HOSPITAL GENERAL DE MEXICO EDUARDO LICEAGA DEPARTAMENTO DE NEUROONCOLOGIA

Nombre: Eduardo Salvador Gonzales Espejel Cama: Edad: 66 aos Sexo: Masculino Edo. Civil: Casado Ocupacin: Comerciante Escolaridad: Carrera Tcnica Religin: Catlica Lugar de origen: Distrito Federal Direccin o residencia: Col. Industrial Calle imperial #79 Del. GAM Lateralidad: Derecha Interrogatorio: Directo

AHF (Antecedentes heredo familiares)

Refiere tener carga hereditaria de enfermedades tiroideas no especificadas, y CA no especifico por parte de su madre. Cronicodegenerativos, cardiacos, infectocontagiosos y neurolgicos interrogados y negados.

(APNP) Antecedentes Personales No Patolgicos

Habita casa propia construida de concreto , cuenta con servicios bsicos de urbanizacin (agua potable, luz elctrica, gas), sin convivencia con animales viven nicamente el , hacinamiento negativo. Hbitos higinicos regulares. Bao diario. Aseo dental 1 vez al da. Alimentacin buena en calidad y cantidad. Tabaquismo activo inicia a los 23 aos fumando de 1 a 6 cigarrillos al da , Alcoholismo inicia a los 18 aos cada fin de semana, hasta llegar al aestado de embriagez. Toxicomanas negadas, cuenta con esquema completo de vacunacin.

(APP) Antecedentes Personales Patolgicos

Quirugicos: reparacin del Tendn de Aquiles, hace 40 aos por traumatismo Alergicos: Hilo Seda qirurgica. Transfusionales interrogados y negados.

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Padecimiento Actual
Inicia su padecimiento actual hace 10 dias por presentgar cefalea de tipo punzante, de intensidad 8/10, sin irradiaciones,no refiere vomito ni mareo,acude al medico quien solo le prescribe analgsicos, con el cual disminuye la cefalea sin embargo 48hrs previas a su ingreso el dolor aumenta a 10/10, por lo que decide acudir al servicio de urgencias, de donde se traslada por el aparente controlmetabolico al servicio de enfdocrinologia y se solicita una TAC de crneo por la disminucin del estado de alerta, encontrando imgenes sugestivas de un padecimiento cerebral

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato Respiratorio: Sin alteraciones referidas Aparato Digestivo: Estreimiento, flatulencias, reflujo gastroesofagico Aparato Cardiovascular: Sin alteraciones referidas Aparato renal y urinario: Sin alterciones referidas Aparato genital masculino : Sin alteraciones referidas. Sistema Endcrino: Aparente descontrol metabolico Sistema Hematopoytico y Linftico: Palidez cutnea generalizada. Piel y Anexos: Palidez de tegumentos.

Signos Vitales
T/A 120/80 TEMP 36C FREC.C. 67PPM FREC.R. 20RPM PESO ----- TALLA---------

Habitus Exterior

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Paciente masculino de la 7 dcada de edad, complexin normal, permanece en cama en decbito dorsal despierto, orientado en tiempo lugar y persona, neurolgicamente integro, cooperador al interrogatorio y a la exploracin. Edad aparente igual a la cronolgica. Palidez de piel y tegumentos. Regular estado de hidratacin.

Exploracion Neurologica
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

Escala de coma de Glasgow 15 pts, orientado en tiempo, persona y espacio, con adecuada memoria a corto y largo plazo, contenido del pensamiento y lenguaje coherente.

NERVIOS CRANEALES I: Identifica ollores en ambas narinas II: Precibe formas con visin central a 7 mestros de manera bilateral, colorimetra sin alteraciones. FONDO DE OJO: presencia de papila con cexcavacion fisiolgica sin alteraciones de manera bilateral con bordes definidos vasos sanguneos bien definidos, sin datos de hemorragia III, IV.VI: Pupilas de 3mm de manera bilateral con reflejos normales, pupilas isomtricas y movimietos normales V: Sensibilidad normal en sus 3 ramas, con adecuada contraccin y tono de musculo masetero y temporal. VII: Simetria facial y adecuada gesticulacin VIII: Percibe sonidos de manera bilateral IX: Presencia de velo del aladar central con uvula central, reflejo nauseoso presente, sin alteraciones a la deglucin XI: X Adecuado tono y fuerza de los musculos esternocleidomastoideo y trapecio XII: Movimientos extrnsecos de la lengua sin alteraciones sin desviacin a la protucion SISTEMA MOTOR Adecuado tono y trofismo de las 4 extremidades, fuerza 5/5 de manera bilateral tanto en extremidades torcicas como en plvicas, reflejos de estiramiento, pectoral, bicipital,estiloradial y aquileo 2/4 de manera bilareral. Babinski con resouesta flexora bilateral SISTEMA SENSITIVO Sensibilidad dolor y temperatura sin alteraciones Propiocepcion sin alteraciones

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Exploracin Fsica
Cabeza: normocfalo, sin alteraciones de volumen, sin movimientos anormales, simtrico, piel cabelluda sin descamaciones ni lesiones drmicas, se mueve libremente sobre el crneo, liso, huesos indistinguibles, sin hiperestesia, sin detectar inflamacin o depresiones a la palpacin, Orejas: sin deformidad, agenesia o hipoplasia; implantacin normal; tamao de acuerdo a su constitucin, no tiene lesiones ; al explorar conducto auditivo externo se observa abundante cerumen. Cuello: es simtrico, movimientos normales, piel intacta con resequedad en la piel, no tiene cicatrices ni abscesos; al palpar las arterias cartidas no presentan tortuosidad, pulsaciones normales, sin presencia de soplos; trquea central, sin protrusiones ni pulsaciones; no se palpan ganglios linfticos. Trax: normolneo, trax anterior con ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad y frecuencia, sin soplos, trax posterior, con ruidos respiratorios normales, normal transimision de la voz, movientos de amplexion y amplexacin normales sin integrar sndrome pleuropulmonar. Abdomen: globoso a expensas de panculo adiposo, blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial o profunda de epigastrio y marco clico, sin datos de irritacin peritoneal, descompresin no dolorosa, sin viceromegalias, peristaltismo normal, sin alteraciones en frecuencia o intensidad. Puntos ureterales negativos, Giordano negativo. Genitales externos: Diferido Piel : Palidez de tegumentos presencia de escara en glteo .

Diagnsticos SINDROMATICO: Sx Cerebeloso Izquierdo ETIOLOGICO: Infeccioso NOSOLOGICO: Probable absceso parieto-occipital derecho

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