1

Indicaciones de conizacin NIE II - NIE III evidencia cito o histolgica de compromiso glandular Legrado endocervical positivo disociacin cito- colpo -histologica (visin incompleta de la unin escamocolumnar) biopsia con sospecha invasin

Indicaciones de histerectoma NIE residual post cono en paciente sin deseos de fertilidad AIS en paciente sin deseos de fertilidad (cono previo) NIE ms patologa benigna uterina (cono previo) ____________________________________________________________

Cancer cervico uterino Un PAP alterado y las lesiones premalignas Las estadsticas dicen que no ms de un 2% de los Papanicolau (PAP) que se realizan reflejan alguna alteracin en las clulas del cuello uterino y la mayora de ellas no tienen un significado patolgico importante. Como los PAP no hacen diagnstico, se debe buscar la razn de esa alteracin que puede estar en una simple inflamacin del cuello uterino (cervicitis), en una alteracin de las clulas conocidas como neoplasias intraepiteliales (NIE) que son lesiones premalignas, o en la presencia de un cncer. Por ello, tras un PAP positivo o alterado se debe dar el siguiente paso: un examen con un microscopio que permite ver el cuello del tero magnificado, procedimiento conocido como colposcopia. El Dr. Marcelo Gonzlez, gineco-onclogo de Clnica Alemana de Santiago, explica que algunas veces la razn de un PAP alterado puede ser por la presencia alteraciones inflamatorias del cuello del tero, como la infeccin por hongos, pero lo recomendable es no quedarse con el informe citolgico y dar paso al estudio detallado del cuello. Mediante la colposcopia se observa, de manera aumentada, el cuello uterino y en caso de existir una zona sospechosa de alguna lesin se extrae una muestra, conocida como biopsia, la cual es analizada por un mdico patlogo y, ste tras el estudio histolgico- es quien emite el informe definitivo. La gran mayora de las lesiones que se detectan son lesiones del epitelio del cuello uterino, tambin conocidas como premalignas o precancerosas, es decir comprometen los epitelios del cuello uterino y son superficiales. Ello, empero, no significa que no deban ser tratadas.

Estas lesiones conocidas como NIE o Lesin Intraepitelial (LIE) se clasifican en tres tipos: leve (I), moderada (II) y severa (III) y las dos ltimas, por efecto del tiempo y la conjuncin de otros factores, como el cigarrillo o una inmunodepresin, pueden derivar en un cncer. Las LIE I tienen su mayor prevalencia entre los 20 y 30 aos de la mujer y en el 90% de los casos regresan espontneamente, sin necesidad de realizar un tratamiento. De hecho, tras 8 meses a 1 ao, ella puede haber desaparecido, pero se sabe que un 32% de los casos la lesin persiste y progresa en un 11%. Las LIE II tienen su mxima prevalencia entre los 30 y 35 aos y slo en un 43% de los casos se revierten espontneamente. Las LIE III son tambin conocidas como cncer in situ y su mayor prevalencia es entre los 35 y 45 aos. En este caso, la posibilidad de que la mujer pueda revertirla en forma espontnea es de slo del 5%. Segn explica el Dr. Marcelo Gonzlez, las LIE son asintomticas o sea, no dan sntomas que nos hagan sospechar su presencia. Algunas, pueden presentar como sntoma un goteo de sangre luego de la relacin sexual, pero como muchas otras enfermedades ginecolgicas dan el mismo sntoma, es mejor pensar que las LIE no dan sntomas y de ah, que sea importante realizar los PAP regularmente. Tratamientos de una LIE Hay varios procedimientos teraputicos para tratar una LIE en cualquiera de sus tres etapas y son efectivos en un alto porcentaje de los casos. En las LIE leves se busca destruir las clulas alteradas con mtodos ablativos conocidos como crioterapia (congelamiento de las clulas), electrofulguracin (se las quema) o uso del lser. En el caso de las LIE II y III, hay que asegurarse, explica el Dr. Marcelo Gonzlez, de que se extirpe todo el tejido alterado del cuello, por lo que se prefiere realizar una intervencin quirrgica conocida como conizacin. Este procedimiento, adems permite descartar la presencia de un cncer invasor inadvertido. En todo caso estos procedimientos tienen sus complicaciones. Tras una crioterapia se elimina flujo vaginal abundante por espacio de dos semanas y algunas veces se puede infectar. La electrofulguracin, en tanto, puede ser dolorosa. La conizacin presenta como problemas ms frecuentes y riesgosos la hemorragia porque se trata del cuello uterino zona con mucho tejido sanguneo. Adems, puede tener efectos en la fertilidad futura de la mujer ya que el cuello del tero queda ms corto, lo que puede dificultar la correcta funcin de los espermios en su camino a la fecundacin. Tambin la conizacin puede complicar los embarazos posteriores ya sea por aumentar el riesgo de que se produzca una prdida, un parto prematuro (por un cuello uterino corto que se dilata fcilmente antes de tiempo) o una cesrea (por un cuello uterino que puede quedar rgido y no dilatarse por la cicatriz del cono).

Un punto importante a tener en cuenta cuando se acude a realizarse el PAP -para evitar que salga alterado falsamente-, es que no se debe hacer en etapa de menstruacin, tampoco se deben tener relaciones sexuales en las 48 horas previas a realizrselo y en el mismo perodo no se deben hacer lavados vaginales ni usar espumas anticonceptivas o cremas. Mientras antes se descubran las distintas lesiones que pueden afectar el cuello uterino, ms sencillo y ms efectivo es el tratamiento. Y, ms que hacer el diagnstico de cncer crvico uterino, es mejor prevenir la aparicin de lesiones mediante una vida saludable, sin el hbito de fumar y detectando precozmente las lesiones precancerosas con la visita al gineclogo y la realizacin del PAP.

Cancer de cuello cervico

Un alto porcentaje de las positivas son las citologas mal llamadas atpicas (ASCUS), a las cuales se les indica repetir elPapanicolaou. Ms del 30% del segundo PAP por su sensibilidad, es un falso negativo. En este grupo de pacientes se ocultan muchos Cnceres Invasores que se diagnosticarn tardamente. El Cncer Cervico Uterino constituye en la mayora de los pases del mundo un Programa de Salud Pblica. El impacto social y econmico que conlleva esta patologa justifica los esfuerzos que se vienen realizando desde hace varias dcadas para su oportuna deteccin y tratamiento. Los resultados de estos Programas en los pases desarrollados han significado una importante disminucin de la mortalidad por Cncer Cervicouterino, basados en una altsima cobertura y frecuencia de citologas. En los pases en vas de desarrollo, con coberturas bajas y citologas aisladas aparecen las debilidades de este screening.

En Chile se realizan anualmente alrededor de 1.000.000 Pap con un 2% de positivos. Significa que 20.000 mujeres que sern sometidas a estudio de Patologa Cervical. La sensibilidad de la citologa es de un 60%, la que alcanza a un mximo de un 80% al repetir una o ms veces el examen citolgico, lo que significa que un grupo de mujeres en el Programa de pesquisa de Cncer Cervicouterino, desarrollaran un Cncer Invasor sin ser detectado por la citologa. Por otra parte, la citologa identificar un gran nmero de mujeres con Lesiones de Bajo Riesgo oncolgico que jams desarrollaran un Cncer Invasor, pero que requerirn de un complejo estudio y un alto costo econmico para el Programa. A esto se agrega las consecuencias psicolgicas negativas y de pnico que producen los informes citolgicos positivos en la mujer, que en su gran mayora son patologas sin ninguna trascendencia. Un alto porcentaje de las positivas son las citologas mal llamadas atpicas (ASCUS), a las cuales se les indica repetir el Papanicolaou. Ms del 30% del segundo PAP por su sensibilidad, es un falso negativo. En este grupo de pacientes se ocultan muchos Cnceres Invasores que se diagnosticarn tardamente. Los Papanicolaouinformados como LIE de Bajo Grado y LIE de Alto Grado sern todos sometidos a estudio de Colposcopa, Biopsia y posterior Tratamiento segn el Programa MINSAL.

En Estados Unidos, para reducir sobrediagnstico y sobretratamientos, que significa tambin una baja en los costo, se ha introducido la tecnologa de Biologa Molecular con el objeto de detectar el agente causante delCncer Cervicouterino, identificado como HPV (Human Papilloma Virus). Un concepto positivo de las tcnicas que identifican el agente causal del Cncer Cervico Uterino estn introduciendo en la poblacin la nocin de que se trata de una enfermedad de transmisin sexual (ETS) y que por lo tanto involucra a la pareja. Las infecciones por Virus Papiloma Humano (HPV) constituyen una importante enfermedad de transmisin principalmente sexual (ETS), con una alta incidencia, y con demostrada asociacin al desarrollo de lesiones precancerosas y cancerosas del tracto genital inferior, especialmente del cuello del tero, vulva y regin anorectal. Existen ms de 100 tipos distintos de HPV, pero en la clnica tienen importancia los denominados de Alto Riesgo Oncognico (grupos: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56), y los denominados de Bajo Riesgo Oncognico (grupos: 6, 11, 42, 43, 44). En el 98% de pacientes con CA Cervicouterino, se determina la presencia de algunos tipos de HPV en el genoma de estas clulas. Este porcentaje es levemente inferior en las lesiones premalignas y va disminuyendo en las lesiones ms iniciales hasta llegar a un 10% de incidencia en la poblacin general. La deteccin del HPV tiene importancia clnica cuando se trata de una prevalencia, es decir, que la mujer a travs de su sistema inmunolgico ha sido incapaz de eliminar la infeccin por HPV despus de un perodo de ms de un ao. Si adems, podemos por medio de la Biologa Molecular conocer la Carga Viral que tiene esta infeccin, tendremos los mejores elementos para evaluar una regresin o una progresin de la infeccin por HPV. Si a la paciente con un Pap atpico (ASCUS) o LIE de Bajo Grado la sometemos a un Test de HPV podemos determinar si est infectada con un HPV de Bajo Riesgo oncognico y podremos evitarle, por lo tanto, la Colposcopa, Biopsia y Tratamiento, con indicacin de control citolgico anual. Si el Test de HPV es negativo, es decir, ausencia de virus oncognicos, podemos esperar hasta 3 aos para el siguiente screening. El gran mrito que tiene el Test de HPV es identificar al grupo de mujeres con una infeccin por HPV oncognico y alta Carga Viral para ser sometido a un estudio completo de Patologa Cervical (Colposcopa y Biopsia y eventual Tratamiento). Es adems, el mtodo ms confiable para dar de alta a las pacientes despus de los tratamientos. La opcin del Test de HPV es especialmente vlida en el caso de mujeres del rea rural, dada la posibilidad de Toma de Muestra por la misma paciente, con similar sensibilidad que si es tomada por un profesional de salud (automuestra). Los mtodos de identificacin del HPV estn indicados en pacientes con Pap atpico (ASCUS) y Pap con LIE de Bajo Grado, pues sabemos que estn presente y con alta Carga Viral en los LIE de Alto Grado, de tal manera que en este grupo estara indicado slo como una referencia cuantitativa para una evaluacin post-tratamiento de su Carga Viral. La segunda gran indicacin que tiene este mtodo es en las mujeres de alto riesgo paraCncer Cervicouterino, 5

grupo que en la actualidad en la medicina preventiva, est perfectamente identificado, (gran nmero de patners, fumadoras, iniciacin temprana de relaciones sexuales, enfermedades inmunodepresoras, etc.) Desde mediados de 1995 estamos realizando en Chile la Tipificacin del HPV por la tcnica DIGENE. Esta tcnica es ms simple que otros mtodos que utilizan en la actualidad como el PCR para la determinacin del virus. Hemos realizado ms de 14.000 exmenes, con un 9.2% positivo de la poblacin general concordante con la literatura. La sensibilidad ha sido en un 40% aproximadamente, superior que la sensibilidad del Pap en las LIE de Bajo Grado y un 20% superior en las LIE de Alto Grado. La tcnica de toma de muestra es tan simple como la toma de muestra del Papanicolaou. El medio de transporte y conservacin no requiere de refrigeracin hasta un perodo de 10 das. La tcnica DIGENE consiste en denaturar el DNA del HPV, agregar sondas especficas de RNA para identificar los grupos de HPV que estamos determinando. La formacin de este Hbrido DNA-RNA de HPV lo capturamos en la superficie de microplaca que tienen adosados anticuerpos contra este complejo DNA-RNA. La cuantificacin de estos complejos Hbridos DNA-RNA se determina a travs de luminiscencia. Esta tcnica se emplea en la actualidad para la determinacin y cuantificacin del virus HIV, Citomagalovirus, Virus Hepatitis B, Gonorrea y Chlamidias Qu es el hpvtest ? Un examen de biologa molecular que determina presencia del Virus Papiloma Humano (HPV). Por qu se realiza? Porque es el nico examen que determina el agente que causa las lesiones precancerosas y cancerosas del cuello del tero. En qu se diferencia con el Papanicolaou? En que el Papanicolaou identifica lesiones y alteraciones en las clulas, pero no el agente que las causa. Qu significa que el sea negativo? Significa que no eres portadora del virus y que por lo tanto, durante los prximos tres aos con toda seguridad no vas ha tener una lesin premaligna del cuello del tero. Qu significa que el sea Positivo? Usted debe comprender que el 10% de las mujeres son portadoras del virus. El peligro es cuando esta infeccin prevalece durante ms de dos aos y el nmero de virus o carga viral es muy alta. Todas las infecciones por HPV son iguales? No, hay grupos de HPV que nunca van a producir cncer, slo verrugas o condilomas, y otros los llamados oncognicos son los que potencialmente pueden producir cncer. Si yo tengo el positivo, cmo adquir el virus?

Es una enfermedad que se transmite por las relaciones sexuales. Cundo debo realizarme uno? Alrededor de los 35 aos, en caso de tener un Papanicolaou positivo y si usted ha tenido alguna vez un tratamiento por alguna enfermedad del cuello del tero. Con qu frecuencia debo despus hacrmelo? Se recomienda cada 4 aos. Es doloroso este examen? No, es de rutina con un especulo que es instrumento metlico que separa la vagina se observa el tero y con una escobilla especial se pasa sobre el cuello del tero. Qu es el Papanicolaou? Es un examen de diagnstico de las clulas del cuello del tero. Por qu se realiza? Con este examen podemos hacer el diagnstico precoz de las lesiones precancerosas y cancerosas del cuello del tero. Si es negativo, significa que no estoy enferma? No, este examen tiene una posibilidad de acierto del 60%, es decir, que de 100 mujeres que estn enfermas, con este examen se detectan solo 60 mujeres. Cmo se puede mejorar el diagnstico del Papanicolaou? Realizndolo una vez al ao porque as aumentaremos en un 10% la eficiencia cada vez que lo repetimos hasta un mximo de un 80%. Por eso es necesario realizarlo una vez al ao? Si, porque solo 20 de 100 mujeres van a tener un cncer sin que el Papanicolaou lo determine, y no como ocurre hoy en Chile, que ms de 60 de 100 mujeres tienen cncer sin diagnstico con Papanicolaou. Qu otra informacin puede tener el mdico con el informe del Papanicolaou? Se puede identificar algn agente de infeccin como por ejemplo: hongos, tricomonas y otros. Es doloroso este exmen? No, es de rutina con un especulo que es instrumento metlico que separa la vagina se observa el tero y con una trula de algodn o esptula de madera se pasa sobre el cuello del tero. Desde que edad debo hacrmelo? Desde que se inicia la actividad sexual. Hasta que edad? Al menos hasta los 75 aos de edad. Necesito una preparacin especial para realizarme este examen? Si, en primer termino, no puede estar con la menstruacin, dos o tres das sin haberse

colocado algn vulo o haberse introducido un tampax y evitar las relaciones sexuales desde el da anterior. En Chile, el cncer de cuello uterino constituye un importante problema de salud pblica. En el ao 2002 fallecieron 632 mujeres, siendo la cuarta causa de muerte por cncer en el sexo femenino en el pas. Sostener que ninguna mujer deberia morir por cncer cervicouterino, no es una afirmacin precipitada. Este es uno de los pocos tipos de cncer que puede detectarse a tiempo y recibir un tratamiento altamente efectivo. La mortalidad en mujeres menores de 25 aos es muy baja, el aumento se produce progresivamente a partir de los 35 aos. Disminuir la incidencia de esta patologa requiere una toma de conciencia por parte de la poblacin femenina, ya que el examen que permite su deteccin precoz es, sencillo, de bajo costo e indoloro. Cmo se desarrolla el cncer cervicouterino? El cncer de cuello uterino ocurre cuando clulas normales se convierten en clulas cancerosas. Para que esto suceda, debe existir una fase pre-cancerosa o pre-invasora que es progresiva y asintomtica; las llamadas neoplasias intraepiteliales (NIE), que antiguamente se conocan como displasias cervicales. Este cncer demora aos endesarrollarse.

Existen muchos factores que predisponen a la aparicin del cncer de cuello uterino, tales como: Infeccin por el Virus Papiloma Humano, (HPV) sigla en ingls. Inicio precoz de relaciones sexuales. Multiplicidad de parejas. Consumo de tabaco. Qu es el Virus del Papiloma Humano? Es un virus conocido desde la edad antigua. En 1977 se determin su relacin como el agente etiolgico ms importante del cncer cervicouterino invasor. Se inicia como una enfermedad de transmisin sexual (ETS), produciendo lesiones en los epitelios (tejidos) del aparato urogenital; de evolucin lenta y progresiva hacia el cncer, de no recibir tratamiento. Actualmente se conocen ms de 100 tipos de HPV, aproximadamente 25 de stos afectan al aparato urogenital tanto del hombre como de la mujer. Se les ha clasificado de acuerdo a su potencial oncolgico: virus de bajo, medio y alto riesgo. Los primeros nunca desarrollaran un cncer, se pueden presentar como condilomas (verrugas 8

genitales). Los virus de alto poder oncognico, que pueden estar presentes en estado de latencia, se hacen activos y causan lesiones que lentamente evolucionan a cncer invasor. Cmo es que el HPV puede causar cncer del cuello uterino? El HPV se transmite por relacin sexual y puede causar una infeccin en el cuello uterino. Esta infeccin, por lo general, no dura mucho ya que por alguna particularidad en el sistema inmune de muchas mujeres, stas son capaces de combatir la presencia del virus, e impedir que se produzcan lesiones. Sin embargo en otras, el HPV no desaparece, y puede causar cambios en las clulas y convertirlas en clulas pre-cancerosas. La sola presencia del HPV no causa el cncer de cuello de tero. Requiere estar asociado a los factores de riesgo antes mencionados: Inicio precoz de actividad sexual, ya que el cuello del tero no ha alcanzado su madurez por lo que es una zona muy susceptible para captar el virus. Consumo de tabaco, ya que como efecto colateral debilita las clulas encargadas de destruir el virus. Se puede prevenir el cncer cervicouterino? Por medio de aos de estudio del HPV se ha podido establecer que las mujeres tienen mayor probabilidad de contagiarse si se inician sexualmente ms temprano, ya que se expondrn por mayor tiempo al riesgo. A esto se suma el hecho de tener ms de una pareja sexual a lo largo de la vida, la promiscuidad y mltiples embarazos (por una razn hormonal). El cncer cervicouterino se demora aos en desarrollarse. Las etapas previas son las que se deben detectar, ya que no dan signos ni sntomas. Por esta razn el examen de Papanicolau debe ser realizado en forma peridica, una vez al ao, en todas las mujeres que hayan iniciado su actividad sexual. De este modo se puede pesquisar a tiempo alguna anormalidad.

Qu es el Papanicolau o PAP? Es un estudio citolgico, para identificar las clulas pre-cancerosas del cuello uterino. El PAP es una prueba que ayuda a pesquisar en forma oportuna cambios en el cuello uterino que pudiesen conducir a cncer. El PAP no realiza diagnstico, slo advierte que algo no est normal, lo que es suficiente para no correr el riesgo de verse afectada por un cncer. Cmo se realiza la prueba de Papanicolau? Mediante esta prueba se obtiene una muestra de las clulas del cuello uterino y de la vagina para su estudio al microscopio. Es un examen sencillo, que toma pocos minutos. 9

Se realiza insertando un espculo en la vagina, con el fin de separar sus paredes y poder ver el cuello uterino. Una vez a la vista, con una esptula y una trula de algodn se obtienen muestras de estas clulas, las que se envan al laboratorio en donde a travs de microscopio se identifican sus caractersticas. Se necesita alguna preparacin previa al PAP? No programe el examen de Papanicolau cuando est durante su perodo menstrual. No se efecte lavado vaginal ni tenga relaciones sexuales por 48 horas antes del examen. No use tampones, espumas anticonceptivas, jaleas u otras cremas o medicinas vaginales por 48 horas antes de la prueba. Qu sucede cuando un PAP resulta alterado? Como los PAP slo sugieren diagnstico, se debe buscar la razn de esa alteracin, que puede estar desde una simple inflamacin del cuello del tero (cervicitis), una alteracin de las clulas conocidas como neoplasias intraepiteliales (NIE) que son lesiones pre-malignas, o la presencia de un cncer. Si en una prueba PAP se detectan cambios en las clulas, el siguiente paso ser realizar una colposcopa, y si es necesario, una biopsia. La colposcopa es un procedimiento en el cual se utiliza un microscopio, llamado colposcopio, para examinar la vagina y el cuello del tero de una manera amplificada. En caso de existir una zona sospechosa de alguna lesin, se extrae una muestra para realizar una biopsia, la que es analizada por un mdico patlogo, quien emite el informe definitivo. En caso de encontrar una infeccin por Virus del Papiloma Humano, hay tratamiento? Actualmente no existe tratamiento mdico para eliminar una infeccin del papilomavirus. Las lesiones intraepiteliales escamosas y las verrugas que estos virus causan, pueden ser tratadas. Los mtodos que se utilizan para tratar las lesiones intraepiteliales escamosas incluyen la cauterizacin en fro o Crioterapia (enfriamiento que destruye el tejido), el tratamiento lser (ciruga con una luz de alta intensidad), el tratamiento de excisin quirrgica por medio del asa elctrica (LEEP, por sus siglas en ingls), as como la ciruga convencional con bistur. Pueden usarse tratamientos similares para las verrugas genitales externas. Est en desarrollo una vacuna; hasta el momento se sabe que actuara sobre 2 tipos de HPV de alto riesgo y 2 de bajo riesgo. Estas vacunas seran preventivas, o sea, actuaran sobre la persona no contagiada. No es teraputica, es decir no elimina el HPV en una mujer ya 10

contagiada. Qu ocurre si se detecta un cncer invasor del cuello uterino?

Cuando se encuentra una mujer que es portadora de una lesin ms avanzada del cuello uterino, ser la biopsia la que confirmar que se trata de un cncer. En este caso, el estudio y tratamiento est a cargo de un equipo multidisciplinario, en el que participan un Gineclogo Onclogo, Radioterapeuta y Onclogo mdico. El primer paso es realizar una etapificacin de la paciente lo que significa evaluar el grado de diseminacin o extensin que el tumor tiene hacia otras estructuras del organismo. La etapificacin es hecha por el gineclogo onclogo mediante un examen fsico completo y un examen plvico riguroso. Exmenes recomendados para etapificacin del cncer Adems de los estudios de rutina: hemograma, glicemia, protrombinemia, creatininemia, urocultivo, orina completa, electrocardiograma, se realizan: Tomografa Axial Computada de pelvis y abdomen en todos los casos. Cistoscopa. Rectoscopa. Radiografa de trax. Evaluacin por Comit de Oncologa Ginecolgica. Evaluacin adicional de acuerdo al riesgo y/o patologa agregada

Cul es el tratamiento del cncer de cuello uterino? El tratamiento incluye los tres grandes grupos de manejo en oncologa y que son la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia. La eleccin de uno u otro, en forma aislada o combinada, depender de las caractersticas de la paciente, del grado de avance de la enfermedad y de los recursos disponibles. Esto es decisin del equipo multidisciplinario agrupado en el Comit de Ginecologa Oncolgica. El mensaje ms importante para las mujeres es hacerse regularmente las pruebas de Papanicolau para ayudar a prevenir el cncer del cuello uterino.

Recuerde:

11

Consulte a un mdico y hgase una prueba de Papanicolau. Pregntele la frecuencia con que usted se debe hacer el examen. Se recomienda al menos, 1 vez al ao. La mayora de los cnceres del cuello uterino se pueden prevenir. Encontrar temprano, cambios anormales en las clulas con una prueba de Papanicolau, puede salvarle la vida. El cncer del cuello uterino hoy es poco comn, ya que actualmente las mujeres se hacen este examen. Casi todas las mujeres que han tenido relaciones sexuales tendrn HPV en algn momento de sus vidas, pero pocas contraern cncer del cuello uterino. La mayora de las infecciones por HPV no producen sntomas y desaparacen sin causar cambios en el cuello uterino. Este virus no tiene tratamiento, sin embargo, los cambios que produce pueden ser tratados. El HPV que no desaparece por muchos aos, puede causar cncer del cuello uterino.

12