Propostas de interveno fonoaudiolgica no autismo infantil: reviso sistemtica da literatura*

Proposals for speech therapy for autist children: a systematic review of literature* Propuestas de accin fonoaudiolgica para el autismo infantil: una revisin sistemtica de la literatura*
Cludia A B Gonalves** Mariana S J de Castro*** Resumo Introduo: As alteraes de linguagem no transtorno autstico geralmente so caracterizadas por atrasos significativos ou ausncia total de desenvolvimento desta habilidade. Tais alteraes lingsticas confirmam a importncia da atuao fonoaudiolgica no trato dos pacientes com esse diagnstico. A partir disso, ntida a importncia de conhecer as propostas de intervenes teraputicas a serem utilizados. Objetivo geral: Revisar artigos atuais sobre propostas de interveno fonoaudiolgica no autismo infantil, por meio de literatura especializada. Mtodo: Foi realizada pesquisa bibliogrfica utilizando os bancos de dados eletrnicos Medline, Lilacs e SciELO (20062010). As palavras-chaves utilizadas em ingls foram: autistic disorder e speech therapy nas bases de dados Medline e Lilacs e em portugus: autismo e fonoaudiologia na base de dados SciELO. Resultados: O total de artigos encontrados utilizando as palavras-chaves propostas foi de 117 e ao selecionarmos os artigos referentes aos anos entre 2006 e 2010, obtivemos 48 artigos. Concluso: Foram encontradas 25 propostas de interveno. Dessas, seis mostraram etapas progressivas de aplicao/desenvolvimento do mtodo; sete so compostas por uma nica etapa; nove so estratgias relacionadas a participantes, materiais e locais e trs no foram detalhados em seus respectivos artigos. Palavras-chave: autismo; fonoaudiologia; reviso de literatura.

Artigo apresentado como Trabalho de concluso de Curso no curso de ps-graduao em Neuropsicologia Aplicada a Neurologia Infantil na Universidade Estadual de Campinas UNICAMP no dia 19/03/11 na cidade de Campinas. ** Fonoaudiloga Especializao em Neuropsicologia Aplicada a Neurologia Infantil pela Extecamp / Unicamp - Campinas SP. *** Fonoaudiloga - Orientadora do curso de Neuropsicologia Aplicada a Neurologia Infantil pela Extecamp / Unicamp; Mestre em Sade da Criana e do Adolescente pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp - Campinas SP.
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Abstract The changes in language in autistic disorder are usually characterized by significant delays or total absence of development of this skill. These reports show the major changes in language in autism and thus confirm the importance of speech therapy in the treatment of patients with this diagnoses. It is clear the importance to meet the proposals of therapeutic interventions to be used. Objective: To review current articles on proposals of speech therapy for autistic children through literature. Method: Bibliographic search was performed using electronic data banks Medline, Lilacs and SciELO (2006 - 2010). The key words used in English were: Autistic disorder and speech therapy in the databases Medline and Lilacs and in Portuguese: Autism and Speech in the SciELO database. Results: There were 117 articles found with the key words, and selecting items for the years 2006 to 2010, we obtained 48 articles. Conclusion: There were 25 proposals of intervention, of these, six showed progressive steps of application / method development, seven were composed of a single step, nine are strategies related to the participants, materials and places and three were not detailed in their articles. Keywords: autism; speech therapy; literature review. Resumen Introduccin: Los cambios del lenguaje en el trastorno autstico por lo general son caracterizados por retrasos significativos o ausencia total en el desarrollo de esta habilidad. Tales cambios confirman la importancia de la actuacin fonoaudiolgica en el tratamiento de pacientes con este diagnstico. De esto se desprende la importancia de conocer las propuestas de intervencin teraputicas a utilizar. Objetivo general: Revisar artculos actuales sobre propuestas de accin fonoaudiolgica para el autismo infantil. Mtodo: Se realiz bsqueda bibliogrfica utilizando los bancos de datos electrnicos Medline, Lilacs y SciELO (2006 - 2010). Las palabras clave utilizadas en Ingls fueron: autistic disorder y speech therapy en las bases de datos Medline y Lilacs, y en portugus: autismo y fonoaudiologia en la base de datos SciELO. Resultados: El total de artculos encontrados con las palabra clave propuestas fue de 117 y en la seleccin de artculos para los aos entre 2006 y 2010, se obtuvieron 48 artculos. Conclusin: Fueron encontradas 25 propuestas de intervencin. De estas, seis mostraron pasos progresivos de aplicacin / desarrollo del mtodo; siete estn compuestas de un solo paso; nueve son estrategias relacionadas a los participantes, los materiales y locales; y tres no estn detalladas en sus respectivos artculos. Palabras Clave: autismo, fonoaudiologa, revisin de la literatura. Introduo Em 1943, Kanner utilizou a expresso autismo para descrever um grupo de crianas que apresentava perfil comportamental peculiar. Esse autor sugeriu que o autismo se tratava de uma inabilidade inata para o estabelecimento do vnculo afetivo e interpessoal, com capacidades incomuns para constituir contatos interpessoais e relaes com objetos, desordens graves no desenvolvimento da linguagem, comportamento envolto de atos repetitivos e estereotipados e resistncia a mudanas.
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Em 1944, Asperger descreveu casos com caractersticas semelhantes ao do autismo quando pareadas s dificuldades de comunicao social em crianas com inteligncia normal2. A partir de 1980, com a 3 edio do Manual Diagnstico e Estatstico (DSM III), considerando a grande variabilidade no grau de habilidades sociais, de comunicao e nos padres de comportamento que ocorrem em autistas, tornou mais apropriado o uso do termo transtorno invasivo do desenvolvimento (TID)2-7. Antes do DSM-III, o autismo ainda no tinha atingido uma base de regras suficientemente

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aceitas para serem aplicadas, no existindo ainda, o que poderia ser referido como um estatuto de diagnstico oficial no sistema americano. A perturbao autstica deve ser manifestada por atrasos ou funcionamento anormal antes dos 36 meses de idade 8-9. Em uns poucos casos, os pais relatam regresso no desenvolvimento da linguagem, geralmente manifestada pela cessao da fala aps a criana ter adquirido de 5 a 10 palavras 8-9. 1.2- Alteraes de linguagem no espectro autstico As alteraes de linguagem no transtorno autstico geralmente so caracterizadas por atrasos significativos ou ausncia total de desenvolvimento desta habilidade10. Dentre as possveis alteraes, grande comprometimento no nvel pragmtico e nos aspectos paralingusticos esperado e pode ser precocemente observado no recm-nascido pela ausncia de contato ocular, de jogos vocais e gestuais, de balbucio e de resposta aos sons 11-12. As verbalizaes, quando presentes, exibem parmetros anormais de prosdia, e em muitos casos a comunicao realizada por meio de gestos 8-9,13-15. A criana autista apresenta dificuldade em iniciar e manter dilogos, em interpretar palavras e frases usadas pelo interlocutor, em dominar diferentes formas explcitas ou implcitas da linguagem, em analisar forma e estilo de apresentao de uma mensagem ou em adequar a relao ao contexto, ao ambiente ou ao ouvinte10-12. Importante relatar que o autista pouco interpreta os sinais sutis da linguagem, a saber: quando o interlocutor ir finalizar uma frase, o uso de entonao da voz, a percepo das expresses faciais que indicam sarcasmo, preocupao e ironia. Fazem uso idiossincrtico de linguagem ou de linguagem estereotipada e ecollica, que nem sempre tm inteno comunicativa10-12. A alterao na compreenso da linguagem nas crianas autistas pode ser evidenciada por uma incapacidade de entender perguntas, orientaes ou piadas simples e em muitas crianas autistas de funcionamento superior, o nvel de linguagem receptiva est abaixo daquele da linguagem expressiva9.

Considerando o componente sinttico da linguagem, observado que estruturas gramaticais so frequentemente imaturas e incluem inverso pronominal, inabilidade para a utilizao de termos abstratos e linguagem metafrica9,16. Estas caracterizam as principais alteraes lingusticas no autismo, influenciando tambm nos aspectos sociais, familiares, escolares e, portanto na qualidade de vida do autista, assim confirmando a importncia da atuao fonoaudiolgica no trato dos pacientes com esse diagnstico10,17-20. A partir disso, ntida a importncia de conhecer os processos teraputicos a serem utilizados21-22. O ideal que estes busquem promover o desenvolvimento global do indivduo10,23-24, e a qualidade de vida da criana e de sua famlia18-19,23. Tendo o autismo manifestaes nas interaes sociais, nas brincadeiras simblicas ou imaginativas e na linguagem como um todo, principalmente no sistema pragmtico, ntida a necessidade de intervenes especficas. E no que tange a fonoaudiologia, pouco se sabe sobre propostas de interveno no autismo infantil18, 25. Objetivo Revisar artigos atuais sobre propostas de interveno fonoaudiolgica no autismo infantil, por meio de literatura especializada em busca de: a) modelos e/ou estratgias de interveno fonoaudiolgica; b) descrever os modelos e/ou estratgias de interveno e c) comparar os modelos e/ou estratgias de interveno fonoaudiolgica encontrados. Mtodo Foi realizada pesquisa bibliogrfica utilizando os bancos de dados eletrnicos Medline, Lilacs e SciELO (2006-2010), em busca de artigos de reviso, estudos observacionais e ensaios clnicos. Ao iniciar as buscas, o termo autismo foi encontrado em publicaes das mais diversas reas, assim como nutrio, farmacologia, etc., por esse motivo a utilizao das palavras chaves em ingls foram: autistic disorder e speech therapy nas bases de dados Medline e Lilacs e em portugus: autismo e fonoaudiologia na base de dados

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SciELO, com a finalidade de direcionar a pesquisa para a rea de terapia fonoaudiolgica. Vale ressaltar que as palavras-chave esto cadastradas como descritores do DECS (Descritores em Cincias da Sade). No decorrer da leitura dos artigos encontrados, observou-se que algumas terapias eram compostas por etapas e nveis de complexidade e apontavam um objetivo especfico para cada uma delas, j outras no eram descritas dessa forma, apenas compostas por interveno sem definir prazo ou alvo especfico a ser alcanado. Definimos, portanto a estruturao das intervenes como um dos critrios a ser utilizado para agrupar os artigos encontrados e adicionamos tambm uma relao de aspectos que foram mencionados ou relacionados como sendo influentes nas terapias. a) Intervenes que dispem de etapas progressivas e pr-estabelecidas para aplicao; b) Processos teraputicos que dispem de etapa nica para aplicao; c) Situaes que podem ser incorporadas interveno. Critrios de incluso Foram includos os artigos que agregaram aos seus objetivos a descrio de propostas de interveno fonoaudiolgica no autismo infantil e aqueles que foram publicados entre os anos 2006 a 2010.

Critrios de excluso Foram excludos os artigos que no agregaram aos seus objetivos a descrio da interveno fonoaudiolgica no autismo infantil, aqueles que referiram o uso da farmacoterapia no autismo infantil ou aqueles que foram publicados antes do ano de 2006. Resultado Por meio do cruzamento das seguintes palavraschave em ingls: autistic disorder e speech therapy nas bases de dados Medline e Lilacs e em portugus: autismo e fonoaudiologia nas bases de dados SciELO, foram encontrados: 90 artigos no Medline, 9 artigos no Lilacs e 18 artigos no SciELO. Foram retirados os artigos que no estavam de acordo com os critrios de incluso propostos para este levantamento. A partir desta anlise e seleo, possvel relatar que: H 26 artigos que obedeceram aos critrios de incluso deste estudo na base de dados Medline. H 11 artigos que obedeceram aos critrios de incluso deste estudo na base de dados SciELO. H 04 artigos que obedeceram aos critrios de incluso deste estudo na base de dados Lilacs. No Quadro 1 foram descritos dados relacionados aos artigos encontrados independente do ano de publicao, aos publicados entre os anos de 2006 e 2010 (alvo deste estudo), aos compartilhados e aos excludos, por base de dados.

Quadro 1. Achados referentes ao nmero de artigos encontrados, selecionados, compartilhados e excludos por base de dados. Bases Medline SciELO Lilacs Total de artigos 90 18 9 % 76,9 15,3 7,6 Artigos (2006-2010) 26 18 4 Compartilhados 4 2 4 No encontrados 5* 0 0 Excludos 7 7 3

Legenda: *- houve mais um artigo no encontrado, porm este foi cedido pela autora.

O total de artigos encontrados utilizando as palavras-chave propostas foi de 117 e ao selecionarmos os artigos referentes aos anos entre 2006 e 2010, obtivemos 48 artigos. No entanto, alguns foram compartilhados entre duas ou trs

bases diferentes. Para que esse fato no alterasse a amostra, tais artigos foram contabilizados apenas uma vez. A partir disso, a quantidade de artigos encontrada foi de 42 e desses, 6 no estavam livres

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para download na base de dados e na Biblioteca Virtual da Unicamp. Todavia, um desses foi cedido pela autora. Assim, aos 37 artigos restantes foram aplicados os critrios de excluso referentes aos objetivos dos estudos e 14 deles foram excludos, restando 23 artigos para anlise e descrio. Dentre esses, 5 so classificados como artigos de reviso bibliogrfica e 18 como de pesquisa de campo. Foram encontrados nesses 23 artigos dois formatos de terapia, que foram agrupados em Intervenes que dispem de etapas progressivas e pr-estabelecidas para aplicao e Processos

teraputicos que dispem de etapa nica para aplicao, o primeiro composto por seis propostas de interveno e o segundo por sete propostas. Identificaram-se tambm nove aspectos que foram agrupados em Situaes que podem ser incorporadas interveno e trs propostas de intervenes no so apresentadas com detalhes que possibilitem a compreenso da mesma. As intervenes teraputicas encontradas nos artigos selecionados foram relacionadas no quadro 2 e tambm descritas e detalhadas a seguir de acordo com o critrio estabelecido.

Quadro 2. Achados referentes ao nmero de propostas de intervenes de acordo com o agrupamento proposto. GRUPO N 06 Intervenes que dispem de etapas progressivas e prestabelecidas para aplicao % 27,2 PROPOSTA Picture Exchange Communication System Habilidade Comunicativa Verbal Responsive Education and Prelinguistic Milieu Teaching Atraso de tempo Anise Comportamental Aplicada Lego 07 31,8 More Than Words Desenvolvimento Individualizado e baseado no Relacionamento Processos teraputicos que dispem de etapa nica para aplicao Fotografias Comunicao Aumentativa e Alternativa Abordagem pragmtica Abordagem Funcional da Linguagem Repetio de comportamentos 09 40,9 Atendimento domiciliar Atendimento indireto Pares ou duplas Situaes que podem ser incorporadas interveno Atendimento em grupo Equipe interdisciplinar Atendimento individual Continuidade do terapeuta Equoterapia Softwares de computador 03 Intervenes sem informaes TOTAL 25 100 2,56 Desenvolvimento de Relacionamento Lovaas Oficina de linguagem

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1) Intervenes teraputicas na rea de fonoaudiologia 1.1- Intervenes que dispem de etapas progressivas e prestabelecidas para aplicao O modelo Picture Exchange Communication System (PECS)25-29 um sistema de comunicao estabelecido por troca de figuras. Composto por figuras pr-elaboradas, possui objetivo de criar, rpida e economicamente, recursos de comunicao consistentes e com acabamento profissional. estruturado em 6 fases. Para ser desenvolvido necessita da presena de dois participantes, alm da criana. Sua execuo deve acontecer da seguinte maneira: uma pessoa deve manter-se em frente criana e ser o parceiro de troca, a outra se posicionar atrs para oferecer ajuda, se necessrio. O mtodo baseado na troca, que comea a partir de uma figura para pedir algo, trabalha iniciativa, persistncia at alcanar a fase em que a criana j troca uma tira de figuras, equivalente a uma frase. O modelo de interveno Habilidade Comunicativa Verbal (HCV)22 estruturado e subdividido em 4 etapas e se inicia com 2 sesses semanais. Posteriormente, a frequncia passa a ser de 1 sesso por semana, evoluindo para o atendimento quinzenal e assim, gradativamente para mensal. Na primeira etapa, ocorre interao espontnea entre terapeuta e paciente. Na segunda etapa, os objetivos so alcanados por meio de atividades ldicas. Na terceira etapa, so utilizados jogos com regras pr-estabelecidas e na ltima etapa, a estratgia utilizada o reconto de estrias. Responsive Education and Prelinguistic Milieu Teaching (RPMT)25-26,28 um programa que facilita a comunicao de crianas com atraso de desenvolvimento global e autismo. Na primeira fase trabalhada a comunicao pr-lingustica, por meio de gestos, de troca de olhar e inteno comunicativa. Os pais so ensinados a estimular e a nomear essas funes durante a interao e quando a criana alcana os objetivos propostos, a interveno passa a abordar a fala, por meio de imitao e de perguntas. A interveno deve acontecer ao longo do dia, utilizando brinquedos e atividades que sejam interessantes criana e o ambiente deve ser familiar. No momento de maior estimulao, o terapeuta tentar interagir propiciando situaes em que a criana precise se comunicar e solicitar algum objeto. Aqui o

terapeuta chamar a sua ateno, pedindo para que olhe para ele. Em seguida, criar um tempo de espera demonstrando expectativa, estimulando a participao da criana e usar os brinquedos como reforo quando a participao ocorrer. O atraso de tempo30 durante as atividades, usado de maneira estruturada, estimula a iniciativa da criana. Nessa estratgia, o terapeuta oferece o modelo de vocalizao criana autista por alguns segundos pr-determinados na expectativa da repetio da palavra ou da frase proposta. Essa estratgia deve ser realizada em situaes funcionais, por exemplo, no horrio das refeies. O modelo Anlise Comportamental Aplicada (ABA)25,29-34 consiste em estimular a linguagem da criana, por meio de reforos positivos. Estes apoios podem ser primrios, como o oferecimento de alimentos, ou secundrios como a execuo de atividades que a criana sinta sensao de prazer em realizar. Esse modelo pode ser empregado no incio da educao infantil, em torno dos 3 ou 4 anos de idade e a sua aplicao intensiva, com durao de 20 a 40 horas semanais. Engloba o trabalho de vrios aspectos, porm a realizao deve ser feita separadamente. Possui o objetivo de tornar o aprendizado mais prximo ao natural. As atividades comeam individualmente e com o desenvolvimento da criana, outros participantes podem ser inseridos no contexto. O lego pode servir para o estabelecimento de uma interveno, na qual a gratificao de grande auxlio. Primeiro trabalha-se individualmente com a criana, para que ela aprenda a utilizar as peas, a montar e a seguir regras bsicas do jogo. Cumprida essa etapa, pode ser formado o grupo onde cada participante ter o seu papel, por exemplo, um pega as peas, o outro as monta. Para o bom andamento da atividade ldica, os participantes precisam se organizar, conversar e agir em equipe. O papel do terapeuta nesta atividade de organizar a atividade e de incentivar para que haja comunicao entre o grupo35. 1.2- Processos teraputicos que dispem de etapa nica para aplicao No More Than Words25, os pais recebem orientaes no sentido de realizar intervenes durante a rotina diria do filho, permitindo que cada situao possa oferecer estmulo e oportunidade de comunicao. Todas as tentativas devem ser valorizadas, sejam elas verbais ou no.

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O programa Desenvolvimento Individualizado e baseado no Relacionamento (DIR)25,31 semelhante ao ABA, mas nesse, as atividades so escolhidas pela criana. Os pais recebem treinamento para realizar atividade no cho, repetidamente, durante o decorrer do dia. Desta forma, so originadas oportunidades de aproximao com a criana, na qual sero realizados comentrios sobre suas escolhas e sero incentivadas emisses e / ou gesticulaes na tentativa de comunicao. A criana pode ser recompensada positivamente por meio de palmas e elogios. Baseado em abordagem histrico cultural, o uso de fotografias pode ser um recurso para aumentar a produo de linguagem do autista. Nessa estratgia, coloca-se disposio da criana fotos de situaes e eventos vividos por ela, dessa forma ela o detentor da informao e o papel do terapeuta incentivar a descrio ou narrao de um fato, incentivando e organizando seu discurso20. Tambm pode ser utilizada a Comunicao Aumentativa e Alternativa (CAA)10, 25,28-29,36, que se trata de mtodos utilizados como alternativas para a criana que ainda no desenvolveu a linguagem oral. A estratgia pode ser realizada com ou sem auxlio de recurso. Um exemplo de estratgia independente a de fala sinalizada, pois no requer utilizao de recursos externos. Em contrapartida, o PECS utilizado com o apoio de figuras que do o suporte necessrio comunicao. Outros tipos de smbolos propostos para auxiliar no processo de comunicao alternativa e aumentativa so: os objetos reais, as miniaturas, os objetos parciais, as fotografias e os smbolos grficos. A CAA tambm apontada por estimular a oralidade e pode acontecer por meio das mais variadas combinaes, por exemplo: com o uso de figuras e fala ou de equipamento de sada de voz. A abordagem pragmtica17-18,25,37 tem como base o desenvolvimento e a aquisio de linguagem. Segue etapas pr-estabelecidas ou no, a destacar: reivindica a ateno da criana para estabelecer a sequencia de atividades e os materiais, aproveita as oportunidades de aprendizagem que surgem durante a interveno, mesmo que esta no esteja programada, faz uso da rotina diria, como a hora do banho, a troca de roupa e as refeies para intervir, focando o aprendizado funcional e variado, aproveita a comunicao no verbal, como gestos, contato ocular e vocalizaes e elabora estratgias

que propiciem o uso da linguagem, como jogos, brincadeiras e fantoches. Para estimular a comunicao da criana, na Abordagem Funcional da Linguagem18,32,38, a criana autista induzida a se comunicar oralmente com a inteno de solicitar algo de seu interesse. Assim, as atividades so realizadas de forma que a criana tenha que interagir e se comunicar com o terapeuta. A repetio de comportamentos pode ser utilizada para que o autista aprenda a realizar atividades. Esse modelo pode ser considerado como condicionamento ou modelagem, a repetio faz com que a criana passe a realizar a atividade de maneira independente29-30. 1.3- Situaes que podem ser incorporadas interveno O atendimento domiciliar 25,30 citado como uma estratgia, independente do modelo interventivo a ser seguido. Quando h a necessidade ou oportunidade do atendimento no ser realizado pelo profissional responsvel, o atendimento indireto17 pode ser considerado. necessrio orientar quanto aos procedimentos pertinentes quele que se demonstre disposto a cumprir tal tarefa. importante que a pessoa, muitas vezes representada pela me, receba orientaes a fim de identificar as inabilidades dos filhos e de criar situaes de estimulao de linguagem inseridas em situaes cotidianas. Esse tipo de atendimento, classificado como indireto, possibilita que a criana seja atendida por algum extremamente familiar e ainda receba maior tempo de interveno. Como alternativa terapia tradicional, alguns estudos sugeriram a formao de pares ou duplas38. A participao de um par na interveno, que no seja o terapeuta, surge como fator motivacional, visando aumentar a interao social e as habilidades comunicativas. Agregando dados, alguns autores35,39 referiram que a terapia fonoaudiolgica em grupo trata-se de uma opo diferenciada de interveno para pacientes autistas e de uma estratgia de fcil realizao em ambientes escolares. A escola propicia uma estratgia que facilmente pode ser empregada em outros ambientes, que a participao da equipe interdisciplinar36,40. Esta equipe composta por profissionais como o fonoaudilogo, o professor, o psiclogo e o

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professor de msica. Estes compartilharo de conhecimentos e de informaes sobre cada aluno e assim, criaro estratgias com objetivos especficos e direcionados ao auxlio das atividades escolares e s domiciliares. Em contrapartida, alguns estudos37-39 referem que em casa ou na clnica o atendimento individual a forma mais tradicional de interveno, na qual participariam apenas a criana e o terapeuta. Foi enfatizado, em um estudo feito por Cardoso e Montenegro (2009)41, que a continuidade do mesmo terapeuta por todo o processo de interveno mais eficaz do que quando h trocas. A equoterapia40 proporciona um ambiente estimulante e com muitas possibilidades de interveno, inclusive na linguagem. O trabalho fonoaudiolgico pode ser voltado ateno, linguagem receptiva e expressiva, por meio da observao e da nomeao de partes do corpo e equipamentos presentes no animal, bem como das direes (direita e esquerda), que realize jogos e brincadeiras pertinentes ao ambiente e que obedea a comandos referentes ao percurso: ande!, pare!, corra!. Alguns softwares de computador29,33, como aqueles que proporcionam a interao com a criana, por meio de repetio, podem ser utilizados como estratgias, j que se caracterizam por se tratar de estratgias com grande apelo motivacional. Algumas abordagens no esto detalhadamente descritas nos artigos de origem e por isso sero apenas listados: 1.Interveno Desenvolvimento de Relacionamento (RDI): os pais recebem treinamento para realizar vrias atividades com os filhos proporcionando desafios para estimular a comunicao25. 2. Lovaas: um projeto de interveno precoce no autismo baseado no ABA e que oferece terapia individual com ensino discreto durante 40 horas semanais33. 3. Oficina de linguagem38. Discusso Observa-se que h um crescente interesse pelo assunto visto que dos 117 artigos encontrados, mais de 40% (90) foram publicados nos anos de 2006 a 2010 e h um despertamento mais recente da literatura brasileira sobre o tema, pois 100% (18) dos artigos encontrados em lngua portuguesa

foram no perodo mencionado. Nos artigos selecionados (23), foram encontradas 25 diferentes formas para interveno no autismo, e agrupadas em quatro categorias, sendo elas: Intervenes que dispem de etapas progressivas e pr-estabelecidas para aplicao (6), Processos teraputicos que dispem de etapa nica para aplicao (7), Situaes que podem ser incorporadas interveno (9) e trs propostas no so apresentadas com detalhes de informaes nos artigos de origem, mostrando assim que existem diferentes opes para o tratamento e que h vrios aspectos que podem interferir no rendimento da terapia. Pesquisas mostram que crianas autistas recebem mais de uma interveno concomitantemente27,33. Os tratamentos utilizados variam de acordo com a idade e com a severidade do caso27. A terapia fonoaudiolgica a mais comumente citada e a interveno na rea de linguagem trata-se de uma das reas mais estudadas em relao ao autismo27. Alguns estudos elucidam a importncia da interveno fonoaudiolgica precoce no autismo12,20. Tendo a linguagem como a principal forma de interao social, a terapia fonoaudiolgica torna-se ainda mais importante para a criana autista, por trabalhar diretamente os aspectos mais relevantes desta patologia, e, por isso, seu incio deve ser precoce12,20. Algumas propostas so especficas para o surgimento da linguagem oral22 e outras visam o desenvolvimento da comunicao 26,32 . H ainda aqueles que utilizam a comunicao para desenvolver outros aspectos inseridos no desenvolvimento ou no comportamento da criana29,40. Alm dos objetivos especficos, foi possvel tambm observar a forma particular de empregabilidade de cada modelo. Eles podem ser utilizados isoladamente, como o HCV22, ou pode haver a integrao de mais de um modelo na interveno como o ABA e o atraso de tempo30. Enquanto alguns estudos se baseiam em modelos estruturados e com regras para serem utilizados, como o caso dos modelos ABA e PECS25-26,28,31-32, outros seguem estratgias que tm a sua utilizao de forma flexvel, sendo adaptada de acordo com o contexto, como na abordagem pragmtica18,32 e CAA29,34.

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Os mtodos que seguem uma estrutura so considerados eficazes para o incio da comunicao verbal do autista, mas eles geralmente no proporcionam generalizao para outros ambientes25. Em contrapartida, as intervenes naturalistas e com foco na pragmtica permitem considerar as individualidades, originando resultados mais efetivos. Porm, por no possurem um roteiro ou um manual a ser seguido, demonstram dificuldade com relao sua reproduo18, 25. Nas abordagens que trabalham o uso social da linguagem, procura-se motivar a criana autista25 com atividades e ambientes estimuladores como a equoterapia 40 e jogos 35, ou proporcionando situaes onde elas so as detentoras da informao, como na atividade com lbum da famlia20. Essas estratgias permitem que haja uma troca de posio no discurso entre terapeuta e criana, possibilitando que ora um seja o interlocutor mais ativo, ora o outro37. A flexibilidade que caracteriza tais abordagens, permite a cada paciente utilizar a sua forma de se comunicar, cabendo ao fonoaudilogo estar atento para interpret-la e contextualiz-la, dando a ela significado e funcionalidade10,15,18,20,25. Para as crianas que apresentam pouca habilidade verbal, a CAA tem sido muito utilizada como recurso28,36 capaz de proporcionar a comunicao e ainda que de forma sutil, aumentar o discurso. Embora seu uso seja por vezes para aumentar a linguagem expressiva, alguns autores mostram que possvel trabalhar tambm a linguagem receptiva28,34,36. Estudos mostram que autistas que imitam a fala podem ter timo desempenho com uma das modalidades de CAA, a fala sinalizada28, sendo que quanto mais tempo por semana e mais longo o tratamento, mais as crianas podem desenvolver a fala espontnea29. Nos artigos tambm foram encontrados dados sobre os participantes e o ambiente da interveno como orientao aos pais 17 , o atendimento domiciliar30, individual29,38-39, em dupla29,38, em grupo36 e com as mes38. Interessante enfatizar o fato de algumas estratgias apresentarem as mesmas caractersticas e mesmo assim, utilizarem nomes diferentes, como nas estratgias, pragmticas18, naturalista36 e scio cultural20. Alguns artigos apresentam as regras e a estrutura do modelo utilizado 20,22, no entanto

vrios estudos so falhos em explicar e descrever a abordagem adotada e / ou citada17,37. Alguns modelos e estratgias so propostos para serem utilizados temporariamente30, com a finalidade de que haja superao de etapas. No entanto, outros modelos no tm essa pretenso25,29,36, ou seja, se necessrio podem ser utilizados por tempo prolongado. Crianas com autismo necessitam de interveno longa e intensiva, isso torna o tratamento caro e que dispende de muito tempo dos pais19. Como alternativa a essas dificuldades, a interveno indireta, ou seja, o treinamento dos pais para que estes se tornem os terapeutas dos prprios filhos, tem sido relatada em vrios estudos17,38. Resultados da interveno indireta so observados nas crianas e tambm nos pais, j que estes passam a observar e entender mais as habilidades e dificuldades de seus filhos, melhorando a qualidade e a efetividade da comunicao17. Ainda no se sabe qual o mtodo ou tcnica melhor, a durao e a frequncia para interveno no autismo, mas com certeza todos esses aspectos devem ser elaborados de acordo com o perfil pessoal de cada paciente10,20,22,26,31. importante que estudos estruturados que comparem os resultados entre os modelos e / ou estratgias, sejam realizados25,29-31. O fonoaudilogo recebe destaque em alguns artigos devido ao importante papel que desempenha na interveno da criana autista ao longo dos anos 10,20,33. Todavia, possvel observar que tambm importante e valorizada a participao da famlia nas intervenes realizadas12,19. Concluso Concluiu-se que das intervenes encontradas, seis so compostas por etapas progressivas e pr-estabelecidas de aplicao, portanto, poucos so os modelos de interveno bem estruturados que possibilitem a reproduo e a comparao de resultados. Foram encontradas sete intervenes que contemplam uma nica etapa de aplicao. Ao se comparar os modelos e/ou estratgias de interveno fonoaudiolgica encontrados, observou-se que eles podem diferir no apenas entre estruturados ou no estruturados, mas tambm em relao ao objetivo, ao modo ou forma de serem empregados, possibilitando que a famlia

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e os terapeutas possam escolher qual o modelo adequado ao caso. Esse tambm foi um fator encontrado nos textos, h crescente preocupao quanto ao bem estar da criana e da sua famlia. E este fato ocorre no somente pelos resultados, mas tambm pelo processo de interveno. As abordagens tm se preocupado com ambientes familiares estimulantes, e incentivos fsicos ou sociais e a atuao dos pais no tratamento tem sido muito valorizada, seja como participante ou at como terapeuta indireto. As diferenas entre os modelos refletem alm da busca por novos mtodos, a preocupao com a individualidade do autista, ou seja, a percepo que eles tm caractersticas em comum, mas cada um tem as suas particularidades. Embora j se tenha muito progresso nas descobertas nessa rea, importante que estudos mais aprofundados e detalhados como os de coortes prospectivos, sejam realizados e difundidos, principalmente no campo fonoaudiolgico e mais especificamente no de interveno de linguagem. A sugesto para prximos trabalhos, que nestes haja comparao no apenas dos resultados da interveno, mas tambm de quais so os fatores que influenciaram os resultados obtidos, como caractersticas de cada autista, achados fonoaudiolgico pr e ps interveno e particularidades da famlia, principalmente no que diz respeito ao envolvimento no tratamento e situao socioeconmica. Referncias bibliogrficas
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Recebido em novembro 2012; Aprovado em maro 2013 Contato: Autor responsvel: Cludia A. B. Gonalves E-mail: claudiaabg@yahoo.com.br

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