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TEMAS DE HOY

Escuelas de espalda en Atencin Primaria

T. M. ESPINO ESPINO*, D. BONETE LLUCH**, J. A. NAVARRO FERNNDEZ*** *Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Atencin Primaria de Almansa (Albacete). **Especialista en Traumatologa del Hospital la Fe (Valencia). ***Mdico Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Hospital General de Albacete.

Introduccin
En una ciudad altamente industrializada pero de entorno rural, las consultas de Atencin Primaria por dolores de espalda llegan a alcanzar hasta un 70% de su total. Como solucin, el mdico de familia frecuentemente acude a la frmula de prescribir un antiinflamatorio y un relajante muscular (1-3). En Atencin Primaria los dolores de espalda no slo son importantes por su morbilidad, si no por sus amplsimas implicaciones socio-laborales. En el mbito de la Atencin Primaria comienza y finaliza el proceso de atencin al paciente, ya que los desencadenantes del dolor persisten a travs del tiempo y producen recidivas (4). Con todo ello el paciente inicia su particular calvario en busca de soluciones alternativas, sin llegar a conocer cul es realmente la causa de su dolor. Las derivaciones a especialistas son frecuentes cuando el conocimiento de la causa escapa al mdico de familia, y los servicios de rehabilitacin y fisioterapia son claramente insuficientes para atender las demandas que, por otro lado tambin atienden los especialistas en reumatologa y traumatologa, producindose una dilatacin espectacular de las listas de espera (5). Los jvenes y menores de cuarenta aos, que acuden por primera vez al mdico por dolor de espalda, no presentan en su mayora ninguna enfermedad. En cambio, la patologa es ms frecuente en pacientes que superan los 40 aos; por lo que la repercusiones socio-sanitarias son

muy significativas, principalmente las derivadas del absentismo laboral (6). La creacin de "Escuela de Espalda" (EE), no contemplado en las habituales carteras de servicio, presentan unas cualidades singulares, por su metodologa de educacin sanitaria. Sus principales caractersticas son: Sencillo y barato. En una consulta de Atencin Primaria, permite ayudar a la gran mayora de los pacientes con dolor de espalda de origen no patolgico. Realizable en Atencin Primaria. Dada la precariedad en medios de algunos centros, no se hace necesaria la utilizacin de aparatos complicados. Las personas pueden realizar el aprendizaje en el tiempo previsto. Discrimina la verdadera patologa. Este mtodo permite separar los dolores de espalda secundarios a enfermedades reumticas, traumticas o malformaciones de aquellos otros dolores que responden a malas posturas, sobreuso, esfuerzos o contracturas; y que siguen siendo un 70% del total de pacientes que acuden a la consulta por algn tipo de dolor. Disminuye la demanda. Nunca antes la prevencin ha sido tan eficaz ante un problema que no llega a ser totalmente una enfermedad. Modificacin de comportamientos de salud y trabajo. Mediante la participacin y el protagonismo activo se tiende a cambiar el estilo de vida, el medio ambiente y el sistema pblico asistencial (7). Participacin comunitaria. La ley general para la defensa de los consumidores y usuarios 26/19 de julio de 1984, contempla el derecho a la participacin en el captulo VI (artculo 20, 21 y 22) (8).

Mtodo
Nosotros iniciamos un estudio de procesos dolorosos de espalda mediante una historia clnica, basada en una exhaustiva exploracin a prueba de errores (tabla 1), de las estructuras musculares y tendinosas, movimientos activos y pasivos de toda la columna; y una exploracin radiolgica sencilla, con proyecciones P.A. lateral y oblicua; y en algunos casos teleradiografa de la columna. A partir de dudas razonables, contamos con la colaboracin del reumatlogo y el radilogo de zona. En nuestra escuela de espalda admitimos esencialmente slo a aquellos pacientes que no tuvieran una patologa msculo-esqueltica conocida (tabla 2).

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Identificacin del Paciente Sexo hombre mujer Edad aos Profesin AMA DE CASA ESTUDIANTE SERVICIOS PROFESIONAL INDUSTRIA VARIAS Deporte que practica NINGUNO GIMNASIA MARCHA TENIS NATACIN CICLISMO FTBOL OTROS

Taller A Dolor actual 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 Localizacin del Dolor CERVICAL DORSAL LUMBAR VARIAS S I.T.L. Recibe Informacin NO Mejora NADA MITAD MUCHO TOTAL Utilidad NADA POCA MUCHA MDICO REHABILITADOR MASAJISTA Recibe tratamiento ACUPUNTOR OTROS NO RECIBE

Sntomas acompaantes Relacin dolor/enfermedad Afectacin Traumatismos

Taller B Considera que la naturaleza de la espalda humana es defectuosa, y sus movimientos pobres? S NO VARIABLE Qu funcin considera que realiza la columna vertebral? NINGUNA SOSTN CARGA MOVIMIENTO TODO MUEBLES POSTURAS TODAS INFANCIA ADULTA NADA MQUINAS TRABAJO NINGUNA ADOLESCENCIA MAYOR

Qu modificara en su trabajo o actividad diaria que beneficie su espalda?

A qu edad considera que debera aprenderse el cuidado de la espalda?

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Taller C MALAS POSTURAS OBESIDAD ESFUERZOS ES NOCIVO ES BUENO QUITARLO ENFERMEDAD SOBREUSO

Enumere las causas de dolor de espalda que conoce en orden de importancia?

Qu consideracin le merece el dolor de espalda?

ES UNA SEAL ES NORMAL

Es normal el dolor de espalda en determinadas edades?

Existe realmente el dolor de crecimiento? Existe algn dolor especfico de la mujer? Siempre que hay dolor de espalda, necesariamente tiene que haber enfermedad? Qu importancia tiene la exploracin radiolgica en el dolor de espalda? MUCHA POCA NADA

Taller D

Qu tratamiento domstico conoce para el dolor de espalda?

MASAJE AGUA CALIENTE REPOSO MEDICACIN MASAJE ACUPUNTURA CALOR

EJERCICIO CALOR RELAJACIN

De las medidas teraputicas por Vd. consideradas. Cul es la ms importante?

REPOSO MEDICACIN

MALA POSTURA Qu factores influyen en el desencadenamiento ESTRS del dolor agudo de espalda? ESFUERZO

ENFERMEDAD HORAS TRABAJO

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Taller E Qu muebles, objetos de su casa y trabajo estn peor diseados para su espalda? COCINA ARMARIOS DORMITORIO MQUINAS MESA SOF SILLAS

En qu edades considera ms necesario el cuidar NIOS la espalda, debido a la aparicin del dolor? ADOLESCENTES VIEJOS Conoce algn mtodo de relajacin?

TRABAJADORES TODAS EDADES

Considera suficiente la prctica continuada de ejercicio en la prevencin del dolor de espalda?

Pensamos que la promocin de la salud favorece tanto el desarrollo personal como el social; en tanto que se proporcione informacin, educacin sanitaria, y perfeccionamiento de nuevas actitudes indispensable para una mejor calidad de vida. Es importante diferenciar dos conceptos similares, pero nunca iguales: Actitud: Postura del cuerpo humano. Especialmente cuando es determinada por el movimiento del nimo. Aptitud: Cualidad que hace que un objeto sea adecuado para cierto fin. Es decir, suficiente e idneo para obtener y ejercer un trabajo o cargo. Utilizando como base estos dos conceptos, seleccionamos aproximadamente cien pacientes del mismo cupo mdico, divididos en cuatro turnos diferentes; de los cuales 81 paciente, hombres y mujeres de edades comprendidas entre 15 y 40 aos, que reunan los requisitos para el estudio de la aplicacin de la escuela de espalda. Realizacin de la escuela Realizamos cinco sesiones, en las que se desarrollaron las siguientes actividades (9): Presentacin de la escuela Duracin. Por qu una escuela de espalda? Qu haremos? y Cmo lo haremos? Explicacin de la anatoma de la espalda Funcionalidad de los msculos, ligamentos y tendones. 6 minutos 10 minutos 10 minutos

Creacin de los grupos de trabajo de cuatro miembros, en los que se discuten en voz alta las cuestiones planteadas en el taller. Taller A: Acercamiento a lo explicado, mediante una comunicacin personal de las propias creencias de los pacientes, acerca de la naturaleza de la estructura de la columna y de su funcin especfica, en relacin con el resto del cuerpo humano. 15 minutos Preguntas y aclaraciones. 19 minutos 60 minutos Segunda sesin Duracin Naturaleza del dolor fsico y orgnico. La funcin que tiene y lo que representa. Utilizacin de medios audiovisuales de apoyo. Causas de dolor, y cmo identificarlas. Medicin subjetiva del dolor mediante escalas graficas. Taller B: Discusin del tema del dolor. Cada grupo expone sus conclusiones sobre las cuestiones planteadas Preguntas y aclaraciones.

20 minutos 10 minutos 10 minutos

10 minutos 10 minutos 60 minutos

Tercera sesin Duracin. Reconocimiento de los malos hbitos

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CENTRO DE SALUD

Tabla 1. Exploracin de la espalda a aprueba de error

Paciente
Nombre Sexo Edad aos Peso Kgs. Altura Cts.

Exploracin Inicial
Aspecto I.M.C. % Estado emocional NORMAL INQUIETO DEPRIMIDO ALERTA FRANCA AMISTOSA Actitud MALHUMORADA AGRESIVA ABLICA

Exploracin de pi
ANDA ANORMALMENTE DE PUNTILLAS ANDA ANORMALMENTE DE TALN UTILIZA LAS MANOS PARA SENTARSE O LEVANTARSE COXALGIA Verticalidad Inclinaci n hacia delante De la punta de los dedos al suelo
Cts.

NO

Pliegue inter glteo IZQUIERDO DERECHO

Cts. Cts.

Efectos sobre Lordosis Lumbar FSICA CAMBIO MNIMO INVERTIDA Lordosis lumbar AUMENTADA REDUCIDA

Inclinacin lateral desde la vertical

Maniobra de Schober +10 cts. - 10 cts.

Postura HOMBROS CADOS

RODILLAS FLEXIONADAS

Cifosis torcica AUMENTADA REDUCIDA

Escoliosis CURVA DERECHA CURVA IZQUIERDA

Exploracin de rodillas sobre una silla

Prueba de tocar el suelo con los dedos Dolor citica Reflejo Aquileo Reflejo Babinski Reflejo Patelar Tono muscular Atrofias musculares

NO

Exploracin sentado
Expansin torcica Normal = 5 cts. Circunferencia del muslo 15 cts. sobre el polo superior de la rotula Circunferencia de la pantorrilla Circunferencia del brazo Circunferencia del antebrazo

Cts.

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Tabla 1. (Continuacin)
S
Se inclina el paciente hacia atrs levantando las piernas rectas Hay clonus con las rodillas flexionadas Sensibilidad

NO

Exploracin en Decbito supino

+
Longitud pelvipdica Cts. Maniobra de Goldwait Maniobra de Valsalva Maniobra de Erickse Maniobra de Volkman Lassegue Bragart
o o

Maniobra de Patric Maniobra de Neri

Exploracin complementaria
Deformidades de los pies Lesiones Infecciones Callos Zonas sensibles Hinchazn

NO

Exploracin vascular
Pulso femoral Pulso poplteo Pulso tibial posterior Pulso pedio

NO

posturales, esfuerzos, sobre uso y entorno ergonmico. Problemtica laboral.

Cuarta sesin 25 minutos Taller D Correccin de los malos hbitos. Aprendizaje de habilidades. Psiquismo y trabajo. Tabla de ejercicios. 10 10 5 10 Duracin minutos minutos minutos minutos

Taller C Se trata de reconocer aspectos claramente identificables del entorno domstico y laboral, los que probablemente sean susceptibles de correccin. Los educandos proponen sus soluciones. 15 minutos Preguntas y aclaraciones. 10 minutos 60 minutos

Cuestiones sobre estrs laboral, amas de casa, estudiantes, etc. Condicionantes: Relacin mente cuerpo. Utilizacin del sistema sanitario. 20 minutos Preguntas y aclaraciones. 5 minutos 60 minutos

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Tabla 2. Causas del dolor de espalda

Enfermedad de Paget Osteoporois y osteomalacia Traumatismo con fractura o icrofracturas Enfermedades por depsito de microcristales Ocronosis Fluorosis Sarcoidosis vertebral Otras metabolopatas y enfermedades hereditarias. Espondilitis anquilosantes Espondilitis sorisicas Artropata asociada a enfermedad inflamatoria intestinal Sndrome de Reiter Artritis reactivas a Yersinia salmonela, Shigella, Compilobacter giardias y Clamidia Sndrome de Behet Enfermedad de Whipple Fiebre mediterrnea familiar Hidradenitis supurativa Artritis dermatoide Osteitis condensante del ilaco Polimialgia reumtica Espndil discitis Ostemolitis vertebral Sacroileitis piogena Herpes zster

ENFERMEDADES SEAS

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

TUMORES Y LESIONES INFILTRATIVAS

Tumores benignos: Osteoma osteoide Osteoblastoma Ostecondroma Tumor de clulas gigantes. Aneurismtico Emangioma Granuloma eosinfilo Quiste seo Enfermedad de Gaucher Lipoma sacroilaco Tumores malignos: Melanoma mltiple Condrosarcoma Cordoma Linfoma Metastatis esqueltica Tumores intraespinales y de vainas nerviosas

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Tabla 3.
1. 2. 3. 4. Persistencia del problema desencadenante. Falta de informacin y entrenamiento del paciente. Ausencia de prevencin y autocuidados. Utilizacin de terapias inadecuadas. Analgsicos. Relajantes. Ansiolticos. Poco tratamiento rehabilitador.

Transparencias que refuerzan la comprensin de los temas anatmicos. Precediendo al primer taller se distribuye una encuesta para identificar las caractersticas de los educandos, y poner en las sucesivas sesiones nfasis en los aspectos ms necesarios. Esta descripcin de una actividad docente aparentemente sesgada, no tiene otro propsito que no sea el de tratar, desde una perspectiva diferente, un problema de Atencin Primaria. Y siempre pensando que el largo camino se recorre siempre con un primer paso. <Si lo oigo lo olvido> <Si lo veo lo recuerdo> <Si lo hago, lo s> <Si lo descubro, lo har>

Quinta sesin Duracin Prctica de tabla de ejercicios. Correccin y reforzamiento. 30 minutos Aprendizaje de la relajacin dinmica. Taller E Discusin abierta sobre cualquier aspecto. Explicaciones pendientes y terapias alternativas. El grupo decide si es necesaria otra sesin para reforzar algunas de las enseanzas que no quedaron suficientemente claras.

Discusin
Las pautas del comportamiento humano, tales como el exceso de horas de trabajo y su precariedad, muchas veces conduce al estrs psquico continuado; la inadecuada prctica del deporte sin asesoramiento profesional; y la ergonoma deficiente referida a maquinaria, muebles y utensilios, son las principales causas de dolor de espalda. Las carteras de servicios de Atencin Primaria, principalmente contienen actuaciones que se sitan ms cerca del campo asistencial que de la medicina preventiva. Observamos que en ellas no se toman en consideracin, en su justa medida, los conceptos de estilo de vida y el medio ambiente; por tal motivo las tcnicas pedaggicas dirigidas a los pacientes se hacen imprescindibles para elevar la formacin sanitaria preventiva. Valgan como ejemplos los programas existentes de hipertensin arterial, diabetes, EPOC, vacunaciones, etc. que resultan ser muy costosos, y se encarecen mucho ms cuando la poblacin de incidencia carece de un mnimo de educacin sanitaria. Las escuelas de espalda se plantean como una actividad educativa-sanitaria, de intervencin colectiva, con el fin de eliminar las actitudes nocivas y la optimizacin de otras, en el comportamiento de la persona. Son el instrumento idneo para la reduccin de demanda de servicio por motivos de dolor de espalda no patolgico. Tal como lo explicamos, son suficientes cinco nicas sesiones, estructuradas en tres fases: Terica, prctica y audiovisual. Con el aprendizaje se faculta a los educandos para discernir entre la charlatanera de la nuevas modas y medicinas milagrosas, de los mtodos y procesos realmente cientficos. Basndonos siempre en la evidencia, y considerando el acervo cultural colectivo, se pretende potenciar su sentido comn. De todas y cada una de las actividades en las escuelas de espalda, se extraen datos muy interesantes que son mesurables, haciendo que la actuacin del mdico en las

30 minutos. 60 minutos En estas sesiones el papel del mdico ha de ser de informador, provocador y moderador. Para que la adhesin a lo enseado tenga xito, estas tres actitudes han de ser aplicadas con cierto grado de contundencia, evitando la creacin de dudas en los pacientes con explicaciones poco claras; siempre con trato respetuoso, y utilizando la retroalimentacin positiva. La duracin de cada sesin ha de ser estrictamente de una hora, tratando de ajustarse lo ms posible al tema, evitando tratar aspectos colaterales o particulares de los pacientes. Son sesiones puramente didcticas, nunca la prolongacin de la consulta mdica. El apoyo audiovisual consta de: Pelculas realizadas y montadas por nosotros mismos. o Anatoma . . . . . . . . . . . . . . 20 minutos o Malos hbitos . . . . . . . . . . . . 10 minutos o Tabla de ejercicios . . . . . . . . . 10 minutos Diapositivas ilustrativas hechas dentro de la comunidad, puestos de trabajos en fabricas de la ciudad para ilustrar los aspectos ergonmicos y habituales (10).

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mismas quede reducida a algo ms que una simple observacin acadmica. Ensear y entrenar al paciente para el conocimiento y proteccin de su espalda, es una buena forma de evitar, eliminar o disminuir el dolor, tanto en su intensidad como adems en nmero de recurrencias. En definitiva, para el clnico audaz de Atencin Primaria es una forma de alejarse de los excesos "medicalizados" para acercarse ms al mundo real de sus pacientes.

Bibliografa
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Correspondencia: Manuel Espino Espino Repblica Argentina, n. 7-3.-5. 46800 Xtiva (Valencia)

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