Revista Andaluza de Mdicos Generales y de Familia

N 1. AO 2008

Prescripcin por principio activo

Carlos Lpez Madroero

Patologa tendinosa del hombro

Manuel Villanueva Martnez. Antonio Ros Luna.

La cuestin de urgencias
Francisco Gallardo Snchez.

Bioqumica heptica
Francisco Caabate Reche. Gema Simn Escnez. A. Rosario Benavides Romn. Elia Callejn Fernndez. Pablo Berenguel Martnez.

Parto extrahospitalario
Jos Mara Bayas Rodrguez.

Vacunas frente al Virus de Papiloma Humano y cncer de crvix

Jaime Zevallos Delgado

Arteritis de Takayasu
Pablo Berenguel Martnez. Jos Lorente Serna.

MGF

andaluca

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Editorial
La prescripcin por principio activo.
Carlos Lpez Madroero. Pag 7

A fondo
Patologa tendinosa del hombro: perspectiva del traumatlogo en las implicaciones diagnsticas y terapeticas. Controversias. Manuel Villanueva Martnez. Dr. Antonio Ros Luna. Pag 8 a 10

Opina
La cuestin de urgencias. Francisco Gallardo Snchez. Pag 12 y 13

Originales
Evaluacin del paciente con alteracin de la bioqumica heptica. F. Caabate Reche. G. Simn Escnez. A. Rosario Benavides Romn. E. Callejn Fernndez. P. Berenguel Martnez. Pag 14 a 17 Pautas de actuacin en el Parto extrahospitalario. La perspectiva del pediatra. Jaime Zevallos Delgado. Pag 18 a 20 Vacunas frente al Virus de Papiloma Humano y cncer de crvix. Jos Mara Bayas Rodrguez. Pag 21 y 22

El nacimiento de un nuevo medio de comunicacin es una buena noticia y, si se da en el seno de la SEMG, la alegra es doble; ms, si se produce por iniciativa de una sociedad autonmica como la andaluza, que en el ltimo ao ha dado muestras de un gran dinamismo. La Sociedad Andaluza de Medicina General ha aumentando considerablemente el nmero de sus actividades dedicando gran parte de ellas a atender la demanda de los mdicos generales y de familia que ven a nuestra Sociedad como un referente formativo y de representacin institucional. Soy consciente del tremendo esfuerzo, en todos los rdenes, que genera el lanzamiento de la revista de una sociedad cientfica con el objetivo de divulgar los proyectos y actividades producidas en su Comunidad, y que tambin pueda servir de soporte para la difusin de los trabajos cientficos de los mdicos, as como de rgano de comunicacin de su Junta Directiva. Es por ello por lo que no puedo menos que felicitar esta iniciativa y animaros a continuar por este camino, que a fin de cuentas debe servir para ayudar a todos los mdicos que lo deseen a mejorar la calidad cientfica y tcnica; a mejorar, en definitiva, las herramientas que nos permiten dar una mejor atencin a nuestros conciudadanos. La revista Medicina General y de Familia Andaluza supone un paso adelante en el esfuerzo de comunicacin de la Sociedad Andaluza de Medicina General y un reto para sus editores en las dinmicas de una sociedad de la informacin cada vez ms compleja. As, la propuesta que realizis es encomiable y quiero que contis con todo mi apoyo para que su continuidad resulte la expresin del buen hacer de nuestra Sociedad.

Caso clnico
Dolor abdominal en un paciente inmigrante: Arteritis de Takayasu. Pablo Berenguel Martnez. Jos Lorente Serna. Pag 24 a 26

Actividades de la SAMG
La Escuela de la SAnMG por y los mdicos. Pag 27

Cultura y Sociedad
La cultura del vino. Dr. Leopoldo Garrido Garfia. Pag 28 Rincn literario. Cristobal Prez Romero. Pag 29

sumario

Benjamn Abarca Bujn Presidente de la SEMG

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medicina general y de famlia

Direccin Mdica:
Diego Agustn Vargas Ortega Pablo Berenguel Martnez

Comit Cientfico:
Diego A. Vargas Ortega Fernando Castell de Mora Leopoldo Garrido Garfia Pablo Berenguel Martnez Sonia M Martnez Cabezas Enrique Ramos Len Jos Caballero Vega M Carmen Milln Ramrez Francisco Llave Gamero Carlos Lpez Madroero

Consejo Editorial:
Sociedad Andaluza de Mdicos Generales y de Familia

Comit de Redaccin:
Cuadrcula Base

Consejo de expertos:
Pablo Berenguel Martnez Francisco Caabate Reche Jos Carlos Fernandez Ayala Juan Manuel Fernndez Pelez Francisco Gallardo Snchez Manuel Garca Martn Guillermo Jimnez Portillo Ziad Issa-Masad Khozouz Nicols Morn Carande Julin Muoz Alonso Francisco Muoz Blanco Jos Manuel Muoz de la Fuente Antonio Ros Luna Emilio Robles Musso Castillo Joaqun Salas Coronas Jos Carlos Snchez Snchez Elas Simn Morales Coral Suero Mndez Jos Vargas Rivas Francisco Vzquez Gutirrez

Edita: SOCIEDAD ANDALUZA DE MDICOS GENERALES Y DE FAMILIA CUADRCULA BASE, Diseo y Comunicacin. Cuadrcula Base, Diseo y Comunicacin: Avenida del Mediterrneo 310 Oficina 116 04006 Almera Telfono: 950 149 815 Mvil: 659 302 863 info@cuadriculabase.com Publicidad: Cuadrcula Base Telfono: 950 149 815 Mvil: 659 302 863 info@cuadriculabase.com Depsito Legal: AL-693-208 Imprime: Grficas Piquer Copyright de los textos originales. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de la informacin, sin la autorizacin por escrito de los titulares. mgf no se responsabiliza ni comparte, necesariamente las opiniones y afirmaciones realizadas por los autores de los trabajos publicados en la revista.

e-mail: redaccion@sanmg.es

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Dr. Carlos Lpez Madroero

La prescripcin por principio activo

falta del seguimiento del paciente, con la prescripcin finaliza el acto mdico, del que, indudablemente, forma parte. Ahora, al saber que los enfermeros pretenden que les autoricen a prescribir ciertos frmacos, los mdicos hemos puesto el grito en el cielo, cuando hace ya muchos aos que habamos dejado este privilegio en manos de los farmacuticos. As entendemos desde la Sociedad Andaluza de Medicina General las consecuencias de prescribir por principio activo, siguiendo las recomendaciones de los polticos, que slo pretenden acabar con la autoridad del mdico. Si todos los frmacos y productos sanitarios comercializados bajo la misma DCI (denominacin comn internacional) o DOE (denominacin oficial espaola), fuesen iguales, no tendramos que estar haciendo este planteamiento. Ms bien, al contrario, estaramos defendiendo esa forma de prescribir porque garantizara la independencia del mdico y le evitara tener que memorizar cientos de marcas comerciales, entre otras ventajas. Pero todos sabemos que bajo una misma aparente composicin, se comercializan distintas categoras de medicamentos: el original, la copia bajo licencia, la copia sin licencia, las EFG (especialidades farmacuticas genricas) con bioequivalencia y el principio activo (DCI o DOE). Slo la copia bajo licencia es igual al original. Las EFG son bioequivalentes, pero siempre distintas. Las copias sin licencia y los principios activos pueden ser bioequivalentes o no, pero nunca son iguales al original. Adems, dos frmacos bioequivalentes nunca son iguales y, frecuentemente, tienen apariencias distintas, lo que es habitual motivo de confusin por parte de los pacientes. Por estos motivos, hay algunos productos que no pueden ser sustituidos por el farmacutico. As ocurre, por ejemplo, con los productos biolgicos, los de rango teraputico estrecho, los de compleja biodisponibilidad, los de difcil manejo clnico, los que tienen excipientes diferentes, los que se administran por va inhalatoria, los que tienen formas farmacuticas distintas, etc... Ya en 1988, la 40 Asamblea Mdica Mundial, reunida en Viena, tras considerar la preocupacin de los mdicos porque algunos medicamentos genricos podan ser de calidad inferior y teniendo en cuenta que como consecuencia de su uso los pacientes podan sufrir lesiones de las que podran ser responsabilizados los mdicos, acord apoyar los esfuerzos de todas las organizaciones mdicas para preservar el ejercicio de la opinin profesional de los mdicos, libre de cualquier interferencia. En Espaa, una reciente sentencia del Tribunal Supremo ha venido a dar la razn a la Organizacin Mdica Colegial obligando a practicar una prueba pericial por la Real Academia de Medicina y un perito judicial para que certifique la bioequivalencia de todos los medicamentos incluidos en los mismos grupos homogneos. El Servicio Andaluz de Salud viene imponiendo desde hace aos el criterio de que el mdico realice su prescripcin por principio activo. Sorprende la extraordinaria facilidad y rapidez con la que los mdicos andaluces nos hemos adaptado a esta forma de prescribir, sin tan siquiera meditar sobre sus consecuencias. Aducen los polticos un criterio de eficiencia (el mejor resultado al menor coste), pero como queda dicho, la eficacia no es la misma y, en consecuencia, ya no podemos hablar de eficiencia, sino de distintos niveles de eficacia que se corresponden con distintos rangos de precios. Pero queremos ir un poco ms lejos, demostrando que prescribir por principio activo no contribuye a disminuir el gasto. Los nmeros son, en este caso, como la prueba del algodn y as, mientras que en Andaluca, donde la prescripcin por principio activo se sita en el 73% segn datos de la Consejera de Salud, el incremento del gasto farmacutico fue del 5,52% en agosto de 2007 con respecto al mismo mes del ao anterior, similar al de otras comunidades autnomas donde tambin se prescribe por principio activo, como Extremadura (5,32%) o Castilla - La Mancha (6,52%), en otras regiones espaolas donde se sigue prescribiendo preferentemente por marca, el incremento del gasto farmacutico fue menor como ocurri en Baleares (3,12%) o incluso descendi como es el caso de Catalua donde el incremento fue de -0,72%, en ambos casos tambin referidos al mismo mes. Por tanto, desde la Sociedad Andaluza de Medicina General, rechazamos la prescripcin por principio activo y apoyamos la prescripcin por marca pues es tan eficiente o ms que la prescripcin por principio activo. Con ella, adems, el mdico tiene la seguridad de saber lo que est prescribiendo y el paciente de saber lo que est tomado. Y es la nica forma de garantizar la libertad de prescripcin del mdico y la seguridad de que su tratamiento no va ser alterado por otros profesionales a los que la ley no permite prescribir.

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PERSPECTIVA DEL TRAUMATLOGO EN LAS IMPLICACIONES DIAGNSTICAS Y TERAPETICAS. CONTROVERSIAS.

Dr. Manuel Villanueva Martnez. HGU Gregorio Maran. Iqtra Medicina Avanzada. Dr. Antonio Ros Luna. Departamento de Neurociencias. Universidad de Almera.

Patologa tendinosa de hombro:

Generalidades
El objetivo de la estructura msculo-tendinosa del hombro es mantener la cabeza humeral centrada en la glenoides, en un acto conjunto con el deltoides, lo que permite al hombro ejercer diferentes vectores de fuerza en posiciones muy dispares del espacio, lo que se llama estabilidad dinmica de la articulacin glenohumeral. La etiologa de las lesiones del manguito de los rotadores todava no ha sido bien establecida. Se han definido causas intrnsecas as como extrnsecas relacionadas, entre otras cosas, con la morfologa del acromion, del que se han descrito tres tipos, siendo el acromion tipo III el que representa una curvatura o gancho con el que contacta la superficie de la musculatura del manguito y provoca el conflicto biomecnico. Sin embargo, recientes estudios han demostrado que la etiopatogenia es mucho ms compleja que un deterioro por roce o friccin 1,2.

Factores predisponentes en la patologa de hombro

Se han postulado diferentes asociaciones entre la patologa del manguito y los hallazgos radiogrficos en el estudio con radiologa simple del hombro: la presencia de osteofitos en el margen anterior del acromion, esclerosis en el margen lateral del acromion, cambios degenerativos en la articulacin acromioclavicular. La edad del paciente tambin se ha relacionado sobre todo con las lesiones de todo el espesor de ese grupo muscular, los cambios en el estudio anatomo-patolgico de las lesiones tendinosas (en los proteoglicanos y en las protenas de la matriz extracelular del tendn envejecido lo que puede llevar al deterioro que provoque una rotura intrasustancial del tendn)...

que dichos cambios se suelen producir tras las tan temidas roturas masivas y no en etapas iniciales de la enfermedad. Muchos estudios en cadver se han realizado para arrojar luz a este respecto. Uno de ellos examin el efecto de las roturas del manguito en los vectores de fuerza de la articulacin glenohumeral. No hay diferencias significativas entre las roturas completas del supraespinoso, las parciales o cuando el tendn se encuentra intacto en lo que se refiere a la fuerza de abduccin de dicha articulacin glenohumeral. nicamente se apreci que cuando la extensin de la rotura sobrepasaba al msculo supraespinoso, s que se aprecia un descenso en la fuerza de abduccin del hombro; sin embargo, el vector de fuerza cuando esto sucede, cambia de direccin, lo que puede traducirse en un mantenimiento de la funcin del hombro, esto explicara que roturas importantes de la musculatura del hombro preservaran la mayor parte de su funcionalidad. Otro estudio en cadver compar las diferentes roturas que puede tener el msculo supraespinoso y su repercusin en la fuerza de la articulacin glenohumeral. Cuando el defecto afecta a todo el espesor del supraespinoso pero sin retraccin, conlleva una disminucin de la fuerza de entre un 11 a un 17%; cuando aparte de la rotura hay retraccin de los bordes tendinosos, entonces la fuerza de transmisin del hombro se reduce hasta un 58% y dicha fuerza no se recupera del todo a pesar de ser reparada de forma ntegra. Dentro del estudio de las tendinitis del manguito hay todo un abanico de lesiones, desde el hombro doloroso sin

Clnica: sntomas y signos.

Cuando hay una lesin del manguito de los rotadores, todo el funcionamiento de la articulacin glenohumeral se resiente. El paciente tiene dolor, pierde fuerza y sobre todo se resiente el rango de movilidad para los movimientos de abduccin y de las rotaciones. En el estudio radiogrfico se pueden apreciar cambios como: un estrechamiento del espacio subacromial, el ascenso de la cabeza humeral, el redondeamiento de la superficie inferior del acromion o cambios de la articulacin acromioclavicular. Bien es cierto,

Figura 1. Rotura masiva del manguito de rotadores.

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lesin tendinosa hasta las lesiones masivas y de la totalidad del espesor muscular. Se supone que todo ello puede ser la evolucin natural de la dolencia en donde un paciente puede ir avanzando en los diferentes estados de la enfermedad, siendo avalada esta teora por diferentes estudios que muestran el empeoramiento de las lesiones del manguito a los 5 aos del diagnstico inicial de la rotura y por la gran prevalencia de lesiones masivas del manguito en los hombros contralaterales de aqullos a los que ya se les haba diagnosticado previamente una lesin masiva del manguito. Neer estableci tres estados lesionales con su clnica y exploracin correspondiente 2,3,4,5. -Estado 1: Aparece dolor en el hombro al realizar actividades fsicamente exigentes como nadar o lanzar objetos y se acenta en el reposo cuando dichos movimientos cesan. Puede alterar el sueo si se contina realizando dicha actividad. La movilidad del hombro se encuentra preservada. Esta etapa es reversible hacia la normalidad si cesa la actividad desencadenante. -Estado 2: Se produce tras varios episodios de tendinitis del manguito. Hay cambios anatomo-patolgicos en las fibras de los tendones del supraespinoso y del bceps, sobre todo engrosamiento y fibrosis; a veces se acompaa de bursitis subacromial, es decir, cambios crnicos. NO hay evolucin hacia la normalidad a pesar de que cese la causa que lo provoc. El dolor es persistente tanto de da como de noche y hay limitacin de algunos movimientos tanto pasivos como activos. -Estado 3: El paciente suele ser el de mayor edad de los tres grupos. Refiere que lleva mucho tiempo con dolor en el hombro que ha ido empeorando con la edad. Aparte del dolor que aumenta por la noche, tambin refiere prdida de fuerzas y debilidad sobre todo para la abduccin y rotacin externa, adems de presentar dolor en otras localizaciones del hombro sobre todo en la articulacin acromioclavicular. Todo ello empeora si la rotura es masiva con retraccin de los extremos tendinosos.

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enfermedad (1 y 2 de Neer) se suelen recuperar con un tratamiento adecuado El tratamiento inicial como en toda patologa msculoesqueltica pasa por el reposo, tratamiento con AINEs y terapia rehabilitadora. El objetivo de la misma es recuperar o evitar la prdida del rango de movilidad inherente a la presencia de dolor en la articulacin glenohumeral sobre todo con los movimientos activos. Dentro de ella, la estimulacin de los tejidos mediante los ultrasonidos puede ser de gran utilidad. Un programa de ejercicios centrados en el rango de movilidad, el estiramiento del deltoides, del manguito de los rotadores y de toda la musculatura escapular tiene grandes efectos beneficiosos. Utilidad e indicacin de infiltraciones: Respecto al uso de las infiltraciones cada vez hay ms controversia. En un primer momento se haba postulado la gran utilidad de las infiltraciones con corticoides. Su efecto beneficioso se nota especialmente cuando se inyecta subacromialmente y no en el espesor del manguito, en lesiones del manguito en estado 1 y 2 de Neer y en pacientes de mediana edad, intentando evitar su uso en los jvenes. En estados avanzados esta forma de tratamiento no funciona y el paciente contina con dolor. Ms recientemente se postula la infiltracin nicamente con anestsico local subacromialmente. Si la lesin se encuentra en las etapas iniciales de la enfermedad, el paciente nota alivio del dolor y mejora la sensacin de debilidad as como el rango de movilidad activo sobre todo para la abduccin. Si no hay ningn tipo de alivio, la posibilidad de una rotura completa cobra fuerza. Cuando el paciente as tratado durante un ao no presenta mejora (en el estudio radiolgico se evidencia un deterioro mayor al previo) y la calidad de vida y la situacin laboral del paciente se resiente, est indicado entonces, el tratamiento quirrgico.

Tratamiento:

Tratamiento conservador en la patologa del manguito rotador.

Esta modalidad de tratamiento est indicada en aquel paciente cuya enfermedad haya tenido un tratamiento previo inferior al ao, presente una rotura del manguito inferior a 1 cm2 con sintomatologa poco importante y una prdida escasa de la funcionalidad del hombro; siendo frecuente en roturas parciales del espesor del manguito 4,5,6,7. El resultado del tratamiento conservador dentro de los parmetros antes citados puede llegar a ser satisfactorio en ms del 80% de los casos. La mayora de los pacientes en estados iniciales de la

Figura 2. RMN del hombro. Rotura del manguito de rotadores.

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reparacin, ya que a travs de una tcnica poco agresiva podemos realizar tratamientos que antes requeran un abordaje ms ampliado, lo que repercute en un mejor postoperatorio, recuperacin precoz, menor dolor, menor tiempo de hospitalizacin, haciendo de ello una tcnica muy costo-efectiva 10,11,12,13,14. La artroscopia proporciona un valor como tcnica de diagnstico al poder corroborar los hallazgos clnicos y radiolgicos. Es importante haber descartado otras lesiones concomitantes con la lesin del manguito como pueden ser las inestabilidades u otra patologa que afecte a la articulacin glenohumeral.

Tratamiento con ciruga abierta: La principal indicacin es la persistencia del dolor que no ha respondido al tratamiento conservador. La razn fundamental es la de extirpar la estructuras que producen el desgaste mecnico, restablecer la integridad del tendn con objeto de aliviar el dolor, minimizar la posibilidad de progresin de la rotura y aumentar la fuerza y la movilidad del hombro. El grado de recuperacin de la fuerza es impredecible y el paciente debe estar informado de ello de cara a las expectativas de recuperacin que haya depositado en la intervencin, al igual de los posibles inconvenientes del acto quirrgico como la lesin de la rama nerviosa axilar y la consecuente atrofia del deltoides .

Tratamiento de la patologa del tendn largo del bceps.

El papel de la porcin larga del bceps sigue siendo controvertido y genera mucho inters. Numerosos estudios tanto en cadver como in vivo tratan de determinar el papel exacto de dicho tendn en el dolor del hombro. Es bien sabido que debido a la vecindad en la articulacin del hombro con la porcin larga del bceps, cualquier proceso inflamatorio que afecte a la primera va a afectar por contigidad a la segunda. Dicho tendn debe ser inspeccionado de forma sistemtica tanto en las reparaciones abiertas como artroscpicas para determinar la presencia de alguna lesin. El abanico de lesiones incluye la inflamacin del tendn, arrancamiento parcial, deshilachamiento o rotura. Hay situaciones donde se evidencia inestabilidad de dicho tendn pero suelen ser asociadas a patologas del tendn subescapular 11,12,13,14. Si el tendn se encuentra deshilachado pero en una pequea porcin, la mejor opcin es el desbridamiento artroscpico. Sin embargo, cuando el arrancamiento es superior al 50%, la tenodesis o incluso la tenotoma es la opcin adecuada; lo mismo ocurre con situaciones de inestabilidad de dicho tendn donde el procedimiento utilizado es el descrito con anterioridad. Otro debate reciente es tenotoma o tenodesis?. La tenodesis se indica en pacientes menores de 55 aos, donde se sutura teniendo como anclaje la cabeza humeral como aporte biolgico para apoyar la reparacin del manguito. En personas mayores a las que el perjuicio esttico les es poco relevante, la tenotoma es la tcnica ideal as como en las roturas masivas del manguito de rotadores donde se ha visto que la tenotoma del bceps junto al tratamiento de las lesiones masivas del manguito asociaba excelentes resultados.

Figura 3. Atrofia parcial del deltoides por lesin de rama axilar.

Ello depender del tamao de la rotura, del tiempo que haya trascurrido desde el diagnstico, la calidad de los tejidos, la edad del paciente y el tratamiento rehabilitador postquirrgico 6,7,8,9. La indicacin para resecar parte de la articulacin acromioclavicular va a depender de si son dolorosas a la palpacin, si hay o no signos radiogrficos degenerativos o si hay osteofitos inferiores que compriman el vientre del tendn. El tamao de la reseccin no debe ser superior a 1.5 cm. Ciruga artroscpica del manguito de los rotadores: El abordaje artroscpico de las lesiones del manguito de rotadores ha supuesto una revolucin en la tcnica de la
BIBLIOGRAFIA

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Dr. Elas Simn Morales. Jefe de Seccin de Urgencias del SCCU de Algeciras

La cuestin de urgencias
Las urgencias son una cuestin no resuelta. No conozco Sistema ni Administracin que tenga la solucin a unas urgencias que satisfaga al usuario o sus trabajadores, por ms que se empeen en exhibir estadsticas y encuestas. El da a da para los que las usamos o las trabajamos es bien distinta al panorama oficial. La realidad es tan as, que no hay dos urgencias iguales, no ya en nuestra comunidad, sino en el resto del Estado e incluso fuera de nuestras fronteras. La disparidad de las urgencias sera un primer punto de partida en una reflexin. Otra reflexin de partida sera lo variopinto de sus gentes. Hay Estados que reconocen la especialidad mientras que otros no. Hay Administraciones en las que las urgencias son un Servicio encubierto pero no reconocido, en otras se supedita a diferentes especialidades e incluso en algunas como la nuestra, creamos un nuevo servicio, Cuidados Crticos y Urgencias para justificar la supeditacin a una especialidad, Intensivos, y a unos servicios, UVIs. Para mayor INRI, nuestras urgencias estn habitadas por una panoplia infinita de mdicos con diferentes formaciones, especialidades y sobre todo expectativas de futuro. No contento con lo expuesto es tambin el Servicio que proporcionalmente tiene el menor nmero de facultativos con plaza en propiedad y el que mayor nmero de contratos basura tiene. Hay muchos ms puntos de partida para un anlisis de la situacin, con lo expuesto basta. Slo referir algunas curiosidades a la reflexin. Nadie quiere las urgencias. Todos niegan la especialidad de urgencias, menos los que trabajan en ella y paradjicamente, casi todas las Sociedades Cientficas quieren decidir sobre ellas, reclamando su parte. Las distintas Sociedades polemizan sobre la mejor organizacin y formacin, pero la rotacin de sus residentes por urgencias parece ser de compromiso: huyen literalmente despus del primer ao, argumentando su formacin especfica. Leyendo los comentarios de los diferentes presidentes de estas Sociedades sobre la especialidad de Urgencias parece que estamos en poca de rebaja y se reparten los retales. Se les ve demasiado el plumero. Dejen tranquilas las urgencias!. Cmo se atreven a opinar cuando no conocen las urgencias? Srs. Presidentes, dejen de dogmatizar sobre las urgencias y acepten la competencia. Las urgencias son de quienes las trabajan y no las pisen, ustedes. Una particularidad cuanto menos chocante. Es el nico servicio que sin ser Servicio (no hay especialidad), por todos est considerado como Servicio. Polticos, Gestores, Responsables, Pueblo Llano, Compaeros, la Consejera y las Sociedades Cientficas, como tal lo denominan. Las urgencias estn en crisis en todos sitios pero en Andaluca, adems, estn en conflicto. Las Administraciones y Gestores reducen el anlisis a una cuestin poltica o coyuntural. Piensan que todo est bien, y son maniobras interesadas de los diferentes grupos opositores, o bien, la coyuntura tiene las urgencias saturadas, (ola de calor, fro, gripe, etc.). Total, son unos pocos los focos disidentes, se les escucha poco y tienen poca fuerza. Se equivocan, el descontento es generalizado. Aflora la punta del iceberg, pocos protestan, pero muchos son los descontentos. Ser el usuario el que decida cuando se le agote la paciencia, entonces todos sern carreras y ceses. Asociar las urgencias a un perfil de patologa no ha conducido a nada. Sobre los porcentajes conocidos de pacientes crticos, urgentes, graves, no urgentes y banales, es un error ensayar modelos de supeditacin y formacin a determinadas especialidades sean cuales sean. Pretender el objetivo de dar entidad de servicio supeditndolos a la UCI nos ha conducido al colonialismo (en observaciones y puestos de responsabilidad) y al paternalismo. La solucin a las urgencias debe ser difcil. Quizs no exista la solucin y habra que tomar ejemplo de los sistemas biolgicos complejos y cmo los resuelve la naturaleza. Quizs habra que dejar de ordenar las urgencias y dejarlas evolucionar segn modelos de flujos, atendiendo a la ecuacin tiempo, recursos, gravedad y complejidad, en vez de empearse en ordenarlas como un modelo nico y reproducible en todos los servicios. Los modelos biolgicos no son independientes, son autnomos y autoorganizados, y ese es el modelo por el que abogamos. Permite, al igual que la naturaleza, gestionar la complejidad, la diversidad, la competencia y cristalizar en un ente, adaptado al medio en el que se desenvuelve. Estos modelos dan soluciones flexibles con los recursos adecuados. En Andaluca el nacimiento del PAUE (Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias) supone un paso importante. Es el reconocimiento de la Administracin de que las urgencias son un problema y merecen una atencin especfica. Tras el empuje inicial, el Plan se erige en conductor de las mismas y se responsabiliza de la solucin definitiva con un modelo unitario, rgido y encorsetado, sujeto a los intereses de un Servicio, sus Jefes y de su Sociedad. Se equivocan. El PAUE, debe ser una plataforma que impulse la diversidad: soluciones diferentes a circunstancias diferentes. La autogestin, permitiendo modelos imaginativos, soluciones adaptadas a las necesidades y la competencia entre ellos. El modelo del PAUE est agotado, en va muerta. El descontento, la falta de implicacin, los conflictos y sobre todo la estampida de profesionales lo demuestran. Las urgencias no pueden estar supeditadas a ningn servicio. Deben tener responsabilidad propia, no compartida ni tutelada por nadie. La dependencia de servicios y personas ajenas a las urgencias conduce a conflictos de intereses. El PAUE debe aceptar la lgica de que no hay especialistas que deseen bajar a las urgencias, no en vano uno se forma durante cuatro o cinco aos para ejercer de lo que no es. Las urgencias no son ni intensivos, ni internistas, ni primaria ni nada que se parezca a cualquier otra especialidad de hoy da.

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Las urgencias tampoco se pueden fraccionar, como es la nueva tendencia, en consultas y observaciones, con especialistas diferentes, formacin diferente y responsabilidades desiguales. Es un error crear ghettos en las urgencias, diferenciar entre facultativos de primera, observacin y de segunda, consultas. Es crear ms conflictos de intereses, ms supeditaciones, ms apartheid, ms clasismo, del que ya se ha creado. Aun as, slo bajaran a urgencias aquellos que por necesidad y por contrato estn obligados, esperando la oportunidad de saltar a sus respectivas especialidades. En los 10 ltimos aos el xodo de los mdicos de urgencias es incesante. Se estn viendo desplazados, no reconocidos, mandados por responsables alejados de sus necesidades, con una visin de las urgencias ajenas a la realidad cotidiana y terminan por emigrar a primaria. Esta moda, desplazar a los que realmente son y quieren ser mdicos de urgencias. Contratar especialistas en reas de mayor responsabilidad y complejidad, conduce al despoblamiento de las urgencias y llenarlas de nuevo, con mdicos en trnsito; en definitiva, mdicos que ni quieren las urgencias ni las desean. Con esta situacin el conflicto est servido a poco que algunos cuantos se resistan. En mi opinin el desencanto de los Mdicos de urgencias y el despoblamiento de las mismas, son la prueba del nuevo fracaso del modelo actual de urgencias, a la vez que el problema ms grave con el que las urgencias Andaluzas encaran el futuro. Que no se equivoquen los Gestores, deben apoyar a los que deseen estar en urgencias, por incmodos que les parezcan, son el mejor aliado si buscamos unas urgencias de calidad. Llenar las urgencias con personal de aluvin nos har volver a las antiguas Casas de Socorro. No son circunstancias polticas las que mueven los conflictos en urgencias, son las directrices laborales y organizativas que hacen persistir un modelo cerrado, dependiente y rgido. Son directrices que no reconocen el trabajo diferente y diferenciado de las urgencias, que no las recompensan, ni las estimulan. El fracaso del modelo del PAUE est implcito y se resume en las palabras de la Consejera en el Parlamento Andaluz. Las urgencias son penosas; debemos permitir una fcil salida. Estas palabras estn clavadas no en el corazn, sino en la inteligencia de los profesionales de urgencias. Sra. Consejera, cese a los que le informaron. Una vez ms los polticos demuestran no conocer las Urgencias. Esta poltica en nada cambia el desinters de la Administracin de los ltimos 30 aos hacia las Urgencias. Asumen y permiten que sean y sigan siendo penosas. Las urgencias no se solucionan inyectando recursos estructurales y materiales a costa de una poltica cicatera de personal. Es curioso que todava a 15 aos de vida del PAUE no existan unos estndares definidos de personal.

Tras 15 aos, el dficit de personal sigue siendo la asignatura pendiente. Por pasiva y activa nos ensean en los foros adecuados, que en las empresas de salud la importancia del factor humano pesa, con creces, ms que cualquier otro y en las urgencias, las personas cobran ms valor si cabe. La motivacin, el empeo, la formacin, la adecuacin de las cargas de trabajo, la estabilidad, la identificacin con la empresa y muchos etc. son la Biblia de la gestin. En las urgencias los Gestores tienen la clsica moral de galera, creen, leen, escriben, pontifican sobre ello, pero no lo practican. La formacin especfica y adecuada para las urgencias ha sido siempre uno de los caballos de batalla. Los profesionales de las urgencias venimos de todo el orbe sanitario con formaciones muy dispares. Paradjicamente la seleccin empez para los grupos ms afines, para los responsables, para aquellos que justamente menos lo necesitaban. Los de base, aquellos que no podan costearse estancias fuera de su lugar de residencia o por necesidades de trabajo no eran sustituibles quedaban fuera o tenan que renunciar a ella. Cuntos profesionales de base quisieron ser instructores de RCP y vieron cmo sus jefes o compaeros intensivistas ocupaban su lugar?, las estadsticas dicen algo de cuntos profesionales de base forman parte del grupo de profesores, monitores o imparten docencia en Urgencias? El desinters en la formacin ha llegado a tal extremo que muchos cursos es necesario llenarlos con residentes. Es un fracaso del sistema o es debido a la inercia de los profesionales de urgencias?. Probablemente sea culpa de ambos, pero nunca, como nos quieren hacer creer, todo es achacable a la desidia de los profesionales. La comidilla de que todo lo que se haga es intil mientras no se renueven a los profesionales nace de la ceguera de nuestros Gestores. Probablemente la solucin de las urgencias no exista. Quizs el PAUE en vez de poner en marcha un modelo nico con dependencias contranatura, debera alentar modelos autoorganizativos y propios. Favorecer la competencia entre modelos adaptados a las diferentes realidades y circunstancias de su entorno. Implementar y formar lderes indgenas y no forneos; el colonialismo y/o paternalismo son modelos fracasados. El PAUE debera ver en la discrepancia un valor, no un peligro; en la diversidad, un modelo, no una agresin. En la especialidad una perspectiva futura de formacin no una competencia. Un reto a nuestra Consejera. Que crea en las Urgencias, que se ilusione por ellas, con sus gentes. Nos permitimos pedir. Que en las campaas polticas se incluya como objetivo,que las urgencias dejen de ser penosas para el usuario y para el profesional.

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Dr. Francisco Gallardo Snchez. Especialista en Aparato Digestivo. A.I.G de Medicina Interna. Aparato Digestivo. Empresa Pblica Hospital de Poniente.

Evaluacin del paciente

con alteracin de la bioqumica heptica
Introduccin
La evaluacin de los pacientes con alteracin de la bioqumica heptica es un problema de primer orden, en cuanto a frecuencia, tanto en la consulta de atencin primaria como en la del especialista del aparato digestivo. La mayora de estas anormalidades se presentan en pacientes asintomticos que se realizan analticas en el contexto de reconocimientos mdicos rutinarios o por otros motivos como puede ser una valoracin preoperatoria. Por tanto, es imprescindible que el mdico de atencin primaria conozca con exactitud el manejo de estos pacientes con el fin de establecer un diagnstico precoz, una valoracin de la funcin heptica, un pronstico y unas bases de tratamiento. A continuacin exponemos la sistemtica diagnstica. de GGT. Tambin su elevacin en ausencia de otras alteraciones bioqumicas hepticas nos orienta a esteatosis heptica. El aumento de FA y GGT en suero refleja colestasis si se acompaa de elevacin de bilirrubina, habitualmente directa. La colestasis disociada cursa con aumento de estas dos enzimas y con bilirrubina normal. Esta alteraciones nos deben hacer sospechar procesos patolgicos a nivel de las vas biliares: coledocolitiasis, colangitis esclerosante primaria (CEP), cirrosis biliar primaria (CBP) o neoformaciones de pncreas o de la va biliar. Sin embargo, es de destacar el hecho de que estas enzimas hepticas no son tiles para la deteccin de una enfermedad heptica grave, ya que son indicadores de un dao heptico puntual y potencialmente reversible. De hecho, en la cirrosis heptica estas enzimas pueden ser normales. Para evaluar el grado de hepatopata de un paciente suelen valorarse conjuntamente otros parmetros como son: -Bilirirrubina: aumenta sus niveles en sangre con una funcin heptica deteriorada. -Albmina: protena sintetizada en el hgado cuya concentracin disminuida en sangre informa de una funcin de sntesis heptica deficiente. Un nivel bajo tambin puede observarse en otros procesos como malnutricin, sndrome nefrtico o enteropata pierde-protenas. -Protrombina: una actividad de protrombina disminuida es un indicador de enfermedad heptica. Tambin puede verse alterado en malabsorcin y en colestasis. -Plaquetas: un recuento bajo nos informa de una enfermedad heptica avanzada en estado cirrtico con hipertensin portal y esplenomegalia-hiperesplenismo.

Interpretacin de la bioqumica heptica

Las transaminasas o aminotransferasas (GOT o AST y GPT o ALT) son enzimas hepticas intracelulares que aumentan en sangren a consecuencia de una lesin necroinflamatoria en el hepatocito (ENZIMAS DE CITOLISIS): GOT o AST (glutmico oxalactico transaminasa o aspartato aminotransferasa): Enzima predominantemente mitocondrial menos especfica de dao hepatoctico, ya que est presente en otros rganos como el msculo cardiaco y esqueltico, el rin, el cerebro, clulas hematolgicas, el pncreas y el pulmn. Su aumento puede estar en relacin con otros procesos (IAM, TEP, rabdomiolisis, anemia perniciosa,) GPT o ALT (glutmico pirvico transaminasa o alanina-amino transferasa): Muestra mayor especificidad para enfermedades hepticas, pues su localizacin es casi exclusiva del citosol del hepatocito. Aproximadamente el 2,5% de los sujetos sanos muestran niveles de transaminasas por encima del rango superior de la normalidad, sin enfermedad heptica. La gammaglutiltranspeptidasa (GGT) y la fosfatasa alcalina (FA) indican fundamentalmente la funcin del hgado en cuanto a su capacidad de formacin y excrecin de bilis (ENZIMAS DE COLESTASIS): FA (fosfatasa alcalina): Su origen puede ser heptico, renal, seo (aumenta durante el crecimiento, en enfermedad de Pager y en neoplasias), intestinal y placentario (aumenta durante el embarazo). Tericamente la determinacin de su isoenzima podra dirigirnos a su origen, aunque en la prctica clnica raramente una alteracin en los niveles de FA no conlleva aparejado un aumento de la GGT. GGT (gamma-glutil-transpeptidasa): Es un indicador muy fiable de hepaopata. Se trata de una enzima inducible, por lo que muchos frmacos, incluyendo el alcohol, pueden causar elevaciones aisladas

Anamnesis y exploracin fsica

La anamnesis de este tipo de pacientes debe ser exhaustiva, recogiendo datos acerca de la ingesta de alcohol, consumo de frmacos, antecedentes de transfusiones sanguneas, intervenciones quirrgicas y prcticas de riesgo para contraer hepatitis vricas (promiscuidad sexual sin proteccin, ADVP, piercings y tatuajes). De igual forma es importante realizar una historia familiar de hepatopatas en busca de enfermedades genticas, ingesta de frmacos y factores de riesgo para esteatohepatitis no alcohlica (EHNA) como son: la obesidad, la diabetes mellitus y la hiperlipemia. La exploracin fsica generalmente es anodina en pacientes con funcin heptica conservada en los que es imprescindible recoger: el peso, la talla y el ndice de masa corporal (BMI). En cambio, en enfermos que presentan una hepatopata crnica avanzada debemos indagar en busca de la existencia de: ictericia mucocutnea, telangiectasias, eritema palmar, flapping, ginecomastia, ascitis y edemas en miembros inferiores que orientan a un estado cirrtico.

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Manejo del paciente con elevacin de transaminasas
Aumento de GPT superior a 10 veces el valor lmite normal. En este caso debemos sospechar un proceso agudo (hepatitis aguda). La actitud en estos pacientes debe ir encaminada a valorar la funcin heptica. - Si se presentan signos clnico-analticos de insuficiencia heptica (ictericia, encefalopata, ascitis, disminucin de actividad de protrombina o de la albmina) el paciente debe ser remitido con carcter urgente para su valoracin en un centro hospitalario. - En caso contrario, cuando nos encontramos con un paciente asintomtico o paucisintomtico que no presenta datos de descompensacin heptica, debe remitirse a la consulta del especialista de Digestivo para valoracin de forma preferente. Mientras tanto, debe realizarse un control clnico y analtico estrecho que descarte fallo de la funcin heptica. Aumento de GPT menor a 10 veces el lmite superior de la normalidad. Se trata de pacientes en los que, normalmente, la valoracin y el estudio inicial puede realizarse en Atencin Primaria. Son multitud las enfermedades que pueden producir elevacin de las aminotransferasas. Como se expuso con anterioridad esa alteracin bioqumica en un pequeo porcentaje de los pacientes no traduce patologa alguna. De todas las causas (tabla 1) la mayor parte de los enfermos presentan: - Esteatohepatitis no alcohlica. - Hepatopata alcohlica. - Hepatitis vricas. - Exposicin a frmacos potencialmente hepatotxicos. - Enfermedades sistmicas y metablicas: Alteraciones tiroideas, Enfermedad Celaca, Enfermedades autoinmunes, enfermedad de Wilson y Hemocromatosis Hereditaria. Realizando un cribado de estas patologas, podemos realizar un diagnstico en ms del 90% de los enfermos. En cuanto la sistemtica diagnstica, debemos realizar: 1. Indagacin del consumo de alcohol y frmacos. 2. Factores de riesgo para EHNA: sobrepeso-obesidad, hiperlipemia, diabetes mellitus y control metablico. 3. Analtica completa que incluya: Hemograma y coagulacin. Bioqumica con Creatinina, Urea, cido rico, GOT, GPT, FA, GGT, Bilirrubina total y sus fracciones. Ferritina, IST, Fe, Transferrrina. TSH. ANA y ANOES. AMA. Cobre y ceruloplasmina. Serologa: VHA, VHB y VHC. Ac. antitransglutaminasa. Proteinograma. Otras: CPK, Uroporfirinas en orina, Aldolasa, LDH y alfa-1-antitripsina, serologa: VEB, CMV. 4. Ecografa abdominal: si se tiene acceso desde atencin primaria a la realizacin de ecografa abdominal como prueba externalizada (situacin deseable ya instaurada en muchos centros). Sern subsidiarios de manejo en Atencin Primaria aquellos pacientes con funcin heptica conservada que diagnostiquemos de hepatopata alcohlica o medicamentosa y aquellos con esteatohepatitis no alcohlica que mejoren analticamente tras suspensin y/o control del agente causal. El criterio de derivacin a consulta especializada se basa en: 1. Hipertransaminemia de causa desconocida que precise de estudio especializado y en el que se contemplen la realizacin de pruebas diagnsticas especficas (ColangioRMN, Biopsia Heptica). 2. Hipertransaminemia de causa conocida que deba ser evaluada en consulta especializada para realizar tratamiento especfico y/o seguimiento evolutivo.

Causas ms frecuentes de hipertransaminemia

La etiologa de la hipertransaminemia es muy variada y diferente en funcin de la poblacin estudiada

CAUSAS DE HIPERTRANSAMINEMI
ABUSO DE ALCOHOL.
Frmacos, Txicos, y productos de herboristera. Enfermedades vasculares del hgado: Sd. Budd-Chiari, insuficiencia cardaca, hipotensin, sepsis. Hepatitis autoinmune. Dficit alfa-1-antitripsina. Enfermedad celaca.

ESTEATOSIS HEPTICA
Hepatitis Vrica aguda y/o crnica (VHA, VHB, VHC, VEB, CMV, VHS) Enfermedad de Wilson

Hemocromatosis hereditaria Porfirias hepticas. Alteraciones tiroideas y patologa suprarrenal Ejercicio fsico intenso y necrosis muscular postraumtica Tumores primitivos hepticos y metstasis hepticas

Enfermedad inflamatoria crnica intestinal Colestasis, colangitis aguda, obstruccin biliar, colangitis esclerosante, colecistitis. Cirrosis heptica.

Hepatitis granulomatosas: TBC, Sarcoidosis, Brucelosis, Lepra, Fiebre Q. Infarto agudo de miocardio. Pancreatitis aguda. Tromboembolismo pulmonar.

Estudios realizados en nuestro medio sugieren que alrededor de un 70% de estos pacientes presentan como factor desencadenante la ingesta de alcohol o la esteatosis heptica, y este porcentaje se eleva al 90% del total si incluimos las hepatitis crnicas virales. As, con el despistaje de estas tres grandes entidades tendremos diagnosticados y etiquetados a la mayora de nuestros pacientes.

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A continuacin exponemos brevemente las causas ms prevalentes: Consumo de alcohol / Hepatopata alcohlica. Se trata de la causa ms frecuente de cirrosis en el mundo occidental. La sospecha de consumo etlico resulta a veces difcil de confirmar, ya que con frecuencia los pacientes la ocultan al mdico. Los datos analticos que nos hacen sospechar consumo de alcohol son: VCM elevado, aumento discreto de GOT mayor que GPT (mayor especificidad si el cociente GOT/GPT es mayor de 2), aumento severo de GGT con FA normal y aumento de ferritina e IST. En caso de consumo de alcohol, lo ms indicado sera iniciar abstencin absoluta de la ingesta de bebidas etlicas y control analtico en 3 meses. Esteatosis heptica y esteatohepatitis no alcohlica. La enfermedad heptica por depsito de grasa en el hgado en ausencia de alcohol es una situacin clnica muy frecuente que afecta a casi un 25% de la poblacin general. Estos enfermos presentan elevacin moderada de transaminasas (generalmente inferior a 4 veces el lmite superior de la normalidad, con relacin GPT:GOT cercana a 1) y posiblemente de GGT, con estudio analtico etiolgico completo negativo. Una vez excluida la ingesta de alcohol, si presentan factores de riesgo para EHNA (hipercolesterolemiahipetrigliceridemia, sobrepeso-obesidad, diabetes mellitus) y ecografa abdominal con esteatosis, puede ser diagnosticado de EHNA sin ms pruebas diagnsticas (no precisa biopsia heptica). En este caso, iniciaramos un tratamiento encaminado a la abstencin absoluta de alcohol, prdida de peso, control de hiperlipemia y glucemia y analticas de control peridicas. Hepatitis crnica vrica. La determinacin de Ac. positivos frente al VHC, an con transaminasas persistentemente normales, es de por s una indicacin para la remisin de un paciente a consulta de Digestivo. En atencin especializada se realizarn las determinaciones de RNA, carga viral y genotipo para valorar la indicacin de tratamiento con Interfern alfa pegilado ms Ribavirina. En cuanto a la hepatitis crnica por VHB, se precisa para su diagnstico la positividad del Ag. de Superficie durante 6 meses. Igualmente estos pacientes deben ser remitidos a la consulta especializada para realizacin de DNA, valoracin de biopsia heptica e indicacin de tratamiento con alguno de los cuatro frmacos disponibles actualmente en el arsenal teraputico (Lamivudina, Interfern alfa pegilado, Adefovir dipivoxil y Entecavir). Desde Atencin Primaria se realizar serologa de convivientes y vacunacin de los mismos si procede. Hemocromatosis Hereditaria. Debemos sospechar dicha enfermedad en pacientes jvenes (menores de 40 aos) con alteracin de la bioqumica heptica y de los parmetros del metabolismo del hierro. El diagnstico diferencial fundamentalmente se debe basar en excluir el alcohol como causante de las alteraciones de la ferroquintica. Un paciente con elevacin de la ferritina e IST > 45% en dos determinaciones debe ser remitido a consulta especializada para realizar estudio gentico en busca de mutaciones en los genes H63D y C282Y y valorar biopsia heptica con pesaje de hierro y tratamiento si es preciso. De igual forma se deben remitir a los familiares de primer grado a la consulta para realizarles el test gentico. Hepatitis Autoinmune / CBP. Es importante descartar esta entidad, sobre todo, en mujeres jvenes con elevacin de GPT y positividad para anticuerpos no organoepecficos: ANA, antimsculo liso (AML) y antimicrosoma heptico renal (LKM-1). Sospechamos Cirrosis Biliar Primaria (CBP) en mujeres con aumento de GGT y sobre todo de FA con positividad de Ac antimitocondriales (AMA). En ambos casos es preciso una valoracin por el especialista de Digestivo para sopesar la realizacin de biopsia heptica y tratamiento con: corticoides, azatioprina o cido ursodesoxiclico. Enfermedad de Wilson. Se trata de una enfermedad gentica infrecuente del metabolismo del cobre que ocurre en sujetos jvenes (generalmente menores de 40 aos). Debe sospecharse en pacientes con bioqumica heptica alterada y ceruloplasmina disminuida < 20 mg /dl. Precisa valoracin, seguimiento y tratamiento especializado. Frmacos. Se han recogido en la literatura ms de 800 frmacos potencialmente hepatotxicos y stos representan entre un 10-15% de todas las hepatitis fulminantes. Para proporcionarnos el diagnstico de hepatotoxicidad por frmacos debemos apoyarnos en: el conocimiento previo de la toxicidad heptica del frmaco, la relacin temporal con su introduccin, la mejora bioqumica tras suspenderlo y la exclusin del resto de potenciales etiologas. Otras causas. La etiologa de la hipertransaminemia puede estar en relacin con alteraciones tiroideas, por lo que es obligado en el protocolo diagnstico solicitar TSH. Del mismo modo la Porfiria heptica puede ser la causante de una hipertransaminemia. Hasta en un 10% de las hipertransaminemias no explicadas son debidas a una enfermedad celiaca silente, por lo que se recomienda determinar los Ac. antitransglutaminasa (con una especificidad y sensibilidad diagnstica cercana al 100%). En caso de positividad es necesaria la realizacin de una endoscopia oral con biopsia de segunda porcin duodenal para confirmar la Celiaqua. Estos enfermos tras instaurar dieta sin gluten experimentan descensos en los niveles de Ac. y normalizacin de la bioqumica heptica en un periodo de unos 6 meses. El dficit de _-1-antitripsina es un trastorno hereditario autosmico codominante que se manifiesta por enfisema pulmonar, siendo una causa rara de alteracin de las pruebas de funcin heptica. Las enfermedades musculares como la polimiositis o trastornos congnitos del metabolismo del msculo (distrofia muscular) pueden producir elevacin de las transaminasas, especialmente de GOT. En estos casos la elevacin de CPK y Aldolasa pueden ayudarnos para el diagnstico. Tras realizar un estudio etiolgico completo, en un porcentaje no desdeable de pacientes no queda clara la etiologa de estas alteraciones analticas. Es criterio del gastroenterlogo decidir seguimiento de la evolucin del paciente o indicar una biopsia heptica si el aumento de GPT es persistente y superior a dos veces el lmite normal. La biopsia en raras ocasiones nos orienta a una etiologa y no condiciona cambios en el manejo y el tratamiento de estos pacientes, aunque es til a la hora de descartar una enfermedad heptica grave.

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Algoritmo diagnstico ante una hipertransaminasemia de bajo rango

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Dr. Francisco Caabate Reche, Dra. Gema Simn Escnez, Dra. A. Rosario Benavides Romn, Dra. Elia Callejn Fernndez, Dr. Pablo Berenguel Martnez. A.I.G de Pediatra. A.I.G Cuidados Crticos y Urgencias. Empresa Pblica Hospital de Poniente. El Ejido. Almera.

Pautas de actuacin en el Parto

LA PERSPECTIVA DEL PEDIATRA
Introduccin
En los ltimos aos hemos asistido a un cambio muy importante en la atencin al parto. De tener lugar en el domicilio ha pasado a su asistencia en el hospital, de manera que la prctica totalidad de los partos culminan en medio hospitalario y es una matrona o un obstetra el que los asiste. A ello ha contribuido la mejora de los niveles de salud, ligado a un aumento del nivel socioeconmico y educativo de la sociedad. Sin embargo en ocasiones el azar o simplemente an el nivel social desfavorable de la gestante puede ponernos a los profesionales de urgencias, en un centro de salud de una zona rural apartada, en situacin de atender un parto que se presenta de manera inminente, y aunque la mayora estos culmina por va vaginal y sin complicaciones, tendremos que afrontarlo en condiciones que no siempre sern las ms adecuadas, sobre todo por enfrentarnos a l sin las ventajas que nos proporciona el paritorio. En este artculo se comentan algunos aspectos generales referidos al parto en el mbito extra hospitalario, analizando con posterioridad de forma especfica la actitud a seguir y el manejo adecuado del Recin Nacido en estas circunstancias.

extrahospitalario

podemos introducir algunas nociones someras en la atencin a la gestante que se presenta de parto urgente de manera til para los mdicos de familia y generalistas, antes de centrarnos en la atencin al RN.

Atencin a la gestante
La evaluacin del inicio del proceso de parto es uno de los aspectos ms importantes para su manejo. En este sentido existen una serie de molestias vagas, llamadas genricamente prdromos que consisten en una sensacin de aligeramiento (descenso de la cabeza fetal hacia el canal del parto), aumento del flujo vaginal, inicio de contracciones uterinas, expulsin de tapn mucoso por el ablandamiento del cuello uterino y rotura de membranas. La fase activa del parto suele iniciarse a partir de los 4 cm. de dilatacin del cuello uterino. Una vez iniciadas las contracciones uterinas regulares se pueden distinguir tres fases del parto: periodo de dilatacin, periodo expulsivo, y el alumbramiento o expulsin de la placenta y anexos ovulares. Nuestra actuacin ser diferente segn la fase en la que haya que asistir a la gestante. A la hora de atender un parto de urgencia en el mbito extra hospitalario es importante considerar: el espacio fsico en el que vamos a atender el parto y la posibilidad de traslado hasta un lugar ms idneo si fuera preciso, la distancia geogrfica a un centro de atencin especializada, el estado general fsico y psicolgico de la mujer y el material del que vamos a disponer. Se colocar a la parturienta en una camilla o en su defecto, en el suelo recubierto de mantas o ropa, creando un campo estril en la medida de lo posible. No debemos olvidar NUNCA decidir a tiempo el traslado a un centro especializado o contactar con personal cualificado si la situacin lo requiere o si se presentaran complicaciones. Se recoger informacin sobre la parturienta (AP, tratamientos recibidos, alergias, nmero de partos, serologa y ecografas realizadas), se realizar una exploracin fsica y obsttrica cuidadosa y la auscultacin del latido fetal si es posible. Si disponemos de va venosa perifrica, podremos si la situacin lo requiere, hidratar a la paciente, administrar analgesiaetc. Es importante evaluar de forma peridica las constantes vitales de la mujer (frecuencia cardaca, tensin arterial y temperatura) para detectar posibles complicaciones. Durante el perodo de DILATACIN, la mujer podr permanecer levantada, sentada, de rodillas, en cuclillas excepto cuando haya RPM o prolapso de cordn, casos en los que deber permanecer en supino lateralizada. Valoraremos las caractersticas de las contracciones e intentaremos conocer la situacin de la dilatacin y el progreso del parto mediante tacto vaginal y palpacin manual con guantes estriles. Auscultaremos el latido fetal mediante un estetoscopio (frecuencia cardaca: 120-160 lpm ) siempre que sea posible.

Aspectos generales
Se considera parto de urgencia, el que se presenta de forma inesperada y no se ha planteado previamente. Suele ocurrir en mujeres multparas, con escasa o nula formacin o bien en medios rurales, sin olvidar a las adolescentes que pueden llegar a ocultarlo hasta el mismo momento de producirse. Aunque ste no es el mbito de actuacin de los pediatras y por tanto no somos los ms indicados para dar recomendaciones o crear pautas de actuacin, tras revisar alguna literatura especializada sobre el tema

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Durante el periodo EXPULSIVO la gestante permanecer con las piernas sobre el vientre para ejercer prensa abdominal que utilizar en cada contraccin y mantendr los codos extendidos dejando que tenga el parto en la posicin ms cmoda para ella. Podr realizar pujos espontneos o mediante maniobra de Valsalva y se deber infiltrar la zona del perin con anestsico local si vamos a realizar episiotoma. Cuando la cabeza del neonato salga, limpiaremos con una gasa boca y nariz para permeabilizar la va area y tras la salida del feto, se colocarn 2-3 pinzas en el cordn dejando libres al menos 10 cm. desde la insercin fetal, cortando el cordn entre las dos pinzas. Si el periodo expulsivo se demora ms de 30 minutos en una primpara y 60 minutos en una multpara se considerar necesario un parto instrumentalizado, siendo entonces subsidiario de atencin sanitaria especializada. El ALUMBRAMIENTO tendr lugar igual que el parto con pujos maternos, nunca se tirarar del cordn para desprender la placenta. realiza al secarles es suficiente para inducir la respiracin aunque existen mtodos adicionales como dar palmadas en la planta de los pies o frotar la espalda del nio con un pao templado en sentido crneo- caudal. El llanto del nio es la confirmacin del inicio de una adecuada ventilacin. La prdida de calor del RN es uno de los problemas ms frecuente con los que nos podemos encontrar si no mantenemos una actitud cuidadosa, por eso taparemos con una manta trmica o pao limpio para protegerlo de la hipotermia, colocndolo inmediatamente despus sobre el abdomen o trax de su madre. Aunque no siempre podremos disponer de medicacin o material de reanimacin o en todo caso ste ser el ms bsico, debemos saber que para evitar el riesgo de enfermedad hemorrgica neonatal se recomienda la administracin de vitamina K en las primeras horas, siendo la dosis recomendada de 1 mg. por va intramuscular en la cara anterolateral del muslo. Igualmente para la profilaxis ocular se recomienda la utilizacin de pomada oftlmica de eritromicina o tetraciclina. Si la mujer lo desea, podr empezar la lactancia materna de manera precoz, en la primera hora, as reforzaremos el vnculo afectivo madre e hijo adems de su beneficio fisiolgico favoreciendo la contractibilidad uterina y disminuyendo el sangrado materno. Finalmente debemos valorar signos de depresin del nio durante las primeras horas. Sern nios con especial riesgo: pretrminos menores de 37 semanas, peso menor de 2,5 kg., peso mayor de 4 kg., Apgar menor de 4, aquel que ha precisado reanimacin, infeccin materna durante la gestacin, rotura precoz de membranas, problema social o drogadiccin materna, gestacin mltiple, complicacin obsttrica, incompatibilidad de grupo, preeclampsia o eclampsia grave, metrorragia, parto prolongado o sufrimiento intratero. En todas las situaciones se requerir el traslado rpido hacia un centro de referencia con asistencia especializada. En estos casos probablemente sea preciso una reanimacin ms activa, personal familiarizado en reanimacin neonatal y material adecuado: fuente de oxgeno, aspirador y sondas de succin (10 F y 8F en prematuros), jeringas y agujas, bolsas autoinflables, fonendoscopio, equipo de cateterizacin umbilical, tubos endotraqueales y laringoscopio de pala recta (N: 0 y 1). La medicacin bsica utilizada en reanimacin neonatal ser: Adrenalina al 1: 10000, Bicarbonato 1M diluido al medio, Naloxona, expansores de volumen (tales como: CLNa 0,9% y seroalbmina al 5 %) y Suero glucosado al 5 y 10%. Quizs sea interesante conocer mientras llega ayuda cualificada o durante el traslado del RN al hospital de referencia, los pasos de la Reanimacin neonatal: I. Bsica: Posicin adecuada del RN, valorar si la va area est obstruida por secreciones, estimulacin, valorar respiracin, frecuencia cardaca, color, test de Apgar II. Administracin de oxgeno: En caso de que el RN presente cianosis central o frecuencia cardaca menor de 100 l.p.m a pesar de presentar respiracin espontnea.

TEST DE APGAR
0 frecuencia cardiaca esfuerzo respiratorio ausente ausente 1 < 100lpm debil, ineficaz
cierta flexion de extemeidades

2 >100lpm llanto enrgico movimiento activo tos o estornudo

tono muscular

hipotonia marcada

irritablidad refleja

sin respuesta

muecas

color

cianosis central o palidez

acrocianosis

Durante el perodo postparto comprobaremos el estado de las mucosas vaginales, perin, sutura de la episiotoma, antisepsia, valoracin hemodinmica de la paciente

Cuidados del recin nacido

El pinzamiento del cordn debera realizarse una vez que el RN est estabilizado. Algunos defienden realizarlo precozmente, inmediatamente despus del nacimiento, otros, de forma tarda cuando el cordn haya dejado de latir, 2-3 minutos despus del nacimiento. No existe evidencia de que sea mejor una actitud u otra. Tras el nacimiento, la valoracin del RN se realiza mediante el test de Apgar cuya puntuacin se anotar en los minutos: 1, 5 de vida y cada cinco minutos hasta el 20 de vida si la puntuacin del 5 minuto es menor de 7. El test de Apgar valora los siguientes parmetros: De esta forma consideraremos a los neonatos con Apgar de 6 como deprimidos leves, Apgar 4 y 5 como depresin moderada y con Apgar menor de 4, depresin grave. El test de Apgar, de alguna manera nos da una idea de la actitud a seguir y de la rapidez de nuestra actuacin segn el grado de afectacin del RN. En la mayora de los nios la estimulacin que se

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III. Ventilacin con presin positiva y bolsa autoinflable: Cuando el RN est en apnea, respire en boqueadas o la frecuencia cardaca sea menor de 100 l.p.m a pesar de haber comenzado la respiracin. Mantener siempre la va area libre y con el RN en posicin adecuada, usando mascarilla facial adecuada al tamao del RN y bolsa de 350 ml. en prematuros y 500 ml. en RN a trmino. IV. Intubacin endotraqueal y masaje cardaco: Cuando la ventilacin con bolsa y mascarilla es inefectiva, se prevee prolongada o el RN al cual estamos atendiendo presenta sospecha de hernia diafragmtica congnita. Dispondremos de tubos de tamao adecuado al RN: 2.5: para RN con pesos menores de 1000gr o edad gestacional menor de 28 semanas. 3: si el peso oscila entre 1000-2500gr y edad gestacional menor de 28-36 semanas. 3.5: para los mayores de 36 semanas y pesos mayores de 2500gr. Iniciaremos el masaje cardaco cuando tras 15- 20 segundos de ventilar al paciente la frecuencia cardaca sea menor de 60 l.p.m o se encuentre entre 60-100 l.p.m pero tenga tendencia descendente. La tcnica ms adecuada se consigue colocando los pulgares sobre el tercio inferior del esternn y el resto abrazando el trax, tambin se puede realizar comprimiendo el tercio inferior del esternn con los dedos ndice y medio. El ritmo debe ser de tres compresiones por cada ventilacin. V. Administracin de frmacos y fluidos: a. Adrenalina: 0.01- 0.03 mg / kg de peso (0,1-0,3 ml / kg en una solucin 1: 10000) endotraqueal o endovenosa, pudindose repetir la dosis si fuera necesario. b. Bicarbonato sdico: No mejora tras dos dosis de adrenalina o acidosis metablica documentada. Se administrarn 2 mEq / kg de Bicarbonato sdico 1 M diluido al medio en agua destilada en 2-3 min. c. Expansores de volemia: indicados en hipovolemia significativa o hemorragia aguda. La dosis es de 10-20 ml / kg de SSF al 0,9%, sangre 0 Rh (-) o cruzada con la de la madre o Seroalbmina al 5%. d. Naloxona: (0,4 mg / ml). Indicada si existe depresin respiratoria tras administrar narcticos a la madre en las horas previas al parto. Su posologa ser: 0,25 ml / kg (0,1 mg / kg). Es de importancia resear que la va venosa umbilical se considera prioritaria en el RN. Para ello se secciona el cordn umbilical a 1-2 cm. de la piel y se introduce un catter de 3,5 French en nios pretrmino y variable de 3.5 a 5 French en los pacientes a trmino, hasta que refluya la sangre, momento en el que podremos administrar medicacin. Quiz todas estas recomendaciones puedan parecerle a aquel mdico/enfermero alejado del hospital o durante el traslado del RN, de aplicacin difcil o simplemente imposible en la prctica, primero porque posiblemente no se disponga de ese material ni si quiera en el centro de salud mejor equipado, y segundo, porque an disponiendo de todas esas medidas, la experiencia neonatal del profesional ser mnima, salvo que sea un pediatra experimentado. En ese caso intentaremos mantener al RN, mientras se realiza su traslado o en espera de personal cualificado, controlando sus constantes, protegindole de la hipotermia, vigilando signos de depresin neonatal, respiratoria, neurolgica En cualquier caso y si el RN se encuentra en parada respiratoria y no disponemos de medios, limpiaremos la boca y practicaremos ventilacin boca a boca-nariz soplando suavemente, si tras 15 segundos de ventilacin mantiene frecuencia cardaca menor de 60 l.p.m o entre 60-100 l.p.m y con tendencia a descender iniciaremos masaje cardiaco (3: 1).

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Dr. Jos Mara Bayas Rodrguez. Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiologa. Hospital Clnic de Barcelona.

Vacunas frente al Virus de Papiloma Humano y cncer de crvix

El cncer de crvix y los virus del papiloma humano (VPH)
El cncer de cuello de tero ocasiona alrededor de 500.000 casos/ao en el mundo, ms de la mitad de ellos mortales. Es el segundo cncer ms frecuente en las mujeres de todo el mundo y el primero en los pases de baja renta donde la prctica inexistencia de los programas de cribado no permite el diagnstico precoz de la enfermedad ni el tratamiento consiguiente. En los ltimos aos se ha podido demostrar que dentro del amplio espectro de patologas asociadas a los diferentes genotipos oncognicos de VPH, los tipos 16 y 18 son responsables de alrededor del 70% de los casos de cncer de cuello de tero y de un gran proporcin de las lesiones precursoras. stos y otros genotipos oncognicos estn as mismo asociados a otros cnceres menos comunes como los de vagina, vulva, ano, pene y orofaringe. Por otro lado, las verrugas genitales son causadas por otros genotipos no oncognicos, fundamentalmente 6 y 11. La infeccin por VPH aparece con el inicio de las relaciones sexuales, fundamentalmente en la adolescencia y en la edad adulta joven. Aunque usualmente se resuelve de modo espontneo en un periodo de 1 o 2 aos, en ocasiones la infeccin persiste por tiempo indefinido, dando lugar a las denominadas lesiones precancerosas que pueden progresar a cncer cervical en 2 3 dcadas. La infeccin persistente da lugar a la Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN), de la que se distinguen 3 categoras: 1, 2 y 3, segn la magnitud de la afectacin del epitelio. Las denominadas lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL) corresponden a la infeccin persistente por VPH (an en ausencia de alteracin morfolgica) y la CIN-1. Las lesiones de alto grado (HSIL) corresponden a CIN-2 y CIN-3. Estas lesiones se consideran precancerosas. Otros factores que contribuyen al desarrollo de la neoplasia cervical son: tabaquismo, paridad elevada, ciertas infecciones genitales (Chlamydia trachomatis, herpes simple tipo 2), empleo prolongado de anticonceptivos orales y situaciones de inmunosupresin. gentica a partir de baculovirus en el caso de GlaxoSmithKline (Cervarix) y de Saccharomyces cerevisiae en el caso de Sanofi Pasteur MSD (Gardasil ). Las protenas recombinantes L1 se autoensamblan dando lugar a las denominadas partculas VLPs (virus like particles). Estas partculas VLPs, libres de ADN, son morfolgica y antignicamente similares al autntico VPH. Cervarix es una vacuna bivalente VPH16/18, a 20/20 mg por dosis, que emplea un novedosos sistema adyuvante, el AS04, que contiene hidrxido de aluminio y 3-desacil monofosforil lpido A (MPL), derivado de un lipopolisacrido detoxicado de la Salmonella minnesota. El AS04 est diseado para mejorar la respuesta inmune humoral y celular e incrementar la duracin de la proteccin. Este adyuvante patentado por GlaxoSmithKline se emplea ya en una vacuna comercializada frente al virus de la hepatitis B (Fendrix). Gardasil es una vacuna tetravalente VPH6/11/16/18, a 20/40/40/20 mg por dosis, que incluye adems de los tipos oncognicos, VLPs de los genotipos 6 y 11, responsables de verrugas genitales; emplea como adyuvante hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo. La pauta de vacunacin de ambas vacunas es de 3 dosis, 0, 1 y 6 meses para Cervarix y 0, 2 y 6 meses para Gardasil . Seguridad: Las exigencias de seguridad para las vacunas son mayores a las requeridas para otros frmacos. Todos los estudios realizados hasta la fecha son consistentes en demostrar el elevado perfil de seguridad de las vacunas contra el VPH. Las reacciones locales y generales observadas en los das que siguen a cada dosis vacunal son leves y de corta duracin, similares a las halladas tras otras vacunaciones convencionales. Los estudios de seguimiento a largo plazo, en mujeres de 10 a 72 aos para Cervarix y en mujeres de 9 a 26 aos para Gardasil, han confirmado la seguridad de las vacunas frente al VPH al no encontrar diferencias en el nmero de acontecimientos adversos, acontecimientos adversos graves o enfermedades crnicas de nueva aparicin entre el grupo vacunal y el grupo control. Inmunogenicidad y eficacia: Los ttulos de anticuerpos inducidos por la vacunacin son entre 50 y 100 veces superiores a los hallados tras la infeccin natural. Los mayores ttulos corresponden a sujetos de 9 a 14 aos. En mujeres de 15 a 26 aos, rango de edad en que se han realizado la mayor parte de los estudios, se observa as mismo, una respuesta excelente. Como en el caso de las nias, la seroconversin se produce virtualmente en el 100% de las vacunadas. En mujeres hasta 55 aos, la vacuna bivalente tambin ha demostrado la induccin de un excelente nivel de anticuerpos, que, aunque no es tan elevado como en el rango de 15 a 25 aos, siguen siendo niveles hasta 9 veces superiores a los inducidos tras la infeccin natural. Por razones fundamentalmente de tipo tico, el criterio

Vacunas preventivas
Una singularidad de la infeccin del crvix por VPH es la capacidad de estos virus para eludir el sistema inmune. Las protenas de la cpside se expresan slo en las capas superiores del epitelio infectado, no existe viremia ni citolisis, limitando todo ello la activacin de la respuesta inmune innata y adaptativa. As, menos de la mitad de las infecciones inducen la aparicin de anticuerpos (a ttulos bajos) en suero. Actualmente estn disponibles en nuestro pas dos vacunas preventivas. Ambas emplean las protenas estructurales de la cpside, L1 obtenidas por recombinacin

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de eficacia protectora de la vacunacin no poda ser la aparicin del carcinoma invasor (habra que dejar sin tratamiento a las lesiones premalignas). Los criterios empleados han sido la observacin de variables virolgicas y clnicas. Las virolgicas son la capacidad de la vacuna para impedir la infeccin incidente y la infeccin persistente. Las variables clnicas son la prevencin de la lesin CIN. Los estudios fase II y III, sealan una eficacia para la prevencin de las lesiones precancerosas del 90 al 100%. El seguimiento realizado durante 5-6 aos en estos estudios, algunos de ellos en curso, deber confirmar la proteccin a largo plazo. As, estudios realizados con la vacuna bivalente demuestran que 5,5 aos despus de la vacunacin, el seguimiento ms largo realizado con una vacuna frente al cncer de crvix, los ttulos de anticuerpos permanecen elevados a concentraciones 11 veces superiores a los inducidos por la infeccin natural. Tras una cada gradual tras la primovacunacin se mantiene una meseta en el nivel de anticuerpos a partir de la 33-38 semana. stos y otros aspectos sugieren que la duracin de la proteccin ser muy prolongada y que parece poco probable que se requieran dosis de recuerdo con esta vacuna bivalente, al menos en personas inmunocompetentes. La informacin disponible hasta el momento sugiere que la proteccin conferida con las vacunas con los genotipos 16 y 18 confiere proteccin parcial frente a la infeccin persistente y las lesiones CIN2+ causada por genotipos emparentados (45, 31 y 52). Espaa las recomendaciones oficiales son iniciar la vacunacin de una cohorte de nias dentro de este rango de edad. La vacunacin limitada a estas cohortes tardara muchos aos en tener un impacto en la ocurrencia del cncer de crvix (aunque menos en la prevencin de las lesiones premalignas), por lo que deben emplearse adems otras estrategias. En este sentido varios pases han iniciado programas de vacunacin de rescate de adolescentes y mujeres que no han iniciado todava relaciones sexuales y la vacunacin de mujeres sexualmente activas. La vacunacin no requiere exmenes serolgicos previos ni pruebas de ADN para VPH. La vacunacin de mujeres ya infectadas de modo natural no se ha asociado con acontecimientos adversos de ningn tipo, pudiendo tambin estas mujeres beneficiarse de la vacunacin. La extensin de la vacunacin a una elevada proporcin de la poblacin a riesgo requerir una buena coordinacin entre varios sectores, entre ellos los vinculados a la inmunizacin peditrica, la salud sexual y reproductiva y el control del cncer y Los programas de cribado debern ser reevaluados tanto en su frecuencia como en la metodologa de los mismos (criterios virolgicos y citolgicos). La prevencin primaria (vacunacin) deber coexistir con la prevencin secundaria (cribado). Las principales razones son que la vacunacin en mujeres adultas tendr coberturas limitadas, mucho menores a las conseguidas en las cohortes de preadolescentes y adems no ser efectiva en mujeres con infeccin persistente. Por otro lado, la vacunacin no proteger satisfactoriamente contra los genotipos de VPH no incluidos en la vacuna. Una cuestin pendiente es el potencial beneficio comunitario de la vacunacin de los varones. La vacunacin de mujeres y varones depender de hasta qu punto la vacunacin selectiva de mujeres consiga controlar la propagacin de la infeccin.

Perspectivas de la vacunacin. Repercusiones en salud pblica

Existe amplio consenso en que la edad ptima de vacunacin con las vacunas VPH es antes del inicio de las relaciones sexuales. Las nias de 11 a-14 aos constituyen la franja de edad ideal para la vacunacin rutinaria. En

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a n d a l u c a
Revista Andaluza de Mdicos Generales y de Familia

M G F caso clnico
Dr. Jaime Zevallos Delgado. MIR de Medicina de Familia y comunitaria. Empresa Pblica Hospital de Poniente. El Ejido. Almera Dr. Pablo Berenguel Martnez. Facultativo Especialista Adjunto. A.I.G de Cuidados Crticos y Urg. Empresa Pblica Hospital de Poniente. El Ejido. Almera Dr. Jos Lorente Serna. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. rea sanitaria. Distrito de Poniente. Almera

Dolor abdominal en un paciente inmigrante:

Arteritis de Takayasu
Introduccin:
La Arteritis de Takayasu (AT) es una vasculopata inflamatoria granulomatosa idioptica rara y crnica. Se ha descrito principalmente en mujeres de ascendencia asitica en la tercera dcada de la vida. El hallazgo de anticuerpos antinucleares y de anticuerpos anti-aorta especficos, la evidencia de la mediacin de linfocitos T y el aumento de los niveles sricos de interleukina 2, 2 microglobulina y de otras inmunoglobulinas permite suponer la participacin de un mecanismo autoinmunitario. En las arterias, la inflamacin y la consiguiente proliferacin de la capa ntima resulta en una lesin oclusiva o estentica; mientras que la destruccin de la capa elstica y la muscular son la causa de dilataciones vasculares aneurismticas. Esta enfermedad compromete principalmente la aorta, los troncos proximales y las arterias pulmonares; aunque por su extensin puede ser sistmica. Podemos establecer 5 tipos, por el grado de compromiso vascular. con sensacin de masa en lnea media, no pulstil. Analtica: Hb 9,7; L 8,73; N 56%; VCM 81,9; VSG 95; PCR 13,1 y orina compatible con ITU. Se solicita ECO abdominal informada como normal y cultivo de orina, que se obtiene positivo para enterococo fecal; quedando pendiente de TAC abdominal por soplo en mesogastrio, que se realiza 40 das despus y se informa como Quiste folicular en ovario izquierdo de 2,5 cm. de dimetro, siendo el resto normal. Por persistencia de dolores abdominales y sndrome constitucional la paciente consulta en Digestivo: (Gastroscopia y Colonoscopia normales; Biopsia duodenal: Duodenitis ligera inactiva), Colangiografa y trnsito intestinal normal con analticas normales; en Ginecologa (quiste ovrico izquierdo, sospecha de EIP) y en Urgencias por episodios de dolor abdominal autolimitado. Un ao despus de la segunda consulta y tres aos despus de la primera visita, la paciente sigue refiriendo episodios ocasionales de malestar general, fiebre, sudoracin y dolor abdominal, es entonces cuando se hace el primer registro de asimetra en tensiones arteriales: TA derecha: 155/80 TA izquierda: 200/75. Se solicita: Angio RMN, Ecocardio, Eco doppler de troncos supraarticos, abdominal y nueva analtica,

Tomado de Radiographics, versin electrnica. Referencia: RG 24, nmero 3, pg. 775. Sistema de clasificacin de la AT en funcin de la extensin del compromiso arterial. Versin simplificada de la clasificacin de Numano, Tokio 1994.

Caso clnico:
Mujer de 24 aos de edad, natural de Guinea Bissau y residente en Espaa hace 3 aos; sin antecedentes mdicos que consulta por cuadro de cansancio, anorexia y baja ponderal de 2 a 3 kilos en 2 meses, aportando analtica sangunea sin hallazgos y anticuerpos positivos para Hepatitis B, a la cual se diagnostica de depresin reactiva a situacin personal y se da de alta con tratamiento sintomtico. Dos aos despus reconsulta por cuadro constitucional, fiebre irregular de predominio vespertino, cefalea, odinofagia, dolor en fosa iliaca izquierda y disuria de larga evolucin. En el examen clnico destaca: Soplo sistlico medio desde epigastrio que se irradia a iliacas,

donde la Eco Doppler (figura 2) informa de: TSA de Cartidas: Engrosamiento concntrico ms notorio en MSI. TSA Subclavia: Estenosis izquierda. A. Renales: Engrosamiento concntrico y estenosis proximal renal hemodinmicamente significativa, definiendo como juicio clnico: Arteritis de Takayasu. Posteriormente la paciente

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M G F caso clnico
ha sido ingresada por episodios de dolor abdominal y fiebre, de los cuales en el ltimo se realiz TAC abdominal con contraste, (figura 3) evidenciando estenosis severa de

Aorta abdominal con luz de 7 mm. y compromiso de tronco mesentrico y renal. La paciente se deriv para valoracin para ciruga vascular, siendo desestimada inicialmente para ciruga paliativa de derivacin, prtesis o stent. Actualmente la paciente sigue controles por consulta externa de Medicina Interna.

potenciado esto por liberacin de metaloproteasas en la matriz del vaso y propiciando un fenmeno de hiperplasia granulomatosa histolgicamente indistinguible de la arteritis temporal, y que tiene como consecuencia la estenosis . As, en la evolucin clnica de la AT se reconocen 2 etapas: Fase inicial.

Discusin:
La estructura de la pared de las arterias comprende, de dentro hacia fuera una capa ntima formada por el endotelio, la lmina basal y el tejido conectivo subendotelial laxo. Tras l se encuentra la tnica media, en donde las capas de msculo liso se alternan con reas ricas en elastina, fibras colgenas y proteoglicanos, y en la zona ms externa, llamada adventicia, encontramos los vasa vasorum. En la AT, por el dao de los vasos, los vasa vasorum proliferan y penetran hasta la ntima. Este infiltrado inflamatorio que comprende: clulas dendrticas, macrfagos, varios subtipos de linfocitos T incluyendo T citotxicos y clulas Natural Killer ( NK ) llegan a la ntima del vaso y penetran en l a travs de los vasa vasorum. Por ellos aparecen las clulas gigantes en el espacio entre la ntima y la capa media de los vasos. Estas clulas llamadas dendrticas se activan por diversos estmulos, activando a su vez a las clulas T de los vasos e induciendo la formacin de granulomas bajo la influencia de citoquinas como el Interfern gamma (INF-) producido por los linfocitos T h1 y el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-), producido tambin por los macrfagos. La infiltracin de NK, linfocitos T, y linfocitos T citotxicos generan la produccin de perforinas (protenas que causan un dao semejante al complejo de ataque de membrana del complemento) daando los vasos, Sntomas sistmicos inespecficos propios de un cuadro inflamatorio: fatigabilidad, fiebre, anorexia, disnea, taquicardia, dolores musculares e incluso artralgias. Ocasionalmente hay sensibilidad en los trayectos arteriales. La nica alteracin de laboratorio observada puede ser un aumento de la velocidad de sedimentacin y discreta anemia normoctica. Fase isqumica. Los sntomas dependen de la ubicacin anatmica de las lesiones arteriales: insuficiencia cerebrovascular, angor, claudicacin intermitente de extremidades superiores o insuficiencia artica en las lesiones del arco y aorta ascendente. Hipertensin arterial severa por coartacin artica y/o compromiso renovascular, angina mesentrica, claudicacin intermitente de extremidades inferiores en las lesiones de la aorta descendente. Al examen fsico destaca la disminucin de los pulsos perifricos, la aparicin de soplos sobre el trayecto de los vasos afectados y la asimetra de la presin arterial entre las 4 extremidades. Si el diagnstico se efecta en fase tarda, las pruebas de laboratorio pueden ser totalmente normales. 98% de los pacientes desarrollarn estenosis. 27% de los pacientes harn cuadros aneurismticos.

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M G F caso clnico
Por otra parte el diagnstico queda instituido a expensas de: Edad menor o igual a 40 aos. Claudicacin de extremidades: adormecimiento, fatiga o disconfort en msculos de una o ms extremidades superiores. Disminucin del pulso arterial, principalmente braquial. Diferencia de TA medida en ambos brazos superior a 10 mmHg en sistlica. Soplo audible a auscultacin en una o ambas subclavias; o en aorta abdominal. Arteriografa compatible. Debe cumplir al menos 3 criterios, antes de la fase de estenosis. Si bien el gold-standard es la tomografa por emisin de positrones. Pasando al tratamiento diremos que abarca: Agentes inmunosupresores tradicionales como: Corticoesteroides: Primera lnea de tratamiento para inflamacin activa. Dosis inicial de prednisolona 0,5 a 1 mg/kg/da. Pueden ocurrir reactivaciones hasta en un 50% de pacientes en tratamiento con corticoides, sin embargo si se asocian a otra medicacin inmunosupresora se reduce la morbilidad. Metotrexate Puede inducir la remisin en pacientes resistentes a tratamiento con corticoides; se entiende como remisin la desaparicin o ausencia de sntomas o signos clnicos de inflamacin activa y la ausencia de nuevas lesiones angiogrficas. La dosis inicial de metotrexato es 0.3 mg/kg/semana, incrementando en 15 mg7semana, incluso hasta 25 mg./semana si con esto se consigue la remisin. Azatioprina Estudios recientes (2003) demuestran que la asociacin entre azatioprina y prednisolona en pacientes que no recibieron previamente tratamiento inmunosupresor ha conseguido la completa remisin de los sntomas (no regresin) y la no progresin de la enfermedad. Azatioprina 2mg/kg/da ms Prednisolona 1 mg/kg/da (durante 6 semanas). Otros agentes inmunosupresores: Micofenolato mofetil a 2 gramos/da. Ciclofosfamida 2 mg/kg/da. Actualmente se deja abierta la puerta al uso de inhibidores de la activacin de metaloproteasas, inhibidores de la expresin de TNF-a y de INF-g. Aunque esto de momento no sea clnicamente aplicable. El tratamiento quirrgico se limita a corregir las estenosis o dilataciones, sin embargo por las caractersticas de la enfermedad, las re-estenosis son frecuentes y por la rigidez, las prtesis endovasculares actuales no suelen ser una mejor alternativa de tratamiento. Finalizando, actualmente las expectativas se centran en un diagnstico precoz con las herramientas de las cuales disponemos: eco doppler y TAC, Angio RMN y PET, la deteccin en sangre de factores estimulantes del dao vascular como metaloproteasas o sus sustratos e incluso de INF-g o TNF-a, recordando que la respuesta al tratamiento es buena si se enfoca desde el principio, y que actualmente slo se ha conseguido la remisin de los sntomas y no la regresin de las lesiones.

Bibliografa 1. Current Medical Diagnosis and Treatment 46 Ed. Stephen McPhee. McGraw-Hill 2007 2. Harrison. Principios de Medicina Interna 16 Ed. Kasper y col. McGraw-Hill 2006 3. (Traduccin en espaol de la 16 edicin en ingls 2005) 4. Textbook of Medical Physiology. Arthur C. Guyton; John E. Hall W. Sanders Company, 2004. Philadelphia 5. Role of imaging studies in the diagnosis and follow-up of large-vessel vasculitis: an update. Pipitone N, Versari A, Salvarani C. Rheumatology (Oxford). 2008 Feb 21; PMID: 18292120 [PubMed] 6. Takayasu arteritis: what is the long-term prognosis?. Maksimowicz-McKinnon K, Hoffman GS Rheum Dis Clin North Am. 2007 Nov;33(4):777-86, vi. Review. PMID: 18037116 [MEDLINE]

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actividades

M G F de la SAnMG

La Escuela de la SAnMG: POR Y PARA LOS MDICOS

La Escuela Andaluza de Medicina General surge con el propsito de ser una herramienta til en la formacin mdica continuada y en la actualizacin profesional de los mdicos de Andaluca y aquellos compaeros interesados de otras comunidades autnomas.
En su corta andadura, tan slo seis meses, han pasado por ella ms de 500 mdicos recibiendo conocimientos concernientes a: la patologa infecciosa respiratoria y la antibioterapia, el entrenamiento en la entrevista clnica, la prctica del soporte vital cardiolgico, la actualizacin en el manejo del enfermo con diabetes y osteoporosis y la iniciacin a la ecografa en el mbito de la atencin primaria. As, con la satisfaccin de nuestros alumnos y los resultados ptimos obtenidos, hemos conformado un proyecto formativo ambicioso que se continuar en los prximos meses con la formacin en el paciente Terminal y los cuidados paliativos y en el abordaje de la patologa tropical y el paciente inmigrante. Para ello contamos con un equipo docente altamente cualificado y ponemos a disposicin de los asistentes todos los medios tcnicos necesarios. Queremos agradecer la colaboracin de GSK en hacer realidad esta escuela, con sede e n Almerimar, Almera, que tiene como objetivo ser el referente formativo mdico en Andaluca para los mdicos generales y de familia, y a los alumnos que nos han visitado por depositar su confianza en nosotros. El calendario de las actividades que se organizarn a partir de ahora se podr consultar en cada uno de los nmeros de nuestra revista y en la pgina web de la Sociedad, pudiendo gestionar las matrculas mediante la Secretara tcnica o bien mediante el correspondiente delegado de zona de GSK.

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M G F cultura y sociedad

Dr. Leopoldo Garrido Garfia

La cultura del vino

ace siglos los romanos descubrieron los vinos espaoles, y desde entonces, Espaa y la cultura del vino es uno solo. Si nos fijamos, el paisaje espaol, es en muy buena parte, viedo; su cultura y sus tradiciones se hallan ligadas, en gran medida, al cultivo de la vid, a la vendimia... y su riqusima y variada gastronoma no sera lo que es sin el vino. No es extrao, que desde hace unos aos, todos estamos vidos de descubrir tierras de viedos y lo que hay a su alrededor. Las tradiciones, el contacto con la naturaleza, la gastronoma, visitar bodegas, participar de la vendimia, aprender a catar,... todo es un mundo nuevo y apasionante. Ms de sesenta denominaciones de origen dan una idea aproximada de lo que significa el vino en Espaa y de la amplitud de territorios que se ven salpicados por sus efectos. Por todos estos motivos y por la importancia de la cultura del vino en nuestro pas, abrimos esta seccin, en donde queremos traer los mejores caldos para ser llevados a nuestras mesas. Para ello, tendremos en cuenta en esta seleccin, la tradicin en su elaboracin, la calidad y la estructura de los vinos recomendados. Por ltimo, alrededor del vino siempre nacieron palabras hermosas, la pasin por la fraternidad, la alegra compartida, y el humor y el amor que siempre hacen buena pareja y que siempre dan amable sombra y grata compaa. El vino que recomendamos es un vino de la denominacin de Origen: Condado de Huelva, cuyo nombre es SNARANJA. Lo primero que nos llama la atencin es su presentacin, ya que la botella es de color naranja fuerte, debido a que el cristal est pintado con pintura orgnica y con una textura gomosa y, a continuacin, serigrafiada a dos tintas a modo de etiquetado. Este diseo tan curioso y original, ha sido finalista en 2006 en los premios de diseo grfico. Si espectacular es su presentacin, su contenido no defrauda. Este vino ha sido elaborado con uva Pedro

Ximnez (80%) y Palomino fino (20%), envejecido durante ms de diez aos en barricas de roble americano, al que se le aade piel de naranja amarga, previamente secada al sol, durante 18 meses. El 20% de uva palomino resta el excesivo dulzor del Pedro Ximnez, haciendo que el vino sea ligero y de fcil trago. En fase visual, tiene un intenso color mbar, es brillante y limpio. En fase olorosa, lo significativo es el intenso aroma a naranja. En fase gustativa es suave y de fcil trago y con un peculiar sabor a naranja amarga, lo que contrarresta su dulzor. Mantiene un perfecto maridaje con: chocolate, trufas, hojaldres y todo tipo de postres, sin olvidar que ligeramente fro es ideal para acompaar foie, jamn de pato, ensaladas agridulces, y quesos. Del mismo modo, es aconsejable tomarlo en cualquier momento del da y la noche, en copa de baln con hielo y rodajas de naranja. Hay que comentar que bodegas Sauci es una empresa tradicional y familiar, fundada en 1925, situada en Bollullos Par del Condado, que actualmente se encuentra regentada por su tercera generacin. Los vinos de esta bodega poseen elegancia, esmerada crianza, originalidad y se les augura un gran futuro por la gran profesionalidad en su realizacin.

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M G F cultura y sociedad

Dr. Critobal Prez Romero. Mdico de Familia

Rincn Literario

sta publicacin ha tenido a bien incluir dentro de sus apartados un espacio para el comentario literario, y empleo el trmino comentario en lugar de crtica, puesto que el que escribe este apartado no es crtico literario sino mdico, un mdico que da el salto, a travs de este apartado, para dirigirse a otros mdicos y comentarles aquellos ttulos que le pueden aportar algo en sus momentos de ocio y lectura y a su vez repercutir sobre su profesin. Es por ello, que las obras que por este rincn literario vayan desfilando, tendrn que ver con nosotros y con aquello que hacemos, intentando establecer una conexin a modo de vasos comunicantes, a dos disciplinas, la literatura y la medicina, que si bien en principio no tienen mucho en comn, bien es sabido que cuando profundizamos en alguna de ellas, tarde o temprano vemos que se dan la mano. El ttulo escogido para este nmero inaugural es: La Ofensa (Seix Barral, 2007), una novela de Ricardo Menndez Salmn, nacido en Gijn en 1971, licenciado en Filosofa por la Universidad de Oviedo. Ha publicado cuatro novelas (La filosofa en invierno, 1999; Panptico, 2001; Los arrebatados, 2003; La noche feroz, 2006) , tres libros de relatos , Los desposedos, 1997, Los caballos azules, 2005 y Gritar 2007, una obra de teatro, dos libros de poemas, y algunas obras para pblico infantil y numerosos cuentos galardonados. Es a travs de esta novela, por la que Menndez Salmn sale del mbito provincial y gracias a Seix Barral gana presencia y pregnancia en el mbito nacional por a las reseas en suplementos de prensa, por medio de esta novela, como el propio autor manifiesta, como logra la visibilidad. La Ofensa est ambientada en los inicios de la Segunda Guerra Mundial y su protagonista, Kurt Crwell, un joven sastre y organista alemn es llamado a filas por el ejrcito, as pierde a su amada Rachel que es juda. Tras numerosas vicisitudes en el ejrcito nazi, Kurt en una pequea aldea de la Bretaa francesa asiste al primer holocausto, Pero puede un cuerpo dimitir de la realidad?.

Puede un cuerpo, ante la agresin del mundo, ante la fealdad del mundo, ante el horror del mundo, sustraerse a sus funciones, negarse a seguir siendo cuerpo, suspender sus razones, abdicar de ser lo que es; esto es, abdicar de ser una mquina sensible?. Puede un cuerpo decir: Basta, no quiero ir ms all, esto es demasiado para m?. Puede un cuerpo olvidarse de s mismo?. De este modo describe el autor el modo de enfermar del protagonista, un extrao mal, por el que ste pierde la sensibilidad de su cuerpo. Esta enfermedad, en palabras del psiquiatra que la aborda, Lasalle, es denominada la metfora, y constituye todo un reto diagnstico y tambin teraputico. Kurt usa como terapia el amor imposible hacia una enfermera que lo cuida y la msica, descubrindose a s mismos, reinventaban el mundo, como sucede siempre que un hombre y una mujer se enamoran, pues aunque era cierto que las yemas de Kurt no sentan las teclas, su cuerpo, como una inmensa caja de resonancia, vea, ola y saboreaba la msica. Viajes varios, huidas, el nacimiento de un hijo, la aparicin en escena de un grupo extrao de personas en una mansin misteriosa en pleno Londres y la concentracin de todo el mal vivido en una pequea lgrima que es succionada del ojo de nuestro protagonista por su antiguo jefe nazi, hacen del final de la novela un extrao factor simblico y trgico a la vez, despus Lwitsch se irgui trabajosamente, movi la lengua dentro de su boca como si estuviera degustando algn magnfico caldo, acept acaso que aquella lgrima esconda el sabor de un mundo perdido y se gir buscando a la anfitriona. Dota el autor a travs de sus 142 pginas a esta novela de una intensidad, simbolismo y reflexin sobre el mal que hacen al lector plantearse donde estn los lmites entre ficcin y realidad. Fue escrita en 36 meses, y la inspiracin lleg tras un inesperado viaje de vacaciones en verano de 2002 a Polonia y la visita al campo de concentracin de Austwich, en cuya entrada reza la inscripcin El trabajo os har libres. Toda cultura olvida su genocidio fundamental.

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Normas de publicacin
MGF es una publicacin de la Sociedad Andaluza de Mdicos Generales y de Familia (SAnMGF), cuya finalidad es difundir los artculos cientficos realizados por y para los mdicos de Atencin Primaria, la tarea realizada por los grupos de trabajo de la SAnMGF, los proyectos de investigacin de la misma y cuanto en general pueda ser de utilidad para mejorar los conocimientos y la praxis en este vasto campo de la medicina. Los artculos sern revisados por el Comit Cientfico y el consejo Editorial, quienes se reservan el derecho de admitir o rechazar su publicacin o solicitar las modificaciones que consideren necesarias. En cualquier caso, el primer autor recibir un acuse de recibo por va de correo electrnico al llegar el manuscrito, y, posteriormente, la aceptacin o no de su trabajo.Los artculos se publicaran segn orden de recepcin, que podr ser alterado discrecionalmente por el Comit de Redaccin en funcin de la actualidad o el interes de los contenidos. En todo caso, tendrn prioridad los trabajos cuyo primer autor sea socio de la SanMGF. Al primer autor de cada artculo se le facilitar un Certificado de Publicacin y, si lo solicita, dos ejemplares de la revista en que haya sido publicado. Los trabajos admitidos para su publicacin quedarn en poder de la SAnMGF y su reproduccin ulterior deber ser autorizada. Los artculos debern remitirse segn las Normas de Vancouver (Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas; requisitos de Uniformidad para Manuscritos presentados a revistas biomdicas), al director de MGF, preferentemente por correo por correo electrnico a la direccin inforevista@sanmg.es y excepcionalmente por correo postal (a la sede de SAnMGF), aunque exclusivamente en formato electrnico (USB, CDR o DVD, textos en Word, imgenes y tablas aparte en cualquier formato habitual). Los trabajos debern incluir una carta de presentacin de los autores, en la que se especifiquen los nombres y lugares de trabajo de cada uno de ellos; asimismo, deber figurar la direccin postal y electrnica, y, en su caso, el nmero de socio de la SAnMGF del primer autor. En dicha carta los autores debern de afirmar especficamente que el trabajo no ha sido publicado anteriormente ni remitido para su publicacin a otra revista, y que ceden los derechos de publicacin a MGF en tanto que no sea rechazada por la misma. No se mantendr correspondencia sobre los artculos no aceptados.

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