BAB I STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien a. Nama/Jenis Kelamin/Umur b. Pekerjaan/Pendidikan c. Alamat : Tn.R/ Laki-laki / 64 tahun : Pensiunan PNS/ SMA : Penyengat Olak

II.

Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga a. Status Perkawinan : Menikah : Jumlah anak 5 orang : :+ ::: : baik : baik

b. Jumlah anak/saudara c. Status ekonomi keluarga 1) 2) 3) d. KB e. f. Kondisi Rumah Kondisi Lingkungan Keluarga Mampu Kurang Mampu Miskin

III. Aspek Psikologis di Keluarga

: baik

IV. Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga : Riwayat dengan keluhan yang sama (+) sejak 2 tahun yang lalu Riwayat darah tinggi disangkal Tidak ada keluarga (orang tua os)dengan keluhan yang sama

V.

Keluhan Utama

Badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu.

VI. Keluhan Tambahan

Pusing sejak 2 hari yang lalu dan gatal-gatal pada punggung belakang.

VII. Riwayat Penyakit Sekarang

: (autoanamnesa)

Pasien datang ke Puskesmas pembantu Pasir Panjang dengan keluhan badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh pusing, pusing datang bersamaan dengan badan terasa lemas. Pasien mengaku nafsu makan biasa. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Pasien mengaku mengetahui menderita kencing manis sejak dua tahun yang lalu, pasien banyak makan dan minum namun tidak disertai dengan peningkatan berat badan yang sesuai. Buang air kecil sering terutama pada malam hari 5 kali. Buang air besar tidak ada keluhan. Terkadang pasien juga merasakan kesemutan pada kedua kakinya, yang dirasakan hilang timbul. Pasien mengaku jarang berolahraga. Semenjak mengetahui menderita kencing manis pasien menjaga pola makan, tetapi pasien mengaku tetap sering minum kopi manis pada

pagi hari. Pasien mengaku tidak rutin minum obat dan tidak sering kontrol ke dokter.

VIII. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum 1. Keadaan sakit 2. Kesadaran 3. Suhu 4. Nadi 5. Tekanan Darah 6. Pernafasan - Frekuensi - Irama - Tipe 7. Tinggi badan

: tampak sakit sedang : compos mentis : 36C : 88x/menit : 110/80 mmHg

: 22x/menit : reguler : thorakoabdominal : 160 cm

8. Berat badan 9. Status gizi BB x 100% = TB-100 45 160-100

: 55 Kg : Normal / Ideal x 100% = 90%

10. Kulit - Turgor - Lembab / kering - Lapisan lemak : baik : lembab : ada

Pemeriksaan Organ 1. Kepala Bentuk Ekspresi Simetri 2. Mata : normocephal : biasa : simetris : (-) : normal : anemis (-) : ikterik (-) : normal : bulat, isokor, reflex cahaya +/+ Lensa 3. Hidung 4. Telinga 5. Mulut : tak ada kelainan : tak ada kelainan Bibir : lembab : normal, keruh (+)

Exopthalmus/enophtal Kelopak Conjungtiva Sklera Kornea Pupil

Bau pernafasan Gigi geligi Palatum Gusi

: normal : lengkap : deviasi (-) : warna merah muda, perdarahan (-)

Selaput Lendir Lidah 6. Leher KGB Kel.tiroid JVP 7. Thorax Bentuk

: normal : putih kotor, ulkus (-) : tak ada pembengkakan : tak ada pembesaran : 5 - 2 cmH2O : simetris : tidak ada yang

Pergerakan dinding dada tertinggal Pulmo Pemeriksaan Inspeksi Palpasi Perkusi Kanan

Kiri

Simetris Stem fremitus normal Stem fremitus normal Sonor Sonor Batas paru-hepar :ICS VI kanan Wheezing (-), rhonki (-)

Auskultasi

Wheezing (-), rhonki (-)

Jantung Inspeksi Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula kiri Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula kiri Perkusi Batas-batas jantung : Atas : ICS II kiri Kanan : linea sternalis kanan Auskultasi Kiri : ICS VI linea midclavicula kiri BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

8. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Datar, skar (-), venektasi (-), spidernevi (-) Hepar dan lien tak teraba Timpani Bising usus (+) normal

9. Ekstremitas Atas Akral hangat 10. Ekstremitas bawah

Akral hangat Edem Ulkus :(-) / (-) : (-) / (-) :

IX. Pemeriksaan Penunjang GDS : 259 mg/dl

X.

Manajemen a. Preventif :
-

Menjaga pola makan Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis, tetapi tinggi serat

Berolahraga Menjaga kebersihan tubuh

b. Promotif : Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya Minum obat teratur Cek gula darah / kontrol ke dokter Konseling gizi Selalu menggunakan alas kaki saat berjalan

c. Kuratif : Sistemik Oral : OHO : Glibenclamid 1 x 1 sehari (1-0-0)

d. Rehabilitatif Konseling gizi

Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas : Puskesmas Pembantu Pasir Panjang Jalan Dokter Tanggal : Kelurahan Pasir Panjang Kota Jambi : Weny : 12 April 2012

R/ Glibenclamid tab s 1 d tab 1

no. VII

Pro Alamat

: Tn. R : Penyengat Olak

Umur : 64 tahun

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1

Pendahuluan Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik

dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.1 Berdasarkan pola pertambahan penduduk seperti saat ini, diperkirakan pada tahun 2020 nanti akan ada sejumlah 178 juta penduduk berusia di atas 20 tahun dan dengan asumsi prevalensi DM sebesar 4% akan didapatkan 7 juta pasien DM, suatu jumlah yang sangat besar untuk dapat ditangani sendiri oleh dokter spesialis/ subspesialis. Beban serupa tampak lebih nyata lagi kalau dilihat angka Mc Carthy dan Zimmet (1993) yang memperkirakan jumlah pasien diabetes di dunia akan mencapai 306 juta jiwa pada tahun 2020. Di kawasan Asean didapatkan pola peningkatan serupa. Jumlah pasien DM tipe 2 pada tahun 1995 diperkirakan 8,5 juta orang, akan meningkat menjadi 12,3 juta pada tahun 2000 dan 19,4 juta pada tahun 2010. Semua pihak, baik masyarakat maupun pemerintah, harus ikut serta dalam usaha menanggulangi masalah DM ini. Tentu saja program untuk mencegah dan menanggulangi timbulnya ledakan DM ini harus sudah dimulai dari sekarang. 2 Dalam strategi pelayanan kesehatan bagi pasien DM, yang seyogyanya diintegrasikan ke dalam pelayanan kesehatan primer, peran dokter umum sangat penting. Kasus diabetes melitus sederhana tanpa penyulit dapat dikelola dengan tuntas oleh dokter umum. Apalagi kalau kemudian kadar glukosa darah ternyata dapat terkendali baik dengan pengelolaan di tingkat pelayanan kesehatan primer. Tentu saja harus ditekankan pentingnya tindak lanjut jangka panjang pada para pasien tersebut. Pasien yang potensial akan menderita penyulit DM perlu secara periodik dikonsultasikan kepada dokter ahli terkait ataupun kepada tim pengelola DM pada tingkat lebih tinggi di rumah sakit rujukan. Kemudian mereka dapat
10

dikirim kembali kepada dokter yang biasa mengelolanya. Demikian pula pasien DM yang sukar terkendali kadar glukosa darahnya, pasien DM dengan penyulit, apalagi penyulit yang potensial fatal, perlu dan harus ditangani oleh instansi yang lebih mampu dengan peralatan yang lebih lengkap, dalam hal ini Pusat DM di Fakultas Kedokteran/ Rumah Sakit Pendidikan/RS Rujukan Utama. 2 Untuk mendapatkan hasil pengelolaan yang tepat guna dan berhasil guna bagi pasien DM dan untuk menekan angka penyulit, diperlukan suatu standar pelayanan minimal bagi pasien DM. Penyempurnaan dan revisi berkala standar ini perlu disesuaikan dengan kemajuan-kemajuan ilmu mutakhir, kondisi dan masukan dari para pengelola DM, sehingga dapat diperoleh manfaat yang sebesarbesarnya bagi pasien DM.2 Diabetes melitus adalah penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup, sehingga yang berperan dalam pengelolaannya tidak hanya dokter, perawat dan ahli gizi, tetapi lebih penting lagi keikutsertaan pasien sendiri dan keluarganya. Penyuluhan kepada pasien dan keluarganya akan sangat membantu meningkatkan keikutsertaan mereka dalam usaha memperbaiki hasil pengelolaan DM. Karena itu perlu dibentuk perkumpulan pasien diabetes, yang tentu akan sangat membantu meningkatkan pengetahuan mereka tentang DM dan memikirkan kepentingan mereka sendiri semaksimal mungkin. Panduan ini berisikan standar pengelolaan bagi pasien DM yang merupakan hasil kesepakatan para pakar DM di Indonesia yang mulai dirintis PB PERKENI sejak pertemuan bulan Februari 1993 di Jakarta. Revisi dan penyempurnaan buku panduan ini merupakan salah satu tugas yang diamanatkan oleh kongres PERKENI ke-4 IV di Ujung Pandang tahun 1997 kepada para pakar pengelola DM yang tergabung dalam PERKENI.1 Mengingat sebagian besar pasien DM adalah kelompok DM tipe 2, konsensus pengelolaan ini terutama disusun bagi pasien DM tipe 2, sedang untuk kelompok DM tipe 1 dan DM tipe lain serta pengelolaan diabetes pada kehamilan dibicarakan dalam buku panduan tersendiri.2

11

II.2

Definisi Diabetes melitus (DM) adalah keadaan hiperglikemik kronik disertai

berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan mikroskop elektron. 3 II.3 Etiologi Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) atau Diabetes Melitus tergantung insulin (DMTI) disebabkan oleh destruksi sel pulau langerhans akibat proses autoimun sedangkan Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) disebabkan kegagalan relatif sel dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi lain. Berarti sel pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa.3 II.4 Diagnosis Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah, tidak dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya glukosuria saja. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai bahan darah kapiler. 2 Saat ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar

12

glukosa darah memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan dilakukan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan, terutama untuk memantau kadar glukosa darah. Secara berkala, hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara konvensional. 2 Pemeriksaan Penyaring Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk DM pada penduduk umumnya (mass-screening=pemeriksaan penjaring) tidak dianjurkan karena di samping biaya yang mahal, rencana tindak lanjut bagi mereka yang positif belum ada. Bagi mereka yang mendapat kesempatan untuk pemeriksaan penyaring bersama penyakit lain (general check up), dilakukan pada kelompok dengan salah satu. 4 II.5 Faktor risiko DM 1 Pemeriksaan penyaring perlu

kelompok usia dewasa tua (> 45 tahun) kegemukan {BB (kg)> 120% BB idaman atau IMT > 27 (kg/m2)} tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg) riwayat keluarga DM riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram riwayat DM pada kehamilan dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250

mg/dl). pernah TGT atau GDPT Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu, kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) standar (lihat skema langkah-langkah diagnostik DM). Untuk kelompok risiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya negatif, pemeriksaan penyaring ulangan dilakukan tiap tahun, sedangkan bagi mereka yang berusia > 45 tahun tanpa faktor risiko, pemeriksaan penyaring dapat

13

dilakukan setiap 3 tahun. Pasien dengan Toleransi Glukosa Terganggu dan Glukosa Darah Puasa Terganggu merupakan tahapan sementara menuju DM. Setelah 5-10 tahun kemudian 1/3 kelompok TGT akan berkembang menjadi DM, 1/3 tetap TGT dan 1/3 lainnya kembali normal. Adanya TGT sering berkaitan dengan resistensi insulin. Pada kelompok TGT ini risiko terjadinya aterosklerosis lebih tinggi daripada kelompok normal. TGT sering berkaitan dengan penyakit kardiovaskular, hipertensi dan dislipidemia. Tabel 1. Kadar glukosa darah sewaktu* dan puasa* sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl) 3

Bukan DM Kadar glukosa darah sewaktu plasma vena darah kapiler Kadar glukosa darah puasa plasma vena darah kapiler < 110 < 90 < 110 < 90

Belum pasti DM DM

110 - 199 90 - 199

200 200

110 - 125 90 - 109

126 110

II.6

Langkah-langkah untuk Menegakkan Diagnosis Diabetes Melitus Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM

berupa poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensia pada pasien pria, serta

14

pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM. Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1985) :1,3 Tiga (3) hari sebelumnya makan seperti biasa kegiatan jasmani secukupnya, seperti yang biasa dilakukan puasa semalam, selama 10 - 12 jam kadar glukosa darah puasa diperiksa diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1,75 gram/Kg BB anak,

dilarutkan dalam air 250 ml, dan diminum selama/dalam waktu 5 menit diperiksa kadar glukosa darah 1 (satu) jam dan 2 (dua) jam sesudah beban glukosa; selama pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

Tabel.2

Kriteria diagnostik Diabetes Melitus 1

1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) 200 mg/dl atau

2.Kadar

glukosa

darah

puasa

(plasma

vena)

126

mg/dl

Puasa berarti tidak ada masukan kalori sejak 10 jam terakhir atau 3. Kadar glukosa plasma 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO** * Kriteria diagnostik tersebut harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain, kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang menurun cepat. ** Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin di klinik Untuk penelitian epidemiologis pada penduduk dianjurkan memakai kriteria diagnostik kadar glukosa darah puasa.

15

Klasifikasi DM yang dianjurkan oleh PERKENI adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi DM American Diabetes Association (ADA) 1997. II.7 Klasifikasi Etiologis Diabetes Meli-tus (ADA 1997) 1,3

1. Diabetes tipe 1. (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut) : Autoimun, Idiopatik. 2. Diabetes tipe 2. (bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin) 3. Diabetes tipe Lain a. Defek genetik fungsi sel beta: - Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) 1,2,3. - DNA mitokondria b. Defek genetik kerja insulin c. Penyakit eksokrin pankreaspankreatitis,tumor/pankreatektomi ,pankreatopati fibrokalkulus d. Endokrinopati akromegali ,sindrom Cushing,feokromositoma, hipertiroidisme e. Karena obat/zat kimia- vacor: pentamidin, asam nikotinat,glukokortikoid, hormon tiroid, tiazid, dilantin, interferon alfa dan lain-lain. f. Infeksi,Rubella kongenital, Cyto-MegaloVirus (CMV)

16

II.8

Manajemen Penderita DM

II.8.1 Tujuan Jangka pendek : menghilangkan keluhan/gejala DM dan mempertahankan rasa nyaman dan sehat.Jangka panjang : mencegah penyulit, baik makroangiopati, mikroangiopati maupun neuropati, dengan tujuan akhir menurunkan morbiditas dan mortalitas DM.Cara : menormalkan kadar glukosa, lipid, insulin. Mengingat mekanisme dasar kelainan DM tipe 2 adalah terdapatnya faktor genetik, resistensi insulin dan insufisiensi sel beta pankreas. 2 Kegiatan : - mengelola pasien secara holistik - mengajarkan perawatan mandiri II.8.2 Hal-hal yang Perlu Dilakukan pada Pengelolaan Pasien DM 1. Pada pertemuan pertama : a. Anamnesis-keluhan dan gejala hiperglikemia maupun keluhan dan gejala komplikasi b. Pemeriksaan jasmani lengkap - TB, BB, TD, rabaan nadi kaki - Tanda neuropati dicari - Pemeriksaan keadaan kaki, kulit, kuku - Pemeriksaan visus c. Pemeriksaan penunjang yang harus dilakuan, tergantung fasilitas yang tersedia. - Hb, leukosit, LED, hitung jenis leukosit. - Glukosa darah puasa dan sesudah makan - Urin rutin - Albumin serum - EKG - Kreatinin
17

- Foto paru - SGPT - Funduskopi - Lipid : Kolesterol total, Kolesterol HDL, Trigliserida - Albumin urin kuantitatif 24 jam/ mikroalbuminuria - HbA1c (opsional pada pertemuan pertama) d. Penyuluhan sepintas mengenai: 1) Apakah penyakit DM itu 2) Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM 3) Penyulit DM 4) Perencanaan makan 5) Kegiatan jasmani 6) Obat berkhasiat hipoglikemik dan hipoglikemia 7) Perawatan kaki 2. Secara berkala Menurut kebutuhan : pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan2 Tiap tiga (3) bulan : - HbA1c Tiap tahun : Pemeriksaan jasmani lengkap,Albumin urin, sedimen urin,Kreatinin ,SGPT,Lipid ,EKG Funduskopi

18

Idealnya semua pasien DM mendapat kesempatan dan perlakuan yang sama pada semua tingkat pengelola kesehatan, baik primer, sekunder, maupun tersier. Namun mengingat keterbatasan yang ada pada berbagai tingkat pengelola kesehatan, macam dan jumlah pemeriksaan penunjang yang diperiksa disesuaikan dengan fasilitas yang ada. Demikian pula tingkat pelayanan yang diberikan disesuaikan dengan kapasitas dan fasilitas yang ada. Penyuluhan dan pencegahan primer dapat dikerjakan pada semua tingkat pengelola kesehatan. II.8.3 Pilar utama pengelolaan DM 2 1. Penyuluhan 2. Perencanaan makan 3. Latihan jasmani 4. Obat berkhasiat hipoglikemik Pada dasarnya pengelolaan DM tanpa dekompensasi metabolik dimulai dengan pengaturan makan disertai dengan kegiatan jasmani yang cukup selama beberapa waktu (4 - 8 minggu). Bila setelah itu kadar glukosa darah masih belum memenuhi kadar sasaran metabolik yang diinginkan, baru diberikan obat hipoglikemik oral (OHO) atau suntikan insulin sesuai dengan indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik, misalnya ketoasidosis, DM dengan stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, insulin/obat berkhasiat hipoglikemik dapat segera diberikan. 2 Pemantauan kadar glukosa darah bila dimungkinkan dapat dilakukan sendiri di rumah, setelah mendapat pelatihan khusus untuk itu.Penyuluhan (Edukasi Diabetes) Penyuluhan untuk rencana pengelolaan sangat penting untuk mendapatkan hasil yang maksimal. Edukasi diabetes adalah pendidikan dan pelatihan mengenai pengetahuan dan ketrampilan bagi pasien diabetes, yang bertujuan menunjang perubahan perilaku untuk meningkatkan pemahaman pasien akan penyakitnya. 2

19

Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut : Karbohidrat 60 - 70%, Protein 10 - 15% , Lemak 20 - 25%. Untuk kepentingan klinik praktis, dan menghitung jumlah kalori, penentuan status gizi memanfaatkan Rumus Broca, yaitu: BB idaman = (TB 100) 10% Status gizi : - Berat Badan kurang = < 90% BB idaman - Berat Badan normal = 90 - 110% BB idaman - Berat Badan lebih = 110 - 120% BB idaman - Gemuk = > 120% BB idaman Jumlah kalori yang diperlukan dihitung dari berat badan idaman dikalikan kebutuhan kalori basal (30 Kkal/kg BB untuk laki-laki dan 25 Kkal/kg BB untuk wanita). Kemudian ditambah dengan kebutuhan kalori untuk aktivitas (10 - 30%; untuk atlet dan pekerja berat dapat lebih banyak lagi, sesuai dengan kalori yang dikeluarkan dalam kegiatannya), koreksi status gizi (gemuk dikurangi, kurus ditambah) dan kalori yang diperlukan untuk menghadapi stres akut (infeksi, dan sebagainya) sesuai dengan kebutuhan. Makanan sejumlah kalori terhitung, dengan komposisi tersebut di atas dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%) dan sore (25%) serta 2-3 porsi (makanan ringan, 10 - 15%) di antaranya. Pembagian porsi tersebut sejauh mungkin disesuaikan dengan kebiasaan pasien untuk kepatuhan pengaturan makanan yang baik. Untuk pasien DM yang mengidap pula penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan dengan penyakit penyertanya. Perlu diingatkan bahwa pengaturan makan pasien DM tidak berbeda dengan orang normal, kecuali jumlah kalori dan waktu makan yang terjadwal. makanan dengan komposisi karbohidrat sampai 70 - 75% juga memberikan hasil yang baik.Jumlah kandungan kolesterol < 300 mg/hari. Diusahakan lemak dari sumber asam lemak tidak jenuh dan menghindari asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat 25 g/hari, diutamakan serat larut.Pasien

20

DM dengan tekanan darah yang normal masih diperbolehkan mengkonsumsi garam seperti orang sehat, kecuali bila mengalami hipertensi, harus mengurangi konsumsi garam. Pemanis buatan dapat dipakai secukupnya. Gula sebagai bumbu masakan tetap diizinkan. Pada keadaan kadar glukosa darah terkendali, masih diperbolehkan untuk mengkonsumsi sukrosa (gula pasir) sampai 5% kalori.Untuk mendapatkan kepatuhan terhadap pengaturan makan yang baik, adanya pengetahuan mengenai bahan penukar akan sangat membantu pasien. 2

Latihan Jasmani Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3 - 4 kali seminggu) selama

kurang lebih 30 menit, yang sifatnya sesuai CRIPE (continuous, rhythmical, interval, progressive, endurance training). Sedapat mungkin mencapai zona sasaran 75 - 85% denyut nadi maksimal (220 - umur), disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta.Sebagai contoh olahraga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit, olahraga sedang adalah berjalan cepat selama 20 menit dan olahraga berat misalnya jogging. II.9 Obat Berkhasiat Hipoglikemik Jika pasien telah menerapkan pengaturan makan dan kegiatan jasmani yang teratur namun pengendalian kadar glukosa darahnya belum tercapai (lihat sasaran pengendalian glukosa darah), dipertimbangkan pemakaian obat berkhasiat hipoglikemik (oral/suntikan).1,2 Obat Hipoglikemik Oral (OHO) Pada umumnya dalam menggunakan obat hipoglikemik oral, baik golongan sulfonilurea, metformin maupun inhibitor glukosidase alfa, harus diperhatikan benar fungsi hati dan ginjal. Tidak dianjurkan untuk memberikan obat-obat tersebut pada pasien dengan gangguan fungsi hati atau ginjal. Sulfonilurea : Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Oleh sebab itu merupakan pilihan utama

21

untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. Untuk menghindari risiko hipoglikemia yang berkepanjangan, pada pasien usia lanjut obat golongan sulfonilurea dengan waktu kerja panjang sebaiknya dihindari. Biguanid (Metformin) : Obat golongan ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati di samping juga efek memperbaiki ambilan glukosa perifer. Obat golongan ini terutama dianjurkan dipakai sebagai obat tunggal pada pasien gemuk. Biguanid merupakan kontraindikasi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati, pasien serta pasien-pasien penyakit dengan serebro kecenderungan kardiovaskular). Obat biguanid dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan bersamaan atau sesudah makan. Inhibitor Glukosidase Alfa (Acarbose) : Obat golongan ini mempunyai efek utama menurunkan puncak glikemik sesudah makanTerutama bermanfaat untuk pasien dengan kadar glukosa darah puasa yang masih normal. Biasanya dimulai dengan dosis 2 kali 50 mg setelah suapan pertama waktu makan. Jika tidak didapati keluhan gastrointestinal, dosis dapat dinaikkan menjadi 3 kali 100 mg. Pada pasien yang menggunakan acarbose jangka panjang perlu pemantauan faal hati dan ginjal secara serial, terutama pasien yang sudah mengalami gangguan faal hati dan ginjal. Insulin hipoksemia (misalnya dengan

Indikasi penggunaan insulin pada DM - tipe 2 : ketoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat stres berat (infeksi sistemik, operasi berat) berat badan yang menurun dengan cepat

22

 kehamilan/DM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan. tidak berhasil dikelola dengan OHO dosis maksimal atau ada kontra indikasi dengan OHO.

Tabel. 3 Jenis dan lama kerja insulin 2

Jenis

Awitan kerja (jam) 0,5 1 12

Puncak kerja Lama kerja (jam) (jam) 2-4 4 - 12 5-8 8 - 24

Insulin kerja pendek Insulin kerja menengah Insulin kerja panjang Insulin campuran

2 0,5 - 1

6 - 20 2 - 4 dan 6 -12

18 - 36 8 - 24

Tabel 4. Mekanisme Kerja, Efek Samping Utama dan Pengaruh terhadap HbA1c 2

Cara kerja utama

Efek samping utama

Pengaruh terhadap HbA1c

Sulfonilurea

Meningkatkan sekresi insulin

BB naik Hipoglikemia

1,5-2,5%

Metformin

Menekan produksi glukosa hati

Diare, dispepsia, asidosis laktat

1,5-2,5%

23

Inhibitor glukosidase alfa

Menghambat absorpsi glukosa

Flatulens, tinja lembek

0,5-1,0%

Insulin

Menekan produksi glukosa hati, stimulasi pemanfaatan glukosa

Hipoglikemia, BB naik

Potensial normal

Tabel 5. Obat Hipoglikemik Oral 1

Obat Golongan Sulfonilurea*

Dosis awal

Dosis maksimal

Pemberian sehari yg dianjurkan

15-20 mg Glibenklamid Gliklasid Glikuidon Glipisid Glipisid GITS Glimepirid** 2,5 mg 240 mg 80 mg 120 mg 30 mg 20 mg 5 mg 20 mg 5 mg 6 mg 1 mg 1 kali 1 kali 1-2 kali 2-3 kali 1-2 kali 1-2 kali

24

500 mg Klorpropamid Golongan Biguanid 2500 mg Metformin*** 500 mg 1-3 kali 50 mg 1 kali

Golongan inhibitor glukosidase alfa# 300 mg Acarbose 50 mg 3 kali

* **

diberikan dapat dapat

kurang

lebih

30

menit

sebelum sebelum sesudah

makan makan makan

diberikan diberikan

sesaat

*** diberikan sebelum makan. Untuk mengurangi efek samping mual bersama maupun # diberikan segera setelah suapan pertama waktu makan Pada umumnya pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan kadar glukosa darah pasien. Kalau dengan sulfonilurea atau metformin sampai dosis maksimal ternyata sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, perlu dipikirkan kombinasi 2 kelompok obat hipoglikemik oral yang berbeda (sulfonilurea + metformin atau metformin + sulfonilurea, acarbose + metformin atau sulfonilurea).Ada berbagai cara kombinasi OHO dan insulin (OHO + insulin kerja cepat 3 kali sehari, OHO + insulin kerja sedang pagi hari, OHO + insulin kerja sedang malam hari). Yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin malam hari mengingat walaupun dapat diperoleh keadaan kendali glukosa darah yang sama, tetapi jumlah insulin yang diperlukan paling sedikit pada kombinasi OHO dan insulin kerja sedang malam hari. Cara Penyuntikan Insulin Insulin umumnya diberikan dengan suntikan di bawah kulit (subkutan). Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intravena secara bolus atau drip. Insulin dapat diberikan tunggal (satu macam insulin kerja cepat, kerja menengah

25

atau kerja panjang), tetapi dapat juga diberikan kombinasi insulin kerja cepat dan kerja menengah, sesuai dengan respons individu terhadap insulin, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian. Untuk menyuntik insulin kombinasi kerja cepat dan menengah atau panjang, diperlukan teknik khusus untuk mencampur kedua macam insulin tersebut dalam satu semprit. Lokasi penyuntikan juga harus diperhatikan benar, demikian pula mengenai rotasi tempat suntik. Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin, semprit insulin dapat dipakai lebih dari satu kali (sampai satu minggu) oleh pasien yang sama. Jarum suntik dapat dipakai sampai dirasakan tidak nyaman lagi. Harus diperhatikan benar konsentrasi insulin (U40, U100). Dianjurkan dipakai konsentrasi yang tetap (U40 atau U100), tidak berganti-ganti, dengan semprit yang sesuai (semprit U40 untuk insulin U40, semprit U100 untuk insulin U100). II.10 Kriteria Pengendalian DM terkendali baik tidak berarti hanya kadar glukosa darahnya saja yang baik, tetapi harus secara menyeluruh kadar glukosa darah, status gizi, tekanan darah, kadar lipid dan HbA1c . Untuk pasien berumur > 60 tahun, sasaran kadar glukosa darah lebih tinggi dari pada biasa (puasa < 150 mg/dl dan sesudah makan < 200 mg/dl), demikian pula kadar lipid, tekanan darah, dan lain-lain, mengacu pada batasan kriteria pengendalian sedang. Tabel 6. Kriteria Pengendalian DM 1

Baik Glukosa darah puasa (mg/dl) Glukosa darah 2 jam (mg/dl) Hb A1c (%) 4 - 5,9 Kolesterol total (mg/dl) < 200 80 - 109 110 - 159

Sedang 110 - 139 160 - 199 68 200 239

Buruk 140 200 >8 > 240

26

 Kolesterol LDL (mg/dl) tanpa PJK

< 130

130 - 159

> 160

Hipoglikemia dan Cara Mengatasinya

Terjadinya hipoglikemia terutama pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harus dihindari, mengingat konsekuensi yang ditimbulkannya, yang dapat fatal atau menyebabkan kemunduran bermakna pada pasien. Pada setiap pasien DM dengan kesadaran menurun kemungkinan hipoglikemia harus selalu dipikirkan dan diantisipasi. Perbaikan kesadaran pada DM usia lanjut sering lebih lamban. Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia akibat sulfonilurea juga dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi benar sampai semua obat habis diekskresi, yang kadang memerlukan waktu lama (24-36 jam, bahkan mungkin lebih pada pasien dengan gagal ginjal kronik). 4 Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar, banyak keringat, gemetar, rasa lapar) dan gejala neuroglikopenik (pusing, gelisah, kesadaran menurun sampai koma). Semua pasien DM yang mendapat obat hipoglikemik oral atau insulin harus mendapat penyuluhan yang memadai mengenai gejala hipoglikemia dan cara mengatasinya. Demikian pula keluarganya.

Jika dicurigai ada hipoglikemia harus segera dilakukan pengelolaan hipoglikemia (dari memberikan air manis, minuman yang mengandung gula murni, berkalori, bukan gula pemanis, sampai suntikan glukosa 40% intravena atau glukagon bila diperlukan). Dalam menghadapi pasien tidak sadar, pemberian gukosa 40% intravena merupakan tindakan darurat yang harus pertama kali

27

diberikan kalau pengelola tidak yakin bahwa kasus tersebut bukan kasus hipoglikemi Harus diingatkan lagi bahwa pada orang tua, pulihnya kesadaran dapat lebih lamban. Demikian pula pasien yang mendapat obat hipoglikemik sulfonilurea dengan masa kerja panjang. Apa lagi pada pasien DM yang juga disertai penyulit gangguan fungsi ginjal. 4 II.11 Penyulit DM Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun.1 a. Penyulit akut : - ketoasidosis diabetik - hiperosmolar non ketotik - hipoglikemia b. Penyulit menahun 1) Makroangiopati: - Pembuluh darah jantung (penyakit jantung kororner) - Pembuluh darah tepi - Pembuluh darah otak (stroke) 2) Mikroangiopati: - retinopati diabetik - nefropati diabetic 3) Neuropati 4) Rentan infeksi, seperti misalnya tuberkulosis paru, ginggivitis, dan infeksi saluran kemih 5) Kaki diabetik (gabungan 1 sampai dengan 4) Untuk penatalaksanaan penyulit ini seringkali diperlukan kerja sama dengan bidang/disiplin ilmu lain. Hipertensi dan dislipidemia merupakan faktor
28

risiko penting penyulit makroangiopati, oleh sebab itu hipertensi dan dislipidemia harus dicari dan diobati dengan sebaik-baiknya (lihat bab Masalah Khusus). II.12 Pencegahan DM 2,4 II.12.1 Pencegahan Primer Pencegahan primer adalah upaya yang ditujukan pada orang-orang yang termasuk kelompok risiko tinggi, yakni mereka yang belum menderita, tetapi berpotensi untuk menderita DM (lihat halaman 4). Tentu saja untuk pencegahan primer ini harus dikenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap timbulnya DM dan upaya yang perlu dilakukan untuk menghilangkan faktor-faktor tersebut. II.12.2 Pencegahan Sekunder Maksud pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat timbulnya penyulit dengan tindakan deteksi dini dan memberikan pengobatan sejak awal penyakit. Deteksi dini dilakukan dengan pemeriksaan penyaring, namun kegiatan tersebut memerlukan biaya besar. Memberikan pengobatan penyakit sejak awal berarti mengelola DM dengan baik agar tidak timbul penyulit lanjut DM. II.12.3 Pencegahan Tersier Kalau kemudian penyulit menahun DM ternyata terjadi juga, maka pengelola harus berusaha mencegah terjadinya kecacatan lebih lanjut dan merehabilitasi pasien sedini mungkin, sebelum kecacatan tersebut menetap. Sebagai contoh aspirin dosis rendah (80 - 325 mg) dapat dianjurkan untuk diberikan secara rutin bagi pasien DM yang sudah mempunyai penyulit makroangiopati. Pelayanan kesehatan yang holistik dan terintegrasi antar disiplin terkait sangat diperlukan, terutama di rumah sakit rujukan, baik dengan para ahli sesama disiplin ilmu seperti ahli penyakit jantung dan ginjal, maupun para ahli dari

29

disiplin lain seperti dari bagian ilmu penyakit mata, bedah ortopedi, bedah vaskular, radiologi, rehabilitasi medis, gizi, podiatri dan lain sebagainya. Penyuluhan Penyuluhan bagi pasien DM tidak hanya dilakukan oleh dokter yang mengobati, tetapi juga oleh segenap jajaran terkait dengan pengelolaan DM, seperti perawat penyuluh, pekerja sosial, ahli gizi, dan sebagainya sesuai dengan bidang keahlian masing- masing. Tentu saja penataran/penyuluhan berkala bagi para penyuluh juga sangat penting untuk setiap saat dapat menyegarkan dan memperbaiki materi penyuluhan yang mereka berikan kepada para pasien DM. Dalam menjalankan tugasnya tenaga kesehatan dalam bidang diabetes memerlukan suatu landasan empati, yaitu kemampuan untuk ikut merasakan apa yang dirasakan oleh orang lain. 2 Prinsip yang perlu diperhatikan pada proses edukasi diabetes adalah:

berikan dukungan dan nasehat yang positif dan hindari terjadinya kecemasan berikan informasi secara bertahap, jangan sekaligus lakukan pendekatan dengan mengatasi masalah dan lakukanlah simulasi berikan pengobatan sesederhana mungkin agar kepatuhan lebih baik lakukan kompromi dan negosiasi agar tujuan pengobatan dapat diterima jangan memaksakan tujuan pengobatan kita lakukan motivasi, berikan penghargaan dan diskusikanlah hasil pemeriksaan laboratorium

30

BAB III ANALISA KASUS

Studi kasus, An.R usia 17 tahun datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu. Diagnosis DM tipe II di tegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan keluhan yaitu badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu yang disertai pusing yang datang bersamaan dengan badan terasa lemas. Pasien mengaku nafsu makan biasa. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Pasien mengaku mengetahui menderita kencing manis sejak dua tahun yang lalu, pasien banyak makan dan minum namun tidak disertai dengan peningkatan berat badan yang sesuai. Buang air kecil sering terutama pada malam hari 5 kali. Buang air besar tidak ada keluhan. Terkadang pasien juga merasakan kesemutan pada kedua kakinya, yang dirasakan hilang timbul. Pasien mengaku jarang berolahraga. Semenjak mengetahui menderita kencing manis pasien menjaga pola makan, tetapi pasien mengaku tetap sering minum kopi manis pada pagi hari. Pasien mengaku tidak rutin minum obat dan tidak sering kontrol ke dokter. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan. Salah satu pilihan untuk terapi DM yaitu OHO (obat hipoglikemik oral). Pada pasien ini diberikan tertapi berupa preventif, promotif dan kuratif. Manajemen preventif berupa : menjaga pola makan, tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis, tinggi serat, Berolahraga, menjaga kebersihan tubuh.

31

Manajemen Promotif pada pasien ini yaitu : minum obat teratur, cek gula darah / kontrol ke dokter, konseling gizi, sedangkan manajemen Kuratif berupa : Obat hipoglikemik oral yaitu : Glibenclamid 1 x 1 sehari (1-0-0). Glibenclamid merupakan golongan sulfonilurea. Sulfonilurea sering digunakan sebagai terapi kombinasi karena kemampuannya untuk meningkatkan atau mempertahankan sekresi insulin. Glibenclamid diberikan 1 x sehari karena lama kerjanya hingga 24 jam. DM bukan penyakit menular, DM merupakan penyakit yang dapat dihindari dengan cara pola hidup sehat : menjaga pola makan dan minum, rutin berolahraga.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid III. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI ; 2006. 2. Yusnita Erni. Diabetes Mellitus. Diunduh dari : http://www.scribd.com. Diakses tanggal : 11 April 2012. 3. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta kedokteran. Edisi ketiga. Jilid 1. Jakarta : penerbit Media Aesculapius FKUI : 2001 4. Nur Rahmansyah. Diabetes Melitus. Diunduh dari : http://www.scribd.com/doc/45740776/referat.dm. diakses tanggal 25 April 2012

33