Boletn: Tratamiento de la ulcera pptica Numero: 1 Ano: 2002 Lic. Yamilet Herrera.

En la actualidad el tratamiento de la ulcera pptica cobra gran importancia por lo difcil que resulta tratar esta patologa y por el dficit medicamentoso con que en ocasiones se cuenta, y en algunos casos que la terapia a utilizar es bastante costosa, pero realmente es un tema a tratar con bastante seguimiento ya que constituye actualmente la quinta causa de muerte en muchos pases incluso alguno de ellos desarrollados. La ulcera pptica puede clasificarse en: duodenal o gstrica. Por lo general se plantea que el 100 % de todas las ulceras duodenales son provocadas por el Helicobacter Pylori y que en el caso de las gstricas esta es una causa necesaria pero no suficiente para que ocurra una ulcera de este tipo y que representa el 70 o el 80% de las mismas y la generalidad en cuanto a esto es que la mayora de las ulceras gstricas son provocadas por AINEs. A grandes rasgos que se conoce por H. Pylori? Se conoce as a la bacteria espirulada gram negativa, con una motilidad gracias a los 4 o 6 flagelos que posee en uno de sus extremos. La prevalencia de la infeccin por este germen varia considerablemente segn la raza, nacionalidad y la fuente de infeccin. Se piensa que se transmite por va fecal/oral y si se conoce que lo hace por la va oral/oral, as como por el instrumental medico contaminado como son sondas, endoscopios, pinzas de biopsias etc. El grado de infeccin varia de acuerdo a las condiciones socioeconmicas. H. Pylori es poco frecuente en pases desarrollados, donde tiene baja incidencia entre los mayores de 40 anos, puede llegar a afectar hasta el 50% de los mayores de 60 anos. En cambio la infeccin en pases subdesarrollados va creciendo en un 10 % por ano entre los 2 y 8 anos de edad, hasta tal punto que afecta a la mayor parte de la poblacin adolescente. La clasificacion actual de los tipos de ulceras son: Ulcera por H. Pylori. Ulcera por AINEs. Ulcera por causas desconocidas: Mastocitosis, gastrinoma, herpes simple. Ulceras idiopaticas. En cualquiera de estas clasificaciones existen dos tipos de tratamiento: 1. Cambio en el estilo de vida.

Eliminar el habito de fumar: ya que disminuye la eficacia del tratamiento, aumenta la necesidad de ciruga y aumenta el % de recurrencias. Disminuir el habito enolico: Aunque tomar alcohol con medida y con alimentos no exacerba la ulcera. Evitar frmacos ulcerogenicos: AINEs, Esteroides, Reserpina, Cloruro de Potasio. Implantar la dieta equilibrada segn las vivencias del paciente. Para contrarrestar la ulcera no hay necesidad de administrar leche. En la actualidad no existe nada establecido sobre el te y el caf.

2. Tratamiento farmacolgico. Terapia antimicrobiana. Las buenas combinaciones de antimicrobianos son las que aseguran tasas de cura mayor o igual a un 90% y que las tasas de recadas sean menores al 5% Terapia antisecretora. Este tipo de terapia se puede asociar a la antimicrobiana para el tratamiento del H. Pylori. Con estos lo que se consigue es potenciar el efecto antibacteriano. TERAPIA ANTIMICROBIANA. a) Monoterapia con antibitico: No se considera efectiva en la actualidad. b) Triple terapia. COMBINACION + Metronidazol + Tetraciclina ( 1 semana) + Metronidazol + Tetraciclina (2 semanas) + Metronidazol + Amoxacillina ( 1 semana ) + Metronidazol + Tetraciclina + Omeprazol ( 1 semana) + Metronidazol + Amoxacillina ( 2 semanas) TASA DE CURA 86 90 % 88 90 % 75 85 % 94 98% 80 86 %

Bismuto Bismuto Bismuto Bismuto Bismuto

A continuacin se relaciona la posologia a administrar esta triple terapia y las recomendaciones necesarias para su uso: Farmaco Dosis Subsalicilato de Bismuto (262 2 tab mg) 1 tab Subcitrato de Bismuto ( 120 Intervalo 4 veces al dia 4 veces al dia Recomendaciones. Con alimentos Con alimentos

mg) Tetraciclina ( 500 mg ) Metronidazol ( 250 mg ) Claritromicina ( 500 mg ) Amoxacillina ( 500 mg) Omeprazol ( 20 mg)

1 tab 1 tab 1 tab 1 tab 1 tab

Cimetidina ( 200 mg ) Ranitidina ( 150 )

1 tab 1 tab

4 veces al dia y al Con alimentos. acostarse 4 veces al dia y al Con alimentos acostarse 2 o 3 veces al dia Con alimentos 4 veces al dia Con alimentos 2 veces al dia Dosis carga: 20 mg 3 veces al dia un dia antes de iniciar el tratamiento 3 veces al dia 400 mg al acostarse 2 veces al dia -

El tiempo de duracin de esta terapia es de 10 a 14 dias c) Doble terapia COMBINACION Metronidazol + Claritromicina + (Omeprazol) x 1 semana Amoxacillina + Claritromicina + (Omeprazol) x 1 semana Metronidazol + Amaxacillina + (Omeprazol) x 1-2 semanas Frmaco Omeprazol 20 Metronidazol 250 Claritromicina 500 Amoxacillina 500 Ranitidina 150 Cimetidina 200 Dosis 1 tab 2 tab 1 tab 2 tab 1 tab 1 tab Intervalo 2 veces al dia 2 2 2 2 3 veces veces veces veces veces al al al al al dia dia dia dia dia TASA DE CURA 87 91 % 86 91 % 77 83 % Recomendaciones Idem a triple terapia Con alimentos Con alimentos Con alimentos 2 tab al acostarse

En el caso de la doble terapia el tiempo de duracin de el tratamiento es de 7 dias en caso de que se utilice Omeprazol, si los antisecretores utilizados son la ranitidina o la cimetidina el tiempo de tratamiento se prolonga de 10 a 14 dias. A continuacin le relacionamos una serie de consideraciones acerca de estas terapias antiulcerosas:

1. La eliminacin de la infeccin cuando esta instaurado el H. Pylori es fcil pero la erradicacin es difcil. 2. Actualmente lo que hay demostrado por ensayos clnicos es que los anti H2: Cimetidina, ranitidina, famotidina tienen igual eficacia 3. Los inhibidores de la bomba de protones dgase Omeprazol tiene mayor velocidad de cicatrizacin que los Anti H2 4. La eficacia del sucralfato es similar a la de los anticidos. 5. El Omeprazol es usado cuando hay estimulacin de la secrecin gstrica y se administra 30 minutos antes de las comidas , nunca en ayunas,ni asociados a otros antisecretores ni antes de acostarse 6. Debemos conocer que para cada paciente podemos buscar alternativas de tratamientos siempre y cuando sea factible como por ejemplo: Claritromicina sustituye al metronidazol Amoxacillina sustituye a la tetraciclina En la doble terapia el metronidazol sustituye a la amoxacillina La doxiciclina no susutituye a la tetraciclina La ampicillina no sustituye a la amoxacillina 7. Problemas que limitan la eficacia de estas terapias: Resistencia antimicrobiana: Esta dado por exposicin previa al frmaco y/o prevalencia de resistencia local. Resistencia al metronidazol: Esto se erradica combinndolo con otro antimicrobiano. Efectos indeseables que provoca la terapia: - Graves: ( 0,1 0,5 %) - Ligeros: ( 20 % ) Cumplimiento del paciente: En muchos casos es pobre y esta dado por el propio esquema de tratamiento, por los efectos indeseables y por la pobre labor educativa en las condiciones higinicas del paciente. Habito de fumar e ingerir bebidas alcoholicas. 8. Todas las ulceras pueden volverse refractarias

Ahora bien en caso de que no se diagnostique H. Pylori y adems no haya presencia de AINEs que puedan provocar ulceras nos debemos ajustar a la terapia convencional y quedara de la siguiente manera la escala de tratamiento: Cicatrizacion de ulcera duodenal : 1. Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol, pantoprazol 2. Anti H2: Ranitidina, cimetidina, famotidina 3. Anticidos. 4. Sucralfato

Cicatrizacion de la ulcera gstrica: 1. Anti H2 2. Inhibidores de la bomba de protones. 3. Sucralfato.

Es importante recordar que no es necesario asociar frmacos de esta terapia convencional ya que la efectividad del tratamiento no aumenta debido a que no provoca mayor cicatrizacin y por otra parte el costo del tratamiento se eleva en gran medida. Tratamiento de la ulcera por AINEs. Cuando observo de que hay manifestaciones ulcero gnicas y que pueden ser provocadas por AINEs, primeramente elimino AINEs y aplico tratamiento convencional; posteriormente compruebo si adems hay presencia de H. Pylori y si es as aplico terapia antimicrobiana. En caso de que no se pueda retirar el AINEs y el H. Pylori sea negativo aplico tratamiento convencional conociendo las caractersticas de las diferentes opciones de tratamiento: Misoprostol: - Supera a la cimetidina y al sucralfato en cuanto a eficacia en el tratamiento. - Previene la ulcera gstrica. - No mejora los sntomas. - Se desconoce actualmente si previene hemorragias por AINEs. - Efectos indeseables mas marcados: Diarreas. - Dosis: 200 mg 2 veces al dia 100 mg 4 veces al dia que resulta mejor tolerado por los pacientes. Anti H2 -

Previene la ulcera gstrica y duodenal Dosis: 150 mg al dia.

Omeprazol: - Previene la ulcera gstrica y duodenal - Es mejor tolerado. - Aumenta la cicatrizacion de las ulceras - De 20 a 40 mg/dia es mas eficaz que 150 mg/dia de ranitidina.

Ahora bien a que paciente debemos administrar este tratamiento de prevencin de ulceras por AINEs, a pacientes que tengan diferentes factores de riesgo como son:

Antecedentes de ulceras y/o hemorragias digestivas altas. Altas dosis de AINEs o administracin prolongada de los mismos. Pacientes mayores de 60 anos. Pacientes que tengan tratamientos concomitantes con corticoides anticoagulantes. Consumo concomitante de alcohol.

Conclusiones. 1. Todo paciente con ulcera pptica infectada con H. Pylori esta indicado el tratamiento antimicrobiano. 2. La terapia antiulcerosa convencional simultanea con el tratamiento antimicrobiano, esta indicada para aliviar sntomas y acelerar cicatrizacin. 3. La cura de el H. Pylori facilita la cicatrizacin. 4. En toda ulcera se debe buscar la asociacin de AINEs. 5. Si hay ulcera asociada con AINEs suspender el tratamiento del mismo de ser posible y aplicar terapia convencional 6. En las ulceras refractarias se debe alcanzar la mxima inhibicin de la secrecin cida 7. Se dar Omeprazol o misoprostol para prevenir ulcera por AINEs en pacientes con diferentes factores de riesgo