGUINAL PROFUNDA (ILIACA)

DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL. LIMITES: Son los mismos que el tringulo de Scarpa: ligamento inguinal msculo sartorio msculo abductor mayor (abductor largo) en profundidad hasta el msculo pectneo (se reseca la fascia cribiformis)

INDICACIONES: 1. Tumores en miembros inferiores 2. Sarcomas 3. Melanomas en etapa avanzada 4. Carcinoma espinocelular

Generalmente se extraen de 8 a 12 ganglios y se deben extraer en una sola pieza (en bloque).

PASOS: 1. hacer incisin paralela al ligamento inguinal, 2 cms por debajo de ste. En personas muy altas y delgadas se puede emplear una incisin longitudinal por el centro del tringulo de Scarpa que va desde el ligamento inguinal al vrtice inferior del tringulo. 2. levantar colgajos cutneo adiposos hasta los lmites del tringulo de Scarpa 3. incindir la aponeurosis superficial justo en los lmites del tringulo de Scarpa 4. Empezar la diseccin levantando la aponeurosis con todo el tejido linfo-adiposo subyaciente a nivel del vrtice inferior del tringulo de Scarpa en direccin proximal, dejando esqueletizados los vasos femorales.

5. Ligar todos los vasos sanguneos y linfticos que se encuentren para disminur el riesgo de la formacin de un seroma postoperatorio 6. Al llegar a nivel ms proximal ligar las arterias y venas circumflejas y la vena safena mayor 7. Terminar de liberar la pieza a nivel del septum crural. Se debe extraer el ganglio de cloquet y enviarlo a estudio patolgico trans-operatorio. Si el ganglio de cloquet es positivo a metstasis se debera realizar DISECCION INGUINAL PROFUNDA. 8. colocar hemovac de 1/8 de pulgada el cual se exterioriza por incisin separada a nivel del vrtice del tringulo de Scarpa 9. Se puede desinsertar el msculo sartorio en su origen para movilizarlo y cubrir los vasos femorales. Se fija al msculo abductor largo y al ligamento inguinal. 10. Cerrar la herida en dos planos 11. aplicar apsitos que hagan compresin sobre la herida. 12. Al paciente se le debe indicar vendaje elstico en miembro inferior y elevacin del miembro durante 1 hora cada da. Esto debe ser al menos por 3 meses, y si es necesario se indicar de por vida. 13. se remover el hemovac cuando el gasto de ste sea inferior a 30 cc (1 onza).

DISECCION INGUINAL PROFUNDA. DISECCION ILIACA. Se disecan los siguientes ganglios: (AL LADO DERECHO E IZQUIERDO) I. - Cadena ilaca Ilacos externos Ilacos internos Ilacos comunes Presacros

II. - Cadena obturatrz

Si se tiene que hacer por va inguinal es preferible no tener que seccionar el ligamento inguinal pero amenudo es NECESARIO hacerlo.

PASOS: Abordaje por va inguinal. 1. La incisin va por fuera del orficio inguinal profundo. Hay que tener cuidado de no abrir la fascia del Psoas. 2. El conducto inguinal se rechaza hacia arriba y medialmente. 3. Siempre que se pueda se tiene que entrar al espacio de Bogros (debe ser extraperitoneal). 4. Vasos ilacos externos Se deben ligar las ramas: epigstricos inferiores circunflejos ilacos internos (cuidado con el conducto deferente)

5. Se debe esqueletizar completamente los vasos ilacos. 6. LIMITES DE LA DISECCION ILIACO-OBTURATRIZ: Arriba el cruce del urter sobre la arteria ilaca comn Abajo por el nervio obturador Lateralmente el nervio genitofemoral Medialmente la vena ilaca.

7. Siempre empezar disecando sobre la arteria. 8. Luego traccionando la arteria lateralmente se esqueletiza la vena (esto es lo mas PELIGROSO)

LAS DISECCIONES GANGLIONARES SIEMPRE SON: DE LA ARTERIA A LA VENA DE ABAJO HACIA ARRIBA

9. Si hay sangrado en la fosa obturatrz puede ser necesario ligar la vena obturatrz (medial al nervio). 10. LINFADENECTOMIA DE LA FOSA OBTURATRIZ. i. Exposicin de la fascia del msculo obturador interno ii. Empezar a disecar en el extremo distal de la vena ilaca externa iii. Disecar de lateral a medial hasta encontrar el nervio obturador (se tienen que ligar los vasos obturatrices) iv. Luego disecar en direccin ceflica

Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano Onclogo. http://www.cirugiaOncologia.com Tumores del cuello. Recordar que la patologa tumoral del cuello obedece a la regla de Scandalakis.

Cncer de Laringe.

Anatoma quirrgica de la Laringe.

Los cartlagos Corniculados y los aritenoides articulan con el engarce del Cricoides. La epiglotis articula con el cartlago tiroides. El hueso hiodes tambin articula a travs de ligamentos con el cartlago tiroides y la epiglotis.

Laringe vista posterior.

La epiglotis articula con la escotadura del cartlago tiroides. Entre la epiglotis y el hueso hiodes hay tejido adiposo. El engarce del cricoides forma parte de la pared posterior de la laringe. De los bordes superiores de los aritenoides y del cricoides sale una membrana hacia los bordes de la epiglotis, con lo que se forma el CONO LARINGEO. Las cuerdas bocales falsas y las verdaderas partes de la base de los cartlagos aritenoides y se insertan en la escotadura del cartlago tiroides (por debajo de donde se inserta la epiglotis).

Etapificacin del cncer de laringe.

CATEGORIA T Cncer de laringe gltica T1 Tumor limitado a cuerdas. Movilidad normal

T1a Limitado a una cuerda vocal T1b Afecta ambas cuerdas T2 Se extiende a supraglotis o subglotis. Movilidad disminuida Limitado a la laringe con fijacin de cuerda vocal Invasin de cartlago tiroides, tejidos blandos, trquea, glndula tiroides, faringe

T3

T4

Cncer de laringe supragltica T1 Tumor que afecta slo una zona. Movilidad cordal normal

T2 Afecta dos zonas. Movilidad cordal normal T3 Limitado a la laringe con cuerda fija. Invasin espacio preepigltico, base de lengua Invasin de cartlago tiroides, tejidos blandos, glndula tiroides, esfago

T4

CATEGORIA N N0 No metstasis linfticas N1 Metstasis nica unilateral menor de 3 cm N2a Metstasis nica unilateral mayor de 3 y menor de 6 cm Metstasis mltiples ipsilaterales menores de 6 cm Metstasis bilaterales o contralaterales menores de 6 cm

N2b

N2c

N3 Metstasis en un ganglio de ms de 6 cm

CATEGORIA M M0 No metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia

Laringectoma total.
Pasos de la Ciruga. 1. Transeccin del msculo omohiodeo, esternohiodeo y esternotiroideo para esqueletizar la laringe.

2. Diseccin del espacio pre-epigltico.

3. Exposicin de la glndula tiroidea. Se puede remover un lbulo si es necesario, dejando las glndulas paratiroideas. 4. Se identifica el borde posterior del cartlago tiroides ambos lados. 5. Se rota la laringe para exponer la insercin del msculo constrictor inferior. 6. Se incide el msculo a lo largo del borde posterior del cartlago tiroides.

7. Se expone la membrana tiroidea. 8. Se diseca el borde posterior del cartlago tiroides liberndolo de la mucosa farngea. 9. Se seccionan y ligan los vasos y nervios larngeos superiores.

10. Se tracciona el hueso hioides con pinzas Allis, y se secciona con cauterio sobre el borde superior y lateral. Hay que tener cuidado con el nervio hipogloso.

11. Se moviliza la laringe. 12. Se secciona la trquea en forma oblicua a nivel de su cuarto anillo.

13. Se diseca y se separa la trquea proximal del esfago. 14. Se sutura la pared anterior de la trquea a la piel dejando los extremos de los puntos largos. Puntos de seda 2-0. 15. Se coloca tubo endotraqueal en la trquea distal sellndolo con el baln. 16. Se penetra la faringe en el lado opuesto al tumor.

17. Dependiendo del tamao del tumor y su invasin as ser el rea de reseccin de la pared anterior de la faringe. 18. Se sujeta la epiglotis con pinzas allis. 19. Diseccin con tijera de Metzenbaum.

20. Se revisan los mrgenes de reseccin. 21. Siempre se trata de preservar lo ms que se pueda de mucosa farngea. 22. Se secciona la mucosa con cuidado. 23. Se diseca de arriba abajo y de abajo a arriba. 24. Se remueve la laringe. 25. Se coloca sonda nasogstrica.

26. Se cierra la faringe con suturas de vicryl 3-0.

27. Se utilizan puntos de connel para invertir la mucosa.

28. Se hace el cierre de una segunda capa utilizando las fibras del msculo constrictor. 29. Se irriga la herida. 30. Se puede verificar la impermeabilidad de la sutura con azul de metileno. 31. Cuando el defecto en la pared farngea anterior es mayor de 3 cm de dimetro transverso puede ser necesaria una reconstruccin.

Complicaciones de la laringectoma.

Fstula farngeo cutnea. Estenosis del estoma. Estenosis farngea. Hipotiroidismo. Hipoparatiroidismo. Recurrencia a nivel del estoma. Hematoma. Disfagia por hipertrofia del msculo cricofarngeo. Obstruccin de la va area. Exposicin de la arteria cartida por formacin de fstula o por dehiscencia de la herida.

Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano Onclogo. http://www.cirugiaOncologia.com

Cncer pulmonar.
Dr. Armando Rivas Valencia Especialista en tumores y Cncer correo: clinica@cirugiaOncologia.com El procedimiento mnimo en cncer pulmonar es la lobectoma.

DEFINICIONES DE T.N.M. DEL CARCINOMA BRONCOGENICO. T TUMOR PRIMARIO

T0 SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO TUMOR DEMOSTRADO POR PRESENCIA DE CELULAS NEOPLASICAS EN TX EXPECTORACION, PERO NO VISIBLE EN RX NI BRONCOSCOPIA, O SE TRATA DE TUMOR QUE NO PUEDE SER ESTUDIADO TIS CARCINOMA IN SITU TUMOR DE DIAMETRO MENOR DE 3 CMS RODEADO DE PULMON O PLEURA VISCERAL T1 SIN EVIDENCIA DE INVASION PROXIMAL A UN BRONQUIO LOBULAR POR MEDIO DE FIBROSCOPIA TUMOR DE MAS DE 3 CMS O UN TUMOR DE CUALQUIER TAMAO, PERO QUE TIENE ASOCIADA UNA INVASION DE LA PLEURA VISCERAL, ATELECTASIA NEUMONITIS OBSTRUCTIVA QUE SE EXTIENDE HASTA EL HILIO.

T2

BRONCOSCOPICAMENTE LA EXTENSION PROXIMAL DE EL TUMOR DEBE SER DENTRO DE UN BRONQUIO LOBULAR O CUANDO MAS A 2 CMS DE LA CARINA TUMOR DE CUALQUIER TAMAO CON EXTENSION DIRECTA A: T3 LA PARED TORAXICA, DIAFRAGMA, PLEURA MEDIASTINAL O PERICARDIO SIN INVOLUCRAR CORAZON, GRANDES VASOS, TRAQUEA, ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES, TUMOR EN EL BRONQUIO PRINCIPAL A MENOS DE 2 CMS DE LA CARINA SIN INVOLUCRARLA, ATELECTASIA O NEUMONITIS ASOCIADA A TODO UN PULMON

TUMOR DE CUALQUIER TAMAO CON T4 INVASION DE MEDIASTINO QUE INVOLUCRA CORAZON, GRANDES VASOS, TRAQUEA, ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES O CARINA O CON DERRAME PLEURAL MALIGNO

PARTICIPACION GANGLIONAR. N0 SIN METASTASIS DEMOSTRABLES EN GANGLIOS REGIONALES N1 METS A GANGLIOS PERIBRONQUIALES O HILIARES HOMOLATERALES O AMBOS, INCLUYENDO EXTENSION DIRECTA METS A GANGLIOS MEDIASTINALES HOMOLATERALES O SUBCARINALES METS A N3 GANGLIOS MEDIASTINALES CONTRALATERALES, HILIARES CONTRALATERALES, ESCALENICOS, HOMO O CONTRALATERALES

N2

METASTASIS A DISTANCIA. MX M0 M1 NO VALORABLES NO EXISTEN METASTASIS A DISTANCIA CONOCIDAS METASTASIS DISTANTES PRESENTES (ESPECIFICAR ORGANO)

T.N.M. ESTADIFICACION DE EL CANCER PULMONAR. CA. OCULTO

TX NO MO

ESTADIO CARCINOMA IN SITU 0 LIMITADO AL PULMON: ESTADIO 1

T1 N0 M0 T2 N0 M0

NODULOS LINFATICOS HILIARES O INTRAPULMONARES: ESTADIO II

T1 N1 M0 T2 N1 M0

CON EXTENSION EXTRAPULMONAR, MEDIASTINO, IPSILATERAL Y NODULOS LINFATICOS METASTASICOS SUBCARINICOS:

T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0

ESTADIO IIIa

INVASION CONTRALATERAL DE MEDIASTINO, CONTRALATERAL HILIAR, IPSILATERAL Y CONTRALATERAL DE ESCALENO Y ESTADIO SUPRACLAVI CULAR: IIIb CUALQUIER T N3 M0

T4 CUALQUIER N M0

ESTADIO EVIDENCIA DE METS A DISTANCIA: IV CUALQUIER T Y N Y M1

El cncer de pulmn es operable hasta la etapa III A.

Grupos ganglionares intratorcicos. GANGLIOS MEDIASTINICOS SUPERIORES 1. Mediastnicos superiores 2. Paratraqueales superiores 3. Pretraqueales y retrotraqueales 4. Paratraqueales inferiores (incluye vena cigos) GANGLIOS AORTICOS 5. Subarticos (ventana aortopulmonar) 6. Paraarticos GANGLIOS MEDIASTINICOS INFERIORES 7. Subcarinales 8. Paraesofgicos 9. Del ligamento pulmonar GANGLIOS PULMONARES 10. Hiliares 11. Interlobulares 12. Lobulares 13. Segmentarios

VALORACION PREOPERATORIA Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA VENTILACION PULMONAR. El objetivo es identificar un descenso preoperatorio de la reserva ventilatoria que permita un tratamiento til antes de intervenciones o inclusive contraindicar oportunamente la intervencin.

An en operaciones abdominales puede haber compromiso de la ventilacin y las prdidas sanguneas restringen el intercambio de gases en los tejidos. FRECUENCIA de postoperatorias complicaciones pulmonares

Atelectasia postoperatoria Neumonitis postoperatoria

5% 5%

Otros autores establecen que sus frecuencias van del 10 al 20%

Aspectos a considerar antes del procedimiento quirrgico: 1. Efecto de la ciruga en la ventilacin 2. Reserva ventilatoria preoperatoria 3. Tratamiento preoperatorio de alteraciones ventilatorias 4. Clculo de alteraciones postoperatorias (CV, FEV1)

Evolucin normal de la funcin ventilatoria en un post-operatorio: En toda ciruga normalmente hay reduccin de las cifras preoperatorias normales hasta en un 50% en los primeros dos das postoperatorios. 1er da 2do da 3er da 4to da 5to da 6to da 50% 50% 40% 35% 35% 30%

Otros factores a considerar:

Las demandas respiratorias por el metabolismo quirrgico son importantes Adems por las heridas se reduce la reserva respiratoria.

Espirometria clnica. Capacidad vital. (CV) Es la medida ms comn de la funcin respiratoria. Es la cantidad de aire despus de que se inspira profundamente. Se registra cuando el individuo exhala completamente. Se considera anormal si est por debajo del 80%. Contraindica la ciruga si es inferior al 60%. Anestesia. Vol 1, 1995.

La Capacidad vital puede estar alterada por:

distensin abdominal dolor torxico debilidad de la pared torxica

Espirograma de tiempo espiratorio. CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF). Se pide al paciente que inhale lo ms posible y luego debe hacer una expiracin forzada hasta sacar total mente el aire. Se regista entonces la CAPACIDAD VITAL FORZADA. Se registra con respecto al tiempo. Permite medir la resistencia al flujo del aire de las vas respiratorias. Si hay obstruccin de las vas respiratorias o atrapamiento del aire la CVF es menor que la CV. En condiciones normales CV = CVF

Volumen Expirado Forzado en 1 segundo (FEV1). La CV y la CVF se reducen por las mismas causas. Se debe determinar la resistencia de las vas areas calculando el volumen exhalado en un intervalo de tiempo determinado.

HISTOLOGIA DEL CANCER PULMONAR. Los tipos histolgicos ms frecuentes son: a. CA. DE CELULAS ESCAMOSAS (EPIDERMOIDE). b. CARCINOMA DE CELULAS PEQUEAS.

MANIFESTACIONES CLINICAS. Dependiendo del sitio donde se desarrolle el tumor as sern las manifestaciones. CRECIMIENTO CENTRAL ENDOBRONQUIAL. A. TOS B. HEMOPTISIS C. SIBILANCIAS Y ESTRIDOR D. DISNEA POR OBSTRUCCION E. NEUMONITIS OBSTRUCTIVA DISEMINACION REGIONAL. A. OBSTRUCCION TRAQUEAL B. COMPRESION ESOFAGICA CON DISFAGIA C. PARALISIS DE EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO CON AFONIA D. PARALISIS DEL NERVIO FRENICO CON ELEVACION DE EL HEMIDIAFRAGMA Y DISNEA. E. PARALISIS DE EL PLEXO SIMPATICO CON SD. DE HORNER F. AFECTACION DEL VIII NERVIO CERVICAL Y I NERVIO TORAXICO CON DOLOR CUBITAL Y SINDROME DE PANCOAST G. SD. DE VENA CAVA SUPERIOR H. OBSTRUCCION LINFATICA CON DERRAME PLEURAL. I. EXTENSION PERICARDICA O MIOCARDICA, QUE DA ARRITMIAS O FALLO CARDIACO RESULTANTES CARCINOMATOSIS LINFANGITICA CON HIPOXEMIA Y DISNEA O CRECIMIENTO PERIFERICO. A. DOLOR POR AFECTACION PLEURAL O DE LA PARED TORAXICA B. TOS C. DISNEA RESTRICTIVA D. SD. DE ABSCESO PULMONAR POR CAVITACION DEL TUMOR

J.

PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE CA PULMONAR. 1. HISTORIA CLINICA 2. LABORATORIO CLINICO 3. IMAGEN

RX SIMPLES, TOMOGRAFIAS LINEALES Y AXIALES, ULTRASONIDO Y ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR

4. ANATOMIA PATOLOGICA 5. ULTRASONIDO HEPATICO 6. RASTREOS OSEOS 7. ESTUDIOS CON RADIOISOPOS 8. ESOFAGOGRAMA 9. BIOPSIAS 10. ESPIROMETRIA 11. TORACOCENTESIS CON ESTUDIO CITOLOGICO 12. BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE AHBRAM 13. GAMMAGRAFIA CEREBRAL 14. BRONCOSCOPIA CON LAVADO, CEPILLADO Y TOMA DE BIOPSIA

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA I (T1N0M0 T2N0M0). A. RESECCION EN CUA B. SEGMENTECTOMIA C. LOBECTOMIA D. NEUMONECTOMIA CON UNA SOBREVIDA A 5 AOS DE EL 60%.

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ESTAPA II ( T1N1 Y T2N1 M0). A. EXCISION QUIRURGICA B. LOBECTOMIA C. NEUMONECTOMIA D. MAS LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL SUPERVIVENCIA A 5 AOS BRONCOGENICO Etapa II. CANCER ESCAMOSO ADENOCARCINOMA CON CARCINOMA

75% - 53% 52% - 25% EN

LA RADIOTERAPIA PRE Y POSTOPERATORIA ADENOCARCINOMA TIENE RESULTADOS POBRES

LA QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA AUMENTA A 30 MESES LA SOBREVIDA

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA IIIa LA RESECCION COMPLETA DE EL TUMOR TIENE UNA SOBREVIDA APROXIMADA DEL 50%

CARCINOMA BRONCOGENICO DE CELULAS PEQUEAS TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD LIMITADA. 1. QUIMIOTERAPIA. No tiene utilidad dar tratamientos por ms de 4 a 6 meses. 2. CIRUGIA. Generalmente est contraindicada pues este padecimiento es SISTEMICO en el momento del diagnstico. Es un tumor de gran agresividad biolgica.

Pasos de la Neumonectoma. Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano y Onclogo www.cirugiaOncologia.com 1. Colocacin de tubo endotraqueal de Carlens 2. Poner al paciente en decbito lateral sobre el lado sano, sujetando la pelvis y el brazo superior. 3. Realizar Toracotoma posterolateral a nivel del 5 espacio intercostal, desde el ngulo escapular hasta cerca de la tetilla

4. Seccionar el msculo dorsal ancho 5. Seccionar el borde inferior del msculo trapecio 6. Seccionar el msculo romboides 7. Seccional anteriormente el msculo serrato mayor 8. Seccionar msculos intercostales 9. Colocar Finoquieto 10. liberar el pulmn de adherencias pleurales 11. Explorar el sitio de la neoplasia:
o o o

Describir si hay adenopatas y los grupos afectados Verificar el estado de las estructuras hiliares Revalorar si la lesin es resecable

12. Incindir la pleura mediastnica a lo largo del eje traqueal hasta el bronquio principal 13. Luego se incinde la pleura mediastnica delante y detras del hilio pulmonar. Delante siguiendo una lnea paralela al nervio frnico y detrs se incinde hasta el ligamento pulmonar 14. Poner puntos de reparo en la pleura mediastnica abierta para exponer bien el hilio pulmonar 15. En la neumonectoma derecha se debe ligar la vena cigos para ampliar la exposicin. 16. Se diseca todo el tejido linfoganglionar alrededor de la trquea en direccin cfalocaudal, (ganglios pretraqueales, traqueales posteriores y paratraqueales). La diseccin debe ser delicada y se debe rechazar el tejido a manera de dejarlo unido al pulmn que se va a resecar.

17. Tener cuidado de no lesionar el nervio recurrente que transcurre sobre la parte membranosa de la trquea o sobre el lado izquierdo de sta. 18. Tratar de ligar en lo posible los pequeos vasos de la circulacin traqueal. 19. Terminar de liberar el hilio pulmonar seccionando en toda su circunferencia la pleura mediastinal. 20. Se diseca entonces los ganglios hiliares dejndolos en continuidad con el pulmn y el tejido disecado paratraqueal. As se exponen las estructuras hileares. 21. Disecar y rodear con el dedo la arteria pulmonar. SIEMPRE los vasos pulmonares se ligan a nivel de su tronco principal (o se engrapan con la engrapadora TA 30V) y a nivel de sus ramas, seccionndolos a nivel de sus ramas. Esto es para que sea ms difcil que pueda irse la ligadura. 22. Se puede incindir el pericardio para lograr una mejor exposicin de los vasos pulmonares si es necesario, rechazando la reflexin pericrdica con torunda montada o disector.

23. Ligar la arteria pulmonar y sus ramas. Debe dejarse un mun largo para que no se suelte la ligadura (de 1 a 1.5 cms). 24. Ligar de la misma forma la vena pulmonar superior. 25. Seccionar el ligamento pulmonar y ligarlo. 26. Disecar ganglios paraesofgicos inferiores. 27. Ligar la vena pulmonar inferior. 28. Disecar ganglios subcarinales en bloque con el pulmn. 29. Disecar el bronquio principal liberndolo del esfago. 30. Seccionar y suturar el bronquio principal con sutura de vicryl o con egrapadora (se pueden dar los puntos junto con una tira de tefln para reforzar la pared del mun bronquial y se aplica pegamento de metacrilato para sellar mejor el mun bronquial)

31. Cerrar defectos pleurales y pericrdicos 32. Colocar aproximador costal y dar puntos de material no absorvible pasndolos en torno de las costillas 33. Cerrar por planos musculares la herida operatoria Dr. Armando Rivas Valencia Cirujano y Onclogo www.cirugiaOncologia.com Copyright 2012

UNIVERSIDAD SALVADOREA ALBERTO MASFERRER. FORMAMOS GANADORES.

19 Av. Nte. entre 3 Calle Pte. y Alameda Juan Pablo II, PBX (503)2231-9600 FAX(503)2231-9601 Email: informacion@usam.edu.sv, comunicaciones@usam.edu.sv Copyright 2011