Biofilms bacterianos e infeccin Bacterial biofilms and infection

I. Lasa1, J. L. del Pozo2, J. R. Penads3, J. Leiva2

RESUMEN En los pases desarrollados tendemos a pensar que las principales causas de mortalidad son las enfermedades cardiovasculares y el cncer en sus mltiples modalidades. Sin embargo, los datos en Europa resultan elocuentes; las enfermedades infecciosas representan la segunda causa de mortalidad (14,9 millones de muertes), despus de las enfermedades cardiovasculares (16,9 millones de muertes) y causan el doble de muertes que el cncer (7,1 millones de muertes) (datos del World Health Organization, WHO, 2002). Los agentes infecciosos responsables de mortalidad en el hombre han ido evolucionando a medida que las medidas higinicas y las tcnicas mdicas han ido evolucionando. Actualmente, las enfermedades infecciosas agudas causadas por bacterias patgenas especializadas como la difteria, ttanos, peste, clera o la tosferina, que representaban la principal causa de muerte a principios del siglo XX, han sido controladas gracias a la accin de los antibiticos y de las vacunas. En su lugar, ms de la mitad de las infecciones que afectan a pacientes ligeramente inmunocomprometidos son producidas por bacterias ubicuas, capaces de producir infecciones de tipo crnico, que responden pobremente a los tratamientos antibiticos y no pueden prevenirse mediante inmunizacin. Ejemplos de estas infecciones son la otitis media, endocarditis de vlvulas nativas, infecciones urinarias crnicas, infecciones de prstata, osteomielitis y todas las infecciones relacionadas con

ABSTRACT In developed countries we tend to think of heart disease and the numerous forms of cancer as the main causes of mortality, but on a global scale infectious diseases come close, or may even be ahead: 14.9 million deaths in 2002 compared to cardiovascular diseases (16.9 million deaths) and cancer (7.1 million deaths) (WHO report 2004). The infectious agents responsible for human mortality have evolved as medical techniques and hygienic measures have changed. Modern-day acute infectious diseases caused by specialized bacterial pathogens such as diphtheria, tetanus, cholera, plague, which represented the main causes of death at the beginning of XX century, have been effectively controlled with antibiotics and vaccines. In their place, more than half of the infectious diseases that affect mildly immunocompromised patients involve bacterial species that are commensal with the human body; these can produce chronic infections, are resistant to antimicrobial agents and there is no effective vaccine against them. Examples of these infections are the otitis media, native valve endocarditis, chronic urinary infections, bacterial prostatitis, osteomyelitis and all the infections related to medical devices. Direct analysis of the surface of medical devices or of tissues that have been foci of chronic infections shows the presence of large numbers of bacteria surrounded by an exopolysaccharide matrix, which has been named the biofilm . Inside the biofilm, bacteria grow protected from the

implantes. El anlisis directo de los implantes y tejidos de estas infecciones muestra claramente que en la mayora de los casos la bacteria responsable de la infeccin crece adherida sobre el tejido o el implante formando comunidades de bacterias a las que se les ha denominado biofilms . Dentro del biofilm, las bacterias estn protegidas de la accin de los anticuerpos, del ataque de las clulas fagocticas y de los tratamientos antimicrobianos. En este artculo se describe el papel que juegan los biofilms en infecciones humanas persistentes. Palabras clave.Biofilms. Infecciones crnicas. Exopolisacridos. Implantes mdicos. Resistencia a antibiticos. 1. Laboratorio de Biofilms Microbianos. Instituto de Agrobiotecnologa. Universidad Pblica de Navarra-CSIC. Pamplona. 2. Servicio de Microbiologa. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona. 3. Departamento de Qumica, Bioqumica y Biologa Molecular. Universidad Cardenal Herrera-CEU. Moncada. Valencia.

action of the antibodies, phagocytic cells and antimicrobial treatments. In this article, we describe the role of bacterial biofilms in human persistent infections. Key words.Biofilms. Chronic Infection. Exopolysaccharides. Medical devices. Antibiotic resistance.

Correspondencia: Iigo Lasa Uzcudun Laboratorio de Biofilms Microbianos. Instituto de Agrobiotecnologa. Universidad Pblica de Navarra-CSIC Ctra. de Mutilva Baja, s/n 31192 Mutilva Baja (Navarra) Tfno. 948 168007 Fax: 948 232191 E-mail: ilasa@unavarra.es

DEFINICIN DE BIOFILM Los biofilms se definen como comunidades de microorganismos que crecen embebidos en una matriz de exopolisacridos y adheridos a una superficie inerte o un tejido vivo (Fig. 1)1. El crecimiento en biofilms representa la forma habitual de crecimiento de las bacterias en la naturaleza. Quin no ha observado el material mucoso que recubre un jarrn en el que hemos tenido depositadas flores, el material resbaladizo que recubre las piedras de los lechos de los ros, los cascos de los barcos o la superficie interna de una tubera? Otro ejemplo cotidiano de biofilm lo constituye la placa dental, cada da nos esforzamos por combatir la pelcula de bacterias que recubre la superficie de los dientes para evitar un desarrollo excesivo de microorganismos que puede provocar un deterioro del esmalte dental. La capacidad de formacin de biofilm no parece estar restringida a ningn grupo especfico de microorganismos y hoy se considera que bajo condiciones ambientales adecuadas todos los microorganismos son capaces de formar biofilms.

Aunque la composicin del biofilm es variable en funcin del sistema en estudio, en general, el componente mayoritario del biofilm es el agua, que puede representar hasta un 97% del contenido total. Adems de agua y de las clulas bacterianas, la matriz del biofilm es un complejo formado principalmente por exopolisacridos2. En menor cantidad se encuentran otras macromolculas como protenas, DNA y productos diversos procedentes de la lisis de las bacterias3. En los primeros trabajos sobre la estructura del biofilm, una de las cuestiones que surga con mayor reiteracin era cmo las bacterias del interior del biofilm podan tener acceso a los nutrientes o al oxgeno. Estudios realizados utilizando microscopa confocal han mostrado que la arquitectura de la matriz del biofilm no es slida y presenta canales que permiten el flujo de agua, nutrientes y oxgeno incluso hasta las zonas ms profundas del biofilm. La existencia de estos canales no evita sin embargo, que dentro del biofilm podamos encontrarnos con ambientes diferentes en los que la concentracin de nutrientes, pH u oxgeno es diferente. Esta circunstancia aumenta la heterogeneidad sobre el estado fisiolgico en el que se encuentra la bacteria dentro del biofilm y dificulta su estudio1,4,5 ETAPAS EN EL PROCESO DE FORMACIN DEL BIOFILM La etapa inicial del proceso de formacin del biofilm es la adherencia sobre la superficie (Fig. 2). En bacterias Gram negativas (Pseudomonas aeruginosa, Vibrio cholerae, Escherichia coli, Salmonella enterica) se ha visto que los flagelos, las fimbrias de tipo I, IV y los curli son importantes para la etapa de adherencia primaria 6. La motilidad parece que ayuda a la bacteria a alcanzar la superficie y contrarrestar las repulsiones hidrofbicas. Sin embargo, aunque la motilidad ayuda al proceso no parece ser un requisito esencial, pues muchas bacterias Gram positivas inmviles como estafilococos, estreptococos y micobacterias son capaces de formar biofilm. En el caso de las bacterias Gram positivas se ha descrito la participacin de protenas de superficie (AtlE, Bap, Esp) en esta primera etapa de adherencia primaria7,8. Una vez que la bacteria se ha adherido a la superficie, comienza a dividirse y las clulas hijas se extienden alrededor del sitio de unin, formando una microcolonia similar a como ocurre durante el proceso de formacin de colonias en placas de agar.

En una etapa posterior la bacteria comienza a secretar un exopolisacrido que constituye la matriz del biofilm y forma unas estructuras similares a setas (mushrooms) entre las cuales se observa la presencia de canales. La composicin del exopolisacrido es diferente en cada bacteria y vara desde alginato en P. aeruginosa, celulosa en S. typhimurium, un exopolisacrido rico en glucosa y galactosa en V. cholerae, poly-N-acetilglucosamina enS. aureus, etc. Adems, estudios recientes han puesto de manifiesto que incluso una misma bacteria, dependiendo de las condiciones ambientales en las que se encuentre, puede producir distintos exopolisacridos como componentes de la matriz del biofilm. As, algunas cepas de P. aeruginosa son capaces de producir adems de alginato un polisacrido rico en glucosa que forma una pelcula en la interfase medio aire al que se ha denominado Pellican . Finalmente, algunas bacterias de la matriz del biofilm se liberan del mismo para poder colonizar nuevas superficies cerrando el proceso de desarrollo de formacin del biofilm. La liberacin de las bacterias desde el biofilm es el proceso que menos se conoce. En el caso de Staphylococcus aureus se ha descrito un proceso de variacin de fase producido por la insercin reversible de un elemento de insercin (IS256) en el interior del opern (icaADBC) responsable de la sntesis del exopolisacrido del biofilm. El proceso de insercin del elemento parece ocurrir aleatoriamente en la poblacin con una frecuencia de 10-6 y produce bacterias deficientes en la sntesis del exopolisacrido y por tanto deficientes en la formacin del biofilm. Esto permite a la bacteria mantener un pequeo porcentaje de la poblacin incapaz de sintetizar el exopolisacrido y poder escapar del biofilm. Como la insercin es un proceso reversible, el salto del IS desde el opern ica provocar una nueva variacin de fase9. Otra alternativa descrita en S. aureus consiste en la obtencin de variantes deficientes en la formacin del biofilm debido a la eliminacin de una isla de patogenicidad que contiene elementos esenciales para el proceso de formacin del biofilm10. En Actinobacillus actinomicetecomitans se ha descrito una actividad enzimtica, denominada dispersina que degradan de forma especfica el exopolisacrido de la matriz del biofilm. La presencia en distintos genomas de hipotticas protenas (endoglucanasas), que podran ser responsables de una funcin similar, sugiere que la degradacin controlada del exopolisacrido puede representar un mecanismo controlado de liberacin de bacterias del biofilm 11-13. REGULACIN DEL PROCESO DE FORMACIN DEL BIOFILM Numerosas evidencias experimentales sugieren que el proceso de formacin del biofilm esta regulado por una compleja cascada de reguladores. Un trabajo pionero con P. aeruginosa demostr que el proceso de formacin del biofilm est regulado por un proceso de quorum sensing o autoinduccin. El sistema de quorum sensing es un

mecanismo de regulacin dependiente de la acumulacin en el medio ambiente de una molcula seal, autoinductor, que permite a la bacteria sentir la densidad de poblacin existente. En bacterias Gram negativas el principal autoinductor es acilhomoserina lactona, mientras que en bacterias Gram positivas el autoinductor son pptidos. Cuando en el medio extracelular se acumula una suficiente cantidad del autoinductor, ste activa un receptor especfico que altera la expresin de genes afectando a distintos fenotipos. En relacin con el quorum sensing, se ha identificado una molcula denominada Furanona producida por el alga Delisea pulcra, con una estructura similar a las acylhomoserina lactonas. Estas molculas se unen a los mismos receptores, pero en lugar de activarlos, los bloquean, inhibiendo la consiguiente formacin de biofilm14,15. En la actualidad se est intentando desarrollar inhibidores de la formacin del biofilm basados en derivados de la furanona, ya que esta molcula es extremadamente txica. De forma similar en S. aureus se ha descrito un pptido denominado RIP, que inhibe un sistema de quorum-sensing y el proceso de formacin del biofim16. Adems del quorum sensing, otros reguladores globales como CsrA en E. coli, CytR de V. cholerae, se ha demostrado que son determinantes importantes para el desarrollo de biofilm de estas bacterias. En S. aureus, nuestro grupo ha demostrado que un regulador global de virulencia denominado SarA es esencial para el desarrollo del biofilm de esta bacteria. Este trabajo demuestra por primera vez que un regulador de virulencia es a su vez un regulador de la formacin del biofilm, sirviendo de conexin entre ambos procesos17. Adems de la regulacin a nivel transcripcional, existen numerosos indicios de la existencia de una regulacin postranscripcional del proceso de formacin del biofilm. As, la activacin de la sntesis de celulosa en S. typhimurium se produce por el activador alostrico c-diGMP[17] . La concentracin de este activador depende de dos actividades enzimticas, diguanilato ciclasa y fosfodiesterasa, asociadas a enzimas que contienen los dominios GGDEF y EAL18. En S. typhimurium existen al menos 21 protenas que contienen estos dominios, y se desconoce si todas estas protenas afectan a la regulacin del proceso de sntesis de celulosa en distintas condiciones ambientales o si son responsables de otras funciones 19. En Vibrio cholerae, Yersinia pestis, Pseudomonas fluorescens, Gluconacetobacter xylinum, tambin se han descrito protenas con dominio GGDEF implicadas en la formacin del biofilm, indicando que esta molcula es un transmisor secundario de seal comn al proceso de regulacin de la produccin de exopolisacridos en bacterias20-22. Finalmente, parece lgico que la formacin de biofilm se produzca en respuesta a las condiciones ambientales y por tanto que existan sistemas de fosfotransferencia de doscomponentes (two-component systems) que transmitan la seal ambiental al interior de la bacteria para adecuar la expresin de genes a la nueva situacin ambiental. En un trabajo reciente, nuestro grupo ha demostrado que de los 16 sistemas de doscomponentes presentes en S. aureus, nicamente el sistema arlRS y el sistema agr parecen regular negativamente el proceso de formacin del biofilm in vitro23. BIOFILMS E INFECCIN Aunque normalmente se asocian los biofilms bacterianos con procesos infecciosos, es necesario sealar que algunos biofilms tienen un papel protector. As, los biofilms de lactobacilos presentes en la vagina fermentan el glucgeno producido por las clulas epiteliales al ser inducidas por los estrgenos, produciendo cidos que disminuyen el

pH vaginal y previenen de esa manera la colonizacin por microorganismos patgenos. La desaparicin de este biofilm con la consiguiente neutralizacin del pH suele venir acompaada del desarrollo de microorganismos patgenos como Gardnerella vaginalis y otros microorganismos anaerobios. Otro ejemplo de biofilms beneficiosos lo constituye los biofilms formados sobre la superficie de los dientes, que protegen frente a la colonizacin por otros patgenos exgenos. Este biofilm suele estar compuesto en una persona por 20-30 especies bacterianas distintas, entre las que invariablemente destacan en nmero los estreptococos yActinomyces spp. Las bacterias de la placa dental viven en equilibrio mientras las condiciones externas se mantengan constantes. Una persona que consuma muchos alimentos o bebidas ricas en azcares, favorecer el desarrollo de especies bacterianas que fermentan los azcares, desequilibrando la poblacin bacteriana y favoreciendo el desarrollo de especies como Streptococcus mutans y Lactobacillus spp., que producen cidos que disuelven el esmalte protector de los dientes. La consecuencia final es el desarrollo de las dos infecciones ms prevalentes en el hombre, la caries y la periodontitis. Junto al papel beneficioso de los biofilms bacterianos, existen numerosas evidencias epidemiolgicas que relacionan los biofilms con distintos procesos infecciosos (Tabla 1)24-26. La infeccin asociada a tejido daado-cuerpo-extrao-biomaterial incluye una serie de caractersticas comunes: 1.Colonizacin de sustratos por bacterias adhesivas formadoras de biofilm. 2.Presencia de un biomaterial, tejido daado, o sustrato de tejido relativamente acelular. 3.Iniciacin de infeccin por pequeos inculos bacterianos. 4.Resistencia mediada por el biofilm bacteriano a los mecanismos de defensa del husped y a la terapia antibitica. 5.Infecciones causadas con mucha frecuencia por Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Pseudomonas aeruginosa. 6.Infecciones persistentes por resistencia al tratamiento antimicrobiano. 7.Presencia de inflamacin, tejido celular daado, y necrosis en la interfase tejidoimplante (zona fibroinflamatoria, inmunoincompetente) generado por partculas debridadas del biomaterial. 8.Alteracin de la respuesta mediada por clulas y posiblemente humoral del husped por la presencia del biomaterial y bacterias27.

A continuacin vamos a describir algunos ejemplos de enfermedades infecciosas relacionados con biofilm bacterianos. Endocarditis de vlvulas nativas Resulta de la interaccin de bacterias u hongos con las vlvulas mitral, aorta, tricspide o pulmonar. Los organismos responsables, principalmente estreptococos y estafilococos que alcanzan el torrente sanguneo desde la orofaringe, el tracto gastrointestinal o el tracto genitourinario. Estas bacterias normalmente no se adhieren sobre las vlvulas intactas, pero si se produce alguna lesin sobre las mismas, las clulas endoteliales secretan fibronectina, que es utilizada como receptor por adhesinas especficas de la superficie de las bacterias. Las bacterias se multiplican en la lesin y forman el biofilm, lo cual acenta el dao y puede provocar embolias spticas. Una vez que el biofilm se ha establecido, los tratamientos antibiticos resultan poco efectivos. Otitis media Es una infeccin que afecta al odo medio, muy frecuente en nios, que puede cursar de forma aguda o crnica y que es causada por un grupo variable de microorganismos, incluyendo, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Una forma de aliviar la presin sobre la membrana timpnica y aumentar la aireacin es la colocacin de unos tubos timpanostmicos. Estos tubos atraviesan el tmpano y sobre su superficie se adhieren bacterias formando biofilms. Prostatitis La glndula prosttica puede infectarse por bacterias que ascienden desde la uretra o por reflujo de orina contaminada. Una vez que las bacterias entran en la prstata

comienzan a multiplicarse y activan la respuesta inmune. Si la infeccin se trata en sus inicios, responde bien al tratamiento antibitico y puede ser eliminada. Pero si las bacterias persisten, forman microcolonias que se adhieren al epitelio formando biofilms y dan lugar a infecciones crnicas. Biofilms sobre implantes mdicos Los biofilms sobre implantes mdicos pueden estar compuestos por bacterias Gram positivas, Gram negativas o levaduras. Estos microorganismos proceden de la piel del propio paciente, del personal sanitario o del ambiente. Pueden estar formados por una nica especie o por mltiples especies, dependiendo del implante y de la duracin de su uso en el paciente. Cuando un implante se contamina con bacterias varios factores influyen en que se desarrolle un biofilm sobre el mismo. Inicialmente los microorganismos deben adherirse a la superficie del implante el tiempo suficiente para que la adherencia sea irreversible. Esta adherencia depende del flujo de lquido al que est sometido el implante, del nmero de bacterias que se adhieren y de las caractersticas fsico-qumicas del implante. En el caso de catteres venosos centrales, la superficie del catter acaba recubierta de protenas del plasma, y otras protenas de los tejidos como fibronectina, fibringeno, laminina, etc. Estas protenas favorecen la unin de las bacterias que posean adhesinas para las mismas. En el caso de sondas urinarias, la fuente de contaminacin puede ascender desde la bolsa recolectora, entrar en el lumen del catter a travs del exudado en el punto de entrada del catter. En este caso las bacterias se unen directamente al material del catter sin que intervengan protenas del paciente. Una vez que la bacteria se ha adherido a la superficie del implante y ha formado el biofilm, este biofilm acta como una fuente de infeccin sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. Los mecanismos por los que el biofilm produce los sntomas de la enfermedad todava no estn completamente establecidos, pero se ha sugerido que las bacterias del biofilm pueden producir endotoxinas, se pueden liberar grupos de bacterias al torrente sanguneo, se vuelven resistentes a la accin fagocitaria de las clulas del sistema inmune y por otro lado, constituyen un nicho para la aparicin de bacterias resistentes a los tratamientos antibiticos. Este ltimo aspecto puede ser especialmente relevante dado que las bacterias resistentes originadas en un biofilm podran extenderse de paciente a paciente a travs de las manos del personal sanitario. BIOFILMS Y RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS La caracterstica que mejor distingue las infecciones crnicas relacionadas con biofilms de las infecciones agudas es su respuesta a tratamientos antibiticos. Mientras que las infecciones agudas pueden ser eliminadas tras un breve tratamiento antibitico, las infecciones por biofilms normalmente no consiguen ser completamente eliminadas, producen episodios recurrentes y la mayora de las veces deben resolverse sustituyendo el implante. Esto se debe a que las bacterias del biofilm pueden ser hasta 1.000 veces ms resistentes a los antibiticos que esas mismas bacterias crecidas en medio lquido28-30. Cules son las razones de esta mayor resistencia a los antibiticos? Las bases de la resistencia bacteriana en biofilm se estn an investigando, pero entre las razones barajadas se incluyen: 1.La barrera de difusin fsica y qumica a la penetracin de los antimicrobianos que constituye la matriz de exopolisacridos.

2.El crecimiento ralentizado de las bacterias del biofim debido a la limitacin de nutrientes. 3.La existencia de microambientes que antagonizen con la accin del antibitico. 4.La activacin de respuestas de estrs que provocan cambios en la fisiologa de la bacteria y la aparicin de un fenotipo especfico del biofilm que activamente combata los efectos negativos de las sustancias antimicrobianas28. Entre todas estas posibles razones, la explicacin ms intuitiva para la pobre eficacia de los antibiticos contra las bacterias en biofilm es la incapacidad del antibitico para penetrar en el biofilm a travs de la matriz exopolisacardica. Sin embargo, diferentes estudios en los que se ha medido la penetracin de los antibiticos en los biofilms de P. aeruginosa han mostrado que la matriz del biofilm altera la velocidad de penetracin de los antibiticos (las fluoroquinolonas penetran rpidamente y los aminoglucsidos ms lentamente), pero en principio todos los antibiticos ensayados son capaces de penetrar hasta el interior del biofilm en unas horas y alcanzar concentraciones bactericidas para las formas planctnicas. Un problema adicional de la prctica clnica relacionado con la resistencia de los biofilms a los antimicrobianos es la ausencia de mtodos estandarizados de uso rutinario para determinar la sensibilidad de las bacterias de un biofilm a los antimicrobianos. Se han realizado intentos por adaptar mtodos desarrollados en laboratorios de investigacin, pero todava no se ha adoptado ningn protocolo estndar para este fin. Entre estos mtodos, destacan por su facilidad para adaptarse al diagnstico clnico el mtodo descrito por Amorena y col 31 y el mtodo denominado Calgary biofilm system 32. En el primero mtodo, el biofilm desarrollado sobre pocillos de placas de microtiter durante distintos perodos de tiempo, se expone a los tratamientos antimicrobianos, el nmero de bacterias viables que han resistido el tratamiento se cuantifica midiendo la cantidad de ATP por bioluminiscencia. El mtodo Calgary Biofilm Device utiliza una placa tipo microtiter con una tapa especial. Esta tapa tiene 96 pas que se introducen y ajustan perfectamente en cada uno de los pocillos de las placas microtiter. Los biofilms formados sobre las pas de la tapa se puede llevar a otra placa para su exposicin a la accin de las distintas concentraciones de antibiticos. Finalmente, el nmero de bacterias supervivientes se cuantifican realizando recuentos en medios de cultivo. BIOFILM, BIOMATERIALES Y SISTEMA INMUNE La ciruga e implantacin de biomateriales desorganizan la respuesta del husped y los mecanismos inmunes. Las superficies de los biomateriales y las partculas debridadas aumentan la susceptibilidad a la infeccin, activan las defensas del husped y estimulan la liberacin de mediadores inflamatorios, citoquinas, radicales oxgeno, y enzimas lisosomales, resultando en dao proteico tisular e inflamacin crnica. El dao tisular puede ser posteriormente agravado por actividades bacterianas y toxinas. El exopolisacrido bacteriano tambin causa perturbacin de la respuesta del husped. El exopolisacrido de S. epidermidis parece inhibir la blastognesis de las clulas B y T, la quimiotaxis de leucocitos, opsonizacin, y quimioluminiscencia y aumentar la virulencia en ratones. Adems, en presencia de implantes polimricos colocados en cavidades peritoneales, los neutrfilos exhiben un potencial bactericida y fagoctico disminuido y una produccin de superxido reducida27.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN FRENTE A INFECCIONES POR BIOFILMS SOBRE IMPLANTES Los microorganismos pueden colonizar la prtesis en el momento de su colocacin, por inoculacin directa durante la manipulacin del tejido o el implante o por contaminacin area de la herida; y despus del implante, por diseminacin hematgena, durante una bacteriemia o por extensin directa, a partir de un foco adyacente de infeccin. La contaminacin del implante en el momento de la intervencin quirrgica se puede evitar mediante quimioprofilaxis quirrgica y/o la utilizacin de quirfanos dotados de flujo laminar. La posible contaminacin posterior se puede evitar mediante el diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones y mediante el uso de quimioprofilaxis en intervenciones y procedimientos mdicos que pueden llevar a bacteriemia como extracciones dentarias, sondaje, etc. El tratamiento antibitico sistmico en general no consigue la erradicacin del biofilm pero en general se debe implantar para destruir las bacterias que pasan al torrente circulatorio. El tratamiento antibitico sistmico debe ser inicialmente de amplio espectro y debe ser sustituido por antibiticos especficos cuando el laboratorio de microbiologa informe la identificacin y la susceptibilidad del microorganismo causante de la infeccin. Dado que un nmero muy elevado de infecciones asociadas a implantes estn causadas por bacterias Gram positivas del gnero estafilococo, vancomicina y teicoplanina son los antibiticos de primera eleccin para el tratamiento de estas infecciones. Sin embargo, muy pocas infecciones asociadas a implante resuelven satisfactoriamente, y la recurrencia es muy comn. Dado que el tratamiento antibitico sistmico resulta ineficaz, se han utilizado distintas estrategias para el control y tratamiento de las infecciones asociadas a implantes. Como ejemplo hemos escogido los dos tipos de infecciones ms frecuentes la infeccin asociada a catteres intravasculares y la infeccin de prtesis articulares. Tratamiento de infeccin asociada a catteres intravasculares La retirada del catter es el tratamiento ms efectivo; sin embargo, en el caso de los catteres intravasculares tunelizados centrales la retirada puede resultar problemtica y el riesgo quirrgico que supone la retirada puede ser mayor que el riesgo asociado a un tratamiento antibitico ineficaz. En estos casos se recomienda un tratamiento denominado de sellado antibitico, que consiste en instilar en el interior del catter una solucin de anticoagulante (heparina o EDTA) y antibitico a una concentracin entre 100 y 1.000 veces mayor que la concentracin mnima inhibitoria del microorganismo responsable de la infeccin asociada a catter, durante al menos 8 horas diarias a lo largo de 10-14 das33. Los antibiticos que mejores resultados estn ofreciendo en este tipo de tratamiento son gentamicina, levofloxacino, cotrimoxazol, minociclina, teicoplanina y vancomicina. El uso de catteres impregnados con antimicrobianos o antiinfecciosos han sido otra estrategia aunque su eficiencia est en discusin. Los antibiticos/antiinfecciosos ms utilizados para impregnar los catteres son cefazolina, Chlorhex-sulfadiazina de plata, minociclina-rifampicina, impregnacin de plata-iontoforesis. Tratamiento de infecciones sobre prtesis articulares El tratamiento de las infecciones de prtesis articulares incluye terapia antimicrobiana agresiva junto con procedimientos quirrgicos que incluye debridamiento completo para retirar todos los materiales infectados incluyendo el segmento y los tejidos desvitalizados y el hueso. En la mayor parte de los casos los intentos para salvar la prtesis son infructuosos y es necesaria la retirada del implante junto con una pauta

antimicrobiana apropiada de larga duracin y posterior reimplantacin de la prtesis articular34. Recientemente un consorcio de bioqumicos, microbilogos, cirujanos e ingenieros de sistemas microelectromecnicos se han unido para desarrollar un implante inteligente que sera capaz de detectar la presencia en la superficie de patgenos bacterianos, bloquear sus sistemas de transduccin de seal y tratar la infeccin incipiente con altas dosis de antibiticos localizados y comunicar los resultados de las acciones tomadas al personal responsable del cuidado del paciente a travs de telemetra35. Este es un ejemplo ilustrativo de cmo diferentes disciplinas pueden ofrecer soluciones imaginativas a las infecciones asociadas a implantes en un futuro no muy lejano. CONCLUSIONES Las bacterias han crecido en biofilms durante millones de aos, como parte de una estrategia exitosa para colonizar el planeta y la mayora de los seres vivos. Nosotros slo hemos reconocido esta forma de vida de las bacterias en las ltimas dos dcadas. La formacin de biofilms representa un problema para aquellos pacientes que requieran un implante. Los microorganismos del biofilm son muy difciles de tratar con agentes antimicrobianos y la liberacin de bacterias desde el biofilm puede provocar una infeccin, sobre todo si el paciente esta inmunocomprometido. Es necesario desarrollar nuevos mtodos para detectar la presencia de biofilms en el implante y nuevos mtodos para evaluar la respuesta frente a las estrategias de control. Finalmente, necesitamos desarrollar nuevas estrategias de control que en combinacin con los antibiticos nos ayuden a combatir biofilms ya formados. Todos los esfuerzos dirigidos a la identificacin de genes que sean necesarios para la formacin del biofilm, la bsqueda de enzimas capaces de degradar especficamente la matriz polisacardica del biofilm, mtodos fsicos como ultrasonidos que perturben la estabilidad de la matriz o los estudios dirigidos a descifrar los patrones de expresin gnica entre las bacterias plactnicas y las bacterias del biofilm deben de ser considerados como fuente de posibles estrategias que nos ayudarn a comprender y combatir mejor las infecciones producidas por biofilms bacterianos.

Agradecimientos Financiado con los proyectos BIO2002-04542-C02 de la Comisin Interministerial de Ciencia y Tecnologa, Beca Ortiz de Landazuri del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra y proyecto FIS PI031102 del Ministerio de Sanidad. BIBLIOGRAFA 1.Costerton JW, Lewandowski Z, Caldwell DE, Korber DR, Lappin-Scott HM. Microbial biofilms. Annu Rev Microbiol 1995; 49: 711-745 [ Links ] 2.Sutherland I. Biofilm exopolysaccharides: a strong and sticky framework. Microbiology 2001; 147: 3-9 [ Links ] 3.Branda SS, Vik S, Friedman L, Kolter R. Biofilms: the matrix revisited. Trends Microbiol 2005; 13: 20-26 [ Links ]

4.Davey ME, O Toole GA. Microbial biofilms: from ecology to molecular genetics. Microbiol Mol Biol Rev 2000; 64: 847-867 [ Links ] 5.Stoodley P, Sauer K, Davies DG, Costerton JW. Biofilms as complex differentiated communities. Annu Rev Microbiol 2002; 56: 187-209 [ Links ] 6.O Toole G, Kaplan HB, Kolter R. Biofilm formation as microbial development. Annu Rev Microbiol 2000; 54: 49-79 [ Links ] 7.Cucarella C, Solano C, Valle J, Amorena B, Lasa I, Penades JR. Bap, a Staphylococcus aureus surface protein involved in biofilm formation. J Bacteriol 2001; 183: 2888-2896 [ Links ] 8.Toledo-Arana A, Valle J, Solano C, Arrizubieta MJ, Cucarella J, Lamata M et al. The enterococcal surface protein, Esp, is involved in Enterococcus faecalis biofilm formation. Appl Environ Microbiol 2001; 67: 4538-4545 [ Links ] 9.Ziebuhr W, Krimmer V, Rachid S, Lossner I, Gotz F, Hacker J. A novel mechanism of phase variation of virulence in Staphylococcus epidermidis: evidence for control of the polysaccharide intercellular adhesin synthesis by alternating insertion and excision of the insertion sequence element IS256. Mol Microbiol 1999; 32: 345-356 [ Links ] 10.Ubeda C, Tormo MA, Cucarella C, Trotonda P, Foster TJ, Lasa I et al. Sip, an integrase protein with excision, circularization and integration activities, defines a new family of mobile Staphylococcus aureus pathogenicity islands. Mol Microbiol 2003; 49: 193-210 [ Links ] 11.Kaplan JB, Ragunath C, Ramasubbu N, Fine DH. Detachment of Actinobacillus actinomycetemcomitans biofilm cells by an endogenous beta-hexosaminidase activity. J Bacteriol 2003; 185: 4693-4698 [ Links ] 12.Kaplan JB, Ragunath C, Velliyagounder K, Fine DH, Ramasubbu N. Enzymatic detachment of Staphylococcus epidermidis biofilms. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 2633-2636 [ Links ] 13.Kaplan JB, Velliyagounder K, Ragunath C, Rohde H, Mack D, Knobloch JK et al. Genes involved in the synthesis and degradation of matrix polysaccharide in Actinobacillus actinomycetemcomitans and Actinobacillus pleuropneumoniae biofilms. J Bacteriol 2004; 186: 8213-8220 [ Links ] 14.Wu H, Song Z, Hentzer M et al. Synthetic furanones inhibit quorum-sensing and enhance bacterial clearance in Pseudomonas aeruginosa lung infection in mice. J Antimicrob Chemother 2004; 53: 1054-1061 [ Links ] 15.Hume EB, Baveja J, Muir B, Schubert TL, Kumar N, Kjelleberg S et al. The control of Staphylococcus epidermidis biofilm formation and in vivo infection rates by covalently bound furanones. Biomaterials 2004; 25: 5023-5030 [ Links ] 16.Gov Y, Bitler A, Dell Acqua G, Torres JV, Balaban N. RNAIII inhibiting peptide (RIP), a global inhibitor of Staphylococcus aureus pathogenesis: structure and function analysis. Peptides 2001; 22: 1609-1620 [ Links ]

17.Valle J, Toledo-Arana A, Berasain C, Ghigo JM, Amorena B, Penades B et al. SarA and not 6B is essential for biofilm development by Staphylococcus aureus. Mol Microbiol 2003; 48: 1075-1087 [ Links ] 18.Ausmees N, Mayer R, Weinhouse H, Volman G, Amikam D, Benziman M et al. Genetic data indicate that proteins containing the GGDEF domain possess diguanylate cyclase activity. FEMS Microbiol Lett 2001; 204: 163-167 [ Links ] 19.Garcia B, Latasa C, Solano C, Portillo FG, Gamazo C, Lasa I. Role of the GGDEF protein family in Salmonella cellulose biosynthesis and biofilm formation. Mol Microbiol 2004; 54: 264-277 [ Links ] 20.Bomchil N, Watnick P, Kolter R. Identification and characterization of a Vibrio cholerae gene, mbaA, involved in maintenance of biofilm architecture. J Bacteriol 2003; 185: 1384-1390 [ Links ] 21.Tischler AD, Camilli A. Cyclic diguanylate (c-di-GMP) regulates Vibrio cholerae biofilm formation. Mol Microbiol 2004; 53: 857-869 [ Links ] 22.Kirillina O, Fetherston JD, Bobrov AG, Abney J, Perry RD. HmsP, a putative phosphodiesterase, and HmsT, a putative diguanylate cyclase, control Hms-dependent biofilm formation in Yersinia pestis. Mol Microbiol 2004; 54: 75-88 [ Links ] 23.Toledo-Arana A, Merino N, Vergar M, Debarbouille M, Penades JR, Lasa I. Staphylococcus aureus develops an alternative ica-independent biofilm in the absence of arlRS two-component system. J Bacteriol 2005; In press [ Links ] 24.Costerton JW, Stewart PS. Biofilms and device-related infections. En: Nataro JP, Blaser MJ, Cunningham-Rundles S, eds. Persitent Bacterial Infections. Washintong: American Society of Microbiology 2000: 423-439 [ Links ] 25.Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999; 284: 1318-1322 [ Links ] 26.Wilson M. Bacterial biofilms and human disease. Sci Prog 2001; 84: 235254 [ Links ] 27.Gristina AG. Biofilms and chronic bacterial infections. Clin Microbiol Newsletter 1994; 16: 171-178 [ Links ] 28.Mah TF, O Toole GA. Mechanisms of biofilm resistance to antimicrobial agents. Trends Microbiol 2001; 9: 34-39 [ Links ] 29.Stewart PS, Costerton JW. Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. Lancet 2001; 358: 135-138 [ Links ] 30.Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 167-193 [ Links ]

31.Amorena B, Gracia E, Monzn M et al. Antibiotic susceptibility of Staphylococcus aureus in biofilms developed in vitro. J Antimicrobial Chem 1999; 44: 4355 [ Links ] 32.Ceri H, Olson ME, Stremick C, Read RR, Morck D, Buret A. The Calgary Biofilm Device: new technology for rapid determination of antibiotic susceptibilities of bacterial biofilms. J Clin Microbiol 1999; 37: 1771-1776 [ Links ] 33.Messing B. Catheter-sepsis during home parenteral nutrition: use of the antibioticlock technique. Nutrition 1998; 14: 466-468 [ Links ] 34.Steckelberg JM, Rouse MS, Tallan BM, Osmon DR, Henry NK, Wilson WR. Relative efficacies of broad-spectrum cephalosporins for treatment of methicillin-susceptible Staphylococcus aureus experimental infective endocarditis. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 554-558 [ Links ] 35.Ehrlich GD, Ze Hu F, Lin A, Costerton JW, Post JC. Intelligent implants to battle biofilms. ASM News 2004; 70: 127-133. [ Links ]

Adhesin bacteriana a biomateriales

balos C*
RESUMEN En trminos generales, para la adhesin bacteriana, influyen cuatro elementos: Material, Microorganismos, antimicrobianos y mecanismos de defensa. La influencia del material es ms importante en los estadios iniciales de la adhesin, pudiendo influir el mismo material, su rugosidad o su energa superficial., si es que existe una influencia del material en la adhesin bacteriana, esta reside en las caracteristicas de la pelcula adquirida y en la especificidad de las proteinas adsorbidas salivares (receptores), que puedan ser condicionadas por la composicin del material o por las caractersticas de superficie de este.
Palabras clave: Adhesion bacteriana, biomateriales, mecanismos de adhesin.

ABSTRACT In general terms, there are four elements which influence on bacterial adhesion: the material, the micro organisms, antimicrobials and defence mechanisms. The influence of the material is more relevant at the initial states of adhesion where the proper material, its roughness or its superficial energy can have some influence. If there is some influence of the material in the bacterial adhesion, it relies on the features of the acquired film and on the specificity of the adsorved salivary proteins (receptors), which can be influenced by the composition of the material or the characteristics of its surface.
Key words: Bacterial adhesion, biomaterials, adhesion mechanisms. Aceptado para publicacin: octubre 2005

* Profesor Asociado. Facultad de Odontologa. Universidad de Sevilla. balos C. Adhesin bacteriana a biomateriales. Av. Odontoestomatol 2005; 21-1: 347-353.

En cualquier sistema de agua corriente, cualquier slido que est sumergido en l, tiene en su superficie una rica y variada actividad de microorganismos. La clave para que puedan mantener su actividad estos seres vivos es su capacidad de adhesin. De esta propiedad depende el que puedan fijarse a la superficie y desde esta situacin nutrirse y reproducirse, o que sean renovados. Por tanto, este dinamismo en su composicin hace que a estos sistemas ecolgicos se les denomine abiertos. En el organismo humano, la nica superficie dura natural sumergida en un fluido son los dientes. Sin embargo, en situaciones patolgicas las litiasis del sistema urinario o de la vescula biliar, participan de esta particularidad. Por definicin, estas superficies son colonizadas por bacterias que pueden ser responsables de infecciones de repeticin e incluso responsables de la pigmentacin de estos clculos (1). Tambin, en situaciones terapeticas cobra un especial inters la introduccin de catteres intravasculares y su posible colonizacin posterior por microorganismos.

En nuestro mbito odontolgico al sustitucin del tejido dentario por un material restaurador o la colocacin de prtesis en la cavidad bucal establecen las condiciones para que estas superficies, al estar sumergidas en un fluido, sean colonizadas por microorganismos. La superficie del material y su composicin pueden influir en la capacidad de adhesin de los microorganismos y en la formacin ms o menos rpida de la placa bacteriana. Es nuestro objetivo aclarar cmo sucede la adhesin bacteriana y la influencia de los distintos biomateriales. En trminos generales, para la adhesin bacteriana, influyen cuatro elementos: Material, Microorganismos, antimicrobianos y mecanismos de defensa (2). Nosotros nos vamos a centrar en relacin entre el material y el microorganismo, aunque estos cuatro factores estn totalmente interrelacionados. Incluso, en determinadas ocasiones uno de ellos puede enmascarar a los dems. En un estudio donde se meda la distinta capacidad adhesiva de varios microorganismos a materiales colocados en diferentes localizaciones de la cavidad bucal, se observ como independientemente de las distintas variables lo que destacaba era la mayor colonizacin de las superficies vestibulares que las linguales. Esto es debido a que los mecanismos de autolimpieza son ms eficaces por palatino ADHESIN BACTERIANA La adhesin bacteriana depende de unos Factores Inespecficos de ndole fsico-qumicos, elctricos, etc. Y otros Factores Especficos de carcter adhesina- receptor, fimbrias, etc. De todas formas, en primer lugar para que se produzca la adhesin es necesario que la bacteria se acerque a la superficie del material. El transporte de la bacteria se produce por tres mecanismos: 1) difusin; 2) dinmica del fluido y 3) por actividad propia de la bacteria . No existe ninguna interacccin entre la superficie slida y el microorganismo hasta una distancia de 50 nm. Cuando la bacteria se acerca a esta distancia aparece una atraccin debido a las fuerzas de Van der Waals (Fa), que son debidas a un efecto dipolo entre tomos o molculas. A medida que se va acercando a la superficie y a una distancia ms corta que la interaccin por las Fuerzas de Van der Waals, aparece una fuerza de repulsin debida a la carga negativa de la bacteria y del material que suelen ser del mismo signo. A esta fuerza se le denomina "Z potencial" (Fe). De la interaccin de estas dos fuerzas es de lo que depende el mayor o menor acercamiento del microorganismo a la superficie del material (Figura 1) y es lo que se denomina Energa Gibbs, expresado en la siguiente frmula: Energa Gibbs = Fa Fe

El Z potencial depende de la carga inica de la bacteria y de la superficie del material, pero tambin tiene una influencia el medio inico en el que estn sumergidas estas superficies. Normalmente, alrededor de la bacteria y del material, ambos con carga negativa, se forma una concentracin de hidrogeniones del medio salivar para neutralizar la carga. Dependiendo de la ionizacin del medio se necesitar una capa mayor o menor para neutralizar la carga, obteniendo en las dos superficies una doble capa. As, en medios inicos altos la doble capa es muy delgada y permite un mayor acercamiento entre las dos superficies. Sin embargo, en medios inicos medios o bajos, la doble capa es de mayor grosor y la distancia de la bacteria a la superficie slida es mayor, ya que la bacteria se detiene cuando las dobles capas entran en contacto (Figura 2).

El resultado de estas interacciones es el mayor o menor acercamiento de la bacteria a la superficie del material. Cuando la bacteria llega a una distancia de 2nm podemos predecir que la adhesin ser irreversible, sin embargo a una distancia de 10nm la situacin es crtica ya que la bacteria dependiendo de su tamao y otros factores puede adherirse reversible o irreversiblemente. A distancias mayores, la adhesin puede considerarse reversible.

Estas fuerzas que hemos descrito son un modelo de cmo puede ocurrir la adhesin de las bacterias a la superficie dental o a los biomateriales. Se llaman fuerzas de gran alcance y estn sometidas a las leyes fisico-qumicas. Realmente no sabemos si todo ocurre de esta forma, porque no estn totalmente demostrados los mecanismos de la adhesin, pero este modelo segn diferentes autores (3) es el que se puede acercar ms a la realidad. Esta teora denominada DLVO debido a las iniciales de los autores que la describieron: Derjaguin, Landau, Verwey y Overbeek, es una hiptesis cualitativa, que describe la posibilidad o no de que la adhesin sea reversible o irreversible, pero en ningn modo nos cuantifica la adhesin. Una vez que la bacteria esta cerca de la superficie slida, entran en juego las fuerzas de corto alcance, donde la interaccin de fuerzas es sustituida por una serie de fuerzas adhesivas, que tienen un carcter de enlace primario, bien inico o covalente. Posteriormente, se produce la fijacin a la superficie del biomaterial o la superficie dura del diente. Cuando se fijan los microorganismos entran en ntimo contacto con la superficie slida, ya que la bacteria tiene la capacidad de absorber el medio hdrico que le rodea, debido a grupos hidrofbicos que ella posee o sus apndices.. A veces existe una separacin entre las dos superficies, pero es debido a los polisacaridos extracelulares fabricados por estos microorganismos. En la fijacin estn presenten una serie de mecanismos especficos. La superficie del biomaterial o del diente se reviste por una pelcula con componentes salivares que actan como receptores especficos. Estos receptores pueden ser sacridos para las adhesinas bacterianas, pero tambin pueden ser receptores proteinceos para algunas adhesinas como las PRPs ( proteinas salivares ricas en prolina) que solo reconoce el Actinomices Viscosus. Los polisacaridos extracelulares son fabricados por las bacterias debido a la enzima glucosiltransferasa libre o en el interior de la bacteria. Esta enzima tiene la capacidad de metabolizar la sacarosa de la dieta y descomponerla en glucosa y fructosa. A partir de la glucosa pueden establecerse uniones alfa 1-6 alfa 1-3, a estos ltimos se le denominan mutanos y debido a su carcter insoluble, son fundamentales en los mecanismos de adhesin bacteriana. En algunas ocasiones, cuando la bacteria esta a una distancia aproximadamente de 10 nm, la bacteria puede unirse ntimamente a la superficie del material debido a sus prolongaciones, fimbrias o pilis, que pueden alcanzar al material o la superficie dentaria. Esto es debido a que las fuerzas de Van der Waals no son influenciadas por el radio del microorganismo, pero las fuerzas electrostticas s. Como la fimbria es de un radio muy pequeo las fuerzas de atraccin siguen existiendo, pero las electrostticas de repulsin se minimizan, por lo que la prolongacin bacteriana es capaz de alcanzar la superficie slida, aunque la bacteria no. Por tanto, estas prolongaciones juegan un importante papel en la adhesin bacteriana a distancias mayores de 2 nm. Una vez formada la pelicula adquirida salival sobre la superficie del diente o del biomaterial y la fijacin de la primera capa bacteriana, la posterior colonizacin y maduracin de la placa es un proceso comn que en nada se diferencia de la superficie colonizada. Es decir, la maduracin de la placa esta condicionada ms por factores de localizacin de la placa (p.e. supragingival o infragingival), que por las caractersticas de superficie. En otras palabras, si es que existe una influencia del material en la adhesin bacteriana, esta reside en las caracteristicas de la pelcula adquirida y en la especificidad de las proteinas adsorbidas salivares (receptores), que puedan ser condicionadas por la composicin del material o por las caractersticas de superficie de este. INFLUENCIA DEL BIOMATERIAL La controversia surge en la respuesta a una pregunta: Es capaz el material de transmitir sus caracteristicas a la pelicula adquirida?. Puede ocurrir que esta pelcula acte como amortiguador de las propiedades del material y enmascare sus caractersticas, producindose una adhesin muy similar en todos los materiales. Existen estudios que apoyan en ambos sentidos.

Hay que decir que la capacidad adhesiva a distintos materiales puede depender de los microorganismos empleados, ya que podemos observar mayor adhesin a un material que a otro y no depender del material, sino del microorganismo. Tambin las condiciones adhesivas pueden variar en el momento de la medida, es un proceso dinmico que puede variar en el tiempo. Los estudios in vitro no reproducen todas las variables de las condiciones reales, con lo que pueden alterar lo que ocurre en la realidad. Para medir la adhesin bacteriana es importante que no se produzca la lisis celular, de ah la diferencia entre los estudios de inhibicin de crecimiento bacteriano y la adhesin bacteriana. Por esta razones y algunas otras es por lo que se justifica la disparidad en los estudios de adhesin bacteriana y la dificultad para dilucidar la verdadera influencia del material. De todas formas, y dentro de las CARACTERISTICAS DE SUPERFICIE, hemos de hablar de la influencia de la Energa Superficial. La influencia de la energa superficial del substrato puede ser despejada de la frmula: Gradiente de Adhesin = IFsb IFsl Ifbl IF= Interfase; s= substrato; l= lquido; b=bacteria Existen superficies como el acero inoxidable y el oro con una alta energa superficial y otras como las resinas con ms baja energa superficial, lo que podra modificar la adhesin bacteriana. Una alta energa superficial del substrato favorecera unas condiciones de hidroflia y una baja energa superficial la hidrofobia. Si la energa superficial de la bacteria es superior que la del medio, la adhesin se ve favorecida por la hidrofilia. Sin embargo, en condiciones de hidrofobia, la energa superficial de la bacteria debe ser menor que la del medio para favorecer la adhesin. En substratos inertes y en esmalte pulido la energa superficial baja y se ha comprobado que la adhesin para el S. Mitis se ve favorecida por las condiciones hidrofbicas. Por el contrario, el S, Mutans adhiere mejor en condiciones de hidrofilia. A la vista de estos resultados podemos pensar que existe una vinculacin cepa-dependiente para las distintas superficies (4). De forma general, mientras las bacterias tengan mayor energa superficial existir mayor adhesin, dado que la saliva tiene baja energa superficial. Tambin, las bacterias con mayor energa superficial tendrn mayor afinidad por substratos con mayor energa superficial y viceversa. As, la baja energa superficial de los biomateriales reduce la adhesin y retarda por tanto la maduracin de la placa. No obstante, cuando el substrato es revestido por el film proteico, este tiene la cualidad de bajar la energa superficial de aquellos substrato que la tienen alta y subir la de los que la tienen baja. Es decir, tiene un efecto amortiguador que puede enmascarar los efectos del material. El efecto de la pelcula en general es bajar el nmero de bacterias, independientemente del substrato. La aproximacin fisico-qumica permanece, pero baja. Otros estudios, confirman que slo pequeas diferencias en la pelcula, pero importantes, son cepadependiente. Por ejemplo una rica capa de mucinas, favorece la adhesin del S, mutans y baja la adhesin del S. Sanguis (5). Es decir, estas observaciones pueden confirmar que las propiedades fisico-qumicas del substrato pueden ser transferidas a su superficie y alterar la composicin, la densidad y la configuracin de la pelcula adquirida en cuanto al tipo de proteinas; y por tanto, transferirlas a su vez a la interfase proteinas- clulas y en consecuencia tener una influencia en la fase inicial de la adhesin. En general falta comprender la importancia real de estos mecanismos. En cuanto La Rugosidad, como segunda caracterstica de superficie, aquellas superficies ms rugosas tienen la capacidad de retener mayor cantidad de placa. Normalmente la acumulacin bacteriana empieza por estas reas debido a que se protegen mejor de los mecanismos naturales

de defensa de autolimpieza . Adems, al aumentar la rugosidad, aumenta el rea de superficie con lo cual se favorece la adhesin. El pulido de los materiales en este sentido es esencial para disminuir la adherencia bacteriana. No obstante, debemos tener cuidado con el exceso de pulido en amalgamas, acrlico, etc. Ya que puede aumentar su rugosidad. En general, la mayora de los estudios resaltan como los materiales pulidos disminuyen la adhesin bacteriana. Las porcelanas glaseadas y las resinas son las que menor adhesividad manifiestan. Sin embargo, existen materiales como el oro que al pulirlos no es tan manifiesta la disminucin de la adhesividad bacteriana. (6) En estudios realizados (7) para medir la importancia de la energa superficial respecto de la rugosidad, se demuestra que la rugosidad de un material tiene mayor relevancia respecto de la adhesividad bacteriana que la energa superficial. IOMEROS DE VIDRIO En cuanto a los ionmeros de vidrio podemos encontrar estudios, como por ejemplo el de SHAHAL (8), que estudia la adhesividad bacteriana entre los composites y los ionmeros de vidrio. Al revestirlos con saliva fresca de partida no encuentra diferencias entre ellos. En este caso, la pelcula enmascara las posibles diferencias del material. Sin embargo en otros estudios, KAWAI (6), encuentra que aunque los ionmeros no bajan la adherencia significativamente al principio, si lo hacan a las 24 horas y en un grado mayor que los compmeros y siempre mayor que los composites. En general, los ionmeros de vidrio bajan la adhesividad bacteriana debido a su concentracin de flor. In vitro reducan la adherencia para el S. Mutans, S. Mitis, S. Sanguis y Actinomices viscosus en un 80% y estaba relacionado con la capacidad de liberacin de flor. Puede influir en no reconocer la actividad del flor, el hecho de que en distintos estudios se lavan las muestras para eliminar las bacterias no adheridas lo que supone tambin eliminar del medio el flor (9). Por otra lado, es su rugosidad de superficie lo que puede aumentar la adhesividad bacteriana, cuando no estn bien pulidos o con grietas debido a la dificultad de mantener su equilibrio hdrico. RESINAS COMPUESTAS Los composites no tienen debido a su composicin tanta capacidad de inhibicin de la adhesin bacteriana como los inomeros de vidrio. Existen estudios donde al aadir substancias a su composicin pueden inhibir la adherencia. Por ejemplo el triclosan aadido a su composicin inhibe la adherencia tanto en muestras revestidas, como no revestidas de saliva. (10). En cuanto al pulido del composite, una resina compuesta rugosa aumenta la adhesin bacteriana , pero cuando se pule el efecto es mayor en las resinas compuestas que en los ionmeros de vidrio, en cuanto a la disminucin de la adhesin. (11). Hay grmenes, como el S. Oralis, que a diferentes grados de rugosidad no variaba su grado de adhesin, ya que esta se producia especificamente a las partculas de relleno. (12). El efecto de agentes blanqueadores sobre la superficie de los composites, implica un aumento para la adhesin de S. Mutans y sobrinus, tanto con peroxido de carbamida como con peroxido de hidrogeno. Sin embargo, bajaban la adhesividad de A. Viscosus. (13).

AMALGAMA Y ORO El acumulo de placa bacteriana es menor para la amalgama, en la mayora de los estudios que para las resinas compuestas, aunque una resina compuesta muy pulida retiene menos placa que la amalgama. En cuanto a su composicin, existen estudios (14) donde amalgamas de alto contenido en cobre pueden inhibir la adherencia de ciertas bacterias como el S. Mitis. Los blanqueamientos pueden alterar la superficie de la amalgama y de las restauraciones metlicas, porque baja la capa de proteinas adsorbidas. Sin embargo, en tratamientos cortos clnicamente no tiene importancia. El oro retiene menos placa que las amalgamas y que los composites. Sin embargo, al pulir todos los materiales, el oro retena comparativamente mayor placa que la amalgama de plata, resinas compuestas y porcelanas, aunque en general disminua la adhesin bacteriana para todos los materiales (6). Por tanto, el oro como material presenta menor adherencia bacteriana. Sin embargo, en condiciones optimas de pulido, quizs debido a su alta energa superficial, puede aumentar su adherencia en trminos relativos. PORCELANAS Estos materiales son los que menos placa acumulan (15). Estudios entre porcelanas (6), comparando las nuevas porcelanas con las convencionales, no demuestran diferencias estadsticamente significativas en cuanto a su adhesin bacteriana. Sin embargo, cuando estas porcelanas se tallaban algo con una fresa, la porcelana Dicor presentaba menor adhesin que las porcelnas feldespticas (Celay), debido a su estructura lineal que minimizaba las rugosidades. Como conclusin, los mecanismos de la adhesin bacteriana son todava desconocidos, aunque disponemos de un modelo que se puede acercar bastante a la realidad. Existen muchas variables que en determinadas ocasiones pueden igualar la adhesin bacteriana a materiales con distinta composicin o caractersticas de superficie. La influencia del material es ms importante en los estadios iniciales de la adhesin, pudiendo influir el mismo material, su rugosidad o su energa superficial.

BIBLIOGRAFA 1. Stewart L , Smith AL, Pellegrini CA: Pigment gallstones form as a composite of bacterial microcolonies and pigment solids. Ann Surg, 1987. 206 (3): 242-50. [ Links ] 2. Pascual, A: Interaccin entre microorganismos, materiales y antimicrobianos. Conferencia de Consenso "infeccin por cateter en U.C.I." SEMIUC. 1996, I-25-34. [ Links ] 3. Quirynen M, Bollen L: The influence of surface roughness and surface-free energy on supraand subgingival plaque formation in man. J Clin Periodontol 1995; 22: 1-14. [ Links ] 4. Absolom, DR: The role of bacterial hydrophobicity in infection: bacterial adhesion and phagocytic ingestion. Canadan J Microbiol. 1988; 34: 287-98. [ Links ] 5. Gibbons RJ, Cohen L, Hay DI: Strain of Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus attach to differnts pelicle receptors. Infect Inmum. 1986; 52: 555-61. [ Links ] 6. Kawai K, Murano M: Adherence of plaque components to different restorative materials. Oper Dent. 2001; 26: 396-400. [ Links ]

7. Quirynen M, marechal M, Busscher H: The influence of surface free energy and surface roughness on early plaque formation. J Clin periodontol. 1990; 17: 138-44. [ Links ] 8. Shahal Y, Steinberg D, Hirschfeld Z: In vitro bacterial adherence onto pellicle-coated aesthetic restorative materials. J Oral Rehabil. 1998; 25 (1): 52-8. [ Links ] 9. Palenik CJ, Behnen MJ, Setcos JC : Inhibition of microbial adherence and growth by varios glass ionomers in vitro. Dent Mater. 1992; 8 (1):16-20 [ Links ] 10. Imazato S, Torii M, Tsuchitani Y: Antibacterial effect of composite incorporating Triclosan against Streptococcus mutans. J Osaka Univ Dent Sch. 1995; 35: 5-11. [ Links ] 11. Carlen A, Nikdel K, Wennerberg A: Surface Characteristics and in vitro biofilm formation on glass ionomer and composite resin. Biomaterials. 2001; 22 (5): 481-7. [ Links ] 12. Yamamoto K, Ohashi S, Taki E. Adherence of oral streptococci to composite resin of varing surface roughness. Dent Mater. 1996; 15 (2): 201-4. [ Links ] 13. Mor C, Steinberg D, Dogan H: Bacterial adherence to bleaches surfaces of composite resin in vitro. Oral Surg oral Med oral Pathol Oral radiol Endod. 1998; 86 (5): 582-6. [ Links ] 14. Hyypra T, Paunio K: Tha plaque-inhibiting effect of copper amalgam. J Clin Periodontol. 1977; 4 (4): 231-9. [ Links ] 15. Adamczyk E, Spiechowicz E: Plaque accumulation on crowns made of various materials. In J Prosthodont. 1990; 3 (3): 285-91. [ Links ]