PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU IMFARCT MIOCARDIC ACUT (IMA)

Nume: COMAN Prenume: IOANA Vrsta: 82 ani Naionalitate: Romn Adresa:Bacau , str. Energiei, nr.18 Dat naterii: 13. 10. 1931 BI/CI: Seria XR; Nr.393567 Ocupaia: Pensionar Alergii: neag Dat internrii: 10. 07. 2013 Identitate social: Pacienta Coman Ioana, n vrst 82 de ani, este pensionar, locuiete la cas i este de religie ortodox. Descrierea pacientului: Pacienta are o nlime de 1,60 m i o greutate de 90 kg. Are grupa de snge A II i locuiete n condiii bune de via. Antecedente personale patologice: HTAE risc nalt, cardiopatie hipertensiv, ciroz hepatic. Antecedente heredo-colaterale: Datele despre acestea nu prezint importan. Comportamente: - etilism cronic Condiii de via: -bune Diagnostic de internare: Infarct miocardic acut, Hipertensiune arterial, ciroz hepatic, BCI. 1

Motivele internrii: Durere retrosternal, dispnee, paloare, ameeli, trenspiratii, vrsturi, grea. Istoricul bolii: Pacienta C. I., de 82 de ani, supraponderal, HTA, se interneaz cu durere retrosternal intens i prelungit, n repaus, cu iradiere postreioara. Durerea a debutat n cursul serii precedente i nu a cedat la nitroglicerin. Examen clinic general Anamnez: Pacienta cu IMA, cu HTA, Cardiopatie hipertensiv, Ciroz hepatic, acuz durere retrosternal, dispnee, paloare, ameeli. Examen obientiv Stare general: -influenat. Stare de nutriie: -supraponderala. Tegumente: - palide. Mucoase: - normale. esut conjunctiv, adipos: - fr edeme. Sistem limfatic, ganglionar: - ganglioni superficiali nepalpabili. Sistem muscular: - normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: - articulaii normale, nedureroase. Aparat respirator: - torace normal conformat, vibraii vocale prezente, sonor pulmonar. Aparat cardiovascular: - arie cardiac de aspect normal, oc apixian, spaiul V stng LMC, sunete cardiace ritmice. TA=140/100 mm Hg AV=100 bti/minut Aparat digestiv: -abdomen normal conformat, suplu, nedureros la palpare. Ficat, ci biliare, splin: -normale. Aparat uro-genital: -loje renale libere, miciuni fiziologice, nemodificate. Sistem nervos, endocrin, organe de sim: - orientat temporal; - ROT prezente

Examene de laborator

FELUL ANALIZEI Glucoz Ser Colesterol LDL Trigliceride CK CKMB TGP/GPT TGO/GOT Uree Creatinin AMYL Hematocrit- VSH HDL Colesterol Gama glutamil transferaza Sodiu ser Potasiu ser Tropomina MCH Tratament CLAS

VALORILE NORMALE 65.0-115.0 mg/dL < 200 mg/dL 40-200 mg/dL 5-200 U/L 5-200 U/L 13-40 U/L 0-40 U/L 20-40 mg/dl 0,4-1 mg/dl 20-140 UI 0.0 0.20 mm 40 mg/dL 5-36 U/L 137-145 mmol/L 3.6- 5 U/L Absent 27.0-33.0 pg

VALORILE PACIENTULUI 195 mg/dL (31. Ian 2013) 144 mg/dL 71 mg/Dl 110 U/L 29 U/L 70 U/L 45 U/L 53 mg/dL 0,70 mg/Dl 18 U/L 15 mm 56 mg/dL 34 U/L 151 mmol/L 3.83 U/L Absent 33.5 pg

MEDICAMENT

DOZE

ORAR

CALE DE ADMINISTRA RE P.O P.O P.O P.O P.O P.O P.O P.O S.C iv. i.V i.V

Alcaloizi

Antibiotic Anticuagulante Antiemetic

Antialgic

Sermion 30 mg Oligocard 40 mg Axanem 81 mg Zamen 30 mg Preductal 35 mg Betaloc 50 g Plavix 75 mg Amoxicilin 500 Clexane 0,4 ml Metoclopramid Nitroglicerin 150ml Agocalmin

1 tb/zi 1 tb/zi 1 tb/zi 1 tb/zi 2 tb/zi 1 tb/zi 1 tb/zi 1 cp/zi 4 f/zi 1 f/zi 1f 1f

0-0-1 1-0-1 1-0-0 1-0-0 1-0-0 2-0-2 1-0-0 2 ml- 2 h 1-0-0

Analiza i interpretarea datelor 1. Alterarea nevoii de a respira din cauza afectrii cardiace, manifestat prin dispnee. 2. Tulburarea somnului din cauza dispneei, manifestat prin somnolen diurn, nelinite. 3. Alimentat inadecvat din cauza vrsturilor, manifestat prin scdere ponderal i deshidratare. 4. Altererea nevoii de a se mica din cauza durerii retrosternale, supraponderaliti, manifestat prin micri reduse, mers ncet, greoi. 5. Tulburarea nevoii de a fii curat i de a- i proteja tegumentele din cauza imobilitii, a transpiraiilor i a greuti corporale, manifestat prin tulburrii trofice cutanate. Dx.1 Alterarea nevoii de a respire din cauza afectrii cardiace, manifestat prin dispnee. Scop: Pacientul s aib o bun respiraie pe ntreaga spitalizare. Obiective: mbuntirea respiraiei prin reducerea crizelor dureroase n urmtoarele 24 ore. Pacientul s nu reclame apatiia simptomelor de sete de aer n urmtoarele 12 ore. Pacientul s aib o respireie normal n urmtoarele 24 ore. Intervenii: Apreciez starea pacientului i observ gradul de oxigenare prin culoarea tegumentelor. Apreciez respiraia pacientului i gradul de contient. Monitorizez funciile vitale ale pacientului, trecndu-le n F. O. i urmrind orice modificare. Amplasez pacientul ntr-un salon linitit, bine aerisit. Aez pacientul n poziie eznd pentru a mbuntii respiraia. La indicaia medicului administrez oxigenoterapie pacientului i medicaia adecvat sub prescripie medical. Evaluez eficiena medicaiei prin observarea respiraiei pacientului, evaluarea gradului durerii i a nivelului contienei. ncurajez pacientul i familia, ofer informaii cu privire la starea sa i la evoluie. ndeplinesc nevoile pacientului i evit pe ct posibil solicitarea fizic a acestuia.

Evaluare: Ziua 1: Pacientul perzint dispnee, sete de are. TA = 140/100mmHg; AV = 100/min; R = 25/min; SAT.O2 = 85% Ziua 2: Pacientului i s-a administrat oxigenoterapie 1l/min i midicaia adecvat afeciuni cardiac. Ziua 3: Respiraia pacientului s-a mbuntit, nu mai necesit oxigenoterapie. TA = 120/70mmHg; AV = 70/min; R = 18/min; SAT.O2 = 94% Ziua 4: Respiraia pacientului, sub tratament se mbunete, pacientul afirmnd c nu mai are sete de aer. TA = 140/80mmHg; AV = 74/min; R = 16/min; SAT.O2 = 96% Ziua 5: Starea pacientului este bun, fr dispnee. TA = 120/80mmHg; AV = 78/min;R = 16/min Dx2. Tulburarea somnului din cauza dispneei, manifestat prin nelinite, iritabilitate, anxietate, somnolen diurn. Scop: Pacienta s prezine un somn linitit noaptea, pe toat perioada spitalizrii Obiective: Pacienta s nu mai prezinte trezire n timpul nopii Stimularea somnului i asigurarea unei odihne adecvate Pacienta s fie activ ziua i s nu mai prezinte somnolen diurn Intervenii: Apreciez starea pacientei i observ gradul de anxietate i somnolen cauzat de lipsa odihnei Monitorizez funciile vitale i le trec n foaia de observaie Administrez, dup prescripia medical, medicamente care inbunataesc respiraia Aez pacienta ntr-un salon aerisit, ntr-un pat cu lenjerie curat, asigurndu-i linitea i intimitatea Educ pacienta cu privire la necesitatea odihnei pentru inbunatairea strii sale. ncurajez pacienta s efectueze diferite activiti n timpul zilei, permise de starea sa de sntate ncurajez pacienta s evite factorii care ar perturba somnul (oboseal, suprancrcarea cu stimuli senzoriali) i s fac exerciii de relaxare pentru inbuntirea lui. Evit solicitarea pacientei n timpul somnului, fcnd aceasta doar cnd este absolut necesar.

Evaluare Ziua 1: Din cauza durerii, pacienta prezint treziri dese cu agitaie; n timpul zilei, prezint oboseal, somnolen. Ziua 2: Sub medicaia prescris de medic, pacienta nu mai prezint dispnee accentuat, dar somnul i este inc ntrerupt, cu o adormire greoaie. Ziua 3: Pacienta afirm c are un somn linitit, dar se mai trezete de 2-3 ori pe noapte. Ziua 4: Pacienta nu mai prezint somnolen diurn; este activ ziua, iar noaptea doarme fr ntrerupere. Ziua 5: Pacienta a nvat tehnici de relaxare i afirm c se simte odihnit, i c nu simte nevoia s doarm ziua. Dx.3 Alimentaie inadecvat din cauza vrsturilor manifestat prin scdere ponderal i deshidratare. Scop: Pe toat perioada spitalizrii, pacienta s fie alimentat i hidratat conform nevoilor organismului. Obiective: Pacienta s: - fie stabilizat din punct de vedere al alimentaiei, al principiilor nutritive - Nu mai prezinte vrsturi n decurs de 24h - Nu mai prezinte deshidratare n decurs de 12h - Nu mai scad n greutate pe parcursul urmtoarelor 24h - Se poat alimenta corect Intervenii: Apreciez starea pacientei i observ eventualele semne de deshidratare Monitorizez funciile vitale i le notez n foaia de observaie, anunnd orice complicaie Administrez medicamentele indicate de medic pentru a combate vrsturile i cauza lor Asigur pacientei un salon bine aeresit, cu zgomote reduse Aez pacienta ntr-o poziie care s elimine riscul de nghiire al vrsturilor ( semi-eznd sau n decubit lateral) Evaluez eficiena medicaiei administrate Ofer pacientei ap pentru a-i clti gura dup vrstur ncep hidratarea cu lichide reci administrate cu linguria La indicaia medicului recoltez probe de laborator i administrez perfuzii cu glucoz

Msor zilnic diureza i cntresc pacienta, trecnd rezultatele n foaia de observaie Educ pacioenta cu privire la importana alimentaiei i hidratrii corecte ncurajez pacienta i o ajut sa consume alimentele prescrise n cantiti mici i s anune orice senzaie de grea ncurajez pacienta s respecte orarul meselor indicat de medic naintea servirii mesei evit aplicarea unor tratamente dureroase, aerisesc salonul i nltur factorii dezagreabili Corectez orice greeal aprut n modul de alimentare i hidratare a pacientei Evaluare: Ziua 1: Pacienta prezint vrsturi. Este alimentat i hidratat prin perfuzie cu glucoz i ser fiziologic. Ziua 2: Dup administrare de antiemetice, vrsturile s-au diminuat. Pacienta afirm c nc mai prezint senzaie de gra. Ise dau lichide reci. Ziua 3: Pacienta nu mai prezint vrsturi i se poate alimenta i hidrata normal. Ziua 4: Pacienta respect orarul meselor i afirm c se simte mai bine, nu mai apare senzaia de grea. Greutate =88 kg Ziua 5: Pacienta este mulumit de alimentaia care s-a servit i de tratamentul administrat. Dx 4. Alterarea nevoii de a s mica, din cauza durerii retrosternale, manifestat prin micri reduse, mers ncet, greoi. Scop: Reducerea procesului dureros pe ntraga perioad a spitalizrii. mbuntirea mobilitii ct este n spital. Obiective: Pacienta: -s nu mai acuze durere i sa poat fi activ - S scad n greutate - mbuntirea progresiv a mobilitii. Intervenii: Apreciez starea general i observ gradul durerii prin verbalizare. Apreciez nivelul de mobilitate. Monitorizez funciile vitale i le trec n foaia de observaie. Administrez medicaia adecvat, sub prescripie medical.

Poziionez pacienta n decubit dorsal. Educ pacienta n legtur cu importana micrii dup dispariia durerii i diminuarea riscurilor. Instruiesc pacienta s nceap s slbeasc pentru a se putea mica mai uor i a putea fi activ. Dup acordul medicului ncurajez pacienta s participe la alctuirea unui plan de activitate zilnic i respectarea acestuia. Ajut pacienta n micrile efectuate i alternez perioadele de activitate cu cele de odihn. Evaluare: Ziua 1: Pacienta respect repausul absolut la pat, pentru ndeprtarea riscurilor, dar este de acord ca n urmtoarele zile s nceap s fac micare. Ziua 2: Durerea s-a diminuat dup administrarea tratamentului, pacienta participnd la alctuirea planului de activitate. Ziua 3: Pacienta nelege necesitatea scderii n greutate i afirm c va fi atent la alimentaie. Ziua 4: Pacienta a nceput s fac exerciii, mai nti uoare, crescnd apoi nivelul. TA-140/70 mmHg; AV- 70/min.; R- 17/min Ziua 5: Pacienta nu mai prezint durere, este activ ziua, se plimb i afirm c se simte mai bine. TA-135/80mmHg; AV-75/min; R-16/min Dx 5: Tulburarea nevoi de a fi curat i de a-i proteja tegumentele din cauza imobilitii, a transpiraiilor i a greuti crescute, manifestat prin tulburri trofice cutanate. Scop: Controlul integritii tegumentelor i prevenirea tulburrilor trofice cutanate pe ntreaga perioad a spitalizrii. Obiective: Pacienta s prezinte o igien bun. Vindecarea zonelor eritemetoese n decurs de 24 de ore. Mobilizarea pacientei n decurs de 48 de ore. Pacienta s afirme disperiia durerilor de la nivelul punctelor de presiune. Pacienta s nceap s scad n greutate. Intervenii: Instruiesc pacienta s adopte nu regim adecvat, recomandat de medic, pentru scderea n gerutate i adaptarea unui program zilnic de exerciii, n conformitate cu starea sa.

Apreciez starea pacientei i gradul leziunilor de la nivelul prilor supuse la presiune. Monitorizez funciile vitale i notez rezultatele n foaia de observaie. Dup indicaia medicului administrez tratamentul adecvat la orarul stabilit. Observ evoluia sub tartament a pacientei. Aez pacienta ntr-un salon cu temperatur adecvat, aerisit i linitit, n pat cu lenjerie curat, fr cute, pentru evitarea escarelor. Efectuez evaloarea riscului pentru precauia de escare, n funcie de aceasta planificnd ngrijirile. mbiez zilnic pacienta asigurnd toaleta acesteia. Fricionez cu alcool mentolat zonele predispuse escarelor i le masez pentru a mbunti circulaia. Aplic la indicaia medicului unguiente care vor favoriza circulaia cu eriteme i ngrijesc adecvat zonele care sunt afectate mai mult. Schimb poziia din 2 n 2 ore i i asigur o poziie corect. Protejez regiunile de contact cu patul prin colaci, perne gonflabile. Urmresc evoluia zonelor predispuse i anun orice complicaie. Evaluare: Ziua 1: Pacienta prezint escare de gradul I, cu risc mare de agravare Ziua 2: I se face igiena complet, este mbrcat cu lenjerie curat i I se administreaz tratamentul recomandat de medic. Escarele nu prezint complicaii. Ziua 3: Fiind acordate ngrijirile i medicaia corect, zonele eritematoase ncep s se vindece. Ziua 4: Pacienta s-a nvat cu pernele gonflabile i afirm c simte o ameliorare datorit lor Ziua 5: Bolnava este hotrt s respecte regimul indicat de medic i s se mobilizeze, dup ameliorarea strii ei. Escarele s-au vindecat n proporie de 90% i evoluia este favorabil.