ADMINISTRACIN GESTIN - CALIDAD

ENFERMERAS HOSPITALARIAS DE ENLACE (GESTORAS DE CASOS)

HOSPITABLE NURSES OF CONNECTION (MANAGERS OF CASES)

*Fernndez Rodrguez, V., *Moreno Verdugo, A., *Perejn Fernndez, I., **Guerra Martn, M. D.
*Enfermeras Hospitalarias de Enlace de los Hospitales Universitarios Virgen del Roco de Sevilla. **Profesora de Administracin de Servicios de Enfermera. Universidad de Sevilla. Palabras clave: Enfermera Hospitalaria de Enlace, Enfermera Gestora de Casos, Coordinacin Interniveles Asistenciales y Gestin de casos. Key words: Hospitable Nurse of Connection, Managing Nurse of Cases, Welfare Interniveles Coordination and Management of cases.

RESUMEN En el presente trabajo vamos a exponer las actividades realizadas por las tres Enfermeras Hospitalarias de Enlace, de los Hospitales Universitarios (HHUU) Virgen del Roco de Sevilla, desde noviembre de 2005 hasta junio de 2006. La figura de la Enfermera Hospitalaria de Enlace como gestora de casos, se desarrolla por el Servicio Andaluz de Salud, para promover una asistencia sanitaria de alta calidad y costeefectiva en Atencin Especializada, adaptndose a los cambios que est sufriendo la poblacin.

ABSTRACT In the present work we are going to expose the activities made by the three Nurses Hospitable of Connection, of the University Hospitals (HHUU) Virgen del Roco of Seville, from November of 2005 to June of 2006.
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The figure of the Hospitable Nurse of Connection like manager of cases, is developed by the Service Andalusian of Health, to promote a health assistance of high cost-effective quality and in Specialized Attention, adapting to the changes that the population is undergoing.

INTRODUCCIN En el presente trabajo vamos a exponer las actividades realizadas por las tres Enfermeras Hospitalarias de Enlace de los Hospitales Universitarios (HHUU) Virgen del Roco de Sevilla, desde noviembre de 2005 hasta junio de 2006. La figura de la Enfermera Hospitalaria de Enlace como gestora de casos se desarrolla por el Servicio Andaluz de Salud para promover una asistencia sanitaria de alta calidad y coste-efectiva en Atencin Especializada, adaptndose a los cambios que est sufriendo la poblacin. Las medidas adoptadas por la Consejera de Salud y el Servicio Andaluz de Salud para dar respuesta a la variable demanda sanitaria de la poblacin andaluza se encuentran recogidas dentro del siguiente marco legal: Plan Estratgico del Servicio Andaluz de Salud (1999): El Servicio Andaluz de Salud implantar soluciones para establecer una relacin entre niveles asistenciales apropiadas a su cultura y organizaciones previas, definiendo la responsabilidad de AP y AE III Plan Andaluz de Salud (2003-2005). Consejera de Salud: La continuidad asistencial pasa a ser el criterio clave que inspira las estrategias del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca II Plan de Calidad de la Consejera de Salud. (2005): El primer proceso estratgico define Asumir las necesidades y expectativas de ciudadanas y ciudadanos. Contrato Programa periodo 2005-2008. Consejera de Salud:

La coordinacin interniveles de los servicios de salud y la continuidad de cuidados se ve dificultada tras un periodo de hospitalizacin. Esto supone la necesidad de realizar un proyecto que facilite a los pacientes/cuidador el traslado a su domicilio de una forma planificada. Tras una estancia hospitalaria por un proceso de salud, una parte de la poblacin sufre una disminucin o incapacidad para satisfacer sus necesidades y autocuidados, provocando problemas de afrontamiento para la persona y su familia cuando vuelven al domicilio. En el mbito hospitalario el servicio referente para la continuidad de cuidados entre Atencin Especializada y Atencin Primaria es la Unidad de Coordinacin de Cuidados Interniveles. Esta unidad tiene su origen en la necesidad de encontrar el equilibrio entre las necesidades de los pacientes y las del sistema. Con este propsito, sus profesionales ayudan al paciente y familia a recorrer el sistema de salud con eficiencia, minimizando

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elementos de fragmentacin, discontinuidad y/o duplicidad en la asistencia prestada al usuario. La Enfermera Hospitalaria de Enlace es un profesional que enmarca su trabajo dentro de la gestin de casos, entendido ste como proceso de colaboracin mediante el cual la enfermera vela porque el paciente/familia alcancen los objetivos teraputicos previstos en su trayectoria clnica, identificando y movilizando los recursos necesarios, y facilitando la intervencin de los diferentes profesionales y servicios, para el logro de los mejores resultados. Elementos favorecedores de la Continuidad de Cuidados: Modelos de organizacin de la prctica centrados en el paciente: Enfermera Referente en Atencin Especializada y Enfermera de Familia en Atencin Primaria. Gestin de Casos: Enfermera Comunitaria de Enlace en Atencin Primaria y Enfermera Hospitalaria de Enlace en Atencin Especializada. Informe de Continuidad de Cuidados. Cuaderno para la Continuidad de Cuidados.

Los Hospitales Universitarios Virgen del Roco de Sevilla ponen en marcha la figura de la Enfermera Hospitalaria de Enlace en Noviembre de 2005, iniciando stas su actividad con un plan de comunicacin durante los meses de Diciembre, Enero y Febrero de 2006. Se comienza la gestin de casos en Febrero de 2006 estando asignados, dos Enfermeras Hospitalarias de Enlace al Hospital General (HG) y Hospital Duques del Infantado (HDI) y una Enfermera Hospitalaria de Enlace, al Hospital de Rehabilitacin y Traumatologa (HRT), Hospital de la Mujer (HM) incluyendo la Ginecologa oncolgica y Hospital Infantil (HI). La acreditacin del servicio fueron los das 14 y 15 noviembre de 20005, contando para ello con la inestimable colaboracin de la Direccin de Enfermera del Hospital Torrecrdenas de Almera, donde pudimos aprender sobre el terreno las actividades que realizaban las Enfermeras Hospitalarias de Enlace, con la posterior consecucin del Certificado de acreditacin. Los recursos humanos con que contamos son los siguientes: Ana Moreno Verdugo, Inmaculada Perejn Fernndez y Vicente Fernndez Rodrguez todos ellos Diplomados en Enfermera. Los recursos materiales son tres telfonos mviles con acceso a red corporativa, dos despachos, uno ubicado en la planta baja del Hospital de Rehabilitacin y Traumatologa y otro en la 4 planta del Hospital General y un ordenador porttil.

Plan de comunicacin de las figuras de Enfermeras Hospitalarias de Enlace: En cuanto al plan de comunicacin seguido ha sido el siguiente:

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28 noviembre - 05 presentacin en el Colegio Oficial de Enfermera. Revista publicada n 177 de diciembre de 2005. 13 diciembre - 05 presentacin en el Hospital Virgen Macarena. 13 diciembre - 05 presentacin oficial a Cargos Intermedios de Enfermera de los HHUU Virgen del Roco. 19 diciembre - 05 presentacin en el Distrito Sevilla. 20 diciembre - 05 presentacin a la responsable de Gestin de Recursos de los HHUU Virgen del Roco. 20 diciembre - 05 presentacin a la responsable de Unidad de Trabajo Social de los HHUU Virgen del Roco. 21 diciembre - 05 presentacin a las diferentes unidades de Trabajo Social (HM, HG, HRT y HI). 11 enero - 06 presentacin en el Distrito Sevilla Sur. 13 enero - 06 presentacin en el Distrito Aljarafe. 17 enero - 06 presentacin a las unidades de Nefrologa, Oncologa, Hematologa (HG). 18 enero - 06 presentacin a la unidad de Neurologa (HRT). 19 enero - 06 presentacin a las unidades de Medicina Interna, Endocrinologa y Colagenosis (HG). 19 enero - 06 presentacin en Hospital Duques del Infantado. 20 enero - 06 presentacin a las unidades de UCI-Urgencias y Bloque Quirrgico (HG). 24 enero - 06 presentacin a las unidades de Ciruga Vascular, Cardiologa y Otorrinolaringologa (HG). 25 enero - 06 presentacin en el Hospital de la Mujer. 31 enero - 06 presentacin en la unidad de Ciruga Maxilofacial (HRT). 2 febrero - 06 presentacin en la unidad de Traumatologa (HRT). 7 febrero - 06 presentacin en la unidad de Rehabilitacin y Fisioterapia (HRT). 9 febrero - 06 presentacin en la unidad de Neurociruga (HRT). 15 febrero - 06 presentacin en la unidad de UCI-Urgencias (HRT). 16 febrero - 06 presentacin en la unidad de Ciruga Plstica y Quemados (HRT).

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26 mayo 06 presentacin a la unidad de Salud Mental de los HHUU Virgen del Roco.

RESULTADOS La actividad relacionada con la Gestin de Casos, durante los meses de febrero a junio de 2006 la actividad de las enfermeras hospitalarias de enlace ha sido la siguiente: - N de pacientes con gestin de casos..................................278. - Media de pacientes / enfermera / semana...........................5,25. - N de cuidadores con gestin de casos...............................196. - Media de cuidadores / enfermera / semana........................3,62.

Nmero de pacientes con gestin de casos:

Centro hospitalario Hospital General Hospital de Rehabilitacin y Traumatologa Hospital Duques del Infantado Hospital de la Mujer Total Frecuencia 140 113 23 2 278 Porcentaje 50,4 40,6 8,3 ,7 100,0

Tipo de Captacin
Activa Enfermera Supervisora Enfermera Referente Mdico Trabajador Social Gestora del usuario Enfermera Comunitaria de Enlace Otros Enfermera Hospitalaria de Enlace Total

Frecuencia 63 39 101 37 12 1 11 12 2 278

Porcentaje 22,7 14,0 36,3 13,3 4,3 ,4 4,0 4,3 ,7 100,0

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Pacientes captados en la unidad de coordinacin de cuidados interniveles Hospital General Hospital Rehabilitacin Traumatologa de y

Media 67,66 65,23

Mnimo 19 18

Mximo 96 98

Edad

Hospital Duques del Infantado Hospital de la Mujer

76,77 70,29 69,99 31,36

35 70 18 1 3

97 71 98 190 599

Total
Hospital General Hospital Rehabilitacin Traumatologa de y

28,26

Das en hospital

Hospital Duques del Infantado Hospital de la Mujer Total Hospital General Hospital Rehabilitacin Traumatologa de y

23,68 23,50 29,43 8,53 8,09

6 21 1 1 1

168 26 599 80 92

Das en la Unidad de Coordinacin de Cuidados Interniveles

Hospital Duques del Infantado Hospital de la Mujer Total

11,95 9,50 8,66

1 1 1

36 18 92

Unidades Hospitalizacin Cardiologa Respiratorio Digestivo Medicina Interna Ciruga Oncologa Psiquiatra Neurologa Traumatologa Quemados Otros Total

de

Hospital General 20 9 9 24 21 33 1 9 4 0 10 140

Hospital Rehabilitacin Traumatologa 0 0 0 0 3 4 0 72 31 3 0 113

de y

Hospital Duques del Infantado 0 5 0 10 0 5 0 3 0 0 0 23

Hospital de la Mujer 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2

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Diagnsticos enfermeros que presentan los pacientes Sndrome de desuso Afrontamiento familiar inefectivo Riesgo de cansancio en el rol del cuidador Aislamiento social Manejo inefectivo del rgimen teraputico Dficit de autocuidados Riesgo de sndrome de desuso Conocimientos deficientes Riesgo de cadas Deterioro de la movilidad fsica Riesgo de violencia dirigida a otros Trastorno de la percepcin sensorial Riesgo de aspiracin Deterioro de la integridad cutnea Temor Afliccin crnica Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo Confusin crnica Confusin aguda Deterioro de la integridad tisular

Porcentaje de casos 22,1% ,7% ,4% 1,1% 4,8% 6,3% 22,4% ,4% 1,5% 43,4% ,7% ,4% 6,6% 5,9% ,7% ,4% 2,6% ,4% ,4% 1,1% 1,1%

Nmero de cuidadores con gestin de casos:

Centro hospitalario Hospital General Hospital de Rehabilitacin Traumatologa Hospital Duques del Infantado Hospital de la Mujer Total y Frecuencia 85 93 17 1 196 Porcentaje 43,37 47,45 8,67 ,51 100,0

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Edad cuidadoras Hospital General Hospital Rehabilitacin Traumatologa de y

Media 53,89 53,21

Mnima 20,00 20,00

Mxima 84,00 87,00

Hospital Duques del Infantado Hospital de la Mujer Total

59,37 41,00 53,96

38,00 41,00 20,00

84,00 41,00 87,00

Diagnsticos cuidador
Conflicto de decisiones Duelo anticipado

enfermeros

del

Porcentaje de casos

Afrontamiento familiar inefectivo

3,6% 1,0% 3,1% 10,3% 7,2% 60,5% 14,9% 1,0% ,5% 1,0% ,5% 3,1% 3,1% ,5%

Riesgo de cansancio en el rol del cuidador Cansancio en el rol del cuidador Disposicin para mejorar el afrontamiento Afrontamiento familiar comprometido Deterioro de la movilidad fsica Conflicto del rol parental Temor Afliccin crnica Disposicin para mejorar los conocimientos Afrontamiento familiar incapacitante Duelo disfuncional

Intervenciones:
Las intervenciones ms frecuentes que las Enfermeras Hospitalarias de Enlace realizan en la gestin de casos tanto a pacientes como a cuidadoras han sido: INTERVENCIONES DIRECTAS AL PACIENTE Y/O CUIDADOR 5230 Aumentar el afrontamiento 5440 Aumentar los sistemas de apoyo 5250 Apoyo en la toma de decisiones 5510 Educacin sanitaria 5612 Enseanza actividad / ejercicio prescrito Enfermera Global
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5614 Enseanza dieta prescrita 5616 Enseanza: medicamentos prescritos 5602 Enseanza: proceso de enfermedad 3200 Precauciones para evitar la aspiracin 6490 Prevencin de cadas 3540 Prevencin de las ulceras por presin 7040 Apoyo al cuidador principal 7140 Apoyo a la familia 7110 Fomento de la implicacin familiar 6485 Manejo ambiental: preparacin del hogar 7400 Guas del sistema sanitario 7370 Planificacin del alta OTRAS INTERVENCIONES 7910 Consulta 8189 Consulta por telfono 8100 Derivacin 7920 Documentacin 7960 Intercambio de informacin de cuidados de salud 8020 Reunin multidisciplinar sobre cuidados 8190 Seguimiento telefnico GESTIONES DE COORDINACIN Gestin de material ortoprotsico Gestin de citas Gestin de recetas y medicacin Gestin de fungible para centros de salud Gestin de traslado a domicilio y otros centros Derivacin a T. Social Gestin de tcnicas respiratorias Otros

La Coordinacin con Hospitalizacin Domiciliaria, se realiza desde el 17 de mayo continuando en la actualidad. Las intervenciones indirectas, son aquellas intervenciones realizadas para mejorar la asistencia a usuarios que no se encuentran ingresados en nuestro centro hospitalario, solicitadas en su mayora por Enfermeras Comunitarias de Enlace y son las siguientes: Gestin de cita (unificacin, citas perdidas, coordinacin de cita tutelada por Asociacin Espaola Contra el Cncer. AECC): 24 gestiones. Problemas relacionados con el transporte sanitario: 20 gestiones. Intercambio de informacin: 131.

Actividades: Las actividades para mejorar la prctica enfermera en la continuidad de cuidados interniveles son docentes, ponencias, comunicaciones, publicaciones, participacin en grupos de trabajo e investigacin y otras actividades, que detallamos a continuacin:

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Docentes: Curso bsico de continuidad de cuidados. Ponente en la 1 edicin Vicente Fernndez (21 Nov. 05), en la 2 edicin Ana Moreno (12 Dic.05), y en la 3 edicin Inmaculada Perejn (16 Enero 06). Docencia a alumnos de 1 enfermera sobre planificacin del alta de pacientes (6 abril). Docentes en cursos de formacin interniveles respecto a continuidad de cuidados (4 de abril y 27 de junio Vicente; 9 mayo y 12 junio Inmaculada). Difusin del cuaderno de continuidad de cuidados (existe documento especfico).

Ponencias, comunicaciones y publicaciones: Ponentes en Forndalus, celebrado en Huelva el 7 abril de 2006. Participacin en la VI Jornada de Enfermera en Vigo con la conferencia inaugural el 11-12 de mayo de 2006. Ponente en la XXII Jornadas de Enfermera Traumatolgica y Ortopdica en Valencia 17, 18 y 19 de mayo de 2006. Ponentes en la XVII Jornadas Nacionales de Supervisores de Enfermera, celebrado en Crdoba 7, 8 y 9 de junio de 2006. 1 noviembre publicacin artculo revista SENSUS.

Participacin en grupos de trabajo e investigacin: Participacin en la Comisin de Cuidados de rea. Participacin en la Comisin Central de Calidad. Participacin en la Comisin Seguimiento a Pacientes Paliativos. Participacin en la elaboracin de: Gua de actuacin compartida sobre terapias respiratorias. Participacin en el Proyecto de Investigacin multicntrico: Opinin de los profesionales de Enfermera de Atencin Especializada de hospitales pblicos de Sevilla sobre la incorporacin de las cuidadoras principales a su cartera de servicio. Participacin en el Proyecto de Investigacin multicntrico: Calidad de cuidados asociada al modelo de asignacin Enfermera Primaria.

Otras actividades: Participacin en la entrevista realizada por agentes externos para la acreditacin, por la ACSA, de la unidad de Ciruga Plstica y Quemados. Participacin en entrevista realizada por agentes externos para la acreditacin, por la ACSA, para la unidad de Infecciosos. Reunin internivel con Distrito Sevilla Sur para intercambio de opiniones acerca de la evolucin de las relaciones entre Atencin especializada y Atencin Primaria a partir
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de la instauracin de la figura de la Enfermera Hospitalaria de Enlace con los HHUU Virgen del Roco.

BIBLIOGRAFA Plan Estratgico del Servicio Andaluz de Salud; 1999; Consejera de Salud de de la Junta de Andaluca. III Plan Andaluz de Salud; 2003-2008; Consejera de Salud de de la Junta de Andaluca. II Plan de Calidad de la Consejera de Salud de de la Junta de Andaluca; 2005. Contrato Programa periodo 2005-2008. Consejera de Salud de de la Junta de Andaluca. Consejera de Salud de Andaluca: http://www.juntadeandalucia.es Cuaderno de Continuidad de Cuidados. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Consejera de Salud de la Junta include/frameador2.php?url=/us/enlaces/ de Andaluca: http://alojamientos.us.es/

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