FORMAT PENDOKUMENTASIAN TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

Nama pasien Puskesmas Tanggal 1. Data Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Suku Agama Status Pernikahan

: Ny. Dg. B : Puskesmas Antang Raya : 8 Juni 2013

: 83 Tahun : Perempuan : Jl. Dg. Hayo : SD : Makassar : Islam : Menikah

Ny. Dg.B tinggal bersama anaknya,suami klien meninggal 4 tahun yang lalu, jika merasa kesepian klien bercerita dgn anak dan cucunya.

Data Keluarga Pasangan Hidup Umur Pekerjaan Anak-anak Hidup : 1P : Suami (Tn.D) : Sudah meninggal 4 tahun yang lalu : tidak ada

2. Diagnosa Keperawatan: 1.Pola koping inefektif 2.Gangguan pola tidur 3. Tindakan Keperawatan untuk keluarga: 1) Tujuan: diharapkan keluarga mampu: a) Mengidentifikasi tanda dan gejala gangguan pola tidur klien b) Membantu Klien untuk memenuhi kebutuhan tidur c) Koping individu menjadi efktif

2) Tindakan keperawatan
1. Pola koping tidak efektif

a) Bina hubungan melalui pembagian waktu dan persahabatan yang mendukung b) Beri klien waktu untuk berespon c) Ciptakan lingkungan yang aman bagi klien d) Identifikasi sumber-sumber dimasyarakat yang dapat digunakan yang dapat
digunakan oleh klien sebagai sistem pendukung

e) Orientasikan klien pada sesuatu yang nyata

Sikap keluarga : o Sabar dan siap membantu o Menerima dan memuji setiap upaya klien merawat dirinya o Tidak mencela dan menghina o Ikut merasakan perasaan dan masalah klien o Mengontrol ucapan dan perilaku 2. Gangguan pola tidur

a) Mendiskusikan dengan keluarga tentang tanda dan gejala gangguan pola tidur pada Klien b) Menganjurkan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang tenang untuk memfasilitasi agar pasien dapat tidur. 4. Evaluasi: S: - Keluarga klien mengatakan telah menciptakan lingkungan yang nyaman untuk memfasilitasi pemenuhan kebutuhan tidur klien. - Keluarga mengatakan telah membantu klien untuk memenuhi kebutuhan tidur. O: - Keluarga mampu mengidentifikasi penyebab gangguan tidur yang dialami klien. - Keluarga nampak kooperatif A : Masalah teratasi P : lanjutkan strategi pelaksanaan pada pasien

Makassar, 14 Juni 2013

Perawat

(Dorothea Hedwiq Y. Jae, S.Kep)

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE Nama pasien : Ny.Dg.B Usia Pendidikan : 83 Tahun : SD

Tgl wawancara Waktu Tempat

: 11 Juni 2013 : 09.00 WITA : Rumah Klien

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (Tidak) Jawaban : Ya 2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya) Jawaban : Ya (poin 1) 3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (Ya) Jawaban : Tidak 4. Apakah anda sering merasa bosan ? (Ya) Jawaban : Ya (poin 1) 5. Apakah anda selalu bersemangat ? (Tidak) Jawaban : Ya 6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (Ya) Jawaban : Ya (poin 1) 7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (Tidak) Jawaban : Ya 8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (Ya) Jawaban : Tidak 9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar dan melakukan sesuatu yang baru? (Ya) Jawaban :Ya (poin 1)

10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dibanding dengan orang lain ? (Ya) Jawaban : tidak (poin 1 ) 11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (Tidak) Jawaban : Ya 12. Apakah anda merasa tak berguna ? (Ya) Jawaban : Tidak 13. Apakah anda merasa berenergi ? (Tidak) Jawaban : Tidak (poin 1)

14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (Ya) Jawaban : Tidak 15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? (Ya) Jawaban : tidak

Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah pertanyaan Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya kecemasan.

Hasil : Skor 5 menunjukkan adanya depresi ringan

Hari/Tanggal : Senin,14 Juni 2013 TINDAKAN KEPERAWATAN

A. PROSES KEPERAWATAN 1. Kondisi Klien DS : DO: Klien nampak kooperatif TD : 130/90 mmHg Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari Klien mengatakan susah untuk tidur apa bila sudah terbangun Klien mengatakan sering merasa pusing

2. Diagnosa Keperawatan a.Pola koping tidak efektif b.Gangguan pola tidur 3. Tujuan khusus Klien dapat membina hubungan saling percaya 4. Tindakan Keperawatan Bina hubungan saling percaya; 1. Mengucapkan salam kepada klien 2. Memperkenalkan nama kepada klien dan menyampaikan perawat yang akan bersama klien 3. Menanyakan nama klien dan nama kesukaannya 4. Menjelaskan tujuan merawat klien dan aktivitas yang akan dilakukan 5. Melakukan kontrak waktu dengan klien dan keluarga

B. STRATEGI

KOMUNIKASI

DALAM

PELAKSANAAN

TINDAKAN

KEPERAWATAN ORIENTASI 1. Salam terapeutik Assalamu Alaikum Bu,... perkenalkan nama saya D, biasa dipanggil D, saya mahasiswa praktek yang dinas di PKM ANTANG. Saya yang akan memantau keadaan Ibu selama 2 minggu terakhir ini. Nama Ibu siapa, senangnya dipanggil siapa,..? 2. Evaluasi/ validasi Bagaimana perasaan Ibu hari ini,....? 3. Kontrak Topik : Bagaimana kalau hari ini kita berbincang-bincang tentang apa yang dirasakan Ibu hari ini,.....? Waktu : Berapa lama Ibu ada waktu untuk berbincang-bincang dengan saya,.....? bagaimana kalau sekitar 30 menit. Tempat : Di mana Ibu dapat berbincang-bincang dengan saya,...?

KERJA: 1. Apakah Ibu selama ini sukar tidur atau sering terbangun pada malam hari? 2. Apakah Ibu merasa kesepian? 3. Apaka Ibu mengetahui penyebab sehingga Ibu sulit tidur dan sering terbangun pada malam hari,..?

TERMINASI 1. Evaluasi S : Klien ingin menyebutkan namanya O : - Klien nampak kooperatif - Klien nampak menjawab dengan tenang

2. Rencana tindak lanjut klien Jadi, penyebab gangguan pola tidur Ibu adalah,................Coba selama saya tidak ada, Ibu dapat ingat-ingat lagi penyebab sehingga Ibu sukar tidur dan sering terbangun pada malam hari.

3. Kontrak yang akan datang: Topik : Bagaimana kalau saya dengan Ibu berbincang-bicang lagi mengenai gangguan pola tidur yang ibu alami dan memantau tekanan darah Ibu,? Waktu Tempat : Bagaimana kalau besok jam 10.00 : Bagaimana kalau di Rumah Ibu,....?

Hari/Tanggal : selasa/15 Juni 2013 CATATAN PERKEMBANGAN CMHN

A. PROSES KEPERAWATAN 1. Kondisi Klien DS : Klien mengatakan masih sering terbangun pada malam hari Klien mengatakan sering merasa kram pada kakinya Klien mengatakan sering mengatakan gatal-gaytal pada daun

telinganya.

DO: Klien nampak kooperatif TD : 130/90 mmHg

1. Diagnosa Keperawatan Gangguan pola tidur

2. Tujuan khusus Klien mampu mengidentifikasi penyebab gangguan pola tidur Klien dapat beristirahat dengan cukup

3. Tindakan Keperawatan a) Bersama klien mengidentifikasi penyebab gangguan pola tidur yang dialami oleh klien b). Mendiskusikan cara-cara untuk memenuhi kebutuhan tidur Kurangi tidur pada siang hari Minum air hangat/susu hangat sebelum tidur Hindarkan minum yang mengandung kafein dan coca cola Mandi air hangat sebelum tidur Dengarkan musik yang lembut sebelum tidur

c) Menganjurkan klien untuk memilih cara yang sesuai dengan kebutuhannya

d) Memberikan pujian jika klien memilih cara yang tepat untuk memenuhi kebutuhan tidurnya.

B. STRATEGI

KOMUNIKASI

DALAM

PELAKSANAAN

TINDAKAN

KEPERAWATAN

ORIENTASI 1. Salam terapeutik Assalamu Alaikum Bu,... Apakah Ibu masih mengingat saya,? Saya yang kemarin bertemu dengan Ibu di rumah Orang tua Ibu,.??? 2. Evaluasi/ validasi Bagaimana perasaan Ibu hari ini,....? Apakah ibu sudah mulai tidur dengan nyenyak,..?? Tidak terbangun lagi,..? 3. Kontrak Topik : Bagaimana kalau hari ini saya periksa tekanan darah Ibu lagi,..? kemudian kita berbincang-bincang tentang gangguan pola tidur yang Ibu alami selama ini,..? Waktu : Berapa lama Ibu ada waktu untuk berbincang-bincang dengan saya,.....? bagaimana kalau sekitar 30 menit,..??? Tempat : Bagaimana kalau kita berbincang-bincang di ruang tamu,...?

KERJA: 1. Apakah keluarga Ibu merasa terganggu dengan perubahan pola tidur Ibu,... ? 2. Apakah Ibu sudah mengetahui penyebab gangguan pola tidur yang selama ini Ibu alami,..? 3. Apakah Ibu sudah melakukan sesuatu untuk mengatasi gangguan pola tidur Ibu,..?

TERMINASI 1. Evaluasi S : - Klien menjelaskan penyebab gangguan pola tidur yang selama ini dia alami. - Klien mengatakan nyeri pada ulu hatinya

: - Klien nampak tenang - Klien nampak kooperatif

2. Rencana tindak lanjut klien Karena Ibu telah mengetahui beberapa cara yang dapat ibu lakukan untuk mengatasi gangguan tidur Ibu. Jadi mulai sekarang Ibu bisa mencoba cara-cara tadi.

3. Kontrak yang akan datang: Bagaimana kalau lusa saya datang lagi untuk melihat apakah ada perubahan pada pola tidur Ibu,..?? Kalau Ibu punya waktu bagaimana kalau pukul 09.00 di rumah Ibu,..?

Hari/Tanggal : rabu/ 16 Juni 2013 CATATAN PERKEMBANGAN CMHN

A. PROSES KEPERAWATAN 1. Kondisi Klien DS : Klien mengatakan masih sering terbangun pada malam hari Klien mengatakan masih susah untuk tidur Klien mengatakan sering merasa pusing

DO: Klien nampak kooperatif TD : 130/90 mmHg

2. Diagnosa Keperawatan Gangguan pola tidur

3. Tujuan khusus Klien mampu mengidentifikasi penyebab gangguan pola tidur Klien dapat beristirahat dengan cukup

4. Tindakan Keperawatan a) Bersama klien mengidentifikasi penyebab gangguan pola tidur yang dialami oleh klien b). Mendiskusikan cara-cara utuk memenuhi kebutuhan tidur Kurangi tidur pada siang hari Minum air hangat/susu hangat sebelum tidur Hindarkan minum yang mengandung kafein dan coca cola Mandi air hangat sebelum tidur Dengarkan musik yang lembut sebelum tidur

c) Menganjurkan klien untuk memilih cara yang sesuai dengan kebutuhannya e) Memberikan pujian jika klien memilih cara yang tepat untuk memenuhi kebutuhan tidurnya.

B. STRATEGI

KOMUNIKASI

DALAM

PELAKSANAAN

TINDAKAN

KEPERAWATAN

ORIENTASI 1. Salam terapeutik Assalamu Alaikum Bu,... 2. Evaluasi/ validasi Bagaimana perasaan Ibu hari ini,....? bagaimana dengan tidurnya,..?? 3. Kontrak Topik : Bagaimana hari ini Ibu siap berbincang-bincang dengan saya mengenai tindakan yang perlu ibu lakukan agar ibu dapat istirahat dengan nyaman, Waktu : Berapa lama Ibu ada waktu untuk berbincang-bincang dengan saya,.....? bagaimana kalau sekitar 30 menit,..??? Tempat : Bagaimana kalau kita berbincang-bincang di ruang tamu,...?

KERJA: 1. Apakah Ibu sudah melakukan cara mengatasi gangguan pola tidur, seperti yang Ibu jelaskan kemarin,..? 2. Hal-hal yang perlu Ibu lakukan agar merasa nyaman, yaitu;

Ibu harus bisa menghindari sesuatu yang dapat membuat ibu berpikir, misalnya; merenung, mengkhayal.

Ibu harus bisa mempunyai aktivitas/ kesibukan sendiri Ibu harus mampu mengurangi tidur pada siang hari, minum air hangat/susu hangat sebelum tidur, hindarkan minum yang mengandung kafein dan coca cola, mandi air hangat sebelum tidur, dan mendengarkan musik yang lembut sebelum tidur

TERMINASI 1. Evaluasi S : - Klien mengatakan salah satu cara mengatasi gangguan pola tidurnya adalah beraktivitas - Klien mengatakan masih sering merasa pusing O : Klien nampak kooperatif 2. Rencana tindak lanjut klien Karena Ibu telah mengetahui cara yang dapat ibu lakukan untuk mengatasi gangguan tidur Ibu. Jadi mulai sekarang Ibu bisa melakukan cara-cara tersebut.

3. Kontrak yang akan datang: Bagaimana kalau besok saya dan Ibu lanjutkan diskusinya,? Kalau Ibu punya waktu bagaimana kalau pukul 10.00 di rumah Ibu,..?