UNVERSIDAD DE GUANAJUATO

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

DIVISICIN CIENCIAS DE LA SALUD
CAMPUS LEN

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

Nombre:____________________________________________________Expediente:_______________Eda
d:_________________________Referido:__________________________Fecha:_______________
Peso:__________Talla:__________T/A:__________Temp:___________FC:__________FR:__________

AHF:

NO
SI
Diabticos: ___x__ ______
Hipertensos: __x__ ______
Neoplasias: ___x__
______
Otros:
_____ ______

Grupo sanguneo:____O_______________ Rh:__+_____

HB___14grs/dl____HTO_38%_________________
VIH___negativo____ VDRL__negativo____
TP_______________TPT__________________

APNP:

Origen:__Mexico________________________ Residencia:___Leon_________________
Estado Civil:__casada___________________
Escolaridad:__preparatoria___________
Ocupacin:____ama de casa________________ Toxicomanas:_____________________

APP:

Diabticos:
Hipertensos:
Alrgicos:
Quirrgicos:
Otros:

AGO:

_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

No. Compaeros sexuales:___________

Menarca:____13 aos_______Ritmos:____regular_____IVSA:____negadas____Gesta:_1_
Para:0_Abortos:0_Cesareas:__0__FUM:_03/12/2012_FPP:10/09/2013 FUP:__DOC:_no confirmado
Hijos macrosomicos:__no_____Hijos bajo peso:___no____MPF:__billings___Tiempo:__1 ao_
Parto

1ra. Gesta
2da. Gesta
3ra. Gesta
4ta. Gesta
5ta. Gesta

NO
SI
__x____ ______
___x___ ______
__x____ ______
___x___ ______
______ ______

_________
_________
_________
_________
_________

Cesrea
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_________
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_________
_________

Aborto
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Fecha
__________
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Peso RN

Lugar de Atencin

___________
___________
___________
___________
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Observaciones:___________________________________________________________________________________
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PA:

Control prenatal: NO______ SI______ Donde:___________________________________

Dosis Toxoidea: NO______ SI______
Evolucin del embarazo:______________________________________________________
1er. Trimestre:________________________________________________________
2do. Trimestre:________________________________________________________
3er. Trimestre:________________________________________________________

Estado Actual: ________________________________________________________________________

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EXPLORACION

FISICA

DEL

PACI ENTE

Inspeccin General:paciente con 40 semanas de gestacin cursa en labor de parto con producto nico, vivo,
intrauterino, ceflico, longitudinal, con dorso a la izquierda, actitud en gatillo, la paciente presenta diaforesis
Cabeza:
Cuello :
Trax:
Abdomen:
contraccin 3 por minuto
duracin: 90 segundos
intensidad: 90 mmhg.
u.m. : 120 um.
signos de descenso de la parte de presentacin: se vuelve incontrolable la necesidad urgente de los esfuerzos
de expulsin.
Columna Vertebral:
Genitales Externos: abombamiento del perine.
Se percibe una sensacin quemante o de estiramiento en regin perineal
se realiza episiotoma media lateral en angulo de 45 grados a la derecha
desgarro de primer grado abarca la piel perineal y la mucosa vaginal.
Tacto Vaginal
Dilatacin: 10 cm.
Borramiento: 100%
Estacin: + 1
Se produce apertura del introito
Es visible la parte de presentacin.
La cabeza se encuentra encajada
Las membranas estn rotas
El cuello esta dilatado completamente
Ano : emisin de flato y excremento , exposicin mucosa rectal.
Meato: expulsa orina durante los esfuerzos.
Vejiga: esta vaca
Extremidades:
Observaciones: realiza el pujo de la siguiente manera contener el aliento
Hace el esfuerzo de expulsin por el recto mediante una cuenta de 10
Inhala una vez mas pujar de nuevo y repetir el proceso 3 o 4 veces para cada contraccin
Adopta la posicin en forma de C alrededor del feto con la barbilla contra el torax.
La placenta se produce expulcion de un chorro de sangre, el cordon umbilical se alarga desde el nivel de la
abertura vaginal, el fondo uterino se eleva dentro del abdomen, la forma del utero cambia desde plana hasta
firme y globular conforme la placenta desciende dentro del segmento uterino
En la recuperacin fisiolgica
FC
FR
Temperatura: 37.8C
TA
Loquios sanguinolientos y intermitentes

Episiotoma muestra confrotacion de los tejidos del perine

No presenta enrojecimiento ni hematoma y estado limpio
Disminucin de volumen de sangre,
La exitacion aumenta la BP
El fondo es firme y esta bien contrado, esta a la mitad distancia entre el ombligo y la snfisis de pubis.
El fondo se eleva lentamente hasta nivel del ombligo durante la primera hora.
Almuadilla perineales peso 20 ml.
flujo tiene olor a carne

Dx. Enfermero:

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Intervenciones de
Enfermera

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Nombre del Alumno: __________________________________________ Fecha de llenado:___________

rea: ________________________________________ Firma del Medico: _________________________