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Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 14, n. 4, p.

611-626, dezembro 2011

A crtica psicanaltica do DSM-IV breve histria do casamento psicopatolgico entre psicanlise e psiquiatria
Christian Ingo Lenz Dunker Fuad Kyrillos Neto

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Faz-se uma anlise crtica da utilizao do DSM na clnica psiquitrica a partir da psicanlise. Discutem-se as bases e o estado atual de relaes entre a psiquiatria dita biolgica e a psicanlise na pesquisa em psicopatologia. O objetivo mostrar os profundos compromissos e as zonas de resistncia entre a psicopatologia psicanaltica e a psiquiatria biolgica. Demonstra-se que o DSM o sintoma maior da supresso individual dos mltiplos discursos sobre o mal-estar. Palavras-chave: Psicanlise, psicopatologia, diagnstico, psiquiatria

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Introduo Neste artigo fazemos uma anlise crtica da utilizao do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM) na clnica psiquitrica a partir da perspectiva da psicanlise. Discutimos as bases e o estado atual de relaes entre a psiquiatria dita biolgica e a psicanlise no plano da pesquisa em psicopatologia. Nossa reconstruo histrica objetiva mostrar os profundos compromissos e as zonas de resistncia entre as duas formas de psicopatologia. Nos interessamos pelo papel que a psicanlise pode assumir no contexto contemporneo da psicopatologia. Uma tentativa de situar o discurso psicanaltico no contexto atual de uma hegemonia do DSM na psiquiatria, escapando visada mais intuitiva que a relao de externalidade atual faz presumir. A execuo dessa proposta fundamental para que as disciplinas metodologicamente mais distantes desse sistema de classificao, como a psicanlise, possam modular uma linha de debate e crtica ao DSM. Por vezes, este empregado como pretexto para uma lngua comum, a partir da qual as discusses diagnsticas e de tratamento se efetivariam. Baseados na reconstruo histrica das relaes entre psicanlise e nos DSM, pretendemos demonstrar que esta base comum antiga e serve para a homogeneizao e silenciamento das controvrsias e divergncias internas, quer psicanlise ou psiquiatria. A fragilidade que o relativismo supostamente traria escamoteada em prol de uma unidade gerada por oposio. Inversamente, a antiga e profcua dissenso entre escolas psiquitricas europeias e americanas, e no interior de cada qual, ficaria suspensa por meio deste artifcio fundamental, deste basic english proposto pelo DSM1 e por Ogden e Richards. Notemos a afinidade entre o

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1. O basic english era uma lngua reduzida, proposta por Ogden e Richards. Eles so autores de The meaning of meanin, que est entre as propostas de uma filosofia das formas simblicas que permitiria reduzir o mal-entendido e favorecer a rapidez, coerncia e consistncia da comunicao (Ogden; Richards, 1923).
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projeto desses linguistas e as aspiraes que comandaram a origem e o desenvolvimento histrico do DSM: desambiguao de termos semiolgicos e diagnsticos, orientao para o consenso prtico, funo de arbitragem, aspirao metalingustica. O objetivo deste artigo mostrar que o DSM como figura histrica de compromisso menos do que representar o pomo da discrdia, choque entre duas civilizaes (psiquitrica e psicanaltica) o sintoma maior da supresso individual dos mltiplos discursos sobre o mal-estar, o sofrimento e o sintoma, ou seja, do choque intercivilizaes.

O DSM-I (1918) e a influncia da psicanlise no pensamento de Adolf Meyer A necessidade de recolher informao estatstica foi o impulso inicial para o desenvolvimento de uma classificao de transtornos mentais nos Estados Unidos. A primeira tentativa oficial foi o censo de 1840, que levou em conta a nica oposio: idiotice ou insanidade. Quarenta anos mais tarde, o censo distinguiu entre sete categorias: mania, melancolia, monomania, paralisia, demncia, alcoolismo. A partir destas, a Associao Psiquitrica Americana (APA) e a Comisso Nacional de Higiene Mental desenvolveram um novo guia para os hospitais mentais, o Manual Estatstico para o Uso de Instituies de Insanos ( DSM), que incluiu 22 diagnsticos. O DSM-I teve grande influncia do sistema diagnstico de Meyer (1866-1950) com predomnio de categorias de extrao psicodinmica, ressaltando-se a oposio entre neurose e psicose. Opondo-se noo de processo e s divises propostas por Kraepelin na grande sntese psiquitrica alem, Meyer2 centrou sua racionalidade diagnstica em tipos de reao e no pressuposto sinttico da histria de vida e das moes determinantes das doenas mentais. O primeiro grupo referido em torno do espectro que vai da ansiedade depresso, com relativa preservao da ligao com a realidade. O segundo caracteriza-se pela presena de alucinaes e delrios com perda substantiva da realidade (Wilson, 1993). Quadros de etiologia biolgica e condies responsivas a contextos sociais especficos encontravam-se representados. O conjunto no refletia clara separao entre

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2. A maior contribuio de Adolf Meyer psiquiatria vem da insistncia de que o paciente seria melhor compreendido se suas situaes de vida fossem levadas em considerao.
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normal e patolgico; a obra pretendia estabelecer um consenso terminolgico entre os clnicos.

O DSM-II (1952) e o compromisso diagnstico entre psicanlise e psiquiatria O DSM-II evoluiu a partir dos sistemas de coleta de recenseamento e estatsticas de hospitais psiquitricos e de um manual desenvolvido pelo Exrcito dos Estados Unidos com a finalidade de seleo e acompanhamento de recrutas e das vicissitudes surgidas no contexto da guerra. Na verso de 1952, o sistema amplia a classificao utilizada pelo exrcito desde 1918, de modo a uniformizar os critrios semiolgicos da prtica diagnstica em torno de 180 distrbios. Suas categorias so de extrao psicodinmica, ainda fortemente marcada pela oposio neurose e psicose de Meyer. Embora a APA estivesse envolvida com a reviso da seo de transtorno mental da Classificao Internacional de Doenas (CID) verso 8 em 1968 decidiu tambm revisar o DSM. O termo reao foi abandonado, mas o neurose foi mantido. A verso II, assim como a anterior, refletia a predominncia da psicodinmica psiquitrica, embora as perspectivas biolgicas e conceitos do sistema de Kraepelin de classificao estivessem includos. Os sintomas no eram especificados com detalhes em distrbios especficos. Muitos eram vistos como reflexos de grandes conflitos subjacentes ou reaes inadequadas aos problemas da vida, enraizados em trs grupos fundamentais: oposio entre neurose e psicose; oposio entre ansiedade ou depresso e alucinaes ou delrios; oposio entre quadros largamente em contato com a realidade e quadros denotando significativa perda da realidade. As trs oposies eram contrabalanadas pela assimilao de teses biolgicas e sociolgicas que matizam a clareza do limite entre normalidade e anormalidade. Esta estratgia foi mal recebida.

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O DSM-III (1973-1974): novos eixos e o expurgo psicanaltico Entre 1952 e 1973 o DSM-II atrai a ira dos crticos que nele reconhecem uma sntese do compromisso entre a psiquiatria mais normativa e a psicanlise mais retrgrada. Casamento celebrado sob os auspcios de um cientificismo ideolgico. A associao entre histeria e feminilidade ou homossexualidade e perverso exemplo de que o manual representaria a realizao institucional referendada pelo
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Estado e articulada aos seus dispositivos educacionais, jurdicos e de pesquisa para represso poltica. A individualizao e patologizao de contradies sociais, a segregao de minorias e o controle e neutralizao de resistncias encontrariam, assim, um referendo psiquitrico-psicanaltico. Na sequncia de polmicas e protestos de crticos e ativistas em conferncias anuais da APA e com o surgimento de novos dados de pesquisadores como Kinsey e Hooker, o DSM-II no figurou homossexualidade como uma categoria de desordem. Devido aos esforos do psiquiatra Robert Spitzer, o diagnstico foi substitudo pela categoria de distrbio de orientao sexual, atualmente: transtorno de identidade de gnero (GID). Pereira (2000) relata que no incio da reviso do DSM II, surgiu o debate sobre manter ou no a homossexualidade como categoria diagnstica especfica. Em 1970, ativistas gays invadiram o congresso da APA e protestaram contra a ideia do comportamento homossexual como intrinsecamente patolgico. Os combates continuaram por anos. E, em 1973, a APA aceita que a homossexualidade no poderia ser considerada patolgica. Assim, surge a categoria homossexualidade egodistnica, reunindo sujeitos que vivenciam a homossexualidade de forma conflitiva, mas que gostariam de se ver livres dessa condio. Em 1974, a deciso de criar uma nova reviso do DSM foi tomada e Spitzer teve o cargo de presidente da fora-tarefa. Um dos objetivos da reviso foi melhorar a uniformidade e a validade do diagnstico psiquitrico. Outro era padronizar as prticas de diagnstico dentro dos Estados Unidos e outros pases. O estabelecimento de critrios tambm foi uma tentativa de facilitar o processo de regulamentao farmacutica. O potencial de novas categorias de desordem foi estabelecido por consenso durante as reunies da comisso. A proposta era uma base de categorizao em ingls descritivo, em vez de suposies de etiologia (neokraepelinismo). Os pontos de vista psicodinmicos e fisiolgicos deram lugar a um modelo regulamentar ou legislativo. Um novo eixo multiaxial foi criado. O sistema tentou produzir uma imagem mais propcia para um recenseamento da populao estatstica, em vez de apenas um diagnstico simples. Spitzer argumentou que transtornos mentais so subconjuntos das desordens mdicas. A fora-tarefa decidiu que cada desordem mental concebida como uma sndrome clinicamente significativa, comportamental ou psicolgica. Assim surgiu o DSM-III, com a introduo de novas categorias de desordens. A controvrsia surgiu em relao supresso do conceito de neurose, um dos princpios da teoria psicanaltica e uma das justificaes para o alcance dessa condio pela psicoterapia. Para os reformadores do DSM-III, essa noo tornara-se vaga e no cientfica e passou por srio perigo de no ser aprovado pelo Conselho de Administrao da APA, a menos que neurose fosse includa em alRev. Latinoam. Psicopat. Fund ., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

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guma incapacidade. Um compromisso poltico de reutilizao do termo foi assumido e inserindo entre parnteses, em alguns casos, depois da palavra desordem (disorder). O diagnstico de homossexualidade egodistnico substituiu a categoria de distrbio de orientao sexual. Finalmente publicado em 1980, o DSM-III tem sido considerado uma profunda transformao da psiquiatria. Propondo-se como um sistema classificatrio aterico e operacional das grandes sndromes psiquitricas, esse manual modificou a concepo de pesquisa e da prtica psiquitrica, pois a psiquiatria teria disponvel um sistema de diagnstico preciso do ponto de vista descritivo-terminolgico e passvel de servir de apoio para a pesquisa emprico-experimental. Segundo Pereira (2000), a partir do DSM-III, os diagnsticos seriam considerados como instrumentos convencionais, dispensando qualquer referncia ontolgica. A nica exigncia seria a concordncia no plano descritivo. O DSM-III admite, pela ltima vez, o emprego da neurose como categoria clnica. Os contextos e variantes sociais so reduzidos a sndromes culturais especficas ou distribudos por um entendimento bastante limitado do campo social na determinao, expresso e caracterizao dos transtornos mentais. 3

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O DSM-IV (1994-2000): a dissoluo da psicopatologia Listando 297 desordens em 886 pginas, em 1994 o DSM-IV foi publicado. Um comit de direo de 27 pessoas foi introduzido, incluindo quatro psiclogos. A grande mudana foi a incluso de um critrio de significncia clnica para quase metade de todas as categorias que possuam sintomas e causavam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social, ocupacional ou outras reas importantes de funcionamento. Em 2000, o DSM-IV foi revisado (DSM-IV-R). Atualmente, o DSM-V est em discusso, planejamento e preparao para publicao em 2012. Portanto, nos vinte anos que separam o DSM-III do IV, rompeu-se a tradio, em vigor desde Pinel, em que a caracterizao das formas de sofrimento, alienao ou patologia mental fazia-se acompanhar da fundamentao ou da crtica filosfica. Rompeu-se no s o casamento entre psicanlise e psiquiatria, celebrado sob os auspcios de figuras de compromisso, como a psiquiatria

3. Segundo Mayes e Horwitz (2005), o manual uma referncia internacional aceita na maior parte dos pases do Ocidente, utilizado massivamente pelos sistemas de sade pblica, convnios mdicos e centros de pesquisa psiquitrica e farmacutica.
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psicodinmica, mas tambm certa maneira de fundamentar e fazer psicopatologia. Ou seja, em vez de progredir pela ambiguao de lnguas concorrentes, recorreu-se unidade desambiguadora da norma.4 A ruptura no se d no nvel das teses que se opem, mas do prprio princpio pelos quais as teses sero julgadas. Trata-se de uma mutao da prpria razo diagnstica e no de um de seus movimentos de contradio interna. Afirmar que a ruptura entre psiquiatria biolgica e psicanlise se d em funo de critrios de cientificidade, mais ou menos positivistas, por exemplo, jogar pelas regras de um jogo ultrapassado. O importante entender como as regras daquilo que estamos dispostos a contar como racional, no dispositivo social que o diagnstico, foram alteradas, dispensando a concorrncia de paradigmas. Recuemos para que o argumento fique mais claro. Entre o DSM-III e o DSMIV rompeu-se a antiga prtica ou o consenso tcito, que fez a psicopatologia depender de duas estratgias de autojustificao: a antropologia filosfica e a filosofia da histria. Em poucas palavras, toda psicopatologia deve prestar contas e entabular uma resposta para: a) O problema da universalidade das formas do patolgico uma explicao para a existncia de regularidades clnicas que permanecem no tempo e no espao, apesar de alteraes e modulaes expressivas e funcionais. no interior desse problema que vemos emergir a posio biolgica ou organicista, que advogar a universalidade biolgica das modalidades do patolgico baseada em perturbaes genticas, endcrinas, neuroqumicas, anatmicas. Nasce aqui tambm a posio contrria, que advogar a fundamentao social da universalidade das formas do patolgico, remetendo-a a contradies derivadas do que h de universal entre ou nas culturas, por exemplo, estruturas familiares, funes de personalidade, gramticas simblicas. Ambas as posies devem dar conta ainda de um problema comum: explicar que tipo de relao est prevista entre as formas simblicas universais e os tipos particulares de expresso, manifestao ou apresentao de sintomas. Esses casos seriam particularidades de tipos universais? Subconjuntos de conjuntos maiores? Qual lgica preside a relao entre elementos e conjuntos e entre conjuntos?

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4.

A grande oposio no se d entre fundamentao biolgica ou psicolgica. Basta lembrar de figuras tericas como a neuropsicanlise ou como a etnopsiquiatria, que invertem facilmente esta oposio, ou ainda figuras atitudinais de linhagem biopsicossocial, para verificar que o que est em questo, no fundo, a prpria inanidade das atitudes fundacionistas em relao aos procedimentos prticos e de autonomizao jurdica das regras de gesto da sade mental.
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b) O problema da evoluo do patolgico em relao com sua prpria historicidade, transformao e reatividade s circunstncias que se impem a algum acometido por uma afeco dessa natureza. O fato elementar nesse caso diz respeito natureza transformativa ou evolutiva do sintoma. Transformao que justifica e torna possveis as tentativas de tratamento, cura ou remisso. A lgica transformativa exige que se considerem modos de relao entre o sujeito e seu sintoma, tipos de reao da personalidade com o processo mrbido, efeitos intersubjetivos de adaptao ou distonia frente a uma determinada patologia. Surgem duas posies. H aqueles que advogam a natureza essencial, orientada e dirigida dessa transformao, seja ela baseada em argumentos de fato naturalistas (como uma psicologia do desenvolvimento) ou ainda em argumentos derivados de uma ontologia humanista, pr ou ps-metafsica. Em oposio, h aqueles que se sugerem a relativa indistino entre a histria do sujeito e a de seus sintomas, como os que se apoiam na noo de estrutura, mas tambm nos funcionalistas de todo gnero. Diagnstico diferencial para o primeiro problema e evolutivo para o segundo. Etiologia como causa no primeiro e como determinao no segundo. Semiologia como lngua no primeiro e como fala no segundo. O recurso filosofia marca historicamente a psicopatologia na medida em que esta tomada como solo de colocao e de pr-encaminhamento das duas questes e principalmente da soluo articulada das duas exigncias epistemolgicas.5 A partir de meados do sculo XX, esse sistema de correspondncias psiquitrico-filosfico se deslocou de maneira a incluir a psicanlise. Isso se mostra inicialmente no modelo proposto por Bleuler e depois na figura de compromisso, um tanto ambgua quanto a sua definio exata, conhecida como psiquiatria psicodinmica. As implicaes filosficas, ticas e epistemolgicas do DSM, no so assumidas explicitamente e o centro da problemtica deslocado para o campo genrico da fundamentao das cincias biolgicas. O que nos interessa esse rompimento do nexo com os discursos psicanaltico e social, que faziam a patologia mental depender dos modos de subjetivao e socializao em curso, em um dado regime de racionalidade. Assim, bastante plausvel que tais modos de subjetivao e socializao encontrem-se ainda presentes nas categorias psiquitricas, pois sua formao histrica acusa essa dependncia. Porm, isso se tor-

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5. Isso se mostra na influncia que Pinel exerceu sobre o pensamento hegeliano, na importncia de Kant para a formao da psiquiatria clssica alem (Kraepelin), do associacionismo ingls na psiquiatria de Griesinger, ou do positivismo comteano para a psiquiatria clssica francesa (Esquirol, Morel) ou ainda a presena de Husserl na psiquiatria de Karl Jaspers (Berrios, 1996).
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nou invisvel e apagado da prtica diagnstica corrente ou das razes que a justificam. DSM-V: qual psicanlise para qual psiquiatria? Sabemos que o prprio termo psicopatologia carregado de ambiguidades. Trata-se de uma terminologia fortemente associada s razes psiquitricas. Tal termo evoca uma disciplina que trata da natureza da doena mental, suas causas, mudanas estruturais e funcionais ligadas a ela e suas formas de manifestao. Em uma acepo bastante genrica, a psicopatologia pode ser considerada como um conjunto de conhecimentos acerca do adoecimento mental do ser humano. Jaspers chamava ateno para as ambiguidades inerentes pesquisa em psicopatologia:
[...] tanto na psicologia quanto na psicopatologia talvez no se possa afirmar nada ou quase nada que no seja, de alguma maneira, contestado. Por isso se algum pretende estabelecer a razo de suas afirmaes e descobertas e elev-las acima da onda de intuies psicolgicas dirias, ter tambm de empreender reflexes metodolgicas. (Jaspers, 1913, p. 16)

Lembramos que o DSM foi constitudo a partir de uma perspectiva aterica e operacional. O DSM tem como objetivo constituir-se num sistema de classificao sobre dados diretamente observveis, sem recorrer a sistemas tericos. Recorremos a Goldberg, integrante da comisso responsvel pelas novas edies do DSM, recentemente entrevistado pela Folha de S. Paulo. Ele relata que as depresses unipolares simples, os estados de ansiedade, os transtornos de medo e os de ordem somtica so exemplos de sintomas que possuem variaes pequenas que distinguem um do outro. Frente s dificuldades diagnsticas devido s variaes pequenas, Goldberg (2009) prope: ... voc s pode fazer diagnsticos ignorando alguns sintomas, ento ser melhor se os mdicos apenas descrevessem os sintomas gerais que as pessoas tm nesse grupo de transtornos [emocionais]. A descrio minuciosa, fina e precisa dos sinais e sintomas dos transtornos mentais, constitui a base semiolgica de um processo investigativo em busca da etiologia. Pereira (1998) nos adverte que a ideia de que as alteraes mentais teriam um estatuto de patologia se formou gradativamente em psiquiatria, no estando totalmente clara nas hipteses de seus precursores. Kraepelin foi o grande sistematizador da psicopatologia descritiva. Ele radicaliza a concepo falretiana de entidade mrbida, consolidando de forma definitiva a vocao nosolgica da psicopatologia. Bercherie (1989) lembra que em
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trinta anos o Manual de Psiquiatria de Emil Kraepelin conheceu oito edies e no houve uma s edio sem modificaes nosolgicas. Do ponto de vista kraepeliano, trata-se de discernir, sob as bases clnicas, as diversas formas do adoecimento mental, as quais teriam o mesmo estatuto das doenas fsicas tratadas pela medicina. Diante das consideraes acerca da semiologia e do trabalho de Kraepelin, nos parece que a declarao de Goldberg explicita uma prtica clnica que prescinde da descrio fina da entidade mrbida e consequentemente abdica da busca pela etiologia das patologias. Jaspers (1913) funda a psicopatologia geral como uma disciplina estritamente fenomenolgica. Ele no enfatiza a noo de entidade mrbida e passa a delimitar o campo da psicopatologia no mais como o da descrio de sinais e sintomas das diferentes patologias mentais, mas como o da busca de intuies categoriais oriundas do contato clnico com o doente mental, na esperana de poder traduzir a experincia efetivamente vivida (Erlebnis) pelo paciente em seu estado de padecimento psquico. Em seu tratado Psicopatologia geral, esse autor afirma que o objeto da psicopatologia o fenmeno consciente e ressalta seu interesse em conhecer as realidades psquicas e as condies e causas das quais dependem o nexo que estrutura as relaes. O DSM procura constituir-se num sistema classificatrio fidedigno dos padecimentos psquicos e no possui a pretenso de ser uma psicopatologia. Sua racionalidade est organizada em torno da busca de categorias confiveis, provisrias e operacionais que permitam a superao de mal-entendidos terminolgicos no terreno da psicopatologia. Seu critrio de objetivo est alicerado na descrio formal do plano emprico dos fatos clnicos. Porm, Pereira (1996) aponta crticas ao carter falsamente aterico do DSM e de adeso implcita s teses empiristas. O compromisso prtico do DSM obriga pesquisadores a abandonar os conceitos tericos prprios de seus campos especficos de saber com uma consequncia direta: a incapacidade do progresso das disciplinas cientficas que compem o campo da psicopatologia devido inaptido das mesmas por constiturem terica e formalmente seus objetos e mtodos prprios. Os compromissos com o pragmatismo certamente resultam em um enfraquecimento de cada cincia.

A psicanlise e o DSM: um enfoque crtico Apesar de tais crticas, a delimitao das categorias mostrou-se particularmente conveniente para disciplinas que operam com uma metodologia empricoRev. Latinoam. Psicopat. Fund ., So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, dezembro 2011

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-experimental em suas abordagens do sofrimento psquico. Notamos um uso intenso do DSM na epidemiologia, nas neurocincias e no planejamento de uso de verbas pblicas em programas de sade mental. O uso do DSM nas polticas pblicas de sade mental baseado no fato que para organizar de forma eficiente os investimentos em sade pblica (incluindo-se a sade mental), o gestor deve saber quais so as entidades clnicas mais frequentes e prevalentes em certa comunidade e conhecer a real eficcia das diferentes modalidades teraputicas disponveis. Segundo Pereira (1998), temos aqui uma perspectiva que considera a medicina uma forma de interveno concreta na ordem da vida e das instituies sociais. O sofrimento mental passa a ser encarado como questo de sade pblica. 6 No contexto contemporneo, balizar a prtica clnica pela eficcia passa a ser um ideal tico. Surge ento a necessidade de se demonstrar a eficcia de uma prtica que possa ser reconhecida no plano oficial Figueiredo e Tenrio (2002) questionam a eficcia do uso do DSM-IV como instrumento da diagnstica em psiquiatria. A partir de um caso clnico, os pesquisadores fizeram um estudo comparado entre o material da anamnese da paciente e o da entrevista psicanaltica que permitiu a emergncia do sujeito a partir de sua fala. Demonstrou-se que a diferena da lgica diagnstica do DSM-IV e da psicanlise traz importantes consequncias para a conduo do tratamento, pois o diagnstico decorre de uma definio prvia implcita ou explicita sobre a funo de uma teraputica, ele tambm influencia os alcances do tratamento. Afirmamos anteriormente (Dunker, 2010) que existe uma desarticulao entre histria e estrutura na racionalidade diagnstica atual. Na psiquiatria baseada no DSM-IV permanece uma grande oposio entre transtornos clnicos (eixo I ) e de personalidade (eixo II). O eixo I busca descrever os sintomas da pessoa. O eixo II almeja descrever sua personalidade, ou seja, como ela . A psiquiatria almejada pelo DSM no pretende constituir-se como uma psicopatologia estrutural, pois as classes no so definidas por regras de formao e as ordens no se conectam com lgicas causais. Da, temos diversas dificuldades classificatrias tais como a possibilidade de dois pacientes diagnosticados com Transtorno Obsessivo Compulsivo no possurem nenhum sintoma em comum. Retomamos a afirmao de que a utilidade diagnstica do DSM seria intervir em cada episdio de aparecimento do sintoma. A perspectiva de basear a pr-

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6. Foucault (2008) considera o liberalismo como a moldura da biopoltica. Sua anlise evidencia o papel paradoxal da sociedade em relao ao governo: este tende a se autolimitar, mas tambm alvo de uma interveno governamental permanente para produzir, garantir e multiplicar as liberdades necessrias ao liberalismo econmico.
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tica clnica pela eficcia leva a hipervalorizao da chamada Medicina Baseada em Evidncias (MBE). A noo de eficcia na MBE est associada ao tratamento em condies de mundo ideal, ou seja, a supresso dos sintomas. A prpria apresentao do DSMIV-TR (casos clnicos) adota de forma explicita essa tendncia. Pereira (1998) levanta a hiptese que a hipervalorizao da MBE uma forma de proteger os clnicos de questionamentos, sobretudo envolvendo questes jurdicas, de suas condutas com pacientes. Teramos, assim, uma padronizao normativa do que se est cientificamente legitimado a executar na condio de clnico. Atualmente, a MBE tende a substituir a clnica pela epidemiologia, apontando a penria da prtica clnica, do terapeuta dedicado arte de curar. Temos um colapso das prticas clnicas como forma de intermediao entre o conhecimento geral das disciplinas clnicas e o sujeito que sofre. Tais consequncias da normatizao das prticas clnicas causam repercusses considerveis sobre todas as prticas fundadas na clnica. Sobre esse aspecto, Dunker (2009), ao abordar o tratamento da depresso, ressalta que as divergncias entre a psicanlise e a psiquiatria esto mal focadas. Para ele no h nada de contrrio psicanlise na tese de que a depresso um desequilbrio dos mecanismos de produo e recaptao de determinados neurotransmissores. A questo relevante est quando se afirma que a concorrncia entre desequilbrio neuroqumico e depresso no autoriza atribuir a tal desequilbrio uma funo causal. Assim, temos algumas perguntas intrigantes: ficamos tristes porque h menos serotonina, ou h menos serotonina porque ficamos tristes? O que causa a depresso a diminuio da recaptao da serotonina no interior dos neurnios, ou essa apenas uma descrio do processo? Distintamente, Goldenberg (2009) prope que os psicanalistas se interroguem sobre os motivos que os fazem perder espao na sociedade para fazer chegar aos cidados a sua prpria mensagem de modo invertido. O autor defende a ideia de que os psicanalistas esto negligenciando a atualidade da cultura em que vivem e que, muitos deles, s conhecem a atualidade de Freud e Lacan, transformando seus discursos em uma pardia. Em ambas as perspectivas, um ponto de convergncia: seja na crtica da cultura ou no dilogo com as neurocincias, a psicanlise tem uma contribuio especfica a dar, na medida em que permite uma abordagem racional do subjetivo, do singular e dos aspectos irredutveis a grandes leis gerais sobre o sofrimento humano. Essas dimenses surgem em destaque quando passamos do plano das definies operacionais do sistema DSM para o plano concreto da prtica clnico-teraputica.
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Dunker (2009) nos apresenta um argumento plausvel sobre o uso exclusivo de medicamentos como forma de tratamento. Para ele, todo sintoma exprime um trabalho subjetivo. Alm de um problema, exprime uma possvel soluo criada pelo paciente.
Todo medicamento s eficaz porque realiza por outras vias um trabalho ou funo que o organismo ou o sujeito pode fazer em condies normais. Ao introduzir o medicamento sem fornecer meios para que o sujeito recupere a possibilidade de realizar esse trabalho, produzimos uma espcie de efeito colateral, uma atrofia das j debilitadas funes psicolgicas [...] (p. 59-60)

Tais consideraes parecem encontrar eco em Goldenberg (2009): o DSM no captura os tipos de doena mental seno os cria pelo prestgio do instrumento cientfico ou de quem dele se serve. Assim, encontramos a pertinncia das boas descries psiquitricas e psicanalticas que so elaboradas com vistas a estratgias de interveno e transformao. Se fossem simplesmente o neutro reflexo das coisas como tais, no seriam descries de sujeitos. O diagnstico em psicanlise alm de ser estrutural tambm sob transferncia, o que exige do analista um trabalho de produzir certa fala que possa indicar algo da posio do sujeito na fantasia. Falamos de um endereamento da fala, de uma ultrapassagem dos fenmenos que nos permite formular um diagnstico como funo teraputica e concomitantemente nos afasta das caricaturas engendradas pelos manuais como padres de sofrimento psquico.

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Referncias
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Resumos
(Psychoanalytic critique of the DSM-IV a short history of the pathological marriage between psychoanalysis and psychiatry) We discuss here the foundations and the current state of relationships between what is known as organic psychiatry and psychoanalysis in research on psychopathology. The aim is to show the intense involvement as well as areas of resistance between psychoanalytic psychopathology and biological psychiatry. It is argued here that the DSM is the most serious symptom of the individual suppression of the multiple discourses on malaise. Keywords: Psychoanalysis, psychopathology, diagnosis, psychiatry (La critique psychanalytique du DSM-IV bref historique du mariage psychopathologique entre la psychanalyse et psychiatrie) Cet article prsente une analyse critique de lutilisation du DSM en clinique
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ARTIGOS psychiatrique partir de la psychanalyse. Nous discutons les bases et ltat actuel des rapports entre la psychiatrie dite biologique et la psychanalyse dans la recherche en psychopathologie. Notre but est de montrer les profonds compromis et les zones de rsistance entre la psychopathologie psychanalytique et la psychiatrie biologique. Nous dmontrons que le DSM est le symptme majeur de la suppression individuelle des multiples discours sur le malaise. Mots cls: Psychanalyse, psychopathologie, diagnostic, psychiatrie (La crtica psicoanaltica del DSM-IV breve historia del matrimonio psicopatolgico entre el psicoanlisis y la psiquiatria) Se realiza un anlisis crtico de la utilizacin del DSM en la clnica psiquiatrica desde el psicoanlisis. Se discuten las bases y el estado actual de las relaciones entre la psiquiatra llamada biolgica y el psicoanlisis en la investigacin de la psicopatologa. El objetivo es mostrar el profundo compromiso y las zonas de resistencia en la psicopatologa psicoanaltica y la psiquiatra biolgica. Se demuestra que el DSM es el mayor sntoma de la supresin individual de los mltipos discursos sobre el malestar. Palabras clave: Psicoanlisis, psicopatologa, diagnstico, psiquiatria

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Citao/Citation: DUNKER, C.I.L.; KYRILLOS NETO, F. A crtica psicanaltica do DSM-IV: breve histria do casamento psicopatolgico entre psicanlise e psiquiatria. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, So Paulo, v. 14, n. 4, p. 611-626, z.2011. Editor do artigo/Editor: Prof. Dr. Manoel Tosta Berlinck Recebido/Received: 23.4.2010 / 4.23.2010 Aceito/Accepted: 25.7.2010 / 7.25.2010 Copyright: 2009 Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental/ University Association for Research in Fundamental Psychopathology. Este um artigo de livre acesso, que permite uso irrestrito, distribuio e reproduo em qualquer meio, desde que o autor e a fonte sejam citados/This is an open-access article, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
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R E V I S T A L AT I N OA M E R I C A N A DE PSICOPATOLOGIA F U N D A M E N T A L

Financiamento/Funding: Os autores declaram no ter sido financiados ou apoiados/The authors have no support or funding to report. Conflito de interesses/Conflict of interest: Os autores declaram que no h conflito de interesses/The authors declare that has no conflict of interest.

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CHRISTIAN INGO LENZ DUNKER Psicanalista; professor livre docente do Departamento de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo IPUSP (So Paulo, SP, Br). Rua Ablio Soares, 932 Paraso 04005-003 So Paulo, SP, Brasil e-mail: chrisdunker@usp.br FUAD KYRILLOS NETO Doutor em Psicologia Social pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo PUC-SP (So Paulo, SP, Br); integrante do Laboratrio de Teoria Social, Filosofia e Psicanlise da Universidade de So Paulo LATESFIP/USP (So Paulo, SP, Br) Rua Silva Jardim, 51 Centro 36201-004 Barbacena, MG, Brasil e-mail: fuadneto@uol.com.br
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