Examen Fsico General

1. POSICIN Y DECBITO: postura que la persona adopta estando de pie o acostada. -Decbito dorsal o supino: de espalda. -Decbito prono: boca abajo, sobre el vientre. -Decbito lateral activo: sobre un costado habitualmente el paciente adopta en cama una posicin indiferente, pero activa. Podemos sealar los decbitos pasivos: en coma y adinamia profunda Decbitos forzados como los siguientes: -Posicin Ortopnoica: disnea de decbito que obliga al paciente a adoptar posicin sentada para respirar mejor. (Generalmente por insuficiencia ventricular izquierda, crisis asma bronquial o grandes derrames pleurales) -Posicin en Gatillo: Forma de decbito lateral con piernas flectadas sobre el abdomen y cabeza hiperextendida (meningitis aguda). -Opisttono: paciente se apoya en regin occipital y talones solamente. Cuerpo en arco y contractura dorsales. -Genupectoral: paciente acerca el pecho a las rodillas (pericarditis exudativa) -> equivalente a posicin Blechmann. - Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta enfermo para evitar el dolor. -Posicin Fowler: Cabeza queda ms alta que los pies. -Posicin Trendelenburg: Pies quedan ms altos que cabeza. 2. MARCHA O DEAMBULACIN: lo normal es forma activa con control de movimientos, coordinacin y armona, a voluntad, siguiendo una lnea sin desviaciones. Ataxica o tabtica: incoordinacin, irregularidad pasos e inestabilidad, con base de sustentacin amplia. Sndrome cerebeloso y tabes. Cerebelosa: Deambulante ebrio. Polineuritis stappage : parlisis msculos peroneos, paciente levanta ms rodilla para no arrastrar el pie (perdida funcin tibiales anteriores, predomina extensin). Apoya en punta antes que el taln. Espstica: piernas juntas y rgidaz por hipertona por sndrome piramidal. Pasos cortos y movimientos alternados con caderas. Puede ir desde un simple arrastras los pies (alteracin mdula bilateral) a marcha en tijera (por contractura aductores del msculo), se da en secuelas de pralisis cerebral. Hemipleja: extremidad espstica est en extensin. Miembo superior permanece en semiflexin. en segador u orgnico: se describe un semicrculo con el pie afectado. en draga o histrico: no trata de levantar pie , simplemente lo arrastra. Parkinsoniana: Pasos cortos, postura cuerpo flectada hacia adelante, con riesgo de perder estabilidad y ausencia de braceo. Mioptica: Predomina el compromiso atrfico pelvifemoral. Se observa marcha con las caderas bambaleantes e hiperlordosis. Marcha de pato semejante a luxacin congnita . 3. FACIES Y EXPRESIN FISONMICA: a) evaluar estado anmico: tranquilidad/placidez, euforia/excitacin, apata/indiferencia, depresin, angustia, etc. b) Posibles intoxicaciones : alcohol, alucingenos c) enfermedades probables. Hipertiroidismo: mirada brillante, exoftalmo, ojos saltones (por exceso hormona tirodea) Acromegalia: prominencia mandbula, protusin hueso frontal, rasgos toscos, lengua grande (macroglosia). Se puede dar por tumores hipofisiarios (hormona crecimiento).

Cushing: cara de luna, piel ms fina y eritematosa, ms vellos y acn. Por exceso corticoides. Enfermedad de Addison: melanodermia llamativa, acentuada en los pliegues (coloracin oscura de piel) IMC ESTADO Esclerodermia: piel estirada y boca rodeada de pliegues radiados. 20-25 normal Parlisis facial perifrica: desviacin comisura labial hacia el lado sano, borramiento pliegues en el lado sano e 25-28 sobrepeso imposibilidad de cerrar el ojo en lado afectado (lagoftalmo). > 28 Hipotirodea: poca expresin del rostro, rasgos abolagados (hinchazn) plido amarillento, pielobeso aspera, poco pelo, >40 obeso mrbido edema, macroglosia. < 20 Hipocrtica: perfil enjuto, ojos hundidos, ojera , ojeras, palidez, sudor, fro. Peritonitis aguda odelgado estado de shock. Monglica: (Sindrome de Down) inclinacin mongoloide de los ojos, pliegues epicnticos, puente basal aplanado, implantacin baja orejas y macroglosia. Parkinsoniana: Muy poca expresividad (hipomimia), pestaea poco y puede escurrirse un poco de saliva por comisura labial. Estenosis mitral: ligera rubicundez ciantica de las mejillas sobre un fondo plido. < Lesin del simptico cervical: la trada de ptosis, enoftalmo y miosis unilateral) Caquctica: muy enflaquecida, piel sobre osamentas. Representa la parte final de enfermdades consuntivas crnicas. Febril / Vultosa (edema.. enf renal) 4. CONCIENCIA Y ESTADO PSQUICO a) Nivel o grado de conciencia : Cualitativo: orientacin temporo, espacial y personal. Niveles de conciencia para conocer grado de alerta: -Lucidez /Obnubilado / Sopor (superficial o profundo) / Coma. (sern descritos en examen neurolgico) Poner atencin en.. Lenguaje : si persona es capaz de entender preguntas que se le formulan. Afasia motora: se comprende pregunta pero no es capaz de expresarse. Afasia sensorial: si no logra comprender pregunta. Memoria: inmediata, corta y largo plazo . Inteligencia (mediante capacidad de abstraccin y juicio) Funciones cognitivas superiores Estructura pensamientos y funciones (confusin, delirio, psicosis). 5. CONCIENCIA Y ESTADO NUTRITIVO A) Mesomorfa, atltica , normoesplcnico: desarrollo armnico proporcionado de estatura mediana o complexin vigorosa. B) Leptosmica, ectomorfo o microesplcnico: predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado, extremidades largas. C) Endomorfica, pcnica, macroesplcnica: talla, corta, sobre peso. IMC: kg / (talla m2) 2 6. PIEL Y ANEXOS FANREOS evaluar: Color, humedad y untuosidad, turgor y elasticidad, temperatura, lesiones (primarias y secundarias) y anexos piel (pelos y uas).

a) Color: cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de raza, herencia y exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas sea mayor: pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales. Albinismo: falta pigmento , falla gentica y afecta todo el cuerpo Vitligo: zonas despigmentadas de la piel que se presentan en el curso de la vida. Aspectos relacionados con perfusin sangunea y grosor piel: -Riqueza capilares sanguneos , perfusin tisular, cantidad hemoglobina, oxigenacin hemoglobina, grosor piel. * en poliglobulias (muchos glbulos rojos) existe aspecto rubicundo generalizado. cianosis central: color violceo en mucosas, labios, lengua , lechos ungueales. cianosis perifrica: por vasoconstriccin (ej. Ambiente muy fro) mucosas estn rosadas, color violceo en orejas, labios y manos. *Bilirrubina y carotenos producen color amarillento, diferencia es que caroteno no provoca escleras amarillas. *Cloasma gravdico: o melasma del embarazo , aparicin de manchas color caf con leche en zona cara dependiendo de exposicin mas o menos intensa a luz solar. (tambin por ingesta medicamentos como estrgenos). *Mariposa lpica: pacientes con lupus eritematoso -> mariposa *Chapas mitrlicas: paciente con estenosis mitral cerrada. b) Humedad: depende de hidratacin, accin glndulas sudorpadas, calor , ambiente y estado neurovegetativo. c) Turgor y Elasticidad: turgor: resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel . Tiene relacin con la hidratacin de la persona. Disminuye en personas deshidratadas. elasticidad: se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al separar los dedos. Depende de la cantidad de tejido elstico. En ancianos disminuye. d) Temperatura: Puede estar normal, aumentada o disminuida. Aumentada en condiciones que afectan a todo el organismo (fiebre) o ser un signo localizado en una zona determinada (celulitis) . Difusamente disminuida en casos de hipotermia generalizada , reaccin al fro ambiental (vasoconstriccin) o por mala perfusin (isquemia de una extremidad). e) Lesiones cutneas: Necesario fijarse en los siguientes aspectos: Caractersticas (EJ, sin son mculas, ppulas, ronchas). Evolucin desde su aparicin Ubicacin : fijarse si son nicas/mltiples; simtricas/asimtricas, localizadas o generalizadas, distribucin centrpela, ubicacin preferente (extremidades). Confluencia de las lesiones. Sntomas asociados: dolor, prurito, sensacin de quemazn. Circunstancias en las que aparecen: con relacin a una determinada enfermedad o por uso de medicamentos. Condiciones sociales: viajes, contactos con animales, otras personas, etc. Distintas lesiones que podemos encontrar: eritema: Enrojecimiento de la piel. Vasodilatacin o aumento de perfusin. mcula: mancha no solevantada, color depender de que lo produzca (blanquecina, amarilla, caf-negruzca, azul) ej. depsito, pigmentos, vasodilatacin, disminucin melanina. ppula: lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1cm , forma variable (redonda, poligonal, oval, umbilicada) . Superficie puede ser suave, erosionada o papilomatosa.

ndulo: Lesin slida, redondeada, mayor a 1 cm, bien circunscrita . Superficie puede ser suave, ulcerada o escamosa. Equivalente a una ppula pero mayor a 1cm. Tumor: lesin circunscrita que se produce por proliferacin celular. Puede ser benigna o maliga. vescula: lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, menor a 1 cm, con una cubierta generalmente a tensin. Contenido claro, turbio o hemorrgico. En mucosas habitualmente se rompen y quedan erosiones. ampolla o bula: lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, mayor a 1 cm , cubierta tensa o flcida. Contenido claro, turbio o hemorrgico. pstula: Vescula con material purulento. Placa: Lesin plana o levemente solevantada mayor a 1cm. Puede ser una lesin fundamental o resultado de una confluencia de ppulas. Escama: delgada lmina de estrato crneo , laminilla formada por clulas epidrmicas adheridas que se desprenden de la piel erosin: Lesin debida a perdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz. ulceracin: solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si es lineal se llama fisura, si compromete una mucosa se llama afta. costra: desecacin que se produce por desecacin de exudados (sangunolentos o seroros) cicatriz: Reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel . Puede ser atrfica o hipertrfica ( queloide es una cicatriz hipertrfica) roncha: Lesin de bordes solevantados y netos, evanescente, habitualmente muy pruriginosa , debida a edema del epidermis e hipodermis. Se ven en las urticarias. liquenificacin: engrosamiento de la epidermis (a veces dermis) como consecuencia de rascarse por un rato pronlongado. Telangiectasia. Es una dilatacin permanente de capilares superficiales.

Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler. Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre. Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (p.ej.: debido a un golpe con ltigo). Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pigmento melnico.

Pelo y uas Calvicie: cada paulatina e irreversible del cabello. Con frecuencia en hombre adulto por razones genticas afectando de preferencia regiones fronteroparietales y/o occipucio. Alopecia: Cada transitoria del cabello por causa patolgica (fiebre tifodea, lupus eritematoso, sfilis secundaria, mixedema, tia, imptigo, tensin emocional fuerte). *Radiaciones y drogas citotxicas. *Vello axilar y pubiano: disminuye en casos de cirrosis, mixedema, senilidad y caquexia. *Hirsutismo: aumento de vello en la mujer ( en Cushing, tirotoxicosis, menopausia , drogas como minoxidil y andrgenos). Uas: tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Cambios en coloracin, perfusin y morfologa. -palidez del lecho ungueal (traduce anemia); cianosis o tinte caf (frecuente en insuficiencia renal crnica) uas en vidrio de reloj: exageracin de convexidad de la ua.

acropaquia: engrosamiento de parte distal de los dedos. Este conjunto de alteraciones da al dedo aspecto de palillo de tambor o dedo hipocrtico. Se observa en patologas como cuadros cianticos (cardiopatas congnitas y bronconeumopatas crnicas) , Endocarditis bacteriana subaguda. Cncer broncognico, otros tumores pulmonares. Con menor frecuencia e intensidad en cirrosis y sndrome de mala absorcin. Coiloniquia o ua en cuchara: concavidad de la ua. Psoriasis: placa ungueal con picotazos oniclisis: separacin de la ua de su lecho ungueal (base de la ua). Me duele escribir esto es propia de la tirocoxicosis. pulso capilar: se ve en la insuficiencia aortica uas con lnea Breau: pacientes que han estado graves, se adelgaza ua y se ve un surco transversal en ella. *IRC: causa decoloracin distal, palidez proximal, pigmentacin base. 7.GANGLIOS LINFTICOS: compromiso de estos se deberan a: enfermedad sistmica o procesos de la vecindad. cabeza: -preauriculares: por infeccin ocular -retroauricular: infeccin lbulo oreja por aros -suboccipital: infeccin cuero cabelludo cuello: submandibular o mentoniano: Amigdalitis, abceso dental, matastasis tumores por boca. cadenas cervicales: (anterior y posterior) : metstasis tumores farngeos, escrfula (se le llama as a infeccin por TBC), Hodking, virales. supraclaviculares: metstasis tumores torcicos o abdominales. lado derecho: generalmente cnceres pulmn o esfago. lado izquierdo: lo que queda en lado interno de la fosa por detrs del esternocleidomastoideo (ganglio de Troisier o Virchow) corresponden a metstasis cncer de rion, gnadas, estmago o pncreas. *signo de Troisier se le llama a la tumefaccin o engrosamiento de uno o varios ganglios linfticos de parte superior de la clavcula (como cncer esfago). Axilares: cncer mama, infecciones locales, metstasis melanoma en el brazo, infecciones parte extremidad superior, abcesos, folicultis. Epitrocleares: Regin medial del codo. regiones inguinales: lesiones o metstasis, infecciones extremidad inferior o genitales externos. -> Caractersticas a buscar en un Ganglio: -normal es que tengan una consistencia elstica (tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms dura). -tamao y nmero -sensibilidad a la palpacin -lmites: libres o tienden a confluir -movilidad: si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos. -compromiso piel y lesiones en vecindad: signos de inflamacin -> infecciones -lesiones en la vecindad.

*dato freak: Las caries y los piojos tambin generan inflamacin de los ganglios! 8. PULSO ARTERIAL: aspectos ms importantes: frecuencia, ritmo, amplitud, forma de la onda del pulso. se recomienda la humeral derecha, antes que la radial o cartida derecha. regiones donde palpar pulsos: Temporal, carotdeo, axilar, braquial, radial, femoral, poplteo, pedio, tibial posterior. Amplitud: mayor o menor expansin de la pared arterial , consecuencia del volumen expansin. Estrecha relacin con presin de pulso. pulso amplio o magnus indica volumen de eyeccin aumentado del ventrculo izq, se observa en estado circulatorios hiperkinticos (embarazo, fstula, anemia) y en bloqueo cardaco completo, en insuficiencia aortica y ductus persistente. pulso pequeo o parvus: volumen de eyeccin reducido, en estenosis valvulares acentuadas , Addison, insuf cardiaca de dbito bajo, hipertensin sistmica o pulmonar severa. Forma de la onda: lo normal es que ascienda con cierta rapidez, se mantiene por un tiempo similar en la cspide , y desciende luego con menos rapidez que el ascenso. Desviaciones dan origen a: Pulso celler o en martillo de agua: Rpido ascenso y rpido descenso, traduce una expulsin acelerada y aumentada , asociado generalmente a amplitud aumentada. En insuficiencia artica significativa . Se puede percibir mejor levantando el brazo del paciente sobre nivel corasaund. Pulso tardus, en meseta o anacrtico: ascenso mas lento , cspide aplanada y sostenida, asociado generalmente a amplitud disminuida (tardus y parvus). Caracterstico de Estenosis aortica acentuada. Pulso bisferiens: aumentado de amplitud y con doble cspide. En casos de doble lesin artica a predominio de insuficiencia y en insufiencia aortica acentuada. Pulso dicroto: una pequea onda en fase descendente , muy marcada en cuadros fiebre tifodea (casi imposible de palpar) como cerrucho! Pulso paradjico: disminucin acentuada de la presin sistlica durante la inspiracin (exageracin de lo que ocurre normalmente) , lo paradjico es que mientras el pulso arterial se achica, las yugulares se INGURGITAN en vez de colapsarse (como es lo normal durante la inspiracin -> pulso venoso paradjico) . Se observa en taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva, tb en obstrucciones respiratorias .: estenosis larngeas, crisis de asma bronquial, compresiones por tumores o derrames pleurales invasivos. Pulso filiforme: rpido, dbil, poca amplitud . En hipotensin arterial, deshidratados o en colapso circulatorio (shock). Arritmia completa: pulso irregular en todo sentido (frecuencia como amplitud) Arritmia respiratoria: aumenta frecuencia cardiaca durante inspiracin, en jvenes se considera normal. * Pulso temporal! Es importante en vasculitis de vasos grandes, si no est pueden quedar ciegos en 24 hrs. Alteraciones de la frecuencia: normalmente 60 a 90 oscilaciones por minuto. taquicardia > 90 y bradicardia < 60 lpm. En fiebre , por cada grado de fiebre la frecuencia del pulso sube entre 15 y 20 latidos por minuto sobre su frecuencia habitual. Si el ascenso es menos de lo esperado (bradicardia relativa) y cuando es desproporcionalmente mayor que la fiebre (taquicardia relativa). Pulso venoso yugular: Yugular interna derecha, lugar ms adecuado para palparlo. Posicin decbito dorsal, con cabeza levemente rotada hacia izquierda, tronco 45. Identificamos dos ondas positivas (a y v) y dos depresiones (x e y)

9. PRESION ARTERIAL: Presin sistlica: presin mxima que se alcanza en la sstole. Depende de: dbito sistlico, volemia, distensibilidad artica y grandes vasos. Presin diastlica: Mnima presin sangre contra las arterias, ocurre durante distole. Depende de resistencia vascular perifrica. Presin de pulso: Diferencia entre presin sistlica y diastlica. *ortostatismo: presin baja al ponerse persona de pie. Agujero auscultatorio de Korotkoff: perodo de silencio entre primer ruido pulstil (PS) y reaparicin para finalmente disminuir completamente Categora P arterial sistlica P arterial diastlica ptima < 120 y/o <80 Normal 120-129 y/o 80-84 Normal alta 130-139 85-89 HTA etapa 1 140-159 y/o 90-99 HTA etapa 2 160-170 y/o 100-109 HTA etapa 3 Mayor o = 180 y/0 mayor o = 110 HTA sistlica aislada Mayor o igual 140 Y menor 90 10. RESPIRACIN Nos ocupamos solo de las alteraciones de la mecnica respiratoria. Hombre respiracin tipo costoabdominal Mujer respiracin tipo costal superior (respiracin abdominal sugiere irritacin pleural u otro proceso que perturbe la excursin respiratoria). Frecuencia: normal :(12 -20 rpm), nios y recin nacidos (44 rpm) taquipnea: mayor a 20 en insuf cardiaca izquerda, ejercicio, dolor, emocin, fiebre, anemia. bradipnea: menor 12. En enfisema pulmonar avanzado, acidosis metablica, urmica o diabtica, depresiones centro resp. Amplitud: generalmente a mayor frecuencia resp menor amplitud. aumento o hipernea: uremia o quetoacidsis diabtica (resp de Kussmaul) ; tambin en las crisis estricas (aqu acompaado de agitacin) que llevan habitualmente a alcalosis respiratorias y eventualmente a tetania. disminucin de amplitud resp o resp superficial: meningitis y otros estados de inconciencia. Ritmo respiratorio: neurosis de ansiedad , causa mas frecuente de aumento resp (resp inestable salpicada por suspiros profundos). respiracin de Cheyne- Stokes peridica: periodos de apnea que alteran regularmente con resp que van aumentando paulatinamente de amplitud para luego disminuir de misma forma hasta quedar en apnea (periodos de apnea duran de 20 a 30 seg acompaada de palidez, somnolencia,acidosis). respiracin de Biot: acompasado y ligeramente hiperpneica, interrumpida irregularmente por sbitos y PROLONGADOS periodos de apnea. respiracin atxica o catica: irregular en frecuencia y amplitud , interrumpida tambin por perodos de apnea. respiracin paradjica: insuf resp con fatiga muscular , diafragma no se est contrayendo. Paciente respira cn ayuda musculos intercostales y m accesorios. Se genera presin negativa dentro de torax y abdomen se deprime. *tambin observar: cianosis en labios o lengua, dedos palillo tambor, aleteo nasal, si paciente mantiene labios fruncidos en espiracin

11. TEMPERATURA: Sitios ms frecuentes: boca (bajo lengua), axilas, pliegues inguinales, ampolla rectal.

Ubicacin T normal Boca Hasta 37,3 C Axila 36,2C -37C Ingle Hasta 37C Recto Hasta 37,6C *cualquier aumento sobre valores normales se considera fiebre *ancianos y pacientes con insuficiencia renal pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. *tiempo para un registro confiable (3 a 8 min) persona subfebril: temperatura oscia alrededor de los 37,5C Hipotermia: menor 35 C Hipertermia: mayor 41C Sndrome Febril: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea, televada, piel ms caliente, fascie febril, taquicardia, taquipnea, postracin, sudoroso mas orina mas concentrada.

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO I. CABEZA Y CUELLO A) Conformacin General: -amplio margen de normalidad -deformada -> consecuencia traumatismo o tumores invasivos braquicefalia: cuando dimetro transversal se acerca al longitudinal (en ciertas razas y pcnicos) dolicocefalia: cuando dimetro longitudinal es el que aumenta preferentemente (frecuente en leptosmicos) -> esbelto, delgado, dbil. macrocefalia: aumento tamao global ceflico (raquitismo en nios , hidrocefalia congnita o adquirida) , en adultos por acromegalia (hiperfunsin hormona crecimiento) o enfermedad sea Paget (engrosamiento calota craneana). microcefalia: cabeza mas pequea que lo normal, cerebro no logra crecer tamao normal (crecimiento del crneo est determinado por crecimiento del cerebro) -> ver implantacin del pelo y forma de implantacin , ms caractersticas del cabello. B) Frente: expresiones marcadas de ansiedad, disgusto, timidez o tristeza. Frente muy amplia: tpica en raquitismo, sfilis congnita, hidrocefalia. ndice ceflico: dimetro transverso x100/ dimetro anteropost < 75 dolicocefalia, 75-79 mesoncefalia , >79 braquicefalia, crneo corto. C) CEJAS: cada se observa en mixedemas y rara vez en sfilis. Implantacin debe ser regular y uniforme . entrecejo: separacin entre ambas cejas sinofridia: unin ambas cejas hipertricofidia: cejas desordenadas alopecia ciliar: perdida cejas.

D) Ojos: Prpados: cubren polo ant. Protegen, lubrican y regulan cantidad de luz que entra en globo ocular. Superior : se eleva por msculo elevador del prpado (III oculomotor). Alteraciones: ptosis: prpado superior ms cado. Puede ser por compromiso III par craneal o una miastenia grave (autoinmune) ectropin y endoprin: borde prpado gira fuera y dentro respectivamente. epfora: lagrimeo constante del ojo. orzuelo: inflamacin folculo piloso pestaa -> infeccin por staphylococco. xantelasmas: lesiones levantadas, color amarillento, colesterol elevado. lagoftalmo: ojo no cierra bien (como en parlisis facial) , se ve esclera blefaritis: inflamacin aguda o crnica de prpados por infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas. blefaroespasmo: cierre involuntario de parpados. Escleras: corresponden al blanco del ojo. Entre ella y conjuntiva hay red de vasos sanguneos. ictericia: amarillas por bilirrubina quemosis: edema de conjuntiva ocular (puede ser por insuficiencia resp) . bolsa agua zona escleras. epiescleritis: Inflamacin de la espiesclera (capa de tejido ubicada entre conjuntiva bulbar y esclera) pterigion: crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde ngulo interno ojo en direccin a crnea pudiendo llegar a invadirla. conjuntivas: bulbar: membrana que cubre esclera palpebral: membrana que cubre cara interna prpado. sucias: cuando no son ni blancas ni amarillas pingucula: especie de canosidad amarillenta que aparece en conjuntiva bulbar, en lado nasal o temporal (solo cerca crnea) catarata es dentro del ojo. Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Curva, transparente y no tiene vasos sanguneos. Sensibilidad la produce el V (trigmino)-> reflejo corneal. Iris: msculo circular ,contrctil y pigmentado. A continuacin del cuerpo ciliar, deja un orificio al medio (pupila) . Inervacin simptica dilata pupilas (midriasis) y parasimptico contrae (miosis) Pupilas: orificio al centro del iris que vara su dimetro. Modifica cantidad de luz que penetra en ojo. isocoria: Pupilas normales, redondas e iguales. anisocoria: distinta una de otra discoria: forma pupila alterada. Reflejos: fotomotor o directo: al proyectar luz-> miosis consensual o indirecto: al proyectar luz sobre una pupila la otra tb entra en miosis. acomodacin: al observar objeto cercano (miosis); observar a distancia (midriasis). convergencia: ambos ojos hacia medial movimientos oculares: 6 msculos participan recto superior, recto inferior, oblicuo inferior y recto interno (inervados por III par) oblicuo superior (inervado por IV par) recto externo (inervado por VI)

* manera fcil de aprender: todos los movimientos son realizados por III par MENOS hacia afuera (temporal) VI par,y hacia abajo nasal por IV par. estrabismo: desplazamientos ejes de globos oculares. Imagen que se produce en retina no coincide con ojo. Puede dar lugar a visin doble (diplopa). estrabismos paralticos: por parlisis o paresia de VI, IV o III. estrabismos no paralticos: desbalances msculos extra oculares ojo. Hereditario o en niez. Se puede enfocar con ojos por separado pero no se puede hacer simultneamente. Nistagmo: sacudidas repetidas de los ojos, con fase lenta en una direccin y otra rpida en direccin opuesta. En afecciones cerebelo + sist vestibular, nauseas, vrtigo, vomitos. visin y campo visual: agudeza se evala visin cercana y lejana. Tabla Snell 6 mt distancia. astigmatismo: crnea curveada asimtricamente originando visin desenfocada .Ejes no equivalentes, se forma visin borrosa. hipermetropa: globo ocular corto, imagen por detrs de retina. miopa: globo ocular muy largo -> imagen por delante retina. presbicia: incapacidad cristalino para enfocar imagen en retina por menor capacidad convergencia. amaurosis: ceguera de un ojo sin lesin aparente (dao retina, nervio ptico o corteza). Campo visual: arriba: 50, nasal 60, abajo 70, temporal 90. *mcula de retina es la que permite visin mas ntida evaluacin del campo visual por confrontacin. hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete visin del mismo hemicampo-> lesin en hemicampo opuesto. hemianopsia bilateral: compromiso ambos hemicampos temporales . Sugiere una lesin en la decusasin de fibras a nivel quiasma ptico. cuadraptopsia homnima: en cada ojo se compromete visin mismo hemicampo pero en forma parcia y en mismo cuadrantes. examen fondo de ojo.: no lo hacemos, asumo da lo mismo. Retinopata HT: en HTA largo tiempo, arterias se estrechan y aumenta dif diametero. Retinopata diabtica: microaneurismas HT endocraneana: edema en papila ptica, mrgenes difuminados. E) Nariz en techo cavidad nasal -> placa cribiforme -> estn terminaciones sensoriales del nervio olfatorio 3 meatos (bajo cornetes) -inferior: drenan lagrimas ojos que vienen del saco lagrimal -medio: drenan senos paranasales -regin alta y anterior: zonas rica en vasos sanguneos -> plexo Kiessebalich (sitio origen epistaxis) Forma: recta, griega , aguilea, respingada. *aleteo nasal: movimientos lados nariz con inspiracin * observar si hay plipos nasales :masa de tejido inflamado similar a saco que recubren la nariz (mucosa nasal) o senos paranasales. Tambin se debe observar si hay alteraciones de la piel.

F) Orejas /odos: odo externo: pabelln auricular (orejas) + conducto auditivo externo ( pelos y glndulas que secretan cerumen) odo medio: cavidad llena de aire, contiene al martillo, yunque y estribo que transmiten sonidos desde membrana timpnica hasta ventana oval odo interno. Se comunican con nasofarnge a travs de Trompa de Eustaquio. odo interno: formado por cclea ( participa en audicin-> rgano Corti-> transmite por VIII par) sistema vestibular (participa en equilibrio). microta :Oreja pequea o ausencia de esta. Examen del odo: examinamos pabellones auriculares/ implantacin normal oreja/ calor y temperatura. tofos: ndulos en regin del hlix (borde externo), por cristales cido rico en pacientes con gota. condritis: inflamacin cartlago pabelln auricular. Oreja roja e inflamada. -dolor al mover la oreja-> otitis externa -dolor al presionar mastoides -> otitis media Otoscopa: con otoscopio vemos membrana timpnica (perforaciones,abombamientos,succin membrana, signos otitis media y purulenta) evaluacin audicin: conversando o uso diapasn. trastorno conduccin: problemas en odo medio o conducto auditivo externo tapado trastorno sensorial: problema en odo interno o en nervio auditivo. pruebas Weber (prueba diapasn) G) Boca y Orofaringe: Boca est separada de orofarnge por pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos se ubican amgdalas. Labios: aumento de volumen/ cambios coloracin/ lesiones costrosas/ inflamados, secos o agrietados (queltis)/ boqueras (queltis angular o estomatitis angular)/ fisuras/ lesiones pigmentarias. Mucosa bucal: xerostoma: sequedad bucal por poca produccin saliva. candidiasis bucal o muguet: infeccin por hongo candida aftas: lceras superficiales, ovaladas, muy dolorosas. parotiditis infecciosa: paperas melanoptaquias : manchas hiperpigmentadas en insuf suprarrenal (Addison) Leucoplaquias: lesiones blanquecinas, planas ligeramente elevadas, pre cancerosas, speras. Dientes: ver si estn todas las piezas (32) mordida /caries. Encas: aspecto, coloracin, si hay o no acumulacin de sarro. gingivitis: inflamacin encas gingivitis crnicas o periodontitis: inflamacin y retraccin encasm, quedan a la vista parte de raz. Lengua: aspecto /color /lesiones /movimientos. capa blanquecina: saburral en sndrome febril (deshidratacin) lengua geogrfica: zonas depapiladas en sup (aspecto mapa) lengua fisurada: fisuras profundas. glositis: inflamacin lengua (deficiencia vitaminas o anemia)

coloracin negruzca: uso de ATB protusin y moviientos! XII par. Paladar: hendidura palpebral duro -> parte labio fisurado torus palatino: prominencia sea en lnea media. paladar blando: elevacin al emitir sonido. orofarnge: Abrir boca, aprovechar de examinar amgdalas. amigdalitis purulenta: infeccin, aumento de volumen y exudados blanquecinos. Dolor al tragar, fiebre, mal aliento, adenopatas submandibulares (por streptococco) tosilolito: formacin blanquecina con concresiones calcneas, salida material mal olor. Glndulas salivales: litiasis salivales: en glndulas partidas y submandibulares. Obstruccin conductoprincipal, generan dolor y aumento de volumen. infecciones: aumento volumen en glndula que se asocia a dolor. hipertrofia parotdea: aumento volumen partidas asociado a dolor. Aliento -> hipoclorito Na (intoxicacin, acetona (quetoacedosis), amoniaco (uremia crnica), ranco (insuf heptica grave), almendras (intoxicacin por HCN) , OH (intoxicacin). G) Cuello: msculos Esternocleidomastodeo y Trapecio. Paciente capaz de mover el cuello en las 4 direcciones. Ganglios ya fueron evaluados. Tiroides: p arte anterior, bajo cricoides. bocio: cuando est aumentada de tamao (cuando asciende al tragar, se puede sentir) determinar tamao, buscar ndulos (ubicacin, tamao, consistencia). Arterias cartidas: calidad latidos y si hay soplos. soplo por arriba clavcula -> irradiado desde corazn. Parte ms alta cuello -> estrechez por placas ateromatosas. Venas yugulares: posible ingurgitacin TORAX I. Examen de mama: ubicada en cara anterior del torax, entre 2da y 6ta costilla. anamnesis remota/ historia ginecoobsttrica /anamnesis prxima (dolor mamario, palpacin masas) /cambios piel /retraccin o descargas. Inspeccin: tamao , forma, contorno mamas y posicin pezn. dividir en 4 cuadrantes: superior interno, sup externo (incluir prolongacin cola a axila), inferior interno, inferior externo + cuadrante central (unidad aereola-pezn). Palpacin: en decbito dorsal, brazo mama detrs de cabeza. Prolongacin cola puede llegar a axila (no confundir con adenopata), es finamente nodular.

-simetra: forma , tamao, contornos. Fibroadenoma: ndulo, bordes definidos, elstico y mvil. cncer: tumor duro, lmites poco precisos, adheridos a piel o planos profundos. Pezn: Buscar tumores retroaerolares y comprimir para ver si existe algn tipo de secrecin. II. Sistema Respiratorio: Puntos referencia topogrfica en trax: pezones /articulacin manubrioesternal (ngulo Louis)/ escotadura supraesternal/ ngulo costal / C7 /clavculas. a) evaluar TOS (Supongo que descrita en signos y sntomas resp). b)Disnea c) Antecedentes mdicos ms historia familiar Inspeccin: -forma y simetra torax -conformacin sea (clavculas prominentes, esternn aplanado) -diametro anteroposterior menor a dimetro transversal torax en tonel: pacientes enfisematosos, costillas mas horizontales, leve cifosis, traquea desplazada en sentido posterior. pectum carinatum (quilla) : protusin esternn pectum excavatum (embudo): identacin apndices xifoides. -inspeccionar piel /uas /pezones -oler respiracin -observar presencia mamilas supernumerarias -patrones venosos superficiales -grasa (nivel) -frecuencia respiratoria (12 a 20) -tipo respiracin (ya las describ mas arriba) -inspeccionar movilidad y expansin simtrica -abombamiento uni o bilateral -espiracin prolongada /aleteo nasal Palpacin: pulsaciones, zonas sensibles, abombamientos, depresiones, mov y posturas no habituales, grosor e integridad tejidos. crepitacin: si se palpa indica existencia de aire en tejido subcutneo -> Frmito tctil palpacin vibracin fuerte y spera: frote pleural. *maniobra separacin pulgares en expansin. Trquea: puede estar desviada o desplazada (por atelectasia, aumento tiroides, fibrosis parenquimatosa y/o pleural, derrames,neumotrax a tensin, tumores mediastnicos, mediastinitis). Percusin: Comparar todas zonas bilaterales. examen especial: 1er cambio resonancia a mate (insp)

2do cambio mate a resonancia (esp) . La diferencia normal entre estas debe ser de 3 a 5 cm. Auscultacin: tono/intensidad/calidad/duracin relativa entre fases inspiratoria y espiratoria. tono vesicular: tono bajo, baja intensidad sobre tejido pulmoanar normal. tono broncovesicular: tono e intensidad moderados , espiracin igual que inspiracin tono traqueobronquial: tono e intensidad elevada (sobre traquea) . espiraciones ruidosas y prolongadas (mas largos en insp) . *Estas dos ltimas son anormales si se escuchan sobre tejido pulmonar y perifrico. Ruidos pulmonares: Fino: Tono elevado, aplitud baja, duracin breve spero: tono bajo, duracin baja, amplitud alta. Ruidos pulmonares: R. anfrica: como soplar cuello de una botella en grandes cavidades pulmonares de pared rgida R. cavernosa: cueva-> cavidades pulmonares con pared rgida Patolgico: Roncus: grosero, tono bajo, se limpia al toser Sibilancias: bronquial de tono agudo, silbato Bronquial: Grosero bajo, se escucha consolidacin Roce: tono agudo, araazos. Frotes pleurales: ruidos discontinuos, por frote de superficies pleurales inflamadas, en derrame pleural -> sonido no es posible. Cornaje o estridor: ruido alta frecuencia por obstruccin va area superior, a nivel laringe o trquea y se escucha desde distancia. Estertor traqueal: ruido hmedo, pacientes con secreciones en va resp alta. Resp ruidosa: en pacientes con obstruccin bronquial. Sndrome fsicos pulmonares:

Condicin Clnica

Ruidos a Percusin

Condensacin Pulmonar (alvelos llenos de lquido y exudado) neumona condensante.

Mate en rea comprometida

Palpacin y vibraciones vocales, auscultacin transmisin voz. Aumentada Broncofona o pectoriloquia

Ruidos normales

Ruidos Adventicios

MP (-) Crepitaciones en reemplazo por final inspiracin. ruido traqueal.

Derrame Pleural lquido en espacio pleural

Crisis asmtica Broncoespasmo difuso y tendencia a atrapar aire.

Matidez hdrica en zona derrame, desplazable al mov. Normal o hiperresonante en forma difusa

Disminucin o ausentes (en parte alta derrame intenso podra estar aumen) Disminuidas

MP (-) o disminuido

Ninguno o frote pleural

Opacadas por ruidos adventicios (sibilancias)

Sibilancia posiblemente roncus.

Neumotrax espacio pleural ocupado por aire, interfiere en transmisin de sonidos.

Hiperresonante Disminuidas o o timpnico en ausentes en lado lado comprometido comprometido

Disminuidas o Ninguno ausentes en lado comprometido

Enfisema desgaste parnquima pulmonar con atrapamiento aire y bronquitis crnica asociada Atelectasia de un lbulo pulmonar obstruccin de un bronquio lobar con colapso parnquima pulmonar

Hiperresonante Disminuidos en forma difusa

MP (-) o diminuido

Ninguno o roncus, sibilancias + crpitos

Matidez en rea atelectasia

Dismuidos

MP ausente en zona comprometida

Ninguno

-Sndrome de obstruccin bronquial localizada : cuerpo extrao , tumores. No se asocian a atrapamiento de aire importante (no encontraremos los signos clsicos) . En la va superior obstruccin se manifiesta normalmente durante la inspiracin. Paciente tendr disnea silvilante, sibilancias y/o estridor inspiratorios; tiraje y posicin orptoineica del paciente. En la va area inferior obstruccin es fundamentalmente de espiracin. Puede ser por cuerpos extraos, estenosis larngeas post traqueotomas, estenosis bronquiales, tumores. Sibilancia es nica pudiendo adquirie caractersticas de estridor. Importante auscultacin de la trquea. Difusa: Principales causas son asma y obstruccin bronquial crnica. Paciente en posicin ortopneica, disnea de predominio espiratorio, tos, sibilancias audibles a distancia. Vibraciones normales y expansin respiratoria disminuidas. Sonoridad normal, MP (-) o disminuido, espiracin prolongada con sibilancias , roncus diseminado. Obstruccin bronquial crnica: Se define como una condicin en que hay una obstruccin crnica al flujo areo debida a una bronquitis crnica y/o enfisema. Dos tipos clnicos clsicos : Pink Puffers: predomina la disnea como sntoma principal, no son expectoradores habitualmente. Delgados y sus gases arteriales se mantienen normales hasta muy avanzada la enfermedad. Pelean por mantener estos gases normales y pagan su precio: la DISNEA. Blue Broaters: Pacientes cianticos y con aspecto abotagado. Desarrolllan precozmente insuf resp, tienen poliglobulia, cor pulmonale y retencin de lquidos. Factores que disminuyen la transmisin: Panculo adiposo grueso, aire o lquido en espacio pleural, alteracin parnquima pulmonar-> aumento cantidad (enfisema).

EXAMEN CARDIOLGICO irrigado por coronarias: derecha : recorrido posterior izqierda: descendente anterior y circunfleja lateral. Inspeccin: al paciente se le examina por lado derecho. Se trata de ver choque de la punta (pex). En 5to o 4to espacio intercostal izq en lnea medio clavicular. Palpacin: ubicacin pex para idea de tamao. En decbito supino o decbito semilateral izq. Buscarlo con pulpejo dedos. Si el corazn est dilatado, pex por fuera lnea medio clavicula, bajo 5to espacio intercostal. *actividad anormal palpada bajo apndice xifoides -> actividad VD. Frmitos de la base: originados por estenosis artica, estenosis pulmonar o ductus persistente; ms evidentes en apnea respiratoria o con paciente inclinado hacia adelante. Frmitos de la punta: como insuf mitral que es sistlico, o estenosis mitral qe es diastlico, se hacen ms evidentes en decbito lateral izquierdo. Percusin: Para delimitar tamao corazn. Percuto a nivel 3er, 4to, 5to espacio intercostal (a veces 6to). Percutir de lateral a medial costado izq: tratando identificar cambio sonoro mate. Auscultacin: Focos cardiacos. Estetoscopio sobre regin precordial. Focos o sitios de auscultacin: tiende a escucharse mejor en direccin flujo sanguneo. Foco mitral: 5to o 4to espacio intercostal izq Foco tricuspdeo: regin inferior borde esternal izq Foco pulmonar: de vlvula pulmonar, en 2do espacio intercostal paraesternal izq. Foco Atico: junto a borde esternal, pero se puede esuchar en todo trayecto hasta pex. Foco artico accesorio: 3er espacio intercostal junto borde esternal izq. Ruidos cardicos: R1. Cierre vlvulas auriculoventriculares, tiene un componente mitral (M1) y triscuspdeo (T1). Habitualmente ambos se escuchan al unsono Aumentado: caractersticamente en estenosis mitral, tambin en taquicardia y estdo hiperkintico Disminuido: cuando P-R est alargado (enfermedad reumtica reactiva) o cierre de la mitral incompleto. R2. Cierre vlculas sigmoideas. Componente Artico (A2) y Pulmonar (P2), se sobreponen en posicin tranquila y se desdoblan en inspiracin (P2 un poquito retrasado). A2 nico componente 2dp ruido que se oye en pex, 2do espacio intercostal derecho y cartidas. Desdoblamiento del 2do ruido en la inspiracin es anormal o fisiolgico , se debe buscar en sitios en que se oye normalmente P2. Este desdoblamiento se hace ms amplio en en caso bloqueo de rama derecha o extra sstoles origianadas en VI. Tambin ms amplio en comunicacin interauricular. En todas condiciones en que se retrasa vaciamiento VI, desdoblamiento del 2do ruido se hace paradjico, osea se produce en inspiracin por el cierre retrasado de A2, que se ubica despus de P2. AUMENTADO: HTA sistmica, coartacin de la aorta y ateroma artico. DISMINUIDO O AUSENTE: en estenosis e insuficiencia artica severa, taponamiento cardaco,shock, enfisema pulmonar y obesidad. P2 aumentado en todos casos de Hipertensin arterial pulmonar significativa. Disminuida en estenosis moderada y ausente en estenosis severa y en Fallot.

TETRALOGA DE FALLOT: La forma clsica de la tetraloga abarca cuatro anomalas del corazn y sus mayores vasos sanguneos:

Comunicacin interventricular (orificio entre los ventrculos derecho e izquierdo). Estrechamiento de la arteria pulmonar (la vlvula y arteria que conectan el corazn con los pulmones). Cabalgamiento o dextraposicin de la aorta (la arteria que lleva sangre oxigenada al cuerpo) que se traslada sobre el ventrculo derecho y la comunicacin interventricular, en lugar de salir nicamente del ventrculo izquierdo. Engrosamiento de la pared muscular del ventrculo derecho (hipertrofia ventricular derecha).

R3. Baja frecuencia, aparece poco despus A2, coincide con onda Y del pulso yugular. Ruido de llene ventricular derecho o izquierdo que se produce al final del perodo de llene rpido. Sobre los 30 aos de edad es prcticamente siempre patolgico , puede ser tambin funcional. Ritmo de Galope: ritmo triple con cadencia de galope, originado por la aparicin de un tercer ruido sordo, generalmente acompaado de taquicardia, apagamiento ruidos fundamentales, cardiomegalia y otras manifestaciones insuf cardiaca. Constituye un signo de insuficiencia cardiaca (izq o derecha). R4. Ruido de brusca distensin auricular por el llene ventricular activo (sistle auricular). Ocurre al final de la distole justo antes R1. En miocardiopatas hipertrfica, HTA, estenosis aortia, enf coronaria. Tambin tenemos click de eyeccin (Ao y P) estenosis valvulares generalmente. click meso o telesistlicos: prolapso de un velo vlvula mitral.

Soplos: turbulencias de flujos sanguneos que van a originar vibraciones que pueden hacerse audibles. Soplos sistlicos: a) Soplos mesosistlicos o de eyeccin de la sangre: se inician poco despus primer ruido, adquieren forma romboidal , termina antes del segundo ruido (A2 o P2). En estenosis artica, estenosis pulmonar. b) Soplos pansistlicos de regurgitacin de un ventrculo hacia la aurcula: ocupa todo el sstole, engloba y borra el primero y muchas veces el segundo y tiene una intensidad uniforme. En insufuiencia mitral, tricuspdea, comunicacin interventricular. c) Soplos telesistlicos: soplo tardo, crecendo hasta el segundo ruido. En prolapso mitral, disfuncin papilar. Soplos diastlicos: a) Regurgitacin o protodiastlico: se inicia despus del cierre de las sigmoideas, tonalidad aguda e intensidad decreciente. En insuficiencia artica y pulmonar. b) Llene ventricular pasivo o mesodiastlico: llene bien separado segundo ruido , tonalidad grave, carcter de rodada, duracin ms prolongada mientras mas severa la estenosis (mitral, tricuspdea), rodada de flujo. c) Sstole auricular o llene ventricular activo (presistlico): comienza en el teledistole, tonalidad grave, suena como increcendo al odo. Estenosis mitral, tricuspdea, soplo de Austin Flint. d) Soplo continuo: ductus persistente, fistula arteriovenosa. Caractersticas esteoacsticas de los soplos: Sitio de mxima intensidad, irradiacin, tonalidad (mayor frecuencias ms agudos), intensidad, duracin, carcter (rodada o retumbo como en estenosis , aspirativo como en insuf artica, soplante como insuf mitral, en maquinaria como ductus persistente). Manifestaciones semiolgicas principales de las cardiopatas ms comunes: Estenosis mitral: Al estrecharse orificio valvular, se requiere mayor presin en AI para mantener el flujo. Sntoma principal es la disnea.

Examen: rubicundez ciantica de las mejillas en casos severos (facie mitral). Pulso femoral normal pero amplitud disminuida (parvus). Frmito diastlico en pex. Primer ruido reforzado, segundo ruido normal. Insuficiencia artica: pulso celler, presin dif aumentada, danza arterial del cuello, soplo sistlico de eyeccin en base o pex, soplo sistlico de regurgitacin artico (decreciente), rodada que simula estenosis mitral (Austin Flint), doble soplo crural. Estenosis artica : pulso pequeo en meseta (parvus tardus), latidos sistlicos supraesternales, frmito sistlico en foco artico , cuello y supraesternal, latidos VI sostenido, click eyeccin en casos mas leves, soplos sistlicos de eyeccin que irradia al cuello o pex, desdoblamiento paradjico segundo ruido o A2 dbil o ausente. Enfermedad artica: combina las dos anteriores. Estenosis tricuspdea: Valvulopata reumtica asociada a estenosis mitra. Ingurgitacin yugular de regla , hepatomegalia, ascitis y edema, contrastan con poca relevancia de fenmenos disneicos. Insuficiencia tricuspdea: casi siempre asociada a estenosis tricuspdea . Soplo pansistlico tricuspdeo que AUMENTA EN INSPIRACIN, pulso heptico sistlico. Hipertensin Pulmonar: Sobre carga e hipertrofia VD e insuf cardaca derecha. A gigante de pulso yugular, pulso pequeo, VD tipo sostenido, P2 palpable, click eyeccin pulmonar, soplo sistlico eyeccin pulmonar, desdoblamiento segundo ruidol, 4to ruido derecho,soplo regurgitacipon pulmonar. Comunicacin interauricular: shunt de izq a derecha, sobre carga VD, arteria pulmonar y circulacin pulmonar. Pulso pequeo pero saltn, latidos vivo VI y VD, soplo pansistlico y frmito paresternal. Ductus persistente: Forma mas comn de comunicacin aortopulmonar. Produce aumento del flujo a travs de AI, VI. Pulso celler, latido vivo VI, soplo en maquinaria, 3er ruido y rodada mesodiastlica de flujo. Coartacin de la aorta: ubicacin ms comn a nivel del istmo de la aorta, despus del origen de la subclavia izq. Dilatacin postesteinoica y vasos colaterales para sortear la obstruccin. Latidos supraesternales, pulsos femorales pequeos y retardados o ausentes, HTA en miembros superiores o hipotensin en inferiores, soplo telesistlico de eyeccin. Estenosis Pulmonar: Pulso pequeo, onda A gigante, VD carcter sostenido, click eyeccin pulmonar, SS eyeccin pulmonar, desdoblamiento segundo ruido por prolongacin vaciamiento VD. EXAMEN ABDOMEN Regiones : hiponcondrios derecho e izq, epigastrio -flanco derecho e izq y regin umbilical o mesogastrio -fosas iliacas derecha e izq e hipogastrio. Inspeccin: - configuracin de abdomen: puede ser exremadamente aumentado (abdomen globuloso o prominente), globalmente disminuido (abdomen excavado) ; o haber un aumento de volumen localizado. Aumento generalizado del volumen puede ser debido a obesidad, meteorismo, ascitis o un tumor. Cuando disminuye tonicidad y potencia de rectos anteriores + oblicuos y transversos , el vientre cede hacia adelante y los lados (vientre de batracio). ; cuando el epigastrio se ve ms bien deprimido, siendo muy prominente en zona subumbilical (abdomen en alforja) ; en grados muy avanzados de obesidas,pared abdominal alta, engrosada por abundante tejido adiposo cuelga sobre inferior y pubis (abdomen en delantal). El aumento de volumen localizado se observa en las grandes eventraciones (hernias incisionales), hernias gigantes, tumores abdominales de gran tamao o deformacin de la pared por cicatrices. -Movilidad respiratoria: normalmente, el abdomen se mueve en forma rtmica con la respiracin. Ms marcada en hombre que en mujer. Se exagera en procesos que comprometen la jaula torcica, pleura o pulmn. Observacin de esta debe hacerse primero con respiracin tranquila y luego con respiracin forzada (esta ltima puede hacer ms evidente una esplenomegalia, hepatomegalia, vescula distendida o un tumor abdominal)

-Caracteres de la pared: Se debe poner atencin en las caractersticas de la piel, fanreos y ombligo. cicatrices en la piel (laparotomas, cicatriz Mc Burney, estras de distensin en paredes laterales y medias bajas del abdomen, lneas albicantes). Estras purpricas son propias del sd Cushing. *Podemos encontrar circulaciones colaterales: -porto-cava: en regin periumbilical y epigstrica cuando existe un bloqueo intraheptico de la porta (cirrosis heptica) , parte de la sangre portal es desviada hacia venas paraumbilicales para alcanzar el sistema cava. Disposicin radiada desde el ombligo. -cava-cava: cuando hay obstruccin de la vena cava inferior (trombosis, ascitis, compresin) el sentido del flujo sanguneo de las venas subcutneas se invierte para alcanzar el sistema de la vena cava superior. Venas dilatadas se observan en las partes laterales del abdomen y el flujo venoso sigue una direccin ascendente. En la pancreatitis aguda necro hemorrgica pueden observarse manchas que varan de color azul pizarra a caf amarillento en regin periumbilical (signo de Cullen), o en regiones lumbares (signo de Grey Turner), tambin pueden presentarse en el embarazo tubario roto, indican hemorragia intra o retroperitoneal. Petequias: de sndromes purpricos. -> roselas tficas onfalitis: enrojecimiento y secrecin del ombligo indican inflamacin. Percusin abdominal: Se debe partir de una determinada zona y continuar metdicamente de manera ordenada. Normalmente hay sonoridad por contenido areo de las vsceras huecas abdominales. Espacio semilunar de Traube: zona de timpanismo en el cuadrante superior izquierdo Sonoridad aumenta en forma difusa (timpanismo) cuando hay mayor contenido areo intra abdominal (meteorismo), o cuando existe aire en cavidad peritoneal (neumoperitoneo). Disminuida en obesos y ausente (matidez) cuando hay lquido en cavidad peritoneal (ascitis) o existen masas intraabdominales de gran tamao, slidas o de contenido lquido. Meteorismo: existen causas QUIRURGICAS como ileo funcional o paraltico, es transitorio y se debe a la manipulacin de las vsceras y la anestesia. Entre las causas MEDICAS de meteorismo estn los trastornos funcionales digestivos, principalmente la aerofagia , algunas enfermedades toxinfecciosas y megacolon txico. Neumoperitoneo: paso de aire a cavidad abdominal como consecuencia de perforacin de vsceras huecas (intestino y estmago) . Lo mas frecuentes es perforacin de ulceras ppticas y perforacin intestinal. - Sonoridad abdominal DESAPARECE y es reemplazada por matidez cuando existe lquido en cavidad peritoneal (ascitis) o por presencia de masas gigantes abdominales (slidos) o de contenido lquido. Ascitis se caracteriza semiolgicamente por : -matidez en los flancos e hipograstrio, de lmite superior cncavo -matidez que se desplaza con los cambios de posicin del enfermo (se debe limitar concavidad o convexidad del lmite superior del rea de matidez, repetir la percusin colocando al enfermo en decbito lateral der o izq). Tambin puede haber matidez desplazable en hemoperitoneo, biliperitoneo o quiloperitoneo.

Distencin de la vejiga: Causa corriente de matidez abdominal, en casos de obstruccin mecnica del flujo de orina por la uretra o por causas neurolgicas (vejiga neurognica).-> causa mas frecuente en hombre adenoma prosttico y en mujer tero grvido (embarazo). Forma de matidez en tablero de ajedrez alternancia de zonas de matidez y de sonoridad, en tuberculosis peitoneal de tipo adhesivo (peritonitis plstica). Palpacin abdominal: Palpacin superficila y profunda. Palpacin superficial: mano extendida paralela a pared abdominal, efectuando leve presin de los dedos. En paciente que presenta dolor abdominal debe dejarse la palpacin de la zona presuntamente sensible para el final, con el fin de evitar que dolor despierte una contraccin refleja en la pared.

En caso de haber circulacin venosa colateral se procede a determinar sentido del flujo venoso. signo de la fvea: para comprobar edema de pared abdominal ,al presionar con un dedo la pared, queda una huella persistente en el sitio de presin. En caso de ascitis tensin de pared estar aumentada. Palpacin profunda: destinado a precisar los caracteres del contenido abdominal. Dirigiendo punta de los dedos hacia profundidad. Son susceptible de identificar : colon izquierdo, colon transverso en su posicin media, ciego en fosa ilaca derecha, borde inferior del hgado en inspiracin profunda, polo inferior del rion derecho en inspiracin profunda. En condiciones patolgicas los rganos ms frecuentemente palpables son el hgado y con menor frecuencia el bazo. Signo de Blumberg: investigacin de sensibilidad de rebote , debe dejarse para el final del examen abdominal. No es signo patogmnico de inflamacin del peritoneo ya que puede observarse cuando existen asas intestinales dilatadas. Encontrado tambin en enteritis agudas. Bazuqueo gstrico: se le llama asi a la comprobacin de ruidos hidroareos , generados en estmago, al efectuar una serie de sacudidas bruscas, mientras paciente respira profundamente y relaja al mximo pared abdominal. (comprobacin de bazuqueo despus de 5 a 6 hrs de comer tiene significado patolgico) en estenosis pilrica o sndrome de retencin gstrica. HIGADO Percusin: se percute en forma perpendicular a su eje mayor a lo largo de la lnea medio clavicular. Normalmente se obtiene una matidez heptica . Lmite superior del hgado normalmente a nivel 5ta costilla o 5to espacio intercostal izq en lnea medioclavicular y limite inferior a nivel del reborde costal. Proyeccin de la matidez obtenida normalmente mide entre 9 y 12 cm. Matidez heptica puede disminuir o desaparecer en hepatitis aguda fulminante, intensa necrosis del tejido heptico y neumoperitoneo. Palpacin: - La mano extendida sobre pared abdominal con punta de los dedos en direccin oblicua al borde heptico. Se hace inspirar al paciente para provocar el descenso del hgado, al mismo tiempo profundizamos palpacin con un movimiento en direccin contraria. -Otra forma es colocar los dedos de una o ambas manos en reborde costal, profundizndolos e intentando enganchar el borde inferior heptico en momento de inspiracin profunda (procedimiento de Mathieu). Mediante palpacin se debe precisar consistencia del hgado, caractersticas de superficie, borde y si es o no sensible. hgado de acorden: Hgado congestivo por insuficiencia cardiaca derecha , consistencia aumentada, borde liso y romo, sensible a palpacin y se reduce o aumenta de tamao segn haya deplecin de lquidos o aumento de la congestin. Consistencia I: aumento ligero de consistencia (hepatitis aguda, hgado congestivo) Consistencia II: el aumento es franco (cirrosis heptica) Consistencia III: cuando es ptrea (cncer heptica) BAZO Se sita debajo de parrilla costal entre 9va y las 11ava costillas. Vscera de poco espesor y vecina a zona de gran timpanismo (Traube). Polo anteroinferior no sobrepasa lnea axilar anterior (comprobacin de matidez por delante de esta lnea constituye el criterio para decidir esplenomegalia). Se puede percutir en decbito dorsal, sentado o en posicin de pie. Posicin diagonal de Schuster :paciente en decbito lateral derecho con trax en posicin oblicua , pierna derecha extendida e izquierda semiflectada. Pelvis y piernas en decbito lateral completo. La mano izquierda se coloca tras la cabeza con el codo hacia adelante. Mdico a la izq del paciente.

Palpacin no muy profunda, se puede usar maniobra Mathieu tanto en posicin Schuster, como sentado o de pie. Es muy difcil de ubicar! RION No es percutible , inspeccin solo es til en casos de tumores renales que deforman pared abdominal y abcesos perinefrticos. Se coloca mano izq extendida en fosa lumbar, perpendicularmente a columna, a nivel ngulo costomedular. Mano derecha en pared anterior del abdomen en flanco derecho, en posicin paralela a homnima (palpacin bimanual Guyon). Se hace inspirar profundamente al enfermo. Profundizacin de la palpacin se debe hacer en espiracin. Normalmente solo se palpa polo inferior de rion derecho (y eso!). Causas frecuentes de rion palpable: ptosis, rion poliqustico, hipernefrona. Puopercusin (Murphy) sirve para identificar un dolor lumbar de origen renal. Auscultacin abdominal: directa (odo) e indirecta (estetoscopio). Normalmente auscultamos RH en menor o mayor cantidad dependiendo de individuos. Aumento de cantidad de ruidos se traduce por borborigmos (ruidos gorgoteantes y tintineantes intensos) en diarrea aguda y obstruccin mecnica del leo. ausencia total de ruidos en parlisis intestinal. Puede revalar soplos (proyeccin de la aorta o estenosis de la arteria renal,trombosis ilacas). HERNIAS ABDOMINALES Se defines como salida o protusin de un saco dependiente del peritoneo , con o sin contenido (epipln, vsceras), por un anillo u orificio y/o debilidad de la pared abdominal. Alteracin anatmica puede ser congnita, adquirida o iatrognica. -Anaatomicamente estn constituidas por: anillo (congnito, natural, adquirido), saco (dependiente del peritoneo que emerge por anillo), contenido del saco (epipln, vsceras), cubiertas del saco (tejido fibroso, celular, piel) MAS FRECUENTES en regin inguinocrural y umbilical . CON MENOR FRECUENCIAS en lneas blanca, regin lumbar y relacin a intervenciones quirrgicas previas. Hernia reductible: Aquella que desaparece con el reposo, en decbito o con ayuda manual, no forzada. Hernia irreductible: no vuelve a cavidad abdominal total o parcialmente con maniobras de reduccin manual. Hernia atascada o hernia estrangulada: Cambio de reductible a irreductible es sbito y acompaado de dolor espontneo y/o a la palpacin. Paciente consulta por: aumento de volumen o tumor en regin umbilical o inguinocrural, aparece al ponerse de pie o se intensifica con aumento presin abdominal(esfuerzos, ejercicios, risa,tos). Con frecuencias son INDOLORAS o poco sensibles. Importante que quede consignado el tiempo transcurrido entre aparicin de una hernia (aumento volumen) y circunstancias que pudieran haber influido en su gnesis. Examen fsico: Paciente en posicin de pie, que realice maniobras para aumentar presin, y luego se examina en posicin de pie (se asentan los signos anatmicos). Inspeccin y palpacin. Hernia crural o femoral: Emerge por el anillo crural o femoral que est por debajo del ligamento inguinal (arcada crural), el cul se inserta en espina ilaca anterosuperior y en espina del pubis. Saco se palpar por debajo de sta ltima estructura sea , fcil de reparar. Con mayor frecuencia en MUJER.

Puede ser confundia con el cayado de la safena interna varicosa (peoro esta ltima es ms blanda, al toser se percibe vibracin a chorro, se acompaada de otras varicosidades en miembro inferior). Hernias inguinales: mas frecuentes en el HOMBRE. Oblicuas o directas se originan por persistencia del conducto peritoneo vaginal o defecto del anilllo inguinal profundo. Directas :por debilidad de la pared posterior o piso del conducto inguinal. Examen fsico consiste en exploracin del conducto inguinal. Este est a 1,5 cm por encima y fuera de la espina del pubis, y el profundo a 1,5 cm por encima del pto medio del ligamento inguinal. -> en el hombre es necesario invaginar el escroto con el dedo meique hacia el anillo inguinal superficial. Si es mayor alo normal,se pedir a paciente que haga fuerza y se sentir impulso expansivo y aparicin saco. EXAMEN NEUROLGICO I.Examen mental: a) Conciencia y atencin: adecuada percepcin del ambiente y de si mismo. -Atencin y vigilancia: normal: atento, concentrado,en forma estable con el medio y con respuestas vivas, rpidas y adecuadas. somnoliento: primeros grados de alteracin de conciencia. Basta un llamado o una palabra para conectarse con l, respuestas pueden ser algo lentas y dificultosas. obnubilacin mental: compromiso mas profundo de la vigilancia del paciente, no podr ser despertado si no con estimulos fsicos (tocarlo, moverlo) y recaer de inmediato a su somnolencia. Resp breves. sopor: solo responder al aplicar estmulos dolorosos. Reaccin durar poco ms que la aplicacin del estmulo. (puede ser SUPERFICIAL O PROFUNDO segn estmulo aplicado). coma: no habr atencin a ningn tipo de estmulo. Solo reacciones defensivas o automticas. (coma carus cuando incluso reflejos osteotendinosos se han perdido). Orientacin y vigilancia: espacial (lugar), temporal (tiempo), situacional. conducta: requiere anamnesis personal y familiar. Observacin del paciente, identificar mov y comportamiento adecuado. Otras: paciente puede presentar agitacin psicomotora con mov repetitivos y estereotipados. b)Memoria: puede haber perdida parcial o total de la memoria, o amnesia. memoria inmediata/memoria corto plazo/memoria largo plazo amnesia global transitoria: Cuadro que consiste en la perdida brusca de la memoria , especialmente respecto a los acontecimientos y hechos habitualmente mas cercanos. hipoamnesia benigna del anciano: perdida especialmente de la memoria corto plazo. c) Capacidad de abstraccin y juicio: mide capacidad de generalizar a partir de datos empricos concretos. Y Juicio (capacidad de evaluar situaciones complejas y decidir vas de accin posibles) Pruebas para evaluar: Interpretacin de proverbios, pruebas de diferencias y semejanzas. Juicio mediante prueba de que hara en tal situacin d) Funciones enceflicas superiores : Trastornos especficos del lenguajes afasia, del reconocimiento agnosia, de la ejecucin de actos que incluyen movimientos apraxias, alteraciones de la atencin. e) Personalidad y humor. A travs de interrogativo del enfermo y sus familiares.

Examen pares craneales: I. Olfatorio: examinamos mediante distintos olores a ambos lados. cascomias: cuando se cree sentr olores muy desagradables. II. Olfatorio: estudio comprende: -agudeza visual: tablas de Snell o cuenta dedos. -Campo visual: tcnica confrontacin -Fondo de ojo. III, IV, VI: Motor ocular comn, pattico, motor ocular externo: -motilidad ocular: posicin y motilidad tanto extrnseca (globo del ojo) como intrnseca (pupila) exoftalmo: aumento prominencia globo ocular enoftalmo: disminucin prominencia del ojo. -ejes visuales: perdida del parelalismo de los ejes visuales (fijando cabeza del paciente y pidiendo que siga con sus ojos un objeto o mano del examinador). -Pupila: tamao, forma, caractersticas del borde. sndrome Claude Bernard: compromiso sistmico simptico que dilata pupila. examinar reflejos (consensual, acomodacin, fotomotor). V. Trigmino: -Funciones motoras: msculos maseteros y temporales, y pterigoideos laterales. -sensibilidad de la cara: mucosa nasal y cara interna de la mejilla. Examen tctil, trmico y doloroso. Alteracin sensibilidad puede corresponder a cualquiera de las tres ramas (oftlmica, maxilar, mandibular). -Reflejo palpebral. Abolicin unilateral del reflejo siempre significa lesin orgnica, perdida bilateral puede ser congnita. VII Facial. -motilidad facial : borramiento de surcos nasogenianos, arrugas frente, -sentido del gusto 2/3 anteriores de la lengua. -msculo cutneo del cuello: se pide deprimir el mentn. VIII Auditivo: rama acstica y vestibular -examen del odo: (rama acstica o coclear)la idea es conocer cuanto se oye en cada odo. til examinar la membrana timpnica para descartar secuelas de otitis crnicas. hipoacusias: pueden ser de transmisin (alteacin aparato areo mecnico ,conducto auditivo externo, tmpano, cadena de huesesillos) o conduccin (receptores cocleraes, nervio). pruebas diapasn para diferenciarlos. -examen rama vestibular: se estudia nistagmus , alteracin del equilibrio y pruebas vestibulares funcionales. nistagmus: movimiento cclico, oscilatorio,involuntario y repetitivo delos ojos. Causas vestibulares , cerebelosas (lesiones arquicerebelo ndulo y flculo) y oculares (paresias oculares extrnsecas leves). -alteracin del equilibrio : tanto a alteraciones cerebelosas como a compromiso vestibular. Pulsiones lateralizadas siempre en la misma direccin hacia el lado enfermo. Tanto en marcha como estando de pie, tanto con ojos abiertos como cerrados. IX-X Glosofarngeo, Neumogstrico. -Glosofarngeo: funcin gustatoria 1/3 posterior de la lengua. neuralgia del glosofarngeo -> dolor paroxstico, violento y breve, se ubica en la fosa amigdaliana, se irradia hacia odo y mitad de orofaringe. dificultad en deglucin, regurgitacin de lquidos por nariz, paladar blando, parlisis de cuerda vocal. -neumogastrico: se puede observar como mov defectuoso de manzana de adn. Sensibilidad a regin amigdalina, pared posterior nariz y garganta, laringe, odo, estmago.

XI Nervio Espinal: Inerva trapecio y esternocleidomastoideo. Elevar hombros y mov cuello. XII Hipogloso mayor: exclusivamente motor, su alteracin fundamental es la parlisis. Se tratan de observar desviaciones de lnea media hacia nervio paralizado, atrofias de lengua, limitacin de mov de lengua hacia lado afectado, se hace empujar la mejilla con la lengua, etc. Su alteracin es siempre producto de lesiones que ocurren en nucleo bulbar

EXAMEN MOTILIDAD Fuerza muscular: se estudian independientemente para cada mov en cada articulacin. Se debe ajustar a queja principal del paciente. Se examina la fuerza de cada grupo muscular y articulacin (extensin y flexin), bsqueda de asimetras entre derecha e izq y compromisos regionales (paresias o monoparesias) miotona: dificultad en relajar msculo contrado.

5 4 3 2 1 0

Fuerza normal Disminucin fuerza , ms que gravedad pero no completa Logra vencer gravedad No logra vencer gravedad, pero sin esta hay mov Contraccin msculo sin desplazamiento Parlisis (nada)

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Trofismo sistema nervioso ejerce infuencia trfica sobre los msculos estriados, mantiene as sus fibras de tamao y capacidad metablica adecuada. denervacin: produce atrofia o hipotrofia. En miopatas degenerativas y en miositis inflamatorias. hipotrofias por desuso: se producen solo en los grupos musculares que no funcionan hipotrofias de origen neural: solo por lesin de 2da neurona generalmente de distribucin distal y simtrica o siguiendo trayecto. Suele acompaarse de alteraciones troficas de segmentos y huesos. hipotroficas por alteracin del msculo mismo: corrientemente proximal y simtrica, no se asocia a compromiso piel y fanreos. Fasciculaciones: Acompaan a las atrofias ( a veces preceden), pequeas contracciones de grupos de fibras musculares. Pueden durar unos segundos o ser mas permanentes. Tonus muscular: A) Resistencia al desplazamiento: menor en hipotonas y aumentadas en hipertonas B) Pasividad: averiguar la extensin y velocidad con que se desplazan los segmentos cuando se les imprime mov libres. En hipotonas est aumentado y disminuido en hipertonas. C)Extensibilidad: averiguamos rango de excursin mxima que tiene un segmento corporal sobre la articulacin mediante hiperextensiones. -hipertona por lesin va piramidal: ESPASTICIDAD, en navaja, con progresiva disminucin de resistencia.

-Rigidez hipertona origen extrapiramidal. Resistencia es pareja durante toda la excursin del desplazamiento, a veces tiene intercalados o aumentos breves por lo que tb se le llama en rueda dentada. -Distona: presencia de hipertona irregular y cambiante -Paratona: dificultad de relajacin, variable de un examen a otro en pacientes deteriorados, neurticos o alterados de conciencia. -Asterixis: perdida brusca, transitoria y repetida de tonus postural, solo de los musculos agonistas. En pacientes con algunas lesiones extrapiramidales. Reflejos: Profundos osteotendneos: reflejos de estiramiento, solo en aquellos reflejos que son constantes , simples, y obedecen a estmulos precisos. Medir: viveza y amplitud, zona reflexgena, n de resp producidas por estmulo,msculos que responden hiporreflexia: responde menos de lo esperable al estmulo. hiperreflexia: resp exagerada aumento de la zona reflexogena: cuand zona a estimular es muy amplia. La respuesta debe ser solo del msculo o grupo muscular cuyo tendn es golpeado. difusin anormal del reflejo: aparicin de contraccin en otro grupo muscular. reflejo policintico: ocurre ms de una contraccin HABITUALES: Maseterino : sobre barbilla Tricipital C 6-7-8 Bicipital C 5-6 Estilorradial y estilocubital C 6-7-8 y dorsal Flexor digital (Troemner) flexin de los dedos al golpear el pulpejo dedo medio. En mayora no existe. Patelar L 2-3-4 Aquiliano S1 y S2. Hiperreflexia: alteracin 1era neurona o va piramidal en cualquier lugar por encima donde se integra el reflejo, puede generar Clonus (elongar sostenidamente un musculo qe responde con sucesivos reflejos de estiramiento) Reflejos superficiales: Cutneos abdominales: al estimular en forma brusca y rpida la piel abdominal desde los flancos a lnea media. Desplaza el ombligo hacia mismo lado del estmulo. Se integran en mdula dorsal 7-10-12 Cremasterianos: Al rozar desde arriba hacia abajo cara interna alta del muslo. Hay un ascenso del testculo del mismo lado por contraccin muscular cremasteriano (S1) Anal: rozando piel que rodea el ano, se produce una contraccin del esfnter anal y orificio del ano (S5) Patelar: al rozar con pierna en extensin borde externo planta del pie, desde medio taln hasta 1/3 anterior. Anormalidad siempre compromiso de la via piramidal. Examen Funcin cerebelosa: a) Equilibrio: -esttico (paciente de pie, firmeza y estabilidad con la que se mantiene). PRUEBA DE ROMBERG. (observar oscilaciones que paciente presenta con los pies juntos y los ojos abiertos, al cerrar ojos aumenta desequilibrio y oscilaciones -> Romberg +) -equilibrio en la marcha: retroflexin -> cuando paciente tiende a caer de espaldas (marchas ya fueron descritas). b) Coordinacin y metra de los movimientos : -pruebas ndice nariz / pruebas taln rodilla / diadococisnecia (capacidad de efectuar movimientos alternantes rtmica y fluidamente)

c)Movimientos involuntarios: no todos son anormales , anormales son dx por conducta y por historia. -Temblor: movimiento rtmico por contraccin alternante de grupos musculares antagnicos.(temblor emocional, por hipertiroides, familiar, senil, parkinsoniano-> de reposo con ritmo de baja frecuencia, aumenta con emocin, disminuye con movs intencionales. -mioclonas: contracciones bruscas, no antagonistas, y simultneas. Generalmente espordicas y aisladas. -corea: de extremidades y cara, rpidos, azarosos, simulan comportamiento normal, en secuencias ininterrumpidas, en reposo son espontneos. -atetosis: mov lentos, reptantes irregulares, y repetibles en tiempo. Con fecuencia acompaan parlisis cerebral. -Balismo: mov amplios y rpidos de las extremidades, se inician en regiones proximales y se extienden en amplia ondulacin como lanzar objetos con las manos -tics: rpidos y estereotipados mov de cara, lengua o extremidades, secuencia siempre idntica. -espasmos de torsin: mov de rotacin sobre el eje del cuerpo, tipo tnico, en cuello y pelvis. -diskinecias: mezcla todo lo anterior y se observa a propsito del uso de neurolpticos. Examen sensibilidad Parestesias: Sensaciones que se producen sin estmulo exterior y que afectan sensibilidad superficial:hormigueo. puede ser normal o fisiolgica , o secundarias a una afeccin neurolgica. diestesias: sensaciones reales que se sienten pervertidas o modificadas (dolor talmico). Hipoestesias o anestesias: Adormecimientos ,pueden ser por factores primeramente extraneurolgicos Hiperpata: sensacin desagradable al tocar suavemente la piel Hiperalgesia: dolor exagerado en relacin al estmulo. .-> SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: tctil, dolorosa, trmica -> SENSIBILIDAD PROFUNDA : sensibilidad postural (reconocimiento posicin segmentos corporales) sensibilidad vibratoria (parestesia): alteracin acompaa generalmente a la postural, examen con diapasn. compresin profunda (batiestesia): estmulo compresivo de algunos rganos. -> SENSIBILIDAD DISCRIMINATIVA: discriminacin 2 puntos grafoestesia (reconocer dibujo letra , numero o signo) esterognosia: reconocer un objeto puesto en mano del paciente, este con ojos cerrados dir que es. Se asocia con alteraciones corteza parietal. SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES DOLOR Experiencia sensorial y emocional desagradable de una parte del cuerpo debido a un estimulo externo o interno. Puede ser orgnico, funcional o psicgeno. Dolor central: lesiones en los centros o vas sensitivas del neuroeje. Dolor perifrico: lesiones de los nervios perifricos, somticos o viscerales. Dolor somtico o superficial: dolor punzante o quemante bien localizado (epicritico). Dolor visceral o profundo: carcter vago (protopatico). Dolor referido: dolor en un rea corporal alejada de la estructura que lo origina. Dolor vascular: por dficit de irrigacin

Semiologa general del dolor Ubicacin e irradiacin/migracin Tipo o carcter Carcter Ejemplo Constrictivo Angina de Pecho Punzante Dolor pleural Quemante Herpes Zoster Fulgurante Tabes Dorsal Pinchazos Neuralgia Clico Clico intestinal Taladrante Cncer Gravativo (Pesadez) Odontalgia De Hambre lcera GD Pulsativo (Latido) Abscesos Errante o errtico Colon irritable Intensidad Comienzo (insidioso, brusco o sbito) y evolucin (agudo o crnico) Factores que modifican el dolor (agravantes o que lo alivien) Actitud del enfermo Sntomas acompaantes HEMORRAGIA Causas: traumatismos, lesin destructiva de los tejidos (inflamacin, ulcera, neoplasia), lesiones congnitas (aneurismas) y adquiridas (esclerosis, vasculitis) de los vasos, enfermedades de la sangre y alteraciones de la coagulacin. Petequias: puntiformes Equimosis: Ms Extensas Hematoma: Tumor debido a acumulacin de sangre secundario a traumatismo Epistaxis Gingivorrea Hemoptisis Hematemesis Melena Hematoquezi Rectorragia Hematuria Metrorragia: No Menstrual a Hemotrax: Colorragia Hemobili Hemoperitoneo Enterorragia a La pleura hemorragia puede ser aguda o crnica y leve, moderada o intensa. Su consecuencia ms comn es la anemia: Hemorragia aguda moderada o intensa: fatiga, sudoracin fra, mareos, palidez, taquicardia, hipotensin arterial, ortostatismo, yugulares colapsadas y lipotimia. Hemorragia crnica: anemia por perdida de hierro, no produce alteraciones hemodinmicas. Se presenta por el sndrome anmico (Palidez, Astenia, Adinamia, Disnea de esfuerzo, etc) Diagnostico: va de sangramiento, caractersticas de la sangre y sntomas y signos derivados de la prdida. FIEBRE Elevacin anormal de la temperatura (>36,9C axilar y >37,2C bucal) debido a una causa patolgica (pirgenos exgenos o endgenos) que causa una alteracin en la termorregulacin (excesiva produccin de calor o interferencia en la disipacin). Comienza con sensacin de frio (escalofro), piloereccin y vasoconstriccin. Posteriormente se presenta con sensacin de calor, vasodilatacin y sudoracin.

Sntomas Sensacin de calor Calofros Cefalea Malestar general Decaimiento Sed Anorexia Polialgias

Sndrome Febril Signos Fascies febril Taquicardia (10-15 puls/) Polipnea Disminucin Presin Arterial Soplo sistlico de eyeccin Lengua saburral y sequedad en la boca Piel caliente Orina escasa, oscura y albuminuria Sudacin

El paciente febril presenta facie rubicunda y sudorosa, su piel es en un comienzo seca y plida y luego hmeda y roja; presenta taquicardia (10 a 15 pulsaciones aumentadas por grado de fiebre) y aumento frecuencia respiratoria (4 a 5 por grado de fiebre). Febrcula: alrededor de 37,5C Hiperpirexia: sobre 41C (prolongado: dao cerebral, >43C: coma y muerte) Hipotermia: bajo 35C (Respuesta febril es mayor en el nio y menor en el adulto) Fiebre invertida: mayor aumento no se produce en la tarde Comienzo brusco: Neumona neumoccica, tifus exantemtico y crisis hemolticas. Comienzo insidioso: Tifoidea y TBC. Fin brusco (crisis) o insidioso (lisis). - Fiebre continua: Mantenida con variaciones diarias <1 (Neumona neumoccica, tifus exantemtico). - Fiebre remitente: Experimenta variaciones diarias >1, sin llegar a la normal. - Fiebre intermitente: Variaciones diarias llegan por momentos a la normal, normalmente por tratamiento. - Fiebre hctica: La diferencia entre acm y nadir es muy acentuada. Se observa en cuadros spticos graves. - Fiebre recurrente: Se alternan das con fiebre y temperatura normal (Hodgkin, estreptobacilo, borelia). Causas: Infecciosas, neoplsicas, infartos, afecciones inmunolgicas, hemlisis, trastornos metablicos agudos (crisis tiroidea, gota), traumatismos con atricin. Causas sugerentes de origen infeccioso: Comienzo brusco, >39, malestar general, polialgias, cefalea y fotofobia, leucocitos >12.000 o <5.000 Fiebre de origen desconocido: >38,3 que persiste por ms de 2 a 3 semanas. La fiebre, adems, podra causar delirios, convulsiones y herpes labial EDEMA Acumulacin anormal de lquido intersticial o componente extravascular del compartimento extracelular a expensas del plasma (Fcil: agua y sal en los tejidos). El exceso de sal en la dieta favorece la aparicin de edema. Causas: alteracin de las presiones hidrosttica o coleidosmotica, de la permeabilidad capilar, de los factores hormonales (aldosteronismo secundario) y la interferencia en la formacin y flujo de linfa. Semiolgicamente: Borramiento de pliegues, aspecto tumefacto, liso, brillante y a veces reluciente, zapatos ms apretados en la tarde, anillo apretado, aumento rpido de peso. Signo de la fvea: aumento liquido intersticial mas del 10% (4 litros de agua y sal). Ojo a aumentos bruscos e inexplicados de peso.

Edemas duros (linfedemas) y blandos (renal). Inflamatorios y no inflamatorios. Edema localizado o generalizado. Edema localizado: -Dilataciones venosas: incompetencia de las vlvulas

-Obstrucciones venosas -Trombosis: aumento de volumen, dolor y fiebre, -Compresiones: tumor cava superior: edema en esclavina (ciantico de cara cuello y hombros) -Inflamacin: calor, rubor, tumor. Por aumento de la permeabilidad capilar. -Obstrucciones linfticas (linfedema) -Edema angioneurotico: mas comn en mujeres, afecta principalmente la cara. Edema generalizado: leve, moderado o intenso (anasarca) -Renal: facial, blando, plido, matinal, no se reduce con reposo nocturno, proteinuria. Por aumento de la permeabilidad glomerular, hipoalbuminemia, mayor reabsorcin y aumento aldosterona. -Cardaco: ms duro que el renal, ciantico, vespertino, sigue la gravedad, se reduce al reposo nocturno, se acompaa de signos de ICC, baja GC, isquem ia renal, hipertensin venosa. Se acompaa de: disnea, ortopnea, cardiomegalia, replecin yugular o hepatomegalia. -Cirrtico: ictericia, coluria, araas vasculares, ascitis. principalmente peritoneo y piel (mitad inferior, hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia, araas vasculares, buena tolerancia al decbito ). Se relaciona con hipovolemia, aldosteronismo secundario -Carencial: ausencia de grasa, hipoalbuminemia, esteatorrea, paradjicamente aumenta al nutrir al paciente. Por baja ingesta proteica, malabsorcin, insuficiencia pancretica. - Cclico o idioptico: relacionado con trastornos hormonales. Mixedema: induracin de la piel por marcada deficiencia de la tiroides. No es propiamente un edema pero tiene aspecto tumefacto y pliegues borrados, pero no da signo de la fvea positivo. La piel adquiere un tinte amarillento y aparece descamada y fra. Linfedema: es localizado. Se produce por acumulacin anormal de linfa en la piel de extremidades, se deprime poco o nada porque los procesos de fibrosis le dan mayor dureza. Puede ser traumtica, postrombtica o tumoral.

PRURITO Sensacin cutnea que provoca deseos de rascarse. Se acompaa de signos de rasquido y uas brillantes, pulidas y lustrosas. Puede ser generalizado o localizado, acompaarse de signos y sntomas cutneos o generales, ser diurno o nocturno (y despertar al paciente), el paciente puede o no dejar de rascarse fcilmente o presentarse solo en determinadas circunstancias (embarazo). El calor lo agrava, al provocar vasodilatacin capilar. -Pruritos generalizados: Por enfermedades sistmicas. Se agravan durante la noche (posiblemente por calor). Signos de rasquido son largos, lineales y paralelos. El rasquido repetido aumenta la excitabilidad de la epidermis. Este adems puede provocar engrosamiento de la piel (liquenificacin). Las lesiones por rasquido pueden infectarse. -Pruritos localizados: Por enfermedades cutneas. Nasal: rinitis alrgica, parsitos intestinales, cocainomanos. Anal y perianal: parsitos, irritacin mecnica (rasquido), infecciones micoticas, sequedad de piel, hemorroides no es causal pero ayuda. Vaginal o vulvovaginal: leucorrea, trichomonas, hongos, vulvovaginitis, diabetes, posmenopausicos, Emocional. -Pruritos con lesiones primarias de la piel: por enfermedades dermatolgicas. -Pruritos sin lesiones primarias de la piel: Secundario a drogas: exantema (leve) Hepatobiliares: ictericia (a veces precede a la ictericia o no hay ictericia) Uremia crnica (generalizado y con signos de IR) Enfermedades hematolgicas (linfoma, leucemia) Senil (piel seca) Psicgeno Endocrino (diabetes), carcinoide, mixedema, enfermedad de Basedow-Graves (mixedema pretibial) - Debe consignarse la ingesta de alimentos, y si su cese lo acenta - Enfermedades de la piel acompaadas de prurito: urticaria, sarna, pediculosis y picaduras.

SINTOMAS Y SIGNOS CARDIORRESPIRATORIOS DOLOR TORACICO Puede ser originado en estructuras torcicas o extratorcicas (columna cervical, vescula y vas biliares, estmago y duodeno, pncreas). Causas cardiacas No cardiacas Isqumicas Ateroesclerosis coronaria Psicgenas Ansiedad Espasmos o embolias Depresin coronarias Estenosis artica y Simulacin Subartica Insuficiencia artica Parietales Costocondritis No Aneurisma disecante Neuralgia intercostal Fractura costal isqumica Pericarditis Cardiomiopatas Digestivas Patologa esofgica Proceso mitral Colesistopata Ruptura de cuerda lcera pptica tendnea Ruptura del seno de Pancreatitis valsalva Pulmonares Pleuresia y neumona Neumotrax espontneo Tromboembolismo pulmonar -Dolor anginoso: Retroesternal, irradia al hombro, borde cubital del miembro superior izquierdo y mandbula; de carcter opresivo e intensidad mediana, desencadenado por algn esfuerzo; cede rpidamente al descansar, puede estar en otros lugares, y en el caso del infarto, es ms intenso y trae sntomas de necrosis (fiebre, leucocitosis, aumento VHS y enzimas, alteracin electro). -Endocarditis infecciosa: en vlvulas del corazn izquierdo puede formar mbolos que obstruyan arterias coronarias -Estenosis artica: adems de angina puede producir sncope e insuficiencia ventricular izquierda, adems de parvus et tardus, latido sostenido del VI, soplo sistlico con irradiacin a las cartidas y acompaado de frmito . 2 ruido dbil y 4 presente. Rx: hipertrofia concntrica del VI, dilatacin de la aorta y calcificacin de los velos. ECG: hipertrofia ventricular -Cardiomiopatia hipertrfica: variedad muscular de la estenosis aortica, pulso de rpido ascenso y bisferiens. 4 ruido prominente y soplo sistlico algo tardo. ECG: inversin de onda T y ondas Q anormales -Aneurisma disecante de la aorta: Muy intenso retroesternal, de comienzo sbito, irradiacin descendente, presin arterial alta y disminucin de pulsos femorales. Soplo de regurgitacin aortica. Rx: ensanchamiento aorta -Pericarditis aguda: dolor agudo, f rotes y derrame pericardicos, aumenta con la tos e inspiracin profunda, y se ubica algo a la izquierda del esternn. -Prolapso vlvula mitral: degeneracin mixomatosa, palpitaciones, ubicacin variable, puede ocurrir en repooso. Click mesosistolico seguido de soplo telesistolico (pex) -Neurosis de ansiedad: Generalmente en el pex, sin relacin al esfuerzo y se acompaa de hiperventilacin, disnea, sincope, mareos palpitaciones, sensacin de muerte. -Condrostalgia: por inflamaciones. Responde bien al calor local y saliclicos. -Esofagitis: Por reflujo. Dolor retroesternal profundo de media hora o ms irradiado a la espalda. Aumenta despus de las comidas. -lcera pptica: Localizacin epigstrica, pero a veces ms alto. Es uniforme, con ritmo horario y se calma con comidas. -Clico biliar: se diferencia del infarto por dispepsia por grasos y dolores clicos adems de sensibilidad en zona vesicular. -Pancreatitis aguda: se asemeja al infarto por el dolor epigstrico, cierto grado de shock y ECG alterado. Amilasa srica hace la diferencia. -Irritacin de la pleura: Bien localizado, no irradiado, punzante y exagerado con la tos. -Neumona neumococica: comienza con calofro intenso, prolongado y nico, seguido de fiebre alta, puntada de costado, tos y expectoracin adherente, aireada y herrumbrosa. Sndrome de condensacin. -Pleuritis aguda tuberculosa: dolor tipo pleural, fiebre, malestar general y tos seca. Frotes y derrame pleural.

-Infarto pulmonar: dolor pleural brusco, disnea, taquicardia, inquietud, tos y expectoracin sangunea, numular y adherente. Dolor puede ser retroesternal y opresivo. -Neumotorax espontaneo: dolor sbito de un hemitorax, sofocacin y angustia. Timpanismo unilateral y abolicin de murmullo pulmonar. TOS Respiracin explosiva con glotis cerrada. -Tos quintosa: accesos de tos cada 5 horas, tose 5 veces seguidas de una inspiracin prolongada y sibilante (gatillo) y de eliminacin de mucosidad filante y espesa y ocasionalmente vmito. -Tos coquluchoide: accesos de varios golpes de tos no tan intensos. No es productiva ni va seguida de gatillo (sd. Mediastinico, irritacin del vago por tumor o inflamacin). -Tos ronca: intensa y semeja ladrido (inflamacin larngea o traqueolaringea). -Tos afnica: poca intensidad (lesiones destructivas de cuerdas vocales). - Tos emetizante: el material de expectoracin da nauseas o por coqueluche. -Tos bitonal: parlisis cuerda vocal que hace vibrar mas grave que la indemne (aneurisma del cayado). -Tos seca: comienzo inflamacin o congestin o en procesos limitados a la pleura. -Tos hmeda: productiva o no. EXPECTORACION Contenido del rbol respiratorio expulsado por medio de la tos. Es de poca cuanta al comienzo y se acrecienta para luego desaparecer con la regresin del proceso. -Consistencia: relacionada con la cantidad de mucus, fibrina y agua. -Color: blanco (mucus), amarillo/verde (pus) y rojizo (sangre). -Olor: cacho quemado (neumona de klebsiella) y fetidez (abscesos pulmonares, gangrena o supuraciones por anaerobios) -Broncorrea: estratos de arriba abajo -Espumoso: clara de huevo -Filante: estalactitas -Seroso: transparente -Purulento: sedimento Tipos de expectoracin: Mucosa: infecciones vas respiratorias (mucopurulenta tb). Blanquecina, estimulacin provocada por la inflamacin. Purulenta: infecciones pigenas y TBC cavitaria. Amarillenta o verdosa, forma de monedas (numular) Serosa: edema agudo al pulmn. Transparente, espumosos, abundante, ligero tinte salmn por contaminacin con sangre. Achocolatado: absceso heptico fistulado a bronquios. Sanquinolienta: o Hemoptisis: TBC, bronquiectasias, cncer broncogenico y estenosis mitral. Sangre pura liquida, espumosa, rojo escarlata. Proviene del rbol respiratorio. o Hemoptoica: infarto pulmonar. Sangre mezclada con exudado viscoso, rojo oscuro, numular, muy adherente. o Neumnica: herrumbrosa, muy adherente y con burbujas de aire aprisionadas entre las mallas fibrinosas de la expectoracin. o Estras de sangre: cualquier proceso larngeo, traqueal o bronquial. Vmica: expulsin brusca y masiva de pus, liquido hidatdico y otras a materias a travs de la va respiratoria. Acompaado de sofocacin, nauseas, arcadas y hasta vmitos. Puede originarse en: o Aparato broncopulmonar: bronquiectasia, abscesos o quistes hidaticos rotos. o Procesos pleurales: empiema abierto a los bronquios. o Supuraciones infradiafragmaticas fistuladas a los bronquios o Supuraciones mediastinicas (raras) Cncer bronco gnico: sanguinolienta (ciruelas) DISNEA Conciencia de la necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio Causas: Cardiacas: o Ingurgitacin pulmonar por falla VI que aumenta la presin en venas pulmonares. o Ortopnea: disnea en decbito (asma o derrame pericrdico). Puede ser con tos al decbito o

Trepopnea: decbito lateral (derrames pleurales) Disnea paroxstica nocturna (progresin ICC) Edema pulmonar agudo: transudado a los alveolos por aumento de P hidrosttica o disminucin de la oncotica. Con sofocacin, tos, expectoracin serohematica. o Cheyenne-Stokes: ICC izquierda secundaria a cardiopata hipertensiva, isquemia o aortica. Aumento paulatino de la respiracin que luego empieza a disminuir hasta llegar a periodos de apnea. Respiratorias: o Obstruccin vas respiratorias: Altas: disnea en inspiracin, cornaje (inspiracin ruidosa), tiraje y ortopnea si es aguda (cuerpo extrao o edema agudo de la glotis) Bajas: espiratoria, tos y sibilancias diseminadas. o Infiltracin difusa del pulmn: disnea que puede llegar a ser invalidante (enfisema tb). o Tromboembolismo pulmonar: disnea repentina, inquietos, taquicardia. Si se complica con infarto pulmonar hay dolor pleural y expectoracin hemoptoica. Si es masivo, dolor retroesternal, shock y muerte. o Deformacin torcica y compromiso msculos respiratorios: de peor pronstico si se presenta con disnea. Ansiedad, anemia (hipoxia), disminucin P parcial O2, obesidad e intoxicacin.

o o o o

PALPITACIONES Conciencia de los latidos cardiacos que pueden ser rpidos o lentos, regulares (ansiedad, taquicardia, drogas, hipoglicemia) o irregulares (extrasstole, fibrilacin auricular) y aisladas (extrasstoles). Pueden causarse por brusco aumento de la frecuencia (taquicardia paroxstica o paroxismos de fibrilacin auricular), latidos anticipados seguidos de pausa compensadora (extrasstoles), contraccin ms brusca ( estados hiperquinticos, ingesta de alcohol o drogas), sobrecarga de volumen (Insuficiencia artica y mitral, CIA, CIV), descenso del umbral de sensibilidad (ansiedad). HEMOPTISIS Eliminacin con accesos de tos de sangre pura proveniente del rbol respiratorio. Hemoptisis Hematemesis Fenmenos precedentes Cosquilleo larngeo o hervor traqueal Lipotimia, nauseas y arcadas Accesos de tos Caractersticas Rojo escarlata, liquida y espumosa Rojo oscuro, parcialmente coagulada, mezclada con alimento Cantidad Menos 100 ml a 1 litro Fenmenos subsiguientes Esputos cada vez menos Melena, anemia secundaria sanguinolientos -Causas pulmonares: P o r l e s i o n e s d e s t r u c t i v a s d e l p a r n q u i m a o d e u n b r o n q u i o q u e r o m p e n u n v a s o s a n q u i n e o . TBC, Bronquiectasias, cncer, trauma pulmonar, quiste hidatdico, bronquitis e infecciones, adenoma bronquial y vasculitis pulmonares (entre estas, goodpasteur). -Causas Cardiovasculares: Estenosis mitral (aumento de la presin de las venas pulmonares), algunos infartos pulmonares (estas dos son las ms frecuentes), HTA pulmonar primaria y fstulas arteriovenosas pulmonares congnitas. -Causas raras: Aneurisma disecante roto hacia el pulmn, menstruacin vicariante.

EPISTAXIS Hemorragia de las fosas nasales de color rojo claro brillante. Habitualmente la causa local es unilateral y sistmica bilateral. Si es anterior, generalmente es postraumtica y local. Posterior es infrecuente y puede ser deglutida originando vmito sanguinoliento. Causas: Locales Sistmicas - Traumatismo nasal externo - Infecciones - Erosin traumtica de la mucosa - Deficiencia de factores de coagulacin - Sinusitis aguda - Hemopatas - Hipertensin - Angiomas nasales - Tumores de nariz y senos paranasales Otras: Tratamiento anticoagulante, adiccin a cocana, menstruacin vicariante CIANOSIS Coloracin azulada de la piel por aumento de la Hb reducida. Debe buscarse en zonas delgadas de la piel (labios, nariz, oreja, lechos ungueales) y en mucosas calientes (lengua y conjuntiva palpebral). Para asegurarse se debe presionar la piel y esta debe volverse blanca. -Cianosis Central: Marcada insaturacin de la sangre arterial. Se observa Central Periferica en todos los procesos pulmonares que alteren la ventilacin, V/Q o Generalizada Localizada (distal) difusin de O2. Es generalizada y casi siempre se acompaa de Caliente Fria poliglobulia y acropaquia. Es cianosis caliente. Compromete mucosa No -Cianosis Perifrica: Entrega excesiva de O2 a nivel tisular. Puede ocurrir Acropaquia No en intensa venoconstriccin (como fro intenso), shock, insuficiencia Poliglobulia No cardiaca, flebotrombosis. Normalmente no aparece en mucosas ni se acompaa de acropaquia. Es cianosis fra. Mejora con O2 No No mejora con calor Mejora con calor -Cianosis Mixta: ICC grave y esfuerzo en alturas. -Cianosis Diferencial: Slo se ve en ortejos de miembros inferiores y ocurre por un cortocircuito hacia la aorta descendente. Consignar: su localizacin, temperatura, persistencia (permanente o con esfuerzo) y antigedad. SINCOPE Perdida sbita, completa y transitoria del conocimiento debida a una brisca disminucin del flujo sanguneo cerebral. Tipos de sincope: Lipotimia o vasovagal: vasodilatacin arteriolar generalizada, principalmente de las extremidades inferiores y las vsceras que hace caer el retorno venoso y la presin arterial. Precedido por palidez, nauseas, sudacin, ruidos de odos, bostezos, bradicardia y dilatacin pupilar. Recuperada la conciencia se puede presentar cefalea, debilidad o nerviosidad. Por Hipotensin postural: al incorporarse o mantenerse largo tiempo de pie. Cardiognico: brusca cada del GC. o De esfuerzo: mayores requerimientos no pueden ser suplidos por la obstruccin de sangre por estenosis aortica, mitralica o pulmonar, hipertrofia cardiaca, hipertensin pulmonar, embolias pulmonares, Fallot, mixoma auricular) o De reposo: por trastornos graves del ritmo cardiaco que pueden acompaarse de bradicardia, por ejemplo en un bloque A-V (sncope Stokes-Adams) pueden haber convulsiones y se recupera rpidamente. Por epilepsia, hipoglicemia, infarto e histeria.

Sntomas y signos Digestivos DOLOR ABDOMINAL Principal estmulo doloroso para una vscera hueca es su distensin, contraccin o estiramiento. tambin puede ser la distensin de la cpsula de rganos slidos, inflamacin del peritoneo parietal adyacente a una vscera, traccin del mesenterio, isquemia por oclusin vasos mesentricos, compromiso vas nerviosas sensitivas). Dolor abdominal verdadero: Iniciado por un estmulo que acta en terminaciones nerviosas de la vscera hueca, habitualmente distensin o contraccin de ella. Conducido a la mdula vas races posteriores por fibras aferentes viscerales, sin participacin fibras somticas. Dolor vago, localizado en zona media del abdomen y no se asocia a defensa muscular ni a hiperalgesia cutnea (dolor protoptico). Dolor referido: puede ser vscero.sensitivo o vscero-cutneo. El primero es por inflamacin de una vscera , referido a zonas laterales del abdomen, bien localizado, puede asociarse a defensa muscular e hiperalgesia cutnea. El segundo se produce cuando hay inflamacin del tejido subperitoneal, peritoneo parietal y mesenterio, adyacentes a vsceras (peritonitis localizada), se acompaa de rigidez constante de pared abdominal en sitio exacto de ubicacin de la viscera inflamada. Dolor abdominal agudo: tipcas seran clico bilar, clico renal, perforacin visceral, clico intestinal. Causas mas frecuentes son trastornos gastrointestinales por bacterias (dolor tipo clico intestinal con nauseas, vmitos y /o diarrea). Importantes aquellas de gran intensidad y persistencia , por enfermedades que requieren intervencin quirrgica de urgencia (apendicitis aguda, colecistitis aguda, perforacin visceral, ruptura de bazo, embarazo ectpico roto) Dolor abdominal crnico: importante precisar si dolor es continuo, peridico o intermitente, si hay o no inapetencia, enflaquecimiento u otros sntomas acompaantes (dispepsia , alteraciones emocionales. Considerar edad, sexo, hbitos alimentarios, ingestin crnica de drogas. Se requieren exploraciones sucesivas de varios rganos digestivos para precisar causa del dolor. DISPEPSIA Se engloba un conjunto de sntomas digestivos inespecficos, a veces mal definidos que se relacionan con ingestin de alimentos, que enfermos atribuyen a perturbaciones en su digestin. Estos sntomas son: mal gusto o boca amarga: probablemente es manifestacin de ansiedad y se relaciona con secrecin aumentada de catecolamias. Saciedad precoz: cuando hay retencin de alimentos en estmago por obstruccin pilrica (sd pilrico) ,y en afecciones malignas de estmago. repugnancia de los alimentos: puede ser sntoma prodrmico de la hepatitis aguda viral, como sntoma precoz de cncer gstrico. regurgitacin: devolucin espontnea de pequeas cantidades de contenido gstrico hacia la boca, que no es precedida de nauseas ni arcadas. Un sntoma funcional que puede acompaar la eructacin. Puede presentarse en lesiones orgnicas prximas al cardias . Tb en lcera peptdica cuando hay obst pilrica.

acidez o ardor : referida a epigastrio suele ser secundaria a transgresiones alimentarias y alcohlicas o a trastornos digestivos funcionales. Cuando se alivia con comida puede deberse a lcera peptdica. pirosis: sensacin de acidez, ardor o quemadura referida al epigastrio y que asciende retroesternalmente hacia la faringe. Mayora de los casos es un reflujo gastroesofgico cido, lo que provoca esofagitis. Puede ser ocasionalmente producida por alcohol o aspirina. eructacin: acto de expulsar por la boca en forma ruidosa el aire acumulado en estmago (eructo). Puede acompaarse de regurgitacin cida. Se observa en trastornos digestivos como la aerofagia (asociacin de distensin abdominal posprandial precoz y malestar epigstrico que son aliviados con la eructacin). meteorismo: distensin del abdomen por acumulacin de gases en el tubo digestivo, lo que se evidencia por timpanismo a la percusin abdominal. Se presenta tn en ileo paraltico, obs abdominal,peritonitis, clica renal, megacolon, fiebre tifodea. Flatulencia anal, malestar epigstrico vago, sensacin distensin abdominal. dispepsia ocasional: no tiene importancia clnica, relacionada con exceso comida y bebida. dispepsia reciente: pocos das de evolucin en paciente joven puede ser hepatitis aguda viral. Paciente quinta dcada nos obliga a descartar carcinoma gstrico. dispepsia crnica recurrente o persistente: siempre importancia mdica y obliga a determinar su causa. Dispepsia tarda o precoz: Segn tpo de presentacin en relacin ingestin de comida. CAUSAS DISPEPSIA: Digestivas: trastornos funcionales digestivos, colecistopata crnica calculosa, constipacin crnica, abuso de laxantes, hernia hiatal, hepatitis aguda, lcera gastroduodenal,ascitis, cncer gstrico, gastritis aguda y crnica, pancreotopatas, sd pilrico, sd poscolecistectoma, sd posgastrectoma, asociacin de patologa digestiva. Extradigestivas: Infeccin urinaria, insuficiencia cardiaca congestiva, uremia crnica, neoplasias extradigestivas, TBC pulmonar, embarazo, drogas, alcohol, tabaco, alergia alimenticia. NASEAS Y VMITOS Nausea: sensacin deagradable de repulsin por los alimentos y deseo inminente de vomitar. Puede ser un sntoma aislado o precedente al vmito. Vmito: expulsin forzada de contenido gstrico por la boca, habitualmente precedido de nauseas + arcadas (contracciones espasmdicas de los msculos espiratorios del trax, con descenso sbito de diafragma y contraccin musculos abdominales,) arcada tb puede ser un sntoma independiente (vmito fallido). Rumiacin o mericismo: regurgitacin de alimentos desde estmago a boca, nueva masticacin del alimento y redeglucin al estmago. Estos se acompaan generalmente de sntomas como: salivacin, sudacin,palidez de la piel, bradicardia, hipotensin, lipotimia). Tipos: alimentario: se reconocen alimentos recientemente ingeridos, modificados por jugo gstrico, inmediatamente despus o dentro primeras horas de ingerido el alimento. de retencin: alimentario abundante que se presenta tardamente despus de la ingestin y en el cul se reconocen los alimentos ingeridos 8 o ms horas antes. Mas frecuentes causas son obstrucciones (cncer,lcera pilrica), menos frecuente gastroparesia diabtica.

de jugo gstrico: de jugo gstrico puro en cantidad importante, generalmente persistente y nocturno. En hipersecrecin gstrica y en Zolliinger Ellison. vmito hemorrgico: que contiene sangre. Puede ser hematemesis (vomitos de sangre pura debido a lesiones sangrantes del esfago, estmago , duodeno) .Sangre puede ser roja o negruzca dependiendo sitio de origen y de tiempo permanecido en contacto con jugo gstrico. Diferenciar de epistaxis (proviene fosas nasales). concho caf cuando hemorragia de tubo digestivo alto es lenta y da tiempo para que HCL de estmago convierta hemoglobina roja en hematina parda. mucoso: matinales de pequeas cantidades de mucus mezclado con jugo gstrico ms intensas arcadas (pituita matinal como en alcoholicos) bilioso: lquido de color verde oscuro y sabor amargo. Porque ocurre en estmago vaco de alimentos. purulento: raro. Sugiere gastritis supurativa, abceso gstrico, o rubtura abceso extragstrico. otros: parsitos, clculos, o cuerpos deglutidos. Causas: Digestivas: Agudas como clico biliar, colecistitis aguda y pancreatitis aguda; gastritis agudas de cualquier etiologa y gastroenteritis aguda por intoxicacin alimentaria .Tambin puede ser una hepatitis aguda viral, peritonitis localizada o generalizada y obstruccin intestinal. Extradigestivas: Mdicas :enfermedades pulmonares (neumona) crnicas (TBC pulmonar);cardiovasculares (infarto miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva);infecciones apararto urinario (pielonefritis aguda); procesos inflamatorios agudos de aparato reproductor femenino (salpingitis aguda); embarazo (hiperemsis gravdica cuando son muy intensos); tos muy intensa, enfermedades cerebroespinales (meningitis aguda e HT endocraneana);enfermedades metablicas y endocrinas. Medicamentosas: cualquier medicamento ingerido por va oral por accin directa irritativa de mucosa gstrica (gastritis medicamentosa) o por accin sobre SNC. Psicolgicas y psiquitricas: impresiones desagradables o emociones muy intensas. DIARREA Evacuacin de deposiciones de consistencia disminuida (o contenido lquido aumentado) , de frecuencia mayor que lo normal. Pseudodiarrea: evacuacin repetida de pequeas cantidades de lquido fecaloideo debido a inflamacin mecnica del recto (rectitis) por una masa fecal dura retenida en la ampolla (impacto fecal). disentera: Diarrea con sangre, mucus y pus, que se acompaa de pujo y tenesmo. Por rectitis o colitis. lientera: se puede reconocer a simple vista alimentos no digeridos (por intestino acelerado). Importante a saber: -Comienzo y circunstancias de aparicin: brusco en agudas o insidioso en mayora de crnicas.; en intoxicaciones alimentarias el comienzo es violento. Investigar circunstancias en que apareci la diarrea, si afecta a otras personas tb, y situaciones previas de estrs emocional. -Caractersticas de las deposiciones: consistencia (blanda, pastosa o lquida); color caf a caf oscuro, verdoso o amarillo claro, las caf oscuro pueden confundirser con melena (pero melena es negro alquitrn con olor muy penetrante); alto contenido de grasa son amarillo claro, voluminosas, flotan en agua y tienen olor rancio, se deben a esteatorrea por mala absorcin intestinal. heces pequeo volumen se deben a patologa del coln izq y recto y las ms voluminosas a patologa intestino delgado y colon proximal. presencia de mucus indica hipersecrecin de las glndulas mucosas del colon y se observa en diarreas funcionales,

adenoma velloso del sigmoides y tumor poco frecuente. presencia de sangre y pus siempre es patolgico (no como mucus) en indica rectitis y/o colitis, en sd disentrico . -nmero de evacuaciones y evolucin diaria: es variable y depende de causa que la provoca. Muy frecuentes en las de origen bacteriano o enterotxico, pero en trastornos funcionales de colon pueden ser nicas. evolucin en el da nos orienta sobre naturaleza orgnica o funcional de una diarrea. Funcionales solo durante el da y no durante la noche, orgnica es diurna y nocturna. tiempo de evolucin : agudas aquellas que en forma continua o intermitente duran MENOS de un mes, y crnica en forma continua dura MAS de un mes o en forma intermitente mas de tres meses. -existencia de sntomas concomitantes : puede o no haber dolor abdominal, generalmente estas son de origen inflamatorio; las debidas a hipertiroidismo o diabetes son generalmente indoloras. lugar donde es referido el dolor es importante. Regin periumbilical o fosa iliaca derecha (intestino delgado o colon proximal) ; abdomen bajo que precede y es alivianado por evacuaciones (colon); cuadrante inferior izq e hipogstrico relacionado con evacuaciones y acompaado de tenesmo (rectosigmoides); dolor perineal durante o despus (espasmo o patologa anorrectal). fiebre en diarreas agudas por enterotoxinas. Y en crnicas por tbc intestinal o enfermedades granulomatosas del intestino. diarreas infecciosas por bacterias se acompaan de nauseas y vmitos. alternancia de periodos y constipacin en colon irritable y abuso de laxantes. isosporosis parasitosis intestinal que produce diarrea con enflaquecimiento que en pacientes sobre 50 hace pensar en neoplasia de colon En diarrea aguda es importante determinar deshidratacin para reposicin de lquidos. TIPOS: Diarrea osmtica: por acumulacin en intestino de solutos poco absorbibles (nutrientes o drogas) lo que aumenta osmolaridad en lumen atrayendo agua del compartimiento extracelular. Diarrea secrotoria: por secrecin anormal electrolitos hacia lumen intestinal. Puede deberse a aumento presin hidrosttica en pared intestinal por inflamacin mucosa o secrecin activa de iones por el epitelio intestinal estimulado por enterotoxinas. Nada que ver con ingesta alimentos o lquidos. Diarrea exudativa: lesin de la mucosa intestinal; participan tanto factores osmticos como secretores (enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad celaca, linfoma intestinal). Causas: Diarrea aguda: por infeccin, parasitaria, por drogas, alcohol (antibiticos, colchiicina, abuso alcohol), extradigestiva o manifestacin de una enfermedad general. Diarrea crnica: causas mas frecuentes son los trastornos funcionales del colon (colon irritable), parasitosis, sndrome de mala absorcin y secundarias a cirugas gstricas . Causas menos frecuentes son el cncer de coln, la colitis ulcerosa inespecfica, iletis regional y TBC. Causas extradigestivas: hipertiroidismo, diabetes mellitus, insuf suprarrenal crnica, uremia crnica, pelagra. *Siempre en este caso se debe tener presente posibilidad de que sea sntoma de una enfermedad general.

CONSTIPACIN Estreimiento o estitiquez se define como una retencin anormal de materia fecal en el colon , o como un retardo en la eliminacin de excretas por el recto; generalmente las deposiciones son de consistencia dura y difciles de evacuar. Se puede hablar cuando persona evaca en forma espontnea aunque con dificultad cada 3 o ms das deposiciones de consistencia aumentada, o requiere de laxantes o enemas evacuantes para poder defecar. Puede ser de aparicin reciente (das o pocas semanas) o crnica (meses o aos de evolucin) o habaer acompaado a un individuo toda su vida. Causas: origen digestivo: constipacin crnica simple (estreimiento habitual), colon irritable, cncer de colon, megacolon, congnito, adquirido, lesiones anorrectales, ascitis, impacto fecal/fecaloma, embarazo, tumores ginecolgicos, intoxicacin exgena, endocrinopatas. Origen extradigestivo: enfermedad SNC ,meningitis cerebroespinal, tumor cerebral, AVC, lesiones medulares, lesiones de la cauda equina, tabes dorsal, enfermedades psiquitricas, drogas, enfermedades infecciosas, senilidad, deshidratacin. Factores predisponentes de constipacin crnica simple: Reposo pronlongado en cama, alimentacin pobre en residuos, ingestin insuficiente de lquidos, sedentarismo, hbito defecatorio inadecuado, debilidad de musculatura abdominal diafragmtica y perineal, factores psicolgicos, abuso laxantes y enema evacuantes, inodoros muy altos, viajes prolongados, patologa anorrectal. Constipacin puede estar acompaada de sntomas generales inespecficos atribuibles a una toxemia intestinal por presuntas toxinas absorbidas en tracto digestivo, tb muy problablemente de origen emocional. Enfoque diagnstico: preguntar por antigedad o tiempo de evolucin, factores favorecedores de constipacin (cambios alimentacin o medicamentos) , forma de deposicin , si hay pujo o tenesmo, tonicidad y desarrollo de la musculatura abdominal, examen externo de regin anal y tacto rectal. Complementar estudio con una acto y rectosigmoidoscopia, investigacin hemorragias ocultas , exmenes sanguneos de rutina. SINTOMAS ANORRECTALES Causas de sntomas anorrectales: lesiones cutneas anales, hemorroides, inflamacin anal o rectal, fisuras anorrectales, prolapso rectal, abcesos perianales, tumores benignos o malignos anorrectales. -> Hemorragia: sangre de origen anorrectal (rectorragia o hematoquecia) se caracteriza por ser una sangre roja, brillante, generalmente escasa, sobreviene junto o inmediatamente despus de la defecacin ; cuando se produce junto con la defecacin cubre el excremento sin mezclarse con l. rectorragias muy abundantes suelen deberse a inflamaciones de la mucosa rectal (colitis ulcerosa inespecfica, rectitis amebiana o disentrica) , a tumores rectales (cncer del recto) , o provenir de lesiones ms altas del colon (cncer de colon, diverticulosis, alteraciones vasculares). Causas mas frecuentes son hemorroides erosionados y sangrantes, pero tb puede ser por fistulas y fisuras anorrectales o criptitis. Rectorragia exige examen anorrectal completo, clnico, endoscpico y rx. Dolor: puede ser espontneo o despertado por la defecacin; gran intensidad o sensacin de disconfort; ardor anorrectal; sensacin cuerpo o peso extrao en la regin.; continuo o intermitente; presentarse en forma paroxstica; desencadenado o acentuado por defecacin, la posicin sentada o al toser.

hemorroides prolapsados: producen un dolor anal sordo, se acenta al defecar, sentarse, caminar o toser. Ms intenso cuando hay inflamacin e infeccin hemorroidal o estrangulacin del hemorroide. Cuando se trombosa , paciente relata presencia de un ndulo muy sensible en el margen anal, con dolor punzante, brusco. fisura anal, provoca un intenso dolor al defecar, puede persistir varias horas despus de la defecacin en forma mas apagada. Es causa predisponente de constipacin. otras: neuralgia anorrectal, fistula, abceso anorrectales y lcera perianal. -> Prurito o picazn anal: sntoma frecuente y molesto, irritabilidad, nerviosismo e insomnio, ms acentuado en la noche. Condiciones anatmicas fisiolgicas y ambientales de la regin facilitan esta aparicin. puede tener causas dermatolgicas , dermatitis por sensibildad de la piel; puede ser sintomtico de enteroparasitosis; afecciones sistmicas, o uso atb via oral. -> Secrecin: mucosa o purulenta. Las primeras no patolgicas por hipersecrecin glandular. Purulenta frecuente por fistula anorrectal , por criptitis a veces o infecciones especficas. -> Pujo y tenesmo: Tenesmo rectal es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar; paciente tiene sensacin de recto ocupado. Pujo es el dolor abdominal acompaado de falsa necesidad de evacuar el vientre con sensacin de calor o escosor en regin anal. Se presentan en diversos tipos de rectitis (disentrica, amebiana,actnica) -> Diarrea y constipacin: puede deberse a rectitis de cualquier origen o un cncer del recto. Sntomas concominantes como pujo,tenesmo, secrecin, rectorragia y en cncer enflaquecimiento. disquesia rectal: o atona del recto, se caracteriza por retencin de materia fecal en el recto sin que enfermo tenga deseos de defecar (hay volumen aumentado en tacto): Para examen anorrectar posicin genupectoral o de Sims . Importante inspeccin probables tumores o fisuras. HEMORRAGIA DIGESTIVA Lesiones de distinta naturaleza y ubicadas en cualquier nivel del tubo digestivo , desde el esfago al recto. Puede ser aparente (visible a simple vista) o inaparente (tan pequea cuanta que es detectable solo microscpicamente o mediante hemorragia digestiva oculta) Hemorragia digestiva Aguda: discreta, moderada o masiva (urgencia mdica). Alta se le denomina a la originada en lesiones situadas por encima del ngulo de Treitz (esfago, estmago o duodeno) , vmito de sangre roja o rojo oscuro, procedidos de nauseas y arcadas (hematemesis) y seguidas de melena. Tambin se puede manifestar solo por melena. Baja a distales a este ngulo (yeyuno, leon, colon, recto). Eliminacin va rectal de sangre roja brillante o rojo oscuro (rectorragia o hematequecia) , la sangre proveniente de lesiones del ano o rectales es roja y brillante. Hemorragias digestivas altas pueden dar rectorragia si el volumen del sangramiento es grande y el trnsito intestinal est acelerado; como tb hemorragias de ileon, yeyuyno , ileon y colon ascendente pueden manifestarse como melena si el trnsito es lento.

Aspecto de la melena es por el contacto de la sangre con el HCL del estmago con formacin de hematina, para que esta se manifiesta se requiere una hemorragia de al menos 69 ml y la presencia de sangre en el tubo digestivo por aproximadamente 8 horas. Hematemesis , el color tambin depender del tiempo de contacto con el HCL variando de ms rojo a caf oscura lo negruzca (concho caf). Condiciones que pueden simular melena o rectorragia sin serlo : medicamentos que contienen fierro, bismuto o glicirrina dan un color negruzco pero sin olor caracterstico. No confundir con epistaxis profunda, hemoptisis. _Presencia de sntomas hemodinmicas depender de cuanta y velocidad de hemorragia. Enfermos con hematemesis han sangrado ms que aquellos con melena. Causas frecuentes hemorragia digestiva alta: rotura varices esofgicas, lcera gstrica y duodenal, gastritis erosiva hemorrgica, duodenitis erosiva hemorrgica, lcera segunda porcin duodeno, sndrome Mallory Weiss, esofagitis, cncer esofgico, cncer gstrico, telangiectasia hereditaria familiar, hemopatas, aneurismo artico roto esfago o estmago. Causas hemorragias digestiva baja: hemorroides erosionados, diverticulosis de colon, displasias vasculares colon, cncer colon, colitis ulcerosa inespecfica, colitis granulomatosa, colitis isqumica, trombosis de los vasos mesentricos, fiebre tifodea complicada, iletis regional. DISFAGIA: Dificulad o malestar para deglutir. Asociacin de disfagia, regurgitacin alimenticia y sialorrea se conoce como sndrome esofgico. Disfagia indica existencia de una enfermedad orgnica o una alteracin funcional del esfago que altera acto deglucin.

disfagia orofarngea: dificultad para pasar alimento desde la boca y farnge al esfago; se debe a afecciones de boca o faringe o a enfermedades generales que comprometen estas regiones. Causas: infecciones bucofarngeas (faringitis, amigdalitis, escarlatina, difteria, estomatitis,abcesos amigdaliano y retrofarngeo) afecciones neurolgicas, afecciones musculares disfagia esofgica: dificultad en transporte del bolo alimenticio a lo largo del esfago, sea por enfermedades orgnicas o neuromusculares que comprometen funcin motora. Causas disfagia esofgica : esofagitis pptica, acalasia esofgica, espasmo difuso del esfago, cncer esfago, anillo constrictivo esofgico inferior, esclerodermia, sndrome plummer vinson , divertculo zenker, tumores benignos, compresin extrnseca esfago (bocio, tumor, cncer, tumores nivel mediastino, hernia paraesofgica. odinofagia: cuando disfagia se acompaa de dolor (hay alta y baja. no confundir con bolus bycterus : sensacin de bulto a nivel farngeo en pacientes ansiosos. disfagia lgica: es permanente y progresiva, comenzando por los alimentos ms slidos, luego los blandos y finalmente los lquidos. De enfermedades que determinan una estrechez creciente de un segmento esofgico. disfagia ilgica: disfagia intermitente o discontinua, no hay secuencia sealada segn los alimentos ya que puede aparecer con alimentos lquidos y no con slidos. En afecciones que afectan que alteran funcin motora del esfago. Se habla tb de disfagia progresiva e intermitente respectivamente.

Lesiones refieren dolor en misma rea habitualmente, a veces, tambin pueden ser referidas a regin esternal alta. Compromiso general es ms bien tardo -Examen fsico es poco contribuyente con diagnstico. Radiografa, esofagoscopia y exmenes complementarios son de utilidad. ICTERICIA Coloracin amarilla de las escleras y la piel por acumulacin de pigmento biliar en organismo. Aparece cuando nivel de bilirrubina en sangre excede el nivel normal ( ms de 1 mg/dL) En gran nmeros de casos de ictericia aparecen pigmentos biliares en la orina (coluria) . Esta orina es de color caf oscuro y al agitar se forma espuma de color amarillo en superficie. Alimentos como caroteno, cido pcrico , atabrina, quinacrina pero en estos casos no hay pigmentacin escleras. ictrica leve o subictericia cuando es discreta. Bilirrubina: proviene en 80 a 90% de la destruccin diaria de la hemoglobina circulante en el sistema retculo endotelial, especialmente bazo, mdula sea e hgado. Se une a albmina del plasama para ser transportada por hepatocito. 15 a 20% de la bilirrubina proviene de otras fuentes (destruccin clulas eritroides) en maduracin de la mdula sea (eritropoyesis infectiva). Bilirrubina que entra al hepatocito: 60% esconjugada y excretada por va biliar a intestino, 40% refluye al plasma sin ser modificada. De la conjugada que llega al intestino: -> parte se transforma en estercobilingeno por accin bacterios intestinales. de este una fraccin es reabsorbido por el colon y reexcretado por el hgado (circulacin enteroheptica de estercobilingeno); otra fraccin es eliminada por heces (100 a 200 mg/da) ;pequea fraccin excretada por el rion en forma de urobilingeno. -> parte se transforma en bilirrubina libre que es absorbida por la mucosa intestinal y llega al hgado por va portal para ser reexcretada por la bilis (circulacin enteroheptica de la bilirrubina) Causas ictericia: Hiperbilirrubinemia conjugadas Por alteracin en la excrecin de bilirrubina conjugada: No colectsicas (Dubin Jonson) Coletsicas : Intrahepticas (por drogas, ictericia benigna del embarazo, cirrosis biliar primaria) Extrahepticas (coledocolitiasis, dismatosis, Ca de la va biliar, Ca de la cabeza del pncreas, estenosis del coldoco) Hepatocelular: Hepatitis agudas y crnicas, cirrosis heptica

Hiperbilirrubinemias no conjugadas Por produccin aumentada de bilirrubina: Hemlisis intra o extra vascular (hemolticas) Eritropoyesis infectiva (ictericias deseritropoyticas)

Por alteracin de la captacin y conjugacin de la bilirrubina en el hepatocito: Ictericia neonatal Enfermedad de Gilbert Enfermedad Crigler Najiar

Teoricamente se producen por alteracin en la captacin, transporte, conjugacin o excrecin de la bilirrubina por el hepatocito. Clasificacin de Ducci: a) Ictericias pre hepticas: corresponden fundamentalmente a ictericias hemolticas. Son acolricas, sin presencia pigmentos biliares en la orina, porque se deben a hiperbilirrubinemia no conjugada, que no es soluble en agua no siendo filtrada por rion.

Causas ms frecuentes son icteria hemoltica y enfermedad de Gilbert b Ictericias hepticas: enfermedades difusas del hgado, agudas o crnicas.Coluricas con pigmentos hepticos en la orina. Causas mas frecuentes son cirrosis heptica y hepatitis agudas y crnicas c) Posthepticas: obstrucciones completas e incompletas de la va bilar. No hay dao hepatocelular al menos incialmente. Mas frecuente por obstruccin por clculo del coldoco (coledocolitiasis) y cncer de cabeza de pncreas. Son coluricas porque se deben a hiperbilirrubinemia conjugada, hidrosoluble que es filtrada en el rion. Ictericia obstructiva=ictericia colestsica Colestasis: falla en la llegada al duodeno de cantidades normales de bilis; acumulacin de bilis en clulas hepticas y conductos biliares. Puede ser resultado a interferencias al flujo biliar en cualquier pto entre sitio conjugacin de la fraccin microsomal y duodeno; puede ser interferencia de orden funcional (colestasis intraheptica) o mecnico (colestasis extraheptica). Factores importantes en ictericia: anamnesis (exceso alcohol, hepatitis viral contacto, intervenciones vescula), cambios coloracin orina, caractersticas de comienzo , edad, curso o evolucin, fluctuaciones en intensidad , tonalidad o tinte de ictericia ( tinte amarillo plido rubnico; o amarillo verdoso (verdnico). Examen fsico: disminucin tamao hgado, esplenomegalia, prurito., fiebre ) ASCITIS Acumulacin anormal de lquido en la cavidad peritoneal. Liquido puede ser serofibroso, lactescente, hemtico, bilioso, purulento o mucinoso. (reservamos nombre como tal para serofibrinoso). Lo normal son 100 ml de liquido en cavidad peritoneal . Hemoperitoneo (sangre), Biliperitoneo (bilis), Pioperitoneo (pus) Principal componente proteico del lquido asctico es albmina, y en escasa cantidad globulina. Amilasa elevada en ascitis por pancreatitis y triglicridos en ascitis quilosa; > 350 leucocitos sugiere infeccin, ph< 7 tambin sugiere infeccin bacteriana, > 10000 eritrocitos indican liquido hemorrgico (carcinoma, tuberculosis, trauma). Comienzo: puede ser rpido o insidioso (mas frecuente) . Insidioso sera un peor pronstico. Cuanta : desde ascitis ligera o moderada hasta ascitis acentuada que puede provocar dificultades respiratorias de tipo mecnico.

DX Clinico: mediante examen fsico abdominal al comprobar por percusin existencia de matidez en flancos del lmite superior cncavo, es desplazable con cambios de posicin del paciente. Se puede ver abdomen prominente, ombligo aplanado o invertido, separacin rectos abdominales y hernia umbilical. Se puede palpar onda liquida asctica colocando mano sobre abdomen luego de haber golpeado este con golpes secos pequeos (signo de la oleada asctica) aspecto paciente cirrtico: deshidratado, piel y lengua secas y ojos hundidos, llamativa disminucin de masas musculares de las extremidades y marcada prominencia abdomen (araa), edema de mitad inferior del cuerpo y buena tolerancia al decbito. Puede haber derrame pleural a derecha. Solo cuando se tiene seguridad de diagnstico de ascitis se autoriza a puncin abdominal. SE DEBE ANALIZAR LQUIDO ASCITICO. Mecanismos de produccin de ascitis: a) Enfermedad hepatocelular e hipertensin portal: Cirrosis heptica, Hepatitis aguda grave, Hepatitis crnica activa, Equistosiamosis. b) Inflamacin del peritoneo: Carcinomatosis peritoneal, tuberculosis peritoneal, diseminacin mucocele apendicular ovrico. c) Congestin del sunusoide heptico: Insuf cardiaca derecha, pericarditis constrictiva, Insuficiencia trcuspidea, obstruccin venas suprahepticas. d) Sindromes edematosos por hipoalbuminemia: sndrome nefrsico, sd malabsorcin intestinal, inanicin. e) Bloqueo linfticos abdominales: Congnito, tbc, leucemia, cncer, filariasis. La ascitis se forma cuando se rompe el equilibrio entre la formacin activa y la absorcin de lquido peritoneal. La superficie serosa del trato intestinal (peritoneo visceral) y el sistema vascular esplnico se consideran las principales fuentes de ascitis. CAUSAS Ascitis de causa local: Inflamatoria (tbc peritoneal), tumoral (carcinomatosis peritoneal), diseminacin mucocele apendicular u ovrico, sd de meigs, obstruccin linftica abdominal. Ascitis de causa general: Obstaculo retorno venoso Heptico cirrosis heptica, hepatitis crnica activa, esquistosomiasis Preheptico: Trombosis portal Post heptico: Pericarditis constrictiva, sd Budd Chiari, Estenosis Tricuspidea. Hipoproteinemia: sd nefrsico, sd malabsorcin, inanicin, mixedema, ascitis pancretica.

SNTOMAS Y SIGNOS URINARIOS 1.-Dolor renal: Sntoma poco frecuente, se observa slo cuando se distiende la cpsula renal, por inflamacin, infeccin, tumor u obstruccin crnica. -Generalmente es insidioso, sordo, constante, de moderada intensidad, localizado en la fosa lumbar del lado comprometido, sin irradiacin pero podra irradiarse por el abdomen anterior hasta el ombligo.

Por inflamacin u obstruccin puopercusin exacerba o reproduce el dolor. Diferenciar del lumbago Tiene relacin con movimientos y cambios posturales de columna lumbar. 2.-Dolor ureteral: Se debe a distensin aguda del sistema excretor renal y especialmente urter, por una obstruccin parcial o total de este. Se denomina clico renal, nefrtico o ureteral. -Comienzo insidioso, progresivo hasta hacerse muy intenso y casi insoportable por el enfermo, que cambia constantemente de posicin en un vano intento por aliviarlo. Puede disminuir espontneamente o con analgsico. Se localiza en la fosa lumbar, hacia el ngulo costovertebral o flanco, y se irradia caractersticamente hacia el flanco, regin iliaca, hasta alcanzar regin inguinal interna o genital externa (testculo o labio mayor). Adems, se puede acompaar de ansiedad y sntomas digestivos (nuseas, vmitos y distensin abdominal). La hematuria es frecuente y certifica origen urinario del dolor. La causa ms frecuente de clico renal es la litiasis urinaria. Mientras desciende el clculo, se presenta aumento de la frecuencia miccional y disuria. Clnica que orienta a Dx de clico renal a) Inicio lumbar y carcter clico b) Fluctuaciones de intensidad duran horas c) Paciente muestra gran inquietud, busca distintas posiciones d) Irradiacin a genitales e) Macro o microhematuria 3.-Dolor vesical: Distensin aguda produce un dolor muy intenso, hipogstrico, inicialmente acompaado de deseo imperioso, pero fallido de orinar. A medida que pasa el tiempo slo persiste el dolor, que disminuye de intensidad. - El paciente puede orinar por rebalse, escapando pequeas cantidades de orina. - Se percutir la vejiga como una matidez de convexidad superior, suprapbica o hipogstrica. En la palpacin se encontrar un globo vesical. 4.-Dolor prosttico: Sordo, perineal, irradiado al recto, regin retro y suprapbica, y en ocasiones acompaado de disuria. Sntomas urinarios bajos: Disuria: En sentido estrictoMalestar en la miccin. Goic la define como Molestias urinarias y designa con nombre especfico las manifestaciones que frecuentemente la acompaan: -Dolor miccional: Percibido como dolor, ardor o quemadura durante la miccin. El hombre lo refiere en o proximal al glande y la mujer como uretral o ardor en los labios. -Poliaquiuria: Micciones frecuentes de escaso volumen. -Urgencia miccional: Necesidad imperiosa e inaguantable de orinar sin que la vejiga est llena. En ocasiones hay vaciamiento involuntario de poca orina. -Tenesmo vesical: Persistencia del deseo de orinar inmediatamente despus de terminar la miccin. -Incontinencia urinaria: Miccin involuntaria por incapacidad de retener la orina en la vejiga. Su causa ms frecuente son infecciones de la vejiga o uretra. Adems puede ser por litiasis vesical, cistitis actnica, enfermedades neurolgicas, cuerpos extraos y por compresin por rganos adyacentes. - Tambin puede tener causa psicolgica que se presenta slo durante la vigilia. - Enuresis: Miccin involuntaria durante el sueo. Desaparece gradualmente hacia la pubertad, es ms frecuente en varones y obedece a causas psicolgicas. Alteraciones del volumen urinario: Normalmente se orina entre 1.000 y 1.500 mL en 24 horas. Oliguria: < 400 mL al da, ya que la capacidad mxima de concentracin son 500 mL. Oligoanuria: < 100 mL al da. Anuria: Ausencia total de orina.

-Estas pueden tener una causa: -Pre renal: Funcionalidad renal intacta, puede estar en disminucin de la volemia efectiva (Insuficiencia cardiaca, Cirrosis, Nefrosis). -Renal: Necrosis tubular aguda, sndrome nefrtico, IRA e IRC terminal. -Postrenal: Obstruccin de la va urinaria. Poliuria: > 3.000 mL al da. Puede ser acuosa (<150 mOsm/L) u osmtica (>250 mOsm/L). - Acuosa puede ser por diabetes inspida y polidipsia psicgena. - Osmtica puede ser por DM descompensada, excesivo aporte de NaCl y uso de diurticos. Nicturia: Aumento del nmero de micciones durante horas del sueo. - Aumento del volumen de orina nocturno: IRC, isostenuria (incapacidad de concentrar la orina), y el volumen diurno es igual al nocturno. - En IC, sndrome nefrtico y cirrosis, al estar en decbito se absorben edemas. - Aumento del nmero pero no del volumen: Reduccin de la capacidad o elasticidad vesical, y mal vaciamiento vesical. Hematuria: Da un color desde el rojo al caf (coca cola). Es un signo importante y siempre obliga a investigar el origen. Glomerular Urolgica Color oscuro (Coca Cola) Color rojo Total Parcial Indolora Dolorosa Sin cogulos Con cogulos Cilindros hemticos y GR dismrficos GR indemnes Hemoglobinuria: Roja o caf, transparente y no turbia (como la hematuria), ya que hay ausencia de elementos figurados. Hay que diferenciar de mioglobinuria. - Coluria: Caf amarillento (color t) que tie tambin la espuma que se forma al agitar la orina. Se produce con la elevacin de bilirrubina conjugada en la sangre. Se observa en hepatitis, cirrosis heptica, ictericias obstructivas por litiasis, tumor u otras. - Porfinuria: Rojizo, que se intensifica con la luz solar alcanzando un tinte similar al borgoa. - Proteinuria: Orinas con gran cantidad de espuma. Es un indicador de enfermedad glomerular. - Orina turbia: Si se vuelve transparente al acidificarla corresponde a fosfaturia. Si se vuelve transparente al calentarla corresponde a uratos. Si no se vuelve transparente con ninguna de las 2 tcnicas, corresponde a pus.

SNTOMAS Y SIGNOS HEMATOLGICOS Anemia Sndrome anmico: Palidez, Astenia, Adinamia, Palpitaciones y Disnea de esfuerzo. Pueden ser leves, franca (notorias) y profundas (compromete la vida del sujeto). La anemia por prdida de sangre puede ser aguda o crnica: Anemia aguda se debe a prdidas de grandes volmenes de sangre, generalmente a consecuencia de traumatismos o heridas. Se manifiestan por un cuadro de insuficiencia cardiocirculatoria (Taquicardia, hipotensin, shock). Anemia crnica Obedece a sangramientos de pequeo volumen pero permanentes en el tiempo; son las anemias ms frecuentes. Mecanismos ms frecuentes: Ginecolgicas (menstruaciones abundantes o frecuentes) y digestivas (lceras duodenales sangrantes, gastritis medicamentosa, hemorroides, gingivorragia). Menos frecuentemente las respiratorias (epistaxis) La sintomatologa es ms dramtica en alguien que se instala de forma aguda, que crnica, ya que estos tienden a adaptarse a la hipoxia. -Se pueden ver esferocitos, esquizocitos, hipocroma, hipercroma, reticulocitos, macrocitosis, microcitosis, anisocitosis. - Los reticulocitos son signos de adaptabilidad medular.

-Anemias Centrales: Anhematopoyesis (aplasia medular, mielofibrosis, invasin medular), dishematopoyticas (clulas inmaduras). - Anemias Perifricas: Hemlisis, hemorragias (caracterizadas por taquicardia, hipotensin, shock). Prpuras Lesiones hemorrgicas de piel y mucosas. La prpura se caracteriza por lesiones hemorrgicas del revestimiento cutneo mucoso, de aparicin habitualmente espontnea, que no desaparece a la vitreopresin y desaparece en das o semanas despus de pasar por el metabolismo de la bilirrubina. - Petequias: Puntiformes - Vbices: Lineales - Equimosis: Extendidas en superficie - Hematomas: Acumulacin de sangre El prpura cutneo puede acompaarse del sangramiento de mucosas: Epistaxis, gingivorragias, hematuria, melena, metrorragias. Si se debe a trombopenia, tiene mayor tendencia al sangrado de mucosas. La mayora es de tipo mcula (no palpables), pero si son palpables papulares, son aquellas acompaadas de inflamacin, ya sea de origen inmunolgico o por microembolas spticas. El purpura de las vasculitis es habitualmente bilateral y simtrico y tiende a aparecer en la parte inferior de las extremidades inferiores. En la meningococcemia es de distribucin irregular y las lesiones se ven en el tronco, extremidades superiores e inferiores y cara (generalmente). - Prpuras Vasculares: Ausencia de anomalas trombocitarias. - Prpuras Plaquetarias o Trombocitopnicas: Se caracterizan por presencia de petequias, equimosis y hemorragias mucosas. 2. Sntomas y signos neuropsiquitricos CEFALEA - En la prctica: dolor que afecta la cabeza, excluyendo desde las cejas hacia abajo. - Es ocasionada por traccin, desplazamiento, inflamacin o contraccin muscular de estructuras de estructuras sensibles de la cabeza, sean estas extra o intracraneanas. - En clnica se presenta como molestia ocasional, transitoria y banal. - Describir como todo dolor; localizacin, carcter, forma de comienzo, intensidad, factores aliviantes o agravantes, sntomas acompaantes (coriza purulento, vmito en proyectil, trastornos visuales, parestesias, perdida del conocimiento, alteracin fondo de ojo). - cefalea de curso agudo o reciente: son las asociadas a procesos febriles, traumatismos craneanos, sinusitis. etc - cefalea crnica o recidivante: problema ms frecuente en la prctica. Se culpa a la presin arterial. En los enfermos existe depresin o ansiedad que es difcil de corregir. - cefalea frecuente, severa o de intensidad creciente: necesita exploracin exhaustiva para descartar proceso expansivo intracraneano.

Clasificacin clnica de las cefaleas Causa Psicgena tensional Vascular Tipo o Jaqueca o migraa clsica Jaqueca atpica Arteritis de la temporal a. Enfermedades generales - Enfermedades infecciosas - Hipertensin arterial sistmica b. Lesiones intracranenas: - Tumor cerebral - Hemorragia subaracnoidea Hematoma subdural - Absceso cerebral - Meningitis c. Lesiones oculares, sinusales dentarias Del trigmino Del glosofarngeo

Sintomticas

Neuralgias

Tipos Cefalea tensinal o psicgena: ms frecuente, coincide con periodos de tensin o depresin. Se la relaciona con contractura de los msculos de la cabeza o el cuello. Afecta bilateralmente la cabeza, preferente en regin occipitonucal o bien como cintillo comprimiendo circunferencialmente la cabeza. Es continua, y est presente cuando el paciente despierta. No aumenta con el esfuerzo ni la maniobra de valsalva y es la nica que disminuye sacudiendo la cabeza. Jaqueca o migraa: localizacin hemicraneana, se presenta por crisis peridicas, acompaadas de vmitos, fotofobia y somnolencia. Cefalea agrupada (cefalea histamnica de Horton): Es unilateral, crisis breves pero repetidas, seguidas despus de largas remisiones. Acompaada de bochornos, sudor, epfora y rinorrea. Cefalea por tumor cerebral: Al comienzo se presenta por crisis de segundos a una o dos hr de duracin. Aparece en relacin con cambios de posicin de cabeza o de mayor actividad fsica. En etapas avanzadas, se hace persistente e intensa y puede acompaarse de vmitos explosivos y edema de papila. Cefalea de la hemorragia subaracnoidea: rotura de un aneurisma miliar del crculo de willis o de sus ramas principales. Comienzo sbito, intessima y seguida por prdida de conocimiento y rigidez de nuca. Tto ciruga. Cefalea en hipertensos: suele ser cefalea tensional. Pero hay otra forma en hieprtensos acelerados o malignos: aparece al despertar, ubicada regin occipital y dura una hr o ms. Puede acompaarse de nauseas y vmitos. Fondo de ojo alterado. Cefalea del hematoma subdural: ocurre traumatismo ceflico, luego periodo asintomtico y luego cefalea profunda, persistente, aunque de intensidad fluctuante y acompaada de mareos. Finalmente se agrega somnolencia y estado confusional que puede terminar en coma. Cefalea de la meningitis cerebroespinal: una de las ms intensas en clnica. Es global, persistente y se acompaa de fiebre y signos de irritacin menngea, posicin en gatillo, rigidez de nuca, signos de kerning y brudzinski positivos y LCR turbio.

Cefalea de la sinusitis: aparece a poco de despertar y disminuye al levantarse. Se ubica regin frontal o zigomtica, aparece cada da a la misma hora. Aumenta al agacharse y disminuye con vasoconstrictores. Se acompaa de signos de infeccin. Cefalea por vicio refraccin: por trabajo excesivo de la vista, el dolor es por la contractura de msculos intra y extraoculares. Se ubica en la cuenca del ojo, sienes, frente y se acenta en la tarde. Cefalea de la arteritis de la temporal: en individuos mayores de 55 aos con inflamacin granulomatosa de una arteria temporal. Ubica en la regin temporal, uni o bilateralmente, persistente y pulstil. Se acompaa de trastornos visuales que llega a ceguera la mitad de los casos. Adems hay fiebre, polialgias malestar general. Cefalea del glaucoma agudo: comienza bruscamente con dolor intenso e insoportable localizado en un comienzo en el ojo afectado, para extenderse difusamente a todo el territorio del trigmino. Acompaado de la acentuada disminucin de la visin. MAREOS Y VRTIGO Mareo o vahdo (pseudovertigo): sensacin de inestabilidad, oscilacin o vaivn, leve y poco definida. O sensacin de desvanecimiento, aturdimiento ceflico o temor a perder el equilibrio al caminar. Vrtigo verdadero: Sensacin de rotacin del propio cuerpo (subjetivo) o los objetos que lo rodean (objetivo), o sensacin de que pulsan el cuerpo hacia uno y otro lado. Salvo que sea leve, se acompaa de sntomas vegetativos (sudacin, palidez, nauseas y vmitos). Puede haber ruidos de odo e hipoacusia uni o bilateral. Causas de Mareo Ansiedad Causas de vrtigo Vrtigo perifrico - Hidropresia endolinftica - Vrtigo postural paroxstico benigno - Neuronitis vestibular Vrtigo central - Tumores del tronco cerebral - Traumatismos craneano - Isquemia cerebral transitoria Vrtigo ocular - Estrabismo paraltico (diplopa) convalecientes,

Anemia severa

Enfisema pulmonar Hipertensin arterial Postural (enfermos, viejos) Depresin

- Probablemente el mareo ms frecuente es el que acompaa a las crisis de ansiedad y la ansiedad crnica. Tambin se observa en anemia severa, enfisema (ejercicio), hipertensin e hipotensin ortosttica. - El vrtigo se origina en alteraciones del odo interno o sus conexiones con el SNC. Siempre est presente algn signo neurolgico patolgico. -Nistagmus -Sordera -Alteracin de las pruebas ndice nariz

-Incapacidad de andar en lnea recta -Tinitus Todo paciente con vrtigo debe ser sometido a exmenes de la funcin vestibular, auditiva y neurolgica. Se distingue un vrtigo perifrico (laberinto o nervio vestibular) y central (en ncleos vestibulares o conexiones superiores). - Puede ser aislado, recurrente, persistente, paroxstico y/o postural. - Vrtigo Perifrico: Recurrencia de vrtigo paroxstico, sordera y tinitus unilaterales y nistagmus horizontal. - Vrtigo Central: Persistente, acompaado de nistagmus y trastornos de la marcha. Nistagmo - Espontaneo: hacer que le paciente mire en todas las direcciones de la mirada. - Postural: hacer que el paciente extienda y flexione su cuello y luego lo rote a derecha e izquierda. Adems si se detecta determinar su direccin, y sentido, su duracin, ritmo y frecuencia de batido. ASTENIA Descrito por el paciente como: Cansancio, desgano, debilidad, decaimiento o fatiga. - Neurastenia: Astenia psquica, resultante de conflictos emocionales y ansiedad concomitante. - Miastenia: Debilidad y fatiga muscular, especialmente en la cara. - Astenia: Falta o prdida de la energa normal que caracteriza a una persona sana fsica y mentalmente. - Adinamia: Prdida de fuerza muscular. Caractersticas semiolgicas. Puede ser reciente o crnica, de meses o aos de evolucin; continua durante todo el da o predominar en la maana o en el atardecer; Relacionarse con la intensidad de la actividad fsica o mental; aliviarse o no con el reposo, acompaarse con otros sntomas (fiebre, ictericia, ansiedad, anemia) o ser sntoma nico y predominante. Tipos: - Astenia orgnica: Constante, y se acenta con la actividad fsica o mental. Amanecen descansados, pero decaen a medida que progresa el da y se sienten mejor en reposo en cama. Suele acompaarse de sntomas y signos de las enfermedades que le dan origen y habitualmente hay enflaquecimiento. - Astenia psquica: Acentuada en las maanas ms que en el atardecer, dicen amanecer cansados y que el sueo no ha sido reparador. No se alivia con el reposo y no pueden conciliar el sueo. Se sienten mejor en las ltimas horas del da. El peso se conserva. - Es un sntoma inespecfico que se encuentra en la mayora de las enfermedades. - Igual, es destacado en el periodo prodrmico de hepatitis e influenza. - La astenia psquica est en alteraciones emocionales o diversas enfermedades psiquitricas (astenia inexplicable). Se asocia principalmente a ansiedad y depresin.

5. Signos y sntomas aparato locomotor ARTRALGIAS Y ARTRITIS - Artralgias: Dolor articular sin evidencias inflamatorias. - Artritis: Dolor articular acompaado de inflamacin. Dolor Sitio de origen, forma de comienzo, evolucin, intensidad, variaciones entre el da y la noche, relacin con traumatismo o alguna actividad determinada, presencia de signos inflamatorios y la repercusin en la vida diaria. - Agudo < 6 semana o crnico <6 semanas. - leve, moderado o severo de acuerdo a la intensidad. - forma de inicio: sbito, sin causa aparente, o bien, desencadenado por un esfuerzo, ejercicio o traumatismo. - Si la irradiacin es dermatmica, sugiere compresin radicular y se acompaa de hipostesia, disestesia, hiporreflexia y adinamia. - La repercusin de los movimientos es importante, ya que puede ser un dolor referido a la zona, como en el caso del infarto. - En el dolor provocado por una artritis aguda, tanto los movimientos activos como pasivos se alteran o limitan. - Dolor de bursas o tendones tienen movimiento activo disminuido, pero pasivo indemne y a la palpacin se encuentran puntos dolorosos. - La inflamacin acompaa tanto a cuadros agudos como crnicos. - Evolucin: Cuntas y qu articulaciones abarca, si se afectaron sucesiva o simultneamente y si es simtrico o unilateral. Artropatas Monoartritis: una sola articulacin Oligoartritis: ms de una y menos de cinco Poliartritis: ms de cinco. Puede afectar simultneamente varias articulaciones (comienzo brusco), ser aditiva o migratoria (se deja indemne la originalmente afectada). Tambin se puede describir si articulaciones grandes o pequeas proximales o distales. Si el compromiso es simtrico o asimtrico. Asociar cuadro a dolor y/o limitacin de la columna. Causas de Monoartritis Inflamatorias No inflamatorias Por cristales Degenerativas (artrosis) Urato monosdico (gota) Necrosis sea asptica Pirofosfato de calcio Tumorales (pseudogota) Apatita Traumticas Infecciones Mecnicas Bacterianas Virales Micobacterias Micticas

Causas de poliartritis Inflamatorias Artritis reumatoidea Enfermedad reumtica Mesenquimopatias Espondiloartropatas seronegativas Cristales Infecciosas Postinfecciosas (reactivas) VIH

No inflamatorias Degenerativas (artrosis) Osteoartropata pulmonar Hemofilia

Artritis Reumatoidea: Poliartritis simtrica que afecta grandes y pequeas articulaciones en forma aditiva. Tiene rigidez matinal como criterio diagnstico cuando supera los 45 minutos. La crnica provoca alteraciones en el alineamiento articular, desviacin cubital o en rfaga de los dedos de la mano. Enfermedad Reumtica: Poliartritis migratoria. Espondiloartritis anquilosante: Se asocia a dolor de columna. Rigidez de la columna puede ser un sntoma precoz, que antecede al dolor lumbar. - En enfermedades con menor inflamacin o afecciones extraarticulares, la rigidez es de menor duracin, sin exceder los 10 o 15 minutos o los primeros pasos y movimientos. - La sensacin de debilidad o falta de fuerza puede ser sntoma destacado, sobre todo en las afecciones musculares y neurolgicas. Se sospecha en la historia se relata incapacidad para incorporarse, ponerse de pie. - necesario evaluar el grado de incapacidad o impotencia funcional. Examen articular - Inspeccin: Permite observar reas de inflamacin, aumento de volumen y deformidad, as como pesquisar limitaciones en los movimientos articulares. - Palpacin: Permite corroborar la ubicacin del dolor, contribuye a definir si el dolor corresponde a patologa articular o periarticular. La crepitacin y roce sugiere prdida de cartlago articular (artrosis). *La estabilidad articular se analiza sometiendo la articulacin a movimientos forzados para medir la resistencia ligamentosa. Tambin se debe evaluar el rango de movilidad activa y pasiva. *Rango de movilidad articular activa y pasiva: la mayora de los cuadros inflamatorios agudos y crnicos conducen a la limitacin de los movimientos activos o pasivos. * Palpacin de los puntos dolorosos o puntos gatillado * Limitacin en la funcin del aparato locomotor, si camina con claudicacin, o no puede sentarse bien o vestirse. etc Otros signos en el diagnstico reumatolgico - lceras dolorosas de las mucosas - Lesiones vasculticas cutneas - Hiperreactividad vascular - Ausencia o diminucin de los pulsos perifricos - Dao ocular

DOLOR LUMBAR Y CIATICO La columna lumbosacra, las articulaciones sacroilacas y diversas estructuras pelvianas, son las fuentes potenciales de dolor lumbar. La irritacin de una raz lumbar da origen a un tipo de dolor irradiado caracterstico de dermatoma afectado (dolor radicular). El dolor es agudo, lancinante y se acompaa de parestesias e hipoestesia y, si el estimulo es sostenido o muy intenso, puede llevar a una paresia y dao neurolgico irreversible. Lumbago: dolor lumbar localizado o con irradiacin esclerotmica (no radicular). Puede ser agudo (< 4 semanas) o crnico (>2 meses). Los sndromes neurolgicos que se originan en la columna lumbosacra son: la cruralgia, la lumbocitica, el compromiso del plexo sacro y la pseudoclaudicacin lumbar. Cruralgia: carcter radicular. Compromete races lumbares altas L2-L3 y L3-L4, dolor referido al muslo, con disminucin de la fuerza y prdida del reflejo rotuliano. Lumbociatica: afecta races L4-L5 y L5-S. Dolor irradiado al muslo, pierna por su cara lateral y pie, con ausencia reflejo aquiliano, hipoestesia. Esta irradiacin puede ser intensificada con las maniobras de elongacin del nervio citico o por el aumento de la presin del canal raqudeo (tos, estornudo, defecacin). El compromiso del plexo sacro provoca incontinencia rectal, retencin urinaria y anestesia o hipoestesia en silla de montar en la regin perineal. Claudicacin lumbar: fenmeno doloroso lumbar y de ambas extremidades inferiores inducido por la deambulacin o el ejercicio y que obliga al paciente a detener su marcha, con lo cual se alivia. Es producido por trastornos degenerativos o estructurales (desplazamiento anormal anteroposterior de las vrtebras o listesis). Se atribuye a isquemia de las races. Causas de dolor lumbar y citico Causa Partes blandas Tipo Musculoligamentosas Posturales Traumticas Fibrositis Degenerativas (discales-interapofisiarias Traumaticas (fracturas) Inflamatorias (pelviespondilopatias) Infecciosas (bacterianas o TBC) Metablicas (osteoporosis, enfermedad de paget) Neoplasias (cauda equina medulares, metastasis) Malformaciones (espondilolistesis) Renal, ginecolgico, artico, retroperitoneal.

Columna lumbar

Dolor referido

Examen fsico de la columna: debe incluir un anlisis de la postura, verificando la presencia de contracturas musculares, deformaciones, escoliosis y luego investigar la movilidad de todos sus segmentos: cervical, dorsal y lumbar y la medicin de la expansin torcica. -Las afecciones inflamatorias, infecciones, neoplsicas y fracturas, adems del dolor provocan rigidez.

-las infecciones, las metstasis seas y las fracturas recientes se caracterizan por dolor diurno y nocturno localizado, maracada limitacin de todos los movimientos, que invalida al paciente. La pelviespondilopatas, se carcterizan por rigidez, sobre todo en la maana o despus de reposo prolongado, que va cediendo en el transcurso del da. Para cruralgias se coloca al paciente en decbito prono y se extiende el muslo, lo que reproduce el dolor. Para ciatalgias con el paciente en decbito supino, se extiende toda la pierna, lo que ocasiona un dolor que nace en la porcin lumbar baja y se irradia por toda la extremidad hasta el dorso del pie (maniobra de Lasegue). 8. Signos y sntomas neurolgicos ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA Conciencia: capacidad de darse cuenta de uno mismo y de lo que a uno lo rodea. Incluye vigilancia, atencin, percepcin orientacin lenguaje simblico, memoria, afectividad e inteligencia. Anlisis de la conciencia: claridad, contenido y campo de la conciencia. Claridad: alude a aspectos cuantitativos de ella, en el sentido del grado de vigilancia, atencin y orientacin del enfermo, conducta del enfermo y su reactividad a estmulos verbales o fsicos. Contenido: se refiere a la suma de las funciones mentales, tales como las percepciones sensoriales, las ideas y afectos y sus alteraciones (alucinaciones, ilusiones, depresin) Campo de la conciencia: alteraciones de la amplitud del campo de la conciencia en los que el individuo ejecuta transitoriamente actos involuntarios, sin que los recuerde. Desorientacin temporoespacial: es caracterstico de confusin mental. Pierde la capacidad de reconocer lugares y el orden cronolgico. El paciente con oscurecimiento de conciencia est desorientado en el tiempo y espacio. Primero se pierde la orientacin temporal y luego la espacial. La alteracin de conciencia segn su forma de comienzo puede ser brusca o persistente y segn su intensidad, leve o profunda. Ictus: perdida brusca de conocimiento. Sncope: prdida sbita, transitoria y generalmente breve de conocimiento, debida a una brusca disminucin del flujo sanguneo cerebral. Conmocin cerebral: trastorno o prdida de la conciencia que sigue de inmediato a un traumatismo encfalocraneano; la inconsciencia es generalmente transitoria. Coma: es la prdida completa de la conciencia, motilidad voluntaria y sensibilidad, conservndose solo las funciones vegetativas. El coma puede ser de comienzo brusco o paulatino, dependiendo de su causa. Apopleja: al coma de instalacin brusca causado por lesiones vasculares agudas del cerebro, especialmente por hemorragia. Grados de oscurecimiento de conciencia: Obnubilacin mental: individuo despierto pero actividades psquicas son lentas; tiene tendencia a dormirse; su capacidad de lenguaje est limitada a algunas palabras o frases simples; puede cumplir rdenes simples pero no complejas. Y reacciones a estmulos dolorosos; los reflejos estn presentes. Estupor: el enfermo aparece dormido, pero se le puede despertar brevemente con estmulos intensos y repetidos. No obedece rdenes. Coma: completamente inconsciente y no responde estmulos. Puede ser profundo o superficial.

Delirio agudo: severa desorientacin temporoespacial, con preeminencia de alucinaciones e ilusiones, e hiperactividad psicomotora. El delirio es agudo y transitorio. Se observa en alteraciones toxicas y metablicas del SNC: Sndrome privacin alcohlica. etc Demencia: deterioro de todas las funciones intelectuales y cognoscitivas, sin oscurecimiento de la conciencia ni alteraciones de la percepcin. Se debe a enfermedades degenerativas. COMA Estado similar al sueo, el paciente permaneces con los ojos cerrados y no despierta con ningn estimulo, prdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad, conservndose solo las funciones vegetativas (respiracin y circulacin). Coma ligero: el enfermo reacciona con agitacin y aceleracin de la FR a estmulos dolorosos intensos y a la distensin vesical. Puede o no haber reflejo plantar anormal. Coma carus: relajacin muscular completa y el enfermo no reacciona frente a ningn estimulo. Los reflejos pupilar, corneal, farngeo, tendinosos y plantar estn ausentes. Causas de coma Neurolgicas Traumatismo encefalocraneano

Hematoma subdural

Accidente vascular isqumico

No neurolgicas Intoxicaciones exgenas - Coma alcohlico - Coma barbitrico - Coma por narcticos - Coma por monxido carbono Metablicas - Coma diabtico - Coma hipoglicmico - Coma urmico - Coma heptico - Coma mixedemastoso Miscelneas - Insuficiencia respiratoria - Hiperpirexia - Hipotermia - Shock anafilctico - Infecciones graves

de

Epilepsia Hemorragia subaracnoidea Meningitis cerebroespinal Encefalitis Tumor cerebral Absceso cerebral La causa neurolgica ms comn es accidente vascular cerebral y entre las no neurolgicas los comas metablicos.

Examen fsico - Observar Posiciones anormales (opistotonos, gatillo de escopeta) o mov. Espontneos de las extremidades. - Observar si paciente tiene hemipleja - Reflejos en general disminuidos - Sensibilidad (reaccin al dolor) - Rigidez de descerebracin - Buscar signos de irritacin menngea - Color de la piel de la cara - Utilizar olfato (aliento etlico, aliento acetnico. Etc) - Taquicardia acentuada (150 pulsaciones o ms), bradicardia extrema o fibrilacin auricular. - Fiebre (coma de origen infeccioso). Hipotermia - Hipertensin arterial o hipotensin arterial - Tipo, frecuencia y profundidad de la respiracin - Tamao y reactividad de las pupilas a la luz AFASIA Trastornos del habla (expresin y comprensin) de origen cerebral y que no se debe a alteraciones de conciencia. El estudio de las afasias considera los siguientes elementos: Lenguaje espontaneo: - Fluidez de la expresin verbal: Se trata de establecer el nmero de palabras que el paciente que el paciente emite por unidad de tiempo. Normal 60-70 palabras por minuto. - Parafasias: la emisin verbal puede contener adems alteraciones que significan sustituciones de fonemas en una palabra (parafasia literal) o cambios en la palabra entera (parafasia verbal). - Agramatismo: se pierde la estructura sintctica del flujo verbal que contiene pequeas palabras que dan al lenguaje su riqueza y exactitud. Comprensin: Observar si el paciente entiende lo que le examinador le pregunta. Nominacin: perdida de la capacidad para denominar objetos, o para reconocer el nombre del objeto. Repeticin: se caracteriza por repetir palabras o frases pronunciadas por el examinador, a pesar de que el hablar espontaneo o la comprensin del lenguaje sean muy defectuosos. Lectura y escritura - Alexias: defectos en la lectura en pacientes previamente sanos - Agrafias: defectos en la escritura. Afasia global y mixta Afasia global: cuando la lesin que produce la afasia es muy extensa y masiva. Afasia mixta: cuando la lesin que produce la afasia compromete, en proporciones variables, las diversas regiones anatmicas perisilvianas que participan en el lenguaje hablado.

Clasificacin de las afasias Mtodo de Afasia examen expresiva (brocamotora) 1.Lenguaje Alterada espontaneo (disminuido) -Fluidez -Parafasias Especialment e Literales -Agramatismo Muchos 2.Comprensi n 3. Nominacin 4. Repeticin

Afasia comprensiva (wernickesensorial) Normal (verborrea) Especialment e verbales Pocos

Afasia de conducci n Normal

Afasia transcortical motora Alterada

Afasia transcortical comprensiva Normal

Afasia nominal

Mixtas y global

Escasas verbales Normal Poco alterada Muy alterada Normal

Especialment e verbales Muchos

Especialment e verbales jergoafasia Poco No

Dificultad hallazgo palabra No

Alterad a Alterad a Alterad a Alterad a Alterad a Alterad a Alterad a alterada

Normal o Alterada poco alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada

Normal o Alterada poco alterada Alterada Alterada Normal Alterada Normal -

Poco alterada Muy alterada Normal Ligerament e

5. Lectura y Alterada escritura

APRAXIA Incapacidad de ejecutar actos motores voluntarios, generalmente aprendidos. Ello, sin paresia u otro dficit motor o sensorial, alteracin de conciencia o confusin. Examen del paciente El paciente debe comprender lo que se le pide. 1. Gestos con extremidades (salude con la mano) 2. Manipulacin con extremidades (use una peineta) 3. Gestos bucofaciales (saque la lengua) 4. Manipulacin bucofacial (apague un fsforo) 5. Actos seriados (sirva t, ponga azcar, revuelva y beba) Clasificacin Apraxia ideatoria: dificultad en conductas complejas, como las indicadas en el 5 (actos seriados). Generalmente se observa en dementes. Apraxia ideomotora: dificultad en la realizacin de gestos o manipulacin (actos unitarios) con las extremidades, como las indicadas en 1 y 2. Se trata de lesin en el hemisferio izquierdo o en regiones frontales premotoras. Se acompaa de afasias y paresias. Apraxia motora (mieloquintica): dificultad ejecutar movimientos finos, especialmente con los dedos de las manos. La estructura del movimiento suele ser correcta, pero su ejecucin es torpe, difcil, lenta; lesin regin prefrontal.

Apraxias especficas - Apraxia bucolingual: dificultad de ejecutar, a la orden verbal o gestual, movimientos con propsito de la boca y lengua. Lesiones frontales izquierdas y lesiones del rea de broca, suele acompaar a la afasia expresiva. - Apraxia de la marcha: dificultad para caminar, o no puede simplemente, aunque no existen alteraciones de fuerzas de los miembros, ni cerebelosas ni sensitivas ni de equilibrio. - Apraxia constructiva: no pueden ejecutar actos que signifiquen producir un diseo en el espacio. Se relaciona con patologas que abarcan lesiones en regin frontal izquierda y derecha, o lesiones ms globales. Aparece en alteracin de conciencia. AGNOSIAS Dificultad de reconocer objetos, colores, ruidos, estimulos tctiles complejos. Sin alteracin de la sensibilidades primarias (visin, audicin. Etc) y sin alteracin de conciencia o confusin. Clasificacin Agnosias por defecto en reconocimiento unimodal - Agnosia visual (reconocer formas, colores u objetos). Prosopoagnosia: dificultad para reconocer caras que le son familiares. - Agnosia tctil (asterognosia: dificultad para reconocer objetos por el tacto) - Agnosia auditiva (oye bien pero no reconoce las caractersticas de los ruidos que escucha) Agnosias por defecto en reconocimiento multimodal - Agnosias por trastornos del esquema corporal y de la orientacin en el espacio - Autotopognosia o incapcidad para orientarse respecto a las partes del cuerpo (se solicita que seale sus piernas y se muestran confusos) - Agnosia digital (incapaz de indetificar los dedos) - Confusin derecha-izquierda (no distingue el lado derecho o izquierdo ni de el o fuera de l) - Sndrome de gertsmann (existe cuando se asocia confusin derecha-izquierda, agnosia digital y se agrega acalculia y agrafia. Lesin regin gyrus angularis, hemisferio izquierdo) Agnosia por inatencin de segmentos corporales o de sus dficit funcionales y del espacio circundante - Inatenciones (imposibilidad de percibir un estimulo tctil o visual) - Asomatognosia (paciente desconoce la existencia de su hemicuerpo izquierdo) puede ser parcial (solo mano y pierna) - Anosognosia (a lo anterior se le agrega una imposibilidad para reconocer los dficit funcionales existentes en el lado con negligencia). Plejas completas, hemianopsias o anestesias absolutas. 9. Signos y sntomas vasculares perifricos VARICES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Varices: dilatacin y elongacin tortuosa de venas superficiales, fcilmente visibles bajo la piel (varices piernas) o bajo la mucosa (varice esofgica).

Pueden originarse por dos mecanismos: - Falla primaria de las vlvulas antirreflujo - Sobrecarga crnica de flujo y presin si hay insuficiencia del sistema venoso profundo (varices secundarias) Su examen debe ser de pie. Se observan cordones azulados, dilatados y tortuosos, que en la primarias, sigue una distribucin estereotipada, que depende cual sea el tronco insuficiente.las secundarias tienen distribucin ms caprichosa. Sntomas La mayora de los casos son asintomticas, en personas que permanecen inmviles o mucho de pie pueden provocar molestias. Los sntomas dependen de la congestin crnica, la que tpicamente aumenta en el curso del da. Pacientes refieren pesadez, leve edema vespertino, prurito, sensacin de cansancio y calambres nocturnos. Las molestias se alivian al elevar la extremidad. En las secundarias se observa pigmentacin, endurecimiento. Pueden ser parte de un sndrome postflebtico. ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Ulcera: herida o prdida de tejido (piel o mucosas) sin tendencia a la cicatrizacin espontnea durante un periodo de tiempo, generalmente dos semanas. Origen puede ser trastorno de la irrigacin (ulcera arterial) o del drenaje venoso (ulcera venosa). Debemos reparar en su forma, ubicacin, bordes, entorno cutneo, fondo, estado de los tejidos profundos, y contexto general del paciente. - Ulceras arteriales: la isquemia crnica severa lleva a la atrofia cutnea y a la prdida de la capacidad de cicatrizacin. Traumatismo de un calzado puede producir una ulcera pequea de bordes algo irregulares que caractersticamente es inmensamente dolorosa, molestia que se agrava al elevar el pie. Va asociada a la ausencia de pulsos, retardo llene capilar (todos signos de insuficiencia arterial). -La hipertensin arterial severa puede desencadenar un tipo de lcera severamente dolorosa, que afecta tercio distal de la pierna, su cara externa y/o posterior. Es un verdadero infarto cutneo, rodeado de un halo isqumico, de aspecto purprico, irregular, con lesiones satlites. -El microembolismo de cristales de colesterol originado de placas de ateroma puede causar livedo reticularis y generar ulceraciones de naturaleza isqumica por bloqueo de las arteriolas nutrientes y de los capilares propios de la piel. Ulcera neurotrfica: es indolora y se localiza en los sitios de apoyo del pie. Se presenta en individuos con prdida de sensibilidad en sus EE. La necrosis isqumica puede llevar puede llevar a la momificacin de un ortejo o parte de la extremidad afectada (Gangrena seca). La infeccin puede llevar a necrosis con produccin de exudado de psimo olor en incluso gas, ampollas, erosin de la piel. Etc (gangrena hmeda) Ulceras venosas: aumento subyacente de la presin hidrosttica, la que altera el trofismo cutneo. Se originan por aumento de la presin venosa de la red profunda (insuficiencia venosa postflebitica) o por comunicacin arteriovenosa de la EE de cualquier origen. Son lesiones benignas, de curso crnico y poco dolorosas o indoloras, salvo que estn infectadas. Se acompaa de prurito. Se ubican en el tercio distal de la pierna (sitio de mayor presin hidrosttica), y de preferencia cara interna, excepto comunicacin arteriovenosa (cualquier sitio). Bordes netos, y fondo rosado y generalmente limpio. Pueden curar espontneamente al descargar la hipertensin venosa con reposo prolongado y elevando las piernas (posicin de trendelemburg). La lcera varicosa asociada a varices primarias de larga evolucin y gran desarrollo; se sienta sobre un paquete varicoso, es superficial. Rodeada de rodete pigmentario a veces

Ulcerosa venosa de la hipertensin venosa profunda (propia de la insuficiencia venosa o sndrome postflebtico), se dispone sobre el malolo interno, en relacin a la venas perforantes. nica de forma redondeada u ovalada. El fondo es rosado, relieve mamelonado. Los bordes son netos y la piel que le rodea esta pigmentada, indurada. 10. Lesiones comunes de la piel A. Lesiones pigmentarias 1. Nevos o lunares: formaciones constituidas por uno o varios componentes de la piel. Lesiones benignas, habitualmente pigmentadas, de color caf claro a oscuro, nicas o mltiples, planas, ligeramente elevadas o tuberosas. Los que tienen clulas en la zona de unin dermoepidrmica son los que tienen riesgo de transformacin maligna. ABCD de los nervios pigmentarios para pesquisar signos de malignidad: A: asimetra B: bordes irregulares C: color irregular D: dimetro mayor de 6 mm 2. Queratosis seborreica (verrugas seborreicas): tumores benignos de la piel, donde se observa hiperplasia drmica. Comienza con una pequea placa pigmentada, la cual con el tiempo se hace verrucosa y ms oscura. Lesiones papulosas, pigmentadas, de superficie verrucosa, untuosa al tacto, de forma ovoide, de pocos milmetros a dos o tres cm. De color caf claro al negro. La mayora de las veces son mltiples. Causan prurito y pueden desaparecer en forma espontnea. 3. Queratosis actnicas (queratosis solares): Lesiones speras al tacto, con una escama adherente, de bordes ntidos, de color rosado o caf claro, de pocos milmetros a 1 o 2 cm. Dorso de manos, antebrazo y cara. Son lesiones premalignas, deben ser tratadas. 4. Eflides: comnmente pecas. Maculas pequeas de color caf claro. Son lesiones benignas y estn determinadas por un gen autosmico dominante. 5. Lntigos: mculas o lesiones ligeramente solevantadas, de coloracin uniforme, de tonos caf claro a oscuro, de forma circular o policclica que se presnetan en cualquier parte de la superficie cutnea, mucosa o conjuntiva. Existen los lentigos seniles, lo mismo pero en ancianos en zonas fotoexpuestas. 6. Cloasma o melasma: corresponde a una hiperpigmentacin que se presenta en la frente, mejillas barbilla y labio superior. Se relaciona con aumento de estrgenos y progesterona. 7. Angioma senil: lesiones asintomticas, color rojo violceo, solevantadas, mltiples, localizadas en parte alta del tronco. - Manchas caf con leche: lesiones planas, pigmentadas, de color caf claro uniforme que miden de 2 a 20 cm. 8. Malenaoma maligno: tumor maligno, invasivo. Recordar ABCD, destaca crecimiento rpido; cambio de color principalmente hacia el negro; crecimiento ameboideo; sangramiento espontneo o signos inflamatorios. Clnicamente se presenta como lesin plana, nodular o irregulares, con inflamacin o ulceracin. 9. Vitligo: desorden pigmentario adquirido caracterizado por la ausencia de pigmento en la piel (acromia). Manchas acromicas bien delimitadas, de tamao variable y ubicadas en cualquier parte, ms frecuente en extremidades y pliegues. Vitligo segmentario: sigue el curso de un dermatoma.

B. Lesiones eritemo-escamosas 1. Psoriasis: enfermedad crnica, recidivante, de curso poco predecible y determinada genticamente. Tambin la desencadenan traumatismos locales, infecciones sistmicas (streptococicas), cambios hormonales, frmacos y estrs. La lesin es una papula o una placa de bordes ntidos, color rojo vivo, con escamas en su superficie. Las escamas son gruesas, plateadas, abundantes y se desprenden con facilidad al raspado, dejando un rea eritematosa con puntos hemorrgicos. 2. Eccemas: respuesta inflamatoria de la piel, determinada por agentes externos o internos. Se manifiesta por eritema, edema, vesiculacin, resumacin, descamacin, costras y a veces, liquenificacin de la piel. Actualmente se usa como sinnimo de dermatitis. Eccemas exgenos Eccemas endgenos - Eccema seborreico - Eccemas atpicos o dermatitis atpica 3. Prrigos y urticarias - Prrigo agudo: ppulas pruriginosas, que evolucionan en brotes de 10 a 15 das de duracin. Comienza con placa eritematosa pequea, sobre la cual se asienta una papula y posteriormente en su cspide aparece una vescula. El rascado rompe y se transforma en costra. - Urticarias: lesiones edematosos, pruriginosas, eritematosas o de color piel normal, que afecta al dermis superficial. Puede tener curso agudo (hasta seis semanas) o crnico (mayor a seis semanas) Mediadas por mecanismos inmunolgicos Mediadas por mecanismos no inmunolgicos Urticarias idiopticas 4. Acn: afeccin inflamatoria del folculo pilosebceo. En zonas que contiene grande glndulas sebceas. La leccin caracterstica es el comedn, el cual puede ser abierto (punto negro) o cerrado (punto blanco). Se observa una microppula centrada por un punto negro o por un pequeo aumento de volumen blanquecino. Debido a la reaccin inflamatoria se produce una papula y posteriormente secundario a una reaccin a cuerpo extrao, aparece la pstula. 5. Roscea: eritema rojo violceo, en un comienzo transitorio, para luego hacerse permanente. Puede haber telangectasias papulas y pustulas. Lesin en mejillas, nariz, mentn y frente. Se acompas de fotosensibilidad e intolerancia al calor. 6. Furnculo (divieso): es una piodermitis aguda causada por el Stafilococcus aureus. Hay una infeccin necrtica profunda de un folculo piloso y del tejido subyacente (foliculitis con perifoliculitis). El furnculo se presenta como un tumor inflamatorio, elevado y circunscrito, de forma cnica, de color rojo oscuro, duro, doloroso y sensible. C. Lesiones de la ua 1. Cambios de color: - leuconiquias: uas blancas, con manchas en la lamina ungueal. O uas completamente blanquecinas, que indican disfunciones hepticas, renales o hematolgicas. - uas amarillentas: frecuentes en psoriasis e ingeccion por hongos. - manchas cafs a negras: presencia de nevos, hemorragias, melanoma del lecho ungueal. - manchas verdosas: infeccin por pseudomonas. 2. Deformidad de la lamina ungueal: - Estriaciones longitudinales de la lamina: en ancianos y uas no hidratadas. - Onicolisis: separacin de la ua de su lecho

Onicogrifosis: deformacin con engrosamiento de la lamina. Onicorrexis: tendencia a quebrarse Depresiones puntiformes: en paciente atpicos, psoriticos. Perionixis: inflamacin del tejido que rodea a la ua. - VASCULITIS Conjunto heterogneo de afecciones que anatomopatolgicamente se caracterizan por presentar inflamacin y necrosis de la pared de los vasos. Hechos ms frecuentes que orientan hacia el diagnstico: 1.-Fiebre y compromiso del estado general: El 90% de los sndromes vasculticos presenta fiebre como sntoma inicial. Asociada a sudoracin profusa y calofros, seguido de baja de peso y postracin. 2.-Poliartralgias y poliartritis no erosivas, acompaadas de mialgias. 3.-Las lesiones de la piel: Son caractersticas y se describen desde el prpura palpable a la aparicin de extensas reas de necrosis. 4.-Dolor abdominal difuso 5.-Diversos grados de compromiso pulmonar: Van desde el broncoespasmo (Churg Strauss) hasta infiltrados pulmonares, hemorragia pulmonar masiva (Sndrome de Goodpasture) 6.-Dao renal: Generalmente glomerular que cursa con hematuria, cilindruria y albuminuria, siendo el sndrome nefrtico infrecuente. 7.-Trastornos neurolgicos como mononeuritis mltiple y lesiones del SNC que cursan con alteraciones de conciencia, convulsiones o infartos isqumicos. Arteritis de Takayasu - Vasculitis granulomatosa de arterias elstica grandes (en <40 aos) - Compromiso del estado general, fiebre, anorexia, baja de peso al comienzo. - Hipertensin arterial 32 -92%. - En cartidas y vertebrales Mareos, AVE, sncope, cefalea, alt. Visuales. - Aorta ascendente - Enf. Coronaria, arritmias, ICC. - Arterias subclavias - Claudicacin brazo, Pulsos disminuidos, Presin arterial discrepantes entre ambos brazos. Enfermedad sin pulso - Arco artico y aorta torcica: - Ruptura. - Coronarias Isquemia miocrdica. - Aorta abdominal - Arterias renales (HTA renovascular). - Arterias mesentricas (nuseas, vmitos). * Tratamiento inicial GC dosis altas y AAS a dosis antiagregante plaquetaria. Arteritis de clulas gigantes - Principal vasculitis en adultos (Vasos de mediano-gran calibre)(>50aos). - Compromiso mayor en ramas extracraneanas de cartidas (Temporal, oftlmica y ciliar posterior Ceguera por arteritis de art. oftlmica). - Compromiso estado general, fiebre, anorexia, baja de peso, artralgias. - Alteraciones visuales 37% (Ptosis, diplopa) - Cefalea severa 76%. - Claudicacin de la mandbula y polimialgia reumtica. - Pulmonares: Tos, dolor torcico por vasculitis arterias pulmonares. - De grandes vasos: Como arterias subclavias en Takayasu.

*Arteritis de la temporal, infarto cuero cabelludo cerca de arteria. * Tratamiento inicial GC dosis altas (o sino MTX, Aza). Polimialgia reumtica - Variante de arteritis de clulas gigantes (> 50 aos). - Compromiso estado general. - Mialgias de cuello, hombros, lumbar, caderas (inicio brusco, simtrico, dolor nocturno). *Tratamiento: Corticoides buena respuesta. Granulomatosis de Wegener - Vasculitis necrotizante granulomatosa de vasos pequeos vas respiratorias superiores e inferiores. Renales. - Respiratorios 70-80%: - Epistaxis a repeticin, ulceraciones mucosas, nariz en silla de montar; Rinorrea, sinusitis, tos, hemoptisis. - Renal 75%: Microhematuria, proteinuria, glomerulonefritis progresiva. - Oculares Conjuntivitis, Escleritis, uvetis. * Laboratorio: Creatininemia puede estar elevada, cANCA (+). * Tratamiento CFM y GC. Poliangeitis microscpica - Vasculitis necrotizante de vasos pequeos con escaso o sin depsito de complejos inmunes. - Clnica similar a Wegener. Poliarteritis nodosa - Inflamacin necrotizante arterias medianas o pequeas, sin asociacin con GN. - Presentacin inespecfica: Compromiso estado general, fatiga, fiebre, mialgias. - Lesiones cutneas: -Livedo reticularis, lceras, gangrena de dedos. - Neuropata vascultica. - Compromiso gastrointestinal, renal, cardaco. * Tratamiento Corticoides dosis altas. Sndrome Churg-Strauss - Granulomatosis alrgica y angetis (Vasos pequeos). - Lesiones inflamatorias ricas en eosinfilos. - Asma 100%, rinitis, sinusitis 50-75%, derrame pleural 30%. - Cardiovascular 85%. - Gastrointestinal 90% - Piel 65%. * Lavoratorio Eosinofialia 90-100%, pANCA (+) 70%, IgE aumentada 50%, Lavado bronquialveolar rico en eosinfilos. *Tratamiento Corticoides dosis altas, o sino CFM. Vasculitis leucocitoclstica cutnea - La ms frecuente en clnica (Vasos pequeos) - Prpura palpable (lesin en reas de ropa ajustada, presin) - Leucocitoclasia: - Degranulacin y fragmentacin de PMN. - Raro progreso a vasculitis sistmica. * Tratamiento Evitar exposicin al sol o fro, Corticoides, AINES, Colchicina; O sino MTX, CFM. Prpura de Henoch-Schnlein - Vasculitis de vasos pequeos en nios. - Clnica: Prpura, artritis, Gastrointestinales, gromerulonefritis.

Enfermedad de Kawasaki - Vasculitis aguda en nios (Medianos vasos). - 1 Causa de enfermedad cardaca adquirida en USA y Japn. - Inicio como enfermedad febril aguda. - Lesiones coronarias es la principal causa de morbimortalidad. * Tratamiento IVIg + AAS.

SINDROMES CARDIOVASCULARES SINDROME ANGINOSO Ocurre por isquemia miocardica mayoritariamente por enfermedad coronaria, ya sea por disminucin del aporte de oxigeno frente a aumento de la demanda (angina de esfuerzo) o por disminucin absoluta del aporte (sd coronarios agudos). Tambin hay una isquemia silente presente en diabticos, hipertensos y ancianos. -Localizacin: esternal media o baja, irradiado al cuello y mandbula, extremidad superior izquierda o es transfixiante al dorso. Tambin puede sentirse en la zona precordial, y ms raramente en piezas dentarias, brazo derecho, epigastrio. Dolor en el pex generalmente NO es coronario. -Carcter: opresivo, difuso. En pocas ocasiones puede ser urente. -Intensidad: en la angina de esfuerzo es variable, entre baja y mediana. En cambio en los sd coronarios agudos (angina inestable e infarto) el dolor es de mayor intensidad, llegando a ser insoportable en poco tiempo en el infarto transmural (supradesnivel ST). -Desencadenantes: en la angina de pecho aparece pocos segundos despus de una actividad fsica demandante y cesa minutos despus de suspenderla. Este umbral puede disminuir con frio, comidas abundantes y estrs. La nitroglicerina sublingual, sirve como tratamiento y diagnostico. En los sd coronarios agudos el dolor puede o no tener desencadenantes, siendo frecuente que aparezca en reposo, el estrs y el frio tambin lo desencadenan. Ahora, se le suma la suspensin de antiagregantes plaquetarios antes de alguna operacin (stent). -Duracin: en la angina de esfuerzo el dolor dura 5 a 10 minutos. En los casos de angina de reposo el dolor puede dura ms y el infarto transmural suele durar varias horas si no recibe tto oportuno. -Factores de riesgo: HTA, diabetes, tabaquismo, dislipidemia, aterosclerosis. -Acompaantes: sudoracin, palidez, palpitaciones, nauseas y vmito (sd coronario agudo). Disnea. -Examen fsico: durante el episodio de angina hay 4 o 3 ruido o soplos leves de insuficiencia mitral, transitorios y ms prolongados en sd coronarios agudos (SCA). Angina de esfuerzo o estable: caractersticas del dolor son las clsicas, varia poco en los ltimos 3 meses y se presenta con un umbral de ejercicio estable. Sd coronarios agudos: complicacin trombotica aguda de una placa de aterosclerosis en una arteria coronaria. SCA sin supradesnivel ST: (una de las sgtes) angina de reposo, de comienzo reciente, creciente, postinfarto. SCA con SDST: dolor de isquemia miocardica, mas de 20 min y SDST en 2 o ms derivaciones, onda Q en ECG y marcadores (+) de injuria miocardica. Angina variante o de Prinzmetal: reposo, elevacin transitoria de ST en varias derivaciones, responde con rapidez a la nitroglicerina o los antagonistas de Ca de accin rpida. Ocurre por espasmos de las arterias coronarias. Tcnicas y laboratorio bioqumico En angina de reposo se detectar infradesnivel ST si se toma durante el episodio o la prueba de esfuerzo, si no, puede solamente ser de importancia para diagnosticar hipertrofia del VI. Tambin se puede hacer una coronariografia para saber cmo est el rbol coronario. En SCA sin SDST (angina inestable) el ECG puede estar sin alteraciones o con infradesnivel ST o inversin de la onda T, no hay onda Q. Si los marcadores sricos de injuria (CK MB o troponina I o T) son (-) angina inestable. Si son (+) infarto sin SDST En SCA con SDST, adems hay onda Q. SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA El corazn es incapaz de aportar el oxigeno requerido por el metabolismo de los diferentes tejidos. Mayoritariamente por disfuncin sistlica, asociada a aumento del volumen del corazn o cardiomegalia y disminucin del GC. En la disfuncin diastlica, el llene ventricular esta disminuido por menor distensibilidad ventricular, no hay cardiomegalia, la fraccin de eyeccin es normal. Puede haber disfuncin ventricular asintomtica por los mecanismos de compensacin y aun as sr detectados por exmenes.

Causas: -Funcin ventricular anormal: miocardiopatias o enfermedad coronaria (isquemia, infarto), valvulopatias (insuficiencia mitral o aortica, estenosis aortica), hipertensin arterial. -Funcin ventricular normal: estenosis mitral, tricuspidea, pericarditis crnica, estados congestivos que retienen sal y lquidos y producen congestin pulmonar y/o sistmica. Lo habitual es que la IC sea gradual e insidiosa, excepto en casos de IAM o miocarditis. Capacidad Sntomas Insuficiencia cardiaca Izquierda: funcional Sntomas: Grado I Sin sntomas en relacin a -Disnea: primer sntoma en aparecer. actividad habitual -Ortopnea y disnea paroxstica nocturna. Grado II Sin sntomas durante el Signos: reposo. Sntomas con -Piel fra, sudorosa (por vasoconstriccin simptica). grandes esfuerzos. -Taquipnea Limitacin leve a -Taquicardia actividad fsica -Pulso rpido, con presin de pulso disminuida y ligera alza de la Grado III Limitacin marcada para presin diastlica. actividad fsica pero sin -Pulso alternante. molestias en el reposo -Palpacin de pex desplazado a izquierda Grado IV Sntomas en reposo que -Galope por tercer ruido izquierdo (tambin 4 ruido por se intensifican con distensibilidad ventricular) esfuerzos menores -Congestin pulmonar. Puede haber estertores finos inspiratorios basales bilaterales. -Derrame pleural derecho, aunque puede ser bilateral. -Edema agudo pulmonar: Manifestacin extrema de la IC izquierda. Puede iniciarse con tos, dificultad respiratoria abrupta y progresiva. Se ven angustiados, plidos, puede haber cianosis, compromiso de conciencia, agitacin, respiracin esterotorosa y eliminacin de esputo rosado. Insuficiencia cardiaca derecha: - Aislada es infrecuente, asocindose a enfermedades crnicas pulmonares. Sntomas: - Fatigabilidad y Decaimiento (revelan un estadio ms avanzado de la enfermedad). - Malestar abdominal. - Anorexia (contribuye a la desnutricin o caquexia cardaca) Signos: - Piel fra con cianosis distal. - Distencin venosa yugular. - Ventrculo derecho palpable (en el borde esternal izquierdo). - Acentuacin pulmonar del 2 ruido (como expresin de hipertensin pulmonar). - Insuficiencia tricuspdea (soplo sistlico que aumenta con la inspiracin). - 3 ruido derecho - Derrame pleural - Hepatomegalia - Reflujo hepatoyugular - Ictericia leve - Ascitis - Esplenomegalia congestiva - Edema simtrico de extremidades inferiores, inicialmente vespertino y maleolar. Insuficiencia cardiaca global: combinacin de ambas Descompensaciones: Infeccin, anemia, hipertensin no controlada, hipertiroidismo, embarazo, arritmias, tromboembolismo pulmonar, infarto, endocarditis infecciosa, stress, transgresiones alimentarias o abandono de la terapia.

TAPONAMIENTO CARDIACO Restriccin del llene cardiaco debida a la acumulacin anormal de liquido intrapericardico. Normalmente hay 50 ml pero con 200 ml ya puede haber taponamiento cardiaco agudo. En cambio, la acumulacin lenta permite que se distienda el pericardio y llegue a tener ms de 1 litro y medio. Esto causa restriccin de la expansin diastlica de los ventrculos. Lo que deriva en las sgtes alteraciones hemodinmicas: Aumento de la presin AD y VD en distole Disminucin de la eyeccin sistlica y por lo tanto del GC Aumento de la frecuencia cardiaca Disminucin de la presin arterial y sistlica (cada presin de pulso) Sntomas Signos Taponamiento agudo: angustia, inquietud, piel plida, fra y viscosa, Disnea Piel fra y viscosa pulso filiforme, cada de la presin arterial. No presenta cambios en Ortopnea Taquipnea la matidez ni en la Rx. Sudor Taquicardia Taponamiento subagudo: disnea, ortopnea, hepatomegalia y AnsiedadIngurgitacin yugular aumenta del area de matidez cardiaca (ICC like). rea de matidez <3 inquietud aumentada en caso de derrame pericrdico abundante. Matidez en Confusin Hipotensin 2 y 3 EIC izquierdo que desaparece al sentar al paciente y matidez Dolor Presin diferencial en el 5 EIC derecho (signo de Roch) interescapular disminuida Rx: aumento de la silueta en pocos das. Dolor abdominal Latido apexiano y tonos Ambos: replecin de las yugulares que aumenta en inspiracin (signo cardiacos disminuidos de Kussmaul) y la disminucin inspiratorio de la amplitud del pulso Oliguria Hepatomegalia congestiva arterial (pulso paradjico). A veces, roces pericardicos. Rx: contornos del corazn se ven ntidos. ECG: alteraciones difusas de ST y T. Causas: del hemopericardio (trauma, rotura corazn, aneurisma disecante roto al pericardio y tto anticoagulante) y pericarditis exudativa (infecciosa, no infecciosa y miscelneas). OJO: cuadro ICC de instalacin rpida + yugulares ingurgitadas + intervencin reciente = Taponamiento? SHOCK Insuficiente oxigenacin tisular por falla del sistema circulatorio con inadecuado aporte de O2 y nutrientes y una remocin insuficiente de los productos de desecho que puede llevar a la muerte. Causas Hipovolmico Cardiognico Vasognico Hemorragia aguda, deplecin Miocrdicas, mecnicas, Sptico, anafilctico, de volumen severa, arrtmicas, obstruccin pancreatitis, drogas, quemaduras extracardiaca neurogenico Shock hipovolmico: por reduccin del volumen sanguneo o plasmtico. La hemorragia puedes ser aparente o no (hemotorax, hemoperitneo). Tambin por: vomito o diarrea, deshidratacin y quemaduras extensas. Anemia secundaria, palidez de piel y mucosas, taquicardia, sudoracin y frialdad de la piel, yugulares colapsadas. -Prdida del 15% pasa inadvertida. Taquicardia en reposo u ortosttica. -Prdida del 20-25% hipotensin ortosttica con disminucin de 15mmHg presin sistlica. -Prdida del 30-40% hipotensin en decbito y oliguria (<20ml/hora). -Prdida >40% hipotensin profunda, pulso imperceptible, compromiso conciencia, dificultad respiratoria, colapso circulatorio y riesgo vital. Shock Cardiognico: depresin severa de la fx cardiaca por IAM con prdida de masa >40%; causas mecnicas: insuf mitral o aortica aguda, estenosis aortica severa; arrtmicas: taquicardia de alta frecuencia o bradicardia extrema; causas obstructivas: taponamiento cardiaco, TEP masivo. Hipertensin venosa yugular, hipotensin arterial sistlica <80mmHg, GC disminuido, disminucin perfusin visceral: oliguria, desorientacin, agitacin o sopor. Taquicardia, sudoracin, vasoconstriccin perifrica (frialdad, dism llene capilar, palidez). Usar catter de swan-ganz.

Shock vasogenico: vasodilatacin perifrica, GC normal o alto, perfusin tejidos ineficaz. Shock sptico: proceso inflamatorio con compromiso sistmico (causas infecciosas, pancreatitis o drogas). Taquipnea, taquicardia, GC elevado, vasodilatacin y fiebre son precoces, tardamente, hipotermia. Puede haber compromiso de distintos rganos (falla multiorganica). Pulmonar: SDRA (dao endotelio capilar pulmonar). Renal: IRA oligurica o no. Hgado: ictericia colestcica progresiva con leve elevacin de las transaminasas y marcada bilirrubina y FA. SNC: agitacin y luego depresin hasta el coma). El paciente se presenta rubicundo, con aumento de la t de la piel, pulso rpido y saltn y evoluciona a un patrn similar al del shock cardiognico. Shock anafilctico: nosocomial, insectos o alimentos. Es de instalacin rpida: hipotensin, dificultad respiratoria por edema larngeo y broncoespasmo. Puede haber eritema con ppulas pruriginosas (urticaria). Hay vasodilatacin perifrica, hipovolemia. Sindromes Digestivos SINDROME ULCEROSO Dolor crnico , generalmente referido al epigastrio, caracterizado por su periodicidad y ritmicidad, y que en casi la totalidad de los casos se debe a una lcera gstrica o duodenal. Paciente presenta pocas o periodos de dolor y periodos de bienestar (semanas, meses , aos) en que est completamente libre de dolor. La ritmicidad es que el dolor se presenta a determinadas horas del da en relacin con la vacuidad o llene de estmago (ritmo horario). El dolor aparece tardamente despus de la ingesta de alimento (una a 3 horas despus) y se alivia con la ingestin de alimentos, inlcuso lquidos o anticidos para reaparecer nuevamente unas horas despus. es frecuente el dolor nocturno que despierta al enfermo de madrugada 1 a 3 am y lo obliga a ingerir un alimento en busca de alivio. Carcter de dolor es variable , aveces hay dolor definido que se describe como urente o ardor epigstrico; otras, un malestar vago, otras sensacin de hambre molesta o vaco estomacal. Intensidad del dolor es generalmente moderada, salvo en complicaciones de la lcera. Nauseas o vmitos son excepcionales en el sndrome ulceroso. El sndrome ulceroso se debe casi exclusivamente a la presencia de una lcera pptica, gstrica o duodenal. Tambin hacen perder las caractersticas tpicas del dolor las complicaciones de la ilcera. Realizar endoscopa digestiva alta. SINDROME DE RETENCIN GSTRICA Cuando los alimentos permanecen en el estmago ms all de esos lapsos, y especialmente despus de 8 a 12 hrs de ayuno. Se puede deber a una enfermedad orgnica que obstruye el paso del alimento en la regin pilrica o en el duodeno o una alteracin en la funcin motora del estmago. -> Un estmago normal no debe contener alimentos despus de 4 hrs de ingerido el ltimo. Sindrome pilrico: Cuando la dificultad del vaciamiento gstrico se origina en una lesin orgnica que compromete el orificio pilrico o su vecindad causando una obstruccin. Esta puede ser parcial o total. Causa tambin se puede deber a alteracin de la motilidad gstrica , habitualmente son alteraciones metablicas y neurolgicas. Principal sintomatologa del sd pilrico es el vomito en el que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Es abundante, precedido de nauseas ( a veces mismo paciente lo provoca para evitar malestar) NO se encuentra bilis -> vmito de retencin.

Dolor alivia con el vmito cuando causa es lcera peptdica. Otras manifestaciones: anorexia, saciedad precoz, distensin abdominal alta y sitofobia (rechazo a los alimentos). Hallazgo ms importante en ex fsico es deteccin del Bazuqueo en regin epigstrica. Al considerar CAUSAS se debe dilucidarse si existe obstruccin mecnica de regin piroduodenal, o una alteracin de la motilidad gstrica. Causas: -Ulcera pptica: Duodenal, pilrica, antral -Tumores: Cncer gstrico, Linfomas -Inflamaciones: Biliar y pancretica, Enf Crohn -Otros: Malformaciones congnitas, cicatriz por casticos, traumatismos. -De retencin gstrica sin obstruccin mecnica: Diabetes mellitus (neuropata), inmovilizacin prolongada, traumatismos abdominales, drogas, alteraciones metablicas hidrolticas. SINDROME DISENTRICO - Se caracteriza por diarrea con sangre, mucus o pus, acompaada de pujo y tenesmo. - Habitualmente hay dolor abdominal clico y fiebre. - Suele indicar inflamacin de la mucosa rectosigmoidea. - Son comunes la distenteria bacilar (Shigellosis) y amebiana (Amebiasis Intestinal). La disentera bacilar es ms febril (38-40C) con evacuaciones diarias mas abundantes (10 a 20) que la amebiana, y el paciente est mas comprometido en su estado general. SINDROME DE MALA ABSORCIN - Conjunto de sntomas y signos derivados de una digestin y/o absorcin alterada. - Esteatorrea: Signo caracterstico. Se trata de deposiciones voluminosas amarillo claro, de aspecto grasoso y olor rancio, que flotan en el agua. - Sntomas y signos carenciales: Enflaquecimiento con prdida de masa muscular, edema generalizado (que no obedece a causas cardiacas, hepticas o renales), glositis y queilosis, piel seca, anemia, hemorragias, dedos hipocrticos, parestesia, tetania, espasmos, osteomalacia, osteoporosis. Causas: Enfermedad celaca, pancreatitis, gastrectoma, reseccin intestinal extensa, gastrinoma, endocrinopatas. OBSTRUCCIN INTESTINAL Sntomas principales: - Dolor abdominal, de tipo clico, presentacin episdica. Generalmente una obstruccin del I. delgado trae dolor en el abdomen alto o medio. Si lleva mucho tiempo el dolor puede desaparecer. En la estrangulacin el dolor puede ser localizado, intenso y continuo. - Vmitos. Mientras ms baja sea la obstruccin ms demoran en aparecer. Pueden ser alimentarios, porrceos (verde oscuro) o fecaloideo (caf oscuro y nauseabundo). - Falta de eliminacin de deposiciones y gases. Este es el sntoma ms importante. Signos principales: - Distencin abdominal, que es ms acentuada cuando se trata de intestino distal y es tpica de las que llevan algn tiempo de evolucin. En el vlvulus (torsin del intestino), la distencin es desproporcionada a la duracin de la obstruccin. - Alteracin de los ruidos intestinales. Estos son de tonalidad alta y timbre metlico. En etapas ms avanzadas los ruidos intestinales desaparecen (silencio abdominal).

- Signos de deshidratacin (sequedad de lengua y piel, enoftalmia, taquicardia, hipotensin ortosttica). - Debe investihgarse en la anamnesis anteceentes de intervenciones quirrgicas abdominales, y cicatrices. Tomar tambin en cuenta antecedentes de cncer al colon. - En caso de estrangulacin, existen signos de intoxicacin, fiebre, leucocitosis, Blumberg y masa palpable. En el leo paraltico no hay dolor y existe silencio desde el comienzo. - El examen de laboratorio ms importante es la radiografa simple de abdomen. SINDROME DE RELUJO GASTROESOFGICO 1. Pirosis 2. Regurgitacin 3. Dolor Retroesternal 4. Disfagia. 5. Sndrome Extra-esofgico (sntomas respiratorios y otorrinolaringolgicos). Insuficiencia Heptica: - Para que se manifieste, tiene que haber un compromiso global de la glndula. Si existe presencia de encefalopata heptica antes de las 8 semanas, es una falla fulminante. - Sntomas y Signos: - Ictericia. Tambin puede estar presente en afecciones que no comprometan al hgado. - Encefalopata Heptica: Irritabilidad, cambios bruscos de humor, conducta infantil, despreocupacin por la familia, perturbaciones del sueo (duermen de da), disminuye la memoria, compromiso de la conciencia, descontrol de esfnteres, rigidez muscular, reflejos patolgicos. Se cree que se ocasiona por derivados txicos del amonio. Existen 4 Grados de severidad. - Disgrafia y Apraxia: Imposibilidad de realizar movimientos coordinados. - Asterixis. Se explora haciendo colocar la mano del paciente en hiperflexin dorsal con los dedos separados, y est presente cuando se observan movimientos de flexin y extensin. - Fetor heptico, por eliminacin de mercaptanos por el aliento (como el olor de un cadver). - Circulacin venosa colateral. Principalmente en cabeza de medusa. - Hemorragia en piel y mucosas. - Ascitis. - Compromiso del estado general, por las funciones metablicas del hgado. - Piel seca. - Araas vasculares, debidas al hiperestrogenismo. Puede haber telangectasias. - Disminucin del vello pbico y axilar. - Eritema palmar. - Ginecomastia, atrofia testicular, disminucin de la lbido, impotencia, amenorrea. - Hipoxia crnica, por comunicaciones arterio-venosas, incluso presencia de acropaquia. - Puede presentarse sndrome hepatorrenal. ABDOMEN AGUDO - Dolor abdominal intenso, acompaado de signos de irritacin peritoneal. - Dolor abdominal: Intenso, puede ser localizado o generalizado (segn el agente etiolgico), puede ser constante o de tipo clico. - Vmito: Particularmente intenso en algunas afecciones (pancreatitis, cetoacidosis, obstruccin intestinal). La diarrea muchas veces va en contra del diagnstico. - Escalofros apuntan ms hacia enfermedades infecciosas, al igual que la fiebre. 1. Existe inversin de la movilidad respiratoria normal, convirtindose en torcica. 2. Rigidez de la pared abdominal, que puede llegar a ser abdomen en tabla. 3. Silencio abdominal, indicio franco de peritonitis aguda.

4, Signos de irritacin peritoneal, como el signo de Blumberg. 5. Inmovilidad del paciente, ya que generalmente el movimiento exacerba el dolor. - Posee diversas causas, como apendicitis, perforacin de una lcera, cetoacidosis, embarazo ectpico, pancreatitis

SNDROMES RESPIRATORIOS Insuficiencia Respiratoria (IR) Estado en que los mecanismos pulmonares son incapaces de mantener el O2 arterial dentro de lmites normales (Hipoxemia de origen pulmonar). Se habla de IR cuando existe una PaO2 < 60 mmHg con o sin una PaCO2 sobre 50 mmHg. Existen 4 mecanismos bsicos de alteraciones del intercambio gaseoso que pueden llevar a la IR: Hipoventilacin alveolar, cortocircuito, alteracin de la distribucin (V/Q), alteracin de la difusin de O2 y CO2 (La capacidad de difusin debe caer a un 20% para comprometer la oxigenacin arterial). Sntomas y signos de IR derivan de la hipoxemia e hipercapnia. Se agrupan en sntomas neuropsquicos, circulatorios, y otros. El sndrome neuropsquico es el ms importante y el primero en desaparecer con el tratamiento. La sintomatologa de la hipoxemia se asemeja a la intoxicacin etlica: existe incoordinacin muscular, alteracin del juicio, inquietud e irritabilidad. Hipoxemias moderadas (bajo 55 mmHg) Producen aumento del gasto cardiaco, taquicardia y moderada hipertensin. Hipoxemias profundas (Bajo 30 mmHg) Disminuyen el dbito cardiaco, apareciendo bradicardia y bradiarritmias. Sobre la circulacin produce vasoconstriccin perifrica y palidez, y en el rin, vasocontrae la arteria renal aferente, que lleva a retencin de Na y H2O. Hipoxemia crnica produce vasoconstriccin en la circulacin pulmonar, llevando a hipertensin pulmonar y posteriormente a la IC derecha. Hipoxemia crnica bajo 55 mmHg produce un alza del hematocrito. Cuando es importante, produce signos de pltora con color violceo de la piel y es importante factor en la gnesis de hipertensin pulmonar. Entre los signos de hipoxemia la cianosis es el ms evidente y til pero no siempre es confiable. En hipercapnia puede haber somnolencia, desorientacin, coma, y tambin cefalea y asterixis. Los signos de la retencin de CO2 representan los efectos del aumento de las catecolaminas circulantes y los efectos directos de su accin vasodilatadora: presenta enrojecimiento de la piel, hiperemia conjuntival, hipertensin moderada, sudoracin y miosis. Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto (SDRA) Es un sndrome de insuficiencia respiratoria aguda grave, en individuos con pulmones previamente sanos, con disnea y cianosis, edema pulmonar bilateral, hipoxemia refractaria a altas concentraciones de oxgeno y disminucin de la distensibilidad pulmonar. El edema pulmonar no es cardiognico, es por una inflamacin neutroflica con produccin de proteasas y productos reactivos del oxgeno que producen injuria tanto del epitelio alveolar como del endotelio. Existe una alteracin en la regulacin vascular pulmonar, evidencindose un aumento en la resistencia vascular pulmonar e hipertensin pulmonar. La ltima fase fibroproliferativa consiste en una falla en la regulacin de la fibrosis y angiognesis. Presentacin clnica: Paciente ansioso, agitado, disneico, ciantico, taquipneico. Los cambios inflamatorios pulmonares iniciales disminuyen la distensibilidad pulmonar, aumentando el trabajo respiratorio, disminuyendo el volumen corriente y dando origen a una taquipnea progresiva.

Causas: Dao pulmonar directo: Por inhalacin: -Aspiracin gstrica -Humos -Inmersin Infeccin difusa Contusin pulmonar Dao pulmonar indirecto: Sepsis severa, pancreatitis aguda, sobredosis de drogas, hipertransfusin, dao post trasplante pulmonar. Tromboembolismo Pulmonar (TEP): Los sntomas cardinales dependen de dos elementos bsicos de la embolia pulmonar: a) El trastorno de la oxigenacin sangunea causada por la falta de irrigacin de un rea del pulmn. b) La sobrecarga del lado derecho del corazn, por la mayor resistencia al paso de la sangre por la malla capilar pulmonar. Encontramos un paciente disneico, con tos, taquipnea, palpitaciones, taquicardia y cianosis. Si se compromete la pleura, existe un dolor bien localizado con carcter de puntada y clara relacin con los movimientos respiratorios. El dolor es provocado por la friccin entre la pleura visceral daada y la pleura parietal sana, y se denomina puntada de costado. - El examen pulmonar puede ser normal o presentar estertores finos, crpitos, matidez localizada. - Si la sobrecarga del corazn derecho es importante, habr latido palpable del ventrculo derecho, soplo de insuficiencia tricuspdea por dilatacin del anillo valvular e ingurgitacin yugular. -Factores que predisponen a flebotrombosis aguda y TEP: 1. Edad mayor, obesidad, trombosis previa. 2. Inmovilidad prolongada 3. Reposo prolongado en cama 4. Intervenciones urolgicas, ginecolgicas u ortopdicas de pelvis y EEII 5. Neoplasias 6. Embarazo 7. Uso de anticonceptivos orales 8. Estado de hipercoagulabilidad (Trombofilias) Laboratorio: Adems de ECG, Rx de trax, gases en sangre arterial incluye un estudio con ecografa dplex de la circulacin venosa de las EEII y algn estudio de imgenes que permita analizar la circulacin pulmonar. El mtodo no invasivo de mejor rendimiento es la angiografa de pulmn mediante TAC con tcnica helicoidal.

SNDROMES NEUROLGICOS I. Sndromes sensitivos 1.- Sndromes sensitivos perifricos Elemento ms importante para diferenciarlos: Distribucin territorial de la alteracin.

1.1Sndrome polineurtico: Causa Compromiso txico o metablico de terminaciones neuronales libres antes de alcanzar piel o fanreos (Diabetes, OH, etc). Sus alteraciones tienen distribucin caracterstica en guante o calcetn. Anamnesis: Parestesias o adormecimiento/Examen: Hipoestesia o anestesia (Prdida de la sensibilidad) Comprometen la porcin distal de la extremidad en forma global. Generalmente se acompaa de alteraciones motoras (Paresia, hiporreflexia) pero el compromiso sensitivo lo antecede en mucho. El compromiso de un nervio especfico seguir con exactitud su distribucin dejando indemnes zonas adyacentes. Puede ser de origen traumtico, compresivo o por alteracin de la vasa nervorum (Mononeurtis diabtica). Caso especialHerpes zster: Compromete territorio de un nervio (Dolor intenso, lesiones de la piel y cierta hipoestesia con hiperpata) por inflamacin viral producida en el ganglio sensitivo correspondiente. 1.2Sndromes de los plexos (braquial o crural) Tomarn el conjunto de nervios que nacen de ese plexo o parte de l. 1.3Sndrome radicular: Las alteraciones se distribuirn en los dermatomas correspondientes a la raz comprometida (L5S1 en hernias del ncleo pulposo con compresin de raz). 2.- Sndromes medulares 2.1-Sndrome cordonal posterior: Compromiso de cordones posteriores tiene diversas etiologas (Compresiones, tumores, sfilis terciaria, etc). En este caso hay dficit de la sensibilidad profunda en todas sus formas (postural, vibratoria, compresin profunda) que a veces se acompaa de alteraciones en la marcha y equilibrio por falta de informacin propioceptiva. 2.2-Sndrome de cordones anterolaterales: Dficit de la sensibilidad superficial, particularmente la termoalgsica a partir de 1 o 2 dermatomas ms debajo de la regin de la lesin, contralateralmente. 2.3-Sndrome siringomilico: Compromiso de las fibras de la sensibilidad termoanalgsica, con conservacin de la sensibilidad tctil. El dficit sensitivo es suspendido Sobre y bajo la zona con dficit termoalgsico la sensibilidad es normal (porque solo se comprometen las fibras que se entrecruzan y no el fascculo). 2.4-Sndrome de hemiseccin medular: Una lesin de la mitad izquierda o derecha de la mdula producir, bajo la lesin, prdida homolateral de la sensibilidad profunda y contralateral de la sensibilidad superficial. El cuadro (Sndrome de Brown Sequard) se completa con paresia homolateral por compromiso piramidal. Etiologa: Traumtica (pualada), vascular, tumoral, etc. 2.5-Sndrome talmico: Lesiones crearn un cuadro contralateral a la lesin, caracterizado por hipoestesia, hiperpata talmica Intensa sensacin desagradable que se suma a la sensibilidad primaria (tctil o dolorosa). 2.6-Sndrome sensitivo parietal: Compromiso de sensibilidad discriminativa, hipotrofia muscular, alteraciones de la piel (brillante e infiltrada). II. Sndromes menngeo y radicular 1.-Sndrome menngeo Sntomas y signos fundamentales Cefalea: Holocraneana, precoz, contnua e intensa. Se agregan vmitos y bradicardia cuando la inflamacin menngea est causando hipertensin endocraneana. Rigidez de nuca: Signo constante y precoz. Examen Mover pasivamente la cabeza del paciente en sentido lateral o hacindola flectar. La palma de la mano del examinador coge la regin occipital y dirige la cabeza con movimientos suaves. El cuello se nota rgido por contractura de los msculos que sujetan la cabeza (especialmente los posteriores). Por eso generalmente el desplazamiento lateral es ms fcil que la flexin.

Signo de Brudzinski: Al flectar el cuello con rapidez (pero suavemente) se aducen y flectan los muslos y rodillas del paciente, debido a la gran irritabilidad de las races que inervan los msculos correspondientes. Signo de Kerning: Al tratar de elevar suavemente los miembros inferiores extendidos, con el paciente en decbito dorsal, estos se flectan en la rodilla al alcanzar algunos grados de elevacin. Del mismo modo, al flectar el muslo sobre la cadera, la extensin posterior de la rodilla es imposible o muy dolorosa, por la mantenida contractura de los msculos flexores de pierna. Tendencia a la flexin de extremidades + ligera extensin de la columna Posicin en gatillo. Otros signos ocasionales: Hipertona (Opisttonos, trismus (Hipercontraccin de la mandbula), abdomen en tabla) oscurecimiento de conciencia. Practicar puncin lumbar, descartar previamente hipertensin endocraneana o masa intracraneana que hace riesgosa la extraccin de LCR. 2.-Sndrome radicular Los signos radiculares tienen caractersticas generales indicadas en el estudio de motilidad y sensibilidad (paresias, parestesias, dolor, hiporreflexia, atrofias, etc). El rasgo ms caracterstico es la distribucin de los sntomas y signos en los dermatomas y msculos correspondientes a la raz comprometida. Signos de elongacin citica (Races L4-L5 y L5-S1) Tambin llamado signo de Lasgue: Examen paciente en decbito dorsal, levantar pasivamente el miembro inferior extendido que se coge a la altura del tendn de Aquiles o taln. Normalmente el miembro puede llegar a los 90 sin provocar molestias. Irritacin de las races del citico provoca dolor antes de llegar a los 90 o casi al iniciar la elevacin. Dolor se extiende por toda la regin posterior de la pierna hasta el pie. Diferencias entre Lasgue y Kerning: En Kerning predomina la hipertona en flexin ms que el dolor y tiende a ser bilateral, en cambio el citico es unilateral. Signo de elongacin crural: Con el paciente en decbito lateral y la pierna semiextendida, se sobrextiende el muslo sobre la cadera elongando el nervio crural (L2-L3 L3-L4). [Examinador detrs del paciente, se afirma con una mano en la cadera y con la otra se toma el muslo por sobre la rodilla]. Signo (+) se expresa por dolor en la cara anterior del muslo y rodilla. III. Sndrome de hipertensin endocraneana (HE) Conjunto de sntomas y signos derivados de un aumento patolgico de la presin al interior del crneo. Con la tos, esfuerzo defecatorio y pujo, compresin yugular, etc., aumenta la presin endocraneana pasajera y limitadamente. Normalmente PIC= 7-15 mmHg. La fluctuacin de la presin dentro de lmites normales se relaciona con la presin venosa y en menor grado con la arterial. En el nio, antes de la soldadura de las suturas, la hipertensin endocraneana genera macrocefalia. Las hidrocefalias del lactante son un ejemplo de esta condicin (signo de la puesta de sol: Desviacin de la mirada hacia abajo) Causas generales HE: 1-Existencia de un proceso expansivo (tumores, infartos, abscesos, etc) 2-aumento de la cantidad de LCRPuede aumentar por bloqueo mecnico (tumores) o inflamatorio (meningitis) Sntomas de HE: 1-Cefalea: Sntoma ms importante de la HE. Lo refieren el 90% de los aumentos lentos de presin (tumores p.ej) y el 100% de los casos agudos. En los casos crnicos es constante, gravativa, de predominio matutino especialmente al despertar, disminuyendo luego. Aumenta con todos los factores que influyen en presin venosa (tos, estornudo, defecacin, etc.). Cede poco y mal a los analgsicos y disminuye luego del vmito.

2-Vmito explosivo: Sntoma caracterstico pero poco frecuente. No es precedido de nuseas y es inesperado. Suele producirse en el acm de la cefalea. Otros: Disminucin transitoria de la visin, grados variables de compromiso de conciencia, sensacin de mareo y ms raramente vrtigo. Signos de HE: 1.-Edema papilar: El LCR rodea la vaina perineural del II par en su nacimiento. Cuando su presin excede la de las venas del nervio, estas se colapsan, provocando edema pasivo, por estasis sanguneo que alcanza la papila y luego la retina circundante. 2.-Signos autonmicos: En las HE agudas pueden observarse bradicardia, trastornos del ritmo respiratorio y variaciones de presin arterial. Son signos de mal pronstico pues indican compresin del tronco enceflico. IV. Sndromes motores Alteraciones del sistema nervioso, msculos y placa motora. Se clasifican segn las modalidades que en cada uno de ellos adoptan los diversos signos y sntomas neurolgicos de tipo motor (Disminucin -paresia- o prdida parlisis- de la motilidad voluntaria; movimientos anormales, dficit de coordinacin y metra, tonus, reflejos, trofismo, etc.) Con frecuencia se acompaan de sntomas y signos sensitivos, mentales y autonmicos. 1.- Sndrome piramidal (1 Neurona motora) Manifestaciones clnicas del dao de la primera neurona, que va desde las clulas piramidales de la zona prerrolndica de la corteza cerebral hasta el asta anterior de la mdula. En las primeras 2 o 3 semanas de una lesin aguda los signos piramidales no aparecen. Manifestaciones: Paresia o parlisis: Intensidad: depende de la etiologa (compresin hasta destruccin) Localizacin: hemiplejia o hemiparesia sobre la decusacin de las pirmides (cerebro y tronco), paraparesia (lesin medular) Extensin: depende de las relaciones perifricas de los segmentos piramidales Hiperreflexia profunda: ROT exaltados, con aumento de la zona reflexgena, policinticos o con difusin anormal. Puede presentarse solo una alteracin o incluso, ninguna. Reflejos superficiales: Reflejo cutneo abdominal y cremasteriano abolidos. Reflejo plantar extensor asegura el sndrome, su ausencia no lo descarta. Espasticidad: Hipertona caracterstica del sndrome Trofismo: hipotrofia indirecta por desuso del miembro o segmento afectado. Otros: Sucedneos de Babinski, automatismos medulares (contracciones involuntarias de EEII en parapljicos en respuesta a diferentes estmulos) y sincinesias (mov involuntarios de tipo tnico en miembros con parlisis). 2.- Sndrome de neurona motora perifrica (2 neurona) Compromiso de la neurona que se extiende desde el asta anterior de la medula hasta la placa neuromuscular. Manifestaciones: Paresia o parlisis: su localizacin es segn la porcin de la neurona que se comprometa, tiende a ser distal en las extremidades. Hiporreflexia profunda: ROT disminuidos o abolidos (se interrumpe la rama eferente del arco reflejo)

Reflejos superficiales: Abolidos segn corresponda. Ms comnmente las EE. Hipotona: por falta de va motora eferente Hipotrofia: es rpida (puede preceder paresia e hiporreflexia) Otros: fasciculaciones 3.- Sndromes mixtos Existen cuadros crnicos y de etiologa desconocida degenerativa- que se caracterizan por un compromiso aislado de la va motora. Se conocen como enfermedades de la neurona motora. La esclerosis lateral amiotrfica es el cuadro ms importante en este grupo, por su frecuencia y mal pronstico (progresivo y mortal en 3-8 aos en promedio). Mezcla signos de primera y segunda neurona motora, que se producen en el mismo segmento. El paciente presenta simultneamente y en los mismos segmentos, adems de paresia, atrofia muscular intensa, reflejos osteotendneos aumentados y anormales, fasciculaciones y reflejo plantar extensor. 4.- Sndromes musculares En estos, la falta de fuerza y la atrofia son corrientemente proximales y no se acompaan de alteracin de reflejos profundos ni fasciculaciones. La hipotrofia es la alteracin predominante en las miopatas, pero en algunos de estos cuadros, como la distrofia muscular infantil de Duchenne, el volumen muscular parece aumentado: Pseudohipertrofia, muy caracterstica, especialmente en las pantorrillas. Una afeccin que suele dar dificultades de diagnstico diferencial con las alteraciones musculares es la miastenia gravis. Esta es una debilidad muscular de intensidad fluctuante, con predileccin por los msculos craneanos y mejora transitoria con el descanso (en esta enfermedad existe fatigabilidad excesiva). Se trata de una dificultad de transmisin del impulso en la placa motora debido a un desorden inmunolgico. 5.- Sndrome extrapiramidal Cuando habla de sndrome extrapiramidal se est refiriendo bsicamente a alteraciones del movimiento que se presentan a nivel de los ganglios basales. El ms definido de los sndromes extrapiramidales es el sndrome parkinsoniano. 5.1 Sndrome Parkinsoniano: (Signos) -Rigidez en rueda dentada o tubo de plomo, Temblor de reposo, Aquinesia (Lentitud, hipommico) Otros: -Marcha y postura: Acatisia (inquietud motora) ocasional. -Alteraciones autonmicas: Seborrea facial, sialorrea, depresin orgnica. -Alteraciones mentales: Deterioro y demencia. 5.2 Sndromes coreicos: Corea menor (de Sydenham): El ncleo de la semiologa est constituidos por movimientos de tipo coreico. Este cuadro predomina en nios y est relacionado con la enfermedad reumtica. Corea mayor (de Huntington): Enfermedad hereditaria del adulto. A los movimientos anormales se suma la demencia. 5.3 Sndrome de hemibalismo: Hemibalismo es el ms caracterstico de este grupo. Se debe generalmente a lesiones vasculares del ncleo subtalmico.

5.4 Sndrome de alteracin de tonus: Se destaca la rigidez. A este grupo pertenecen los espasmos de torsin y discinesias, que mezclan alteraciones del tonus con movimientos anormales. SIGNOS Paralisis o paresia Trofismo Mov. Anormales Reflejos ostotendinosos Reflejos superficiales Reflejo plantar Tonus Fasciculaciones V. Sndromes cerebelosos Sd de neocerebelo a) Hipotona y reflejos pendulares b)Alteraciones de coordinacin y metra c)Temblor intencional PIRAMIDAL Hemi o paraparesia Atrofia tarda por desuso No Hiperreflexia Ausentes Extensor Espasticidad No PERIFERICO Distal Atrofia severa temprana No Hipo o arreflexia Presentes Normal o poco reactivo Hipotona Si MUSCULO Proximal Atrofia lenta, proximal No Disminuidos Presentes Normal o poco reactivo Hipotona ligera No EXTRAPIRAMIDAL Escasa o no No Distintos tipos No alterados Normales Normal Rigidez o hipotona No

Sd de paleocerebelo (Vermis) Ataxia, con marcha ebriosa y desequilibrada y aumento importante de la base de sustentacin y palabra escandida (pronunciar las palabras slaba por slaba y con una entonacin lenta e irregular)

Sd de arquicerebelo A la ataxia, desequilibrio y disartria, se agrega nistagmus espontneo con su fase rpida hacia el lado de la mirada

14. Sndromes vasculares perifricos Insuficiencia arterial perifrica - Insuficiencia arterial crnica - La obstruccin parcial de los troncos arteriales reducir el aporte de oxigeno a los msculos, lo que se manifiesta en el ejercicio, causando la CLAUDICACION INTERMITENTE; Esta es una sensacin dolorosa referida como pesadez o calambre de los msculos afectados. Aumentado su intensidad hasta impedir la marcha (impotencia funcional). Las molestias desaparecen con el reposo. - Si la obstruccin afecta arterias distales (diabticos) claudicacin msculos bveda plantar del pie. Si afecta arteria del muslo (femoral) la claudicacin afectara a la pantorrilla - La distancia que el paciente alcanza a caminar antes de iniciar los sntomas se llama distancia de claudicacin y es muy importante para evaluar la severidad de la obstruccin arterial. - La claudicacin intermitente puede aumentar con el frio, al caminar en subida o si hay anemia. - Con el ejercicio peridico puede mejorar por el desarrollo gradual de vasos colaterales, base del tratamiento inicial de la insuficiencia arterial de EEII.

Si la obstruccin arterial es muy extensa, el oxigeno puede ser insuficiente hasta en reposo por lo que aparecer dolor de reposo (en las reas ms distales y/o de apoyo). Luego ulceras isqumicas y necrosis o gangrena. Esto se acompaa de cambios tpicos en el examen de la piel: piel ms delgada, pelos y uas crecen lento, llene capilar demora y piel est ms fra. Distal al la obstrucccion no se palpan los pulsos o estan diminuidos. Factores predisponentes: consumo tabaco, colesterol plasmtico elevad, diabetes mellitus y la presin arterial persistentemente alta. Insuficiencia arterial aguda Se compone de cinco elementos: dolor, palidez, ausencia de pulsos, parestesias y paresia, los que se instalan en pocas horas segn la magnitud de la obstruccin Una obstruccin aguda causada por un trombo originado in situ es llamada trombosis arterial y se asocia a un grado de dao de la pared arterial subyacente. La mayora de las obstrucciones arteriales agudas son de naturaleza embolica y se originan en ele corazn y los grandes vasos.

Insuficiencia venosa - En el sistema venoso la presin es muy baja y est sometida a la presin hidrosttica, por lo que, en posicin de pie, la presin es fisiolgicamente mayor en el tobillo que en el muslo. - Para evitar el reflujo por efecto de la gravedad, la venas de las extremidades contienen en su interior unas pequeas y delicadas vlvulas de dos velos. - El flujo de retorno venoso puede ser impedido parcial o totalmente por: trombosis (formacin de cogulos), falla del sistema valvular antirreflujo o por compresin extrnseca (tumor pelviano). - Esto determina una falla o insuficiencia venosa con aumento progresivo de la presin dentro del sistema venoso, lo que se traduce en dilatacin venosa, formacin de edema. Tambin se produce cianosis por sobrecarga de la red venocapilar cutnea. - La trombosis venosa aguda puede afectar venas del sistema superficial, profundo o de ambos - TVS Se produce inflamacin de la venas afectadas y del tejido que lo rodea, se observa un cordn enrojecido doloroso y de mayor consistencia a la palpacin (tromboflebitis superficial) - TVP esta puede ocurrir libre de sntomas o generar un sndrome de TVP, caracterizado por dolor por congestin muscular, aumento de volumen de extremidad afectada por edema progresivo, aumento de la red venosa subcutnea y coloracin ciantica. A la palpacin las masas musculares estn tensa y sensibles. En el caso de la pantorrilla, la dorsiflexin del pie provoca dolor en la pantorrilla (signo de Homans). Sndrome posflebtico - El aumento crnico y sostenido de la presin venosa en las extremidades inferiores. - Resultado de la obstruccin venosa propiamente tal o por la falla valvular, secuela casi inevitable de la tromboflebitis. Determina la formacin de edema y el desarrollo en la EE de dilataciones venosas (varices secundarias) - La hipertensin venosa con el tiempo causara cambio en la piel: eccema (inflamacin y exudado en la piel), pigmentacin, atrofia de la piel y tejidos subcutneos e incluso ulcera en el rea de mxima hipertensin venosa.

15. Sndromes nefrourolgicos Sndrome nefrtico agudo * Se define como la aparicin de hematuria, y cada aguda de la velocidad de filtracin glomerular (VFG), traducindose esta ultima en oliguria, edema e hipertensin. - Es el resultado de un proceso inflamatorio agudo y difuso glomerular, de mltiples causas, en general inmunolgicas. - el hecho clnico crucial es la hematuria de tipo glomerular, que traduce inflamacin del glomrulo, lo que produce cambios en la permeabilidad capilar glomerular y rupturas de la membrana basal, escapando albumina y eritrocitos. - la reduccin del VFG causa un balance positivo de sodio y un grado variable de retencin nitrogenada, en general discreta. El balance positivo de Na produce expansin del volumen extracelular (VEC), lo que se traduce en edema, hipertensin venosa, hipertensin arterial y en oportunidades, sntomas y signos congestivos pulmonares que pueden llegar a edema pulmonar agudo. Manifestaciones clnicas El sndrome nefrtico agudo se presenta clnicamente como hematuria glomerular, oliguria, retencin nitrogenada, edema e hipertensin. 1. Hematuria Caractersticas de la hematuria glomerular - Color oscuro - Total (durante todo el chorro) - Indolora - Sin cogulos - Al examen microscpico, los glbulos rojos no tienen aspecto fresco, se ven alterados y, si se observan bajo luz polarizada, la membrana celular est alterada con herniaciones del citoplasma (glbulos rojos dismrficos). - La presencia de cilindros hemticos en el sedimento de orina, es patognmica. - La presencia de un cilindro hemtico en el examen es especifica de hematuria glomerular pues, para la formacin de este tipo de cilindro, los GR que escapan del glomrulo pasan por los tbulos donde la protena de Tam Horsfall, glicoproteina secretada a nivel tubular, sirve de matriz para aglutinarlos en forma de cilindro, siguiendo el molde tubular. 2. Proteinuria: como consecuencia del proceso inflamatorio glomerular, hay proteinuria, habitualmente en rango no nefrtico, es decir menor de 3.5 g/24 hr. 3. Edema: en ms del 90% de los casos hay edema. Es inicialmente, facial y luego generalizado, pudiendo llegarse a un sndrome congestivo severo. Se observa hipertensin yugular. Por tratarse de una expansin aguda de la volemia, este sndrome congestivo se acompaa de bradicardia. 4. Hipertensin arterial: esta se normaliza cuando regresa el proceso inflamatorio glomerular, momento en el cual el paciente es capaz de desembarazarse del exceso de VEC acumulado.

Etiologas ms frecuentes del sndrome nefrtico agudo Menores de 15 aos - Glomerulonefritis aguda postestreptoccica - Sndrome hemoltico-urmico - Prpura de schonlein-henoch Entre 15 y 50 aos - Glomerulopata IgA (enfermedad de Benger) - Glomerulopata membranoproliferativa - Glomerulonefritis lpica(en la mujer) - Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Mayores de 50 aos - Vasculitis - Idioptica - Poliarteritis microscpica - Sndrome de goodpasture - Enfermedad de wegener Pasos a seguir en el diagnstico: 1. 2. 3. 4. Investigar una glomerulonefritis aguda postinfecciosa Buscar enfermedad sistmica. Ayudado de laboratorio: ASO, C3, ANA, ANTI DNAn, ANCA son de gran utilidad. Orientar probabilidad diagnstica segn edad del paciente Recurrir a la biopsia renal cuando el diagnostico por mtodos clnicos no sea obvio o la evolucin seguida sea atpica.

Sndrome nefrtico Estado clnico producido por glomerulopatas de mltiples etiologas, con lesiones histolgicas diversas, caracterizado por la presencia de edema, proteinuria masiva, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y lipiduria. La prdida masiva de protenas por la orina y la presencia de lpidos en ella, traducen un grave trastorno de la permeabilidad de la pared capilar del glomrulo. Manifestaciones clnicas Los hechos clnicos del sndrome nefrtico son: proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia y lipiduria. 1. Proteinuria masiva: es aquella cuya magnitud es capaz de producir hipoalbuminemia. Se correlaciona con valores de 3.5 g/24 h. se puede determinar con esta relacin tambin: (protena) (mg/dL)/(creatinina) (mg/dL) * Relacin Normal: menor o igual a 0.2 Relacin proteinuria en rango nefrtico: mayor o igual a 3.3 Puntos intermedios corresponden a proteinuria no nefrtica.

2. Edema: en casos leves, solo se aprecia al despertar y en zonas donde hay menor resistencia tisular (periorbitaria, facial, genital, manos). En los casos severos persiste todo el da, puede acompaarse de derrame pleural y ascitis y llegar a anasarca. 3. Hipoproteinemia: La albmina es la protena plasmtica cuya concentracin baja en forma significativa. el edema aparece cuando las cifras de albumina son menores a 3g%. 4. Hiperlipidemia: 87% tiene colesterol sobre 200 mg/dl y el 53% sobre 300 mg/dl. Aumentan los triglicridos en los severos. 5. Lipiduria: en el examen de sedimento de orina se observan gotas de grasa, cuerpos ovales grasos y cilindros grasos. Consecuencias del sndrome nefrtico Deplecin proteica - Edema - Desnutricin proteica Hiperlipidemia Hipercoagulabilidad Hipovolemia efectiva y disfuncin renal Disminucin de la inmunidad humoral Alteraciones endocrinas Aceleracin en la progresin del dao renal Cambios en farmacocintica de algunas drogas Enfoque diagnstico (tomar en cuenta) 1. Edad de aparicin 2. Determinar si el sndrome nefrtico es puro o impuro 3. Investigar la presencia de una enfermedad sistmica 4. Averiguar antecedentes de uso de drogas productoras del sndrome. Adems de la clnica, son exmenes tiles en este sentido el C3, ANA, Anti-DNAn, AgHBs, anti-VHC y anti-VIH. *Sndrome nefrtico puro: cuando el paciente presenta solo los hechos tpicos del sndrome. *Sndrome nefrtico impuro: cuando a los elementos propios del sndrome se agregan otros que no lo son, tales como hematuria glomerular, hipertensin o insuficiencia renal. Causas de sndrome nefrtico Menores de 15 aos - Nefrosis lipoidica - Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Entre 15 y 40 aos - Glomerulopata membranoproliferativa - Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Mayores de 40 - Glomerulopata membranosa - Glomeruloesclerosis diabtica - Amiloidosis primaria Sndrome de insuficiencia renal crnica

Se denomina insuficiencia renal a la prdida total o parcial de la capacidad del rion de mantener la homeostasis, sea en forma aguda o crnica. La IRC es la repercusin funcional de la prdida progresiva e irreversible de nefrones, como consecuencia de la evolucin de las nefropatas crnicas. Uremia: es el trmino empleado para caracterizar los sntomas y signos prensentes en la etapa ms avanzadas de la insuficiencia renal. Lo que define la IRC es la prdida progresiva e irreversible de las funciones renales, en el curso de ms de 3 meses a varios aos. En la IRC lo caracterstico, y lo que la define es la prdida progresiva e irreversible de la elasticidad y velocidad renal para mantener la homeostasis. Los trastornos propios de la IRC se deben a: - Retencin de sustancias toxicas - Falta de produccin de molculas tiles - El costo biolgico de un mecanismo de compensacin - Diuresis osmtica Trastornos del medio interno, que se van haciendo evidentes a medida que en el curso de una IRC se va perdiendo VFG: VFG <120 m/min - Aumenta n. urecio y creatinina - Aumenta PTH VFG 40-20 ml - Aumenta P - Disminuye Ca - Diminuye calcitriol - Disminuye eritropoyetina (acidosis metablica) - Aumenta cido rico. VFG 15-10 mL - Aumenta contenido de Na aumenta VEC - Aumenta K - Aumenta contenido de agua libre disminuye osmolaridad Clasificacin de las enfermedades renales crnicas Etapa Descripcin VFG (ml/min) 1 Dao renal con VFG normal o >90 elevada 2 Dao renal con leve baja VFG 89-60 3 Disminucion moderada de la VFG 59-30 4 Disminucin severa de la VFG 29-15 5 Insuficiencia renal terminal o dilisis <15

CAUSAS En nuestro medio y en la poblacin adulta, la causa mas frecuente de IRC es la nefropata diabtica, la aue da cuenta de 1/3 de los pacientes en dilisis, seguida de la nefroesclerosis y glomerulonefritis crnica. Por el contrario el nio pequeo las causas congnitas, acompaadas de obstruccin e infeccin, tienen la mayor importancia. Sndrome urmico Conjunto de manifestaciones clnicas, sntomas y signos, que acompaan, tanto a la insuficiencia renal aguda cuando el nitrgeno ureico se acerca a los 100 mg/dl, como a la insuficiencia renal crnica terminal. CAUSAS a. Disfuncin celular por toxinas urmicas: ya sea por accin directa de las toxinas en las clulas o por cambios electrolticos intracelulares por ellas inducidos. Estas toxinas son responsables de los sntomas neurolgicos centrales y perifricos, desnutricin y en parte la anemia. Etc b. Disfuncin de sistemas: ej: insuficiencia cardiaca por balance positivo de sodio con expansin del VEC, hipertensin arterial, anemia y depresin miocrdica por toxina urmicas. c. Trastornos electrolticos y cido-base. Alteraciones bioqumicas que caracterizan a la uremia - Aumento de la concentracin plasmtica de creatinina Y urea y toxinas urmicas. - Retencin de sodio con expansin del VEC - Hiperkalemia - Acidosis metablica - Hiperfosfemia - Hipocalcemia - Hiperparatiroidismo secundario - Resistencia a la insulina - Hipertrigliceridemia - Alteraciones en la concentracin de otras hormonas Baja eritropoyetina Baja testosterona Baja estrgenos Aumenta prolactina Aumenta aldosterona

Manifestaciones clnicas M. gastrointestinales anorexia, nauseas, vmitos. Ulceraciones tubo digestivo, estomatitis, aliento urmico y hemorragia digestiva. Ocasionalmente diarrea urmica. M. neurolgicas lasitud, somnolencia alternada con excitacin, convulsiones, confusin y coma. Hiperexcitabilidad muscular, fasciculaciones, mioclonas, asterixis. M. Cardiovasculares hipertensin arterial M. hematolgicas anemia, manifestaciones hemorragparas (equimosis, y sangramiento mucoso). Prolongacin tiempo de sangra y alteracin funcin plaquetaria. Disminucin de la quimiotaxis.

M. urinarias volmenes urinarios elevados y constantes, nicturia. En etapas finales oliguria. M. cutneas palidez amarilla, equimosis y hematomas. Escarcha urmica, prurito (hiperparatiroidismo 2rio). M. oculares ojo rojo (conjuntivitis interpalpebral). M. seas ostetis fribrosa qustica (reabsorcin subperistica y fracturas patolgicas) Alteraciones respiratorias respiracin de Kussmaul. Hiperventilacin pulmonar. Pulmn urmico (opacidad radiolgica que va desde los hilios a la periferia en forma de alas de mariposaedema pulmonar) Alteraciones endocrinas resistencia a la insulina. Alteracin hormonas sexuales; amenorrea e infertilidad. Sndrome de insuficiencia renal aguda Perdida brusca de la funcin renal, acompaada de muchas veces de oliguria, pero con tendencia a la recuperacin. Se divide en tres grandes causas: Prerrenal o funcional Renal o parenquimatosa Posrenal u obstructiva Causas de insuficiencia renal aguda Prerrenal - Hipovolemia - Dficit acuoso puro - Vasodilatacin perifrica - Vasoconstriccin renal Renal - Glomerulonefritis aguda - Nefritis intersticial aguda - Vasculitis - Necrosis tubular aguda Posrenal - Obstruccin ureteral bilateral unilateral - Obstruccin vesical o ureteral

El hecho ms comn de la insuficiencia renal aguda clsica es la oligoanuria, con volmenes urinarios que fluctan entre poco ml a 300 a 400 ml por da. En la IRA prerrenal se encontrara se encontrar el antecedente de prdida de lquidos o sangre, uso de drogas que alteren la presin de filtracin glomerular o de la existencia de un estado que predispone a la hipovolemia efectiva: por ej. Insuficiencia heptica. Oliguria prerrenal funcional. Densidad, osmolaridad y concentracin de solutos elevada. Con concentracin de sodio muy baja, porcentaje excretado bajo, por tanto porcentaje reabsorbido es alto. El sedimento urinario ser limpio en la oliguria prerrenal y sucio en la necrosis tubular aguda: cilindros hialinos, epiteliales, granulosos. En IRA causa renal, encontrarn hipovolemia con hipoperfusin renal prolongada, ingesta de medicamento o sustancias txicas, transfusiones. En la IRA posrenal, Episodio doloroso abdominal que evoque un clico renal. Anuria total o alternancia de anuria-poliuria si existe un obstculo con efecto de vlvula.

En IRA de causa prerrenal y renal siempre se produce algo de orina (oliguria: <400 ml en 24hr) pero no es cero. Emergencias mdicas que ocurrirn en un IRA no tratada - Edema pulmonar agudo - Hiperkalemia con trastornos de la conduccin elctrica en el sistema cardiaco exitoconductor. - Paro cardiaco hiperkalemico - Coma hiperosmolar - Acidosis metablica grave Obstruccin urinaria baja La obstruccin de la va urinaria a cualquier altura produce aumento de la presin intraluminal y stasis que pueden llegar a comprometer la funcin renal y la anatoma del sistema. Causa orgnicas de OUB: obstruccin prosttica, hipertrofia del cuello vesical, estenosis de uretra. Causas funcionales: neuropata diabtica o lesiones medulares traumticas, inflamatorias o degenerativas. La obstruccin prosttica es la ms comn, varones > 50 aos. Sntomas - Latencia en la emisin del chorro y cierto esfuerzo para ello. - Disminucin del calibre, fuerza y proyeccin del chorro. - Miccin en dos o ms tiempos - Interrupcin del chorro, sugerente calculo vesical - Sensacin de miccin incompleta - Retencin crnica de orina - Retencin aguda de orina - Infeccin urinaria frecuente Laboratorio clnico bsico HEMOGRAMA Traduce la normalidad anatomofisiolgica de los centros hematopoyticos y el equilibrio entre la produccin y destruccin de los elementos figurados de la sangre. Incluye el recuento de clulas circulantes en la sangre perifrica y su morfologa, observados en microscopio de luz. La informacin es procesada e informada en base a recuentos celulares, tamao, distribucin y clasificacin de clulas. La muestra que se utiliza para el examen, es sangre venosa anticoagulada con EDTA.

1. Valores hematimtricos a. Hemoglobina: se expresa en g/L o g/dl. b. ndices eritrocitarios y hematocrito: se usan para definir el tamao y el contenido de los hemates; son de gran utilidad para clasificar las anemias. Se distinguen cuatro ndices: - Volumen corpuscular medio (VCM) permite clasificar las anemias en normoctica, microctica y macroctica.

Hemoglobina corpuscular media (HCM) Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) los hemates hipocromos se aprecian en el frotis mucho antes de que disminuya la CHCM. Permite clasificar las anemias en hipocromas o normocromas. Dispersin del tamao de los glbulos rojos (RDW)

Valores normales del hematocrito, hemoglobina e ndices eritrocitarios Sexo Hombres Mujeres Hematocrito Hemoglobina 42% al 52% 14 a 17 g/dl 36% al 48% 12 a 16 g/dl ndices eritrocitarios VCM: 82-98 fl CHCM: 31-37g/dl HCM: 26-34 pg/clula RDW: 11.5-14.5

2. Eritrocitos Las anormalidades de los eritrocitos son: Anisocitosis: amplia variacin tamao globular. Microcitosis: glbulos pequeos. Macrocitosis: glbulos grandes Tipocroma: coloracin plida globular Policromatofilia: globulos grisceos ms jvenes; corresponden a los reticulocitos. Poiquilocitos: variacin anormal de la forma: cualquier anemia severa (dficit de fierro, megaloblastica, sd. Mieloproliferativo, hemlisis) Esferocitos: clulas esfricas sin centro plido, pequeos (microesferocitos): anemia hemoltica autoinmune. Ovalocitos: clulas ovaladas: deficiencia de fierro, ovalocitosis hereditaria. target cells: globulos con centro y periferia oscuros y anillo claro entremedio (como disco de tiro a la diana: insuficiencia heptica, talasemia. Esquistocitos: glbulos contrados irregularmente o fragmentados: uremia, anemia hemoltica, purpura trombocitopenia trombtica. Acantocitos: glbulos pequeos con evaginacin espinosas de membrana. Clulas como lagrimas o dacriocitos: mielofibrosis, talasemia. Eritrocitos nucleados o eritroblastos: glbulos nucleados: anemia hemoltica, leucemia. Cuerpos de howell- Jolly: cuerpos oscuros dentro de los lbulos, esplenectomizados, anemia perniciosa. Rouleaux: eritrocitos agrupados uno sobre otros, mieloma mltiple, embarazo. 3. Leucocitos Conteo total de los leucocitos (WBC) y el recuento diferencial, neutrfilos, basofilos.etc El nmero normal de leucocitos es de 4000-10000 por mm3. Se denomina leucocitosis el aumento en el numero de leucocitos a>10000 por mm3 y leucopenia a la disminucin de leucocitos a <4000 por mm3 e hiperleucocitos al aumento exagerado de leucocitos mayor a >50.000 por mm3.

Nmero absoluto de neutrfilos (RAN): se calcula multiplicando la suma del porcentaje de segmentados y baciliformes por el nmero de leucocitos por mm3. RAN normal 2000-8000 x mm3 Neutrofilia > 8000 x mm3 Neutropenia < 2000 x mm3

Nmero absoluto de linfocitos: se calcula multiplicando el porcentaje de linfocitos por el nmero de leucocitos por mm3. Normal 1500-4500 x mm3 Linfocitosis absoluta > 5000 x mm3 Linfopenia < 1500 x mm3

Formula leucocitaria normal Eosinfilos Basfilos Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos Inmunocitos 1%-3% 1% 0-4% 60-70% 20-30% 4-6% 1%

Alteraciones en el recuento de los leucocitos Leucocitosis Es el aumento del N de leucocitos mayor a 10000 x mm3. Generalmente se producen en infecciones agudas, algunas causas ciruga, toxinas, neoplasias, uremia, hemlisis. Desviacin a la izquierda: es el aumento de los baciliformes sobre el 4%, indica infeccin aguda. Su ncleo adopta la forma de un bastn, con borde paralelos ligeramente estrechados. La reduccin de su ancho es ms del 50% o su estrangulacin los clasifica como segmentados. Leucopenia Disminucin de leucocitos circulantes, se observan en infecciones virales, en la gripe sarampin, parotiditis. En la fiebre tifoidea la leucopenia es discreta con desviacin a izquierda. Plaquetas El recuento normal de plaquetas es de 150-400 mm3. Trombocitosis Es el aumento del nmero de plaquetas. Ocurre en enfermedades mieloproliferativas, mielocitemias, esplenectoma, anemia por dficit de fierro, artritis reumatoidea y otras enfermedades del colgeno. Trombocitopenia Es la disminucin del nmero de plaquetas bajo 140.000 por mm3. Se observa en alteraciones congnitas o por disminucin de la produccin: infiltracin medular, fibrosis, falla medular. La trombocitopenia puede deberse tambin a un aumento de la destruccin de las plaquetas sea por causa no inmunes o inmunes. No inmunes (sepsis, vasculitis), inmunes pueden ser primarias o secundarias, de causa primaria es la que se presenta en la prpura trombocitopenica idiopticas y secundarias, las debidas a infecciones virales, bacterianas y frmacos.

Sedimentacin glomerular Los eritrocitos circulan en los vasos arrastrados por la corriente sangunea en suspensin estable, rechazndose por sus cargas negativas, en equilibrio con las protenas del plasma (globulinas y fibringenos). Si se mantiene in vitro la sangre con anticoagulante, los eritrocitos se atraen, agregrandose en pilas de monedas o rouleaux (pseudoaglutinacin) y descienden por su propio peso con una rapidez variable. La lectura de la velocidad de sediemntacion se hace en 1 hr. (VHS). Mientras ms rpido se agrupen mayor ser la VHS. La VHS en una hora es de 3-10 mm para hombres y 4-15 para la mujer. En recin nacidos por la poliglobulina y disminucin del plasma, es de un 1 mm en 1 hr. Pero alrededor del ao de edad se iguala con la del adulto. El embarazo la altera, a partir del tercer mes, llegando a 40-50 mm. Por auento de la globulina alfa-2 y del fibringeno y aun ms durante el puerperio. Las variaciones patolgicas del VHS estn condicionadas por dos factores: los eritrocitos y principalmente por las protenas plasmticas (globulinas, glicoprotenas y fibringeno) En las policitemias secundarias a tumores malignos la sedimentacin esta aumentada o puede permancer normal. La sedimentacin se eleva en infecciones graves (neumonas, pielonefritis, colecistitis agudas). En mesenquimopatas, En el postoperatorio, en cncer metastsico. En infecciones agudas la sedimentacin demora ms de tres semanas en normalizarse, ms tiempo que la leucocitosis. La sedimentacin est muy elevada <100 mm en una hora en la disproteinemia (macoglobulinemia, mieloma y en la anemia hemoltica autoinmune). Pese a su inespecificidad, una VHS elevada indica una perturbacin orgnica de la salud y obliga al clnico a investigar la causa. Examen de orina y medicin de la velocidad de filtracin glomerular EXAMEN DE ORINA Es el examen de laboratorio ms antiguo, simple y til en la prctica clnica. La orina a examinar debe ser idealmente fresca, cida y concentrada. Una muestra de la primera orina de la maana, despus de una restriccin nocturna de la ingesta de lquido, el segundo chorro miccional. pH urinario Puede variar entre 4.5-8 dependiendo de la alimentacin y del estado acido bsico del individuo. Densidad Traduce la concentracin de la orina. Puede variar 1,002, mximamente diluida, a 1,030 maximamente concentrada. Proteinuria Normalmente, la orina no contiene protenas en cantidades suficiente como para ser detectada con los mtodos utilizados habitualmente. Normalmente la orina permanece transparente; la aparicin de turbidez significa la presencia patolgica de protenas, que se informa entre una y cuatro cruces, dependiendo de la intensidad de la turbidez. Microalbuminuria La albumina da cuenta solo del 15% de la proteinuria total, esto es una excrecin diaria menor de 15 mg/da. Se define microalbuminuria (MAU), a la expresin de albumina sobre el rango normal, pero por debajo del nivel de albuminuria evidenciable, por lo mtodos corrientes de laboratorio. Esto equivale a una expresin persistente de albumina en concentraciones mayores de 20 mg/L.

Glucosuria Normalmente, la totalidad de glucosa filtrada es reabsorbida en el tubulo proximal, por lo que la orina no contiene glucosa. Puede ser evidenciada por mtodos qumicos (reactivo de benedict) o por tras reactivas (glucosa-oxidasa), estas ltimas son especificas para la glucosa. Cuerpos cetnicos Son intermediarios de la oxidacin de los acidos grasos, que normalmente son totalmente metabolizados y no aparecen en la orina. Pueden ser determinados por mtodos qumicos (reaccin de lange) o tiras reactivas. Hemoglobina La orina normal no contiene hemoglobina ni sangre que pueda ser detectada por lo mtodos qumicos habituales. La presencia de hemoglobina libre, mioglobina o sangre, puede ser evidenciada por la reaccin de benzidina, que da un color azul en presencia de cualquier de estas condiciones. Bilirrubina Aparece en la orina cuando existe un aumento de la concentracin de la bilirrubina conjugada en el plasma. Puede ser detectada por la reaccin de Fouchet, directamente o mediante tiras reactivas. Urobilingeno Es un cromgeno derivado de la bilirrubina, aparece en condiciones patolgicas. Tales como la anemia hemoltica o enfermedades hepticas. Se determina con el reactivo de Ehrlich. Examen del sedimento urinario Se realiza centrifugando 10 a 15 ml de orina fresca en un tubo cnico, a 1500 a 2500 rpm. Por 5 min. Hemates La orina normal no contiene hemates en cantidad apreciable. Puede considerar normal la presencia de hasta 2 hemates por campo mayor. Cantidades superiores se consideran patolgicas y traducen sangramiento a cualquier nivel del tracto urinario. Si la hematuria es de origen glomerular, se observaran GR dismrficos, en los cuales hay alteraciones de la pared celular, con herniaciones del citoplasma en forma de espculas, abombamiento de la pred y cambios en la forma normal del eritrocito. Si en cambio, la hematuria es de origen urolgico la presencia de glbulos rojos frescos con pared celular intacta es consistente con una hematuria de causa urolgica. Leucocitos Normalmente no se observan; puede ser considerado normal (con cintometria de flujo son valores normales hasta 10 leucocitos por ul) especialmente en la mujer. Cantidades mayores traducen la presencia de inflamacin del tracto urinario. Generalmente infeccin bacteriana. Clulas epiteliales Las de mayores importancias son las clulas epiteliales descamadas de los tbulos renales. Se observan en las enfermedades glomerulares y tubulares agudas. Cilindros Representan moldes de material proteico, formados en los tbulos renales. Cilindros hialinos: son los ms simples, frecuentes y menos especficos. se pueden encontrar en multiples circunstancias, como ejercicio fsico, fiebre, deshidratacin. Etc

Cilindros epiteliales: se observan en las afecciones glomerulares y tubulares agudas. Cilindros granulosos: pueden ser de grnulos grueso o fino, los de grnulos gruesos y pigmentado son caractersticos de la necrosis tubular aguda. Cilindros hemticos: estn constituidos por hemates o sus restos en el interior de un cilindro. Se caracterizan por su color amarillento, propio de la hemoglobina. Son caractersticos de la glomerulonefritis de reciente evolucin. Cilindros leucocitarios: constituidos por leucocitos incluidos en una matriz proteica. Se observan en la pielonefritis aguda, lo que permite diferenciar esta de la infeccin urinaria baja (cistitis aguda). Cilindros grasos: la presencia de gotitas de grasa (esteres de colesterol) dentro de un cilindro, puede ser observada ocasionalmente en las diversas glomerulonefritis. Cilindros en enfermedad renal crnica: traduce la existencia de tbulos renales dilatados, como los que habitualmente se observan en nefropatas crnicas, acompaadas de grados variables de insuficiencia renal.

Cristales Pueden observarse en la orina de sujetos normales. En las orinas de pH alcalino, pueden observarse cristales de fosfato. En orinas de pH acido pueden observarse cristales de acido rico y uratos. Uremia, creatinina y y clearance de creatinina como marcadores de la velocidad de filtracin glomerular Urea Es eliminada exclusivamente por el rin por lo cual sus niveles se relacionan estrechamente con la velocidad de filtracin glomerular (VFG). Los niveles de urea adems dependen de la ingesta y catabolismo proteico. Por ello, con una VFG constante, los valores de nitrgeno ureico (UN) pueden variar segn ingesta proteica y estado metablico. Un aumento de la urea dado por mayor aporte proteico, hemorragia digestiva o hipercatabolismo sin existir deterioro de la funcin renal, se denomina azotemia, para distinguirla de la uremia, trmino que se usa para denominar a un aumento del NU, por deterioro funcional renal. La depuracin de urea depende de filtracin glomerular y de su reabsorcin tubular, esta ultima varia en razn inversa a la cantidad de fluido tubular, por unidad de tiempo, por lo cual el clearance de urea vara por este concepto, cosa que no ocurre con el clearance de creatinina (creatininemia), molcula no absorbida a nivel tubular. La relacin normal NU/Cr es de 10-15/1 y ella aumenta en las siguientes situaciones: - Hipoperfusin renal - IRA postrenal - Estados hipercatablicos - Hemorragia digestiva - Baja masa muscular Clearance de creatinina El estudio que con mayor exactitud da una idea de la superficie glomerular funcionante, es la medicin de la velocidad de filtracin glomerular. Se puede seguir la concentracin o medir la depuracin de un trasado el que debe tener las siguientes caractersticas:

En estado estable, debe tener concentracin contante Su velocidad de produccin, si es endgeno o de infusin, si es exgeno debe ser constante. Rpida distribucin en VEC. No tener unin proteica Eliminacin 100% por filtracin glomerular. No tener eliminacin por va extrarrenal No se secretado ni reabsorbido por el tbulo

El clearance de inulina es poco practicable en clnica, por lo que se reemplaz la inulina por creatinina, sustancia endgena, que habitualmente tiene una concentracin constante. Como la creatinina se filtra y se secreta, su clearance es algo mayor que el de inulina, aprox, el 11% ms en personas normales, cifra que aumenta a medida que progresa una insuficiencia renal, porque al diminuir la filtracin el porcentaje secretado ser mayor. Creatinina La concentracin de creatinina plasmtica depende de la produccin diaria y su clearance. La produccin es funcin de la masa muscular en un mismo sujeto, la concentracin sangunea de creatinina aumenta en proporcin geom. LABORATORIO EN EL PACIENTE REUMATOLGICO LABORATORIO EN EL PACIENTE REUMATOGICO Examen de lquido sinovial: permite diferenciar las enfermedades inflamatorias de las que no lo son e identificar precozmente a las artritis agudas de origen infeccioso, inducidas por cristales (gota, condrocalcinosis), los derrames sinoviales por causas como artritis reumatodea, sangrados provocados por trauma, tumores o trastornos de la coagulacin. Examen Examen microscpico Examen macroscpico microbiolgico -Color, -Examen directo al fresco con luz ordinaria y -Tincin de Gram transparencia polarizada -Cultivo corriente -Apariencia -Recuento celular total -Cultivo especial -Viscosidad -Frmula (tincin de Wright) Recuento No inflamatorios 200-2000 cel Inflamatorio sin cristales 2000-8000 cel Inflamatorio con cristales >50.000 cel Infeccioso >85.000 cel Hemorrgico Variable Frmula >90% mononucleares 50% PMN Cristales Cultivo Ejemplo No No Artrosis, artritis virales, sinovitis traumtica No No Enfermedad reumtica, pelviespondilopata Si No Gota: urato monosodico (birrefringencia neg) Condrocalcinosis: pirofosfato de Ca (birref. Pos) Artritis estafiloccica, estreptoccica, gonoccica Trauma, fractura, artropata neurognica, hemofilia, tumores

50-80% PMN

95% PMN GR +++

No No

Si No

Exmenes hematolgicos Factor reumatoideo: anticuerpos dirigidos a la porcin Fc de las IgG. Para detectarlo se usa una IgM anti IgG. Se considera titulo positivo >1/60. Presente en el 75% de los pacientes con artritis reumatoidea pero tambin puede estarlo en lupus eritematoso, hepatitis crnica, sd de Sjogren, TBC endocarditis bacteriana y en un porcentaje bajo de gente normal. Un hallazgo alto precoz en artritis reumatoidea significa mal pronstico o un curso agresivo de la enfermedad. Peptido citrulinado (CCP): marcador precoz y seguro de artritis reumatoidea. El titulo es paralelo a la severidad dl cuadro y puede preceder la clnica por aos. No aparece en otras infecciones. Autoanticuerpos: Intracelulares: Anticuerpos antinucleares (ANA) y los anticitoplasmaticos (ANCA) Membrana celular: HLA Proteicoplasmticos: anticagulante lupico y anticuerpos anticardiolipinas ANA: sospecha de una enfermedad del tejido conectivo, particularmente LES (sensibilidad >95%). Se detecta por inmunofluerescencia indirecta, se informa titulo y patrn de fluorescencia. Es poco especifico: Sjogren, esclerodermia, miositis, hepatitis crnica, antiepilpticos, antiarritmicos, auementa con la edad. Para el lupus activo, es casi exclusivo el anti-DNA y el anti Sm. Afeccin ANA Anti-DNA Anti-Sm Anti-RNP Anti-Ro Anti-La Lupus >95% 70% 15-30% 25% 30% 15% Sjogren 75% Neg Neg 10% 50% 25% Esclerodermia 80% Neg Neg 30% 5% 1% EMTC* 95% Neg Neg 100% <5% <5% Miositis 30% Neg Neg Raro 5% 5% *EMTC enfermedad mixta del tejido conectivo Para la miosistis se usa anti-Jo y anti-Mi y para la esclerodermia limitada el anticentromero (ACA) y en la difusa el anti-Scl 70. ANCA: se detectan por inmunofluerscencia indirecta. El patrn perinuclear (pANCA) es inespecfico (glomerulonefritis pauciinmune, poliarteritis microscpica, vasculitis de Churg-Strauss, artritis reumatoide, etc), en cambio, el patrn citoplasmtico (cANCA) es especifico para la granulomatosis de Wegener y en menos grado a vasculitis de vaso pequeo (vasculitis necrotizante). Anticuerpo antifosfolipido: se detecta por ELISA, est el anticoagulante lpico circulante y el anticardiolipinas (ACL) que sirve para diagnosticar el sd antifosfolipidos (primario o secundario) que se caracteriza por trombosis venosa o arterial, aborto recurrente y trombocitopenia principalmente, tambin livedo rticular, endocarditis verrucosa, valvulopatias, mielopatia transversa e hipertensin pulmonar. Complemento: LES y nefirtis hipocomplementemica consumen el complemento. Considerar que hay personas que tienen dficit gentico de complemento que los lleva a mayor infecciones y cuadros autoinmunes. Se puede cuantificar factores individuales (C3 y C4) o evaluar su funcin en conjunto. En lupus el C3 y C4 varian segn actividad. Tipificacion HLA: se detecta el HLA-B27 para las pelviespondilopatias (90%) y artritis reactivas (70%) y en menor grado a espondilopatias. Los portadores de HLA-B27 asintomaticos presentan mayor riesgo de pelviespondilopatia. RADIOGRAFIA DE TORAX -IMGENES OPACAS Imgenes micronodulares o nodulillares: 1-3 mm, mas evidentes cuando son multiples, pueden ser circulares o irregularmente estrelladas, ntidas o difusas y de densidades tenues a calcreas (calcificados). Pueden ser localizadas o generalizadas, principalmente en los 2/3 inferiores del pulmn y pueden verse mezcladas con imgenes reticulares finas.

TBC, neumoconiosis, pulmn cardiaco, sarcoidosis. Imgenes nodulares: mayor tamao (hasta 15 mm), frecuentemente irregulares de bordes difusos, mltiples, aisladas o confluentes, de densidad variable. TBC, neumona, bronconeumona, neumoconiosis, pulmn cardiaco, metstasis pulmonares, sarcoidosis. Imgenes redondeadas de gran tamao o masas redondeadas: ms voluminosos, gran parte del campo pulmonar, nicas y mltiples, de densidad homognea y contornos definidos. Quistes hidatdicos, tumores malignos y benignos, abscesos, tuberculomas, silicosis. Imgenes opacas extensas (no redondeadas) de lmite definido: densidad variable. Todo el pulmn, un lbulo, todo un segmento o parte de un segmento (condensacin subsegmentaria o parcelar). Tomar radiografa frontal y lateral. Causas principales: ocupacin del espacio alveolar por exudado inflamatorio, sangre, transudados, carcinoma alveolar, etc o por obstruccin bronquial. Los procesos condensantes lobares o segmentarios mantienen la forma anatmica si la ocupacin es alveolar pero la alteran por retraccin y disminucin del volumen si la oclusin es bronquial. Excepciones: neumonas con reduccin de volumen y atelectasias sin retraccin importante. Imgenes opacas extensas de limites imprecisos: sin distribucin segmentaria ni morfologa nodular. Hay infiltrados pulmonares. TBC, infecciones pulmonares bacterianas o virales, neoplasias, linfoma de Hodgkin, neumoconiosis, sarcoidosis. Imgenes opacas lineales: o Parenquimatoso: Atelectasias planas: bases pulmonares, horizontales Atelectasias segmentarias o subsegmentarias: finas y densas Cicatrices parenquimatosas: residuos fibrosos de una enfermedad inflamatoria, densas de espesor variable. TBC, infartos pulmonares. o Intersticial: Engrosamiento de los tabiques perilobulillares. Kerley A: 1mm espesor y 2-4 cm longitud. Ubicacin central mitad superior del pulmn. Kerley B: ms cortas, perifricas, perpendiculares a la pleura y en contacto con ella, en las bases Kerley C: reticulares, entrecruzamiento de tabiques o Sombras tubulares: engrosamiento de las paredes bronquiales y fibrosis peribronquial. Siguen la distribucin bronquial, lbulo inferior (bronquiectasias). o Origen pleural: engrosamiento de las lneas cisurales interlobares por acumulaciones de liquido pleural o fibrosis residual. Tambin por engrosamientos pleurales anteiores o posteriores hacia las bases (adherencias pleurales al diafragma o pericardio) Opacidades causadas por derrames pleurales: derrame de la plauresia tuberculosa. o Derrames pequeos: engrosamiento de la lnea pleural que separa el pulmn de la pared costal, se ensancha hacia la base ocupando el seno costrofrenico. o Derrames medianos: opacidad densa y homognea, borrando las siluetas del diafragma, corazn y la lnea costal. La opacidad superior disminuye gradualmente su densidad hacindose difusa. Lnea de damoiseau. o Derrame mayor: vela totalmente el hemitorax, mas clara hacia el vrtice. Desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, abombamiento de la pared costal. Dgtco diferencial: atelectasias, fibrotorax, neumonas masivas, neoplasias de gran tamao. Derrame circunscrito o enquistado: limite ntido, bien definido, no sigue la curva descrita. Puede ser parietal, diafragmtico, mediastinico o interlobar (cisural)

-IMGENES CLARAS Generalizadas: aumento difuso de la transparencia por hiperinsuflacin pulmonar por enfisema genralizado principalmente. Depresin del diafragma y marcada disminucin de su incursin respiratoria. Silueta cardiaca mas central y vertical. En proyeccin lateral hay aumento de los espacios retroesternal y retrocardiaco. La hiperinsuflacion pulmonar se puede asociar a reduccin general de la vascularizacin perifrica, agrandamiento de las arterias hiliares, aumentos de los dimetros torcicos y ensanchamiento de los EIC. Puede afectar a uno o mas lobulos, uno o mas segmentos.

Circunscritas: o Ampollas o bulas: enfisema buloso, paredes muy finas, contornos limpios, nicas o mltiples, desde 1 cm a gran parte del hemitorax. o Quistes: cavidades redondeadas de paredes algo menos finas que en las bulas, mltiples o Imagen cavitaria: redondeada, paredes gruesas e irregulares, con reaccin de condensacin del parnquima pericavitario. Taberna tuberculosa y absceso abierto. Causas de hipertransparencia extrapulmonar: neumotrax con colapso parcial o total del pulmn, atrofias o agenesias de la musculatura. -IMGENES MIXTAS Cavidades rodeadas por parnquima pulmonar condensado y las cavidades con contenido lquido o cavidades hidroaereas. La mayora de las cavidades son causadas por necrosis tisular con expulsin de ese material necrtico a travs del brioquio, tambin puede ser rotura de un quiste. Broncograma areo: visualizacin del aire contenido en un bronquio que destaca en espesor por condensacin pulmonar. -DIAFRAGMA Elevacin del diafragma: o Causa abdominal: embarazo, ascitis, tumores abdominales, hepatomegalia, etc. o Causa torcica: procesos fibrorretractiles, atelectasias, etc o Causas musculares: paralisis, eventracin diafragmtica. Puede haber respiracin paradojal. Descenso del diafragma: enfisema pulmonar, se aplana e incluso se puede invertir. Si es en el hemidiafragma puede ser por neumotrax a tensin Hernia diafragmtica: hiato esofgico, hendidura esternocostal, hendidura lumbocostal, hernias traumaticas. La ms comn es la hernia del estomago a travs del hiato esofgico. Se ve una opacidad redondeada o fusiforme, retro o paracardiaca con unaclaridad que corresponde al airee en el tubo digestivo (nivel hidroaereo) -MEDIASTINO Adems de las Rx simples AP y lateral, es de gran utilidad las de proyecciones oblicuas derecha e izquierda. La alteracin radiolgica ms comn es el ensanchamiento de la sombra mediastinal, la rx es de utilidad para precisar la localizacin anatmica de la masa en cuestin. RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN Importancia de la radiografa simple en el abdomen agudo 1.-Obstruccin del intestino delgado La mayor parte de las obstrucciones intestinales son debidas a adherencias peritoneales. El diagnstico se basa en la demostracin de asas de intestino delgado dilatadas y con niveles hidroareos proximales a la estenosis. Se ubican generalmente en el centro del abdomen, en direccin transversal; cuando son muchas se disponen en forma paralela en escalera. 2.-Obstruccin del intestino grueso Neoplasias, torsin del sigmoides, diverticulitis, invaginaciones, propagacin de lesiones ginecolgicas son las causas ms frecuentes. Alrededor del 90% de las obstrucciones se producen en el lado izquierdo del abdomen. En las asas dilatadas y con niveles hidroareos en ubicacin perifrico, se distinguen las haustraciones caractersticas del intestino grueso.

3.-Vlvulo o torsin de la S iliaca o asa sigmoidea El asa sigmoidea muy dilatada rebalsa la excavacin pelviana y ocupa todo el abdomen, elevando el diafragma. 4.-Ileo paraltico o adinmico Generalmente postoperatorio o secundario a peritonitis. Se observan asas dilatadas y niveles hidroareos en todos los segmentos del intestino delgado y grueso. Dichos niveles en una misma asa, estn a la misma altura, por la atona intestinal. 5.-Ileo biliar Migracin de un clculo desde la vescula biliar hacia una vscera hueca adyacente, (duodeno, i.delgado, i.grueso, estmago). Signologa radiolgica se resume as: a) Presencia de gas en la va biliar, b) signologa radiolgica de la obstruccin intestinal, c) visualizacin de una imagen con aspecto de clculo en el abdomen, d) cambio de ubicacin de un clculo ya conocido. 6.-Perforacin de vscera hueca La clave diagnstica es la demostracin de neumoperitoneo: Tomada en posicin de pie se distingue por la acumulacin de gas bajo las cpulas diafragmticas. 7.-Pancreatitis aguda Radiografa ayuda si se demuestra alguno de estos signos: a)Asa duodenal dilatada, b)Asa yeyunal distendida y con nivel hidroareo c)Ileo paraltico, d)Calcificaciones pancreticas que sealan la preexistencia de pancreatitis crnica, e)Enfisema peripancretico, especialmente a la izquierda o en la pared posterior del abdomen, f)Edema de pncreas (se ve como una banda de opacidad densa, cuneiforme entre el estmago y el trax). ELECTROCARDIOGRAMA Utilidad clnica Crecimiento de aurcula izquierda Ensanchamiento de P que mide ms de 0,11 seg, con aparicin de fase negativa terminal en V1 de ms de 0,04 seg de duracin o ms de 1 mm de profundidad y tendencia a la desviacin del eje elctrico de P a la izquierda de +- 30 (P negativa en D3). Crecimiento de aurcula derecha Mayor altura de P que alcanza 3 o ms mm, especialmente en D2, D3 y AVF, debido a que el eje se desva a la derecha de +60. Crecimiento de ventrculo izquierdo El eje elctrico de QRS tiende a desviarse hacia la izquierda y consecuentemente la onda R se hace ms prominente en D1 y aVL, al igual que en V5 y V6. La onda S adquiere mayor prominencia en D3. Criterios de uso habitual: R en aVL de 11 o ms mm; R en D1+S en D3 mayor de 25mm; S en V1+R en V5 mayor de 34 mm.

Crecimiento de ventrculo derecho Desviacin a la derecha del eje QRS, mayor altura de R en V1 de 7 o ms mm; inversin asimtrica y desnivel inferior de ST en V1 y V2. Bloqueo completo de rama derecha Duracin de QRS mayor de 0,11 seg, con imagen RSRen V1, Rensanchada y ensanchamiento de S en D1 y V6. Bloqueo de rama izquierda Duracin de QRS mayor de 0,11seg, con imagen RRen V5 y V6 y prdida de la Q inicial en esas derivaciones. Infarto del miocardio Aparicin de ondas Q de mayor duracin y profundidad que lo normal. En infarto reciente se produce elevacin del segmento ST e inversin simtrica de T con carcter evolutivo. Las alteraciones se ubican en D2, D3 y AVF en el compromiso de la pared inferior del ventrculo izquierdo y en las derivaciones precordiales cuando est afectada la pared anterior. Bloqueo aurculoventricular Prolongacin del intervalo PR ms all de los lmites normales, eventualmente con prdida de la conduccin del estmulo. Extrasstoles auriculares y ventriculares Contracciones prematuras que interrumpen la regularidad del ritmo normal. Las de origen auricular se caracterizan por presentar un QRS normal precedido de onda P. Las de origen ventricular presentan un QRS deformado que no interrumpe la regularidad de las ondas P.

Fibrilacin auricular No existe contraccin auricular organizada, ondas P reemplazadas por ondas de fibrilacin, de diferentes formas, con frecuencia de 400 o ms por minuto y se conducen en forma variable, determinando irregularidad de los intervalos RR. Flutter auricular Las ondas de flutter o aleteo auricular reemplazan a las ondas P en este ritmo anormal. Su frecuencia es de alrededor de 300 por minuto, no dejan lnea isoelctrica y se reconocen mejor en D2, D3 y aVF. Habitualmente se conduce a los ventrculos una por medio de estas ondas, por lo que la frecuencia ventricular es la mitad de la auricular.