A Cena Constituinte Da Psicose Maníaco-Depressiva No Brasil - Joel Birman

A cena constituinte da psicose manaco-depressiva no Brasil
A cena constituinte da psicose manacodepressiva no Brasil The emergence of manic depressive psychosis as a diagnosis in Brazil
BIRMAN, Joel. A cena constituinte da psicose manaco-depressiva no Brasil. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro, v.17, supl.2, dez. 2010, p.345-371. Resumo A inteno deste ensaio esboar a leitura da psicose manaco-depressiva no Brasil, no comeo do sculo XX. Destaca a transformao terica ocorrida na psiquiatria brasileira, que se deslocou da tradio francesa para a alem. Sublinha o modo como a problemtica da histeria foi substituda pela da psicose manaco-depressiva nesse contexto histrico. Palavras-chave: mania; melancolia; histeria; psicose manaco-depressiva; Brasil. Abstract This essay examines the early twentiethcentury interpretation of manic depressive psychosis in Brazil, during a moment when Brazilian psychiatry witnessed a theoretical shift from the French to German traditions. It calls special attention to how the problem of hysteria was replaced by manic depressive psychosis within this historical context. Keywords: mania; melancholy; hysteria; manic depressive psychosis; Brazil.
Joel Birman
Professor titular do Instituto de Psicologia/Universidade Federal do Rio de Janeiro; professor adjunto do Instituto de Medicina Social/ Universidade do Estado do Rio de Janeiro; diretor de estudos em Letras e Cincias Humanas e pesquisador associado do Laboratrio de Psicanlise e Medicina/Universit Paris VII. Rua Marqus de So Vicente, 250 22451-040 Rio de Janeiro RJ Brasil joel.birman@pq.cnpq.br Recebido para publicao em abril de 2010. Aprovado para publicao em setembro de 2010.
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De olho no lance
A inteno fundamental deste ensaio a de estabelecer as coordenadas tericas por intermdio das quais se delineou a descrio clnica da psicose manaco-depressiva na tradio da psiquiatria brasileira, nas duas primeiras dcadas do sculo XX. Tal descrio foi realizada num contexto social e histrico de amplas transformaes dos discursos e prticas de cuidados sobre a loucura no Brasil, em meio s quais outras descries clnicas foram tambm forjadas, na medida em que um outro paradigma terico (Kuhn, 1975) estava sendo incorporado por esse campo do saber. Por essa razo, enunciei que a descrio clnica da psicose manaco-depressiva se fundava em certas coordenadas tericas, condio de possibilidade desta e de outras descries, formuladas nesse contexto histrico especfico. Vale dizer que tais coordenadas seriam o correlato do novo paradigma, a partir de ento inscrito no horizonte da psiquiatria brasileira. Em decorrncia disso, ser necessrio evocar como condio preliminar da descrio clnica da psicose manaco-depressiva, a transformao ocorrida no campo da psiquiatria brasileira da poca. A assuno de Juliano Moreira direo do Hospcio Nacional de Alienados, em 1905, foi um signo eloquente de tal transformao, que, no entanto, j havia sido iniciada algum tempo antes. Indicado para os novos poderes polticos da Repblica por Afrnio Peixoto, para ocupar o cargo institucional mais importante na gesto da psiquiatria no Brasil, Juliano Moreira compartilhava com o primeiro os mesmos pressupostos tericos para a leitura das perturbaes mentais. Foi Afrnio Peixoto que empreendeu a leitura originria da loucura manaco-depressiva no Brasil, no incio do sculo XX, baseando-se para tanto na obra de Kraepelin (Peixoto, 1905). No entanto, foi sem dvida Juliano Moreira que inscreveu de maneira sistemtica o paradigma psiquitrico de Kraepelin na totalidade do campo da psiquiatria no Brasil, marcando efetivamente a ruptura nesse campo, de forma indelvel, com o que historicamente o antecedeu. Sendo assim, um arquivo (Derrida, 1994; Foucault, 1969) da psiquiatria no Brasil foi constitudo nos seus menores detalhes, reorientando as linhas de fora at ento presentes na leitura da loucura. Um divisor de guas foi assim efetivamente estabelecido na memria histrica, na medida em que outros registros de leitura foram colocados em cena na interpretao dessa enfermidade. Por isso mesmo, a assuno da direo do Hospcio Nacional de Alienados por Juliano Moreira e sua gesto efetiva at o incio dos anos 1930 foi cantada em prosa e verso por diversos historiadores da psiquiatria no Brasil como a fundao efetiva da psiquiatria em nossa tradio (Portocarrero, 2002; Venncio, Carvalhal, 2005). Com efeito, devido nova orientao por ele empreendida no registro terico e na prtica clnica de assistncia aos enfermos mentais no Brasil, a psiquiatria teria sado decisivamente de suas indefinies iniciais (Teixeira Brando, 1886), num processo disparado desde os anos 50 do sculo XIX, com a construo do Hospcio de Pedro II (Machado et al., 1978). Enfim, os intrpretes que se debruam sobre o tema indicam claramente a dimenso efetiva de ruptura, nos
N.E O presente artigo uma reflexo crtica baseada em texto de Afrnio Peixoto, A loucura manacodepressiva, reproduzido neste nmero de Histria, Cincias, Sade Manguinhos.
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registros do discurso terico e do campo de cuidados, que se teria materializado com a nova perspectiva trazida por Juliano Moreira. No entanto, preciso que fiquemos bem atentos ao lance, ao que estava efetivamente em pauta no dito redirecionamento das linhas de fora na leitura da loucura no Brasil, sobretudo no que diz respeito ao lance decisivo, para no recebermos o carto amarelo nem tampouco o vermelho na leitura do jogo de verdade (Foucault, 1994), colocado na cena psiquitrica pelo novo paradigma terico ento institudo. Sendo assim, tal redirecionamento implicou o deslocamento decisivo do referencial terico na leitura do campo da medicina mental no Brasil. Com efeito, se a tradio psiquitrica francesa foi crucial no tempo inicial do alienismo no Brasil, foi a tradio alem que passou a dar as cartas do jogo da verdade com a virada em questo. Alm disso, a partir de ento, ela tornou-se hegemnica, durante dcadas, na direo das linhas de fora da psiquiatria brasileira. Neste artigo, a tradio alem foi representada por um discurso terico que tem nome e sobrenome, isto , um nome prprio. Trata-se de Emile Kraepelin. Assim sendo, preciso evocar que o dito divisor de guas paradigmtico foi marcado pela leitura do campo das perturbaes mentais realizada por este autor. Vale dizer que foi a incorporao efetiva do discurso terico de Kraepelin que passou a dar, a partir de ento, as cartas do jogo da verdade no campo da psiquiatria no Brasil. Contudo, o efeito crucial do discurso terico de Kraepelin no campo da psiquiatria, tanto internacional quanto brasileira, foi o de possibilitar a medicalizao da loucura de maneira ao mesmo tempo sistemtica e infinita. Isso no quer dizer, evidentemente, que a loucura j no estivesse inscrita no campo da medicina, mas sim que a dita medicalizao ainda era problemtica. Se a constituio do conceito de instinto criminoso permitiu a medicalizao do alienismo e a leitura mdica da loucura, possibilitando a institucionalizao do primeiro no campo dos embates com o poder judicirio (Foucault, 1999), no registro estrito da clnica a medicalizao da psiquiatria era francamente problemtica. Isso porque lhe faltava uma leitura da loucura como enfermidade propriamente dita e que fosse condizente com o modelo presente na medicina somtica, do ponto de vista epistemolgico. Assim, diante dos repetidos fracassos ocorridos nas primeiras dcadas do sculo XIX com a medicalizao da experincia da loucura, em decorrncia da impossibilidade de explicar as perturbaes mentais pelo paradigma da anatomoclnica (Birman, 1978) como ocorria no campo da medicina somtica (Foucault, 1976) a teoria da degenerao procurou sustentar uma leitura biolgica das ditas perturbaes mentais. Inicialmente com Morel (1859) e posteriormente com Magnan e Legrain (1895), o paradigma degenerativo sobre a loucura foi forjado na tradio francesa, sendo retomado por Kraepelin desde os anos 1880, com vistas construo de uma leitura etiolgica e sistemtica das perturbaes mentais. A ideia de causalidade na leitura das perturbaes do esprito obcecava Kraepelin, que pretendeu modelar o discurso psiquitrico conforme os cnones da medicina cientfica da segunda metade do sculo XIX. As inovaes tericas advindas com o discurso da bacteriologia inicialmente com Pasteur e em seguida com Koch o incitaram a realizar algo anlogo no campo da psiquiatria, visando dot-la dessa mesma aura de cientificidade.
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Esse paradigma terico foi ento incorporado de maneira sistemtica por Juliano Moreira no campo da psiquiatria brasileira, paradigma este que, desde ento, dominou insofismavelmente o regime de verdade de seus enunciados. Em decorrncia disso, o cientificismo e o positivismo mdicos marcaram a leitura das perturbaes mentais de forma inequvoca. Nessa perspectiva, o discurso psiquitrico passou a caracterizar-se pela presena obrigatria de um conjunto de enunciados que, alm da descrio sintomtica das diferentes perturbaes mentais, deveria igualmente incluir aqueles oriundos da anatomia, da bioqumica, da fisiologia e da ento recente teoria da hereditariedade. Foi a constituio desses novos registros enunciativos no campo do discurso psiquitrico que marcou a diferena efetiva entre este e o discurso terico que o antecedera historicamente. Enfim, a medicalizao da experincia da loucura assumiu outras direes diante das novas coordenadas tericas inscritas no discurso psiquitrico. O campo especfico da psicose manaco-depressiva foi um dos registros clnicos no qual essa transformao foi efetivamente realizada. Sua descrio clnica passou a ser inteiramente empreendida segundo os imperativos das novas coordenadas tericas, no somente porque tais modalidades de experincia da loucura (mania e melancolia) foram ento conjugadas, por Kraepelin, como uma enfermidade nica e como um tipo de psicose endgena ao lado da demncia precoce , mas tambm porque podemos reconhecer, em sua leitura, uma disseminao eloquente daqueles enunciados discursivos na psiquiatria brasileira, no contexto histrico em questo. No entanto, preciso no ser teoricamente ingnuo e atentar para outro lance que se processa igualmente na cena constitutiva desse novo jogo de verdade e delineia suas linhas de fora. Como vimos, no novo paradigma psiquitrico, a preocupao terica e clnica com a psicose manaco-depressiva passou a ocupar o lugar estratgico que era o da histeria no paradigma anterior. Com efeito, delineada pela concepo de Charcot, essa enfermidade era fartamente diagnosticada anteriormente, dominando a cena asilar com altas taxas de incidncia e prevalncia. Porm, com Babinski, que transformou sua concepo terica passando a denomin-la pitiatismo isto , uma construo deslavadamente mentirosa, produzida pela sugesto e desconstruda pela persuaso , seu campo de incidncia e seus ndices de internao encolheram de maneira significativa (Roxo, 1925, p.390). Tal encolhimento produziu, contudo, como contrapartida, a expanso efetiva da psicose manaco-depressiva, que teve significativamente incrementadas suas taxas de incidncia e internao. O que estaria em jogo? Um avano efetivo do discurso psiquitrico como cincia que, ultrapassando obstculos e adquirindo novos limiares de cientificidade, pde enfim aceder a novos territrios de positividade? Foi esta a resposta dominante na psiquiatria brasileira de ento (Cunha Lopes, 1927), que afirmou repetida e monotonamente o diagnstico incorreto dos antigos histricos, a partir de ento devidamente enquadrados no campo nosogrfico da psicose manaco-depressiva. No entanto, seria preciso analisar de maneira crtica tal afirmao, enunciando que na suposta retificao ento estabelecida, que se propunha a corrigir a iluso de tica do diagnstico anteriormente formulado, estaria em pauta a constituio de um outro jogo de verdade sobre as perturbaes mentais. Isso porque nada menos ingnuo do que a formulao de qualquer sistema classificatrio, no
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interior do qual ser devidamente interpretada a constituio dos sistemas nosogrficos tanto na psiquiatria quanto na medicina. Tampouco podemos perder de vista outra dimenso crucial desse jogo de verdade que se desenrola na cena atual, o que seria no apenas trgico, mas principalmente cmico. Na contemporaneidade, ocorre um processo similar, equivalente e comparvel ao que se passou no contexto social e histrico examinado neste artigo, porm as linhas de fora e as coordenadas do processo agora em curso no so as mesmas. Com efeito, no neokraepelianismo, dominante no campo da psiquiatria atual, a denominada psicose bipolar teve o mesmo efeito mgico de varrer no somente a histeria do mapa da nosografia psiquitrica, mas tambm a psicanlise do campo discursivo da psiquiatria, uma vez que ela se inscreveu no espao terico desta ltima durante dcadas no sculo passado, ocupando uma posio primordial. A intitulada psiquiatria dinmica foi o signo eloquente dessa conjuno entre psiquiatria e psicanlise. Contudo, o neokraepelianismo contemporneo j no mais ancorado na estrita teoria da causalidade delineada por Kraepelin, mas no discurso das neurocincias, que passou a dar as cartas no jogo da verdade da psiquiatria. Enfim, foi pelo percurso desenhado por essas inflexes tericas que se realizou a leitura da psicose manaco-depressiva nas duas dcadas do sculo passado, na tradio da psiquiatria brasileira.
Enfermidade nica
Desde a Antiguidade, a mania e a melancolia j eram consideradas perturbaes da alma e independentes. No obstante, formulava-se igualmente uma possvel relao entre elas, seja porque pudessem se alternar, ou porque talvez pudessem estar implicadas. Essa era a concepo dominante at o incio do sculo XIX, tal como se evidencia na leitura de Pinel (2005), ou na de Esquirol (1989a; 1989b). Contudo, na segunda metade do sculo XIX outra concepo terica, proveniente da psiquiatria francesa, comeou a se delinear. Em 1851 e 1854, respectivamente, Falret e Baillarger descreveram a existncia de uma mesma enfermidade, denominada loucura circular (Falret, 1851) pelo primeiro e loucura de dupla forma (Baillarger, 1854) pelo segundo. Para Falret, a loucura circular seria caracterizada pela reproduo sucessiva e regular do estado manaco, do estado melanclico e de um intervalo lcido, que poderia ter uma durao maior ou menor, conforme o caso. Em contrapartida, para Baillarger a loucura de dupla forma seria caracterizada pela sucesso de dois perodos, um de excitao e outro de depresso. Em 1883 Ritti procurou articular o que delineou ento como uma evidente novidade terica e clnica, com as leituras de Falret e de Baillarger. Passou a sustentar, na Frana, a hiptese da existncia de uma enfermidade nica, caracterizada pela sucesso regular de crises de mania e melancolia no mesmo indivduo. Na Alemanha, por sua vez, diversos autores tambm estudavam a nova enfermidade assim caracterizada, mas a denominaram psicose peridica (Ey, Bernard, Brisset, 1965, p.226). Foi Kraepelin, contudo, que em 1899, na terceira edio de seu clebre Tratado de psiquiatria, passou a descrever minuciosamente tanto os estados de transio quanto as
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imbricaes existentes entre as crises manacas e melanclicas. Dessa maneira, enunciou o conceito de estado misto para demonstrar a existncia de uma identidade profunda entre a mania e a melancolia (Kraepelin, 1927), sustentando a existncia de um processo. Em decorrncia disso, Kraepelin englobou todas as psicoses anteriormente descritas chamadas de intermitente, circular, peridica, de dupla forma e alterna em uma enfermidade fundamental denominada loucura manaco-depressiva, passando a consider-la uma psicose endgena, isto , de ordem essencialmente constitucional. Contudo, excluiu inicialmente a melancolia involutiva do registro clnico da loucura manaco-depressiva, mantendo-a como uma enfermidade independente. Nos anos 1920, ele iria rever essa posio, no acabamento final de sua nosografia psiquitrica (Roxo, 1925, p.367). Foi, no entanto, a nova leitura sistemtica desse autor sobre o campo psiquitrico que modelou sua caracterizao da loucura manaco-depressiva. Foi ainda essa nova leitura que marcou a ento recente psiquiatria brasileira, que, com Juliano Moreira como estrategista terico, passou a se inscrever sistemtica e decididamente no campo da tradio psiquitrica alem. Vale dizer que, se at ento esse campo do saber, no Brasil, era profundamente marcado pela tradio francesa de psiquiatria (Machado, 1978), a partir de ento foi a tradio alem que passou a dar decisivamente as cartas do jogo, perdurando durante dcadas na tradio psiquitrica brasileira. No entanto, foi Kraepelin indubitavelmente o grande terico de referncia que, por intermdio de Juliano Moreira, marcou o redirecionamento das linhas de fora desse campo disciplinar no Brasil. Nessa perspectiva, no foi um acaso que a comisso instituda em 1908 pela Sociedade Brasileira de Psiquiatria, Neurologia e Medicina Legal composta por Juliano Moreira, Afrnio Peixoto, Carlos Eiras, Antnio Austregsilo e Henrique Roxo , para apresentar um projeto de classificao das doenas mentais que valesse em todo o territrio nacional, tenha construdo um sistema nosogrfico que era quase uma transcrio literal daquele de Kraepelin. Juliano Moreira foi evidentemente o relator do novo projeto, apresentado em 1910 (Cunha Lopes, 1960, p.108-110). Assim, antes de delinear a leitura da loucura manaco-depressiva realizada no Brasil, no incio do sculo XX, fundamental destacar alguns aspectos cruciais da viso de Kraepelin sobre a psiquiatria, que marcaram de maneira indelvel esse campo disciplinar no Brasil. Como observaremos adiante, a concepo de endgeno que se destacou na leitura da loucura manaco-depressiva realizada por Kraepelin evidencia no somente a dimenso organicista de tal leitura, mas tambm a dimenso de periculosidade social representada pelos enfermos mentais, o que justificaria e legitimaria seu isolamento asilar.
Cientificismo, positivismo e periculosidade

No obstante o fato de ter sido inicialmente marcada pela tradio terica de Wundt no campo da psicologia, a perspectiva de Kraepelin no campo psiquitrico era essencialmente organicista, procurando estabelecer uma leitura mdica das perturbaes mentais. Pode-se afirmar assim, sem titubear, que assim como Wundt pretendeu fundar a cientificidade da psicologia nos seus diversos domnios, Kraepelin quis empreender o mesmo projeto terico
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no campo da psiquiatria. Para tanto, ela deveria ser naturalista e organicista, inscrevendose no campo da medicina, de fato e de direito. Nesse sentido, Kraepelin procurou realizar o esforo terico de superar o registro da descrio sintomtica das perturbaes mentais, considerado superficial e epifenomnico, para apreender a dimenso etiolgica e patognica das ditas perturbaes mentais. Seria por esse vis que se poderia efetivamente caracterizar o campo das diferentes enfermidades mentais. No entanto, como a psiquiatria no conseguiu realizar a mesma operao terica empreendida pela medicina somtica que, com o discurso da anatomoclnica, estabeleceu a relao entre os registros do sintoma e da leso (Foucault, 1976)1 , coube a ela um contorno ttico para sustentar sua leitura naturalista das perturbaes mentais. Por conta disso, realizou duas operaes tericas complementares. Primeiro, procurou remeter o registro clnico do sintoma e da sndrome quele definido pela oposio endgeno/exgeno, de maneira a situar o campo da etiologia de uma dita perturbao mental no interior ou no exterior do organismo. Em seguida, no entanto, colocou igualmente em evidncia a dimenso evolutiva das perturbaes mentais, visando avaliar no registro estrito da diacronia de que modo evoluam no tempo os campos do sintoma e da sndrome. A esse respeito, no existe qualquer dvida de que a grande novidade introduzida por Kraepelin no discurso psiquitrico foi o ponto de vista evolutivo no campo das perturbaes mentais. Tal novidade terica foi devidamente reconhecida por diversos autores, entre os quais podemos evocar Lacan (1975; 1966), Lanteri-Laura (1984) e Postel (2007, p.307-327). O que implicaria o ponto de vista evolutivo? Nada mais, nada menos do que descolar o discurso psiquitrico dos registros estritos do sintoma e da sndrome para lan-lo em direo apreenso do processo em pauta, no caso de uma dita perturbao mental. Seria essa a condio de possibilidade para transformar esta ltima numa enfermidade mental propriamente dita, pela circunscrio de sua causalidade. Alm disso, do ponto de vista evolutivo, a operao do diagnstico estaria intimamente articulada dimenso do prognstico, de modo que diagnosticar uma doena implicaria necessariamente a antecipao de sua evoluo, bem como do possvel destino do doente no futuro. Em decorrncia disso, a oposio endgeno/exgeno tinha uma funcionalidade operacional na leitura de Kraepelin (1927). Com efeito, enquanto as enfermidades exgenas seriam relativamente regulveis e curveis, as endgenas, em contrapartida, estariam fadadas cronicidade, uma vez que enraizadas num fundo constitucional e degenerativo. Nessa perspectiva, a concepo de endogeneidade de Kraepelin estaria em continuidade com a concepo de degenerao, forjada no campo da psiquiatria francesa por Morel (1859) e Magnan e Legrain (1895). Por isso mesmo, numa crtica aguada ao organicismo de Kraepelin, tendo em mente um futuro terico possvel para a psiquiatria no cenrio do ps-guerra, Ey (1956) colocou em destaque o que existia de inquietante e mesmo de perigoso no conceito de endgeno na disciplina, no contexto de um seminrio terico voltado para o centenrio de Kraepelin:
Dizer que uma psicose endgena afirmar que ela resulta no seu aspecto clnico de uma organizao interna da pessoa. colocar o acento sobre a constituio biopsicolgica do indivduo, isto , afirmar que a estrutura genotpica sobre a qual se edificou a pessoa
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e seu mundo de uma importncia maior. afirmar ainda que a psicose no apenas um acidente de percurso, mas esposa a trajetria da existncia e do destino do homem doente. Enfim, afirmar ainda e principalmente que a psicose reside essencialmente numa alterao, seno numa alienao definitiva da pessoa (p.956).2
evidente que o discurso psiquitrico de Ey precisava delinear uma perspectiva terica para o futuro da psiquiatria, num contexto histrico marcado pela disseminao da psicanlise e da dita psiquiatria dinmica. Para tanto, seria necessrio colocar um limite ao fatalismo constitucionalista presente na leitura psiquitrica de Kraepelin. Com isso, Ey pretendia relativizar o peso conferido herana gentica e atribuir um lugar de destaque ao registro do acontecimento na existncia do sujeito, no processo causal de produo da enfermidade mental. Contudo, no paradigma cientificista e positivista enunciado por Kraepelin, o que se impunha decisivamente era o imperativo de realizar na psiquiatria o mesmo paradigma presente no campo da medicina clnica. Seu ideal terico seria o de realizar, na medicina mental, o que Koch forjou no campo da tuberculose, conjugando a descrio clnica com os registros da etiologia e da patogenia, nos rastros da bacteriologia de Pasteur. Por isso mesmo, o ponto de partida de Kraepelin para a construo de seu sistema terico foi a retomada da descrio clnica da catatonia, tal como delineada, na Alemanha, por Kahlbaum. O grande mrito deste autor, aos olhos de Kraepelin, foi o de ter delimitado com preciso o aspecto processual e evolutivo da catatonia. Ao lado disso, esta ltima, como perturbao mental, teria a virtude prototpica de exibir simultaneamente, no primeiro plano da enfermidade, as dimenses neurolgica e psicomotora, o que lhe conferiria um substrato material consistente, quase anatmico, na mostrao da enfermidade em pauta. Alm disso, Kraepelin retomou a leitura de Hecker sobre a hebefrenia, na qual a demncia na juventude seguramente indicaria o incio ps-pubertrio na evoluo da enfermidade. Essa base hebefrnico-catatnica foi o ncleo constitutivo da demncia precoce termo inicialmente forjado por Morel como psicose endgena. Foi somente algum tempo depois que as demais formas clnicas da demncia precoce foram arroladas, seja inicialmente a forma paranoide ou delirante, seja posteriormente a parafrenia (sistemtica, expansiva, confabulante e fantstica). Paralelamente a essas questes, Kraepelin (1927) referiu-se igualmente forma simples, forma depressiva, forma pseudoperidica e, finalmente, forma demencial da demncia precoce. Seja como for, a demncia precoce, em sua diversidade clnica, evoluiria inexoravelmente em direo demncia terminal. Em funo ainda da leitura processual que privilegiou, Kraepelin (1927) forjou a loucura manaco-depressiva como outra modalidade de psicose endgena. Nesse caso, existiria igualmente uma base constitucional que determinaria o processo em questo. Entretanto, na psicose manaco-depressiva no se verificaria a demncia como estudo terminal, como ocorreria na demncia precoce. Alm disso, o processo em pauta seria entrecortado por intervalos lcidos, que, como seu nome j indica, estaria presente entre as duas fases da enfermidade. Nesse contexto, Kraepelin (1927) elaborou um quadro com as formas clnicas da loucura manaco-depressiva: (1) estados manacos; (2) estados depressivos, nos quais destacou a
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existncia da melancolia simples, da melancolia grave e da melancolia constitucional; (3) estados fundamentais a excitao constitucional, a depresso constitucional e a irritabilidade constitucional , que permaneceriam entre as fases e poderiam at mesmo constituir a doena em si; (4) estados mistos, que seria a elaborao mais original de Kraepelin, fundamentando a constituio da concepo da psicose manaco-depressiva, uma vez que a fase manaca se conjugaria com a depressiva. Finalmente, preciso destacar que a problemtica da periculosidade social colocada pelas perturbaes mentais se articularia intimamente com esse fundo constitucional e endgeno, isto , degenerativo, presente no discurso psiquitrico de Kraepelin. Foi por esse vis que ele retomou a perspectiva entreaberta por Morel e Magnan no sculo XIX, com a problemtica da degenerao, para delinear a constituio do campo da anormalidade como alvo e objeto por excelncia da psiquiatria, ultrapassando com isso o tempo inicial do alienismo, como nos disse Foucault (1999). Da porque a problemtica da periculosidade estaria no centro da leitura de Kraepelin, desdobrando-se numa perspectiva marcadamente repressiva em relao aos doentes mentais. As ameaas representadas por estses ltimos para o espao social receberam de Kraepelin um verniz supostamente positivo e cientfico, evidenciando, contudo, um pessimismo fundamental no que tange s possibilidades teraputicas. Sendo assim, logo no incio da segunda edio de sua Introduction la psychiatrie clinique (Introduo a Psiquiatria Clnica), publicada em 1905, Kraepelin pde afirmar no apenas a periculosidade presente no campo das perturbaes mentais, como tambm seu correlato, qual seja, os limites teraputicos da psiquiatria. Em decorrncia disso, ela resultaria numa prtica eminentemente repressiva, voltada para a proteo social:
Todo alienado constitui um perigo permanente para o seu meio e sobretudo para ele mesmo: um tero ao menos dos suicidas advm das perturbaes mentais; os crimes passionais, os incndios, as agresses, os roubos e as escroquerias so cometidos por alienados. No se contam mais as famlias cujo membro doente causou a runa, desperdiando a sua fortuna sem reflexo ou se encontrando na impossibilidade de gerir seus negcios e de trabalhar aps uma longa doena. Apenas uma parcela pequena dos incurveis destinada a uma morte rpida, a imensa maioria continua a viver durante anos e cria assim, para a famlia e o Estado, uma carga cada vez mais pesada, cujas consequncias repercutem profundamente na nossa vida social. por isso que se impe cada vez mais ao mdico, que quer estar altura de sua tarefa, o dever de se familiarizar, na medida do possvel, com as manifestaes da loucura, se bem que os limites de seu poder sejam muito restritos, em face de um to temvel adversrio (Kraepelin, 1984, p.7).
A leitura positivista e cientificista sobre o campo da loucura, no paradigma fundamentalmente organicista delineado por Kraepelin, estaria portanto intimamente articulada regulao e ao controle ostensivo do campo da periculosidade social nela implicado. No que diz respeito a essa questo, alis, no existiria a exterioridade de um desses aspectos em relao ao outro, uma vez que a governabilidade sobre o campo da loucura passaria necessariamente, a partir de ento, pela leitura cientificista do campo dos anormais. Por isso mesmo, no existiriam mais fronteiras cortantes e bem estabelecidas para o registro da constituio no discurso psiquitrico com um territrio bem delimitado, mas sim bordas
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sempre fluidas que possibilitariam a expanso infinita do campo da leitura psiquitrica, no intuito de afrontar a periculosidade do social.
Incorporao do paradigma
Foi por intermdio da incorporao do discurso terico de Kraepelin que a psiquiatria brasileira se deslocou de sua referncia francesa e se inscreveu decisivamente na tradio da psiquiatria alem, como disse acima. Juliano Moreira foi o maior responsvel por tal deslocamento terico. Investido de poder ao assumir a direo do Hospcio Nacional de Alienados, teve a possibilidade de realizar a reconstruo do campo da assistncia psiquitrica ao conjugar a prtica clnica ali realizada com a construo de colnias para os doentes mentais, na periferia do Rio de Janeiro. Com isso, a cartografia assistencial foi reformulada para oferecer diferentes destinos aos pacientes agudos e crnicos, bem como estratgias teraputicas de curta e longa durao. Nesse contexto, a loucura manaco-depressiva inscreveu-se no discurso psiquitrico brasileiro e nos espaos asilares, passando a caracterizar uma modalidade relativamente frequente de doena mental. O primeiro autor a teorizar sobre a nova doena foi Afrnio Peixoto, que posteriormente indicou, para os poderes da Repblica, o nome de Juliano Moreira para a gesto do Hospcio Nacional de Alienados. Psiquiatra, mdico legista, romancista e, posteriormente, membro da Academia Brasileira de Letras, Afrnio Peixoto era originrio da Bahia, assim como Juliano Moreira. Seu ensaio inicial sobre a psicose manaco-depressiva, publicado em 1905 sob o ttulo A loucura manaco-depressiva (Peixoto, 1905), transformou-se numa referncia fundamental sobre a dita psicose no Brasil. Teve assim ressonncias importantes nas produes tericas posteriormente publicadas, no obstante as resistncias que tambm encontrou para se impor como referncia crucial. Como nos disse Henrique Roxo (1925, p.368) em seu Manual de psiquiatria, Peixoto mostrou-se um adepto da concepo germnica. Com efeito, esse autor reconheceu sua dvida com Kraepelin logo no pargrafo inicial de seu ensaio, de maneira ao mesmo tempo solene e eloquente: A concepo da loucura manaco-depressiva uma das snteses gloriosas que marcam poca nos fatos da psiquiatria. Deve-se ao Professor Emil Kraepelin (Peixoto, 1905, p.33; grifos meus). Logo em seguida, a concepo terica de Kraepelin sobre a dita loucura foi condensada em seus aspectos fundamentais, sem que Peixoto apresentasse qualquer diferena na descrio clnica e na etiologia da loucura manaco-depressiva. Assim, entende-se por esta designao uma doena mental ordinariamente hereditria, sobretudo frequente no meio-dia da vida, manifestando-se por acessos isolados, sub-intrantes, intermitentes, de excitao ou depresso, puros ou combinados, deixando intervalos de sade, sem aparente leso da inteligncia (Peixoto, 1905, p.33). Ao mesmo tempo, Peixoto (1905) colocou devidamente em destaque a ruptura terica e clnica representada pela concepo de Kraepelin em relao tradio anterior, incluindo o remanejamento operado em relao a Falret e Baillarger: Tanto vale dizer que a ficaram compreendidas todas aquelas consideradas espcies clnicas chamadas de mania, de
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melancolia, loucura de dupla forma, peridica, alterna, atpica e suas variantes de intensidade e de manifestao clnica (p.34). Sendo assim, o deslocamento da tradio psiquitrica francesa para a alem foi sacramentado. O deslocamento do estrito registro sintomtico do acesso para o do processo foi tambm sublinhado por Peixoto (1905), que nesse caso assumiu uma perspectiva essencialmente kraepeliniana: O que se supunha, tomando isoladamente a observao de um acesso, ou mesmo, mais ainda, a preponderncia da fase, de um acesso, como doena especial, trazido ao rol da sndrome clnica, aparecendo s ou acompanhado, repetindo-se ou alternando-se, de modo a justificar o conceito, bem fundado, da loucura manaco-depressiva (p.33). Essa formulao de Peixoto foi enunciada posteriormente de maneira ainda mais clara e imperativa, colocando-se em evidncia a dimenso do processo em causa e sublinhandose a dimenso constitucional:
A observao de todos os fatos, mesmo variadssimos, sobremaneira os mistos e aglutinados, a penetrao no estudo de cada um deles na sua evoluo, condenando o vezo de esquecer o doente e fazer dos sintomas concepes de doena, trouxe a Kraepelin a concluso que existe uma espcie de enfermidade mental, assente sobre um terreno de herana neuroptica, que se manifesta por sndromes de excitao e de depresso, isoladas, combinadas, misturadas ou alternadas, em intensidade, durao e disposio variveis, passando sem leso considervel da inteligncia e se repetindo e recidivando atravs da vida: a loucura manaco-depressiva (Peixoto, 1905, p.34-35).
A etiologia fundamental da enfermidade seria indubitavelmente de ordem hereditria. A marca infalvel da hereditariedade nessa modalidade de loucura seria bastante intensa, talvez apenas um pouco menor do que a encontrada na idiotia, na imbecilidade e na debilidade mental. Com efeito, se a degenerao mental e as psiconeuroses (histeria, epilepsia e neurastenia) seriam produes patolgicas que se produziriam de imediato, num terreno regado pelo lcool, pela sfilis, pelas provaes e pelos excessos, a loucura manacodepressiva se forjaria, em contrapartida, num campo largamente preparado. Sendo assim, essa modalidade de loucura no seria decorrente de uma outra patologia, mas sim de uma constituio longamente cultivada (Peixoto, 1905, p.35). Alm disso, tal tara familiar seria frequentemente homeomorfa (Peixoto, 1905, p.35). Vale dizer que a herana transmitiria no somente a doena, mas tambm a forma clnica por ela assumida (p.36). Contudo, tal herana no se manifestaria pelos signos e estigmas patentes da degenerao no registro somtico, o que implicaria dizer que o desequilbrio constitucional em pauta seria relativo, caracterizando to somente uma miopragia constitucional do sistema nervoso (p.36). No entanto, o desencadeamento efetivo da doena dependeria da conjuno obrigatria de causas ocasionais, entre as quais se deveriam destacar as violncias psquicas de toda ordem, principalmente as de ordem afetiva. Dever-se-iam considerar ainda os desdobramentos advindos de tais consequncias, tais como abusos alcolicos, excessos, fadigas, insnias e privaes alimentares (Peixoto, 1905, p.36). Alm disso, seria preciso colocar em destaque certas experincias especificamente femininas como o puerprio e a menopausa , assim como sexuais, como o coito imoderado, sem esquecer, claro, das fadigas decorrentes do estudo e do trabalho fsico (p.37).
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No entanto, do ponto de vista epidemiolgico, existiria uma variao importante em relao ao anteriormente formulado por Kraepelin. Assim, se para este autor a loucura manaco-depressiva estaria presente entre 10% e 15% das internaes manicomiais, no Hospcio Nacional de Alienados a loucura manaco-depressiva somente estaria presente em 6,5% da populao internada, no perodo entre 1894 e 1903. Alm disso, contrariamente ao que ocorria na Europa, onde a doena em pauta incidiria principalmente sobre as mulheres, nas estatsticas do Rio de Janeiro a dominncia seria masculina. Com efeito, as mulheres representariam 6,2% das internaes com diagnstico da loucura manacodepressiva, enquanto os homens corresponderiam a 6,6% dos casos (Peixoto, 1905, p.37). Vamos retomar essa disparidade epidemiolgica no final deste artigo, pois ser por seu intermdio que enfatizaremos os efeitos do deslocamento do paradigma psiquitrico francs para o alemo, assim como a substituio do diagnstico da histeria pelo da psicose manacodepressiva, que estaria no cerne desse deslocamento. Retomemos, assim, Peixoto (1905). Nas estatsticas do Hospcio Nacional de Alienados, entre 1894 e 1903 a psicose manaco-depressiva ocupava a quarta posio no total da populao internada. Assim, se a doena prevalente era indiscutivelmente o alcoolismo (28%), a qual se seguiam a demncia precoce (13,5%) e a epilepsia (13%), a loucura manacodepressiva englobava 9,5% dos internados. Se a melancolia involutiva (0,75%) fosse incorporada a esta ltima, segundo a concepo posterior de Kraepelin, a populao internada contaria com 10,25% de psicose manaco-depressiva (p.38). No entanto, o campo da patogenia da loucura manaco-depressiva seria o mais obscuro na caracterizao mdica da enfermidade. Por isso mesmo, Peixoto (1905, p.40) pde afirmar de maneira eloquente que de Areteo a Meynert no se tem adiantado muito na explicativa de como se processam as manifestaes mrbidas da loucura manaco-depressiva. V-se, portanto, que o campo da patogenia estaria completamente truncado no discurso psiquitrico, apesar de todas as supostas certezas referentes causalidade hereditria, o que no deixa de ser paradoxal, uma vez que o registro da causalidade deveria delinear o campo possvel para a sustentao da leitura patognica, o que no era efetivamente o caso. No campo da semiologia clnica, por sua vez, a leitura da loucura manaco-depressiva estaria mais bem estabelecida. Retornamos assim ao ponto de partida que Kraepelin pretendia superar no discurso psiquitrico, visto que o que existiria de seguro na leitura da enfermidade seria a sintomatologia e no o processo da causalidade devidamente conjugado patogenia. Sendo assim, a loucura manaco-depressiva seria uma perturbao do tnus vital, isto , uma discenestesia, que se manifestaria por uma alterao do humor, seja este alegre ou triste (Peixoto, 1905, p.40). Teramos aqui um aspecto fundamental na caracterizao da enfermidade em questo, de forma que as alteraes da inteligncia, os erros sensoriais e as interpretaes delirantes seriam decididamente secundrias, isto , efeitos da alterao do tnus vital e do humor (p.41). Paralelamente a isso, as alteraes do registro do pensamento e do movimento seriam os correlatos destas alteraes primordiais. Por isso mesmo, ao conferir ainda mais nfase concepo terica de Kraepelin, Peixoto (1905, p.41) pde afirmar sem titubear e de maneira triunfante que
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a aparncia diversa dos casos extremos, de mxima excitao mxima depresso, no importam, porque um o mecanismo de sua produo e apenas inversas as suas manifestaes, porque os fenmenos essenciais so constantes. um erro supor que nos manacos as funes fsicas se exaltam e consoantemente se deprimem nos melanclicos: em aparncia favorea nesta suposio aos primeiros (grifos meus).
De qualquer modo, a variao do humor entre a alegria (mania) e a tristeza (depresso) estaria associada ideao rpida e movimentao exagerada na mania, bem como ideao lenta e diminuio da movimentao na melancolia. Em ambas seriam igualmente verificadas alteraes da ateno e da memria, bem como da associao de ideias em decorrncia da acelerao e da diminuio do pensamento, que seria o correlato da alterao do humor (Peixoto, 1905, p.41). A questo central de Peixoto (1905), para arguir em favor da tese de Kraepelin, a de sustentar que os tipos puros (mania e melancolia) seriam raros, sendo mais frequente encontrar as formas clnicas marcadas pela predominncia seja da mania seja da melancolia. Observase ento que o mais comum seriam os tipos caracterizados pela predominncia (p.42). Sendo assim, formulou-se um esquema classificatrio, com o comentrio sobre a raridade e a frequncia (Quadro 1):
Quadro 1
1. Tipos simples (mania simples e melancolia simples) (rarssimos)
2. Tipos repetidos (mania intermitente e melancolia intermitente) (rarssimos) Tipos de predominncia 3. Simples (rarssimos) Tipos clnicos
Tipos de mistura
4. Repetidos: a quase generalidade dos casos
5. Alternados: raros
6. Estupor manaco, depresso agitada, mania inibida, formas atpicas (raros)
Fonte: Peixoto, 1905, p.43.
Para provar estatisticamente sua formulao terica, Peixoto (1905, p.43-44) afirmava que, de 413 pacientes diagnosticados com loucura manaco-depressiva no Hospcio Nacional de Alienados, 409 se inscreviam no registro da predominncia, o que provaria fartamente
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a dominncia de tal tipo clnico sobre os demais. Contudo, a predominncia melanclica ultrapassaria manaca de maneira significativa. Nesse caso, o primeiro tipo clnico contaria com 291 casos e o segundo, com 118. Os homens sobrepujariam as mulheres em ambos os registros. Se no perodo examinado (1894-1903) existiam mais homens diagnosticados com loucura manaco-depressiva do que mulheres, no seria de se espantar que a desproporo se mantivesse igualmente na predominncia dos tipos clnicos. No que concerne questo do intervalo lcido entre as fases, com implicaes mdicolegais, Peixoto (1905) indicava as diferentes leituras sustentadas pela psiquiatria francesa e pela alem. Assim, enquanto para a primeira existiria uma volta ao estado de sade inicial nos ditos intervalos ao menos nas situaes em que as fases fossem bem distanciadas no tempo para a segunda, em contrapartida, existiria uma inferioridade psquica evidente no intervalo lcido em relao ao estado inicial (p.44). Evidentemente, Peixoto (1905) posicionava-se a favor da leitura alem, associando-se ento a Kraft-Ebing, Shule, Weigandt e Kraepelin. Com efeito, no intervalo lcido existiria energia psquica diminuda, irritabilidade exagerada, emotividade muito fcil, impulsividade muito pronta, a esto fatos toda hora certificados com que rebater a pretendida restituio ao normal. A observao destes mestres parece-me irrefutvel, na clnica (p.44). Porm, no obstante a suposta clareza na descrio clnica da loucura em pauta, na primeira crise o diagnstico no sempre fcil (Peixoto, 1905, p.44). As dificuldades maiores estariam no diagnstico diferencial entre a demncia precoce e a melancolia involutiva. Contudo, com a repetio da crise, o diagnstico seria bastante facilitado e a periodicidade da fase diminuiria ento qualquer dificuldade quanto a isso (p.44-45). O prognstico seria incerto, contudo, dependendo amplamente da maior ou menor frequncia na repetio das fases, bem como da durao dos intervalos lcidos. Com efeito, quanto maior a frequncia das fases, menor a durao do intervalo lcido, da resultando a transformao do humor e as leses da inteligncia. Alm disso, a previso de novos acessos seria bastante difcil, sendo enorme a incerteza. Isto porque o paciente quando no est no desequilbrio de seu acesso, est no equilbrio instvel da tendncia para um outro acesso (Peixoto, 1905, p.45). O tratamento implicaria a internao e o isolamento durante as crises agudas, o que invariavelmente provocaria magnficos efeitos. No tipo clnico com predominncia manaca, seria necessrio o uso de banhos permanentes e de sedativos para dominar a excitao. Em contrapartida, naquele com predominncia depressiva, os banhos frios deveriam ser associados a pio, quinina, estricnina, purgativos e euppticos, que seriam as melhores prescries teraputicas (Peixoto, 1905, p.46). De qualquer modo, o exame do cadver dos doentes indicava um absoluto silncio lesional, sendo ento uma pgina em branco a escrever na histria da loucura manacodepressiva. Isso porque, num refro montono e repetido desde o incio do sculo XIX, que atravessou a histria da psiquiatria, os meios de apreciao so muito grosseiros e a vista cientfica do momento ainda muito pouco penetrante (Peixoto, 1905, p.46). Sendo assim, pode-se depreender com facilidade que a leitura da psicose manacodepressiva realizada por Kraepelin foi incorporada quase que ipse littere na leitura realizada por Peixoto. Seu esforo terico o de tornar consistente a leitura do primeiro,
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principalmente ao colocar a nfase na descrio clnica dos tipos de predominncia. No entanto, se a leitura evolutiva da dita psicose foi bastante enfatizada como pretendia Kraepelin para a totalidade do campo da psicopatologia , os vazios do modelo kraepelineano saltam igualmente aos olhos. Com efeito, a causalidade constitucional no passaria de uma petio de princpio. Alm disso, a patogenia da suposta enfermidade seria marcada pelo silncio, o que retirava a consistncia terica dos enunciados biolgicos, como pretendia Kraepelin. Ainda era de fato a descrio clnica que conferia consistncia incorporao do modelo realizada por Afrnio Peixoto, mas ela tambm encontrou resistncia e oposio, como veremos em seguida.
Crtica do paradigma
Num ensaio intitulado Sobre a psicose manaco-depressiva, publicado no mesmo ano e no mesmo peridico, Franco da Rocha (1905) resolveu responder ao artigo de Afrnio Peixoto. Ocupando ento a direo mdica do Asilo-Colnia de Juqueri (no estado de So Paulo), a resposta de Franco da Rocha constituiu efetivamente uma crtica leitura de Peixoto e de Kraepelin sobre a dita psicose. Antes de mais nada, Franco da Rocha (1905) reconhecia o efeito terico do discurso de Kraepelin sobre a psiquiatria brasileira de ento, uma vez que era um consenso, com ampla aceitao nesse meio. Destacava ainda como a fcil incorporao da leitura desse autor sobre a loucura manaco-depressiva seria o signo eloquente dessa realidade. Contudo, a deciso de escrever um artigo contra a leitura de Kraepelin visava expor os motivos que nos impedem de segui-lo em toda linha nessa inovao, motivos esses que, oriundos da clnica, nos parecem por isso mesmo perfeitamente justificados. Portanto, sem querer fazer frente a Kraepelin, Franco da Rocha o contesta na leitura da psicose manaco-depressiva, no registro estrito da clnica (Rocha 1905, p.279). Qual seria ento o cerne do argumento crtico de Franco da Rocha? A proposio de que a loucura peridica nem sempre se inscreveria no campo da loucura manaco-depressiva. Nessa perspectiva, o autor prope uma inverso das posies hierrquicas ocupadas por tais enunciados clnicos no discurso de Kraepelin, formulando que a loucura peridica seria o gnero e a psicose manaco-depressiva, a espcie, e no o oposto. Com efeito, ao invs de fazer como Kraepelin da expresso loucura manaco-depressiva o gnero e da loucura peridica a espcie, fazemos o inverso: para ns a loucura peridica, sendo designao mais vaga, o gnero; e a manaco-depressiva uma espcie com suas variedades circular, dupla forma, etc.... Isso porque, para ele, existiria a mania peridica e a melancolia peridica, mas no necessariamente a conjuno manaco-depressiva, como pretendia Kraepelin em sua concepo clnica. Nas situaes acima enunciadas haveria efetivamente uma psicose peridica intermitente (Rocha, 1905, p.280). Paralelamente a isso, haveria igualmente situaes clnicas nas quais a mania se circunscreveria a um nico acesso, que se desdobraria na cura completa ou na cronicidade, materializando-se inequivocamente na demncia (Rocha, 1905, p.280) Na melancolia ocorreria algo anlogo, como era o caso, alis, para a melancolia involutiva, naquele momento ainda no inscrita por Kraepelin no campo da loucura manaco-depressiva.
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Ademais, diferentemente da leitura de Kraepelin, Franco da Rocha supunha ainda a existncia de crises melanclicas em pessoas jovens e no somente naqueles na faixa etria entre 40 e 45 anos, como sustentava o primeiro. Tais casos ocorriam em mulheres e sua ecloso estaria associada gravidez e lactao. Se, para Kraepelin, tais casos podiam suscitar dvidas quanto ao diagnstico, na leitura de Franco da Rocha, em contrapartida, no vemos motivo para tal dvida, a no ser a necessidade doutrinria (Rocha, 1905, p.281-282). Portanto, na perspectiva delineada por esse autor, podia-se afirmar: vimos que na clinica se encontram: a mania isolada e a mania intermitente; a melancolia isolada e a intermitente, como tipos extremos, embora pouco frequentes (Rocha, 1905, p.283). No entanto, a reunio das sndromes opostas seria mais frequente na clnica, sendo uma delas predominante e mascarando a sndrome contrria. O tipo misto seria aquele que combinaria ento os elementos das sndromes opostas (Rocha, 1905, p.283). Segundo Kraepelin, seria apenas em decorrncia de tais casos que a designao da psicose manacodepressiva se aplicaria. Por esta mesma razo, Franco da Rocha exclua do quadro clnico da psicose manacodepressiva os tipos puros, tais como descritos na classificao de Afrnio Peixoto. Com efeito, o tipo simples (mania e melancolia) e o intermitente (mania e melancolia) no fariam parte decididamente do campo da psicose manaco-depressiva. Assim, na argumentao crtica de Franco da Rocha, a extenso clnica conferida psicose manaco-depressiva, tal como estabelecida por Kraepelin e sancionada por Peixoto, no se sustentaria no registro clnico. Mesmo o critrio evolutivo, to valorizado como operador terico pelo primeiro, se mostraria insustentvel e francamente inconsistente. Rigorosamente falando, uma base slida para a classificao psiquitrica implicaria no somente a descrio clnica precisa, mas tambm a circunscrio etiolgica e anatomopatolgica da loucura circular, o que ainda no existia naquele momento. Tratase de uma forma de Franco da Rocha afirmar, em alto e bom som, que a unificao clnica baseada numa causalidade biolgica, proposta por Kraepelin, seria justamente o que de mais falho haveria em sua sistematizao terica e nosogrfica (Rocha, 1905, p.285). Entretanto, outras consequncias impuseram-se ainda nesse confronto terico. Franco da Rocha (1905, p.285) admitia a degenerao como fundamental na causalidade da loucura peridica, mas considerava a existncia de uma gradao no processo degenerativo em causa. Assim, nos tipos clnicos isolados (mania e melancolia), o potencial degenerativo seria menor. Porm, tal potencial seria incrementado nos tipos intermitentes, atingindo seu apogeu na psicose manaco-depressiva propriamente dita. Esse comentrio sobre a causalidade teria igualmente efeitos sobre a leitura dos intervalos lcidos: quanto menor o potencial degenerativo da perturbao em pauta, maior o intervalo lcido e a presena de marcas da sade mental neste ltimo. Portanto, os tipos puros da loucura peridica teriam intervalos lcidos efetivamente mais longos do que os tipos intermitentes; na loucura manaco-depressiva, contudo, j no existiria qualquer intervalo lcido (Rocha, 1905, p.288). Revelava-se assim uma outra maneira de Franco da Rocha criticar a leitura de Kraepelin e a sua retomada literal por Peixoto. Enfim, a importncia desse aspecto diz respeito aos problemas colocados pela medicina legal na avaliao da responsabilidade desses indivduos.
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Por ltimo, Franco da Rocha (1905, p.286) destacava ainda outra crtica leitura terica de Kraepelin. Assim, se a loucura manaco-depressiva seria uma discenestesia, com alterao do tnus vital e do humor, o processo em pauta no poderia ser o mesmo na fase manaca e na melanclica, diante da diferena clnica existente entre elas. Desse modo, o autor rompia com a ideia de uma patogenia nica, proposta por Kraepelin para a loucura manaco-depressiva e caucionada por Peixoto, defendendo a existncia de diferentes processos patognicos. Verifica-se, desse modo, que a totalidade do edifcio terico construdo por Kraepelin, em seus diferentes registros, foi colocada em questo na leitura crtica de Franco da Rocha.
Triunfo do paradigma
Roxo (1925, p.365) criticou a nomeao da psicose manaco-depressiva realizada por Kraepelin evidentemente uma pssima designao, pois associa em mau portugus duas coisas antagnicas preferindo que se mantivesse a ideia de psicose peridica, apesar de que o uso dessa expresso podia dar uma extenso maior ao que constitui a entidade clnica, pois h muita doena mental em que o perodo consuetudinrio. Porm, se o uso consagrou o mau termo, para que no se produza a confuso, fora repeti-lo. Reconhece assim literalmente que a leitura de Kraepelin sobre a loucura manacodepressiva foi triunfante na tradio psiquitrica brasileira, apesar de preferir a antiga denominao francesa de psicose peridica. Preferiu, ainda assim, inserir-se no consenso terico que instituiu a hegemonia do paradigma kraepelianiano no Brasil, apesar do termo esprio escolhido para enunci-lo em lngua portuguesa. Contudo, no obstante essa pequena firula retrica quanto denominao do mal em questo, a leitura empreendida por Roxo (1925) significou a realizao da perspectiva terica entreaberta por Kraepelin e defendida por Peixoto, o que implicou a medicalizao sistemtica da loucura manaco-depressiva. Destacava-se no trabalho de Roxo a este respeito, em seu Manual de psiquiatria, a multiplicao e a disseminao de enunciados biolgicos em seu texto, o que fornecia subsdios cruciais perspectiva de Kraepelin. Tal aspecto pode ser facilmente depreendido de sua escrita, tendo em vista o destaque s mltiplas consideraes sobre a patogenia da psicose manaco-depressiva. Enfim, o discurso terico de Roxo sobre tal psicose representa o triunfo incontestvel do paradigma kraepeliniano no Brasil, ultrapassando em muito o discurso terico inicial de Afrnio Peixoto sobre a mesma problemtica. Antes de mais nada, Roxo assumiu a veracidade cientfica da leitura de Kraepelin, visto que a conjuno entre a mania e a depresso seria efetivamente predominante na experincia clnica e que s excepcionalmente se apresentam puras e nicas durante a vida do indivduo. Alm disso, ele pde ainda afirmar que as estatsticas confirmavam fartamente suas afirmaes em nvel internacional, pela autoridade de diversos pesquisadores: Henrichen, Tralman, Thomsen, Weygandt, Meyser, Finzi, Vedrant, Laudranzi, Perazzolo e Claus. Tanto na tradio psiquitrica alem quanto na italiana, diferentes pesquisadores puderam realizar a verificao da hiptese de Kraepelin no registro estatstico, o que conferiria sua leitura uma cauo cientfica incontestvel (Roxo, 1925, p.367).
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Assim, os casos de psicoses peridicas e intermitentes destacados pela tradio psiquitrica francesa foram definitivamente englobados na psicose manaco-depressiva. Porm, se a psiquiatria francesa no teria se conformado com as ideias alems, Serieux, um crtico severo desta tradio, no teria contado com adeptos no campo da psiquiatria internacional (Roxo, 1925, p.367). No entanto, na prpria cidadela francesa, a resistncia perspectiva alem teria finalmente se esgotado quando Ballet, em 1913, com sua autoridade incontestvel de professor de psiquiatria da Universidade de Paris, mostrou-se entusiasta das formas mixtas da psicose peridica (p.368). Portanto, a hegemonia terica da leitura de Kraepelin sobre a psicose manaco-depressiva imps-se no cenrio internacional e, sendo assim, a psiquiatria brasileira igualmente aderiu a essa hegemonia incontestvel. Em decorrncia disso, Roxo (1925) passava a descrever as fases da psicose manaco-depressiva de acordo com os parmetros destacados por Kraepelin. Com efeito, se a mania se caracterizaria pelo humor alegre, a associao rpida de ideias e a movimentao exagerada, a melancolia seria caracterizada pelo oposto, a saber, o humor triste, a associao lenta de ideias e a movimentao vagarosa (p.368, 376). Paralelamente a isso, a percepo, a ateno e a memria estariam alteradas de formas opostas na mania e na melancolia. Seria pelo desvio da ateno que tanto a percepo quanto a memria estariam perturbadas na mania, do que resultaria ainda a fuga de ideias, tpica dessa fase. Contudo, as alucinaes seriam raras, tampouco sendo verificados delrios, j que tais perturbaes no seriam sistematizadas. Na melancolia, em contrapartida, o humor triste teria a potncia de fixar a ateno em percepes catastrficas e de selecionar a experincia da runa no campo da memria. Dependendo da intensidade da melancolia, poderia at mesmo haver a produo de alucinaes e delrios de cunho paranoide e at mesmo fantstico, assim como inmeras iluses no registro sensoperceptivo (Roxo, 1925, p.376). Roxo passou a aplicar de maneira sistemtica um dispositivo cientfico voltado para a avaliao da durao dos atos psquicos, ento bastante em voga na psiquiatria internacional, de modo tal que pde verificar o incremento dessa durao na mania e sua diminuio na melancolia. Com tal dispositivo supostamente cientfico, procurava estabelecer enunciados positivos e objetivos que no permanecessem atrelados ao subjetivismo da descrio clnica. Foi nesse contexto que realizou uma pesquisa sistemtica sobre o tema, o que redundou em sua tese de professor em psiquiatria, intitulada Durao dos atos psquicos elementares nos alienados (Roxo, 1925, p.372, 378). O autor procurou, contudo, aprofundar-se na descrio das formas mistas da psicose manaco-depressiva. Assim, se a mania e a melancolia seriam caracterizadas por traos opostos nos registros do humor, do pensamento e do movimento, seria possvel depreender da que a mistura entre tais caractersticas opostas poderia dar conta da descrio das formas mistas (Roxo, 1925, p.381-382). Assim, se o humor alegre fosse substitudo pelo humor triste, mas conjugado com as demais caractersticas da mania, teramos a mania com furor. Porm, se o humor alegre e a movimentao exagerada se conjugassem com a associao lenta de ideias, teramos a mania improdutiva ou a mania pobre de ideias. Em seguida, se a movimentao vagarosa se conjugasse com o humor alegre e a associao rpida de ideias, teramos ento
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a mania com inibio motora. Contudo, se a associao lenta de ideias e a movimentao vagarosa se articulassem com o humor alegre, teramos o estupor manaco. Se, por sua vez, o humor triste e a associao lenta de ideias se conjugassem agora com a movimentao exagerada, teramos ento a mania depressiva ou a excitao com depresso. Finalmente, se o humor triste se articulasse com a movimentao vagarosa e com a associao rpida de ideias, teramos a depresso com fuga de ideias (Roxo, 1925, p.382). Visando constituir uma leitura mais detalhada dos ditos estados mistos, Adauto Botelho props ainda a existncia de mais dois estados mistos, alm daqueles acima mencionados. Nestes, com efeito, no existiriam a alegria ou a tristeza, mas a clera. Assim, se para muitos autores haveria uma equivalncia entre a clera e a tristeza, esta leitura seria questionvel para Botelho, que defendia a existncia da mania com clera e a melancolia com clera. Para este autor, a psicose manaco-depressiva seria de base hereditria. Contudo, discordando frontalmente de Peixoto, ele afirmava que a herana homeomorfa seria rara (Roxo, 1925, p.383). Porm, alm da degenerao presente na psicose manaco-depressiva, seria preciso igualmente destacar a instabilidade do humor como signo do processo degenerativo. Roxo evocou para tanto o conceito de ciclofrenia, formulado por Rybakow (1914), segundo o qual existiria a oscilao de humor entre a alegria e a tristeza, que se conjugaria com a oscilao entre a agitao e a paralisia, assim como com aquela verificada entre a logorria e o mutismo. Esta descrio corresponderia ao que outros autores denominavam, ento, ciclotimia. Esta, com efeito, constituiria uma psicose manacodepressiva em miniatura; para Barret, por sua vez, haveria aqui um processo degenerativo que se traduziria pela constituio ciclide (Roxo, 1925, p.384). Porm, para o desencadeamento efetivo da psicose manaco-depressiva seria necessria a interveno de uma dimenso afetiva, que funcionaria como causa ocasional. Por essa mesma razo, Griesinger denominou psicoses afetivas a mania e a melancolia (Roxo, 1925, p.384). Devido ao peso inquestionvel que Roxo conferia ao fator afetivo, ele pde afirmar: sem o abalo moral s excepcionalmente surgir a psicose manaco-depressiva. Contudo, no se poderia esquecer, conforme o comentrio pertinente de Parchappe, que seria sempre a tristeza o afeto resultante de um abalo moral, aspecto que que explicaria o fato de a psicose sempre comear pela fase depressiva. Tal interpretao seria condizente com o comentrio de Gresinger, segundo o qual apenas excepcionalmente a alegria seria a causa desencadeante de uma psicose afetiva (p.385). Deslocando-se agora do registro da etiologia para o da patogenia, o captulo de Roxo sobre a psicose manaco-depressiva estava fundamentalmente marcado pela leitura neurobiolgica da psicose em pauta. Com isso, a marca medicalizante em sua leitura teria signos indiscutveis de cientificidade, residindo justamente a a grande novidade terica enunciada em sua escrita. Alm disso, ao caucionar o fundamento do modelo terico de Kraepelin e formular a hegemonia desse autor no campo da psiquiatria brasileira de ento, Roxo pde superar em muito a leitura inicial de Peixoto, ainda bastante colada descrio clnica do mal em questo. Assim, o dito abalo moral provocaria uma perturbao vasomotora. Segundo Meynert, se houvesse a congesto cerebral, desencadear-se-ia a mania. Em contrapartida, se houvesse a anemia cerebral, produzir-se-ia a melancolia. No obstante a existncia de crticas a essa
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hiptese, Roxo (1925) a ela aderia, pois se atentarmos para a fisiologia, veremos que perfeitamente racional o que ele diz, e as nossas comparaes com a excitao alcolica e com a hemorragia abundante demonstraram bem a razo de ser desta interpretao (p.384). Com efeito, a autpsia de pacientes, mortos por causas outras, mas que se encontravam em estados manacos ou depressivos antes do falecimento, verificariam a veracidade da hiptese de Meynert (p.384). Como explicar, no entanto, a passagem da fase da melancolia para a da mania, isto , da anemia para a congesto cerebral neste contexto fisiopatolgico? Pela ao de um reflexo vasomotor. Com efeito, verificar-se-ia a produo de uma irritao do centro vasomotor, determinando vasoconstrio e isquemia cerebral. Pouco tempo depois, cansase a vasoconstrio, cessa e se segue a vasodilatao com a congesto consequente (Roxo, 1925, p.385). Considerando ento a presena efetiva deste distrbio vasomotor cerebral, poder-seia depreender facilmente de que modo uma perturbao endcrina poderia suscit-lo. No que tange a esse aspecto, no entanto, seria preciso bastante ateno, pois se tal perturbao endcrina for muito intensa uma grave autointoxicao poderia se produzir, desencadeando-se a demncia precoce. Se ela for ligeira, por sua vez, ser suficiente para provocar o dito reflexo vasomotor, podendo ento ser desencadeada a psicose manacodepressiva (Roxo, 1925, p.385). V-se, portanto, que Roxo se deslocou aqui, com muita desenvoltura neurobiolgica, de uma psicose endgena para outra, a fim de sustentar uma leitura fisiopatolgica das psicoses. No entanto, para fundamentar ainda mais sua leitura fisiopatolgica da psicose manacodepressiva, Roxo deslocou-se para o discurso terico da histologia, apossando-se agora das pesquisas de Ramn e Cajal. Para ele, com efeito, a vasodilatao presente na mania e a vasoconstrio presente na melancolia seriam explicadas pela ao e pela disposio das clulas da neuroglia, que, colocadas ao lado dos vasos sanguneos, emitiriam prolongamentos que os apertariam e reduziriam seu calibre, ou se retrairiam significativamente, permitindo que o vaso se dilate. Para tanto, em contrapartida, a psicose manaco-depressiva ainda deveria ser explicada como efeito de uma sensibilidade especial do crebro s toxinas internas. Haveria, assim, uma auto-intoxicao do organismo e reao exagerada. Numa leitura similar, Lewis Bruce pressupunha que na fase manaca existiria uma intoxicao cerebral, manifesta nas taxas de aglutininas no sangue, na modificao da flora intestinal, no aumento do azoto na urina e na hiperleucocitose (Roxo, 1925, p.385). Parlieu e Marbe, em contrapartida, apostavam na existncia de um distrbio da tireide, colocando em destaque uma gnese semelhante doena de Basedow. Lange, por sua vez, procurou articular a psicose manaco-depressiva gota, uma vez que existiria uma diminuio da eliminao de cido rico na urina durante a fase depressiva. Em contrapartida, Pelcz destacou a grande frequncia com que a psicose manaco-depressiva se associava a leses cerebrais. De maneira similar, Saiz e Taubert destacaram a existncia de inmeros casos de cicatrizes no crnio dos pacientes (Roxo, 1925, p.386). Ao examinar as fezes desses doentes, Pardo, por sua vez, considerou a possibilidade de uma autointoxicao em decorrncia do incremento da flora intestinal. Ele sups at mesmo que se pudesse tratar de um cocobacilo. Von Bechterew concebeu a hiptese da existncia
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de uma autointoxicao pela presena do indoxil na urina dos pacientes com psicose manaco-depressiva. Sups, ento, que a tal toxina atuaria pelo sistema vasomotor, concordando, assim, com a hiptese de Meynert. Anglade e Joquim analisaram a relao existente entre a psicose manaco-depressiva e a epilepsia, indicando como em ambas a neuroglia teria um aspecto infantil e pressupondo, assim, a semelhana dos processos degenerativos presentes nas duas enfermidades (Roxo, 1925, p.386). Santenoise props, em seguida, como patogenia a existncia de um distrbio do sistema neurovegetativo que seria decididamente desequilibrado. Assim, na excitao manaca ocorreria a hiperexcitabilidade do vago. Alm disso, o aumento do tnus parassimptico precederia regularmente o aparecimento dos acessos manacos. Em sua pesquisa, valeu-se do exame do reflexo oculocardaco para a investigao do tnus parassimptico e do reflexo solar, para em seguida delinear a excitabilidade do sistema simptico. Desse modo, teria comprovado que o reflexo solar se mostrava nulo ou invertido na mania, ao passo que o oculocardaco estaria acentuado nas crises manacas e ansiosas. A experincia clnica lhe fazia reconhecer que os indivduos com reflexo oculocardaco muito ntido seriam exageradamente sensveis aos txicos, de forma que a mania e a melancolia estariam na estrita dependncia de fenmenos autotxicos, devido ao aparecimento de fases em relao susceptibilidade a tais substncias, que seria paralela ao aumento de vagotonia. Nos perodos intercalados, por sua vez, haveria a hipervagotonia. Por fim, haveria ainda uma leucopenia acentuada e rpida aps as refeies, indicando ento a hipervagotonia (Roxo, 1925, p.386, 387). Finalmente, um ltimo registro analtico destacado por Roxo, a partir das pesquisas de Thalbitzer, seria o de que no exame anatomopatolgico existiriam mltiplas modificaes nos vasos motores que efetivamente perturbariam a nutrio cerebral e afinariam as fibras nervosas (Roxo, 1925, p.387). Contudo, os discursos da anatomia, histologia, bioqumica, fisiologia, anatomia patolgica e fisiologia patolgica, fartamente utilizados para a caracterizao da patogenia da psicose manaco-depressiva, foram igualmente empregados para o estabelecimento de seu diagnstico diferencial em relao a outras perturbaes mentais. Seria, portanto, necessrio ultrapassar o registro estrito da fenomenologia clnica e dar um passo terico decisivo para tornar consistente a medicalizao da psicose manaco-depressiva, como pretendia Kraepelin. O primeiro obstculo a ser vencido seria o diagnstico diferencial em relao demncia precoce, principalmente porque a agitao e o estupor presentes na catatonia poderiam ser confundidos com a mania e a melancolia. Para ultrapassar a leitura do registro sintomtico indiferena afetiva, intensa afetividade, riqueza alucinatria e ausncia de alucinaes, decadncia da inteligncia (demncia) e sua preservao , seria preciso caminhar decisivamente em direo leitura biolgica do organismo. Dessa perspectiva, Adauto Botelho constatou que a reao de Abderhalden seria sempre positiva na demncia precoce em relao s glndulas sexuais, ao crebro, tireide e ao timo. Em contrapartida, Juschtzchenko, Plotnikoff e Fauser verificaram que tal reao seria negativa na psicose manaco-depressiva, invariavelmente em relao ao crebro e muitas vezes em relao s glndulas sexuais. Fauser verificou ainda que ela seria igualmente negativa no que concerne
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hipfise, ao timo, ao msculo, ao rim, ao fgado e s glndulas suprarrenais (Roxo, 1925, p.388, 389). Pahron indicou, entretanto, que, na psicose manaco-depressiva, a reao de Abderholden na tireide indicava grande variao, sendo em muitos casos negativa e em alguns poucos fortemente positiva. Contudo, no que concerne ao crebro, tal reao seria sempre positiva na demncia precoce e negativa na psicose manaco-depressiva. Finalmente, Santenolse destacou que o reflexo oculocardaco seria pouco acentuado na melancolia, muito acentuado na demncia precoce e na psicose manaco-depressiva, de modo que se houver ausncia do reflexo poder-se-ia logo eliminar a hiptese da mania (Roxo, 1925, p.389). Com a confuso mental, o diagnstico diferencial poderia ser algumas vezes difcil, mas no impossvel no registro sintomtico. No registro do somtico, no entanto, a diferena poderia ser facilmente estabelecida, uma vez que sempre ocorreria um processo txicoinfeccioso (Roxo, 1925, p.390). A paralisia geral poderia ser igualmente confundida com a psicose manaco-depressiva, mas os exames de laboratrio para a sfilis e o exame neurolgico (sinal de Argyl-Robertson), alm da considerao dos distrbios da memria e da disartria indicariam facilmente a presena da paralisia geral (Roxo, 1925, p.390). Se anteriormente muitos pacientes haviam sido diagnosticados como portadores de psicose manaco-depressiva como a histeria, por exemplo, esse impasse seria superado com a leitura dessa perturbao mental feita por Babinski, que faria cair por terra a concepo anterior de Charcot. Com efeito, somente seriam da ordem da histeria os sintomas engendrados pela sugesto e que desapareceriam com a persuaso (Roxo, 1925, p.390). Finalmente, a neurastenia poderia ser clinicamente confundida com a melancolia, pela similaridade existente entre a astenia e a tristeza. Para a realizao do diagnstico diferencial, seria necessrio recorrer s provas orgnicas. Foi a partir dessa perspectiva que Altens (Munique) verificou, para a melancolia, um aumento do peso especfico na urina, com a diminuio correlata da eliminao de fosfatos e de creatinina, assim como a presena de glicose. Enfim, ocorreria igualmente nesse caso um aumento da viscosidade sangunea (Roxo, 1925, p.391). O tratamento das fases manaca e depressiva implicaria a internao obrigatria. A primeira em decorrncia da grande excitao causada pela perda do poder frenador cerebral, a segunda devido ao risco de suicdio. Em ambas, os doentes deveriam ter uma fiscalizao muito rigorosa (Roxo, 1925, p.391-393). Alm disso, Roxo propunha a combinao de banhos e o uso de medicamentos. No que concerne a esse aspecto, alis, a prescrio farmacolgica do autor era significativamente mais pormenorizada do que a de seus antecessores, destacando o uso de mltiplas drogas para cada uma das fases, mas igualmente propondo doses bastante especficas nas combinaes que prescrevia (Roxo, 1925, p.391-393). evidente que a farmacopeia especfica de Roxo para a psicose manaco-depressiva era coerente com a leitura fartamente biolgica do mal em questo. Paralelamente ao tratamento das fases patolgicas, ele tambm pretendia medicar os intervalos lcidos, tanto na mania e na melancolia quanto nos estados mistos. Vale dizer que propunha uma preveno para
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as possveis crises futuras, destacando a farmacologia mas levando tambm em considerao a regulao das emoes dos indivduos, devido ao papel que elas desempenhavam no desencadeamento dos acessos. Com isso, Roxo pde afirmar, sem hesitao: os recursos sociais modernos que visam a profilaxia da loucura tero no caso, talvez, a sua mais vantajosa aplicao (Roxo, 1925, p.394). Assim, a psicose manaco-depressiva seria, a partir de ento, uma doena crnica, e tal cronicidade seria o contraponto necessrio de sua endogeneidade, devendo ser cuidada na crise e nos intervalos lcidos, numa conjuno ao mesmo tempo teraputica e preventiva. Para tanto, seria preciso regular continuamente as emoes e os abalos morais que pudessem afetar os indivduos ao longo de suas vidas indivduos estes que passariam a ter sobre si e suas existncias o permanente e perscrutante olhar mdico.
Discurso barroco
Pode-se depreender facilmente desse percurso, no ento recente campo da psicose manaco-depressiva, que a tradio alem da psiquiatria assumiu a hegemonia terica na tradio brasileira, sendo representada pelo discurso de Kraepelin. O mesmo ocorreu com as demais entidades clnicas, num processo estratgico orientado por Juliano Moreira, como vimos. Paralelamente, a tradio francesa da psiquiatria, perdia terreno a olhos vistos no Brasil, deslocando-se do lugar destacado que ocupara na segunda metade do sculo XIX. A partir de ento, a Alemanha transformou-se na Terra Prometida da psiquiatria brasileira, de tal modo que os profissionais brasileiros em atividade at os anos 1960 no somente dominavam a lngua alem, como tambm viajavam para a Alemanha no intuito de aprender com os mestres como Roxo, por exemplo que, em 1913, frequentou os cursos de Kraepelin em Munique (Roxo, 1925, p.394). Com Roxo, o paradigma terico de Kraepelin foi desdobrado naquilo que ele pretendia fundamentalmente, a saber, o desenvolvimento de hipteses patognicas e etiolgicas que conferissem uma marca cientfica ao discurso psiquitrico. Estaria a o triunfo do paradigma em questo na psiquiatria brasileira, que inseriu em sua escrita enunciados advindos dos diferentes discursos biolgicos, conferindo uma suposta marca de cientificidade ao discurso psiquitrico. Paralelamente a isso, o discurso clnico sobre a psicose manaco-depressiva assumiu uma dimenso efetivamente barroca, multiplicando suas particularidades descritivas de modo a constituir novos registros nosogrficos e classificatrios. O ensaio de Adauto Botelho, publicado em 1929 sob o ttulo Estados mistos da psicose manaco-depressiva, o documento mais eloquente sobre a questo (Botelho, 1929)..Como vimos anteriormente, na citao feita por Roxo acerca do lugar da clera na leitura de Adauto Botelho, houve o efetivo imperativo de constituio de novas espcies e superfcies diagnsticas para a psicose manaco-depressiva, o que talvez tenha evidenciado a fragilidade terica das hipteses etiolgicas e patognicas. Com efeito, no obstante o frenesi de incorporar os enunciados biolgicos que fundamentariam cientificamente a leitura da psicose manaco-depressiva, a medicalizao
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em questo era um santo de ps de barro, que se voltava para o barroquismo nosogrfico diante da evidente fragilidade cientfica dos seus enunciados biolgicos. Sendo assim, o barroquismo classificatrio e nosogrfico na leitura da psicose manaco-depressiva significou, no discurso psiquitrico, a contrapartida da fragilidade terica de suas formulaes biolgicas e mdicas.
Da histeria psicose manaco-depressiva

preciso ainda evocar de que modo a leitura da psicose manaco-depressiva passou a ocupar o campo emprico das perturbaes do esprito ento designadas como histeria. Isso implica dizer que houve uma expanso do campo clnico da psicose manaco-depressiva que se deu s expensas da reduo correlata do campo clnico da histeria. Essas expanso, por um lado, e reduo, por outro, encontram-se no ponto de corte produzido com o deslocamento do lugar da tradio psiquitrica francesa para a tradio da psiquiatria alem, tal como verificado no Brasil. Nas referncias aqui feitas ao ensaio de Cunha Lopes (1927) e ao Manual de psiquiatria de Roxo (1925), no captulo sobre a psicose manaco-depressiva, a reduo da histeria foi devidamente destacada. Vale dizer que, quando a leitura de Babinski sobre a histeria substituiu a anterior, realizada por Charcot para quem somente seriam histricos os sujeitos cujos sintomas fossem engendrados pela sugesto e suprimidos pela persuaso , muitos dos antigos histricos passaram a ser diagnosticados como psicticos manacodepressivos, o que indicava o cruzamento e o deslocamento entre os dois registros clnicos. Em seu livro Psicopatologia forense, Afrnio Peixoto (1923) nos diz exatamente o mesmo, indicando como tal aspecto constituia, ao mesmo tempo, um critrio e um consenso muito bem estabelecidos na psiquiatria brasileira da poca. Seria necessrio, porm, que nos indagssemos um pouco mais sobre essa questo, guisa de concluso deste ensaio. Para tanto, valeria destacar alguns elementos histricos no diagnstico de ambas as enfermidades, realizado no Hospcio Nacional de Alienados, por um lado, e considerar o deslocamento de um discurso terico por outro. Como vimos, na estatstica estabelecida por Peixoto em seu ensaio A loucura manacodepressiva, havia mais homens do que mulheres diagnosticados com a enfermidade. Isso porque naquele perodo histrico, entre 1894-1903, havia mais homens internados do que mulheres. Alm disso, havia mais homens brancos do que negros internados, no obstante a populao do Rio de Janeiro ser predominante negra e mestia, o que evidencia um paradoxo demogrfico (Facchinetti, Ribeiro, Muoz, 2008). Contudo, nas dcadas subsequentes, tais distribuies nosogrficas foram claramente modificadas. Assim, nas dcadas de 1900 a 1920, as doenas prevalentes entre os homens eram a sfilis, o alcoolismo e a demncia precoce respectivamente, ao passo que entre as mulheres, a prevalncia seria a da histeria, da psicose manaco-depressiva, da confuso mental e da psicose peridica respectivamente (Facchinetti et al., 2008). Nos anos 1930, no entanto, a psicose manaco-depressiva assumiu claramente a dianteira em face da histeria, passando a ser a doena mais frequente entre as mulheres.
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Pode-se afirmar, desse modo, que foi a consolidao do paradigma terico de Kraepelin que conduziu o discurso psiquitrico a diagnosticar com maior frequncia a psicose manacodepressiva no lugar da histeria, na populao feminina internada no Hospcio Nacional de Alienados. Paralelamente, de modo complementar e em conjuno com esse processo, a nova leitura de Babinski sobre a histeria, que substituiu a antiga concepo de Charcot, esvaziava o amplo campo de prevalncia da histeria na antiga leitura psiquitrica. Entretanto, cabe ainda destacar que essa inflexo terica implicou tambm uma outra direo doutrinria na psiquiatria. O peso etiolgico conferido degenerao e constituio na leitura de Kraepelin esvaziou, em contrapartida, os fatores circunstanciais e histricos da experincia do sujeito para o desencadeamento efetivo das enfermidades em questo. Com efeito, a nfase de Kraepelin na marca degenerativa da psicose manacodepressiva retirava dela a incidncia dos acontecimentos vividos pelo sujeito. O endgeno era francamente dominante na leitura da psicose manaco-depressiva feita por Kraepelin, com todos os impasses que isso representava para a psiquiatria, conforme enunciado criticamente por Ey nos anos 1950. Mas o que se expulsava pela sala de jantar da psiquiatria brasileira voltava freneticamente pela porta da cozinha, devido nfase que Peixoto e sobretudo Roxo conferiam aos abalos morais, designados como causas ocasionais para o desencadeamento da psicose manacodepressiva. Eram essas causas ocasionais, denominadas traumticas, que se articulariam histeria, na leitura anterior de Charcot. Alm disso, no campo de tais traumas, o corpo feminino estaria significativamente mais em foco do que o masculino, uma vez que experincias femininas como parto, puerprio e amamentao seriam as destacadas pelos autores brasileiros. Pode-se depreender da, sem muita dificuldade, que a substituio da figura da histeria por aquela da psicose manaco-depressiva, com base na nova perspectiva kraepelianiana, visava estabelecer um paradigma psiquitrico centrado na degenerao, que esvaziava a dimenso histrica da experincia psquica do sujeito. A radicalizao da dimenso biolgica, no modelo psiquitrico radicado no Brasil, conduziu, assim, nesse contexto histrico especfico, a substituio da histeria pela presena manaco-depressiva. Enfim, os ditos traumas e abalos morais da experincia do sujeito foram para o ralo em nome da causalidade degenerativa e hereditria, na leitura das perturbaes mentais. Desde os anos 1950 as tradies fenomenolgica, existencial e psicanaltica retomaram a dita causalidade centrada na histria do sujeito, a ela conferindo toda a nfase em oposio estrita causalidade biolgica, e essas mesmas concepes foram varridas do discurso psiquitrico desde os anos 1980. Com isso, a enfermidade bipolar passou novamente a ocupar o lugar da histeria, fundando-se agora em uma leitura pelo vis das neurocincias. Enfim, como dizia Marx (1967), a histria se repete, no mais como tragdia, mas agora como farsa. Esta foi, enfim, a cena constituinte da psicose manaco-depressiva no Brasil.
NOTAS
1 No campo psiquitrico, essa realizao ficou restrita ao empreendimento de Bayle, que no incio da dcada de 1920 estabeleceu a articulao causal entre a paralisia geral progressiva e a leso anatmica cerebral (Birman, 1978). 2
Nesta e nas demais citaes de textos em outros idiomas, a traduo livre.
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Joel Birman
REFERNCIAS
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Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

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Cientificismo, positivismo e periculosidade

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1. Tipos simples (mania simples e melancolia simples) (rarssimos)

4. Repetidos: a quase generalidade dos casos

6. Estupor manaco, depresso agitada, mania inibida, formas atpicas (raros)

Fonte: Peixoto, 1905, p.43.

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Da histeria psicose manaco-depressiva

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Nesta e nas demais citaes de textos em outros idiomas, a traduo livre.

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