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perguntas frequentes

em Hepatologia

Transplante heptico
Estela Monteiro

PERMANYER PORTUGAL
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perguntas frequentes

em Hepatologia

Transplante heptico
Estela Monteiro
Professora da Faculdade de Medicina de Lisboa Gastrenterologista/Hepatologista Consultora de Hepatologia Unidade de Transplantao Hospital Curry Cabral Lisboa

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 2010 Permanyer Portugal

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SUMARIO 25 perguntas frequentes em Hepatologia

1. Em que consiste um transplante heptico?...... 5 2. Quando se transplanta um fgado de cadver, quando que se considera que o dador est morto?. .................................. 5 3. Quando se deve fazer um transplante heptico?........................................................... 6 4. Quais so as indicaes para um transplante heptico?........................................................... 7 5. s a cirrose heptica descompensada que indicao para transplante heptico?............ 9 6. Mas tambm h umas doenas que do cirrose e que tm a ver com as defesas do organismo. Como se desencadeiam? E o que so?..................................................... 10 7. Se o doente com cirrose compensada tiver um tumor maligno, h indicao para transplante?............................................... 11 8. Qualquer tumor heptico pode ser transplantado?................................................... 11 9. Se o tumor no obedecer a esses critrios no se pode fazer o transplante?..................... 12 10. Como feita a avaliao e o diagnstico do tumor?.......................................................... 12 11. Uma leso heptica aguda pode ser causa de transplante?.................................................. 13 12. Quais so as principais causas de falncia heptica fulminante?......................................... 13

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13. Quais so os txicos mais frequentes?............ 14 14. O que a lista activa ou lista de espera?....... 15 15. Espera-se muito tempo para ser transplantado? Tem a ver com o grupo sanguneo?................ 16 16. Depois do transplante, como se desenvolve todo o processo, quanto tempo fico internado e quais so as complicaes mais frequentes?........................................................ 17 17. Quando tiver alta, qual o meu percurso?. ..... 18 18. Quantas vezes tenho de ir consulta?............. 19 19. Posso sair de casa, guiar o carro, ir ao cinema, ir ao restaurante, ou ao caf?. ....................................................... 20 20. Posso estar ao p de crianas?......................... 20 21. Quanto tempo depois do transplante posso comear a trabalhar?.............................. 21 22. Posso tomar qualquer medicamento fora daqueles prescritos na unidade de transplante?.................................................. 21 23. E depois do segundo ano, como vai ser o meu seguimento?........................................... 22 24. Posso ir para fora do pas, por exemplo em frias ou para qualquer local no estrangeiro que o meu trabalho exija?................................................................. 23 25. Uma pessoa pode viver muitos anos transplantada ao fgado?................................... 24

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Em que consiste um transplante heptico?
Um transplante heptico a substituio dum fgado que est doente por um fgado de cadver ou por uma parte de fgado, quer de cadver, quer de dador vivo. Neste ltimo caso, quer a parte do fgado de cadver, quer o lobo do dador vivo, vo regenerar e aumentar de volume, de modo a cumprir a funo normal do fgado.

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Quando se transplanta um fgado de cadver, quando que se considera que o dador est morto?
Esta pergunta muitas vezes formulada. H uma ideia errada, muito espalhada, de que o doente morre quando h paragem cardiocirculatria. No assim. S se considera que o dador morreu quando comprovada a morte cerebral, por dois mdicos neurologistas, com o intervalo de 12 h. Neste caso o doente mantido com circulao cardiovascular, de forma a que o fgado continue a ser irrigado. S quando o crebro est morto se considera que o indivduo morreu.

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Quando se deve fazer um transplante heptico?
Um transplante heptico deve ser feito quando se esgotaram todos os tratamentos mdicos e cirrgicos para tratar o doente. Com o transplante heptico pretende-se curar o doente. Se tal no for possvel, pretende-se melhorar a qualidade de vida, controlando a doena e permitindo uma maior e melhor sobrevivncia.

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Quais so as indicaes para um transplante heptico?
A principal indicao para o transplante heptico a cirrose heptica descompensada, isto , quando o fgado no consegue cumprir a sua funo. Neste caso, o doente comea com ictercia (esclerticas e pele amarelas), edemas, principalmente dos membros inferiores, e o abdmen aumenta de volume por ascite (lquido no abdmen). A principal causa de ascite a hipertenso portal. A albumina, que sintetizada pelo fgado, passa a produzir-se em menor quantidade, o que tambm contribui para a ascite. A hipertenso portal origina-se, se a quisermos explicar duma forma simples, porque a veia porta, que uma veia que irriga o fgado, comprimida pelos ndulos da cirrose, formando-se as varizes esofgicas ou gstricas. Estas podem romper e dar hemorragia digestiva, que se pode traduzir por vmitos de sangue vivo (hematemeses) ou fezes de cor de alcatro ou borra de caf (melenas). Se a hemorragia muito grande o doente pode entrar em coma (coma heptico). O coma heptico ou encefalopatia porto-sistmica uma forma muito grave de descompensao heptica, consequncia do fgado se tornar incapaz de metabolizar as substncias txicas. O coma heptico tem quatro graus. Pode iniciar-se apenas por uma alterao da personalidade, com desorientao no tempo e no espao. Se se pedir ao doente para fazer a assinatura este no a consegue fazer. o grau I do coma heptico.

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Este pode evoluir para o grau II, em que o doente tem um hlito especial, sui generis, que se chama foetor heptico; tambm tem um tremor das mos, que se evidencia quando coloca a mo em hiperextenso sobre o brao. O doente faz um movimento compassado com a mo, que se chama adejo e em ingls flapping. Estes doentes fazem a sua vida mais ou menos normal e s vezes at conduzem carros, mas batem nos passeios e podem originar acidentes. Este estado piora se o doente ingerir muitas protenas, porque o fgado no tem possibilidade de as metabolizar, e, assim, a encefalopatia pode agravar-se e o doente evolui para o grau III. Neste grau responde mal aos estmulos do tacto e da dor. Com o evoluir da descompensao entra em coma, grau IV. H doentes que sofrem de encefalopatia crnica e que no conseguem fazer a sua vida normal mesmo sem evoluir para coma. Trata-se de uma descompensao importante que se pode agravar com uma infeco das vias respiratrias superiores ou das vias urinrias. Posteriormente pode vir a desencadear-se o coma. Outra forma de descompensao a peritonite bacteriana espontnea (PBE), em que o doente sofre uma infeco do lquido abdominal (da ascite), e se no for tratado pode evoluir para uma infeco geral (spsis), e vir a morrer. A sndrome hepatorrenal, outra forma grave de descompensao, indicao para transplante heptico. H duas formas de sndrome hepatorrenal. Uma das formas pode ser desencadeada pelo mdico chama-se iatrognica ao receitar demasiados diurticos para tratar a ascite e os edemas.

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s a cirrose heptica descompensada que indicao para transplante heptico?
No. H outras situaes que so indicao para o transplante. A cirrose heptica um terreno muito propcio a que se desenvolva um tumor. Se esse tumor for das clulas hepticas chama-se carcinoma hepatocelular. Surge principalmente nos doentes que tm uma cirrose provocada pela ingesto exagerada de lcool (mais de 30 g na mulher e de 40 no homem, por dia), ou provocada pelos vrus C ou B. H outros tipos de cirrose, como as provocadas por alteraes metablicas. Um exemplo deste tipo de cirroses a hemocromatose, em que o ferro absorvido de uma forma exagerada e se acumula em vrios rgos, entre eles o fgado. Outro exemplo de cirrose metablica a doena de Wilson, em que h acumulao de cobre nos tecidos porque a protena que transporta o cobre est diminuda. O cobre pode acumular-se no fgado, dando cirrose, mas tambm se pode acumular na base do crebro, dando alteraes neurolgicas. Pode tambm acumular-se nos glbulos vermelhos e dar uma destruio destes (hemlise). H tratamento mdico para a doena de Wilson, mas se no for realizado precocemente ou se o doente no o tolerar a doena descompensa e o doente ter de ser transplantado. H outras doenas metablicas como a deficincia de 1-antitripsina, que pode dar alteraes pulmonares. Se atingir o grau de cirrose heptica o doente ter de ser transplantado, quando descompensar. H ainda a esteatohepatite no alcolica (EHNA), que um grau avanado do fgado gordo no alcolico (FGNA) e que pode evoluir para cirrose heptica.

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Mas tambm h umas doenas que do cirrose e que tm a ver com as defesas do organismo. Como se desencadeiam? E o que so?
So as doenas auto-imunes. Uma a hepatite auto-imune (HA), que geralmente atinge o sexo feminino e as mulheres jovens. Outro tipo de HA pode atingir um grupo etrio mais velho e o sexo masculino. Estas doenas tm tratamento mdico, mas se este no resultar s resta o transplante. H marcadores imunolgicos para a HA, que so o anticorpo antinuclear (AAN), o anticorpo antimsculo liso (AAML) e o liver kidney microssomae (LKM). Outra doena auto-imune a chamada cirrose biliar primria (CBP) um nome errado porque tem quatro estdios e s o quarto que cirrose. Tem um marcador muito caracterstico que o anticorpo antimitocondrial (AAM). Em geral atinge mulheres (90%) com idades entre os 30-50. H, ainda, a colangite esclerosante primria (CEP), que em 65% dos casos acompanhada de doena inflamatria intestinal. A CEP pode evoluir para colangiocarcinoma. O aparecimento deste pode comprometer o sucesso do transplante. H outras causas raras, como a sndrome Budd-Chiari, a doena poliqustica do fgado, quando compromete a qualidade de vida, certas glicogenoses, a doena de Allagille e a hipercolesterolemia, que podem levar a fazer um transplante heptico.

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Se o doente com cirrose compensada tiver um tumor maligno, h indicao para transplante?
Em princpio h indicao para transplante, quando no possvel fazer uma resseco curativa do tumor.

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Qualquer tumor heptico pode ser transplantado?
No. Um tumor para ser transplantado tem de obedecer a determinados critrios, os chamados critrios de Milo, que so consensuais em todos os programas de transplantao. Os critrios de Milo referem que s deve ser transplantado um tumor nico com um dimetro mximo de 5 cm ou 3 tumores com 3 cm cada. H ainda os critrios de S. Francisco, em que o tumor nico poder ter 6,5 cm ou a soma dos dimetros de trs ndulos (todos inferiores a 4,5 cm) no deve exceder 6,8 cm. Estes critrios no so aceites por todos os programas de transplantao.

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Se o tumor no obedecer a esses critrios no se pode fazer o transplante?
Se o tumor for maior pode-se tentar fazer uma quimio-embolizao, em que se injecta por via arterial uma substncia que vai matar (necrosar) o tumor e ele pode diminuir de tamanho. Se ao diminuir entrar nos critrios de Milo ou de S. Francisco, pode ser transplantado, caso no haja nem metstases a distncia, nem invaso vascular.

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Como feita a avaliao e o diagnstico do tumor?
Tm de ser realizados pelo menos dois mtodos de imagem por exemplo uma ecografia e uma tomografia computorizada (TC) com contraste. Deve tambm realizar-se um eco-Doppler abdominal para verificar se os vasos do fgado esto permeveis e no h trombose que impea o transplante. Em certos casos, necessrio fazer uma arteriografia para estudar melhor o fgado do doente.

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Uma leso heptica aguda pode ser causa de transplante?
Sim. Na falncia heptica fulminante (FHF) ou falncia heptica aguda (FHA), que significa que o fgado sofre, devido a uma agresso, uma insuficincia heptica que se instala subitamente, se o doente no for transplantado no consegue geralmente sobreviver. As manifestaes mais frequentes so alteraes da conscincia, ictercia (pele e esclerticas amareladas) e alteraes da coagulao (porque os factores de coagulao so formados no fgado).

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Quais so as principais causas de falncia heptica fulminante?
Entre ns, em primeiro lugar temos os txicos (que podem ser medicamentos, alimentos ou plantas), e em segundo lugar as hepatites A e B. A hepatite C, muito raramente, tambm pode provocar FHF. Em geral a FHF surge num fgado so, mas pode tambm ser a primeira manifestao duma doena de Wilson ou duma HA.

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Quais so os txicos mais frequentes?
O txico mais frequente uma espcie de cogumelo chamado Amanita phalloides, que geralmente se desenvolve de Novembro a Janeiro, e que apanhado pelos chamados conhecedores. No nosso centro representa cerca de 10% das causas de FHF. Os cogumelos pequenos de cultura ou de lata no apresentam risco. Os que so perigosos so os cogumelos grandes, apanhados por pessoas que pensam conhec-los, mas que se enganam por vezes. O primeiro sintoma uma gastroenterite se o doente for ao hospital e disser que comeu cogumelos, deve ficar logo internado, pois pode ser medicado e muitas vezes consegue reverter o processo. Se no disser que comeu cogumelos lhe dado qualquer medicamento para a gastroenterite, fica melhor, no entanto 48 h depois o fgado afectado e tem de ser sujeito ao transplante heptico. O paracetamol pode ser txico para o fgado quando tomado em altas doses (8-10 g). Certos medicamentos para a tuberculose: a rifampicina, a isoniazida e a estreptomicina, podem desencadear FHF. So tambm txicos certos antibiticos, anti-inflamatrios no esterides (AINE) e certos antidepressivos. H ervas que possuem substncias para emagrecer, que tambm podem ser nocivas.

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O que a lista activa ou lista de espera?
Quando o doente est estudado e a equipa multidisciplinar, em reunio, resolve que o doente deve ser transplantado, este colocado na chamada lista activa. A partir desse momento ter de estar sempre localizvel, pois o dador tanto pode surgir de dia, como de noite. Quando recebe o telefonema a dizer que h um dador e que se deve dirigir ao hospital, deve comparecer o mais rapidamente possvel, sem voltar a alimentar-se.

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Espera-se muito tempo para ser transplantado? Tem a ver com o grupo sanguneo?
Depois de includo na lista activa, o tempo de espera depende de diversos factores: do momento de entrada em lista e do grupo sanguneo. Contudo, um doente muito grave pode ser transplantado primeiro do que outros que foram colocados na lista anteriormente. Tambm, os doentes com tumores podem ser prioritrios. necessrio para o transplante que o dador tenha o mesmo grupo sanguneo do receptor. Isto , um doente do grupo O transplantado com o fgado de um dador O; se for grupo A dum dador A; se for B dum dador B; se for AB dum dador AB. Chama-se transplante isogrupal, que deve ser sempre realizado, a no ser que se trate duma falncia heptica fulminante em que o doente pode vir a ter de ser transplantado com um fgado de um dador de outro grupo. Neste caso h mais complicaes e a rejeio mais frequente, contudo esperar um dador isogrupal numa falncia heptica fulminante pode pr em risco a vida do doente. Por isso, nestes casos e s nestes, se faz um apelo. Quer isto dizer que se pede a outros centros um fgado de qualquer grupo. Os grupos sanguneos mais frequentes em Portugal so o O e o A, e os mais raros o B e o AB.

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Depois do transplante, como se desenvolve todo o processo, quanto tempo fico internado e quais so as complicaes mais frequentes?
Em geral, quando o doente sai do bloco, vai para a unidade de cuidados intensivos (UCI), onde fica entre 24-48 h. Se no houver nenhuma complicao, transferido para a unidade de transplante (UT), onde fica em mdia de 2-3 semanas. Uma das complicaes que pode surgir a rejeio aguda, que uma reaco imunolgica em que o doente rejeita o fgado do dador. Contudo, o fgado tem menos rejeies (e mais facilmente controladas) do que, por exemplo, o rim. A rejeio que surge neste perodo ps-transplante geralmente confirmada por biopsia heptica e tratada com sucesso com aumento da dose de imunossupressores. As infeces so a complicao mais grave, sendo mais frequentes nos doentes que fizeram uma rejeio e tomaram altas doses de imunossupresso. Nas primeiras semanas as infeces mais frequentes so as provocadas por bactrias. As infeces virais, geralmente pelo citomegalovrus (CMV), surgem mais frequentemente depois da terceira semana (normalmente entre a 4.a-6.a). Faz-se profilaxia para a infeco com CMV. As doses que se utilizam so mais altas se o dador for CMV (+) e o receptor CMV (). J as infeces fngicas so principalmente frequentes nos indivduos que fazem muitos antibiticos. Neste caso faz-se muitas vezes profilaxia, assim como para infeces por certos protozorios.

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Quando tiver alta, qual o meu percurso?
Antes de ter alta, as enfermeiras ensinam-lhe a forma de tomar os medicamentos, principalmente os imunossupressores, do-lhe uma folha com os nomes dos medicamentos e as horas a que os deve tomar e um livro com vrios ensinamentos adequados ao transplante. Os mdicos do-lhe uma nota de alta e marcam-lhe a primeira consulta ps-transplante num perodo mximo de 10 dias.

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Quantas vezes tenho de ir consulta?
No primeiro ms deve ir a duas ou trs consultas para acertar as doses do imunossupressor, de forma a normalizar as provas de funo heptica. Nos primeiros 6 meses, quando ainda pode estar a tomar corticides, deve fazer profilaxia da osteoporose. Nestas consultas de seguimento sempre visto pela enfermeira coordenadora e pelo mdico. Entre as consultas deve contactar o seu mdico pelo telefone, se surgir qualquer intercorrncia. Na consulta sempre vigiado para o eventual desenvolvimento da diabetes, que pode ser desencadeada pelo imunossupressor e pode ser temporria, com a reduo deste. A enfermeira faz sempre medio do pulso e da tenso arterial e medicado de acordo com os resultados. , tambm, feita a vigilncia da insuficincia renal, pois alguns imunossupressores so lesivos do rim. No segundo e terceiro ms deve ir uma vez por ms consulta, onde sempre visto pela enfermeira coordenadora e pelo mdico, ficando com um telefone de contacto se surgir qualquer problema. Se tiver febre, tosse, ictercia ou qualquer infeco deve ir imediatamente unidade falar com o seu mdico ou com o mdico de servio.

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Posso sair de casa, guiar o carro, ir ao cinema, ir ao restaurante, ou ao caf?
Pode e deve sair de casa, mas obviamente tem de ver como est o tempo e evitar sair com muito frio, chuva ou muito vento. No entanto, no deve guiar antes do fim do sexto ms ps-cirurgia. Pode tambm ir ao cinema, de preferncia sesses onde esteja pouca gente, pois deve evitar, nos primeiros 3 meses, locais fechados muito frequentados.

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Posso estar ao p de crianas?
Pode estar ao p de crianas se estas estiverem saudveis; deve evitar estar com crianas com amigdalites, varicela, papeira ou qualquer outra doena infecto-contagiosa

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Quanto tempo depois do transplante posso comear a trabalhar?
Se tudo correr bem pode ir trabalhar ao fim de 6 meses, comeando por trabalhos mais leves.

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Posso tomar qualquer medicamento fora daqueles prescritos na unidade de transplante?
Se tiver de tomar qualquer outro medicamento, como por exemplo um antibitico, um medicamento para gota, etc., deve entrar imediatamente em contacto com a unidade para falar com o seu mdico, para saber se h qualquer incompatibilidade com os imunossupressores que toma. O novo medicamento pode potenciar ou anular os efeitos dos imunossupressores.

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E depois do segundo ano, como vai ser o meu seguimento?
Em princpio basta ir consulta trs, quatro vezes por ano. Contudo, no deve beber lcool, nem cerveja sem lcool, nem comer demais, para no se deixar engordar, pois esta uma das principais complicaes a longo prazo. H o perigo de ficar obeso, diabtico ou hipertenso. Por estas razes deve comer bem, mas com ponderao, evitando as gorduras e os doces. Deve tambm fazer exerccio. importante manter ndice da massa corporal entre 20-25.

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Posso ir para fora do pas, por exemplo em frias ou para qualquer local no estrangeiro que o meu trabalho exija?
Pode ir para o estrangeiro, mas deve pedir um relatrio ao seu mdico assistente (em ingls). E, utilizando o carto europeu de sade, se houver qualquer problema deve ir ao hospital do pas onde estiver. No deve esquecer e deve levar consigo os medicamentos que est a tomar, de forma a que no lhe faltem enquanto estiver fora do pas.

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Uma pessoa pode viver muitos anos transplantada ao fgado?
Uma pessoa transplantada ao fgado, que fique curada, pode fazer uma vida normal. Tem, contudo, de manter os imunossupressores, que servem para evitar que o fgado seja rejeitado. Aps o transplante, ao fim de alguns anos, o organismo vai-se tornando mais tolerante e vai necessitar de menores doses de imunossupressores. H doentes que apenas tomam um imunossupressor, e alguns, principalmente crianas, em que o sistema imunolgico tem mais capacidade de desenvolver tolerncia, ao fim de alguns anos deixam de necessitar de imunossupressores. Deste modo, a resposta sim: uma pessoa pode viver muitos anos saudveis transplantada ao fgado.